第一篇：探討病案管理存在的問題及對策

探討病案管理存在的問題及對策

目錄

（一）缺乏病案管理意識，沒有充分利用病案信息

（二）病案質量不高，可提供利用的信息較少

（三）病案管理專業技術人員缺乏，人員利用率低

一、當前病案管理存在的問題

（四）硬件設備投入力度較低，病案管理的現代化水平尚淺

（五）服務意識不強，病案信息未能充分利用

二、改善病案管理的對策

（一）提高病案管理意識，健全病案管理制度

（二）強化病案質量管理，積極利用病案信息資

（三）提高病案管理人員的綜合素質，提高人員利用率

（四）提高軟硬件水平，實現病案管理信息化

（五）加強主動服務，提升服務品質

參考文獻4 5 5 5 6 6 7 8

摘 要

病案是醫院人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續的記錄了病人的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料。病案管理工作在提高醫療服務治療、減少醫療糾紛、維護醫院形象等方面存在著重要作用。本文探討目前病案管理工作中存在的問題和對策，目的是提高病案管理質量。

關鍵詞：病案管理

對策2

問題 探討病案管理存在的問題及對策

病案是患者在醫院診療活動中所有醫療文書資料收集整理后形成的醫療檔案，對醫療事故、醫療糾紛、司法鑒定以及傷殘鑒定等責任評判提供了重要的法律證據，對醫院開展醫療活動、科研活動以及其他社會服務活動發揮著重要的作用，是醫院不可替代的無形財務，具有高度的科學性和嚴謹性[1]。近年來，隨著病案在醫院的應用和服務項目逐漸增多，病案應用范圍和數量也在逐年攀升。然而病案管理現存的問題對醫院提高醫療服務質量產生影響，由于病案質量較差，普遍引起患者的不滿，甚至會引發醫療糾紛事件。只有不斷提高醫院病案管理工作的整體水平和質量，為醫院提升總體的醫療服務質量做出貢獻，讓良好的病案管理收獲患者的肯定與配合，建立和諧的醫患關系，為醫院開展各項工作提供有效的信息資料。隨著新醫改政策的出臺，關于醫療改革的各項措施得以有序落實，為了更好的醫療服務，如何提高病案管理質量和水平成為醫院實現高效管理工作的重要內容[2]。

一、當前病案管理存在的問題

（一）缺乏病案管理意識，沒有充分利用病案信息

1、醫院管理者對病案管理意識薄弱。醫院領導不夠重視，大部分存在著“重經營、輕病案”的意識。認為病案管理工作技術性不強，工作量少，無足輕重，什么人都可以勝任，并且對醫院不能夠帶來利潤。他們簡單的認為病案管理僅僅是對資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔等，忽視了病案在醫、教、研及社會利用方面的作用。導致管理制度不健全，病案管理意識薄弱。

2、缺乏健全的管理制度。管理制度難以落實，有些制度即使落實了也對醫師起不到什么大的作用，舉例來說，一份不達標的病歷口十塊錢的獎金，對工作人員來說根本“沒啥感覺”。另外還有病案復印、查閱、接觸的流程監管不健全的問題，導致保密性工作做的不到位。

（二）病案質量不高，可提供利用的信息較少

醫務人員忽視病案質量 臨床醫師工作量大，有時不能及時完成病歷，致使病歷不能按時整理歸檔。最常見的問題是，許多醫務人員書寫病歷過分依賴學生和進修人員，導致病案質量不高，錯誤就愛哦多。如病情記載不及時、內容不完整、手術記錄不全，缺少會診記錄、死亡記錄討論、術前小結，書寫不規范等；缺少主任、主治簽名，使用電子病案時直接復制另一患者的病歷記錄造成病歷錯誤等；檢查報告單不能及時粘貼造成丟失；終 末病歷未按規定進行質控檢查簽字，甚至存在病歷書寫有涂改、文字內容前后邏輯錯誤。此外出現在掛號或住院登記等環節的問題，臨床醫生認為不是自己造成的，股未予及時糾正，以致使問題到病人出院復印病案時才被發現。這些質量問題的病案，將是醫院解決醫療糾紛或事故時最不利的證據，成為醫患關系惡化的隱患。

（三）病案管理專業技術人員缺乏，人員利用率低

1、人員學歷偏低，結構不合理：我院病案管理人員大多為因年齡、身體較差等多種原因需要照顧的醫護人員，學歷結構偏低，沒有進行規范的崗前培訓，大多以師帶徒的形式進行培養，外出學習的機會也較少，導致病案管理人員的綜合素質不高、結構不合理，對病案管理重要性認識不夠，缺少對病案信息的開發利用，僅限于“看管”病案。病案管理工作遠遠不能滿足實際需求，在一定程度上阻礙了病案管理工作的開展。

2、工作量逐年攀升與人員不足、專業素養偏低的矛盾 2002年《醫療事故處理條例》實施后，病案信息供給面明顯擴大，復印內容、范圍越來越廣，病案管理及復印的工作量逐年攀升[3]。每次遇到復印要求時，病案室工作人員必須調出病案原件逐頁復印，工作量大，且反復調閱易造成病案原件損壞。

