第一篇：骨科教學查房

骨二科教學查房

題 目：VSD在脛腓骨開放骨折的應用及護理 本期教學查房要點：

1、了解脛腓骨骨折的概念及解剖結構

2、熟悉脛腓骨骨折臨床表現、治療、護理

3、掌握VSD負壓吸引術的護理 病情介紹

患者，王俊卿，男性，45歲，由于干活時不慎被車碾傷左下肢，當即感左下肢疼痛劇烈，傷口有活動性出血，左下肢畸形，急被家人送至當地醫院就診，拍片示：左脛腓骨粉碎性骨折，左內踝骨折。行簡單包扎固定及補液治療后建議轉院治療，患者及家屬為進一步治療，來我院就診，門診經查及輔助檢查后以“左脛腓骨開放粉碎性骨折”于7-28收入我科。入院查體：神志清楚，精神好，雙側大腿可見散在性皮膚擦傷，左小腿下段前側可見大面積皮膚脫套傷。骨質外露，左小腿畸形，觸及骨擦感，聞及骨擦音，縱向叩擊痛陽性。脛骨骨質外露，外側機群斷裂外露，外露的肌肉部分發黑，無彈性，左足皮溫低，左足趾末梢血運差，毛細血管反應遲鈍。測T：36.6℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：128/82mmHg。既往史：無；輔助檢查：X線片示左脛腓骨開放粉碎性骨折診斷:左脛腓骨開放粉碎性骨折 處理：急診行清創、骨折外固定、血管神經探查修復術+VSD引流術。

一、脛腓骨骨折的概念及解剖結構：

脛腓骨骨折是長骨骨折中最常見的骨折，發病率高，約占人體骨折的10%-13.7%，多為開放性骨折，各種年齡約可發病。

1、護理評估：

I 健康史和相關因素

（一般情況、受傷情況、既往健康、服藥史）

II 身體狀況

（局部狀況、全身狀況）III 心理和社會支持狀況

2、脛腓骨骨折護理診斷

1）焦慮：與骨折及手術有關 2）疼痛：與肢體受傷有關

3）感染：開放性傷口、術后感染 有VSD厭氧菌感染的危險 4）皮膚完整性受損：與開放性損傷、感染、擴創有關

5）有周圍神經血管功能障礙的危險 與骨折合并軟組織損傷有關 6）軀體移動障礙：與患肢疼痛、肢體固定及醫囑要求臥床有關。7）營養失調：低于機體需要量 與手術創傷有關 8）知識缺乏：缺乏康復知識 9）潛在并發癥：便秘

