第一篇：關于病案管理有關問題的暫行規定111

關于病案管理有關問題的暫行規定

為了進一步加強我院病案管理工作，根據《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》及江蘇省新版《病歷書寫規范》等有關規定，結合我院實際情況，特制定如下管理規定。

一、住院病案回收

1、住院病案由病案室負責收集，相關臨床科室應將出院病歷資料準備齊全，按規定的病歷排列次序（見附件2）進行排列、編頁碼，于病員出院后24小時（死亡病歷七日）內送交病案室。

2、病案室根據各科出入院統計報表，建立出院病人登記，據此及時催收各科室未按時送交的出院病案，對未按時送交的病案，到科室進行催交。對未及時送交的病案于次日5日前匯總，以書面形式報醫務處和經管辦。同時向科室反饋。

3、病案管理員對出院病案應對照病歷內容目錄表審查無誤后方可簽收。

4、病案管理員應對病案內各種表格的排列順序進行核查，對排列錯誤的進行更正，如發現缺項、遺漏。應及時通知病區補齊。并進行登記于次日5日前匯總報醫務處。

二、病案裝訂、登記、編碼及首頁微機輸入

1、病病案裝訂時，應根據病案的厚薄合理選用裝訂工具，應以左邊和上邊為準裝齊。

2、病案管理員應根據出院病案的情況，按住院號及時、準確、齊全的填寫出院病案登記和分科登記，對重號、空號及時與住院處聯系，并做好記錄，于次月5日前匯總報醫務處。

3、病案管理員根據病案中出院診斷和手術操作名稱，按照ICD-10的標準正確編出國際疾病分類及手術操作分類的準確編碼。

4、嚴格遵守編碼規則，遇到疑難問題要反復審定病案或請責任醫師幫助解釋。

5、登記的內容須用鋼筆認真填寫，字跡工整清晰及時準確。對已登記過的病案一律按科分別打印病案號，實行住院號及病案號雙號管理。

6、每周10日前整理所編目錄一次，每年1月底前進行一次年度整理。

7、病案管理員要按照病案管理軟件的要求及時準確完成病案首頁的輸入工作，并對病案輸入數與出院病人數核對，確保正確無誤。

三、病案的歸檔，供應與保管

1、病案管理員，將病案以科為單位按順序排列。

2、上架前，先按病案排列要求預排，然后有次序上架做到不錯、不缺。

3、一切遲歸的診治結果報告單，均應及時歸入病案。

4、病案管理員每日15日前清點上月病案份數，如有缺少及時報告并立即查找歸檔，做好清點工作。

5、借閱病案包括院領導，上級檢查及本院病案委員會抽查評審等。不論何種情況一律按規定辦理手續，詳細登記，并請借用人簽字。

6、出病案室的病案，一律填寫病案示蹤卡，放入原病案袋 中。

7、每旬清查外借病案一次，并做記錄，對逾期未還的病案及時催要，并按規定上報醫務處。對收回的病案要認真審核無誤，并核對示蹤卡。注銷借閱登記，病案、示蹤卡一同上架。

四、病案的借閱、查閱（見附件3）

五、病歷復印（見附件4）

六、病案庫的安全管理

1、嚴禁在病案庫內吸煙及使用一切明火，嚴禁攜帶易燃易爆物品進入病案室。

2、當班人員下班時核查門、窗、水、電關閉情況。

3、人員外出，病案室無人時順手關門。

4、每月進行一次安全工作檢查，做好記錄，掌握各種消防器材的使用方法。

5、非病案室人員不得擅入病案庫。

6、控制病案庫的溫度、濕度，做好防霉、防濕、防漏、防鼠、防蟲工作。

7、做好病案庫清潔衛生工作，每周對病案防塵一次。

七、病案質量的檢查

1、各科要設一名病案質量控制的醫師和護士，并將有關人員的名單報醫務處備案。

2、各科病案質量控制人員要對病案質量嚴格按照江蘇省四版《病歷書寫規范》的書寫要求及病歷檢查標準進行評分定級，并將檢查單附在住院病歷上，對有缺陷的病歷（包括總分低于90分；或主訴、現病史、體檢、病程錄、診斷、治療6個項目 不足60分；或手術病歷缺手術記錄或麻醉記錄；或因病歷記載有誤導致嚴重醫療差錯；或首頁缺項、錯填等）送交病歷書寫責任人進行返修，將檢查結果在科室臺帳醫療質量檢查本中記錄，同時將檢查結果于每月10日前匯總報醫務處。

3、病案委員會每月不定期對現癥病歷每科6份進行抽查，對出院病歷按不低于15%的比例進行抽查，抽查病歷包括全部死亡病歷，對抽查結果進行通報，并交經管辦。

4、對抽查的出院病歷結果與科室質控醫師和護士的檢查結果進行對照，對有明顯差異的，由醫務處組織相關人員（包括病歷書寫責任人、相關科室主任、質控醫師、質控護士、院病案管理委員會成員3人）進行評定。

