第一篇：醫療安全管理工作總結

醫療安全管理工作總結

嚴抓醫療質量 確保醫療安全

針對以往醫院院科二級醫療質量監控體系不完善的實際情況，特別是科主任忙于臨床診療工作而疏于質量管理工作，科室醫療質量沒有形成全員參與,質量監控不全面、不到位等問題較為突出，醫院去年成立了質控科。作為醫療質量監控的主要職能科室，質控科通過認真分析和充分協調，從而使科室的質量控制架構得到了進一步的完善，同時還完善了科室質控小組相關規定，其中包括相關設置、管理工作制度、質控員的職責、考評及配套政策等。

為了不斷提高質控員的質量管理意識和管理水平，更新質量管理理念，質控科采取多種形式幫助質控員協助質控組長做好本科室醫療服務質量管理與監控工作,推進科室醫療服務質量持續改進。一是定期舉辦質控員培訓班，強化醫療服務質量管理與監控相關知識，并通過質控員對全科人員進行質量教育與指導，到目前為止已舉辦了3期培訓班。二是每季度召開一次質控員例會，通報質控考評結果，小結全院質控工作，例會上質控員可以充分討論、互相學習，還可以發表意見和建議。三是要求質控員在進行本科室的醫療服務質量自查過程中,發現問題及時向質控組長匯報，提出整改措施，并以書面形式每月一次向醫院質控科匯報。四是每周抽查1～2個科室質控員工作數量及質量情況，做好科室質控小組工作的監督及質控員考評工作等。

此外, 質控科還不斷改進醫療質量管理和監控措施。為落實醫院各項規章制度，有效監控醫療質量，質控科組織有關人員每周下科室進行1～2次的醫療質量檢查，對各科室的醫德醫風和服務態度、科室業務學習、政治學習、法制及醫德醫風教育、勞動紀律、醫療管理、醫療質量控制、處方管理及臨床用藥、教學管理等進行全面嚴格的檢查，對發現的問題，及時進行反饋，并作出相應的處罰；定期對全院的質量檢查情況進行分析，并形成質量考核通報下發到各科室；同時還通過認真組織醫療質量相關主題活動,包括開好質量安全分析會、開展質量安全月活動、病案質量評比活動等形式，進一步提高醫院的醫療質量，確保醫療安全

第二篇：2016年醫療安全管理工作總結

2016年醫療安全管理工作總結

醫療安全是醫院永恒的主題，我院通過重視重點環節安全管理，規范、提升醫務人員執業行為，加強醫療糾紛、隱患病例的提前介入和干預，強化科室早匯報、醫務科早調查、早協調等措施，進一步提升醫療糾紛防范與處置能力。2016年發生醫療糾紛6例，醫療安全管理仍需不斷完善持續改進，現將2016年醫療安全管理工作總結如下：

一、強調依法執業管理

為進一步加強依法執業的執行與落實，保障醫療安全，醫務科加強對全院的依法執業進行檢查、督導、落實、反饋、組織學習與落實。加強執業準入管理，要求各科主任嚴把入關，無執業資格人員必須在執業醫師指導下進行執業。

二、制度建設、繼續完善各項制度

在執行各項醫療規章及操作規范的同時，醫院修訂了醫、藥、技管理規范及各臨床專業診療規范。

三、定期開展醫療質量檢查、持續改進醫療質量

醫務科對全院各臨床科室進行質量檢查。嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，每月組織至少進行一次病歷質量督導檢查。

四、加強督導檢查，排查醫療安全隱患

通過院領導行政查房，醫務科、護理部不定期到科室督查、夜查房、到手術室等相關科室檢查、組織醫療核心制度考試等形式跟蹤科室核心制度落實情況；定期開展醫療安全自查，組織參加院內疑難、危重病例大會診、及時邀請院外專家會診等形式，發現問題及時排查，強化科室早匯報、醫務科早調查、早協調等措施，解決安全隱患。2016年共報告醫療安全預警65次，均得到及時、妥善處理。

五、重視重點環節安全管理，減少醫療安全隱患

落實患者安全目標，加強手術患者圍手術期、手術安全核查，加強術前溝通與告知等。實行醫療總值班制，安排副高以上醫師輪流值班，參與指導多發傷等急危重癥患者的搶救，提高搶救成功率。實行主任夜查房，科室下午查房制度，注重病人安全管理，嚴格執行查對制度，減少安全隱患。

***醫院醫務科 2016年12月19日

第三篇：醫療質量安全管理工作總結

醫療質量安全管理工作總結

2012年我院根據上級部門的安排部署，醫療質量安全管理方面重點鞏固了醫療規范和核心制度的落實，積極推進公立醫院改革，較好地完成各項工作任務。全年門診量完成40306人次，完成住院治療3958人次（其中農合患者2318人次，占住院總數的58.5%），住院手術420人次，住院分娩685人次，業務量增長達到15%。

我院2012年在以往工作基礎上，認真總結經驗，繼續深入開展了“三好一滿意”、醫療質量萬里行及抗菌藥物臨床應用專項整治等活動。醫院堅持以“持續改進質量、保障醫療安全”為主題，不斷強化質量觀念，提高責任意識，構筑安全防線，加強醫務人員的教育與培訓，尤其加強了醫療護理人員質量安全觀念，全年組織相關培訓學習8期，參加人員達到650余人次。醫院高度重視醫療質量，完善質量管理，加強質量控制，保證質量安全。建立健全了醫療護理質控體系，定期對各科室進行醫療質量的檢查，檢查結果向科室反饋、全院通報；嚴格依法執業，在工作中利用不同形式引導患者正確、合理就醫。進一步落實各項醫療核心制度，強化病歷質量管理，加強重點科室建設，完善重點部門管理。加強臨床醫療技術應用管理，建立了手術分級管理制度和手術醫師檔案，嚴格按規定開展醫療技術的臨床應用。規范了藥品管理，組織醫務人員進行合理用藥培訓，認真進行處方點評，及時干預不合理用藥；加強了醫療器械管理工作，加大了不良事件的監測、報告。完善抗菌藥物管理制度，徹底清理抗菌藥物使用品種，保留抗菌藥物32個劑型，非限制性抗菌藥物占到抗菌藥物總數的2/3以上。繼續推進與落實“病人安全目標”，完善醫療事故防范預案和處理程序，嚴格執行查對制度、醫囑制度，加強環節管理，落實醫療安全相關工作制度，本未發生重大醫療差錯、事故。加強醫院感染控制，突出管理重點，落實環節規范，全年傳染病無漏報，無院內感染發生。臨床路徑工作進一步推進，目前我院有7個病種納入臨床路徑管理，但是目前存在入組率偏低、變異率較高等問題。2009-2011醫師定期考核工作順利完成，我院52人參加考核全部合格。醫療責任保險與醫療糾紛人民調解工作正在探索中，尚未在我院正式推開。

醫療治療質量安全是醫院管理的核心，在即將到來的2013年，我院將結合公立醫院改革、二級綜合醫院等級評審等工作的開展，努力實現醫療質量與安全更上一個新臺階。

**縣醫院

第四篇：醫療安全管理

醫療質量安全管理

一、醫療質量與安全管理組織

(一)醫療質量與安全管理委員會工作制度(二)護理質量管理委員會工作制度(三)醫院感染管理委員會工作制度

(四)藥事管理與藥物治療學委員會工作制度(一)醫療質量與安全管理委員會工作制度

1.院醫療質量與安全管理委員會，由院領導、有關職能科室和臨床科室負責人組成，是在院長和分管業務副院長組織領導下全院醫療質量與安全管理的監督、檢查、指導、咨詢機構。

2.委員會依據有關法律、法規、標準，結合我院實際，修訂和完善醫院質量與安全標準、醫療質量安全管理方案，并對全院醫療質量安全進行全面監督、檢查，促進醫療質量提高，保障醫療安全。3.開展醫務人員質量安全意識教育。

4.定期對醫療質量安全問題進行分析研討，及時向院領導及有關部門反饋，提出提高醫療質量安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見。

5.委員會全體會議，至少每半年召開一次，研究問題，總結工作。6.委員會常設機構設在醫務科，負責執行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

(二)護理質量管理委員會工作制度

1.院醫療質量與安全管理委員會，由院領導、有關職能科室和臨床科室負責人組成，是在院長和分管業務副院長組織領導下全院醫療質量與安全管理的監督、檢查、指導、咨詢機構。2.委員會依據有關法律、法規、標準，結合我院實際，修訂和完善醫院質量與安全標準、醫療質量安全管理方案，并對全院醫療質量安全進行全面監督、檢查，促進醫療質量提高，保障醫療安全。3.開展醫務人員質量安全意識教育。

4.定期對醫療質量安全問題進行分析研討，及時向院領導及有關部門反饋，提出提高醫療質量安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見。

5.委員會全體會議，至少每半年召開一次，研究問題，總結工作。6.委員會常設機構設在醫務科，負責執行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

(三)醫院感染管理委員會工作制度

1.醫院感染管理委員會是院長和分管副院長領導下的全院感染管理工作的監督、檢查、指導、咨詢和管理機構。

2.委員會依據國家的法律、法規，制定醫院預防和控制醫院感染的規劃、標準、制度、監控措施及具體實施辦法。

3.科學、準確地統計院內感染發病率，及時收集、整理、分析醫院感染的資料，掌握醫院感染的發展趨勢，感染發生規律，及時制定并采取控制措施。

4.委員會全體會議原則上每半年召開一次，總結工作、布置任務、分析問題，及時向院領導及有關部門提出改進工作方法、加強感染管理的意見和建議。

5.委員會常設機構設在醫院感染管理部門，負責執行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

(四)藥事管理與藥物治療學委員會工作制度

1.藥事管理與藥物治療學委員會是在院長和分管副院長領導下的全院藥品監督、檢查、指導、咨詢和管理機構。

2.藥事管理與藥物治療學委員會會議原則上每半年召開一次，下設的領導小組定期或不定期地根據情況隨時召開會議，并做會議記錄，必要時形成會議紀要。

3.研究解決我醫院醫療用藥的重大問題。4.督促檢查全院貫徹執行《藥品管理法》及有關藥政法規的落實情況。5.監督和指導藥劑科開展工作，評價藥劑科服務臨床醫療工作的質量。6.藥事管理與藥物治療學委員會常設機構在藥劑科，負責執行委員會議定事項，承辦委員會日常工作。

二、醫療管理工作

(一)入院、出院、轉院工作制度(二)病人留觀制度(三)醫囑制度(四)處方制度(五)出診制度(六)首診負責制(七)查房制度

(八)醫師值班、交接班制度(九)查對制度(十)病歷書寫制度

(十一)病例討論制度(十二)臨床用血審批制度(十三)醫療技術管理制度(一)入院、出院、轉院工作制度 1.入院

1.1病人入院應先到門(急)診就診，經醫師檢診認為確需住院治療者，開具《住院通知單》，病人及家屬持《住院通知單》到住院處辦理入院手續后方可收住入院。

1.2急、危、重、搶救病人可在辦理入院手續的同時送往病區，病區醫護人員應先行接收并救治，同時督促家屬補齊手續。不得因等待住院手續而延誤診療。

1.3病區護士對新入院病人應主動熱情接待，安排好床位，建立住院病歷，完成各項登記工作，做好入院介紹、評估和健康宣教，及時通知經管或值班醫師。1.4門(急)診醫師應嚴格掌握住院指征，加強與病區的溝通和聯系，了解床位收住狀況，妥善協調解決住院問題。

2.出院

2.1病人出院，需經管醫師同意，由經管醫師下達出院醫囑并通知病人及家屬。護士將出院醫囑處理完畢后將《住院病人出院通知單》填寫完整并加蓋病區公章送往住院處。如有出院帶藥者，應在通知單上注明“帶藥”(西藥或中藥)字樣。

2.2病情不允許出院而病人或家屬要求出院者，經管醫師應加以勸阻。如說服無效，按自動出院處理。病程記錄上必須由患者本人或家屬寫明“要求自動出院”字樣并簽名或按手印。家屬簽名或按手印時必須注明與患者的關系。

2.3應該出院而不愿出院者，經管醫師應耐心勸導，促使其出院。必要時應報告醫務科、保衛科和病人所在單位，共同協助做好出院工作。2.4病人出院帶藥和疾病證明書的出具應由經管醫師嚴格把關，按有關規章制度執行。

2.5病人出院時，經管醫師和責任護士應做好健康教育工作，將相關注意事項向病人及家屬解釋說明，囑其門診隨訪。

2.6做好病人出院后的終末消毒工作。3.轉科

3.1病人轉科必須經轉入科室會診同意。

3.2病人轉科前轉出科室經管醫師應下達轉科醫囑，完成轉科記錄。護士將本科室相關賬目結算完畢后，填寫《住院病人出院通知單》并注明“轉科”字樣及所要轉往的病區與床號，送往住院處辦理轉賬手續。同時電話通知轉入科室準備接收，由工作人員攜帶全部病歷資料護送病人到轉入科室。必要時可根據病情派醫師或護士隨同前往，詳細交接。3.3轉入科室應按照新入院病人予以檢診，及時記錄轉科醫囑。其記錄方法與術后醫囑相同，轉科前醫囑全部停止。

3.4終末消毒同出院病人。4.轉院

4.1因技術或設備條件限制無法診治的病人在病情允許轉送的前提下，由經管主治醫師提出，科主任同意，上報醫務科(班外時間報總值班)審批并備案。由醫務科或總值班與轉入醫院聯系或請會診，征得對方同意后方可轉院。

4.2轉院的費用結算及手續與出院相同。

4.3病人轉院時可按照有關規定復印并帶走部分病歷資料，如檢查化驗單、病情摘要、出院小結等。病歷資料不得帶走或借出。4.4病人轉院時原經管科室應酌情派醫護人員隨救護車護送。轉送途中可能出現病情加重或有生命危險的病人不得轉院。

4.5轉院病人的終末消毒同出院病人(二)病人留觀制度

1.不符合住院條件，但因病情需要尚須留院觀察的病人，可留院觀察，并落實首診負責制，留觀時間不超過72小時。

2.門急診值班醫師護士要嚴密觀察留觀病人的病情變化。凡收入觀察室的病人，應當下達醫囑，按規定及時書寫留觀病歷，隨時記錄病情及處理經過。

3.門急診值班醫師每日早晚查房一次，重癥病人隨時查房，主治醫師每日查房一次，及時修訂診療計劃。

4.門急診值班護士應隨時主動巡視病人，按時進行診療護理及時記錄、反映情況。

5.門急診值班醫師護士對留觀病人的病情變化要及時處理，按時認真交接班，并有書面交接班記錄。

(三)醫囑制度 ,.醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。適用于住院患者的各類藥品及一切檢查、治療、操作均應寫入醫囑單。醫囑內容應準確、清楚，每項醫囑應只包含一個內容，注明起始和停止時間(具體到分鐘)。,.醫師下達醫囑應認真負責，嚴禁不看病人就下醫囑的草率作風，醫囑下達后應復查一遍，確認無誤再交由護士執行。,.醫囑種類

3.1長期醫囑:有效時間在24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。3.2臨時醫囑:有效時間在24小時以內，應在短時間內執行，需要時立即執行。

3.3備用醫囑:根據病情需要分為長期備用醫囑(PRN)和臨時備用醫囑(SOS)二種。

3.3.1長期備用醫囑有效時間在24小時以上，寫在長期醫囑單內，須由醫師注明停止時間后方為失效。護士執行后，應在臨時醫囑單上記錄相應內容、執行時間，并簽名。

3.3.2臨時備用醫囑僅在醫師開出12小時內有效，寫在臨時醫囑單內，過期尚未執行則失效。

4.常規醫囑一般應在每日上午十時以前開出。除新入院或急危重癥病人因病情需要外，一般不再另開當日醫囑。新入院病人，一般在入院二小時內開出，急危重癥病人應隨時開出。

5.開醫囑要求時間準確，層次分明，字跡清楚，書寫規范，簽名完整，不得涂改。需要取消時，應使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。若為一組醫囑“取消”，應標注在第一項醫囑的左前方，并由醫師在整組醫囑最后面簽名。

6.長期醫囑若因特殊原因不能執行，應由醫師注明停止日期和時間。醫師和執行護士均應簽名。7.更改醫囑，應先停止原醫囑再重開醫囑。

8.兩種以上藥物組成一組醫囑，如只停用其中一種藥物時應停止全組醫囑然后重開。

9.凡轉科、手術、分娩后及重整醫囑，在長期醫囑的最后一項下面劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項醫囑的頂線上劃一條紅線。若上一頁僅剩一行，可不寫醫囑，但需注明“空格”。凡長

重整醫囑”及期醫囑單超過三張，必須重整，并在醫囑欄的中央寫上“重整時間并簽名。重整醫囑應按原來的日期順序抄錄，并認真核對，防止錯漏。

10.護士在進行醫囑整理時，應做到準確無誤，不得擅自涂改。如有疑義，應與有關醫師核實清楚后方可執行。嚴格執行醫囑查對制度，發現錯誤應立即更正。護理部應定期抽查各科室醫囑核對情況。11.護士執行醫囑應及時準確，嚴格執行三查七對和執行人簽名制度，實現“責任到人”，嚴防差錯事故發生。

12.非搶救、手術等緊急、特殊情況，醫師不得下達、護士不得執行口頭醫囑。必須時，醫師下達口頭醫囑后護士須復誦一遍，確認無誤方可執行。事后，醫師應即刻詳實補記醫囑。

