第一篇：個人評價問卷

個人評價問卷（PEI）

性別：男（）女（）

家庭所在地：農村（）城市（）是否獨生：是（）否（）

所在年：七年級（）八年級（）九年級（）同學們在回答問卷之前，請您認真閱讀下面的指導語：

指導語：

以下列出了許多反映了普遍的情感、態度和行為的陳述，請仔細閱讀每一個陳述，考慮一下它是否適用你。盡量誠實、準確地回答，但沒有必要每一條都刻意花太多時間。除非特別標明時間界限，否則請考慮一下近二個月內這些條目對你是否適用。請在下面的選項中，表明你同意每一個陳述的程度。非常同意 2基本同意

基本不同意 4極不同意

1．我是個會交際的人 1—2—3—4 2．近幾天來有好幾次我對自己非常失望 1—2—3—4 3．使我煩惱的是我的模樣不能更好看點。1—2—3—4 4．維持一個令人滿意的愛情關系對我沒有困難 1—2—3—4 5．此刻比幾周來更為快樂 1—2—3—4 6．我對我的身體外貌很滿意 1—2—3—4 7有時我不去參加球類及非正式的體育活動因為自己對此不擅長 1—2—3—4 8．當眾講話會使我不舒服 1—2—3—4 9．我愿意認識更多的人，可我又不愿外出同他們見面。1—2—3—4 10．體育運動是我的擅長之一 1—2—3—4 11．學業表現是顯示我的能力，讓別人認識我的成績的一個方面 1—2—3—4 12．我比一般人長得好看 1—2—3—4 13．在公共場合演節目和講話，我想都不敢想 1—2—3—4 14．想到大多數體育活動時，我便充滿熱情和渴望，而不是恐懼和焦慮 1—2—3—4 1非常同意 2基本同意 3基本不同意 4極不同意

15．即使身處那些我過去曾應付得很好的場合，我仍然常常對自己沒把握

1—2—3—4 16．我常懷疑自己是否有這份天資，能成功地實現我的理想和學業目標 1—2—3—4 17．我比與我年齡、性別相同的大多數人更擅長體育 1—2—3—4 18．我缺少使我成功的一些重要能力 1—2—3—4 19．當我當眾講話時，我常常有把握做到清楚有效地表達自己的看法

1—2—3—4

20．我真慶幸自己長得漂亮 1—2—3—4 21．我已經意識到，與同我競爭的人相比，我并不是個好學生 1—2—3—4 22．最近幾天，我對自己不滿意的地方比以往更多

1—2—3—4 23.對體育運動不擅長是我一個很大的缺點 1—2—3—4 24．對我來說，結識一個新朋友是我所盼望的愉快感受 1—2—3—4 25．許多時候，我感到自己不像身邊許多人那樣有本事 1—2—3—4 26．在晚會或其它許多聚會上，我幾乎從未感到過不舒服 1—2—3—4 27．比起大多數人來，我更少懷疑自己的能力 1—2—3—4 28．我在建立愛情關系上，比大多數人因難一些 1—2—3—4 29．今天我比平常對自己的能力更無把握 1—2—3—4 30．令我煩惱的是，我在智力上比不上其他人 1—2—3—4 31．當事情變得糟糕時，我通常相信自己能妥善地處理它們 1—2—3—4

32．我比大多數人更為擔心自己在公共場合講話的能力 1—2—3—4 33．我比我認識的多數人更自信

1—2—3—4 34．當我考慮 繼續約會時，我感到緊張或沒把握 1—2—3—4 1非常同意 2基本同意 3基本不同意 4極不同意 35．大多數人可能會認為我的外表沒有吸引力

1—2—3—4

36．當我學一門新課時．我通常可以肯定自己在結束時成績處于班上前1／4內 1—2—3—4 37．我像大多數人一樣有能力當眾講話

1—2—3—4 38．當我參加社交聚會時，常感到笨拙和不自在 1—2—3—4 39．通常我的社交能力似乎比大多數人強 1—2—3—4 40．有時我因為不想當眾發言而回避上課或做其它事情 1—2—3—4 41．當我必須通過重要的考試或其它專業任務時，我知道自己能行

