第一篇：外科醫生手術技巧心得必讀

首先區別兩個不同的名詞：名醫生--------好醫生。好醫生：技術水平高，態度好。

名醫生：被病人熟知和承認的好醫生，而醫生本人并不一定水平高。名醫速成計劃---------三年名震四方

每天抽出一個小時的時間，分別到兩個病人的床頭坐半個小時。可以解釋一下病情，也可以隨便聊聊家常，留下自己的名字和聯系方式，并承諾隨時提供幫助。

三年后，你將成為一個至少一萬人了解并信任的醫生，那么，你就是一個名震四方的名醫

中國協和醫科大學 中國醫學科學院 北京協和醫院 郎景和

第 一 部 分 外科醫生的技術訓練和專業修養

外科: 神秘性 風險性

外科醫生需要：特別的人格修養 特別的品德作風 特別的技能訓練 外科醫生手中的手術刀就是劍，怎樣才能游刃有余、安全有力呢？

1、掌握四個基本技能（CASE）

2、處理三個關系（G&G、M&M、Q&Q）

3、避免三件事（NOT）

1、掌握四個基本技能（CASE）

C---Concept 概念 A---Anatomy 解剖 S---Skills 技巧 E---Emergency 應急

C---Concept 概念

指外科醫生對于疾病正確診斷和治療的正確觀念，是施行外科操作的基礎。外科醫生不等于匠人，應該有深厚的理論知識，應該：準確地掌握手術適應癥，選擇適當的術式，何時擴大手術范圍，何時保守手術或適可而止。A---Anatomy 解剖

解剖如同行車路線，陌生或不明則寸步難行.對正常解剖了如指掌，善于發現和分辨變異，尤其在炎癥、腫瘤等病變時如何對解剖了如指掌？根據自己的專業進行局部解剖的訓練，經常研讀解剖圖譜，寫手術記錄時畫圖描述手術情況。S---Skill 技巧

基本操作：切（剪）開、縫合、結扎、止血，各種外科手法的嫻熟掌握及靈活運用，動作準

確無誤，恰到好處，用器械或手去探、分、斷、托時的豐富經驗，技巧不是簡單的等于快捷,關鍵在于每一動作清爽、穩妥，沒有廢動作，不浪費時間，否則拖泥帶水，看似很快，實則欲速則不達。特殊技術：心血管外科、顯微外科、腔鏡外科、修復再造、導管介入等。E---Emergency 應急

不僅僅在于如何處理急診、急救，還在于能處理各種難以避免或可能發生的情況。稱職的司機，不僅會駕車，也應該會修車，優秀外科醫生 對術中出現的問題，應付裕如，化險為夷。

婦科醫生應該會做一些非婦科的普外手術

2、處理三個關系（G&G、M&M、Q&Q）

G&G：General and Group 將軍和團體 M&M: Major and Minor 大手術和小手術 Q&Q: Quantity and Quality 數量和質量

外科不僅是一門技術，也是一門藝術，一門哲學，多年磨一劍，劍氣自然生.G&G：General and Group 將軍和團體

手術是團體作戰，術者是將軍，其它人則是團體成員。手術是一場戰斗，緊張激烈，要求指揮員機敏果斷。遲緩，優柔寡斷不是外科醫生的品格。因此外科醫生多少有些主觀武斷。但是------外科醫生應該尊重他們的助手，發揮他們的積極性。默契的合作是必要的，助手的意見和提醒，有些時候可以避免大錯。

Surgeons do anything, but know nothing.外科醫生什么都會做，但什么都不知道。Interns know anything, but do nothing.實習醫生什么都知道，但什么都不會做。M&M: Major and Minor 大手術和小手術

年輕的外科醫生總是想做大手術，年老的醫生卻又失去了做許多小手術的機會。但是外科醫生都是從小手術開始。小手術不可忽視，“外（科）事無小事”,切口是外科醫生留給病人永久的紀念。

Q&Q: Quantity and Quality 數量和質量

不僅是指對所施行的手術要保證質量，對外科醫生的成長而言，還有另外一層辯證關系。外科強調實踐和經驗，紙上談兵是不行的。然而單靠重復的“練”，也是不行的。應強調思考和總結。如何思考和總結?對每一手術，過后都要“反芻”一番，悟出點感覺。對有意思的手術，記錄要一式兩份，留一份備案以備總結復習。勤于思考，即便是助手或參觀手術。用心的外科醫生才會有出息。

3、避免三件事（NOT）

N---Nothing to find 開空手術 O---Foreign Object 遺留異物 T---Die on Table 病人死于手術臺

------外科醫生的三大忌諱 如何避免開空手術？

術前詳細詢問病史，全面的體格檢查及必要的輔助檢查，甚至診斷性腔鏡。疑難復雜病歷應邀請多科會診，定出手術方案。不可倉促上臺，不可“打開再說”。

請你不要損傷---希波克拉底誓言

O---Foreign Object or Foreign Body 遺留異物

手術中遺留紗布、紗墊或器械是最糟糕和最不幸的事情。無論什么原因，都不應該，也沒有理由。一次也不行，一輩子也不要。如何避免遺留異物，每一次手術都要認真清點用物。清點絕不只是護士的事。固執和僥幸是危險的，數字對不上，要用各種方法弄清楚。隱瞞是不能持久的，總有一天會暴露出來。---毛澤東 T---Die on Table 病人死于手術臺

原因：病情危重，病人心肺功能不佳，手術時間長或者術中出現并發癥、麻醉意外等。

無論如何，外科醫生都要竭力避免這種尷尬情況出現。如何避免Die on Table：充分的術前準備，支持治療，糾正心肺功能衰竭，使病人能夠耐受手術。術中加強監護和麻醉管理，避免嚴重并發癥。術中出現嚴重情況，應立即停止手術，積極搶救。要有ICU、CCU醫生共同協作，做好急救和轉運。外科醫生其樂無窮,外科醫生是神圣而又自豪的職業，膽大心細，靈活應變，既動腦又動手，文武相兼，其樂無窮。

闌尾切除術1

1、即使術前已經明確診斷，麻醉成功后依然再次腹部查體，有超過一半的病例可以觸及異常，即可進一步確診，又可指示闌尾位置。

2、如果觸及腫塊，以麥氏點為中心，腫塊位于外下方多為闌尾與髂窩腹膜形成膿腫，約5*7大小，開腹注意保護。

正上方及內下方多為大網膜包裹，約3*6大小，切除闌尾后注意處理大網膜殘腔。外上方多為腹膜后或后位闌尾，除切口適當上移外，術中注意將盲腸向內翻轉（勿向上），便于處理。

內上方多為闌尾膿腫位于回腸末段系膜下，腫塊常巨大。內側方向多為闌尾雨后腹膜粘連，易合并盆腔膿腫。

3、切口選擇，寧上勿下，但須注意，超過麥氏點上方2厘米，腹外斜肌已不再是一層腱膜，而是兩膜夾一肉。

麥氏點確定：目測有誤差，尺量叫人笑話，完全依靠壓痛部位切口不規范，簡單方法為左手拇指置于髂前上棘，食指位于臍與髂前上棘連線的中內三分之一，皮鑷置于中外三分之一，一目了然，誤差極小。闌尾切除術2

1、切口大小，因人而定，切記給自己留有余地，術中延長切口不是光彩的事情。切口長度不應隨意，應該為縫合提前規劃，例如3厘米切口縫兩針正好，如果2.5厘米也得兩針，白白增加手術難度。3.5厘米兩針就縫不上了，三針又顯多余。

2、開腹：遵循微創原則，切口不僅要小，切口各層的損傷也要小，外小里大是表面文章，是假微創。切開皮膚后，血管鉗撐開切口中心，向下電刀切開直達腹外斜肌腱膜，切開提起腹外斜肌腱膜，再向兩側切開皮下組織，切開長度與切口相應。這樣可以最大限度減少皮下間隙，維持組織原貌。即使特別肥胖病人，一個半人（三只手）開腹也很容易（注：為了最大限度發揮資源作用，個別情況會表明實際需要幾只手，只有在手術中起完整作用的才算一只手）。

切開腹膜前應適當分離腹膜與腹壁肌肉的間隙，開可以無張力懸吊腹膜，保護切口。對可能化膿的病人，應將紗布角置于腹膜外，以便清除溢出膿液，切開后立即將紗布填入切口內，在紗布外切開剩余腹膜。切勿為了收集膿液而至切口污染。

3、探查：如果腹腔內見膿液，應先清理膿液，按照手術完成前清理腹腔標準。否則，就會看到不斷外溢的膿液影響視野、污染切口，或者一根沾滿膿液的手指或闌尾進出切口。

4、尋找闌尾：最簡單的方法是伸進一根手指5秒鐘之內找到闌尾，但需要豐富的經驗。比較常

用的方法是沿著結腸帶尋找，大家非常熟，不多說。就說如何找到盲腸。很多年輕朋友開腹后發現，到處都是小腸，根本沒有空間找盲腸。介紹兩種方法：

一、內線： 提出切口下一段小腸，手指順其系膜后直達近系膜根部，然后右拐，如果不被闌尾阻擋，多可提出回盲部。

二、外線：提起外側腹膜，順外側腹膜向內提，直達盲腸。類似提起疝囊底部。闌尾切除術3

1、殘端處理 首先，殘端包埋并非必須，對于充血水腫增厚的盲腸，最好選擇不包埋。如有

精益求精者強烈要求包埋，可在闌尾根部兩側梭形切開漿肌層，此時殘端可輕松壓入漿肌層下，間斷縫合漿肌層即可。包埋最常使用荷包縫合，縫合順序最好先右下角逆時針第一針，然后右上、左上、左下，這樣全部為順行進針，無須反向縫合，對年輕醫生有用。打結前左手先將荷包線提起，既便于顯露，又使荷包線稍緊，右手鉗夾殘端塞入荷包內，（推薦前半部分主刀一人完成），交給助手壓住，收緊荷包即可。對于盲腸較軟，但依然無法包埋者，應注意是否闌尾切除不全，好像沒人能在闌尾上包埋殘端。

2、盆腔膿液清除 吸引及沖洗可清除部分積膿，但膿苔無法清除，仍需紗布清理。如何將紗布送達盆腔，又不會傷及腸管，最好采用滾動進入法。先將紗布一角送入髂窩，然后將紗布中部緊貼盆壁送到原紗布角外側，此時注意要將紗布整體向內輕推，推出空間，然后紗布可繼續前進，最后，后面的紗布角緊貼先入的紗布滾入盆底。

3、出血處理 常見出血部位一：腹壁肌肉。當分離肌肉超過3厘米時，就會損傷到肌肉內上行血管，此時只要拉鉤不松，鉗夾電凝即可。

二、系膜撕裂。提緊系膜后縫扎，別試其它方法。

三、殘腔出血，多為大網膜出血，可提出切除。如為腹膜出血，可壓迫后放置引流。闌尾切除術4

1、闌尾膿腫 為了安全起見，闌尾膿腫最好保守治療，如果非要做手術，請注意，只有中末段壞疽或穿孔者才會形成膿腫，此時由于闌尾腔已經減壓，闌尾根部一般完好無損，可從闌尾根部入手。

2、結腸腫瘤 如果術中發現為盲腸腫瘤，最好另外切口行根治性手術，本人曾經行多例經麥氏切口右半結腸切除，經驗只有一個-------痛苦。甲狀腺手術

1、甲狀腺之窗------懸韌帶 甲狀腺之所以隨吞咽上下移動就是因為懸韌帶。進行甲狀腺次全切除，首先應切斷懸韌帶。切斷懸韌帶后，應向后鈍性分離，可達甲狀腺后方，與外側匯合。然后向下切斷峽部。

2、上動脈 應在甲狀腺腺體表面切斷上動脈前支，翻轉后，切斷后支。不要試圖游離上動脈主干，除了容易傷及喉上神經，主要是容易劈裂上動脈上下支分叉，造成視野之外的出血（甲狀腺手術最大禁忌）。

3、下極血管推薦膜內結扎。

4、排鉗 只有瘤體完全顯露，才可開始排鉗。應從張力最高處開始，沿切線方向鉗夾。張力最高處內上方，然后氣管前、下極、上極、外側。如果想要盡量保留更多腺體，推薦從單一方向排鉗。

5、止血 腺體出血應采用縫扎，盡量多縫合組織，結扎后腺體組織擠壓止血。

6、喉返神經 麻醉成功后等10分鐘，確定有無頸深叢阻滯。甲狀腺后被膜內切除可保喉返神經無憂。一般不推薦顯露喉返神經，如果術中出現聲音嘶啞，可按以下方法顯露：在甲狀軟骨外下角顯露喉返神經上支，沿上支向下游離，可顯露喉返神經全程。

7、甲狀腺癌 多為乳頭狀癌，如果無頸部淋巴結轉移，可行患側切除，對側次全切即可。如需頸廓清，應切斷胸鎖乳突肌，顯露廓清邊界-----上為頜下腺，后方為斜方肌前沿，然后沿副神經和膈神經方向自上而下清掃。清掃鎖骨上窩應注意血管回縮和左側的胸導管。甲狀腺手術2 讓我們重溫一遍手術過程。頸部低位弧形切口，切開頸闊肌，上下剝離皮瓣，分離胸鎖乳突肌，縫扎頸前血管，切開頸白線，橫斷頸前肌群，探查甲狀腺，切斷懸韌帶，切斷峽部，切斷中靜脈，游離上極，結扎上極血管，游離下極，排鉗切除，止血，縫合創面，引流，縫合切口。

有問題嗎?沒問題嗎?

1、切口越低越好嗎?我們知道，頸部切口瘢痕小，是因為順皮紋、無張力、血運好愈合快。一旦切口過低，就無法順皮紋，而且會有一定張力，因為頸根部皮紋為適應頸部轉動而呈放射狀。合適的位置為胸鎖骨上2厘米，此處為頸根與頸主體部交界。

2、弧形切口的問題 弧底在正中，左右對稱，拐彎時防止斜飄。解決方法:標記筆畫線設計(為了完美切口，有點丟人值得)。主刀位置反刀切，保持刀與皮垂直，另外就是慢點。

3、辨認切開頸闊肌 首先必須清楚，頸闊肌中央部分并無肌性組織，頸前血管緊貼頸闊肌?？稍谇锌趦啥藢ふ翌i闊肌，如果不能目視辨認，可用血管鉗縱形撐開頸闊肌，分離其下間隙，沿切口撐開切斷頸闊肌。

4、游離皮瓣 作用:便于切開頸白線和分離胸鎖乳突肌。范圍:上達甲狀軟骨，下達可捫及氣管部位。注意:保持張力，保持正確層次，防止損傷頸前血管。我剛工作時，甲狀腺是大手術，游離皮瓣是難點之一，特別是沒有電刀時。但，真的有必要這樣嗎？正方：小瘤子為了不切斷頸前肌群，需最大限度切開頸白線；大瘤子必須分離胸鎖乳突肌，不充分游離皮瓣都無法完成。反方：頸白線是唯一的、最好的、最便捷的入路嗎？切斷頸前肌群比游離皮瓣的損害更大嗎？游離皮瓣會加重術后皮膚水腫，可能出現皮下積液，增加手術時間，許多時候還要切斷頸前肌群，是否得不償失？多大的瘤子才需要游離胸鎖乳突肌哪？就算需要游離皮瓣，都需要如此大的范圍嗎? 先不忙下結論，看看后面再說！

甲狀腺手術3

1、分離胸鎖乳突肌 當胸鎖乳突肌覆蓋瘤體外側四分之一或瘤體外側突入胸鎖乳突肌內側緣達四分之一時，需要分離。分離到瘤體外側緣部位即可。注意：防止損傷胸鎖乳突肌深面的頸內靜脈。保持胸鎖乳突肌肌膜完整，避免進入肌纖維內。仔細處理與頸前肌群的交通血管。

2、縫扎頸前血管 理由：電凝、結扎會因術中牽拉及術畢縫合牽拉再次出血。

縫扎位置一：盡量靠近上下兩端。便于分離白線，預留較大空間牽拉縫合肌肉。缺點為側支循環較豐富，縫扎止血效果不可靠。二：相距一厘米。三：四點縫扎。

順序一：先下后上，血管充盈，易于辨認，但易出現血管內淤血，補救措施為結扎前驅血。順序二：先上后下，無血管淤血，但下方不易辨認。推薦順序：縫合時先下，然后提起，暫不打結；后縫上方。先上方打結；后下方。

縫扎方法：以鑷子將血管稍稍提起，然后縫扎。既可避免分縫合不全，又能防止縫合過深，傷及尚未露面的甲狀腺。甲狀腺手術4 頸白線 從開始做甲狀腺手術，就采用頸白線入路，一直以為頸白線入路是最便捷和最合適的。后來發現事實并非如此。首先位置不好確定，同時頸白線是甲狀腺前組織中結構最復雜的部位，層次最多，隨甲狀腺大小變化變異最多，從此向兩側擴大最容易走錯層次，而且峽部偏右常有一固定血管沿甲狀腺表面下行，對于有經驗的醫生不算太難，對于年輕醫生難度不小。雖然我已經作了很多甲狀腺手術，但是具體操作時，還是需要瞪大雙眼。到底是這種手術方式存在問題，還是應用不夠合理？在回答這個問題前，讓我們先來掌握經典的頸白線入路。

一、確定頸白線位置 對于甲狀腺體積較小或左右對稱者，可以通過喉結氣管連線和頸前靜脈確定。對于單側甲狀腺體積巨大，左右明顯不對稱，氣管移位明顯者，常規方法很難確定。最簡單的方法就是橫行切開頸前肌筋膜，頸白線一目了然。反正需要橫斷頸前肌群，切開頸前肌筋膜不增加額外損傷，不浪費時間。

