第一篇：醫療機構管理條例》落實情況工作總結

《醫療機構管理條例》落實情況工作總結 《醫療機構管理條例》實施以來，我市嚴格貫徹落實條例要求，規范醫療機構管理，現將有關情況總結如下：

一、總體情況

（一）及時制定地方法規。國務院《醫療機構管理條例》頒行后，我市認真貫徹落實，并啟動了地方法規的立法工作。《重慶市醫療機構管理條例》于2000年5月25日經重慶市第一屆人大常委會第二十五次會議通過，并于2000年7月1日起實施。《重慶市醫療機構管理條例》的頒布實施，對貫徹落實國務院《醫療機構管理條例》，規范和加強我市醫療機構管理起到了積極作用。

（二）科學制訂并嚴格落實醫療機構設置規劃。《重慶市醫療機構管理條例》頒布實施以來，每一個規劃年度，原市衛生局均及時開展區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的起草工作。結合我市醫療衛生事業的實際情況，合理配置醫療資源，保障醫療供需平衡，促進醫療衛生事業的健康發展。市和區縣兩級均制定了醫療機構設置規劃，并將符合規劃作為新設醫療機構的必備條件，使醫療機構設置規劃真正發揮了合理配置醫療資源的指揮棒作用。

（三）嚴格、規范、高效開展醫療機構設置審批工作。將我委所有的醫療機構行政審批許可實施“接辦分離”，由市衛生計生委衛生監督局開設行政審批窗口對外統一辦理，建立了審批崗位職責、審批流程、項目管理、工作人員監督考核等制度，配備專職人員，開展醫療機構設置審批。將醫療機構設置審批納入重慶行政審批電子監察系統，對審批流程、時限進行信息化全程監控。所有醫療機構設置審批均在行政審批時限內完成。

（四）規范了醫療機構行政許可的檔案管理。在全市開展了已批準設置的醫療機構的清理整頓，重點清理不符合《醫療機構設置規劃》或《醫療機構基本標準》的類別、名稱和診療科目等規定的情況。通過清理，進一步完善了醫療機構的設置審批、執業登記、變更、校驗、處罰等檔案管理。推進信息化聯網管理，將醫療機構設置、執業、變更、校驗等情況，及時錄入“醫療機構注冊聯網管理系統”，實時掌握醫療機構管理動態信息。

（五）加強對醫療機構的監督管理

一是加強對醫療機構的日常監管。利用校驗、年終考核、專項檢查、暗訪、等級醫院評審等多種方式，加強對醫療機構的日常監管，提升醫療機構的管理水平和服務質量。

二是開展了基層醫療機構專項整治工作。制定了《重慶市基層醫療機構專項整治工作方案》，在全市開展基層醫療機構專項整治工作。共出動衛生監督執法人員25531人次，車輛6521臺次，監督檢查基層醫療機構11199家，查處各類違法違規行為1892起。

三是加強對民營醫療機構的監管，啟動了重慶市“誠信民營醫院”創建工作，及時查處違規發布醫療廣告、違規收費等違法違規行為。各區縣衛生局將轄區內民營醫院納入年終考核和排名。

四是打擊非法行醫，凈化醫療市場。持續開展了打擊非法行醫專項行動，自2005年以來，我市每年都組織開展了一次以上的全市性集中行動，采取日常監督與集中行動相結合的方法，開展了上下聯動、相互配合、內容統一的專項行動，做到了對各級各類醫療機構監督檢查覆蓋率達100%，違法案件查處率達100%。

（六）開展了地方法規的修訂工作

2013年3月，市人大正式將《重慶市醫療機構管理條例》納入五年立法規劃。隨即，我委組織專門起草團隊，深入調研，啟動《重慶市醫療機構管理條例》的修訂工作。修訂后的條例在放寬社會資本準入、下放審批權限、壓縮審批時間、強化執業規范、加強監督管理、明確法律責任等方面都有較大的進步。目前，該條例已通過市人大常委會審議，將于2014年11月1日施行。