1—2—3—4 42．我似乎比大多數人更擅長結識新朋友 1—2—3—4 43．我今天比平時更為自信

1—2—3—4 44．我時時避開那些我有可能會與之產生愛情關系的人，因為我在他／她們身邊會感到太緊張

1—2—3—4 45．我希望我能改變自己的容貌 1—2—3—4 46．我比大多數人更少擔心在公共場合講話 1—2—3—4 47．現在我感到比乎時更樂觀和積極 1—2—3—4 48．對我來說，吸引一個欽慕得到的男朋友或女朋友從來不成問題 1—2—3—4 49．假如我更自信一點，我的生活就會好一些 1—2—3—4

50．我追求那些智力上富有挑戰性的活動，因為我知道我能比大多數人做得更好 1—2—3—4 51．我能毫無困難地得到許多約會 1—2—3—4 52．我在人群中不能像大多數人那樣感到舒服 1—2—3—4 53今天我比平時對自己更有把握

1—2—3—4 54．要是我長得更好看一些，我會在約會上更成功。

1—2—3—4

非常感謝大家的配合!父母教養方式評價量表（EMBU）

性別：男（）女（）

家庭所在地：村鎮（）城市（）是否獨生：是（）否（）

所在年級：七年級（）八年級（）九年級（）同學們在回答問卷之前，請您認真閱讀下面的指導語： 指導語：

問卷有很多題目組，每個題目答案均有1、2、3、4四個等級。請您分別在最適合您父親和母親的等級數字上面畫圈或打對勾每題只準選一個答案。您父親和母親對您的教養方式可能是相同的，也可能是不同的，請您實事求是分別回答。

如果您幼小時候父母不全，可以只回答父親或母親一欄。如果是獨生子女，沒有兄弟姐妹，相關的題目可以不答。問卷不記名，請您如實回答。下面舉列說明對每個題目的回答方法。

從不 偶爾 經常 總是

1、父母常常打你嗎？ 父 ① 2 3 4 母 1 ② 3 4 1.我覺得父母干涉我所做的每一件事 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 2.能通過父母的言談、表情感受他（她）很喜歡我 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 3.與我的兄弟姐妹相比，父母更寵愛我 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 4.我能感到父母對我的喜愛.父1 2 3 4 母 1 2 3 4 5.即使是很小的過失，父母也懲罰我 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 6.父母總試圖潛移默化地影響我，使我成為出類拔萃的人.父1 2 3 4 母 1 2 3 4 7.我覺得父母允許我在某些方面有獨到之處 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 8.父母能讓我得到其他兄弟姐妹得不到的東西.父1 2 3 4 母 1 2 3 4 9.父母對我的懲罰是公平的、恰當的 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 10.我覺得父母對我很嚴厲..父1 2 3 4 母 1 2 3 4 11.父母總是左右我該穿什么衣服或該打扮成什么樣子 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 12.父母不允許我做一些其他孩子可以做的事，因為他們害怕我會出事 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 13.在我小時候，父母曾當著別人的面打我或訓斥我 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 1從不 2偶爾 3經常 4總是 14.父母總是很關注我晚上干什么 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 15.當我遇到不順心的事時，我能感到父母在盡量鼓勵我，使我得到一些安慰

父1 2 3 4 母 1 2 3 4 16.父母總是過分擔心我的健康 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 17.父母對我的懲罰往往超過我應受的程度 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 18.如果我在家里不聽吩咐，父母就會惱火 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 19.如果我做錯了什么事，父母總是以一種傷心樣子使我有一種犯罪感或負疚感 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 20.我覺得父母難以接近