二、切開頸白線 先縱形切開頸前肌筋膜中段，向上延長達切口頂端，下方暫時不切，以防損傷頸前靜脈弓，出血不易處理。此時透過半透明的外科被膜，已經可以看到甲狀腺峽部，但是也發現甲狀腺體被胸骨甲狀肌覆蓋。（此時不要急于切開外科被膜，找到撥云霧而見天日的感覺，現在顯露不夠，事倍功半。）用手指分離峽部以下氣管前間隙，向下完全切開頸前肌筋膜，如果此時傷及靜脈弓，可用手指擠壓后，左右分別縫扎。需要橫斷頸前肌的，現在就可橫斷胸骨舌骨??；不需橫斷者可向患側拉開胸骨舌骨肌，提起患側胸骨甲狀肌內側緣，縱形切開其內側筋膜，上達甲狀軟骨，下達氣管前間隙，即可安全到達甲狀腺。注意兩側筋膜并非相互連通，而是分別附著于正中線上，只能分別切開。另外沒有向上下完全切開筋膜前，不要試圖用止血鉗經小筋膜裂口分離頸前肌與甲狀腺之間的間隙，防止出現視野之外的出血。甲狀腺手術5

1、橫斷頸前肌 橫斷范圍：只要可以顯露瘤體側方即可。如果瘤體巨大，橫斷應以切斷肩胛舌骨肌為外界。（肩胛舌骨肌自內上斜向外下走形，有梭狀肌腹，電刀刺激刺激時收縮明顯。）超過肩胛舌骨肌就達到頸血管鞘，如仍不能良好顯露瘤體側方，可平行頸血管鞘方向向上切開。

2、探查甲狀腺 無論術前超聲或 CT 結果如何，開始切除前，一定仔細探查兩側甲狀腺，包括瘤體大小、位置、分布、活動度等等，計劃需要切除的范圍及方式。同時還要探查正常腺體的情況，計劃可以保留多少腺體。對于單側病變，探查對側不光了解有無 病變，更重要的是有無正常甲狀腺。因此，探查不能隔著肌肉，必須顯露雙側甲狀腺體。另外，還要探查頸血管旁有無腫大淋巴結，胸骨及鎖骨上窩內有無病變。

3、確定切除方式 依據（按重要程度順序）：病變性質、病人耐受能力、醫生技術能力、保留腺體大小、神經損害風險、相互有利原則等等。

4、止血 出血風險一直伴隨整個甲狀腺手術全程，而且延續到術后兩天。前面提到了頸前靜脈出血的預防和處理，而且兩次提到最重要的預防出血原則之一：避免視野之外的操作導致視野之外的出血。如果出現了視野之外的出血，切不可盲目鉗夾或縫扎，應先壓迫，然后想辦法讓他成為視野之內的出血。如果填塞紗布影響進一步操作，可用稍大的剝離子壓迫，即可有效壓迫止血，還可幫助顯露，同時還能幫助判斷是血管斷裂、還是分支撕裂；是單頭出還是兩頭冒。對于腺體或瘤體表面血管破裂，8字縫合，墊紗布結扎是有效方法，電凝可能引發更大的出血，結扎會在下一步操作中脫落，鉗夾會造成更廣泛的撕裂，壓迫會影響下一步操作。甲狀腺手術6 胸骨后甲狀腺 對于真正的胸骨后巨大甲狀腺，自然需要劈開胸骨，直視下切除。但是，大部分病例是甲狀腺下極腫塊向下延伸入胸骨后，此時，甲狀腺的主要結構、血管等，均在胸骨之上，而且腫塊直徑小于胸骨上窩橫徑。腫塊之所以停留在胸骨后，不能提出至切口下，僅僅是因為胸骨上部分擋住了胸骨下部分的退路。因此只要將胸骨上部分充分游離，或將上下兩部分橫斷，即可將胸骨后部分提出，不需劈開胸骨。

斜疝修補術

如果有一種手術比闌尾切除還多，那一定是斜疝修補術。它是年輕普外科醫生入門手術之一，與闌尾切除相比，更強調解剖、分離、層次、保護，而且是我們接觸的第一種重建手術，意義非同一般?；匚缎别扌扪a術，我們可以發現許多對解剖、重建手術至關重要原則和方法。（手術難易分類方法很多，一般來說，單純切開、分離手術難度最小，術后并發癥最少；然后為單純切除手術、重建手術、切除+重建手術，最麻煩的是重造手術。）

1、左側？右側？ 這個問題本來不算什么，但當我明白什么是失誤，什么是錯誤；什么錯誤可以原諒，什么不可原諒；什么錯誤可以彌補，什么錯誤不能彌補。隨著工作越來越繁忙，每天完成手術的臺次增多，這個問題就成了我的一塊心病。就診時看、術前看、問家屬、看病歷、看腕帶、問助手、問病人、試外環、捫疝囊，坐在手術臺前還要問自己：那邊是左？那邊是右？直到切開疝囊，還會想會不會是雙側？為了除掉這塊心病，我準備了一根標記筆，看清問明是那邊了，就在患側腹股溝區畫一個標記，疝囊較大，進入陰囊的，畫一個圓圈；疝囊較小的畫一個十字；剛剛發病或很少出現的，畫一個三角。這下，我心里舒服了，我想大家都舒服了吧！

2、切口確定 常規斜疝切口大家早已接受，并沒必要更改。我一般都在恥骨上捫及精索的位置斜向上1厘米做一個標記作為起點，然后平行腹股溝韌帶向上切開3厘米即可，如果助手喜歡拉鉤，可以再小一點。無張力修補切口適當向上。

3、腹外斜肌腱膜及外環切開 顯露腹外斜肌腱膜后，就要確定外環口的位置、外環口的頂點，以便沿外環---腹外斜肌腱中心線切開。此時可用血管鉗提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉緊，可以很容易確定。如果你的刀口小到手指不能進入，還可以經陰囊向上觸及。另外，切開腹外斜肌腱無需剪刀分離神經，只要切一個小孔后，用鉗尖沿纖維方向劃開。除后壁修補外，外環并非必須完全切開，保留原先外環口處，不會影響修補，還可以阻擋皮下組織擠入。斜疝修補術2

4、精索內筋膜 切開提睪肌后，并不能馬上看到精索和疝囊，他們兩個都藏在精索內筋膜內，而且精索內筋膜內只有精索和疝囊，換句話說，疝囊只在精索內筋膜內，如果其中沒有疝囊，就不是斜疝?，F在切開精索內筋膜----先別急！如果你需要后壁修補，可在精索內筋膜外游離精索，簡單方便，不會出血，而且游離精索的同時游離了疝囊。如果疝囊估計很小，也要沿精索內筋膜向上游離并以此為界。如果想做腹橫筋膜修補，現在就應在精索內筋膜后分離出間隙。

外環口的形狀為半圓形，底部為恥骨。外環口基本和腹壁平行，手指需在恥骨上向下摳才能

進入外環，而且單憑指尖無法確定外環口頂點。此時可用血管鉗提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉緊后，外環口變成與腹壁有大約30度斜角的三角形。有角度------手指可直接探及，三角形--------容易確定頂點（等腰即可）。斜疝修補術3

5、尋找疝囊 本來尋找疝囊不是什么問題，如果精索內筋膜層次分辨清楚，疝囊應該手到擒來。既然年輕朋友提問，就簡單說一說。切開精索內筋膜后，應該先尋找精索血管，在精索血管內側（精索內筋膜內），輸精管上方，即為疝囊應該在的位置。年輕 醫生容易對疝囊視而不見，但請記住，精索內筋膜內只有精索和疝囊。

6、疝囊橫斷、全切還是高位荷包縫合? 坦率說，將近15年沒有使用高位荷包縫合了，總感覺位置不夠高。疝囊全切只能用于較小的疝囊，對于伸入陰囊的疝囊，全切代價太大?；驹趦拳h口下2厘米處橫斷，目的只有一個：減輕術后水腫。

7、游離疝囊 對于充分游離精索內筋膜的情況，游離精索和游離疝囊是一回事！閉合游離明顯優于橫斷后游離。向下牽拉精索，沿精索游離疝囊比沿疝游離精索方便得多。斜疝修補術4

8、填充式無張力疝修補 橫斷疝囊位置可稍向下，橫斷后結扎然后向上推入腹腔，然后放入填充物，縫合固定。

9、卵巢或輸卵管滑出 切忌分離輸卵管，會出現意想不到、難以控制的出血，只需緊貼輸卵管下方縫扎疝囊。

10、外環重建 腹外斜肌腱膜縫合可自上而下，或自下而上。推薦先自下重建外環后，向上縫合。根據三角原理，只需縫合腹外斜肌兩側距恥骨各1厘米，即可形成1*1*1大小的外環口。探查重建之外環口，可提起最下之縫線，探查外環口大小，都會非常理想。膽囊切除術

本來，膽囊是沒有必要切除的，但是研究發現，膽囊結石及膽囊炎的起因竟是膽囊功能不良。于是，膽囊切開取石+ 膽囊造瘺幾乎被廢除。于是，膽囊切除幾乎成了針對膽囊唯一的手術方式。

我經常對年輕醫生說，有兩種手術對普外科醫生是致命的，其中之一是甲狀腺次全，另外就是膽囊切除。這兩種手術表面看起來困難不大，但實際操作起來，暴露難，出血多、顧忌頗多。

真正無法完成的手術有以下特點：不容易顯露、無法顯露、不容易操作或不敢操作，甲狀腺手術為無法顯露+不敢操作，膽囊切除為不容易顯露+不敢操作。

膽囊切除術之-----------步步陷阱

膽囊的特殊位置給手術增加了不少難度，但真正的考驗是------陷阱重重

陷阱一：本來，膽囊切除大部分難度并不大，系膜型和游離型膽囊甚至比闌尾切除還容易，但是他們都被腹腔鏡解決了，留給開腹切除的，只有慢性膽囊炎、化膿性、壞疽性膽囊炎，或者被稱為殺人陷阱的萎縮性膽囊炎。當你帶著美好的回憶面對膽囊時，不知不覺中進入了自己設計的意識陷阱。

陷阱二：肝內型膽囊 當你為遇到了一個小小的膽囊沾沾自喜時，隱藏在肝內的膽囊正對你冷笑。在你動手切除前，先用兩指在膽囊兩側擠壓，如果膽囊向肝內陷入，那么恭喜你------肝內型膽囊。

膽囊切除術之-----------步步陷井

陷阱三：膽囊壺腹 從外面看壺腹，已經能夠發現壺腹并非是一個逐漸變細的漏斗，也許是我們自己習慣畫膽囊示意圖，使自己相信，他就是漏斗狀。實際上，他向肝臟方向挺起了一個小肚子。于是，無論順行還是逆行切除，當我們沖到壺腹，認為勝利在望時發現，壺腹的方向指向肝臟！這時你就知道這么大的膽囊床，這個小肚子竟是最難過的大山！但是，如果你在切除膽囊時，先將壺腹上下腹膜切開，用大彎鉗將其與膽囊床分開，穿過隧道系上一根鞋帶，然后輕輕提起，你會發現-------這個小肚子竟是最好的跳板！

陷阱四：電凝止血 當我們分離膽囊床時，會遇到許多穿過膽囊床的穿支血管出血，為了快捷的完成任務，會采用大力電凝，但平時很有效果的電凝，此時有可能引起更猛烈的出血，仔細看看-------電凝穿破膽囊床進入肝臟！

陷阱五：厚薄不一 對于炎癥明顯的化膿性膽囊炎，膽囊壁非常厚，于是我們想當然的認為膽囊壁都很厚，但分離膽囊床時發現，一不小心，就會切破膽囊壁。別忘了，膽囊前后壁結構并不相同，厚薄和強度自然有差距。膽囊切除術之-----------步步陷井

陷阱六：迷途難返 分破膽囊壁后，你自然很想馬上回到正常的層次，畢竟破口邊緣就在眼前，當你非常小心地提起破邊，很有信心地分離時，你會發現，原本很結實的膽囊壁竟像豆腐皮一樣不堪一提。三撕兩破，不但邊界不清了，膽囊也被分成前后兩片。你可能想到將手指伸入壺腹尋找正確方向，卻發現壺腹的底部竟然指向肝門。此時，一根系在壺腹上的鞋帶就會變成一根救命稻草！

陷阱七：咫尺天涯 對于膽囊三角層次不清的膽囊，自然會想到逆行切除，但當你歷盡艱辛沿壺腹分到肝門時，你會發現幸福離你如此之近，又離你如此之遠！

陷阱八：哨兵淋巴結 哨兵淋巴結是膽囊三角的標志性結構，幫助我們確定膽囊管和膽囊動脈的位置，但是炎癥明顯的大哨兵淋巴結有時很礙事，切掉它當然沒有問題，如果切下來之后，你很好奇或很無聊的切開他，發現里面竟然有一塊結石，你有何感想！膽囊切除術之-----------步步陷井

殺人陷阱------萎縮性膽囊炎：一個核桃大小的膽囊，真的有這么可怕嗎？但是你有沒有想過，它天生就是這么小嗎？把膽囊床、肝臟、肝門、膽囊管、膽總管、膽囊動脈、肝右動脈全部攣縮到一個核桃里面，而且沒有間隙，你還有信心一口吃掉它嗎？

終極陷阱-------膽囊造瘺：既然如此可怕，那咱水平不夠，打不起我還躲不起嗎？但是膽囊炎癥的確嚴重，甚至有壞死穿孔，不管還真不行，咱采用折中的辦法，膽囊造瘺。但是你想過沒有，如果膽囊管因炎癥閉鎖后，膽囊自己還會分泌粘液，切斷了與膽管的溝通，膽囊無法獨善其身。插管你是省事了，拔不了管你如何交待！所以，只有在病人情況不允許的時候，膽囊造瘺才是一個無奈的選擇。

雖然陷阱重重，但是主動權畢竟在我們手上，只要選擇得當，還是有機會趨利避害的！那么，我們會面臨什么樣的選擇哪？請看下一貼-------如何選擇 膽囊切除術之---------如何選擇

1、開腹還是腹腔鏡：對于高水平的腹腔鏡醫生，大部分膽囊切除可完成，但對于膽系感染反復發作，急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、有上腹手術史、化膿性膽管炎、出血性疾病、梗阻性黃疸等等-------還是開腹為好。

2、肋緣下斜切口還是經腹直肌切口：斜切口的好處是張力低、瘢痕小、肝門顯露好、術后粘連輕等；壞處是腹壁神經、血管損傷大，切口易感染、需要專用器械。實際上，只有微創小切口單純膽囊切除和需要肝葉切除的病例，才會選用斜切口。膽囊切除術之---------如何選擇

3、順行還是逆行切除：正規的方法是順行，但是順行意味著要先游離膽囊三角，結扎膽囊管和膽囊動脈，也就是先難后易。逆行的想法是先易后難+車到山前必有路！但是由于膽囊動脈為處理，出血較多------游離膽囊床也不太容易，膽囊管未結扎，膽囊內結石可被擠入膽總管-------創造新困難！由于出血和牽拉，膽囊三角發生解剖關系變化-------難上加難。膽囊已經游離，不切也得切-------騎虎難下！但是先游離膽囊三角也不容易，特別是壺腹肥大和肝門 內縮時。實際上，我們可以選擇的不僅只有順行和逆行兩種，還可以從中間開始！從膽囊上緣開始！膽囊三角不好游離，那我們游離膽總管和肝動脈行不行！膽囊切除術之---------如何選擇

4、結扎還是馬上切斷：當我們游離好膽囊三角后，真的好想馬上結扎切斷膽囊頸管和動脈。但是膽囊三角的解剖變異很多，也可能你確定無疑的膽囊動脈是一根變異的肝右動脈，也可能你切斷膽囊管后發現壺腹上還連著一根副肝管。因此，膽囊動脈應該繼續向膽囊方向游離，直到證明它進入，并且僅僅進入膽囊后，結扎切斷。膽囊管結扎后暫不要切斷，待膽囊床游離完成后，最后切斷?？赡苣愀杏X費了這么多功夫才游離好，單純結扎效果不大，請想一想高爾夫球場上球洞上插的紅旗，雖然不會將距離變短，但卻指明了目標和方向。畢竟，沒有目標的旅程是最遠的旅程！膽囊切除術之---------如何選擇

5、需不需要探查膽總管：對于術前已經明確膽總管內病變或術中證實的，自然需要探查。對于無法確定的病例，應該經膽囊管插管行膽道造影。實際上，這應該作為一項常規，但是對于條件一般的醫院，真是太麻煩了。膽囊切除之-------主刀

上腹、中腹手術，主刀站在病人右側，盆腔手術，主刀站在左側，就是為了操作方便。膽囊手術有點特殊。當你高興的站在主刀位置上時，你會發現，除了開腹關腹你比較方便外，就只有游離膽囊三角還比較得勁，其他操作，都很別扭，特別是游離膽囊床時，此時，你的位置拉鉤正好。你有沒有懷疑是因為自己的水平不高，還是操作方法不對，還是助手配合不力？但是經過學習提高后，你還是會感覺別扭，別著急，事實上，游離膽囊就是一助位置最合適。如果你的助手水平好，此時就應該讓他來操作。如果助手水平不行，你就和他交換位置。畢竟手術臺上誰是主刀，不是位置說了算的。膽囊切除術之-------大出血

切除一個炎癥明顯的化膿性膽囊，對于一個經驗不是很豐富的醫生來說，出血400~600ml是很常見的，如果再有一點意外情況，很容易超過1000。同樣出這么多血，在甲狀腺手術中就顯得很多，可以達到讓人驚恐的程度，但是在膽囊切除中，卻經常讓人麻木。為什么會有如此之大的反差哪？

一、膽囊出血不是直接往切口外涌，而是向下流。

二、為了保持視野清晰，必須時刻將積血吸走。

三、在膽囊切除下來之前，許多出血點在一直出血（無法暫時止血），而不只是你看到的出血點。

四、出血會影響手術進程，分散手術者的注意力。在手術中，我們常用的止血方法為壓迫、鉗夾、電凝、結扎、縫扎，或將出血臟器部分切除或全切。

在膽囊切除手術中，我們常遇到的大出血是：膽囊動脈撕脫、膽囊及膽囊床廣泛出血、肝臟出血、門靜脈及肝動脈損傷。對于這些大出血，壓迫只能減緩出血速度，將顯性出血變成隱

性出血。鉗夾、電凝、縫扎很可能會帶來更大的損傷；縫扎、結扎由于位置較深，如果配合不好，很容易帶來新的撕裂。因此預防成了重中之重，至少應該為可能出現的大出血做一些精神、物質和解剖上的準備。

要在手術中步步為營，力爭做好每一個部位的止血，避免遍地開花，不要寄希望于膽囊切除后視野清晰了再一并處理。要時刻牢記每一步行動可能帶來的副損傷。出現出血后要采用最安全可靠的止血手段，不要抱有僥幸心理。