（四）硬件設備投入力度較低，病案管理的現代化水平尚淺

受現代化管理理念的影響，大部分醫院都會設置專門的醫護工作站專門服務醫院的日常管理，特別是利用HIS系統以及信息網絡系統，實現醫院不同科室與診室之間的信息層級管理，推進醫療信息在你不科室間的資源共享。然而不相互協調的現象是醫院病案管理缺乏完善的設備設施，硬件建設的力度較低，很少將其劃進信息管理系統中實現現代化管理。有的醫院面臨著用于病案管理的設施陳舊，管理模式傳統，管理方式和技術落后，實地展開管理的空間狹小等問題，因為醫院未提供有效地硬件設備以及軟件技術等用于病案管理，使得有的醫院只能采取人工對病案信息儲量小、信息資源不夠豐富以及資源浪費等局面[4]。此外，行業要求醫療文書以及病案資料需要滿足一定的存儲條件，例如普通的病案資料需要進行為期十年的保存，而特殊的病案資料則要更長時間。這就要求醫院具備一定的硬件設施和實地空間用以存儲病案資料，以確保病案資料的安全性。隨著醫院信息化現代化建設步伐的推進，患者對自己的病案信息有著更高的知情需求，醫護人員對醫療文書資料以及病案信息也提出更高的要求，這就客觀上要求醫院必須推進病案管理的現代化水平建設，以滿足醫院開展各項事業的需要。

（五）服務意識不強 病案信息未能充分利用

傳統得而觀念認為病案就是“死的”檔案資料，看住就行了。病案管理人員特別是醫院管理者普遍缺乏病案是一種信息資源的理念，缺乏主動開發庫存病案為臨床和患者服務 的醫師，病案信息的有效利用率低。

二、改善病案管理的對策

（一）提高病案管理意識，健全病案管理制度

1、強化病案管理意識的培養。加強醫院整體對病案管理工作的認識，認識病案管理工作在醫療體系中的重要地位，醫療病案統計的數據對于醫院部門乃至上級衛生部門都有重要的參考作用，為科研部門的分析工作提供完整有效的資料，并且為醫院領導提供入院人數，診療付費情況，此數據可用來分析醫院的經營情況，并根據實際情況對醫院進行改善，而且對于病人而言，病案是工傷、評殘、醫療事故鑒定的重要依據，而且，隨著現代人健康意識的加強，很多人都會選擇保留一份病歷作為自己的健康檔案，方便自己觀察了解自己的身體狀況，對于以后的就診提供主要的依據，也是醫療保險參評的主要依據。雖然進入計算機管理，但社會的需求和發展，是病案室工作量日益增多，所以堅持對于病案管理的重要性培養是加強病案管理建設的基本需求[5]。

2、建立健全完善的病案管理制度。分工明確化，從整理、分類、編入、調閱、質量控制等責任分別落實到人身上，簽訂責任書，從而增強工作人員的責任心。對于病歷書寫不完整、不規范的，以及化驗結果不及時回報的，都要返回到科室進行補充修改，加強管理人員與醫生護士的緊密聯系，不清楚的地方要請教醫生，把病案的問題都放在提交前去完成，保證病案的質量。配置專業的內外科、護理專業的工作人員對每天整理完成的病歷進行審核、復查，如果發生問題，則及時通過病歷管理人員進行補充修改調整，避免病歷上架前一些嚴重錯誤的出現。

（二）強化病案質量管理，積極利用病案信息資源

1、以醫改為契機，加強病案管理質量控制。病案科不是創收科室，大多不被重視，而人員的安排、工作設施的配備、先進的病案管理信息系統的開發等，決定著病案的整理、編目、歸檔等基礎工作質量的優劣，只有這些基礎工作質量得到保證，才能為患者的病案復印，為醫院的醫、教、研和管理工作提供最優質的服務。醫院應以醫改為契機，把病案質量管理列入醫院管理重要議事日程，有針對性地加強管理。堅持實行院、科、主治醫師3級病案質量檢查制度，以及病案管理委員會、醫務處、病案檢查醫師和質量檢查小組4級病案質量檢查管理控制，發現問題限期整改。

2、實行病案質量監控三級管理體系。為保證住院病案的質量，建議實行住院病案質量監控三級管理體系：一級質控，各臨床科室病案質控專管員負責本科室/病區病案的質量監控，應認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內容以及病案資料的完整性進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例及重大手術病例應重點檢查，科室/病區各治療組上 級醫師對出院病歷審查并審簽病案首頁，護士長應檢查相關護理文書，科室一級質控應有詳細的檢查記錄[6]；二級質控，病案科質控組檢查出院終末病案，及時將不足之處以“終末病案質控通知單”形式反饋給臨床醫師及護士，并定期以報表形式反饋給臨床科室主任，上報醫務處、護理部及病案管理委員會；三級質控，院病案管理委員會負責組織定期聽取病案科質控組病案質量檢查匯報，對近期病歷書寫質量進行評價，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題和不足，提出改進措施，并監督實施。

3、嚴格規范病歷書寫。應責成醫務科，質控科定期組織臨床醫師學習《病歷書寫規范》《病歷評分標準》，并作為每年畢業生崗前培訓的主要學習內容，并于每月組織一次病歷質量檢查，公布檢查結果，并作為臨床醫師的考核指標之一，與當年科室的獎金，本人職稱晉升掛鉤，獎懲要分明。

（三）提高病案管理人員的綜合素質，提高人員利用率

管理工作需要多方面的技能，病案的開放性和各個方面的利用價值，都在本質上要求了病案工作人員的素質的進一步提升，病案工作管理人員不僅需要了解管理方面的知識，還需要掌握基礎的病理知識，并且需要熟練使用設備，熟練操作相關的工作軟件。

1、參加在教育培訓。要求病案工作人員每年都要進行繼續教育培訓，有條件的多參加病案管理學會舉辦的各種學習班，對當前病案管理的發展加深認識和了解，掌握國際國內發生的新病種和新的醫學動態，有助于工作的開展和進步，加強基礎病歷的學習，并通過與醫師護士的交流不斷提升自己的醫學水平。每年輪流安排一位優秀員工外出學習，進行繼續醫學教育培訓和病案管理知識培訓，不僅提高了本專業水平，開闊了眼界，而且還可以補充很多專業知識，掌握和了解了病案管理發展的新動態，對提高業務能力是個極大的促進。