二、取得的成效

一是醫療機構管理走上法治化軌道。在國務院《醫療機構管理條例》頒布施行后，我市相繼出臺了《重慶市醫療機構管理條例》、《醫療機構執業違規行為實行記分管理暫行

規定》、《重慶市涉外醫療定點醫院管理辦法》等政策法規，規范了醫療機構管理。

二是醫療機構相關行政許可更加規范、公開、高效。市、區縣兩級衛生行政部門均實現了醫療機構管理行政許可的接辦分離、信息公開及信息化管理，使行政審批更加規范、公開、高效。

三是醫療機構管理更加規范，服務能力明顯提升。通過持續的加強監管，各級醫療機構內部管理更加規范，服務能力、服務水平、服務質量都明顯提升，保障了人民群眾的生命安全和身體健康。

四是醫療市場更加規范。通過持續開展打擊非法行醫專項行動，非法行醫、違法醫療廣告的突出問題得到有效遏制，醫療市場不斷凈化。

三、存在的問題

（一）國務院《醫療機構管理條例》已實施20年，現行的醫療機構管理相關法規在諸多方面已不能適應新的社會發展。

（二）準入成本過低，監管難度過大。隨著我國經濟社會水平的不斷提高，群眾對于醫療的需求越來越高，各種醫患矛盾日益增多，相應的醫療損害賠償糾紛數量劇增。按照目前《醫療機構管理條例》的相關規定，在規劃審批、登記、執業、監督管理、罰則等方面，存在準入成本過低，導致監管難度過大的情況。

（三）法制意識薄弱，違法成本過低。部分醫療機構和從業人員法律意識薄弱，所謂的“老中醫”、“老軍醫”仍游弋在背街小巷，擺攤設點，一旦造成損害后果難以追究責任。只有個別黑診所受到沒收非法所得的行政處罰，或因涉嫌非法行醫被移送公安機關處理。由于違法成本過低，對其震懾力度不足，導致打擊力度有限，宣傳和影響力不大。

（四）醫療機構監督執法力量不足。各級衛生行政部門普遍存在醫療機構監督執法隊伍力量不足的情況，增大了對醫療機構監督管理的難度。

四、下一步工作建議

（一）結合醫改要求和醫療衛生事業發展的新形勢和新情況，盡快啟動《醫療機構管理實施條例》的修訂工作。

（二）加強監管力量，組建專業化的醫療機構監管隊伍，根據管轄醫療機構的數量，明確醫療機構監管隊伍人員配置編制比例，加強對本行政區域內醫療機構執業活動的監督管理。完善醫療機構服務質量監督管理制度，加強醫療機構監督執法工作，及時查處過度醫療、違規執業、虛假宣傳等行為。

（三）加強醫療機構管理的信息化建設。對醫療機構的執業人員、服務量、執業規范等通過信息化手段開展實時信息收集、統計和監管。

（四）完善醫療機構不良執業行為記分制度，對醫療機構的不良執業行為進行記錄和評分，并將評分記錄作為醫療機構校驗和評審的重要依據，加強對醫療機構的動態監管。

（五）強化社會監督。深入推進醫療機構院務公開，主動接受社會監督。設立舉報投訴電話、信箱、電子郵箱等，接受對醫療機構管理服務活動等的投訴，并及時進行處理和反饋。完善醫療機構服務質量控制體系，定期開展第三方服務質量評估和滿意度調查。

第二篇：村級醫療機構管理工作總結

村級醫療機構管理工作總結

為進一步提高我鎮村級醫療機構規范化建設和管理水平，提高服務能力，推進我鎮農村醫療服務體系建設，根據衛生部、**省衛生廳等衛生行政部門相應的醫療管理制度、工作規范和**市衛生局有關精神，結合我鎮工作實際，創造性的開展工作，使我鄉衛生醫療環境和醫療條件有了顯著改善，綜合服務能力有了大幅度提升，對促進農村衛生事業發展和社會主義新農村建設起到了積極作用，現將本醫療機構管理工作情況總結如下：

