第一篇：關于病案室規范管理的請求

關于病案室規范管理的請求

田院長：

轉眼我到院感科將近兩年了，深入院感工作后才知道院感工作難做，普及的范圍廣而雜，是一個多學科的工作，而且現在對院感工作要求越來越高，一個人很難做好這個工作，不管怎么樣，我每天都在盡我最大的力量在做，雖然工作沒做好，但我已盡力了，隨著二甲的復審，三級醫院及非直屬醫院的創建，各項管理要規范，要上臺階，病案室的資料在院感科是無法做出等級醫院的評審資料，無論如何不應是院感科管理的范疇，因為所有的質控工作都在醫務科，它應是醫務科的管理范疇，我根本無法做這些資料，我曾向領導提出希望病案室要么歸醫務科管理，要么有一個單獨的人來管理，由于人員問題，一直未解決這個問題，我也深知作為領導的難處，我表示非常理解，但是隨著等級醫院的創建，如果再這樣下去是不行的，因為我實在沒有這個能力做這份病案管理工作，我做不出病案管理的運行及評審資料，不是我怕苦怕累，如果能夠做出來的事情，多做點也沒什么，關鍵是我無法做，況且這不利于管理規范，所以，我請求領導在百忙之中考慮這件事情，要么病案室歸醫務科管理，要么考慮讓一個人來單獨管理，我實在沒有能力管理病案室的工作。請領導考慮為謝！

2015年4月21日

張興芬

第二篇：病案室管理工作制度

病案室管理工作制度

1.病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質量控制，提高病案書寫水平。

2.觀察室和住院患者應有完整的病案，患者出院（死亡）時由醫師按規定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。

3.歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經醫務部批準方可進行。

4.按醫院規定對各科室病案進行評審。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯系。監督檢查指導工作，保證病案質量。

5.認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。

6.提供教學、科研、臨床經驗總結、辦案人員等使用的病案，需要時經醫務部批準給予復印。

7.保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。

8.病案裝訂崗位職責：

（1）負責對每份出院病案進行整理，依據我院按省“病案書寫規范”要求制定的程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

（2）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區進行更換。

（3）要熟練、準確掌握ICD—10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態及補充編碼。

（4）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。

（5）為醫療、科研、教學迅速準確提供資料。

第三篇：病案室管理流程

病案室管理流程

病案質量是指病案在形成過程中的各項內容、形式符合標準、規范和要求，并與醫療過程和醫療質量相一致的程度。

醫院應成立病案質量管理委員會，下設質控、質檢小組，以上組織在業務院長的領導下，在醫務科的直接負責下依照相關的法律、規章、規范開展對全院病案質量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質量和維護醫患雙方的方合法

權益，應實行“病案質量三級管理制度”。

一級管理：

病房(?？?主治醫師(質控醫師)應認真檢查每份出院病歷，對病案的書寫格式、內容、病程記錄中的分析、三級醫師查房制度的執行情況、診斷依據、鑒別診斷、診斷名稱、診療計劃、各項重要的輔助檢查、醫囑單等全部進行檢查、評估?？浦魅螜z查并審簽出院病案，對疑難危重病例、重大手術病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術前討論、死亡病例討論加以重點檢查，每份經主任審簽的病案都應為甲級病案。病房護士長應認真檢查每份病案中與護理有關的各種記錄。

二級管理：

病案室質控人員每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫師，三天內在允許范圍內予以完善、糾正、修補。病案室質控人員的比例和組成必須規范和合理，質控小組中應有一定數量的中級職稱的醫師參加。

三級管理：

醫務科負責定期組織病案質量檢查組，至少每季度抽檢一次一定數量的在院病案、出院病案和門診病案。對在院病案和門診病案及時發現并解決問題，對出院病案進行評價。及時歸納、總結本院病案質量中存在的問題和不足，通過三級管理的形式，使本院的病案質量達到或超過部分要求。

建立相應的病案質量評查、獎懲制度。對病案質量檢查組的檢查結果要全院公示并進行獎懲，定期進行考評、總結。醫護人員的病案質量要作為評定獎金、晉升的重要依據。建立臨床醫護人員和病案管理、質控人員的培訓制度。對新來院的醫護人員一定要進行嚴格的崗前病案書寫培訓。上級醫師及科主任必須嚴格審簽以上人員書寫的病案。

病案存檔管理

病案室在醫務科科主任領導下，病案管理人員對病案進行有序的整理、保管工作。出院病案按沈陽市《病歷書寫基本規范》中所規定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質量檢查人員檢查、醫生修補、計算機錄入后，放入病案袋。按住院號順序依次存檔。病案室在規定時間內完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。依照《醫療機構管理條例實施細則》，出院病案保存至少30年。

