第一篇：醫保定點醫院

中國醫科大學附屬盛京醫院 中國人民解放軍沈陽軍區總醫院 中國醫科大學附屬第一醫院 沈陽市第五人民醫院 遼寧中醫藥大學附屬醫院 遼寧中醫（住院）遼寧省腫瘤醫院 沈陽市骨科醫院 沈陽市第四人民醫院 沈陽醫學院奉天醫院

中國人民解放軍第四六三醫院 中國人民解放軍第202醫院 遼寧中醫藥大學附屬第二醫院 沈陽醫學院沈洲醫院 遼寧省婦幼保健院 遼寧省人民醫院 遼寧省金秋醫院

遼寧中醫藥大學附屬第三醫院 沈陽醫學院沈洲醫院（北院區）鞍山市湯崗子醫院

中國醫科大學附屬口腔醫院 中國醫科大學附屬第四醫院 沈陽市鐵西區婦嬰醫院

遼寧高科技腫瘤研究所腫瘤醫院 沈陽市東陵區中醫院 沈陽市西城中醫醫院

特大型三級

特大型三級 特大型三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級

和平區三好街36號 沈河區文化路83號

和平區南京北街155號

鐵西區興順街188號 皇姑區北陵大街33號

大東區小河沿路44號

大東區東北大馬路115號 皇姑區黃河南大街20號

鐵西區南七西路5號 大東區小河沿路46號 和平區光榮街5號

皇姑區黃河北大街60號

和平區北九馬路20號 和平區砂陽路240號 沈河區文藝路33號 沈河區小南街317號 和平區十一緯路35號 皇姑區岐山路64號

東陵區南塔街26號 鐵西區沈遼中路65號 沈陽市于洪區中醫院

遼寧省計劃生育科學研究院附屬醫院 沈陽市沈河區中醫院

遼寧省東方醫藥研究院臨床醫院 沈陽中醫結石病醫院 沈陽市大眾醫院（北陵西門）遼寧省糖尿病治療中心 沈陽市東陵區人民醫院 沈陽市鐵西區精神病醫院 沈陽市和平區中心醫院 沈陽市沈河區人民醫院 沈陽市大東區人民醫院 沈陽東藥醫院

沈陽市皇姑區中心醫院

遼寧省血栓病中西醫結合病醫療中心 東北輸變電設備集團中心醫院 沈陽市鐵西區華康醫院 沈陽市于洪區人民醫院 沈陽市虹橋醫院 沈陽市安寧醫院 沈陽市鐵西區中心醫院 沈陽市大東區中醫院 沈陽市東陵區中心醫院 沈陽二○四醫院

沈陽阜康中西醫結合醫院 沈陽市博愛專科醫院

區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級

于洪區沈大路25號 皇姑區蒲和街10號

沈陽市沈河區市府大路

于洪區黃河北大街62號

東陵區東陵路20號 于洪區沈新路59號 和平區同澤街79號 沈河區正陽街200號 大東區津橋路19號 鐵西區重工北街37號

皇姑區昆山中路169號 蘇家屯區雪松路49號 鐵西區建業路8號 鐵西區衛工北街28號 于洪區沈大路112號 鐵西區虹橋路38號 東陵區三洼街丙-95號 鐵西區云峰南街5號 大東區小東路189號 東陵區泉園二路87號 大東區和睦北二路2號 沈河區南山東堡路62號 皇姑區岐山中路6號 沈陽市蘇家屯區中心醫院

沈陽市第五人民醫院工人村社區衛生服務中心 沈陽奧新口腔醫院 沈陽市沈北新區中心醫院 沈陽市計劃生育科學研究所 沈陽市和平區節育技術服務中心 沈陽市沈河區計劃生育服務站 沈陽市大東區計劃生育服務站 沈陽市鐵西區計劃生育服務站 沈陽市皇姑區生殖健康服務中心 沈陽市于洪區婦幼保健所 沈陽市婦幼保健所 沈陽市沈河區婦幼保健所 沈陽市蘇家屯區婦嬰醫院 沈陽市渾南新區醫院 沈陽市公安醫院 沈陽市皇姑區中醫院 沈翔七○五醫院 沈陽市沈衛醫院

沈陽市和平區北市社區衛生服務中心 康平縣人民醫院 康平縣中醫醫院 新民市人民醫院 新民市婦嬰醫院 新民市第二人民醫院 遼中縣中醫院

區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級

沈河區大南街196號

沈河區團結路103號

皇姑區黃浦江街11號 沈河區萬柳塘路51號

康平鎮內 康平鎮內

新民市西城區康復街 新民市南市東路 新民市鐵道北 遼中鎮政府路北 遼中縣人民醫院 法庫縣中心醫院 法庫縣中醫醫院

新民市東城社區衛生服務中心 遼中縣骨傷科醫院 蘇家屯區中醫院 新民市康復醫院 康平縣精神病防治院 沈陽市兒童醫院 遼寧省友誼醫院 沈陽市皇姑區婦嬰醫院 遼寧省奉天中醫院 沈陽市婦嬰醫院

沈陽市沈河區牙病防治所 沈陽二四五醫院 沈陽何氏眼科醫院 沈陽市口腔醫院 沈陽市第七人民醫院 沈陽市精神衛生中心 沈陽市胸科醫院 沈陽市傳染病院 遼寧電力中心醫院 沈陽市紅十字會醫院 沈陽市第一人民醫院 沈陽市第九人民醫院 沈陽市德濟醫院

區屬二級 區屬二級 區屬二級 區屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級

遼中鎮南二路 法庫鎮河南街 法庫鎮團結街 新民市東城區

沈陽市沈河區先農壇路

沈河區風雨壇街127-1號 沈河區青年大街90號 沈河區朝陽街53號 大東區長安路75號 皇姑區黃河北大街128號 和平區中山路138號 和平區東緯路13號 東陵區孤家子路232號 大東區北海街11號 和平區和平南大街85號 沈河區文化路67號 沈河區中山路389號 大東區大北街清泉路67 鐵西區南十一西路18號 大東區傍江街54號 沈陽市中醫院 北方醫院

沈陽市老年病康復（濟仁）醫院 沈陽二○一醫院

中國航空工業沈陽飛機設計研究所職工醫院 沈陽市急救中心 沈陽市肛腸醫院 沈陽二四二醫院 沈陽市一五七醫院 沈陽市益民醫院

中國人民武裝警察部隊遼寧省總隊醫院 沈陽市婦兒醫療保健中心 沈陽市第十人民醫院 沈陽市第六人民醫院 沈陽七三九醫院

沈陽市愛爾眼視光醫院(有限公司）中國醫科大學附屬第一醫院慢性病院 遼寧中醫學院附屬醫院中西醫結合分院 沈陽市第一人民醫院沈東醫院 沈陽醫學院奉天醫院皇姑屯醫院 沈陽醫學院沈洲醫院沈北分院 遼寧省馬三家勞動教養管理所醫院 沈陽市于洪區紅十字會醫院 沈陽市皇姑區紅十字醫院分院 沈陽市于洪區造化鎮衛生院 沈陽市天華醫院