要明白：誰都會犯錯誤，但第一個錯誤還不能算真正意義上的錯誤，只能算是一個失誤。由此衍生的第二個錯誤才是致命的。

當你出現第一個失誤時，你完全有時間、有機會、有能力犯更大的錯誤！??！

出現大出血后，如果你不是胸有成竹，或早有準備，此時唯一可行的方法只有一個--------請上級醫生！?。?！膽囊切除術之膽道損傷

首先，讓我們根據膽道損傷的情況加以分類：結扎、縫扎、切斷、切開、劈開、部分切除、整段切除。

出現膽道損傷的常見手術情況是:

一、膽囊結構清楚，手術非常順利。手術者完全忘記了膽道解剖的復雜性，乎略了膽道損傷的危險。

二、術中出現大出血，導致視野不清，冒然鉗夾、結扎、縫扎出血點。

三、膽囊與膽總管粘連緊密，錯誤地采用電切、剪切及血管鉗分離。在膽囊與膽總管粘連的情況下，粘連部分是最堅硬的，膽囊壺腹部次之，膽總管較軟。門靜脈雖在膽總管后方，但容易被當作膽總管，沿柔軟的膽總管分離。導致膽總管側壁損傷，甚至將膽總管縱行劈開或將其整段切除。

四、未能分離膽囊三角，逆行切除膽囊。到達膽囊三角后，為了便于分離，將膽囊向外提起，導致膽管向外提成角，進入手術者預設的切除范圍。如果你恰巧遇到一個有膽道變異且炎癥水腫明顯的病例，你就要多加小心啦。與大出血不同，膽道變異往往沒有預警信號。此時，最好的選擇就是游離膽道，把需要保留的先保住，把不需要的切除。如果無法完整游離肝外膽管，至少應該可以找出針尖大小的空吧！穿刺證實后行膽道造影。另外，對所有范圍內的管道都不要輕易切斷，膽囊頸管也要完全游離后，無張力下結扎。胃癌根治術

1、上腹正中切口 怎樣才能從腹白線開腹，有不會將兩側腹直肌鞘切的面目全非哪？首先，在皮膚上利用劍突和臍連線，然后仔細觀察，可以發現一排增粗的毛孔。最難得是切開皮膚及皮下組織后，怎么知道白線在哪。告訴大家一個最保險的方法，在臍上一厘米橫行切開腹

直肌前鞘一厘米，即可確定腹白線位置和寬度。如果你的方向感較差，向上切開依然會偏離中線，那么在劍突下再切一個橫口。胃癌根治術2

2、探查 先不要急于看看腫瘤是什么情況，應該先探查肝脾和盆腔有無轉移結節。然后探查胃，腫瘤大小形態對手術意義不大，要特別注意腫塊距離幽門和賁門的距離，特別注意賁門的位置需要靠胃管確定。然后切開肝胃韌帶物血管區，探查與胰腺的關系。幽門部腫瘤要注意與肝十二指腸韌帶的關系。提起橫結腸，觀察結腸中動脈是否被侵犯。如果有大量腫大淋巴結，要特別注意胃左動脈根部，還有多大間隙。根據探查結果，判斷腫塊能否切除，切除難點何在，淋巴結清掃范圍。胃癌根治術2

3、順序 對于剛開始作胃癌根治的醫生，最難的就是游離，感覺無處下手，開始后，總感覺不如上級醫生層次清楚。從哪開始？到哪結束？因此，順序和條理是個問題！簡單說，就是從左向右，從下向上，從前向后。胃癌根治術

4、網膜囊切除 完整清晰的網膜囊切除給人以藝術的享受，但是如果親自來做，就知道并不像想象的那么容易。首先是將大網膜從橫結腸上分離，這應該是比較容易的，然后是分離橫結腸系膜前葉，此處最容易分破，應該電刀分離與鈍性分離相結合，其中鈍性分離最好用不帶電的電刀頭左右橫行劃開，這樣既節約時間，又可以保證分離平面平行推進，避免受力不均而至撕裂?？缭揭认傧戮壸詈孟确蛛x胃胰韌帶，然后自右向左分離。胃癌根治術

5、幽門

在幽門下，有胃網膜右血管根部，幽門下淋巴結及幽門靜脈。

為了防止胰腺損傷，很多人采用近幽門處緊貼幽門切斷血管，但這樣做的結果是，需要把幽門下靜脈分支結扎，分離時容易造成分支間靜脈撕裂出血，同時遺留幽門下淋巴結，而且往往需要將網膜右血管主干兩次結扎。

合理的方法是：先切開十二指腸下緣腹膜，顯露胰腺，此時你可以發現，胰腺有一個向上的凸起，凸起的頂端是網膜右血管根部，沿凸起 向上時動脈，而靜脈則向下。由于網膜右靜脈與右結腸靜脈匯合成干，應該先將其結扎，然后向上銳性分離幽門下淋巴結，最后于十二指腸下緣，緊貼十二指腸壁向右撐開，便可根部結扎網膜右動脈根部，同時避開了密集的幽門下靜脈。

胃癌根治術

6、十二指腸殘端

對于幽門部腫瘤，能否切除除了確定有無胰腺侵犯外，最重要的就是能否做到完好的十二指腸關閉。要特別注意能夠殘留多少十二指腸，血運，肝十二指腸韌帶。對于無法確定的病例，最好先切開膽總管前腹膜，顯露膽總管。然后切開十二指腸上下緣腹膜，分離十二指腸后方，確定可以保留的長度。并且與肝胃韌帶無血管區開口雙向探查腫瘤與胰腺的關系。關閉殘端后，十二指腸游離殘端長度不應大于1厘米，以保證良好的血運。對于血運不佳、閉合后有滲漏的病例，應該毫不猶豫的行十二指腸造瘺術。關腹前必須再次觀察殘端情況。胃癌根治術

7、小彎側清掃

由于胃癌多發于小彎側，因此小彎側清掃是根治術的重點。清掃的范圍包括胃小彎與肝臟之間除了肝血管、膽總管外的所有血管、淋巴、脂肪組織。如何才能順利完成清掃哪？最主要的就是清掃順序。

推薦順序：先在肝胃韌帶無血管區縱形切開，探查胃后壁。將切口向上延長直達肝臟下緣，這個點就是我們清掃的起點。注意，在此之前，不要結扎、切開任何小彎側組織。任何提前的操作多會造成重復勞動，并對下一步的操作 形成影響。然后沿肝下緣向右切開腹膜，直達肝固有動脈，跨越動脈在膽總管前方下行達十二指腸上緣，沿十二指腸上緣向左，達胃十二指腸動脈。向右游離肝十二指腸韌帶前葉至肝固有動脈左側，然后沿肝總動脈向左，根部結扎其上發出的肝右血管，結扎切斷跨越其上的胃左靜脈，直達腹腔干根部。如果肝總動脈旁有腫大淋巴結，可銳性分離與血管粘連，然后紗布壓迫止血即可，多不需結扎。根部結扎胃左動脈根部，自原起點沿肝臟向左，直達賁門右側，然后自賁門向下，沿胃小彎結扎切斷血管，直達預定斷胃位置，便可將小彎側完整清掃。胃癌根治術之-------特別提示

1、預防脾撕裂

過度牽拉脾胃韌帶或拉鉤誤傷可導致脾撕裂，預防措施為輕柔操作并預防性墊高脾臟。這里主要說說如果撕裂了，怎么辦? 首先要及時發現，出現不明原因出血要探查脾臟。然后墊高脾臟仔細觀察，大部分是脾臟面近脾門的小裂口，此時千萬不要急于縫扎止血，造成近一步撕裂。因為脾臟面為輕凹形，不易出針。即使縫上線，結扎時易撕裂組織。而且脾臟面血管豐富，極易形成新的損傷。如果處理不當，造成進一步撕裂，脾切除將不可避免，多切一個脾臟到不要緊，但是胃的血

供還有嗎？特別是小彎側已經清理的干干凈凈時！

正確的處理方法為先壓迫止血，干紗布壓迫15分鐘以上。如果手術尚未完成，可以采用包巾壓迫法：將紗布對角展開，包繞脾臟，出血處壓上明膠海綿，然后系緊紗布，就可以輕松的干別的了，等你做完后，出血也該止住了。

如果裂口較深，壓迫無效，只能縫合止血。由于前面提到的原因，需要采用對穿縫合法：采用無創傷肝針，自裂口兩邊1厘米處縫入，脾臟膈面出針裂口填塞明膠海綿，然后在脾臟膈面打結，需要幾針就可以縫幾針。胃癌根治術之-------特別提示

2、胃空腸吻合還是全胃切除？

經常會遇到這樣的病例，切除吧，范圍太大，間隙太?。徊磺邪桑€真有點空間！如果的確難度很大，特別是達不到根治目的，應該選擇胃空腸吻合。但是不要忘記了分別切取部分腫塊和腫大淋巴結，送快速病理檢查確定，否則術后如何向家屬交待，就算你能言善辯，但是胃癌的診斷書你敢不敢出？化療放療你敢不敢上？

如果決定切除，要先明確胰腺侵潤程度，十二指腸殘端情況和腫瘤與賁門的實際距離。其中容易出現誤差的是腫瘤與賁門的實際距離！我們經常講胃管進入胃的位置當成賁門，但實際上，那只是賁門的上緣，至少向下2厘米，才能跨出賁門區域。如果準備斷胃時才發現間隙較小，應該果斷采用全胃切除。如果勉強保留殘胃，你就犯了歷史性的錯誤：決定手術時犯了左傾機會主義，遇到困難時又犯了右傾逃跑主義！常言道：一不做，二不休！！胃癌根治術之-------特別提示

3、機械吻合

無論進口還是國產，吻合器和關閉器的質量大都不錯，但是我們還是會手工縫合加強，一來是因為其止血效果不可靠，另外就是沒有采取預防性的措施本身就是不成熟的表現---------特別是出現問題的時候??！胃癌根治術之-------特別提示

4、畢一式吻合與胃癱

并沒有證據顯示畢一式吻合更容易出現胃癱，但是你為什么會采用畢一式吻合哪？一定是殘胃較大，十二指腸較游離。

殘胃大有兩種情況：又厚又大和又薄又軟又大，而后者就是發生胃癱的警兆??！

十二指腸較游離也有兩種情況：組織松弛和過分游離。如果十二指腸過分游離，就算不會出現吻合口瘺，但是血運不佳會影響蠕動，會加重胃排空障礙。

股疝修補術

實際上，股疝修補比斜疝手術要簡單一點，解剖關系單純，操作也比較少。但是股疝的發病率較低，大家手術機會較少，所以可能有點心虛。我說一說以下幾點，希望會有幫助！

1、切口

2、顯露股環------疝囊頸

3、疝囊還納及切除

4、修補

5、腹股溝韌帶切斷 股疝修補術--------切口

我曾經學習過三個切口版本：經腹股溝、經股部和聯合切口，事實上，經腹股溝切口可比較容易解決所有問題。

切口位置與斜疝相似，只是稍稍向下向外，切口下端在恥骨上緣，3厘米足夠。注意不要根據腫塊位置設置切口，我們的目標只有一個----股環！股疝修補術-------股環

切開腹外斜肌腱膜（稍稍偏向外側），游離腹股溝韌帶直達恥骨結節，如果此時向下用手探查，應該可以發現條索狀的疝囊頸。

由于股環被疝囊頸緊密填塞，暫時不能看到股環全貌，但是你已經看到了股環三角的一個邊，兩個角還有填充物，應該滿足了。股疝修補術---------疝囊還納及切除1 首先，應該確定疝內容物是什么！是腸管？大網膜？還是僅僅疝囊本身？ 可以用三個辦法：

1、經疝囊頸上方腹膜向下探及完整小凹陷------疝囊！完全不能探及------腸管或較多網膜。部分探及或似有似無------大網膜。需要一些經驗！

2、經疝囊頸上方腹膜切開一個小口，伸入手指探查，最可靠！但是最好馬上縫上或縫線標記。

3、橫行劈開疝囊底部。要小心一點！

如果是單純疝囊，后面就比較簡單了?？梢猿掷m緩慢用力將疝囊前壁經股環提出，如果疝囊較大，可在腹外斜肌腱膜外側整塊游離疝囊，只要接近疝囊頸部即可，然后在近疝囊頸部將疝囊切斷即可。提出破口別吃驚，真的不?。?/p>

股疝修補術---------疝囊還納及切除2 如果疝內容物為大網膜，應該擴大腹膜切口，結扎切斷大網膜。然后按單純疝囊處理。如果疝內容物為腸管，要特別注意！不能急于牽拉上提，防止已經壞死的腸管破裂，必須先設法擴大股環。

1、按照教科書上的方法，應該部分切開陷窩韌帶。但是對于嵌頓性股疝，陷窩韌帶很難顯露，即使勉強顯露，也不易切開，即使能夠切開，也提供不了多少空間。往往是費了很多時間，還要配合其他方法。

2、腹股溝韌帶切斷，這也是大部分醫生經常采用的方法，特別是腸管已經壞死時。

3、金蟬脫殼：距股環上1厘米內橫斷疝囊?。⑼饷嬉呀浻坞x的疝囊遠端向下拖出！此時股環內僅剩嵌頓之腸管，腸管血運，受壓程度一看便知。不要小看僅僅去除了一層薄薄的疝囊，實際上，是一圈折疊的疝囊和腹膜外脂肪！此時，基本都可以輕松還納，個別情況可直視下切開陷窩韌帶?？梢灾币曄逻€納腸管，同時切除疝囊，應該可以滿意了吧！

1、單純針扎，壓迫5分鐘即可。

2、誤縫股靜脈：只要不打結，將縫線一端靠近血管剪斷，經另一端抽出，然后多壓一會兒即可。

3、刀、剪誤傷：小口壓迫即可，大口必須切斷腹股溝韌帶直視下縫合血管。股靜脈不需游離阻斷，只需壓迫上下兩端，顯露破口縫合。

4、橫斷股靜脈？？？？？？難道是傳說中的-------職業殺手？？！實際上真正麻煩的是-------股神經損傷?。‘敃r不容易發現??！股疝修補術-----------腹股溝韌帶切斷 切斷大家都會，但要注意兩條：

1、切開腹外斜肌腱膜離腹股溝韌帶近一點，內側多留一些。

2、腹股溝韌帶下端多留一些，腹外斜肌腱膜盡量留給上頭。

首先，許多教科書和工具書對腱鞘囊腫的解釋是模糊和片面的。而臨床醫生的認識更為片面，絕大部分人是望文生意或斷章取意：既然名字叫腱鞘囊腫，那么肯定是囊腫。對囊腫的治療，臨床上常用穿刺抽吸、囊內注藥、開窗、切除，想當然的移植到腱鞘囊腫的治療。既然是腱鞘囊腫，那么肯定是來源于腱鞘或長在腱鞘上，只要將腱鞘切除，就應該不會復發。但實際上并非如此，至少大部分不是如此。

首先此囊腫非彼囊腫，此囊腫是結締組織粘液變性，與結節性甲狀腺腫引發的囊腫類似。我想，沒有人會采用開窗的方法來治療甲狀腺囊腫吧！沒有人會認為切除一個甲狀腺囊腫就達到根治目的，不會復發吧！要想根治，必須切除所有病變組織，甚至可能發病的組織。甲狀腺實在不行可以全切或服藥控制，腱鞘怎么辦？

還有一個誤區要澄清。不同部位的腱鞘囊腫來源或病變組織并不相同。腕部腱鞘囊腫起源于關節，屈肌支持帶囊腫起源于腱鞘?；耗夷[起源于手的掌指部的伸肌腱。遠指關節粘液囊腫是骨關節炎引起的。而發生于大關節的另有命名，不在腱鞘囊腫討論范圍內。

除非引起疼痛及功能損害，腱鞘囊腫首選觀察。手術時應該切除相應的發病組織，減少復發機會。乳腺腫瘤切除

1、切除還是觀察

這個問題在中央電視臺的專題中曾有提及，實際上問題的關鍵是：有沒有腫塊？良性還是惡性？良性腫塊會不會惡變？

有沒有腫塊按說很簡單，只要能摸到或超聲檢查能探到腫塊。但是，會不會是乳腺增生哪？如果是乳腺增生還要切除嗎？

良性還是惡性建議大家都不要猜，看病理結果！良性會不會惡變？你好像只能說能，至少很可能。

因此，我們現在的態度是，只要有腫塊，只要是能夠切除的腫塊，我們都推薦手術切除活檢。乳腺腫瘤切除

2、腫塊定位

腫塊定位在乳腺手術中非常重要，特別是多發和特別小的腫塊。再大的腫塊都不用發愁，小腫塊誰見了誰發愁！

如何對腫塊進行精確的定位哪？

現在許多醫生采用術前超聲定位，在皮膚上作標記，并依此標記下刀。結果手術中還會很費事，有人分析是因為超聲檢查時體位與手術時體位不同，其實問題并非那么簡單。我推薦兩種定位方法，希望會有幫助。

一、超聲精確定位

現在許多醫院超聲科對乳腺進行了九區定位法，如內上、外側、乳暈區等。但是這些遠遠不夠，因為這些用手就可以判斷。我們需要超聲說明：腫塊區乳腺的厚度、腫塊位于腺體的表面還是深面還是中間、腫塊距離乳腺表面有多遠。二、體外精確定位

我一般將乳腺當作一個表（手表），乳頭為中心，腫塊與乳頭的連線為放射軸，指向幾點就記上幾點。然后測量腫塊中心在放射軸上與乳頭的距離、與乳腺腺體邊緣的距離。如果腫塊太小，這項工作也要在超聲下完成。隨體位變化乳腺位置可能移動，但是不會旋轉。這樣，一個位于外上象限的腫塊就是：左乳腫塊8*6mm，中心位于腺體背面，據表面10mm，腺體厚15mm，定位2點、內3cm，外2cm。乳腺腫瘤切除

