第一篇：婦科教學查房

婦產科二病區教學查房記錄

主查醫師： 錢志大主任 主要內容 ：附件包塊處理 查房時間：2016-5-31 參加人員：

一． 病史匯報：16床 *** 51歲，已婚女性，住院號******。于2016-5-15以“下腹痛20小時，加重8小時 ”入院。既往有高血壓病史5年。查體：T 36.4℃ P88次/分，R 22次/分，BP 170/100mmHg 神清，心肺查體無明顯異常。腹平，軟，無腹肌緊張，右下腹壓痛，無反跳痛，未觸及腹部包塊。專科檢查：外陰發育正常，呈已婚已產型，陰道暢，可見少量白色分泌物，宮頸光滑，宮頸口可見節育環尾絲，子宮常大，無壓痛，子宮右前方可捫及一大小約6*7cm大小質硬包塊，壓痛明顯，活動度尚可，左側附件 區未捫及明顯異常。輔助檢查：2016-5-25 我院B超示：盆腔內異常回聲（于盆腔略偏右側見約82*69mm稍強回聲，來源及性質待定，不排除占位性改變可能），雙腎、膀胱未見異常聲像圖改變雙側輸尿管未見擴張。右下腹闌尾區未見異常聲像圖改變。二． 診斷與鑒別診斷 根據患者病例特點，目前診斷：卵巢囊腫蒂扭轉。診斷依據：1）51歲老年女性，2）以“下腹痛20小時，加重8小時 ”入院。3)查體：T 36.4℃腹平，軟，無腹肌緊張，右下腹壓痛，無反跳痛，未觸及腹部包塊4）專科檢查：子宮右前方可捫及一大小約6*7cm大小質硬包塊，壓痛明顯，活動度尚可。5）輔助檢查：2016-5-25 我院B超示：盆腔內異常回聲（于盆腔略偏右側見約82*69mm稍強回聲，來源及性質待定，不排除占位性改變可能）。鑒別診斷：急性闌尾炎 主要表現為轉移性右下腹痛，查體右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛，輔檢血常規白細胞水平升高，根據患者病例特點，暫不考慮此病； 異位妊娠，育齡期女性發病多見，常有停經史，伴腹痛、陰道流血，可有肛門墜脹感，內出血量多者有休克癥狀，查體腹軟，腹肌略緊，下腹輕壓痛，專科檢查宮頸舉痛、搖擺痛陽性，子宮可有漂浮感是，可于一側附件捫及不規則包塊，有壓痛。輔檢血HCG示陽性，B超可協診。本例患者51歲，絕經3年，故不考慮此病。三． 治療 附件包塊分為贅生性及非贅生性。非贅生性即為生理性，多見于育齡期女性，腫塊一般較小。壁薄，液體清亮，表面光滑，活動度可，不合并胸腹水等。B超、CT、MRI均可協助診斷。一般情況下可觀察2-3月，再根據情況進一步處理。贅生性腫塊首先考慮良性或惡性。腫瘤標志物水平測定有一定意義，但敏感性和特異性不高。一般來說，惡性腫瘤預后差，70%發現即為晚期，70%會復發，70%未達到5年生存率。蓋因卵巢位于盆腔深處，早期癥狀不明顯。卵巢腫瘤治療以手術為主。年輕女性以剔除為主，皮質盡可能保留，圍絕經期、絕經期可考慮患側附件切除，以往也行全子宮+雙附件切除，宜根據患者意愿選擇手術范圍。四． 進展 年輕育齡女性發生卵巢囊腫蒂扭轉宜根據扭轉程度、持續時間考慮手術方式，既往認為，扭轉不超過360°，扭轉時間不超過8小時，可以復位，觀察卵巢顏色改變了解卵巢血供恢復情況，酌情行患側附件切除或剔除囊腫保留卵巢。現在有學者行卵巢血管高位結扎預防栓子脫落，再行保留卵巢手術方式，效果也很好，為有生育要求的患者提供更多機會。

第二篇：婦科護理教學查房

護理教學查房 一般情況 病史簡要 體格檢查

護理問題

1、焦慮恐懼：與擔心保守是否成功與手術有關。

2、潛在并發癥：感染的危險，與陰道流血，機體抵抗力下降有關。

3、自尊紊亂：與擔心未來受孕力由關。

4、預感性悲哀：與將失去胎兒有關。目標

患者情緒平穩，配合治療和護理。患者生命體征平穩，無并發癥發生。正視事實，維持較高的自尊。護理措施： 1、1）指導患者保持良好的心態，快樂的情趣，不背思想包袱，有利于再次受孕，可從事有益于健康的娛樂活動，如多聽輕松愉快的音樂，適當參加體育鍛煉，定期進行婦科檢查，積極治療盆腔炎，如做婦科中藥理療，中藥保留灌腸。

