第一篇：教案 第四章 脊髓疾病

第四章 脊髓疾病

目的要求

了解：脊髓病變的分類；運動神經元疾病的臨床表現及分類，運動神經元疾病的診斷和鑒別診斷。熟悉：脊髓的應用解剖及生理；急性脊髓炎的臨床表現；脊髓壓迫癥的臨床表現。掌握：脊髓損害的臨床類型，定位；急性脊髓炎的病因、病理，診斷和鑒別診斷，治療及護理原則；脊髓壓迫癥的概念，診斷和鑒別診斷及治療原則。教學時數：3學時。

教學內容

第一節 概 述

脊髓由含神經細胞的灰質和上下行傳導束的白質組成。脊髓損害的臨床類型有：(1)局灶性損害；(2)半側損害；(3)完全橫貫性。脊髓損害定位主要根據感覺、運動、反射、植物神經癥狀。重點掌握脊髓與脊椎的關系。脊髓病變分為壓迫性與非壓迫性兩大類。

第二節 急性脊髓炎

急性脊髓炎的原因與病毒感染及變態反應有關。臨床表現的癥狀包括好發年齡、病前有感染史、急驟起病，出現肢體癱瘓（主要損害胸段，故以截癱多見）、感覺障礙、大小便障礙。體征為出現急性脊髓橫貫性損害，包括傳導束性感覺障礙、中樞性癱瘓、植物神經系統改變，要突出急性期脊髓休克的特點。輔助檢查可有腦脊液和周圍血象的改變，腰穿檢查一般無阻塞。診斷時根據急性起病、有感染癥狀、急性橫貫性脊髓損害、結合部分病例腦脊液改變可作診斷。要與格林一巴利綜合征、小兒麻痹癥、急性硬膜外膿腫相鑒別。治療在急性期應用糖皮質激素、抗病毒及細菌感染，強調防治各種并發癥（褥瘡、泌尿道感染、肺炎）的重要性。恢復期為功能鍛煉及痙攣肢體的處理。盡可能幫助恢復功能。

第三節 脊髓壓迫癥

脊髓壓迫癥的概念包括其意義、病因、發病原理和病理。脊髓壓迫癥是脊髓或椎管內發生占位或壓迫性病變。病因包括：(I)脊椎疾病；(2)椎管內脊髓外疾病(硬膜外病變和硬膜內病變)；(3)髓內疾病。臨床表現因疾病的性質和部位不同而異，急性期多表現橫貫性損害。以慢性進展的硬膜內髓外病變為例，包括神經根痛、運動、反射、感覺及植物神經功能障礙等表現。輔助檢查包括腰穿、x線檢查、脊髓造影、CT或MRI。診斷首先要明確脊髓損害是壓迫性或非壓迫性；其次從縱的方面確定脊髓壓迫節段；再從橫的方面判定壓迫在髓內或髓外，并確定壓迫病變的性質。總結慢性脊髓壓迫的特點。原發性椎管內腫瘤要與脊髓蛛網膜炎鑒別，硬膜外膿腫要與急性脊髓炎鑒別，髓內腫瘤與脊髓空洞癥鑒別。治療包括病因治療(手術)、術后康復治療與對癥治療(鎮痛及神經營養藥物)。

第四節 運動神經元疾病 運動神經元疾病的分類包括進行性脊髓性肌萎縮、原發性側索硬化、肌萎縮性側索硬化和進行性延髓麻痹，以肌萎縮性側索硬化為代表。診斷：多于中年后發病，進行加重，病變限于上、下運動神經元，感覺障礙不明顯，潛隱發生而慢性發展。要與頸髓腫瘤、頸椎病、脊髓空洞癥相鑒別。

教學方法 1．大課講授。

2．見習時如有可能，讓學生親自詢問病史、檢查并提出診療意見。必要時病例示范（盡量能做到）。

3．實習時盡可能讓學生收治此類病例。

第二篇：脊髓空洞 護理查房

脊髓空洞

王瑞蘭

一、病情介紹

44床，王昌友，因頭昏、肢體乏力半年入院，CT示脊髓空洞癥，入院后行開顱后顱窩減壓術，術后病情較前好轉。

二、專科概述

脊髓空洞癥是由于各種先天或后天因素導致產生進行性脊髓病的脊髓空穴樣膨脹，臨床表現為節段性、分離性感覺障礙、節段性肌肉萎縮和傳導束性運動、感覺及局部營養障礙。病變累及延髓者稱為延髓空洞癥。發病率約25~34/10萬，高發年齡31～50歲，兒童和老年人少見。自MRI廣泛應用于臨床后，國內外報道病例數均明顯增加。

（一）分類

交通性和非交通性兩大類：交通性脊髓空洞癥意指空腔與脊髓中央管相通，是一種腦脊液通路的液體動力學障礙疾病，反之，非交通性脊髓空洞癥只是脊髓內的囊性擴張，不與腦脊液通路相連。

（二）病因與發病機制

脊髓空洞癥的病因目前尚未明確，可能有先天性發育異常（如Chiari畸形）、腦脊液循環的機械性壓力改變和繼發于腫瘤、脊髓血管病后形成的脊髓積水等。盡管在少數情況下外傷后僅幾個月后也可形成空洞，但外傷后脊髓空洞癥通常在數年間隔期后、在那些原先已有脊髓損傷所致嚴重神經系統表現的患者身上才發生。

Gardner為解釋空洞形成提出機械性壓力沖擊理論，其基本觀點為第四腦室出口的先天性發育異常導致腦脊液不能流入脊髓中央管，而腦室中腦脊液波動對脊髓中央管周圍血管間隙的沖擊，導致中央管擴大和空洞形成。然而脊髓空洞癥也可以在沒有阻塞時發生，提示還有其他因素，如腦脊液在椎管內正常向上流動受阻也很重要。與Ⅰ型Chiari畸形有關的空洞通常與蛛網膜下腔自由交通，而且空洞內的液體類似正常腦脊液；相反，在許多已知的非交通性病例中，液體則為蛋白性的。

（三）臨床表現

感覺障礙

因空洞最常起自一側頸膨大后角基底部，故早期突出癥狀為節段性分離性感覺障礙，即痛、溫覺喪失而觸覺及深感覺存在。大多數病例以不對稱的單側感覺喪失起病。感覺缺失可能通過無痛性皮膚潰瘍、瘢痕、水腫、Charcot關節、末端指（趾）骨再吸收等臨床表現反映出來。患兒多因手指無痛覺，局部皮膚被燙傷而就診。當空洞向灰質前聯合擴展，則出現雙側“馬甲”型分離性感覺障礙。有時患兒自訴在感覺缺失區有自發性難以形容的燒灼樣疼痛，呈持續性，稱為“中樞性痛”。空洞如繼續擴大，侵及脊髓丘腦束，則損害平面以下對側痛、溫度覺喪失；脊髓后索常最后受侵，出現損害平面以下深感覺缺失。

