第一篇：誤種卡介苗事故報告

一起誤種卡介苗事故報告 基本情況

1.1 患兒基本情況

患兒，女，2005-10-09出生。足月順產，既往接種疫苗無過敏史。1.2接種單位及接種人員情況

接種單位為重慶市潼南縣婦幼保健院預防接種門診，該門診為預防接種規范門診。接種者從事預防接種工作3年，接受過專業培訓并取得預防接種資格證。患兒接種疫苗情況

2.1 疫苗來源 卡介苗，成都生研所生產，批號為200503021-2，失效期為2007-03。2.2 事故經過

2006-05-15按免疫程序到縣婦幼保健院接種百白破聯合疫苗第3針時誤種卡介苗0.5ml 肌內注射于右臀上1/4處。數分鐘后患兒母親（保健院職工）發現其取自院內藥房冰箱的百白破疫苗仍放在接種桌上未開瓶，而接種桌上另有其他兒童接種未用完的卡介苗溶液，經接種人員核實患兒誤種了為成都生研所生產批號的0.5ml卡介苗。3 患兒接種后的反應及就診情況

接種人員即報告縣疾病預防控制中心。大約2h后給患兒作了局部處理：5%異煙肼2 ml +0.5%普魯卡因2 ml在接種處作局部封閉肌注。自后此療法每周2次，半月后每周1次，1月后兩周1次，共連續局封8次。同時口服異煙肼100㎎（患兒體重10㎏），每日1次，但局封當日停服口服藥，連服1月。所幸患兒無發熱、無淋巴腫大等全身中毒癥狀，患兒愈后發育良好，右臀上1/4處留下直徑1cm 左右的小硬結，皮膚顏色正常，未留下瘢痕。4 原因分析

2.1由于接種門診不規范，未配置疫苗專用冰箱，疫苗在院內藥房冰箱里與治療性藥物混合放置。同時，由于未按規范接種門診的要求設置疫苗應分類分臺接種，才導致同一張接種桌上擱放多種疫苗，造成疫苗混亂，以至于錯吸疫苗液。

2.2由于接種人員責任心不強，沒有按預防接種的“三查七對”要求操作，操作時不細心，特別是人流量大，而接種人員少的情況下，更易發生類似誤用疫苗的事故。5 教訓與思考

類似不安全接種事故的報道時有發生，警示著預防接種工作中存在的危害因素。為此只有嚴格遵守接種制度才可能最大限度地避免和減少接種事故的發生。

5.1 各級相關領導應高度重視接種門診規范化建設的人力、物力、財力的投入。

接種門診規范化最基本的要求是[1]：疫苗專用冰箱的配置，疫苗要分包分格放置，疫苗應分類并分臺接種，且應有明顯的疫苗標示。尤其是卡介苗應分室接種。

5.2 規范接種程序的重要性

接種人員應嚴格執行接種工作程序[2]：要求接種人員嚴格按接種工作步驟操作即咨詢預檢—登記—接種—留觀；并遵循預防接種“三查七對”章程，三查是操作前、操作中、操作后，七對是姓名、疫苗名稱、濃度、劑量、用法、月齡、批號，當然還有一注意是接種后的副反應，一般建議接種后觀察20min左右。5.3 加強接種工作的責任性

接種門診必須配置有效的急救藥物和器械，并要定期檢查和更換，以備不時之需。同時加強接種人員業務理論及操作技能培訓，并強化預防接種業務各級相關部門的職權職責，以此加強接種現場質量控制檢查力度。縣級CDC應把檢查督導預防接種業務工作放于日程安排上，每半年至少覆蓋1次。各接種點更應組織人員自查接種工作，以此強化各自的職責。領導及上級業務部門要經常引導和督促接種人員業務的相關理論和操作學習，要講解錯種、誤種疫苗及疫苗接種途徑不正確的嚴重危害性。落實接種人員的責任制，包括經濟和行政處罰等具體工作制度，以此提高接種人員的覺悟性。