3、切口選擇 就說兩個問題。

一、不要影響可能進行的乳癌根治手術切口設計。

二、如果同一側乳腺，相近的區域內有多個大小不等的腫塊，你會一個腫塊一個口，還是來一個大口一鍋端？

雖然我很喜歡小切口，但是還是推薦設計一個合適的大口，主要照顧小腫塊。實際切除時也要先小后大，否則打亂了解剖關系，再找就難了！乳腺腫瘤切除

4、麻醉

硬膜外或靜脈復合麻醉。

只有具有特殊才能的醫生會選擇局麻！乳腺腫瘤切除

5、找到腫塊

雖然我們前期作了許多準備，但是真正切開皮膚后，往往會遇到這樣的情況，明明就在定位點上，怎么就感覺不到它哪?或許是你的手指感覺不夠敏感，或許你還缺少足夠的經驗，或許你的定位有偏差，但現在說這些還有什么用，你需要馬上把它找出來!乳腺腫瘤切除

5、找到腫塊 步驟一

找到腫塊前先要找到乳腺。步驟二

沿乳腺表面游離。如果腫塊位于乳腺表面，可將乳腺提起，肉眼觀察。如果看不到，用手指探查時，要先壓后后探，不要手指在乳腺表面輕飄滑動。其次，要由外向內。因為乳腺腫塊的外側緣最為清晰。兩側緣易受各腺葉間隔干擾，內側緣探查時乳腺被膜易形成張力。

乳腺腫瘤切除

5、找到腫塊 步驟三

如果經乳腺表面不能探及，或腫塊位于腺體深部，需要切開腺體。注意，不要在預定腫塊位置切開，許多腫塊切開被膜后，張力下降，可能與周圍乳腺組織軟硬相似，甚至更低。應該在臨近腫塊的乳腺腺葉間隔切開，損傷小，出血少，最主要的是幾乎不會誤傷腫塊。絕大部分良性腫塊不會跨越腺葉間隔，如果腫塊突破間隔，則很可能是惡性的。切開腺葉間隔要一直到乳腺胸大肌間隙，不要半途而廢。乳腺腫瘤切除

5、找到腫塊 步驟四

一指伸入乳腺胸大肌間隙，一指置于乳腺表面，雙合診。看它能飛到天上去。步驟五

如果仍然不能找到，不要猶豫，術中超聲定位。誰讓超聲說有哪，就讓他來找，不要把腺體切得七零八落后，被告知腺體結構混亂，無法探及，反正術前肯定有，你自己仔細找吧。馬上就要超過8000了，再次感謝斑竹和戰友的支持??！

許多戰友表達了對我本人的好奇，很奇怪從何方出來一個這樣的人？ 感謝大家對我的關心！

其實，我帶給大家的只是一縷來自心靈深處的陽光，真正的太陽是你們自己，我只是為大家帶來了一點太陽的消息??！乳腺腫瘤切除

6、腫塊切除

找到腫塊后，應視腫塊大小選擇切除方法。腫塊巨大的，應分離相鄰兩側腺葉間隔，作腺葉切除。體積較小時，應沿放射軸方向作梭形切除，以便關閉乳腺創面。要避免挖坑式切除。無論腫塊大小，均應在腫塊假被膜外切除。乳腺腫瘤切除

7、創面縫合

現在，正有戰友在討論如果關閉創腔，為了不與其內容重復和沖突，我只談幾個問題。

一、創腔是如何形成的? 毫無疑問，是腫塊切除后組織缺失所致。

二、形成了一個什么樣的創腔? 腫塊有多大，創腔有多大。腫塊有多深，創腔有多深。腫塊是什么形狀，創腔至少如此，只大不小。真的應該這樣么?真的只能這樣么?我看未必!我們無法選擇腫塊的形狀，但我們可以選擇切除的方式。合理的切除方式，成就完美的縫合。乳腺腫瘤切除

7、創面縫合

三、創面組織處理

1、皮膚需要縫合，這沒有疑意。最好的方式是可吸收線連續皮下加連續皮內縫合，最牢固，張力最小，瘢痕也最小。具體操作中可能發現皮下組織不易顯露，免強縫合后表皮剩余，縫合皮內后很丑。只要縫合前將表皮切緣剪除一條，顯露皮下即可。

2、皮下組織

首先，過多的切除皮下組織對腫塊切除是沒有必要的，也是沒有幫助的。如果沒有皮下組織缺失，縫與不縫，差別不大。但是，如果較多皮下組織被切除，那么，對合殘留下來的空間是無法實現的，只能保留殘腔。原因是，乳腺區域皮膚、筋膜和乳腺被膜之間的特殊關系，無法輕易橫向移動！乳腺腫瘤切除

7、創面縫合

四、乳腺組織

20年前，乳腺創面必須用皮針縫扎止血，10年前流行電刀地毯式止血。

大家討論的重點主要是乳腺創面的處理。我的意見是乳腺斷面仔細止血后，最好縫合關閉，前提是切除時注意殘留乳腺形態。乳腺腺葉間隔切開后不需縫合。對于采用挖坑式切除的情況，如果不愿意再對殘留乳腺整理塑形，最好放置不管，等待日后脂肪填塞，勉強縫合，不但外形難看，主要是還會形成一個腫塊形瘢痕結節，日后病人來復查，你反復告訴病人新腫塊只是瘢痕時，你會不會心虛，病人會不會相信?。。ㄎ浮⑹改c潰瘍穿孔）穿孔修補術

表面上看，穿孔修補是最平常的手術，好像沖洗腹腔是最大的工作。同時，它也是最奇怪的手術方式之一，大部分時間，大部分醫生都采取最簡單的原位縫合關閉穿孔，盡管后來迷走神經切斷流行一時，盡管腹腔鏡部分取代了開腹，但是最原始的手術方式還是跨越歷史保留下來，并依然廣范應用。？？？？？？？？

是沒有必要改進？還是沒有改進空間？還是沒有人愿意嘗試？（胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術

1、幽門探查

在開腹確定為穿孔后，應該先行腹腔沖洗，然后第一件工作就是探查幽門環，目的有四：

一、有沒有幽門梗阻。如果有，單純縫合就是錯誤的！

二、潰瘍大小，位置，形態。許多（可能非常多）醫生做完修補后，手術記錄上只有穿孔的位置、大小，并沒有描述潰瘍情況，難道他忘了，穿孔只是潰瘍的并發癥，真正的疾病是潰瘍！

三、確定幽門準確位置，對于變形的幽門，靠眼睛很難判斷。

四、確定胃竇、幽門、十二指腸橫軸和縱軸方向，特別是腔內方向，而不僅僅是外部形態。探查方法，大家可能都知道，但注意一條：探查點不要離幽門太近！切開探查可酌情考慮，盡可能避免！胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術

2、胃潰瘍還是十二指腸潰瘍穿孔

對外科醫生來說，兩者的主要區別是胃潰瘍可能惡變，而十二指腸潰瘍可能引起幽門梗阻。本來這個問題非常簡單，只要確定幽門位置即可。但是偏偏大部分潰瘍緊靠幽門，或跨越幽門，甚至就在幽門環上。在此我們不作進一步的分析，只作一個簡單的判斷，判斷的依據為穿孔的位置，只有幽門環以下的穿孔為十二指腸潰瘍穿孔。幽門環以上，包括跨越幽門環的，不論偏上偏下，都算胃潰瘍穿孔。（胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術

3、要不要取活檢病理，怎么取

我的建議是都要取活檢，并行快速冰凍病理檢查。怎么取哪？可以在穿孔6點位切除一角，注意不要太小。然后正?？p合穿孔即可。（胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術

4、縫合穿孔

一、縫多寬合適哪？

是千篇一律的8~10mm，還是根據潰瘍大小而定？

如果定寬，潰瘍巨大怎么辦，縫合在潰瘍面內會不會影響愈合？

如果根據潰瘍而定，是否應該超越潰瘍邊緣？ 如果潰瘍巨大怎么辦？過寬的縫合會不會造成幽門狹窄？

這些問題你也許想過，也許沒有想過。按照那種方法的都有，但是結果卻是基本一致的，大部分能夠愈合。說明什么問題哪？或許大量保守治療成功的病例可以說明一切！

二、縫線切割撕裂

我想許多人遇到過類似情況，至少絕大部分人在注意這個問題。預防措施為：全層、垂直進出、跨越潰瘍底部、輕柔。

如果出現撕裂也不要緊張，可加寬縫合，跨越潰瘍即可。

前面提到過，本手術方式對穿孔縫合狀況要求并不很高，只要可以閉合穿孔就可達到基本要求。

（胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術 巨大穿孔

應該說，沒有一破就是個大洞的潰瘍穿孔。巨大穿孔至少說明:潰瘍底部較大，穿孔時間長。如果是胃潰瘍穿孔，胃癌穿孔的可能性很大。但是，此時腹腔狀況已經不能完成更大的手術操作，穿孔修補幾乎成為唯一選擇。

修補之前，應該對潰瘍進行更細致的探查。切除潰瘍底部送病理檢查，清除潰瘍面壞死組織，確定潰瘍面占幽門環周徑比例(超過一半者必然出現幽門狹窄)，探查潰瘍面有無出血(如有出血應根據血管位置結扎相應供胃血管)。

縫合巨大穿孔時，會有一定張力(與小穿孔不同)，縫合線必須跨越潰瘍邊緣。大網膜填塞可降低張力，增加愈合機會，但會增加幽門梗阻發生率。

縫合完成后需再次探查幽門，并且要上下兩端探查，如果有幽門梗阻或明顯狹窄需附加手術。（胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術 胃體胃底潰瘍

如有可能，最好一期胃大部切除。如污染較重，可試行潰瘍局部切除，并不會增加手術時間和風險。

（胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術 附加手術

對于腹腔污染較重的病例，即使術中病理診斷胃癌，也可暫時關閉穿孔，待二期根治。一期手術風險大，時間長，并且很難達到根治標準。那么，應該算是胃癌根治哪，還是胃大部切除?難道還要二期單純淋巴結清掃？ 真正必須附加手術的是幽門梗阻！！

單純的胃空腸吻合成功率較高，但是要面對幽門再通、吻合口潰瘍和二期胃大部切除的問題，每一個問題都很棘手。要解決以上問題需要作選擇性迷走神經切斷、永久性關閉幽門、高位后壁胃腸吻合。你看，現在比胃大部切除還麻煩了。

因此，單純的胃空腸吻合是一個無奈而且后患無窮的應急手術，近期必須作確定性手術。既然只是一個暫時性應急手術，還有必要費心費力的找麻煩嗎？還有沒有更簡單、更安全、后患更少的辦法哪？

胃、空腸上段置管造瘺就基本附合以上要求。脾切除術---------脾破裂 切口選擇

脾切除常用切口有：左上腹經腹直肌切口、正中切口、左側肋緣下切口、左上腹“L”型切口、上腹橫切口。

無論你術前利用何種檢查，經過如何判斷確定為脾破裂，切口依然要按照既有利于切除脾臟，又要方便腹部其他臟器探查和處理！因此，推薦左上腹探查切口，如果術中發現合并有肝破裂，只有經切口中央向右側延長為T形切口。橫切口雖可以滿足要求，但是主要用于兒童，實際操作中，橫切口很不舒服！脾切除術---------脾破裂 脾臟探查

開腹后，吸除部分積血后，要馬上進行脾臟探查。

先探查脾臟膈面，脾后側緣，然后用干紗布墊子填入脾后側緣后方使脾臟進入視野范圍。直視下探查脾臟面和上下極。如果無異常需切開胃結腸韌帶探查脾門。如果探查中發現脾臟裂口內有血凝塊，切勿取出，防止出現大出血。如果脾臟未發現明顯裂口，應立即探查其他臟器。脾切除術---------脾破裂 脾臟切除

如果脾臟出血已經停止或出血緩和，可按常規依次結扎切斷脾胃韌帶、胃網膜血管、胃短血管、脾腎韌帶、將脾托出后直視下結扎切斷脾門血管。

如果脾臟仍然有劇烈的活動出血，就要立刻阻斷脾門血管，切除脾臟。具體要求：1分鐘內游離脾腎韌帶、阻斷脾門。3分鐘內切除脾臟。（這就是我們常說的：脾裂傷越嚴重，脾切除越快）

具體操作：術者左手前四指由外向內鈍性分離脾腎韌帶（實際上是撕開與脾腎韌帶連接的脾被膜），將脾臟向內上翻轉，左手拇指與食指順勢掐住脾門血管，用血管鉗分開脾門血管上

方間隙后，靠近脾門處雙重鉗夾脾動靜脈，切斷脾蒂。然后將脾臟向下拉出切口外，直視下結扎切斷胃短血管，切除脾臟。脾切除術---------脾破裂 徹底止血

切除脾臟后，先不要急于結扎脾蒂，此時出血已經停止，需要馬上從兇猛的切除狀態進入溫柔細致的止血狀態。

應該先下推結腸，內拉胃體，沖洗創面，干墊子填塞脾窩，然后提起脾蒂鉗仔細看來。注意這兩把脾蒂鉗從夾上直到現在，是自己躺在切口下的，我沒有余力扶他，別人最好也別動！它自己總不會把脾血管撕了吧！

由于靠近脾門鉗夾，此時鉗子應該離胰腺還有一些距離，如果有點遠，近端再上一把，結扎點離胰腺半厘米就好，太長容易形成血栓性靜脈炎，也不好看。然后雙重結扎加縫扎，動脈再加一道，放心了吧！

然后探查胃大彎，有血管撕裂一定要縫扎。最后看看脾膈、脾腎韌帶。止血由淺入深，互不影響。

最后換上一塊干墊子，就可以干別的去了！-------------關腹前別忘了拿出來！---------應該不會，還要放引流哪！特別專輯--------------加快速度

或許你認為只有提高技術水平才能提高速度，或許你認為勉強提速會影響手術質量和安全，本專輯將從不一樣的視角，帶你進入不一樣的速度世界?。〖涌焖俣戎?--------手術速度之謎

手術速度廣義的概念是：從病人進入手術室到手術結束推出手術室。（這是病人眼中的速度）常規的概念是：從麻醉開始到手術結束。（手術單上的速度）狹義的概念是：從手術開始到手術結束。（醫生眼中的速度）不難看出，其中的差別！

這其中既無論手術類別和手術過程，也無論手術操作的迅捷程度，評價依據只有一個-----------總時間！！加快速度之---------誰來主宰

我們已經知道了，手術速度的真實意義為手術用時長短。這是一場特殊的計時賽，只規定了起點和終點，病情不同，方式不同，過程不同，卻要看看誰用時更短。不是一場定勝負，而

是不限場次。

讓我們再來看看是什么決定手術速度？毫無疑問，病情是最主要的因素。但是你無法選擇病情，你不會總那么倒霉，也不會總那么幸運。所以對于手術速度來說，病情狀況可以被忽略。現在，手術者的因素就是第一位的了，由于是本文重點，暫且不論。

另外影響手術速度的因素還有：麻醉、器械、護士。但是和病情一樣，都可以在手術速度的比拼中被忽略。

因此，最后的結論是，手術者是影響手術速度的最主要因素，也可以說是唯一主宰。加快速度之---------主宰速度之迷1 手術者是如何主宰手術速度的哪？

首先，我們要先明確一個概念，手術者是指一個手術團隊，而不僅僅主刀一人。在手術者的因素中，什么最重要哪？

表面上看，應該是主刀的技術水平，因為他要判斷病情，確定手術方式，完成主要操作，諧調團隊配合。但是有很多技術水平很高的專家手術速度并不快，甚至較慢。一個手術者的技術水平需要多年磨練，才能有所提高，你真的愿意再等下去嗎？ 誰能保證你不會成為一個高水平低速度的老專家哪？ 你現在的技術水平真的不能再快了嗎？ 別急，答案就要揭曉！

手術時間-------------一筆明明白白的糊涂帳

如果你對自己或同事的手術時間進行統計，記錄完成每一步操作的人員和順序，再記錄完成單次操作需要的時間。術后對資料進行分析，結果大出意外：每一種操作時間乘以次數，然后各種操作相加，得到的理論手術時間與實際手術時間相差甚遠？ 如果考慮到許多操作是同時進行的，時間上有重疊，兩者的差距將進一步拉大。時間到底上哪去了？

手術時間-------------一筆明明白白的糊涂帳

也許你已經有點糊涂了，我們跳過復雜的分析過程，直接看結論。

1、鉗夾、縫合、結扎、剪線、分離單獨占用時間，影響最直接，而其中又以縫合、結扎用時彈性最大。

2、拉鉤、顯露、觀察和思考，應該可以與其他操作同時進行，卻經常單獨占用時間，或經常重復工作。

3、兩次操作之間的轉換過程用時較多。-----等待-----經常將連續的手術過程打斷。

加快速度之---------立竿見影

你有沒有發現主任的手術時間比你快很多，為什么呢？ 其中有一條很關鍵--------偷換概念

你可能沒想到-------因為主任去手術室比較晚，出來比較早。在病人眼中主任的手術時間是最狹義的手術時間！

當然你不能也晚去，但是你可以想辦法讓你的手術時間也狹義一點??！方法很多，自己想，別出壞主意。加快速度之---------積少成多

我曾經做過一個簡單的實驗，為了讓年輕醫生相信合理應用基本功的重要性，同樣的一個胃大部切除，同樣的主刀，同樣的拉鉤，唯一不同的是一個由我來打結，另一個由年輕醫生來打結，除此之外我不做任何額外的工作。結果一個胃大部下來，將近100個方結后，時間差距為25分鐘??！

加快速度之---------積少成多

1、結扎血管時，主刀拿剪子你拿線，剪斷血管后，馬上套線結扎！

2、縫合時左手先抓住線尾，右手翻轉等待抓線！

3、淺部結第一個結一定要讓自己和主刀都能看到，才會第一時間松鉗！

4、任何時候抓住線的姿勢都是預備打結的姿勢！

5、收緊第一結的姿勢正好為打第二結的準備姿勢！

6、深部結學會單手收線，避免倒手?。ú坏绊懰俣龋钪饕氖蔷€結會松?。?/p>

7、打完結立即將線并攏，并將線暴露在剪線者面前，而不要指向剪線者！僅僅提幾個打結的小建議，應該每一條可以節約1秒鐘，積少成多??！加快速度之無名英雄---------拉鉤