2）再孕時需在醫生指導下進行，以防再次異位妊娠。

2、保持外陰清潔，常換內褲，內褲宜柔軟，選用純棉或絲織品。

3、給予心理支持，講解疾病相關知識，使患者了解。

4、進行心理護理，幫助其度過悲哀期。

5、保守治療護理：

1)囑咐患者絕對臥床休息，減少活動。

2）密切觀察生命體征和病情變化。3）給予高營養、富含維生素易消化飲食。

4）保持大便通暢，避免運用腹壓，以免誘發活動性出血。5）密切觀察陰道排出物。6）經常巡視。評價

患者身心舒適，接受事實，配合治療和合理，并了解疾病的相關知識。

第三篇：2011年護理行政查房記錄-3月婦科

婦科護理行政查房記錄

時間：2011-3-5 16時 查房科室：婦科病區

參加人：護理部主任及成員：鄧迎春、劉萍 全院護士長及科室骨干：白美芬、羅媛、龍華、陳玉粉、胡美雙、李蓮、潘迎冬、易蘭、方恩燕、徐國蕊、梁美玉、楊玲、曹玉芬、施露

檢查項目：護士長行政管理、病區各室管理、搶救藥品管理、應急預案、各種登記本、輸液質量管理、護理三基知識

病區護士長（黃燕）：首先對各位護士長來我科行政查房檢查指導工作表示歡迎！內科是以呼吸、消化、內分泌為專業的科室，消化主要收住急慢性胃炎、消化道出血的病人，消化道出血的病人輸生長抑素要嚴格控制輸液速度，我們對使用輸液泵的患者，不管患者是否特級護理，我們都要求護士認真落實床頭交班，防止輸液泵失控而延誤治療；內分泌主要收住糖尿病病人，要求責任護士加強健康教育知識宣教，配合醫生做好降壓降脂工作。科室護理質量管理分為五個質控小組，每個質控小組將檢查結果隨時記錄，每月護士長例會后第二天下午科室護士例會上反饋，提出整改措施，為每位患者提供優質服務，不斷提高患者滿意度。查房者：鄧迎春

我們今天對內科病房的護理管理及護理質量進行行政查房，這次行政查房分為七組。希望在了解護理質量的同時，幫助他們發現管理

缺陷，提出解決問題的方法，以提高護士長管理水平。

檢查結果反饋： 第一組：龍華、劉萍

我們負責檢查護士長管理部分、科室有業務學習，查房記錄，實習生有入科、出科登記，有教學計劃和培訓記錄、出科理論考試試卷和操作考試成績。已安排本周工作重點，總結上周工作中存在的優缺點，并提出相應的整改措施。不足之處：護士長對護士工作考核沒有動態效果評價。反饋護理質控檢查情況不全面。第二組：羅媛、楊玲

我們負責護理質量管理。經檢查護士儀表端莊、優雅，著裝符合要求。護理質量治理。科室將綜合科病房設為“優質護理服務示范崗”，做到科優質護理服務組織領導常態化、人員配置科學化、分級護理標準化、技術服務規范化、護患溝通親情化、護士排班彈性化、措施制度化、醫療安全最大化、服務效果最優化，確保工作質量，全面推進優質護理服務護理站。不足之處：辦公室，護士站東西擺放較亂。

第三組：白美芬、梁美玉

我們負責檢查護理規章制度、職責、流程、應急預案，科室護理常規實用、流暢，對三名護士提問青霉素過敏性休克急救應急預案，辦公護士職責、護理核心制度，回答較完整。鞏固、提高和運用基本理論、基本知識、及基本技能；培養思考問題、分析問題和解決問題的能力。

第四組：陳玉粉、易蘭

我們負責護理質量，輸液卡管理。醫囑執行日期、時間、簽名正規。輸液卡二次核對簽名落實到位。普通藥品基數與卡相符，擺放有序，無過期、變質。不足之處：發現個別護士輸液卡簽字潦草。第五組：胡美雙、徐國蕊