13.凡需下一班次執行的醫囑，兩班護士之間應交代清楚，并在相關記錄上注明。

14.護士執行醫囑時按以下流程操作:閱讀-查對-確認-打印或抄寫醫囑執行單-執行、查對(操作前、操作中、操作后)-療效及不良反應觀察。醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

(四)處方制度 1.處方權限規定

1.1凡具有助理執業醫師資格，并在醫院注冊的臨床醫師具有處方權。有處方權的醫師應將簽字留樣存醫務科和藥劑科備案。1.2無處方權的進修醫師，需在帶教醫師指導下開處方，其處方由帶教醫師簽審后方可生效。

1.3處方必須由醫師親自填寫，嚴禁醫師在空白處方上簽名后由他人自行填寫藥品名稱、劑量等。任何人不得模仿醫師筆跡冒名簽字開方。

1.4非臨床醫師從事特殊診療專業的，只限開具本專業范圍內的藥品處方。1.5藥劑師應對處方用藥的適宜性進行審核，在調配處方時要做到“四查十對”防止差錯，對不規范處方和不能確定其合法性的處方，有監督醫師用藥的權力和責任，對懷疑用錯藥、濫用藥及書寫不合格的處方，藥房有權拒絕調發藥品并通知開方醫師。藥劑師不得擅自修改處方。

1.6關于毒、麻、限、劇藥品處方，遵照毒、麻、限、劇藥品管理制度及國家有關管理麻醉藥品的規定執行。

2.處方書寫基本規則

2.1處方一般用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫(復寫處方除外)，字跡要清晰，字體工整。

2.2處方一般不得涂改。超過極量或特殊用藥，應由醫師重加簽字，以示負責。一張處方涂改兩處以上應重新書寫。

2.3處方用藥應遵循“急三慢七”的原則，一般不超過7天量，慢性疾 病或特殊疾病可酌情延長，毒性藥品和麻醉藥品按國家有關規定執行。2.4處方當日有效，超過期限必須經醫師重新簽字并注明日期方有效。2.5急癥處方可選用白紙紅字的急癥專用處方或在普通處方的右上角注明“急”字，以使藥房優先調配麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色和白色。

2.6每張西藥或中成藥處方不超過5種藥品(輸液處方、中藥飲片處方除外)，因病情需要超過5種藥品應另開處方。醫師簽名及藥劑人員調配處方均須簽全名。2.7醫師簽名及藥劑人員調配處方均須簽全名。2.8凡需要做皮試的藥物，必須注明皮試。3.處方保管

3.1每日處方按照普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及限、劇藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。

3.2普通處方保存一年，毒、麻、限、劇藥品處方保存三年，麻醉藥處方保存五年。

3.3處方保存到期后由藥劑科批準銷毀。銷毀時需由二人負責，并做好登記工作。

(五)出診制度

1(出診是指因病人病情需要，醫師到病人家里或有關場所對其疾病進行診療的活動。

2(醫師出診應征得院領導或院總值班同意，攜帶相關的診療設備和藥品，對病人進行現場診治，遇有不能診治或沒有條件診治的患者，應動員或協助其及時轉診。

3(出診醫師應詳細了解病人病情，給病人提供優質的診療服務，并做好相關登記和必要的文書記錄。

4(可按有關規定收取適當的出診費用，回院后交財務部門統一入帳。5(建立醫師出診工作檔案，及時收集整理出診資并作為出診醫師專業技術考核的重要指標。

(六)首診負責制

1.門急診實行首診負責制，首次接診病人的科室和醫生為首診責任人。對病人的檢查、診斷、治療和搶救應承擔責任，不得推諉病人。2.首診醫生對所接診的病人應認真詢問病史，進行體檢和必要的輔助檢查和處理，認真做好病歷記錄。門診病歷應填寫就診日期，急診病歷必須填寫具體日期(時、分)。對35歲以上病人實行首診測量血壓制度，并做好記錄。

3.遇到需要急診搶救的危重病人，應開通“綠色通道”，先實施搶救措施，以后補辦其他手續，及時請上級醫師會診、它科會診，或轉診，并上報醫務科(班外時間報告總值班)業務主管部門。如設備、條件有限，首診醫師在應急對癥處理的同時，與上級醫院或120聯系，危重病人進行檢查、轉科、留觀、住院，均需有醫護人員護送。

4.當通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，再把病人轉到有關科室。

5.病人病情涉及多個科室，原則上首診科室先處理，必要時請其他科室協同處理，各科室經治醫師均應詳細記錄處理經過。當門診中發現病人需要住院時，應及時聯系床位，開出住院通知書。當門診中發現病人需觀察治療但不需要住院或無法住院時，應收觀察室留觀。門診醫師須與有關科室醫師取得聯系并做好交接，以保證醫療安全。

6.因病情需要轉院治療的病人，嚴格按照雙向轉診制度執行。7.病人病情變化或需要進行特殊檢查治療時，醫生必須盡到告知義務。(七)查房制度

1.根據本院人力資源實際實行二級或三級醫師查房制度，一級醫師為具備助理執業醫師資格及以上人員，二級為主治及以上人員，三級為副主任醫師及以上人員。

2.科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加，科主任、主任醫師查房每周1?a2次，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行，住院醫師對所管病人每日至少查房2次。3.對危重病人員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可隨時請主治醫師、科主任、主任醫師上級醫師臨時檢查病人。

4.查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責，醫師報告簡要病歷、病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院醫師應認真做好記錄。

5.護士長要組織護理人員每周進行一次查房。主要檢查護理質量，并且要研究解決疑難問題，結合實際教學。

6查房內容: 6.1科主任、主任醫師查房要解決疑難病例;審查對新住院、重危病人的診斷，治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作。

6.2主治醫師查房:要求對所管病人進行系統查房。尤其對新住院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人員進行重點檢查與討論;聽取醫

師、護士的匯報反映;傾聽病人的陳述;檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄;了解病情變化;檢查醫囑執行情況及治療效果;決定出、轉院問題。

6.3住院醫師查房:要求重點巡視危重危、疑難、待診斷、新住院、手術后的病人，同時巡視一般病人;檢查化驗報告，分析化驗結果，提出進一步檢查治療意見;檢查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑并寫出次日晨特殊檢查的醫囑;檢查病人員飲食情況;主動征求病人對醫療、護理、生活方面的意見。

7.業務院長、醫務科每月有計劃地參加1?a2個科的查房，檢查了解病人的治療情況及各方面存在的問題，及時研究解決。

8.其它院領導及機關各科負責人有目的地定期參加查房工作，全面了解醫療、護理、管理等方面的問題，及時協商解決。(七)查房制度

9.為保證查房質量，各級醫護人員應遵守以下要求: 9.1提前安排好工作，上級醫師查房不得隨意不到缺席，有特殊事情需報主查人批準。科主任、主任醫師及主治醫師查房，護士長或教學護士應參加。

9.2注意做好保護性醫療制度，凡對病人有不利影響的討論和對下級醫師的批評不應在病床前進行，應回辦公室集中討論。

9.3查房報告病歷、討論、講解時均應注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽清。

9.4各項操作及查體應嚴格消毒觀念，每查完一病人后，應用消毒洗手水清洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染。

95病歷不準放在病床上，由實習醫生或住院醫師持病歷，每查完一人將病歷送還病歷車。

9.6查房紀律: 9.6.1嚴格時間觀念，無特殊情況，必需按時進行。9.6.2查房時要做到:衣帽整齊、姿勢端正，態度嚴謹。9.6.3精神集中，不許交頭接耳，要認真做好記錄。9.6.4查房時不允許隨便外出及接待，不準接電話。

9.6.5保持病室安靜，不允許探視陪伴，病人不準下床活動。(八)醫師值班、交接班制度

1.各臨床、醫技科室必須安排專人嚴密妥善地安排好晝夜值班醫師(技師)，值班醫師必須本著嚴肅認真的態度和對病人高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫療工作連續有效地進行。2.值班醫師必須具備獨立處理醫療突發事件的能力，并具有助理執業醫師及以上資格。3.臨床值班醫師負責班外時間(午間、夜間、節假日)全科臨時性醫療處置，急危重癥病人的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院病人的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應協助值班護士做好病區管理工作。醫技科室值班醫師(技師)應做好本專業所負責之各項檢查、檢驗工作(如X光、CT、MRI、各種血液檢查等)，以保證配合臨床診療搶救需要。

4.值班醫師應按時上班，班班交接，交接班時應巡查每一位病人，了解危重病人情況，做好床旁交班。

5.各科醫師在下班前應將危重病人的病情和處理事項記入交接班記錄本，并做好交班工作。值班醫師對危重病人的處置，應做好病程記錄，并扼要記入交接班記錄本。

6.值班醫師遇有疑難問題時應及時向上級醫師匯報。(九)查對制度 1.醫囑查對制度，1.1 醫囑錄入后主班應自查，護士長查對，夜班總核對后簽名或蓋章。1.2 臨時醫囑執行后要簽名和記錄時間，對有疑問的醫囑問清后方可執行。1.3 搶救病人時醫生的口頭醫囑，執行者需復述一遍無誤方可執行，保留用過的空安瓿經二人核對后再丟掉。

1.4 整理醫囑單后，必須經第二個人核對無誤方有效。1.5 護士長每周總查對醫囑一次。2.服藥、注射、輸液查對制度。

2.1發藥、注射及輸液前必須嚴格執行三查七對。三查:備藥前查、服藥或注射前查，服藥或注射后查。七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間及用法。

2.2備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑，有無變質，安瓿，針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標簽不清不得使用。2.3擺藥后必須經第二個人核對方可發出。

2.4易過敏藥物，給藥前詢問有無過敏史，使用毒、麻劇藥時要經過反復核對，用藥后保留安瓿，用多種藥物時要注意配伍禁忌。

2.5發藥及注射時如病人提出疑問及時查清，方可執行。3.輸血查對制度

3.1查采血日期，血清無凝塊或溶血，血瓶有無裂痕。

3.2查輸血單與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

3.3查病人床號、姓名、住院號及血型，取血者核對床號、姓名、血型、血袋號。

3.4輸血前交叉配血報告單與血瓶必須經二人核對無誤方可輸入。3.5輸血前病人床前再次核對姓名、血型。3.6輸血后血瓶應保留。4.手術病人查對制度

4.1 接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手術部位、所帶的術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。

4.2 實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。

4.3 手術切皮前，實行??暫定??，由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。

4.4 凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。4.5 除手術過程中神志清醒的患者外，應使用??腕帶??作為核對患者信息依據 4.6 對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期的進行逐一核查。

5.藥房查對制度

5.1配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。5.2發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符，查對藥品有無變質、是否超過有效期，查對姓名、年齡并交代用法及注意事項。

6.檢驗科查對制度

6.1采取標本時查對科別、床號、姓名、檢驗目的。6.2收集標本時查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

6.3檢驗時查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。6.4檢驗后查對目的、結果。

6.5發報告時查對科別，病房。7.供應室查對制度

7.1準備器械包時查對品名、數量、質量、清潔度。7.2發器械包時查對名稱、消毒日期。

7.3收器械包時查對數量、質量、清潔處理情況。(十)病歷書寫制度

1.病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫療活動記錄。它體現著醫院的醫療質量、管理水平和醫務人員的業務素質，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據，醫務人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態度書寫病歷。2.病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下: 2.1住院病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應盡量保持同一顏色，需要復寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色圓珠筆。

2.2病歷書寫應使用中文和醫學術語(部分可用外文縮寫)。數字一律使用阿拉伯數字書寫。

2.3各項記錄必須有完整日期。統一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。

2.4病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.5病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。

2.6病歷應按規定內容書寫，并由醫務人員簽全名。

2.7上級醫務人員有審查和修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

2.8各種癥狀和體征要用醫學術語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應加引號。不得寫化學分子式(如NaCL)，不得寫不恰當的簡稱(如支擴、高心等)。

2.9計量單位:一律采用中華人民共和國法定計量單位。2.10診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。2.10.1診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。2.10.2若初步診斷與入院診斷一致，主治醫師應在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。

2.10.3若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經主治醫師或主任(副主任)醫師確認并簽名。

2.11凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫“未發現”。2.12化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。

2.13因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應在搶救 結束后6小時內據實補記，并加以注明。3.門診病歷書寫的基本要求: 3.1要簡明扼要。病人的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病人。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

3.3 每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

3.4 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。3.5 被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

3.6 門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫師對轉診病人應負責填寫轉診病歷摘要。

4.病歷書寫質量應列為醫務人員的業務考核內容，并作為晉級考核的必備項目。(十一)病例討論制 1.疑難危重病例討論

1.1凡入院經多種檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢驗有重要發現而將導致診斷結果與治療方案的較大變更，以及其他復雜難辨、緊急危重或病情突變的病例均應進行討論。目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，爭取良好療效。

1.2討論應由科主任主持，科室全體醫師(需要時請護士長)參加。1.3討論進行前，分管醫師應將相關醫療資料收集完備，簡明介紹病史及診療經過;主治醫師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的、意義及關鍵問題;與會醫師可各抒己見，積極提供有價值的意見和建議或有關資料和信息;最后由主持討論者總結概括，綜合分析，明確結果，確定診療方案。

1.4討論情況應指定專人詳實記錄在《病程記錄》(必須有討論主持者簽名)和《疑難危重病例討論登記本》內。

2.死亡病例討論制度

2.1凡死亡病例均應在科內進行討論，一般要求在病人死亡后一周內完成;特殊病例及時完成;尸檢病例待病理報告做出后一二周內完成。

2.2討論應由科主任主持，科室全體醫師(需要時請護士長)參加，必要時請醫務科人員及分管業務副院長參加。

2.3討論中應由經管醫師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經過以及死亡原因(急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫師介紹，參加搶救的其他醫師予以補充)。討論目的是分析死亡原因，吸取經驗與教訓。

2.4討論情況及結論應由經管住院醫師詳實記錄在《死亡病例討論記錄單》(必須有討論主持者簽名)和《死亡病例討論登記本》內。

3.術前病例討論制度: 3.1 對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。

3.2 由科主任或主任(副主任)醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。

3.3 訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。3.4 討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。(十二)臨床用血審批制度

為保證臨床用血安全，合理，有效，避免濫用血液，減少輸血不良反應及經血傳播疾病的發生，根據《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》及衛生部《臨床輸血技術規范》的要求，制定本制度。

1.凡需申請輸血者，受血者必須在輸血前做有關檢查，內容包括:血紅蛋白、血型，血小板計數、血細胞壓積、ALT、HBsAg、抗-一HCV，抗-一HIVUV1,2，梅毒等，檢驗結果入病歷例保存。急診輸血患者可在輸血前留取血標本，在輸血申請單上注明留取標本的時間及“結果待報”字樣，待結果出來之后將報告單入病歷。

2.根據《臨床輸血技術規范》附件三“手術及創傷輸血指南”指出，低血容量病人可應用晶體液或膠體液，HB>lOOg/L可以不輸紅細胞。

3.申請用血由經治醫生負責逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽名，連同受血者血標本至少于預定日期前一天送交檢驗科備血。

4.決定輸血前，經治醫師應向病人或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽宇的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務科(班外時間報總值班)同意備案，并存入病歷。與此同時，經治醫師應在病歷中記錄輸血的原因及患者家屬談話的內容的有關情況。

5.親友互助獻血由經治醫師等對患者家屬進行動員，到血站或衛生行政部門批準的采血點無償獻血。由血站進行血液的初，復檢，并負 責調配合格血液。

6.臨床輸血一次用血一備血超過2000ml時要履行報批手續，由科室主任簽名后報醫務科批準(急診用血除外)。急診用血事后應當由經治醫師按照要求補辦手續。

7.在門，急診輸血完畢后，對于沒有住院治療的病人，醫護人員應將《臨床輸血申請單》，《交叉配血報告單》，《輸血治療同意書》根據規定統一保管備查，不得隨門、急診病歷由病人帶走。

8.發熱病人要輸血時應將病人體溫降至38?以下方能輸血。

9.病人治療性血液成份單采和血漿置換術等，按《臨床輸血技術規范》第九條規定及《治療性血液成份單采和置換管理制度》執行。

10.臨床輸血指征可參考衛生部《臨床輸血技術規范》相關附件內容執行。(十三)醫療技術管理制度

1.衛生院提供的醫療技術服務應與其功能、任務和業務能力相適應，應當是核準的執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。2.國家建立醫療技術臨床應用準入和管理制度，對醫療技術實行分類、分級管理。

醫療技術分為三類,省級衛生行政部門負責審定第二類醫療技術的臨床應用,衛生部負責第三類醫療技術的臨床應用管理工作。: 2.1第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。

2.2第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。2.3第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術:(1)2.3.1涉及重大倫理問題;(2)2.3.2高風險;(3)2.3.3安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證;(4)2.3.4需要使用稀缺資源;(5)2.3.5衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。省級衛生行政部門負責審定第二類醫療技術的臨床應用。衛生部負責第三類醫療技術的臨床應用管理工作。

3.建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為四級: 3.1一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術;3.2二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術;3.3三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術;3.4四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

4.建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價工作制度，并建立完善醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處置預案，并組織實施。

5.開展新技術、新業務要與醫院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業技術能力、設備與設施，和確保病人安全的方案;當技術力量、設備和設施發生改變，可能會影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止此項技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

6.我院醫療質量與安全管理委員會負責對擬開展的新技術進行必要性和可行性論證，醫務科負責對醫療技術的日常管理，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取應對措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度，建立新開展的醫療技術檔案。

