第一篇：草鋪鎮(zhèn)人民調(diào)解協(xié)議工傷賠償

草鋪鎮(zhèn)人民調(diào)解協(xié)議書

編號(hào)：安草民糾字[2009]第47號(hào)

當(dāng)事人：

甲方：葉正友，男，漢族，23歲，農(nóng)民，住址：云南省會(huì)澤縣礦山鎮(zhèn)彎子頭村小組。身份證號(hào)碼：***135 乙方：安寧裕盛強(qiáng)拉絲制釘廠（法定代表人：馬元龍）

委托代表人：曾良克，男，漢族，38歲，職務(wù):車間主任，住址：云南省安寧市溫泉鎮(zhèn)珍泉村150號(hào)。身份證號(hào)***319。

糾紛簡(jiǎn)要概況：甲方葉正友系安寧裕盛強(qiáng)拉絲制釘廠的工作人員，2009年5月31日，在上班的過(guò)程中，不慎造成右手中指頂尖受傷。事故發(fā)生后，公司及時(shí)將傷者送到醫(yī)院治療，現(xiàn)傷者傷情已好，經(jīng)傷者葉正友再三要求公司做一次性處理，并于2009年8月4日向草鋪鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)提出申請(qǐng)，要求解決賠償問(wèn)題，在草鋪鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解下，甲、乙雙方在平等、自愿、友好協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂以下補(bǔ)償協(xié)議：

一，由乙方一次性補(bǔ)償甲方人民幣3000元（叁仟元）。此款在簽訂協(xié)議之日一次性付清。

二、甲方因此事故住院期間的醫(yī)療費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

三、以上補(bǔ)償為乙方對(duì)甲方的一次性賠償，協(xié)議簽定之日起，乙方概不負(fù)責(zé)甲方以后的一切相關(guān)費(fèi)用，一切費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)。

四、自訂立協(xié)議之日起，甲乙雙方的勞動(dòng)關(guān)系解除。

五、協(xié)議簽訂后，任何一方不得反悔。甲方收到補(bǔ)償款后，不得以任何理由或借口再向乙方索取或索要任何費(fèi)用，并且自愿放棄訴訟和仲裁權(quán)利。

以上協(xié)議雙方自愿達(dá)成，應(yīng)自覺履行。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效。協(xié)議一式三份，雙方執(zhí)二份，草鋪鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)執(zhí)一份。

：

當(dāng)事人甲方： 當(dāng)事人乙方：

調(diào)解員：周友學(xué)

武云吉

草鋪鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì) 2009年8月4日

第二篇：工傷賠償協(xié)議

賠償協(xié)議書

協(xié)議人：XXXXXX有限公司（以下簡(jiǎn)稱甲方）法定代表人：XXX

住所地：XXXXXXXXXX

委托代理人：

協(xié)議人：XXX，X，X族，生于XX年XX月XX日，居民身份證號(hào)為XXXXXXXXXX，戶籍地址為XXXXXXXXXX（以下簡(jiǎn)稱乙方）

事實(shí)發(fā)生經(jīng)過(guò)：

XXX年XX月XX日XX時(shí)許，乙方在甲方公司內(nèi)XXXXX時(shí)不慎受傷。事發(fā)后，經(jīng)甲方派人送XX市人民醫(yī)院住院就診。XX醫(yī)院的入院診斷為“XXXXX”。乙方與年月日治愈出院。方在住院期間所有的醫(yī)療費(fèi)用、住院生活補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用已由甲方全而支付。

甲方認(rèn)可乙方所受傷害為輕傷，為處理本次事故，雙方在自愿、平等、協(xié)商和尊重前述事實(shí)的基礎(chǔ)上依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》、《中華人員共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《工傷保險(xiǎn)條例》和四川省人民政府《關(guān)于貫徹實(shí)施國(guó)務(wù)院關(guān)于修改<工傷保險(xiǎn)條例>決定的通知》（川府發(fā)【2011】28號(hào)）等法律、法規(guī)及地方性法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：