2、加強電腦知識的培訓與更新。不會操作電腦就等于無法實現病案管理的信息化，這對于熟悉傳統制度的工作人員無疑是一個新的挑戰，不會電腦操作就跟不上現代醫學管理發展的步伐，就會被時代淘汰，知識和技能的更新不僅是對工作人員的要求，也是工作人員完成工作的個人意識的體現。

（四）提高軟硬件水平，實現病案管理信息化

1、加強病案室軟硬件設備建設工作。病案室硬件設備的老舊阻礙了病案管理的發展。信息中心應對醫院的計算機及其網絡進行定期維護。計算機網絡是病案信息管理的依托，醫院管理對其他也有很強的依賴性。如果想提高病案的價值，就要提升醫院設備的電子化水平，加強軟硬件設施的配備里度。電腦存儲信息具有密度大、成本低、容量大等特點[7]。病案室應對原有病歷進行電子數據的重新錄入工作，對病案信息資源進行合理整合。

2、提高信息化水平。醫院都建立了本院的信息管理系統，在其應用開發的基礎上，擴大了電子病案系統的使用范圍。醫院應把握病案管理發展的時代脈搏，使更多的現代技術手段應用其中。首先建立一體化的信息管理系統，通過建立一體化信息管理系統就能夠分類整合和管理醫療文書、臨床診治資料以及病案的歸檔等系列的管理，實現醫院資料信息的有序管理。其次建立病案管理統一化管理平臺，通過形成病案管理的專門統一化管理平臺，實現信息的分類收集和分析管理，以文獻收集以及處理軟件等現行的管理模式作為參考，推進病案信息的科學化與有序化管理，為醫院各科室檢索資料、利用和研究資料提供豐富的資源和空間，全面提高病案信息的高效管理，為在醫院內部實現有效的信息資源共享提供前提條件，促進醫院工作效率的全面提升。

（五）加強主動服務 提升服務品質

1、開展病案郵寄服務 為方便廣大患者，建立復印病案郵寄渠道。患者在出院時先到病案室核對有關證件，填寫申請單并預付復印及快遞郵寄費用。一旦所需病案歸檔后，工作人員即可按患者要求復印好病案資料，通過快遞公司完成郵寄服務。這種服務方式患者雖然需要支出20元左右的郵資，但減少往返路費、食宿費和誤工誤農損失，提高服務質量，收到患者的普遍好評。

2、個性人文服務 將“以患者為中心”的核心理念貫穿到病案管理工作始終，在保證履行規定的前提下，耐心、詳細的對缺少部分復印手續的人員進行解釋說明，為患者提供高效、優質、人文的服務。當病案管理人員察覺到患者對醫院有不滿時，要認真傾聽，協助查找問題根源，特別是接待過度維權、因醫療糾紛造成情緒激動的患者及其家屬時，更應耐心、周到服務，并及時同機關及相關科室、人員進行溝通，避免矛盾激化。

3、有針對性的為臨床服務 病案工作人員定期深入醫療、教學、科研第一線，主動了解臨床需求，有針對性的為臨床、教學及科研提供專題病案信息數據,為患者隨訪建立后續數據[8]。為醫院管理部門提取各項醫療數質量指標數據。對于新出現的疾病或手術方式，編碼人員要主動與臨床醫師溝通，深入探討研究，及時補充編碼數據庫，確保編碼準確無誤，提高準確可靠的數據。

病案是對患者在醫院診療活動中所有醫療文書資料收集整理后形成的醫療檔案。病案管理的重要性，使醫院不得不重視其工作。病案管理在當前醫院管理中涉及醫療、教學、科研、法律及醫療保險等各個領域。要完善病案管理制度、規范病案管理行為。醫院病案管理要不斷創新，對數字化病案認識、重視程度不斷提高，要從模式上、管理理念上、管理方式上、服務方式、管理隊伍上不斷尋求創新思路發展。病案管理工作通過不斷的改革創新，對醫院的發展起著積極推動作用。病案科室的職能正逐步由傳統的病案管理轉向病 案現代化的信息管理，由被動的服務轉向主動的服務，由單純為醫療、科研和教學服務擴展到為衛生經濟、計劃、研究、調節、評價、管理以及預防等多方面的服務。發展病案管理事業，提高病案管理水平，更好的為醫院管理及社會各個階層來服務。

參考文獻：

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第二篇：病案管理流程存在的問題及對策

病案管理流程存在的問題及對策 發表時間：2013-5-20 來源：《中外健康文摘》2013年第13期供稿 作者：王淑瓊 [導讀] 管理工作的好與差，直接關系到醫院的全面評價，并影響醫療質量的持續改進。

王淑瓊（廈門大學附屬第一醫院病案室 361003）

【摘要】管理工作的好與差，直接關系到醫院的全面評價，并影響醫療質量的持續改進。針對病案管理過程存在的病歷回收逾期、整理無序，ICD-10疾病編碼的準確性，病案質量存在的缺陷，病案上架歸檔的準確率、借閱病案未能及時歸還以及病案復印存在的問題，提出病案管理人員應加強專業知識的學習，努力提高業務技能，更好地為臨床醫師及患者提供優質高效的服務。

【關鍵詞】 病案管理 問題分析 整改措施

良好的病案管理體系可為醫院的綜合管理提供科學的依據和可靠的信息，為醫院調整重點學科，合理配置床位數，對醫院的整體規劃起著至關重要的作用。并在醫療糾紛，傷殘鑒定，公傷理賠，交通事故，商業保險，城鎮職工居民醫療保險，醫保檢查，轉診就醫及社區保健等領域的利用率越來越廣泛。我院是閩西南地區首批三級甲等綜合性醫院，開放床位數1600張，年出院病人數達65000余人次。病案在收集整理、疾病編碼、質量監控、存貯借調及復印復制過程中存在的問題進行分析并提出對策。1 病案管理過程存在的問題

