第一篇：中醫醫院醫療安全管理和風險防范自查自糾報告

**縣中醫醫院

醫療安全管理和風險防范自查自糾報告

市衛計局中醫藥管理科：

為貫徹落實《陜西省中醫藥管理局關于進一步加強全省中醫醫療機構醫療安全管理和風險防范工作的通知》（陜中醫藥函〔2017〕30號）文件要求，進一步加強醫療安全管理，防范醫療安全風險，切實維護好人民群眾身體健康和生命安全，我院對照《醫療質量管理辦法》進行了自查，現報告如下：

一、構建完整的質量控制體系

1、我院為全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，規范醫療服務行為，保障醫療安全，實行院、科兩級責任制。質控科作為院級質控部門，依法按規遵循標準監督、指導、培訓醫療、醫技科室質控小組開展醫療活動。各醫療、醫技科室成立質控小組，科室主任擔任組長，作為本科室醫療質量管理的第一責任人；科室業務骨干作為質控員由組長領導，負責日常具體工作；護士長負責科室護理質控。施行以來，質控體系運行基本正常，且符合《醫療質量管理辦法》規定的職責范圍。對照《醫療質量管理辦法》發現，我院缺失醫療質量管理委員會，將于近期成立并開展工作。

2、持續加強醫技科室的質量管理。為保證醫技科室質量，將醫技科室檢查、檢驗質量納入科主任績效考核，對準確率、陽性率進行控制，以期降低漏診、誤診率。科室每月向質控科上報《科室質量管理指標月報表》。質控科對出具報告不及時、不規范、漏診、誤診情況考核打分，及時將考核情況通報各科室。醫技科室建立了覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，進行室內質量控制，醫院支持、鼓勵做好室間質量評價工作，實行醫聯體內臨床檢查檢驗結果互認。

3、我院嚴格執行《病歷書寫基本規范》，高度重視醫療文書書寫質量。我院病歷點評工作已常態化開展：每月抽查每科一份病案，召集各科室質控小組參加集體點評；隨時抽查運行病歷書寫和打印情況，對不及時書寫打印的人員通報懲處；每季度抽取每人一份運行病歷和一份病案，抽調院學術委員會病歷審閱專家審閱、點評、打分，按院內規定給予相應獎懲；每年末在臨床科室中開展醫療文書書寫質量年度評比，對前三名科室給予表彰獎勵；嚴格規范臨床科室檢查、檢驗申請單的開具，要求申請單字跡清楚、填寫完整，授權醫技科室監督，對規范率不達標的科室和個人要求整改，并納入科主任績效考核。

4、嚴格科主任績效考核，從嚴監管醫療質量。每月對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，查閱科室質量管理相關工作記錄本，對不按規定執行醫療質量管理的情況記錄在案并全院通報，檢查結果為科主任績效考核的主要內容。每周四下午召開醫務、質控例會，召集科室質控小組參會。例會主要開展病歷、處方點評，對醫務人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范

嚴格控制，醫合辦對次均費用、藥占比超標的個人按照超標金額高比例處罰。診療活動中遵循患者知情同意原則，對將進行的診療活動充分解釋說明，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

3、建立醫療質量（安全）不良事件報告制度，醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。醫院雖然現在建立了報告制度，但是臨床一線對于該制度認識不足，對報告不良事件心存顧慮，報告率極低。今年將對報告率提出要求，如發生不良事件未按規定上報，將在科主任績效考核中追究責任。今后加強對醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為持續改進醫療質量的重要基礎工作。

4、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識，嚴格依法執業。實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。對新進人員開展醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、醫療質量管理等內容的崗前培訓學習，在國家執業醫師考試合格后，經醫院考核達標方可執證上崗。強化“三基”培訓考核，加強“三嚴”教育，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平。醫院按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。認真貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》和相關醫療技術臨床應用管理規范，建立醫療技術準入制度，實行手術分級管理制度，加強醫療技術和人員資格準入。

妥善處理醫療糾紛。

三、醫療質量持續改進

1、完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強了門急診專業人員和技術力量配備，實行門診醫師每月輪換制度。優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

2、建立了全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。能夠根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善醫療質量管理相關指標體系，但是由于信息系統功能缺失，還未形成本院醫療質量基礎數據，暫不能熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價。

3、重視新技術、新業務的開展。為加強臨床專科服務能力建設，醫院鼓勵、支持有條件的科室開展新技術、新業務。重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高專科臨床服務能力與水平。加強繼續醫學教育，積極組織相關人員參加國省市縣各級的醫學繼續教育活動。