我們負責檢查護理常規，抽查兩名護士提問水腫、眩暈護理常規，護士回答完整。不足之處：護士心理素質差，回答問題非常緊張，希望護士長應加強對年輕護士心理素質培養，平時多提問考試，強化訓練，提高業務素質和心理素質。

第六組：李蓮、潘迎冬

我們負責檢查各種物品消毒、滅菌、存放符合要求，各種登記本記錄正規，一次性醫療用品毀形、消毒、處理、登記符合要求。急救藥品基數與卡相符，擺放有序。無過期、變質藥品，護士每天檢查有登記、藥品管理者、護士長每周星期

一、星期五查對登記，符合急救藥品管理規范。抽查一名護士滅菌的合格標準，回答正確。

第七組：方恩燕、施露

我們負責檢查護理人員三基質量。抽查兩名護士護理技術操作。一人胰島素注射技術操作，一人配液的使用操作。兩名護士操作熟練，與患者溝通有效。

查房者（鄧迎春）：請內科護士長談談目前你們科的困難及需要解決的問題。

內科護士長（黃燕）：今年科室住院病人一直較多，加床病人多，新入院病人鋪床不及時。希望護理部向主管領導反映，盡快解決。

查房者（鄧迎春）:下面誰還有補充？

黃海藍：科室有些流程太復雜，建議重新修改。

查房者（鄧迎春）:今天我們對內科進行了護理行政查房，雖然科室加床病人多，大家工作量很大，但護理人員都精神飽滿，工作認真，各項護理工作做得比較好，希望護士長做好年輕護士傳、幫、帶工作，不斷提高護理質量，新入院病人鋪床不及時問題我將會向主管領導反映，盡快解決。

內科護士長（黃燕）：感謝各位護士長對我科工作提出寶貴意見，不足之處，我們及時改進。

記錄人 ：黃燕玲

時 間：2011.3.5

第四篇：教學查房

教學查房

肺癌

川北醫學院實習生

吳艷杰

原發性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）簡稱肺癌（lung cancer）,腫瘤細胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區域性淋巴結和血性轉移，早期常有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進展速度與細胞的生物特性有關。

肺癌為當今世界各地最常見的惡性腫瘤之一，是一種嚴重威脅人類健康與生命的疾病，半個世紀以來，世界各國肺癌的發病率和死亡率都有上升趨勢。英國著名腫瘤專家預言：如果比及時控制吸煙和空氣污染，到2025年我國每年肺癌將超過100萬，成為世界第一肺癌大國。

病因 肺癌的病因和發病機制尚未明確。一般認為與下列因素有關。

1.吸煙 已經公認吸煙是肺癌的重要危險因素，紙煙中含有各種致癌物質，其中苯并芘為致癌的主要物質。另外，被動吸煙也會增加引起肺癌的幾率。肺癌的危險性與吸煙年限、開始吸煙年齡、吸煙量、吸入深度、香煙中焦油和尼古丁的含量有關。戒煙使患肺癌的危險性隨戒煙年份的延長而逐漸降低，戒煙15年才與不吸煙者相近。

2.職業致癌因子 已被確認的致人類肺癌的職業因素有石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻、芥子氣、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環芳烴、煙草的加熱產物等。吸煙與石棉職業暴露有協同致癌的作用。

3.空氣污染 空氣污染包括室內小環境和室外大環境污染。4.電離輻射 大劑量電離輻射可引起肺癌。

5.飲食與營養 維生素A及其衍生物胡蘿卜素能夠抑制化學致癌物質誘發的腫瘤，維生素A為抗氧化劑，可直接干擾癌變過程。攝取食物中維生素A含量少或血清維生素A含量低時，患肺癌的危險性增高。食物中維生素A類的攝入量與十幾年后癌癥的發生呈負相關，其中最突出的是肺癌。

6.其他 結核病被美國癌癥學會列為肺癌的發病因素之一。此外，病毒感染、真菌毒素（黃曲霉）、機體免疫功能低下、內分泌失調以及家族遺傳等因素，對肺癌的發生可能也起一定的綜合作用。