1.1 收集整理 按規定病案應在病人出院后24小時回收至病案室，諸多因素導致這項規定難以實施。首先，各科出院病案由質控護士分發給經治醫師完善相關記錄，科主任修正審簽后集中送至病案室回收。由于個別醫師的時間觀念較差，能拖則拖，對病案重視不夠，疏忽大意，隨意丟放。其次，病案是由醫院服務中心人員負責接送，人員常更換不固定，對業務不熟悉，病案回收單無專人保管，缺乏詳細校對，病案錯送至其他職能科室，導致病案無法按時回收。病案在整理過程中發現貼錯檢驗報告，或遺漏病理報告，手術記錄等資料，有時兩份病案合在一起裝訂，錯誤率較高。

1.2 疾病編碼 醫院等級評審要求疾病編碼的準確率達到90%以上。首先病案編碼員的專業技能水平有限，對病人的具體臨床表現不了解，不熟悉臨床醫療操作規則，遇到偏、怪、疑難、少見的疾病診斷時會生搬硬套，憑自己的編碼操作經驗或個人意識進行糾正和審核。其次由于臨床醫師對ICD--10的編碼原則不了解，對合并癥，伴隨癥狀，包括及不包括等內容的編碼及主要診斷的選擇缺乏了解導致編碼錯誤。如醫師首頁診斷肝損傷，字典庫提示幾個編碼，經治醫師隨意套用其中之一，詳讀病史，如藥物引起的肝損傷應選擇K71.9，外傷引起的肝損傷應選擇S36.1。選擇住院原因作為主要診斷，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病I25.1，急性透壁前壁心肌梗死I21.0臨床醫師常常根據自己的填寫習慣，使應有的主要診斷急性透壁前壁心肌梗死I21.0變成次要診斷，主診編碼選擇有誤。

1.3 質量監控 根據衛生部《病歷書寫基本規范》的要求，環節病歷和終末病案書寫應及時，完整，準確并由有資質的執業醫師簽名和記錄時間。然而在例行病歷質量檢查中，往往存在諸多缺陷，首頁記錄不全，套用現有電子模版，性別、年齡、地址、身份證號等基本信息不及時更替，上級醫師查房，搶救記錄等書寫不全，入院記錄、首次病程記錄，術前小結及手術記錄未按時完成，影響到病案的完整性、時效性。在每份出院病案的質控檢查中會發現病案內容隨意涂改，任意拆換，知情同意書缺少患者簽字等。1.4 存貯借調 病案按規定歸檔的準確率應達到100%，實際操作中往往由于一時的疏忽，難于實現，病案一旦歸錯位置，將變成“死檔”［1］。首先病案庫房管理人員在操作過程中粗心大意，貼錯色標，歸檔時無詳細核對，只按錯識的色標上架。臨床醫師借閱病案后，原位置無示蹤卡，或歸還后上架時看錯號碼等。轉科病案未經病案管理人員登記隨意擺放，醫師長時間外出進修學習及封存的病案未能及時實施質量監控。其次病案借調時無進行計算機錄入，或是大批量外借時無詳細登記在借閱本上，借出的病案時間過長未及時催討，這些都將影響病案上架的準確性。

1.5 復制復印 由于患者對復印流程不了解，辦理復印復制申請時未帶患者本人或委托人的有效證件，無法受理。部分患者認為看病住院已花費巨大，無須再額外負擔復印費用。期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館 個別患者或委托人文化水平低，申請單不會填寫，要求復印人員為其代筆。因復印工作量大，流程繁雜，工作人員缺乏耐心，服務意識較差而引發爭吵。因病案存放的范圍較廣，負責供應的人員未能及時查找，或病案未按時回收到病案室，需要時才通知病房送達，過程拖拉，等待時間過長，患者無法忍受而引發矛盾。病案記錄未及時完善，客觀材料欠缺，手術記錄、病理報告等重要資料經常遺漏。個別醫師擅自將病案原件交由患者復印，嚴重違反復印操作規范，醫師的主觀判斷被復印，留下隱患。2 加強病案管理的對策

2.1 嚴格執行出院病歷7日歸檔制度，醫院要健全和完善獎懲規定，對逾期不回收的病案根據數量扣相關科室質控分，與績效掛鉤。病案室專人負責定期催繳病歷，并對醫院服務公司人員進行業務培訓，規范病歷接送流程，安排固定人員實行回收單的登記交接制度。病案整理過程發現錯誤及時與科室經治醫師溝通，并要求立即改正，盡量做到問題病案不提交。強化醫護人員的法律意識，特別是已復印過的病案切不可隨意拆解，替換病案資料。2.2 提高編碼員閱讀病案資料的能力，按要求最低限度參閱首頁、出院記錄、手術記錄、任何被切除組織的病理報告，加強國際疾病分類專業知識的學習，開展院際之間或地區間的經驗交流，科室定期不定期由有經驗的編碼員組織疑難、少見疾病編碼的討論。主要診斷應選擇對健康危害最嚴重，花費醫療精力最多，且住院時間最長的疾病作為主診，當發現病案首頁上診斷或手術操作名稱不規范或主要診斷選擇有誤時，主動與臨床醫師協調溝通、交流探討，并確認ICD-10和ICD-9-cm-3的準確編碼，必要時修改診斷名稱或重新選擇主要診斷［2］，如有特殊原因不能退還負責醫師修正的情況下編碼員應根據編碼規則給予更正。可在計算機程序上設定自動提示功能，如醫師在填寫首頁疾病診斷時出現M80000/0至M94930/0或M80000/3至M94930/3等腫瘤動態組織形態碼時，系統提示編碼錯誤。