父1 2 3 4 母 1 2 3 4 21.父母曾在別人面前嘮叨一些我說過的話或做過的事，這使我感到難堪 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 22.我覺得父母更喜歡我，而不是我的兄弟姐妹 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 23.在滿足我需要的東西方面，父母是很小氣的 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 24.父母常常很在乎我取得的分數 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 25.如果面臨一項困難的任務，我能感到來自父母的支持 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 26.我在家里往往被當作“替罪羊”或“害群之馬” 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 27.父母總是挑剔我所喜歡的朋友.父1 2 3 4 母 1 2 3 4 28.父母總以為他們的不快樂是由我引起的 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 29.父母總試圖鼓勵我，使我成為佼佼者 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 30.父母總向我表示他們是愛我的 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 31.父母對我很信任且允許我獨自完成某些事情 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 32.我覺得父母很尊重我的觀點 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 33.我覺得父母很愿意跟我在一起 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 1從不 2偶爾 3經常 4總是 34.我覺得父母對我很小氣、很吝嗇 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 35.父母總是向我說類似“如果你這樣做我會很傷心”的話.父1 2 3 4 母 1 2 3 4 36.父母要求我回到家里必須得向他們說明我在做的事情 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 37.我覺得父母在盡量使我的青春更有意義和豐富多彩（如給我買很多書，安排我去夏令營或參加活動）父1 2 3 4 母 1 2 3 4 38.父母經常向我表示類似這樣的話“這就是我們為你整日操勞而得到的報答嗎？” 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 39.父母常以不能嬌慣我為借口不滿足我的要求 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 40.如果不按父母所期望的去做，就會使我的良心上感到不安 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 41.我覺得父母對我的學習成績，體育活動或類似的事情有較高的要求 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 42.當我感到傷心的時候可以從父母那兒得到安慰 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 43.父母曾無緣無故地懲罰我

父1 2 3 4 母 1 2 3 4 44.父母允許我做一些我的朋友們做的事情 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 45.父母經常對我說他們不喜歡我在家的表現 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 46.每當我吃飯時，父母就勸我或強迫我再多吃一些 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 47.父母經常當著別人的面批評我既慵惰，又無用 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 48.父母常常關注我交往什么樣的朋友 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 49.如果發生什么事情，我常常是兄弟姐妹中唯一受責備的一個 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 50.父母能讓我順其自然地發展 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 51.父母經常對我粗俗無禮

父1 2 3 4 母 1 2 3 4 52.有時甚至為一點兒雞毛蒜皮的小事，父母也會嚴厲的懲罰我 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 53.父母甚至無緣無故的打過我 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 1從不 2偶爾 3經常 4總是 54.父母通常會參與我的業余愛好 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 55.我經常挨父母的打

父1 2 3 4 母 1 2 3 4 56.父母常常允許我到我喜歡去的地方，而他們又不會過分擔心 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 57.父母對我該做什么，不該做什么都有嚴格的限制而且絕不讓步 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 58．父母常以一種使我很難堪的方式對待我 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 59．我覺得父母對我可能出事的擔心是夸大的、過分的 父1 2 3 4 母1 2 3 4 60．我覺得與父母之間存在一種溫暖、體貼和親熱感覺 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 61．父母能容忍我與他們有不同的見解 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 62．父母常常在我不知道原因的情況下對我大發脾氣 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 63．當我所做的事情取得成功時，我覺得父母很為我自豪 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 64．與我的兄弟姐妹相比，父母常常偏愛我 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 65．有時即使錯誤在我，父母也會把責任歸咎與兄弟姐妹 父1 2 3 4 母 1 2 3 4 66．父母經常擁抱我

父1 2 3 4 母 1 2 3 4

再次感謝您的支持和配合！

第二篇：個人評價問卷PEI

個人評價問卷（PEI）

姓名_________ 性別____ 年齡____

以下列出了許多反映了普遍的情感、態度和行為的陳述，請仔細閱讀每一個陳述，考慮一下它是否適用你。盡量誠實、準確地問答，但沒有必要每一條都刻意花太多時間。除非特別標明時間界限，否則請考慮一下近二個月內這些條目對你是否適用。請像下面所列的那樣，表明你同意每一個陳述情況的程度。（1、非常同意