臨床表現 肺癌的臨床表現與腫瘤發生部位、大小、類型、發展階段、有無并發癥或轉移有密切關系。有5%~15%的病人與發現肺癌時無癥狀。

（一）由原發腫瘤引起的癥狀的體征

1.咳嗽 為常見的早期癥狀，可表現為刺激性干咳或少量粘液痰。當繼發感染時痰量增多，呈粘液濃痰。

2.咯血 多見于中央型肺癌，癌組織血管豐富，局部組織壞死常引起咯血。多為痰中帶血或血痰。侵蝕大血管時，可引起大咯血。

3.喘鳴 因腫瘤引起部分支氣管阻塞，約有20%的病人出現局部性喘鳴音。

4.胸悶、氣短 腫瘤導致支氣管狹窄，肺門淋巴結轉移時腫大的淋巴結壓迫主支氣管或隆突，轉移至胸膜及心包引起大量胸腔積液和心包積液，或有上腔靜脈阻塞、膈麻痹及胸部廣泛受累，均可引起胸悶、氣短。5.體重下降 消瘦為惡性腫瘤的常見癥狀之一。

6.發熱 腫瘤組織壞死引起發熱，多數發熱的原因是繼發肺炎所致。

（二）腫瘤局部擴散引起的癥狀和體征

1.胸痛 因腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，引起不同程度的胸痛。2.呼吸困難 腫瘤壓迫大氣管引起呼吸困難。

3.咽下困難 腫瘤侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，亦可引起支氣管-食管瘺，繼發肺部感染。

4.聲音嘶啞 腫瘤直接壓迫或轉移至縱膈淋巴結壓迫喉返神經可引起聲音嘶啞。

5.上腔靜脈阻塞綜合征 腫瘤侵犯縱膈壓迫上腔靜脈，使上腔靜脈回流受阻，產生頭面部、頸部、上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張。可引起頭痛、頭暈或眩暈。

6.Horner綜合征 位于肺尖部的肺癌稱肺上溝癌，若壓迫頸部交感神經，引起病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、同側額部與胸壁無汗或少汗。若壓迫臂叢神經造成以腋下為、向上肢內側放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。

（三）肺外轉移引起的癥狀和體征

1． 中樞神經系統轉移 可發生頭痛、嘔吐、眩暈、復視、共濟失調、腦神經麻痹、一側肢體無力甚至偏癱等神經系統表現。嚴重時出現顱內高壓的癥狀。2． 骨轉移 特別是肋骨、脊椎、骨盆轉移時，可有局部疼痛和壓痛。3． 肝轉移 表現為厭食、肝區疼痛、肝大、黃膽和腹水等。

4． 淋巴結轉移 鎖骨上淋巴結是肺癌轉移的常見部位，可無癥狀。

（四）癌作用于其他系統引起的肺外表現 包括內分泌、神經肌肉、結締組織、血液系統和血管的異常改變，又稱伴癌綜合征。

診斷 影像學檢查是發現肺癌常用而有價值的方法，細胞學和病理學檢查是確診肺癌的必要手段。

治療 肺癌的治療是根據病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發展的趨向，合理地、有計劃地應用現有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和病人的生活質量。

案例分析

患者，某某，男，70歲，因反復咳嗽、咳痰2年，復發5天入院。其病史特點如下：{BR}

1、患者，老年男性，病程短。{BR}

2、入院前2年，患者有受涼后出項咳嗽、咳白色稠痰，伴胸痛，咳嗽時伴右側胸痛，伴口干，無咯血，不伴有咽部不適、鼻塞，無發熱、胸痛、胸悶，無黑便，無惡心嘔吐，無高枕臥位，無盜汗，無夜間咳嗽，每次病程大于三個月，患者在院外自行服藥后好轉（具體不詳）。此次入院前5天患者受涼后再次咳嗽、咳痰，白天重，夜間輕，久活動后好轉，無端坐呼吸，無夜間陣發性呼吸困難。我院門診胸片：兩肺呈慢支炎，肺氣腫征象，右肺門結構不清，右肺下部斑片影，性質：炎變。心影未見異常。昨晚患者咯血絲，為進一步診療，門診以肺炎收入我科。病期體重無明顯變化，睡眠差，進食可，精神可，大小便正常。{BR}

3、既往史：否認肝炎病史、結核病史，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，因十二指腸潰瘍行胃大部切除史約50年。否認藥物過敏史，否認輸血史，長期吸煙史，已戒。{BR}