一、指導思想

進一步強化衛生院的綜合服務功

能及行政管理職能，調整鄉村衛生組織機構，優化衛生資源，鞏固農村三級醫療預防保健網，落實農村初級衛生保健各項任務，提高村衛生所的醫療衛生服務水平，更好的為廣大人民群眾服務。

二、加強組織領導

成立以院長為組長的鄉村衛生服務管理一體化工作領導小組，把一體化工作列入衛生工作的重要議事日程和綜合目標管理，精心組織實施，及時總結經驗，完善方案，鞏固和規范一體化管理工作。

三、做好宣傳教育

利用鄉村醫生培訓、例會及其它宣傳形式，做好鄉村衛生服務管理一體化的目的、意義，是實現農村衛生事業健康發展和鞏固農村三級醫療保健網的保障工程，從而自覺地參與和支持這項工作。

四、建立規章制度

制定鄉村衛生服務管理一體化工作計劃，制定預防保健、醫療質量管理

等制度，發放到鄉村醫生手中，隨時對照檢查，隨時改進工作，使鄉村一體化工作逐步走向制度化、規范化、程序化的軌道。

五、高度重視醫療安全，加強醫療質量管理。

1.組織醫務人員認真學習《處方管理辦法》《抗菌藥物管理辦法》及《中醫、病歷書寫基本規范》《醫療質量安全事件報告暫行規定》等，增強法律意識。

2.完善了醫院醫療糾紛防范預案，加強醫療缺陷管理。醫療糾紛的主要原因是醫療缺陷，因此應加強醫療缺陷的管理，減少和避免并發癥、醫療意外的發生，防范醫療事故的發生，確保醫療安全。

六、強化基礎質量管理，提高醫務人員整體素質 采取院外進修、短期培訓、院內培訓考核等多種形式，強化全鎮醫務人員的“三基”學習，同時側重醫務人員實際工作水平的提高與應急能力的綜合素質的提高。

五、公共衛生服務工作

1、傳染病管理。

組織服務站工作人員對全鎮醫護人員進行了傳染病報告、管理等內容的培訓，全年無傳染病遲報漏報。肺結核病人及時填寫轉診卡。維護網絡直報系統，傳染病報告人員認真負責，堅持對于各類傳染病人及時網絡上報，因工作成績突出，在各次傳染病報告檢查中獲好評。

2、健康教育。

積極組織醫務人員進行健康教育知識宣教，參與“世界糖尿病日”、“世界艾滋病日”、“世界母乳喂養周”各種健康教育日及中醫中藥中國行、中醫治未病宣傳等活動。

第三篇：村級醫療機構管理工作總結

村級醫療機構管理工作總結

**鎮公共衛生服務站

二〇一一

2001村級醫療機構管理工作總結

為進一步提高我鎮村級醫療機構規范化建設和管理水平，提高服務能力，推進我鎮農村醫療服務體系建設，根據衛生部、**省衛生廳等衛生行政部門相應的醫療管理制度、工作規范和**市衛生局有關精神，結合我鎮工作實際，創造性的開展工作，使我鄉衛生醫療環境和醫療條件有了顯著改善，綜合服務能力有了大幅度提升，對促進農村衛生事業發展和社會主義新農村建設起到了積極作用，現將本醫療機構管理工作情況總結如下：

一、指導思想

進一步強化衛生院的綜合服務功能及行政管理職能，調整鄉村衛生組織機構，優化衛生資源，鞏固農村三級醫療預防保健網，落實農村初級衛生保健各項任務，提高村衛生所的醫療衛生服務水平，更好的為廣大人民群眾服務。

二、加強組織領導

成立以院長為組長的鄉村衛生服務管理一體化工作領導小組，把一體化工作列入衛生工作的重要議事日程和綜合目標管理，精心組織實施，及時總結經驗，完善方案，鞏固和規范一體化管理工作。

三、做好宣傳教育

利用鄉村醫生培訓、例會及其它宣傳形式，做好鄉村衛生服務管理一體化的目的、意義，是實現農村衛生事業健康發展和鞏固農村三級醫療保健網的保障工程，從而自覺地參與和支持這項工作。