2、基本同意

3、基本不同意

4、極不同意）

1.我是個會交際的人

2.近幾天來有好幾次我對自己非常失望

3.使我煩惱的是我的模樣不能更好看點。

4.維持一個令人滿意的愛情關系對我沒有困難

5.此刻比幾周來更為快樂

6.我對我的身體外貌很滿意

7.有時我不去參加球類及非正式的體育活動，因此我認為自己對此不擅長8.當眾講話會使我不舒服

9.我愿意認識更多的人，可我又不愿外出和同他們見面

10.體育運動是我的擅長之一

11.學業表現是顯示我的能力，讓別人認識我的成績的一個方面

12.我比一般人長得好看

13.在公共場合演節目和講話，我想都不敢想

14.想到大多數體育活動時，我便充滿熱情和渴望，而不是疑懼和焦慮

15.即使身處那些我過去曾應付得很好的場合，我仍然常常對自己沒把握

16.我常懷疑自己是否有這份天資，能成功地實現我的職業和專業目標

17.我比與我年齡、性別相同的大多數人更擅長體育

18.我缺少使我成功的一些重要能力

19.當我當眾講話時，我常常有把握做到清楚、有效地表達自己的看法

20.我真慶幸自己長得漂亮

21.我已經意識到，與同我競爭的人相比，我并不是個好學生

22.最近幾天，我對自己不滿意的地方比以往更多

23.對體育運動不擅長是我一個很大的缺點

24.對我來說，結識一個新朋友是我所盼望的愉快感受

25.許多時候，我感到自己不像身邊許多人那樣有本事

26.在晚會或其它許多聚會上，我幾乎從未感到過不舒服

27.比起大多數人來，我更少懷疑自己的能力

28.我在建立愛情關系上，比大多數人困難更多

29.今天我比平常對自己的能力更無把握

30.令我煩惱的是，我在智力上比不上其它人

31.當事情變得糟糕時，我通常相信自己能妥善地處理它們

32.我比大多數人更為擔心自己在公共場合講話的能力

33.我比我認識的多數人更自信

34.當我考慮繼續約會時，我感到緊張或沒把握4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 35.大多數人可能會認為我的外表沒有吸引力36.當我學一門新課時，我通常可以肯定自己

在結束時成績處于班上前1／4內

37.我像大多數一樣有能力當眾講話38.當我參加社交聚會時，常感到笨拙和不自在39.通常我的愛情生活似乎比大多數人好40.有時我因為不想當眾發言而回避上課或做其它事情41.當我必須通過重要的考試或其它專業任務時，我知道自己能行42.我似乎比大多數人更擅長結識新朋友43.我今天比平時更為自信44.我時時避開那些我有可能會與之產生愛情關

系的人，因為我在他／她們身邊會感到太緊張

45.我希望我能改變自己的容貌46.我比大多數人更少擔心在公共場合講話47.現在我感到比平時更樂觀和積極48.對我來說，吸引一個渴慕得到的男朋友或女朋友從來不成問題49.假如我更自信一點，我的生活就會好一些50.我追求那些智力上富有挑戰性的活動，因為我知道我能比大多數人做得更好1 51.我能毫無困難地得到許多約會52.我在人群中不能像大多數人那樣感到舒服53.今天我比平時對自己更有把握54.要是我長得更好看一些，我會在約會上更成功