4、醫院嚴格按照縣社保局、合療辦執行相關病種單病種管理，加強單病種質量管理與控制工作，建立了單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

5、醫院有滿意度監測機制，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。

（1）有醫院感染知識培訓制度并落實。

（2）組織學習《醫院感染診斷標準》及相關知識。（3）專職人員省級培訓記錄。

3、醫院感染監測。

（1）開展全院性檢測2年以上的醫院可開展目標性檢測，并每年至少開展現患率調查一次。

（2）按暴發檢測程序及報告。（3）有消毒滅菌效果檢測。（4）有相關檢測信息及宣傳資料。

4、抗生素的合理使用。

（1）有抗生素使用管理制度及培訓記錄。（2）百張處方抗生素使用率＜50%。（3）嚴格按照抗菌藥物合理應用方案實施。

5、重點部門及重點部位的感染控制。（1）手術室、供應室驗收達標。

（2）手術室、供應室、口腔科、內鏡室、產房、檢驗科等部門的器械及環境消毒設施和方法符合要求。

（3）有下呼吸道、泌尿系統、手術感染部位、血液感染預防控制措施。

（4）嚴格做好不良事件等安全信息的檢測、報告和處置工作。

6、手衛生。大部分科室手衛生設施符合手衛生要求、有培訓、有制度、有落實，重點部門設施符合要求。

五、護理工作自查自糾

（一）工作開展情況

一是加強護理管理，提高護理質量。一年來共組織科護士長進行全院護理質量交叉考核檢查4次，組織專病護理大查房4次，堅持每季度對護理病歷質量進行檢查評比，對檢查中獲得優秀的護理團隊進行獎勵，對發現的問題進行通報批評。全年共抽查上架病歷320份，發出通報4次，累計罰款1460 元。二是落實各項制度，加強安全管理。堅持從細節抓起，嚴格要求對住院病人填寫床頭卡及腕帶，護理操作時三查八對，醫囑每天查對。認真執行護士長夜查房制度。堅持每周護理查房和護理不良事件上報制度，定期進行原因分析，制定改進措施，將不良事件發生率降到最低。三是重視人才培養，優化護理隊伍。要求各科室每周安排護士學習一次護理基礎理論及中醫護理知識。護士長結合自己的工作經驗和體會，自備教案，全年在院內講課4次。通過筆試及面試考核，共招聘新護士13名。對實習護士安排了科室輪轉計劃，要求帶教老師按實習大綱要求帶教，記錄護理實踐和實習情況，并進行出科考核，確保實習護士學有所教，學有所獲。全年共接收實習護士9名，見習護士5名。四是深化優質護理、改善護理服務。落實了責任制整體護理，提倡“微笑服務”，彈性排班。一年來共發放服務滿意度調查表320份，經統計顯示，滿意度達94%以上。五是創新中醫護理方案，開展中醫護理操作。在臨床病區推行實施了17個中醫護理方案，使中醫特色護理技術在常見癥狀施護中得到切實

011-

第二篇：XX中醫醫院加強醫療安全管理和風險防范專項整頓工作總結 - 副本

xx中醫醫院加強醫療安全管理和風險防范

專項整頓工作總結

為認真貫徹落實《xx市加強醫療安全管理和風險防范專項整頓工作方案》的精神，結合我院結合實際，自 2017年 2月起，通過組織動員、全面排查、總結提高等階段，現已初步完成本次專項活動，為進一步鞏固已取得的成果，現將我院突發事件風險隱患排查整改總結如下：

一、組織動員

我院非常重視醫院突發事件隱患排查整改工作，成立了以院長為組長，醫院各科室負責人為成員的領導小組。召開了醫療風險隱患排查整改工作會議，要求風險隱患排查整改工作中做到事事有專人負責。堅持預防為主、防治結合、加強教育的原則，營造全院醫務人員和群眾安全防范意識的局面，從而切實保障了醫療安全和患者的安全和財產不受損失，維護了醫院正常的工作秩序。

二、建立健全質量管理組織

成立院科兩級質量管理組織，醫院設立院醫療質量管理組織，重新調整了醫療質量管理委員委會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院臨床輸血管理委員會、醫院感染管理委員會、護理質量管理委員會等委員會，并由院長負總責，分管院長具體負責，醫務科、護理部、質控科及主要臨床、醫技、藥劑主任組成。負責制定、修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑等醫療質量管理方案，制定適合我院的醫療工 作制度，負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。

