第一篇：隴西縣新型農村合作醫療實施方案(試行)

2011 86

隴西縣人民政府

關于印發隴西縣新型農村合作醫療實施方案

（試行）的通知

各鄉鎮人民政府，縣直及省市駐隴各單位：

根據《甘肅省深化醫藥衛生體制改革實施方案（2009—2011年）》，定西市人民政府辦公室《關于印發定西市新型農村合作醫療市級統籌實施意見（試行）的通知》（定政辦發[2011]158號）和定西市衛生局《關于印發2011年新型農村合作醫療補償方案的通知》（定市衛農[2011]4號）精神,經縣政府研究，決定對原《隴西縣新型農村合作醫療實施方案（試行）》（隴發[2010]2號）部分條款進行了調整,現將調整后的實施方案印發,請結合各自實際，認真貫徹執行。

2011年7月22日 隴西縣新型農村合作醫療實施方案(試行)

一、政策依據

為了建立與全縣社會主義新農村建設相適應的農村醫療保障制度，提高農村居民健康水平，逐步解決廣大群眾“看病難、看病貴”的問題，根據《甘肅省深化醫藥衛生體制改革實施方案（2009—2011年）》，定西市人民政府辦公室《關于印發定西市新型農村合作醫療市級統籌實施意見（試行）的通知》（定政辦發[2011]158號）和定西市衛生局《關于印發2011年新型農村合作醫療補償方案的通知》（定市衛農[2011]4號）等文件精神，結合我縣實際，特制定本實施方案。

二、目標和原則

（一）建立新型農村合作醫療制度的目標是：在我縣建立以大病住院統籌+門診統籌為主的新型農村合作醫療制度，使全縣95％以上的農民參加合作醫療，享受基本醫療保障。

（二）建立新型農村合作醫療制度應遵循的原則是：

1、政府組織、引導、支持，因地制宜、農民自愿、多方籌資的原則；

2、堅持以收定支、收支平衡、盡力保障、基金安全的原則

3、參加新型農村合作醫療的范圍為具有本縣農業戶口的居民，必須以戶為單位參加，村可漏戶，但戶不漏人。

4、堅持嚴格管理、公平公正、民主監督、公開辦事的原則。

三、基金籌集與管理

（一）新型農村合作醫療基金籌資采取以縣為單位統籌，在縣辦縣管的基礎上，實行市級統籌的管理方式。參合費的收繳從每年8月份開始,12月下旬全面完成。

（二）參合農民人均籌資水平總額為每人每年230元，其中各級財政補助每人每年200元，參合農民每人每年繳納參合費30元。

（三）農村五保戶、二女結扎戶、獨生子女戶和年滿80周歲以上的高齡老人，由各鄉鎮政府摸底調查，報縣人口和計劃生育局、民政局、合管辦等部門審定后，農村五保戶、二女結扎戶和獨生子女領證戶中的困難戶夫婦雙方以及80歲以上高齡老人的參合費由縣民政局負責每年為其繳存，其他二女結扎戶、獨生子女戶夫妻雙方參合費由縣人口和計劃生育局會同各鄉鎮利用社會撫養費負責每年為其繳存。所有代繳基金必須與全縣基金收繳同步完成。

（四）按照省財政廳、省衛生廳《新型農村合作醫療基金管理暫行辦法》（甘財社[2004]81號）的要求，農民繳納的合作醫療基金由各鄉鎮政府統一收繳，并及時上繳所在鄉鎮財政所,由鄉鎮財政所核準后統一上繳縣財政新型農村合作醫療基金專戶儲存。由計生和民政部門代繳的參合基金，在同期轉繳縣財政新型農村合作醫療基金專戶儲存。合作醫療基金必須實行專戶儲存，專戶管理，專款專用，任何部門、單位和個人不得截留、擠占和挪用，也不得用于平衡財政預算。合作醫療基金采取銀行管錢、財政管帳、合管辦管事的資金封閉運行機制，實行收支兩條線，錢帳分開、管用分離，封閉運行。

（五）縣農行為新型農村合作醫療基金代理銀行，開設基金專戶，實行專賬管理。

（六）新型農村合作醫療基金及其利息收入必須全部用于參合農民費用支出，不得改變用途。

（七）新型農村合作醫療基金實行縣合管辦與縣財政局雙印鑒 管理。

四、基金的使用

（一）新型農村合作醫療基金分三大類，即：風險基金、門診統籌基金和住院統籌基金。補償模式為：住院統籌（含住院分娩）+門診統籌（含特殊慢病門診）。

（二）風險基金是從住院統籌基金中提取的專項儲備資金。風險基金原則上保持在當年基金總額的10%。提取后，由市財政統一管理，用于防范新農合運行中基金支出風險。

（三）門診統籌基金是用于參合農民的普通門診醫藥費用支出及特殊慢病門診的補償。

（四）住院補償基金用于參合農民住院醫藥費的報銷。

1、不在報銷之列的費用：A、斗毆致傷、酗酒、自殘、自殺、服毒和交通事故等發生的醫療費用；B、經鑒定為醫療事故或已經產生醫療糾紛尚未經過鑒定的；C、公傷發生的醫療費用；D、使用《新型農村合作醫療基本用藥目錄》之外的藥品費用、診療費用和超標準收費、分解收費、自立項目收費、非疾病治療項目以及違反基本藥物政策規定，藥品超過統一限價標準等而造成的不合理費用；E、未經批準在非定點醫療機構就診所發生的醫療費用；F、與疾病無關的檢查費、治療費和處方藥品與診斷不符的藥品費用； G、其他不予報銷的費用。

2、住院報銷標準：A、參加新型農村合作醫療的農民在鄉級衛生院住院的起付線為100元，超出部分按90%報銷，每次住院報銷醫藥費最高限額為3000元；B、參加新型農村合作醫療的農民在縣級醫院住院，起付線為300元，超出部分按80%報銷，每次報銷醫藥費用最高限額為13000元；C、參加新型農村合作醫療的農 民在市級醫院住院的起付線為800元，超出部分按65%報銷，每次報銷最高限額為25000元；D、參加新型農村合作醫療的農民在省級醫院住院的起付線為1000元，超出部分按55%報銷，每次報銷最高限額為40000元。E、一年內多次住院的參合農民年度內累計補償金額為50000元。

3、農民在縣級、市級以上定點醫療機構住院總費用超過1萬元，且實際住院補償比分別低于50%、35%時，分別按照住院總費用的50%、35%的比例補償，有效確保參合農民的切身利益。

4、在市內各級定點醫療機構住院發生的中醫藥費用（包括中成藥、中藥飲片、中醫診療項目，不含注射劑。）新農合100%報銷。

參合農民使用全省統一調劑使用的院內中藥制劑治療疾病所產生的費用，新農合100%報銷。

5、參合農民住院分娩的孕產婦平產鄉級每人每次報銷200元，縣級及以上每人每次報銷400元。當年出生的新生兒按參合對待，住院發生的醫藥費用按照母親的姓名予以報銷。剖腹產參照同級住院病人補助標準執行。（報銷時須提供準生證和出生醫學證明的原件及復印件。）

6、對參合農民在生產生活中發生的意外傷害無第三方負責的，按相關規定予以報銷。

因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執行，申請補償者須提供縣區政府相關部門出具的情節證據。

7、參合患者出院時，帶藥量不得超過三日量，所帶藥品費用納入住院補償（所帶藥品為目錄內藥品）。8、120救護車費和急診急救費用。

9、設有財政專項經費支持的“農村孕產婦住院分娩”、“艾滋病防治”、“結核病防治”、“血吸蟲病防治”、“慢性病防治”等公共衛生項目，救治經費必須首先按照財政專項經費補助政策或經費使用有關規定執行，剩余部分的醫藥費用再按照新農合規定補償。

10、有關防止新生兒出生缺陷的檢查項目，新生兒苯丙酮尿癥篩查，新生兒甲狀腺功能低下篩查，新生兒聽力篩查納入新農合補償。

11、農村重大疾病的醫療保障。兒童白血病、先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結核、終末期腎病、先天性耳聾。

（五）參加新型農村合作醫療的農民，因病可按照“就近就診”的原則，選擇定點醫療機構就診，就診時必須出示《新型農村合作醫療證》、《身份證》和《戶口簿》。在縣內定點醫療機構住院的，經醫療機構審核，參合農民結清個人應承擔部分，余額由醫療機構負責墊支，并在規定時間內報縣合管辦審核報銷。

（六）縣外住院的參合農民及外出務工的參合農民，在縣外鄉級以上（含鄉級）公立醫療機構發生的醫藥費用憑就診醫療機構出院證明、病歷復印件、住院發票、費用清單、轉診轉院審批表、《新型農村合作醫療證》、身份證和戶口簿，到所在鄉鎮衛生院申請報銷，報銷時按照同級醫療機構報銷比例核報。

