第一篇：2018.9.3運行病歷檢查記錄 - 副本

病歷檢查記錄

2018年9月3日，質控科組織醫院病歷質控小組對全院病歷進行檢查，通過一下午的檢查，各科室運行病歷管理工作較前有所提高。上季度對出院不及時上交病歷科室，院里給與相應經濟處罰后，現患者出院一周后病歷上交病案室及時性較前有很大提高，但檢查中仍發現一些問題，檢查情況如下：

共性問題：

1、病歷未存放在病歷車內，無病歷夾。

2、患者出院后一周，科室病歷書寫不及時，不能按時歸檔上交病案室。

3、病歷未按時限書寫完，不及時打印簽字，保存在電腦內。

4、需要簽字的告知書、協議書、溝通記錄等簽字內容，患者或家屬簽字后，醫生簽字不及時。

5、溝通記錄未寫溝通人姓名及與患者具體關系。

6、醫囑單試敏結果“陰性、陽性”在電腦上不能操作，打印后護士手寫，容易造成漏項。

個別問題：

1、患者入院后，未按照時限8小時內完成首程，24小時內未完成入院記錄，24小時內未完成手術記錄。

2、病歷三級醫師查房不規范，未體現三級醫師查房制度，病程記錄醫師職稱錯誤。

3、輔助報告單未按照時間先后排序。

4、病歷上交病案室科室未進行排序。

5、病程記錄內容欠詳細、雷同，特殊用藥、處置無分析記錄，陽性檢查結果無分析。

6、鑒別診斷欠詳細，無分析。存在問題原因分析：

1、科室對運行病歷缺少日常監督管理。

2、各科室患者量多，醫生少，特別是手術科室，造成病歷書寫不及時。

3、由于年輕醫生業務能力關系，病歷內涵缺陷，科室未養成良好的學習氛圍。

4、科主任及上級醫師對下級醫師病歷書寫不審核，下級醫師病歷書寫不認真。

改進措施：

1、各科主任及病案質控人員，要加強運行病歷質控，對發現的問題要及時糾正，下級醫生亦要加強自我管理。

2、各級醫務人員要認真履行好自己的崗位職責，嚴格 執行三級醫師負責制，在醫療工作中要不斷強化醫療質量安全管理的意識。

3、加強《病歷書寫規范》及《診斷學》的學習，拓寬思路，科室制定學習計劃，由上級醫師負責培訓，重點學習病歷內涵書寫，逐步提高科室人員業務學習能力，從而力高病歷書寫質量。

4、我院要求患者出院一周后，經科室質控后病歷及時歸檔并上交病案室，醫院質控科檢查病歷歸檔時，發現未按要求上交的科室給予處罰。

5、科主任護士長要抓好質控工作，特別是對疑難、危重病例死亡病歷的討論應高度重視，以確保醫療安全。

Xxx醫院質控科

2018年9月3日

第二篇：運行病歷檢查情況總結

現崗病歷質量檢查總結

病歷質量是醫療服務質量的基礎，為加強病歷環節質量控制，2月份，質控辦對臨床科室現崗病歷質量進行了次全面檢查，檢查結果總結如下：

一、全院臨床醫生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規范，均能嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求書寫。

二、病歷內容能充分反映醫師的臨床醫療行為及治療思路，三級醫師查房較詳細，能體現上級醫師對下一級醫師的臨床指導。

三、內科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫師總體病歷水平能夠體現我院做為“三級醫院”、“百姓放心醫院”的應有風范。

四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。

（一）個別臨床醫師病歷書寫質量較差，有以下原因：

1.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規范》掌握不全面。

2.責任心不強，馬虎出錯。

3.對下一級醫師書寫的病歷把關不嚴，容易出現錯誤。

（二）電子病歷復制粘貼現象較多，病歷中內容相近的部分或同一診斷的病歷復制現象較嚴重。復制后不認真修改，容易出錯。

（三）各級醫師普遍對病歷書寫時限概念意識不強，存在醫療質量安全隱患。病程記錄不按時完成，或不及時提交。尤其是轉科病歷，患者轉科前的病歷還未完成，影響后續科室工作。個別醫師有“占空格”行為。