4、查體：T36.5攝氏度、P100次每分、R20次每分、BP116·71mmHg發育正常，營養中等，神清語晰，精神可，查體合作，無皮疹，淺表淋巴結未捫及腫大，鞏膜無黃染，口唇稍紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肩胛下聞及吸氣音干鳴，未聞及濕鳴，心界無擴大，心率100次每分，率齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，右腹見一長約10厘米的手術疤痕，未捫及包塊，無壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未捫及，肝腎區無扣痛，移濁（-），腸鳴正常。雙下肢不腫，病理征未引出。{BR}

5、輔查：門診胸片如前，門診心電圖竇性心動過速，電軸不偏。痰圖片查見革蘭氏陰性桿菌。胸部CT提示：

1、右肺下葉支氣管開口處管腔變窄，管壁增厚，可見一軟組織腫塊影，形態規則，邊界不清楚，似累及臨近縱膈結構，其遠端肺內見斑片狀密度增高影，局部可見鈣化，縱膈內見多個增大淋巴結，一隆突下增大明顯；前述改變考慮右肺下葉腫瘤占位性病變致遠端阻塞性炎變伴縱膈淋巴結轉移可能大，可結合纖支鏡檢查。

2、右胸上部局部胸膜呈結節狀增厚；左肺下葉基底段見多個大小不等的結節影；前述改變考慮轉移性病變可能，其他不除外。

3、雙肺呈慢支炎，肺氣腫CT征象，雙肺下葉基底段胸膜下區間質增厚。

4、心臟稍大。

5、掃及肝內見多個大小不等低密度影；雙側腎上腺體部增大，可見結節影，考慮轉移性病變可能。{BR}綜上所訴，入院診斷：

1、右肺中下葉癌伴肝、腎上腺、骨轉移。

2、阻塞性肺炎。

3、慢性支氣管炎急發，阻塞性肺氣腫

4、胃大部切除術后。患者

右肺中下葉病檢提示：傾向低分化癌，輔查提示肝、腎上腺、骨轉移，完善頭部MRI，明確有無顱內轉移。繼續中藥抗腫瘤，增強免疫治療。

護理診斷

1.恐懼 與肺癌的診斷、不了解治療計劃及預感到治療對機體功能的影響和死亡威脅有關。

2.疼痛 與癌細胞侵潤、腫瘤壓迫和轉移有關。

3.營養失調：低于機體需要量 與癌腫致機體過于消耗、化療反應致食欲下降、攝入量不足有關。

4.焦慮 與擔心醫療費用問題有關。5.潛在并發癥：化療藥物不良反應。

護理措施

1.評估病人的病情、心理狀態和對診斷及治療的了解程度。

2.加強與病人的溝通和交流，鼓勵病人表達自己的感受，耐心傾聽病人的述說，與病人建立良好的護患關系，調整病人的情緒，使病人有積極的心態面對疾病。3.通過各種渠道給病人和家屬提供心理與社會支持。

4.評估病人疼痛程度，教會病人避免加重疼痛的因素，遵醫囑合理用藥，減輕病人疼痛的負擔，傾聽病人的述說，教會病人正確描述疼痛的程度及轉移疼痛的注意力和技巧，幫助病人找出適宜的減輕疼痛的方法。

5.評估病人的飲食習慣、營養狀態和飲食攝入情況，影響進食的因素等，一制定合理的飲食計劃。

6.向病人及家屬強調增加營養與促進康復、配合治理的關系，與病人和家屬共同制定既適合病人飲食習慣，又有利于疾病康復的飲食計劃。原則是給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，動、植物蛋白應合理搭配。

7.對進食不能滿足機體需要的病人，可建議通過靜脈酌情給予脂肪乳劑、復方氨基酸、全血、血漿和清蛋白等改善營養狀況。

健康指導

1.加強疾病知識的指導 對肺癌高危人群定期進行體檢，以早期發現腫瘤，早期治療。對已出現癥狀的患者一定要認真檢查，做好排查工作。

2.提倡健康的生活方式，宣傳吸煙對健康的危害，提倡戒煙并避免被動吸煙。改善工作和生活環境，減少或避免吸入被致癌物質污染的空氣和粉塵。3.指導病人加強營養支持，盡可能改善病人的食欲。

