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因長期坐車造成腰間盤突出如何申請勞動仲裁

時間:2019-05-12 20:59:16下載本文作者:會員上傳
簡介:寫寫幫文庫小編為你整理了多篇相關的《因長期坐車造成腰間盤突出如何申請勞動仲裁》,但愿對你工作學習有幫助,當然你在寫寫幫文庫還可以找到更多《因長期坐車造成腰間盤突出如何申請勞動仲裁》。

第一篇:因長期坐車造成腰間盤突出如何申請勞動仲裁

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因長期坐車造成腰間盤突出如何申請勞動仲裁

在我們的生活中可能會經常坐公交車,而開公交車的司機就是長期坐在駕駛座上,這些的人就經常容易發生腰椎間盤突出的病情,這種情況就可以認定為工傷,贏了網小編通過你的問題帶來了以下的法律知識,希望對你有幫助。

因長期坐車造成腰間盤突出如何申請勞動仲裁

一、去當地人力資源和社會保障局(俗稱勞動局)內的勞動爭議仲裁委,申請勞動仲裁,立案時需攜帶:仲裁申請書2份、申請人身份證復印件1份;相關證據復印件和證據清單2份;用人單位的工商登記信息(北京地區等不需要提供登記信息)。

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二、提交材料后,5個工作日仲裁委給予立案,然后給雙方舉證期并且給對方答辯期;然后開庭審理,之后對雙方進行調解,調解不成仲裁委下達裁決書;勞動仲裁一般60天內結案;對于裁決書不服,勞動者收到裁決書15天內可以起訴到法院;

三、可以不請當地律師代理,請專業人士提供遠程指導服務并代寫勞動仲裁申請書、證據清單等法律文書。并且申請勞動仲裁期間,不耽誤勞動者去新單位工作!

三、勞動仲裁的受理范圍:

(一)因確認勞動關系發生的爭議;

(二)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發生的爭議;

(三)因除名、辭退和辭職、離職發生的爭議;

(四)因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓以及勞動保護發生的爭議;

(五)因勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金等發生的爭議;

(六)法律、法規規定的其他勞動爭議。

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申請仲裁

1.用人單位和勞動者發生以下勞動爭議可以申請勞動仲裁:

(一)因確認勞動關系發生的爭議;

(二)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發生的爭議;

(三)因除名、辭退和辭職、離職發生的爭議;

(四)因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓以及勞動保護發生的爭議;

(五)因勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金等發生的爭議;

(六)法律、法規規定的其他勞動爭議。

2.北京市勞動爭議仲裁委員會(以下簡稱仲裁委)受理本市行政區域內以下的勞動爭議案件:

(一)位于本市東城、西城、崇文、宣武、海淀、朝陽、石景山、豐臺

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區的中央和市屬外資企業、中外合資企業及外商獨資企業與勞動者發生的勞動爭議案件;

(二)外省、市中外合資企業、中外合作企業及外商獨資企業駐京辦事機構或分支機構與勞動者發生的勞動爭議案件。

3.用人單位、勞動者及與該勞動爭議案件的處理結果有密切關系的第三人,為勞動爭議案件的當事人。申請勞動仲裁的一方為申訴人,另一方為被訴人。

4.申訴人應當自勞動者爭議發生之日起一年內向仲裁委提出書面申請。

5.申請勞動仲裁應當提交以下材料:

(一)《仲裁申請書》。申請人應當按照規定如實準確填寫《仲裁申請書》,《仲裁申請書》一式三份,其中兩份由申請人本人或其委托代理人提交仲裁委,一份由申請人留存;

(二)身份證明。申請人是勞動者的,提交本人身份證明的原件及復印件:申請人是用人單位的,提交本單位營業執照副本及復印件、本單位法定代表人身份證明、委托代理人身份證明、授權委托書等;

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(三)能夠證明與被申請人之間存在勞動關系的有關材料,如勞動合同(聘用合同或協議)、解除或終止合同通知書、工資單(條)、社會保險繳費證明等材料及復印件;