1、乙方鄭重承諾在簽訂本賠償協(xié)議之前，甲方已經(jīng)明確告知應(yīng)當(dāng)

承擔(dān)的傷殘賠償項(xiàng)目及相關(guān)的賠償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)算方法，同意甲

方對(duì)本次傷害事故做一次性賠償處理。不存在受甲方威脅、脅迫、乘人之危或在顯失公平、有失公允等情形下簽訂本協(xié)議。

2、甲方除已經(jīng)支付給乙方的費(fèi)用（包括乙方在醫(yī)院住院期間的所

有醫(yī)療費(fèi)用、住院生活津貼、交通費(fèi)、護(hù)理人員、護(hù)理費(fèi)等）。

3、甲方依據(jù)前款約定一次性支付給乙方的款項(xiàng)包括但不限于傷

殘賠償金、停工留薪期間的工資福利待遇、后續(xù)治療費(fèi)、一次性就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、交通費(fèi)等費(fèi)用。

4、甲方在簽署本協(xié)議當(dāng)日即將對(duì)第二條約定的賠償金以人民幣

現(xiàn)金的形式支付給乙方，乙方收到甲方支付的賠償款后應(yīng)當(dāng)向甲方出具相應(yīng)金額的收款收據(jù)。

乙方出具的收款收據(jù)作為甲方已經(jīng)支付賠償款項(xiàng)的憑證。

5、本賠償協(xié)議作為一攬子賠償協(xié)議，雙方簽訂本協(xié)議后，乙方不

再向勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門主張工傷保險(xiǎn)待遇（包括但不限于申請(qǐng)確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系、申請(qǐng)工傷認(rèn)定、申請(qǐng)勞動(dòng)能力傷殘等級(jí)鑒定、提起工傷保險(xiǎn)待遇勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁或勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁后再提起民事訴訟）或以本《賠償協(xié)議》有失公允或顯失公平等理由向人民法院提起一般人身?yè)p害賠償訴訟或通過(guò)信訪等其他途徑向甲方提出其任何權(quán)利請(qǐng)求。

6、本協(xié)議簽訂后，雙方均應(yīng)當(dāng)善意地履行協(xié)議，協(xié)議簽收后，任

何一方不履行或不完全履行，違反協(xié)議的一方應(yīng)當(dāng)按照本協(xié)議約定的賠償總額的5%向守約方支付違約金。

7、8、本協(xié)議簽訂地點(diǎn)為廣安金都混凝土有限公司辦公室。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中，由本協(xié)議簽訂的有管轄權(quán)的人民法

院形式訴訟管轄權(quán)。

9、本協(xié)議中，除甲、乙雙方及其代理人簽名、出院日期、協(xié)議訂

立日期可以采用手簽字外，其余內(nèi)容全部采用打印文本，除前述內(nèi)容以外的非打印文本對(duì)本協(xié)議當(dāng)事人不產(chǎn)生任何法律效力。

10、乙方的居民身份證、甲方的企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼

證、法定代表人證明、甲方委托代理人身份證復(fù)印件作為本協(xié)議的附件。

11、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字（蓋章）確認(rèn)后即發(fā)生法律效力。

12、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：乙方簽字： 委托代理人簽字：

年月日年月日

第三篇：工傷賠償協(xié)議格式

工傷賠償協(xié)議書

甲方： 身份證碼： 乙方： 住所地：

鑒于

甲方于 年 月 日因 發(fā)生事故，雙方依照國(guó)家有關(guān)法律及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著自愿協(xié)商、互諒互讓的精神，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認(rèn)，乙方已支付甲方住院醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)共計(jì)人民幣 元。（大寫：）。

2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項(xiàng)賠償金（包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、住院伙食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、二次手術(shù)費(fèi)，二次住院伙食費(fèi)用、二次住院護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用）共計(jì)人民幣