市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級

和平區三好街23號 皇姑區香爐山路7號 于洪區陵東 街135-8號 大東區新東一街12號

南八馬路137號 沈河區北京街51號 皇姑區樂山路3號 大東區文官屯街241號 新城子區虎石臺鎮

沈陽市和平區十一緯路

于洪區造化鎮 鐵西區凌空二街13甲 遼寧省中醫藥學會建大中醫院 沈陽市沈河區大西社區衛生服務中心 沈陽市沈河區大南社區衛生服務中心 沈陽市沈河區回民醫院 沈陽輝山醫院

沈陽市痛傷病研究所中醫門診部

沈陽重型機械集團有限責任公司職工醫院 沈陽華泰醫院

沈陽市和平區新華社區衛生服務中心 沈陽礦務局紅菱煤礦職工醫院

沈陽礦業有限責任公司林盛煤礦職工醫院 沈陽市沈北新區清水二井醫院 沈陽仁濟醫院 沈陽市松遼激光醫院 沈陽市交通醫院

沈陽市沈河區結核病防治所 中國科學院金屬研究所 沈陽市和平區牙病防治所

沈陽礦業有限責任公司清水煤礦職工醫院 沈陽礦務局前屯礦職工醫院 民航沈陽醫院

沈陽市和平區濟德醫院 沈陽第四橡膠廠衛生所 沈陽市大東區中醫骨科醫院 沈陽市大東區紅十字會醫院 沈陽市鐵西區結核防治所

一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級

鐵西區建設東路27號 沈河區大西路316號 沈河區熱鬧路111號 沈河區小西路28號

鐵西區興華北街8號 皇姑區崇山中路49號

蘇家屯區紅菱鎮中心街 新城子清水二井 沈河區市府大路366號 沈河區小北關街208號

沈河區文化路72號 和平區北二馬路21號 新城子清水鎮 新城子清水鎮 劉兵

和平區撫順路54-6號 南八馬路137號 大東區津橋路4號 大東區兆昌街81號 鐵西區云峰街南八東路 沈陽市皇姑區結核病防治所 沈陽市皇姑區牙病防治所 沈陽松陵醫院 沈陽康民醫院

沈陽市皇姑區紅十字會醫院 沈陽市沈河區婦嬰醫院 沈陽市工商行政管理局衛生所 沈陽市沈河區第五醫院 沈陽市康寧醫院

沈陽市大東區結核防治所 沈陽市大東區第六人民醫院 沈陽市大東區第二人民醫院 沈陽市大東區第三人民醫院 沈陽市鐵西區中西醫結合醫院

中國航空工業沈陽飛機設計研究所職工醫院 沈陽卷煙廠職工醫院 遼寧省郵電醫院

沈陽華晨金杯汽車有限公司職工醫院 沈陽市人民政府衛生所 中共沈陽市委員會衛生所 遼寧省政府機關門診部 沈陽化工研究院衛生所 沈陽星光玻璃有限公司衛生所 沈陽電機股份有限公司衛生所

沈陽市西塔社區衛生服務中心（沈陽市朝鮮族醫院）沈陽市和平區馬路灣社區衛生服務中心

一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級

皇姑區烏江街22號 皇姑區華山路41號 皇姑區三臺子梅江西街 鐵西區云峰北街4號 皇姑區明康路45號 沈河區沈陽路78號 沈河區南關路118號 沈河區南樂郊路32號 和平區西安街171號

皇姑區塔灣街40號 和平區和平北大街26號 皇姑區黃河北大街黃山路 大東區東山嘴子14號 沈河區市府大路260號 沈河區青年大街150號

鐵西區沈遼東路8號 沈北虎石臺建北三路6號 鐵西區北二西路12號 和平區西塔街85 號 和平區嘉興街70號 沈陽市和平區砂山社區衛生服務中心

沈陽市和平區疾病預防控制中心結核病防治所 沈陽市沈河區正陽精神病防治站 沈陽市于洪區北陵人民醫院 沈陽市鐵西區城西醫院

沈陽市皇姑區龍江社區衛生服務中心 沈陽熱電廠綜合門診部 沈陽電業局門診部 沈陽電力機械總廠衛生所 沈陽造幣廠615醫院

沈陽市沈河區風雨壇社區衛生服務中心 沈陽東方醫療服務集團婦嬰醫院 沈陽市和平區婦嬰醫院 沈陽市鐵西區興華門診部

沈陽市大東區小北社區衛生服務中心 沈陽市大東區萬泉社區衛生服務中心 沈陽市大東區大北社區衛生服務中心 沈陽市大東區牙病防治所 沈陽市沈河區第六醫院

沈陽市沈河區山東廟社區衛生服務中心 沈陽市大東區158醫院

沈陽市鐵西楊菊芬西醫內科診所 沈陽市鐵西區共濟愛嬰醫院 沈陽新時代女子醫院

沈陽沈河惠民中醫肛腸科專科門診部 沈陽市于洪區松山小區衛生所

一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級

和平區砂陽南路3號 和平區和平北大街76號 沈河區正陽廣順恒巷6-1 于洪區長江北街44號 于洪區沈遼路124號 皇姑區寧山東路33號 鐵西區北二中路26號 和平區八經街94號 鐵西區肇工北街6號 大東區區大東路138號 沈河區奉天街60號 和平區和平南大街72號 和平區和平南大街72號 鐵西區興華南街54號

大東路70號

大東區大東路15號1門 沈河區中街路181號 沈河區十三緯路68號

沈陽市鐵西區南七西路

沈河區大南街華巖寺巷5 沈陽大東輔仁醫院 遼寧百盛沈陽醫院 沈陽皇姑萬佳醫院

沈陽市鐵西區牙病防治所興順門診部 沈陽奉京燒傷醫院

沈陽市大東區萬泉精神病專科醫院 沈陽醫學院沈洲醫院心理衛生醫院 沈陽市萬厚醫院

沈陽市皇姑區精神衛生醫院 沈陽消防燒傷醫院 沈陽六○六研究所醫院 沈陽市大東區東陶醫院

沈陽市沈河區富教社區衛生服務站 沈陽市沈河區萬柳塘社區衛生服務站 沈陽市沈河區蓮花社區衛生服務站 沈陽市沈河區新興社區衛生服務站 沈陽市沈河區怡靜園社區衛生服務站