7.進行的醫療技術科學研究項目，必需符合倫理道德規范，按規定批準。在科研過程中，充分尊重病人的知情權和選擇權，并注意保護病人安全，不得向病人收取相關費用。8.科室和醫師不得使用未經衛生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術，對須經衛生行政部門特許批準范圍的特殊醫療技術項目，必須遵循醫學倫理與職業道德，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，科室與醫師應按照法規要求報批，未經批準的科室與醫師嚴禁開展此類技術服務。

9.新技術、新業務在臨床正式應用后，本院將及時制定發布臨床 診療規范、操作常規及質量考評標準，并列入質量考核范圍內。(十四)會診制度 1.院內會診制度

1.1.凡遇疑難危重病例、涉及多專業學科的跨科疾病等在診斷、搶救、治療過程中需要上級醫師或他科指導或協助時，應及時申請會診。應邀參加會診的醫師應本著對病人負責的嚴肅態度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細記錄。

1.2.申請會診的科室應嚴格掌握會診指征，認真填寫會診單，蓋本科室經上級醫師簽名公章后送往應邀科室。

1.3.會診醫師應由高年資醫師擔任。

1.4(會診分為急會診和普通會診，急會診要求會診醫師在接到會診邀請后10分鐘內到達，普通會診要求在48小時內完成會診工作。

2.4.外請會診制度

2.1.因病人病情需要或患方要求等原因，需要邀請其他醫療機構的醫師會診時，由科主任向病人說明申請程序、會診費用等情況，征得患者或其家屬認可，報醫務科和分管院長批準后實施。

2.2需向會診醫療機構發出書面會診邀請函，內容包括擬會診患者病歷摘要，擬邀請醫師的專業及技術職務要求，會診原因、目的、時間和費用等情況，并加蓋本院公章。2.3.用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續。2.4.會診醫師在會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療技術規范、常規。

2.5.會診醫師應當在病歷中書寫會診意見記錄并簽名。

2.6(會診中涉及的會診費用，按照邀請醫療機構所在地的規定執行。會診費用應當統一支付給會診醫療機構，不得支付給會診醫師本人。

(十五)危重病人搶救制度

1.制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重病人患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

2.對危重病人患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫師手術、門診值班或請假等)由值班醫師負責，并及時報告科主任，按規定及時上報醫務科和分管院領導，重大搶救事件應由科主任、醫政(務)科或院領導參加組織。

3.主管醫師應根據病人患者病情適時與病人患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

4.在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要做作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

5.各臨床科室應做到搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、定品種數量、定期檢修保養，及時消毒滅菌，及時整理補充，班班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。

(十六)手術(有創操作)分級管理制度 1.分級管理范圍包括各類手術、麻醉、介入診療等有創操作項目。2.我院實行手術分級管理范圍應與自身的等級、功能、任務，與匹配的技術能力相一致，具備衛生行政部門核準的相應的診療科目。不得超范圍越級開展手術。

3.我院醫療質量與安全管理委員會負責制定和定期更新本院的手術權限目錄、各級醫師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。

4.我院根據外科手術技術操作常規確定出手術級別，建立手術準入管理、執業醫師手術授權管理及手術分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序，各類探查性(如:腹部、腹部等)手術原則上應由副主任醫師承擔。

5.各級醫師的授權必須在遵循《中華人民共和國執業醫師法》的前提下，根據醫師的技術資質(醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師)及其實際能力水平，確定該醫師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每三年對醫師進行一次技術能力再評價與再授權，再授權是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。

6.對外聘及脫離本專業臨床工作1 年以上的外科醫師，應由院醫療質量與安全管理委員會對其技術能力和資質進行再評價與再授權后，方可從事臨床診療活動。

(十七)圍手術期管理制度 1.術前管理: 1.1凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體)。

1.2 手術前質術者及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括:病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

1.3 主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務科備案。

1.4 手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務科備案。

1.5.手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手

術的疾病必須及時請相關科室會診。

1.6 手術前病人應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤;同時完成手術部位的標記。

2.手術當日管理: 2.1醫護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2.2 當日參加手術團隊成員(手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它相關人員)應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。

2.3.手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師。2.4.手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗。2.5 手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務科或主管院長報告;并須再次征得病人或家屬同意并簽字后實施。2.6核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

2.7術中切除的病理標本須向病人或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

2.8凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》。

3.術后管理: 3.1.手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術記錄或病程記錄)。手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。3.2.麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向(術后恢復室或病房或外科監護室)。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

3.3.凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高危病人時，手術者應在病人術后24 小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。

4.圍手術期醫囑管理: 4.1.手術前后醫囑必須由手術醫師/或由術者授權委托的醫師開具 4.2.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

(十八)麻醉工作制度 1.麻醉應由麻醉專業的助理執業醫師及以上人員擔任，實施授權范圍內的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇。

2.擔任麻醉的醫師在術前均應訪視病人，對全身情況進行麻醉前評估(ASA風險評估)，確定麻醉方式，開好麻醉前醫囑;復雜特殊的病人應進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作;并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。

3.麻醉醫師應按規范向病人及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。

4..麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操作常規和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監測病人的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴格三級醫師(或二線)負責制，遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫師。術中認真填寫麻醉記錄

5.實習、進修人員要在帶教醫師指導下工作，不得獨立執業。

6.術畢待病人基本恢復后，護送病人回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。

7.術后72 小時內要隨訪病人，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。

8.急診手術前的準備時間較短，但也應盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。

9.麻醉工作質量及效率指標的統計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發生情況、麻醉死亡率及嚴重并發癥發生率等，應有記錄。

10.有突發緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復蘇，應從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。(十九)知情同意制度

1.病人知情同意是指病人對病情、診療(手術)方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，病人在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

2.履行病人知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。

3.由病人本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。

4.我院列出對病人執行書面??知情同意??的目錄，如危重病人病情、手術、麻醉、有創診療、臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療等，并對臨床醫師進行相關培訓，由主管醫師用以病人易懂的方式和語言充分告知病人，履行簽字同意手續。

5.對急診、危重病人，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在病人無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務科或院總值班，在取得院領導或被授權人同意后實施。

6.臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。同時應注意采取保護性醫療措施。

7.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應向病人做出進一步的解釋，告知可能產生的后果，在病程錄中作詳細記錄，并向上級醫師或科主任報告。同時由病人或委托人在知情同意書上簽字。

(二十)臨床檢驗危急值報告制度 1.“危急值“是指當這種檢驗結果出現時，表明病人可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予病人有效的干預措施或治療，就可能挽救病人生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

2.我院建立臨床檢驗危急值項目表與制定危急界限值(見附件)，并要對危急界限值項目表進行定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體的需要。

3.建立起實驗室人員處理、復核確認和報告危急值及了解臨床對病人處理情況的程序，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄(記錄檢驗日期、病人姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間(min)、報告人、備注等項目)，有關人員都應按此程序辦理。

4.臨床醫生接到危急界限值的電話報告后應及時識別，并及時處置。若與臨床癥狀不符，要關注樣本的留取是否存在缺陷。如有需要，即應重新留取標本進行復查。

5.醫務科應定期檢查和總結“危急值報告“的工作，每年至少要有一次總結，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出”危急值報告”的持續改進的具體措施。

(二十一)醫療質量管理制度

1.醫療質量是衛生院管理的核心內容和永恒的主題，我院必須把醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入本院的各項工作。

2.我院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。

2.1 我院設置的質量管理與改進組織(例如醫療質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與本院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為本院質量管理提供決策依據。

2.2 院長作為我院醫療質量與安全管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能;其它院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程;2.3 醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

2.4 臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量與安全管理工作。2.5 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

3.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作 的實際，建立切實可行的質量管理方案。

3.1 醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理

3.2 質量管理方案的主要內容包括:建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

4.健全我院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度: 4.1 核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

4.2 對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理

5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規;醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對本院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

8、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》指導對病人診療工作，有條件的醫院要逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對本院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量與安全管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

(二十二)醫療安全不良事件、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度 1.根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》為保證醫療安全，提高醫療服務質量。我院醫務科按照衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告系統》的要求，建立相應報告制度與運行機制。

2.本院內部應建立與完善醫療不良事件和事故監測網絡體系。建立非懲罰不良事件報告系統，鼓勵醫務人員主動報告不良事件。重點是醫療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫療器械所致不良事件等項目的監測、報告、登記、處理制度。

3.報告可根據事件的情況采用書面、電話、網絡等多種形式報告。4.醫療安全不良事件發生后，當事人應立即向科主任報告。科主任應根據具體情況及時向醫務科、分管業務副院長報告。并組織力量及時采取措施積極搶救病人，防止損害的擴大。5.醫務科接到報告后要立即進行調查、核實，并將有關情況如實及時向分管院長匯報，并協同科室向病人和家屬溝通，耐心解釋、說明，化解醫患矛盾。

6.本院若發生或發現重大醫療過失行為后，應于12 小時內向縣衛生局報告。6.1.導致病人死亡;6.2.導致3人以上人身損害后果;6.3.可能為二級以上醫療事故。7.日內向縣衛生局作出書面報告:(1)7.1 醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決的;(2)7.2 醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或衛生行政部門調解解決的;(3)7.3醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的。

8.病人死亡后，如家屬對死因提出質疑或引發醫療糾紛時，按醫療糾紛處理程序處理

9.任何人不得瞞報、漏報、謊報。對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規定報告者，視情節予以處理。醫務科應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。

10..院醫療質量與安全管理委員會將定期開展醫療安全不良事件分析，對重大醫療過失行為進行根由分析，查找系統缺陷，并提出整改措施到達持續質量改進，確保病人安全。

(二十三)病案管理工作制度

1.加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.我院設置專門部門或者配備專(兼)職人員，負責全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。為急診留觀與住院病人建立病歷及保存病案。3.對病歷應有適宜的編號系統，病歷編號是病人在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4.病人出院(死亡)時，由醫師按規定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院(死亡)后及時回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

5.除涉及對病人實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該病人的病歷，借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫務科核準，可以摘錄病史.6.建立病歷的安全管理制度、設施與具體措施到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規的規定。

7.本院醫師經醫務科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的病歷。

8.住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及病人個人隱私的內容應按照《統計法》予以保密。

三、門診管理(一)門診工作制度

1.對病人要熱情接待，耐心解答問題，簡化手續，準時開診，縮短候診時間。對危重病人要立即組織搶救，開通綠色通道，實行“先救治后付費”。急診病人優先就診，一般病人按掛號順序就診。2.實行首診負責制，醫師對就診病人要盡快做出診斷或初步印象診斷，及時治療。并盡量做到復診病人由初診醫師連續診療。凡疑難病人三次門診不能確診或療效不明顯者，應及時請上級醫師診視或會診。

3.加強檢診與分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。加強檢診工作，嚴格執行衛生、消毒隔離制度，防止交叉感染。

4.對病人要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。定期檢查門診醫療質量。

5.嚴格執行傳染病疫情報告制度。

6.門診應保持整潔，改善候診環境，對候診人員積極進行健康知識宣傳工作。提供飲水等便民設施。

7.優化服務流程，方便病人就醫，實行“先診療后決算”。(二)急診室工作制度

1.急診搶救室實行24小時工作制，做好急、危、重癥的搶救工作。急診工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行急診的各項規章制度和技術操作規程。

2.對急診病人應以高度的責任心和同情心，嚴肅、敏捷地進行救治。嚴密觀察病情變化，做好詳細記錄。疑難、危重病人應立即請上級醫師會診。對危重不宜搬動的病人，應在急診室就地組織搶救，待病情穩定后再護送至病房或轉院。對立即需行手術的病人應及時送手術室施行手術。

3.急診病人由急診醫師和護士負責診治護理。一般情況下，醫師應按規定書寫急診病歷，開醫囑，護士按醫囑執行，在緊急情況下，醫師可行口頭醫囑，護士執行口頭醫囑中，必須重復醫師醫囑一遍，并做好詳細記錄。醫師在搶救告一段落，病情緩解后，及時補開醫囑，完善醫療文件書寫。4.尊重病人員及家屬的知情同意權，及時如實告知病人員的病情、所采取的醫療措施、醫療風險等。對有風險的治療應嚴格履行簽字告知手續，同時盡量避免對病人員產生不利后果。

5.如病人搶救無效死亡時，急診醫師應詳細記錄搶救經過，進行死亡登記并將死亡病歷送病案室，對死亡病人要做好尸體護理，并將病人

尸體送至太平間。

6.遇重大搶救，需立即上報醫務科(班外時間報告總值班)、分管院領導，現場親臨指揮組織搶救。凡涉及法律和民事糾紛的病人，在積極搶救的同時，要及時向有關部門報告。

7.如病人需要住院或轉院時，一般應待病情稍穩定后進行，遇特殊情況，可請示醫務科(班外時間報告總值班)，由領導決定。

(三)搶救室工作制度

1.搶救室專為搶救病人員設置，其他任何情況不得占用。

2.搶救藥品、物品、器械、敷料均須隨時處于應急狀態，保證急救物品“四定”、“三及時”，即定品種數量、定地點放置、定人保管、定期檢查維修，及時檢查、及時消毒、及時補充。應有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需及時清理、清毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

4.每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6.每周須徹底清掃、消毒一次、室內禁止吸煙。

7.搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序進行工作。8.每次搶救病人員完畢后，要做現場評論和初步總結。(五)門診觀察室制度 1.不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀察的病員，可在門診觀察室進行觀察治療。觀察時間一般不超過三天。

2.凡收入觀察室的病人，必須按診療規范開好醫囑，填寫門診觀察登記本，做好觀察病歷的記錄工作。

3.值班醫護人員隨時主動巡視病員，按時進行診療護理。4.值班醫護人員要按時交接班，認真做好觀察病人的病情交接工作，必要時作書面記錄。

(六)治療室工作制度

1.經常保持室內清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內逗留。

2.器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干凈整潔。

3.各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚，及時請領，嚴格交接手續。4.毒、麻、限、劇和貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。

5.嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿戴工作衣帽及口罩。6.無菌持物鉗浸泡液每天更換一次(器械消毒液)，頭皮針、靜脈導管酒精浸泡液經常保持75度。

7.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。(七)換藥室工作制度

1.嚴格執行無菌管理制度，非換藥人員不得入內。

2.除固定敷料外(繃帶等)、一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一天者重新滅菌。無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)超過三天重新消毒。

3.器械浸泡液每周更換兩次。

4.換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。5.特殊感染不得在換藥室處理。6.每日室內進行紫外線照射2小時。7.換藥室每月采樣一次進行細菌培養，如超標應重新消毒。8.嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。(一)病房管理制度

1.病房由護士長或護士負責管理，醫師積極協助。

2.保持病房安靜，避免噪音，做到走路輕、說話輕、關門輕、操作輕。3.統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長或護士同意，不得任意搬動。

4.保持病房清潔衛生，注意通風，每日清掃，每周大清掃一次。

5.醫護人員工作時，必須穿工作衣帽，著裝整潔，必要時戴口罩。不得在病房內吸煙。

6.病人員被服、用具按基數配給病員保管，出院時清點收回。

7.護士長或護士全面負責管理病房財產、設備，建立賬目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦妥交接手續。

(二)產房工作制度

1.器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干凈整潔，確保用電安全。2.經常保持室內清潔，每做完一次分娩要隨時清理，定期消毒。3.嚴格執行無菌技術操作，進入產房必須穿戴工作衣帽及口罩。4.各種產程用藥分類放置，標簽明顯，字跡清楚，及時申領。5.產房必須設置保暖設施，確保室內溫度恒定。

五、醫技科室管理(一)手術室工作制度

1.凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，保持室內肅靜和整潔，進手術室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。2.手術室的藥品、器材、敷料均應有專人負責保管，放在固定位置、各項急癥手術的全套器材、電氣等設備應經常檢查，以保證手術正常進行。手術室器械一般不得外借，如外借時，須經手術室護士同意。麻醉藥與劇毒藥應有明顯標志，加鎖保管，根據醫囑并仔細查對，方可使用。

3.無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件時，先做無菌手術，后作有菌手術。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等之數目，并應及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。

4.手術室對施行手術的病人員應作詳細登記，按月統計上報。協同有關科室研究感染原因，及時糾正。

5.手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養一次(包括空氣、洗過的手、消毒后的物品)。

6.手術通知單須于術前一日交手術室以便準備，急癥手術通知須主 治醫師或值班醫師簽字。

7.接手術病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，防止差錯。病人要穿病人員服進入手術室。

(二)檢驗科(室)工作制度

1.檢驗單由醫師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”字。

2.收標本時嚴格執行“三查七對”制度。標本不符合要求，應重新采集。檢驗標本隨時做完隨時發出報告。對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。

3.要建立標本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴格檢驗報告授權制度和審簽、發放制度(檢驗報告雙簽，急診報告除外。電子簽名有效)，認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記、簽名后發出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯系，重新檢查。發現檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。

4.特殊標本發出報告后保留二十四小時，一般標本和用具應立即消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。

5.保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗質量 6.建立實驗室內質量控制制度，保證檢驗質量。7.建立臨床檢驗??危急值??處理程序，保障醫療安全。

8.檢驗科應明確出報告時間，并公示，且在規定時間(血、尿、便常規檢驗項目自檢查開始到出具結果時間?30分鐘)內發出報告。

9.積極配合醫療工作開展新的檢驗項目和技術革新。

10.劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強堿及貴重儀器應指定專人保管，定期檢查、保養，做好防護工作。

(三)放射科(室)工作制度

1.各項X線檢查，須由臨床醫師詳細填寫申請單進行檢查。急診病人隨到隨檢，常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間?30分鐘，并公示出報告時限。，病人隨到隨診。

