第一篇：12年依法執業總結

依法執業總結

全院廣大干部職工緊緊圍繞創建“二級甲等醫院”這個中心工作，內強素質，外樹形象，不斷提高業務能力和服務水平，重視醫療安全，嚴格依法執業，現就有關情況匯報如下：

一、重視依法執業、醫療安全教育培訓學習。

醫務科組織相關人員對全院醫務人員進行依法執業、醫療安全教育、病歷質量管理等培訓學習講座，由醫務科王志強科長和醫院法律顧問進行授課。授課內容包括：法律法規（尤其是《侵權責任法》）、人文關愛、院感防控措施等知識。參學人員：90%以上的醫務人員，包括新入院的大學生、實習生、進修生、輪轉醫師。嚴格執行臨床診療核心制度及法律法規、部門規章、護理、診療操作規范等。同時增加人文關愛、醫患溝通制度的落實，有效地防范了醫患糾紛，避免了醫療差錯、醫療過失的發生，切實地維護了患者的合法權益。通過依法執業的培訓和整治活動，提高了醫務人員依法執業、誠信服務的意識。嚴禁非衛生技術人員從事臨床診療服務，杜絕了外包、租賃科室、發布非法廣告，進一步規范了醫師會診行為。在應對突發公共衛生事件上，我院制定了應急預案，成立各部門管理領導小組，做到了有組織、領導專人分管，措施得力，準備充足，能夠及時正確處理。

二、醫療質量與安全管理工作落到實處，醫療質量持續不斷改進。醫務科圍繞著二甲創建標準，組織專家突擊檢查，狠抓醫療質量管理，并不斷持續改進。

（一）、完善強化分級管理，突顯成績。

成立了以院長及業務副院長為首的醫療質量管理委員會，醫務科、護理部、院感科及臨床各科室負責人為委員，明確醫療質量管理委員會職責，定期或不定期到科室檢查督導，將存在問題及時反饋到科室整改。同時臨床各科室成立以科主任為組長，質控醫師、護士為組員的質控小組，每月或每季度對本科室醫療管理工作進行自查自糾。院其他職能部門很好的實施全面醫療質量管理，指導、督查、考核和評價，嚴格監管記錄，分析、反饋、落實改進措施。

1、督促臨床各科室認真執行醫療質量與安全管理持續不斷改進的工作實施方案。

2、分級管理中重點抓責任追究落實，提高醫療質量持續改進的效果。

（二）、狠抓臨床核心制度與治療技術操作常規。

1、強化首問負責制、三級醫師查房制度、三病討論制度

2、在病歷書寫過程中運行監察管理，進一步落實《病歷書寫規范》。每月組織相關人員對現病歷及歸檔病歷逐項檢查，發現病歷書寫過程中存在的問題，及時提出改進與整改措施，并把整改情況予以公布。加強對特殊藥品的儲備與管理，加強對臨床合理用血的管理，加強抗生素合理使用的管理，防治濫用抗生素。

3、認真落實“三基三嚴”，進一步拓寬新技術項目的引進運用。

4、狠抓臨床醫師診療操作常規的執行監管工作。

醫務科每月對全院臨床科室醫療質量進行督查，將發現的問題及時反饋到臨床科室，進行整改。并將階段性檢查存在的問題向分管業務

院長匯報，聽取下一步工作安排。檢查中醫療質量管理較好的科室予以通報表揚，對存在問題較嚴重的予以全院通報批評，屢教不改予以經濟處罰。建立醫療質量檢查－反饋－整改的信息鏈，完善持續不斷改進的機制。通過表揚與經濟處罰的管理手段，激勵醫務人員工資熱情。

（三）、完善院內、外各類會診制度，嚴格執行《醫師外出會診管理條例》，通過加強科間、院外會診，不斷提高診療水平。加強高危科室的醫療質量與安全管理，建立醫療質量安全防范措施與預案（如：骨科、ICU、手術室、產房等）。