八、處罰規定

1、凡丟失病歷者、扣獎200元，并追究由此引起其他一切后果。

2、凡未經醫務處書面批準隨意銷除住院號的扣當事人獎金50元。

3、對涂改、拆散、損毀病案程度輕微者扣獎100元，嚴重者扣獎200元。造成后果者給予紀律處分。

4、在病案抽查時，抽查結果與質控醫師、護士的評定有明顯差別，經醫務處組織相關人員評審是由于質控醫師責任心不強所致者，扣責任人50元。

5、病案管理人員對逾期未還的病案，不進行催要或收回者每份扣責任人10元。

6、對缺少重要記錄篇頁，按丙級病歷處理責任人，扣獎200 元。

7、對未按時送交的病案，病案管理人員未進行催要者，每份扣獎5元。

8、對病案在住院總登記和分科登記漏登或錯登或字跡不清，每項次扣責任人20元。

9、對疾病、手術名稱的編碼、漏編一份扣責任人50元，錯編率〈1.5%，每增一份扣責任人20元。

10、病案首頁輸機人員，漏輸或明知有錯誤而不進行查找者，每項次扣責任人20元。

11、對遲歸的各種檢查報告單未歸入病案者，病案排列紊亂、錯袋、錯填，每項次扣責任人20元。

12、每月不按時清點病案份數，或不查找丟失者，每項次扣責任人20元，情節嚴重者，由病案委員會研究處理。

13、在下班前不進行設備檢查及防霉、防鼠、防漏、防火檢查，每項次扣責任人20元。

14、對借用病案未進行登記者，扣責任人20元。

15、對各種遲交、未交病案，病案室未及時以書面形式上報醫務處，扣病案室50元。

九、.本規定自二00三年七月一日試行三個月，修改完善后正式發文。

附件：

1.住院十大常規檢查 2.院病歷排列次序 3.病案借閱、查閱管理制度 4.病歷復印管理制度

二00三年六月二十五日附件1 住院十大常規檢查

1.血常規 2.尿常規 3.大便常規 4.肝功能 5.腎功能

6.乙型肝炎病毒三對 7.心電圖 8.B超 9.胸片

10.血型（臨床手術科室必查，其他科室可不作為常規項目）11.腦電圖（精神科必查，其他科室可不作為常規項目）說明：

⑴.各專業可根據專業情況補充常規項目,如：手術病人應檢血凝常規，需輸血者應進行丙肝抗體、艾滋病抗體檢測。⑵.所有住院病人均需進行十大常規檢查，下列病人部分項目可以不查。

①2歲以內的病兒，可以不檢查肝功能、腎功能等檢查。②住院時間不足48小時的。③急危重病人不宜搬動的病人。

④對不能檢查的，在病程錄中應有說明，病人拒絕檢查的應有簽字。

⑶違反規定，缺三大常規檢查的按丙級病歷處理，缺其他項目 的每項次扣獎20元，出假報告者，扣責任人當月獎金，以上內容由相應檢查科室主任檢查后報醫務處。附件2 出院病歷排列次序

1．病歷內容目錄表 2．病歷首頁及住院證

3．出院記錄或死亡記錄或24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄

4．住院病歷或入院記錄

5．病程記錄（按頁數次序順排）（1）手術前小結（2）手術審批書（3）手術同意書（4）麻醉前小結

（5）麻醉記錄（或待產記錄）（6）手術記錄（或產時記錄）（7）手術護理記錄單

（8）手術后病程記錄（或產后記錄）6．ICU記錄單（按頁數次序順排）7．會診單（按頁數次序順排）8．輸血同意書（按頁數次序順排）9．特殊檢查同意書（按頁數次序順排）10．特殊治療同意書（按頁數次序順排）11．特殊治療記錄單（按頁數次序順排）12．護理評估單（按頁數次序順排）13．一般護理記錄單（按頁數次序順排）14．危重癥護理記錄單（按頁數次序順排）15． 理報告單（按日期先后順排）

16． 械檢查報告單（按分類及日期先后順排）

17． 血、尿、糞常規檢驗報告單（按日期先后順排，自上而下貼于專用紙左邊線上）

18． 臨床化學、免疫、微生物及其他檢驗報告單（按日期先后順排，自上而下貼于專用紙左邊線上）19． 長期醫囑單（按頁數次序順排）20． 長期靜脈執行單（按頁數次序順排）21． 臨時醫囑單（按頁數次序順排）22． 體溫單（按頁數次序順排）23． 死亡患者的門診病歷

注： 1.每一項內容按要求編張數、頁碼填于病歷內容目錄表中。

2.17、18項粘貼單記頁碼，每張報告單按順序記編號，在頁碼后用括號注明。

3.病歷中需保存，病歷內容目錄表中沒有的項目，按要求順序排列，將項目張數，頁碼按先后順序填于目錄表空白序列中。4.婦產科新生兒病歷排于產婦病歷后。

附件3 病案借閱、查閱管理制度

一、住院病案只限本院醫務人員、管理人員借閱，一般不帶出病案室。借閱前要填寫《病案查閱申請單》，由病案室辦理登記、借閱。

二、確因醫療（如患者再入院、病歷討論）、管理工作需要，在院醫務人員及管理人員借（查）閱病案時，需填寫申請單，經科主任簽字后，由病案室辦理借閱登記手續，閱后要及時歸還。借期一般不超過一周。若無特殊情況，一般不得跨病區借閱病案。