四、建立規章制度

制定鄉村衛生服務管理一體化工作計劃，制定預防保健、醫療質量管理等制度，發放到鄉村醫生手中，隨時對照檢查，隨時改進工作，使鄉村一體化工作逐步走向制度化、規范化、程序化的軌道。

五、高度重視醫療安全，加強醫療質量管理。1.組織醫務人員認真學習《處方管理辦法》《抗菌藥物管理辦法》及《中醫、病歷書寫基本規范》《醫療質量安全事件報告暫行規定》等，增強法律意識。

2.完善了醫院醫療糾紛防范預案，加強醫療缺陷管理。醫療糾紛的主要原因是醫療缺陷，因此應加強醫療缺陷的管理，減少和避免并發癥、醫療意外的發生，防范醫療事故的發生，確保醫療安全。

六、強化基礎質量管理，提高醫務人員整體素質 采取院外進修、短期培訓、院內培訓考核等多種形式，強化全鎮醫務人員的“三基”學習，同時側重醫務人員實際工作水平的提高與應急能力的綜合素質的提高。

五、公共衛生服務工作

1、傳染病管理。

組織服務站工作人員對全鎮醫護人員進行了傳染病報告、管理等內容的培訓，全年無傳染病遲報漏報。肺結核病人及時填寫轉診卡。維護網絡直報系統，傳染病報告人員認真負責，堅持對于各類傳染病人及時網絡上報，因工作成績突出，在各次傳染病報告檢查中獲好評。

2、健康教育。

積極組織醫務人員進行健康教育知識宣教，參與“世界糖尿病日”、“世界艾滋病日”、“世界母乳喂養周”各種健康教育日及中醫中藥中國行、中醫治未病宣傳等活動。

第四篇：醫療機構病案管理

醫療機構病例管理規定

醫療機構病歷管理規定

第一條 為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫療 機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等法規，制定本規定。

第二條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片 等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第三條 醫療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。

第四條 在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫療機構負責 保管；沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。住院病歷由醫療機構負責保管。

第五條 醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第六條 除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任 何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫療機構有關部門同意后查閱。閱后 應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

第七條 醫療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。

門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。

第八條 在醫療機構建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫療機 構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫療機構指定專人送達 后續就診科室。

在患者每次診療活動結束后24小時內，其門（急）診病歷應當收回。

第九條 醫療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料 等在檢查結果出具后24小時內歸入門（急）診病歷檔案。

第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。

病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24 小時內歸入住院病歷。

住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統一保存與 管理。

第十一條 住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專 門人員負責攜帶和保管。第十二條 醫療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險機構。

第十三條 醫療機構應當由負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員負責受 理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證 明材料：

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與

第五篇：如何加強定點醫療機構管理

為了進一步加強和完善我區的醫療保險工作，規范醫保定點醫療機構管理，區政府在2009年8月12日下午，召開了全區醫保管理工作會議。出席會議的領導有副區長周愛群、政協副主席劉明，各鎮（街道）分管領導，區勞動保障局、社保分局、衛生局、紀檢監察、審計、財政、稅務等有關部門領導以及全區各醫保定點醫療負責人，市勞動保障局局長林征、副局長關志峰到會并作指示。

一、客觀通報前階段全區醫保定點機構醫專項檢查情況

7月10-16日，勞動保障、社保、衛生部門組織了我區醫療、藥劑、財務、信息等專家40多人，組成醫保管理組、醫療質量組和財務信息組，對全區醫保定點醫院基本醫療保險制度執行情況和《服務協議》的履行情況進行全面督導檢查。檢查結果顯示，在實施基本醫療保險制度的過程中，大部分的定點醫院對醫療保險工作擺上重要議事日程，認識到隨著醫保面的擴大，醫院發展的契機和危機并存，變最初的被動管理為現在的主動管理，從嚴格執行醫保政策入手，加強內部醫保工作管理和考核，普遍提高了對醫療保險政策的執行力度，醫療服務行為不斷規范，服務質量不斷提高，制度建設不斷完善，呈現出良好的發展勢頭。