第二篇：新生兒卡介苗超量深部誤種1例報告

新生兒卡介苗超量深部誤種1例報告

劉江波，范愛平，戴勇群（銅鼓縣疾病預防控制中心，江西

銅鼓

336200）

Investigation of the incident of neonatal BCG vaccination with excessivelydeep and overdose injection

LIU Jiangbo,FAN Aiping,LIU Simei(TongGu CDC , TongGu,JiangXi 336200,China)

Abstract:Objective By the investigation analysis of the accident of BCG vaccination with excessively deep and overdose injection,it can avoid similar accidents , and provide experience for them in the future.Methods Site survey methodology was used to collect all the information and date of the accident,about how it occurred and how it to betreated.Results After the active and correct treatment,the child did not get localized abscess or ulcer, nor pulmonary tuberculosis.Conclusion It was a serious preventive inoculation accident which was caused by that the operation was not strictly observedunder The Norms Of Prevention And Vaccination Work which was issued by the the Ministry of health.This kind of accident should be prevented.Once happened, as long as it was early discovered, reported and treated, the consequences of the accident would be reduced to the least.Key words :Neonates;BCG;Vaccination with excessively deep and overdose injection

摘要：目的 通過對這起卡介苗超量深部接種事故的調查分析，可以避免以后再發生同類事故，也可以為今后處理同類事故提供經驗。方法 采取現場調查的方法，收集這次事故發生、處置的所有資料和數據。結果 通過積極正確的處理，患兒沒有發生局部的膿腫和潰爛，也沒有發生結核病。結論 這是一起未嚴格按衛生部《預防接種工作規范》操作引起的嚴重的預防接種事故，這類事故是可以預防的，一旦發生事故，只要能夠做到早發現、早報告、早處置，事故的后果也是可以降到最低限度的。

關鍵詞：新生兒；卡介苗；超量深部接種

患兒，男，2012年2月13日早晨3點忽，誤將0.5毫升的卡介苗當作乙肝疫苗注出生，當天上午9點由家長抱到銅鼓縣疾病射在其右手臂三角肌內。事故發生后該接種預防控制中心預防接種門診接種卡介苗和醫生馬上將情況報告門診主任，門診主任迅乙肝疫苗。預防接種醫生首先在患兒左手三速報告中心領導，疾控中心立即組織相關人角肌附著處皮內接種了0.1毫升卡介苗。在員進行調查，通過核實該接種窗口當天領取接下來接種乙肝疫苗時，接種醫生一時疏的疫苗種類和數量、注射單、使用后的空安瓿瓶，確定這是一起在患兒右臂三角肌內注射0.5毫升卡介苗的接種事故。1 處理措施

1.1 疾控中心立即啟動預防接種事故應急處理預案，向縣衛生局和市疾控中心報告事故發生情況,成立生活和心理救助組、技術處置組、監測組，各組按專業分工開展工作。1.2 生活和心理救助組：

1、毫不隱瞞地將本次事故發生情況、將會造成的嚴重后果、馬上要采取的處置措施告訴患兒父母，給予患兒父母心理救助，穩定患兒父母情緒。

2、安排產婦和患兒繼續住院直到技術處置組完成處置措施。

3、安排好患兒及家屬的生活，妥善安排其家的農業生產，從而確保家屬能安心陪患兒接受事故的各項處理措施。1.3 技術處置組：當天上午10點半開始實施處置，處置方案為：

1、局部50mg異煙肼注射液加2%利多卡因注射液1.5毫升，配成2毫升的混合注射液，先抽取其中的0.5毫升沿原卡介苗注射的路徑和深度進行肌肉注射，剩余的混合注射液在局部作環形浸潤封閉，如此每天一次，連續注射三天，三天后配制同樣的混合注射液，每三天一次，僅作局部的環形封閉注射，共注射7次。