3、相關護理問題及措施

1.疼痛：與肢體受傷有關

①保持患肢功能位，予布朗氏架抬高患肢，保持床單位的清潔、干燥，促進病人的舒適。

② 轉移其注意力，可讓患者聽聽音樂、看小說等，使之心情放松。③移動或翻動患者時需注意動作輕柔，減輕病人疼痛感。必要時可詢問醫生，予以適當止痛藥。

④為患者安置一舒適位，減輕患者不適感，進而降低疼痛度。2.焦慮、恐懼 ——與骨折及手術有關

①予患者心理護理，告知其相關病情近況，減輕其心理負擔。②講解相關病例，并且告知其康復度很高，樹立患者戰勝疾病的信心。

③多與病人溝通，真正體諒關心病人。轉移其注意力，可讓患者聽聽音樂、看小說等，使之心情放松。

④密切觀察患者的心理變化，積極的對癥處理好患者的心理。⑤入院時告知患者相關病房情況，減輕其陌生感，適應好新環境。3.感染

①密切觀察傷口處有無紅腫炎癥癥狀的發生。

②保持外固定針眼處的清潔干燥，每日兩次在針眼處滴75%酒精，預防針眼感染。

③根據醫囑靜脈使用抗生素

VSD予NS500ml+慶大霉素40萬單位持續沖洗，抗厭氧菌。4.皮膚完整性受損 ——與外傷有關

①觀察傷口局部情況，注意有無紅腫熱痛等炎癥發生。

②保持貼身衣服、床單位和干燥，盡量使用柔軟的棉質衣物，及時更換潮濕的衣物。

③保持敷料清潔干燥，防止傷口感染。④增加患者的營養，以增強抵抗力。5.有周圍神經血管功能障礙的危險

與骨折合并軟組織損傷有關評估患肢皮膚顏色、溫度、有無腫脹及足背動脈情況，觀察患者有無足下垂情況。6.軀體活動障礙

——與骨折及術后制動有關 ①指導其進行被動鍛煉，注意應循序漸進。

②指導患者正確的更換臥位，做好生活護理，促進患者舒適。③指導其進行床上大小便

④予心理護理，減輕心理負擔，增加患者配合度。7.知識缺乏

告知患者多次手術原因，須行多次VSD覆蓋術促進肉芽組織生長，再行植皮術。增加患者對治療護理過程的了解，以更好的配合治療。

8.營養失調——與開放性傷口、術后VSD持續負壓吸引致蛋白質流失有關

引流液中含有大量的蛋白質以及創傷狀態下的高代謝反應，應給予營養支持治療。盡量使食物可口，增加患者的食欲。

鼓勵患者進食高蛋白、高熱量及富含維生素、礦物質、微量元素等易消化的食物,同時注意監測水、電解質的變化及時予以補充和調整 9.便 秘

鼓勵患者多飲水，多食帶葉子富含粗纖維的蔬菜 腹部予環形按摩

二、VSD負壓封閉引流術

負壓傷口治療是近十年來開展的一種傷口治療新方法。VSD 即為其中一種，即封閉負壓引流已在臨床上各科得到了應用和發展

1、VSD的指征

1重度軟組織挫裂傷及軟組織缺損； 2大的血腫或積液； 3骨筋膜室綜合征； 開放性骨折可能或合并感染者； 5關節腔感染需切開引流者； 6 急慢性骨髓炎需開窗引流者； 7 體表膿腫和化膿性感染； 8 手術后切口感染。9 植皮術后的植皮區； 10潰瘍、褥瘡。

2、一般護理常規

1、密切監測生命體征變化

2、觀察患肢末梢血液循環高30°。

3、合理選用抗生素治療及抗厭氧菌治療不應忽視。

4、心理護理

告知其相關病情近況，減輕其心理負擔。講解相關病例，并且告知其康復度很高，樹立患者戰勝疾病的信心。多與病人溝通，真正體諒關心病人。轉移其注意力，可讓患者聽聽音樂、看小說等，使之心情放松。密切觀察患者的心理變化，積極的對癥處理好患者的心理

5、鼓勵患者深呼吸，多飲水，定時翻身、拍背，保持床鋪平整、干燥、清潔，經常按摩受壓部位。防止呼吸道、泌尿系感染及褥瘡等并發癥

? 持續高負壓是負壓引流技術的重要特點，負壓的高低和有無中斷直接影響到引流的效果，一般應維持負壓60~80kPa（450～600mmHg）負壓過小效果不明顯，負壓過大容易引起出血。?

6、保持各部位封閉狀態，防止漏氣，定期更換吸引瓶，更換吸引瓶時要防止引流管內的液體回流到VSD內。

? 經常更換引流瓶：在更換時，為防止引流管內的液體回流到VSD護創材料內，先用止血鉗夾住引流管，關閉負壓源，然后更換吸引瓶。

7、使用過的負壓瓶可用500mg/L的含氯消毒液浸泡30min.如引流物粘稠，壞死組織多，于引流

? 管內連接置入一靜脈輸液管，每次間斷予NS500ml+慶大霉素40萬單位傷口引流。（抗厭氧菌）后瓶塞塞緊備用。次日用生理鹽水沖洗后再使用。

8、提醒患者及陪護人員不要牽拉、壓迫、折疊引流管，不可隨意調節負壓

創面的觀察和護理

1.以創面敷料塌陷、收縮變硬，管形存在，薄膜下無液體積聚，有液體引流出說明負壓引流通暢持續有效。

2.嚴密觀察引流液的量、質，并正確記錄,如有大量新鮮血液被吸出，應考慮創面是否有活動性出血，及時報告醫生，做好相應正確的處理。

3、引流液中含有大量的蛋白質以及創傷狀態下的高代謝反應，應給予營養支持治療。鼓勵患者進食高蛋白、高熱量及富含維生素、礦物質、微量元素等易消化的食物,同時注意監測水、電解質的變化及時予以補充和調整。

4、針對患者的恐懼、焦慮情緒狀態進行指導，加強宣教，耐心向患者介紹VSD相關知識，消除其恐懼感，增強治療信心，緩解其壓力積極配合治療 護理要點：

一聽：聽有無管路漏氣的聲音

二看：看敷料是否有清晰的管路走向，若敷貼鼓起則可能負壓失效或壓力不夠。看負壓表的裝置是否完好，謹防脫出，有無壓力吸引源或壓力不夠。

三聞：當走近有明顯的異味時，表明需要盡快更換VSD貼膜。四摸：觸摸患肢的皮膚溫度，判斷肢體的血運是否良好。

五查：吸引管路，大多會有側孔便于用藥或沖洗，在側孔旁會有小夾子起到開關的作用。要及時檢查小夾子是否處于開啟狀態。六換：及時更換VSD內芯，當液體大于內芯容量的2／3時要及時更換。