個人評價問卷（PEI）

測驗簡介：

雅典城的帕特農神廟里據說刻著一句永恒的神諭：“認識你自己”。在心理學中，一個人對自己的認識往往表現為對自己的評價。“個人評價問卷”用來評定自我評價的一個重要方面——自信。一般認為自信是一個人對自己能力或技能的感受，是對自己有效地應付各種環境的能力主觀評價。這個問卷考察的是您在以下六個方面對自己的評價：學業表現、體育運動、外表、愛情關系、社會相互作用及同人們交談。測驗使用的是自測法，也就是請您對自己的各個健康指標做一個主觀評定。量表的總分范圍54―216，得分越高表示您越自信。

題目數量：54道題

完成時間：大約需要5-10分鐘完成。

適用人群：16歲以上人群，具有小學以上的文化水平，沒有可能影響測驗結果的嚴重生理缺陷。

測驗目的：

個人評價問卷（PEI）用來評定自我評價的一個重要方面——自信。一般認為自信是一個人對自己能力或技能的感受，是對自己有效地應付各種環境的能力主觀評價。

測驗功能：

PEI要求被測者年齡在16歲以上，具有小學以上的文化水平，沒有可能影響測驗結果的嚴重生理缺陷。

理論背景：

PEI作為自我評定的測查工具所涉及的范圍并不像已有的某些量表如Rosenberg的自尊量表一樣廣泛。但它對自信心范疇的大多數問題都可進行估測。6個最常提到的維度作為其分量表。條目的選擇以下列四條標準為基礎：條目與分量表的高度相關、與其他分量表的相關性要低、與Marlowe-Crown社會性期望量表的相關性要低、在每一分量表中積極口氣敘述的條目與消極口氣敘述條目要均衡。

測驗構成：

PEI采用六個最常提到的維度作為其分量表：學業表現、體育運動、外表、愛情關系、社會相互作用及同人們交談。除了這些分量表外，還有一些條目是評定總體自信水平和有可能影響自信判斷的心境狀態。除了體育運動分量表包括5個條目以外，其他分量表均有7個條目，共計54個條目，以四級評分，總分范圍54―216，分值越高表示自信程度越高。

測驗信效度：

信度：分量表的Cronbachα系數在女性為0.75-0.89,在男性為0.67-0.86，間隔一個月重測信度的相關系數在女性是0.53-0.89，在男性是0.25-0.90，總量表分的重測相關為女性0.90，男性0.93

效度：聚合效度研究發現，與Rosenberg自尊量表的相關系數為0.58，與Janis及Field的缺陷感量表的相關系數為0.59。

區分效度研究顯示，PEI與社會性期望量表無顯著相關，同時，自信總分與社會經濟水平、宗教信仰及對宗教的熱衷程度無關。

第三篇：個人評價問卷1

個人評價問卷

以下列出了許多反映普遍情感、態度和行為的陳述，請仔細閱讀每一個陳述，考慮一下它是否適用你。誠實準確的回答，但沒有必要每一條都刻意花費太多時間。除非特別標注時間限制，否則請考慮一下近兩個月內這些條目對你是否適用。每題只能選一個答案，請作答：

A

非常同意

1我是個會交際的人。

﹡2近幾天來有好幾次我對自己非常失望。

﹡3使我煩惱的是我的模樣不能更好看點。維持一個令人滿意的愛情關系對我沒有困難。此刻我比幾周來更為快樂。我對自己的身體外貌感到滿意。

﹡7 有時我不去參加球類及非正式的體育活動，因為我認為自己對此不擅長。

﹡8 當眾講話會使我不舒服。

﹡9 我愿意認識更多的人，可我又不愿意外出和他們見面。體育運動是我的擅長之一。

B基本同意C基本不同意D 極不同意

ABCD

非常同意基本同意基本不同意極不同意學業表現是顯示我的能力，是別人認識我的成績的一個方面。我比一般人長的好看。

﹡13 在公共場合演節目和講話，我想都不敢想。想到大多數體育活動時，我便充滿熱情和渴望而不是疑懼和焦慮。

﹡15 即使身處那些我過去曾經應付的很好的場合，我仍然常常對自己沒把握。我常懷疑自己是否有這份天賦能夠成功的實現我的職業和專業目標。我比與我年齡、性別相同的大多數人更擅長體育。

