第一篇：元堡衛(wèi)生院慢性病及老年管理半年工作總結(jié)

元堡衛(wèi)生院慢性病及老年管理半年工作總結(jié)

2013年上半年我院慢病及老年管理工作在疾控及本院領(lǐng)導(dǎo)的具體指導(dǎo)下深入開展各項(xiàng)工作。

一、慢性病工作：

1、服務(wù)于轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓。對(duì)已納入管理上的高血壓糖尿病患者實(shí)行至少1個(gè)季度1次的面對(duì)面隨訪，現(xiàn)在累計(jì)高血壓建檔人數(shù)1444人，今上半年累計(jì)隨訪人次數(shù)為2810人次，達(dá)標(biāo)累計(jì)2084人次數(shù)。累計(jì)糖尿病建檔人數(shù)390，累計(jì)隨訪651人次數(shù)，累計(jì)達(dá)標(biāo)486人次。其他慢性病服務(wù)161人次數(shù)。慢病服務(wù)手冊(cè)全部已下發(fā)。

2、繼續(xù)篩查。通過各種途徑進(jìn)行，包括老年健康體檢行動(dòng)途徑，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的慢病納入管理。

3、對(duì)村衛(wèi)生室及本院職工進(jìn)行至少1季度1次的慢病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高慢病管理隊(duì)伍的自身管理能力。

4、對(duì)相關(guān)人群進(jìn)行慢性病及老年健康相關(guān)知識(shí)宣傳，讓更多人自愿參加管理。

5、對(duì)村級(jí)進(jìn)行1季度1次的督導(dǎo)和考核。

6、我院專職人員 也進(jìn)行相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，定期開展自查自糾工作。

7、在慢病工作中，我們將繼續(xù)努力，積極開展各項(xiàng)工作，降低人群主要危險(xiǎn)因數(shù)，有效的控制轄區(qū)內(nèi)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、老年管理工作：

1、服務(wù)于轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住人群。對(duì)他們進(jìn)行1年1次的健康體檢。今年1——6月累計(jì)免費(fèi)體檢人數(shù)為1619人，免費(fèi)空腹血糖檢查人數(shù)為1619人，免費(fèi)血常規(guī)檢查人數(shù)為652人，肝腎功能288人。老年管理服務(wù)手冊(cè)已全部下發(fā)。

2、對(duì)篩查出來的高血壓和糖尿病納入慢病管理。

3、對(duì)體檢發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。

4、進(jìn)行生活方式的指導(dǎo)，并告知下一次體檢時(shí)間。

5、對(duì)村衛(wèi)生室及本院職工進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，至少1季度1次。

6、對(duì)村級(jí)1季度1次的督導(dǎo)和考核。

7、我院專職人員亦進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，定期自查自糾。在市疾控第1季度考核中成績(jī)并列第1名。

8、在老年工作中我們將繼續(xù)努力，提高轄區(qū)內(nèi)人群平均壽命。

元堡衛(wèi)生院 2013-6-25 何素蘭

第二篇：衛(wèi)生院慢性病管理實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《中共中心 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》，增進(jìn)公共衛(wèi)生均等化服務(wù)更好展開，做好慢性非傳染性疾病的預(yù)防控制和管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

通過已建立的居民健康檔案，把握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群情況，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進(jìn)行適合技術(shù)指導(dǎo)，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。

(一)對(duì)95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群建立電子化管理信息檔案，評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果;(二)推廣健康體重和血壓管理適合技術(shù)，下降人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險(xiǎn);(三)對(duì)確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率到達(dá)90%以上;(四)展開以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，進(jìn)步居民慢病知識(shí)知曉率和自我保健意識(shí)，使其把握健康生活方式技能，并能主動(dòng)采取行動(dòng)。健康指導(dǎo)率到達(dá)90%以上。

二、工作范圍和內(nèi)容

(一)工作范圍

在全鄉(xiāng)8個(gè)村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中展開工作。

(二)工作內(nèi)容

1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。根據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點(diǎn):實(shí)行門診首診測(cè)血壓，并動(dòng)態(tài)把握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀態(tài)，對(duì)確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進(jìn)行登記。

2、定期隨訪。對(duì)高血壓、糖尿病患者最少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行基本體魄檢查，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等進(jìn)行健康指導(dǎo)，并填寫隨訪表（見附表1）。對(duì)高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導(dǎo)的比率不低于80%。

對(duì)高危人群最少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動(dòng)等行為的指導(dǎo)，并填寫隨 訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對(duì)失訪人群應(yīng)當(dāng)記錄緣由。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導(dǎo)的經(jīng)率不低于90%。

基本體魄檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。

3、展開危險(xiǎn)因素控制，干預(yù)及效果評(píng)價(jià)。依照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動(dòng)等綜合指標(biāo)，通過膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)增進(jìn)血壓管理等適合措施的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)健康體重和血壓管理兩大核心健康改善目標(biāo)，采用有關(guān)指標(biāo)定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

