第一篇：上思康達(dá)醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)情況報(bào)告

上思康達(dá)醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)2013年度執(zhí)業(yè)情況報(bào)告

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，我院對(duì)照《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)院（含綜合、專科醫(yī)院）執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作。現(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，分工明確：

我院就迎接本年度校驗(yàn)工作召開了數(shù)次會(huì)議，對(duì)自查工作進(jìn)行嚴(yán)密部署。會(huì)上，成立了由法人代表黃波元為組長(zhǎng)、各科室主任為成員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，各科室按照各自的職責(zé)分工，嚴(yán)格對(duì)照《執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查工作，取得了明顯效果。

二、醫(yī)院基本情況：

（一）基本建設(shè)情況：

醫(yī)院全稱為“上思康達(dá)醫(yī)院”，性質(zhì)為民營(yíng)醫(yī)院，法人代表：黃波元；院長(zhǎng)：黃貴尊。

醫(yī)院占地面積10畝，業(yè)務(wù)用房面積9800平方米。醫(yī)院現(xiàn)有床位90張，診療科目有外科、內(nèi)科、兒科、婦科、產(chǎn)科、康復(fù)科、中醫(yī)科、眼耳鼻喉科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科等科室。

（二）醫(yī)療設(shè)備情況

現(xiàn)有主要醫(yī)療設(shè)備有：雙螺旋ct、dr型x光機(jī)、電子胃腸鏡、過(guò)敏源檢測(cè)治療儀、彩超、心電監(jiān)護(hù)儀、全自動(dòng)生化分析儀、全自動(dòng)血球分析儀、全自動(dòng)尿液分析儀、體外碎石機(jī)、乳腺治療儀等60多臺(tái)（套）。

（三）人員基本情況：我院現(xiàn)有員工共計(jì)125人，其中醫(yī)師（醫(yī)技師）38人，包括副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師16名，住院醫(yī)師6名，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2名；主管藥師1名，執(zhí)業(yè)藥師1名，藥士4名；檢驗(yàn)士3名；放射影像師2名；另有醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生13名在我院見習(xí)。護(hù)理人員39名，其中主管護(hù)師2名，護(hù)師7名，護(hù)士30名；另有護(hù)士專業(yè)畢業(yè)生16名在我院見習(xí)。行政、后勤、財(cái)務(wù)人員共19名。

三、執(zhí)業(yè)行為管理情況

我院具有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《靜脈用藥證》等合法有效證件。從未超注冊(cè)范圍開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，或非法出具《醫(yī)學(xué)證明書》；從未對(duì)未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的人員給予處方權(quán)與處置權(quán)，或多地點(diǎn)注冊(cè)的醫(yī)師從事醫(yī)療活動(dòng)，醫(yī)院所有醫(yī)護(hù)人員均掛牌上崗，并設(shè)立監(jiān)督欄和意見箱對(duì)外公開。

我院所聘醫(yī)務(wù)人員均具有相應(yīng)資質(zhì)，無(wú)聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作現(xiàn)象。嚴(yán)格遵守有關(guān)醫(yī)療廣告的法律法規(guī)，不刊登、播放、張貼非法醫(yī)療廣告。醫(yī)院所購(gòu)置的設(shè)備、藥品、醫(yī)用衛(wèi)生材料均從具有“三證”的合法企業(yè)購(gòu)進(jìn)，符合質(zhì)量要求，無(wú)過(guò)期或劣質(zhì)物品。

我院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為管理，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療管理法律法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，把醫(yī)療服務(wù)及職業(yè)道德作為核心建設(shè)內(nèi)容。

四、醫(yī)院管理情況

（一）組織管理：醫(yī)院建有健全的科學(xué)管理體系，院領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工明確，管理到位，并制定了年度計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。

（二）信息管理：我院注重信息化管理，正在完善相應(yīng)的信息管理機(jī)構(gòu)。病案室、財(cái)務(wù)室、病房病歷管理均實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)化或網(wǎng)絡(luò)化管理。醫(yī)院的各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息均要求采用國(guó)家和衛(wèi)生部頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)。我院嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家新頒發(fā)的財(cái)務(wù)制度，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)亂收、多收現(xiàn)象。

（三）設(shè)備管理：我院有比較先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，其中的一部分代表我縣最先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備水平，在醫(yī)療設(shè)備的管理上，我們制定了相應(yīng)的使用、保養(yǎng)、清潔、維修保障制度和措施，貴重設(shè)備建立檔案，實(shí)行專人管理。采用國(guó)家法定的計(jì)量單位，對(duì)計(jì)量器具按規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)。

（四）建筑管理：我院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室等的建筑布局由專業(yè)技術(shù)人員實(shí)地考量設(shè)計(jì)，布局合理，符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求。

（五）安全管理：我院有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織、制度、措施和定期檢測(cè)評(píng)價(jià)，安全保衛(wèi)人員經(jīng)公安局培訓(xùn)合格持證上崗。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，設(shè)備狀況良好，定期檢查更換，使用方便，安全通道暢通，安排有專人進(jìn)行每日防火巡查，排查火災(zāi)安全隱患。有消防部門檢測(cè)合格證書。我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度，做到專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記、無(wú)毒麻精神藥品丟失現(xiàn)象。

（六）環(huán)境管理：我院院區(qū)清潔干凈、道路全部硬化、環(huán)境舒適。健全污水、污物、醫(yī)療垃圾等管理制度，醫(yī)療廢物處理和污水排放符合有關(guān)規(guī)定。

五、醫(yī)療管理情況

2013年度，按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，我院加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量的管理，定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。

（一）診療管理：醫(yī)院建立健全的醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。

（二）已經(jīng)制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

（三）制度有各科室診療、護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，并按規(guī)范要求開展醫(yī)療護(hù)理工作。

（四）建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，已制定質(zhì)量管理方案和單病種質(zhì)量控制方案，完善質(zhì)量?jī)?nèi)部管理約束機(jī)制，并定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管理及單病種質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并針對(duì)存在問(wèn)題認(rèn)真整改。

（五）病案、處方的書寫嚴(yán)格按照《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范手冊(cè)》執(zhí)行。

（六）嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員按醫(yī)療操作規(guī)程從事醫(yī)療業(yè)務(wù)，制定有醫(yī)療差錯(cuò)事故防范措施及處理方案，一年來(lái)我院無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。

（七）按自治區(qū)衛(wèi)生廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥管理的通知》和《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》要求，加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)控，保證臨床用藥合理、安全、有效。

（八）檢驗(yàn)科建立有室內(nèi)控制體系和室間質(zhì)控方案，確保化驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確真實(shí)。

（九）貫徹實(shí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染，有院感控制方案及管理制度。醫(yī)院定期對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染培訓(xùn)學(xué)習(xí)，過(guò)去的一年常規(guī)器械消毒合格率為100%，醫(yī)院感染率為0。

（十）我院嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床機(jī)構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，建立健全輸血工作制度，技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，以及輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