﹡18 我缺少使我成功的重要能力。當我當眾講話時，我常常有把握做到清楚有效的表達自己的看法。我很慶興自己長的漂亮。

﹡21 我已經意識到，與同我競爭的大多數人相比，我并不是個好學生。

﹡22 最近幾天，我對自己不滿意的地方比以往更多。

﹡23 對體育運動不擅長是我的一個很大缺點。對我來說，結識一個新朋友是我所盼望的愉快感受。

ABCD

非常同意基本同意基本不同意極不同意

﹡25 很多時候，我感到自己不像身邊許多人那樣有本事。在晚會和其他社交聚會上，我幾乎從未感到過不舒服。比起大多數人來，我更少懷疑自己的能力。

﹡28 我在建立愛情關系上，比大多數困難。

﹡29 今天我比平常對自己的能力更沒把握。

﹡30 令我煩惱的是，我在智力上比不上其他人。

當事情變得糟糕時，我通常能夠相信自己能夠妥善的處理他們。

﹡32 我比大多數人更為擔心自己在公共場合講話的能力。

我比我認識的多數人更有自信。

﹡34 當我考慮繼續約會時，我感到緊張或沒把握。

﹡35 大多數人可能會認為我的外表沒有吸引力。

當我學一門新課時，我通常可以肯定自己在結束時成績處于班上前1/4內。

我像大多數人一樣有能力當眾講話。

當我參加社交聚會時，常感到很笨拙和不自在。

ABCD

非常同意基本同意基本不同意極不同意

通常我的愛情生活似乎比大多數人好。

﹡40 有時我因為不想當眾發言回避上課或做其他事情。

我必須通過重要的考試或其他專業任務時，我知道自己能行。

我似乎比大多數人更擅長結交新朋友。

我今天比平時更為自信。

﹡44 我時時避開那些我有可能與之產生愛情關系的人，因為我在他們身邊會感到太緊張。﹡45 我希望能夠改變自己的容貌。

我比大多數人更少擔心在公共場合講話。

現在我感到比平時更樂觀和積極。

對我來說，吸引一個渴慕得到的男朋友或女朋友從來不成問題。

﹡49 假如我更自信一點，我的生活就會好一些。

我追求那些智力上富有挑戰性的活動，因為我知道我能比大多數人做得更好。51 我能毫無困難的得到許多約會。

ABCD

非常同意基本同意基本不同意極不同意

﹡52 我在人群中不能像多數人那樣感到舒服。﹡53 今天我比平時對自己更無把握。

﹡54 要是我長的更好看一點，我會在約會上更成功。

第四篇：個人評價問卷(PEI)

簡介：本測驗用來評定自我評價的一個重要方面——自信。PEI共54個自陳條目，從六個方面考察了被測者得自信水平：學業表現、體育運動、外表、愛情關系、社會相互作用及同人們交談。測驗評定了總體自信水平和有可能影響自信判斷的心境狀態。

適用：本測驗要求被測者年齡在16歲以上，具有小學以上的文化水平，沒有可能影響測驗結果的嚴重生理缺陷。

信度與效度：

信度：總量表分的重測相關為女性0.90，男性0.93 效度：聚合效度：PEI與Rosenverg自尊量表的相關系數為0.58，與Janis及Field的缺陷感量表的相關系數為0.59

個人評價問卷（PEI）

姓名_________ 性別____ 年齡____

以下列出了許多反映了普遍的情感、態度和行為的陳述，請仔細閱讀每一個陳述，考慮一下它是否適用你。盡量誠實、準確地問答，但沒有必要每一條都刻意花太多時間。除非特別標明時間界限，否則請考慮一下近二個月內這些條目對你是否適用。請像下面所列的那樣，表明你同意每一個陳述情況的程度。（1、非常同意