三、因科研、教學、論文總結需要查閱批量病案時，查閱醫生應與病案室預約，并持科主任簽字的病案查閱申請單，由病案室對每份查閱病案進行登記后方可提供，并按時在病案閱覽室查閱。

四、保險機構、公安、司法機關等院外部門因工作需要查閱病案時，應持有效身份證件及法定證明等材料到醫務處聯系，經醫務處審核同意轉批往病案室查閱、摘錄，摘錄內容由病案室管理人員核對無誤并予蓋章、簽字后，到醫務處審核并加蓋公章。

五、對于特殊情況，病案需外借，醫務處提出初步意見，經分管院長書面批準，病案室要做好登記，醫務處留存借據，并及時催回。

六、對查閱或借出的病案要妥善保管，借閱人不得泄露個人隱私，不得私自復印、涂改或增減換頁、沾污、丟失或轉借他人。

七、凡醫務人員調離本院前，必須到病案室辦理清帳手續。否則，政工科不得辦理調動手續。

八、案管理人員對病案內容負有保密責任，不得擅至查閱或借閱。

九、借閱、查閱時間：周一至周五。附件4 病歷復印管理制度

一、患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構以及公安、司法機關要求復印病歷資料時，根據《醫療機構病歷管理規定》第十三條、第十四條、第十五條規定，申請人應提供有關證明材料，到醫務處辦理申請手續并填寫《病歷復印申請單》。

二、復印內容限《醫療機構事故處理條例》第十條之規定：住院病歷中住院志（入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單、（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查治療同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

三、病案室接到醫務處簽批的《病歷復印申請單》后，由病案室有關人員負責復印，并在申請人在場的情況下復印或（復制）病歷。

四、對現住院病歷，科室任何人不得將病歷資料原件直接交給患者及家屬。如需復印現住院病歷，必須經科主任審閱后,由經治醫生陪同到醫務處辦理有關復印手續。

五、病歷復印前，應核實復印者的身份，并且進行登記。

六、病案室應在病歷復印件加蓋其印章后交醫務處，經核對無誤后，并在復印病歷資料的每一頁上加蓋醫務處印章予以確認，則視為有效復印件。

七、如涉及《醫療事故處理條例》第十六條內容的，由醫務處專人陪同患者或患者代理人辦理病歷的復印、封存。

八、病案室和臨床各科室對病歷內容負有保密責任，未經醫務處同意，不得擅自復印。

第二篇：醫院病案管理存在問題

病案管理存在問題

1、入院辦給住院號時常出現一人多號或重號現象，有時病人剛剛出院，再住院時又給新號；有些病人姓名、年齡、住址不同也用同一住院號，建議入院辦在辦理入院時本著認真負責的態度。

2、經常大批量、多批次借出病案。首先，大批量借出病案違反病案管理借閱管理規定，而且大批量反復借出病案會造成病案的丟失、損毀、錯放、病案室工作效率降低等等嚴重后果。

3、遲交病歷現象嚴重，扣錢相對過重，導致經常剛剛交上來，錄入完又批量借回去整改，導致病案管理工作效率降低、病案利用難等現象。

4、按規定終末病歷應當100%質控，目前我院的終末病歷質控不足20%。終末病歷仍然存在許多缺陷，例如：首頁缺項多、病人住址不祥細，只填寫惠州市、出生年月與年齡不符、身份證號碼不填或亂編、損傷與中毒的外因空白、為了治愈和好轉率把其他診斷寫成主要診斷、診斷名稱和手術名稱不規范、有輸血病人血液成份不填、病人血型不填寫、手術切口等級和愈合情況填寫錯誤等等。