六、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況：

2013年全年診療總?cè)藬?shù)22335人次，住院總?cè)藬?shù)4335人次，病床使用率98％，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)37次，手術(shù)694臺(tái)。其中外科手術(shù) 465人次，婦產(chǎn)科手術(shù)58人次，眼科手術(shù)119人次，耳鼻喉科手術(shù)52人次，dr檢查4939人次，ct檢查3774人次，b超檢查5308人次，心電圖檢查4089人次，過(guò)敏源檢測(cè)治療294人次，完成醫(yī)保職工健康體檢3200人，其他職工健康體檢450人。

基礎(chǔ)建設(shè)方面，為了擴(kuò)大醫(yī)院的服務(wù)能力，最大限度滿足不同層次的患者的就醫(yī)需求，改善就醫(yī)環(huán)境，我院在原綜合大樓西側(cè)興建了一棟七層輔助樓，占地309平方米，建筑面積2160平方米。該項(xiàng)目的建成，擴(kuò)展了醫(yī)院的服務(wù)能力，完善了婦產(chǎn)科產(chǎn)房的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)置。開展了南面廣場(chǎng)的硬化工程，建設(shè)了籃球場(chǎng)、氣排球場(chǎng)、羽毛球場(chǎng)等健身體育設(shè)施，同時(shí)建設(shè)了救護(hù)車、小車停車場(chǎng)等。

六、存在不足：

（一）年輕醫(yī)務(wù)人員在我院所占比例較大。年輕人有干勁、有激情、吃苦耐勞、愛崗敬業(yè)，但經(jīng)驗(yàn)難免不足。雖有經(jīng)驗(yàn)豐富的中級(jí)職稱以上醫(yī)務(wù)人員言傳身教，但業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和提升仍需要一定的時(shí)間。

（二）在執(zhí)業(yè)管理中我們付出了諸多努力，做了不少工作，但距離上級(jí)部門的要求還存在一定的差距，今后我們將繼續(xù)努力改進(jìn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，打造老百姓滿意的醫(yī)院。

七、完善措施：

我院在上級(jí)衛(wèi)生主管部門的直接領(lǐng)導(dǎo)下，努力完善以下措施：

（一）認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)院的執(zhí)業(yè)行為，按規(guī)定辦理及定期核查執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證等各種執(zhí)業(yè)證件，規(guī)范從業(yè)人員的準(zhǔn)入資格，醫(yī)護(hù)人員合法執(zhí)業(yè)。對(duì)所有的臨床、醫(yī)技人員按照有關(guān)的規(guī)定辦理資格執(zhí)業(yè)注冊(cè)工作。

（二）對(duì)新進(jìn)的醫(yī)生、護(hù)士實(shí)行規(guī)范的崗位培訓(xùn)，在考取執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)后才準(zhǔn)予獨(dú)立上崗。

（三）不聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，不安排未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)從事診療、護(hù)理工作。

（四）從事放射、消毒供應(yīng)、婦科等崗位人員有崗位培訓(xùn)合格證。嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

（五）制定和實(shí)施人才隊(duì)伍發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)，不斷引進(jìn)高素質(zhì)的專業(yè)醫(yī)療人才，并加強(qiáng)醫(yī)師隊(duì)伍的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

過(guò)去的一年的努力，我們?nèi)〉昧艘欢ǖ某煽?jī)，比前年有了一定的進(jìn)步，但也有不少差距，希望領(lǐng)導(dǎo)們給予指正。在接下來(lái)的日子里，我們會(huì)更加嚴(yán)格要求自己，努力把我們醫(yī)院辦成一個(gè)讓領(lǐng)導(dǎo)放心、讓群眾滿意、讓員工歡心的醫(yī)院。我院已為下一年度制訂了中、長(zhǎng)期的發(fā)展規(guī)劃，我們將會(huì)按計(jì)劃實(shí)施。我們相信在上級(jí)衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)和支持下，康達(dá)醫(yī)院的明天會(huì)更美好。

上思康達(dá)醫(yī)院 2014年5月22日

第二篇：上思康達(dá)醫(yī)院校驗(yàn)整改報(bào)告

上思康達(dá)醫(yī)院 2014 年執(zhí)業(yè)校驗(yàn)

檢查整改報(bào)告

2014 年 6 月 3 日，縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所組織專家組對(duì)我院申請(qǐng)執(zhí)業(yè)校驗(yàn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審查。針對(duì)專家組審查反饋存在的問(wèn)題，我院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，于 6 月 4 日召開全院中層干部會(huì)議，對(duì)執(zhí)業(yè)校 驗(yàn)審查存在的問(wèn)題逐一進(jìn)行分析，并提出有針對(duì)性的措施，把整改措施落實(shí)到各職能部門及科室。收到縣衛(wèi)生局發(fā)出的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)校驗(yàn)審查報(bào)告書》后，針對(duì)報(bào)告中提出的主要問(wèn)題，我院再次于6月6日組織全院中層干部召開專題會(huì)議，針對(duì)存在的問(wèn)題制訂切實(shí)可行的整改計(jì)劃、實(shí)施方案，明確責(zé)任人及完成時(shí)間。現(xiàn)將整改計(jì)劃、實(shí)施方案報(bào)告如下：

一、醫(yī)院基本建設(shè)情況

（一）存在問(wèn)題：我院在基本建設(shè)方面存在的主要問(wèn)題是高級(jí)人才過(guò)少，外科、婦產(chǎn)科、兒科未能按要求配備副高職稱以上醫(yī)師。

（二）原因剖析：我院評(píng)級(jí)僅為一級(jí)醫(yī)院，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院同級(jí)，受各方面條件所限，吸引高級(jí)職稱人才前來(lái)加入有一定的難度。盡管我院已經(jīng)想方設(shè)法從社會(huì)上引進(jìn)更多副高以上職稱的人才，但仍然很難滿足高級(jí)職稱人才所需的條件。至今為止，僅內(nèi)科配備有副高職稱以上醫(yī)師一名。

（三）解決辦法：一是不斷擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模，使業(yè)務(wù)量進(jìn)一步提升，力爭(zhēng)提高醫(yī)院評(píng)級(jí)，向二級(jí)甲等醫(yī)院看齊，不斷完善醫(yī)院軟硬件設(shè)施，提高引進(jìn)人才的待遇，創(chuàng)造吸引高級(jí)人才加入的條件，爭(zhēng)取從社會(huì)上招聘更多的副高職稱以上醫(yī)師；二是繼續(xù)加大人才培養(yǎng)力度，力求從醫(yī)院現(xiàn)有中級(jí)職稱人才中培養(yǎng)出副高職稱以上的人才。對(duì)此，我院制 定了職稱級(jí)別提升獎(jiǎng)勵(lì)方案，鼓勵(lì)外科、婦產(chǎn)科、兒科具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師參加晉升副高級(jí)職稱考核，對(duì)通過(guò)副高職稱的，我院將給予一定的資金獎(jiǎng)勵(lì)。

二、設(shè)置審批及執(zhí)業(yè)行為管理

（一）存在問(wèn)題

1、在我院執(zhí)業(yè)的部分醫(yī)務(wù)人員沒有及時(shí)辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更注冊(cè)，個(gè)別護(hù)理人員無(wú)執(zhí)業(yè)證執(zhí)業(yè)。