沈陽市沈河區朱剪爐街道回民社區衛生服務站 沈陽市沈河區朱剪爐街道剪爐社區衛生服務站 沈陽市沈河區皇城街道翠生社區衛生服務站 沈陽市沈河區濱河街道六合社區衛生服務站 沈陽市沈河區濱河街道祥順社區衛生服務站 沈陽市沈河區山東廟街道三八社區衛生服務站 沈陽市沈河區山東廟街道興勝社區衛生服務站 沈陽市沈河區山東廟街道菜行社區衛生服務站 沈陽市沈河區風雨壇街道青年社區衛生服務站

一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級

市鐵西區南七中路34號 沈河區小西路7號 大東區聯合路252號 皇姑區歧山東路25-2號 大東區珠林路39號 皇姑區巴蘭河街14號 和平區十緯路32號

沈河區大南街 沈河區萬柳塘路20號 沈河區萬蓮路22-1甲 沈河區南關路57甲 沈河區大南街458號 沈河區南清真路23號 沈河區廣宜街50-7號 沈河區沈陽路工部巷7號 沈陽市沈河區南關路40 沈陽市沈河區大南街 沈河區北二經街76號甲 沈河區南一經街140號 沈河區東緯路25甲2號 沈陽市沈河區西濱河路 沈陽市沈河區風雨壇街道永環社區衛生服務站 沈陽市沈河區風雨壇街道廣昌社區衛生服務站 沈陽市沈河區朱剪爐街道曉春社區衛生服務站 沈陽市興豐社區衛生服務站 沈陽市鐵西區中醫院

沈陽市鐵西區衛工社區衛生服務中心 沈陽市鐵西區紅十字醫院

沈陽市鐵西區齊賢社區衛生服務中心 沈陽市鐵西區中西醫結合醫院 沈陽市鐵西區路官社區衛生服務中心 沈陽市鐵西區工人村專科門診部 沈陽市皇姑區淮河社區衛生服務中心 沈陽市皇姑區泰山社區衛生服務中心 沈陽市皇姑區中西醫結合醫院

沈陽市皇姑區三洞僑社區衛生服務中心 沈陽市皇姑區壽泉社區衛生服務中心 沈陽市鐵西區宮金滿西醫內科診所 沈陽市中山醫院 沈陽東方血栓病醫院 沈陽仁德醫院

沈陽醫學院奉天醫院綜合住院處 沈陽慈濟醫院

沈陽于洪廣濟中西醫結合醫院 沈陽市北方腦血管病醫院

沈陽市蘇家屯區中心醫院渾南分院 沈陽九州醫院

一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級

沈陽市沈河區廣昌路40-2 沈陽市沈河區萬壽寺街2 沈河區友好大街104號

寧山中路25號 汾河街56-4號 珠江街97號 淮河南街6號6門 鐵西區重工街南七西路

鐵西區南六西路20-1號 和平區太原南街236號 于洪區沙嶺鎮沙嶺村 東陵區泉園二路89號 蘇家屯區慧蘭四街13號 沈陽市大東區東陶醫院精神病專科醫院 沈北新區中醫院 康平監獄醫院

沈北新區新城子社區衛生服務中心 沈北新區清水社區衛生服務中心 蘇家屯區中西醫結合醫院

沈陽市沈北新區虎石臺社區衛生服務中心

沈陽棋盤山國際風景旅游開發區滿堂社區衛生服務中心 法庫鎮醫院 遼中縣婦嬰醫院 遼中縣結核病醫院 遼中縣傳染病醫院 遼中縣二院 遼中縣三院 新民市胸科醫院

一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級

沈陽市大東區榆林大街

沈北新區貴州路25號

沈北新區飛馬街39號

沈北新區清水鎮清水村

法庫鎮吉祥街 遼中鎮中心街 遼中鎮北門街 遼中鎮南門街 遼中鎮茨榆坨鎮 遼中鎮滿都戶鎮 新民市東大營

鐵西區南六西路23號 沈陽市皇姑區錦水街 鐵西區建設中路59號 沈陽市大東區北海街 于洪區北固山路6-2

于洪區白山路18號6門 于洪區白山路101甲2-2 和平區七緯路18號 沈陽市皇姑區遼河街7號 沈陽棋盤山國際風景旅游開發區滿堂街道社區衛生服務站 一級 沈陽棋盤山奧林匹克花園社區衛生服務站 沈陽市鐵西區七路綜合門診部 沈陽皇姑明廉口腔門診部 沈陽市中環中醫院

沈陽市大東御藥堂西醫內科門診部 沈陽市于洪區疊彩門診部 沈陽市于洪區五彩專科門診部 沈陽市于洪區荷蘭村綜合門診部 沈陽長和醫院 沈陽市皇姑國利醫院

一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級

第二篇：醫保定點醫院

一：根據州人社（2012）168號文件精神，從2013

年元月起，全縣職工參保人員在蘭州救治的11家定點

醫療機構：

1甘肅省人民醫院2蘭大第一醫院3甘肅省第三人民醫院.4蘭大第二醫院5 甘肅省中醫院6甘肅省腫瘤醫院

7甘肅省婦幼保健院8蘭州市第一醫院9蘭州市第二醫院

10蘭州中西醫結合醫院

11蘭州瑞京糖尿病醫院

二：出院報銷住院費所需材料

1、單位證明（每筆住院費需開一張單位證明）

2、身份證份證復印件一張。藥費發票復印件一張.3、出院證明原件、藥費清單原件、藥費發票原件、病歷首頁和序頁

復印件（以上手續由救治醫療機構提供并蓋章、如果出院證明是復印件應先復印后蓋章）。

4、醫療保險證

5、私人醫院和手開發票不予報銷 達麥鄉中心小學 2014.04.29

第三篇：定點醫院醫保建議匯總

定點醫療機構醫保管理工作中存在的問題及建議一、三大目錄方面： 1.藥品目錄方面

1.1限藥方面：目錄中部分限藥本身限制不合理或限制模糊，醫院在實際操作中難以準確把握。如，部分抗生素，限重度感染，但血培養又是陰性，醫生經驗性用藥后病情緩解；參麥“限急重癥搶救”，到底是急癥、重癥和搶救還是急重癥的搶救？卡文限小腸功能缺失，目前，醫保審核要求卡文僅胃腸道器質性病變使用，實際上，胃腸功能缺失，有短暫性缺失，也有較長期的缺失，患者因各種疾病導致不能進食或腸道病變均應該算作小腸功能缺失；利伐沙班，目前僅用于關系關節置換預防血栓，實際上，發生了血栓的病人，更應該將其用于治療。而且，現行藥品目錄已運行近6年，已不適應臨床醫學的發展。

因此建議：社保局召集專家制定“限藥限制性規定解釋”，對可具體化的規定進行具體化，難以具體化的規定明確病種范圍等，避免醫院因與貴局審核人員理解不一致損害患者利益，浪費醫保基金。同時，對于限藥，應該在系統中有提示，非限制范圍內的疾病直接提示醫生，自費處理。