(四)申請人在申請勞動仲裁時,仲裁委根據立案審查的需要,要求申請人提交能夠證明被訴人身份的有關材料的,申請人應當提交。如被申請人是用人單位的,應當提交其工商注冊登記相關情況的證明(包括單位名稱、法定代表人、住所地、經營地等情況);如被申請人是勞動者的,應當提交其本人戶口所在地、現居住地地址、聯系電話等。

6.仲裁委自收到《仲裁申請書》之日起五日內作出受理或不受理的決定,并送達當事人。

決定受理的案件,自接到通知后三日內到仲裁委領取《案件受理通知書》,辦理受理手續。決定不予受理的案件,仲裁委向申請人送達《不予受理通知書》。

7.經仲裁委批準決定受理的案件,當事人在規定的舉證期限內舉證,超過舉證期的,視為放棄舉證權利。

以上就是相關回答,在發生職業病之后是可以去社保局認定為工傷

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贏了網s.yingle.com 的,因為只有這樣公司和社保局才能對受傷的人進行賠償,員工的權益才能夠得到保護,如果公司沒有購買社保的話,我們就去申請勞動仲裁,如果您還有其他法律問題的話可以咨詢贏了網相關律師。

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第二篇:勞動仲裁申請

勞動仲裁申請書

申請人:張某某性別:男民族:漢出生年月日:1985年10月25日電話:156——住址:***省****市

被申請人:**************************

地址:沈陽市和平區市府大路

法定代表人:紀某電話:1360981****

企業技術負責人:劉榮*電話:136098145**

申請事項:

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯

納金合計5000元人民幣.二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費及滯納金

合計3000元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計40000.元(2010年5月28日至2012年2月28日)

四、請求依法裁決被申請人向申請人支付申請人加班費1120

元(工作期間的五一,十一,清明節,八月

十五、春節等法定節假

日)

五、請求依法裁決被申請人向申請人支付申請人支付經濟補償

費4200元

事實與理由:

申請人于2010年5月28日至2012年2月28日一直在被申請人處工作,在此期間擔任公司的監理員工作,月工資2100元,雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作,被申請人從未給申請人交納過任何的保險,同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為, 根據勞動合同法及相關法律規定,用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險, 而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納, 致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金, 同時, 根據勞動合同法的規定,未簽定勞動合同的,用人單位應向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益, 現申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

沈陽市勞動仲裁院勞動爭議仲裁委員會

申請人:張某某

2012 年 5 月12日

附:證據:

1.被申請人營業執照,資質證書、公司(內資、私營)登記情況查詢卡

2.申請人建設銀行出具的工資明細、身份證、監理日記、工作筆記、數碼相機(富士)、影像資料、工作證、二樓辦公室鑰匙、部分考勤表、電子版2010年、2011年室分及wlan工程項目單等

3.證人:

4.其他資料

第三篇:申請勞動仲裁

申請勞動仲裁的必要證件或資料:

1.申請人的身份證

2.用人單位的工商注冊信息,可以在當地市的工商行政管理局的官方網站上查詢。

3.勞動仲裁申請單,在仲裁委那里有免費的表格,描述對方違法或者侵權的事實。

4.證明對方違法或者侵權的證據

勞動仲裁需要的材料如下:

第一類、申訴人是員工的,請提交下列材料:

(1)勞動爭議仲裁申訴登記表;

(2)申訴書(詳細陳述申訴理由和要求,一式兩份或按被訴人人數提供);

(3)申訴人身份證明及復印件;

(4)有委托代理人的,需當面簽定并提交《授權委托書》,注明委托事項,同時提交受委托代理人的身份證復印件。如委托人的代理人是律師事務所派出的執業律 師,應提供執業律師的證件復印件:如委托人的代理人是公民,應提供與委托人簽訂的不收費代理協議書,以及代理人和委托人之間的關系的法律資料;

(5)被訴人工商注冊信息資料;

(6)申訴人與被訴人存在勞動關系的證明材料;(證明材料包括:勞動合同、暫住證、工作證、廠牌、工卡、工資表(單)、入職登記表、押金收據、以及被處罰憑證和被開除、除名、辭退、解除(或終止)勞動 關系通知或證書等。申訴人提交證明材料時,應附原件及復印件各一份,審核后退回原件;