運動障礙

脊髓空洞癥多出現上肢的下運動神經元性萎縮和無力。病變常累及上肢末端，以爪形手最多，極少影響前臂及上臂，相應節段的肌肉萎縮及肌束顫動。如空洞在頸膨大區，則雙手小肌肉萎縮最突出，上肢腱反射減低甚至消失。錐體束受侵則損害平面以下的上運動神經元，同側肢體痙攣性癱瘓。隨病變擴大，由于脊髓側索內膠質細胞增生或皮質脊髓束受壓，可有括約肌功能障礙。T1節段受累常導致同側Horner綜合征。有時脊髓空洞中合并出血，則癥狀可迅速加重。

營養障礙

最常見關節腫大、關節面磨損、骨皮質萎縮和骨質脫鈣，多侵犯上肢關節，不伴疼痛，活動時有響聲。神經源性關節病變稱為夏科（Charcot）關節。此外，皮膚營養障礙，包括出汗異常、青紫、過度角化、皮膚增厚。因無痛覺，故手指或足趾常受傷而形成頑固性潰瘍，甚至指、趾節末端發生無痛性壞死、脫失，形成莫旺（Morvan）征。

延髓癥狀

延髓空洞癥多伴有脊髓空洞癥，為脊髓空洞癥的延續。癥狀多不對稱，累及一側延髓，可有構音障礙、吞咽困難等單側型體征；累及三叉神經脊髓束和脊束核則可以有交叉性感覺障礙，并有累及小腦通路的纖維。

其他

疾病晚期可有膀胱、直腸功能障礙。此外，本病常合并多種先天性畸形，如頸肋、高弓狀腭、脊椎后凸或側凸，脊柱裂和Arnold-Chiari畸形，弓形足等。

（四）輔助檢查

X線檢查可能發現枕大孔區畸形、Charcot關節等。脊髓造影可見病變脊髓呈梭形膨大及椎管狹窄，但定性困難。MRI從多軸層面可見脊髓內有與腦脊液信號相似的異常影像，清晰顯示出空洞的范圍、部位、形態、大小及伴發的其他畸形，是目前診斷脊髓空洞癥的最佳方法。在所有病例中均應做腦和全部脊髓的MRI以檢查空洞的全部范圍，評估后顱窩的結構及決定有無腦積水。如未發現Chiari畸形，還應做MRI對比增強掃描來尋找相關的脊髓腫瘤異常增強可能

（五）診斷

根據病程進展緩慢，單側或雙側節段性分離性感覺障礙，單側上肢或手部肌肉萎縮、神經營養障礙以及其他先天缺陷，結合MRI檢查結果可明確診斷。

（六）治療

取決于引起脊髓空洞癥的原因，一般需外科手術。

對Chiari畸形應首先消除腦積水再行空洞手術，結果通常很好，多數病例的神經病變可以得到穩定和恢復。外傷后的脊髓空洞癥如果所致神經系統癥狀進行性加重或發生難以忍受的疼痛，需進行外科處理，如髓內囊腔的各種引流術、脊髓切開術、外科脊膜突出形成術等。術后根痛和感覺障礙通常可以得到改善，但對痙攣的效果則不太滿意。由髓內脊髓腫瘤引起的脊髓空洞癥處理主要是切除腫瘤，囊腔減壓僅可短暫緩解癥狀。

四、護理

（一）護理評估

1．健康史及既往史：病員半年前無明顯誘因出現陣發性頭暈，肢體乏力。既往無糖尿病，高血壓，心臟病史。

2．全身情況：皮膚狀況正常，飲食排泄均正常，生命體征平穩，神清，精神可，雙瞳孔等大形圓，約0.3cm，光敏。

3.輔助檢查：頭顱MRI提示為“脊髓空洞癥”，術前檢查PT，血常規，生化二無異常。

4.心理狀況：病員有焦慮，緊張，擔憂手術成功與否，術后恢復情況等

（二）護理診斷

1.有受傷的危險 與活動障礙有關

2.覺慮 與擔心疾病的愈后有關

3.知識缺乏 與對脊髓空洞疾病及相關知識不了解有關 4.潛在并發癥 感染。

（三）護理目標

1.病員無受傷情況發生

2.病員焦慮情緒緩解或消失 3.病員對疾病本身有所了解

4.病員未發生并發癥或出現并發癥后被及時發現并及時處理。

（四）護理措施

1.避免受傷，每天檢查幾次看有無受傷，注意皮膚有無發紅、水皰、燙傷、青腫、抓傷、切傷等等

2.加強健康教育及心理指導，給病患講解疾病相關的簡單易懂的知識，告訴患者脊髓空洞雖然是一個很嚴重的疾病但目前我們的醫療水平能將其克服，囑患者入院后勿擅自外出，應24小時留院，術前及術后均進行ICU制度宣教，特別知道患者術后勿用手抓撓尿管，頭皮，腹部傷口。3.并發癥的觀察，處理和護理

（五）護理評價

1.病員術后至今未出現受傷情況及感染等情況。

2.經我護理人員的耐心指導及心理支持，患者情緒穩定，焦慮減輕，對疾病的愈后信心增強，積極配合治療及護理，護理措施效果佳。

第三篇：脊髓血管造影協議書

脊 髓 血 管 造 影 手 術 協 議 書

患者姓名性別年齡身份證號碼 病室床號住院日期住院號 病情摘要:

過敏史:

術前診斷:

擬定手術方式:

擬定手術日期

擬定手術醫師

擬行麻醉方式:

臨時更改手術日期為:

根據你的病情,你需要進行上述手術治療(以下稱手術).該手術是一種有效治療手段,一般來說,手術和麻醉過程是安全的,但由于該手術具有創傷性和風險性,因此醫師不能向你保證手術的效果.因個體差異及某些不可預料的因素,術中和術后可能會發生意外和并發證,甚至會導致死亡,現告知如下,包括但不限于;