2、基本同意

3、基本不同意

4、極不同意）

1.我是個會交際的人2.近幾天來有好幾次我對自己非常失望3.使我煩惱的是我的模樣不能更好看點。4.維持一個令人滿意的愛情關系對我沒有困難5.此刻比幾周來更為快樂6.我對我的身體外貌很滿意7.有時我不去參加球類及非正式的體育活動，因此我認為自己對此不擅長8.當眾講話會使我不舒服9.我愿意認識更多的人，可我又不愿外出和同他們見面10.體育運動是我的擅長之一11.學業表現是顯示我的能力，讓別人認識我的成績的一個方面12.我比一般人長得好看13.在公共場合演節目和講話，我想都不敢想14.想到大多數體育活動時，我便充滿熱情和渴望，而不是疑懼和焦慮15.即使身處那些我過去曾應付得很好的場合，我仍然常常對自己沒把握16.我常懷疑自己是否有這份天資，能成功地實現我的職業和專業目標17.我比與我年齡、性別相同的大多數人更擅長體育18.我缺少使我成功的一些重要能力19.當我當眾講話時，我常常有把握做到清楚、有效地表達自己的看法20.我真慶幸自己長得漂亮21.我已經意識到，與同我競爭的人相比，我并不是個好學生22.最近幾天，我對自己不滿意的地方比以往更多23.對體育運動不擅長是我一個很大的缺點24.對我來說，結識一個新朋友是我所盼望的愉快感受25.許多時候，我感到自己不像身邊許多人那樣有本事26.在晚會或其它許多聚會上，我幾乎從未感到過不舒服27.比起大多數人來，我更少懷疑自己的能力28.我在建立愛情關系上，比大多數人困難更多29.今天我比平常對自己的能力更無把握30.令我煩惱的是，我在智力上比不上其它人31.當事情變得糟糕時，我通常相信自己能妥善地處理它們32.我比大多數人更為擔心自己在公共場合講話的能力33.我比我認識的多數人更自信34.當我考慮繼續約會時，我感到緊張或沒把握35.大多數人可能會認為我的外表沒有吸引力36.當我學一門新課時，我通常可以肯定自己

在結束時成績處于班上前1／4內

37.我像大多數一樣有能力當眾講話38.當我參加社交聚會時，常感到笨拙和不自在39.通常我的愛情生活似乎比大多數人好40.有時我因為不想當眾發言而回避上課或做其它事情41.當我必須通過重要的考試或其它專業任務時，我知道自己能行42.我似乎比大多數人更擅長結識新朋友43.我今天比平時更為自信44.我時時避開那些我有可能會與之產生愛情關

系的人，因為我在他／她們身邊會感到太緊張

45.我希望我能改變自己的容貌46.我比大多數人更少擔心在公共場合講話47.現在我感到比平時更樂觀和積極48.對我來說，吸引一個渴慕得到的男朋友或女朋友從來不成問題49.假如我更自信一點，我的生活就會好一些50.我追求那些智力上富有挑戰性的活動，因為我知道我能比大多數人做得更好1 51.我能毫無困難地得到許多約會52.我在人群中不能像大多數人那樣感到舒服53.今天我比平時對自己更有把握54.要是我長得更好看一些，我會在約會上更成功

個人評價問卷（PEI）

測驗簡介：

雅典城的帕特農神廟里據說刻著一句永恒的神諭：“認識你自己”。在心理學中，一個人對自己的認識往往表現為對自己的評價。“個人評價問卷”用來評定自我評價的一個重要方面——自信。一般認為自信是一個人對自己能力或技能的感受，是對自己有效地應付各種環境的能力主觀評價。這個問卷考察的是您在以下六個方面對自己的評價：學業表現、體育運動、外表、愛情關系、社會相互作用及同人們交談。測驗使用的是自測法，也就是請您對自己的各個健康指標做一個主觀評定。量表的總分范圍54―216，得分越高表示您越自信。