2.攝片由醫師和放射技師共同確定投照技術。特殊攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。

3.重危中做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應到床邊檢查。

4.工作人員要嚴格執行病人身份識別制度、查對程序和技術操作常規，確保檢查正確無誤，保障病人安全。5.按規定的時限，由助理執業醫師按規范書寫診斷報告，,線診斷要密切結合臨床。

6.,線是衛生院工作的原始記錄，對醫療、教學都有重要作用。全部,線照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經治醫師簽名負責。院外借片，除經醫務科批準外，應有一定手續，以保證歸還X線照片是醫院工作的原始記錄，全部X線照片都應由放射科(室)登記、歸檔、統一保管。借閱照片要填寫借片單，以保

證歸還。

7.嚴格遵守操作規程，做好操作人員及患者的放射防護工作，保護患者的隱私。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

8.注意用電安全，嚴防差錯事故。上、下班應及時接通和阻斷電源，確保用電安全，嚴格遵守操作程序和步驟。X線機應專人管理、定期保養和檢修。

9.建立科(室)登記制度。登記薄內容應有編號、病人姓名、性別、年齡、家庭住址、申請理由及檢查項目、檢查結果。

(四)電生理(B超、心電圖)室工作制度

1.各項特殊電生理(B超、心電圖)檢查，須由臨床醫生詳細填寫檢查申請單。檢診醫師在檢查前應詳細閱讀申請單，了解病人是否按要求做好準備。危重病人檢查時應有醫護人員護送或到床邊檢查。需預約時間的檢查應詳細交待注意事項。急診病人隨到隨查，自檢查開始到出具結果時間?30分鐘，并公示出報告時限。

2.工作人員要嚴格執行患者身份識別制度、查對程序和技術操作常規，做好“三查七對”工作，確保病人安全。

3.按規定的時限，由助理執業醫師及以上人員按規范書寫檢查報告，要密切結合臨床，主檢醫生應簽寫全名。4.每次檢查應詳細記錄在檢查登記薄上，并有編號、病人姓名、性別、年齡、家庭住址、申請理由及檢查項目、檢查診斷結果等內容。

5.診斷儀器設備由專人操作，上、下班及時接通和阻斷電源，確保用電安全。嚴格遵守診斷儀器操作程序和步驟。

6.儀器設備要專人負責保養，定期進行清潔衛生。對與人體密切接觸的部件要按要求隨時清潔消毒，防止交叉感染。做好儀器設備的防潮、防水、防塵等的防護工作。(五)供應室工作制度

1.及時供應各科室醫療器械、敷料，并保證絕對無菌。供應器材的范圍由各衛生院自行規定。

2.在供應器材類別以內的物品，由供應室按月造預算，向有關科室申領。凡需要新添或改裝醫療器械時，必須經院長批準。

3.供應手續: 3.1在供應器材范圍以內的用品，除不便攜帶外一律由門診和臨床科室做好需用計劃，由供應室每日定時送各科室，采取收舊補新的方法主動供應。

3.2凡不在供應器材范圍以內及臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。3.3各科室如需特殊器材，應預先通知，以便準備。

3.4供應物品如有錯誤和損壞，應立即通知供應室，以便及時了解、糾正和補換。

3.5凡無菌日期超過一周或封口已被拆開者，一律不得再用。4.對準備器材、敷料的要求: 4.1所有包布、治療巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。4.2金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。4.3玻璃類器皿應按規定沖洗清潔，嚴密滅菌。4.4刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。

4.5所有物品，必須掛牌標明品名、數量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、包扎人編號，以便檢查。

4.6敷料須輕松、柔軟、平滑而易于吸水。所有毛邊應折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。

(五)供應室工作制度 5.消毒滅菌工作: 5.1根據物品性質采用適當的滅菌方法，嚴格掌握無菌程序和時間。5.2采用高壓蒸氣滅菌法時，滅菌前須檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力時間，以保證滅菌效果。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養工作，每次(日)使用前要洗刷一次。

5.3拿取無菌物品時，必須洗凈雙手，穿戴工作衣帽和口罩。5.4已滅菌物品和未滅菌物品應嚴格分開放置，以免混淆。

5.5不適用以上方法者可用化學藥品消毒，如刀、剪、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應定期更換。

5.6消毒工作實行嚴格的登記、滅菌效果的測試和登記工作

第五篇：醫療管理工作總結

醫療管理工作總結

醫療管理工作總結1

20xx年，鎮公衛合管中心在鎮黨委政府的正確領導下，在市衛生局的關心指導及各村（社區）、各相關部門的大力支持下，圍繞進一步完善居民基本醫療保險制度，促進基本公共衛生服務逐步均等化的工作目標，認真履行工作職責，扎實開展各項工作，取得了較好的成效。現將工作情況總結匯報如下：

一、加強制度建設，促進居民基本醫療保險持續、健康發展。

（一） 強化宣傳發動，完成籌資任務。

20xx年在居民基本醫療保險的基礎上建立和實施了大病補充醫療保險，二項保險的籌資標準提高到人均540元，其中個人繳納125元。為順利完成籌資任務，一是召開全鎮居民基本醫保基金籌集動員會，對居民基本醫療保險基金籌集工作進行全面動員部署，制定下發《海虞鎮20xx居民基本醫療保險工作意見》，明確了籌資工作的目標、任務和要求，各村社區高度重視，先后召開相關會議，周密安排，明確目標責任，全力開展基金籌集工作。二是加大宣傳力度，通過開展廣播電視宣傳、現場咨詢活動、發放宣傳材料、面對面宣傳等多種形式，向群眾宣傳居民基本醫療保險各項政策，利用醫療費用補償中的實例，向群眾宣傳參加居民基本醫保的好處，讓群眾感受到參保的優越性，從而轉變觀念，積極主動參加和支持居民基本醫療保險，促進了全鎮參保率的穩步提高。

20xx年全鎮居民基本醫療保險參保人數42695人，參保率為99.8%，基金籌資總額達到2305.5萬元，其中鎮級籌資總額1327.8萬元，包括個人繳納基金533.7萬元，村全年扶持基金42.7萬元，鎮財政扶持基金751.4萬元，基金到位率達100%。

（二）優化補償方案，落實補償政策。

一是根據市居民基本醫療保險管理委員會相關文件精神，優化補償方案：適當擴大特殊病種大額門診的病種，適度提高部分醫院住院起付線標準，調增用藥和診療目錄，最高補償限額提高到15萬元，參加大病補充醫療保險的居民基本醫保參保人員，在享受居民基本醫保補償后的自負和規定的自理費用超過一定額度的，按費用分段給予相應比例償付，個人累計最高償付額為20萬元。二是全面落實補償政策，強化參保人員刷卡就醫，做好醫療卡的遺失補辦和以舊換新工作，對意外傷害、轉外就醫等事后結報的醫療費用，及時辦理結報手續，同時做好五保、低保等特殊人群的醫療救助工作，

全鎮1-10月共補償22.65萬人次，總補償金額2112萬元，其中住院補償6501人次，補償總額1692萬元，補償額超過1萬元的有308人次，最高補償額達到12.73萬元，享受醫療救助總額107萬元，參保人員享受到了參加居民基本醫療保險的實惠。

（三） 完善制度措施，加強醫療機構監管。

1、積極實施支付方式改革，20xx年開始居民基本醫療保險在本市定點醫療機構實施門診按總額預付，住院按床日和按病種混合付費的支付方式，市衛生局出臺了《支付方式改革實施考核辦法》，對不按診療規范提供醫療服務、延長住院床日、放寬住院指征、推諉病人等違規行為，制定了具體的考核細則，從而遏制了大處方、亂收費、小病大醫等現象，有效提高了參保人員的保障水平。

2、加強定點醫療機構的監管，共組織開展對各定點醫療機構的檢查8次，檢查內容涉及居民基本醫療保險政策執行情況、組織管理、服務質量與服務態度、藥品及診療項目管理、基本藥物的使用和管理等方面的工作，對檢查中發現的問題及時反饋，并要求其及時整改，從而規范了定點醫療機構的醫療服務、藥品使用和收費行為。

3、完善社區衛生服務中心、衛生服務站一體化的管理機制，規范機構標識、人員、藥品、財務、服務、信息、制度、考核標準等內涵管理，不斷提高公共衛生服務和醫療服務質量，更好地滿足居民群眾日益增長的衛生保健需求。

二、加強項目管理，促進公共衛生服務逐步均等化。

1、加快推進醫療機構體系建設。福山衛生院行政綜合樓加緊建設，預計將于年內完工，有序推進社區衛生服務站提升性改造，新建的鎮南社區衛生服務站投入使用，海福新城社區衛生服務站裝修工程進入施工階段，鄧市社區衛生服務站已開工建設。認真做好蘇州市示范社區衛生服務站的創建工作，鎮南社區衛生服務站已通過上級驗收。

2、加強居民健康檔案建檔工作。根據《海虞鎮居民健康檔案（試點）工作方案》要求，加大宣傳力度，提高居民主動建檔意識，通過日常門診、健康體檢和上門服務等方式，逐步為居民建立規范、統一的健康檔案，目前已建立居民健康檔案90656份，全鎮常住人口的建檔率達到80.5%，其中60歲以上老年人等特殊人群的建檔率達到95%，同時加快推進健康檔案的電子化程度，實行健康檔案動態管理。

3、積極開展健康教育與健康促進活動。嚴格按照健康教育服務規范要求，認真貫徹落實市衛生局及上級部門的各項健康教育項目工作。采取發放宣傳材料、開展健康宣教、設置宣傳欄等各種方式，針對重點人群、重點疾病、主要衛生問題和危險因素開展健康教育和健康促進活動，今年共舉辦各類知識講座和健康咨詢活動16次，發放各類宣傳材料2500余份，更換宣傳欄內容12次。繼續開展健康鎮村建設工作，建成市級健康村2個、蘇州級健康村1個、健康促進行動先進村1個，居民的健康意識有了較大的提高。

4、繼續落實擴大免疫規劃政策。強化兒童免疫規劃管理，完善流動兒童建卡登記及查漏補種工作，新生兒建卡率和4歲以下兒童基礎免疫接種率分別達到100%和98%，免費接種疫苗人次數達23192，其中流動兒童11705人次。認真落實入托、入學查驗預防接種證制度和查漏補種工作，完善預防接種異常反應監測系統，提高異常反應的及時發現、及時報告和快速處置能力。

5、深化婦兒健康工程。一是掌握全鎮孕產婦數量和分布，建立保健手冊，加強保健服務，建冊率達到100%、產后訪視率達97.2%。繼續實施增補葉酸項目和住院分娩補助項目，降低出生缺陷發生率，落實母嬰安全各項措施。二是掌握全鎮0-6歲兒童基本情況，并為其建好保健手冊，建冊率達100%，為0-3歲兒童進行體格等各項檢查 ，系統管理率達99.2%，同時做好兒童“六一”體檢工作，檢查人數達2152人，有力地保障了婦女兒童的身體健康。

6、穩步推進老年人健康管理和慢病防治工作。一是根據《常熟市65歲以上老年人健康管理實施方案》，開展老年人生活方式和健康狀況評估、體格檢查、功能查體等健康管理服務項目，并提供自我保健及常見疾病、意外傷害預防等健康指導，共有13325人參加了免費健康體檢，通過項目的開展，提高了老年人的健康水平。二是完善35歲以上人群首診測血壓制度，繼續規范以高血壓和糖尿病為主的慢性病管理，按要求定期開展隨訪指導工作，有針對性地開展高血壓和糖尿病等目標人群的健康教育，強化慢性病患者的自我管理，規范化管理率達到97.5%。

7、全力做好傳染病防控工作。健全傳染病診斷、報告和登記制度，傳染病網絡直報完整率和及時率均達100%，加強腸道傳染病、血吸蟲病、結核病、艾滋病等重點傳染病防控工作，按要求規范開設腸道門診，強化病人登記和重點對象采樣檢索工作；組織相關人員對長江灘涂及原周行重點釘螺防控地區進行查螺，共計查螺面積達36.72萬平方米，未發現螺情；全面推行以“五率”管理為核心的結核病防治工作模式，強化病人發現和督導治療工作，切實提高結核病防治工作水平，大力開展艾滋病防治宣傳教育，提高防治知識知曉率。

8、組織開展應急救護培訓項目。為進一步提高群眾的自救互救能力，減少自然災害、突發事件所致傷亡，樹立友愛互助的社會風尚，舉辦了三期公益性應急救護培訓班，其中初級救護培訓一期，普及性救護培訓二期，參訓人員達650人，有186人經過考核獲得了市紅十字會頒發的《初級救護培訓合格證》，成為初級救護員，通過培訓，有效提高了群眾應對自然災害和突發事件的能力。

20xx工作盡管取得了一些成績，但還存在一定的差距和不足，主要有：

1、宣傳發動工作力度還需加大，宣傳的準確性還需提高。

2、醫療服務機構在執行政策、規范運行等方面還有待加強。

3、鄉村醫生隊伍呈老齡化現象，返聘人員較多，已不適應新的管理要求，需加大招聘力度。

4 、內部工作人員的業務能力和服務水平有待提高。

20xx的主要工作是：

1、加強政策宣傳，廣泛宣傳居民基本醫保政策，運用典型引導，增強宣傳效果，提高廣大群眾參保積極性，全力做好基金籌集工作，落實特殊群體免費參保政策，實現全鎮參保率達到99%以上、基金到位率達100%的工作目標。

2、加強基金管理，認真做好事后醫療費用結報工作，嚴把醫療費用補償審核關，及時支付補償費用，完善補償公示制度，主動接受社會和群眾的監督。

3、繼續穩妥推進支付方式改革，嚴格執行市衛生局出臺的《支付方式改革實施考核辦法》，從而遏制大處方、亂收費、小病大醫等現象，有效提高參保人員的保障水平。

4、規范實施基本藥物目錄制度，進一步加強定點醫療服務機構的監督管理，提升服務質量、規范診療行為，控制醫療費用不合理增長，全面提高參保人員受益水平。

5、加大社區衛生服務站標準化建設的投入，改善醫療環境和條件，積極開展示范社區衛生服務站的創建工作，同時加強鄉村醫生隊伍建設，提高醫療服務水平。

6、扎實開展公共衛生各項工作，落實公共衛生專項經費，不斷鞏固和提升社區衛生服務工作水平。

7、按照健康教育服務規范要求，積極開展健康教育與健康促進活動，著力提高群眾的健康知識知曉率。

8、完善衛生應急預案體系，健全衛生應急分中心功能，進一步提高突發公共衛生事件應急機制、體制建設水平。

醫療管理工作總結2

根據市、縣衛計局的部署，我院對照“醫療服務質量管理工程”活動方案要求，結合“優質護理服務示范工程”、“抗菌藥物臨床應用專項整治”等活動和“三好一滿意”醫院創建工作，深入開展以“強化醫療質量意識，確保醫療服務安全”為主題的“醫療服務質量管理工程”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，排查醫療安全隱患，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

一、嚴格落實醫療質量和醫療安全核心制度，認真實施醫療服務質量管理工程

醫療質量是醫院生存和發展的生命線，是醫院管理的核心。今年我院借二甲醫院評審的契機，完善診療制度，規范服務流程的同時，以提高醫療質量和醫療安全為核心，切實加強醫院管理，加大醫療安全監管力度，狠抓措施落實，嚴格規范醫療行為，努力創建“三好一滿意”醫院。

(一)嚴格落實醫療核心制度，強化醫療業務管理

嚴格落實了首診負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度及術前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度等各項核心制度;加強了“圍手術期”安全管理，建立并落實手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度，手術安全核查與風險評估制度，麻醉操作主治醫師負責制度，確保了手術和麻醉安全。完善醫院內部醫療質量安全評價控制體系，強化醫療服務質量管理，健全醫療質量持續改進機制。同時按照《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行了《醫師定期考核管理辦法》，加強對醫師執業的定期考核和評價。

(二)優化醫療服務流程，提高醫療服務質量

我院堅持“以病人為中心”的服務理念，完善了醫療服務的各項措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，加強醫患溝通，促進醫患關系和諧，提高了病人滿意度;規范醫療服務行為，提高醫務人員職業道德素質和醫療服務水平;積極改善就醫環境，保持醫院整潔有序。扎實開展“優質護理服務示范工程”活動，切實加強護理管理，規范執業行為，夯實基礎護理服務，充分調動廣大護理工作者的積極性，著力建立有利于護理服務質量持續改進、護理事業持續發展的長效機制，努力為患者提供安全、優質、滿意的護理服務。對科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度情況進行排名和公示，對排名靠前科室負責人、醫師進行誡勉談話。

(三)開展了病歷書寫質量評比活動

按照衛山西省《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》，進一步規范了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。

(四)強化了醫院感染管理

首先按照《醫院感染管理辦法》和相關技術規范、行業標準，制定了《靜樂縣人民醫院突發醫院感染事件應急預案》、《靜樂縣人民醫院感染監測計劃》，加強對感染科、口腔科、手術室、急診科、產房、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監控。其次按照《醫療廢物管理條例》等法規和規章，加強對醫療廢物的分類、運送、暫存處理工作，加強了醫療廢物的規范化管理，有效預防和控制醫院感染，杜絕感染事件發生。今年消毒供應中心順利通過驗收達標。

(五)加強急救工作，開展了臨床急救技能比武

進一步加強急救隊伍建設，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技術。開展了急救技能大比武，每半年一次，采用單項比武和綜合比武方式進行，內容包括為單人徒手心肺復蘇術，三人心肺復蘇技術等。考核臨床科室醫護人員的急救操作技術。通過技能比賽，提高醫護人員的應急反應和處置能力、綜合救治能力、增強我院科室間協調能力，以適應復雜情況下應急搶救工作需要。