但在檢查中也發現，部分定點醫院存在需要改善和加強管理的地方：一是個別醫院對醫保工作不夠重視；二是部分醫院對醫保政策宣傳不夠全面。三是部分定合理用藥控制有松懈；四是部分定點醫療機構特別是部分民營醫院降低入院標準，把較輕癥病人收住入院；五是根據《處方管理辦法》的要求，門診處方書寫質量和合理用藥問題有待提高。

衛生行政部門根據專項檢查情況，結合行業管理要求，制定了《關于進一步加強醫保定點醫療機構管理的意見》，建立和完善四項管理制度。一是設立管理機構，加強組織領導。各定點醫療機構要設立專門的醫保管理部門，并設專職人員負責醫保的全面管理工作；二是完善管理制度，明確部門職責。進一步完善醫保的管理制度，明確管理部門職責，建立醫保管理目標責任制；三是完善監管機制，強化監督手段。建立醫保政策落實的監控制度，把醫保管理納入醫院行政查房和日常醫護質控體系，減少不合理用藥現象，四是完善獎罰制度，規范醫保行為。進一步完善醫療機構和醫務人員不良執業記分管理制度，將醫療機構和醫務人員違反醫保的行為納入不良執業行為的記分范疇，加大違紀違規行為的處罰力度，對不合理費用及違規情況與科室質控掛鉤，醫務人員違規行為要與其獎金、晉升、聘任掛鉤。

二、勇于面對問題，從源頭上堵塞管理漏洞

倫教醫院醫保事件后，區政府就如何吸取經驗教訓和防范類似事件發生多次組織勞動保障、社保、衛生等部門進行深入研究分析，經過反復研究論證，由各主管部門推出了包括“一改革、三完善”和加強定點醫院內部管理的新規定。

（一）改革結算辦法，把“平均定額”改為“總額預付，定額管理”

針對目前住院結算存在的漏洞，區社保部門從合理確定定額標準、住院人次，并據此確定醫療費用總量，用總量控制醫療費用。實行月度暫結、總結算的辦法。這種結算辦法有以下特點：一是總量確定比較合理。考慮了醫院的實際，也參照了近幾年的歷史數據；二是考慮了醫院發展的需要。設定了一個基本合理的增幅上限，留給了醫院一定的發展空間；三是可操作性更強。新的結算辦法實行定人次、定費用、定總量的“三定”辦法，“三定”以后，日常檢查對“人次”，違規處罰用“定額”，費用控制靠“總量”，操作性更強；四是“老實人”不吃虧。由于原有制度有缺陷、管理不到位，有人投機取巧、鉆空子，“老實人”經常吃虧。新的結算辦法和管理制度出臺后，對那些打擦邊球的人進行重點防范和監控，“老實人”不會再吃虧。

（二）完善服務協議管理 服務協議是監督管理定點醫院行為的重要約束性文書。與“一改革”相配套的第一個“完善”就是完善醫療保險服務協議書的有關規定。新的協議條款主要有下面幾個方面的變化：

一是體現了“總額預付，定額管理”的要求。在醫療費用結算方面，實行總量控制、月度費用暫結的制度；在管理方面，堅持日常監督管理、違規扣除定額的約束機制。

二是提高了違約成本。對一些比較嚴重的違規行為，除了處罰違約金外，還將影響到醫院下一個的總量；對多次違規的，將在媒體上曝光，直至停止服務協議。

三是責任追究到人。對于某些涉嫌“騙保”的行為，將當事人員移交司法機關依法處理。

三、加強領導，扎實推進，全區形成抓好醫療保險工作的強大合力

周愛群副區長指出，區委、區政府已將民生工程建設納入目標管理考核范圍。各鎮（街）和有關責任單位要高度重視，建立健全嚴格高效的工作機制，形成工作合力，確保政府的醫保這項民生政策順利實施。