（七）縣合管辦要對各衛生醫療機構新農合工作人員定期組織開展新型農村合作醫療相關政策的培訓，保證報銷比例準確無誤。

（八）各定點醫療機構必須于每月月底前將所有發生的參合農民住院費用報縣合管辦、縣財政局審核、報銷。

（九）縣財政局在每月10日之前將上月各定點醫療機構墊付的費用拔付到位。

（十）新型農村合作醫療基金主要用于參合農民的醫療費用補償，應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目、基本藥物制度零差率補償等不得從新農合基金中支付。對于國家、省、市有政策規定的個別特殊衛生項目，應先執行國家專項補助，剩余部分中的醫藥費用再按新農合報銷比例規定給予補償, 但合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫藥總費用。參合農民不能同時享受兩種以上（含兩種）政府舉辦的醫療保障補償。

五、醫療服務管理

（一）合作醫療的定點服務機構由縣合管辦會同縣衛生局實行資格確認，掛牌管理。原則上定點服務機構為縣醫院、縣中醫院、縣二院、縣博愛醫院、各鄉鎮衛生院、各村衛生室。縣合管辦必須與定點醫療機構簽訂合作醫療服務合同，明確雙方責任、權利和義務。對定點醫療機構實行公開監督、投訴舉報、違規處罰機制和準入、告誡、退出動態合同制的管理，由縣合管辦每年組織考核一次，凡不按規定執行或達不到醫療服務要求的按有關規定處理，情節嚴重的取消新型農村合作醫療定點醫療機構資格。

（二）各定點醫療機構必須嚴格執行《甘肅省新型農村合作醫療診療規范》、《甘肅省新型農村合作醫療基本藥物目錄》和“醫療費用一日清單制”、“即時結報制”、“目錄外用藥告知”等制度。鄉級定點醫療機構不得使用目錄外藥物，縣級定點機構住院自費藥品使用比例不得高于5%，市級以上不得高于15%。各級定點醫療機構都必須做到合理用藥、合理檢查、合理治療，嚴格收費標準，有效控制醫藥費用過快增長。加強醫德醫風建設，提高醫療 服務質量，為參合農民提供質優價廉的醫療衛生服務。同時，要為參合農民免費提供健康教育和健康知識咨詢，確保讓參合農民真正得到實惠。

（三）各定點醫療機構醫務人員要堅持因病施治、合理用藥、合理檢查的原則，嚴格診療規范，不準濫用藥、亂檢查、開大處方、人情處方和“搭車”藥。使用《甘肅省新型農村合作醫療基本藥物目錄》之外藥物，必須征得患者本人同意并簽字。

六、新型農村合作醫療的監督

（一）縣上成立由縣人大常委會主任任主任，縣政協主席任副主任，縣人大常委會、縣政協分管領導和紀檢、監察、審計等部門負責人及人大代表、政協委員、參加新型農村合作醫療的農民代表（兩人）共同組成的新型農村合作醫療監督委員會。主要職責是：

1、監督檢查新型農村合作醫療制度相關政策和規定的貫徹執行情況;

2、監督檢查新型農村合作醫療實施方案的落實情況；

3、監督檢查新型農村合作醫療基金及工作保障經費的落實情況；

4、監督檢查五保戶和貧困人口參合補助資金的落實情況；

5、監督檢查新型農村合作醫療補償資金及時到位情況及有無超范圍、超標準補償等問題；

6、監督檢查新型農村合作醫療基金封閉運行、專款專用、收支平衡情況以及有無貪污、擠占、挪用、截留等問題；

7、監督檢查新型農村合作醫療基金收支、使用定期公示情況；

8、監督檢查新型農村合作醫療定點醫療機構提供服務的規范情況；

9、監督檢查對新型農村合作醫療基金進行審計的情況；

10、對新型農村合作醫療運行、管理情況進行分析評估，并將監督檢查結果向政府、新型農村合作醫療管理委員會、衛生行政部門、財政部門、民政部門、合管辦及醫療衛生機構等進行反饋，提出意見和建議，責成相關部門糾正和解決新型農村合作醫療籌資、運行和管理中存在的問題；

11、受理群眾的舉報和投訴；

12、根據有關規定，嚴肅查處違規違紀和貪污、擠占、挪用、截留新型農村合作醫療基金的單位和人員。

各鄉鎮成立相應的監督委員會，負責本鄉鎮新型農村合作醫療的監督工作。縣、鄉(鎮)合管辦定期向監委會和同級黨委、人大、政府匯報新型農村合作醫療運行情況，主動接受監督。

（二）實行新型農村合作醫療基金使用公示制度。鄉(鎮)合管辦每月對新型農村合作醫療費用報銷情況進行一次公示，公示延伸到村，縣合管辦每季度對基金使用情況進行一次公示，確保新型農村合作醫療基金使用的公開、公平、公正。

（三）縣審計部門對新型農村合作醫療基金使用情況定期進行審計。

七、新型農村合作醫療工作中各相關部門的職責

（一）衛生部門負責全縣衛生服務管理一體化建設，理順農村醫療管理秩序，進一步鞏固農村三級醫療預防保健網絡，充實經辦人員，加強學習培訓，強化內部稽查，改進工作作風，切實增強經辦機構及經辦人員的服務意識、效能意識，提高各級經辦機構的管理能力和服務水平。實現就診數據實時傳輸、網上轉診審批、網上實時審核監管、網上實時結報等管理，切實加強對定點 醫療機構的監管，嚴格實行次均住院費用及自費藥品使用比例超標月扣懲制度，有效監控住院人數和次均住院費用的不合理增長。

（二）財政部門要保障縣級配套資金及縣合管辦辦公經費的落實，保證新型農村合作醫療工作健康有序發展。

（三）民政、計生等部門要及時按規定繳納農村特殊人群參合費并落實相關救助制度，使他們得到更多的實惠。

（四）發改、農業、食品藥品監督、審計等部門要將新型農村合作醫療納入到國民經濟發展與改革計劃及各自的工作計劃之中，為實施新型農村合作醫療提供保障。

（五）代理銀行要切實負起責任，實現基金的封閉專戶管理，確保基金安全運行。

八、附則

（一）本方案從二0一一年七月一日起實施，原《隴西縣新型農村合作醫療實施方案（試行）》（隴發[2010]2號）同時廢止。

（二）本方案由縣新型農村合作醫療管理委員會負責解釋。

主題詞：衛生 合作醫療 實施方案 通知 抄送：縣委、縣人大常委會、縣政協、縣人武部、市新型農村 合作醫療管理委員會辦公室 隴西縣人民政府辦公室 2011年7月22日印發

（共印80份）

第二篇：新型農村合作醫療實施方案(試行)

疏附縣新型農村合作醫療實施方案（試行）

根據《新疆維吾爾自治區新型農牧區合作醫療補償辦法（試行）》（新政辦發[2010]99號）和《喀什地區新型農牧區合作醫療補償實施方案(試行)》（喀署辦發[2010]119號）及喀什地區衛生局《關于調整喀什地區新型農牧區合作醫療有關政策規定的通知》（喀署衛基婦發[2011]28號）文件精神，結合我縣工作實際，特制定本方案。

一、基本原則

實施新型農村合作醫療（以下簡稱新農合），堅持以收定支，收支平衡，保障適度；科學分配基金比例，兼顧住院、門診雙受益；分類實施，盡力保障，規范運行；正確引導病人流向，充分利用基層衛生資源，體現互助共濟、以大病統籌為主的基本原則。

二、參合人員范圍界定

參合對象以家庭為單位，凡具本縣農村戶籍或本縣外埠農村戶籍，在本縣農村地區居住期滿5年以上，從事農林牧業生產為主要謀生手段且尚未納入任何社會基本醫療保障范圍的人員，均可參加新農合。

鼓勵農民工參加城鎮職工基本醫療保險，確有困難的，可以自愿選擇參加城鎮居民基本醫療保險或戶籍所在地的新農合。

三、補償設置

（一）住院補償

一）常規住院補償

1、起付線

鄉鎮級定點醫療機構為80元，縣級定點醫療機構為200元，二級非定點醫療機構為500元，地區級定點醫療機構為350元，自治區級定點醫療機構為500元，地區級和自治區級非定點醫療

機構為800元。

起付線以下為個人自付部分。參合農牧民在同一內在各級定點醫療機構多次住院的，起付線須重復計算(惡性腫瘤放化療參合患者除外)；因患同一種疾病連續轉院治療，不重復扣除起付線，但應扣足各級醫療機構起付線的級差金額。

對持有當地民政部門有效證件的五保戶、低保戶、重點優撫對象在縣、鄉級定點醫療機構住院，實行“0”起伏線制度。

2、補償比例

鄉鎮級定點醫療機構為85%，縣級定點醫療機構為70%，地區級定點醫療機構為55%，自治區級定點醫療機構為45%。同級非定點醫療機構的住院補償比例相應降低15%，未按規定程序辦理轉診手續的參合農牧民的補償比例相應降低20%。