2、各科門診日志登記不規(guī)范。

3、缺少當(dāng)培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄。

（二）原因剖析

1、未能及時(shí)辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更注冊(cè)的人員，系由于2000年前和2000年后的執(zhí)業(yè)檔案不一致所致。在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更的問(wèn)題上，我院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，多次派專人到市、區(qū)衛(wèi)生行政部門為未辦理變更的醫(yī)務(wù)人員辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更手續(xù)，但變更需要一定的時(shí)間。

個(gè)別護(hù)理人員無(wú)執(zhí)業(yè)證執(zhí)業(yè)的問(wèn)題，這些無(wú)執(zhí)業(yè)證的護(hù)理人員是護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生，目前在我院實(shí)習(xí)，只允許其在有證護(hù)理人員的帶領(lǐng)下跟班學(xué)習(xí)，因個(gè)別同志請(qǐng)假，要實(shí)習(xí)生頂班。

2、關(guān)于各科門診日志登記不規(guī)范的問(wèn)題，這是我們?cè)谌粘９芾砉ぷ髦凶龅貌坏轿坏牡胤健?/p>

3、關(guān)于缺少當(dāng)培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄的問(wèn)題，我院已制定有醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度及總體的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計(jì)劃，并做到每季度由院領(lǐng)導(dǎo)組織全體醫(yī)務(wù)人員集中培訓(xùn)一次，進(jìn)行醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章、常見傳染病、多發(fā)病等共性知識(shí)的集中培訓(xùn)，每月由各臨床科室、醫(yī)技科室自行組織所屬醫(yī)務(wù)人員集中進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)一次，并不定期組織全員專題講座，由本院業(yè)務(wù)骨干或外請(qǐng)專家進(jìn)行授課。但未能嚴(yán)格按照 制度的要求去做好全年培訓(xùn)計(jì)劃和每次的培訓(xùn)簽到、筆記記錄，很多的培訓(xùn)也僅限于講師講授的形式，沒有進(jìn)行相關(guān)的考試。

（三）整改方案

1、對(duì)于沒有辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更的醫(yī)護(hù)人員，我們將盡快辦理變更手續(xù)，于8月底前辦理完畢。

2、加強(qiáng)門診工作的管理，完善各科門診日志。

3、完善培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)一步加強(qiáng)各項(xiàng)專題的學(xué)習(xí)，特別是法律法規(guī)專題學(xué)習(xí)。完善培訓(xùn)后的總結(jié)、討論以及考核，做好每次的培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)筆記、學(xué)習(xí)討論及培訓(xùn)考試，并形成專門歸檔的資料。

三、醫(yī)院管理

（一）存在問(wèn)題

1、信息無(wú)專人管理，無(wú)工作總結(jié)。

2、壓力容器缺使用證。

3、供應(yīng)室門口消防栓缺水管袋。

4、手術(shù)室毒麻藥品（杜冷丁）無(wú)領(lǐng)取及使用登記。

（二）原因剖析

1、科室設(shè)置不足，部分工作未能跟進(jìn)。

2、安全意識(shí)有待加強(qiáng)。

（三）整改方案

1、我院尚未成立專門的信息科，目前信息主要由院辦公室集中管理。對(duì)此，我們將在8月底前成立信息科，安排專人負(fù)責(zé)信息管理工作。同時(shí)我們將努力跟進(jìn)，確保任何重點(diǎn)工作不落下，盡快作出工作總結(jié)。

2、壓力容器剛剛購(gòu)置，使用證正在辦理之中。我們爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)完善壓力容器資料，完成使用證的辦理。

3、在月底前補(bǔ)齊完善所缺的消防設(shè)施，樹立安全意識(shí)，加強(qiáng)消防知識(shí)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。

4、加強(qiáng)對(duì)毒麻藥品的管理，完善領(lǐng)用登記制度，所有毒麻藥品的領(lǐng)用都必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)護(hù)人員親自領(lǐng)取，并登記造冊(cè)、做好存檔。對(duì)已領(lǐng)取未用完的毒麻藥品，依照規(guī)定的程序?qū)ζ溥M(jìn)行銷毀。

四、醫(yī)療、預(yù)防保健管理

（一）存在問(wèn)題

1、質(zhì)量考核評(píng)價(jià)、反饋、整改工作記錄以及質(zhì)控結(jié)果上報(bào)記錄資料不齊全；未制定單病種質(zhì)量控制方案，無(wú)工作記錄。

2、病歷不達(dá)到三級(jí)查房。

3、處方書寫不規(guī)范，一張?zhí)幏绞褂枚嗦?lián)抗菌藥物；不按規(guī)定要求書寫中文；處方部分無(wú)調(diào)配、審核。

4、病歷書寫部分不合格。

（二）原因剖析

1、對(duì)院內(nèi)感染的預(yù)防規(guī)范化缺乏認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)。

2、缺乏醫(yī)療法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)。

（三）整改方案

1、對(duì)質(zhì)控方面的問(wèn)題，我們將作如下改進(jìn)：

（1）在7月底前制定符合我院實(shí)際的內(nèi)部監(jiān)控制度及監(jiān)控方案；（2）在7月底前制定完善室內(nèi)、室間質(zhì)控工作方案；

（3）在日常管理中做好質(zhì)量考核、評(píng)價(jià)、反饋、整改工作記錄，對(duì)質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，將整改情況上報(bào)質(zhì)控科。質(zhì)控科要做好資料的收集、管理、歸檔工作。

（4）在7月底前制定單病種質(zhì)量控制方案，并按照方案要求做好工作記錄。

2、嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)查房制度，并做好查房記錄。

3、嚴(yán)格規(guī)范處方的書寫，按要求使用規(guī)范的中文藥物名稱，不再使用不規(guī)范的英文、數(shù)字縮寫；嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部制定的抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)，在7月底前組織一次有關(guān)衛(wèi)生部制定的用藥原則的專題培訓(xùn)，考核合格后方能上崗；嚴(yán)格執(zhí)行用藥原則，杜絕一張?zhí)幏介_多種抗菌藥物的現(xiàn)象。嚴(yán)格處方的調(diào)配、審核，相關(guān)人員要簽名。

4、狠抓病歷書寫問(wèn)題，規(guī)范病歷的書寫，要細(xì)致、耐心、反復(fù)檢查，杜絕疏忽大意。我院將對(duì)各科室病歷書寫進(jìn)行全面的大抽查，對(duì)病歷書寫不合格的人員，在7月底前組織進(jìn)行集中培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方能上崗。

這次執(zhí)業(yè)校驗(yàn)檢查出的問(wèn)題，為我們敲響了警鐘，讓我們深刻認(rèn)識(shí)到我們的工作還存在著諸多不完善之處。今后，我們將繼續(xù)努力，更加嚴(yán)格要求自己，規(guī)范管理，改變以往不良習(xí)氣，改進(jìn)我們的服務(wù)工作，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高我們的綜合素質(zhì)，以適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作的要求。以上內(nèi)容，請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出寶貴指導(dǎo)意見。