病案室管理人員應嚴格遵守各項安全操作規程。嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，嚴禁在科室內吸煙，該科室應裝有防盜門、窗。病案庫房應備有滅火器材，每位工作人員都應掌握一般消防器材的使用方法，并能維護保養。電器設備和供電線路須經常檢查，破損設備和電線須及時維修和更換。病案室的排水管路須經常查看維修，確保存放病案的庫房干燥。做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。保持工作間的清潔，不得將可燃、易燃物品與病案資料混存。工作人員下班前，須進行安全檢查，切斷電源及、關好門、窗，才能離開。

病案借閱管理

病案室可借閱病案的人員有：本院醫務人員可在病案室內閱讀、摘錄。患者本人或其代理人、院外醫療單位、保險機構、公檢法等單位人員須持有效證件，經醫務科批準，可以閱讀、摘錄(或復印)病案的客觀部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。上述人員持醫務科同意書至病案室辦理有關借閱手續，方可把病案借出病案室。

病案室管理人員應將有關借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數，限時外借。病案外借時，借方應妥善保管，不得涂改、換頁、轉借、拆散、損壞、丟失，且應按時歸還。病案室管理人員應核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

病案復印管理

可向病案室管理人員提出申請復印或復制病案的人員及機構有：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構，律師事務所；本院醫務人員用于醫療、教學、科研時。

醫務科受理申請后按有關規定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續。病案室根據醫務科意見提供有關病案資料，復印或復制的內容須嚴格按照《醫療事故處理條例》中的相關規定執行。病案室管理人員將需要復印或復制的病案資料在規定時間內送至指定地點，并在申請人及院方人員共同在場的情況下復印或復制。發生醫療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫患雙方代表在場的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復印件，由醫療機構保管。復印或復制病案可以按照有關規定收取工本費。

病案室崗位職責

病案室管理人員職責

（一）負責對每份出院病案進行整理，按省“病案書寫規范”要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

（二）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區進行更換。

（三）要熟練、準確掌握ICD——10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態及補充編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。

（五）為醫療、科研、教學迅速準確提供資料。

病案室主管職責

（一）病案主管在醫務科的直接領導下，負責病案室的各項行政管理工作。

（二）負責做好與臨床、醫技等各科室的溝通、交流等工作。

（三）負責對全室人員的考核和業務指導工作。

（四）組織室人員定期學習業務知識，開展學術交流，不斷提高病案管理水平。

（五）認真總結病案管理的經驗，及時向醫院管理部門提出提高病案質量和病案管理水平的意見和建議。

（六）完成醫院下達的其他各項工作。

第四篇：病案室管理工作制度

118病案室管理工作制度

1.病案管理制度

(1)在分管院長或醫務科長領導下，病案管理人員對病案進行有序的整理、保管工作。

(2)出院病案按山東省《病歷書寫規范》中所規定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質量檢查、醫生修補、計算機錄入后，放入病案袋。

(3)按病案號順序依次上架存檔。

(4)在規定時間內完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。(5)依照《醫療機構管理條例實施細則》第53條規定，出院病案應至少保存30年。

(6)嚴格遵守防火、防盜等安全制度，確保病案萬無一失。2.病案借閱制度

(1)本院醫務人員及進修、實習人員可在病案室內閱讀、摘錄。(2)患者本人或其代理人、院外醫療單位、保險機構、“公檢法司”機構等單位人員須持有效證件，可以閱讀、摘錄(或復印)病案的客觀部分，包括：住院病歷或入院錄、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。

(3)上述第(1)類人員經醫務科批準可辦理有關借閱手續，把病案借出病案室。

(4)病案室管理人員應將有關借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數，并注明用途。

(5)病案外借時，借方應妥善保管，不得涂改、換頁、轉借、拆散、損壞、丟失，且應按時歸還。

(6)病案管理人員應核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

3.病案復印制度

(1)可提出申請復印或復制病案的人員及機構有：

◆患者本人或其代理人。

◆死亡患者近親屬或其代理人?！舯ｋU機構，律師事務所。

◆本院醫務人員用于醫療、教學、科研時。

(2)醫務科受理申請后按有關規定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續。

(3)病案室根據醫務科意見提供有關病案資料，復印或復制的內容須嚴格按照《醫療事故處理條例》中的相關規定執行。

(4)病案室管理人員將需要復印或復制的病案資料在規定時間內送至指定地點，并在申請人及院方人員共同在場的情況下復印或復制。

(5)發生醫療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫患雙方代表在場的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復印件，由醫療機構保管。