2.3 建立科室三級醫師實時監控，發現問題，隨時解決。住院醫師應嚴格按要求逐項完整準確地填寫病案首頁及內容，主治醫師對發現的問題及時糾正修改并審簽，科主任（副主任醫師以上）負責全面檢查本科室病案質量，包括診治分析是否突出重點，疑難、死亡討論是否及時、規范、全面，各種知情同意書是否簽字，重要的檢查化驗結果、治療處理意見是否記載入病歷中，對有缺陷的病歷是否及時加以修正并審簽［3］。同時對電子病歷中的住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、術后首次病程記錄、主治醫師首次查房記錄、術前小結共六項實行限時控制，超過規定時間未書寫即自動鎖定，需經科主任審批通過后方可解鎖重新書寫病歷，并規定同一診療組每月申請解鎖超過5次以上將按違反核心制度扣當月質控分。加強醫務人員的法律教育，不得隨意涂改更換，必要的涂改處要清晰地簽上全名，以免引發醫療糾紛。質控科每月組織副主任醫師以上人員對終末病案隨機抽查，并將檢查情況匯總提交院領導及職能科室。病案中存在的缺陷，及時向臨床科室反饋，指出不足、督促改進，使病案書寫質量不斷提高。

2.4 醫院目前庫存病案六十多萬份，年限長，面積大，范圍廣。病案管理人員應嚴格遵守庫房管理及病案借調的各項規章制度，端正工作態度，做到任務落實，責任到人，獎罰分明。病案簽閱室允許存放出院時未完善的病歷滯留一個月，讓各級醫護人員修訂審簽。對跨科及封存病案要有專柜存放，實行登記制度且需在規定時間內審簽完成后上架歸檔。醫護人員長時間外出進修學習可到病案履行登記手續，檢查其病案審簽情況及檢索其病案借閱歸還狀態，并由專人分管病案歸檔借閱工作，定期催討未按時歸還的病案。借出的病案應及時錄入計算機系統，并詳細登記在借閱本上，實行雙簽名制度，任何機構和個人未經審批不可擅自查閱病案資料，有效防止病案的丟失和病人隱私的泄露。2.5 病案復印工作人員應熟練掌握病案復印的相關規定，對證件不齊全的要注意語言表達方式，耐心細致做好解釋工作，使其了解復印相關規定，并在醒目的位置明示告知患者病案復印的流程，該繳納的費用及復印的時間及必備的證件。科學改進工作方法，熟練掌握業務技能，對每份病案所處位置了如指掌，確保能快速準確地查找到所需的病案。不違規利用病案，不泄露患者隱私，有效避免了醫療糾紛的發生，既保護了患者的權益也保護了自己和醫院的利益。

總之，病案管理工作是用科學的管理方法把醫療工作中產生的大量醫療信息資料進行系統收集、加工，按照病案管理規范流程，使信息得以充分利用和發揮。管理工作的好與差，直接關系到醫療質量的持續改進，并影響醫院的全面評價，所以病案管理工作已成為醫院管理工作的重要組成部分。參考文獻

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第三篇：醫院病案管理存在問題

病案管理存在問題

1、入院辦給住院號時常出現一人多號或重號現象，有時病人剛剛出院，再住院時又給新號；有些病人姓名、年齡、住址不同也用同一住院號，建議入院辦在辦理入院時本著認真負責的態度。

2、經常大批量、多批次借出病案。首先，大批量借出病案違反病案管理借閱管理規定，而且大批量反復借出病案會造成病案的丟失、損毀、錯放、病案室工作效率降低等等嚴重后果。

3、遲交病歷現象嚴重，扣錢相對過重，導致經常剛剛交上來，錄入完又批量借回去整改，導致病案管理工作效率降低、病案利用難等現象。

4、按規定終末病歷應當100%質控，目前我院的終末病歷質控不足20%。終末病歷仍然存在許多缺陷，例如：首頁缺項多、病人住址不祥細，只填寫惠州市、出生年月與年齡不符、身份證號碼不填或亂編、損傷與中毒的外因空白、為了治愈和好轉率把其他診斷寫成主要診斷、診斷名稱和手術名稱不規范、有輸血病人血液成份不填、病人血型不填寫、手術切口等級和愈合情況填寫錯誤等等。

5、病案的主要內容常常缺少：如缺少出院小結、入院記錄、首次病程記錄、術前討論、手術記錄、術后記錄、危重病人討論記錄、死亡討論記錄、出院病案排列順序紊亂不統一等等

6、打印病歷內容模糊看不清，化驗單打印內容太淡看不清楚，檢查化驗報告病人姓名打錯或出現張冠李戴現象常有發生。

7.隨意增加病案內容或改變格式，病案紙裝規格不統一，參差不齊，新舊不一。

8、病案庫房已經接近飽和，沒有按規定預留5年的存放空間。

9、運行中的病歷不能給病人或家屬自行帶到病案室復印，以免造成病案丟失。

10、剛出院還未回收到病案室的病歷，醫生隨意叫病人到病案室來復印，增加醫患之間的矛盾和怨恨，建議臨床科應該先與病案室勾通聯系。

11、無恒溫（14-22C）恒濕（45%-60%）設備，無防潮防蟲防霉措施、病案庫房又是信息科的通道，往來人員多，存在病案不安全性。

12、建議給病案室增加閱覽室和2-3臺電腦終端，供各科室各類人員查閱資料用。

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第四篇：淺談電子病案在病案管理中存在問題及對策

淺談電子病案在病案管理中存在問題及對策

中國期刊群2009-12-16 15:55:12 作者:彭經理 來源: 文字大

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淺談電子病案在病案管理中存在問題及對策

353000南平市 福建省南平市第一醫院病案室 王文英

[摘要] 電子病案的實施提高了工作效率、提高醫療質量、避免在病案借閱中丟失、達到病案信息資源共享,對電子病案管理中存在問題進行分析,并通過提高認識、增強法律意識、完善制度來提高病案管理水平,從而實現新一代的醫院管理模式.[關鍵詞] 電子病案 問題 病案管理