（四）、加強醫療質量管理委員會、病案管理委員會等組織檢查活動。

（五）、充分做好對突發公共衛生事件的應急處理管理。

（六）、建立醫療風險防范、控制和追溯機制，制定醫療糾紛防范預案。按規定報告醫療不良事件，不隱瞞，不漏報，及時上報傳染病信息。

（七）、嚴格按照臨床路徑、單病種付費管理，合理檢查、合理用藥，正確處置。降低次均費用，減輕患者經濟負擔。

第二篇：醫療機構依法執業自查報告總結

關于醫療機構依法執業自查報告

關于《在全區推行“醫療機構依法執業承諾書”和“醫療機構依法行醫管理員”制度實施方案的通知》等文件精神，我院現在高度重視，開展了嚴格的自查自糾工作。

一、領導高度重視，成立自查領導小組

于9月19日召開了醫療機構依法執業工作會議，學習貫徹依法行醫制度。全院醫務人員開展醫療衛生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規范》等規范和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科主任為成員的領導小組，就衛生院規范依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。

二、堅持依法執業，規范執業范圍

1、我院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可范圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。

2、我院現有住院醫師117人，主治醫師62人，副主任醫師35人，主任醫師12人。無執醫證的人員有34人，我院無證的醫師都是在有資格醫師的帶領下進行執醫工作。

3、衛生院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。

4、沒有違法、違規發布醫療廣告

5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。

6、規范醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規范。病歷、處方、護理記錄必須照衛生部制定的《病歷書寫基本規

寫，并在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內容、不得延誤完成時間。范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》等進行規范書

三、認真落實基本藥物制度

我院全部藥品均為國家基本藥物，轄區服務站和村衛生室藥品供應由醫院統一網上采購配發，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。

四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生

嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品復用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，并建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。

總之我院對規范執業高度重視，狠抓落實進一步規范執業行為，為提高醫療質量打下扎實的基礎。

第三篇：依法執業情況自查報告

依法執業情況自查報告

根據上級要求我中心于2012年2月下旬組織對本單位依法執業情況進行自查，現將自查結果匯報如下：

一、依法執業情況

1、規范執業，規范行醫，強化管理。嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我院一個中心兩個站的醫療機構執業許可證均在有效期內，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規發布醫療廣告等現象。工作人員32人均有備案，臨床、醫技人員28人均依法取得執業證、資格證并在許可的范圍內開展工作，無非衛生技術人員從事診療活動現象，確保醫療安全；還加強工作人員個人防護措施，配備防護服隔離衣等用品，每年進行一次健康檢查；并且定期對醫務人員進行醫療管理法律法規、規章和診療護理規范培訓，以及醫療服務職業道德教育。

2、加強處方藥品管理。將藥品分類管理的各項監管工作納入工作計劃、結合日常監管和各種專項檢查，使藥品分類管理監管工作經常化、制度化、規范化，提高監管水平。所有藥械出入庫均有記錄，特別是對“麻醉”藥品實行責任到人，藥師嚴格按照資格準入制度審核采購藥品，嚴禁無批準文號的藥品進入臨床使用。

3、院內感染管理。一是成立了服務中心感染管理委員會，由兼職人員負責全中心的院內感染監控管理工作，完善了院內感染監控管理組織建設。二是制定醫院感染制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。三是加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評工作。四是嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌，并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。五是加強工作人員的業務培訓。定期組織工作人員進行業務學習，以提高我中心的院內感染管理水平。六是完善醫療廢物交接制度、存儲制度、運轉制度安全防護制度等，按照醫療廢物處置流程，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

4、傳染病報告管理。一是由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現網絡直報。二是為強化傳染病管理工作，我中心制定并完善了以下制度，以確保該項工作順利實施：《法定傳染病疫情報告制度》、《傳染病病例登記和轉診制度》、《傳染病相關知識培訓制度》、《傳染病疫情保密制度》、《傳染病網絡直報制度》、《門診日志登記管理制度》、《傳染病疫情報告自查獎懲制度》等。三是2011年我院法定傳染病漏報率為“0”。

5.財務人員能認真貫徹執行國家的財經政策，落實各項財經工作制度，建立健全在職人員崗位責任制，各項經濟指標均符合綜合目標管理要求，加強財經紀律，無違反財經制度及經濟案件發生。

6.醫院的消防設施齊全，性能完好，確保在緊急狀態下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標志符合消防安全要求；定期開展消防安全檢查，發現隱患及時整改，并做好消防安全責任考評，考評成績直接與經濟掛鉤。

二、行風建設情況

1、嚴格規范執行醫療服務收費項目。我中心屬非營利性的醫療服務機構，在收費方面實行政府指導價，藥品價格和醫療收費，采取價目表的形式進行公示。經查，我中心沒有自立項目收費、分解項目重復收費、無醫囑檢查收費、不合理打包檢查收費、套用項目標準收費、不提供服務收費、低檔次服務高收費、誘導過度消費等相關不良行為。