4.合理安排休息和活動，保持良好精神狀態，避免呼吸道感染以調整機體免疫力，增強抗病能力。

5.做好病人及家屬的心理護理，增強對疾病治療的信心。6.針對不同的病人和家屬做好個體化的出院指導。

第五篇：教學查房

患者顧某因腹膜透析7年余，胸悶氣急、發熱、畏寒，呃逆1天于7月4日平車入院。既往有跌倒史，有“上消化道出血”史、“胃炎病史”、“痛風”史、“黃疸性肝炎”病史，“血吸蟲病”史、“肝硬化”病史、“左腎切除術”史、'脾臟切除術"史、輸血史，有“右股骨轉子間骨折行閉合復位PFNA內固定術”，見右側大腿外側見陳舊性手術疤痕，帶入腹透置管一根，主訴咽部疼痛，左側頰部見一白斑，無破潰，有咳嗽，能咳出黃色粘痰，感胸悶，左肩酸痛，有呃逆，無嘔吐，無反酸。上肢肌力5級，左下肢肌力4級，右下肢肌力3級。Morse70/Braden15/Autar15/Barther30。主訴感疼痛能耐受，患者皮膚有瘙癢，全身有散抓痕無破潰，肝硬化改變;腹腔積液，帶入血氣分析:PH7.476ph,PaCOz30.93mmHgPao280.30mmHg尿素44.7mmol/L,肌酐1117μ mol/L,糞常規:隱血3+，入院后予患者臥防壓瘡床墊休息，床邊備吸痰裝置，予一級護理，病重，低鹽優質蛋白普食，吸氧3升/分，補液抗感染，保肝，持續腹膜透析治療。7月5日電話危急值報:肌酐745umol/L，匯報醫生。

慢性腎衰竭：主要病因有原發性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病、繼發性腎小球腎炎、腎小管間質病變、遺傳性腎臟疾病以及長期服用解熱鎮痛劑及接觸重金屬等。

1.應力爭明確慢性腎衰竭的病因，應搞清楚腎臟損害是以腎小球損害為主，還是以腎間質小管病變為主，抑或以腎血管病變突出，以便根據臨床特點，有針對性治療。

2.應查明促使慢性腎衰竭腎功能進行性惡化的可逆性因素，如感染，藥物性腎損害，代謝性酸中毒，脫水，心力衰竭，血壓降低過快，過低等。

3.應注意尋找加劇慢性腎衰竭腎功能進行性惡化減退的某些因素，如高血壓，高血脂，高凝狀態，高蛋白質飲食攝入，大量蛋白尿等。分期

慢性腎衰竭（CRF）時稱尿毒癥，不是一種獨立的疾病，是各種病因引起腎臟損害并進行性惡化，當發展到終末期，腎功能接近于正常10%～15%時，出現一系列的臨床綜合癥狀。

（一）由于腎功能損害多是一個較長的發展過程，不同階段，有其不同的程度和特點，我國傳統地將腎功能水平分成以下幾期： 1.腎功能代償期

腎小球濾過率（GFR）≥正常值1/2時，血尿素氮和肌酐不升高、體內代謝平衡，不出現癥狀（血肌酐（Scr）在133～177μmol/L（2mg/dl））。2.腎功能不全期

腎小球濾過率（GFR）<正常值50%以下，血肌酐（Scr）水平上升至177μmol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BUN）水平升高>7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，輕度貧血等癥狀。3.腎功能衰竭期

當內生肌酐清除率（Ccr）下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.9～21.4mmol/L（50～60mg/dl），Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，病人出現貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質紊亂等。4.尿毒癥終末期

Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明顯，出現各系統癥狀，以致昏迷。

（二）美國腎臟病基金會DOQI專家組對慢性腎臟病（CKD）的分期方法提出了新的建議。該分期方法，已為臨床廣泛認可和使用。臨床表現 1.消化系統

是最早、最常見癥狀。

（1）厭食（食欲不振常較早出現）。（2）惡心、嘔吐、腹脹。（3）舌、口腔潰瘍。（4）口腔有氨臭味。（5）上消化道出血。2.血液系統

（1）貧血 是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行，促紅細胞生成素（EPO）減少為主要原因。

（2）出血傾向 可表現為皮膚、黏膜出血等，與血小板破壞增多，出血時間延長等有關，可能是毒素引起的，透析可糾正。

（3）白細胞異常 白細胞減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發生感染，透析后可改善。3.心血管系統