一是要切實加強領導。各鎮（街）、各政府部門要堅持一把手負責制，落實具體分管和承辦人，自我加壓，積極推進，確保每一項工作有計劃、有安排、有考核，責任到位、措施到位、成效到位；各政府部門要對照各自職責，深入開展調查研究，仔細分析本地、本部門在落實醫保工作中存在的突出問題和薄弱環節，采取有效措施，狠抓工作落實，真正把醫保這項民生工程辦成讓老百姓看得見、摸得著、感受得到的民心工程、德政工程。

二要強化督促檢查。醫保工作的牽頭單位和各職能部門要全程跟蹤醫保政策落實情況，對每項工作、每一階段、每一步驟的進展情況，都要認真督查，全面掌握，及時調整。區紀檢監察和審計部門要重點對政策措施貫徹執行情況、鎮（街）和部門履行職責情況、資金保障及管理使用情況和效能情況進行監督檢查。

三要形成強大合力。民生工作是一項系統的社會工程，涉及面廣，必須整合各方面資源，動員全社會力量，形成強大的工作合力。為此，必須樹立全區 “一盤棋”的思想，按照區政府的決策部署，各司其職、各負其責，相互支持、密切配合，共同做好工作，同時發動群眾參與，加強自律，營造全社會支持推進醫保工作的良好氛圍和環境。

最后，周愛群副區長提到扎實推醫保工作是是黨委、政府義不容辭的責任，也是政府部門職責范圍內的具體工作，務必要按照以人為本的科學發展觀要求，真心為民，投入真情，把黨和政府的溫暖送到千家萬戶，切實改善好民生、構建好和諧順德！

論加強定點管理 控制醫保費用

醫療保險制度的健康發展，離不開醫療機構的積極支持和配合，這種支持和配合需要定點醫療機構對醫療保險政策的不斷了解和認同。從浦口的醫療保險制度運行八年來的情況看，醫保部門和醫療機構的互為支持與配合經歷了一個曲折磨合的過程。如何在貫徹好醫保政策的同時，處理好醫、保、患三方的利益，同時又能將醫保費用降低，是我們要認真對待的一個命題。

1、定點醫院管理的基本情況

我區目前有三級定點醫療機構11家，二級定點醫療機構5家，一級定點醫療機構22家，聯網的20家，尚有18家定點醫療機構沒有聯網，其中主要是市區的三級醫院，下一步我們將大力推進與市區三級醫院的聯網工作。我們在對定點醫療機構管理中嚴格執行三個目錄，進一步細化定點協議，明確雙方的責、權、利，不斷規范定點醫療機構的服務行為。

改進費用結算方式，大力推進聯網刷卡結算，簡化就醫報銷程序，方便參保人員。在建立定點醫療機構申請準入、退出和競爭機制的基礎上，以協議管理為基礎，以控制費用為目的，以平時檢查為監督，以考評為目標，及時溝通有關政策和信息，通報存在的問題，提出解決辦法，不斷規范醫院的服務行為。

2、強化醫療保險管理服務

醫療保險管理服務的關鍵在醫院如何作為，要管好醫院,我們主要做了以下幾點工作:

一是加大宣傳力度.讓所有的醫院的醫務人員都知曉醫保政策,自覺遵守。同時把參保人員的呼聲,人大代表、政協委員的關注及時反饋給醫院,讓醫院換位思考,從中體恤百姓的疾苦。圍繞“誠信醫療,優質服務”等方面的要求,督促醫院加強醫保服務與管理,兼顧醫保患三方的利益。二是找準加強定點醫院管理的切入點。各定點醫院配備專兼職醫保管理人員,確定一名院領導分管醫保工作,充分發揮其紐帶和橋梁作用,不斷完善費用管理與結算方式.實行考評和平時稽查制度,不斷促進定點醫院的優質服務和規范管理。

三是強化定點協議管理,不斷規范醫保服務行為.醫保部門與定點醫院之間的合作關系、權利義務、管理措施、服務質量、獎懲規定等都通過《定點協議》的行式予以明確,并在服務實際中針對新情況、新問題,不斷完善《定點協議》的內容,不斷約束規范雙方的行為。