2、加強醫療質量管理，落實醫療安全責任制。近年來，我中心按照上級衛生主管部門的要求，組織開展“以病人為中心”的爭先創優活動和建設平安醫院活動，同時，堅持每月開展一次醫療質量督查活動，以此來強化我中心職工醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量。在此次自查活動中，對藥品、耗材采購流程進行進一步規范，保證

許可證、合格證、準入證齊全。重視醫療環節質量，定期對門診處方、病歷質量定期抽查，重點檢查書寫規范化、處方的合理用藥等，并進行及時反饋。通過督查，總結經驗，找出存在問題，使醫療質量得到持續的改進提高。，3、完善制度，強化醫德醫風建設。深入開展行風和反腐倡廉建設，完善醫療服務行為管理制度和規范，全面推進醫德考評制度，提高服務意識，優化服務流程，改善服務態度，增強執業技能，做好轄區居民健康的守門人。對此，我中心建立了醫德醫風監督約束和激勵機制：一是建立監督制度，接受人民群眾監督，對違紀的人和事，按情節輕重做出處理；二是建立自查自糾制度，及時改進工作。三是建立醫德醫風考評制度，獎優罰劣。

4、規范公示制度，擴大監督范圍，接受群眾和社會的廣泛監督。我中心制定了群眾滿意度調查相關制度，不定期地對服務對象進行調查，通過問卷調查等方式，保證調查結果的真實性。歷次的調查結果顯示，患者對我中心的服務滿意度都達到98%以上。

經過此次依法執業情況自查，我中心能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規范執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規范、提高了服務意識、優化了服務流程、改善了服務態度、增強了服務技能。為確保醫療質量安全提供了堅實的基礎。但是，由于各種主客觀條

件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，更好的為轄區群眾服務。

2012年2月29日

第四篇：依法執業情況自查報告

依法執業情況自查報告

根據上級要求，我院于2015年2月下旬組織對本單位依法執業情況進行自查，現將自查結果匯報如下：

一、依法執業情況

1、規范執業，規范行醫，強化管理。嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我院一個中心兩個站的醫療機構執業許可證均在有效期內，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規發布醫療廣告等現象。工作人員3人均有備案，臨床、醫技人員12人均依法取得執業證、資格證并在許可的范圍內開展工作，無非衛生技術人員從事診療活動現象，確保醫療安全；還加強工作人員個人防護措施，配備防護服隔離衣等用品，每年進行一次健康檢查；并且定期對醫務人員進行醫療管理法律法規、規章和診療護理規范培訓，以及醫療服務職業道德教育。

2、加強處方藥品管理。將藥品分類管理的各項監管工作納入工作計劃、結合日常監管和各種專項檢查，使藥品分類管理監管工作經常化、制度化、規范化，提高監管水平。所有藥械出入庫均有記錄，特別是對“麻醉”藥品實行責任到人，藥師嚴格按照資格準入制度審核采購藥品，嚴禁無批準文號的藥品進入臨床使用。

3、院內感染管理。一是成立了服務中心感染管理委員會，由兼職人員負責全中心的院內感染監控管理工作，完善了院內感染監控管理組織建設。二是制定醫院感染制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。三是加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評工作。四是嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌，并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。五是加強工作人員的業務培訓。定期組織工作人員進行業務學習，以提高我中心的院內感染管理水平。六是完善醫療廢物交接制度、存儲制度、運轉制度安全防護制度等，按照醫療廢物處置流程，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

4、傳染病報告管理。一是由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現網絡直報。二是為強化傳染病管理工作，我中心制定并完善了以下制度，以確保該項工作順利實施：《法定傳染病疫情報告制度》、《傳染病病例登記和轉診制度》、《傳染病相關知識培訓制度》、《傳染病疫情保密制度》、《傳染病網絡直報制度》、《門診日志登記管理制度》、《傳染病疫情報告自查獎懲制度》等。三是2014年我

院法定傳染病漏報率為“0”。

5.財務人員能認真貫徹執行國家的財經政策，落實各項財經工作制度，建立健全在職人員崗位責任制，各項經濟指標均符合綜合目標管理要求，加強財經紀律，無違反財經制度及經濟案件發生。

6.醫院的消防設施齊全，性能完好，確保在緊急狀態下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標志符合消防安全要求；定期開展消防安全檢查，發現隱患及時整改，并做好消防安全責任考評，考評成績直接與經濟掛鉤。