1． 麻醉藥或造影劑發生過敏反應而導致皮膚紅腫、瘙癢、呼吸困難、心律失常等，少數情況下甚至危及生命安全。

2.采用局麻的患者可能會感覺到穿刺部位術中、術后局部疼痛。

3.穿刺會導致血管局部損傷，可能發生局部血腫、假性動脈瘤、感染等。

4.血管受到機械性刺激后發生血管痙攣，嚴重時產生肢體感覺異常、麻木、偏癱、大小便功能障礙、性功能障礙等，甚至危及生命或死亡可能。

5.術中和/或術后可能發生血栓形成，導致肢體感覺異常、偏癱、癲癇、意識障礙等，極少數情況下甚至危及生命。

6.極少數情況下可能發生脊髓內出血。

7.極少數情況下可能發生導管、導絲斷裂而被迫將殘端遺留在患者體內。

9.造影術檢查可能無明顯異常發現。

10術中術后難以意料的其他情況，將酌情處理。

本手術提請患者及家屬注意的其他事項:

我已詳細閱讀以上內容,對醫師和護士的告知表示完全理解,經慎重考慮.我決定做此手術,做術中快速冰凍切片.我明白本次手術中,在不可預見的情況下,可能需要其他附加操作或變更手術方案,我授權醫生在遇到緊急情況時,為保障我的生命安全實施必要的救治措施.并保證承擔全部的費用.我知道在本次手術開始之前,我可以隨時簽署<<拒決醫療同意書>>,取消本手術同意書的決定.患者/法定監護人/委托代理人簽名:

日期:年月日分

主治醫師或獲得授權的醫務人員簽名:

日期:年月日分

科主任(上級醫師)簽名:

日期:年月日分

見證人:

本人見證了患者簽署本<<手術知情同意書>>

日期:年月日分

附: 簽名人的有效證件復印件及聯系方式:

第四篇：脊髓AVM栓塞協議書

脊髓血管造影和神經介入治療手術協議書

患者姓名性別年齡身份證號碼

病室床號住院日期住院號

病情摘要:

過敏史:

術前診斷:

擬定手術方式:

擬定手術日期

擬定手術醫師

擬行麻醉方式:

臨時更改手術日期為:

根據你的病情,你需要進行上述手術治療(以下稱手術).該手術是一種有效治療手段,一般來說,手術和麻醉過程是安全的,但由于該手術具有創傷性和風險性,因此醫師不能向你保證手術的效果.因個體差異及某些不可預料的因素,術中和術后可能會發生意外和并發證,甚至會導致死亡,現告知如下,包括但不限于;

1.麻醉藥或造影劑發生過敏反應而導致皮膚紅腫、瘙癢、呼吸困難、心律失常等，少數情況下甚至危及生命安全。

2.采用局麻的患者可能會感覺到穿刺部位術中、術后局部疼痛。

3.穿刺會導致血管局部損傷，可能發生局部血腫、假性動脈瘤、感染等。

4.血管受到機械性刺激后發生血管痙攣，嚴重時產生肢體感覺異常、麻木、偏癱、大小便功能障礙、性功能障礙等，甚至危及生命安全。

5.術中和/或術后可能發生血栓形成，導致肢體感覺異常、偏癱、癲癇、意識障礙等，極少數情況下甚至危及生命。

5.極少數情況下在造影術中可能發生脊髓內出血。

6.極少數情況下可能發生導管、導絲斷裂而被迫將殘端遺留在患者體內。

7.造影術檢查可能無明顯異常發現。若有異常發現，且適于血管內治療，醫師將在造影術后繼續進行血管內治療。

8.AVM在造影和治療中可能發生正常灌注壓突破、畸形血管團破裂出血、截癱等，甚至危及生命或死亡可能。

9.AVM栓塞術可能因患者血管解剖關系而導致栓塞術失敗。

10.AVM栓塞術可能需要分次栓塞或不完全栓塞。

11.AVM栓塞術中和/或術后可能發生正常脊髓組織供血不足而導致肢體感覺障礙、偏癱、失語、癲癇、意識障礙等，極少數情況下甚至危及生命安全。

12.AVM栓塞術后AVM可能復發而需要繼續治療。

13.顱神經損害癥狀恢復可能不理想，原有癥狀體征可能改善不理想，需要采用其它方法繼續治療。

14.術中術后難以意料的其他情況，將酌情處理。

.本手術提請患者及家屬注意的其他事項:

我已詳細閱讀以上內容,對醫師和護士的告知表示完全理解,經慎重考慮.我決定做此手術,做術中快速冰凍切片.我明白本次手術中,在不可預見的情況下,可能需要其他附加操作或變更手術方案,我授權醫生在遇到緊急情況時,為保障我的生命安全實施必要的救治措施.并保證承擔全部的費用.我知道在本次手術開始之前,我可以隨時簽署<<拒決醫療同意書>>,取消本手術同意書的決定.患者/法定監護人/委托代理人簽名:

日期:年月日分

主治醫師或獲得授權的醫務人員簽名:

日期:年月日分

科主任(上級醫師)簽名:

日期:年月日分

見證人:

本人見證了患者簽署本<<手術知情同意書>>

日期:年月日分

附: 簽名人的有效證件復印件及聯系方式:

第五篇：膽道疾病教案

板書設計：

膽道疾病

一、解剖生理概要 膽道系統的應用解剖(一)膽道系統的組成： 1.肝內膽管： 2.肝外膽管

膽道系統的生理功能

(一)膽汁的生成,分泌和代謝

1.膽汁的分泌,成分,性質和功能

2.膽汁分泌的調節: 3.膽汁的代謝

(二)膽管的生理功能

1.輸送膽汁:入膽囊和十二指腸

2.分泌膽汁

3.膽汁動力調節:(三)膽囊的生理功能

1.濃縮膽汁:

2.儲存膽汁:

3.排出膽汁::

4.分泌粘液:

二、特殊檢查(一)B超檢查: 1 診斷膽系結石: 鑒別黃疸原因:對黃疸原因定位,定性診斷其它膽道疾病: 術中B超檢查:干擾少,明顯提高膽系疾病診斷率,如腹腔鏡B超(二)放射學檢查: 1 腹部平片:意義小 口服法膽囊造影:口服碘番酸,準確性差,被B超取代 靜脈法膽囊造影:30%泛影葡胺,顯影不清晰,被PTC,ERCP取代 經皮肝穿刺膽管造影(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC): 內鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP): CT:平掃加增強:

(三)核素掃描檢查:(四)膽道鏡檢查:

1術中檢查:

2術后檢查:

(五)十二指腸引流:

三、膽道先天性畸形

(一)先天性膽道閉鎖 Congenital biliary atresia

1.病因:

2.病理:

3.臨床表現: 4.診斷: 5.治療:

(二)先天性膽管擴張癥：

1.特點:

2.病因:

3.病理: 4.臨床表現: 5.診斷:

6.治療:手術治療

四、膽石病

(一)膽石癥的概述與分類：

1.概述:.2.分類:

(二)膽囊結石(Cholecystolithiasis)：

1.特點:

2.成因:

3.臨床表現:

4.診斷:

5.治療:

6.開腹膽囊切除術:

7.腹腔鏡下膽囊切除術:(Laparoscopic cholecystectomy,LC)

8.經皮膽囊碎石(PCCL):(三)膽管結石：

1.分類:

2.肝外膽管結石:

3.肝內膽管結石(hepatolithiasis):

五、膽道感染

(一)與膽石癥的關系(二)分類

1.根據部位:

2.根據病程:

(三)急性膽囊炎(acute cholecystitis):

1.概念:

2.分類:

3.急性結石性膽囊炎

(四)慢性膽囊炎(chronic cholecystitis):

1.病因:

2.病理:

3.臨床表現:

4.體格檢查:

5.影象學檢查: 6.治療:

(五)急性梗阻性化膿性膽囊炎(acute obstructive suppurative cholangitis)

1.病因:

2.病理:

3.臨床表現:

4.體格檢查:

5.實驗室檢查:

6.影象學檢查: 7.診斷:

8.治療:

六、原發性硬化性膽管炎(一)概念:(二)病理: 1 膽管彌漫性炎癥 2 膽管廣泛纖維化 3 膽管狹窄(三)特點: 1 臨床少見,多見45歲以下,男女之比:3/2 肝外膽管病變明顯,膽囊無病變(四)轉歸: 1 膽汁性肝硬化

門靜脈高壓癥

肝衰(五)病因: 1 自身免疫性疾病(常合并潰結,Crohn病,RF)2 慢性腸炎性感染(常合并腸道炎性疾病)病毒感染

中毒

(六)臨床表現: 1 黃疸(間歇性加重,并出現持續性梗阻性黃疸伴瘙癢)間歇性右上腹疼痛伴惡心,嘔吐

畏寒,發熱

乏力,體重下降 晚期出現肝硬化,門脈高壓癥和肝衰的癥狀(七)診斷:(ERCP,MRCP有診斷價值,PTC較難成功)肝外膽管呈節段式狹窄,尤以肝管分叉處明顯

肝內膽管呈分支減少并僵直(八)治療:(無特效治療方法)無癥狀,無黃疸患者無需治療 非手術治療(減輕黃疸,控制感染,護肝等)

① 激素

② 免疫抑制劑

③ 抗生素手術治療(引流膽汁,膽管減壓,減輕肝損害)① 膽管-空腸Roux-en-Y吻合術

② 金屬支撐架

③ 肝管-空腸Roux-en-Y吻合術

④ 肝移植

七、膽道蛔蟲病(一)特點: 多發兒童與青少年

農村多見

發病與衛生條件有關

如今發病明顯下降

(二)病因:

蟲體原因: ① 喜堿厭酸

② 鉆孔習性 人體原因: ① 胃腸道功能紊亂

② 饑餓

③ 發熱

④ 妊娠

⑤ 驅蟲不當

(三)病理: 急性胰腺炎(蛔蟲機械刺激致Oddi括約肌痙攣引起)急性重癥膽管炎(蛔蟲帶入腸道細菌引起)肝膿腫(蛔蟲帶入腸道細菌引起)膽結石核心(蟲卵和死蟲在膽道內沉積引起)膽囊穿孔(蛔蟲鉆入膽囊引起)(四)臨床表現:

突發劍突下鉆頂樣絞痛伴惡心,嘔吐

痛可突然緩解,宛如常人 4 膽管炎癥狀黃疸少見

(五)體格檢查: 劍突下或右上腹輕微深壓痛(六)診斷:

劇烈的腹部疼痛和輕微的腹部體征

B超檢查(首選):平行強光團,蛔蟲蠕動

ERCP檢查:可見蛔蟲(七)治療: 非手術治療(首選):

手術治療:

八、膽道疾病常見并發癥(一)膽囊穿孔:

1.特點:

2.治療:

(二)膽道出血:

1.臨床表現: 2.非手術治療: 3.手術指征: 4.手術方法:

(三)膽管炎性狹窄:

1.膽管狹窄類型: 2.治療:(四)膽源性肝膿腫:

九、膽道腫瘤

(一)膽囊息肉樣病變:

1.特點:

2.分類:

3.診斷:

4.治療原則: 5.膽囊腺瘤:

(二)膽囊癌(carcinoma of gallbladder):

1.病因:

2.病理:

3.臨床表現:

4.治療:(手術為主)：

5.預防:

(三)膽管癌(carcinoma of bile duct):

1.病因:不明：

2.病理: 3.臨床表現:

4.體格檢查:

5.實驗室檢查:

6.影象學檢查:

7.治療:(手術為主)

教學過程：

胰腺疾病

一、解剖生理概要 膽道系統的應用解剖(一)膽道系統的組成：

1.肝內膽管：

特點:(1)左肝管:細長,2.5-4cm,與膽總管夾角:90°

(2)右肝管:粗短,1-3cm,與膽總管夾角:150°

(3)肝總管:直徑:0.4-0.6cm;長:2-4cm

(4)膽總管:直徑:0.6-0.8cm;長:7-9cm,分段: a: 十二指腸上段(手術處)

b: 十二指腸后段

c: 胰腺段

d: 十二指腸壁內段

(5)膽囊: 囊性,梨形,長:8-12cm;寬:3-5cm;容積:40-60ml

分三部:(a: 膽囊底

b: 膽囊體

c: 膽囊頸(Hartmann袋)概念:(1)膽囊三角(Calot三角):膽囊管,肝總管,肝下緣構成

(2)乏特壺腹(Vater壺腹):膽總管,主胰管于腸壁匯合,膨大形成(3)膽總管血供:胃十二指腸,肝總,肝右動脈

(4)膽系靜脈:膽囊,肝外膽道靜脈匯入門靜脈

(5)膽系淋巴:膽囊淋巴入膽囊淋巴結和膽總管周圍淋巴結;肝外膽管淋巴入

肝總管和膽總管后方淋巴結

(6)膽系神經:腹腔神經(迷走神經,交感神經)