5、病案的主要內容常常缺少：如缺少出院小結、入院記錄、首次病程記錄、術前討論、手術記錄、術后記錄、危重病人討論記錄、死亡討論記錄、出院病案排列順序紊亂不統一等等

6、打印病歷內容模糊看不清，化驗單打印內容太淡看不清楚，檢查化驗報告病人姓名打錯或出現張冠李戴現象常有發生。

7.隨意增加病案內容或改變格式，病案紙裝規格不統一，參差不齊，新舊不一。

8、病案庫房已經接近飽和，沒有按規定預留5年的存放空間。

9、運行中的病歷不能給病人或家屬自行帶到病案室復印，以免造成病案丟失。

10、剛出院還未回收到病案室的病歷，醫生隨意叫病人到病案室來復印，增加醫患之間的矛盾和怨恨，建議臨床科應該先與病案室勾通聯系。

11、無恒溫（14-22C）恒濕（45%-60%）設備，無防潮防蟲防霉措施、病案庫房又是信息科的通道，往來人員多，存在病案不安全性。

12、建議給病案室增加閱覽室和2-3臺電腦終端，供各科室各類人員查閱資料用。

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第三篇：病案管理

醫院病案管理與國際疾病編碼（ICD—10）

一、醫院病案管理

概述

病案是臨床醫療實踐的案卷。現代病案的興起可追溯到1900年以后，病案記錄和格式及書寫方法隨西醫傳入我國，形成了現代病案的記錄內容。至1913年，在美國醫院標準化活動中，病案管理的議題才在醫學會和醫院協會中體現重要地位，隨著1928年開始出現“病案管理協會”，1940年以后國際許多國家先后成立了病案管理學會組織。我國病案管理可追溯到上世紀二十年代，自北京協和醫院成立組建病案室。標志著現代病案管理的起源，為中國病案管理奠定了基礎。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名稱的來歷：“病案”名稱緣于中國傳統醫學的病案史學，距今有兩千多年的歷史，古稱“珍籍”、“脈案”、“病史”等。現代俗稱“病歷”。國外稱“醫學記錄”（MedlcaIrecord）“健康記錄”（Healthrecord）、“病例歷史”（Casehistory）、等，其義亦同，都表示醫療案卷或醫療記錄。1953年國家衛生部正式定名為“病案”，為中國病案學科的發展和病案管理工作奠定了標準化的基礎。

1.2病案和病案管理：病案是醫務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫療活動中形成的文字、圖表影像等材料，并經綜合分析整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發揮。它是用科學的管理方法，把醫療工作中產生的信息資料進行全面系統的收集、檢查、整理、登錄、編號

建立索引、排列上架、存儲保管，進行醫療終末隨診、質量檢查、計算機管理等活動。

1.3病案質量和病案管理質量：病案質量是指病案在形成過程中的各項內容、形成符合標準、規則和要求，以及醫療過程和醫療質量相一致的程度。

病案管理質量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學、規范、標準。

1.4病案管理學科：它是一個歷史悠久發展緩慢的新型邊緣管理專業科學，主要研究病案史學理論及科學管理方法，是醫院管理學的一個分支。

病案管理逐漸向現代化、標準化、規范化的模式發展，正在過渡和發展為病案管理系列化----即病案組織管理、病案質量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學科教育系列化。

國外病案管理已成為一門專業學科。設有病案管理專業院校，高層次的病案管理學校（院）學制為3-4年，低層次的病案管理技術學校，學制1-3年，還有病案管理函授教育，學完規定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。

2、病案的作用

2.1病案書寫時醫療工作的重要環節，是臨床工作的基本功之一。一份完整優良的病案，能夠準確的反映醫療活動過程，真正體現醫學學術思想水平，正確判斷醫療效果和評價醫療質量，對醫學科學技術發展起著推動作用。

2.2：病案內容來自于臨床醫療實踐，具體真實、及時可靠的病案，是教學工作的活教材;一份優秀的病案不僅是寶貴的醫療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學材料，對培養醫師起著至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基礎資料和依據，通過一定數量的病案分析和研究，能總結出經驗和科研成果，對指導醫療實踐和提高醫療水平有著促進作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識寶庫，體現著重要的科研價值。

2.4：根據疾病的分布和死因分析，病案資料能夠為社會帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛生防疫，醫療保健部門及領導機關提供計劃、組織、指導、檢查、監督和協調醫療衛生工作的依據，起到加強預防保健工作的作用。

2.5：病案不僅是各類醫療業務統計資料科學，可靠的原始依據，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫院的工作效率、醫療效果、醫療業務水平、服務態

度、衛生經濟效益、監測和檢查醫院各部門各科室各環節的工作，考核醫務人員，進行醫院工作的質量分析和經濟評估。由于病案歷史的、全面的、系統的記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據的第一手材料，對醫療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據。一個醫院病案積累多少，保存年限的長短、保養的好差、也反映醫院發展的歷史和管理水平。

二、國際疾病編碼（ICD---10）

國際疾病分類（interational aiassification of Dissease、ICD）是依據疾病的某些特征，按照規則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統。目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關健康問

(一)、加強病案管理，病案質量的優劣直接影響國際疾病ICD—10的準確性。

1、疾病診斷名稱的書寫規范與否，直接影響到病案編碼的質量。

1.）臨床醫生書寫疾病診斷時要盡量符合ICD—10的編碼要求，疾病診斷書寫不規范或醫學術語不確切等原因都會給疾病編碼工作帶來困難。

1.1出院診斷中，主要診斷選擇錯誤多種疾病同時存在時，應選擇填寫危害生命最大，花費醫療費用精力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。

例1：冠狀動脈硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死。這是最常見的錯誤，臨床醫師在首頁填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯誤的將“冠心病”作為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。

例2：慢性喘息性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病根據ICD—10編碼要求將慢性肺源性心臟病作為主要診斷，其次是慢性阻塞性肺氣腫 慢性喘息性支氣管炎（《在死亡醫學證明書》上慢性肺源性心臟病為根本死因）