如果你現在只能有拉鉤的份，不要失望，你可是提高手術速度真正的無名英雄！那么拉鉤是怎樣幫助加快速度的哪？

1、隱者拉鉤。真正好的拉鉤可以讓手術者忘記拉鉤者的存在！為什么大家對拉鉤的評價是：持續性拉鉤，陣發性挨熊？那是因為只有拉鉤出現問題時，才會引起手術者的注意，如果你能讓主刀者忘記你的存在，你就是最好的助手！

2、拉鉤者往往都是年輕醫生或實習醫生，對如何放置拉鉤并不熟悉，對拉鉤應該產生和實際產生的效果也知之甚少，甚至連看一眼的資格都沒有。因此，要求拉鉤者自己給主刀顯露好，是強人所難！必須主刀者自己親自將拉鉤放到位，然后交給拉鉤者固定，并且交待清楚

拉鉤力度、深度、用力方向。需要調整時也要親自調整。

3、拉鉤是重體力勞動，對注意力要求高于其他手術者，因此，不應再肩負其他職責，如剪線、吸引，止血等，只要需要活動的工作都要避免！

4、拉鉤者時刻牢記，為主刀拉鉤！你自己能不能看見不要緊，能看見也最好別看，以免出現用鉤拉開，用頭擋住的現象。好啦，總結一下拉鉤業行規： 需要拉鉤看主刀，主刀放好需抓牢。主刀不批我不動，不伸胳膊不晃腦！

加快速度之名譽主宰--------主刀

前面分別談了助手們如何為提高手術速度而努力拼搏，似乎都不是很困難，主刀由該如何哪？

在這個手術團隊中主刀就像老板，但老板也有老板的難處： 群眾有人發錢，積少成多慢慢攢；老板頭頂藍天，創造財富靠發展。

主刀要想真正提高手術速度，捷徑很少，提高自己可能是最好的方法。做過主刀的人都知道，手術不是你想快就能快的起來的！

在你一心想快，但是還快不起來的時候，送你幾句忠告： 別惦記領導，別光想看表，別說麻醉不好，別嫌護士太吵，別怨配合太少，別嫌拉鉤總跑，認真干好自己的活！大家都看著你哪 嵌頓疝手法復位

1、必須確定無腸管壞死?。〞r間、壓痛、腸鳴音、陰囊紅腫------）

2、體位：足高屈髖位。

3、手法1：先探查腫塊質地，如果質地均勻，囊性感，可試行復位。左手食指及拇指置于

外環口上方，向下推，不需太大力量，只要能夠阻擋疝囊向外環上方突出即可。右手環形張開，壓在疝囊的內、外、上、下方，持續緩慢用力便可成功。原理：

保持疝囊外口呈漏斗狀，防止皺褶粘膜阻塞腸腔。

將復位分成兩步，第一步------還納腸內容物。第二步------空虛腸管自行還納！

嵌頓疝手法復位 手法1.1 手法1大約可以解決70%以上的嵌頓疝，如果無效，可使用方法1.1。保持手形不變，左右手指配合將嵌頓腸管向下牽拉，然后手法1。

原理：將腸管向下牽拉?。∈鼓c管嵌頓水腫部向下離 開外環口，腸腔重新開放。

注意：并非越向上腸管越粗，只是系膜稍有增加。但是只有梗阻上方的腸管才是柔軟通暢的。回不去，出來沒問題了吧！！

如果仍然不能成功，讓我們分析一下是什么原因。

一、用兩指探查疝內容物，如果腸壁變厚變硬，說明充血水腫嚴重。如果可以捫及餅樣腫塊，應該是系膜水腫。只有柔軟、變形能力正常的組織才能通過狹小的外環，而此時疝內組織變形能力已經非常有限，應該選擇手術。

二、腫塊巨大且張力很高

除了說明外環口較大外，還有腸腔內氣體液體較多，或者水腫嚴重，或者已經有大量滲血滲液，不易區別，復位風險較大，需要手術。

三、腫塊大但張力不高

此時阻礙還納的原因主要是疝出腸管較長且成袢，手術中經常遇到這種情況，術中還納也有困難，經常需要擴大疝囊頸。但是手術困難不一定手法復位也困難，讓我們再次想一想外環口的情況，除了后壁比較平整外，其他都是臺階狀，可不可以利用后壁----------翻轉復位！抬高臀部，左手置于疝囊前部向陰囊方向推，右手置于疝囊后部，利用食指將靠近外環口的后方的腸管壓扁，還納局段腸管內容物，利用重力漸漸還納，有點像換枕頭皮。注意不要整體上推，這樣疝囊和腸管同時上移，但是疝囊是不會回去的。

四、疝囊不大張力不高，就是回不去。

如果仔細探查你會發現，腫塊隨擠壓可以變形，腸管較軟，使不上勁。此時應該是粘稠的腸內容物造成的。應該算是一種難復性疝，外環口并不緊。但是糊狀物力量不易傳導，常規擠壓很難奏效?？梢圆捎梅侄芜€納法。

用手指將疝囊近外環處分斷出一小部分，然后慢慢將其中內容物擠入腹腔，然后再擠一點----------

五、只剩一點點，張力高，回不去！

腸腔內水、氣排盡后，殘留少量固體，像鉤子一樣掛在外環口上。此時，只要用拇指直接向后壓即可。

大隱靜脈高位結扎加分段剝脫術

首先，大隱靜脈高位結扎加剝脫術適用于單純性大隱靜脈曲張。術前靜脈造影除了解下肢靜脈系統情況外，還要特別標明瓣膜功能異常的交通支，以便術中處理。

1、屬支

隱靜脈裂孔附近的5條屬支必須一一認明結扎，應該沒有疑問。

大腿中下段一般認為沒有屬支，實際上中下1/3處有一條收肌管穿支與深靜脈交通。在膝平面主要有小腿前靜脈和后弓狀靜脈。對手術的影響主要是會將自上而下的剝脫器引入歧途，偏離主干。另外，由于他們與小隱靜脈有交通支，并非終末型靜脈，游離結扎的深度常不好掌握。

2、靜脈瓣膜

大隱靜脈腔內，有9~10對瓣膜，小腿部較多，瓣膜多呈雙瓣型，可以阻擋自上而下的剝離器。

上部切口及大隱靜脈顯露

縱形切口適用于需要同時處理深靜脈或股動脈的病例。對于單純大隱靜脈曲張，腹股溝韌帶以下平行斜切口即可良好顯露。切口位置稍低，有利于首先找到大隱靜脈主干。切開皮膚后，在筋膜中央切開一個小口，伸入小拉鉤后，上下拉開，多可直接顯露大隱靜脈主干，并且可以避免損傷并行的隱神經。找到主干后，先不要急于向上游離，因該先向下游離，進一步確定大隱靜脈主干。先沿大隱靜脈主干前方向上分離，直到隱靜脈裂孔處，顯露大隱靜脈上端全程，再分別結扎屬支。這樣有利于準確分辨各個屬支，也會避免過深的分離。大隱靜脈根部結扎殘端長度不應超過5mm。結扎后必須縫扎。是否需要沿大隱靜脈主干向下游離哪？

因為大隱靜脈屬支有較多變異，適當向下游離可以發現變異的屬支。

結扎閉管肌穿支

經大隱靜脈主干近側斷端插入剝脫器，雙重結扎近端，將剝脫器向下最大限度插入，并以此為標志，于大腿中下1/3處另切一小口，顯露大隱靜脈主干后，后退剝脫器，挑出大隱靜脈，向上下游離，結扎閉管肌穿支血管。如果剝脫器可向下繼續插入，此處可不切斷主干，于剝脫器頭部被阻處另切口處理。如果不能將閉管肌穿支分離出并結扎，可于切口下切斷主干，向下緩慢拖出血管，多可將穿支提出切口外。注意，此穿支并非必須結扎，不要免強!

沿著正確的主干前進

實際上，我們遇到的情況大都是明明血管就在前方，但剝脫器就是過不去，或是偏離主干，進入屬支，無法繼續。是什么阻擋了我們前進的道路?

1、靜脈瓣膜，許上不許下

2、屬支。誤入歧途。

3、靜脈屈曲。怎么辦? 可以在你將小腿血管搞亂之前，從下向上尋找主干。靜脈瓣膜和屬支都不會形成障礙，但是屈曲怎么辦? 好在屈曲的血管和主要屬支的匯入處主要集中在小腿中上部，可以在上下兩端剝脫器頭部受阻的部位各作一切口，上面的向下切，下面的向上切，基本可以解決主干和主要屬支主干的問題。

是化曲為直，步步推進？還是擴大切口，整團切除？

沿著正確的主干前進-------寸步難行

是化曲為直，步步推進？還是擴大切口，整團切除？

不管哪種辦法好，都要把血管與周圍組織分開?；蛟S，這是整個手術過程中最不順利的部分。當你提著血管斷端游離時，無論你如何小心，無論用鈍性還是銳性分離，都難免將血管撕破甚至撕斷，使手術陷入困境。為什么血管如此難以分離哪？

主要原因是血管屈曲，屈曲的血管經常會擋在血管鉗的前方。其二，擴張的血管壁變薄變脆，失去了原有的彈性，一碰便破。

其三，曲張血管長期慢性炎癥導致于周圍組織粘連，猶其與皮膚粘連緊密。粘連的強度已經超過了血管的強度，結果就是血管沒分開卻先分破了。

這些困難是普遍存在的，要想克服困難將血管完整的分下來，需要嫻熟的技巧和豐富的經驗----------等等！真的必須要過雪山草地才能到陜北嗎？

亮麗轉身

讓我們再次想一想血管與周圍組織的特點。

血管后方是疏松組織，比較容易分離--------先從這下手？？？ 這的確是讓人難以抵擋的誘餌！

但是，分完了血管就游離了嗎？不，脫離了與下方的聯系，血管與皮膚的關系更加密切了，你把中間分子完全推到敵人的懷抱里去了！

應該先分離血管與皮膚之間的粘連，雖然粘連緊密，但是皮下還是有間隙的，這在切開直視下分離時看的很清楚。這是一個什么樣的間隙？如何才能沿著這個間隙前進哪？

前面提到，血管屈曲嚴重，質地脆弱，但是皮膚基本是筆直平滑、堅韌可靠的，而這個間隙就堅定地貼在皮膚的背面，游離覆蓋在血管團上的皮膚，就等于游離成團的血管??！如果兩個切口距離很近，就可分別提起靠近的切口兩端，互相分離提緊，然后用蚊式鉗或解剖剪刀沿拉緊的皮膚分離，直到分到對側的切口？？！你看出來了??！怎么和橫斷疝囊一樣？？！如何向兩側展開哪？

可以在需要分離的區域內縫幾個皮膚牽引線，拉緊需要游離的皮膚--------游離好血管團，是化曲為直，步步推進？還是整團切除？還有什么區別嗎！

對于指向兩邊的曲張血管，真想把他們全部切除！但是他們大都是交通支血管，完全切除是不現實的。

既然不能全切，只能盡量多切一點了。但是游離遠了就無法結扎了，撕斷當然可以，的確心有不甘，不夠完美。

或許，你可以在你想切斷的地方經皮縫扎交通支血管！有什么不可以嗎？

腸套疊手術復位

成人腸套疊一般多有器質性病變，多需手術切除病變。小兒腸套疊大部分可經空氣灌腸整復，部分病兒需要手術復位。無論成人還是小兒，都需要先對套疊的腸管進行復位，然后根據腸管病變情況決定進一步手術方式。

1、確定腫塊存在。

麻醉后必須再次探查腹部，確定腫塊依然存在，無論術前超聲或灌腸結果如何肯定。外科醫

生不怕手術困難，就怕放了空炮，切記！切記?。?/p>

2、找到套疊腸管后先確定套疊類型。

小腸套疊可直接提出切口外復位，但要探查其他腸管，我曾經遇到一例小腸三處套疊的病例。回盲套疊要探查套頭位置，觀察套入部盲腸及闌尾是否一并套入，套口的松緊。

3、手法復位。

不要試圖在腹腔內手法復位，應該將套疊腸管提出切口外直視下復位。這樣可以避免副損傷，而且可以更直觀的了解復位情況，單純感覺套頭的進退不能反映實際復位狀況。

用手指經套口伸入，了解套口松緊，分離粘連，排除腸管夾層間滲出液。由于張力最高的是腸系膜，牽拉腸管實際上是牽拉系膜，不但不能起作用，還有可能撕裂系膜。因此，不要期望將套入腸管拉出。

正確的方法是經套頭將套入腸管擠出。但是單純下推套頭往往不能成功復位，為什么哪？因為套入腸管具有一定的彈性，下推套頭的直接結果是，套入腸管變短，但是并未能解套，而是向四周擴張--------變粗！變得短粗的腸管不但更難經套口退出，還會嚴重撕裂最外層的結腸。即使復位成功，又該如何處理支離破碎的結腸漿肌層哪！

此時，可以用右手握住套疊部，阻止腸管向外擴張，左手下推套頭。當右手感覺到套疊部張力增高后，再緩慢用力擠壓------類似擠牙膏。這樣套入腸管才會退出，腸管也不會嚴重撕裂。復位過程要強調一個慢字，慢擠----慢出，給水腫增厚的腸管變形退出留出足夠的時間。特別最后時刻，更要減輕壓力，放慢速度。

4、確定腸管活性，書上方法很多。如果不能確定，常規行腸管熱敷。此時，推薦將腸管還納至腹腔內熱敷。第一，作用時間長。腹腔本身就有一定的溫度，而且保溫效果好。第二，避免外置腸管對腸系膜造成的張力，影響腸管血運。第三，同時對腸管、系膜及周邊腸管系膜熱敷，有利于局部血運和側枝循環的恢復。第四，受熱均衡，避免正面熱的地方燙傷，而背面還冰涼。

5、附加手術。

有腸管壞死或器質性病變需切除吻合。

如單純套疊，近期普遍的觀點是不做預防性改造。腸粘連松解術

對于因手術引起的粘連性腸梗阻，應該盡量使用原切口，切口一端長于原切口，便可順利進入腹腔，但是要特別注意，原切口以外的腹膜下不一定沒有粘連，也要小心。進腹后以此為開始，將切口下腹膜全部切開，因此應該探查手指可及部位的粘連，確定開腹策略。

如果粘連較松，可用手指推開。

如粘連較緊密，向一側繞開粘連區，擴大切口后，直視下分離切口下粘連。如果粘連范圍過大，應向已進腹一端擴大切口，分離粘連。

如果腹腔內廣泛粘連，無法進入腹腔，可用電刀低功率切開腹直肌后鞘，直視下分離腹膜后進腹。

開腹后進一步探查粘連情況，纖維索帶壓迫應先鉗夾切除，解除腸管壓迫后將索帶完整切除。注意索帶靠近腸管的一端多為腸管腸管受牽拉變形的突出部，不可誤傷，應在靠近腹膜或系膜端的位置切斷。

如果是廣泛的膜狀粘連，應先沿擴張腸管尋找梗阻部位，解除梗阻后，分離形成銳角或致腸管扭曲的粘連，用最小的分離解決梗阻，不要試圖將所有拈連松解，那樣有可能形成新的粘連和新的梗阻。

腸粘連松解術2 對于腹腔內廣泛緊密粘連的病例，多為腹腔內感染所致。

近期感染的病例，粘連并不牢固，系膜間隙內多有積膿或積液，可以此作為系膜間隙的標志。如果發現較大膿腔，鄰近腸管可能有破口或穿孔，需多加注意。

遠期原因造成的粘連，機械梗阻多不完全，腸管位置相對固定，突然加重致完全梗阻的可能較小，多為腸內容物阻塞。最好放棄進一步手術，關腹。術后給予全靜脈營養，腹部熱療等，多可治愈。

如果必須手術解決，可按以下順序進行，希望可以降低手術風險。

一、先沿著腹膜向四周分離，游離顯露結腸，并以此為界，盡量避免結腸損傷。(在這種情況下，腸造瘺很難實現，應全力避免出現必須造瘺的情況)。

二、先不要急于從粘連稍松處腸管開始分離，應該先找出空腸起始部或/和回腸末端，就像解開一團亂麻線，需要先把線頭找到，如果先拉松的地方，局部好像有進展，但是對全局并無好處！

三、沿空腸起始段系膜及回腸末端系膜開始分離！不要以腸管為中心分離！

以腸管為中心分離容易深入其中迷失方向，容易在任意一個腸管交匯處中斷，最關鍵的是粘連部分的強度多大于腸管漿肌層與粘膜之間的聯系，單向分離腸間粘連極易分入腸壁間隙中，造成大面積腸管漿肌層剝脫，造成想切不能切，想留無法留的局面。

沿系膜分離路程較近，容易分清局段腸管位置走向，容易提前規劃需要切除或保留腸管的范圍，可以避免不必要的腸管間粘連分離。面對致密粘連可以隨意進入兩側腹膜下間隙分離，同時更容易有計劃、有重點地保護系膜血管。

四、盆腔分離

盆腔是粘連最嚴重，腸管位置走向最復雜的部位。應該沿腸管團與盆腔腹膜間隙將腸管團整塊游離，不可貿然進入血管團內部。

五、將系膜理清，粘連腸管團周邊游離后，整個腸管團都置于視野范圍之內，直視下分離。注意先兩頭、后中間。先外后內，先系膜后腸管分離。

不斷有年輕的戰友提問外科最最基本的技術： 切開、縫合、分離、鉗夾、打結-------這些問題非常關鍵，也非常具體，應該手把手的教，面對面地示范。雖然我們相聚在丁香園，但是可能相隔萬水千山，只能略盡微薄之力，希望會有幫助！也希望有特殊需要的跟帖提示！在以上這些最基本的技術中，打結是最復雜的、最容易出問題的，同時也是年輕醫生最早有資格操作的技術?；境墒鞎r間5年。