(7)Oddi括約肌:膽管括約肌,胰管括約肌,壺腹周圍括約肌

(8)肝外膽管壁的組成:粘膜層;平滑肌和彈力纖維層;漿膜層

(9)膽囊壁的組成:粘膜層;肌層;外膜層 膽道系統的生理功能

(一)膽汁的生成,分泌和代謝

1.膽汁的分泌,成分,性質和功能

(1)分泌:肝細胞(3/4),膽管(1/4)分泌膽汁為800-1200ml/日

(2)成分:水(97%),膽汁酸,膽鹽,膽固醇,膽色素,脂肪酸等

(3)性質:中性或弱堿性

(4)功能:① 乳化脂肪

② 抑制病菌生長和內毒素生成③ 刺激腸蠕動 ④ 中和胃酸 2.膽汁分泌的調節: 3.膽汁的代謝

(1)膽汁代謝中的重要成分: ① 膽汁酸(鹽)② 膽固醇

③ 磷脂酰膽堿

④ 膽色素

(2)脂質代謝: ① 微膠粒

② 磷脂泡

(3)膽汁酸代謝: ① 膽汁酸的合成② 膽汁酸的腸肝循環

(4)膽紅素代謝: ① 膽紅素的脂化

② UDPGA

③ 葡萄糖醛酸苷酶

④ MCB(二)膽管的生理功能

1.輸送膽汁:入膽囊和十二指腸

2.分泌膽汁

3.膽汁動力調節:(1)入膽囊由肝分泌膽汁速率 和Oddi括約肌收縮壓決定

(2)入十二指腸由膽囊內壓和Oddi括約肌收縮壓決定

(3)肝臟最大分泌壓(39cmH2O)

(4)總膽管內壓(12cmH2O)

(5)膽囊管開放壓(8cmH2O)

(6)膽囊內壓(10cmH2O)

(7)Oddi括約肌收縮壓(12-15cmH2O)(8)膽汁反流壓(20cmH2O)(三)膽囊的生理功能

1.濃縮膽汁:90%水吸收,濃縮膽汁5-10倍

2.儲存膽汁:膽囊容積:40-60ml,儲存500ml/日

3.排出膽汁:由膽囊收縮和oddi括約肌松弛實現:

(1)神經因素

(2)體液因素 ①激素

②代謝產物

③藥物

4.分泌粘液: 20ml粘液/小時,主要成分:粘蛋白

二、特殊檢查(一)B超檢查: 1 診斷膽系結石:

① 膽囊內結石,2mm以上,診斷率:95-100% ② 肝外膽管結石,診斷率:80% ③ 膽總管下段結石,診斷率差

④肝內膽管結石診斷率:60-90% 鑒別黃疸原因:對黃疸原因定位,定性

① 膽管有無擴張

② 膽管有無擴張部位

③ 膽管有無擴張程度

④ 梗阻部位回聲影像診斷其它膽道疾病:

① 膽囊炎

② 膽囊息肉

③ 膽囊和膽管腫瘤

④ 膽道蛔蟲

⑤ 先天性膽道畸形術中B超檢查:干擾少,明顯提高膽系疾病診斷率,如腹腔鏡B超(二)放射學檢查: 1 腹部平片:意義小 口服法膽囊造影:口服碘番酸,準確性差,被B超取代 靜脈法膽囊造影:30%泛影葡胺,顯影不清晰,被PTC,ERCP取代 經皮肝穿刺膽管造影(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC):

臨床廣泛應用

(1)優點: ① 操作簡單,膽道擴張者成功率高

② 肝內外膽管顯示清晰

③有助于了解膽道疾病的部位,范圍,程度及性質

④有助于黃疸的診斷與鑒別診斷

(2)缺點: ① 有創性的檢查

② 有并發癥發生的可能(膽汁漏,膽道出血,膽道感染)內鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP):

臨床廣泛應用

(1)優點: ① 可觀察十二指腸及乳頭的病變并取活檢

② 可收集十二指腸液,膽汁和胰液行理化及細胞學檢查

③ 肝內外膽管和胰管顯示清晰

④ 有助于了解膽道疾病的部位,范圍,程度及性質

⑤ 有助于黃疸的診斷與鑒別診斷

⑥ 可用于治療,如鼻膽管引流,Oddi括約肌切開取石

⑦ 基本無創

(2)缺點: ① 操作較復雜,要特殊培訓

② 有并發癥發生的可能(胰腺炎和膽管炎)

③ 對膽總管下段腫瘤,檢查較困難

④ 較痛苦 CT:平掃加增強:

(1)優點: ① 無損傷,安全

②成像無重疊,分辨率高

③ 對膽系腫瘤,結石等疾病診斷率較高

(2)缺點: ① 費用高

② B超可取代

(三)核素掃描檢查:99mTc-EHIDA,SPECT,臨床較少應用(四)膽道鏡檢查:

1術中檢查: ① 疑有膽管內結石

② 疑有膽管內腫瘤

③ 疑有膽管內狹窄

2術后檢查: 經T管瘺道插入膽道檢查,取石等

(五)十二指腸引流:置管于十二指腸,收集膽總管,膽囊和肝膽管膽汁定性,臨床較少應用

三、膽道先天性畸形

(一)先天性膽道閉鎖 Congenital biliary atresia

1.病因:(1)先天性發育畸形學說

(2)病毒感染學說

2.病理:(1)膽道閉鎖 ① 肝內性

② 肝外姓

③ 混合性

(2)膽道狹窄

3.臨床表現:(1)黃疸

(2)營養及發育不良

(3)肝脾腫大

4.診斷:(1)黃疸進行性加重

(2)利膽藥,苯巴比妥及激素治療無效

(3)十二指腸引流液無膽汁

(4)B超檢查

(5)99mTc-EHIDA掃描

5.治療: 手術治療(唯一方法):

(1)手術方式: ① 膽囊或膽管與空腸的Roux-en-Y吻合 ② Kasai肝門空腸吻合③ 肝移植

(2)圍手術期處理

①術前

②術后

(二)先天性膽管擴張癥：

1.特點:(1): 好發于膽總管(先天性膽總管囊腫)

(2): 好發于東方國家(日本)

(3): 好發于女性(男女之比約為1:3-4)

2.病因:(1): 先天性胰膽管合流異常(胰液反流,膽管壁受損)

(2): 先天性膽管發育不良(空泡化,膽管壁囊性化)

(3): 遺傳因素(性染色體)

3.病理: 根據部位,范圍及形態,分為5類:

Ⅰ型:(肝總管或膽總管球型或葫蘆型擴張,臨床最常見)

Ⅱ型:(膽總管壁側方憩室樣膨出)