(6)復印或復制病案可以按照有關規定收取工本費。

新兗中心衛生院

第五篇：病案室

病案室，即病案科，該部門的工作主要是對已出院病人的病案，通過病案管理的方法進行分類、建檔，從而達到科學的管理。病案科通過病案資料傳遞醫學情報，在醫學科研及醫院決策中發揮“參謀”作用，病案資料是幫助醫務人員認識疾病、診治疾病和預防疾病的珍貴的醫學文化遺產。病案的作用，則表現在醫療、教學、科研、醫院管理、醫療統計、預防保健、法律和傷殘糾紛、醫療質量評價、衛生醫療經濟評估、歷史資料和考核等方面。病案科還承擔著抽調醫療、教學、科研所用病案、接待公安、司法、保險公司、病人及病人家屬以及其他相關人員調查取證、復印病案。

病案質量是指病案在形成過程中的各項內容、形式符合標準、規范和要求，并與醫療過程和醫療質量相一致的程度。醫院應成立病案質量管理委員會，下設質控、質檢小組，以上組織在業務院長的領導下，在醫務處（科）的直接負責下依照相關的法律、規章、規范開展對全院病案質量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質量和維護醫患雙方的合法權益，應實行“病案質量三級管理制度”。一級管理：

病房（專科）主治醫師（質控醫師）應認真檢查每份出院病案，對病案的書寫格式、內容、病程記錄中的分析、三級醫師查房制度的執行情況、診斷依據、鑒別診斷、診斷名稱、診療計劃、各項重要的輔助檢查、醫囑單等全部進行檢查、評估。主任檢查并審簽出院病案，對疑難危重病例、重大手術病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術前討論、死亡病例討論加以重點檢查，每份經主任審簽的病案都應為甲級病案。病房（科）護士長應認真檢查每份病案中與護理有關的各種記錄。

二級管理：

病案科（室）質控人員每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫師，限時在允許范圍內予以完善、糾正、修補。病案科（室）質控人員的比例和組成必須規范和合理，質控小組中應有一定數量的高級職稱的醫師參加。

三級管理：

醫務處（科）負責定期組織病案質量檢查組，至少每季度抽查一次一定數量的在院病案、出院病案和門診病案。對在院病案和門診病案及時發現并解決問題，對出院病案進行評價。及時歸納、總結本院病案質量中存在的問題和不足，通過三級管理的形式，使本院的病案質量達到或超過部頒要求。

建立相應的病案質量評查、獎懲制度。對病案質量檢查組的檢查結果要全院公示并進行獎懲，定期進行考評、總結。醫護人員的病案質量要作為評定獎金等級、晉升職稱的重要依據。建立臨床醫護人員和病案管理、質控人員的培訓制度。對新來院的醫護人員、進修生、實習生一定要進行嚴格的崗前病案書寫培訓。上級醫師及帶教老師必須嚴格審簽以上人員書寫的病案。

病案室病案借閱管理

病案科可借閱病案的人員有：本院醫務人員及進修、實習人員可在病案科(室)內閱讀、摘錄?；颊弑救嘶蚱浯砣?、院外醫療單位、保險機構、公檢法等單位人員須持有效證件，經醫務處（科）批準，可以閱讀、摘錄（或復?。┎“傅目陀^部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。上述第（1）類人員持醫務處（科）同意書至病案科(室)辦理有關借閱手續，方可把病案借出病案室。

病案科(室)管理人員應將有關借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數，限時外借。病案外借時，借方應妥善保管，不得涂改、換頁、轉借、拆散、損壞、丟失，且應按時歸還。病案科（室）管理人員應核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

病案室科室崗位職責 病案科（室）技師職責

病案科（室）技師負責全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護等工作。按規定及時回收病案，保證病案回收率達100%。負責病案裝訂成冊及做好病案索引登記工作，并按ICD-10進行疾病編碼、疾病手術分類編碼，正確率應達95%。（未設編碼員，應代理其工作）在規定時間內負責催要外借的病案及對歸還的病案進行核對，使病案歸還率、完整性達100%。完成醫院下達的其他各項工作。

電腦工程師職責

病案科（室）電腦工程師在醫務處（科）和病案科（室）主任的直接領導下，負責全院出院病案的錄入、維護、保管、保密工作。負責病案相關信息的檢索、查詢工作。負責以病案為資料統計源的各項統計工作。負責或參與病案科(室)電腦硬件維護、管理軟件及電子病案的開發、網絡建設等工作。負責對病區、收費處、住院處微機操作人員相關知識的培訓工作。（無計算機中心、信息中心的，代理其工作）完成醫院下達的其他各項工作。

病案科（室）科長（主任）職責

病案科（室）科長在分管院長、醫務處（科）的直接領導下，負責病案科（室）的各項行政管理工作。負責做好與臨床、醫技等各科室的溝通、交流等工作。負責對全科（室）人員的考核和業務指導工作。組織科（室）人員定期學習業務知識，開展學術交流，不斷提高病案管理水平。認真總結病案管理的經驗，及時向醫院管理部門提出提高病案質量和病案管理水平的意見和建議。完成醫院下達的其他各項工作。