老年人和計劃生育家庭補償。65歲及以上老年人，對其參合后所發生的住院醫療費用補償，在同級別定點醫療機構同等補償比例基礎上提高5個百分點，領取計劃生育“兩證”的家庭（持證人），在同級別定點醫療機構同等補償比例基礎上提高10 個百分點，此提高補償的優惠政策不可同時享受。

屬于五保戶、低保戶、重點優撫對象的農牧區65歲及以上老年人和領取計劃生育“兩證”的夫婦，同時享受縣級及縣級以下定點醫療機構“0”起伏和補償比例提高5個百分點的優惠政策。

3、補償范圍

住院補償的醫療費用包括藥費、住院費（床位費）、手術費、輸液費、治療費、技術費、輸氧費、麻醉費、護理費、監護費、臨時特護費、換藥費、檢查費、化驗費、取暖費。

4、封頂線

補償封頂線最高補償限額為6萬元，包括常規住院補償、分娩補償、慢性病補償、新生兒補償、二次補償等，以每位參合農民年內實際獲得補償金額累計計算。（慢病門診+普通住院=6萬元）

四、住院分娩補償

均指符合計劃生育規定的參合孕產婦，住院分娩補償實行定額補償。

1、正常分娩。符合計劃生育規定的參合孕產婦正常分娩（順產、正常剖宮產、陰道助產）先執行農村孕產婦住院分娩補助政策，再執行新農合基金分娩定額補償300元。原則上正常分娩項目定額補助和新農合定額補償資金之和不得超過其正常分娩醫療總費用。

2、病理性分娩。符合計劃生育規定的參合孕產婦病理性分娩（如發生產前、產時、產后并發癥等）所發生住院醫療費用，先按照農村孕產婦住院分娩補助政策補助，可報費用中剩余部分按同級定點醫療機構疾病住院補償標準執行，如參照住院醫療費用補償標準補償后不足300元的，按照300元予以保底補償。

3、其他。參合孕產婦因外出打工或探親訪友可在當地確認的新農合定點醫療機構住院分娩，在年內應持參合分娩產婦的《新農合證》復印件、戶口薄（或身份證）復印件、《生育證》（準生證）復印件、《出生證》或嬰兒死亡證復印件、住院統一發票、申報單到參合所在地新農合經辦機構申請審核，并按住院分娩補償有關政策執行。

五、新生兒補償

新農合籌資時未出生的新生兒在產后10日（含10日）內因疾病住院而發生的醫藥費用納入補償范圍。新生兒出生IO日后因患疾病（傳染病除外）所發生的住院費用在新農合運行年

度內不予補償,鼓勵領取計劃生育證的孕產婦提前為未出生的孩子繳納參合資金。

六、慢性病門診費用補償

①補償病種：糖尿病（II型）、高血壓（II期）、腦出血及腦梗塞恢復期、肺心病、風濕性心臟病、冠心病、惡性腫瘤、腎功能衰竭、精神病、克汀病、結核病、包蟲病、布魯氏桿菌病、系統性紅斑狼瘡、癱瘓、脊椎結構手術、重癥肝炎（肝硬化）。以上慢性病出具相關疾病診斷證明的醫療機構是：自治區定點醫療機構、喀什地區第一人民醫院、喀什地區第二人民醫院、地區肺科醫院、地區維吾爾醫醫院、解放軍第十二醫院。

2、補償范圍：適用于治療慢性病所需的醫療費及新農合藥品目錄范圍內的藥品費。

3、補償比例：不設起付線，在縣和縣級以下定點醫療機構，按其可報醫療費用的50%進行補償，全年累計封頂線為2000元，與普通門診就診費用分別計算，資金從門診統籌基金中支出。一般慢性病補償內容不得與普通門診補償內容重復累計。

4、重大慢性病補償比例：惡性腫瘤患者門診放化療、尿毒癥患者門診透析的大額門診治療的醫療總費用，將比照同級定點醫療機構住院補償規定執行，每半年結報一次，資金從住院統籌基金中支出。

5、克汀病和結核病先兌付項目補助資金后，剩余部分再按照規定兌付新農合補償基金。

6、慢性病患者經縣新型農牧區合作醫療管理中心核準登記，縣衛生局批準后發放《慢性病就診證》，慢性病患者應遵循就近治療原則，并在指定的定點醫療機構就診。

七、不屬補償范圍

（一）交通事故、醫療事故、打架斗毆、自殺、自殘、犯罪

行為、酗酒、吸毒、配鏡、自購藥品、陪護費、救護車費、計劃生育手術費、婚前檢查、按摩、整容、矯形、康復醫療費、請上級專家會診所發生的費用、消毒費、個人衛生費、保險費、電腦費、血液制品。

（二）超出《服務規范目錄》、《治療目錄》、《基本藥品目錄》的以外費用。

（三）與疾病無關的檢查費、治療費和處方用藥與診斷不符的藥品費用（排除性的診斷檢查費除外）。

第三篇：祥云縣2010年新型農村合作醫療實施方案(試行)

祥云縣人民政府公告

第6號

《祥云縣2010新型農村合作醫療實施辦法（試行）》已經縣第十五屆人民政府第二十二次常務會議通過，現予以公布，自2010年2月1日起施行。

二○一○年一月二十日

祥云縣2010年新型農村合作醫療

實施方案(試行)

第一章 前言

建立新型農村合作醫療制度是新時期農村衛生工作的重要內容，是實踐“三個代表”重要思想的具體體現，是全面建設小康社會、構建和諧社會的重大舉措。對于提高農民健康水平，促進農村經濟發展具有重大意義。根據《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》和云南省衛生廳、云南省財政廳、云南省農業廳制定的《云南省新型農村合作醫療管理辦法》，特制定本實施方案。

第二章 目標

第一條 在全縣范圍內全面建立新型農村合作醫療制度，覆蓋率以鄉鎮、村為單位達100%，農民參合率達95%以上。

第二條 提高縣鄉村三級醫療服務能力，逐步實現“小病不出村、大病不出鄉鎮、疑難重病不出縣”的目標，減輕農民負擔，緩解因病致貧、因病返貧的現象。

第三章 原則

第三條 新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。合作醫療基金按規定提取風險基金后,大部分用于大病補償。

第四條 基金封閉運行，以收定支、略有節余。縣財政局設立財政專戶對基金進行管理，縣合管辦負責監督審核，委托我縣專業銀行支付費用，嚴格做到銀行管錢不管賬，經辦機構管賬不管錢。第五條 根據國家衛生、民政、財政、人口和計劃生育部門的文件精神，完善我縣醫療救助制度，確保農村低保對象、五保供養對象、農村獨生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨生子女、只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農村夫妻參加合作醫療。經新型農村合作醫療補償報銷后仍不能承擔醫藥費用的參合農民，由縣民政局根據貧困醫療救助的相關實施辦法給予一定補助。

第六條

遵守本實施方案的規定、履行繳費義務的農民，均享有醫藥費用補償報銷的權利。

第七條 參合農民在縣域內可以自由選擇定點醫療機構就診。

第四章 管理組織

第八條 成立祥云縣新型農村合作醫療管理委員會（簡稱縣合管委），由縣長任主任，分管副縣長任副主任，成員包括衛生、財政、民政、人口和計劃生育、農業、宣傳、審計、扶貧、人事、藥監、殘聯等部門主要負責人和參合農民代表；鄉鎮成立由鄉鎮長任主任的新型農村合作醫療管理委員會，村民委員會成立新型農村合作醫療管理小組，履行新型農村合作醫療的領導、組織、協調和管理職責。

第九條

縣鄉鎮新型農村合作醫療管理委員會分別下設縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室（以下簡稱縣合管辦）和鄉鎮新型農村合作醫療管理委員會辦公室（以下簡稱鄉鎮合管辦）。縣合管辦設在縣衛生局，縣衛生局局長兼任辦公室主任，鄉鎮合管辦設在鄉鎮衛生院，衛生院院長兼任辦公室主任。

第十條 縣合管辦職責

（一）在縣合管委的領導下，承擔新型農村合作醫療的日常事務；

（二）做好定點醫療機構費用報銷的監督和管理工作；

（三）指導和督促各鄉鎮合管辦的工作；

（四）接受群眾來信來訪及處理相關糾紛；

（五）核銷定點醫療機構的報銷費用；

（六）完成縣合管委和上級主管部門交辦的其他事項。第十一條 鄉鎮合管辦職責

（一）在同級合管委的領導下，對縣合管辦負責，辦理新型農村合作醫療日常事務工作；

（二）做好所在鄉鎮衛生院、村級定點醫療機構的監督和管理工作；

（三）辦理鄉鎮衛生院、村級定點醫療機構補償報銷費用的核銷手續。辦理核銷手續時，應當進行復審，不符合報銷規定的應當不予辦理核銷手續；

（四）完成縣合管辦交辦的工作和其它事項。第十二條 成立縣新型農村合作醫療監督管理委員會（簡稱縣監委會），由縣紀委書記任主任，成員由人大、政協、紀委、監察、審計、財政等部門和參合農民代表組成，承擔新型農村合作醫療運行情況的監督職責。