(7)《提交證據材料清單》一式兩份;

第二類、申訴人屬集體爭議的,請提交如下材料:

除提交第一類(1)至(7)項資料外,申訴人需推薦3或5名員工代表,并提交員工代表名單以及全體員工簽名表,其中屬欠薪的集體爭議案件,申訴人還需提交 用人單位拖欠員工工資的人員名單和拖欠余額表。第三類、申訴人是用人單位的,請提交下列材料:

(1)被訴人身份證明復印件;

(2)申訴人與被訴人存在勞動關系的證明材料(與第一類第(6)項要求相同);

(3)《營業執照》副本復印件;

(4)《法定代表人身份證明書》;

(5)有委托代理人的,需提交《授權委托書》(注明委托事項)委托代理人的身份證復印件;

(6)《提交證明材料清單》(一式兩份)。

勞動仲裁結束以后,當事人如果對仲裁結果不服,可以向人民法院(一般而言,仲裁裁決書末尾會向當事人指出有權管轄的人民法院)提起訴訟。那么,起訴需要準備些什么材料呢?在起訴過程中應當注意什么事項呢?

本站勞動爭議專業律師為您提供權威法律意見:

首先,注意起訴期間。起訴期間是15天,從當事人簽收仲裁裁決書時起算。仲裁裁決書后附的裁決時間并不一定是起算時間。

第二,注意有權管轄此訴的法院。一般而言,有權管轄的法院即是與仲裁委員會同一區縣的人民法院。例如,由朝陽區勞動仲裁委員會裁決的勞動案件,一般由朝陽區人民法院來管轄。

第三,起訴需要準備的材料。在起訴期間內向有管轄權的人民法院起訴,需要準備的材料有:

1、民事起訴狀。起訴狀首先寫明雙方當事人的信息,尤其是住址和電話聯系方式需要準確提供,方便之后法律文書的通知和送達;單位起訴的,需要提供法定代表人身份證明和營業執照副本(都加蓋公章);個人起訴的,提供身份證明文件和復印件。

其次,起訴狀要寫明訴訟請求(申請法院判決的事項)。

第三,寫明事實和理由。事實和理由即是為主張訴訟請求的一些事實材料表述。最后,落款。簽名或者蓋章。

注意:起訴狀的份數要根據對方當事人的人數而定。

2、證據清單和證據材料。證據材料一式3份(對方當事人只有一人時):法院留存一份,自己留存一份,對方當事人一份。

3、裁決書原件和復印件。

法院根據當事人提出的請求,查看仲裁委員會的裁決書原件,留存復印件。

勞動爭議仲裁后向法院起訴,如何寫訴狀?

勞動爭議經仲裁委裁決后,當事人對仲裁裁決不服的,可以向具有管轄權的人民法院提起訴訟,通過訴訟途徑最終維護自己的合法權益。本站勞動律師成功代理了一百多起勞動爭議仲

裁和訴訟案件,現就怎樣撰寫勞動仲裁后的起訴狀提出權威意見,以供參考。

第一、寫明雙方當事人的基本信息。

勞動者一方當事人,起訴狀需寫明姓名、性別、出生年月、民族、經常居住地地址和聯系電話。單位當事人方應寫明公司名稱、法定代表人名字和職務公司的注冊地、經常辦公地以及單位的聯系電話。值得注意的是,經常居住地和經常辦公地的地址信息需無誤且提供準確的電話聯系方式。

第二、寫明案由:勞動爭議糾紛。

第三、寫明訴訟請求。

這部分是比較關鍵的,也是比較容易出錯的。自己書寫訴狀去法院立案的當事人經常會因為這部分內容和措辭有瑕疵而反復修改,遲遲不能立案。比較規范的寫法應當如下:

1、分條列舉,準確并簡要地表達自己想訴求的內容;

2、不能用“撤銷”“糾正”“改判”等字眼。因為其中一方當事人起訴的時候,按常理該仲裁裁決還未生效,只有生效的裁決才能“撤銷”;起訴只是當事人不服仲裁委裁決的表現,并不能說明裁決書的內容是錯誤的,所以不能用“糾正”;“改判”用于二審法院或者重審法院改判原審法院的判決書時使用的。