上思康達(dá)醫(yī)院 2014年6月9日

第三篇：上思康達(dá)醫(yī)院2013年工作總結(jié)及2014年工作計(jì)劃

上思康達(dá)醫(yī)院2013年工作總結(jié)

及2014年工作計(jì)劃

2013年，我院在縣委、縣政府和上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，全體職工以病人為中心，向服務(wù)、向管理、向技術(shù)、向質(zhì)量爭(zhēng)效益，上下一致，同心協(xié)力，攜手奮進(jìn)，大膽創(chuàng)新，圓滿地完成了年初既定的發(fā)展目標(biāo)和各項(xiàng)任務(wù)，取得了可喜的成績(jī)。現(xiàn)將全年的工作情況總結(jié)如下：

一、喜人成果

2013年全年診療總?cè)藬?shù)22335人次，住院總?cè)藬?shù)4984人次，病床使用率64.68％，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)37次，手術(shù)694臺(tái)。其中外科手術(shù) 465人次，婦產(chǎn)科手術(shù)58人次，眼科手術(shù)119人次，耳鼻喉科手術(shù)52人次，DR檢查

4939人次，CT檢查3774人次，B超檢查5308人次，心電圖檢查4089人次，過(guò)敏源檢測(cè)治療294人次，完成醫(yī)保職工健康體檢3200人，其他職工健康體檢450人，接受桂林醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)2人。

二、有力措施

1、繼續(xù)完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。

為了擴(kuò)大醫(yī)院的服務(wù)能力，最大限度滿足不同層次的患者的就醫(yī)需求，改善就醫(yī)環(huán)境，我院又在原綜合大樓西側(cè)興建了一棟七層輔助樓，占地309平方米，建筑面積2160平方米，造價(jià)200多萬(wàn)元。該項(xiàng)目的建成，大大地?cái)U(kuò)展了醫(yī)院的服務(wù)能力。完善了婦產(chǎn)科產(chǎn)房的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)置，改善了職工的居住條件，并使醫(yī)院的營(yíng)養(yǎng)飯?zhí)茫毠わ執(zhí)蒙鐣?huì)化。其次是開展了南面廣場(chǎng)的硬化工程，建設(shè)了籃球場(chǎng)，氣排球場(chǎng)，羽毛球場(chǎng)等體育設(shè)施，同時(shí)建設(shè)了救護(hù)車、小車停車場(chǎng)等，并舉行了首屆氣排球比賽，通過(guò)體育活動(dòng)提高了廣大職工鍛煉身體的健康意識(shí)；活躍了企業(yè)文化、增強(qiáng)了職工的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神。

2、加強(qiáng)了藥品和醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)及配套。

我院推行醫(yī)療設(shè)備及藥品擇優(yōu)采購(gòu)，其采購(gòu)方式不同于公立醫(yī)院招標(biāo)采購(gòu)與

集中采購(gòu)，而是選擇規(guī)模較大，能力較強(qiáng)，品種較全，質(zhì)量?jī)?yōu)良的具有“三證”齊全的醫(yī)藥公司采購(gòu)，以降低成本，通過(guò)公開、公平、公正的原則，購(gòu)進(jìn)優(yōu)質(zhì)廉價(jià)的設(shè)備，去年新引進(jìn)藥品30多個(gè)品種，停止采購(gòu)長(zhǎng)期不用藥品10多個(gè)品種，按照物價(jià)局藥品最高零售價(jià)要求，完成藥品調(diào)價(jià)20次，涉及藥品30多個(gè)品種，基本滿足了臨床用藥需要。此外還先后購(gòu)進(jìn)了過(guò)敏源檢測(cè)治療儀，心電監(jiān)護(hù)儀，結(jié)腸鏡，卡式幽門螺旋桿菌檢測(cè)儀及產(chǎn)科器械一批，電腦及打印機(jī)15臺(tái)（套）購(gòu)置新病床25張及大批被服。總投資300多萬(wàn)元。所購(gòu)置的設(shè)備均投入了使用，使得我院的診療水平上了一個(gè)新的臺(tái)階。

3、各科室開展技術(shù)革新，各顯神通。

為了滿足群眾的醫(yī)療需求，去年新開設(shè)了產(chǎn)科、眼、耳鼻喉科，過(guò)敏源檢測(cè)，結(jié)腸鏡檢查，各科都在原來(lái)的基礎(chǔ)上，努力創(chuàng)新結(jié)合實(shí)際不斷開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。

外科通過(guò)技術(shù)協(xié)作，開展高難度手術(shù)。還應(yīng)用新技術(shù)，新方法，開展了技術(shù)革新，大膽開展各種手術(shù)，效果很好，受到群眾的稱贊，提高了醫(yī)院的知名度。外科去年全年住院病人1200多人次，出院病人1175人次，手術(shù)465臺(tái)，比2012年明顯增長(zhǎng)，開展普外科泌尿外科、胸外科、骨外科等常規(guī)手術(shù)，涉及胃腸腺體外科如：胃癌根治術(shù)，胃大部份切除術(shù)，小腸腫瘤根治術(shù)，胃腸腺癌根治術(shù)，甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)，乳腺癌根治術(shù)，乳腺癌保乳根治術(shù)；膽血管外科如：肝癌切除術(shù)，肝葉切除術(shù)，肝內(nèi)膽管結(jié)石肝葉切除術(shù)，膽總管切開取石術(shù)，膽總管—空腸ROUX—EN—Y吻合術(shù)，膽囊切除術(shù)，胰腺手術(shù)，門脈高壓手術(shù)，脾臟手術(shù)，下肢靜脈曲張抽拔術(shù)；結(jié)直腸肛門外科如：直腸癌根治術(shù)、痔瘡、肛裂、肛瘺手術(shù)；泌尿外科如：腎盂、輸尿管、膀胱切開取石術(shù)，陰莖癌切除術(shù)，后尿道狹窄重建術(shù)，前列腺電切術(shù)；胸外科如：食管癌根治術(shù)，周圍型肺癌根治術(shù)；骨科如：四肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，全/半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，四肢骨折及關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位等，多臺(tái)大手術(shù)均由我院外科獨(dú)立完成并獲順利康復(fù)，這是我院外科團(tuán)結(jié)協(xié)作、共同奮斗、敢于創(chuàng)新的結(jié)果。

眼、耳鼻喉科開設(shè)半年多以來(lái)，門診診療人數(shù)1700人次，其中眼科約1000人次，耳鼻喉科約700人次，住院病人400人次，其中眼科170人次，耳鼻喉科約230人次，手術(shù)例數(shù)171人次，其中白內(nèi)障、青光眼手術(shù)共119例，耳鼻喉科鼻中隔、鼻息肉、扁桃體切除術(shù)、耳部囊腫切除術(shù)等共52例。特別是白內(nèi)障手術(shù)，在張家驎眼科教授指導(dǎo)下，運(yùn)用目前國(guó)內(nèi)最先進(jìn)的晶狀體B超乳化技術(shù)；手術(shù)安全快捷、成功率達(dá)100%，受到廣大患者的贊揚(yáng)。