（四）個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續幾天病程記錄內容基本一致，豪無臨床意義。

（五）合理治療方面存在問題較多，個別病歷有用藥過度現象。尤其是營養輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現象也較多。1

（六）抗生素使用不規范，用藥指征不明確，預防性用藥較多。無相應的實驗室檢查如細菌培養。用藥級別較高，量大，療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。

（七）合理檢查，本次檢查發現一份病歷，患者行“二尖瓣置換術”，但術前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫療糾紛隱患。請全院臨床醫師予以重視并引以為戒。

本次共分次對全院病歷進行了全面普查，對發現的優點要進一步加強，對出現的問題要集中整治。為進一步規范醫師醫療行為，完善醫療制度，下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環節進行專項檢查，并對檢查結果給予獎勵和處罰，請全院醫師予以重視并認真對待。

醫務科

2009年

第三篇：運行病歷檢查小結

運行病歷檢查小結

根據《病歷書寫基本規范》、《西苑醫院醫療安全實施方案》的有關規定要求，于9月30日對三樓、四樓病區，10月1日對五樓、二樓VIP病區的運行病歷進行了檢查，檢查情況如下： 3樓病區，抽查7份病歷。

3—8 王鴛:委托書有簽字，無填寫內容。

3—25 李毅:9月27日10點30分入院，28日剖宮產手術，術前、術后醫囑無紅線。

3—29夏曼曼:術前、術后醫囑無紅線，委托書無填寫，無簽字。4樓病區抽查8份病歷。

4—8楊麗萍:9月30日2點入院，3點50分剖宮產，術前、術 后醫囑無紅線。4—37宋曼:術前、術后醫囑無紅線。

4—31 李胖:9月28日3點入院，11點30分剖宮產，術前、術

后醫囑無紅線。

4—5劉夢俠:9月28日11點10分入院，14點剖宮產，術前術

后醫囑無紅線，無首程記錄，無手術記錄。4—27王金枝:術前、術后醫囑無紅線。4—30 鄧利:術前、術后醫囑無紅線。10月1日檢查5樓病區，9份病歷。5—26 王亞亞:產前、產后醫囑無紅線。5—12 李鴛 :產前、產后醫囑無紅線。

5—15 唐丹丹:高危兒護理常規，嬰兒頭孢曲松皮試陽性，產婦自 9月27日起至10月1日一直靜脈輸注頭孢曲松，有致嬰兒過敏的危險。

5—22 王純 :9與25日入院，9與28日剖宮產，手術知情同意書 無填寫、無簽字。術前、術后醫囑無紅線。5—38 張二敏：產前、產后醫囑無紅線。5—28 郭鑫 ：產前、產后醫囑無紅線。

5—23 姬玉榮：手外傷病人，9月25日入院，無手術前小結，無 病情告知書。2樓VIP病房，1份病歷

3床張國平：術前、術后醫囑無紅線。具體要求：

1、首次醫程記錄在患者入院8小時內完成，2、手術記錄應當在術后24小時內完成。

3、患者轉科、進行手術、分娩時，轉出科室，術前、分娩時醫囑一律停止。在醫囑的最后一行下面用紅筆齊邊框從左至右劃一橫紅色實線，表示以上醫囑截止，然后再紅線以下重新寫轉入、術前、術后醫囑。綜述：

1、對于轉科、手術、分娩的病人在下達轉科、手術、分娩醫囑的同時，以前的醫囑同時截止，在最后醫囑邊框內從左至右劃一紅線，以示停止執行，而不是在病人出院后整理病歷時再劃。

2、知情同意書是在病員接受手術特殊檢查、特殊治療等有關醫療行為前，向患者及親人說明接受治療、檢查的名稱。目的及可能出現的并發癥、風險及無法預料的意外情況，并取得患者及親人的同意后才能進行，是不能在醫療行為后再簽約的，是醫療安全工作的必要環節，不可忽視。

3、首次病程記錄，是指病人入院后醫師對病人的基本病情，基本體質、經過醫師綜合分析、討論、輔助檢查等，對病人進行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征，陽性特征、初步診斷及診斷依據，鑒別診斷，治療方案等，抓住要點，有分析、有見解，充分反映出經治醫師臨床的思維活動情況，為以后治療方案提供重要的參考意見，應在手術前及8小時內完成。