三、全面排查并做好風險防范

1、十八項醫療核心制度”的貫徹與落實是醫院醫療質量與安全的生命線，是醫院常抓不懈的工作重點。2月初以來，每周至少一次由xx副院長帶領醫務科對醫院各科室十八項核心制度的核心制度的落實情況，進行全面檢查。通過聽取匯報、查閱資料、實地查看等方式，分別對醫療制度落實等方面進行了全面細致的檢查。檢查過程中，多方位了解醫院醫療質量、醫療安全有關標準規范貫徹落實情況，查找醫療工作中存在的問題和薄弱環節。尤其在加強病歷書寫和病案管理方面，按照《病歷書寫基本規范》的要求，每月進行一次醫療文書質量督導檢查，有效降低了缺陷病歷率。并強調臨床醫務人員在患者出入院、各種檢查和手術時做到詳細告知的同時，必須將告知內容認真完整的填寫在相應的知情告知書中。嚴格執行《病歷書寫基本規范》，把嚴重影響醫療質量，可能造成醫療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問題，從醫療環節上堵漏防錯，提高甲級病歷率。

方案實施以來，醫務科共查處逾期不交病歷13份，點評出院病歷150份，運行病歷500余份，檢查包括病案質量、傳染病報告、危急值執行、臨床路徑、核心制度執行、醫療安全（不良）事件、單病種管理、合理用藥（檢查）管理、專病專治等情況，共發現存在問題20余件。醫療質量管理小組定期對醫療質量控制檢查小組在醫療質 量檢查考核中的質量問題進行匯總、統計、分析，并結合醫生的自我闡述，指出可能導致醫療質量問題的原因，針對可能的情況提出合適的整改意見。做到制度實施“有目標、有檢查、有公示、有獎懲、有反饋、有整改、有效果”。

2、藥品方面的風險隱患

藥品是群眾診療中重要的治療手段，易引發醫患糾紛的重要方面。對此我院結合實際情況，嚴格執行《處方管理方法》，通過每月隨機抽取 800張門診處方和 100 份住院病歷進行處方點評，對不合格的處方和病歷，按照醫院的相關規章制度對當事醫務人員進行相應的處罰。加大對處方和醫囑用藥管理，保證合理用藥，安全用藥，減少診療過程中可能存在醫療事故風險。

同時，制定了抗菌藥物分級管理制度，明確各抗菌藥物分級，并與各臨床科室簽訂抗菌藥物分級管理責任書，制定了藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序，按照規定報告藥物不良反應和藥害事件。通過了這一系列的工作，提高了思想認識，落實了主體責任，消除了安全隱患，切實做好了醫院藥學部醫療安全管理和風險管理專項整頓工作。

3、臨床輸血方面的風險隱患

臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用，是保證臨床輸血安全的重要因素之一，也是引發醫患糾紛的重要因素之一。為保證臨床用血安全，我院特成立了由主管院長任主任，醫務科，輸血檢驗科科長及有關臨床科室主任為成員的臨床用血管理委員會，依據《醫 療機構臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規范》等相關文件，對臨床輸血工作進行技術指導和監督管理。通過組織質控小組針對臨床輸血的規范性情況，每季度抽取部分住院病歷進行臨床輸血的質量控制，對不合理、不規范的輸血情況進行反饋指導。進一步加強科室人員的臨床輸血知識培訓和對臨床輸血的管理，確保臨床用血的合理、安全，在一定程度上減少了醫患糾紛。

4、強化“三基”“三嚴”訓練，提供醫療質量保障

組織衛技人員認真開展“三基”“三嚴”學習，每月進行一次業務知識講座和一次技能操作演示，定期、不定期開展全院醫療業務查房，開展疑難危重病例會診討論。建立學習管理制度及激勵措施，明確“三基”學習考試管理與考核評先等工作掛鉤。積極選送業務骨干到上級醫院進修學習。醫院把基本制度的培訓作為醫務人員繼續教育的一項內容，在醫技人員中開展基本醫療制度的學習活動，明確崗位職責及工作制度，抓實首診負責制、三級醫師查房制度、查對制度、術前討論制度、手術審批制度、分級護理制度、病歷書寫制度、危急重病人搶救制度、會診制度、技術準入制度等醫療核心制度的培訓教育工作，在疾病診療護理過程中認真加強貫徹落實。