1.2 建議對醫保限制用藥的藥品目錄及限制范圍進行梳理并作適當的調整。盡量結合臨床教科書和藥品使用說明書。

1.3 藥品最小分類方面：醫保藥品目錄內存在每一最小分類同類藥品不疊加存在與醫療原則不相符的問題。例如使用參松養心膠囊，同時給予速效救心丸醫保違規；抗結核治療利福平加異煙肼也得違規等。

因此建議：盡快修訂該項規定，對符合診療常規的疊加用藥不予處罰。2.診療項目方面

目前的診療項目目錄，幾乎所有的理療、針灸、康復項目均限定在理療科或中醫科使用。事實上，一些簡單的不需要技術含量的理療，臨床科室均可進行。

另外，現行渝勞社辦發【2008】275號、【2012】239號文對康復的相關規定，不符合神經病變患者康復基本需求，未能滿足醫保保基本的要求，將導致病程延長、預后差、住院時間延長等，既增加患者家庭負擔，又導致社保基金支出增加，還占用有限的醫療資源。因此，我們建議：

2.1一般理療項目，不應限制僅在康復理療或中醫科進行，建議限制療程。如TDP照射、肢體氣壓治療、腦電生物反饋等可以限制支付疾病范圍、支付療程等，既滿足臨床需要，減輕康復及中醫科會診壓力，又加強了理療項目的管理，節約基金。

2.2康復項目（指需要康復技師完成的項目）應在具有康復醫學執業資質醫院的康復醫學科開展，其他科室的康復治療須經康復醫學科進行會診后，由具有執業資格的康復治療師根據會診意見進行治療。定點醫療機構應將康復醫學科設置、康復醫師、康復技師等資質相關資料交經辦機構備案。

2.3對現行【2012】239號中限制的運動療法的療程、次數進行修改。3.耗材目錄方面

3.1盡快修訂一次性耗材目錄，診療項目目錄雖于2013年進行了微調，但未對以前欠合理的計費單位、材料名稱進行修訂，很多太籠統，不便于醫院對照。建議對耗材目錄進行修訂、規范，避免醫院錯誤對照的情況。

3.2建議取消限價支付的耗材，一則影響醫院的考核指標（報銷率），最主要的是引起病人的不解和不滿。或者在目錄庫中對限價支付的耗材、診療項目予以提示，便于病人理解，減少醫患矛盾，保障醫務人員人身安全。

二、門診特病管理方面：

1.現行特病規定，主要參照【2002】166號文，迄今已14年，嚴重不適應特病診療。建議：盡快修改166號文件，調整并具體化特病門診診療范圍。若能通過網絡直接控制特病可報銷的診療、檢查、藥品，更有利于提高工作效率，合理使用醫保基金。

2.設立特病報銷費用封頂線：為合理控制醫保基金使用，保障參保患者權益。建議：從政策層面，加強特病管理，設定特病單病種報銷封頂線，避免濫用，浪費基金。

三、醫保審核與監督方面：

1.在醫保費用審核中各區縣經辦機構、各審核人員間均存在標準不一致現象。建議加強對審核人員的專業培訓。

2.相關處室定期（每季度）組織與醫療機構的溝通交流會，通報審核中存在的問題，明確審核標準，對不明確的要做到及時統一，及時調整，及時通知。將審核監督變成業務指導。

3.目前每年的專項檢查，追溯時間1年，臨床醫生反應強烈，建議及時監管，發現問題盡快糾正，避免秋后算總帳的情況。

4.在目前系統和政策本身不完善或存在問題的前提下，建議應以尊重科學、尊重醫學發展為基礎，而不是一味地以本來就欠合理的政策來執行。

5.日常審核，需要醫院申訴的問題，貴局可否將通過或未通過的反饋醫院，以便醫院及時整改。等扣款返回醫院已經是幾個月以后的事了，這時再糾正，為時稍晚。

四、費用結算方面

由于參保人醫保待遇暫停、區縣轉診政策不一致（出院后補轉診）、參保人信息更改（在職改退休）等因素，導致醫保返結算病人極多。尤其是連續多月未繳納的，病人需要倒退所有費用，才能進行返結算，給醫院及參保人帶來極大不便。建議：能否建立未交費提醒機制，可利用微信、短信提醒單位經辦人，亦可在繳費發票上提醒患者“醫保欠費，封鎖統籌”，或者提示欠費不能使用醫保卡交易，只能換用自費卡交易。

五、網絡建設方面：

1.進一步升級和完善醫保網絡，最好能對超限、超量、超范圍及在規定時間內重復開藥等情況進行警示。

2.請改變當前網絡統計數據延后的狀況，每個月的指標數據要下個月的中旬才能查詢，無法滿足醫院實時查詢的要求。

3.居民醫保網絡系統應盡量同職工醫保顯示的內容一致；備份不要太快，建議延遲備份時間，以便醫院查看去年每月運行情況，與今年同期情況進行對比。

六、參保人監管方面：

目前，醫保制度缺乏對參保人就醫行為的監管，參保人欺詐騙保、套取醫保資金現象普遍存在，部分參保人住院治愈或好轉后仍不愿出院，浪費醫保基金。醫保監督制度往往針對醫療機構與經辦機構，但對參保人的監管懲處力度不夠，難以對參保人起到監督自律的作用，也造成了醫療機構管理的難度。建議：建立社保、公安、司法等多部門協作的參保人誠信監督機構，核查、監督參保人的就醫行為，對惡意騙取醫保基金的參保人行為監督核查后進行處罰，如違規公示警醒、全額現金墊付手工審核報賬、暫停醫保待遇等。

七、其他：

1.目前好多醫保政策執行方面的文件定點醫療機構都沒有。建議市社保局對醫保政策更新與修改的文件及時下發給各區縣社保局和定點醫療機構，必要時進行培訓。

2.經辦機構采取多種途徑加大醫保政策宣傳力度，提升老百姓醫保政策方面的常識。

重慶市醫院管理學會醫保專委會

第四篇：長沙醫保定點醫院

長沙醫保定點醫院

全國推行醫保，確確實實可以解決大家看病貴的問題，在看病住院的時候，找一家醫保定點醫院，是大家共同的心愿，接下來為大家詳細介紹一下長沙醫保定點醫院，希望能幫到大家。

長沙普濟腎病醫院

東方男科醫院

湘雅二醫院

湘雅醫院

長沙市一醫院

湖南省兒童醫院

長沙市三醫院

湖南省婦幼保健院

長沙市中醫院

長沙縣人民醫院

上述醫院都是國家醫保定點醫院，如果大家身體有什么不適，上述幾家都是很好的選擇。

第五篇：醫保定點醫院培訓資料

定點醫院培訓資料

一、定點醫療機構基礎管理

1、建立醫療保險管理機構:定點醫院必須有一名院級領導主管醫療保險工作，并建立醫療保險專門管理機構－醫保科，明確醫保科職責、工作范疇，并配備專職管理人員、技術人員，接受并配合醫保中心的定期和不定期檢查；