隨著信息科學的飛速發展,醫院信息管理系統也隨之很快的發展起來,醫療保健,體制對醫院信息需求的不斷深化,現有醫院信息系統已難以滿足更高層次的應用需求,以事務處理為核心的醫院信息管理系統構架已不能適應以病人為中心的應用模式,為適應醫療保險體制對病人信息的需求,讓醫院信息系統為醫教、研、提供更全面、有效的服務,我院使用了電子病歷,使醫療信息系統從最初的單純經濟管理模式轉化到全方位的醫療管理模式.電子病案（Electronic medical record EMR）（以下簡稱ＥＭＲ）是記錄有關患者健康和醫護狀況的終身電子信息的載體,它由醫務人員記錄、客觀、完整、連續地反映了患者的病情變化及診療過程,是臨床進行科學診斷治療的基礎資料,并不是目前的紙質病歷向電子媒體的移植,它采用信息技術,將文本圖象和聲音結合起來.因而含有病史記錄、當前的藥物治療、化驗單檢查、Ｘ線圖像、Ｂ超圖像等各種媒體形式的健康信息,除信息共享,更充分、使用更方便外,它還具有多媒體、網絡通信、決策、支持等優于紙質病歷的功能.我院自試行ＥＭＲ以來,經過不斷實踐,完善現在的電子病歷系統不僅具備書寫病歷,下達醫囑等基本功能,同時也可通過網絡查詢到各種藥品及各項治療的詳細費用,方便醫生根據患者的實際情況,選擇治療方案,避免給患者增加不必要的負擔,減少醫療糾紛,通過網絡還可以隨時隨地（網內）查閱任何住院患者的病歷及治療情況,對長期患者可以系統詳細地了解其多次住院情況,另外.電子病歷系統還提供了一些常規治療及處理＂套餐＂，在方便醫生下達醫囑的同時,還能起到規范醫療操作的目的,充分體會到ＥＭＲ帶來的快速方便和時效.1電子病歷的優點：

1.1提高工作效率：電子病歷的應用為醫生、護士的正常工作提供了有力的支持,它通過方便的編輯工具,病歷模版,可以極大地提高病歷書寫效率,將醫生從繁重的醫療文件書寫中解放出來,把時間交給了病人,真正做到以人為本,以病人為中心；計算機自動處理醫囑也相應減少了護士的轉抄工作.1.2提高醫療工作質量；書寫病歷時.一些典型的癥狀、檢查、和治療等可通過復制減少轉抄的繁鎖；如果出現筆誤,修改后重新打印即可；運用套餐醫囑可以一次性下達幾條甚至幾十條醫囑,減少了差錯；同類疾病的病歷查閱,可以幫醫生選擇最佳醫療方案,計算機處理醫囑減少了轉抄帶來的差錯.1.3方便快捷 可以方便醫生隨時調出即往住院的資料,動態了解病人的病情變

化,改變以前到病案室借閱病歷的繁鎖工作,減少了因工作忙時常未及時歸還病歷或丟失現象.1.4提高了病案質量管理；電子病歷的應用,可以使管理者隨時全面地了解全院各科室患者的病案,充分發揮其檢查、指導和監督功能.2電子病歷應用中存在的問題：

2.1醫務人員對電子病歷認識不清,絕大部分醫務人員只是把電子病歷作為一種簡單的文字處理方式,建份樣本病歷后反復復制、修改,以減少手工書寫病歷的重復勞動,節約時間.這樣部分醫生忽視了病歷質量,使得病歷看起來幾乎一模一樣,甚至出現張冠李戴的現象,在病歷中沒有表達自已對該疾病的認識及診治思想,這顯然有違設計電子病歷的初衷.2.2電子病歷的安全性、隱私性和保密性：由于電子病案可以在任何連網的電腦上被查閱,如未采取嚴格措施可能會給病案信息安全帶來人為或技術上的隱患；如惡意防問、有關人員泄密、計算機病毒破壞、網絡系統癱瘓或其它意外引起的數據丟失等.2.3電子病歷沒有充分發揮作用：作為現代信息發展的產物,電子病歷的優點并不僅在于病歷的書寫及醫囑處理上,電子病歷如同其它信息時代的產品一樣,都是為達到＂信息的全人類共享＂這一目的而設計的基本組件,通過網絡技術實現遠程會診等信息服務將是今后發展方向,它不僅有利于病人共享醫療資源,也有利于提高醫務人員的醫療水平.3電子病歷的管理措施

3.1更新知識盡快適應病案現代化管理的要求,ＥＭＲ比紙質病案有著無法比擬的優勢,它不僅有著更深刻的病案質量內涵,同時對病案管理者的素質和知識結構提出了更高和更深的要求,由于目前從事病案管理人員的知識水平參差不齊,與現代化病案管理的要求不相適應,部分人員的觀念仍徘徊于為干而干,不會解決工作中的實際問題,工作中不知如何開動腦筋,以滿足臨床科研和醫院管理的要求,結合現狀,我們首先引導大家在工作中學習,在學習中思考,參加全國舉辦的疾病分類知識（ＩＣＤ-１０）、手術分類等學習班的學習,請臨床醫生講最新醫學技術,采取多種方式鼓勵大家自學成才,或創造條件參加各類學習班,使大家感受到學習是一種責任,是大勢所趨,要適應ＥＭＲ的管理要求,就必須全方位地積累多方面的經驗和技能,要重新定義自已在信息時代的位置,即要懂得國際分類法知識,又要懂得外語,即要懂得計算機,又要有一定的醫學知識,使自已成為高素質的復合型人才.3.2認真學習，《條例》增強法律意識 我院組織各科室認真學習《醫療事故處理條例》人人參與,結合實際情況,寫出學習總結,制定預防醫療事故的措施,醫教科組織檢查驗收,請熟悉醫療官司的律師進行法律知識培訓和法律援助,使醫務人員在思想上對《醫療事故處理條例》的實施有充分的準備,從壓力中找動力,在加強職業道德修養的同時,認識到醫療衛生人員是高強度腦力勞動和高風險的職業,只有充分尊守和保護自已的創造性勞動,最大限度地發揮聰明才智和潛力,才能有效地促進醫學水平的提高,是最大限度地保護患者利益的基礎和前提.３.３完善管理制度：由于ＥＭＲ載體的多樣化（目前是計算機打印病案以紙張形式保存）和形成過程的無原件的特征,即信息和載體相分離,為此我院明確規定：