(六)加強臨床藥事管理，促進了臨床合理用藥

一是建立和完善醫院藥事管理和治療學委員會組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫療費用。

二是定期對院內臨床用藥情況進行監督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

三是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期召開抗菌藥物應用專題分析會議，落實“雙十”制度，對過度使用抗菌藥物的醫生采取個人談話、通報批評、經濟處罰等嚴厲措施。

四是建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。

五是加強了對毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

(七)進一步規范了醫院臨床輸血管理

健全醫院輸血管理委員會及工作制度，落實臨床輸血申請登記制度和用血報批手續，建立了輸血申請與會診制度、輸血前患者同意制度、輸血前檢驗與核對制度，規范了輸血前感染篩查和輸血相容性檢測，完善各項記錄，對臨床輸血存在的問題進行討論和分析，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。嚴格輸血適應征，提高了成分輸血的比例。在臨床輸血中，無非法采供血行為，交叉配血合格率達100%。

(八)加強了臨床檢驗質量控制工作

根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《科室臨床實驗室管理辦法》等有關規定，全面加強了實驗室生物安全、質量控制和管理工作;制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程，并能有效保證檢測系統的完整性和有效性;提供24小時急診檢驗服務，滿足了臨床需要;對開展的臨床檢驗項目進行了室內質量控制和室間質量評價。

(九)加強醫療安全培訓，強化醫療質量、服務和安全意識

開展全員醫療安全教育，提高了醫療安全意識。認真執行《醫療質量安全事件報告暫行規定》，制定了重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位;對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設備、設施能夠安全運轉。院消防通道暢通，無障礙物，標志醒目，各類消防設備齊全，保衛科統一管理，并在各科室設有專人管理。9月7日，對全院醫務人員進行了消防知識和滅火器使用培訓，進一步提高了醫護人員的消防安全防范能力。

(十)全面開展自查自糾，消除安全隱患。

加強醫療安全事故的防范，對醫療安全進行逐一排查，尤其是關鍵環節和重點部門，對自查中發現的問題立即整改，并強化機制，完善管理，確保了醫療安全。

二、扎實開展“三好一滿意”醫院創建活動，努力實現“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的目標

今年我院把創建“三好一滿意”醫院活動作為醫療服務質量安全管理工作的重點，并與醫藥購銷和醫療服務中突出問題專項治理工作結合起來，做到一起動員部署，一起組織實施，一起整改落實。

(一)改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

1、優化醫院門診環境和流程。

將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點。實行窗口工作人員提前十分鐘掛牌上崗、取藥等情況一般不超過5分鐘。加強門診服務窗口和診室彈性排班;實行窗口、出院、電話、等多種預約方式，方便患者檢查，力爭做到隨到隨查;全面推行檢驗檢查報告及時發放制度，在確保患者隱私的前提下，合理安排節假日門急診和住院醫療服務，完善醫院標識和就診流程引導系統;推進醫院信息化建設，減少不必要的重復檢查。

2、優化急救服務。

完善院前急救，加強院前、院內急救醫療服務的協調配合，確保急救醫療服務無縫銜接。加強醫院急診科標準化、規范化建設，完善急診綠色通道。對急危重癥病人應先搶救、后結算，確保及時施治。

3、改進住院服務。

全面實施以合理配置護士人力、實行責任護士制度、規范提供分級護理和整體護理服務為核心的優質護理服務示范工程活動。加強病區規范化建設，嚴格探視和陪護管理，為住院患者創造整潔、安寧的住院環境。認真落實出院患者電話隨訪制度，出院患者一周內電話隨訪率達到100%。

4、推行同級醫療機構檢查、檢驗結果互認。

在加強醫療質量控制的基礎上，大力推進同級醫療檢查、檢驗結果互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用。

5、建立健全醫療糾紛調解機制和醫療責任保險制度。

認真落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制，深入開展創建“平安醫院”活動，構建和諧醫患關系。

(二)加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。

1、健全醫療質量管理與控制體系，提升醫療質量。

依法加強執業準入和監管，嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病例書寫基本規范》和《手術安全核對制度》，規范病歷書寫和手術安全核對工作。

強化醫療技術分類管理和手術分級管理，嚴格醫療技術臨床應用能力、手術能力和權限審核，堅決查處違法違規開展醫療技術臨床應用和越級手術現象。健全醫療質量控制網絡，完善醫療質量管理與控制組織體系、制度和機制，及時、完整、如實、準確上報質控信息。

加強重點科室、部門建設與管理，做到人員配備到位、設施設備配套、技術水平過硬、管理科學規范。繼續強化臨床專科能力建設和醫務人員培訓，加強醫療服務過程中重點環節、重點區域、重點人員管理，持續改進醫療質量。

2、嚴格規范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。認真落實臨床路徑、《臨床技術操作規范》、《臨床治療指南》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章、規范。大力推行臨床路徑和單病種付費，促進醫療質量管理向科學化、規范化、專業化、精細化發展。

3、加強醫療技術和大型設備臨床應用管理，保證醫療質量安全和患者權益。切實加強醫療技術臨床應用管理，按照《醫療技術臨床應用管理辦法》要求，建立嚴格的醫療技術準入和管理制度。

(三)加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。

1、繼續加大醫德醫風教育力度。

要堅持以正面教育為主，繼續培養和樹立一批先進典型，加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳，結合衛生行業特點，深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導廣大醫務人員樹立良好的醫德醫風。

2、貫徹落實醫德醫風制度規范。

堅持標本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預防的方針，大力加強懲治和預防腐敗體系建設，促進醫藥衛生體制改革順利進行。建立醫患溝通責任人制度，住院患者主要由責任醫生、責任護士負責溝通，手術患者術前、術后由主刀醫師溝通，門診患者有接診醫師負責溝通。加強醫德醫風教育，落實醫德醫風考評、醫師定期考核和不良行為記錄等制度，加大醫院巡查和違法違紀行為懲處力度，嚴肅執業紀律。

3、堅決杜絕醫藥購銷和醫療服務中的不正之風，嚴肅行業紀律。堅決杜絕吃、拿、卡、要、亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等不良現象的發生。強化治理醫藥購銷領域商業賄賂工作長效機制建設。加強經濟管理，健全內控機制，嚴格統方權限和審批程序。

(四)深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。

認真開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進服務。

醫療管理工作總結3

20xx年，神經內科在院領導的大力支持和關懷指導下，秉承“創建全國一流醫院、一流專業學科”的奮斗宗旨，銳意進取，拼搏創新，兢兢業業，在全科醫護人員團結協作和共同努力下，全科醫療質量與安全管理工作均取得了很大的進步。現就20xx年的工作總結如下，并提出20xx年的整改措施。

1.綜合目標管理責任制完成情況全面超越去年

在科主任和護士長的負責領導下，經全科人員共同努力，20xx年1-11月份門診診療人次13107人次，較去年同期（12269人次）增長6.83%。收住院人數1739人，較去年同期（1674人）增長3.88%；出院人數1709人，較去年同期（1611人）增長6.08%；床位周轉次數22.91，較去年同期（21.72）升高5.48%；病床使用率87.97%，較去年同期（86.87%）升高1.27%；平均住院天數13.33天，較去年同期（13.74）下降2.98%；甲級病案率達100%。

2.堅持“三好一滿意”，臨床診療水平明顯提高

腦梗死早期靜脈溶栓規模發展，動脈溶栓取得突破；腦卒中早期康復治療全省領先，口碑與效益雙贏；腦血管病的血管內介入治療省內領先、國內先進；獨立開展神經肌肉病理工作，提高我科臨床診療質量；成立神經內科ICU；癲癇專業工作量明顯增加，社會認可度提升。

3.實行無假日專家門診

發揮門診和急診對外窗口的工作作用，實行365日天天有專家應診。普通門診均為專家坐診，周六、周日均為主任醫師做診。在科內人員少的情況下，仍派出副高以上醫生輪值急診，對急危重病人進行及時救治，卒中綠色通道高效運行。

4.加強科室管理，杜絕一切醫療糾紛

5.注意思想政治學習

在黨支部書記張秀清同志的帶領和組織下，我科多次召開黨員及科室醫護人員會議，學習黨制定的相關文件，及時傳達醫院精神。在全院深入開展，

深入學習貫徹執行“創先爭優、爭做齊魯先鋒”活動，“三好一滿意”活動以及反腐倡廉、中國共產黨黨員領導干部廉潔從政若干準則，嚴于律已，潔身自好，自覺接受監督，堅決杜絕醫療腐敗和小金庫行為。

20xx年整改計劃：

全科同志要在科主任和護士長的帶領下，積極收治病人，增加門診和住院病人數，提高治愈率和危重病例搶救成功率，增加床位周轉次數和床位利用率，降低死亡率和平均住院天數，控制藥品比例。尤其是針對醫保病人的管理，要嚴格執行上級的規定，從門診接診、收住院、藥品比例、自費項目比例、大型檢查等方面要加強管理，使醫保政策能全面落實，真正有利于人民的防病治病。

1.進一步完善“三好一滿意”活動。為加強醫患和諧，科室將成立以科主任、護士長為主的服務監督小組，緊緊圍繞如何使病人滿意這個主題開展工作，處處為患者的利益著想，多些換位思考，積極主動地為患者和家屬提供超值服務，使患者及家屬在診療過程中更加舒心、溫馨、放心。

2.單病種質控和臨床路徑病例的上報工作需進一步加強，要做到及時準確的上報。對入路徑的病人，要嚴格按照路徑內容進行診療活動。對變異的病人和出路徑的病人，要認真分析其原因并詳細記錄。

3.進一步加強抗生素的合理應用管理，規范抗生素的合理應用。

4.加強醫護人員手的消毒衛生工作，減少醫院感染的發生率。一旦發生院內感染，要及時上報醫院感染科，以便形成完善的資料指導院內感染的防治工作。

5.對于住院天數超過30天的病人，以前我們沒有重視這一部分，今后要對所有住院天數超過30天的患者，填報表格，分析原因及整改措施，科主任簽字上報醫務部。

6.繼續加強住院醫師規范化培訓和科室業務學習，促進全體醫護人員業務水平的提高。

醫療管理工作總結4

一、完善制度，規范管理

醫院在原有《……醫院規章制度匯編》和《核心制度》的基礎上，我們于今年5月份通過了《住院病歷質控獎懲細則》，該《細則》源于《核心制度》，就醫務人員住院病歷的書寫作出了細致的要求，并增加了獎勵規定，激勵臨床醫師按照《廣東省病歷書寫規范》的要求書寫病歷，使之前一直難于糾正的問題迎刃而解，使我院的病歷質量再次上升一個臺階。繼續完善應急制度的建設，如《……醫院應急響應方案及救援流程》，明確了在突發事件中醫護人員的任務和職責，制定了一系列的匯報、處置流程；規范了全院職工特別是臨床一線醫護人員的診療行為，提高了對突發事件的處置能力，對突發事件的處置流程提供依據。同時，繼續對醫療質量安全事件實施報告制度，針對不良事件實行誡勉談話，組織相關科室對事件進行討論，查找診療服務環節中存在的醫療隱患，加強整改，從而有效規避醫療風險，保障了醫療安全。一年以來無醫療事件發生。

面對今年婦幼專線的嚴峻形勢，我院組織了全院職工進

行定時、不定時的專線培訓，并組織質控人員進行專項檢查，由業務院長帶隊，對高危患者按照規定進行嚴密的監控，必要時聯合鎮相關部門聯合勸導配合治療，有效避免了孕產婦死亡事件。

二、加強三基培訓、崗前培訓，提高基礎理論知識水平和診療技能

今年我們繼續對全院醫技人員進行急救技能培訓，重點培訓了心肺復蘇、脊柱搬運、氣管插管，并實行視頻錄像評分，對不合格的人員進行再次培訓。繼續加強醫務人員的基礎理論知識培訓，如四大穿刺技術、四項急救技術、體格檢查、病史詢問規范等，制定了業務培訓計劃。同時，對新畢業、新入職的醫護人員進行崗前培訓，注重法律法規及診療規范的教育，加強服務意識和處理醫患矛盾的思維訓練。有效提高了本院醫療服務質量水平。

三、繼續加強法制教育，提高風險防范意識，保障醫療安全

對醫務人員在診療過程中風險意識薄弱，我們組織全院學習《廣東省病歷書寫規范與管理》、《侵權責任法》等，專門以ppt的形式培訓了《醫療文書與法律訴訟》，使醫務人員明確了在診療過程中應盡的法律義務，病歷是醫療訴訟過程中的有力證據。要求各科醫務人員嚴格落實病情告知和知情同意制度、知情選擇制度。通過學習，全員醫務人員的風險意識有了很大提高，有效規避了醫療投訴、糾紛。

四、實行院科兩級監控，實施全程醫療質量管理與持續改進

醫療質量管理委員會每季度一次組織檢查，針對科室管理、病歷書寫質量、安全合理用藥、醫院感染管理、合理輸血等方面的常見缺陷進行分析并組織學習；根據各科職責任務要求，制定各科科室管理質量檢評標準和醫療技術質量檢評標準，要求科室每月一次進行質量檢評，了解各科工作落實情況，對存在問題提出指導意見，在規范科室管理的同時，有效提高了各科醫療質量。

五、思想匯報專題落實國家抗菌素用藥制度，開展抗菌藥物專項整治

繼續落實陽光用藥監控，每季度一次進行用藥金額、數量前十位的統計排位，針對用藥量較多，金額大的藥品進行處方或住院病歷抽查點評，防止濫用藥物發生。

醫療管理工作總結5

xx年，鎮公衛合管中心在鎮黨委政府的正確領導下，在市衛生局的關心指導及各村（社區）、各相關部門的大力支持下，圍繞進一步完善居民基本醫療保險制度，促進基本公共衛生服務逐步均等化的工作目標，認真履行工作職責，扎實開展各項工作，取得了較好的成效。現將工作情況總結匯報

一、加強制度建設，促進居民基本醫療保險持續、健康發展。

（一） 強化宣傳發動，完成籌資任務。

xx年在居民基本醫療保險的基礎上建立和實施了大病補充醫療保險，二項保險的籌資標準提高到人均540元，其中個人繳納125元。為順利完成籌資任務，一是召開全鎮居民基本醫保基金籌集動員會，對居民基本醫療保險基金籌集工作進行全面動員部署，制定下發《海虞鎮xx居民基本醫療保險工作意見》，明確了籌資工作的目標、任務和要求，各村社區高度重視，先后召開相關會議，周密安排，明確目標責任，全力開展基金籌集工作。二是加大宣傳力度，通過開展廣播電視宣傳、現場咨詢活動、發放宣傳材料、面對面宣傳等多種形式，向群眾宣傳居民基本醫療保險各項政策，利用醫療費用補償中的實例，向群眾宣傳參加居民基本醫保的好處，讓群眾感受到參保的優越性，從而轉變觀念，積極主動參加和支持居民基本醫療保險，促進了全鎮參保率的穩步提高。

xx年全鎮居民基本醫療保險參保人數42695人，參保率為99.8%，基金籌資總額達到2305.5萬元,其中鎮級籌資總額1327.8萬元，包括個人繳納基金533.7萬元，村全年扶持基金42.7萬元,鎮財政扶持基金751.4萬元，基金到位率達100%。

（二）優化補償方案，落實補償政策。

一是根據市居民基本醫療保險管理委員會相關文件精神，優化補償方案：適當擴大特殊病種大額門診的病種，適度提高部分醫院住院起付線標準，調增用藥和診療目錄，最高補償限額提高到15萬元，參加大病補充醫療保險的居民基本醫保參保人員，在享受居民基本醫保補償后的自負和規定的自理費用超過一定額度的，按費用分段給予相應比例償付，個人累計最高償付額為20萬元。二是全面落實補償政策，強化參保人員刷卡就醫，做好醫療卡的遺失補辦和以舊換新工作，對意外傷害、轉外就醫等事后結報的醫療費用，及時辦理結報手續，同時做好五保、低保等特殊人群的醫療救助工作，

全鎮1-10月共補償22.65萬人次，總補償金額2112萬元，其中住院補償6501人次，補償總額1692萬元，補償額超過1萬元的有308人次，最高補償額達到12.73萬元，享受醫療救助總額107萬元，參保人員享受到了參加居民基本醫療保險的實惠。

（三） 完善制度措施，加強醫療機構監管。

1、積極實施支付方式改革，xx年開始居民基本醫療保險在本市定點醫療機構實施門診按總額預付，住院按床日和按病種混合付費的支付方式，市衛生局出臺了《支付方式改革實施考核辦法》，對不按診療規范提供醫療服務、延長住院床日、放寬住院指征、推諉病人等違規行為，制定了具體的考核細則，從而遏制了大處方、亂收費、小病大醫等現象，有效提高了參保人員的保障水平。

2、加強定點醫療機構的監管，共組織開展對各定點醫療機構的檢查8次，檢查內容涉及居民基本醫療保險政策執行情況、組織管理、服務質量與服務態度、藥品及診療項目管理、基本藥物的使用和管理等方面的工作，對檢查中發現的問題及時反饋，并要求其及時整改，從而規范了定點醫療機構的醫療服務、藥品使用和收費行為。

3、完善社區衛生服務中心、衛生服務站一體化的管理機制，規范機構標識、人員、藥品、財務、服務、信息、制度、考核標準等內涵管理，不斷提高公共衛生服務和醫療服務質量，更好地滿足居民群眾日益增長的衛生保健需求。