讓我們先來看看打結，有什么東西需要我們至少學5年，5年時間我們又能學到什么？？？？？？

如何練習打結

先不要把線栓在掛鉤上就來，在我們開始練習打結前，要先練習線感，即練習手指對線的熟悉和控制。就像乒乓球先練顛球一樣。練習方法

取一根絲線，兩手各執一端，一手牽線，一手練習。

一、先練抓線，要求抓住線后，不需任何調整，即可進行打結操作。注意前手結與后手結開始姿勢的差別。

二、前后手轉換。

手不離線，單手完全前后手姿勢轉換，要求不拉線、不掉線、不纏線，可完成兩種姿勢不間斷連續轉換。

三、長短轉換

單手隨意變化執線位置，調整與另一端的距離。

四、雙手同時調整。

五、閉目練習。

打結練習

完成上一步練習后，接著練習真正的打結。

一、指尖操作。整個打結過程僅使用手指末節。

二、第一結的結束姿勢即為第二結的開始姿勢，循環不止。

三、雙手中指食指壓線，包括前壓和后壓。

四、左右開弓。

五、單手收線。利用絲線在手指之間的纏繞，可以在30厘米內實現深部壓線。

六、盲打。

七、將線拴在血管鉗上盲打。

這樣就足夠好了嗎？不?。∧銉H僅是具備了打結的資格。

套線

套線有兩種方法：手套線（淺）和鉗帶線（深）。

手套線和鉗帶線都有四種方法：先套后繞、先繞后套、只繞不套（打結時現套）和開放套線（不需扶鉗或自己扶鉗）。

鉗帶線繞線方法有兩派：繞鉗派和繞線派。

具體使用那種方法，要根據實際情況，采用作合理的方法。

注意：不需扶鉗者松手！無拉力！可直視！套線完成后不需再拉動結扎線、打結側面向自己、雙手均可完成。

打結

套線完成后，即可進入打結階段。不推薦采用各種繞線打結技術。

1、不要提拉打結，注意無張力原則。

2、深部打結，需手指壓線，較淺部位用中指，深部用食指。

3、切口外完成打結后，應雙線輕輕回抽，使兩線并攏，即可保證結下兩線等長，又可避免夾入組織。

4、推結時指腹向外，指背向里，保持適度拉力，使線拉直并攏，防止套線滑脫。

5、三點一線原則。拉線盡量偏向切口一端，與結扎組織形成斜角，可解決底部組織結扎。壓線及推線點均須離線結1~2厘米，不可直接推壓線結。

6、線結應打在自己一側，或淺側，或鉗尖側，方可與血管鉗不互相影響。

7、除非極深部位，第一結最好能讓持鉗者看到結扎部位，避免打結手妨礙視線。

打結常遇問題及對策

1、套線滑脫

原因：

一、許多時候是血管鉗尖露出太少，不是打結的責任。

二、套線后，不能保持一個持續、適度、穩定的拉力。

三、推線、壓線方向有誤。

四、套線完成后，調整左右長度。對策：首先，套線滑脫不是大問題，誰都會發生，問題是沒有及時發現滑脫。打結時要時刻專注于結扎部位?。o張力結扎是有限度的，不是毫無拉力，應該有一個持續、適度、穩定的拉力。套線時同時調整兩線端長度，然后繞線，打結。打結后并線下推。

2、夾線

原因：操作側結扎線過長。打結后未將將線尾拉出，或兩線間空隙大，將線尾打入結中。對策：堅決貫徹先調后繞，結扎----回撤----出線尾-----并線的順序

打結常遇問題及對策

3、撕脫

這是最煩人的結果，不但未能結扎，還造成了新的、更難處理的損傷。

原因：違反三點一線原則。違反無張力打結原則。兩線間夾帶其他組織。結扎用力過大，松鉗過快，致結扎線切割。對策：無??！

主動或被動放棄能力范圍之外的深部結扎，由淺入深，循序漸進。因為深部血管結扎撕脫可能造成難以挽回的不良后果??！

4、松脫

原因：結扎組織太多，張力大。配合失誤。線結被夾帶組織阻擋。打第二結時提拉線致第一結松脫。

對策：過多組織應分束結扎或縫扎。注意并線和無張力原則。

縫合常見問題及對策

1、針距和邊距

實際上，并沒有真正意義上的金標準，一切都要根據實際情況而定。隨著對疾病和手術的認識的不斷加深，許多標準正在不斷發生著變化。

例如：腸吻合術，以前是針距4，邊距3，加漿肌層包埋。后來變成單層縫合邊距2。后來出現了單純的漿肌層吻合。現在許多人的單層縫合已經接近針距3，邊距1。機械吻合的流行，也極大地改變了人們的認識和標準。

而且這些標準具體執行起來，差別巨大。同樣是腸吻合術，在松弛狀態和牽拉狀態下可以出現一倍以上的差距。

但是，總的趨勢是朝著精確、細致、微創、保護血運等的方向發展。

2、縫合線

大家可能注意到了，越是高水平的專家，使用的縫合線相對要細。在基層醫院，做一個胃大部切除，幾乎全程都在使用4號線，而有些高水平醫院，0號線已經成為常規，1號線部分區域使用。也從另外一個角度說明了縫合的發展趨勢。

可吸收線的廣泛應用，是一個具有特殊意義的里程碑。不僅減少了組織損傷，基本避免了縫線反應，最主要的是一個閃亮的夢想就在眼前：我來過，除了留下精彩、留下改變，沒有留下其他任何東西。

3、組織撕裂

經常面臨被縫針撕裂危險的組織是：食管下端、肝脾、血管、腹膜、腱膜、穿孔邊緣----------他們的特點是：薄弱、質地脆。肝脾主要是需要深度縫合。

進針撕裂：縫針晃動?？赡苁侄?，也可能組織在動、也可能都動。有時是進針后等待、觀望、尋找、扭動，而針持頑強的夾在針上，真很不安的插在肉里！出針撕裂：暴力出針、盲目轉動、縫線切割。對策

一、看好再下針，不要邊看邊想邊縫。

二、良好顯露，既要有進針空間，更要有出針空間。

三、要不你就扣緊針持夾好針，要不你就松開針，反正不要似夾非夾。

四、出針輕柔，一定要高度重視出針有阻力。

五、出針時夾住針尖，朝針尖所指方向上提，才能沿自然弧度出針，避免自作聰明的旋轉出針。

六、注意縫合線的拉力。

剪刀問題

1、剪尖剪到前方不該剪到的組織。

一、剪刀伸入過長--------必須使用剪尖剪開組織！

二、邊前進、邊剪開---------剪開時必須讓剪刀停止前進！

三、剪開時血管鉗或拉鉤活動，組織移動---------剪開時其他人別動！

四、由其他視野不清或位置不佳的人員操作---------手術刀和組織剪式主刀的專利！

2、撕裂組織

主要出現在邊剪邊退時-------剪開時也必須停止后退！

分離

1、分離必要的間隙

沒有必要將所有手術范圍內的間隙和潛在的間隙都分離出來，過分的分離不但增加了手術時間，增加了組織損傷，增加了手術風險，破壞了局部結構和血運，而且為術后滲出、積液、感染提供了有利條件。例如切口各層組織之間、良好顯露下的肝臟韌帶切開、腫塊被膜外的組織分層分離等等，都是沒有必要的，也是有害的！

2、合理使用銳性和鈍性分離

電刀的廣泛應用，改變了許多常規的分離方法。對于直視下的疏松間隙，更多的使用電刀分離，而不是以前的鈍性分離。例如骶前間隙，網膜外間隙，甲狀腺前間隙等。

對于視野范圍只外的疏松間隙，應避免過早、過分的分離，視野之外的出血，不但無法及時處理，還會分散手術者的注意力，打亂正常的手術步驟。況且，這種分離對手術并無太大幫助。例如甲狀腺后間隙，結腸后間隙，胃胰韌帶，肝臟裸區等。

對于關系緊密的間隙，血運豐富的，需要電刀分離，此時應使兩側組織形成一定的向外的張力，以便將電刀切開的間隙自然拉開。避免電刀像刀子一樣插入組織內。例如腫瘤與周圍臟器的浸潤粘連，系膜間的粘連急性炎癥期的膽囊床等。

血運較少的致密間隙，表淺的可使用手術刀，較深處適合使用解剖剪刀。應保持合理的推進平面，綜合采用切、推、挑、分的技巧。血管鉗不適于這種分離，但可以靈活運用，利用纖細但不鋒利的尖端，尋找潛在的間隙和有效的突破口。例如腸粘連，腹膜粘連等?？拷笱艿姆蛛x要首先分離出血管邊界，由此向外分離。例如各種腫瘤骨胳化清掃?？拷窠浀膽苊饣蛐⌒氖褂秒姷?，防止肌肉跳動，引起誤傷。

3、率先探查分離終點和關鍵轉折點 沒有終點的旅程是最遙遠的旅程！必須明確是否踏上了一條死胡通。

如果沒有陜北根據地的目標，紅軍是不會過雪山草地的，！

不到黃河不死心的執著精神在整體治療中 是值得推崇的，但是在局部，有可能是致命的！貿然踏上未知的征程往往都是被逼無奈，即使有大量的成功病例??！

出血及止血 常見出血類型

1、大動脈活動出血

2、中小動脈活動出血

3、大靜脈出血

4、中小靜脈出血

5、混合出血

6、創面滲血

7、視野之外的出血

8、深部出血

9、多處出血 常見止血方式

1、壓迫

2、縫扎

3、結扎

4、電凝

5、加熱

6、冷卻

7、超聲

8、切除

9、曠置或區域阻斷

10、血管修補

11、止血藥物或材料

又是一個超大的題目，和以前一樣，只談術中合理使用，不做系統講解。

出血可以造成許多不良結果。過量失血可引起休克，危及病人生命。大量失血可降低病人對手術的耐受能力，影響術后恢復。同時，出血可嚴重影響手術視野，打亂組織層次，防礙技術操作，打亂手術步驟，分散手術者的精力。更為危險的是，為了止血，采用不當的措施，可以引發更大、更難以處理的出血，甚至損傷周邊的重要臟器。

常見出血類型及止血對策

1、大動脈活動出血

腹部大動脈出血速度快，失血量大，位置較深，視野不清。進行止血處理時，一般不能采用切斷、結扎、縫扎等手段，否則會出現重要臟器嚴重功能障礙，甚至缺血壞死。應該先采用有效的暫時性方法控制出血，然后合理顯露出血部位，直視下修補血管裂口。

對于大部分外科醫生來說，發現大出血的第一反應就是壓迫止血，紗布或紗墊填塞壓迫。實

際上壓迫以前，應該先判斷一下是靜脈出血還是動脈出血，如果是大動脈出血，你必須明白，紗布壓迫面積大，對出血部位針對性壓迫力量 較小，并不會真正地止血，只會延緩一下出血速度，把觸目驚心的顯性失血變成隱性失血。必須馬上采取更有效的方法。

出血部位近心端血管阻斷是最快速有效的方法，如果缺乏快速器械阻斷的技術或器械，或大血管前方被臟器覆蓋，可以先使用手指壓迫。如壓迫有效，應該立刻清除創面積血，或分開血腫，尋找出血區域內的重要主干動脈！

？？？不是尋找出血點嗎？怎么是尋找主干動脈？？！

找到主干動脈后，無創傷鉗阻斷，然后放松近心端阻斷，如出血停止，說明出血部位是此動脈分支。如果無效，可以沿此血管向近心端分離，可順利尋及出血點。這樣，既可以避免無謂的廣泛分離，又可以有效地保護主干血管，迅速劃定出血血管范圍，明確尋找方向。我們處理大動脈出血的原則是：迅速止血、減少血管阻斷時間和范圍、保護重要主干血管。

2、中小動脈活動出血

中小動脈看起來出血很急，但是短時間內出血量并不大，不需近心端阻斷，可以壓迫出血點周圍，根據出血方向尋及出血血管，可采用分離切斷結扎或縫扎止血。

這種情況常見于分離過程或結扎血管撕脫斷裂。此時注意：所有正處于顯露操作的手都不要動，此時良好的顯露是最重要的！助手不要搶著壓迫止血，應該用吸引器吸除積血，主刀醫生才能從容的處理好出血！

3、大靜脈出血

大靜脈出血雖然看起來不如動脈激烈，但是出血速度和失血量并不少。而且較大的靜脈裂口，還可能發生致命的空氣栓塞。由于靜脈壓力較低，可以局部壓迫止血。待人員、器械、血源都準備就序后，慢慢自壓迫邊緣開始尋找破裂血管，不要將壓迫物全部取出。

4、中小靜脈出血

可見出血點直接結扎，無法確定出血點的可以用干紗布壓迫止血，如果不影響其他操作可暫不進一步處理，繼續其他操作，持續壓迫15~20分鐘，絕大部分中小靜脈出血可停止，不需其他處理。

有戰友提出如此籠統的說如此緊急的出血，不利于實際操作。那么，我就簡單的說幾個具體的止血案例。這些出血病例，曾經讓許多年輕主刀醫生束手無策，并由此引發醫源性損傷，更嚴重的，導致病人死亡。

好吧，讓我們重溫曾經的痛苦回憶，再次經歷驚心動魄的出血時刻！！

胃左動脈撕裂

胃癌根治手術，小彎側淋巴結成團，致使胃左動脈根部間隙變小，結扎線撕脫，造成胃左動脈出血。

對策：胃左動脈根部緊鄰腹腔干，背靠腹主動脈，不可貿然鉗夾或縫扎，而且表淺的縫扎會使斷端回縮至腹膜后，致腹膜后血腫，進一步加重止血難度。此時可以用一個食指壓迫出血部位，吸除積血，將手指慢慢向下移動。胃左動脈斷端由于和周圍組織關系密切，距腹腔干較近，不會過度回縮，可以發現血管斷端。注意，此斷端可能僅僅是動脈內膜，不要鉗夾以防進一步撕裂，可以直接使用無創傷線連續縫合斷端，輕輕收緊既可止血。然后放松縫線繼續向下游離，于動脈根部結扎。

脾靜脈撕裂

在脾亢脾切除手術中，游離脾蒂突發大量靜脈出血（多為脾靜脈分叉處劈裂），或向外托出脾臟時，脾靜脈主干撕裂。

對策：脾靜脈出血雖然是靜脈出血，出血來源為脾靜脈內血加上脾內殘留血液，無法兩端同時阻斷，因此紗布填塞或胰腺上緣壓迫都不能有效止血。此時應該果斷鈍性分離脾膈、脾腎韌帶及胰腺后壁，將脾向下推，然后向內翻轉，將整個脾臟托出切口外，直視下鉗夾裂口近端血管，切除脾臟。

如果無法將脾臟托出，可以將脾臟向右側翻轉，拉起右側腹壁，將脾臟暫時移至右側腹腔內，直視下處理脾蒂血管。

切忌盲目鉗夾，致胰腺損傷，術后出現胰瘺?；蜚Q尖刺入擴張的靜脈，引起更大出血。

膽囊三角大出血

前面曾經提到過，現在只說對策。

由于空間局限，可暫時紗布填塞止血，向上切開膽囊三角前部腹膜，直達肝門部肝總管前方（必須先向深部擴大顯露范圍，否則即使發現或鉗夾出血點也無法處理）。取出紗布，觀察出血方向，如果血流方向向外，且為動脈血，為膽囊動脈或肝右動脈出血；如為靜脈血，可能為門靜脈損傷。此時不可草率鉗夾或縫合，應該仔細分清主干出血，還是分支出血。如系分支，可鉗夾后電凝或結扎，結扎應注意再次撕裂。如為主干或出血洶猛，可以經網?？鬃钄喔问改c韌帶，無血環境下修補血管。

如果血流方向向下，多為門靜脈右支出血。主干血管可位于肝臟被膜以下，即使發現出血點也不好處理，可局部覆蓋止血紗布后，紗布填塞，繼續其他操作，壓迫20分鐘后，基本可以解決問題。

肝臟創面大出血

可以發生于肝破裂、肝葉切除、腫瘤分離及膽囊切除術。

對策：對于肝臟創面大出血，必須立刻行第一肝門阻斷，如效果明顯，說明為肝動脈或門靜脈系出血，可抓緊時間對出血部位8字縫扎。止血后應該注意處理伴行的膽管，防止術后出現膽瘺。

如果創面仍有活動出血，應為肝靜脈系出血，不要急于松開肝門阻斷，應該垂直于肝靜脈走行作較寬的8字縫合，出血處填入止血紗布后打結，利用組織間壓力止血。如果無效，應用紗布角將出血部位塞緊，向肝靜脈近端方向推進切除平面。

如果是肝中或肝右靜脈主干出血，需要刮除血管周圍肝組織，顯露血管修補。注意肝門阻斷時間。

甲狀腺大出血

甲狀腺上動脈大出血并不多見，真正恐怖的是甲狀腺八面開花，廣泛出血。常見于甲亢術前準備不佳和橋本氏病，甲狀腺充血水腫，甲狀腺組織及被膜質地脆弱。

顯露甲狀腺后，仔細觀察甲狀腺，發現是這種情況后，如果按照常規方法，從懸韌帶切斷開始，就會出現出血，由于出血位于甲狀腺與甲狀軟骨間隙內，在較小空間內，無法有效止血，只有紗布填塞。游離上極需牽拉甲狀腺，可造成被膜撕裂出血，不論電凝還是縫扎，都會加重出血。而且這些出血可貫穿整個手術過程，影響手術視野，妨礙正常操作。由于無法牽拉甲狀腺體，致使手術在腺體平面以上操作，任何向深部的血管鉗分離，都可能引發新的出血。手術進程停滯，而甲狀腺病灶不能切除，出血也不會停止，壓迫也不能有效止血。因此，需要調整手術步驟和方式。如果已經出現四面開花的局面，唯一可以解決問題的方法就是盡早切除病灶。

首先游離甲狀腺外側，此處位置較淺，血運不豐富，結扎切斷中靜脈，繼續向外后游離至側后方，然后自氣管前間隙向上切斷峽部和懸韌帶。伸入手指將甲狀腺向上抬起。自前向后結扎切斷上下極血管，使所有切斷結扎操作都在甲狀腺表面進行。

這樣，不需器械牽拉甲狀腺，不需向深部打洞分離，最重要的是已經顯露甲狀腺切除平面，隨時可以完成甲狀腺病灶切除。切除病灶時，應該忽略出血情況，在手指指示下，按預設平面切除，保留甲狀腺后被膜。

骶前靜脈大出血

已經有戰友為此設置了專題，即使我有一些建議，也不會那么全面。但是，我想和大家談談為什么骶前靜脈會出血！

1、我剛開始做直腸的時候，還比較盛行鈍性分離骶前間隙，即使手法嫻熟，也會有機會將

骶前靜脈向上撕裂。這種撕裂包括骶前靜脈表面撕裂、分支撕裂和經骶孔交通支撕裂，會出現嚴重大出血，一般方法很難湊效，于是出現了圖釘法。但是，這是一個非常誘人有非常麻煩的辦法，一般醫院都沒有專用打釘器，將圖釘按入骶骨是非常痛苦的事情！而且如果不能順利壓入骶骨，會出現圖釘松動。