5、信息風險管理

長期以來，我院在信息化建設過程中，一直非常重視網絡與信息安全工作，并采取目前國內較先進的安全管理規范、有效的安全管理措施。重點抓好“三大安全”排查。(1).硬件安全，包括防雷、防火、防盜和UPS電源連接等。醫院HIS服務器機房嚴格按照機房標準建設，工作人員堅持每天巡查，排除安全隱患。HIS服務器、多口交換機、路由器都有UPS電源保護，可以保證短時間斷電情況下，設備運行正常，不至于因突然斷電致設備損壞。此外，局域網內所有計算機USB接口施行完全封閉，這樣就有效地避免了因外接介質（如U盤、移動硬盤）而引起中毒或泄密的發生。(2)網絡安全:包括網絡結構、密碼管理、IP管理、互聯網行為管理等；網絡結構包括網絡結構合理，網絡連接的穩定性，網絡設備（交換機、路由器、光纖收發器等）的穩定性。HIS系統的操作員，每人有自己的登錄名和密碼，并分配相應的操作員權限，不得使用其他人的操作賬戶，賬戶施行“誰使用、誰管理、誰負責” 的管理制度。(3)、數據庫安全管理：我院目前運行的數據庫為中聯醫院信息系統，是醫院診療、劃價、收費、查詢、統計等各項業務能夠正常進行的基礎，為確保醫院各項業務正常、高效運行，數據庫安全管理是極為有必要的。數據庫系統的安全特性主要是針對數據的技術防護而言的，包括數據安全性、并發控制、故障恢復、數據庫容災備份等幾個方面。

6、護理安全管理方面

我院為加強護理質量管理，保障醫療護理安全，提高社會及患者對護理服務的滿意度,對全院各病區護理質量進行統一標準、定期或不定期檢查、督導,解決護理管理工作過程中存在的問題。

通過每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。按照《護士條例》規定實施護理管 理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

7、醫院感染管理

（1）嚴格執行各技術規范、指南和操作規程，強化人員培訓，規范臨床服務行為，堅決杜絕違反操作常規行為的發生。

（2）加強教育培訓，認真貫徹落實醫院感染管理相關制度和規范，加強對重點人員、重點科室和重點環節的安全風險管理，保障患者安全，同時要加大對全院職工醫院感染知識培訓力度，增強全院職工，特別是醫務人員的醫療安全意識和風險防范意識，重點培訓新入職醫務人員、實習進修人員、返聘人員等。（3）加強醫院各科室院內感染的管理

①、嚴格執行操作規范和手衛生，對于手術室手術器具及物品做到一用一滅菌，壓力蒸汽滅菌的避免使用化學滅菌劑，浸泡滅菌。無菌包內用了化學指示劑，麻醉用器具能定期清潔，消毒，接觸病人的用品一用一消毒，嚴格遵守一次性醫療用品的管理制度。

②、要求臨床各科室嚴格執行衛生部《醫院感染管理辦法》和《消毒技術規范》的有關規定落實醫院制定的《消毒隔離制度》、《感染管理制度》、《一次性醫療物品的管理制度》、《醫療廢物的管理制度》，堅決做到一人一針一管一拋棄，嚴禁重復使用，用后的一次性醫療廢物用品立即毀形及分類處置。

第三篇：加強醫療安全管理和風險防范自查報告

加強醫療安全管理和風險防范自查報告

根據市衛生局下發關于醫療安全隱患整改活動的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據要求對醫院各個方面的工作進行了專項整改活動。通過整改活動開展以來，現將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下：

1、存在的問題：

(一).醫療質量方面存在的問題1.門診科室存在的問題根據門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨設立，沒有固定的業務技能強的門、急診工作人員。

