第一篇：推進醫改絕不是孤軍深入

兩會·獨家專訪

推進醫改絕不是孤軍深入

公立醫院改革之路該怎么走？破除以藥補醫這個深水區該怎么蹚？怎樣找回醫生的價值？該不該為大醫院擴張踩剎車？基層改革如何避免不可持續？今年兩會期間，一系列醫改焦點話題引起了代表委員的格外關注，觀點之鮮明，交鋒之激烈，前所罕見。面對這些熱點問題，擁有全國政協委員和衛生部部長雙重身份的陳竺日前接受了本報記者的獨家專訪，坦誠地發表了自己的看法。

醫保也是政府對公立醫院的投入，而且是更主要的投入方式。但現在基本醫保的水平還較低，公立醫院還承擔著公共衛生服務、支援基層等任務，需要補償。對供方的投入有利于實施政府的區域衛生規劃、規范公立醫院行為，以充分體現公益性。概括起來，就是“發展、公衛靠政府，診療、運行靠醫保”。

今年全國衛生工作會議提出要破除以藥補醫機制，院長們最關心的是取消藥品加成政策后，政府的財政補償能不能到位。

陳竺說，這樣的擔心不是沒有道理，但也要看到各種有利于改革的因素：黨中央、國務院的高度重視，人民群眾的熱切期盼，30多年改革開放積累的物質基礎，近三年醫改形成的良好勢頭和基本經驗，各地黨委和政府對醫改的認識在不斷提高等。衛生部在選擇300個縣試點取消以藥補醫機制時，考慮的最主要條件就是當地政府是否對公立醫院改革高度重視和認真研究，同時具備較好的工作基礎。

具體到政府對于公立醫院的支持，陳竺認為，政府直接撥款其實是一個小頭，目前大約占到10%。大家應該看到，醫保也是政府對公立醫院的投入，而且是更主要的投入方式。

陳竺說，政府直接撥款給醫院，讓醫院免費或低收費向老百姓提供服務，這是前蘇聯衛生體系和英國的國民健保體系采用的模式，但國際上越來越成為主流的是歐洲大陸發端的衛生籌資模式，即政府財政或政府通過立法組織社會資源投向需方，建立醫療保險制度，而這些資金最后也都流向了醫院，實際是政府對公立醫院的轉移支付。這樣做的好處一是醫院要通過提供服務的質和量，從醫保來獲得補償，從而避免了“養懶人”、“大鍋飯”；二是在多數國家，衛生行政部門又可通過管理醫保而有效管控醫院行為。當前我國的基本醫療保障體系籌資模式一定程度也借鑒了這條路徑。

針對“政府撥款只占醫院支出的10%，剩下的90%要靠醫院自己在市場上打拼”的說法，陳竺認為其實這個說法已經不對了。隨著醫保籌資水平不斷增長，醫保支出已成為公立醫院的主要收入來源。例如，在多數縣醫院，50%左右的收入來自于新農合。所以在看政府對公立醫院投入的時候要算兩筆賬，一個是直接撥款，一個是從醫保獲得的轉移支付。

陳竺說，現在基本醫保的水平還較低，同時公立醫院還承擔著基本醫療之外的任務，如公共衛生服務、教學、科研、支援基層等，所以只補需方是不夠的，供方也要補。更重要的是，對供方的投入也有利于實施政府的區域衛生規劃、規范公立醫院行為，以充分體現公益性。所以，財政撥款要增加，要真正按中央醫改文件精神把公立醫院的基礎設施、大型儀器設備、離退休人員工資、醫院承擔的公共衛生任務等全額承擔下來，而醫院日常運行需要的經費應該主要從醫保中獲得。概括起來就是“發展、公衛靠政府，診療、運行靠醫保”。“十二五”期間除了要將縣級綜合醫院基本建成二甲醫院外，國家和地方政府還將按規劃和標準建設一批國家級、省級、地市級的區域醫療中心。這種“宜需則需，宜供則供”的投入模式，是醫改確立的我國公立醫院籌資補償機制的一個特色。到“十二五”期末，我國新農合和城鎮居民基本醫保的籌資水平可能會達到450元以上，而這些都是醫院的潛在收入。他希望醫院院長和廣大醫務人員從醫院收入增長幅度中能夠意識到，政府對公立醫院的投入近年來真的是大大提高了。

破除以藥補醫機制的一個關鍵環節就是理順醫療服務價格，可以由發改部門和衛生部門協商來做，原則是不增加群眾的就醫負擔。同時，要引入先進的支付制度，并實現全覆蓋，不留空當，避免出現“上有政策、下有對策”的局面。

破除以藥補醫機制的一個關鍵環節就是理順醫療服務價格，使醫護人員的勞動獲得合理補償。然而，這正是許多地區面臨的難點。

陳竺說，新農合是由衛生部門來負責管理的，同時也是縣醫院的主要收入來源，這就是為什么要選擇縣醫院作為改革突破口的原因之一，因為衛生部門可利用醫保的力量來加以管控，促進其公益性回歸。新農合籌資水平在提升，就要考慮如何利用政府投入的增量，做好縣醫院改革的文章。

15%的藥品加成是計入醫院收入的，加成政策又在鼓勵醫院多用藥、用貴藥。衛生部門在管著新農合，但后者其實也在很尷尬地為虛高的藥價和15%的加成報銷。面對這種尷尬，陳竺說，我們為什么不能利用醫保去改革以藥補醫呢？我們是不是可以不為加成報銷了，而是合理地把護理費提上去，把手術費提上去，把診療費提上去，該設的藥事服務費也要設起來，然后用醫保更多地為醫護技術勞務應有的價值報銷呢？

至于該如何調整長期嚴重背離價值的醫療服務價格，陳竺認為可以由發改部門和衛生部門協商來做。比如先由省級物價部門規定可以提高哪些價格、提高到什么幅度，再由縣級醫院進行探索。原則是不能增加群眾的就醫負擔，最多和改革以藥補醫前的情況持平。陳竺說，浙江省的做法很好，調價后增加的費用主要由醫保基金支付，不僅沒有增加群眾負擔，反而降低了他們的就醫費用。既然要求今年新農合的報銷比例有5個百分點的提升，那么為什么不讓這個提升朝著有利于改革的方向發力呢？其實我們還可以非常聰明地去做這件事情，就是在取消藥品加成的同時進一步改革支付制度，否則還是按項目付費，就會導致“上有政策、下有對策”，你取消“以藥補醫”，我就搞“大檢查”。因此，一定要引入先進的支付制度，包括按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等，并且要讓這些先進的付費方式實現全覆蓋，不留空當。在積累了兩三年的基礎數據以后，還可以設計更合理的總額預付制，比如年初先付給醫院70%，隨后分期支付，年終結算時如果醫院有結余就獎勵；如果超支了，而且是不合理的超支，下一年就要減少預付額度。革除以藥補醫絕不是“孤軍深入”。只有我們勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解，才能得到兄弟部門的支持。醫院收入總量不變，如果把藥品采購價格壓下來，醫院增加的結余可以投入再發展，支持科研教學，改善醫務人員待遇。

僅僅是取消15%的藥品加成，并沒有真正觸動藥品流通領域的利益鏈條。在保證不增加群眾就醫負擔的前提下，只能小幅調整醫療技術服務價格，這樣對醫務人員的激勵作用就會十分有限。

陳竺認為，取消15%的藥品加成只是取消以藥補醫改革路線圖的第一步，先讓公立醫院擺脫對藥品收入的依賴。以前醫院哪怕知道藥價是不合理的，也是樂見其高，但取消加成政策以后，醫院的行為馬上就會轉變，醫院要控制成本，就會樂見藥價低。當然，前提是必須承認醫院的收入總額是合理的，只是結構不合理。接下來，我們才能夠和有關部門聯手對藥品的中間環節下重手治理，因為這樣做不會影響醫院的收入。醫院收入總量不變，如果把藥品采購價格壓下來，醫院的結余就增加了。增加的錢干什么？用于投入再發展，設立人才基金，支持科研教學，改善醫務人員待遇。就是要把中間環節的這些水分壓出來，變成醫院堂堂正正的收入，讓醫務人員有尊嚴地獲得。

陳竺說，中間環節里的確有一部分進了醫務人員的腰包，成為灰色收入，一些大案要是查出來，犯罪人就會身敗名裂，機構也會背上罵名。這就是我們為什么必須要革除這個弊病，而且要快點改，因為它引起群眾的強烈不滿，引起醫患關系的強烈扭曲，嚴重腐蝕我們的隊伍。取消以藥補醫絕不是在和醫務人員過不去，而是在從根本上保護這支隊伍。