4、根據(jù)全民健康生活方式行動(dòng)整體方案（2007-2011）和實(shí)施方案，展開以控制慢病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動(dòng)，以公道膳食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)為切進(jìn)點(diǎn)，提倡和傳播健康生活方式理念，推廣適合技術(shù)，以點(diǎn)帶面，全面推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)。

三、實(shí)施時(shí)間

自2011年起，根據(jù)建立電子居民健康檔案工作的展開情況，逐漸覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。

第三篇：宰羊衛(wèi)生院慢性病管理工作計(jì)劃

宰羊中心衛(wèi)生院2011年 慢性病管理工作計(jì)劃

慢性非傳染性疾病（簡(jiǎn)稱慢病）是一類與不良行為和生活方式密切相關(guān)的疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究證實(shí)，慢病的發(fā)生與吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動(dòng)、精神因素等有關(guān)。慢病具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、遷延性、無自愈和極少治愈、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。2011年我院在上級(jí)各部門的領(lǐng)導(dǎo)下，按照《慢性非傳染性疾病預(yù)防控制規(guī)范》及國(guó)家、省、市慢性病預(yù)防控制工作的相關(guān)要求，為保證我鄉(xiāng)慢病防治工作穩(wěn)步推進(jìn)，結(jié)合石衛(wèi)辦[2009]130號(hào)《石棉縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目分項(xiàng)實(shí)施方案的通知》的要求，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際，慢病工作計(jì)劃如下：

一、慢性病綜合防治工作

1、開展重點(diǎn)慢病（高血壓、糖尿病、精神、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作。在今后采用衛(wèi)生部“慢病管理軟件”進(jìn)行電子信息化管理，暫時(shí)無條件的采用紙質(zhì)檔案管理，并逐步過渡到電子化信息管理。

工作要求：重點(diǎn)慢病建檔覆蓋率100％，高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理100％。

2、擬在年末進(jìn)一步擴(kuò)大示范我鄉(xiāng)慢病服務(wù)范圍，增加建檔數(shù)量和管理病人數(shù)量，并使用衛(wèi)生部“社區(qū)慢病管理軟件”進(jìn)行人群分類

管理，開展慢病病人的自我管理和病人管理效果評(píng)估，開展健康教育和健康促進(jìn)相關(guān)活動(dòng)。

工作要求：高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理率100％。

3、要做到社區(qū)居民慢性病防治知識(shí)知曉率、健康行為形成率達(dá)85%以上；社區(qū)居民高血壓和糖尿病防治知識(shí)知曉率≥80％；門診35歲以上病人首診測(cè)血壓率達(dá)90%以上；慢病隨訪每年不低于4次，高危人群半年隨訪一次。

4、認(rèn)真做好死亡病例網(wǎng)絡(luò)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作，人群死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)達(dá)100%以上，報(bào)告及時(shí)達(dá)100%，《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫準(zhǔn)確率大于95%，無缺、漏項(xiàng)和邏輯錯(cuò)誤，《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的根本死亡原因確定IDC-10編碼正確率大于98%。

二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容

（一）、范圍全鄉(xiāng)4個(gè)行政村

(二)、項(xiàng)目?jī)?nèi)容

1.高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

(1)高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過 2

程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等。

(2)對(duì)確診的高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進(jìn)行登記管理，對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

(3)高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，還可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

2.Ⅱ型糖尿病患者管理

根據(jù)《Ⅱ型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。對(duì)確診的Ⅱ型糖尿病患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進(jìn)行登記管理，對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。Ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白、血

常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

三、健康教育與健康促進(jìn)

1、開展 “健康一二一”示范活動(dòng)。

開展居民對(duì)合理膳食和身體活動(dòng)知識(shí)知曉率抽樣摸底調(diào)查，圍繞“日行一萬(wàn)步，吃動(dòng)兩平衡，健康一輩子”的內(nèi)涵，以合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，開展多種健康教育活動(dòng)。

2、進(jìn)一步強(qiáng)化重點(diǎn)慢病知識(shí)宣傳力度。

定期舉行慢病防治知識(shí)健康教育講座，堅(jiān)持使用健康處方，以慢病相關(guān)宣傳日為主線，組織人員下鄉(xiāng)、入戶等多種形式進(jìn)行慢病知識(shí)宣傳，擴(kuò)大健康教育范圍，提高居民慢病知識(shí)知曉率。

四、搞好人員培訓(xùn)

1、加強(qiáng)我院管理人員培訓(xùn)。積極參加上級(jí)疾病預(yù)防控制中心組織舉辦的慢病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)班，提高自身慢病管理水平，為慢病工作的進(jìn)一步開展奠定良好的基礎(chǔ)。