第五章 參合農民的權利和義務

第十三條 在新型農村合作醫療資金的籌集中，繳納費用的農民，可辦理參合手續，享有得到醫藥費用補償報銷的權利。

第十四條 參合農民的義務

（一）遵守和維護本實施方案，對違反新型農村合作醫療規定的行為進行舉報或投訴；

（二）配合新型農村合作醫療定點醫療機構做好醫療預防保健工作。

第十五條

在新型農村合作醫療資金的籌集中，對繳納費用的農民，給予辦理《新型農村合作醫療證》,《新型農村合作醫療證》實行一戶一證制，不得借用、涂改和遺失。參加期限為2010年1月1日至12月31日，中途不能參加和退出。

第六章 基金籌集

第十六條 新型農村合作醫療資金的籌集，中央財政對參合農民每人補助60元，省財政每人補助60元,農民個人繳納費用每人20元。

第十七條 農村低保對象、五保供養對象以縣民政局審定的人員為準，農村獨生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨生子女、只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農村夫妻以縣人口和計劃生育局審定的人員為準，個人籌集的20元實行先籌后補的原則分別由縣民政局、縣人口和計劃生育局造冊補助。持證的貧困殘疾人，縣民政局未解決的由縣殘聯給予解決。

第十八條 個人繳費部分，由鄉鎮人民政府、村（居）委會負責按戶籌集，以鄉鎮為單位繳到縣財政專戶，政府投入的補助資金由縣財政局撥付到新型農村合作醫療基金專戶。

第十九條 縣人民政府鼓勵經濟條件好的村委會經村民代表大會同意后，對農民個人繳費部分給予適當補助；鼓勵單位和個人捐贈資金資助新型農村合作醫療。

第七章 基金的管理 第二十條 新型農村合作醫療籌集的資金為新型農村合作醫療基金，基金按《云南省新型農村合作醫療基金財務管理辦法》進行管理。基金收支分離，管用分開，專款專用，任何部門和個人不得擠占或挪用。

第二十一條 基金分配與使用

（一）按風險基金的管理辦法，每年從籌集的基金總額中提取5%作為風險基金，如基金有結余可提足當年籌資總額的10%，風險基金統一上繳州財政社會保障基金專戶管理，風險基金提取總額達到當年籌資總額的10%以后不再提取；

（二）新型農村合作醫療基金用于參合農民門診、住院就醫支付醫藥費用的補償報銷。門診補償基金支出比例原則上占風險基金提取后補償總額的30%，住院補償基金支出比例原則上占風險基金提取后補償總額的70%；

（三）每年結余的基金滾存到下一繼續用于補償報銷。

第八章 補償報銷標準

第二十二條 門診不設起付線，鄉鎮定點醫療機構按40%的比例進行補償報銷，村級定點醫療機構按40%的比例進行補償報銷，中草藥處方按40%的比例進行補償報銷。支付封頂線為每人每年累計200元。鼓勵縣級醫療機構托管鄉鎮衛生院和開展社區衛生服務，托管鄉鎮衛生院和開展社區衛生服務的醫療機構，門診按30%的比例進行補償報銷;社區衛生服務站門診按村級比例報銷。

第二十三條 13種特殊慢性病病種按以下辦法報銷。患以下特殊慢性病的參合農民，本人提出申請，村委會簽署意見，附上近兩年的病史治療，經三級醫院鑒定（精神病患者須經大理州精神病院鑒定、艾滋病須經縣疾病預防控制中心證明），其年門診總費用在縣合管辦按縣級一次住院審核報銷，審核時須提供門診發票和處方復印件。艾滋病、精神病門診報銷封頂線不超過2000元外，其他11種慢性病門診報銷封頂線不超過1000元。

特殊慢性病病種為：艾滋病、血液透析、癌癥放化療、重型腦部疾病、腦血管意外后遺癥、活體器官移植（術后門診抗排斥治療）、全身肌肉萎縮側索硬化癥、糖尿病（胰島素依賴型）、系統性紅斑狼瘡、嚴重心腦血管疾病（急性左心衰、室性心率紊亂、急性心肌梗塞、全心衰、腦栓塞、腦出血、顱內腫瘤）、肝硬化（蛋白倒臵）、再生障礙性貧血、精神病。

第二十四條 住院分類確定起付線，按比例補償報銷。

（一）在鄉鎮定點醫療機構住院起付線為50 元，補償比例為80%;在縣級定點醫療機構住院起付線為100元，補償比例為70%；在州級住院起付線為300元，補償比例為40%；在省級住院起付線為600元，補償比例為35%。支付封頂線為每人每年累計30000元。

（二）在縣城的民營醫院，住院起付線為100元，補償比例為75%；在鄉鎮的民營醫院，按鄉鎮定點醫療機構標準報銷。

（三）參合農民在大理州精神病醫院、大理州精神病康復醫院住院，其起付線和報銷比例按縣級住院標準報銷。參合農民在州中醫院、縣中醫院住院治療的，報銷比例在同級基礎上提高 10%。

第二十五條 參合患者住院費用有項目資金補助的，扣除補助資金后方可納入新型農村合作醫療按比例補償報銷。

住院分娩先進行新農合補償報銷，再按農村孕產婦住院補償政策執行。鄉級住院分娩順產收費控制在650元以內，新農合報銷250元；陰道手術助產收費控制在850元以內、剖宮產收費控制在1500元以內，按鄉級住院標準報銷。縣級住院分娩順產收費控制在750元以內，新農合報銷350元；陰道手術助產收費控制在1100元以內、剖宮產收費控制在2000元以內，按縣級住院標準報銷。縣外住院分娩的，按省、州級就醫報銷的相關規定報銷。

第九章 補償報銷范圍

第二十六條 新型農村合作醫療基金按“大病統籌、兼顧小病”的原則使用，報銷參合農民在定點醫療機構就醫支付的醫藥費用。

第二十七條 定點醫療機構藥品費的補償報銷范圍按照《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄（修訂版）》執行，診療服務項目按照《云南省新型農村合作醫療基本診療項目（試行）》執行，部分檢查及特殊材料按以下規定執行。

（一）CT、彩超、DR、電子胃腸鏡、核磁共振檢查按比例報銷1次；

（二）伽馬刀、血液透析、血液灌流、放療、體外振波碎石等特殊治療的自付20%后按比例報銷。高壓氧艙治療按比例報銷一個療程（10次內）；

（三）醫用材料：累計1000元以下的（含1000元）按各定點醫療機構規定比例報銷；累計1000元至5000元（含5000元）的自付15%、5000至10000元（含10000元）的自付30%、10000元以上的自付50%后按比例報銷；

（四）縣內定點醫療機構的住院檢查費用實行一單通,在無檢查條件的定點醫療機構住院的參合患者,因病情需要可到有檢查條件的定點醫療機構進行檢查,費用納入新型農村合作醫療報銷,發生的費用由定點醫療機構之間結算。

第二十八條

不予報銷范圍

（一）違法、違規行為產生的醫藥費用；

（二）縣外就診的門診醫藥費用；

（三）因工傷、交通事故等致傷診治，有證據證明已獲得賠償或政策法規規定應當獲得賠償的醫藥費用；

（四）婚檢、體檢、計劃生育手術、不孕不育診治、分娩后新生嬰兒診治所發生的醫藥費用；

（五）以減肥、增胖、增高、整形美容、假肢、義齒、義眼、視力矯正、功能恢復及以保健為目的檢查和治療的費用；

（六）治療使用的自購藥物或使用非診療性藥物（保健、消殺藥品）的費用；

（七）住院期間的陪床費和本人要求享受的特殊病房、特殊護理費，自請會診醫生的勞務費用；

（八）就診車旅費、救護車費、院外會診費、家庭病床、醫療保險費及輸血的血液費。

第十章 就醫程序 第二十九條 門診就診。參合農民持《祥云縣新型農村合作醫療證》和身份證或戶口薄，可以在可報銷門診的定點醫療機構中自由選擇。

第三十條 縣內住院。參合農民可在全縣轄區內自由選擇定點醫療機構，持《新型農村合作醫療證》、身份證或戶口薄辦理住院手續。

第三十一條 到縣以上（或縣外），經云南省衛生廳、大理州衛生局批準的定點醫療機構就醫，必須經縣級定點醫療機構和縣合管辦同意后，方可辦理轉診手續；危急重病人可先轉診（就診），后辦理轉診手續。

第三十二條 在縣外未經云南省衛生廳、大理州衛生局批準為定點醫療機構住院的，報銷比例為30%，其起付線參照相應的省、州標準執行。

第十一章 補償報銷程序

第三十三條 門診醫藥費用。參合農民門診就診時由鄉鎮衛生院、村級定點醫療機構按補償規定直接補償；中草藥處方直接在該定點醫療機構報銷。定點醫療機構須使用統一的票據、處方、表、證、冊并按要求登記。報銷登記冊和處方須由本人或家屬簽字。第三十四條