為什么會出現少數醫務人員接受灰色收入而不以為過？陳竺認為除了醫德醫風建設一度滑坡之外，一個潛在因素是我國醫務人員的收入的確偏低，少數醫務人員因心理不平衡、經不住誘惑而誤入歧途。“說實在的，沒有多少國家的醫務人員相對收入如此之低”。有一種說法是基層醫生收入要和事業單位的平均水平銜接，也即和義務教育階段的中小學教師收入掛鉤。陳竺說，很難理解把醫務人員收入作如此簡單比較，因為合格的醫務工作者的培養周期長，勞動強度大，職業風險高，這些都是顯而易見的道理，但在我們國家直到現在相關的認識問題都還沒有完全解決。

但是，陳竺認為，首先必須要把灰色收入的黑洞堵住，否則社會不能理解，有關部門也會對增加投入有顧慮，這就是為什么今年年初衛生部喊出了“革除以藥補醫”的最強音。這絕不是什么“孤軍深入”，因為只有我們勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解，才能得到兄弟部門的支持。

公立醫院改革頂層設計還是有的，就是先易后難、先基層后中心、先農村后城市。我們的國家很大，各地情況不同，找到一個“一刀切”的模式比較難。我們不主張脫離衛生行政部門去搞只管保值增值的醫療資產管理機構，因為公立醫院是衛生系統的一個子系統，而且責任非常重大，不能完全脫離大衛生系統。

“公立醫院改革缺乏頂層設計”之說似乎已經成為很多改革者和專家學者的共識。醫改方案中對于改革的描繪始終比較宏觀，至于到底該怎么落實，各地還在“摸著石頭過河”。就拿管辦分開這項改革來說，有人總結出6種實踐模式，但究竟哪種模式好，卻沒有一個確切的說法。

陳竺表示，我們的國家很大，各地情況不同，找到一個“一刀切”的模式比較難。現在講的公立醫院管辦分開，應該是指在基本醫療方面政府的決策、監督和公立醫院作為政府舉辦的事業單位之執行要分開，一定意義上說就是政事分開。

陳竺說，現在的管辦分開的確存在不同的操作方式，如北京就是學習了香港醫管局的經驗，在衛生局下面設了一個醫院管理局，也是一個正局級機構。對公立醫院來說，有了一個專門機構來管人管事管資產，而且是精細化、科學化的微觀管理，因此院長們是歡迎的。有的城市不是衛生局出面，而是在政府層面由分管副市長牽頭成立一個公立醫院管理委員會，把辦公室設在衛生局，這個意思也差不多。上海的申康集團是在衛生系統之外另設的一個機構，但由分管衛生的市領導協調，其理事長由衛生局局長擔任，且將發改、財政、醫保部門的代表都請到這個管理平臺上，對所屬公立醫院進行精細化管理，并大力落實政府對公立醫院的投入政策。

陳竺說，他不主張脫離衛生行政部門去搞只管保值增值的醫療資產管理機構，因為公立醫院是提供基本醫療衛生服務這一公共產品的重要載體，是衛生系統的一個子系統，而且責任非常重大，既要治病也要防病，要支援基層并要和基層形成上下轉診的關系，要為全系統培養人才。如果把它們拉出來經營，讓它們完全脫離了大衛生系統，它們就沒有必要為基層著想，沒有動力去分流病人，只會顧及自身經濟利益最大化，這不符合醫改“保基本、強基層、建機制”的基本精神。講到底，公立醫院屬性是公益性事業單位，不是企業，所以不能搞橫向的獨立于政府大衛生體制的管辦分開，而應是縱向的管辦分開。

陳竺說，目前17個公立醫院改革國家聯系試點城市的工作還是比較有序的，具體哪種方式更符合實際，得讓大家試試看，現在不下結論。但我們認為，有一個專門管理公立醫院的部門，在大城市還是有必要的，但在縣一級就沒有必要。至于管理部門到底是設在衛生部門之下，還是設在政府之下而辦公室設在衛生部門，可以再看一看試點效果。只要達到改革目的，有些自主的做法是允許的。畢竟咱們國家這么大，人口有13億多，何必要“一刀切”地來解決問題呢。當然，頂層設計還是有的，就是先易后難、先基層后中心、先農村后城市，這符合改革的基本規律。尤其應該指出的是，縣級醫院擔負著9億中國人特別是農民的看病就醫任務，近三年公共財政投入大，改革成本也相對較低，公立醫院改革要先在縣級醫院做好，實現居民看病就醫90%不出縣，也是有利于優化城鄉醫療資源合理布局的。

公立醫院不能過度市場化。如果只是跟著市場跑，它會完全跟著財富走，變成為少數有錢人服務的機構。公立醫院資源的配置應該跟著人民大眾的需求走。

今年的政府工作報告提出要“推進公立醫院改革，實行醫藥分開、管辦分開，破除以藥補醫機制”，明確了公立醫院改革的任務。一些委員認為，目前的公立醫院改革設計尚未觸碰核心，僅靠政府行政手段始終不能從根本上解決問題。公立醫院改革應立足于用更開放改革的態度，逐漸步入“政府主導，按市場規律辦事的醫療衛生改革”的道路。

陳竺說，他不認為公立醫院改革的唯一出路就是市場化，公立醫院不能搞過度市場化，雖然有利于提升效率的市場機制還是可以借鑒的。然而，醫患關系不順，一個重要原因就是制度安排出了問題，醫療費用上漲過快，而多數人一度又沒有醫保，生一個大病的醫療費用常會造成家庭的破產。如果對這些情況視而不見，還在說要放開市場機制而忽略基本醫療衛生制度建立的話，只會使醫患關系越來越惡劣，到最后，醫生群體就會失去群眾的信任。這種情況在某些拉美國家就曾出現過。

陳竺說，如果只是跟著市場跑，那大醫院或者說優質醫療資源的發展趨勢必然是向大城市集中，而且是向城市的中心區域集中，它不會主動到城鄉結合部去，更不會到遠郊區縣去，它會完全跟著財富走，變成為少數有錢人服務的機構。陳竺認為，公立醫院資源的配置就應該跟著人民大眾的需求走。如果說要調動創收的積極性，那沒有什么制度比以藥補醫更“有效”了。但最后的結果是什么呢，會讓這支隊伍徹底敗壞掉的，這是要不得的，這是原則之爭。陳竺說在這個問題上，他堅守自己的立場毫不動搖。

公立醫院改革首先就是要加強區域衛生規劃。衛生部正在研究適時把公立醫院未經政府批準、不符合區域衛生規劃的規模性擴張叫停，給社會資本辦醫留出更多的發展空間。

有政協委員提出，現在大型公立醫院無節制地擴張已經成為一種非常普遍的現象，這就構成了對社會醫療資源的“虹吸”，把優秀醫生、大量病人和醫保資金都集中到一處，不利于區域醫療衛生體系的健康發展。現在究竟到沒到該為大醫院擴張踩剎車的時候呢？

陳竺表示，造成這種情況的深層次原因首先是長期以來公共財政對公立醫院的投入嚴重不足。改革早期，公立醫院要改善就醫環境，要購置儀器設備，要進行基本建設，甚至需要向職工集資。如果公共財政對公立醫院的投入很少，公立醫院發展主要靠自己向銀行貸款、向職工集資，政府也就失去了醫療資源配置的調控力。“將欲取之，必先予之”，要想取得對公立醫院發展的指揮權，取得醫療資源配置的宏觀調控力量，政府就要落實對公立醫院的投入責任，這時才能對公立醫院下令不準隨意擴張，而是按照政府的規劃來。

陳竺說，現在的問題是，即使政府投入增加了，大醫院自我創收、自我擴張的慣性已經形成，一時剎不住了。因此，政府對公立醫院投入責任到位后，就可以用行政手段、經濟手段、法律手段來加以約束。比如違規擴張并造成不良后果者就要撤換其負責人；比如通知銀行，如果未經政府批準、非由政府投入，一律不許向公立醫院貸款。

陳竺強調，公立醫院改革首先就是要加強區域衛生規劃，就是要政府把舉辦和宏觀調控公立醫院的責任負起來、權力收回來。城市公立醫院不能再無序擴張了，因為這必然造成和縣級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院爭奪病患和醫保資源的局面。據專家分析，目前多數大醫院約80%的門診患者是不需要去大醫院首診的，這實際是在浪費醫療資源。大醫院要干好自己應該干的事情，大醫院應該干的事情是解決疑難重癥的診療、培養人才、從事醫學科學研究，不該大醫院做的事情就得交給并扶持基層醫療機構去做。