2、后來直視下銳性分離取代了手指分離，按說應該不會撕裂骶前靜脈了，可是事情依然在繼續發生，為什么？

一、過分的直視要求。

特別是切斷直腸上動脈，將拉鉤拉向直腸后壁時，過分的牽拉，不但可以直接撕裂血管，還會將血管提起，送到你的剪刀或電刀下。許多醫生采用先中間后兩邊的骶前分離原則，先從中間切開一個空隙，直達尾骨，然后向兩側展開，而此時，請不要忘了，直腸還連在骶骨上哪！

二、過深層次的游離。

有些醫生游離骶前間隙，骶前血管清晰可見，盤曲在骶骨表面?；蛟S他會對下級醫生夸耀技藝的嫻熟，刀法的精湛，但是很遺憾，這樣的層次過深了。不但骶前靜脈暴露在危險之中，而且骶前神經叢也進入了清除范圍。

三、恐怖的吸引器。

創面出血是令人厭惡的，不斷出現的骶前積血不但告訴你自己也在告訴別人解剖層次的偏差，但是伸入骶前的吸引器更是讓人恐怖的，可以輕易將骶前血管吸破。

四、隱藏的兇手------紗布

許多人習慣游離完后壁，填入一塊紗布，即可吸收部分積血，又可以保護骶前血管，但是離開了視野的血管，是否真的離開了哪？還有什么比直視之下更安全哪！你是如何將紗布塞入，又是如何將其取出的哪？

干紗布的止血和吸收血液的效果較好，但是一塊塞入骶前的干紗布會粘在菲薄的血管壁上，會使血管壁干燥變脆，會產生足夠強大的摩擦，會-------這些還不夠嗎？

根治性右半結腸切除術

選擇右側經腹直肌切口，上達肋弓下緣。注意根治性手術切口應足夠大，以便有良好的視野進行清掃，避免腫瘤腹腔內種植轉移。右半結腸切除主要操作區在上腹部，因此切口應偏上。探查

開腹后需要按無瘤原則的順序探查腹腔。一定不要急于探查腫瘤，即使你已經看到它了，要馬上用紗布墊將腫瘤包裹，與腹腔隔離。

一般按照先肝脾，盆腔，從直腸向上，沿著結腸仔細探查至橫結腸，幽門下淋巴結，腸系膜根部淋巴結，最后探查腫瘤。

腫瘤探查也要有合理的順序。先整塊推動腫瘤，如果可以整塊提起或有較大或動范圍，則可中止探查腫瘤，直接進入切除部分。

如果腫瘤活動受限，應初步判斷外侵臟器部位。右半結腸腫瘤經常侵犯的臟器有十二指腸、腎、輸尿管、下腔靜脈。另外還有結腸也經常被鄰近的結腸腫瘤侵犯，致使右半結腸長度嚴重縮短，有時會影響手術者的判斷。

近年來，有學者提出減少術中探查，以減少種植轉移的機會，這種想法是正常的，但是有幾個問題必須切除前搞明白。特別是腫瘤能否切除，是否需要臟器聯合切除，是否存在多發的結腸腫瘤，能做到根治還是僅僅姑息切除，以及清掃的范圍等！

根治性右半結腸切除術 游離

我們先確定一下游離順序：大網膜、十二指腸降部外側、肝結腸韌帶，十二指腸橫部、右結腸靜脈、右結腸動脈、結腸后間隙、輸尿管、腸系膜、側腹膜、切除腫瘤、吻合。下面重點說說容易出現的問題。

根治性右半結腸切除術 ]

1、十二指腸侵犯

十二指腸侵犯是最容易被年輕醫生忽視的問題，但卻是右半結腸切除最關鍵的問題之一！同時，十二指腸又是我們根治手術重要的解剖標志！

發現十二指腸被侵犯并不難，關鍵是不要發現得太晚！發現了侵犯也不要太悲觀！因此，我們前半程的游離是以十二指腸為中心的。

一旦發現存在侵犯，要仔細觀察腫塊和十二指腸之間的交界處，如果是平滑的，那么你還可以沿交界繼續前進。如果不是，你還可以前進，不過要緊貼十二指腸壁前進。要記住，結腸腫塊和十二指腸之間至少隔著4層纖維結構，其中2層圍繞十二指腸，再加上關鍵時刻可以犧牲漿肌層，許多看似無法切除的情況，經常會被一層一層輕松搞定！

2、腎、輸尿管侵犯

右半結腸腫瘤與腎臟相鄰，中間甚至連一層腹膜都沒有。但是，腎臟周圍包裹了一層柔軟卻很堅強的腎周脂肪囊，腎腫瘤很難突破者層屏障，結腸腫瘤也很難突破。但是一旦腫瘤侵犯脂肪囊，脂肪囊就會變硬，一般很難將腫瘤與腎周脂肪囊分開，也沒有必要。應該在距腫瘤2厘米處切開脂肪囊，進入腎被膜外間隙游離，不但可以切除腫瘤侵犯處，還可以更容易找

到輸尿管。

對于輸尿管，要注意游離結腸后間隙的層次和方向。進入到腸系膜后間隙后再擴大游離面，從上向下游離，要時刻關注輸尿管的情況。如果發現輸尿管被腫塊侵犯，先不要急于分離，應該繞過浸潤緊密處，找到輸尿管下段，確定受侵長度及深度。然后橫向游離輸尿管，這樣才有可能保留輸尿管血運，自上而下的分離，不但會破壞血運，還會對輸尿管本身造成較大傷害。如果輸尿管與腫塊之間沒有間隙，局段輸尿管僵硬，不要輕易決定切除輸尿管，應該先用閉合解剖剪刀尖沿輸尿管方向劃開，完全游離輸尿管后，取部分輸尿管壁組織送病理檢查。我們發現不少情況是腫瘤周圍炎癥反應導致輸尿管粘連。先血管淋巴，后腫塊。

于胃網膜右血管弓外切斷大網膜，顯露胃網膜右靜脈與右結腸靜脈匯合而成的 Henle氏干，于交匯點下方結扎右結腸靜脈（如不先行切斷，向下游離結腸時容易發生撕裂出血）。沿Henle氏干向上達腸系膜上靜脈，清除局部淋巴結。

于結腸中動脈右側切開和橫結腸腸系膜，顯露腸系膜上動脈及供應右半結腸的血管分支，清除根部淋巴組織后，分別結扎切斷血管分支。

然后在十二指腸前間隙自上而下、由內而外整塊切除原發病灶和淋巴引流區。乳腺癌根治術(6.30更新)

1、切口

無論豎切口、橫切口還是斜切口，里面的操作是差不多的，只有依靠切口作為解剖標志的醫生會轉向。但是，不同的切口對皮瓣的松緊要求不太一樣，縫合后張力最高點的位置也稍有不同，因此切口的弧度會有差別。

縫合時皮瓣的松緊實際上是切口決定的，許多醫生采用術前掐起腫瘤兩側皮瓣對合，來判斷切除的寬度，但是經常會出現切除過多，皮瓣張力高的情況。說明這種方法并不十分可靠。為什么明明術前感覺挺好，切完就不夠了哪？第一、僅僅掐住中心，以為中間夠了兩邊就沒問題，實際上中間夠了是使用了兩邊皮膚的擴展潛力，當兩邊皮膚自己也需要擴展縫合時，無力支援中間，它就不夠了。第二、僅僅兩指能夠對合是不夠的，中間的組織厚度要減去，緊貼在胸壁上比蓋在胸壁上需要更多的皮膚。第三、縫合本身也要用掉一些寬度。第四、與感覺不同，瘦人的皮膚潛力比胖人小，可能與皮瓣切除的組織更少、保留的層次更多有關。第五、由于梭形切口兩側弧度并不對稱，你掐得正好的兩點，不一定就會縫在一起。怎樣才能更準確一點哪？

積累經驗當然是個辦法，但是現在怎么辦？可以試一試這個辦法。

畫好切口后，經切口兩端、乳頭、腫塊另加一條中間線并向兩端延長。將雙手的手指分別壓在切口線一側，向內推。如果切口線可被整體推過中間線，就算合格。如果不到并且受腫塊影響切口不能繼續向內，可適當調整切口弧度，然后分別將外側切口線下部向內推，內側上部向外推，可同時過線也可。

微創小切口不推薦使用，自己做過10厘米的，感覺還行，但是估計被助手在心里罵了一千遍。

[b]乳腺癌根治術[/b] 游離皮瓣

有戰友對此進行了專題討論，我簡單說幾個于術式演變有關的故事，希望能夠從中發現一些道理。

很久以前，乳癌皮瓣比較厚，有時是緊貼乳腺腺體表面游離。那時，電刀質量不高，應用也不廣泛，大家都使用手術刀游離皮瓣，技術要求不高，層次較清楚，止血也不難，相當于一個單純乳腺切除加腋窩清掃。

后來發現皮下淋巴管可以被腫瘤直接或間接侵犯，皮瓣變薄。對刀功要求很高，既要在血戰中找到合理的層次，還要完美的保持這一層次，不僅對主刀，也對助手提出了更高的要求，對出血也只能先壓后止了，出血量較大。此時，電刀由輔助止血工具漸漸變成了游離皮瓣的主角。由于主刀可以即時止血，保持視野清晰，又不用助手幫忙，明顯降低了操作難度，減少了出血，縮短了手術時間。那些被皮瓣游離擋在門外的醫生由此進入了乳癌根治的大門。我自己也是其中一員。

再后來，又有人說淺淋巴管與深層淋巴管相通，腫瘤細胞也可能侵及，需要劃入切除范圍內。于是游離面又進一步向皮膚靠攏，幾乎達到全厚皮瓣的程度。在這個層次，幾乎都是滲血，而且緊貼皮膚，風光一時的電刀優勢全無。更大的影響是皮瓣壞死。由于切除了皮下血管網，皮瓣早期依靠間隙組織液，后期依靠再生血管，把皮瓣壞死和皮下積液緊密的聯系在一起。而且這種皮瓣壞死愈合之慢，令人寢食難安。這時已經風光不再的手術刀卷土重來，特別是配合止血水的應用，再次占據了主導地位。但是，并不是所有人都認可如此菲薄的皮瓣，原先的游離方式依然被大量使用。游離皮瓣常見問題

1、范圍

許多醫生術前會用標記筆在胸壁畫出游離范圍，這是一個好方法！但是我發現，大部分畫線的醫生手術中并沒有有效的利用這些線，而是依然尋找固定的解剖標志。的確，皮瓣受牽拉

后，畫線位置也會隨之移動，與解剖標志之間的對應關系也隨之改變，依靠畫線來決定，很有一點鄭人買履的意思！既然這樣，還算是一個好方法嗎？當然算！只是部分醫生使用不當！他們花的線是解剖標志的皮膚投影，如上方畫鎖骨，下方畫肋弓，如此明顯的解剖標志，還用畫？應該畫出實際皮瓣需要游離的范圍，特別是背闊肌前緣、腋窩中分，肋弓下5厘米線等。

游離皮瓣常見問題

2、超越邊界

在游離皮瓣中，超過一點預設的邊界沒有太大問題，但是有些邊界是非常關鍵的解剖標志，錯過他們不但前路坎坷，而且會增加意外損傷的機會。

上：胸大肌---三角肌間溝。無論以前還是現在，頭靜脈都要保護。外：背闊肌前緣。胖人容易靠外，瘦人容易靠內。

下：肋弓是標志，但不是邊界。乳房下內側部的淋巴管，向下達胸骨劍突處，經腹前壁上部，與腹直肌、肝和膈肌的淋巴管叢相交通。腋窩：有不少人清掃腋窩會掃到上臂。

切斷胸肌

1、皮瓣游離完成后，如果行根治，需要切斷胸肌止點，顯露腋窩。第一個解剖標志就是胸大肌外側緣，接近耾骨大結節處邊緣最為清晰，可由此向下解剖胸大肌外緣，進入胸大小肌間隙內。

2、確定劈開胸大肌界限。為了簡化程序，已經不再解剖胸大肌三角肌間溝，而是切除胸大肌胸肋部，保留鎖骨。這樣胸鎖關節與耾骨大結節的連線就是胸大肌劈開線。一般不要先將胸大肌從中間劈開，然后切斷止點，因為胸大肌劈開間隙小，有張力，容易造成胸大肌斷端術后出血。可以先切斷止點下1厘米的腱性部分，然后沿肌纖維方向直視下劈開，仔細止血。為了獲得良好的顯露，常常需要將胸大肌胸骨不上段切斷，注意處理穿支血管。

3、結扎切斷胸肩峰動、靜脈。

4、切斷胸小肌。先游離胸小肌內側緣，分離胸小肌后方，切開外側緣，直視下切斷止點。至此，胸肌全部切斷，向下牽拉，顯露腋窩。

腋靜脈顯露

在清掃腋窩中，顯露腋靜脈是最重要的步驟，常用三種方法：

一、向下牽引胸鎖筋膜，用手術刀或解剖剪沿腋靜脈方向（估計）切開胸鎖筋膜，向下解剖

第二篇：小兒外科醫生手術分級制度

小兒外科醫生手術分級制度

一．1級（住院醫生）

1.脂肪腫瘤切除術2.肛瘺掛線術3.包皮環切術4.先天性髖關節脫位內收肌切斷，皮牽引術5.胸腔閉式引流術6.淋巴管瘤切除術7.神經纖維瘤切除術8.闌尾切除術9.疝囊高位結扎術10.睪丸鞘膜積液鞘狀突高位結扎術11.膀胱結石切開取石術

二．2級（主治醫生）

1血管瘤切除術2.骶尾部畸胎瘤切除術3.骨腫瘤切除術4.膿胸纖維板剝脫術5.甲狀腺舌管囊腫切除術6.膽囊切除術7.腸套疊空氣復位或切開復位術8.結腸息肉切除術9.低位無肛肛門成形術10.璞狀陰莖成形術11.陰莖彎曲畸形矯正術12.隱睪睪丸松解下降固定術13.尿道結石切開取石術14.斜頸胸鎖乳突肌離斷術15.斯只顧著切開復位術16.馬蹄內翻足跟腱延長，遮腱膜切斷，管形石膏固定術17.甲狀腺腺瘤切除術18.臍膨出修補術19.肝膿腫開腹引流術20.肝脾破裂修補術，自體脾移植術21.膀胱憩室切除術22.粘連性腸梗阻手術23.美克爾熄室切除術24.粘連性腸梗阻手術25.腮源性囊腫切除術26.臍疝修補術27.幽門環肌切開術28.胃粘膜脫出幽門成形術29.先天性腸旋轉不良LADA手術

三、3級（副主任醫生）

1腎母細胞瘤切除術2.甲狀腺次全切除術3.先天性頸靜脈擴張切除術4.漏斗胸胸廓成形術5.膽總管囊腫切除，肝管空腸ROUX—Y式吻合，矩形瓣防返流術6.腸閉鎖與腸狹窄腸吻合術7.巨結腸根治術8.陰莖畸形矯正術9.尿道下裂一期尿道成形術10.髖關節脫位切開復位術

11.先天性腎積水腎盂輸尿連接部整形術12.先天性無肛PENA手術13.后外側膈疝修補術，膈膨升手術14.迷走神經切斷，胃竇粘膜切除術15.胃重復畸形重復胃切除術16.直腸會陰瘺修補術17.直腸脫垂直腸固定術18.腹腔鏡巨結腸根治術19.胰腺囊腫內引流術20.輸尿管口囊腫切除術21.重腎雙輸尿管切除術22.膀胱腫瘤膀胱次全切除術

四、4級（主任醫師）

1.神經母細胞瘤切除術2.甲狀腺癌根治術3.環狀胰腺十二指腸空腸吻合術4.膽道閉鎖肝管空腸吻合術5.高位肛門直腸畸形一期成形術6.縱隔腫瘤切除術7.食管閉鎖切除端端吻合術8.尿道下裂四、五型成形術9.尿道上裂一期成形術10.脊柱側凸矯正術11.肝臟腫瘤肝葉切除術

12.門靜脈高壓奇靜脈分流術13.脾腎靜脈分流術14.以腺次全切除和胰腺部分切除術15.連體雙嬰分離術

第三篇：寫好簡歷必讀技巧

簡歷技巧

簡歷，顧名思義，就是對個人學歷、經歷、特長、愛好及其它有關情況所作的簡明扼要的書面介紹。寫好一份簡歷，處理交代必要的內容外，還需要掌握以下技巧：

1.絕對不要出現任何拼寫、語法、標點或者打印錯誤。

2.在創作簡歷之前，預先確定誰是閱讀者。然后根據界定的閱讀者創作簡歷。

3.簡歷必須能夠將你的技能與未來顧主的需求相配合。

4.簡歷必須能夠描述出你的市場價值，并且在20秒中或更短的時間內，回答這個問題，“我為什么要雇傭你?”

5.要著重突出成就、資信和資質。

6.售賣特色和利益、你擁有什么技能，它們能為組織的目標做出什么貢獻?