參合農民縣內住院報銷醫藥費用，應持《新型農村合作醫療證》、身份證或戶口薄、住院發票、出院證明和費用明細清單，在就診的定點醫療機構補償報銷。

第三十五條 到縣以上（或縣外）住院的，出院后三個月內持《新型農村合作醫療證》、身份證或戶口薄、轉診審批表、就診醫療機構出院證明、住院發票、費用明細清單到縣合管辦辦理相關補償報銷手續。確因外地就醫交通不便、自然災害等特殊原因造成的，可酌情考慮延期1個月。

第三十六條

參加學生保險的學生及其他商業保險的參合農民，住院醫藥費用按規定補償報銷，報銷時須提供所需材料的原件，復印件無效。

第三十七條 定點醫療機構的補償報銷費用應當在規定時限內報縣合管辦核銷。鄉村兩級定點醫療機構在次月5日前將補償報銷情況匯總報鄉鎮合管辦，由鄉鎮合管辦審核后，報縣合管辦核銷；縣級定點醫療機構次月5日前直接將補償報銷情況報縣合管辦核銷，縣合管辦審核后于次月10日前撥付補償報銷基金，做到日清月結，賬目清楚。

第十二章 定點醫療機構管理

第三十八條 按照《醫療機構管理條例》依法設臵、符合《云南省新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行辦法》規定的醫療機構，可提出開展新型農村合作醫療服務的書面申請。

第三十九條 申請開展新型農村合作醫療服務或變更新型農村合作醫療服務項目的，由縣合管辦審批，批準后簽訂服務合同，定為新型農村合作醫療定點醫療機構并報縣衛生局備案。

第四十條 新型農村合作醫療定點醫療機構實行考核制度,考核不合格的應當終止服務合同。

第四十一條 縣鄉新型農村合作醫療定點醫療機構及具備條件的村級定點醫療機構，應當按要求使用新型農村合作醫療計算機管理系統審核報銷，管理系統的設臵須符合管理要求。

（一）根據報銷政策的變動，對調整項目進行系統更新設臵，確保信息準確；

（二）計算機審核報銷金額與實報給參合患者的金額必須一致。

第四十二條 定點醫療機構應當在機構內的顯著位臵設臵公示欄，公示下列內容：

（一）本機構醫療服務收費項目及收費標準；

（二）新型農村合作醫療基本用藥目錄及價格標準；

（三）新型農村合作醫療參合人員就診流程和補償報銷規定；

（四）新型農村合作醫療不予補償報銷的項目；

（五）每月公示在本機構就診的新型農村合作醫療門診或住院補償報銷情況。

第四十三條 定點醫療機構應當為門診就診參合患者提供處方及門診發票，為住院參合患者提供病情診斷證明、費用明細清單、出院證、轉診審批表和住院發票。提供材料不得收取費用。

第四十四條 定點醫療機構執行國家財務管理制度，對參合農民報銷的費用要單獨建賬，使用統一的票據和賬冊。報銷材料按會計原始憑證規范管理。

第四十五條 定點醫療機構要嚴格執行物價部門制定的收費項目，收費標準，合理收費。

第四十六條 定點醫療機構提供醫療服務，須因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。

（一）設臵門診患者平均就診費用最高限額，即以月為單位，平均每人每天就診費用（包含掛號費和各種檢查收費），縣鄉鎮控制在40元以內、村級控制在30元以內。月門診自費總額占門診總費用的比例不得高于10%。

（二）縣內各定點醫療機構的住院費用，實行平均住院費用限價制度，縣合管辦可根據各定點醫療機構住院費用增長情況適時進行調整。月住院自費總額占住院總費用的比例不得高于15%。

（三）嚴格掌握各項檢查化驗指征。可做可不做的，堅決不做；凡近日內做過的檢查都不應重復進行；用一般的檢查即可達到診斷目的，決不用特殊檢查；一種檢查方法可以明確診斷的就不用兩種。

第四十七條 定點醫療機構使用自費藥品、自費檢查和治療的項目，須堅持合理用藥、合理檢查、合理治療的原則，與可報銷的藥品和項目一并記錄，收取的費用須列入合理用藥的控制指標備查。

第四十八條 定點醫療機構的醫務人員制作醫療文書，應當如實反映參合患者病史、病情等情況，確保審核報銷準確。補償報銷審核把關不嚴造成的費用，由定點醫療機構承擔。

經辦人員在補償報銷時應嚴格對參合患者本人身份證或戶口薄、《新型農村合作醫療證》進行認真核對，發現參合患者與所持證件不符時應當不予報銷。

第十三章 信息管理 第四十九條 縣鄉鎮合管辦、各定點醫療機構要做好有關參合信息、基金信息、補償信息、管理信息的登記、存檔、統計和上報工作，保證信息的準確性、完整性、可靠性、及時性和安全性。

第十四章 監督處理

第五十條 定點醫療機構違反規定的處理，分為：責令改正、不予核銷、暫停報銷和終止服務合同4種。暫停報銷執行期限為6個月、終止服務合同執行期限為12個月。違反規定的醫務人員可并處暫停新型農村合作醫療處方權；構成犯罪的，由司法機關追究刑事責任。

第五十一條 新型農村合作醫療定點醫療機構違反規定的處理，由縣合管辦提出，報縣合管委審批。

第五十二條 定點醫療機構有下列情形之一的予以責令改正：

（一）不按要求進行公示、設臵報銷窗口或報銷窗口人員調配不合理的；

（二）不按時上報相關表、卡、冊等資料的；

（三）不按規定限量開藥，開人情處方、大處方的；

（四）不堅持出入院標準，將不符合住院標準的病人收住醫院治療或故意延長病人住院時間的；

（五）自費藥品、特殊檢查和特殊治療的自費項目不列入費用清單，不列入合理用藥、合理檢查控制指標的。

第五十三條 定點醫療機構有下列情形之一的不予核銷，不予核銷金額的計算按服務合同的約定執行：

（一）不執行合理用藥、合理檢查、合理治療相關規定，分解處方單獨劃價收費的；

（二）不執行報銷范圍和報銷比例，超范圍、超標準補償報銷的；

（三）不執行《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄（修訂版）》和《云南省新型農村合作醫療基本診療項目（試行）》報銷的；

（四）將自費藥品、物品調換成《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄（修訂版）》內藥品的；

（五）掛床住院的；

（六）報銷程序不規范的；

（七）未按規定使用國家統一收費票據的。

第五十四條 定點醫療機構有下列情形之一的予以暫停報銷，對已報銷的金額予以追繳：

（一）不嚴格執行診療規范，在診療活動結束后開取處方或在診療開始前預開處方的；

（二）不按規定將醫藥費記入農戶《新型農村合作醫療證》的。

第五十五條 定點醫療機構有下列情形之一的予以終止服務合同，對已報銷的金額予以追繳：

（一）虛列病人、空開處方的；

（二）虛列或替代診療項目的；

（三）虛開發票、開具假證明、假處方和假病歷的；

（四）同一報銷材料多次補償報銷、虛報騙取新型農村合作醫療資金的；

（五）不服從縣鄉鎮合管辦監督管理的。

第五十六條 參合農戶有下列行為之一的責令退還已報銷的醫藥費用，構成犯罪的，由司法機關追究刑事責任。

（一）將本戶《新型農村合作醫療證》轉借他人就醫補償報銷的；

（二）私自在《新型農村合作醫療證》上新增戶口、涂改信息的；

（三）持他人《新型農村合作醫療證》冒名就醫補償報銷的。

第五十七條 縣鄉鎮合管辦、定點醫療機構及相關人員，違反有關政策、法規，危害基金安全或影響新型農村合作醫療實施的，按相關政策法規查處。

第十五章 保障措施

第五十八條 縣鄉鎮合管辦的開辦經費、籌資經費、工作經費及其工作人員工資，全額列入縣財政預算，不得在合作醫療基金中提取。

第五十九條 切實加強領導。各級黨委、政府要切實加強對新型農村合作醫療工作的領導，從講政治、講大局的高度，把實施新型農村合作醫療當作“德政工程、民心工程、一把手工程”來抓，把組織、引導、支持新型農村合作醫療作為政府行為，認真履行職責，發揮應有職能，推動新型農村合作醫療工作的全面開展。

第六十條 廣泛深入宣傳。進一步做好深入細致的宣傳發動工作，開展多層次全方位的宣傳活動，要使用廣播、電視、宣傳欄和身邊典型事例等，使推行新型農村合作醫療制度的意義家喻戶曉，在全縣營造濃厚的輿論氛圍。