一般情況下,單位一方作為原告,如果不愿支付仲裁裁決的款項,可以寫“請求法院判決原告不支付被告*****若干元”;勞動者一方作為原告,可以寫“請求法院判決被告支付****若干元”。

3、涉及到多項不支付(單位一方)或者申請支付(勞動者一方)的款項的,在所有款項列舉完之后,寫明“以上共計*****元。”。

第四、事實和理由部分。

事實和理由部分,針對性地寫明自己提出上述訴訟請求的原因即可。

第五、禮貌結語。此致某人民法院。

第六、落款。

對于落款部分,勞動者一方起訴的,落款要一定要親自簽名;單位一方起訴的,需要法定代表人簽字并加蓋單位的公章。

第四篇:勞動申請仲裁1

《經濟法原理與實務》第二次課外實訓

【案情】2008年9月28日,廣東某鞋業公司發出通知,主要內容是:為了按時完成客戶的訂單任務,所有員工在國慶節期間均得加班,節后安排時間補休。職工楊某提出加班應按《勞動法》的規定支付加班費,遭到公司經理拒絕。因此,楊某在國慶節期間沒有去上班。公司的考勤制度規定,節假日、休息日因生產需要安排加班的,職工應當服從安排,不服從的,按曠工處理。2008年10月10日,公司以楊某嚴重違反用人單位的規章制度為由解除與楊某的勞動合同,雙方發生爭議。

【任務】每小組根據上述案情為楊某撰寫一份勞動仲裁申請書,不少于600字,形式應當符合格式要求,包括首部、正文和尾部三個部分,其中請求事項應當有事實根據和法律依據。

提示:本次實訓記入平時成績,每位同學獨立完成,提交一份A4紙打印稿,不提交者記0分,相互抄襲者記0分,不使用上述案情者記0分,格式不對者扣50分。

另:請注明班級、組別、姓名和學號。

勞動申請仲裁書

申請人:楊某,性別:男,出生年月:1976年9月,漢族,籍貫:廣東省廣州市,工作單位:廣東興旺鞋業公司,家庭地址:廣東省廣州市新明小區5幢302室,電話:***

被申請人:廣東興旺鞋業公司

法定代表人:李某,職務:董事長

地址:廣東省廣州市花都區興江路96號,電話:020—78297688 請求事項:

1、請求依法裁令被申請人單方解除勞動合同的行為無效,應繼續履行合同。事實與理由:

2008年9月28日,被申請人廣東興旺鞋業公司發出通知,主要內容是:為了按時完成客戶的訂單任務,所有員工在國慶節期間均得加班,節后安排時間補休。申請人楊某提出加班應按《勞動法》的規定支付加班費,遭到公司經理拒絕。因此,申請人楊某在國慶節期間沒有去上班。公司的考勤制度規定,節假日、休息日因生產需要安排加班的,職工應當服從安排,不服從的,按曠工處理。2008年10月10日,被申請人廣東興旺鞋業公司以申請人楊某嚴重違反用人單位的規章制度為由解除與申請人楊某的勞動合同。被申請人單方面通知員工在國慶期間均得加班,未征得工會和勞動者同意,違反了勞動法相關規定。并且公司通過補假來解決法定假日加班問題,同時拒絕申請人按《勞動法》的規定索要加班費的行為是違法的。并且國慶屬于法定節假日,勞動者有休息休假的權利,所以并不算曠工,因此沒有違反公司的規章制度。而《勞動法》規定用人單位單方解除勞動合同的規定有:1過錯性辭退;2非過錯性辭退;3經濟性裁員。所以被申請人廣東興旺鞋業公司單方面解除合同是不合法的。綜上所述,被申請人廣東興旺鞋業公司單方面解除勞動合同,違反了《勞動法》,《勞動合同法》的規定。為維護自身合法權益。特訴至貴委,請求貴委查明事實,依法裁決,支持申請人的請求。

此致

廣州市勞動爭議仲裁委員會

申請人:楊某2008年12月6日 附

1、申請書副本一份

2、申請人證據3份

第五篇:勞動仲裁申請知識

勞動仲裁申請知識

1.申請仲裁的案件必須是勞動爭議案件(勞務爭議不受理),而且要符合勞動爭議仲裁委員會的受理范圍;