2、醫療保險政策宣傳：定點醫院應在院內顯要位置懸掛定點醫

療機構標牌，并設立醫療保險政策宣傳屏或宣傳欄，以方便參保人員了解相關政策。各醫院應設立參保人員門診、住院及門診特殊疾病就醫流程圖，并提示參保人員就醫的注意事項，如就醫必須持IC卡、身份證等；

3、投訴處理：定點醫院在院內顯要位置設立投訴箱，醫保科應有專人負責參保人員投訴信件的處理，要求做到件件有落實,涉及參保人員利益受損的應將處理情況上報醫保中心；

4、建立登統計制度：醫保科

應對參保人員住院進行嚴格管理，對特檢特治、外地轉院，家庭病床建立審核登記制度；建立核查、自查及投訴來訪登記制度；負責宣傳落實醫療保險的各項規定，貫徹《定點醫療機構協議》內容，嚴格執行《基本醫療保險藥品目錄》用藥的規定，二級以上綜合性定點醫院醫療保險藥品目錄內西藥備藥率要達到80%左右，中成藥備藥率達50%-60%左右，專科醫院專科藥品備藥率達85%左右；藥品目錄以外藥品費用占參保職工藥品總費用的比例要控制在15%以內。定期（半年一次）統計大型設備檢查陽性率、藥品備藥率、自費藥品費用占藥品總費用比率；

5、住院病房管理：定點醫院住院病房應設醫保監管員，醫保科對監管員進行業務指導，監管員負責落實醫保政策、規定。參保人員住院，須在其“住院病人一覽表卡片”、“床頭卡片”及“病歷”上標有明顯“醫保”標記，以利于醫院的管理及醫務人員按醫療保險規定為其用藥治療，為保障參保人員的醫療消費明明白白，定點醫院須每日提供醫療費清單，以保障參保人員充分享受醫保待遇；

二、定點醫療機構業務管理：

（一）、參保人員就醫管理：參保人員門診就醫、辦理住院，定點醫院應提示其出示醫療保險IC卡、身份證，并對本人及其證件進行核實。參保人員住院醫院應對其IC卡、身份證（復印件）進行統一管理；因病情危重、急診搶救等情況未持ＩＣ卡辦理住院手續者，入院４８小時內，由所住醫院醫保科核實后，為其補辦手續；超過４８小時者，由所住醫院醫保科核實，并寫明情況上報醫保中心，由醫保中心根據情況處理。

（二）唐山市基本醫療保險住院管理流程 <一>、辦理住院手續：

1、首診：醫保（離休）患者需住院治療時，首診大夫應核對醫保（離休）患者及身份證、IC卡，開據《唐山市基本醫療保險住院證》

2、住院登記：醫保（離休）患者持住院證、IC卡、身份證到住院處辦理住院手續，住院處經辦人員核實后辦理相關手續，并統一保管IC卡、身份證復印件（離休人員醫療證），同時通知醫院醫保科。<二>、醫保（離休）患者住院：

1、病房責任護士及主管醫生應認真核對本人、身份證及病歷信息，并填寫《唐山市基本醫療保險住院 管理登記表》（以下簡稱《登記表》）。

2、醫院醫保科工作人員、病房主任及護士長應在醫保（離休）患者住院 3日內核對其身份證、病歷信息，并在《登記表》上簽字，有疑問的，應及時通知醫保中心到場核對。

3、醫院醫保科應定期到病房檢查醫保（離休）患者住院情況，重點核實住院醫保（離休）患者身份及 在院情況。

4、醫生為醫保（離休）患者治療應首選《唐山市基本醫療保險藥品目錄》范圍內藥品，因病情需要用

《藥品目錄》范圍外藥品時，應先征得本人或家屬的同意，并在《登記表》上簽字認可，方可予以使用。<三>、辦理結算手續：

1、住院處應及時為醫保（離休）患者辦理結算手續。

2、定點醫院必須在每年的12月29-31日，對需跨住院治療的醫保（離休）患者醫療費做中間結算。

<四>、責任：

1、定點醫院應實行首診醫生、住院處工作人員、醫保科工作人員及病房科主任、護士長、責任護士、主管醫生共同對醫保（離休）患者身份真實性負責的管理機制，因定點醫院工作人員未盡職或故意造成冒名、掛床住院的，按基本醫療保險相關規定執行。情節嚴重的，建議給予行政處分，構成犯罪的，移交紀檢或司法部門依法追究刑事責任。

2、定點醫院不在規定時間內為醫保（離休）患者辦理出院結算或年終中間結算手續，造成基本醫療保 險基金（離休統管基金）損失或醫保（離休）患者個人損失的，責任由定點醫院承擔。

（三）、各種表格的規范：參保人員就醫，定點醫院須使用中心統一格式的診斷證明、出院證、門診處

方、特檢特治申請單、家庭病床申請單、外地轉院申請單等,并清楚、完整的填寫各項內容，以方便醫保中心核查、存檔；

（四）、醫療項目的管理：

各定點醫院應嚴格執行中心統一的醫療項目，衛生、物價部門規定不能單獨收費的項目，醫院不能巧立名目收費，增加參保人員的個人負擔。各種檢查治療，臨床應遵循從一般到特殊的原則，應杜絕重復檢查、亂檢查的現象；醫院新開展的經臨床驗證技術穩定，具有可靠的診斷、治療性的醫療項目，經衛生、物價部門批準后，向中心提出增加醫療項目的申請，并提供相關資料，中心經核查，同意納入醫療保險醫療項目范圍后，醫院方可給參保人員開展；

（五）、藥品范圍及臨床用藥的管理：

定點醫院應保障醫療保險范圍內藥品的備藥率，臨床醫生應首選醫保范圍內藥品為參保患者用藥。對《藥品目錄》中部分限定適應癥的藥品，臨床在使用時，應嚴格按標注的適應癥為醫保患者使用，并在病歷的病程記錄中清楚記載臨床體征，且有相應的臨床診斷依據及輔助檢查的證據。因病情需要使用藥品目錄范圍外藥品或者所用藥品不符合適應癥標準的，經患者或家屬同意簽字后，可自費使用。參保人員手術、急性大失血、慢性疾病導致血色素≤40g/L,臨床用血或成分血，可納入醫保范圍；不符合以上條件的，血及成分血的費用，由個人自付；

（六）、床位費管理：參保人員住院醫療保險基金支付標準：普通床位費 為16元，重癥監護、搶救、單人無菌間為50元；住院實際床位費低于支付標準的，以實際床位費金額按醫保規定支付，高于支付標準的，超出部分由個人自付；冷暖費醫保基金不予支付；