陳竺說，去年我國每千人床位數已經達到3.8張，而每千人床位數如果達到4張，那么住院資源就能基本滿足現有需求，估計目前各地在建的病房樓建成后，這個目標就已經達到了。他透露，衛生部正在研究適時把公立醫院未經政府批準、不符合區域衛生規劃的規模性擴張叫停，未來要給社會資本辦醫留出更多的發展空間。

當群眾對一個行業有比較大的意見時，往往是對行業相關的政策和制度安排有意見。我們對紅包、回扣深惡痛絕，但這種現象發生到一定量的時候，就要從制度上找原因，僅靠道德修養是不夠的。我國860萬醫務人員絕大部分是好的，這一點不能否認。

3月5日，全國人大代表鐘南山在接受記者采訪時，公開批評一些醫務人員“連基本的道德底線都沒了”，一時間網上跟帖如潮，頂他的人多，踩他的人少。頂他的人放大他的話說，“現在醫生普遍職業道德水平不高”，也得到眾多肯定的回應。為什么一個明顯不成立的結論卻能在人群中引起如此強烈的共鳴？

陳竺說，前不久北京大學和衛生部統計信息中心共同完成了一項民意調查，他注意到大家對醫生、護士的滿意度分別是94.6%和93.5%，但近一半的人對就醫總費用不滿意。講到底，當群眾對一個行業有比較大的意見時，我認為這種意見往往已經超出了對具體執業人員的意見，而是對行業相關的政策和制度安排的意見。這就是我們為什么一定要改掉以藥補醫，它讓人對整個行業都可能失去信任。有的患者看到醫生開的處方，首先就會想這里面會不會有貓膩，有沒有過度醫療的藥物，這就是制度出了毛病。我們對紅包、回扣深惡痛絕，但反過來說，當這種現象發生到一定量的時候，就要從制度上找原因，僅靠道德修養是不夠的。

陳竺表示，鐘南山先生的話只是針對一小部分醫務人員，我國860萬醫務人員絕大部分是好的，這一點不能否認。白衣戰士隊伍在國家和人民需要的時候總是拉得出，打得贏，信得過。我國的醫療總費用非常低，平均到每個人只有200多美元，但我們就是用這僅占世界醫療總費用的約3%，維護了世界總人口20%的人的健康，人均期望壽命近74歲。為什么會有這么低的成本？這并不是因為我們的醫療設備不夠先進，而是因為我國醫生護士的平均收入很低，和國際同行比較，不要說發達國家，就是比不少發展中國家同行的收入都要少得多。

“安徽模式”從整體上是應該充分肯定的，它拉開了基層綜合改革的序幕。基層醫療衛生服務機構的主要定位是承擔公共衛生服務以及常見病診療。今年要推出2012版基本藥物目錄，以滿足各級醫療衛生機構防治疾病的基本用藥。

2009年，安徽省在全國率先出臺基本藥物制度實施方案，并以此為核心啟動了基層綜合配套改革。“安徽模式”曾被認為是“為全國醫改闖出了一條新路子”，“值得全國其他省（區、市）學習借鑒”，但就在去年9月，安徽省發布了“新三十條”，對此前的改革模式進行了諸多調整，這是不是說明“安徽模式”走不下去了？ 陳竺說，“安徽模式”從整體上是應該充分肯定的，它拉開了基層綜合改革的序幕。改革內容涉及醫院管理體制、人事制度、分配制度、保障制度的改革等，使多年來基層醫療隊伍沒有規范化管理的情況得到了根本性改變。改革后，醫院的住院費用、門診費用和藥費都明顯下降，群眾從改革中得到了實惠。

但他認為，“安徽模式”曾經遇到的問題主要是兩個，一是307種基本藥物雖可基本適應中西部多數普通鄉鎮衛生院之需，但在中心鄉鎮衛生院顯得不夠，而各地疾病譜和用藥習慣亦不盡一致，故因地制宜地適度增補是必然選擇；二是改革后，基層人員平均收入增加了，但由于績效工資中基本工資和績效工資部分比例的問題，少數技術骨干的收入在部分基層機構有所下降，使他們的積極性受到影響。這些問題并非安徽特有，但安徽基層綜合改革啟動早，遇到和識別新情況也早，“新三十條”啟動后立即見效，基本較好地解決了問題。

陳竺說他剛剛拿到了一份最新統計數據，經過三年醫改，社區衛生服務中心和村衛生室的服務量都在逐年增加，實際上只有鄉鎮衛生院2011年比2010年的診療人次數少了800萬，僅下降了1個百分點。我們不能忘記基層醫療衛生服務機構的主要定位不是賣藥賺錢，而是承擔公共衛生服務以及常見病診療。當然以前也承擔公共衛生服務，但比較少。現在基本公共衛生服務項目一下增加到10類41項，光是為50%的居民建立健康檔案就是一個了不得的工程。因此，基層醫療衛生服務機構的工作量并沒有減少，而是非常辛苦的。

陳竺說，今年要推出2012版基本藥物目錄，將根據需求與能力做適當調整，以滿足各級醫療衛生機構防治疾病的基本用藥。對于短缺藥物將探索定點生產、統一定價、統一招采、統一配送等措施。對于市場價格認可度比較高的，可以考慮統一定價；而對于用量小、劑型特殊的短缺品種，國家要定點生產。基本藥物是國家以信譽擔保向全體國民提供的藥品，必須足量供應，不能斷檔。如果斷檔，那就是政府有關部門責任沒有到位。

最后，陳竺表示，人類的健康需求總是在不斷提升，醫藥科技的發展又是如此之快，但社會支付醫療衛生服務的資源總是有限的，因此制度的完善是一個永恒的命題，任何改革都既要看效果，也要看成本，醫改也不能例外，從這個意義上說“醫改恐怕永遠也不會結束”。

第二篇：五華區人民醫院醫改工作推進情況

五華區人民醫院醫療體制改革工作

推進情況匯報

區衛計局：

根據昆明市五華區人民政府辦公室《關于印發五華區公立醫院綜合改革實施方案的通知》（五政辦通〔2016〕9）號文件精神，區人民醫院綜合改革工作在區衛計局的領導下穩妥推進，現將有關工作匯報如下：

一、醫改工作推進行情況

(一)積極配合上級有關部門推行管理體制改革 積極按照五華區醫管委的要求開展工作，配合醫管委完成了對區級公立醫綜合改革的摸底調查，總會計師已進入醫院開展工作，為進一步推進公立醫院改革、完善各類配套政策奠定了基礎。

（二）積極推行運行機制改革

1.實行醫藥分開，進一步規范強藥品、耗材、設備管理。（1）遵行藥品集中采購的原則，使用藥品均從“云南省藥物集中采購交易系統”進行網上采購。成立了“國家基本藥物領導小組”并制定了《國家基本藥物領導小組職責》、《五華區人民醫院基本藥物管理制度》、《五華區人民醫院優先使用基本藥物監督考評機制》等相關措施，鼓勵臨床醫生優先、合理使用基本藥物。定期召開藥事管理會議，對醫院 藥物使用進行分析、總結。根據各科室的疾病情況下達了藥品使用占比指標，并將指標完成情況與科室醫療質量控制考核掛鉤。今年4月16日起全院取消藥品加成，實行藥品零差率銷售。預計2016全年為患者減免藥費400萬元，2016年1月至今全院門診患者藥比68.13%（含慢病開藥），住院患者藥比31.87%，全院基藥使用占比34.22%，患者看病貴的問題得到一定程度的解決。

（2）成立了“五華區人民醫院設備采購領導小組”，制定了《五華區人民醫院設備采購領導小組職責》、《五華區人民醫院設備采購流程》、《五華區人民醫院醫療設備采購招標管理制度》、《五華區人民醫院大型醫療設備管理制度》、《醫用耗材、檢驗試劑采購管理制度》。醫療設備的購進嚴格執行政府采購流程。制定了《醫療器械使用安全管理制度》、《植入耗材管理制度》、《一次性使用無菌器械管理制度》、確保醫療器械使用安全管理。

2.深化人事和分配制度改革

（1）完善了“三定”方案，實行全員聘用制。根據現有工作人員情況和醫院崗位分布情況，完善了崗位設置方案和聘用制度，實行按需設崗，以崗定編，競聘上崗，全員聘用。

（2）完善職工檔案管理

我院部份編內職工檔案原存放于五華區人力資源與社會保障局檔案管理室，編外職工檔案存放于昆明市人才市場 衛生分中心，造成檔案更新不及時、管理不便等情況。現已將所有檔案遷移至我院檔案室，由專人更新、維護、保管。

（3）完善人事相關制度

我院修訂了《病事假管理辦法》、《職稱評聘管理辦法》、《崗位聘用及管理制度》《合同制員工工資待遇規定》，制定了《合同制人員新入流程》、《職工院內調動流程》、《新進醫護人員執業地點變更管理規定》等規定，同時對《職工手冊》進行了修訂。