2.必須在法定申請時效期間(勞動爭議發生之日起一年內)向仲裁委員會提交書面申請書,并按照被申訴人數提交副本;

3.如果申請的勞動爭議屬集體勞動爭議,當事人應推舉代表參加仲裁,申請仲裁時應提交全體爭議當事人簽名的授權委托書;

4.在立案時要有相關的證據材料并在指定的時限內交付仲裁委。

周日加班,如果不能安排補休,應當支付二倍的工資

可提出仲裁申請的幾種情況

根據《勞動法》、《中華人民共和國企業勞動爭議處理條例》及原勞動部《關于勞動爭議仲裁工作幾個問題的通知》(勞部發<1995>338號)等有關規定,勞動者與用人單位發生下列勞動爭議,可以向勞動爭議仲裁委員會提出仲裁申請:(1)因企業開除、除名、辭退職工和職工辭職、自動離職發生的爭議;(2)因執行有關工資、保險、福利、培訓、勞動保護的規定發生的爭議;(3)因履行、解除、終止勞動合同發生的爭議;(4)因認定無效勞動合同、特定條件下訂立勞動合同發生的爭議;(5)因職工流動發生的爭議;(6)因用人單位裁減人員發生的爭議;(7)因經濟補償和賠償發生的爭議;(8)因履行集體合同發生的爭議;(9)因用人單位錄用職工非法收費發生的爭議;(10)法律、法規規定應當受理的其他勞動爭議。

勞動爭議仲裁申請書

來源:未知作者:佚名q日期:10-01-22

申訴人:李軍,男,漢族,住址:江西人,身份證號碼:0000000000000,原 公司員工。

被訴人:

地址:

法定代表人:某某 董事長

請求事項:

l、裁決被訴人支付申訴人1998年3月9日至2004年6月30日經濟補償金元,額外經濟補償金3250(6500ⅹ50%)元,合計9750元;

2、裁決被訴人支付申訴人2002年7月至合同解除時止兩年的星期天加班費7384,元節假日加班工資1153元,合計8537元;

3、裁決被訴人支付超時工作的夜班保安工資30000元;

4、裁決被訴人為申訴人補繳入職以來的養老、失業、工傷保險費;

5、被訴人承擔本案仲裁費用。

事實和理由:

申訴人1998年3月9日入職被訴方,被訴人原為國有企業,公司名稱為廣州市花貓糖煙酒副食品公司,2000年后改制為全員持股的非公有制企業,公司改名為廣州市千佳糖煙酒副食品有限公司。從1998年起,申訴人與公司每年都簽訂為期一年的勞動《協議書》的勞動合同一份,6年共6份。每年簽約的時間分別是:1998年6月2日、1999年7月2日、2000年7月26日、2001年7月17日、2002年7月31日、2003年8月25日。簽約的時間以及合同的相關內容見證據一(協議書6份),約定月工資900元,實際支付工資為1000元見證據二(申訴人的工資存折)。合同約定后,申訴人夜以繼日的為被訴人工作,工作時間從每天的上午八時至下午五時,其余為值班時間。簽約后,申訴人白天的上班時間堅守崗位,完成合同約定的工作任務即買菜、做飯、打掃公司辦公室衛生、門前三包、公司白天保安、信報收發等工作。晚上在公司值班,守護公司財產和文件的安全。從入職的1998年3月9日起至2004年6月30日止,申訴人沒有請過事假,沒有請過病假,長年累月夜以繼日地在被訴人處干活,完全按照合同約定的事務干活,沒有任何怨言。但是,2004年6月28日11時左右,被訴人人事保衛部負責人吳小蓮口頭突然通知申訴人工作到6月30日止,7月1日離開公司。因合同期未到,申訴人第二天找了吳某,并要求以書面形式通知,后來吳因工作忙,沒有對解除合同的事情出解釋。申訴人后來又找了被訴人總經理馬小姐,因已無協商余地,在申訴人的再三要求下,麥才以書面形式書寫解除申訴人勞