例3：Ⅲ級高血壓、腦出血作為主要診斷（在《在死亡醫學證明書》上腦出血作為根本死因。

1.2：診斷模糊，醫生書寫診斷不完整、不規范濫用簡寫、縮縮寫忽略了解剖部位、性質、病理分期、腫瘤形態學病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道腫瘤）

關于病因方面：病案號13495,女性81歲出院的主要診斷為“尿潴留”這是一份沒有病因的癥狀性診斷。查閱現病史是因突發性事件引起的應激反應，所以應按精神科編碼，修正為急性應激反應（F43.000）其它診斷為尿潴留(R3301)。

以上這些模糊的診斷及沒有病因的診斷會直接影響到編碼的質量及國際疾病統計分類。

1.3：選擇主要診斷，多發性（復合性）損傷應選擇危及生命的器官和臟器損傷為主要診斷。

例1：肩部挫傷 上臂開放性傷口伴橈動脈斷裂，主要診斷為橈動脈斷裂 上臂開放性傷口肩部挫傷

例2：多發性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷 創傷性脾破裂，主要診斷為創傷性脾破裂 多發性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷

（二）編碼人員應具有一定的專業素質和水平，疾病編碼是一項科學性，技術性較強的工作，涉及疾病分類的理論和方法，編碼時除了要對ICD—10分類原則，分類方法有全面了解外，還要掌握一定的解剖學、疾病診斷名稱和醫學基礎知識。

1：解剖學在ICD中的應用

例：病志號為“9262”主要診斷為雙下肢深靜脈血栓形成：屬于循環系統“I”打頭其它診斷為廣泛性皮下血腫。屬于損傷系：“S”打頭查現病史為為車輛傷，閱彩超見：“腘靜脈內徑增寬血流緩慢。”

故修正主要診斷為腘靜脈損傷S85.501.2：查找病因不能把癥狀性診斷作為主要診斷：

例：病志號31046

出院診斷為

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：現病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致嘔血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故應修正編碼為：1.外因的其它和未特指效應的后遺癥。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首頁致病的外部原因：在治療中使用藥物而引起的有害效應。Y88.00

1例2：病志號為39378.西醫診斷：1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）N18.90

32.冠狀動脈硬化性心臟病I25.10

5查：現病史：該患者因風濕長期口服由南方郵購的抗風濕藥物（具體名稱不詳）于半年前出現頭暈乏力惡心浮腫心悸。故用ICD—10修正診斷為1.抗風濕藥導致的毒性效應的后遺癥（T9601）

2.冠狀動脈硬化性心臟病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治療中使用藥物引起的有害效應。Y88.001

(三)、各科室常見的ICD編碼系統標志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

內一： JIKCDT

內二： IGF

內三： CZ

K:消化系統疾病

N：泌尿生殖系統疾病

C：惡性腫瘤

D：良性腫瘤

I：循環系統疾病

S：損傷

T：損傷中毒和外因的其它后果的后遺癥

M：肌肉和骨骼系統和結締組織疾病

J：呼吸系統疾病

L：皮膚和皮下組織的其它疾病

G:神經系統疾病

F：精神和行為障礙

Z：手術后對癥治療、放、化療及體檢等疾病

(四)、居民死亡醫學證明填寫規范和概要

為了使生命統計工作達到國際化標準要求并能夠與世界各國的資料直接進行交流和比較，現制訂《居民死亡醫學證明書填寫規范》

1.凡屬在本院死亡或去醫院途中死亡病人，一律由診治醫生及時認真填寫好《居民死亡醫學證明書》或經認真詢問家屬后填寫。對于原因不明的猝死的病人，需要診治醫生據情推理根本死因。

2.確認根本死亡原因：

進行死亡原因統計時，如果只涉及到一個原因，則填寫該原因為根本死亡；如果死亡由倆個或多

個疾病促成，則從防止死亡的角度來尋找帶有根本性的，引起一系列疾病并最終導致死亡的那個原因，不管那個原因發生在死前多少時間都應給予記錄。那個原因可能是一個明確的疾病診斷，也可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫學情況。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出現肝硬化，一周前肝昏迷死亡。導致此人死亡的一系列關系為乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按順序報告這些情況，才能判斷此人的根本死因為乙型肝炎。

例2.：某人在路上行走時以外的被卡車撞倒，因腦挫裂傷伴有硬膜下血腫→死亡。此人的根本死因為行人被卡車撞倒（機動車交通事故）

最早發生的疾病，引起其它疾病，期間存在因果關系，那個最早發生的疾病九被確認為根本死因。下列情況除外：

例1.某人患有慢性喘息性支氣管炎→肺氣腫→肺心病→死亡，此人的根本死因為肺心病 例2.某人患有高血壓→腦出血→死亡，此人的根本死因為腦出血

例3.某人患有肺癌經手術治療后自覺癥狀明顯緩解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡診斷，那么導致此人死亡的一系列關系為肺癌→手術后的對癥治療肺栓塞（不