第四篇：住院病人運行病歷檢查通報

四子王旗人民醫院

住院病人運行病歷檢查通報

2011年12月9日醫務科會同分管院長及臨床各科室主任，對全院各科住院病人運行病歷進行了檢查。共檢查53份病歷，按照《2011年全院病歷質量檢查標準》評分，評出甲、乙、丙及不合格病歷，結果如下：

內科：

共計27份病歷：其中甲級病歷2份；乙級病歷18份；丙級病歷7份；

外科：

共計6份病歷：其中甲級病歷1份；乙級病歷4份；丙級病歷1份；

婦產科：

共計5份病歷：其中乙級病歷4份；不合格病歷1份（無記錄項目及內容單項否決）；

兒科：

共計3份病歷：其中甲級病歷1份；乙級病歷2份；

急診科：

共計12份病歷：其中甲級4份；乙級8份；

病歷存在的問題：

一、病歷書寫不規范：

1、主訴表述不完整。只有癥狀，沒有表述其性質及持續時間。

2、現病史：描述過于簡單，沒有描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、緩解或加重的因素，伴隨癥狀等。沒有表述有鑒別診斷意義的相關疾病的癥狀。

3、既往史、個人史、家族史描述太簡單，沒有按要求內容描述。

4、體格檢查部分：

（1）描述不準確、不完整，特別在心肺部分。

（2）專科情況：內容不準確而繁瑣，沒有把疾病專科檢查的陽性或陰性體征描述清，不能把病史記入而寫成病歷摘要。

5、描述內容前后矛盾。如血氣胸，叩診是實音，而呼吸音清晰；心界測量及距鎖骨中線距離出現矛盾等。

6、診斷病名不規范。沒有完全按照“全國醫學院校教材書”病名做診斷。如“肺感染”等。

7、三級醫師查房。沒有上級醫師對診斷治療的指導意見。

8、病程記錄內容不全面。沒有把輔助檢查結果記入，在治療過程中出現的情況，（病情變化、治療效果）沒有及時記錄。

9、住院病人死亡后，沒有死亡病例討論記錄。

10、醫囑錯位。長期、臨時醫囑不分，把“出院醫囑”、藥敏試驗“醫囑，寫在長期醫囑單上等。

11、住院病歷，各種記錄不按標準順序排列，輔助檢查報告單不按時間順序粘貼，很零亂。

12、住院病歷各種記錄，不能按規定時間完成記錄，有的缺項。如手術后缺手術記錄，缺麻醉記錄等。

13、特種護理記錄；記錄內容太簡單，沒有把病情變化詳細記入。

第五篇：2017年運行病歷檢查分析

2017年第三季度運行病歷檢查分析

我院質控組成員，隨機抽查全院每位醫師的病歷進行評估，標準仍參照《山東省住院病歷質量評分標準》。我們共抽查近120份病歷，現分析如下： 醫療質控發現問題：

一、病程記錄 1.首次病程記錄 缺上級醫師簽名 79 鑒別診斷少于三個,或內容有缺陷 18 診斷依據與病例特點完全雷同，未歸納提煉 11 鑒別診斷內容與病情相關性差，缺乏針對性或考慮不全面 7 對病例特點（主要癥狀、體征和輔助檢查等）的描述有缺陷，包括重點不突出，或照搬入院記錄內容而未歸納提煉 1 2.日常病程記錄

病程不打印或不及時寫日常病程記錄 或記錄流水賬形式74，對重要、異常的檢查結果未記錄，或缺乏分析及相應的處理意見 9.5 未對更改重要醫囑（如藥物、治療方式）的理由進行說明 6.5 未及時記錄病情變化，觀察記錄無針對性或對新的陽性發現無分析及處理 2.5 3.上級醫師首次查房記錄

首次上級醫師查房內容與首次病程記錄內容雷同 未記錄上級醫師對病史和體征有無補充，12 無分析討論、無鑒別診斷、無診療意見 10 無上級醫師首次查房記錄或未在患者入院48小時內完成 1 4.日常上級醫師查房記錄 記錄查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房無內容，無分析、無診療意見 3.5 未按規定次數書寫上級醫師常規查房記錄