是腎衰最常見的死因。

（1）高血壓 大部分病人（80%以上）有不同程度高血壓，可引起動脈硬化、左室肥大、心功能衰竭。

（2）心功能衰竭 常出現心肌病的表現，由水鈉潴留、高血壓、尿毒癥性心肌病等所致。（3）心包炎 尿素癥性或透析不充分所致，多為血性，一般為晚期的表現。

（4）動脈粥樣硬化和血管鈣化 進展可迅速，血透者更甚，冠狀動脈、腦動脈、全身周圍動脈均可發生，主要是由高脂血癥和高血壓所致。4.神經、肌肉系統

（1）早期 疲乏、失眠、注意力不集中等。

（2）晚期 周圍神經病變，感覺神經較運動神經顯著。

（3）透析失衡綜合征 與透析相關，常發生在初次透析的病人。尿素氮降低過快，細胞內外滲透壓失衡，引起顱內壓增加和腦水腫所致，表現惡心、嘔吐、頭痛，嚴重者出現驚厥。5．腎性骨病

是指尿毒癥時骨骼改變的總稱。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發繼發性甲狀旁腺功能亢進；上述多種因素又導致腎性骨營養不良（即腎性骨病），包括纖維囊性骨炎（高周轉性骨病）、骨軟化癥（低周轉性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。腎性骨病臨床上可表現為：

（1）可引起自發性骨折。

（2）有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等。6.呼吸系統

（1）酸中毒時呼吸深而長。

（2）尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。7.皮膚癥狀

皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容，透析不能改善。8.內分泌功能失調 主要表現有：

（1）腎臟本身內分泌功能紊亂 如1,25（OH）2維生素D3、紅細胞生成素不足和腎內腎素－血管緊張素Ⅱ過多；

（2）外周內分泌腺功能紊亂 大多數病人均有繼發性甲旁亢（血PTH升高）、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4病人有輕度甲狀腺素水平降低。部分病人可有性腺功能減退，表現為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經、不育等，可能與血清性激素水平異常等因素有關。

9.并發嚴重感染

易合并感染，以肺部感染多見。感染時發熱可無正常人明顯。

護理診斷及護理措施：

1、疼痛：舒適度的改變

2、氣體交換受損：與咳嗽、呃逆有關

（1）保持病房內空氣新鮮，定時通風，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。（2）保持室內溫度20-22攝氏度，濕度50%-70%。（3）給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位。（4）改變病人體位q2h有利于痰液的移動和清除。（5）遵醫囑吸氧3L/分。

（6）隨時觀察鼻導管是否通暢。

（7）鼓勵病人積極排痰〃保持呼吸道通暢。

3、營養失調 低于機體需要量

飲食原則：低蛋白質、低磷、高熱量及高必需氨基酸。（1）高熱量：攝取足夠熱量，以減少蛋白質為提供熱量而分解，熱量每日126-140KJ/Kg（約每日1800-2000kcal），熱量的來源由糖類、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。

（2）蛋白質：慢性腎衰未透析病人每日蛋白質攝入0.6g/Kg，血透病人每周透析一次為每 日0.6-0.8g/Kg，每周二次為每日0.8-1.0g/Kg，每周三次為每日1.0-1.2g/Kg，CAPD病人每日1.5g/Kg。蛋白質2/3來自高生物價的動物性蛋白質，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等，1/3為低生物價的植物性蛋白質，如米飯、面粉制品。人體利用率較低的低生物價的植物性蛋白質食物應限制，如豆制品、面筋制品、堅果類、豆類等。

（3）鈉的攝入：臨床癥狀穩定，尿量較多的病人每日3-5g，否則按1-2g/d供給。鈉不僅 存在于食鹽內，醬油、味精、番茄醬內亦含有鈉，應少食加工、腌制過的食品，多 選擇天然未經加工制造的食品。限鈉食物淡而無味，建議采用糖醋法，添加蔥、姜、蒜、桂皮等調味品以增加病人食欲。

（4）鉀：尿量超過1000ml無需限鉀，但當尿少時要嚴格限制鉀的攝入。可將水果、肉類 及蔬菜經過烹調后倒去湯汁，以除鉀鹽。含鉀高的水果，如香蕉、柑橘等盡量少食 用。

（5）磷：給予低磷飲食，少吃動物內臟，無磷魚類。若攝取過量，會導致血清中鈣、磷 乘積過高，有沉淀于體內軟組織的危險。攝取量為600-800mg/d，必要時配合服用 磷結合劑。

（6）維生素：為限制鉀的攝入，用大量水分將青菜、肉類煮過后再食用，會造成維生素 的大量損失，故必須額外補充水溶性維生素，尤其是維生素B6，C，及葉酸等(2)對癥護理:緩解惡心嘔吐等癥狀，增進食欲。(3)監測營養狀況:如血漿清蛋白的監測。