（七）、住院病歷的管理：定點醫院住院病歷管理，應嚴格執行衛生部和國家中醫藥管理局制定的《病歷書寫基本規范（試行）》，醫囑單應清楚、完整地記錄參保人員住院期間的治療、檢查及用藥；

（八）、醫療信息錄入、上傳的管理：

定點醫院應依照醫保醫療項目庫、藥典內容準確、完整的錄入參保人員的醫療信息，錄入時應在“規格”字段注明藥品的廠家、規格，以利中心的醫療費審核；

（九）、特殊檢查治療的申報備案程序：參保人員住院期間，需做醫保特檢特治審核備案項目的，如核磁、ECT、X刀、血管支架、心臟起搏器、人工關節等等，經治醫生應填寫《唐山市醫療保險基金管理中心特檢特治申報表》一式兩份，經院醫保科核實后，報醫保中心審核備案。因病情危急，來不及按規定辦理審核手續的，須于四天內補辦（節假日順延）；由于定點醫院的醫療技術或設備等原因，參保人員住院期間，需到其它定點醫院做檢查的，需由經治醫生填寫《唐山市醫療保險基金管理中心特檢特治申報表》一式兩份，院醫保科核實后，報醫保中心審核備案，病人須持IC卡、身份證到所轉醫院進行檢查，（醫保中心經網絡收到該信息），發生的費用由所住醫院將項目錄入記帳，并將檢查報告單附于病歷內；

（十）、外地轉院的規定及申報備案程序：參保人員患本市定點醫院無法確診或無法治療的疑難危重病癥時，定點醫院應遵循轉上不轉下的原則，由副主任醫師以上醫生為其填寫《唐山市醫療保險基金管理中心轉院申請單》一式兩份，經院醫保科科長核實簽字，報醫保中心審核備案，因病情危急，來不及按外地轉院規定辦理手續的，須于轉院后四天內（節假日順延），為其提供急診證明、急診搶救記錄復印件和《申請單》，到醫保中心補辦手續；

（十一）、家庭病床的規定及申報備案程序：

參保人員患病完全喪失生活自理能力，病情變化需要治療的，本人或其家屬提出申請，臨床醫生可為其填寫《唐山市醫療保險基金管理中心家庭病床申請單》一式兩份，并根據其病情提出治療療程，經院醫保科科長核實簽字后，報醫保中心審核備案。家庭病床的設立時間一般以一個月為期限，因病情需要繼續設立的，須重新辦理核準及入院手續。家庭病床的醫療費用結算依照參保人員住院醫療費結算辦法，出診費由個人負擔。醫院須按住院管理建立病歷；

（十二）、門診特殊疾病管理：定點醫院應掌握并嚴格執行門診特殊疾病各項管理規定。門診特殊疾病患者到門診就醫，須認真核實其IC卡、身份證及《門診特殊疾病專用證》。需要注意的是：醫生須在《專用證》中記錄患者鑒定病種的簡要病情，在《專用證》的時間欄內填寫就診時間及帶藥時間段（х月х日—х月х日），詳細記錄檢查治療項目名稱，藥品名稱、劑量、用法，檢查報告單按要求粘于《專用證》相應部位。并在相應欄清楚填寫醫療單位名稱、科別、醫生姓名。醫生每次用藥及檢查應與所持《專用證》中的鑒定病種名稱相符，并與所持專用證中記錄的病情相符。帶藥量一般不超過15天，同一疾病上次藥量未用完之前不得重復開藥。門診特殊疾病患者就醫所開處方及檢查治療單要有明顯的“特殊疾病”標志，保存方式不統一限制，但須有利于醫保中心核查。處方上須注明與所開藥品相符的鑒定病種名稱（包括合并癥）。醫院程序員應及時上傳信息。上傳內容須真實、準確、完整，包括與處方一致的鑒定病種名稱，藥品名稱、規格、單價。門診特殊疾病醫療費實行定點醫院記帳式結算，就醫時患者先累積自付起付標準額（每960元），超出起付標準額以上部分，個人自付20％，醫療保險統籌金支付80%。自付部分醫院與個人結清，統籌金支付部分由醫保中心每月與醫院結算。需要強調的是：

1、門診特殊疾病患者就醫時，發生的在醫療保險范圍內，符合其鑒定病種的用藥及檢

查治療（特殊檢查除外）費用，醫療保險基金予以支付，超出鑒定病種以外的費用不予支付

2、個人帳

戶可用于支付起付標準額和個人自付部分。

3、門診特殊疾病的醫療費結算票據，應在門診特殊疾病欄里顯示“是”，醫院程序員應注意核實。

（十三）、中心核查及違規項目的核實：各定點醫院應積極配合醫保中心定期、不定期的核查，并協助提供真實的核查所需的信息、資料；有關負責人應對核查結果核實后予以簽字確認。

為了保障醫保中心違規項目判定的準確性，各定點醫院必須在限定日期內，將違規項目核實情況回執醫保中心醫審部，以保障醫院能及時結算醫療費。未按規定時間回執的，以醫審部判定的違規項目、金額予以結算。對不配合醫保中心核查，提供虛假信息及資料的，醫保中心將依照有關規定予以處罰；

（十四）、定點醫院常見的違規現

1、臨床醫生醫保政策掌握不清，造成出院帶藥超量、應由中心審核備案的項目未申報、醫囑與實際的檢查、治療、用藥不符；

2、信息錄入不準確，亂記費、多記費；

3、門診特殊疾病用藥及檢查治療超范圍、超標準；

4、病房管理存在掛床現象，個別醫院有冒名頂替現象。

5、工傷、生育、自殺、酗酒等納入 基本醫療保險。

一、定點醫療機構基礎管理

1、建立醫療保險管理機構:定點醫院必須有一名院級領導主管醫療保險工作，并建立醫療保險專門管理機構-醫保科，明確醫保科職責、工作范疇，并配備專職管理人員、技術人員，接受并配合醫保中心的定期和不定期檢查;

2、醫療保險政策宣傳：定點醫院應在院內顯要位置懸掛定點醫療機構標牌，并設立醫療保險政策宣傳屏或宣傳欄，以方便參保人員了解相關政策。各醫院應設立參保人員門診、住院及門診特殊疾病就醫流程圖，并提示參保人員就醫的注意事項，如就醫必須持IC卡、身份證等;

3、投訴處理：定點醫院在院內顯要位置設立投訴箱，醫保科應有專人負責參保人員投訴信件的處理，要求做到件件有落實,涉及參保人員利益受損的應將處理情況上報醫保中心;