3.3.1落實責任制：明確各級醫務人員職責,主治醫生對病案形成過程實施全方位監控,要求每份病歷都要符合《中華人民共和國執業醫師法》《檔案法》《福

建省病歷書寫規范》和《醫護常規》的要求,當出現糾紛時,使每紛病案都能實事求是地作為公正處理、糾紛的重要法律依據。

3.3.2及時準確整理 電子病案在形成過程中需及時準確地進行整理,各級醫生應各盡其責、層層把關、嚴格要求,住院醫生每天要對病案內容進行準確的收集、輸入、排序、整理、存儲,主治醫生應及時修改、補充,以確保病案準確完整病案質量檢查，專家組將電子病案環節控制和事后控制相結合.病案入庫后如需再修改,必須經過嚴格的批準手續,應對何人何時修改的病案內容全部記錄在案,這對于維護病案的及時性、完整性、準確性、法律的嚴肅性,防范醫療事故糾紛是非常重要的.3.3.3嚴格歸檔制度 建立嚴格的歸檔制度,歸檔的病案應完整、真實可靠.除特殊情況,歸檔的電子病案應是最終稿本；電子病案與相關的紙質病案內容應一致.但對某些疑難雜癥短期內不能定性的檢查應作出特規定.3.3.4嚴格保管存檔 對歸檔電子病案應采取嚴格保護措施,原版電子病案與復制版本電子病案要分開保管,復制版電子病案使之置于只讀狀態,并有專人負責.電子病案應設專用保存柜,保存在特定溫度、濕度、防水、防火、無污染和無放射性的環境下,并定期進行安全檢查,發現載體或信息損壞時,應及時采取補救措施.3.3.5嚴格使用管理 加強對電子病案的管理,電子病案檔后.原版電子病案任何人無權外借,如需要須經醫教和同意后以復制的形式部分提供使用,對需用院內在網的電子病案,應建立嚴格的授權使用制度,無關人員不得使用病案,電子病案應專人負責,所有借閱之人必須登記備案,以確保病案信息資源的安全,以維護醫患雙方的合法權益,避免引起法律糾紛.參考文獻

[１]中華人民共和國國務院.《醫療事故處理條例》[Ｍ]北京：中國法制出版社.2002.4

[２]中華人民共和國國務院.《中華人民共和國執業醫師法》[Ｍ]北京：中國法律出版社.1998.6

[３]劉愛民 無紙病案 中華醫院管理 1996.12（2）：119

[３]《福建省醫歷書寫規范》《福建省醫療護理常規》

[４]岳樹強 沈敏 電子病歷 中國康復理論與實踐2003.9.5.320

南平市第一醫院病案室王文英

２００９.８.２０

淺談電子病案在病案管理中存在問題及對策

【摘要】電子病案的實施提高了工作效率、提高醫療質量、避免在病案借閱中丟失、達到病案信息資源共享,對電子病案管理中存在問題進行分析,并通過提高認識、增強法律意識、完善制度來提高病案管理水平,從而實現新一代的醫院管理模式。

【關鍵詞】電子病案;問題;病案管理

隨著信息科學的飛速發展,醫院信息管理系統也隨之很快的發展起來,醫療保健,體制對醫院信息需求的不斷深化,現有醫院信息系統已難以滿足更高層次的應用需求,以事務處理為核心的醫院信息管理系統構架已不能適應以病人為中心的應用模式,為適應醫療保險體制對病人信息的需求,讓醫院信息系統為醫教、研、提供更全面、有效的服務,我院使用了電子病歷,使醫療信息系統從最初的單純經濟管理模式轉化到全方位的醫療管理模式。

電子病案(Electronic medical record EMR)(以下簡稱EMR)是記錄有關患者健康和醫護狀況的終身電子信息的載體,它由醫務人員記錄、客觀、完整、連續地反映了患者的病情變化及診療過程,是臨床進行科學診斷治療的基礎資料,并不是目前的紙質病歷向電子媒體的移植,它采用信息技術,將文本圖象和聲音結合起來,因而含有病史記錄、當前的藥物治療、化驗單檢查、X線圖像、B超圖像等各種媒體形式的健康信息,除信息共享,更充分、使用更方便外,它還具有多媒體、網絡通信、決策、支持等優于紙質病歷的功能。

第五篇：醫院病案管理存在的問題及有效措施

醫院病案管理存在的問題及有效措施

伴隨著我國社會的不斷發展，近年來我國正在不斷加強醫療衛生事業的發展，國家的大部分醫院對醫院病案的管理工作都逐漸重視起來。醫院在進行醫療科研活動時醫院的病案是重要的材料，醫院病案現在已經不僅僅應用在醫院上，醫院的病案已經應用在社會的很多方面。加強醫院病案管理工作對醫院的健康發展具有重要意義。但目前我國的很多醫院阿紫病案管理中都存在問題。因此提高檔案管理人員的專業水平，對醫院病案管理中存在的問題進行有效的解決是醫院應重點開展的工作。