第六十一條 部門協調聯動。各部門要協調聯動、通力協作，社會各界要大力支持、積極參與。鄉鎮黨委政府要發動鄉鎮、村組干部深入農戶，帶著感情做工作，真心實意辦好事，引導動員群眾積極參加新型農村合作醫療，并完成好轄區內農戶統籌資金的收繳工作；衛生部門要當好參謀，探索更加適宜的模式，健全機制，完善制度，規范管理；政府有關部門要加強配合，協調聯動，從政策上、經濟上給予必要的扶持和支持，確保新型農村合作醫療工作的順利開展。

第六十二條 縣合管委要切實加強管理，定期分析、研究、指導新型農村合作醫療的運行情況，同時向縣人民政府和人民代表大會匯報工作；縣鄉鎮合管辦要認真落實本實施方案的標準及規定，將管理制度、補償程序、醫療收費標準、藥品價格和補償比例等向社會公開，定期向縣鄉鎮合管委匯報，自覺接受人大、政協、監委會、社會各界和人民群眾的監督。

第十六章 附 則

第六十三條 合管委和監委會的組成成員和職責、補償范圍、用藥目錄、診療項目、資金管理、定點醫療機構管理和貧困醫療救助的詳細規定依據上級有關規定制定。

第六十四條 合管委和監委會成員，如因人事變動，則由接替本崗位人員為該組織機構成員，不再另行發文。合管委和監委會成員中的農民代表由縣人大和縣政協推薦。

第六十五條 本實施方案由縣人民政府負責解釋。第六十六條 本實施方案自2010年2月1日起施行

第四篇：古丈縣新型農村合作醫療實施細則(試行)

古丈縣新型農村合作醫療實施細則（試行）

縣新型農村合作醫療管理委員會

第一章 總則

第一條 為推進我縣新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度建設，規范新農合辦事程序，保障新農合健康發展，根據《古丈縣新型農村合作醫療管理辦法（試行）》(以下簡稱管理辦法)，特制定本實施細則。

第二條 實施細則是新農合運行中管理和監督的依據，經辦機構、定點醫療機構、參合人員等都必須認真遵守。

第三條

本細則在新農合運行中，一般情況下不予修改，確實存在重大問題須經縣新型農村合作醫療管理委員會(以下簡稱合管委)集體討論，統一認識后，以書面形式進行修改補充，任何單位和個人不得擅自修改。

第二章 定點醫療機構

第四條

醫療機構定點實行準入制,政府舉辦的非營利性醫療機構才能作為新農合定點醫療機構。

第五條 新農合的醫療機構實行定點制度，參合人患病需住院的，原則上在就近的定點醫療機構就診。

第六條 定點醫療機構的確認，由醫療機構提出申請，縣衛生行政主管部門按有關規定進行審查，報縣合管委審定行文授牌。

第七條 定點醫療機構要按照衛生行政部門規定的統一標準進行規范化建設，按照古丈縣新型農村合作醫療管理局(以下簡稱合管局)制定的規章制度和工作職責開展新農合各項工作。

第八條 縣合管局定期或不定期對定點醫療機構進行監督檢查，提出建議意見。

第九條 定點醫療機構加強對新農合的處方、病歷管理。凡屬參合人員就診必須使用雙聯處方，否則不予報銷。病歷書寫嚴格按照《湖南省病歷書寫規范》要求執行。

第十條

定點醫療機構要加強藥品管理，對參合患者使用自費藥品、特殊檢查需征得患者或家屬同意并簽字,未落實告知簽字手續的費用由定點醫療機構自負。定點醫療機構要控制參合患者的自費藥品費用比例，鄉鎮級醫療機構不超過5%，縣級醫院不超過10%，縣級以上醫院不超過15%。各類藥物使用應遵循“因病施用”原則，對參合患者用藥，以規定的基本藥物為主，每張處方用藥量不超過三日，避免藥品浪費，不得私自抬高藥價。

第十一條 縣衛生行政主管部門對定點醫療機構實行綜合目標管理，對農民滿意、醫療費用控制較好、新農合補助規范的定點醫療機構進行表彰獎勵，對濫用藥、濫檢查、亂收費、虛報、假報住院醫療費用等違規行為進行嚴肅查處。

第三章 就診規定

第十二條 參合人患病在本縣境內住院的，應本著就近的原則選擇一家定點醫療機構，憑《古丈縣新型農村合作醫療證》(以下簡稱合作醫療證)、身份證（無身份證人員持戶口簿和村委會證明）、享受補助優惠的有效證件享受新農合各項補助政策。

第十三條 參合人在縣內定點醫療機構進行門診或住院診療后，根據病情確需轉診到上一級定點醫療機構住院治療的，由該醫療機構提出轉診意見，出具轉診證明，報縣合管局批準后才能轉診(特殊急診可補辦轉診手續)。

第十四條 在縣外務工、就學、探親訪友的參合人因急診需住院的，必須在外地政府舉辦的非營利性醫院進行診治。患者本人或親友及其他相關人員須在入院后三個工作日內向縣合管局報告患者的詳細家庭住址、戶主及患者姓名、性別、年齡、所患疾病情況、住院醫療機構聯系電話等，經縣合管局核實記錄后備查。參合人出院后一個月內帶《合作醫療證》、身份證（無身份證人員持戶口簿和村委會證明）、出院小結、加蓋收費單位有效印章的費用清單、住院收費收據、計劃內生育持準生證和出生證的原件及復印件等相關資料到縣合管局辦理補助兌付。委托代辦人的,還必須有代辦人的身份證原件及復印件。

第四章 補助辦法

第十五條 新農合補助標準如下：

(一)住院醫療費用補助起付線（指住院可報銷費用超過該標準部分可以按補助比例計算支付補助）：鄉鎮(中心)衛生院（含縣婦保所）100元，縣級醫院200元，州級醫院400元，省級醫院600元。參合人同一中在同級定點醫院多次住院的,其起付線只計算一次。在下級定點醫院住院后,再到上級醫院住院的,病人要補付兩級醫院起付線的差額,在上級醫院住院后再到下級醫院住院的,只計算上級醫院的起付線。

(二)住院醫療費用補助比例為：鄉鎮(中心)衛生院（含縣婦保所）75%，縣級醫院65%，州級醫院50%，省級醫院45%。

(三)在縣外非定點醫療機構就診起付線比縣內同級定點醫院高200元，報銷比例降低5%，未按規定報告登記的報銷比例再降低5%。

(四)參合人門診醫療費補助，以戶為單位，按每人每年20元的標準設立家庭門診賬戶，超支不補，結余可轉下年使用，但不得沖抵下個人應繳納的參加新農合費用。

(五)對19種特殊疾病、慢性病全年門診費用進行定額補助：慢性腎功能衰竭透析（含血、腹透）、器官或組織移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤、肝硬化失代償期補助2000元；再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病、肺心病、風濕性心臟病、腎病綜合癥補助1000元；有并發癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、精神分裂癥、類風濕性關節炎補助500元；冠心病（非隱匿型），II期及以上高血壓病、結核病（活動期）補助300元。有兩種以上特殊疾病慢性病的，按補助標準較高的一種疾病進行補助，同年因該病住院已經享受住院補助的不再享受此項補助。

(六)全年住院補助累計封頂線為60000元。

(七)對符合計劃生育的參合孕產婦平產每例由中央和省財政補助300元后，新農合基金按醫院級別不同再進行定額補助：鄉鎮級300元、縣及縣以上醫院550元；符合指征的剖宮產手術者，每例在中央和省級財政補助300元后，其余部分按新農合住院補助相關規定給予補助。

(八)因意外傷害住院治療的，經當地政府證明，報請縣合管委研究同意，方可給予報銷。對調查取證較為困難難以認定責任方的意外傷害，實行定總額定比例補助，既按30%住院補助比例進行補助，最高補助金額為1000元。

(九)農村參合五保戶人員和重度二級以上殘疾人在本縣縣級和鄉鎮定點醫院住院治療的，按新農合住院補助政策補助后，其自付住院費用由新農合基金和民政醫療救助資金各解決50%。農村參合低保戶人員在本縣縣級和鄉定點醫療機構住院治療的，按新農合住院補助政策補助后，其自付住院費用由新農合基金再給予10%的補助；之后再根據醫院級別不同從農村醫療救助資金分別給予縣級15%、鄉鎮20%的醫療救助。

(十)既參加新農合又參加其他醫療保險的參合人員，在申請新農合補助時必須憑發票原件。

(十一)國內無法替代的進口特殊手術耗材費用50%納入補助范圍。

(十二)將計劃生育手術后遺癥住院醫藥費用納入新農合住院補助范圍，計劃生育手術后遺癥持證人員的住院醫藥費用補助比例提高10%。

第十六條 參合人在縣內定點醫療機構的醫療費用補助，按照“即生即補”原則。

(一)門診費補助由各定點醫療機構審核經辦人員對參合人的申請補助資料進行審核簽字，然后在定點醫療機構核報。

(二)住院病人出院時憑有關申請補助資料在就診定點醫療機構申請住院補助兌付。審核經辦人員按起付線、補助比例、封頂線等規定審查醫療費用，審定補助金額后簽字直接由定點醫療機構兌付。