康復(fù)科去年全年住院病人710人次，出院人數(shù)692人次，積極開展新醫(yī)療法，運(yùn)用電動(dòng)牽引床、電動(dòng)頸牽引椅、燙療、電針等對(duì)骨關(guān)節(jié)退行性變，腦血管病后遺癥進(jìn)行治療獲得滿意效果，特別是運(yùn)用中草藥燙熨法治療各種痛癥，效果顯著，口碑甚眾。

婦產(chǎn)科入院人數(shù)718人次，其中孕產(chǎn)婦145人次，陰道分娩86人，陰道助產(chǎn)1人，剖宮產(chǎn)58人，輸血病人19例，成份輸血100%，搶救危重病人10人，搶救成功率100%。并在我縣首先引進(jìn)國(guó)內(nèi)先進(jìn)的“三才療法”，治療乳腺病，進(jìn)行癌前干預(yù)，效果很好。

內(nèi)科根據(jù)自身特點(diǎn)，運(yùn)用先進(jìn)療法，對(duì)心腦血管病進(jìn)行治療，收效顯著，患者相互轉(zhuǎn)告，趨之若鶩，是我院住院病人最多，業(yè)務(wù)收入較大的科室。

4、狠抓病歷書寫質(zhì)量。

我院嚴(yán)格按照新版《病歷書寫規(guī)范》的要求，對(duì)住院病歷書寫提出進(jìn)一步規(guī)范化的要求，向各臨床科室發(fā)放了《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》，并督促各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，終末病案要經(jīng)過(guò)科主任審查，才能歸檔，去年我院通過(guò)抓病歷書寫，甲級(jí)病歷大大提高，不合格病歷已經(jīng)基本絕跡，并且病歷的完成和歸檔比較按時(shí)，通過(guò)抓病歷書寫，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

5、加強(qiáng)護(hù)理管理水平和技術(shù)水平

護(hù)理工作在醫(yī)院整過(guò)醫(yī)療活動(dòng)中，占有“半邊天”的地位，護(hù)理工作的好壞直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣，醫(yī)療質(zhì)量的高低，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的大小，直接關(guān)系到我們廣大職工就業(yè)的穩(wěn)定和醫(yī)院大家庭的和諧。因此，為了把我院 3

護(hù)理管理水平和技術(shù)水平搞上去，我們從上級(jí)醫(yī)院招聘了具有豐富的護(hù)理管理工作經(jīng)驗(yàn)和高深的護(hù)理理論知識(shí)、精練的護(hù)理技術(shù)，作為我院護(hù)理部主任，進(jìn)一步強(qiáng)化了“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。“三基三嚴(yán)”是每一個(gè)醫(yī)護(hù)員工自身發(fā)展的基礎(chǔ)，是提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的根本保證，把“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核提到重要位置，強(qiáng)化了護(hù)理部主任全權(quán)管理，督促檢查，各科護(hù)士長(zhǎng)帶好頭，考試不但要注意形式，而且要重視實(shí)效。通過(guò)“傳幫帶”和培訓(xùn)、演練、考試等辦法，在短短的時(shí)間里、就把護(hù)理工作搞得有聲有色，護(hù)理技術(shù)有了較大的提高，估計(jì)要不了多長(zhǎng)時(shí)間，至多到明年底，一支服務(wù)態(tài)度熱情、舉止儀容端莊，基礎(chǔ)理論扎實(shí)，操作技術(shù)熟練的康達(dá)醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍將展現(xiàn)在人們面前。

6、做好醫(yī)保，新農(nóng)合管理，嚴(yán)格審批，保證基金安全。

為了保障參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員和新農(nóng)合參保人員的基本醫(yī)療需求，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的就醫(yī)診療行為，保證醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度運(yùn)行安全平穩(wěn)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的健康發(fā)展，根據(jù)《防城港市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和《廣西壯族自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》，結(jié)合我院的具體情況，制訂了《上思康達(dá)醫(yī)院醫(yī)保管理制度》，《上思康達(dá)醫(yī)院新農(nóng)合管理制度》等管理制度及配套文件各13個(gè)。并組建了由院主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，成員由辦公室，醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部，財(cái)務(wù)科，藥劑科，質(zhì)控科，醫(yī)保、新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)信息員參加的管理領(lǐng)導(dǎo)小組，積極開展工作，進(jìn)行全員培訓(xùn)，醫(yī)療制度上墻，醫(yī)療費(fèi)用目錄上墻，就醫(yī)流程上墻。并做好政策宣傳，對(duì)特檢特治嚴(yán)格審批，對(duì)自費(fèi)藥品嚴(yán)格執(zhí)行知情同意簽字制度，切實(shí)按照一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不高收費(fèi)，不亂收費(fèi)，有效地維護(hù)了基金安全，在去年上半年防城港市醫(yī)保所對(duì)我縣18個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查中，只有上思縣人民醫(yī)院，上思康達(dá)醫(yī)院兩個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性獲得通過(guò)。

三、存在問(wèn)題

1、床位不足，我院有床位200張，但旺季時(shí)就顯得床位不足。

2、勞務(wù)費(fèi)存在吃大鍋飯現(xiàn)象，科室中干好干壞一個(gè)樣，干多干少一個(gè)樣，4

沒有真正體現(xiàn)激勵(lì)作用，做到真正的獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

3、上班還存在“庸、懶、散”現(xiàn)象，有的上班經(jīng)常遲到，下班早退，有的上班還玩手機(jī)，玩電腦，還有的上班烤火，呼叫鈴響都不動(dòng)。工作不積極主動(dòng)，有的還與病人頂嘴，服務(wù)態(tài)度不夠熱情周到。

4、護(hù)理操作技術(shù)方面，部份新同志操作技術(shù)還不過(guò)關(guān)，有待加強(qiáng)，老同志要做傳、幫、帶，互教互學(xué)，爭(zhēng)取在較短的時(shí)間內(nèi)有較大的提高。

四、今年計(jì)劃

1、完成醫(yī)療工作指標(biāo)：

（1）設(shè)病床位200張；（2）使用率達(dá)90%；（3）年門診量3萬(wàn)人次以上；

（4）住院人數(shù)7000人次以上；比上年增長(zhǎng)40%；（5）手術(shù)達(dá)900臺(tái)，比上年增長(zhǎng)30%。（6）年收入3000萬(wàn)元以上；（7）病人平均住院日10天左右；（8）住院病人轉(zhuǎn)院率2%以下；（9）治愈率80%以上；（10）好轉(zhuǎn)率15%以上；（11）未愈率4.5%以下；（12）死亡率0.5%以下；（13）院內(nèi)交叉感染率0；（14）一人一針一管率100%；（15）醫(yī)療事故發(fā)生率0;（16）褥瘡發(fā)生率0.05%以下；

（17）員工業(yè)務(wù)“三基”考試合格率100%；（18）1類手術(shù)切口感染率2%以下；

（19）甲級(jí)病歷80%以上（終未病歷總分90分以上）；（20）處方合格率98%以上；（21）藥房發(fā)藥準(zhǔn)確率100%；

（22）醫(yī)技科室報(bào)告數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率98%以上；（23）護(hù)理技術(shù)操作合格率達(dá)90%以上；（24）藥品過(guò)期、霉?fàn)€發(fā)生率0.01%以下；（25）門診與出院診斷符合率70%以上；