二、加強項目管理，促進公共衛生服務逐步均等化。

1、加快推進醫療機構體系建設。福山衛生院行政綜合樓加緊建設，預計將于年內完工，有序推進社區衛生服務站提升性改造，新建的鎮南社區衛生服務站投入使用，海福新城社區衛生服務站裝修工程進入施工階段,鄧市社區衛生服務站已開工建設。認真做好蘇州市示范社區衛生服務站的創建工作，鎮南社區衛生服務站已通過上級驗收。

2、加強居民健康檔案建檔工作。根據《海虞鎮居民健康檔案（試點）工作方案》要求，加大宣傳力度，提高居民主動建檔意識，通過日常門診、健康體檢和上門服務等方式，逐步為居民建立規范、統一的健康檔案，目前已建立居民健康檔案90656份，全鎮常住人口的建檔率達到80.5%，其中60歲以上老年人等特殊人群的建檔率達到95%，同時加快推進健康檔案的電子化程度，實行健康檔案動態管理。

3、積極開展健康教育與健康促進活動。嚴格按照健康教育服務規范要求，認真貫徹落實市衛生局及上級部門的各項健康教育項目工作。采取發放宣傳材料、開展健康宣教、設置宣傳欄等各種方式，針對重點人群、重點疾病、主要衛生問題和危險因素開展健康教育和健康促進活動，今年共舉辦各類知識講座和健康咨詢活動16次，發放各類宣傳材料2500余份，更換宣傳欄內容12次。繼續開展健康鎮村建設工作，建成市級健康村2個、蘇州級健康村1個、健康促進行動先進村1個，居民的健康意識有了較大的提高。

4、繼續落實擴大免疫規劃政策。強化兒童免疫規劃管理，完善流動兒童建卡登記及查漏補種工作，新生兒建卡率和4歲以下兒童基礎免疫接種率分別達到100%和98%，免費接種疫苗人次數達23192，其中流動兒童11705人次。認真落實入托、入學查驗預防接種證制度和查漏補種工作，完善預防接種異常反應監測系統，提高異常反應的及時發現、及時報告和快速處置能力。

5、深化婦兒健康工程。一是掌握全鎮孕產婦數量和分布，建立保健手冊，加強保健服務，建冊率達到100%、產后訪視率達97.2%。繼續實施增補葉酸項目和住院分娩補助項目，降低出生缺陷發生率，落實母嬰安全各項措施。二是掌握全鎮0-6歲兒童基本情況，并為其建好保健手冊，建冊率達100%，為0-3歲兒童進行體格等各項檢查，系統管理率達99.2%，同時做好兒童“六一”體檢工作，檢查人數達2152人，有力地保障了婦女兒童的身體健康。

6、穩步推進老年人健康管理和慢病防治工作。一是根據《常熟市65歲以上老年人健康管理實施方案》，開展老年人生活方式和健康狀況評估、體格檢查、功能查體等健康管理服務項目，并提供自我保健及常見疾病、意外傷害預防等健康指導，共有13325人參加了免費健康體檢，通過項目的開展，提高了老年人的健康水平。二是完善35歲以上人群首診測血壓制度，繼續規范以高血壓和糖尿病為主的慢性病管理，按要求定期開展隨訪指導工作，有針對性地開展高血壓和糖尿病等目標人群的健康教育，強化慢性病患者的自我管理，規范化管理率達到97.5%。

7、全力做好傳染病防控工作。健全傳染病診斷、報告和登記制度，傳染病網絡直報完整率和及時率均達100%，加強腸道傳染病、血吸蟲病、結核病、艾滋病等重點傳染病防控工作，按要求規范開設腸道門診，強化病人登記和重點對象采樣檢索工作；組織相關人員對長江灘涂及原周行重點釘螺防控地區進行查螺，共計查螺面積達36.72萬平方米，未發現螺情；全面推行以“五率”管理為核心的結核病防治工作模式，強化病人發現和督導治療工作，切實提高結核病防治工作水平，大力開展艾滋病防治宣傳教育，提高防治知識知曉率。

8、組織開展應急救護培訓項目。為進一步提高群眾的自救互救能力，減少自然災害、突發事件所致傷亡，樹立友愛互助的社會風尚，舉辦了三期公益性應急救護培訓班，其中初級救護培訓一期，普及性救護培訓二期，參訓人員達650人，有186人經過考核獲得了市紅十字會頒發的《初級救護培訓合格證》，成為初級救護員，通過培訓，有效提高了群眾應對自然災害和突發事件的能力。

xx工作盡管取得了一些成績，但還存在一定的差距和不足，主要有

1、宣傳發動工作力度還需加大，宣傳的準確性還需提高。

2、醫療服務機構在執行政策、規范運行等方面還有待加強。

3、鄉村醫生隊伍呈老齡化現象，返聘人員較多，已不適應新的管理要求，需加大招聘力度。

4 、內部工作人員的業務能力和服務水平有待提高。

xx的主要工作是

1、加強政策宣傳，廣泛宣傳居民基本醫保政策，運用典型引導，增強宣傳效果，提高廣大群眾參保積極性，全力做好基金籌集工作，落實特殊群體免費參保政策，實現全鎮參保率達到99%以上、基金到位率達100%的工作目標。

2、加強基金管理，認真做好事后醫療費用結報工作，嚴把醫療費用補償審核關，及時支付補償費用，完善補償公示制度，主動接受社會和群眾的監督。

3、繼續穩妥推進支付方式改革，嚴格執行市衛生局出臺的《支付方式改革實施考核辦法》，從而遏制大處方、亂收費、小病大醫等現象，有效提高參保人員的保障水平。

4、規范實施基本藥物目錄制度，進一步加強定點醫療服務機構的監督管理，提升服務質量、規范診療行為，控制醫療費用不合理增長，全面提高參保人員受益水平。

5、加大社區衛生服務站標準化建設的投入，改善醫療環境和條件，積極開展示范社區衛生服務站的創建工作，同時加強鄉村醫生隊伍建設，提高醫療服務水平。

6、扎實開展公共衛生各項工作，落實公共衛生專項經費，不斷鞏固和提升社區衛生服務工作水平。

7、按照健康教育服務規范要求，積極開展健康教育與健康促進活動，著力提高群眾的健康知識知曉率。

8、完善衛生應急預案體系，健全衛生應急分中心功能，進一步提高突發公共衛生事件應急機制、體制建設水平。

海虞鎮公共衛生和合作醫療管理中心 xx年11月

醫療管理工作總結6

醫療衛生改革的最終目標是要以較低廉的費用為病人提供較優質的醫療服務。近幾年來，我院和其它市級綜合性醫院一樣，成為了我市醫療衛生工作的基本組成部分，而且形成了獨有的中醫醫療衛生工作體系，在為人民群眾提供質優價廉的中醫藥醫療保健服務、繼承發展中醫藥學術和培養中醫藥人才方面作了不懈的努力。

在xx年，我院堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫療質量、合理收費、降低醫療費用為落腳點，努力為廣大患者提供優質的醫療服務。醫院業務收入同比增加14.36%，門診量同比增加12.18%，住院病人同比增加5.41%，剔除工作量增加因素后，同比增加4.85%，而每個門診病人費用為108.78元,為我市市級9家醫院的最低。

一、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量

（一）醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關系到醫院的生存和發展。xx年，我院在“醫療質量服務年”活動的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。我院嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。

增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫實施了《**市中醫病歷書寫實施細則》和評分標準，通過近一年的運行，我院住院病歷的書寫在全市中醫系統住院病歷質控檢查中，總分為全市第二位，前十名優勝病歷中我院占三位，前二名均為我院醫務人員。

（二）優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。服務流程是醫療機構的運行結構和方式，在不增加病房、衛技人員的基礎上，優化的醫療服務流程決定了醫療機構的效率和競爭力，這在很大程度上增強了醫院的長期生存能力，使醫院的可用資源通過平衡流程中的各組成部分來減少重復和浪費，使醫院現有硬件和軟件達到較高的利用率和較好的利用水平，盡可能發揮專業技術人員的能力，盡可能滿足病員的需求，取得較高的經濟效益和社會效益。

我院堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨便捷、優質的醫療服務。推出各項便民措施，如收費掛號窗口聯網，減少掛號排長隊，部分專家設立專門掛號窗口，推出電話預約掛號等措施。醫技科室出報告單推出限時承諾。護理部門在開展星級護士評選活動中涌現了一批先進護士，全年評出星級護士56名，護患構筑連心橋，推出便民措施，想方設法為病人解決實際問題，住院病人對護理工作滿意度達96%。

（三）實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。如何提高管理者自身素質和加強全院醫務人員的素質教育是質量管理的基礎。提高醫療質量不是單靠幾位管理者或部分醫務人員的努力可以實現的，而是需要醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；需要樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是最大的節約，事故就是最大的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成了比、學、趕、超的良好氛圍。

醫療管理工作總結7

20xx年以來，在院領導的支持下，質量管理科以全面提高醫療質量為主題，樹立“質量興院”的理念，創新思維，轉變觀念，促使醫院的醫療、護理、管理各項工作再上一個新臺階。現將質量管理科工作總結如下：

1、深化開展與落實全面醫療質量管理與控制工作，突出強化三級管理二級質控的重要作用，尤其是加強醫技科室診斷報告的質控。制定與下發了“正確書寫醫學影像診斷報告和醫學影像質量管理與質量控制要求的規定”等相關指導性文件，規范診斷報告書寫質量。我科每周定期抽查終末和運行病歷中及各類醫技科室檢查及診斷報告，指出其存在的問題，并提出整改建議，持續地提高報告書寫質量。

2、每月完成醫院質量管理簡報的編輯、印制、發放，已發行10期質量管理簡報。匯總院領導、各職能科室及本科室在質量工作檢查中存在的問題，對存在的問題提出整改意見，督導與追蹤落實改進情況，并對效果進行評價。

3、“二甲醫院評審”準備工作，對我院發展有者至關重要的作用。我科也將其作為工作的重中之重，組織相關職能科室督導二甲工作共3次，完成了對全院各科室的指導工作。組織二甲專項會議2次，匯報督導過程中存在的問題，院領導和科主任協商解決，并將結果及時反饋到有關科室。完成自查報告，填寫等級醫院評審專用軟件資料，并送交上級衛生行政部門審核。在迎檢過程中，陪同管理組專家，順

利完成了對我院的檢查。檢查結束后，將專家的意見匯總向全院各科室發放整改報告，限期2周完成改進，并落實改進情況。目前評審還沒有結論，要延續做好等級醫院后續工作，以備迎接復審。按照院領導安排，完成對全院各部門二甲各項檢查記錄的督導。根據工作需要，擬定了“20xx持續開展二甲評價準備工作要求的通知”，指導各科室今后工作，擬定實施下一輪的檢查督導工作。

4、按照醫院的安排，我科開展了3個月的急診質量管理活動。我科協助120急救中心、急診醫學科的科室管理工作，并對其工作質量督導。組織其學習“臨床操作規范”和“臨床診療指南”，落實每月2次的理論考試，共進行6次考試，并將延續全面工作質量追蹤督導及控制。

5、按照門診質量管理文件的要求，我科開展長達3個月的督查門診管理活動，共抽查483份。下發門診手冊書寫規范，并每周抽查門診數十冊，評價其書寫質量。按醫院的規定，對空白和簡單門診手冊進行處罰。

6、落實愛嬰醫院復核整改、范文寫作資料審核工作。編輯《母乳喂養知識手冊》、《愛嬰醫院管理文件匯編》等書籍，擬定有關要求的系列文件20余個，完成印制并發放至有關科室。已完成愛嬰醫院1次督導檢查，全面細致地對產科、新生兒科等相關科室進行的資料審核和實地考察，對存在的問題及時提出整改措施。

7、我科積極協助幫扶醫院，輔導其醫院管理、全面醫療等工作，指導中心衛生院完成有關工作資料，以備迎接國檢。

8、我科對全院的部分醫護人員進行“三基三嚴”抽查考試2次，“醫療不良事件與隱患缺陷管理”考核1次，成績均合格。

9、每月協助護理部對本院的優質護理病房進行全方位的考核，并協助醫務科、護理部等科室完成部分臨時性工作任務。

10、根據衛生局的要求轉發呼市衛生計生委關于《轉發國家衛生計生委辦公廳關于印發麻醉、重癥醫學、急診、臨床檢驗、病理、醫院感染管理6個專業質控指標（20xx年版）的通知》轉發給有關職能科室、臨床醫技科室參考執行。

11、為了貫徹落實衛生計生委《關于印發全面提升旗縣級醫院綜合工作實施方案的通知》（內衛計醫發〔20xx〕100號）文件精神，按照市衛生局的文件要求，全面提升醫院綜合能力，結合我院實際，擬定了《醫院全面提升醫院綜合能力工作實施方案》，提交院領導審核討論，以便各部門結合實際，認真貫徹實施。起草了我院?*派湎噠鋃媳ǜ媸樾垂娣丁保嶠恢鞴茉毫斕技翱剖醫刑致邸?/p>

醫療管理工作總結8

工程系地產公司（業主）與工程有限公司（承包商）雙方于210月17日簽訂施工承包合同。該工程由委托有限公司負責實施。該工程總占地面積7104㎡，總建筑面積9551.21㎡，底層建筑面積848.01㎡，標準層建筑面積761。14m2，層高3.6m，總建筑標高46.8m。該辦公樓地上12層，局部13層，建筑結構為鋼筋混凝土獨立基礎、框架—局部剪力墻、現澆密肋梁加空心磚樓板。

作為公司在海外承接的首個高層房建項目，項目的建設并不順暢，受到了諸多因素的限制和影響。項目所處這個新生國家貧乏薄弱的市場環境，注定該項目的實施難度會超過其他市場，另外受到也業主方增層變更和與北蘇丹的南北邊界戰爭以及武裝政變等諸多不可控因素的影響，項目至今仍未完工。自今年4月份項目復工以來，在公司領導的關心下，項目領導和全體員工不畏險困，共同努力，主要進行了室外停車場部分區域的開挖回填和主樓室內外裝飾施工。施工過程中，項目部高度重視質量工作，堅持計劃、實施、檢查、處理循環工作方法，持續改進質量控制工作。

（一）質量管理工作目標、指標完成情況；

項目在開工伊始，就制定了質量工作的目標：產品質量一次性檢驗合格率90%以上，產品質量一次性交付合格率100%，顧客滿意，合同保證條款履約率100%。

項目部克服業主方供應部分裝飾材料到場延誤，幕墻缺少配件且部分尺寸與現場尺寸存在較大偏差等問題，經過項目全體人員共同努力，本主要完成：室外土方回填分層壓實1318m，零星混凝土澆筑46.5方，女兒墻壓頂澆筑300米，鋼筋加工及安裝14噸，零星砌筑218㎡，外墻抹灰14314㎡，外墻面磚粘貼2462㎡，室內墻面瓷磚粘貼2215，室內地面瓷磚粘貼315㎡，室內墻面大理石粘貼712㎡，室內地面大理石粘貼320㎡，主體鋁合金窗安裝1630㎡，鋁合金幕墻安裝448㎡，樓梯間碳鋼扶手焊接190m，樓梯間瓷磚粘貼10層，樓梯間刮膩子3010平，L13鋼結構造型焊接2組，西側鋼結構焊接22個。

（二）質量管理工作采取的主要措施及取得的成績；

針對裝飾施工的特點，項目部結合工程承包合同、設計圖紙、公司和項目質量管理文件以及有關施工操作規程和技術標準，編制了項目裝飾施工質量控制文件，并向施工人員進行技術交底。在工作安排中，把質量目標要求層層分解，按質量計劃和實施步驟層層落實，一直落實到個人，使每一層次的職責、權限、資源分配以及保證質量的措施都予以明確；在施工過程中，重點檢查影響質量的控制節點，通過三檢制控制施工質量；對于施工中發現的問題，及時制定處理方案，指定專人按照制定的方案限時整改。

目前項目的質量工作基本達到預期目標，業主和監理方都比較滿意。

（三）質量管理工作中存在的問題及改進措施；

目前質量管理工作中存在的問題主要表現在進場裝飾材料質量控制方面，諸如部分瓷磚尺寸不標準，表面不平整；部分大理石又明顯的麻點和膠粘補縫痕跡；部分鋁合金幕墻尺寸與現場實際尺寸存在較大偏差等。

由于上述主要裝飾材料均為業主方采購，且考慮到的實際情況，受工期成本等因素的制約，項目部經過同業主和監理方溝通，在進行裝飾材料安裝過程中，立足已到場裝飾材料，優先挑選質量瑕疵較小的材料進行安裝，在保證實用和安全的前提下，盡最大可能兼顧美觀。當然，挑選過程也給我方的施工造成了降效，增加了成本，我方也就此同業主和監理方保持溝通。

（四）下一質量管理工作的重點

下一質量管理工作的重點，善始善終的搞好主樓裝飾工作的質量把控，協調安排控制好室外附屬房屋和配套設施的施工，努力確保項目如期交工。

醫療管理工作總結9

今年以來，我們常陰沙農村合作醫療管理工作在市衛生局、市合管委的關心、支持、指導下，在管理區管委會的正確領導下，以合作醫療擴面參保為工作重點，以衛生服務站達標驗收工作為主要抓手，以執行政策規定，搞好醫療補償為工作目標，堅持原則、把握標準、嚴肅紀律、嚴格管理、積極而又創造性的開展各項工作，取得了一定的工作實績，重點抓了“四個到位”、嚴格“五項管理”，大力推進了合作醫療管理工作的進程。