（4）編制內職工和編制外職工同工同酬

進一步完善了編外合同制職工的管理，在編職工與非編職工實行“同工同酬”，合同制職工享受福利待遇與在編職工相同。所有編外職工的“五險”由人事代理公司代理購買，醫院與之簽訂勞動合同，對于第二次簽訂勞動合同的員工還按國家有關規定購買“公積金”。

3.積極推行后勤社會化改革

（1）醫院的保潔、被服清洗、氧氣供應、垃圾清運、食堂經營等工作均采用院內詢價的方式確定，并與中標公司簽訂服務外包協議。特種設備如電梯、消防設施、霓虹燈的維護保養都交由有資質的公司進行維保。

（2）堅持“按需所采、價格真實”的原則。對常用的后勤物資，基建維修醫院采購領導小組成員會對不少于3家的供應商、施工方進行競爭性談判，合理選定后簽訂供貨、施工合同，約束雙方的責權。4.嚴格執行醫療收費標準。

按照省發改委制定醫療收費標準將各類收費項目明細錄入信息系統，建立費用字典庫，各類收費均按照字典庫提供的明細進行，杜絕了自立項目收費、擅自提高標準收費等問題。

5.促進醫療行業統籌發展。

按照《昆明市醫師多點執業管理辦法》的要求，切實落實好醫師多點執業的各項工作，促進我院優質的醫療資源向基層下沉，提高基層診療服務水平。自2015年起，本院共有8名臨床醫師到院屬各社區衛生服務機構進行多點執業。

6.加強信息化建設。

建立了以電子病歷為核心，集成了醫學影像、醫學檢驗、醫囑管理、藥品管理、財務管理、設備物資管理、病案管理、醫保結算等業務為一體的醫院管理信息系統。

完成了外科、內

一、內二等五個臨床科室的移動護理項目實施，護士在臨床服務中實時采集、核對、提取和錄入病人診療數據，實現了病人床邊護理工作的信息化操作，提升了工作效率、降低了醫療差錯。

在B超室實施網絡版超聲工作站軟件，實現了住院患者和門診患者電子申請單和電子報告單的網上傳輸，同時與醫院管理系統和電子病歷系統實現數據共享，醫生在書寫病歷時可直接調用檢查結果和相關信息，提高了病歷書寫效率和質量。在虹山、文林、豐寧等七個社區衛生服務中心（站）實施了醫院管理系統和電子病歷系統，并全部實現了與醫保支付系統的實時在線聯接，極大的方便了醫保患者。為下一步社區的動態化和精細化管理，實施雙向轉診和區域診療數據共享奠定了基礎。

利用微信平臺在全院實行微導診服務，提供微信預約掛號。患者可通過掃描二維碼了解醫院的就診指南、服務特色、專家介紹等，為今后線上醫療的實施打下基礎。

為適應科室的應用需求，今年初增加了醫技科室病歷調閱；醫技科室之間檢查結果調閱；危急值實時提醒；門診處方掃描二維碼發藥、庫存數量自動調整、各類處方及用藥情況統計；根據醫生開據申請單上的檢查部位自動對應收費標準劃價收費、記費等功能。

7.完善分級診療服務模式。

積極貫徹落實分級診療和雙向轉診工作，與多家醫院開展了雙向轉診服務工作。一是加強與上級醫院合作，與昆明市第一人民醫院、昆明醫科大學第一附屬醫院、昆明醫科大學第二附屬醫院、昆明市延安醫院、昆明市婦幼保健院等醫院簽訂了雙向轉診協議書，并切實履行各方責任。二是加強了對各社區的業務指導，通過專家進社區、電話咨詢、門診現場咨詢等方式幫助我院各社區衛生服務中心（站）提高業務技術水平。2015年我院全年共向上轉診155人次，2016年截至目前共向上轉診56人次；我院所轄社區從2015年 月起截至目前共向我院轉診262人次。

二、存在的問題

1.根據昆明市衛計委、市發改委、市財政局、市人社區聯發的《關于印發昆明市城市公立醫院取消藥品加成試點工作方案的通知》（昆衛（2016）16號）文件精神，本院于4月16日全面取消藥品加成（中藥飲片除外），但由于醫保支付限額未調整，目前醫院未執行20元/天的住院診查費標準，仍執行原8元/天的住院診查費。

2．《云南省非營利性醫療服務價格》的收費標準和醫保支付標準未進行調整，全面取消藥品加成（中藥飲片除外），醫院每年將存在540萬元的經費缺口。

3.本院機房設備老舊，服務器性能僅能支撐目前的常規運用。雖然下設的7家社區衛生服務中心（站）已實施HIS系統。但根據《關于印發五華區公立醫院綜合改革實施方案的通知》要求，2016年底要實現衛生院、社區衛生服務中心與區人民醫院的互連互通，還需對醫院機房設備進行升級改造。

三、下一步的工作打算

（一）強化藥品、耗材管理工作

1．按照“按需所采、價格真實”的原則，將醫用耗材通過政府招投標程序委托中標機構統一采購配送。建立健全各項規章制度和崗位職責，提高精細化管理水平。力爭百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以 下。

2．成立臨床藥學小組，進一步推動醫院臨床合理用藥，加強醫院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥。加強注射用輔助治療藥品使用管理及中藥注射劑臨床使用管理，切實減少不合理用藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全。

（二）加強醫院內控工作

逐步引入醫院資源計劃（HRP）信息系統，整合醫院各種資源，對醫院及其所屬各部門相關的人、財、物、資產、教學科研、綜合績效、管理運營等進行綜合資源管理。建立醫院經濟數據資源庫，將現有數據轉化為信息，以成本核算為抓手，從效益指標、預算監控、收入指標、支出指標、醫保撥付、固定資產管理、設備利用率、庫存積壓等方面加強管理。

（三）繼續推進信息化建設工作

結合公立醫院改革的新要求和智慧五華的發展戰略，建設五華區人民醫院數據中心。通過數據中心集成本院和下屬10家社區衛生服務機構的診療數據，實現人民醫院和下屬之間全線醫療信息的互聯互通。

1．基于數據中心實現醫院管理者對本院和下屬社區機構在醫療服務、醫院運營、醫療質量等方面的全面管理，通過雙向轉診、代理檢驗、代理檢驗等信息化建設實現醫院和社區之間優質醫療資源的共享，為患者提供更加便捷的醫療 服務體驗。

2．按照國家建立分級診療制度的政策要求，構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。基于數據中心的建設可以進一步推動分級診療的實現和落地，患者在社區就診時，社區醫生能夠實時調閱患者在人民醫院的就診資料，為患者開據我院的檢查、檢驗申請單，減少患者的來回交通往返，實現患者在家門口社區機構就能夠享受到我院的服務。通過雙向轉診系統的應用共享，社區醫生能夠幫助患者預約我院專家門診或通過住院直通車辦理我院的住院手續，為轄區人民群眾提供更可及、更方便的醫療服務。

（四）完善人事管理工作

按照醫改相關區級公立醫院綜合改革的相關要求，對醫院內部人事薪酬制度、收入分配方案等進行修訂。完善“八定方案”，明確科室職責，進一步完善職稱評聘、進修深造等方面的具體政策和措施。通過逐年爭取，增加編制使用率逐步消減臨時聘用人員。落實崗位聘用制，實行因需設崗、全員聘用、競聘上崗、合同管理。加強專業技術人員的培養，合理設置崗位，建立健全各項規章制度和崗位職責，提高精細化管理水平，推進醫院管理制度化、規范化、現代化。

（五）提升內部管理水平

制定完善《醫療質量考核目標》，每月對全院各科室的 工作作風、核心制度落實、醫療質量與醫療安全、群眾滿意度等情況進行量化考核，使醫務人員的績效考核與薪酬分配與其技術能力、工作質量、工作效率、公益性、履行社會責任、群眾滿意度等掛鉤，形成有責任、有激勵、有約束、有活力的高效的用人制度和薪酬分配制度。

昆明市五華區人民醫院

2016年7月7日

第三篇：醫改

淺析新醫改

摘要：自新醫改制定實施以來，不覺已過三年。在這三年里，醫患關系持續緊張，醫療費用繼續水漲船高。然而，改革之事非一早一夕，不可否認我們的政府在醫療改革事業過程中也取得了一些成就。

一、新醫改的內容與目標

2009年4月6日，中共中央、國務院向社會公布了關于深化醫藥衛生體制改革的意見。《意見》提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。