7.簡歷創作要力求避免結構松散內容空洞。含糊不清和泛泛而談只會產生一份無用的簡歷。

8.簡歷要與眾不同、充滿勇氣和激動人心。乏味的簡歷只能帶來乏味的工作。

9.以新穎別致令人激動的方式包裝簡歷。

10.確保簡歷內容組織得當。

11.簡歷的表達方式必須職業化，并且與你謀求進入的行業協調一致。

12.你的簡歷應當有鮮明的個性。小心選擇你的用語，這會帶來天壤之別。

13.時序型的簡歷格式按時間倒序順序描述你的工作經歷，從你最近的職位開始，然后回溯，著重強調責任和突出成就。這種格式適用于你有無可挑剔的工作經歷。

14.功能型的簡歷格式在簡歷的開始部分就強調你特殊的成就和非凡的資質，但是并不將他們與特定的顧主聯系在一起。當你正在改變職業，或者有就業記錄空白，或者其他不宜使用時序型格式的問題時，就使用這種格式。

15.綜合型格式同時借鑒和綜合了功能型格式和時序型格式的優點，是一種強有力的寫作格式。在簡歷的開始部分介紹你的價值、資信和資質(功能部分)。隨后的工作經歷部分提供了支持性的內容(時序部分)。

16.履歷型格式的使用者絕大多數是專業技術人員或者是那些應聘的職位僅僅需要羅列出能夠表現求職者價值的資信。例如演員、歌手或音樂家、外科醫生、以及律師或注冊會計師或許也使用這種類型。

17.簡歷的五個主要部分是：抬頭、簡介、工作經歷、教育背景、其他雜項。

18.雜項部分包括軍隊服役、出版物、發表演講、社團成員資格、獎勵和獲的承認、計算機技能、專利權、語言技能、許可證書和資格證書以及個人興趣。

19.以第三人稱寫作簡歷，避免使用代詞“我”。

20.簡歷上不要出現薪金的歷史記錄和待遇要求。如果你提供這些信息，寫在附信上。

21.簡歷一定要附上附信。

22.如果你是一個剛剛畢業的學生或者是已經有很長一段時間沒有工作了，那么你必須在展示你的情商、潛力、動力和經歷方面付出特別的努力。強調可量化因素和你在社區、學校、或其他地方中的領導角色。你向招聘人員傳達的信息表明，你將成為一個機智聰明、勇敢創新和能做出貢獻的團隊成員。

23.通過使用綜合型格式(或者功能型格式)，你能有效的掩飾工作記錄空白、頻繁離職和教育背景缺陷等問題。

24.簡歷應當是正面的材料。它應當告訴人們真相，但沒有必要告訴全部真相。你不能說謊，但你不需要全部都說出來。負面的內容要遠離簡歷。

第四篇：家長必讀心得

《小學生家長必讀》心得體會

隨著我國“四二一”式家庭的增多，孩子已成為每個家庭的唯一“寶貝”，家長除了在物質方面盡其所能地滿足孩子需求外，已開始更多地關注孩子的教育問題。然而在對孩子的教育問題上，很多家長走進了誤區。做為一名六年級小學生的家長，我在對孩子的教育上也深有感觸。“望子成龍、望女成鳳”是每個家長對孩子最大的期望，可很多家長在教育孩子的問題上往往方法不得當，久而久之對孩子信心倍失，不知道自已的教育方法錯在哪里，不知道如何去補救，不知道從何著手去教育好自己的子女。

讀完《小學生家長必讀》讓我眼前一亮，在仔細認真的研讀過程中，我不斷地與自己的教育方法進行比對，發現自己在對孩子的教育過程中存在諸多問題和不足。《小學生家長必讀》讓我有更多的體會，為如何教育好孩子提供了方法，指明了方向。

1.我認為在教育孩子上家長應該有一個平和的心態，不要急功近利、急于求成，教育孩子應該是潛移默化、潤物無聲的，下的是“滴水穿石”的功夫；另外，不要把對孩子的期望值定的過高，并不是每個孩子都能當“科學家、藝術家、工程師??”，社會上需要的人才是方方面面的，不一定孩子就會在哪一行成人才。所以我覺得家長不要對孩子的人生做強迫式的規劃，剝奪孩子人生的選擇權。

2.我認為家庭環境非常重要，要營造一個溫馨、快樂的家庭氛圍。做父母的不要將自己的不愉快情緒帶到家里，帶到孩子面前影響孩子；家族成員之間要互敬互愛、團結一致、互相幫助、“身教”和“言

教”要一致；家庭環境要干凈衛生、整齊清潔、舒適宜人，讓孩子從良好的家庭環境中獲得安全感和愉悅感；同時鼓勵孩子積極參與家庭生活，養成孩子熱愛勞動的習慣。

3.要培養孩子的愛心，讓孩子懂得感恩。讓孩子理解家長的艱辛，從感恩家長、愛家長做起，不能讓孩子覺得感恩家長是一種強迫性勞動，讓孩子從一些力所能及的小事做起，把表達行為變為自覺自愿的行動。如給剛下班的父母遞上一杯水、一個蘋果或為父母按按背等，孩子只有愛家人，才會愛身邊的每一個人。

4.教育孩子做人要誠實守信，表里如一。誠實做人是最基本的道德，要說得到，做得到，答應別人的事盡力做到。承諾是嚴肅的，要分析可能產生的后果，再做出承諾。不隨便承諾，在情況有變化時有及時說明，以求得諒解。

5.鼓勵孩子主動交往，學會與人交流。交往能力是人在成長過程中起著極其重要的作用的一種能力，人際交往能力是一種駕馭生活、完善自我的能力。當孩子走向社會，面對的是激烈的人才競爭，面對的是殘酷的優勝劣汰，而交往能力的強弱直接決定著孩子的前途命運。但交往能力的培養，不是一朝一夕的，而是一個長期的培養過程，值得家長重視。

6.讓孩子在快樂中學習，在學習中享受快樂。與人魚不如教人漁，只有教會孩子掌握適合自己的學習方法，學會學習，才能感受到學習的樂趣和動力。家長要符合孩子的認知規律，給孩子“減壓”；注重孩子的身體發育，提供所需營養要全面充足；引導孩子養成有規律的

作息時間，保證充足的睡眼，保持頭腦清醒；培養孩子樂觀向上的心理品質；家長以身作則，創建學習型家庭。

《小學生家長必讀》這本書給我們提供了有關家庭教育的基礎知識，讓家長們更新了家教觀念，提高了家教能力，并掌握了好的家教方法，去解決實際問題。這本書太好了，讓我很受啟發和教育，從現在起，我相信在對孩子的教育上它是我最好的指導老師。

第五篇：外科醫生術前談話的方法技巧和藝術

外科醫生術前談話的方法技巧和藝術

術前談話就是外科醫生在執行手術操作之前向患者及家屬或相關人、單位負責人等談清患者的病情、將要實施的醫療措施、醫療風險和預后情況等, 客觀地告知他們，并對其有關咨詢、問題予以解答，以便得到患者和家屬的了解和理解, 對將要進行的手術治療達成統一意見。

隨著社會、法律、科學的進步, 如何能夠更好地進行手術前的談話，已成為我們每一個外科大夫必須研究的課題。因為今天的醫學模式，外科大夫面臨的不僅僅是生物醫學的疾病，而是當今現代社會生物醫學的病人。簡單地說，大夫不僅是治病，而是病和人。即, 人具有社會性，客觀上就形成, 在進行手術前談話時，不是與病體的簡單接觸，而是接觸具有社會性的群體。因此，要達到術前談話的目的, 不僅要掌握適當的方法，更為重要的是還有掌握一定的談話技巧和藝術，這和外科手術水平一樣重要，也是一門科學問題。為此, 一個優秀的外科大夫，不僅要會做手術，而且還要善于表達、思考和總結。

那么，怎樣掌握術前談話的技巧和藝術呢？得到我們術前談話的目的呢？舉個簡單的例子，也許有人會認為術前談話可能用詞不當。例如多年不見的好友相聚，非常激動，舉杯一飲而盡，什么話也沒有說，但此時已表達了久別重逢的感情。因此，要掌握好談話的技巧和藝術，不能簡單地理解光用嘴巴說，其實我們在平時的醫療過程中的一言一行病人都在觀察著和感受著。我認為要真正掌握術前談話的技巧和藝術，首先要利用我們外科大夫的形體語言，那就是要求我們牢記吳階平前輩給我們的教誨: “一切為了病人、為了一切病人、為了病人一切”，其次要掌握本學科全面的知識和最新進展，同時還要了解不同病人及其家屬的知識文化背景的差異。

術前談話首先必需提前通知病人及其主要可負法律責任的親屬或單位負責人,約定明確的談話時間和地點。其次主持術前談話的外科醫生必需是非常熟悉患者病情的主治大夫,危重病人或重大、復雜手術需科室或院負責人參加。

術前談話的內容一般包括患者疾病的診斷情況、手術治療的必要性、手術方式選擇依據、術中和術后可能出現的不良反應,并發癥及意外情況、擬采取的預防術中和術后并發癥及意外情況的有效措施、手術治療的預后和經費估計等方面。

術前談話的目的是要通過這次重要談話，讓患者及其家屬了解到：

1、外科手術治療的集體團隊精神和作用。

2、贏得患者及其家屬對我們醫療服務和醫療水平的信任；

3、讓患者感覺到他已享受到最科學合理的疾病診斷和治療；

4、手術治療的必要性，風險性；

5、消除對手術風險的恐懼心理，了解我們抵御風險的措施和能力，以及抵御風險能力的有限性。

6、綜合和持續治療的可能性。

7、手術治療效果的遲后表現性和不可預測性。

手術前談話之前外科醫生必須克服和消除的一些不良心理狀況。這些不良的心理狀況常常有以下表現形式：

1、為了訓練手術而做手術；常見于一些年青、不成熟的外科醫生，往往急于求成，對病人缺乏愛心，手術指征把握不嚴。預防的措施就是要堅持嚴格的三級查房制度。

2、為了單純提高經濟效益，盲目擴大手術范圍；常見于一些中、小醫院，綜合醫療水平不足，勉強開展一些危重病人、復雜的外科手術。防范的措施加強醫院等級制度和醫院管理水平；

3、個人英雄主義，忽視外科手術團隊精神；常見于存有不正當競爭心理的外科醫生，表現在突出個人的作用，忽視他人的作用，往往術前準備不完善，術中、術后處理應急問題能力不足。外科醫生必須具備團隊精神。只有克服這些不良的心理狀況，才能在術前與患者及其家屬談話時做到不說大話、不說假話，否則就會自覺或不自覺地在欺騙病人，違背醫生的職業道德。

下面我們將就以下幾個方面具體談談在臨床工作中，與患者及其家屬進行術前談話時的一些體會。

1.外科手術治療的集體團隊精神和作用

自從患病入院以來, 自始至終一直受到我們醫務人員的關懷。臨床工作中，我們常常碰到這樣的問題，病人是王教授在門診收到病房住院，具體管他的住院和主治大夫當然不是王教授，其實我們對每一個住院手術的病人，都有一個醫療集體，然而有些病人可能只認為王教授給他醫治，假若王教授不是每天查房，一部分病人甚至認為怎么沒有人關心他啦。因此，術前談話一定要向患者及其家屬強調外科治療的集體團隊精神和作用，不要過分強調某一位大夫的作用，否則會造成病人的誤解，也不利于外科治療集體的團結。經常會有病人及其家屬追著某個大夫問：“王大夫，是您給我做手術嗎？，我就相信和要求您給我做手術?！敝灰袌F隊精神，自然就知道該怎么回答最合理了。

2.贏得患者及其家屬對我們醫療服務和醫療水平的信任

患者及其家屬在和外科大夫約定術前談話和簽字常常具備這樣的心理狀態，那就是想通過這次談話, 充分了解患者入院以來大夫對患者的病情是否診斷清楚,手術治療在這里進行成功的把握性有多大。術后護理水平怎樣? 因此, 在談話時他們可能會問患者到底是什么病? 病情發展到什么程度? 以前您們大夫遇到類似的情況嗎? 做過類似的手術嗎?當然有些情況病人通過其它途徑有一定的了解, 但是不一定很全面。談話時外科大夫一定要采用通俗易懂的語言,真誠地,客觀地講述我們對該患者的主要診斷過程及診斷結果,不能夠肯定的, 需要手術探查,術后病理確診的病例, 因該重點講述疾病對人體的損害程度, 探查的方案,以及為什么要探查? 要充分向他們介紹我們自己在診斷, 治療該疾病的過去經驗, 可舉例說明, 充分介紹參加治療組大夫,護士的能力和信心,目的是讓他們感覺到手術前我們對患者的病情認真負責、診斷準確、信心十足、準備充分。讓患者及其家屬感受到我們醫療服務和醫療水平有特色、有水平。只有這樣, 他們才'能在這里手術成功的可能性大。否則, 即使診斷清楚,有的患者還是去其它醫院手術。

3．患者感覺到他已享受到最佳時機,最科學合理的疾病診斷和治療

患者及其家屬對其疾病明確了診斷和治療的目的后,還具備這樣的心理,那就是能不能不采取手術治療,非馬上手術不可嗎? 采取手術還有很多方法,采取那一種手術方法好? 比如說良性前列腺增生癥的治療,治療的方法很多, 什么情況下要手術治療, 采取什么手術治療方法,有時難以確定,有的患者認為TURP比開發手術好,有的持相反的觀點。我們外科大夫術前根據患者的病情,以及掌握的手術技術擬定了最佳手術時機和方法, 怎樣通過談話能夠讓患者及其家屬理解接受并非容易的事, 而且病人有最終選擇的權利。因此, 我們外科大夫應該將每一種治療方法的優點和缺點,用通俗易懂的語言,涉身處地向他們講解清楚,科學地幫助患者去選擇.在這過程中, 外科大夫一定要實事求是, 避免根據自己的興趣去誘導病人接受某種手術方法.如何讓患者接受醫生的手術方案，并且真正體現知情同意和選擇的權利。這就需要技巧。比如前列腺手術，手術方式很多，有恥骨上經膀胱前列腺切除術、恥骨后前列腺切除術、經會陰或尿道前列腺切除術等，應一一向患者介紹。至于選擇哪一種手術方案就如同你從東單去北京天安門一樣，有很多條路、都能到達，但終究有一條最好的最快的路。明確表明我們選擇的手術方式就是那條最好的路。更有感情的方式是，對患者說假如你是我或是我的父親或母親，我也會做如此的選擇。這樣患者會感到你與他心連心的交流，把他當親人，對他關懷倍致。醫患感情達到共鳴，這時患者及其家屬的安全感和信心劇增，也就是說對擬定的手術方案容易接受，對將要談的手術可能出現的并發癥也會表示理解和不擔心。

4．手術治療的必要性，風險性

如前面談及的患者病例, 從醫學的角度來說, 手術治療是必要的。為什么在這里還要強調呢? 因為有些疾病從疾病的本身來說必須手術治療, 因為我們治療的是病人, 所以我們在考慮治療方案時, 還要考慮人的年齡, 全身狀況, 家庭和社會經濟狀況.比如, 一個90多歲的前列腺增生癥患者, 發生尿儲留, 氮質血癥, 同時患有糖尿病, 冠心病。從疾病本身來說, 需要進行前列腺手術, 但是, 患者的年齡和全身狀況不容許手術治療, 只能接受簡單的導尿術或膀胱造瘺術。也就是說手術的風險性高于其必要性。有些時候我們也會經常碰到手術的必要性高于風險性.例如一位中青年體檢時發現小體積腎癌, 患者沒有任何癥狀。對手術的必要性和風險性的關系問題許多患者及其家屬不一定理解, 甚至產生誤解。

5．消除對手術風險的恐懼心理，了解我們抵御風險的措施和能力，以及抵御風險能力的有限性。

一般情況下，患者及其家屬在手術前談話、簽字時，有兩種心理狀況：一種對手術的風險性非常恐懼；一種是認為這是醫院的常規手續，甚至認為是外科醫生嚇唬病人，推卸責任，被動接受。對于前者我們一定要反復強調手術的必要性，必需為此要有冒險精神。在談論之前，你可舉出一些眾所周知的事例，比如在大街上行走，有被汽車或被自行車撞傷的危險，有被石頭絆倒的危險，難道你就不外出走路了。即使呆在家里，還有地震的危險。手術并發癥如同走路摔倒一樣，并不可怕，但我們也不能忽視，作為醫生是不希望出現的，作為患者也更不希望發生。所以我們要互相合作、互相信任，避免出現，對每一種風險可以通過過去發生的概率和我們具備抵御風險的措施和能力來消除他們的恐懼心理，增強患者戰勝疾病的信心。否則一些病人甚至被嚇壞，放棄手術治療的機會。對于后者外科醫生在談話前要特別強調談話、簽字并不是說為了推卸責任，而是尊重患者的知情同意權，患者有對手術治療的選擇權利。重點要談從目前醫學現有的水平對有些手術風險的抵御能力是有限的。讓他們對手術可能出現的一些并發癥和意外情況有一種心理準備或可否接受，希望得到患者的理解并同意手術。例如對孤立腎腎癌進行手術，很有可能出現保留不住腎臟或術后尿毒癥，有時難以避免。

6．綜合和持續治療的可能性。

作為患者及其家屬，總是希望一次手術能夠一勞永逸，然而由于不同疾病的發展規律和生物學特點的不同，決定了手術治療不是萬能的方法。例如腎移植手術只是腎移植的一部分，術后需堅持長期應用抗排異藥物，一方面費用昂貴，另一方面存在藥物的毒副作用；腫瘤患者術后還需應用化療、放療等治療；尿道會師術后需定期尿道擴張等。如同一個人每天光吃肉，不吃素菜一樣不行。術前談話時，應該讓患者及其家屬知道術后綜合和持續治療的必要性和可能性。表明手術治療僅是該種疾病治療的一部分，以便患者有更充分的心理準備，積極配合進一步治療。

7．手術治療效果的遲后表現性和不可預測性。

手術治療的效果就是疾病的預后，也是患者最終關心的問題。手術效果的好壞直接影響到患者的預后。大多數外科疾病，手術治療后，療效明顯，立竿見影。因此，大多數患者及其家屬，具有急于求成的心理，甚至一時看不到立竿見影的效果，埋怨手術白做了或不成功，引起不必要的醫療糾紛。有的外科醫生術前可能存在不良的心理狀態，過分夸大手術的作用，給患者造成極大的失望。由于不同疾病的特點、個體差異和進展病程的不同對手術治療的效果表現有遲后和不可預測現象，如柯興氏綜合癥，切除腺瘤后，肥胖不是近期就能消失的；腎結石手術和膀胱癌手術后的復發現象，往往不可預測。因此，術前談話時，對有些疾病的手術治療效果的遲后表現性和不可預測性，一定要提前告訴患者及其家屬，病人對自己的預后是最關心的，外科醫生對患者的預后研究決不可忽視。

術前談話看似是一個小問題，但他卻蘊涵著深奧的哲理。體現出一個外科醫生的醫術、醫德和責任心，而且對改善醫患關系、減少醫療糾紛具有非常重要的作用。外科醫生在臨床工作中一定要不斷改進術前談話的方法，提高自己的談話技巧和藝術。

來自丁香園網，感謝原作者。