第二篇：骨科_護理查房

2013年8月份骨科護理病例討論

日期：

2013年8-25日 4Pm 地點：

二樓會議室

主持人：

李 佳

記錄人：

劉 潔

參加人員簽名：任竟慧

郭永利

楊水霞

侯新艷

張雅君

張媛媛

閆桂花

馬 媛

病例診斷： 右腿脛腓骨骨折

主持人：李佳（護士長、護師）今天我們病例討論的是43床何軍，這個病人是一個右下肢脛腓骨骨折的病人，入院時情況很嚴重，這個病人屬于典型創傷骨折病人，針對這種典型的外傷病人，是對我們創傷骨科護士平時工作的一種考驗。這種稍復雜的病人我們能護理好，不僅是對我們專科工作的考驗，也是對我們專科護士在護理工作的肯定。責任護士郭永利匯報病史如下：

病例資料

一般情況：

患者： 何軍 性別：男 年齡：31歲 入院時間：2013-8-19 住院號：469129 診斷:.右下肢脛腓骨骨折 職業：無 籍貫：寧夏 家庭住址：賀蘭縣立崗鎮3隊

主訴：高處墜落致傷右小腿疼痛、畸形、活動困難4小時余

現病史：患者家屬代訴4小時前不慎從約4米高處墜落，右小腿與他物發生卡壓后致傷，當即感右小腿劇烈疼痛，并伴大量活動性出血，伴內側皮膚縱向撕裂，伴患肢成角畸形，骨質大部分外露體外以及多個碎小骨折塊游離，無昏迷以及意識障礙，無惡心及嘔吐；院外未行特殊處理，急被他人送至我院就診，門診急建立靜脈通道，給予大量補液，糾正休克對癥；同時行患肢傷口加壓包扎，完善右小腿以及髖部X線提示：右脛腓骨粉碎性開放性骨折；病情稍穩定后，遂急以“1.失血性休克；2.右下肢脛腓骨骨折”收住我科；

既往史：既往自訴體健，否認乙肝、結核病史，否認有高血壓，冠心病，糖尿病病史；否認藥物過敏史。專科體檢：

右小腿中段內側緣可見一長約20余cm長的皮膚撕裂創口，創緣不齊，并嚴重挫傷，可見大量活動性出血，創面污染重，可見大量泥沙樣物質存留，以及內可見多個碎小骨折塊游離體外，以及脛前肌、后內側腓腸肌部分斷裂，小腿中段成角畸形明顯，并觸痛存在，下肢活動受限，末梢血循尚可，但足背動脈搏動弱，小腿外側緣皮膚感覺麻木，患足活動受限；

相關檢查：2011.08.19本院X線提示:右脛腓骨粉碎性開放性骨折； 右下肢彩超提示:右下肢脛后動脈小腿段斷裂可能

護理病程記錄：

2011-8-19 1:50 意識清楚 36.8℃ P64次/分 呼吸20次/分 血壓130/80mmHg。患者平車送入病房，右小腿傷口輔料有大面積新鮮滲血，右足活動受限，足背動脈搏動弱，右下肢行夾板制動，入院后積極完善相關檢查，行告病重，告知患者暫禁食水以備手術等注意事項。

3:45 患者進行手法復位，小夾板固定術 7:50 患者安返病房，右下肢行外固定支架固定，傷口輔料有少量新鮮滲血，報告醫生，遵醫囑觀察，患肢給予烤燈保暖，遵醫囑吸氧2升/分及多參數心電監護，告知其術后去枕平臥，暫禁食水6小時等注意事項。