四是建好醫保網絡平臺。從2000年12月醫保剛啟動時的手工操作到2001年七月的醫保網絡系統初建,到現在的醫保網絡系統不斷完善,我們現有聯網的定點醫院20家，聯網的定點藥店7家，醫保網絡系統已初具規模。醫保病人的就醫情況、治療情況、費用控制情況等都可以通過網絡及時監控,增強了動態管理,方便參保人員就醫及醫保部門的管理.同時我們還依托浦口區勞動和社會保障局的網站及時將醫保政策、藥品價格等及時在網上公布,讓定點醫院和參保人員互相監督。

3、定點醫院管理中存在的主要問題及原因

在醫院方面,一是醫院作為一個獨立的經濟主體,追求利益最大化,“以藥養醫,以藥補醫“,超范圍檢查,開大處方,濫用抗生素和對醫保病人過度服務較為普遍.醫患聯手套取醫保基金,部分參保人員通過各種手段與醫生的關系,開假處方、假病歷、冒名住院和掛床住院等手段,套取統籌基金；二是一些小醫院為多收病人,迎合患者要求,以藥易藥、以藥易物時有發生,非基本醫療用藥不告知.還有一些醫保不支付的情況,如交通事故、自殺等,經醫生偽造病歷,醫患雙方達成默契來套取醫保基金,嚴重危脅醫保基金的合理支出；三是醫務人員對醫保費用控制要求抵觸較大,總是以病人要求的,有需求就應該提供報務為由搪塞.醫療費用是否能報銷,是否增大病人的負擔,是每個醫務工作者應該考慮的問題,但情況恰恰相反,而是把矛盾全部推給了醫保部門；四是有的醫院采取的”你有政策,我有對策"的方法,千方百計地把費用轉嫁到病人頭上,增加病人和醫保的負擔。

在管理方面,醫保部門與各定點醫院只是合作關系,沒有隸屬關系,合不合作,主動權在醫院。因而,管理難度比較大,再加上醫院的管理水平參差不齊,且涉及衛生、藥監、物價等多部門,只靠一個醫保部門很難管理。

隨著醫保的不斷深入,監管工作面臨的矛盾更加突出,一方面參保人數迅猛增加,而醫保監管人員非常有限；另一方面,面對臨床中不斷出現的新病種,面對定點醫院不斷變換的違規方式,醫療審核的難度也越來越大,對監管人員的專業技術水平提出了更高的要求.另外對醫療機構缺乏有效的制約機制,醫療費用增長控制起來很難,每年人均住院費用增長大大高于基金收入的增長幅度.尤其是特殊醫用材料和一些藥品的虛高價格,藥品流通環節的層層回扣使藥品價格居高不下,更加重了醫保部門和病人的負擔,使醫保基金面臨巨大的風險壓力。社區衛生服務率低變相提高了醫保患者的費用和基金的支出.社區衛生服務應是基本醫療保險的主要承擔者,它的特點是可以及時、方便、經濟地為參保人員提供服務,合理有效地使用醫療資源。然而我們區的一些鄉鎮衛生院和一些社區醫療機構對醫保服務明顯滯后,發展極不平衡，人員不足,資金緊缺,設備落后,醫保聯網都不能順利做到,致使參保人員小病也要到二、三級醫院就醫,也變相的增加了醫保費用的支出。

醫院管理亟待加強

隨著聯合交叉檢查的深入進行，各大小醫院的違規問題一一浮現，發現的主要問題有：

1、超限用藥

根據醫療保險用藥管理規定，在目錄中有部分藥品限定適應癥，參保患者只有在適應癥范圍內使用才能夠醫保記賬，范圍外使用由參保患者自費，醫院記賬是違反規定的。專項檢查中發現限制用藥的使用問題較多。如：一患者住院診斷為右輸尿管結石，使用人生長激素記賬。醫保目錄中此藥限內分泌主治醫生以上開處方，用于成人生長激素缺乏替代療法，該患者住院期間用此藥記賬是違反醫療保險規定的。