3、如局部或淋巴結發生腫大、化膿、潰爛，每天進行抽膿、沖洗，注入稀釋的鏈霉素注射液，再配制0.3%鏈霉素凡士林軟膏外敷。1.4 監測組：

1.4.1在患兒實施局部封閉注射期間，每天檢查兩次患兒體溫、呼吸、心率指標，局部腫脹情況，腋下淋巴結是否腫大，精神及睡眠狀態，異煙肼、利多卡因兩藥物的異常反應。

1.4.2對患兒的生長發育情況連續監測一年。處理結果

2.1 事故調查結果：事故發生的當天上午上班后，接種乙肝疫苗的醫生有事外出，請接種卡介苗的醫生代為接種乙肝疫苗，接種卡介苗的醫生在工作中一時分心，釀成了本起事故。

2.2 患兒處理結果： 2.2.1 局部情況：實施局部封閉的前三天，局部腫脹、稍紅、發熱并有觸痛，其后紅腫熱痛開始消退，三周后恢復到左手三角肌部位一樣大小和膚色。以后一直末發生腫脹和潰爛。

2.2.2 腋下淋巴結一直末出現腫大，未發生結核病。

2.2.3 左手接種0.1毫升卡介苗的部位，10周后開始形成一個小潰瘍，20周左右愈合形成一個正常大小的卡疤。

2.2.4 生命體征及藥物反應監測：每次實施封閉的當天，患兒體溫都上升到37.5—37.7℃，并出現輕微煩躁、睡眠易驚醒情況，第二天體溫、精神和睡眠都能恢復到正常狀態。

2.2.5 生長發育監測：患兒出生時體重2.95㎏，身高50㎝，綜合評價為中；出生4周時體重4.25㎏，身高53.70㎝，綜合評價為中上；出生12周時體重6.10㎏，身高62㎝，綜合評價中上；出生滿1周歲時體重10.70㎏，身高74.80㎝，綜合評價為中上。3 分析討論

卡介苗接種是預防結核病尤其是重癥結核(結核性腦膜炎、粟粒性肺結核等)的有效手段，不但接種技術要求較高，責任心要強，而且還要有相應的工作制度作保障。若超劑量接種或接種深度過深,均可能造成局部膿腫、潰瘍，甚至引起結核病的發生[1]，國內有大量嬰幼兒超深超量接種卡介苗引起局部潰爛[2]、原發性肺結核[3]的報道。

造成本次事故的原因是預防接種門診沒有嚴格執行衛生部頒發的《預防接種工作

規范》[4]，規范要求卡介苗要專人專室接種，該預防接種門診雖有卡介苗接種專室，但也只是有其名無其實，如果嚴格按規程操作，本次事故完全可以避免。

本次事故的新生兒在左手臂皮內接種0.1毫升卡介苗后又在右手臂肌肉注射0.5毫升卡介苗，這種預防接種事故在國內末見報道，銅鼓縣疾控中心在這次事故的處置中，一是實現了錯誤接種部位和腋下淋巴結沒有發生潰爛，同時正確接種的部位接種成功，形成了正常大小的卡疤；二是患兒沒有出現嚴重的藥物反應，生長發育達到中上標準。事故處置能夠取得成功主要取決于以下幾個方面，一是建立了預案，事故發生時能做到處變不驚，各項措施有序實施，所需處置藥物平常已有儲備；二是處置及時，在事故發生不到2小時便進行了封閉注射；三是本次事故的處置在常規方法的基礎上采取了在前三次局部封閉注射時沿原注射卡介苗的路徑及深度注射0.5毫升的異煙肼利多卡因混合注射液，是我們的一個獨創，可能是我們這次取得成功的一個重要措施；四是及時心理指導和周到的生活安排，取得家長的積極配合，是我們成功處置這起事故的另一個因素。

參考文獻

[1] 張俊,李夢東.實用預防醫學[M].北京:人民衛生出版社 , 1998年.[2] 趙國新.誤種卡介苗9例報告[J].中國防癆雜志, 2006,V28(6): 428-428.[3] 馬愛義.超劑量接種卡介苗致小兒原發性肺結核[J].中國基層醫藥, 2003年05期.418-418.[4] 衛生部.預防接種工作規范[M].衛生疾控發（2005）373號,2005年9月20日.____________