2、開展轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)。定期組織鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病管理人員進(jìn)行慢病相關(guān)知識(shí)及管理知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高慢病防治工作能力，逐步達(dá)到規(guī)范管理。

具體實(shí)施步驟如下：

一、按照縣疾控中心要求及時(shí)成立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組。

二、3月15日開始對(duì)我鄉(xiāng)65歲以上老年人、重癥精神性疾病患者、糖尿病人和高血壓患者進(jìn)行健康體檢工作，每周向疾控中心上報(bào)慢病管理的進(jìn)展情況。

三、由于多數(shù)老年人行動(dòng)不便，我們決定抽調(diào)人員采取了入戶體 檢的方式開展工作，以最大的努力盡可能地方便群眾。

四、按照考核方案的要求完成對(duì)慢病人員一年進(jìn)行四次隨訪，及時(shí) 填寫和不斷地完善隨訪記錄。

五、按照上級(jí)要求按時(shí)完成健康檔案基本信息錄入工作。

宰羊中心衛(wèi)生院

二零一一年三月十日

第四篇：2011年慢性病半年工作總結(jié)

2011年慢性病半年工作總結(jié)

我院自基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目——慢性病（高血壓、二型糖尿病、重型精神病）管理服務(wù)項(xiàng)目開展以來，根據(jù)《大荔縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病管理實(shí)施方案》、《大荔縣基本公共衛(wèi)生重性精神病患者管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》的要求，現(xiàn)將半年工作總結(jié)如下：

一、成立慢性病、重型精神病管理服務(wù)項(xiàng)目工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定具體的工作制度、工作職責(zé)、2011年慢性病、重型精神病患者管理服務(wù)工作計(jì)劃及實(shí)施方案，院內(nèi)成立慢病科。

二、對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲以上人群開展高血壓、糖尿病的篩查，對(duì)確診的慢性病患者納入健康管理。認(rèn)真、細(xì)致、真實(shí)做好慢性病病人發(fā)病摸底情況登記，要求各項(xiàng)內(nèi)容必須填寫，不漏報(bào)漏填一名慢性病病人，作為慢性病發(fā)病的基數(shù)入檔，各村保留一份。

三、召開鄉(xiāng)醫(yī)例會(huì)，學(xué)習(xí)《大荔縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病管理實(shí)施方案》、《大荔縣基本公共衛(wèi)生重性精神病患者管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》文件，領(lǐng)會(huì)精神。

四、對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)每月進(jìn)行一次培訓(xùn)，留有記錄、資料、報(bào)告冊(cè)。

五、每月對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行一次督導(dǎo)，有督導(dǎo)記錄。

六、自六月三十日以前，高血壓病人新增547例，糖尿病新增310例，重性精神疾病新增13人，共計(jì)870人，建

檔率達(dá)到60%，規(guī)范管理率達(dá)到60%。

下半年工作計(jì)劃：建立縣級(jí)-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）-村級(jí)三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，村衛(wèi)生室每月及時(shí)上報(bào)各村發(fā)病人數(shù)和治愈、死亡人數(shù)，匯總后上報(bào)疾控中心，并將新發(fā)病的村級(jí)居民每月及時(shí)反饋各村衛(wèi)生室，以便衛(wèi)生室及時(shí)管理、建立檔案、隨訪。舉辦居民健康知識(shí)宣傳，包括板報(bào)、宣傳單、廣播宣傳等，有記錄、影像資料。高危人群干預(yù)，要有干預(yù)措施。完成縣局交辦的慢性病管理相關(guān)的其他工作任務(wù)

**中心衛(wèi)生院

二零一一年七月

第五篇：慢性病管理工作總結(jié)

慢性病管理工作總結(jié)

遼寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在上級(jí)衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方針，確立“以人為本，努力學(xué)習(xí)，不斷更新觀念，強(qiáng)化管理，努力塑造服務(wù)品牌”的精神。努力創(chuàng)建一流的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，使醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療水平上了一個(gè)新臺(tái)階。

1、針對(duì)我社區(qū)老年人口多，慢性疾病患者多的問題，開展了慢性病的系統(tǒng)化管理，健全了慢性疾病防治網(wǎng)絡(luò)，健康教育網(wǎng)絡(luò)，制定了慢性病防治計(jì)劃和干預(yù)措施，共建立居民健康檔案10401。

2、通過開展35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓，居民診療過程測(cè)量血壓，健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓，高血壓患者建檔1629人，高血壓隨訪5369人次數(shù)。

3、通過健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖，建立居 民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者，糖尿病患者建檔720人，糖尿病隨訪2530人次數(shù)。

4、針對(duì)冠心病的早期表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)患者，人群居民健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)冠心病患者。冠心病患者建檔1212人，冠心病患者隨訪3974人次數(shù)。

5、對(duì)腦卒中患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查。年管理腦卒中患者181人，隨訪次數(shù)578

遼寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2015年11月16日