2、對持他人醫療證門診或住院檢查治療管理不到位

在市屬綜合和專科醫院、區屬醫院都查出過持他人醫療卡住院、門診做特檢、門診治療、門診血透的情況。這說明醫院在參保人就醫管理方面仍有疏漏。南山區人民醫院在參保人住院程序上管理比較好，為防止冒名住院的發生，從入院登記處醫療卡掃描傳輸到病房，到出院時醫生再次核實住院人身份后醫生簽名，然后才能記賬，做到每一環節有人負責。

3、掛床住院

住院期間患者不在醫院，這種情況在各醫院普遍存在。監督員到一市屬醫院和區屬醫院康復科核查醫保住院病人，連續幾天到病房檢查，人都不在醫院，但自費病人的在床人數就比較多。《深圳市常見疾病基本診療規范》規定，頸椎病和腰椎間盤突出癥，非手術治療法應在門診進行。但在聯合交叉檢查中發現，這類參保病人收入院治療的很多，值得引起各醫院的注意。

4、將可以門診檢查治療的參保人收入院治療

根據實際檢查情況看，輕病入院情況仍然存在。這次專項檢查中，檢查人員發現一區級醫院有13份病歷屬于輕病入院，事后經過反復討論，檢查人員仍一致認定有6份病歷屬于輕病入院。對此，社保部門將按照協議書的規定進行處理。這方面的情況應引起定點醫療機構的重視。特別是對于參保人要求住院的，醫生應該遵循醫療原則，病情需要才收入院，病情不需要不能收入院，不能將應該門診個人帳戶支付的醫療費用轉嫁到住院共濟基金支付。

5、住院病人到門診做特檢

醫保政策規定：參保患者住院期間作的各種基本醫療范圍內的檢查項目，都應記入住院費用中。但有醫院為了控制住院平均費用，將應該記入住院費用的特檢項目，讓患者門診記帳。這樣做損害了參保人的利益，因為門診和住院做特檢個人自付比例不同，住院自付10％(退休5％)，門診自付20％。

6、非醫保支付項目記賬

根據《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》(深圳市政府第125號令)第三十九條：交通事故、其他責任事故、他人侵害行為造成傷害的、自殺、自傷等，不能享受醫療保險待遇，即發生的醫療費用應全部自費。但本次檢查中發現有些醫院沒有對這類住院病例進行很好的管理，將不應記賬的費用醫保記賬。對這些病例發生的記賬費用將根據協議書予以追回，醫院還要支付違約金。例如：一患者在一區級中醫院骨科住院治療，診斷：右小腿刀傷。醫療費用總計4953.80元，記賬3676.99元。這一病例應該自費。

7、將屬于生育醫療保險的費用記入基本醫療保險

將應該記入生育醫療保險的費用記入基本醫療保險，會損害參保人的利益，因為應記入生育醫療保險的基本醫療費用全部記賬，參保患者不自付，而記入基本醫療保險的基本醫療費用有10％的自付。一患者在一區屬醫院剖腹產，醫院將其費用記入基本醫療保險，可記賬的316.56元由患者自付了，這也損害了該患者的合法權益。

8、將未參加生育醫療保險的參保人的分娩費用記入基本醫療保險

一患者在一區屬醫院分娩，醫院將其醫療費用記入基本醫療保險，經核實患者未參加生育醫療保險。按規定，未參加生育醫療保險的參保人分娩的費用應由個人自費，該醫院將其費用記入基本醫療保險，屬于違規。

9、處方管理不嚴格

部分定點醫療機構仍然沒有使用《處方管理辦法》規定格式的處方。而部分定點醫療機構在使用新格式的處方時，有部分處方沒有寫“診斷”，有的處方用藥量也超過了《處方管理辦法》的要求。同時，分解處方的現象仍然存在。

10、醫療收費不合理

從檢查病歷反映的情況看，較突出、較普遍的是收費問題：收費項目與病歷醫囑項目不相符、病歷醫囑沒有記錄但有收費、病歷醫囑記錄收費項目的數量與實際記賬數量不相符、有收費但病歷中沒有檢查或報告單、重復收費、超物價標準收費、醫囑已取消的項目仍然收費、提高護理等級收費等。例如：