門急診醫生持證上崗率不高，存在無證行醫、非法行醫情況。部分醫務人員業務技能不高，不能夠對一些常見急救設備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協作不夠。醫療文書書寫不規范。門診處方書寫不規范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不規范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內容過于簡單，不能夠嚴格規范書寫留觀病例。住院病例質量管理不到位，部分醫務人員病例書寫不規范、不及時。各種記錄不規范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規范，書寫要求遠未達到醫療文書書寫質量規范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續、不全面。部分醫療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現階段醫院管理的需要。護理部存在的問題各項護理制度建立不全、不完善。以前的各項護理制度是以門診制度管理為起點建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經不等夠適應現在管理的要求，現需結合住院部管理的實際情況建立相關標準制度。護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規定，實施相關護理管理工作，未實行目標管理責任制。自醫院住院部投入使用以來護理管理部門不能夠按照鄉鎮衛生院的功能和任務建立起完善的護理管理體系，各崗位職責不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全，沒有結合本單位實際建立護士管理制度。對各級各類護士的資質、技術能力、技術標準無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據醫院護理人員配備標準，病房護士與床位達不到要求標準。護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《病例書寫基本規范》書寫護理文書，護理文書書寫不規范，書寫質量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。無菌技術觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規范標準，部分護理人員技能操作不規范，一次性物品的銷毀不徹底、不規范。門診、住院部等科室衛生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時。

3.藥房工作中存在的問題藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實不到位，帳務記錄不規范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。醫院因工作實際從事藥品調劑的人員是非藥學專業技術人員，由其他專業技術人員經藥檢局培訓合格后上崗從事藥劑調配。對相關藥品調劑藥品知識了解不夠，處方調配時把關不嚴，時有不合格處方調劑發生。部分調劑人員責任心不強，時有調劑錯藥品情況發生

(二).服務態度方面存在的問題門診工作人員服務態度不好，患者時有反應，服務態度、服務意識、服務質量差，醫療服務當中存在冷、碰、硬、頂等問題，服務態度有待于進一步提高改進。

護理工作人員服務質量不高，未能體現人性化服務。提供的基礎護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理停留在原始階段。部分醫務人員醫療服務質量不高，服務態度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責責任心不夠，三查七對制度執行不到位，存在醫療隱患。護理差錯報告和管理制度執行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。

3.藥房工作人員服務態度需進一步改進。工作人員服務意識差、態度不好，未能建立起以病人為中心的藥學管理服務模式。對患者服務言語生冷，態度差，存在和病人吵架情況，患者反應強烈。服務態度方面有待于進一步提高。

(三).干部職工工作作風、精神面貌方面存在的問題部分醫務工作者得過且過、進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對醫療機構的作風滿意度明顯提高。

部分醫務人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。

第四篇：醫療安全管理和風險防范自查報告

醫療安全管理和風險防范自查報告

根據“惠州市加強醫療安全管理和風險防范專項整頓工作方案的通知”精神要求，我院領導高度重視，成立專項整頓工作領導小組，參照《醫療質量管理辦法》對我院的醫療質量和成在的安全隱患進行了認真檢查，現就自查結果及整改措施匯報如下：

一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：

(一)我院有健全的安全管理體系，建立了院科兩級責任制，職責明確，責任到人。制定了與醫療安全質量相關的各項醫療管理職責制度。建立了每月定期召開科主任醫療安全質量管理例會、每季度定期召開中層干部醫療安全質量管理例會，醫療安全質量管理由科室自查和醫院醫療質量管理委員會檢查相接合。醫院醫療質量管理委員會定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

(二)加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

通過召開大會和領導下科室參加晨會及建立醫院微信平臺的形式，對全員進行醫療質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科及時召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。

加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初制定的院內醫學繼續教育培訓考核計劃，定期進行“三基三嚴”培訓考核，參考率、合格率務達95%以上。

(三)健立了 “傳染病管理小組”、“藥事委員會”、“院內感染管理小組”、“抗菌藥品分級管理制度”和“突發事件的應急預案”，并配備有兼職傳染病、藥品不良反應及死亡病例的網絡直報人員。并建立了“不良事件采集制度”和“醫療糾紛防范和處理制度”。

二、存在問題：

(一)某些醫療管理制度還有落實不夠的地方：

個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全。

(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象：

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素應用時間過長。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題:

1、病程記錄中陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

(一)進一步加強醫療質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

進一步加強對醫務人員胡醫療質量安全教育，增強安全意識，提高醫療質量。加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓，認真組織學習《醫療質量管理辦法》。

(二)進一步加強監督檢查力度，確保各項制度胡落實，特別是核心制度的落實。

1、進一步加強監督檢查力度，確保各項制度，特別是核心制度的落實。

2、加強三基訓練與考核，提高醫務人員的技術水平。

3、進一步加強醫院感染的監控。

4、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

5.進一步加強傳染病的管理。

(三)進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育，提高醫務人員的服務水平和責任心，構建和諧的醫患關系。