“四個到位”是：

一、合作醫療參保率到位，做到應保盡保。

農村新型合作醫療是黨和政府為民辦實事的系統工程，如何把實事做實、好事做好，切實解決老百姓“看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧“的實際困難，這是擺在我們面前的一件大事。因此，我們按照市合管委的統一步驟和要求，積極動員全區群眾勇躍參保，在宣傳發動、大造輿論氛圍的前提下，做到政策要點進社區，目標任務到社區，責任包干到社區，關鍵措施落實到社區，通過上級鼓動，上下聯動，左右互動，全民參加合作醫療的參保意識大為增強。xx年市里下達我區目標任務數為1.36萬人，實際參保人數為13787人，參保率達到了97%，不折不扣的完成了市里下達的任務指標。

二、衛生服務站達標建設到位，做到服務環境優雅舒適。

全區共有七個社區衛生服務站，xx新建了五個服務站，并當年全部通過驗收，尚有常紅、常南二個社區服務站列入xx年達標驗收的范圍。xx年是管理區集中精力搞好社會主義新農村示范點建設關鍵之年。在管理區財力極為緊張，資金十分緊缺的情況下，為確保市政府有關衛生服務站達標建設三年任務二年完成的要求落實到實處。把衛生服務站建設納入了財政支出項目。到目前為止，常紅社區衛生服務站新建工程建設已經全部完成，進入驗收階段。常南社區衛生服務已經列入規劃并開始動工改造，預計12月底驗收，年內達標率確保100%。在此同時，為了使服務站的各項設施有新的改觀，今年以來全區衛生服務站新添病床20張、輸液椅5張、藥柜、辦公桌等設施。投入資金數十萬元，為全區居民提供了優質、優雅、舒適的服務環境，深得老百姓的歡迎。

三、醫療服務質量到位，不斷提高居民滿意度。

社區衛生服務站是為民服務的窗口，熱愛崗位、熱心病人、熱情服務是社區衛生服務人員工作標準的最底線。為此，我們以社區醫務人員服務質量為抓手，一是認真貫徹市衛生局的指示精神，在全區衛生服務站醫務人員中開展向人民的好醫生華益慰同志學習的活動，組織他們學習華益慰同志的先進事跡，以其高尚的道德情操和高度的敬業精神教育社區醫生牢固確立為民服務的`思想。二是在社區衛生服務人員中提倡“一杯水、一句問候、一次攙扶”為內容，心貼心、盡一份孝心、送一份溫馨的活動，使社區醫生樹立不是親人勝似親人，使病人有到站如到家的感覺；三是提倡微笑服務，采取上門就診、免費義診、健康知識輔導、病人病情信息跟蹤、服務站熱線電話等形式，主動關心病人病情狀況。在此同時，為了及時了解民聲民意，我們每半年發放一次病人問卷調查表，了解百姓對社區衛生服務站和社區醫生的滿意度。經年終考核，常東、常西二個衛生服務站群眾滿意度達100%，常興、常紅、常北、常南四個社區衛生服務群眾滿意度都在95%以上。

四、藥品讓利工作到位，做到價格優廉取信于民。

今年下半年起，我們按照市合管委的要求，藥品進行統一招標、統一采購、統一配送，并與市百禾醫藥公司簽訂長年配送合同，真正做到了進貨渠道正宗，藥品質量保證，藥品價格優廉。并請百禾醫藥公司編印了常陰沙管理區衛生服務站藥品基本目錄，制訂了全區統一的讓利后藥品價格，在國家指導價的基礎上讓利25%，使百姓直接受益，下半年起共讓利金額達到7萬余元，使老百姓真正嘗到了甜頭，一方面杜絕了商業賄賂和采購過程中暗底操作不廉潔行為，另一方面體現了采購工作公開透明的運行機制，今年以來，我們合管辦無一例私自進藥現象，從而使患者用上放心藥。

“五項管理”是：

一、抓好基金管理，做好結報工作。

為了嚴肅財經紀律，做到專款專用，管理區財政所專門設置“醫療基金收入戶”、“醫療基金支出戶”，專門用于醫療基金的拔入和補償，真正做到了收支二條線，確保基金不濫用、不混用、不挪用，其次在結報工作中，把好審核關，嚴格執行規定，尤其是在今年全市合作醫療補償費統籌的情況下，結報人員站在既對政府負責，又不讓百姓吃虧的高度，盡心盡責、嚴格把關。全年已審核出非期內報銷憑證305張，金額為56565元，非定點醫療機構的憑證125張，金額為31858元，需要補辦有關手續的憑證138份，接待了上門咨詢人數250多人次，嚴格了手續制度，嚴肅了工作紀律，確保了結報工作有條不紊的進行。

二、抓好診療行為管理，嚴肅執行政策規定。

診療行為的好壞是涉及老百姓的利益，是關系到政策嚴肅性，在診療行為管理上，我們重點把握以下幾個環節，一是嚴格處方不超標，經常督查衛生服務站處方是否超30元/張的標準。把處方平均值與門診日志人數結合起來查，在考核中發現除了常東社區抽查到一本處方超0.3元/張外，其他社區衛生服務站的處方都在25——27元之間，二是堅持合理用藥，不濫用抗生素和激素，在考核中發現常西、常紅、常南三個社區有不合理用藥的現象，有少許劑量過大，有的藥物不按要求混用；三是嚴格執行政策規定，做到不故意分解處方現象，在下半年督查工作中未發現有故意分解處分的現象。通過督查，情況通報，召開例會，使社區醫生診療行為在不同程度有了新的改進和提高。

三、抓好醫療文書規范化管理，努力提高社區醫生業務水平。

在現有社區醫生隊伍中，由于整體素質參差不齊，有的是在醫院收編時下崗的護士人員，有的是土生土長的赤腳醫生和剛從學校畢業學生，層次不同，水平不一。為了加強規范化管理，尤其是加強他們的醫療文書的規范，顯得尤其重要。所以我們將采取請進來，送出去的辦法，提高他們醫療文書書寫水平。上半年我們請農場醫院外科主任黃建華同志來上醫療文書規范的理論與操作一課；按照市衛生局的統一安排，組織社區醫生進行崗位輪訓。由于多方配合，使社區醫生們醫療文書等資料

逐步趨于規范，常東社區醫生陳志明同志從事基層社區醫生幾十年，原有醫療文書只求看得懂，不求規范化，通過學習培訓和個別指導，醫療文書規范、清晰，門診日志內容齊全，處方書寫基本符合標準，皮試、消毒等臺帳有內容、有記錄，文字書寫整潔清楚。通過學習培訓，社區醫生醫療文書規范化都有了明顯提高

四、抓好信息化管理，確保電腦刷卡正常運作。

從今年三月起，轄區內七個衛生服務站信息化結報點已全部開通，并投入正常運作，在手工帳、電腦帳并舉的情況下，力求電腦刷卡，結報的正確率98%以上，在此同時堅持一人一卡，專人專卡的就醫原則，嚴禁串用、套用他人ic卡就醫的現象，不開搭車藥，在年終衛生服務站考核中未發現有類似的現象的發生，今年以來共更改錯卡137張，重置新卡41張，老百姓帶卡看病的意識逐步得到了增強。

五、抓好基礎性管理，提高社區醫生整體素質。

為了抓好基礎性管理，我們重點在四個方面抓落實，

一是嚴格工作紀律考核，堅持請假制度，上班不離崗，不在網上聊天和玩電腦游戲，衛管中心派專人經常下基層督查；

二是嚴格收費標準，積極提倡病人與發票同行，杜絕不開票，不撕票等現象；

三是嚴格藥品管理，采取統一制單、集中配送，無私人進藥無過期藥品；

四是注重環境衛生，堅持著裝上崗。

在執行紀律方面，常西社區黃玉紅同志尤為突出，其父親患食道理癌在上海腫瘤醫院治療，請假一星期，為了不耽誤服務站的工作，提前二天到站上班。在衛生管理上，常興社區張燕、常北社區樊明磊同志經常動員其家屬一起到站搞衛生，確保衛生服務站做到衛生、干凈、整潔，各項工作有條有理。

回顧今年以來的工作，成績是比較顯著的，但仍然存在著一些不足之處，主要表現為：一是社區醫生處方書寫仍有不規范的現象，處方上未寫藥名全稱，有的用簡化字母代替；二是用藥有不合理的現象，少許社區用藥劑量過大；三是勞動紀律上，少許同志自覺執行紀律意識不到位，有不請假或中途隨便離崗；四是極個別社區群眾滿意度底，服務態度少熱情；五是合作醫療參保率完成情況有不平衡現象，財政補助基金未能及時到位，這些問題有待于下工作中改進和提高。

總結今年的工作，成績可喜可賀，問題依然存在。展望來年的工作目標，我們充滿信心。在新的一年里，我們將以嶄新的精神風貌和扎實的工作態度，去探索、去追求、去實現和去完成新的工作任務。我們相信有上級主管部門的關心和指導，有管理區管委會的直接領導，常陰沙的合作醫療管理工作在新的平臺上將有新的提高。

醫療管理工作總結10

為加強醫療廢物的安全治理，防止疾病傳播，保護環境，保障人體健康，我院切實履行職責，認真貫徹落實國家【醫療廢物治理條例】和衛生部【醫療衛生機構醫療廢物治理辦法】的規定，確保了醫療廢物的安全治理。現就我院醫療廢物治理處置情況總結報告如下：

1、建立醫療廢物治理處置責任制，由院長總負責；后勤設專門人員負責醫療廢物的收集、轉運、暫存、焚燒、集中掩埋的日常工作；各臨床科室明確專人負責本科室醫療廢物的處置工作；各衛生室室長負責本室的醫療廢物處置工作，每十天將衛生室的醫療廢物經過處理、集中后送衛生院統一處置。

2、依照國家【醫療廢物治理條例】和衛生部【醫療衛生機構醫療廢物治理辦法】制定衛生院醫療廢物處置制度和工作流程。規定衛生室醫療廢物必須集中送醫院統一處置；規范垃圾分類；明確人員職責；制定醫療廢物發生意外事故的應急處理方案，建立應急組織；建立健全醫療廢物處置過程中的交接、登記手續；保證分類收集、運送、暫時保存過程中工作人員的職業衛生安全防護。

3、對全院人員進行宣傳教育，提高了職工對醫療廢物處置工作重要性的認識；并對醫療廢物收集、轉運、暫存、焚燒、集中處理的工作人員和負責人進行相關法律法規、操作技能、安全防護、應急處理等方面的知識的培訓，使他們明確了責任，熟練掌握工作流程和技能。

4、所有科室產生的醫療廢物，首先由使用科室負責初步消毒和毀形處理，再由后勤人員定期到科室集中回收，回收時，與使用科室負責人進行數量核對，簽名確認后按照包裝要求進行密封包裝，收集暫存，并按時間集中轉運銷毀。期間要對處置的醫療廢物種類，數量或重量、交接時間、流轉過程、最終去向、經手人等項目進行登記備案。

5、截至今年10月底，我院共收集處置醫療廢物90公斤，其中本院60公斤、衛生室30公斤，包括感染性醫療廢物55公斤、損傷性醫療廢物33公斤、其它類別醫療廢物2公斤。所有醫療廢物全部用專用袋密封包扎，包裝袋內容物不超過其容積的3/4，不含血水和其它污水，袋口密封扎緊無泄漏。

由于領導重視，加上上級有關部門的的正確指導，我院醫療廢物處置工作取得了很大成效，有效防止了醫療廢物流出醫院造成社會危害。

醫療管理工作總結11

一、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量

（一）醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關系到醫院的生存和發展。，我院在“醫療質量服務年”活動的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。我院嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫實施了《市中醫病歷書寫實施細則》和評分標準，通過近一年的運行，我院住院病歷的書寫在全市中醫系統住院病歷質控檢查中，總分為全市第二位，前十名優勝病歷中我院占三位，前二名均為我院醫務人員。

（二）優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。服務流程是醫療機構的運行結構和方式，在不增加病房、衛技人員的基礎上，優化的醫療服務流程決定了醫療機構的效率和競爭力，這在很大程度上增強了醫院的長期生存能力，使醫院的可用資源通過平衡流程中的各組成部分來減少重復和浪費，使醫院現有硬件和軟件達到較高的利用率和較好的利用水平，盡可能發揮專業技術人員的能力，盡可能滿足病員的需求，取得較高的經濟效益和社會效益。我院堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨便捷、優質的醫療服務。推出各項便民措施，如收費掛號窗口聯網，減少掛號排長隊，部分專家設立專門掛號窗口，推出電話預約掛號等措施。醫技科室出報告單推出限時承諾。護理部門在開展星級護士評選活動中涌現了一批先進護士，全年評出星級護士56名，護患構筑連心橋，推出便民措施，想方設法為病人解決實際問題，住院病人對護理工作滿意度達96%。

（三）實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。如何提高管理者自身素質和加強全院醫務人員的素質教育是質量管理的基礎。提高醫療質量不是單靠幾位管理者或部分醫務人員的努力可以實現的，而是需要醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；需要樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是最大的節約，事故就是最大的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成了比、學、趕、超的良好氛圍。

（四）建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心。近年來，我院從加強制度建設入手，結合各崗位的工作性質、工作內容，制定了崗位職責、醫德醫風、人事管理、會議、學習、

醫療管理工作總結12

20xx年全院在衛生主管部門的監督和指導下，認真貫徹執行《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》以及《醫療廢物集中處置技術規范》的要求，同時加強了醫療廢物分類收集、儲存、轉運管理，防止了疾病的傳播，保護了環境，保障了人民的身體健康。

一、建立、健全了醫療廢物管理責任制度。根據《醫療廢物管理條例》我院成立了醫療廢物管理小組，由院長為第一責任人，制定了醫院醫療廢物管理制度，醫療廢物暫時儲存管理制度以及醫療廢物收集運送轉運制度等，并對所有制度在全院加強學習，使所有工作人員都能認真執行。

二、設置了醫院醫療廢物的監控管理部門。醫院在彭院長帶領下，由院感科監督，后勤總務科執行醫療廢物的收集、運送、貯存、轉運工作。制定了管理人員及運送人員的職責并參照執行。

三、加強醫務人員和醫療廢物運送人員的知識培訓。在全院進行了醫療廢物相關法律知識及醫療廢物分類目錄的學習，對不符合要求的給予重罰。對醫療廢物分類收集運送人員進行了職業安全防護和醫療廢物收集運送流程及廢物流失、泄漏、擴散上報流程知識的學習使醫療垃圾能更加規范的在院內運送，保障了人員的身體健康，保護了環境。

四、加強了醫療廢物收集、運送、交接管理。全院新購進了醫療廢物收集運送專用收集桶，更換了院內不符合規范的所有垃圾桶，醫療垃圾均用黃色桶裝，利器進入利器盒。所有醫療垃圾按要求分類包裝運送并標識清楚，每日下午四點半至五點由科室交院內暫存點交接登記。

五、加強了醫療廢物暫存點的管理。今年我院對醫療廢物暫存點進行了全面改造，由原來的一間改為了兩間，將儲存間分為半清潔區和污染區。在半清潔區設置了拖把池和醫療廢物交接登記點，污染區內置醫療垃圾分類儲存箱，該區域內標識清楚，各種制度上墻，均參照要求執行。每次醫療垃圾運出后對暫存點進行清潔消毒處理。

經過以上措施的實施，我院對所產生的醫療廢物進行集中處置，有效的保證了醫療廢物無害化處理。來年我院將繼續加強醫療廢物的管理，保護環境，保障人民健康。

醫療管理工作總結13

今年以來，我們常陰沙農村合作醫療管理工作在市衛生局、市合管委的關心、支持、指導下，在管理區管委會的正確領導下，以合作醫療擴面參保為工作重點，以衛生服務站達標驗收工作為主要抓手，以執行政策規定，搞好醫療補償為工作目標，堅持原則、把握標準、嚴肅紀律、嚴格管理、積極而又創造性的開展各項工作，取得了一定的工作實績，重點抓了“四個到位”、嚴格“五項管理”，大力推進了合作醫療管理工作的進程。

“四個到位”是：

一、合作醫療參保率到位，做到應保盡保。

農村新型合作醫療是黨和政府為民辦實事的系統工程，如何把實事做實、好事做好，切實解決老百姓“看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧“的實際困難，這是擺在我們面前的一件大事。因此，我們按照市合管委的統一步驟和要求，積極動員全區群眾勇躍參保，在宣傳發動、大造輿論氛圍的前提下，做到政策要點進社區，目標任務到社區，責任包干到社區，關鍵措施落實到社區，通過上級鼓動，上下聯動，左右互動，全民參加合作醫療的參保意識大為增強。20xx年市里下達我區目標任務數為1.36萬人，實際參保人數為13787人，參保率達到了97%，不折不扣的完成了市里下達的任務指標。

二、衛生服務站達標建設到位，做到服務環境優雅舒適。

全區共有七個社區衛生服務站，20xx新建了五個服務站，并當年全部通過驗收，尚有常紅、常南二個社區服務站列入20xx年達標驗收的范圍。20xx年是管理區集中精力搞好社會主義新農村示范點建設關鍵之年。在管理區財力極為緊張，資金十分緊缺的情況下，為確保市政府有關衛生服務站達標建設三年任務二年完成的要求落實到實處。把衛生服務站建設納入了財政支出項目。到目前為止，常紅社區衛生服務站新建工程建設已經全部完成，進入驗收階段。常南社區衛生服務已經列入規劃并開始動工改造，預計12月底驗收，年內達標率確保100%。在此同時，為了使服務站的各項設施有新的改觀，今年以來全區衛生服務站新添病床20張、輸液椅5張、藥柜、辦公桌等設施。投入資金數十萬元，為全區居民提供了優質、優雅、舒適的服務環境，深得老百姓的歡迎。