明確的醫學情況）→死亡，此人的根本死因為肺栓塞，（肺癌經手術后可以治愈或好轉）

綜上所述：根本死因主要診斷（損傷中毒除外）

3.致死的主要疾病診斷填寫

致死疾病診斷分為ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三欄，應詳細填寫，導致死因的一系列病態事件的發展過程或相互之間的邏輯關系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病發生至死亡的時間間隔一般是C病程長，B病次之，A病最短

根據疾病發生發展的過程可以填A項或A、B二項也可以填ABC等多項

例1.填寫例2.填寫

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小時

B、肝硬化K74.601 10周B、手術對癥治療Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填寫A、急性心肌梗死。

當填寫的死亡是涉及損傷和中毒時，除了應填寫導致死亡的某種損傷或中毒，還要進一步把損傷和中毒的外部原因填寫清楚。

例1某人在行走時被卡車撞倒致復合傷死亡，那么在A欄中填寫復合傷T06.80

1在B欄填寫行人被卡車撞倒V04.101

行人被卡車撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不暢而口服有機磷中毒死亡。那么在A、欄中填寫有機磷中毒T60.00

2B、欄中填寫因情志不暢而自殺X68.00

1情志不暢而自殺為根本死因。

《居民死亡醫學證明書》第Ⅱ部分是對第Ⅰ部分的補充，可根據情況填寫其它促進死亡的疾病或情況如果沒有可以不填。

例：某人因癲癇大發作而猝死，可直接填寫A、癲癇大發作G

4.必須填寫導致死亡的疾病詳細名稱，對根本死亡原因，不能僅填寫臨床癥狀死前癥狀和并發癥。如：高熱、消化道出血、休克、肝昏迷等癥狀；或瀕臨臨床死亡前出現的癥狀。如：呼吸衰竭、循環衰竭、電解質紊亂、敗血癥、尿毒癥等并發癥。

例1.病志號為39782所填寫的死亡前的臨床癥狀為呼吸衰竭，根本死因為呼吸衰竭。查閱現病史：該患者是一個勞改犯，面容極其消瘦，故更改病志的主要診斷為重度營養不良致代謝紊亂。其死亡欄為：

A、代謝紊亂未特指

B、重度營養不良

根本死因為重度營養不良。

例2.某人出院診斷為

中毒性休克

腹膜炎

腸梗阻

這是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，顯然這是一份沒有病因的診斷，也就是沒有主要診斷。

查現病史為因多食梨而導致的腸梗阻→腸絞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10編碼修訂主要診斷為外因的特指效應的后遺癥。

2.對于各類心臟病死亡的要填寫心臟病的類型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明確非正常死亡者，除填明死因外，還應填明造成死亡的因素：如車禍、自殺等。

4.對于門急珍來院已經死亡病人，接診醫生應根據家屬訴述病史死者體癥推斷根本死因，不能籠統填寫院外死亡。

第四篇：病案管理

病案管理（質控）員職責

1．在醫務科領導下進行工作。負責編報上級規定的報表和提供康益德領導及醫療、科研需要的統計資料，所需資料準確、完整，按期上報。

2．經常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質量。

3．負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

4．負責病案資料的索引、登記、編目工作。

5．查找再次入院和復診患者的病案號，保證病案的供應，辦理借閱病案的手續。

6．提供教學和臨床經驗總結等使用的病案。

7．做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛，蟲蛀和火災。

第五篇：病案管理

目 錄

院病案管理小組.................................................................................2 病案管理小組職責.............................................................................3 病案管理委員會職責.........................................................................4 病案管理人員職責.............................................................................5 病案兼職質控員職責.........................................................................6 病案管理小組工作制度.....................................................................7 住院部病案管理小組及職責...............................................................8 門診病案管理小組 及職責................................................................10 功能科病案管理小組及職責..............................................................11 工作制度..............................................................................................12 病案管理制度....................................................................................13 病案借閱管理制度............................................................................15 住院病案院內交接制度....................................................................17

鄭州綠城醫院病案管理

院病案管理小組

組 長 :

劉玉芬 副組長：

石淑玲

胡璟珂

成 員

:

張 蕾 代存芳

娟

陳 靜

王亞娟

牛永濤 馬艷平

高

病案管理小組職責

1、按照《河南省病歷書寫基本規范》 和《病歷書寫質控考核評分標準》 進行我院病歷培訓、考核，落實獎懲措施。管理目標為本院甲級病歷>70%，無丙級病歷，環節質量及終末質量合格，主要專業部門外科，婦科運行病歷質量達標。