《意見》全文１３０００余字，共分六個部分，包括：

一、充分認識深化醫藥衛生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性；

二、深化醫藥衛生體制改革的指導思想、基本原則和總體目標；

三、完善醫藥衛生四大體系，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度；

四、完善體制機制，保障醫藥衛生體系有效規范運轉；

五、著力抓好五項重點改革，力爭近期取得明顯成效；

六、積極穩妥推進醫藥衛生體制改革。

二、醫療改革的社會根源

（1）醫藥衛生改革發展滯后，不能有效地滿足群眾日益增長的醫藥衛生需求；（2）醫藥衛生資源總量不足，基層衛生衛生服務體系薄弱；（3）醫療保障體制不完善，還不能消除“因病致貧”現象；（4）公立醫院公益性質淡化，合理的醫療服務體系尚未形成；（5）藥品和醫用器械生產流通秩序混亂，價格虛高，影響了基本藥物的可及性；（6）基本公共衛生服務存在較大的城鄉、地區和人群差異，影響了疾病預防控制的效果。

三、新醫改開展的具體工作

（一）加快推進基本醫療保障制度建設

我國的新農合是世界上覆蓋人數最多的一項基本醫療保障制度，目前已覆蓋8.35億人，參合率持續穩定在90%以上，籌資水平達到人均155.3元。從全國范圍來看，由于政府不斷加大衛生投入以及基本醫療保障制度的不斷健全，政府和社會衛生支出占衛生總費用比重已經從2001年的40%提高到61.8%，個人支出比例從60%降到了38.2%。

（二）初步建立國家基本藥物制度

截至2010年底，基本藥物制度已經在57.2%政府辦基層醫療衛生機構全面實施。零差率銷售后的基本藥物價格平均下降30%左右。同時推進定編定崗、績效考核、多渠道補償、人事分配等體制機制改革。

（三）健全基層醫療衛生服務體系

以農村和基層為重點，加強醫療衛生機構標準化建設。09年以來，中央累計安排資金400億元，支持1877所縣級醫院、5169所中心鄉鎮衛生院、2382所城市社區衛生服務中心和1.1萬所邊遠地區村衛生室建設，財政部還安排130多億元用于縣鄉村三級醫療衛生機構的設備購置。加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設，三年內通過轉崗培訓、定向培養等方式為基層培養6萬名全科醫生。

（四）促進基本公共衛生服務逐步均等化

政府從2009年開始面向城鄉居民免費提供包括健康檔案管理在內的9類基本公共衛生服務，例如兒童免費注射乙肝疫苗，農村適齡婦女免費增補葉酸和乳腺癌檢查，農村孕產婦住院分娩補貼等。

（五）推進公立醫院改革試點

一方面，加強公立醫院的規劃和調控，推動公立醫院結構布局的優化調整，優先發展縣醫院，建立城市醫院與基層醫療衛生機構上下聯動的分工協作機制，采取全科醫生培養等政策使優質醫療資源下沉到基層；另一方面，加強公立醫院內部管理，采取一系列精細化、專業化、科學化的管理措施，提高服務能力，完善醫院內部控制費用的激勵約束機制，完善公立醫院外部的監督制約機制，調動醫務人員的積極性。

四、對醫改的評價與見解

醫改事業關系到十幾億人民的健康福祉，也是事關經濟社會全局的系統改革，是一個長期而艱巨的過程。醫改啟動實施的前三年，也就是2009-2011年，是醫改的起步階段，著眼于保基本，從基層入手推進改革。尤其是在基層成效更加明顯，人民群眾看病就醫的公平性、可及性、便利性得到較大改善，看病難、看病貴問題有所緩解，推動了民生保障和改善，也為擴大內需、促進經濟發展創造了良好條件。

但醫改也面臨諸多困難和挑戰，改革的難點進一步聚焦，只有持續深入推進，才能不斷擴大改革成效。因此，制定醫改規劃，進一步凝聚共識、找準突破口，推動醫改持續有效深入是必須的。

（一）公立醫院改革的思路

落實政府責任，改革補償機制。堅持公立醫院面向城鄉居民提供基本醫療衛生服務的主導地位，進一步明確政府舉辦公立醫院的目的和應履行的職責，扭轉公立醫院逐利行為。控制醫療費用增長。醫保經辦機構和衛生監管部門要加強對醫療服務行為的監管。強化醫保對醫療服務的監控作用。加強衛生部門對醫療費用的監管控制。

建立現代管理制度，創新醫院管理服務。推進公立醫院政事分開、管辦分開。探索建立理事會等多種形式的公立醫院法人治理結構，明確理事會與院長職責。深化以病人為中心的服務理念，持續提高醫院管理水平和醫療服務質量。

（二）鼓勵和促進社會辦醫

1、放寬社會資本辦醫準入。要落實調整和新增醫療衛生資源社會資本優先的原則，每千常住人口醫療衛生機構床位數達到４張的，原則上不再擴大公立醫院規模。鼓勵和引導有實力的企業、慈善機構、基金會、商業保險機構等社會力量以及境外投資者舉辦醫療機構。鼓勵具有資質的人員（包括港、澳、臺地區）依法開辦私人診所。

2、進一步改善執業環境。要全面落實非公立醫療機構在稅收、價格、醫保定點、土地、重點學科建設、大型設備配置、職稱評定等方面的鼓勵和優惠政策，為非公立醫療機構創造公平發展環境。

3、堅持扶優扶強。要優先支持社會資本舉辦非營利性醫療機構，這契合衛生服務的公益性質，也是國際上通行的。鼓勵社會資本舉辦和發展具有一定規模、有特色的醫療機構，發展高水平、高技術含量的大型醫療集團。

（三）健全全民醫保體系

1、擴大基本醫保覆蓋面，提高基本醫療保障水平。重點做好農民工、非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員，以及關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保工作。完善基本醫保管理體制，鼓勵以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。

2、提高醫保服務水平，完善醫保支付制度。加快推進基本醫保和醫療救助即時結算，建立異地就醫結算機制，加大醫保支付方式改革力度，結合疾病臨床路徑實施，在全國范圍內積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等，增強醫保對醫療行為的激勵約束作用。完善醫療救助制度，探索重特大疾病保障機制。要加大救助資金投入，筑牢醫療保障底線，全面推進重特大疾病救助工作，加大對重特大疾病的救助力度，充分發揮基本醫保、醫療救助、商業健康保險、多種形式補充醫療保險和公益慈善的協同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病致貧問題。

六、最后結束語 我們說醫改是世界性難題，固然沒大錯，但決不能知難而退，不敢觸及體制性矛盾，僅僅在醫療衛生體制的外圍打轉。當然，期望在極短時間內實現改革目標，并不現實。但是，改革的大方向、改革的路徑設計，必須要明確，不容回避。

對改革者而言，務實的態度是，首先要明確改革的方向和主旨；其次，應當不懼失敗，不諱指責，在反思中調整，在調整中前行。如能以平常心評估新醫改三年的成效，坦然接受批評，在尊重科學的前提下，加快制度性改革，庶幾近之。

第四篇：醫改

未知的醫療界

醫改相信大家都聽過，據我所知并不是改不了，而是會觸動很多官員們的口袋，高價醫藥費用這個黑鍋醫生已經背的夠久了，是時候放下了！

就單說藥，我國同一類消炎藥單注射用的就有幾百種之多，但價格卻是天壤之別例如頭炮曲松鈉規格是1.0g一支的只要2元不到，但是有的廠家出了0.5g一支竟要50元同樣的是一種成分為何在同一家醫院竟有如此大的差別呢。還有某感冒要成分都是一樣的，但為什么換了下包裝就成新藥了啊？？國藥準字是怎么上的，難怪中國每年都有幾千種新藥，原來是換湯不換藥啊！

近些年來不知到是誰那么有才，要醫改說醫院的藥品都要政府采購，本來是好事可不曾想老百姓又白高興了一回，多了一個政府機關，只能說是多了一雙手拿錢！便宜的藥根本就進不了醫院，就說一盒消炎藥，本身就10元，政府采購加價15元（這還算少的）就是當地政府拿二十五元發票給國家要錢，結果只用了十元，這是何等的暴利啊！現在公立醫院都是把錢上交國庫了，（這也不知道是那個人才想的撈錢的點子）自己沒點私房錢。藥到醫院了又要加點價，這個錢是加著為國家賺的。因為錢都上交國庫了啊！

醫生苦苦的守住那1000元不到的基本生活保障，背后還要被人指著脊梁骨罵。有時候人家家屬真的是為感謝送點吃的，你們又看到了，眼紅紅的心里不爽，又給醫生安個收紅包的罪名。醫生真的很受傷。

本人認為要醫改就要先改藥。要把那些拿錢的手都剁掉！那就算是干凈了！

第五篇：醫改

醫改

基層衛生機構就應該轉變觀念，把公共衛生服務做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫院的就診壓力，讓更多的好醫生有更多的精力來醫治大病。

10月6日，在北京市房山區韓村河鎮社區衛生服務中心，本該回老家享受國慶假期的史松濤，此時卻正在自己的科室里忙著為患者進行診斷治療。而在服務中心管轄范圍內的西營社區衛生服務站，70多歲的鄭阿姨連過節也沒放下去衛生服務站測量血壓的習慣??