二、入院記錄 1.婚育月經史

婚育月經史中對結婚年齡記錄不全，女性患者對月經史詳細情況記錄不全。16 2.患方簽名

缺患方簽名或填寫日期 15 3.醫師簽名

缺入院記錄書寫者的簽名（須為本院執業醫師）4.現病史

現病史與主訴不符合，8.5 缺乏伴隨癥狀及與鑒別診斷有關的陰性癥狀描述 發病后診治情況記錄不全，6 發病以來飲食、睡眠、食欲、大小便、體重等一般情況記錄不全 6 發病情況描述不全（發病時間、誘因、緩急、前驅癥狀等）3 主要癥狀特點及其發展變化情況描述不清或不準確 2 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄，記錄內容不符合要求 1 5.主訴

主訴描寫有缺陷（無癥狀及持續時間，或以診斷名稱代替癥狀等）4 主訴超過20個字，且不能導出第一診斷 3.5 6.體格檢查 13 2 與主訴、現病史描述相反，或遺漏重要陽性體征 8.5 體格檢查項目不全（頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經系統等）4.5 漏寫專科情況或 專科查體不全面，1 7.家族史

過于簡單。家族史中對父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向疾病等情況記錄不全，或家族中有死亡者未描述死因。8.既往史

記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等，缺內容 6 9.初步診斷

缺同時患有的其他疾病的診斷，或診斷有缺陷。

7.5 診斷不合理、不規范、排序有缺陷；或僅以癥狀或體征代替診斷 2 主要診斷疾病名稱不規范 1

三、手術病程記錄 1.術后首次病程記錄

術后首次病程記錄未及時完成 8 2.術后日常病程記錄

無術后上級醫師查房記錄 6 無術后連續3天病程記錄 1 術前討論 術前討論格式或內容（手術方式、可能的問題或對策）有缺陷 3.手術安全核查記錄 手術安全核查記錄簽名不全 1 4.手術風險評估表 手術風險評估表簽名不全 1.5

四、其他 1.會診記錄 未在當天病程記錄中記錄會診記錄 6 2.輔助檢查報告單

缺病理報告單，或病程記錄中未記錄病理結果 7 有醫囑或病程記錄中已記錄某項輔助檢查結果但缺報告單 1.5 輔助檢查報告格式不規范，項目不全，或無報告人及核對者簽名 2 手術病例缺術前相關檢查結果（血尿糞常規、出凝血時間、病毒項目、肝功腎功、心電圖、胸片、B超等）和術前四項（肝炎項目、梅毒抗體、HIV抗體）0.5 3.知情同意書

缺項或內容不全面、醫患方簽名不符合規定。1.6 醫患溝通記錄單內容有缺陷，或簽名不符合規定 授權委托書格式或內容有缺陷 0.2 4.輸血記錄

輸血當天病程記錄中未記錄輸血記錄（包括輸血適應癥、輸血種類及量，有無輸血反應等）或記錄內容有缺陷 1 5.有創診療操作記錄

有創診療操作記錄格式或內容（操作名稱、時間、步驟、結果和患者一般情況，過程、有無不良反應，術后注意事項）有缺陷 1

1.1

五、單項否決

1.上級醫師首次查房記錄

無上級醫師首次查房記錄或未在患者入院48小時內完成 141 2.首次病程記錄

缺首程或未在入院8小時內完成 140 3.手術記錄中無手術者簽名（特殊情況下可由第一助手書寫，但手術者須簽名）120 4.手術記錄 無手術記錄或手術記錄未在術后24小時內完成 20

六、存在問題及分析:

1、此次檢查發現多科室病程不及時完成和醫生漏簽問題，也是易引起不必要醫療糾紛的隱患。

2、病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發病相關的病史描述過于簡單。其原因還是對病程記錄的重要性認識不夠，對病因、診斷、治療掌握不夠熟練。

3、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于繁瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平;有的還有復制病歷現象;此現象是對工作、對患者不負責任的表現，沒有從根本上認識三級查房的重要性。

4、術前準備情況的記錄不完善;術后首次病程記錄缺少項;手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、尿量、標本是不是送病檢等情況的記錄;觀察項目記錄不夠細致。其原因是工作不嚴謹，缺乏細致，是引起不必要醫療糾紛的隱患。