2、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，深入開展創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，全面提高廣大醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)思想意識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐技能，提高專業(yè)水平，做到文明行醫(yī)、禮貌待人、合理檢查、合理用藥，一切為了病人需要，一切為了病人的康復(fù)。

3、繼續(xù)完善各種服務(wù)設(shè)施，今年要完成供應(yīng)室的建設(shè)，使消毒、供應(yīng)規(guī)范化。

4、按照護(hù)理工作要求，繼續(xù)開展人性化，有特色的護(hù)理服務(wù)，為患者提供安全、專業(yè)、全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

5、繼續(xù)完善科室設(shè)置，更有效地發(fā)揮醫(yī)院的整體功能，2014年要繼續(xù)引進(jìn)高級(jí)人才，建立急診科，完善內(nèi)兒科。

6、關(guān)注職工生活，關(guān)注民生，在完成工作指標(biāo)，完成經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的前提下，不斷提高職工福利待遇，為職工創(chuàng)造安全、舒適的工作和生活環(huán)境。

7、加大人才培訓(xùn)力度，每年選送2—4名骨干醫(yī)師到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高醫(yī)院的整體水平、逐步建立一支團(tuán)結(jié)奮進(jìn)，技術(shù)過(guò)硬，勇于創(chuàng)新的醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍。

第四篇：上思康達(dá)醫(yī)院關(guān)于增設(shè)診療科目的請(qǐng)示

上思康達(dá)醫(yī)院關(guān)于增設(shè)口腔科、體外沖擊波碎石技術(shù)工作室的請(qǐng)示

尊敬衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

上思康達(dá)醫(yī)院自2011年7月開業(yè)來(lái)，醫(yī)院獲批開設(shè)的診療科目有外科、內(nèi)科、兒科、婦科、產(chǎn)科、康復(fù)科、眼耳鼻喉科、中醫(yī)科等科目，并無(wú)一般綜合醫(yī)院常設(shè)的口腔科、體外沖擊波碎石技術(shù)工作室等科室的設(shè)置。自2012年以來(lái)我院的門診量有所增加，由于診療科目的局限，現(xiàn)有的診療科目已無(wú)法滿足前來(lái)就診患者的診療需求，給患者帶來(lái)諸多不便。為充分發(fā)揮醫(yī)院對(duì)社會(huì)職能的作用，現(xiàn)請(qǐng)示增加設(shè)置口腔科、體外沖擊波碎石技術(shù)工作室等專業(yè)診療科目。

特此請(qǐng)示。

上思康達(dá)醫(yī)院

二○一四年五月二十六日

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)情況報(bào)告（范文模版）

篇一：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)情況報(bào)告 比較詳細(xì) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)情況報(bào)告（示范性文本）

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)情況報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本建設(shè)及業(yè)務(wù)開展情況；

（二）衛(wèi)生技術(shù)人員、診療科目等執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目以及大型醫(yī)療設(shè)備變 更情況；

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理和執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，以 及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)規(guī)章制度和各類人員崗位職責(zé)情況；

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織、信息、財(cái)務(wù)、設(shè)備、建筑、安全、環(huán)境等管理 情況；

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、院內(nèi)感染控制和臨床輸血 管理情況；

（六）對(duì)衛(wèi)生行政部門日常監(jiān)督管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題的整改報(bào)告;

（七）發(fā)生醫(yī)療事故的情況、衛(wèi)生技術(shù)人員違法、違規(guī)執(zhí)業(yè)及其相應(yīng) 處理情況；

（八）開展特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目情況。

二、范文：

××××人民醫(yī)院執(zhí)業(yè)情況報(bào)告

自治區(qū)衛(wèi)生廳：

我院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期臨近期滿，根據(jù)《廣西壯族 自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)辦法》，特向貴廳申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)校驗(yàn)。現(xiàn)將我院三年來(lái)的執(zhí)業(yè)情況匯報(bào)如下。

一、醫(yī)院基本建設(shè)情況匯報(bào)

2我院是國(guó)家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，占地面積57442.13m，現(xiàn)有在職

2職工761人，開放病床500張，其中建筑面積45325.42 m，衛(wèi)技人員 601人，護(hù)士246人，每床位配備衛(wèi)技人員為1：1.03，每床位配備護(hù) 22 士數(shù)為0.4,每床建筑面積60.33 m,病房每床凈使用面積6.19m 2日平均每門診人次占門診建筑面積8.588 m,學(xué)科設(shè)置、人員配備 均達(dá)到相應(yīng)醫(yī)院的基本標(biāo)準(zhǔn)。基本設(shè)備配備齊全，其中有德國(guó)西門子 核磁共振、美國(guó)ge全身螺旋ct、大c臂數(shù)字減影x光系統(tǒng)、美國(guó)

ge-vivit7彩色b超、三維適形腫瘤放療系統(tǒng)、日本奧林巴斯gif-q260 胃鏡結(jié)腸鏡、美國(guó)柯達(dá)cr950系統(tǒng)等現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備150多臺(tái)（套）。開展的專科相應(yīng)設(shè)備也達(dá)到三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》和《醫(yī)院工作人員 職責(zé)》，我院結(jié)合實(shí)際建立和健全了醫(yī)院工作制度及各類人員的崗位職 責(zé)，并編印成冊(cè)下發(fā)到各科室以學(xué)習(xí)和貫徹。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門經(jīng)

常組織人員深入科室了解工作人員對(duì)制度職責(zé)的知曉情況，通過(guò)提問(wèn)、筆試和在實(shí)際工作中的督查，確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位。

二、依法行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為

根據(jù)國(guó)家的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，按規(guī)定辦理及定 期核查執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證等各種執(zhí)業(yè)證書，規(guī)范從業(yè)人員 的準(zhǔn)入資格，醫(yī)護(hù)人員合法執(zhí)業(yè)。對(duì)所有的臨床、醫(yī)技人員按照有關(guān) 的規(guī)定辦理資格認(rèn)定、執(zhí)業(yè)注冊(cè)工作，對(duì)新進(jìn)的醫(yī)生、護(hù)士實(shí)行規(guī)范 的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，在考取執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)后才準(zhǔn)予獨(dú)立上崗。不聘用非專 業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，不安排未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護(hù)人員單 獨(dú)從事診療、護(hù)理工作。從事放射、消毒供應(yīng)、產(chǎn)科、高壓氧等崗位 人員有崗位培訓(xùn)合格證。無(wú)對(duì)外承包、無(wú)證上崗、非法行醫(yī)等行為，刊登廣告按規(guī)定向上級(jí)有關(guān)部門報(bào)批，沒有發(fā)布過(guò)虛假醫(yī)療廣告。使用的設(shè)備、藥品、試劑、醫(yī)用衛(wèi)生材料符合要求，無(wú)過(guò)期或劣質(zhì)物品。我院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》，做好傳染病監(jiān)控、疫情報(bào)告工作。嚴(yán)格按上級(jí)衛(wèi)生行政部門要求完成指令性任務(wù)。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，以及醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道 德教育。