醫院病案具有很強的科學性和可靠性，醫院的病案為臨床醫學、科研、教學以及社會很多方面服務，醫院病案的應用范圍正變得逐漸廣闊，是醫院珍貴的資料和財富。我國社會主義建設的加快，需要醫院對市場經濟體制進行適應，改變病案管理方式，對病案實行規范化、標準化管理。醫院病案是傷殘鑒定、保險理賠、醫療事故和醫療糾紛等問題的重要法律依據。隨著我國信息化時代的到來，加強醫院的病案管理已經成為促進醫院發展基礎工作中的重點。醫院病案管理中存在的問題

醫院病案管理中管理人員自身的管理水平直接關乎到病案管理工作效率。醫院病案是醫院醫務人員對病人病情規范詳細的記錄，是醫院在進行醫療工作時的參考資料。國內還有很多的醫院對病案管理的重視程度不夠，病案管理人員對病案管理工作的認識不夠深刻。病案管理人員對相關的醫學知識和專業的檔案管理知識都很缺乏，綜合素質不夠高。這就導致在工作過程中，不能按照相應的要求和規定來進行病案的整理和歸檔。當需要查閱病案時，很難找到需要的病案。不但降低了醫院的工作效率，也增加了醫院病案管理人員的工作量。病案管理人員招收的門檻一般都比較低，而且待遇低、工作量大，晉升空間小等條件也讓病案管理人員的工作積極性較低，流動性也較大。

在大型醫院，由于病人的數量大，病案的數量也極其龐大，病案是需要長期保存的材料，不能隨意銷毀。病案數量的持續增長對醫院病案庫造成了很大的壓力，病案庫空間的局限性讓其隨著時間的推移導致存儲空間嚴重不足。病案一般都具有唯一性，醫院病案在借閱室無法讓多人同時借閱，這就限制了病案的利用率，而且病案在被借閱的過程中，很難保證不被損毀或者篡改，紙質病案的安全性無法得到保障。

我國醫院中醫院病案管理人員的管理意識是需要加強的地方，有些醫院的領導階層并沒有意識到病案管理對醫院科研的重要作用，以及醫院病案對患者的法律作用。醫院如果只注重經濟效益忽視醫院病案管理對醫院發展的重要性，這將會很大程度上限制醫院的發展。醫院在病案管理中的投入較少，直接影響了醫院的病案管理水平。提高醫院病案管理水平的有效措施

2.1 加強病案管理人員對病案管理的重視程度

醫院要想加強醫院病案管理水平，首要任務就是加強病案管理人員對病案管理的重視程度，只有管理人員了解了病案管理的重要性，才能更好的對病案進行有效的歸納、整理。可以定期組織病案管理人員學習相關的知識，比如《病例書寫基本規范》、《醫療事故處理條例》等相關知識。專業技能的提升能讓病案管理人員在工作時更有責任心。幫助病案管理人員養成良好的書寫習慣，可以很大程度上提高病案的質量。適當的獎懲制度和技能考核能?醫生也養成較好的書寫習慣，降低病案管理人員的工作難度。

2.2 加強醫院對于病案管理的重視

醫院的病案管理工作要想有所提高，首要的條件就是醫院自身要加強對病案管理的重視，轉變自身的管理理念，對傳統的管理理念可以適當性的進行取用，但一定要注意和時代的結合。醫院只有加大對病案管理在物力、人力上的投入，建立健全病案管理的相關規章制度，讓醫院病案管理人員按規章制度工作，才能讓病案管理工作的效率有所提升，讓醫院病案管理的水平不斷提高。

2.3 建立健全醫院病案管理的規章制度

規范并建立健全醫院病案管理制度，對各項規章制度進行完善。建立健全病案質量管理制度、病案復印制度、病案借閱制度、病案存檔管理制度、病案管理崗位責任制，確保各項規套制度能夠規范有序地被落實和執行。要管理并且利用好病案，依法維護好患者和醫院雙方的權益。對醫院病案借閱、復印權限、范圍、手續、時間等問題應根據醫院的實際情況作細致規定，建立病案借閱專項登記記錄，確保任務明確，責任清楚。要求借閱的病案及時回收到病案室，對遲交漏交病案的現象實行責任到人的制度。直接向負責醫生催交，在規定時間內不及時歸檔的科室，對違規醫師進行批評教育，適當進行懲罰。以保證病案歸檔的效率性和完整性。

2.4 加強病案管理的信息化建設

醫院要開發并且利用病案信息資源，醫院的病案信息是醫院的寶貴資料和財富。病案只有被有效使用，才能較好的社會效益，體現出社會價值。我國醫改方案的實施有效推進了病案管理向信息化發展，醫院病案利用率正在不斷提高，使用病案的對象不再單純是醫療、教學、科研、等相關單位，醫院病案已經在醫療保險、商業保險、公檢法等有了廣泛的使用，病案在法律程序中有著至關重要的作用，也是責任認定和醫療事故鑒定的有力依據，病案室應當成立病案管理信息中心，讓病案管理人員從繁雜的紙質工作逐漸變換到電子信息錄入工作上，由以往的被動轉向主動，積極主動的與臨床部門以及其他相關部門進行溝通，及時地為醫院及相關人員提供相關病案信息。

我國社會正在不斷發展進步，醫療做為我國民生問題的核心基礎之一，應當加強對自身的發展建設。在醫院的管理工作中，病案的管理是特別重要的環節，只有對病案管理中的問題進行較好的解決，才能讓醫院整體的管理水平提高，不讓醫院的發展受到限制。醫院病案科學合理的管理，能讓其發揮更大社會效益，為我國建設現代化強國貢獻自己的一份力量。