2、負責建立我院病歷環節質量和終末質量督查制度，負責我院病案的質量管理工作。

3、負責制定全院病案質量管理的工作計劃，對學習、培訓、考核、獎懲有要求。

4、負責監督臨床科室病案管理工作的落實情況。

5、每月對全院病歷質量進行檢查，考核評價，結果評估并提出改進要求，并作記錄。

6、決定有關病案書寫和管理的教育、培訓計劃和要求。

7、定期向醫院質量管理小組匯報全院病案質量有關事項。

8、負責病案管理小組會議記錄并形成質量報告，提供相關統計報表。

9、建立病案管理制度，建立病案借閱、使用及復印管理規定并組織落實借閱、使用及復印流程。

10、建立病案計算機管理系統。

病案管理委員會職責

一、負責全院住院、門診病歷的質量管理工作。

二、負責制定全院病歷質量管理的計劃。

三、負責監督醫務科、臨床科室、病案室對病歷檢查工作的落實情況。

四、負責對全院病歷檢查結果進行評估并提出改進要求。

五、定期抽查住院病歷和門診病歷。

六、按照衛生部《病歷書寫基本規范》 和《醫療機構管理規定》 及我院病案管理制度要求，討論、決定對書寫不合格的病歷人員的處罰意見。

七、決定有關病案書寫和管理的教育、培訓計劃和要求。

八、定期向醫院質量管理委員會匯報全院病案質量有關事項。

九、病案管理委員會辦公室負責病案管理委員會會議記錄。

病案管理人員職責

一、在市場信息部主任領導下進行工作。

二、經常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質量。

三、負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四、負責病歷資料的索引、登記、編目工作。

五、查找再次入院和復診病員的病歷，保證病歷的供應，辦理借閱手續。

六、提供教學、科研、臨床經驗總結等使用的病歷。

七、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災。

病案兼職質控員職責

一、在病案管理小組領導下進行工作。

二、經常檢查病歷書寫情況，提出改進意見，及時反饋并作好記錄。

三、負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四、負責病歷資料的索引、登記、編目工作。

五、查找再次入院和復診病員的病歷，保證病歷的供應。

六、提供臨床經驗總結、須復印或復制等使用的病歷。遵守《病歷借閱、使用、復印或復制管理規定》，作好相關記錄。

七、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災

八.掌握管理病案計算機管理系統;搞好日常錄入，運行維護等工作，符合《計算機信息系統管理》 要求。

病案管理小組工作制度

1、按計劃定期組織學習《河南省病歷書寫基本規范》 和 《病歷書寫質控考核評分標準》、培訓并作好記錄，學習、培訓后安排考試及評判

2、每月進行住院病歷和門診病歷檢查，作好記錄，形成考評報告

3、加強對住院部病案管理小組的指導，每周一檢查運行病歷環節質量如時限要求，知情同意簽字，診療方案確立，告知，抗菌藥物選用等關鍵環節，檢查外科，婦產科等主要專業部門診療.檢查計劃分析內容，檢查診療適宜性，治療安全性，檢查手術，麻醉環節質量如討論，圍手術期管理麻醉程序等內容，詳細記錄，分析后進行反饋.促進整改。

4、每月進行病歷終末質量督查，詳細記錄，分析后進行反饋.促進整改

5、每月對 3，4 二項記錄進行匯總分析.逐月形成病案質量管理報告。

6、定期會議討論病案管理有關問題，并作記錄。

7、落實病案管理制度，落實病案借閱、使用及復印管理流程。

住院部病案管理小組

組 長: 劉玉芬

成 員: 代存芳

牛永濤

陳

靜

高 娟

王亞娟

胡璟珂

住院部病案管理小組

職

責

1、按照《河南省病歷書寫基本規范》 和《病歷書寫質控考核評分標準》，進行住院部病歷培訓，考核，落實獎懲措施。管理目標為甲級病歷>70%，無丙級病歷，環節質量及終末質量合格，主要專業部門外科，婦產科運行病歷質量達標，醫療證明文件符合規范要求。

2、負責住院部日常病歷環節質量和終末質量督查，負責住院部病案的質量管理工作。

3、負責制定住院部病案質量管理的工作計劃，對學習、培訓、考核、獎懲有記錄。

4、每月對全科病歷質量進行檢查，考核評價，結果評估并提出改進要求，并作記錄。

5、負責科室病案書寫和管理的教育、培訓計劃和要求。

6、定期向醫院病案質量管理小組組長匯報科室病案質量有關事項。

7、負責病案管理小組日常工作記錄并形成質量報告，提供相關統計報表。

8、落實病案管理制度，病案借閱、使用及復印管理規定并組織落實借閱、使用及復印流程。

9、負責病案計算機管理系統日常運行管理。

門診病案管理小組

組 長: 石淑玲

成 員: 向振宇

王

斐

門診病案管理小組

職

責

1、按照《病歷書寫基本規范》 和《病歷書寫質控考核評分標準》進行我院門診病歷培訓，考核，落實獎懲措施。管理目 標為本院門診.急診病歷質量達標，環節質量及終末質量合格，門診處方質量合格醫療證明文件符合規范要求