三、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高管理水平

有健全的科學(xué)管理體系，院領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工明確，管理到位。并實(shí)

行目標(biāo)管理，制定5-10年的發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合本地社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展情 況及本院的實(shí)際情況制定工作計(jì)劃以及醫(yī)院工作方案；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) 對(duì)計(jì)劃及工作方案進(jìn)行分解，布置落實(shí)到科室，定期做好執(zhí)行計(jì)劃的 協(xié)調(diào)、檢查、考核與評(píng)價(jià)工作。

信息科對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫(kù)和圖書情報(bào)等信息

實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)化或網(wǎng)絡(luò)化管理。病案按國(guó)際疾病分類工cd10編碼，出院 病歷及時(shí)歸檔，規(guī)范整理及保存，杜絕丟失、損壞等現(xiàn)象。各種統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確，并及時(shí)得到分析、反饋與利用。

財(cái)務(wù)部門認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家的財(cái)經(jīng)政策，落實(shí)各項(xiàng)財(cái)經(jīng)工作制度，建立健全在職人員崗位責(zé)任制，各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)符合綜合目標(biāo)管理要求，加強(qiáng)財(cái)經(jīng)紀(jì)律，無(wú)違反財(cái)經(jīng)制度及經(jīng)濟(jì)案件發(fā)生。各項(xiàng)收費(fèi)工作確保

規(guī)范化，有完善的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格和藥品、主要一次性醫(yī)用耗材的 價(jià)格以及各種檢查項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的公示制度，自覺接受群眾監(jiān) 督。在診療服務(wù)中堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費(fèi)，繼續(xù)實(shí)行住院費(fèi)用“一日清單”制度和醫(yī)療收費(fèi)查詢制度，要求醫(yī)務(wù)

人員要耐心解答患者提出的有關(guān)收費(fèi)內(nèi)容的咨詢，讓病患者明明 白白消費(fèi)。有健全的醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)相關(guān)制度，工作人員有明確的職責(zé)，醫(yī)院設(shè)備購(gòu)置嚴(yán)格按規(guī)定程序由科室申請(qǐng)并作出可研報(bào)告，經(jīng)設(shè)備委 員會(huì)討論通過(guò)，院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)決定才進(jìn)行購(gòu)置。大型醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置均經(jīng) 論證和集體討論后，報(bào)自治區(qū)衛(wèi)生廳審批；醫(yī)療設(shè)備有定期保養(yǎng)維護(hù) 計(jì)劃，專人保管和負(fù)責(zé)維護(hù)，無(wú)丟失及人為損壞現(xiàn)象。進(jìn)一步規(guī)范建 筑管理，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，對(duì)門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、供 應(yīng)室、急診科等門的建筑布局及人物流合理，符合醫(yī)院感染控制規(guī)范 要求。

重視安全管理，安全重點(diǎn)部門工作人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，持證上崗，貴重材料及醫(yī)療器械倉(cāng)庫(kù)防火、防盜設(shè)施完善。易發(fā)生危險(xiǎn)的部門及設(shè)備，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、同位素室、配電室、手術(shù)室、細(xì)菌室等，有相應(yīng)的特殊管理措施，工作狀態(tài)良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，層層落實(shí)安全責(zé)任制，責(zé)任到人。醫(yī)院的消防設(shè)施齊全，性能完好，確保在緊急狀態(tài)下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標(biāo)志符合消防安全要求；經(jīng)常開展消防安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)整改，并做好消防安全責(zé)任考評(píng)，考評(píng)成績(jī)直接與經(jīng)濟(jì)掛鉤。

對(duì)毒麻藥品遵照《中華人民共和國(guó)藥品管理法》和國(guó)務(wù)院頒布的（（麻醉藥品的管理辦法》進(jìn)行管理，實(shí)行“五專”“三鐵一器”，建立健全監(jiān)督管理機(jī)制及實(shí)施辦法，本院無(wú)毒麻藥品丟失現(xiàn)象。污水污物排放符合有關(guān)規(guī)定，制度健全。大型放射設(shè)備的x線裝置及放射性物質(zhì)經(jīng)市疾控中心和自治區(qū)疾控中心檢測(cè)，輻射強(qiáng)度在國(guó)家允許的安全范圍內(nèi)，有關(guān)部門工作人員持證上崗，并定期參加安全防護(hù)學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)和進(jìn)行健康檢查；核醫(yī)學(xué)科對(duì)放射性物質(zhì)有專人專柜保管，污物處理規(guī)范，無(wú)放射物質(zhì)泄漏現(xiàn)象。

安全工作做到有章可循、有據(jù)可依，形成制度管人、制度約束人的管理體系，并采取多種形式的宣傳教育使員工的安全生產(chǎn)意識(shí)進(jìn)一步提高。全院沒有出現(xiàn)過(guò)安全事故。

四、狠抓醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療管理水平

建立健全醫(yī)療管理組織，制訂周密的工作計(jì)劃和醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃，并修訂了與醫(yī)院工作方案相配套的醫(yī)療、科研、教學(xué)管理實(shí)施細(xì)則，明確管理目標(biāo)和保障措施，嚴(yán)明各項(xiàng)制度并認(rèn)真落實(shí)。分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門充分發(fā)揮了檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)及協(xié)調(diào)職能，保證了醫(yī)療工作能按目標(biāo)計(jì)劃進(jìn)行。嚴(yán)格貫徹各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制、首診負(fù)責(zé)制、總查房、疑難及死亡病例討論、術(shù)前討論、醫(yī)囑制度、知情同意制度和告知義務(wù)的履行、診療技術(shù)操作規(guī)范等醫(yī)療工作制度，根據(jù)專業(yè)發(fā)展計(jì)劃和業(yè)務(wù)工作計(jì)劃，努力完成各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作指標(biāo)，積極開展科研和新技術(shù)應(yīng)用，不斷提高診治質(zhì)量。加強(qiáng)質(zhì)控組織建設(shè)，加強(qiáng)質(zhì)控科工作，增加了由臨床科和相關(guān)職能科專家組成的內(nèi)科、外科、門急診醫(yī)技和護(hù)理共4個(gè)質(zhì)控專家組，配合質(zhì)控科開展質(zhì)控督查工作。同時(shí)各臨床科成立了由主任、護(hù)長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員組成的科室質(zhì)控小組，形成院科二級(jí)質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)。重視醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，定期對(duì)住院病歷進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查各項(xiàng)醫(yī)療工作制度、病歷書寫規(guī)范以及臨床合理用藥等制度的執(zhí)行情況。門急診處方、病歷質(zhì)量平時(shí)每周抽檢一次，重點(diǎn)檢查書寫規(guī)范化、處方的合理用藥等，并進(jìn)行及時(shí)反饋。通過(guò)督查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出存在問(wèn)題，使醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)的改進(jìn)提高。

開展了臨床單病種監(jiān)控，制定單病種質(zhì)量控制方案，完善內(nèi)部質(zhì)量管理約束機(jī)制。目前開展的病種范圍以衛(wèi)生廳醫(yī)療信息公示的8個(gè)病種為主，臨床各專科開展前3位單病種質(zhì)量控制，監(jiān)控結(jié)果及時(shí)分析，找出不足之處進(jìn)行改進(jìn)，并按要求上報(bào)衛(wèi)生行政部門。

嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定了《醫(yī)療差錯(cuò)、事故防范預(yù)案》、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、事故處理預(yù)案》及相關(guān)制度。有計(jì)劃地組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)。有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故防范和處理，重點(diǎn)抓各項(xiàng)醫(yī)療工作制度的落實(shí)，從源頭上杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

重視臨床用藥的管理工作。為了進(jìn)一步控制藥品比例的增長(zhǎng)和臨床濫用抗菌藥物的現(xiàn)象，我院成立了“藥品使用情況動(dòng)態(tài)監(jiān)控小組”，制定“臨床合理用藥管理工作方案”，建立“新藥引進(jìn)評(píng)審專家?guī)臁保怀闪⒖咕幬锖侠響?yīng)用指導(dǎo)小組，配合藥事委員會(huì)開展合理使用抗 生素監(jiān)控工作，每季度對(duì)全院細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)的情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，通過(guò)分析提出臨床 經(jīng)驗(yàn)用藥意見，為臨床醫(yī)師合理使用抗菌素提供理論依據(jù)。并從多個(gè)渠道加強(qiáng)臨床用藥的管理。門診處方檢查做到每周進(jìn)行一次，重點(diǎn)對(duì)100元以上和抗菌藥物處方進(jìn)行監(jiān)測(cè)。藥劑科每月對(duì)金額排名前50位的西藥和前10位中成藥以及單品種使用金額波動(dòng)大于30%的藥品進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有不正常的用藥情況，立即進(jìn)行調(diào)查處理，有效地控制了藥費(fèi)比例增長(zhǎng)和控制抗生素的濫用現(xiàn)象，促進(jìn)合理安全用藥。

根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，我院成立醫(yī)療感染管理委員會(huì)，與院感科配合工作，醫(yī)院感染控制的各項(xiàng)規(guī)章制度健全，院感人員均接受過(guò)上崗培訓(xùn)。各臨床科成立有院感監(jiān)控小組，各級(jí)感控組織定期開展工作，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒科、口腔科、內(nèi)鏡篇二：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)情況效驗(yàn)總結(jié) 雙龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院

本校驗(yàn)期執(zhí)業(yè)情況總結(jié) 我院在本校驗(yàn)期內(nèi)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》所申報(bào)核準(zhǔn)的診療科目開展診療活動(dòng)，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。具體情況總結(jié)如下：

一、依法行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為

根據(jù)國(guó)家的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，按規(guī)定辦理及定期核查執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證等各種執(zhí)業(yè)證書，規(guī)范從業(yè)人員的準(zhǔn)入資格，醫(yī)護(hù)人員合法執(zhí)業(yè)。對(duì)所有的臨床、醫(yī)技人員按照有關(guān)的規(guī)定辦理資格認(rèn)定、執(zhí)業(yè)注冊(cè)工作，對(duì)新進(jìn)的醫(yī)生、護(hù)士實(shí)行規(guī)范的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，在考取執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)后才準(zhǔn)予獨(dú)立上崗。不聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，不安排未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)從事診療、護(hù)理工作。使用的設(shè)備、藥品、試劑、醫(yī)用衛(wèi)生材料符合要求，無(wú)過(guò)期或劣質(zhì)物品。

二、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高管理水平

有健全的管理體系，院領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工明確，管理到位。嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，實(shí)行日清月結(jié)制度。各項(xiàng)收費(fèi)工作確保規(guī)范化，有完善的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格和藥品、主要一次性醫(yī)用耗材的價(jià)格以及各種檢查項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的公示制度，自覺接受群眾監(jiān)督。在診療服務(wù)中堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費(fèi)。

三、狠抓醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療管理水平

建立健全醫(yī)療管理組織，明確管理目標(biāo)和保障措施，嚴(yán)明各項(xiàng)制度并認(rèn)真落實(shí)。嚴(yán)格貫徹各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)診療技術(shù)操作規(guī)范等醫(yī)療工作制度，根據(jù)專業(yè)發(fā)展計(jì)劃和業(yè)務(wù)工作計(jì)劃，努力完成各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作指標(biāo)，積極開展科研和新技術(shù)應(yīng)用，不斷提高診治質(zhì)量。綜上所述，本院嚴(yán)格遵守國(guó)家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動(dòng)符合執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于醫(yī)院各種種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有這樣那樣的不足，我們會(huì)在今后的工作中不斷加以改進(jìn)。將繼續(xù)在上級(jí)主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，踐行科學(xué)發(fā)展觀要求，牢固樹立正確的政績(jī)觀和責(zé)任觀，全心全意為患者服務(wù)，為圓滿完成全年各項(xiàng)工作任務(wù)而不懈努力。

雙龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院衛(wèi)生院 二0一四年六月十七日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)情況校驗(yàn)期總結(jié)

雙龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

二0一四年六月十七日篇三：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)情況效驗(yàn)總結(jié)(醫(yī)務(wù)室)xxx鄉(xiāng)xxx村衛(wèi)生室

2014效驗(yàn)期內(nèi)執(zhí)業(yè)情況總結(jié)

我衛(wèi)生室在本校驗(yàn)期內(nèi)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》所申報(bào)核準(zhǔn)的診療科目開展診療活動(dòng)，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。具體情況總結(jié)如下：

一、依法行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為

根據(jù)國(guó)家的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，不聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，不安排未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)從事診療、護(hù)理工作。使用的設(shè)備、藥品、試劑、醫(yī)用衛(wèi)生材料符合要求，無(wú)過(guò)期或劣質(zhì)物品。

二、加強(qiáng)衛(wèi)生室管理，提高管理水平

有健全的管理體系，職責(zé)分工明確，管理到位，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度。各項(xiàng)收費(fèi)工作確保規(guī)范化。在診療服務(wù)中堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費(fèi)。

三、狠抓醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平

建立健全醫(yī)療管理組織，明確管理目標(biāo)和保障措施，嚴(yán)明各項(xiàng)制度并認(rèn)真落實(shí)。嚴(yán)格貫徹各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)診療技術(shù)操作規(guī)范等醫(yī)療工作制度，根據(jù)專業(yè)發(fā)展計(jì)劃和業(yè)務(wù)工作計(jì)劃，努力完成各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作指標(biāo)，積極開展科研和新技術(shù)應(yīng)用，不斷提高診治質(zhì)量。綜上所述，本衛(wèi)生室嚴(yán)格遵守國(guó)家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動(dòng)符合執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于衛(wèi)生室種種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有這樣那樣的不足，我們會(huì)在今后的工作中不斷加以改進(jìn)。將繼續(xù)在上級(jí)主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，踐行科學(xué)發(fā)展觀要求，牢固樹立正確的政績(jī)觀和責(zé)任觀，全心全意為患者服務(wù)，為圓滿完成全年各項(xiàng)工作任務(wù)而不懈努力。xxx鄉(xiāng)xxx村衛(wèi)生室 2015年1月3日