二、行風建設情況

1、嚴格規范執行醫療服務收費項目。我院屬營利性的醫療服務機構，在收費方面實行政府指導價，藥品價格和醫療收費，采取價目表的形式進行公示。經查，我院沒有自立項目收費、分解項目重復收費、無醫囑檢查收費、不合理打包檢查收費、套用項目標準收費、不提供服務收費、低檔次服務高收費、誘導過度消費等相關不良行為。

2、加強醫療質量管理，落實醫療安全責任制。近年來，我院按照上級衛生主管部門的要求，組織開展“以病人為中心”的爭先創優活動和建設平安醫院活動，同時，堅持每月開展一次醫療質量督查活動，以此來強化我中心職工醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量。在此次自查活動中，對藥品、耗材采購流程進行進一步規范，保證許

可證、合格證、準入證齊全。重視醫療環節質量，定期對門診處方、病歷質量定期抽查，重點檢查書寫規范化、處方的合理用藥等，并進行及時反饋。通過督查，總結經驗，找出存在問題，使醫療質量得到持續的改進提高。，3、完善制度，強化醫德醫風建設。深入開展行風和反腐倡廉建設，完善醫療服務行為管理制度和規范，全面推進醫德考評制度，提高服務意識，優化服務流程，改善服務態度，增強執業技能，做好轄區居民健康的守門人。對此，我院建立了醫德醫風監督約束和激勵機制：一是建立監督制度，接受人民群眾監督，對違紀的人和事，按情節輕重做出處理；二是建立自查自糾制度，及時改進工作。三是建立醫德醫風考評制度，獎優罰劣。

4、規范公示制度，擴大監督范圍，接受群眾和社會的廣泛監督。我院制定了群眾滿意度調查相關制度，不定期地對服務對象進行調查，通過問卷調查等方式，保證調查結果的真實性。歷次的調查結果顯示，患者對我院的服務滿意度都達到98%以上。

經過此次依法執業情況自查，我中心能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規范執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規范、提高了服務意識、優化了服務流程、改善了服務態度、增強了服務技能。為確保醫療質量安全提供了堅實的基礎。但是，由于各種主客觀條

件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，更好的為轄區群眾服務。

七星關瑞豐醫院 2015年2月29日

第五篇：依法執業承諾書

依法執業承諾書

為落實醫療機構依法執業自我管理主體責任，規范執業行為，本單位已認真學習《中華人民共和國執業醫師法》《醫療機構管理條例》《醫療機構依法執業自查管理辦法》等法律法規和有關規定要求，并在執業期間鄭重承諾如下：

一、遵紀守法，恪守醫德，規范執業。

二、不在未取得或逾期不校驗《醫療機構執業許可證》情形下開展診療活動，或在暫緩校驗期間違規開展診療活動。

三、不偽造、涂改、變造、出賣、轉讓、出租、出借《醫療機構執業許可證》，或將科室、房屋等發包、出租、出借給其他單位或個人并以本醫療機構名義開展診療活動。

四、不超出執業登記范圍開展診療活動。

五、不使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作，或安排衛生技術人員超執業范圍從事醫療衛生技術工作。

六、不通過虛假醫療、誘導醫療、過度醫療等方式或采取不正當手段欺騙、誤導、招攬患者就醫，套取或變相騙取醫保資金，為謀求高額回報而損害國家和患者利益。

七、不違法發布醫療廣告。

八、不違規處置醫療廢物。嚴格執行消毒隔離和無菌操作制度，按有關規定處理污水和醫療廢物；嚴格遵守醫療事故處理相關規定，執行醫療事故報告處置制度。

九、嚴格按照藥品管理的法律、法規、規章加強藥品（尤其是精麻藥品）管理，不使用假劣、過期、失效及違禁藥品，嚴格執行《國家基本藥物目錄》制度。

十、依法做好傳染病疫情的登記、報告和處理，發生重大災害、事故、疾病流行或其他突發公共衛生事件時，自覺服從衛生行政部門的調遣和安排。

十一、對傳染病、精神病、職業病等患者的接診與治療，按照有關法律、法規、規章的規定處理；杜絕非醫學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠。

十二、不發生違反法律法規、有關規定等禁止的其他情形。

十三、嚴格執行醫療機構依法執業自查自糾工作，確保依法執業的自覺性和自查自糾結果的真實性。

本單位將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰，歡迎社會各界人士監督。

承諾單位：（蓋章）

法定代表人或主要負責人：（簽字）