作為農村基層醫療衛生服務體系的最前端，村衛生室、社區衛生服務站、社區衛生服務中心在解決農民“看病難、看病貴”的問題上發揮了重要作用。

隨著農村基層醫療改革的深入，這些坐落在田間地頭、社區街道的衛生服務機構在逐漸走向規范化的同時，還要承擔起社區衛生服務的職能，將日常工作從醫療、衛生，擴展到保健、康復、計劃生育、健康教育等領域。

農民的家庭醫生

韓村河鎮中心衛生院暨韓村河鎮社區衛生服務中心下設15個社區衛生服務站，涉及27個行政村、4萬余村民的看病問題。在把鄉鎮衛生院轉制為衛生服務中心的同時，對于“衛生服務”的認識也同樣需要轉變。

徐俊杰院長介紹，在轉制之初，從中心院長到站上的衛生技術人員對于“社區”、“社區服務”、“公共衛生”等理念并不是很了解。轉制之前，村衛生室只做好看病拿藥的工作就可以了（主要以基本醫療服務為主，是一種坐等病人上門的服務模式）；轉制之后，由于基層醫療機構的工作重點向強化公共衛生職能傾斜，衛生服務中心就要強化自己的服務意識，讓醫生走出醫院，走進農民家庭。

在村民自愿的前提下，社區衛生服務中心目前已與17個生活社區，1650戶、4237人簽訂了《北京市社區衛生服務機構家庭醫生式服務協議書》，開展了家庭式醫生服務，社區醫生服務團隊覆蓋率達到100%。

除了做好農民的家庭醫生，社區衛生服務中心還將疾病預防、理療康復等知識的普及，作為開展公共衛生服務的重要內容。2010年，服務中心開展了腦中風的篩查和防控工作，每月需對299名高危人群進行隨訪，截止目前已經隨訪6次，隨訪人次達到1782。目前，服務中心已完成對轄區內心腦血管等四種常見慢性病的人口普查工作，并建立電子檔案，為慢性病患者免費發放防治藥物。

徐院長說：“給因病致殘的患者進行康復是一件十分漫長的工作，需要我們基層醫務人員具有足夠的耐心。我們不僅親自給患者做康復，還把康復知識教給患者及家屬，讓他們樂于接受，從而也建立患者的康復信心。”

然而在最初組織醫務人員“下鄉”時，徐院長也認識到提高醫務人員自身素質的重要性。“俗話說你要給人家一桶水，自己要有十桶水才行。我們下去講的課程和內容是不是符合老百姓的要求，是不是能讓老百姓接受，這都是問題。在04年參加中殘聯培訓之前，我自己對康復的概念也不是很清楚。回來給院里的醫生講課，他們都問‘這什么跟什么啊’。你想想，如果連我們的醫務人員都不明白的問題，老百姓就更聽不懂了。”

針對這個問題，從2009年開始，服務中心便從每個社區抽調一個醫生送到專業的醫療機構進行為期一個月的康復培訓，“之后大家對康復有了最基礎的認識，也知道該怎么去做了。”

“下鄉”活動開展得好了，可新的問題又擺在了徐院長面前。“從醫療衛生到健康教育，這些工作全都是需要人的。但是由于基層衛生院人員比較少，在合編的時候只是考慮了服務人口，沒有考慮到原來我們這里是鄉鎮衛生院，承擔著全鎮的醫療衛生責任和床位的問題，所以人員就相對緊張。”

小醫院嚴標準

為保證自身醫務人員的從業資格和醫護水平，服務中心經常組織人員到大學和對口支援單位進行培訓。據徐院長介紹，服務中心本科一學歷醫務人員（第一學歷為本科）占全體人員總數的5%；通過組織進修及后期培訓，本科醫生所占比例提高到20%。而在全科醫生資質的培養方面，只有取得助理醫師、臨床醫師等資格的醫務人員才有資格參加全科醫生的培訓及考試。

為了吸引更多的高學歷醫務人員到農村基層就業，北京市制定了外地大學生引進政策。通過統一的招聘考試，一經所在的基層醫院聘用，其他省市戶籍的大學生就可落戶北京，同時擁有更多的機會獲得崗位編制和與之相應的工資待遇。

老家在河北廊坊的口腔科醫生史松濤在韓村河社區中心工作已將近兩年。這兩年的時間里，史松濤的內心有過從學生轉為醫生的自豪，也有過戶口落入北京的興奮，但同樣也有對目前收入偏低和未來生活的苦惱。

“去年剛開始工作時還是比較艱難的。離開了自己熟悉的實習醫院環境和帶教醫師，獨自一人單獨處理病人，有好幾次通過查資料或咨詢別人才順利治愈了一些以前沒見過的病例，這讓我興奮不已。當遇到棘手的病例時，我也焦急得徹夜難眠。就這樣一步步走來，我才有了現在的成熟。”

從最開始獨自處理病人的艱難，到現今的日趨成熟，史松濤也在與病人的磨合中總結出社區醫院的一些規律。“在社區工作，病人都有他的地域特點，由于面對的農村患者缺乏醫療知識，有時就要耐心地為患者進行講解。實踐的過程肯定會充滿各種坎坷，但我相信成功的快樂也會有的。”盡管在今后的工作過程中還要面對各種大大小小的考驗，史松濤卻依然把社區工作作為承載自己醫生夢想的平臺。

而讓整個醫院進入標準化管理軌道上來的，莫過于基本藥物制度的建立。據徐院長介紹，目前納入基層醫療機構的零差價藥物已從過去的300余種增加到500多種。

2006年底到2007年，零差率藥物制度開始在基層醫療機構執行，這也是基本藥物制度的一個前身。藥物不再加價，便逐步斬斷了導致“看病貴”的“以藥養醫”的利益脈絡。不讓醫藥企業再從中做利、提成，直接把利潤讓利給老百姓，才能讓老百姓享受到低廉、全效的藥物。

2006年以來，北京市政府為各基層醫療機構統一配備了醫療設備，且人力、物力、財力的投入力度也在不斷加大。社區衛生服務站、村衛生室全部實行零差率藥品銷售，處方值由原來的50元降到30元，降幅為40%。同時，針對山區患者還配備了巡回醫療車，每周選派黨員業務骨干義務進山，為群眾送醫送藥，免費接送就診病人。

然而舊的“以藥養醫”體制被逐漸廢除后，醫院的“口糧”就斷了。為了避免基本藥物制度的半途而廢，同時也為了根除舊有醫療體制痼疾，北京市房山區政府從2006年12月25日開始，就實行了藥品的零差率銷售，同時對基層醫療機構的財政施行“收支兩條線”。一方面是醫院收入的全部上繳；另一方面則是由政府財政統一撥款，保證醫院的所有正常支出。

“政府對于基層醫務工作者的年收入撥款每年都在增加。收支兩條線實施后，我們就不用每天盯著收入，即使這個月收入不多，但也能保證人員正常運轉和工資的發放，醫院就沒有這么大的壓力了。”徐院長說。

甩掉業務壓力后，為了防止“吃大鍋飯”，在保障員工基本工資發放的基礎上，韓村河鎮社區服務中心又將“績效工資”制度落實了下去，以此來激勵醫務人員多做工作。據徐院長介紹，即使是績效工資，也不是和業務額掛鉤，而是按照參與社區服務活動多少的標準來考核。

平凡中出真情

作為基層醫務工作者，其收益不能和大醫院的醫務人員相提并論。然而正如徐院長所說，基層醫務工作者雖然平凡，但他們對于患者的情誼卻不輸給任何人，因為他們所面對的正是那些最需要幫助的基層百姓。

2009年冬天，一個患有精神疾患并伴有全身水腫、尿蛋白3個加號的高危孕婦的到來，驚動了整個韓村河社區服務中心。為了保證孕婦及胎兒的安全，必須轉診到友誼醫院待產，而孕婦家人卻因擔心費用太高悄悄地從醫院走了。

徐院長接到電話后，立即向鎮政府主要領導進行了匯報，并親自帶領醫務人員到孕婦家中做工作，最終征得了孕婦家屬的同意。為防止出現意外，衛生院立即派出救護車及醫務人員將孕婦安全轉入友誼醫院，同時免除了孕婦500元的轉院費。12月28日，這位特殊的產婦安全地產下了一名女嬰，病情也穩定了下來。