Ⅲ型:(膽總管開口處囊性脫垂)

Ⅳ型:(肝內外膽管囊性擴張)

Ⅴ型:(肝內膽管多發囊性擴張,Caroli病)

4.臨床表現: 腹痛,腹部包塊,黃疸(三聯癥)5.診斷:(1)三聯癥

(2)B超

(3)核素掃描

(4)PTC

(5)ERCP

(6)MRCP 6.治療:手術治療

(1)完整的囊腫切除+膽腸Roux-en-Y吻合(2)囊腫腸吻合術(二期手術)(3)肝移植(Caroli病)

四、膽石病

(一)膽石癥的概述與分類：

1.概述:膽囊與膽管結石的總稱,屬常見病,多發病.2.分類:(1)根據發病部位: ① 膽囊結石

② 膽管結石

(2)根據發病原因: ① 原發膽囊結石

② 原發膽管結石

③ 繼發膽管結石

④ 復合性結石

(3)根據膽石成分: ① 膽固醇結石(cholesteral calculus)

② 膽紅素結石(bilirubin ?)

③ 混合性結石(mixed ?)

④ 黑色素結石(melanin ?)

⑤ 碳酸鈣結石(calcium carbonate ?)(二)膽囊結石(Cholecystolithiasis)：

1.特點:膽固醇結石為主,女性多見,成人多見

2.成因:(復雜,多因素)(1)膽固醇過飽和,析出,沉淀

(2)促成核因子(粘蛋白,鈣離子,MCB等)

(3)膽囊收縮力↓,膽汁淤積

3.臨床表現:(分為無癥狀和有癥狀兩類)

(1)無癥狀膽囊結石可無臨床表現

(2)有癥狀膽囊結石臨床表現: ①

膽絞痛

②胃腸道不適

③

Mirizzi綜合癥

④ 膽囊積液

⑤

其他:(A.繼發性膽管結石 B.膽

源性胰腺炎 C.膽石性腸梗阻

D.膽囊癌)

4.診斷:

(1)臨床表現

(2)實驗室檢查

(3)影象學檢查: ① B超(首選)

② CT,MRI等

5.治療:

(1)無癥狀膽囊結石可觀察

手術指征: ① 造影膽囊不顯影

② 結石直徑>2cm

③ 合并糖尿病

④ 老年或心肺功能不全者

(2)有癥狀膽囊結石原則上行膽囊切除術

手術方法: ① 開腹膽囊切除術(OC)

② 腹腔鏡下膽囊切除術(LC)

(3)其他方法: ① 中西醫藥物溶石

② 經皮膽囊碎石(PCCL)

③ 體外震波碎石

6.開腹膽囊切除術:

(1)手術過程見圖

(2)術中探察膽總管指征： ① 術前證實或懷疑膽總管結石

② 術中觸及膽總管內結石，蛔蟲，腫塊或見膽總管擴張

(3)優點：療效確切，費用較低

(4)缺點：創傷重，痛苦大，療程長，恢復慢

7.腹腔鏡下膽囊切除術:(Laparoscopic cholecystectomy,LC)

(1)手術過程見圖

(2)手術禁忌癥： ① 膽囊癌

② 合并原發膽管結石

③ 合并嚴重腹腔感染

④ 合并腹腔廣泛粘連

⑤ 合并妊娠

⑥ 凝血功能障礙

⑦ 心肺功能障礙

(3)優點：療效確切，創傷輕，痛苦小，療程短，恢復快

(4)缺點：費用較高

8.經皮膽囊碎石(PCCL):

(1)手術示意圖

(2)手術禁忌癥：

(3)優點: 創傷輕,痛苦小,清除結石效果確切,療程短,恢復快和近期效果顯著

(4)缺點: 復發率高,2年復發率70%(三)膽管結石：

1.分類:(1)根據病因: ① 原發性膽管結石

② 繼發性膽管結石

(2)根據部位: ① 肝外膽管結石

② 肝內膽管結石

2.肝外膽管結石:

(1)病理: ① 膽道梗阻 ② 膽道感染

③ 肝細胞損傷

④ 膽源性胰腺炎

(2)臨床表現: ① 腹痛

② 寒戰高熱

③ 黃疸肝細胞損傷

(3)診斷: ① 臨床表現(Charoot三聯癥)② 體格檢查(劍突下或右上腹深壓痛)

③ 實驗室檢查:WBC,ALP,AKP,BILI,r-GT等

④ 影象學檢查:B超,ERCP,MRCP,PTC等

(4)鑒別診斷: ① 腎絞痛

② 腸梗阻

③ 胰頭癌

(5)治療:(手術為主)

手術原則: ① 去除病灶 ② 解除狹窄 ③ 通暢引流

手術方法: ① 膽總管切開取石+T型管引流術,適用:單純膽道結石,膽管擴張輕

② 膽腸內引流術,適用:難取盡膽道結石,膽管擴張重

③ Oddi括約肌成型術,適用:同膽腸內引流術,但膽管擴張輕

④ 經內鏡下括約肌切開取石術,適用:膽總管下段單發結石

圍手術處理:

術前: ① 積極治療心,肺,腎及糖尿病等并發癥 ② 術前糾正水,電,酸堿平衡紊亂

③ 術前營養支持,護肝

④ 補充維生素K

⑤ 使用抗生素和激素

術后: ① 調節水,電,酸堿平衡

② 注意低鎂

③ 合理使用抗生素

④ 維護心肺功能

⑤ 防止并發癥

3.肝內膽管結石(hepatolithiasis):

(1)病理: ① 具肝外膽道結石病理

② 肝內膽管狹窄

③ 膽管炎

④ 肝膽管癌

(2)臨床表現: ① 病癥不典型

② 可無癥狀或肝區脹痛

③ 寒戰高熱(合并感染)

④ 黃疸不明顯

⑤ 膽源性肝膿腫

⑥ 膽汁性肝硬化

⑦ 肝膽管癌

⑧ 膽管支氣管瘺

(3)診斷: 影象學檢查: ① B超

② PTC

③ ERCP

④ MRCP

(4)鑒別診斷: ① 肝炎

② 胃病

(5)手術治療:(首選)

手術原則: ① 取盡結石 ② 解除狹窄 ③去除病灶 ④ 通暢引流 ⑤ 預防復法

手術方法: ① 高位膽管切開取石 ② 膽腸內引流術: A.防止狹窄

B.防止復發

③ 去除肝內感染病灶(肝切)