動關系的親筆“通知”一份?!巴ㄖ比娜缦拢骸巴ㄖ?因我公司經濟效益不好,職工太多,所以減員,真對不起。千佳 2004年7月1日”(見證據三)申訴人只好于2004年7月1日10時前離開了公司。但是,事后該公司立即雇請兩名員工承擔申訴人原來一個人干的活。至此,申訴人終于發現,被訴人提前解除與申訴人的合同還有其他的目的。同時也可以說明,申訴人原來的工作是嚴重超量的,是應該由兩個人來完成才是合法合理的,申訴人有理由獲得兩份工資。但令人遺憾的是,申訴人在被申訴人處工作已經6年,除了開始領取過加班工資以外,最近四年竟然從來沒有領過加班工資,更沒有領過超時超負荷工作的另外份額的工資,被訴人解除合同的決絕以及對員工權利的漠視,無疑更讓申訴人感到無比的傷感。6年來,申訴人事實上總共星期日加班301天(計算方法為(365天-10天法定節假日-20天合同約定休假日)÷7×1×6+(30天×3+22天-3法定節假日-10合同約定休假日)÷7×1);法定節假日加班60天(6年×10天/年)。而且只要申訴人上班,那么,晚上申訴人又變成被訴人夜間值班的員工。

申訴人認為,被訴人與申訴人所簽訂的勞動《協議書》除了約定早8晚五的廚房工作以及辦公樓的衛生清潔工作以外,還要求申訴人夜間值班,勞動時間的約定已然達到全天的24小時,而且,值班的工作并不簡單,因為,合同約定申訴人還必須對公司的財產失竊負賠償責任的。因此,合同有關勞動內容和勞動時間的約定,與國務院《關于職工工作時間的規定》

第六條“任何單位和個人不得擅自延長職工工作時間。因特殊情況和緊急任務確需延長工作時間的,按照國家有關規定執行”的規定相違背,侵害了申訴人法定權利,根據廣東省勞動合同管理規定第九條的規定,該約定是無效的,但是,該約定無效并不影響其他約定的有效,申訴人與被訴人簽訂的勞動協議的其他條款是有效的,依法成立的合法有效的勞動合同關系也是受到法律的保護的,現被申訴人提前解除與申訴人締結的勞動合同關系理由不充分,依法應該支付申訴人經濟補償金6500元,額外經濟補償金3250元;支付申訴人2002年7月至2004年6月兩年96個星期天的加班工資7384元(1000÷26×96×200%),同一時間段節假日加班工資1153元(1000÷26×10×300%);被訴人在6年多的時間里,利用《協議書》的非法約定從申訴人身上所榨取的夜班利益也應該退還或補償。因為,夜班的約定是違法的,同時也是無效的約定。因此,被訴人利用非法合同條款從申訴人身體力行中獲得的63個月的員工勞務利益,也就成為了沒有法律規定也沒有合同約定的利益,屬于不當得利。根據《民法通則》第九十二條的規定 “沒有合法根據,取得不當利益,造成他人損失的,應當將取得的不當利益返還受損失的人”。就損失問題,申訴人決定只要求按照廣州市保安行業的工資標準計算,請求裁令被訴人補償性地支付30000元;另外,依照《廣州市社會保險條例》以及其他的相關法規的規定,被訴人還有替申訴人按照實際的月工資補交社會保險金的法定義務,在此也請求裁令被訴人給申訴人補交社會保險金,以維護申訴人的合法權益,維護國家法律法規的正確實施。此致

勞動仲裁委員會

申訴人

2004年7月 日

勞動爭議仲裁申請書(范本)

來源:未知作者:佚名q日期:10-01-22

勞動爭議仲裁申請書

申訴人:

姓 名

性 別

年 齡

被訴人:

法定代表人:

地址:

請求事項:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

事實和理由:(包括證據和證據來源,證人姓名和住址等情況):

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___________________________________________________________________

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___________________________________________________________________

此致

勞動爭議仲裁委員會

申訴人(單位):___________(簽名或蓋章)

__________年_______月_________日

附:1.副本__________ 份

2.物證__________ 份

3.書證 _________ 份

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