第十七條 鄉鎮定點醫療機構對住院患者每人每次補助兌付最高限額不超過1000元(含1000元)，縣級定點醫療機構對住院患者每人每次補助兌付最高限額不超過2000元(含2000元)，補助超過規定限額的，審核經辦人員須持患者病歷、費用清單、住院收費收據及相關資料到縣合管局申請審核兌付補助。

第十八條 鄉鎮合管辦、定點醫療機構必須在規定的時間內，向縣合管局上報每月和上年參合人在該定點醫療機構所發生的醫療費用補助兌付月報表、年報表及其他有關報表。鄉鎮合管辦月報表和年報表須有鄉鎮新農合領導小組負責人簽字。

第十九條

定點醫療機構每月上旬須在本單位張榜公布上月新農合補助兌付情況。公布內容包括住院人姓名、年齡、性別、詳細地址、住院費用、補助兌付金額等。

第二十條 在定點醫療機構所發生的新農合費用補助款，由審核經辦人員每月8日以前向縣合管局申報(遇特殊情況報帳時間有變動另行通知)，逾期則在下月報帳時結算。

第二十一條 各鄉鎮審核員及縣直定點醫療機構經辦人向縣合管局申請撥付已付補助兌付費用時，向縣合管局提供的材料必須齊全、真實，否則不予確認。

(一)申請撥付住院補助兌付費用時，應提供下列材料：(1)經審核經辦人員審核并簽字與原件相符的相關證件的復印件如：合作醫療證、本人和代理人身份證、五保證、低保證、殘疾證、計劃生育手術后遺癥證、準生證、出生醫學證或嬰兒死亡證明等;(2)戶口簿復印件和村委會證明（無身份證人員需提供）；(3)住院病人完整的住院病歷(審核后歸還定點醫療機構)、出院小結、疾病診斷證明、費用清單、住院收費收據原件；

(4)住院病人簽字并加蓋定點醫療機構公章的住院費用補助申請表；

(5)住院補助費用匯總表；

(6)意外傷害病人的意外傷害調查表。

(二)申請撥付門診補助兌付費用時需：門診處方、門診收費收據、門診費用補助申請表、門診費用補助匯總表。

第二十二條

定點醫療機構經辦人員和縣合管局審核員必須熟練掌握《湖南省新型農村合作醫療基本用藥目錄(試行)》、《古丈縣新型農村合作醫療住院病種目錄》和除外責任。如發生補助錯誤，由定點醫療機構或審核員承擔相應責任。

第二十三條

參合人跨運行發生的住院醫療費用，如下運行已參合者，其住院醫療費用補助可在出院時一次辦理，如下未參合者，其住院醫療費用按參合運行時間界限分別計算。即參合部分按住院醫療費用補助規定執行，未參合部分不予補助。

第二十四條

參合人在縣外非定點醫院診治，出院后一個月內須持本戶合作醫療證的原件及復印件、身份證原件及復印件(無身份證人員持戶口簿和村委會證明）、疾病診斷證明、加蓋收費單位有效印章的費用清單、住院收費收據、出院小結、計劃生育手術后遺癥證原件及復印件（計劃生育手術后遺癥人員需提供）到縣合管局辦理住院醫療費用補助兌付，縣內醫療機構不得代辦。

第二十五條 符合計劃生育政策規定的參合人，其住院補助由住院分娩的縣內定點醫療機構辦理兌付。審核員憑合作醫療證復印件、戶主和分娩產婦的身份證復印件(無身份證人員持戶口簿復印件和村委會證明）、《生育證》、《出生證》、住院收費收據、參合人補助申請表到縣合管局審核結算。

第二十六條

參合人出院標準，平均住院日標準依照衛生部頒布的標準執行。根據病情應當出院，經住院醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自通知之日起，一切費用由參合人自付，應當出院而醫療機構未通知參合人出院的，醫療費用補助部分由醫療機構負擔。

第二十七條 參合人出院需帶藥鞏固治療的，其帶藥量急性病不超過3天，慢性病不得超過7天。若療程確需增加的，須經縣合管局同意后方可適當增加帶藥量。

第二十八條 特殊疾病、慢性病門診補助申請程序：先由參合人申請，并提供相應的疾病診斷證明資料：縣人民醫院、縣中醫院三名主治醫師簽字的疾病診斷證明書或在縣級及縣級以上公立醫院住院治療時醫院出具的疾病診斷證明（精神病需州級精神病專科醫院出具的診斷，結核病需縣疾控中心出示的診斷）及相關病史資料等,經縣合管局審核同意后憑合作醫療證、身份證(戶口簿)、村委會證明、門診發票，于每年12月由鄉鎮合管辦審核匯總造冊上報縣合管局給予報銷。

第五章 除外責任

第二十九條 有責任方的住院醫療費用、自費醫療項目和自費藥品均為除外責任。定點醫療機構要嚴格審核，不得將除外責任的住院醫療費用納入新農合補助范圍。

第三十條

以下方面屬于新農合除外責任：

(一)符合《湖南省新型農村合作醫療限制補償的診療項目范圍(試行)》的；

(二)不合理的一般輔助檢查，未經審批同意的CT、彩色B超等費用昂貴的特殊檢查；

(三)《古丈縣新型農村合作醫療管理辦法(試行)》規定的除外責任。

第六章 附則

第三十一條 本《實施細則》由縣新型農村合作醫療管理局負責解釋。

第三十二條

本《實施細則》自2010年1月1日起施行。《古丈縣新型農村合作醫療實施細則(試行)》(古政辦發〔2008〕27號)文件同時廢止。

第五篇：新型農村合作醫療補償實施方案

**區2013新型農村合作醫療補償實施方案

根據省衛生廳、財政廳《關于調整2013年全省新型農村合作醫療補償政策的通知》(*衛農[2012]59號)要求，結合我區新農合運行實際，為科學合理使用新農合基金，特制定2013新農合補償實施方案。

一、基本原則

(一)引導參合農民一般常見病首先在門診

就診；確需住院的，首選區內基層定點醫療機構住院。

(二)對必須到省市級大醫院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經濟負擔，有效緩解參合農民看不起病和因病致貧(返貧)現象的發生。

(三)以收定支，收支平衡，略有節余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統一，分類指導，盡力保障，規范運行。

二、基金構成

新農合基金只能用于參合農民醫藥費用補償。由統籌基金和風險基金兩部分構成。

(一)統籌基金。統籌基金是用于補償參合農民住院和門診醫藥費用的基金，占基金總額的90%，分為住院統籌基金和門診統籌基金兩部分，其中住院統籌基金占80%、門診統籌基金占20%。

(二)風險基金。風險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。風險基金原則上保持在當年籌資總額的10%。提取后，由省級財政部門統一管理，用于防范新農合基金超支風險。

三、基金籌集

1、籌資標準：農民以家庭為單位，2013個人繳費標準每人60元，中央、省和區級財政共補助280元。農村五保戶、低保家庭、重點優撫對象和重度殘疾人（一、二級)的參合金由區民政部門負責統籌解決。

2、參合對象：本區范圍內農業戶口農村居民，外出務工、經商、上學、失地農民以及無固定收入的城鎮居民，長期居住在本區的外地農民等，均可以家庭為單位，在所在鄉鎮、村(居)參加新農合。農村中小學生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農合。2013出生的新生兒，可隨參合父母自動獲取參合資格并享受新農合相關待遇。

3、時間要求：參合農戶須在每年11月底前繳納參合金。

四、基金管理

1、新型農村合作醫療基金實行專戶儲存、專款專用，由區新農合管理中心負責管理，任何單位和個人不得擠占或挪用。

2、區新型農村合作醫療基金在國有商業銀行設立財政專戶，由財政部門負責監管。區新型農村合作醫療管理辦公室設立支出專戶，按照規定及時審核、審批、支付新型農村合作醫療補償金。

3、參合農民繳納的參合金連同中央、省、區財政補助資金，全部進入新型農村合作醫療財政收入專戶。

五、定點醫療機構分類

將省內新農合定點醫療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數。

Ⅰ類：鄉鎮衛生院及在鄉鎮(不含城關鎮)執業的一級醫院。

Ⅱ類：在區城執業的二級以下(含二級)醫療機構和市轄區的區直醫療機構。2012年次均住院醫藥費用水平已經超過全省區人民醫院平均水平的Ⅰ類醫院。

Ⅲ類：在省轄市執業的二級以下(含二級)醫院和省屬二級醫院；被省衛生廳評定為三級醫院的區級醫院；2012年次均住院費用水平已經超過全省市屬二級醫院平均水平的Ⅱ類醫院。