(6)中西結合治療: ① 消炎利膽中藥

② 針灸

(7)殘石的處理:

① 膽道鏡取石

② 激光碎石

③ 藥物溶石

五、膽道感染

(一)與膽石癥的關系(二)分類

1.根據部位:(1)膽囊炎

(2)膽管炎

2.根據病程:(1)急性

(2)亞急性

(3)慢性

(三)急性膽囊炎(acute cholecystitis):

1.概念: 化學性和細菌性炎癥

2.分類:(1)急性結石性膽囊炎

(2)急性非結石性膽囊炎

3.急性結石性膽囊炎

(1)病因: ① 膽囊管梗阻

② 細菌感染

③ 其他因素

(2)病理: ① 膽囊腫大,粘膜充血水腫

② 囊壁增厚,血管擴張,漿膜膿性滲出物

③ 囊壁血運受阻,膽囊缺血壞死

④ 膽囊穿孔

⑤ 膽管炎,胰腺炎,膽囊胃腸道內瘺

(3)臨床表現: ① 突發右上腹陣發性絞痛

② 伴惡心,嘔吐,厭食等

③ 其他:發熱,黃疸

(4)體格檢查: ① 右上腹壓痛,反跳痛

② Murphy征陽性

③ 固定壓痛性包塊

④ 彌漫性腹膜炎

(5)實驗室檢查: 白細胞,轉氨酶,AKP,膽紅素,淀粉酶增高

(6)影象學檢查: ① B超

② 99mTc-EHIDA掃描

(7)診斷: ① 臨床表現

② 體格檢查

③ 實驗室檢查

④ 影象學檢查

(8)鑒別診斷: ① 胃十二指腸穿孔

② 急性胰腺炎 ③ 高位闌尾炎

④ 肝膿腫

⑤ 結腸肝曲病變

⑥ 右側肺炎,胸膜炎

⑦ 肝炎

(9)治療: ① 非手術治療

② 手術治療

③ 手術時機的選擇:(A.發病48-72小時內 B.非手術治療無效 C.嚴重并發癥 D.年老,體弱患者)

④ 手術方法的選擇(A.膽囊切除術 B.膽囊造口術)(四)慢性膽囊炎(chronic cholecystitis):

1.病因: ① 急性膽囊炎

② 膽囊結石

2.病理: ① 囊壁炎性細胞浸潤

② 囊壁增厚,纖維組織增生

③ 囊壁瘢痕形成 ④ 膽囊萎縮

3.臨床表現:

① 右上腹疼痛不典型

② 伴腹脹,噯氣,厭食等

4.體格檢查:

① 右上腹輕壓痛,反跳痛

② Murphy征陽性

5.影象學檢查: ① B超

② 口服膽囊造影

6.治療:

① 非手術治療

② 手術治療

(五)急性梗阻性化膿性膽囊炎(acute obstructive suppurative cholangitis)

1.病因:(1)膽管結石

(2)膽道蛔蟲

(3)膽管腫瘤

(4)硬化性膽管炎

(5)膽腸吻合術后

(6)T型管造影后

(7)PTC后

2.病理:(1)膽管完全性梗阻

(2)膽管內化膿性感染

3.臨床表現:(1)Charoot三聯癥

(2)Reynolds五聯癥

4.體格檢查:(1)右上腹壓痛

(2)腹膜刺激癥

(3)肝腫大

(4)膽囊腫大

5.實驗室檢查:白細胞,轉氨酶,血小板,電解質,低氧

6.影象學檢查:

(1)B超

(2)CT 7.診斷:(1)Reynolds五聯癥+實驗室檢查+影象檢查

(2)體溫+脈搏+白細胞+血小板

8.治療:(1)非手術治療

① 使用抗生素

② 糾正水電解質紊亂

③ 恢復血容量

④ 對癥治療

(2)手術治療:膽總管切開減壓+T管引流

(3)percutaneous transhepatic cholangio-drainage,PTCD

(4)endoscopic nasobiliarly drainage ,ENBD

六、原發性硬化性膽管炎

(一)概念: 特發性淤膽性疾病(二)病理: 1 膽管彌漫性炎癥 2 膽管廣泛纖維化 3 膽管狹窄(三)特點: 1 臨床少見,多見45歲以下,男女之比:3/2 肝外膽管病變明顯,膽囊無病變(四)轉歸: 1 膽汁性肝硬化

門靜脈高壓癥

肝衰(五)病因: 1 自身免疫性疾病(常合并潰結,Crohn病,RF)2 慢性腸炎性感染(常合并腸道炎性疾病)病毒感染

中毒

(六)臨床表現: 1 黃疸(間歇性加重,并出現持續性梗阻性黃疸伴瘙癢)間歇性右上腹疼痛伴惡心,嘔吐

畏寒,發熱

乏力,體重下降 晚期出現肝硬化,門脈高壓癥和肝衰的癥狀(七)診斷:(ERCP,MRCP有診斷價值,PTC較難成功)肝外膽管呈節段式狹窄,尤以肝管分叉處明顯

肝內膽管呈分支減少并僵直(八)治療:(無特效治療方法)無癥狀,無黃疸患者無需治療 非手術治療(減輕黃疸,控制感染,護肝等)

① 激素

② 免疫抑制劑

③ 抗生素手術治療(引流膽汁,膽管減壓,減輕肝損害)① 膽管-空腸Roux-en-Y吻合術

② 金屬支撐架

③ 肝管-空腸Roux-en-Y吻合術

④ 肝移植

七、膽道蛔蟲病(一)特點: 多發兒童與青少年

農村多見

發病與衛生條件有關

如今發病明顯下降

(二)病因:

蟲體原因: ① 喜堿厭酸

② 鉆孔習性 人體原因: ① 胃腸道功能紊亂

② 饑餓

③ 發熱

④ 妊娠

⑤ 驅蟲不當

(三)病理: 急性胰腺炎(蛔蟲機械刺激致Oddi括約肌痙攣引起)急性重癥膽管炎(蛔蟲帶入腸道細菌引起)肝膿腫(蛔蟲帶入腸道細菌引起)膽結石核心(蟲卵和死蟲在膽道內沉積引起)膽囊穿孔(蛔蟲鉆入膽囊引起)(四)臨床表現:

突發劍突下鉆頂樣絞痛伴惡心,嘔吐

痛可突然緩解,宛如常人 4 膽管炎癥狀黃疸少見

(五)體格檢查: 劍突下或右上腹輕微深壓痛(六)診斷:

劇烈的腹部疼痛和輕微的腹部體征

B超檢查(首選):平行強光團,蛔蟲蠕動

ERCP檢查:可見蛔蟲(七)治療: 非手術治療(首選): ① 解痙止痛

② 利膽驅蛔

③ 抗感染

④ ERCP取蟲

手術治療: 手術指征: ① 非手術治療3-5天無效

② 膽管內蛔蟲多且并結石

③ 膽囊蛔蟲癥

④ 合并嚴重并發癥

手術方式: 膽總管探查取蟲,T管引流

八、膽道疾病常見并發癥(一)膽囊穿孔:

1.特點:(1)伴糖尿病,動脈硬化的老年患者多見

(2)初次患病者多見

(3)膽囊底部穿孔多見

(4)可伴彌漫性膽汁性腹膜炎

(5)死亡率較高

2.治療: 手術(切除膽囊)(二)膽道出血:

1.臨床表現:(1)上腹部絞痛

(2)畏寒發熱,黃疸

(3)嘔血,便血

2.非手術治療:(1)輸血,輸液

(2)使用抗生素

(3)使用止血藥

(4)對癥,支持

3.手術指征:(1)反復大出血

(2)合并嚴重感染

(3)膽腸內引流后出血

(4)原發疾病需要手術

4.手術方法:(1)膽囊切除

(2)膽總管T管引流

(3)肝動脈結扎

(4)肝葉切除

(5)介入栓塞

(三)膽管炎性狹窄:

1.膽管狹窄類型: 2.治療: 同膽管結石

(四)膽源性肝膿腫: 一種膽道感染的嚴重并發癥

九、膽道腫瘤

(一)膽囊息肉樣病變:

1.特點: 膽囊內局限性息肉樣隆起,良性多見

2.分類:

(1)腫瘤性息肉樣病變：

① 腺瘤

② 腺癌

③ 血管瘤

④ 脂肪瘤

⑤平滑肌瘤

⑥ 神經纖維瘤

(2)非腫瘤性息肉樣病變： ① 炎性息肉

② 膽固醇息肉 ③ 腺肌性增生

④ 腺瘤性增生 ⑤ 黃色肉芽腫 ⑥ 異位粘膜

3.診斷:(1)B超與CT診斷率高

(2)息肉良惡性診治參考：

① 息肉大小與生長快慢

② 息肉數目

③ 息肉形狀

④ 息肉部位

⑤ 有無癥狀

4.治療原則:(1)定期觀察

(2)手術治療指征：

① 息肉大于1cm,近期生長快

② 息肉單發

③ 息肉形狀為寬蒂狀

④ 伴有膽結石或有明顯癥狀

5.膽囊腺瘤:(1)特點: ① 中老年女性多見

② 單發多見

③ 乳頭狀腺瘤多見

④ 癌前病變

(2)臨床表現：類似膽囊炎,膽囊結石

(3)診斷: B超與CT有價值

(4)治療: 手術

(二)膽囊癌(carcinoma of gallbladder):

1.病因:

(1)膽囊結石

(2)膽囊腺瘤樣息肉

(3)膽囊腺肌性增生

(4)黃色肉芽腫

(5)瓷化膽囊

2.病理:

(1)分型(四型): ① 腺癌(硬性腺癌 乳頭狀腺癌 粘液癌)

② 未分化癌

③ 磷狀細胞癌

④ 混合性癌

(2)Nevin分期(五期):

Ⅰ期: 粘膜內原位癌

Ⅱ期: 侵犯粘膜和肌層

Ⅲ期: 侵犯膽囊壁全層

Ⅳ期: Ⅲ期+周圍淋巴結轉移

Ⅴ期: 侵及肝和(或)其他組織

3.臨床表現:(1)臨床分期(三期): ① Ⅰ期(非浸潤期): 類似膽結石,慢性膽囊炎的表現

② Ⅱ期(早期浸潤): A.侵犯漿膜和膽囊床引起腹痛,放射至肩部

B.侵犯膽囊頸和膽囊管引起急性膽囊炎

③ Ⅲ期(晚期浸潤):廣泛轉移引起腹痛,黃疸,惡心,嘔吐,腹水等

(2)實驗室檢查:CEA,CA-19-9,CA-125陽性

(3)影象學檢查:B超,CT

4.治療:(手術為主)：(1)單純膽囊切除術:適用于Nevin Ⅰ期

(2)膽囊癌根治性切除術:適用于Nevin Ⅱ期,Ⅲ期,Ⅳ期

范圍: ① 膽囊及距膽囊床2cm遠的肝鍥形切除

② 膽囊引流區的淋巴結清掃術

③ 有時加行右半肝,右三葉肝,胰十二指腸切除及門靜脈重建術

(3)姑息性手術:適用于晚期伴梗阻性黃疸患者(NevinⅤ期)：

① 肝管空腸吻合術

② PTCD

③ EST

5.預防: 早期膽囊切除適應癥：(1)慢性萎縮性膽囊炎

(2)瓷化性膽囊

(3)有癥狀的膽囊結石

(4)巨大的膽囊結石

(5)膽囊息肉直徑>10cm

(6)廣基性息肉

(三)膽管癌(carcinoma of bile duct):

1.病因:不明：(1)膽管結石

(2)原發性硬化性膽管炎

(3)先天性膽道擴張癥

(4)中華睪吸蟲(5)慢性炎性腸病

2.病理:(1)乳頭狀癌

(2)結節狀硬化癌

(3)彌漫性癌

3.臨床表現:(1)進行性加重性黃疸

(2)皮膚瘙癢,尿深黃,糞呈陶土色

(3)劍突下和右上腹疼痛

(4)惡心,嘔吐,乏力,消瘦

4.體格檢查:(1)肝脾腫大,觸痛

(2)腹水

(3)膽囊腫大

5.實驗室檢查:(1)AKP及轉氨酶升高

(2)大便潛血陽性

6.影象學檢查:(1)B超

(2)MRCP(3)ERCP

(4)PTC

7.治療:(手術為主)

(1)膽腸內引流術:適用于上段膽管腫瘤：范圍: ① 肝外膽管,膽囊管,膽囊,腫瘤

② 肝十二指腸韌帶內脂肪組織,淋巴結

③ 肝門部部分肝臟

(2)腫瘤切除及膽管空腸吻合術:適用于早期中段癌： 范圍: 腫瘤邊緣1cm以外

(3)胰十二指腸切除術:適用于下段癌

(4)姑息性手術:適用于腫瘤無法切除：① 膽管空腸吻合術

② 體內,體外引流

③ 內支撐架