4、建立登統計制度：醫保科應對參保人員住院進行嚴格管理，對特檢特治、外地轉院，家庭病床建立審核登記制度;建立核查、自查及投訴來訪登記制度;負責宣傳落實醫療保險的各項規定，貫徹《定點醫療機構協議》內容，嚴格執行《基本醫療保險藥品目錄》用藥的規定，二級以上綜合性定點醫院醫療保險藥品目錄內西藥備藥率要達到80%左右，中成藥備藥率達50%-60%左右，專科醫院專科藥品備藥率達85%左右;藥品目錄以外藥品費用占參保職工藥品總費用的比例要控制在15%以內。定期(半年一次)統計大型設備檢查陽性率、藥品備藥率、自費藥品費用占藥品總費用比率;

5、住院病房管理：定點醫院住院病房應設醫保監管員，醫保科對監管員進行業務指導，監管員負責落實醫保政策、規定。參保人員住院，須在其“住院病人一覽表卡片”、“床頭卡片”及“病歷”上標有明顯“醫保”標記，以利于醫院的管理及醫務人員按醫療保險規定為其用藥治療，為保障參保人員的醫療消費明明白白，定點醫院須每日提供醫療費清單，以保障參保人員充分享受醫保待遇;

二、定點醫療機構業務管理：

(一)、參保人員就醫管理：參保人員門診就醫、辦理住院，定點醫院應提示其出示醫療保險IC卡、身份證，并對本人及其證件進行核實。參保人員住院醫院應對其IC卡、身份證(復印件)進行統一管理;因病情危重、急診搶救等情況未持IC卡辦理住院手續者，入院48小時內，由所住醫院醫保科核實后，為其補辦手續;超過48小時者，由所住醫院醫保科核實，并寫明情況上報醫保中心，由醫保中心根據情況處理。

(二)、唐山市基本醫療保險住院管理流程

<一>、辦理住院手續：

1、首診：醫保(離休)患者需住院治療時，首診大夫應核對醫保(離休)患者及身份證、IC卡，開據《唐山市基本醫療保險住院證》。

2、住院登記：醫保(離休)患者持住院證、IC卡、身份證到住院處辦理住院手續，住院處經辦人員核實后辦理相關手續，并統一保管IC卡、身份證復印件(離休人員醫療證)，同時通知醫院醫保科。

<二>、醫保(離休)患者住院：

1、病房責任護士及主管醫生應認真核對本人、身份證及病歷信息，并填寫《唐山市基本醫療保險住院管理登記表》(以下簡稱《登記表》)。

2、醫院醫保科工作人員、病房主任及護士長應在醫保(離休)患者住院3日內核對其身份證、病歷信息，并在《登記表》上簽字，有疑問的，應及時通知醫保中心到場核對。

3、醫院醫保科應定期到病房檢查醫保(離休)患者住院情況，重點核實住院醫保(離休)患者身份及在院情況。

4、醫生為醫保(離休)患者治療應首選《唐山市基本醫療保險藥品目錄》范圍內藥品，因病情需要用《藥品目錄》范圍外藥品時，應先征得本人或家屬的同意，并在《登記表》上簽字認可，方可予以使用。

<三>、辦理結算手續：

1、住院處應及時為醫保(離休)患者辦理結算手續。

2、定點醫院必須在每年的12月29-31日，對需跨住院治療的醫保(離休)患者醫療費做中間結算。

<四>、責任：

1、定點醫院應實行首診醫生、住院處工作人員、醫保科工作人員及病房科主任、護士長、責任護士主管醫生共同對醫保(離休)患者身份真實性負責的管理機制，因定點醫院工作人員未盡職或故意造成冒名、掛床住院的，按基本醫療保險相關規定執行。情節嚴重的，建議給予行政處分，構成犯罪的，移交紀檢或司法部門依法追究刑事責任。

2、定點醫院不在規定時間內為醫保(離休)患者辦理出院結算或年終中間結算手續，造成基本醫療保險基金(離休統管基金)損失或醫保(離休)患者個人損失的，責任由定點醫院承擔。

(三)、各種表格的規范：參保人員就醫，定點醫院須使用中心統一格式的診斷證明、出院證、門診處方、特檢特治申請單、家庭病床申請單、外地轉院申請單等,并清楚、完整的填寫各項內容，以方便醫保中心核查、存檔;

(四)、醫療項目的管理：各定點醫院應嚴格執行中心統一的醫療項目，衛生、物價部門規定不能單獨收費的項目，醫院不能巧立名目收費，增加參保人員的個人負擔。各種檢查治療，臨床應遵循從一般到特殊的原則，應杜絕重復檢查、亂檢查的現象;醫院新開展的經臨床驗證技術穩定，具有可靠的診斷、治療性的醫療項目，經衛生、物價部門批準后，向中心提出增加醫療項目的申請，并提供相關資料，中心經核查，同意納入醫療保險醫療項目范圍后，醫院方可給參保人員開展;

(五)、藥品范圍及臨床用藥的管理：定點醫院應保障醫療保險范圍內藥品的備藥率，臨床醫生應首選醫保范圍內藥品為參保患者用藥。對《藥品目錄》中部分限定適應癥的藥品，臨床在使用時，應嚴格按標注的適應癥為醫保患者使用，并在病歷的病程記錄中清楚記載臨床體征，且有相應的臨床診斷依據及輔助檢查的證據。因病情需要使用藥品目錄范圍外藥品或者所用藥品不符合適應癥標準的，經患者或家屬同意簽字后，可自費使用。參保人員手術、急性大失血、慢性疾病導致血色素≤40g/L,臨床用血或成分血，可納入醫保范圍;不符合以上條件的，血及成分血的費用，由個人自付;

(六)、床位費管理：參保人員住院醫療保險基金支付標準：普通床位費為16元，重癥監護、搶救、單人無菌間為50元;住院實際床位費低于支付標準的，以實際床位費金額按醫保規定支付，高于支付標準的，超出部分由個人自付;冷暖費醫保基金不予支付;

(七)、住院病歷的管理：定點醫院住院病歷管理，應嚴格執行衛生部和國家中醫藥管理局制定的《病歷書寫基本規范(試行)》，醫囑單應清楚、完整地記錄參保人員住院期間的治療、檢查及用藥;

(八)、醫療信息錄入、上傳的管理：定點醫院應依照醫保醫療項目庫、藥典內容準確、完整的錄入參保人員的醫療信息，錄入時應在“規格”字段注明藥品的廠家、規格，以利中心的醫療費審核;

(九)、特殊檢查治療的申報備案程序：參保人員住院期間，需做醫保特檢特治審核備案項目的，如核磁、ECT、X刀、血管支架、心臟起搏器、人工關節等等，經治醫生應填寫《唐山市醫療保險基金管理中心特檢特治申報表》一式兩份，經院醫保科核實后，報醫保中心審核備案。因病情危急，來不及按規定辦理審核手續的，須于四天內補辦(節假日順延);由于定點醫院的醫療技術或設備等原因，參保人員住院期間，需到其它定點醫院做檢查的，需由經治醫生填寫《唐山市醫療保險基金管理中心特檢特治申報表》一式兩份，院醫保科核實后，報醫保中心審核備案，病人須持IC卡、身份證到所轉醫院進行檢查，(醫保中心經網絡收到該信息)，發生的費用由所住醫院將項目錄入記帳，并將檢查報告單附于病歷內;