中心護士賈婷在社區工作已有三年，說起社區工作，令她感受最深的就是患者的樸實，有的時候和病人相處就像和自己親人一樣。“他們對我們就像是對自己的孩子一樣關心照顧，有的時候問我們吃得怎樣、工作辛不辛苦。過節值班的時候還會給我們送來吃的東西，讓我們很感動。”

然而最令賈婷感到傷心的，就是病人說出類似于“這里連檢查都沒有”、“連病都看不了”這樣的話。由于基層醫院沒有血庫，因此按照規定，一級醫院及村衛生室并不具備大型手術資質，除了計劃生育及外傷包扎處理等小手術外，產婦分娩及闌尾炎等轉制之前能做的手術也要分流到二級醫院去。

有的醫生不愿意放棄手術，而徐院長卻能完全看得開，“醫院沒有血庫，一旦手術出現大出血情況，就會出現嚴重醫療事故，上邊這樣做也是為了百姓的安全著想。而且基層衛生機構就應該轉變觀念，把公共衛生服務做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫院的就診壓力，讓更多的好醫生有更多的精力來醫治大病。能夠做到這些，我們的意義也就實現了。”

“小病在社區，大病去醫院，康復回社區”模式已逐漸為東莞市虎門鎮社區居民所接受，特別是基本藥物的廣泛應用深入人心。

社區醫療的實惠

9月29日上午，廣東省東莞市虎門鎮社區衛生服務中心，32歲的劉蓮光正在接受治療，患有頸椎疼痛的她，正在中醫科等待醫生的按摩。

在虎門鎮打工的劉蓮光，幾年來一直從事空調馬達的裝配工作，為了多掙些錢時常加班加點，一坐就是幾個小時，如今落下頸椎受損的毛病，最近還不時地咽喉發疼。“來衛生服務中心看病便宜多了，有醫保真好。上次看病加上拿藥只花了8元錢。”一向節儉的劉蓮光談及花費很是滿意。

劉蓮光并不富裕，每月算上加班收入，工資也僅2000多元。劉蓮光的丈夫也在虎門打工，開貨車，兩人每月加起來收入近5000元，除去每月180元的房租，她對現在的生活感到知足：“現在情況好多了，公司給上了醫保，有病就可以來社區衛生服務中心。過去不一樣，特別是全部自費時，最怕生病，感冒一次，吃藥和掛吊瓶，幾百塊就沒有了。幾百塊錢對于在老家四川的7歲兒子來說，一兩個月生活費就夠了。”劉蓮光深有感觸地說。

給劉蓮光治療的醫生潘才幸，是虎門社區衛生服務中心的工作人員。他在今年的從醫實踐中體會到：“藥費報銷的比例增大后，特別是推行基本藥物零差價后，好多患者向保健型方向轉移。”出身中醫世家的潘才幸，在虎門社區衛生服務中心從事按摩和針灸，每天接受治療的患者大約在30人左右。潘醫生分析，零差價的基本藥物制度是患者增多的主要原因。

“現在社區門診人均處方在44元左右，采用“零差價”后，會便宜3—4元。現在我們這里推行了雙轉診服務：小病不出社區就解決了，大病到鎮醫院或市醫院，等病情容易控制后，再回到社區服務中心。這樣給患者省下不少費用。”

鑒于劉蓮光咽喉發痛，潘醫生給她開的處方中有“眾生丸”。該藥每盒10.7元，比在私立醫院的13.5元一盒省了2.5元，而社保報銷70%后，劉蓮光只需支付3.21元。

“以藥養醫”被終結

基本藥物零差價（醫療機構在購買藥物時的價格與用于患者的價格相同）在全國范圍內推行，廣東走在了前列，東莞市又是廣東省最先落實的市區。

據東莞市虎門鎮社區衛生服務中心主任李斌龍介紹：從今年開始，東莞已在社區衛生服務機構全面實施了基本藥物零差價。目前國家規定的基本藥物有307種，廣東又增加了244種，基本可覆蓋所有常見病，同時取消原先的15%藥品加價，同步落實基本藥物醫保支付政策。

東莞市政府副秘書長金行中向記者介紹，目前，東莞社區衛生服務機構基本藥物統一實行廣東省陽光采購，2011年將不會自行采購基本藥物或者制定基本藥物目錄，而將全程參與廣東省藥品統一陽光采購，“到時將以鎮街政府為結算單位，和藥商進行結算，降幅可能達到50%以上。”

為什么價格降幅這么大？廣東省發改委副主任張力軍曾表示，以往的采購模式下，因沒有將藥品的采購量和價格掛鉤，企業招標成功后賣多少藥物沒底，這在一定程度上導致藥價降不下來。而在今年的陽光采購環節中，涉及到基本藥物的采購項目將實施一種藥品由一個廠家中標的模式。廠家一旦招標成功，能匡算出全省市場帶來的銷售量，企業自主讓利的空間就大多了。“此舉還同時將企業用于回扣、公關環節的利潤擠壓出來了。并主動選擇更為優質的配送企業，壓縮配送環節的費用。”

隨著醫療改革的深入，醫療資源配置漸趨合理，“小病在社區，大病去醫院，康復回社區”模式已逐漸為東莞市虎門鎮社區居民所接受，特別是基本藥物的廣泛應用深入人心。這樣既能緩解大醫院的就診壓力，又能減輕市民的經濟負擔，還能避免醫療資源的浪費。

虎門社區衛生服務中心現有7個診室、23個服務站。現在已經形成患者步行15分鐘就可到達衛生服務中心的局面。服務站主要治療常見病、慢性病等，其用藥也大部分屬于551種常見的基本藥物。

零差價的藥物制度，不難看出最終受益的是社區居民中的患者。那么醫生和社區服務中心的積極性是否受到影響呢？基本藥物零差價給社區醫護人員帶來了什么？

“零差價的藥物制度推行后，醫護人員工資不但沒下降，反而大幅度增加。副高職稱的醫師過去月工資是4000元，實行陽光網藥物采購，并推行零差價后，現在卻能拿到近8000元的收入。‘以藥養醫’將一去不復返，有這樣的收入水準，醫護人員的生活幸福指數很高。比如大家最關心的房價問題，在虎門，現在平均房價在6000元一平米，相比較“北上廣”等大城市，其實際有效收入高了不少。”虎門鎮社區衛生服務中心主任李斌龍主任介紹。

沒有了基本藥物的盈利，工資為什么還會增長呢？原來醫護人員高工資的增加部分，絕大部分來自東莞市和虎門鎮地方財政補貼，其中虎門鎮補貼是重中之重。這樣，通過廣東省陽光網統一采購藥物，過去從藥品中盈利的模式被徹底打翻。

政府主導是關鍵

在今年的前9個月中，虎門鎮前來就診的社區居民平均每月增加15%。上半年，23個服務站接診量達5萬多人次。虎門是個人口相對集中的地方，其中本地人口12.4萬，固定外來人員64萬，靈動性特別強的人口有20萬。前兩者絕大部分都享有醫保，并且免費建立起了健康檔案，整個虎門鎮已有33萬人建立了檔案。

記者了解到，東莞市在2008年和2010年初，分別完成了“統一制度、統一標準、統一管理、統一基金調劑使用”的城鄉一體的社會基本醫療保險和社會養老保險兩個體系的建設。在住院方面，近年來東莞市不斷調整住院報銷待遇，實現了低起付線，高住院報銷比例及高封頂線。以2010年為例，最低起付線為300元，最高報銷比例可達95%，最高支付限額提高到了15萬元/人。其中，城鄉一體的社會醫療保險制度住院基本醫療費報銷比例95%以上屬全國最高。

“只要把社區衛生服務中心定義為公益性，而非盈利性，在政府的主導下，社區衛生服務中心無論是在經濟發達的珠三角，還是在其他相對落后的省市，同樣可以大力推廣。”李斌龍主任坦言。

提高全科醫生的水平，充分發揮社區醫療預防、分診的作用，有助于提高醫療資源的利用率，更能為化解緊張的醫患矛盾、重建醫患信任搭建良好的平臺。

到今年十月，王剛工作就滿兩年了。2009年，從首都醫科大學臨床醫學專業畢業后，王剛進入家鄉一所社區衛生服務中心，成為了一名社區醫生。兩年全科門診的工作經驗，讓王剛對于全科醫生這份職業有了深刻的認識。

“發展全科醫生制度是未來社區醫療的方向。做好這方面的服務，不但有利于普通百姓的健康，更能有效地緩解醫患矛盾，也讓醫療資源得到更充分的利用。”王剛說道。

居民健康的“守門人”