2、負責門診病歷質量督查，負責門診病案的質量管理工作。

3、負責制定門診病案質量管理工作計劃，對學習、培訓、考核、獎懲。

4、負責監督臨床科室病案管理工作的落實情況。

5、每月對門診病歷質量進行檢查，考核評價，結果評估并提出改進要求，并作記錄。

6、落實有關病案書寫和管理的學習、培訓計劃。

7、定期向醫院病案管理小組組長匯報門診病歷質量有關事項。

8、負責病案管理小組日常工作記錄并形成質量報告，提供相關統計報表。

功能科病案管理小組

組 長: 馬艷平

成 員: 王

斐

竇利梅

功能科病案管理小組

職 責

1、按照《病歷書寫基本規范》 和《病歷書寫質控考核評分標準》進行我院功能科進行病歷培訓，考核，落實獎懲措施。管理目標為本院功能科病歷質量達標，環節質量及終末質量合格，影像圖文資料書寫、保管等符合規范要求

2、負責功能科病歷質量督查、管理工作。

3、負責制定功能科病案質量管理工作計劃，對學習、培訓、考核、獎懲作記錄。

4、每月對功能科病歷質量進行檢查，考核評價，結果評估并提出改進要求，并作記錄，5、落實有關病案書寫和管理的學習、培訓計劃。

6、定期向醫院病案管理小組組長匯報功能科病歷質量有關事項。

7、負責病案管理小組日常工作記錄并形成質量報告，提供相關統計報表。

鄭州綠城醫院病案室

工作制度

一、經常檢查病歷影像圖文資料書寫、保管、使用情況，提出改進意見，及時反饋并作好記錄。

二、負責日常病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

三、負責病歷資料的索引、登記、編目工作。

四、查找再次入院和復診病員的病歷，保證病歷影像圖文資料的供應。

五、遵守《病歷借閱、使用、復印或復制管理規定》，及時作好相關記錄。

六、做好病案影像圖文資料管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災等損壞。

七、掌握管理計算機管理系統;搞好日常錄入，運行維護等工作，符合<<信息系統管理>>要求。

病案管理制度

1.醫院門診放療病人的門診病歷由放療科相關醫師負責保管，治療結束后由該醫師送達醫院病案室登記、保存、管理。

2.患者住院期間的住院病歷由所在病區負責集中，統一保管，因復印或復制等需要帶離病區時，病區應指定專人負責攜帶和保管。

3.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人保險機構要求復印或者復制病歷資料時，應向醫務處提出申請，經審核同意后由醫務處通知相關部門。科室在申請人在場的情況下予以復印或復制規定的病歷資料并收取成本費。

4.公安、司法機關因辦案，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫務人員應當在公安、司法機關出具證據的法定證明及執行公務人員 的有效身份證明后予以協助。

5.發生醫療事故爭議時，醫務處應當在患者或者其代理人在場的情況下封存患者在醫院病程記錄等主觀性病歷資料。封存的病歷由醫務處保管，封存的病歷可以是復印件。

6.除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員 及醫療服務質量監控人員 外，其它任何機構及個人不得擅自 查閱該

患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫務處同意查閱，查閱后應當立即歸還，不得泄露患者隱私。

7.醫院保存的門診專科病歷保存期不得少于 15 年，住院病歷保存期不得少于30 年。

8.觀察室病歷書寫要求同入院記錄，觀察室病歷由護士整理后送病案室保存，保存期限不得少于 15 年。

9.病案室每日收回的病案必須于次日 審修歸檔(節、假日 時間順延)。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯誤后，通知科室醫師修改。病案室將審修后的病歷定時定期歸檔。

10.對部分病歷書寫不合格屢教不改的醫師，由科主任、病案室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗。下崗培訓期間發基本工資。

11.病案室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取提問和隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導科室人員 病歷(報告)書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫務處工作質量檢查內容。

病案借閱管理制度

1.病案室應清潔衛生，嚴禁煙火，嚴禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環境。

2.病案一律在病案室內借閱，病案帶出病案室需由醫務科批準，病案室備案方可帶出病案室。

3.病案資料只限相關科室臨床醫技人員查詢、借閱，其他人員須經醫務科審批方可借閱。實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，經病案室核準后，方可借閱。

4.為了保證病案的有序供應，大批量或多部門集中借閱需事先預約，病案室按優先原則、時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。

5.外單位或個人申請查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫務科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛生行政部門規定可以復印的病歷資料。

6.患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規定辦理復印手續。

7.借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。

8.借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫療無關的商業行為。

9.病案庫應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

住院病案院內交接制度

一、凡出院病案，應與病人出院后 24 小時內全部回收到病案室。

二、臨床科室每天到住院處給出院病人轉帳時，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負責查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結帳。

三、病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗收簽。

四、病案室每日將出院病案登記后交質控室審修，質控室審修完畢后(周內)送回病案室，交接時須辦理簽字手續。

五、特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后 3 天內到病案室填寫。

六、送(轉)交病案單位，無接收部門人簽字，如果發生病案缺號、丟失，由送(轉)交病案單位負責;已簽字的，由簽字單位負責。

七、凡丟失 1 份病案者，當事人賠償人民幣一千元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。

八、病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向院領導書面報告病案歸檔及管理情況。