題目數量：54道題

完成時間：大約需要5-10分鐘完成。

適用人群：16歲以上人群，具有小學以上的文化水平，沒有可能影響測驗結果的嚴重生理缺陷。

測驗目的：

個人評價問卷（PEI）用來評定自我評價的一個重要方面——自信。一般認為自信是一個人對自己能力或技能的感受，是對自己有效地應付各種環境的能力主觀評價。

測驗功能：

PEI要求被測者年齡在16歲以上，具有小學以上的文化水平，沒有可能影響測驗結果的嚴重生理缺陷。

理論背景：

PEI作為自我評定的測查工具所涉及的范圍并不像已有的某些量表如Rosenberg的自尊量表一樣廣泛。但它對自信心范疇的大多數問題都可進行估測。6個最常提到的維度作為其分量表。條目的選擇以下列四條標準為基礎：條目與分量表的高度相關、與其他分量表的相關性要低、與Marlowe-Crown社會性期望量表的相關性要低、在每一分量表中積極口氣敘述的條目與消極口氣敘述條目要均衡。

測驗構成：

PEI采用六個最常提到的維度作為其分量表：學業表現、體育運動、外表、愛情關系、社會相互作用及同人們交談。除了這些分量表外，還有一些條目是評定總體自信水平和有可能影響自信判斷的心境狀態。除了體育運動分量表包括5個條目以外，其他分量表均有7個條目，共計54個條目，以四級評分，總分范圍54―216，分值越高表示自信程度越高。

測驗信效度：

信度：分量表的Cronbachα系數在女性為0.75-0.89,在男性為0.67-0.86，間隔一個月重測信度的相關系數在女性是0.53-0.89，在男性是0.25-0.90，總量表分的重測相關為女性0.90，男性0.93

效度：聚合效度研究發現，與Rosenberg自尊量表的相關系數為0.58，與Janis及Field的缺陷感量表的相關系數為0.59。

區分效度研究顯示，PEI與社會性期望量表無顯著相關，同時，自信總分與社會經濟水平、宗教信仰及對宗教的熱衷程度無關。

第五篇：患者評價問卷

懷遠二院醫療誠信服務調查問卷

一、您的身份是：

1、門診患者 □

2、住院患者□

二、您對我院醫德醫風總體評價是：

1、滿意□

2、基本滿意 □

3、不滿意□

三、您對我院看病方便程度：

1、滿意□

2、基本滿意□

3、不滿意□

四、您對我院醫護人員傾聽并診療及詳細說明您的病情是否滿意：

1、滿意□

2、基本滿意□

3、不滿意□

五、您對醫生在檢查或治療之前充分說明并解答您的疑問是否滿意：

1、滿意□

2、基本滿意□

3、不滿意□

六、您對醫生針對您的病情合理使用藥物和進行相關檢查是否滿意：

1、滿意□

2、基本滿意□

3、不滿意□

七、常用藥品價格、主要服務項目收費公開情況：

1、公開□

2、不全面或不明顯□

3、未公開□

八、您在我院就醫中，對自己所支付的醫藥費用是否清楚：

1、清楚□

2、基本清楚□

3、不清楚□

九、您認為我院醫務人員的服務態度是：

1、好□

2、比較好□

3、差□

十、因為就醫或動手術，您是否向我院醫務人員送過錢物或貴重物品：

1、沒有□

2、主動送過，接收□

3、主動送過，沒有收□

4、暗示索要后送過□

5、暗示索要后沒有送□

十一、您對醫務人員廉潔行醫，拒收紅包等抵制不正之風工作是否滿意：

1、滿意□

2、基本滿意□

3、不滿意□

十二、您認為我院的醫療服務質量是：

1、好□

2、比較好□

3、差□

十三、您認為我院存在問題較多的有哪些（可不選，也可多選）

1、不合理收費□

2、過度檢查□

3、過度用藥□

4、過度治療□

5、其他（請自填）

十四、您有什么意見和建議？