“從早晨八點到下午五點，都不得閑。”王剛所在的全科診室在一層大廳左手邊，十余平米的屋子有包括王剛在內的三名醫生，這里每天都擠滿了患者。

65歲的趙大爺走進社區衛生服務中心的時候已經是晚上八點了，“小王，國慶節還值夜班呢？給我量量血壓吧，最近總感覺頭暈。”

“您看您走得氣喘吁吁的，先坐一會兒喘喘氣吧，要不然血壓量不準。”趙大爺坐近了，王剛聽到他呼吸得很急促，便讓他先歇一歇。他開始問起趙大爺最近是不是停了降壓藥，有沒有感冒、上火。“就國慶節那天，我孫女發燒了，我熬了兩夜沒合眼??”趙大爺打開了話匣子，還向王剛咨詢起孫女吃的退燒藥。

“您看，高血壓就怕上火。來，您撩起袖子，我給您量血壓。”王剛一邊給血壓計充氣，一邊囑咐道：“現在換季，心腦血管病人都要注意。通俗點講就是血管也會熱脹冷縮，天氣涼了，您血管也就窄了。這時，本來心腦血管壓力就增大了，您還上火，要注意自己調節！”

剛送走趙大爺，一位阿姨走了進來，說自己低壓不太正常。王剛笑著說道：“阿姨，您前幾天來過是嗎？咱們都查了，沒別的問題，只要減減肥就能調節低壓。”“我平時干活也挺多的呀！”“阿姨，我說的減肥、鍛煉是說要跑跑步、游游泳、跳跳健身操。只要減掉四斤，您的血壓就能降下來。”“好，小伙子，我聽你的再試試！”

“醫生您給看看，我家閨女總是流鼻涕。”看著眼前這個小女孩只穿著一件襯衫，王剛拉著她的小手問道：“感冒了吧，還穿這么少！”

每天，總有許多居民，晚飯過后出來遛彎，路過社區衛生服務中心的時候順便進去量量血壓，和社區醫生聊聊，看看頭疼腦熱的小毛病。而這里的24小時全科門診，還為趙大爺、李大媽們亮著一盞燈。

從前，提起全科醫生，浮現在人們眼前的還是美國電影中的家庭醫生。事實上，上世紀90年代，我國一些省市便開始試行培養全科醫生。

全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。

今年6月22日，溫家寶總理主持召開國務院常務會議，決定建立全科醫生制度。自此，在中國存在了20多年的全科醫生，正式走進了百姓生活。7月，國務院發布《關于建立全科醫生制度的指導意見》，再次明確全科醫生的職責，并計劃在2020年，實現城鄉每萬名居民擁有2-3名合格的全科醫生。

沒病講知識、小病及時治、大病不耽誤，這也是王剛在全科門診兩年給自己的職業下的定義。作為居民健康“守門人”，社區里的全科醫生不但要承擔預防、診治的責任，還是首診、分診的把關人。診治常見病、慢性病，建立居民健康檔案，開展慢性病預防系統工作，指導社區護理、康復、健康教育，配合專科醫生開展社區精神衛生服務??全科醫生是社區醫療的多面手。

溫暖的社區門診

“百姓非常需要身邊的全科醫生，我能感受到居民對我們的信任和依賴。”兩年的工作讓王剛看好社區全科醫生的未來。

無論多忙，對每一位來到社區衛生服務中心的患者，王剛總會多問幾句、多囑咐幾句。有些慢性病患者一周來幾次，王剛和他們見面就像朋友一樣。“畢竟社區衛生服務中心和大醫院不一樣，我們和居民交流的時間多一些。溝通、交流多了，關系自然就融洽了。”

按照國際經驗，以全科醫生為主的基層醫療體系可以解決95%以上的疾病。提高全科醫生的水平，充分發揮社區醫療預防、分診的作用，有助于提高醫療資源的利用率，更能為化解緊張的醫患矛盾、重建醫患信任搭建良好的平臺。

社區承擔的服務是“六位一體”的，即綜合預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務為一體；而社區全科醫生的服務又具有綜合性、持續性、人性化的特點并且提供以預防為導向的照顧，這些都是未來社區醫療衛生服務發展的方向。

全科醫生在與社區、家庭建立緊密的衛生服務關系方面有得天獨厚的優勢，通過建立家庭健康檔案、跟蹤健康狀況，全科醫生制度不但能有效預防疾病，更有助于樹立預防為主的觀念，改變居民的生活、就醫方式。

因為在全科門診工作，內、外、婦、兒全負責，王剛幾乎給社區里的所有居民看過病、開過藥。“小王不錯，工作認真，對我們還耐心、周到。”提起王剛，趙大爺豎起了大拇指。

王剛就住在服務的社區，每天上下班，總有許多居民和他打招呼。“小王，下班買菜啊。”“王醫生，辦公室冷，別凈顧著忙，多喝點熱水！”

“人家都說中國醫患關系緊張，我在社區卻沒這種感覺，我和患者的關系都特好，他們也總是讓我覺得特別溫暖。” 王剛笑得很滿足。

制度尚待完善

成為全科醫生以來，王剛的生活便格外充實。每周工作五天，不算無需問診直接開藥的，平均每天要為50位患者看病。每隔七天，王剛還要值一次夜班，前半夜來量血壓、看感冒等急癥的患者持續不斷。

“我們人手太少了！”王剛的狀態是社區全科醫生真實的寫照。衛生部數據顯示，目前，我國僅有7.8萬名注冊的全科醫生。如果按照《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》中，到2020年要基本實現城鄉每萬名居民有2-3名合格的全科醫生的目標來計算，全科醫生的人才缺口高達30余萬。

為讓城鄉居民擁有自己的全科醫生，國家發展改革委等6部門印發《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》。《規劃》提出，到2012年，安排基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓5萬名。然而，培訓也遭冷遇。以上海為例，2010年上海計劃招收、培訓300名全科醫師，結果僅有144人報名。

薪資水平低是最直接的原因。王剛認為，長久以來，全科醫生的收入屬于財政撥款，收支兩條線。在社區工作繁瑣而辛苦，薪酬卻不是很高。雖然現在增加了績效方案，但仍然和工作量不成正比。

為解決全科醫生薪資水平低的問題，《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》鼓勵引導全科醫生以多種方式執業。《意見》明確，全科醫生不僅可以多點注冊，也可以獨立或者與他人聯合開辦合伙制診所，增加收入渠道。然而，在王剛看來，每天高負荷的勞動讓他沒有時間和精力再去做一份工作，而這種壓力又源于社區衛生服務人才的緊缺。

有數據顯示，2007年至2009年，北京市社區衛生服務機構共引進2000人，但三年里流失率非常高。另一份基于全國的研究數據也表明，2003—2007年，基層醫療衛生機構流失的正高、副高和中級專業技術資格人員分別占在崗相應職稱人員總數的35.7%、10.1%、9.5%。

事實上，與薪酬相比，個人職業發展的隱憂才是王剛這樣的年輕人最大的顧慮。“雖然我工作得很快樂，但真正從臨床經驗、醫療水平上，還和大醫院的醫生有很大差距。常來社區看病的還是常見病、慢性病患者，有些人久病成醫，直接來拿藥就行了。”王剛說道：“我們也希望大家都不生病，健健康康的。但做醫生的，如果不能與時俱進地接觸一些疑難問題，我們的許多能力也會退化。”

王剛說，他最拿手的還是內科診治。處理一些比較嚴重的外傷時，他也會害怕，生怕自己不夠熟練。而同一家社區衛生服務站的胡醫生，做了五六年的全科醫生，但她覺得“考了全科醫生的證和以前也沒什么不同。”現在，胡醫生仍然做著為居民打預防針的工作，其他科室很少接觸。

與此同時，大醫院的晉升空間比較大，職稱評定的名額較多也是讓社區全科醫生羨慕卻無奈的事實。“服務基層、講奉獻固然值得提倡，可現有的條件無法吸引更多有學歷又有能力的醫生到社區服務。”王剛說道。中國科學院院士、中國醫學科學院副院長曾益新也曾指出，目前我國全科醫生不僅是數量不足，具有醫學本科學歷并經過嚴格全科訓練的全科醫生更是少之又少。

這樣的服務團隊會直接影響社區衛生服務水平，也會強化百姓已有的顧慮“社區醫院的醫生不如大醫院的醫生有本事”，“沒出息、沒水平的醫生才來社區呢”。

“物質上的還好提高，但要改變百姓的觀念就難了。如果社會對于社區全科醫生的認識不能改變，我們感覺工作沒有‘尊嚴’，得不到認可，那誰還愿意當全科醫生呢？”從這一層面來看，王剛認為，全科醫生制度還有待完善。