三、醫療服務質量到位，不斷提高居民滿意度。

社區衛生服務站是為民服務的窗口，熱愛崗位、熱心病人、熱情服務是社區衛生服務人員工作標準的最底線。為此，我們以社區醫務人員服務質量為抓手，一是認真貫徹市衛生局的指示精神，在全區衛生服務站醫務人員中開展向人民的好醫生華益慰同志學習的活動，組織他們學習華益慰同志的先進事跡，以其高尚的道德情操和高度的敬業精神教育社區醫生牢固確立為民服務的思想。二是在社區衛生服務人員中提倡“一杯水、一句問候、一次攙扶”為內容，心貼心、盡一份孝心、送一份溫馨的活動，使社區醫生樹立不是親人勝似親人，使病人有到站如到家的感覺；三是提倡微笑服務，采取上門就診、免費義診、健康知識輔導、病人病情信息跟蹤、服務站熱線電話等形式，主動關心病人病情狀況。在此同時，為了及時了解民聲民意，我們每半年發放一次病人問卷調查表，了解百姓對社區衛生服務站和社區醫生的滿意度。經年終考核，常東、常西二個衛生服務站群眾滿意度達100%，常興、常紅、常北、常南四個社區衛生服務群眾滿意度都在95%以上。

四、藥品讓利工作到位，做到價格優廉取信于民。

今年下半年起，我們按照市合管委的要求，藥品進行統一招標、統一采購、統一配送，并與市百禾醫藥公司簽訂長年配送合同，真正做到了進貨渠道正宗，藥品質量保證，藥品價格優廉。并請百禾醫藥公司編印了常陰沙管理區衛生服務站藥品基本目錄，制訂了全區統一的讓利后藥品價格，在國家指導價的基礎上讓利25%，使百姓直接受益，下半年起共讓利金額達到7萬余元，使老百姓真正嘗到了甜頭，一方面杜絕了商業賄賂和采購過程中暗底操作不廉潔行為，另一方面體現了采購工作公開透明的運行機制，今年以來，我們合管辦無一例私自進藥現象，從而使患者用上放心藥。

“五項管理”是：

一、抓好基金管理，做好結報工作。

為了嚴肅財經紀律，做到專款專用，管理區財政所專門設置“醫療基金收入戶”、“醫療基金支出戶”，專門用于醫療基金的拔入和補償，真正做到了收支二條線，確保基金不濫用、不混用、不挪用，其次在結報工作中，把好審核關，嚴格執行規定，尤其是在今年全市合作醫療補償費統籌的情況下，結報人員站在既對政府負責，又不讓百姓吃虧的高度，盡心盡責、嚴格把關。全年已審核出非期內報銷憑證305張，金額為56565元，非定點醫療機構的憑證125張，金額為31858元，需要補辦有關手續的憑證138份，接待了上門咨詢人數250多人次，嚴格了手續制度，嚴肅了工作紀律，確保了結報工作有條不紊的進行。

二、抓好診療行為管理，嚴肅執行政策規定。

診療行為的好壞是涉及老百姓的利益，是關系到政策嚴肅性，在診療行為管理上，我們重點把握以下幾個環節，一是嚴格處方不超標，經常督查衛生服務站處方是否超30元/張的標準。把處方平均值與門診日志人數結合起來查，在考核中發現除了常東社區抽查到一本處方超0.3元/張外，其他社區衛生服務站的處方都在25——27元之間，二是堅持合理用藥，不濫用抗生素和激素，在考核中發現常西、常紅、常南三個社區有不合理用藥的現象，有少許劑量過大，有的藥物不按要求混用；三是嚴格執行政策規定，做到不故意分解處方現象，在下半年督查工作中未發現有故意分解處分的現象。通過督查，情況通報，召開例會，使社區醫生診療行為在不同程度有了新的改進和提高。

三、抓好醫療文書規范化管理，努力提高社區醫生業務水平。

在現有社區醫生隊伍中，由于整體素質參差不齊，有的是在醫院收編時下崗的護士人員，有的是土生土長的赤腳醫生和剛從學校畢業學生，層次不同，水平不一。為了加強規范化管理，尤其是加強他們的醫療文書的規范，顯得尤其重要。所以我們將采取請進來，送出去的辦法，提高他們醫療文書書寫水平。上半年我們請農場醫院外科主任黃建華同志來上醫療文書規范的理論與操作一課；按照市衛生局的統一安排，組織社區醫生進行崗位輪訓。由于多方配合，使社區醫生們醫療文書等資料逐步趨于規范，常東社區醫生陳志明同志從事基層社區醫生幾十年，原有醫療文書只求看得懂，不求規范化，通過學習培訓和個別指導，醫療文書規范、清晰，門診日志內容齊全，處方書寫基本符合標準，皮試、消毒等臺帳有內容、有記錄，文字書寫整潔清楚。通過學習培訓，社區醫生醫療文書規范化都有了明顯提高

四、抓好信息化管理，確保電腦刷卡正常運作。

從今年三月起，轄區內七個衛生服務站信息化結報點已全部開通，并投入正常運作，在手工帳、電腦帳并舉的情況下，力求電腦刷卡，結報的正確率98%以上，在此同時堅持一人一卡，專人專卡的就醫原則，嚴禁串用、套用他人ic卡就醫的現象，不開搭車藥，在年終衛生服務站考核中未發現有類似的現象的發生，今年以來共更改錯卡137張，重置新卡41張，老百姓帶卡看病的意識逐步得到了增強。

五、抓好基礎性管理，提高社區醫生整體素質。

為了抓好基礎性管理，我們重點在四個方面抓落實，一是嚴格工作紀律考核，堅持請假制度，上班不離崗，不在網上聊天和玩電腦游戲，衛管中心派專人經常下基層督查；二是嚴格收費標準，積極提倡病人與發票同行，杜絕不開票，不撕票等現象；三是嚴格藥品管理，采取統一制單、集中配送，無私人進藥無過期藥品；四是注重環境衛生，堅持著裝上崗。在執行紀律方面，常西社區黃玉紅同志尤為突出，其父親患食道理癌在上海腫瘤醫院治療，請假一星期，為了不耽誤服務站的工作，提前二天到站上班。在衛生管理上，常興社區張燕、常北社區樊明磊同志經常動員其家屬一起到站搞衛生，確保衛生服務站做到衛生、干凈、整潔，各項工作有條有理。

回顧今年以來的工作，成績是比較顯著的，但仍然存在著一些不足之處，主要表現為：一是社區醫生處方書寫仍有不規范的現象，處方上未寫藥名全稱，有的用簡化字母代替；二是用藥有不合理的現象，少許社區用藥劑量過大；三是勞動紀律上，少許同志自覺執行紀律意識不到位，有不請假或中途隨便離崗；四是極個別社區群眾滿意度底，服務態度少熱情；五是合作醫療參保率完成情況有不平衡現象，財政補助基金未能及時到位，這些問題有待于下工作中改進和提高。

總結今年的工作，成績可喜可賀，問題依然存在。展望來年的工作目標，我們充滿信心。在新的一年里，我們將以嶄新的精神風貌和扎實的工作態度，去探索、去追求、去實現和去完成新的工作任務。我們相信有上級主管部門的關心和指導，有管理區管委會的直接領導，常陰沙的合作醫療管理工作在新的平臺上將有新的提高。

醫療管理工作總結14

醫療衛生改革的最終目標是要以較低廉的費用為病人提供較優質的醫療服務。近幾年來，我院和其它市級綜合性醫院一樣，成為了我市醫療衛生工作的基本組成部分，而且形成了獨有的中醫醫療衛生工作體系，在為人民群眾提供質優價廉的中醫藥醫療保健服務、繼承發展中醫藥學術和培養中醫藥人才方面作了不懈的努力。

在XX年，我院堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫療質量、合理收費、降低醫療費用為落腳點，努力為廣大患者提供優質的醫療服務。醫院業務收入同比增加14.36%，門診量同比增加12.18%，住院病人同比增加5.41%，剔除工作量增加因素后，同比增加4.85%，而每個門診病人費用為108.78元,為我市市級9家醫院的最低。

一、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量

（一）醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關系到醫院的生存和發展。XX年，我院在“醫療質量服務年”活動的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。我院嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。

增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫實施了《**市中醫病歷書寫實施細則》和評分標準，通過近一年的運行，我院住院病歷的書寫在全市中醫系統住院病歷質控檢查中，總分為全市第二位，前十名優勝病歷中我院占三位，前二名均為我院醫務人員。

（二）優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。服務流程是醫療機構的運行結構和方式，在不增加病房、衛技人員的基礎上，優化的醫療服務流程決定了醫療機構的效率和競爭力，這在很大程度上增強了醫院的長期生存能力，使醫院的可用資源通過平衡流程中的各組成部分來減少重復和浪費，使醫院現有硬件和軟件達到較高的利用率和較好的利用水平，盡可能發揮專業技術人員的能力，盡可能滿足病員的需求，取得較高的經濟效益和社會效益。

我院堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨便捷、優質的醫療服務。推出各項便民措施，如收費掛號窗口聯網，減少掛號排長隊，部分專家設立專門掛號窗口，推出電話預約掛號等措施。醫技科室出報告單推出限時承諾。護理部門在開展星級護士評選活動中涌現了一批先進護士，全年評出星級護士56名，護患構筑連心橋，推出便民措施，想方設法為病人解決實際問題，住院病人對護理工作滿意度達96%。

（三）實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。如何提高管理者自身素質和加強全院醫務人員的素質教育是質量管理的基礎。提高醫療質量不是單靠幾位管理者或部分醫務人員的努力可以實現的，而是需要醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；需要樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是最大的節約，事故就是最大的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成了比、學、趕、超的良好氛圍。

（四）建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心。近年來，我院從加強制度建設入手，結合各崗位的工作性質、工作內容，制定了崗位職責、醫德醫風、人事管理、會議、學習、考勤、安全保衛、后勤管理、財務財產管理、統計報表管理、醫療文書檔案管理，獎、懲等共五部分241條管理制度；制定了行政管理、醫療質量管理、護理質量管理、藥品管理、院內感染控制管理、財務管理以及思想政治工作和醫德醫風管理等26項質量控制考核細則；制定職能科室、業務科室綜合目標責任書，做到一級管一級，一級向一級負責的格局。明確責任，保證職能，做到責、權明確，利益適度，從而管理上做到了有章可循，有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、規范化、標準化。

建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院成立了以院長、副院長、醫務科和各臨床科室為成員的質量管理，質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。

加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫師”查房制度。醫務科經常組織院內職工學習衛生法律、法規、制度、操作規程及操作常規，并記入個人業務檔案。近年來通過開展以醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫院的各項工作達到到了綜合目標責任制預期目的，醫療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無醫療事故發生，醫療糾紛也相對較少，提高了醫療質量，確保醫療安全，今年順利通過浙江省三級乙等中醫院復評工作。

二、提高醫療質量，降低醫療費用，是醫院的最根本目標

提高醫療質量，降低醫療費用，讓老百姓用較少的錢享受較為優良的醫療服務是醫療體制改革的最根本目標。降低醫療費用，提高經濟效益也是每一位院長、患者、社會人、醫護人員等共同關心的社會問題，它是社會性質和服務宗旨的直接反映。作為醫院的管理者要從加強科學管理素質，降低管理成本著手，從提高服務質量和業務質量上下功夫，突出以“技”取勝而非以“費”取勝。

今年我院嚴格執行藥品、大型醫療器械設備采購招標政策和藥品“順加作價”政策，實行醫藥分開核算、分別管理、調整醫療服務價格，降低總的醫療費用，降低藥品收入在醫院總收入中的比重。執行藥價“順加作價”政策以后，我院減少藥品收入500多萬元，實實在在減輕了病人的經濟負擔。要實現“降低病人費用”這一目標，首要的是解決思想認識問題和改善醫德醫風問題，要堅持“為人民服務”的宗旨，正確處理社會效益和經濟收益的關系，把社會效益放在首位，防止片面追求經濟收益而忽視社會效益的傾向的思想。

“以病人為中心”，以廣大患者利益為前提，切實把醫護工作作為一個崇高的職業，處理好醫院、個人與患者之間的利益問題；切實做到合理檢查、合理用藥，以低廉的價格提供優質的服務，切實在醫療工作中實踐“三個代表”重要思想。

醫療管理工作總結15

20xx年，我鄉新型農村合作醫療工作，在鄉黨委、政府的高度重視，人大、政協等部門的關心、支持和幫助，在主管部門的正確領導和經辦機構的共同努力下，本著“政府組織引導、農民自愿參加、以大病統籌為主、兼顧門診小病補償、互助共濟”的原則，全鄉新型農村合作醫療工作扎實推進、平穩運行、態勢良好，再次取得了顯著成效。

一、基本情況

（一）、參合情況

20xx年，全鄉有25847人參加新型農村合作醫療，參合率達95.05%。

（二）、補償情況

截止20xx年6月30日，全鄉共有29557人次得到補償，補償金額為：806486.80元，與上年同期相比增加12387人次505112.40元。其中：門診補償28998人次，補償金額為：357613.90元，占總補償金額的44.34%，人均補償12.33元。鄉衛生院住院補償429人次，補償金額為：146089.10元，占總補償金額的18.11 %，人均補償340.50元。縣境外住院補償130人次，補償金額為：302783.80元，占總補償金額的37.54 %，人均補償2329.10元。

（三）、工作情況

20xx年，我鄉新型農村合作醫療工作，繼續本著“一切為了參合農民的利益、取信于民、惠及于民”的服務宗旨。嚴格執行縣委、政府制定的《松桃苗族自治縣新型農村合作醫療工作實施方案》及其相關文件，具體工作如下：

1、機構組織

進一步完善了三個組織：一是以鄉長任組長，相關部門負責人為成員的新型農村合作醫療領導小組；二是以鄉長任主任，相關部門負責人為成員的新型農村合作醫療監督委員會；三是以鄉長任組長，相關部門負責人為成員的新型農村合作醫療資金管理領導小組，使全鄉的新型農村合作醫療工作得到了組織保障。

2、制度宣傳

為力爭達到宣傳面100%、知曉率100%的目標，按照：宣傳內容有針對性；宣傳形式多樣性；宣傳工作細致性的原則，采取常年宣傳、處處宣傳的方式，及時宣傳新型農村合作醫療相關政策、調整方案。使新型農村合作醫療工作做到了家喻戶曉，大大提高了農民自愿參加新型農村合作醫療的積極性和主動性。

3、資金管理

自新型農村合作醫療制度在我縣實施補償報銷以來，我站對補償報銷資金始終堅持專戶儲存、專賬管理、專款專用的原則，及時下發，無一截留農民補償報銷資金。

4、內部管理

站內實行定期理論和業務學習，要求每位工作人員必須熟悉和掌握相關政策和制度。

5、醫療機構管理

要求各定點醫療機構必須積極配合新農合工作的開展，繼續設置專門的新型農村合作醫療結算窗口，落實了專職人員，制定并公開辦事流程，將辦事流程張貼在醒目位置，使就診參合農民一目了然。設立新型農村合作醫療意見箱，廣泛接受社會各界和人民群眾的監督，嚴格執行相關藥品目錄和價格。

6、監管工作

為保證定點醫療機構用最低廉的價格為新型農村合作醫療患者提供最優質的服務，不定期對各定點醫療機構進行督查。協調衛生院加強醫務人員素質教育培訓28人次，建立和完善了醫療機構年終考核、獎懲制度。

7、審核工作

新型農村合作醫療制度推行過程中，農民最關心的是醫療費用補償兌現的公開、公平問題。為加強對定點醫療機構的審核和督查工作，嚴格實行“三級審核”制度，即：定點醫療機構負責人初審、衛生院、合醫站分別復核，縣合醫局終審制度。加大對醫療機構的醫療服務行為、合理用藥、因病施治等管理力度，始終堅持公開、公平、公正的原則，讓廣大參合群眾真正得到優質、高效、便捷、價廉的醫療服務。

二、存在的問題

我鄉新型農村合作醫療工作雖然取得了較好的成績，但隨著人民群眾醫療保健需求的日益提高，運行中仍存在一些困難和問題。

1、合醫站工作經費嚴重不足（20xx年合醫站還沒有工作經費撥入，完全靠站長墊付！！！！），不能滿足工作需要，削弱了對各定點醫療機構的監管、指導力度。

2、村級衛生服務人員水平低，能力弱，難以滿足農民的基本醫療服務需求。

3、微機管理系統尚未建立，工作現代化程度低，給新型農村合作醫療制度運行帶來很多的不便和困難，增加了工作成本。

三、下一步工作措施

我鄉的新型農村合作醫療工作，將按照縣委、縣政府對新型農村合作醫療工作的總部署，在鄉人大、政協的監督指導下，在合醫局的領導下，以提高參合農民受益面和提高合作醫療服務質量為目標，努力實現“政府得民心、衛生得發展、農民得實惠”，扎實推進我鄉新型農村合作醫療工作開展。

1、積極配合完成新型農村合作醫療信息系統建設，實行網上審核。

2、加大監管力度，不斷規范定點醫療機構服務行為，嚴格執行醫療規范及操作流程，嚴格執行《新型農村合作醫療藥品目錄指導價格》及《醫療項目服務價格》不斷規范服務行為，努力提高服務質量。