4、有感染的危險；與機體抵抗力、侵入性操作以及切開引流有關(1)監測感染征象:體溫升高、寒戰乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等(2)病室通風，空氣消毒，避免呼吸道感染(3)嚴格無菌操作(透析或留置尿管)，避免感染(4)臥床病人定時翻身，保持皮膚清潔，口腔護理(5)感染時應遵醫囑合理使用對腎臟毒性低的藥物

5、有導管脫出的危險（1）妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通暢情況并做好記錄。

（2）密切觀察腹腔引流部位的紗布的清潔情況及患者的周身狀況，生命體征，引流液的性狀及量。

（3）發生引流管滑脫時，立即按壓傷口，協助患者保持半臥位，安慰患者及家屬。（4）報告經治醫生或值班醫生，同時觀察患者的生命體征及專科癥狀。

6、潛在并發癥：水、電解質、酸堿平衡失調

(1休息與體位：應絕對臥床休息以減輕腎臟負擔，抬高水腫的下肢，昏迷者按昏迷病人護理常規進行護理。

（2）維持與監測水平衡：堅持“量出為入”的原則。記錄24h尿量。

（3）嚴格觀察病人有無體液過多的表現：

1、有無水腫

2、每天的體重有無增加，若一天增加0.5kg以上，提示補液過多

3、血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示體液潴留

4、正常中心靜脈壓為6~10cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示體液過多

5、胸部X片 血管有無異常，肺充血提示體液潴留

6、若無感染征象出現心率快、呼吸加速和血壓增高，應懷疑體液過多。

（4）監測并及時處理電解質、酸堿平衡失調：

1、監測血清電解質的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。血高鉀者應限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類

3、限制鈉鹽

4、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢進、抽搐等。若發生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫囑使用活性維生素D及鈣劑等。

7、皮膚完整性受損

（1）;評估病人皮膚狀況。

（2）維持足夠的體液攝入以保持體內充分的水分。（3）制定翻身表，至少2小時翻身拍背。（4）病情允許，鼓勵下床活動。

（5）避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。（6）避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑（7）使用壓力緩解工具：質量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

8、有下肢深靜脈血栓的危險：與長期臥床有關（1）幫助交換身體姿勢，經常從一側翻向另一側。（2）鼓勵做深呼吸和控制咳嗽的練習。（3）維持常規的排便型態。（4）預防壓瘡。

（5）進行關節活動鍛煉（次數依個體情況而定）：踝崩運動

9、知識缺乏

（1）評估患者缺乏哪方面知識，給予解釋或指導。（2）做好入院宣教及疾病相關知識指導

（3）使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。

10、焦慮：恐懼憂慮與腎功能急驟惡化、病情重等有關

(1)耐心溝通，了解病人家庭經濟狀況，與病人及其家屬議定合適的護理治療計劃(2)觀察病人的心理變化，為其講述各項檢查及治療的進展信息，解除病人的恐懼(3)給予關懷和鼓勵，使病人樹立戰勝疾病的信心。健康指導：:

1、絕對臥床休息，保持安靜，以減輕腎臟的負擔。告知患者擠壓傷后24h內可出現血紅蛋白尿，持續12-24h尿色會逐漸消失，指導家屬協助觀察尿量、尿色。

2、做好皮膚護理。

3、做好保護性隔離，預防感染發生，以安靜臥床休息為主。準確記錄出入量，特別是尿量。給予高熱量、高營養、高維生素食物，可讓患者補充適量的含鉀、鈉的食物，適當增加蛋白質，以保證組織的需要。

3、可逐漸增加活動量，特別注意營養的補充，禁食或少食對腎功能有害的食物(大蒜、韭菜、辣椒、威菜、香腸、扁豆等)，避免使用對腎臟有害的藥物。注意保暖，避免勞累，預防感冒。因恢復期時間較長應告知患者和家屬定期到醫院復查腎功能。出院指導： 避免勞累

加強營養;注意個人衛生，注意保暖。

病情檢測:學會自測體重、尿量;如有異常及時就醫;定期復查，監測腎功能、電解質等。心理指導:教會病人自我調節自己的情緒，病情變化時及時積極的應對。安全指導:不做重體力勞動，不做劇烈運動，避免外傷。用藥指導:遵醫囑正確按時服藥，避免使用腎毒性藥物。