第五篇：醫療安全管理和風險防范總結

醫療安全隱患整改自查報告

我院根據市衛生局下發關于‘醫療安全隱患整改’活動的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據要求對醫院各個方面的工作進行了專項整改活動。現將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下：

1、存在的問題：

(一).醫療質量方面存在的問題

1.門診科室存在的問題

根據門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨設立，沒有固定的業務技能強的門、急診工作人員。門急診醫生持證上崗率不高，存在無證行醫、非法行醫情況。部分醫務人員業務技能不高，不能夠對一些常見急救設備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協作不夠。

醫療文書書寫不規范。門診處方書寫不規范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不規范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內容過于簡單，不能夠嚴格規范書寫留觀病例。住院病例質量管理不到位，部分醫務人員病例書寫不規范、不及時。各種記錄不規范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規范，書寫要求遠未達到醫療文書書寫質量規范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續、不全面。部分醫療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現階段醫院管理的需要。

護理部存在的問題各項護理制度建立不全、不完善。以前的各項護理制度是以門診制度管理為起點建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經不等夠適應現在管理的要求，現需結合住院部管理的實際情況建立相關標準制度。

護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規定，實施相關護理管理工作，未實行目標管理責任制。自醫院住院部投入使用以來護理管理部門不能夠按照鄉鎮衛生院的功能和任務建立起完善的護理管理體系，各崗位職責不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全，沒有結合本單位實際建立護士管理制度醫療安全隱患整改自查報告醫療安全隱患整改自查報告。對各級各類護士的資質、技術能力、技術標準無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據醫院護理人員配備標準，病房護士與床位達不到要求標準。

護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《病例書寫基本規范》書寫護理文書，護理文書書寫不規范，書寫質量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。

無菌技術觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規范標準，部分護理人員技能操作不規范，一次性物品的銷毀不徹底、不規范。門診、住院部等科室衛生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時。

3.藥房工作中存在的問題

藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實不到位，帳務記錄不規范，管理有隱患醫療安全隱患整改自查報告文章醫療安全隱患整改自查報告出自

醫院因工作實際從事藥品調劑的人員是非藥學專業技術人員，由其他專業技術人員經藥檢局培訓合格后上崗從事藥劑調配。對相關藥品調劑藥品知識了解不夠，處方調配時把關不嚴，時有不合格處方調劑發生。部分調劑人員責任心不強，時有調劑錯藥品情況發生

(二).服務態度方面存在的問題

門診工作人員服務態度不好，患者時有反應，服務態度、服務意識、服務質量差，醫療服務當中存在冷、碰、硬、頂等問題，服務態度有待于進一步提高改進。

護理工作人員服務質量不高，未能體現人性化服務。提供的基礎護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理停留在原始階段。部分醫務人員醫療服務質量不高，服務態度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責責任心不夠，“三查七對”制度執行不到位，存在醫療隱患。護理差錯報告和管理制度執行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。

3.藥房工作人員

服務態度需進一步改進。工作人員服務意識差、態度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學管理服務模式。對患者服務言語生冷，態度差，存在和病人吵架情況，患者反應強烈。服務態度方面有待于進一步提高。

(三).干部職工工作作風、精神面貌方面存在的問題

部分醫務工作者得過且過、進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對醫療機構的作風滿意度明顯提高。部分醫務人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。

(四).環境衛生方面存在的問題

長期以來醫療系統存在衛生單位不衛生的情況，通過我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放,影響醫療衛生單位形象。

二.整改措施

1.為確保衛生整改工作順利進行，達到整改方案的要求，為此成立衛生工作整改領導小組，負責醫院整改工作，以提供堅強的領導保障機制醫療安全隱患整改自查報告默認。

組長王剛全面負責衛生院及各村衛生所衛生整改。

成員利政府負責各相關科室衛生工作整改。

汪小意負責醫護組及藥房進行嚴格整改并上報院辦。

張麗麗負責婦產科及婦幼保健工作整改

2.強化醫療質量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫療事故發生

(1)建立醫療衛生工作整改制度的長效機制。由醫療衛生整改活動領導小組負責醫療質量和醫療安全管理工作，建立定期組織人員對醫療衛生工作管理監察制度，醫院每周組織相關科室人員對各科室醫療工作情況進行專項檢查，將檢查存在的問題登記在醫療衛生督察表，即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并組織相關人員進行整改情況檢查。

(2)建立健全相關醫療工作管理制度。根據衛生局要求，建立健全各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度，建立醫療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故，有效防范非醫療因素引起的意外傷害事件。