作者簡介：劉江波（1966-），男，江西銅鼓人，本科，主管醫師。研究方向：結核病。

第三篇：關于加強卡介苗預防接種工作整改報告

關于加強卡介苗預防接種工作整改報告

為加強卡介苗預防接種工作，保證預防接種實施的安全性，改善預防接種服務的質量，特制定整改報告，如下：

一、提高認識，積極開展自查整改工作

嚴格按照《傳染病防治法》、《疫苗流通和預防接種管理條例》（以下簡稱《條例》）規定，開展預防接種工作。要及時妥善處理預防接種異常反應，維護正常的預防接種秩序。要定期對預防接種工作進行全面自查，加大監督管理力度，對違反《條例》規定的情形要早發現、早報告、早整改。

二、加強機構和人員資質管理，依法開展預防接種工作

醫療衛生機構和人員必須在獲得執業資格和培訓合格后才能開展預防接種工作。預防接種要嚴格按照《條例》和《預防接種工作規范》的要求。預防接種單位要嚴格遵守并履行告知和詢問義務，并如實記錄。

三、加強疫苗管理，做好疫苗質量管理記錄

做好疫苗的收貨、驗收、在庫檢查、溫度等記錄，并按規定保存備查。在收貨時應核實疫苗運輸的設備、時間、溫度記錄等資料，并對疫苗品種、劑型、批準文號、數量、規格、批號、有效期、供貨單位、生產廠商等內容進行驗收，做好收貨記錄；對儲存疫苗的溫度進行監測和記錄。

四、加強預防接種異常反應監管工作

嚴格按照《預防接種副反應監測試點工作指南》加強預防接種副反應異常監測的監測和報告。發現預防接種異常反應、疑似預防接種異常反應或者接到相關報告的，應當依照預防接種工作規范及時處理并逐級報告。如出現死亡、嚴重殘疾或者組織器官損傷、群體性預防接種副反應或引起公眾高度關注的事件時，報告人應在發現后2小時內向區疾病預防控制中心報告；區疾病預防控制機構接到報告后，應立即派人對事件進行調查核實，并在接到報告后2小時內向區衛生局和市疾病預防控制中心報告。

駟馬橋衛生服務中心

2011年

6月 30日

第四篇：易發生事故的二十五種情況

易發生事故的二十五種情況1、2、3、4、5、6、7、8、9、新職工上崗作業不久。剛接班或剛下班的時候。上班遲到和準備早退的時候。違章蠻干、逞能的時候。夜班作業疲倦的時候。工作崗位變動的時候。脫崗、串崗、離崗的時候。突擊任務、工作緊張的時候。多種工種“大會戰”有立體交叉作業的時候。

10、設備臨近檢修和運轉不正常的時候。

11、生產工藝發生重大變更的時候。

12、和領導、家庭、班組發生矛盾心情不愉快、人際關系緊張的時候。

13、領導班組調整的時候。

14、緊急政策發生變化的時候。

15、探親、出差前和回來上班的時候。

16、發生事故未執行“四不放過”原則的時候。

17、人很疲勞還是連續作業的時候。

18、職工晉級調資、評發獎金年終評比的時候。

19、春、夏、秋、冬四季變化交替的時候。

20、年終趕任務、搶產量的時候。

21、節假期間和節假前后的時候。

22、婚、喪、喜、慶的時候。

23、酒后上班和班中飲酒的時候。

24、長時間看電影、電視和玩電腦后疲勞上班的時候。

25、開快車、私車、酒后和英雄車的時候。

第五篇：一氧化碳傳感器誤報警情況報告

一氧化碳傳感器誤報警情況報告

白山市渾江區監控中心：

順信煤礦于2013年7月29日11時35分，副井一氧化碳傳感器報警；經查實，因副井一氧化碳傳感器發生故障，出現誤報警；更換副井一氧化碳傳感器后恢復正常。

特此報告。

順信煤礦

2013年7月29日

一氧化碳傳感器誤報警情況報告

白山市渾江區監控中心：

順信煤礦于2013年7月30日8時35分，主井一氧化碳傳感器報警；經查實，因主井一氧化碳傳感器發生故障，出現誤報警；更換主井一氧化碳傳感器后恢復正常。

特此報告。

順信煤礦

2013年7月30日