Ⅳ類：在省轄市城區執業的三級醫院(含省市屬三級醫院、社會辦三級醫院；含三級綜合和三級專科)；2012年次均住院醫藥費用水平已經超過全省市屬三級醫院平均水平的Ⅲ類醫院。

Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫療機構；因違規違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫療機構。Ⅴ類醫療機構不宜開展即時結報。其他無法對應前四類的醫療機構可參照或低于Ⅴ類執行。

省外新農合定點醫院比照Ⅳ類確定補償比例。

六、住院補償

(一)一般住院補償(不含意外傷害、住院分娩)

1、起付線和補償比例。根據各定點醫療機構次均費用水平、可報費用占住院費用比例、國家基本藥物及安徽省補充品種的費用占住院費用比例等指標計算結果，分別設置不同的起付線。

在省內五類協議定點醫院住院的可補償費用補償比例為：

醫療機構

分類 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 Ⅴ類

鄉鎮衛生院 區級醫院 市一、二級醫院 三級醫院、省外醫院 被處罰 的醫院

起付線 省定標準 省定標準 省定標準 省定標準 省定標準

補償比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“國家基本藥物”和 “安徽省補充藥品”中的所有藥品，以及“新農合藥品目錄”內的中藥(含有批準文號的中藥制劑)和符合新農合補償范圍的中醫診療項目，增加10個百分點。②實行按病種付費病種的報銷辦法按照有關規定執行。③省外醫院起付線為1000元，具體情況按省相關規定執行；區外鄉鎮衛生院起付線為400元

；Ⅴ類醫院不足800元，按800元計算。④定點(協議)醫療機構包括：區外新農合協議定點醫院、區外二級及以上醫院、區外鄉鎮衛生院和區內協議定點醫療機構。⑤任何情況下，新農合基金支付的實際補償比例不得超過85%。⑥鄉鎮衛生院的起付線由區合管中心測算確定，不足150元，按150元計算。

2、多次住院起付線計算。多次住院，分次計算

起付線，起付線以下費用個人自付。五保戶、低保對象、重點優撫對象不設起付線。

3、非協議定點醫院住院補償。參合患者在非協議定點醫療機構住院，或不在協議定點醫院及時結報的，按上表中補償比例下調5個百分點。在非定點或被暫停、取消定點資格的醫療機構住院醫藥費用原則上不予補償，特殊急診等情況按可補償費用減去起付線后的30%補償，起付線最低為1000元，具體情況按省相關規定執行，不享受保底補償和大病保險。

4、保底補償。對一般疾病住院的不同額度住院醫藥費用實行分段保底補償(即：住院醫藥總費用減去起付線后的費用)，各費用段的保底補償比例如下(實行按病種付費的大病補償比例按照按病種付費規定執行)：

費用段 5萬元以下 5-10萬元間 10萬元以上

保底補償比例 45% 50% 60%

對于年內多次住院者，可累計其住院醫藥費用，扣除每次住院的起付線金額后，對應上述分段比例，計算“保底補償”金額。

5、住院補償封頂線。參合患者當年累計各項住院補償最高限額為20萬元。

(二)農村五保戶、低保戶、重點優撫對象救助。按民政部門規定執行，并實行“一站式”服務。

(三)二次補償。年底基金結余過多，按照省衛生廳《轉發衛生部關于規范新型農村合作醫療二次補償指導意見的通知》要求，視基金結余數量，對重大疾病住院患者再次提供適度補償。

(四)住院分娩補償。對符合計劃生育政策的參合產婦在定點醫療機構住院分娩(含剖宮產)定額補助500元。分娩合并癥、并發癥，按保底補償執行，但不再享受定額補償。

(五)意外傷害住院補償

1、責任認定。對有責任人的各種意外傷害(如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業負傷、交通肇事導致的傷害等)，新農合基金不予補償。因見義勇為或執行救災救援等而負傷住院，申請補償者提供區級或區以上政府相關部門出具的相關文件后，按疾病住院補償政策執行；無責任人的五保戶意外傷害，按疾病住院補償政策執行。

2、申報材料。申請意外傷害住院補償者須提供住院材料(醫藥費用發票、清單、診斷證明書和出院小結)原件和病歷復印件(加蓋診治醫院公章)；住院費用1萬元以上的重大外傷，還須如實填寫《新農合外傷住院申請補償登記表》，經區合管中心進行調查核實，排除責任外傷后，予以補償。意外傷害結報截止時間為發生意外傷害出院的參合內。

3、補償標準。對無法判定有無責任的意外傷害，以及后續住院，后遺癥、并發癥住院，其住院醫藥費用按可補償費用起付線以上40%比例補償，封頂線2萬元。

4、加強公示。區內定點醫療機構應將補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、住院醫藥費用、補償額等情況進行公示，接受群眾監督。

七、門診補償

(一)慢性病門診補償

1、常見慢性病。常見慢性病門診補償不設起付線，按可補償費用的50%補償，封頂線為2000元，每年12月份在當地建制鄉鎮衛生院累計結報一次。常見慢性病包括以下病癥：心臟病并發心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲狀腺功能亢進(減退)、慢性潰瘍性結腸炎、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕(類風濕)性關節炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核，其中活動性肺結核必須在區疾控中心就診，方可結報，按結核病項目報銷后個人自付費用70%比例予以報銷。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的門診補償，按同級醫院住院補償政策執行，每季度結報一次。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后。

3、慢性病門診補償范圍。常見慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可補償費用是指在定點醫療機構針對該病必須使用的(或專用的)藥品、檢查和治療項目的費用。“慢特病”的鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農村合作醫療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執行。

(二)普通門診補償。門診補償封頂線提高到參合農戶內家庭成員數乘以50元，鄉村新農合定點醫療機構“一般治療費”列入門診補償封頂線內，其它按《**區新型農村合作醫療門診統籌總額預算實施方案》(潛衛辦〔2011〕159號)文件執行。

八、其他事項

(一)補償范圍：

1、用藥目錄。《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的藥品，均納入新農合住院、門診和慢性病補償范圍。《目錄》外藥品費用一律不予補償。

2、診療項目和醫療服務范圍。按安徽省衛生廳《關于印發<安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目等醫療服務設施范圍>(試行)的通知》(*衛農〔2006〕128號文件)和《**區新型農村合作醫療基金不予支付和50%支付的診療項目、醫療服務設施范圍》(潛合醫字〔2007〕11號)文件執行。

3、住院前門診檢查費用。參合農民在定點醫療機構住院前3日內在本院的門診檢查費用以及住院期間到上級醫院(原則上二甲以上)所做與病情相關的門診檢查費用，按照相關規定進入補償范圍。已得到門診統籌補償的，不得重復補償。

(二)參加商業保險的參合農民住院費用補償。自行購買商業醫療保險的一般疾病住院參合患者(不含意外傷害患者)，可憑住院發票等相關材料復印件和保險公司結報單據等材料申請補償，補償待遇與未購買商業醫療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫療保險制度的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院，原則上憑醫藥費用發票原件申請補償或其它醫保補償后的余額，按保底補償執行。

(三)安裝假肢和助聽器補償。參合殘疾人的假肢和助聽器補助比例為50%(不設起付線)，最高補助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農村合作醫療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。

(四)定點醫療機構管理。按區衛生局《**區新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法(修訂)》(潛衛人 〔2008〕179號)和考評辦法執行。積極推行按病種付費、單病種定補和住院總額預算等支付方式改革試點,區內定點醫療機構必須實行即時墊付結報制度，積極在條件成熟的省市協議定點醫院開展及時墊付結報制度。嚴禁分解住院、分解費用，對住院期間，門診檢查、藥品費用或二次分解住院費用，按發生費用扣減醫院墊付金。惡性腫瘤病人，不需申報慢性病：在區內醫院放化療，必須按照住院管理和結算；在區外定點醫院放化療，直接在區新農合管理中心窗口辦理補償手續。

(五)按病種付費管理。區合管中心按照省統一要求，針對我區試點情況，認真測算，可適當擴大試點醫院范圍、擴大試點病種范圍，對病種的定額補助，實行動態調控。

(六)門診、住院診察費。按照省衛生廳、財政廳《區級公立醫院門診及住院診察費新農合基金支付暫行辦法》(*衛農[2012]61號)文件執行，參合農民在區外醫院門診診查費不列入補償范圍。

(七)大病保險。對住院參合農民(不包括意外傷害、住院分娩、非新農合定點醫療機構住院)個人自付合格費用累計在2萬元以上的，再分段進行補償，補償金按照住院補償封頂線計算。

自付費用段 起付線 2萬—10萬元 10萬元以上

補償比例 2萬 40% 60%

(八)結報材料、時間。住院補償結算時須提供以下材料：電腦打印的發票、清單，出院小結(記錄)。對大額住院費用病例或有疑點病例，須進行調查核實。參合農民個人結報，大額補償金盡可能打卡發放。參合農民在參合內發生的住院費用結報補償截止時間為下一的元月10日。

本方案由區新型農村合作醫療管理中心負責解釋。