元整（大寫：)。

二、付款方式及期限：

乙方本協(xié)議簽署后 日內(nèi)支付甲方賠償金，甲方收到賠償金后應(yīng)向乙方出具收據(jù)。

三、賠償方履行賠償義務(wù)后，受害方就此事保證不以任何形式、任何理由向賠償方要求任何費(fèi)用。

四、賠償方履行付款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，受害方不得再以任何理由向賠償方主張權(quán)利(包括但不限于：訴訟、仲裁、信訪)。

五、本協(xié)議為各方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是各方真實(shí)意思表示，本協(xié)議內(nèi)容協(xié)議雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，雙方明白本協(xié)議所涉及后果，雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。

七、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或捺指印后生效。

甲方：

年 月

乙方： 年 月 日 日

第四篇：工傷賠償協(xié)議

調(diào) 解 協(xié) 議

甲方（委托代理人）：

乙方：，身份證號(hào)碼：

乙方在甲方工地發(fā)生事故，現(xiàn)乙方已康復(fù)出院。事故發(fā)生后，甲方積極為乙方申報(bào)工傷，相關(guān)工傷賠償待遇正在社保部門辦理中。因乙方要求與甲方先行一次性了結(jié)工傷賠償事宜。故甲、乙雙方本著公平合理、協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下協(xié)議：

第一、甲方一次性賠付乙方各項(xiàng)工傷待遇費(fèi)用共計(jì)人民幣 元（付款賬號(hào)），社保部門對(duì)此次工傷事故的所有賠付則由甲方所有；

第二、雙方簽訂本協(xié)議后日內(nèi)，甲方支付乙方 元，剩余尾款元，則需乙方配合甲方，在甲方獲得社保部門關(guān)于本次工傷全部賠付后，甲方再向乙方結(jié)清。

第三、基于雙方因用工關(guān)系而產(chǎn)生之一切糾紛，就此了結(jié)，再無(wú)其他糾葛；

第四、甲、乙雙方承諾簽訂本協(xié)議前已深知各條款之法律意義及風(fēng)險(xiǎn)，雙方愿嚴(yán)格遵守，任何一方不得主張協(xié)議無(wú)效或撤銷。如有違約，違約方應(yīng)承擔(dān)本協(xié)議賠償總額20%之違約金。

第五、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方（委托代理人）：

乙方：

年 月 日

年 月 日

第五篇：工傷賠償協(xié)議

工傷賠償協(xié)議

甲方：

乙方：

乙方于2013年12月26日在甲方工作不慎受傷，經(jīng)送無(wú)錫市人民醫(yī)院治療。乙方在充分了解《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》以及《江蘇省實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例法》等有關(guān)法律、法規(guī)的情況下，與甲方友好協(xié)商處理本次事故，以便乙方盡早獲得工傷賠償、了結(jié)雙方糾紛，為此，甲乙雙方經(jīng)過(guò)充分協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方的勞動(dòng)關(guān)系終止。

二、雙方確認(rèn)：本次工傷事故甲方一次性賠償乙方元 整（包含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金）。

三、乙方到無(wú)錫市人民醫(yī)院取出鋼板費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)，另付伍仟元人民幣作為營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用。

四、支付期限和方式：簽訂協(xié)議之后立即支付。

五、除本協(xié)議第二、三條外，乙方自愿放棄在雙方勞動(dòng)關(guān)系存續(xù) 期間的全部權(quán)利，簽訂本協(xié)議之日起，雙方在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的工資、社保等各項(xiàng)權(quán)利義務(wù)關(guān)系全部結(jié)清，甲乙雙方均同意放棄相關(guān)訴訟權(quán)，今后不再理涉。

上述協(xié)議系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思的表示，雙方簽字后立即生效。

甲方：(蓋章)乙方：

日期：日期：