(十)、外地轉院的規定及申報備案程序：參保人員患本市定點醫院無法確診或無法治療的疑難危重病癥時，定點醫院應遵循轉上不轉下的原則，由副主任醫師以上醫生為其填寫《唐山市醫療保險基金管理中心轉院申請單》一式兩份，經院醫保科科長核實簽字，報醫保中心審核備案，因病情危急，來不及按外地轉院規定辦理手續的，須于轉院后四天內(節假日順延)，為其提供急診證明、急診搶救記錄復印件和《申請單》，到醫保中心補辦手續;

(十一)、家庭病床的規定及申報備案程序：參保人員患病完全喪失生活自理能力，病情變化需要治療的，本人或其家屬提出申請，臨床醫生可為其填寫《唐山市醫療保險基金管理中心家庭病床申請單》一式兩份，并根據其病情提出治療療程，經院醫保科科長核實簽字后，報醫保中心審核備案。家庭病床的設立時間一般以一個月為期限，因病情需要繼續設立的，須重新辦理核準及入院手續。家庭病床的醫療費用結算依照參保人員住院醫療費結算辦法，出診費由個人負擔。醫院須按住院管理建立病歷;

(十二)、門診特殊疾病管理：定點醫院應掌握并嚴格執行門診特殊疾病各項管理規定。門診特殊疾病患者到門診就醫，須認真核實其IC卡、身份證及《門診特殊疾病專用證》。需要注意的是：醫生須在《專用證》中記錄患者鑒定病種的簡要病情，在《專用證》的時間欄內填寫就診時間及帶藥時間段(х月х日—х月х日)，詳細記錄檢查治療項目名稱，藥品名稱、劑量、用法，檢查報告單按要求粘于《專用證》相應部位。并在相應欄清楚填寫醫療單位名稱、科別、醫生姓名。醫生每次用藥及檢查應與所持《專用證》中的鑒定病種名稱相符，并與所持專用證中記錄的病情相符。帶藥量一般不超過15天，同一疾病上次藥量未用完之前不得重復開藥。門診特殊疾病患者就醫所開處方及檢查治療單要有明顯的“特殊疾病”標志，保存方式不統一限制，但須有利于醫保中心核查。處方上須注明與所開藥品相符的鑒定病種名稱(包括合并癥)。醫院程序員應及時上傳信息。上傳內容須真實、準確、完整，包括與處方一致的鑒定病種名稱，藥品名稱、規格、單價。門診特殊疾病醫療費實行定點醫院記帳式結算，就醫時患者先累積自付起付標準額(每960元)，超出起付標準額以上部分，個人自付20%，醫療保險統籌金支付80%。自付部分醫院與個人結清，統籌金支付部分由醫保中心每月與醫院結算。需要強調的是：

1、門診特殊疾病患者就醫時，發生的在醫療保險范圍內，符合其鑒定病種的用藥及檢查治療(特殊檢查除外)費用，醫療保險基金予以支付，超出鑒定病種以外的費用不予支付。

2、個人帳戶可用于支付起付標準額和個人自付部分。

3、門診特殊疾病的醫療費結算票據，應在門診特殊疾病欄里顯示“是”，醫院程序員應注意核實。

(十三)、中心核查及違規項目的核實：各定點醫院應積極配合醫保中心定期、不定期的核查，并協助提供真實的核查所需的信息、資料;有關負責人應對核查結果核實后予以簽字確認。為了保障醫保中心違規項目判定的準確性，各定點醫院必須在限定日期內，將違規項目核實情況回執醫保中心醫審部，以保障醫院能及時結算醫療費。未按規定時間回執的，以醫審部判定的違規項目、金額予以結算。對不配合醫保中心核查，提供虛假信息及資料的，醫保中心將依照有關規定予以處罰;

(十四)、定點醫院常見的違規現象：

1、臨床醫生醫保政策掌握不清，造成出院帶藥超量、應由中心審核備案的項目未申報、醫囑與實際的檢查、治療、用藥不符;

2、信息錄入不準確，亂記費、多記費;

3、門診特殊疾病用藥及檢查治療超范圍、超標準;

4、病房管理存在掛床現象，個別醫院有冒名頂替現象。

5、工傷、生育、自殺、酗酒等納入基本醫療保險

本的醫保工作在社保局(醫保管理中心)的監督指導下，在院領導領導班子的關心支持下，通過醫院醫保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫保工作和各種醫保規章制度都日趨完善成熟，并已全面步入正規化、系統化的管理軌道，根據《安吉縣城鎮職工基本醫療保險定點機構醫療考核辦法》的規定和一年來的不懈努力，院組織醫保管理小組對2007的基本醫院管理工作進行了全面的自查，對存在的問題進行逐一分析并匯報如下：

一、醫療保險基礎管理：

1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作。

2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。

3、醫保管理小組定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決，在不定期的醫保管理情況抽查中如有違規行為及時糾正并立即改正。

4、醫保管理小組人員積極配合縣醫保中心對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。

二、醫療保險業務管理：

1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

2、基本達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。

3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規定執行。4嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。

5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。

三、醫療保險費用控制：

1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。

2、本門診人均費用略高于醫保病人藥品比例控制的范疇。

3、參保人員個人自費費用占醫療總費用的比例控制在20%以內。

4、每月醫保費用報表按時送審、費用結算及時。

四、醫療保險服務管理：

1、本院設有就醫流程圖，設施完整，方便參保人員就醫。

2、藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。

3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現象。

4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。

5、對就診人員要求處方外配藥的，醫生開出外配處方，加蓋外配章后由病人自主選擇購藥。

6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準，醫保辦抽查10例門診就診人員，10例均符合填寫門診就診記錄的要求。

7、經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。

五、醫療保險信息管理：

1、本院信息管理系統能滿足醫保工作的需要，今年醫院在人、財、物等方面給予了較大的投入。

2、日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。

3、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。

4、本院信息系統醫保數據安全完整。

5、與醫保中心聯網的前置機定時實施查毒殺毒。

六、醫療保險政策宣傳：本院定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，并隨時抽查醫務人員對醫保管理各項政策的掌握、理解程度。

2、采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄、責任醫生下鄉宣傳，印發就醫手冊、發放宣傳資料等。由于醫保管理是一項難度大、工作要求細致、政策性強的工作，這就要求我們們醫保管理人員和全體醫務人員在提高自身業務素質的同時，加強責任心，并與醫保中心保持聯系，經常溝通，使我院的醫療工作做得更好。