10:00 患者右下肢傷口敷料有大面積新鮮滲血，遵醫囑觀察，右足趾可輕微活動，右足背動脈搏動較對側弱。

10:40 患者因右下肢大面積失血，遵醫囑給予AB型紅細胞2u。

20:00 患者訴腹部疼痛，遵醫囑請B超檢查，B超結果

報告醫生。22:00 患者訴腹痛較前緩解。

22:00 患者右小腿及足腫脹，右下肢軟枕抬高。

8-20 8:00 行皮膚護理，叩背，鼓勵其咳嗽咳痰，患者右小腿傷口輔料有大量滲血，足背動脈搏動好，足趾可輕微活動，患肢持續烤燈保暖。

14:00 患者訴排便困難給予甘油灌腸劑110ml灌腸。14:00 患者解出褐色干便。

15:40 患者體溫38.7℃，遵醫囑給予雙氯芬酸鈉半枚塞肛。體溫逐漸下降至正常。

8-21 6:00 患者右下肢傷口輔料仍有新鮮滲血，遵醫囑持續觀察，足可輕微活動，患肢軟枕抬高制動。

8-22 患者遵醫囑輸入AB型紅細胞4u。人血白蛋白100ml。8-23 9:00 患者右下肢傷口輔料仍有新鮮滲血，遵醫囑持續觀察，足可輕微活動，患肢軟枕抬高制動，遵醫囑暫停告病重。

8-23 患者今日在局麻下行右下肢行VSD負壓引流術，右下肢持續負壓引流，引流通暢。

8-24 6:00 患者右下肢持續VSD負壓引流，引流出2ml暗紅色血性液體。8-24 患者今日遵醫囑輸AB型紅細胞2U.8-25 6:00 患者右下肢持續VSD負壓引流，引流出2ml暗紅色血性液體。患者近日體溫維持在36.7℃左右，血壓100/70mmHg左右，生命體征穩定。右足末梢血循尚可，足背動脈可觸及。

第三篇：骨科護理查房

骨科護理查房

時間：2011年9月 地點：骨二醫生辦公室 主持人：曹紅 主講人：白云

參加人員：骨二全體護士

護理評估

一、病人一般資料

姓名：雷松

床號： 2床 性別：男

年齡： 15歲 民族：漢

住院號：1154793 入院時間：2011年7月11日 入院方式：慢診扶拐入病房

主訴：左脛骨上端疼痛1+月，伴出現包塊2+周

現病史：患者3+月前無明顯誘因，出現左小腿上段疼痛，疼痛呈夜間性刺痛，可耐受活動后加重，休息時可減輕，天氣變化不受影響，無頭暈、頭痛、胸悶、氣候、無咳嗽、咳痰、腹脹、腹瀉大小便正常，精神飲食睡眠可，于2011年7月11日就診我院，診斷：左脛骨上段骨肉瘤，住院于7月19日開始化療（阿霉素21/7順鉑、10/8甲氨喋呤、23/8甲氨喋呤、1/9異環磷酰胺）。入院診斷：左脛骨上段骨肉瘤

二、生活狀態

1、飲食狀態：正常

2、睡眠狀態：正常

3、排污狀態：正常

4、自理能力：半自理

三、體格檢查

1、生命體征：T36.5℃、P：83次/分、R：20次/分、BP：90/60mmHg

2、意識：清醒

3、皮膚粘膜：正常

4、骨科檢查：脊柱無畸形，生理彎曲存在，各棘突區無叩痛及壓痛，雙上肢及右下肢感覺正常，活動自如，左小腿上段外側可見明顯腫脹，避部未明顯發紅及靜脈曲張，皮溫稍高，可捫及一邊界不清腫塊，環徑約32.5cm，髕骨7cm，質硬，局部壓痛及叩擊痛明顯，膝關節活動在15度到90度不受限，踝關節活動自如，肢端血運感覺及活動正常，各生理反射存在病理反射未引出。

5、輔助檢查：左膝關節正側們X線：左脛骨近側干骺端病變考慮骨肉瘤。

6、主要檢查及檢查項目指示

（1）胸片正側位未見明顯異常（2）心電圖：竇性心律：73次/分

（3）血常規：白細胞計數：6.64C/L(3.51—9.87)

血紅蛋白130.00kg/1(132.00—179.00)

紅細胞壓積38.90﹪(36.00—49.00)尿常規：正常

凝血常規：活化部分凝血酶時間39.40sec（28.00—44.00）血生化：總蛋白：76.20g/L(60.00—80.00)

白蛋白：43.0g/L

(35.00—55.00)

球蛋白：31.90g/L(20.00—35.00)丙肝：陰性

乙肝：兩對半無異常

四、護理診斷與護理計劃措施

1、焦慮—與擔心化療過程是否順利，患肢疼痛與化療效果與

自我形象的改變有關 預期目標：焦慮癥狀減輕 護理措施：（1）耐心傾聽病人訴說，理解同情病人感受，與病人一起分析焦慮原

因與不適，盡可能消除引起焦慮的因素。化療后常可使頭發脫落甚至

全禿，化療前告訴病人，脫發是暫時的，可以恢復，脫發前讓病人準

備假發，頭巾前告訴病人，脫發是暫時的，可以恢復，脫發前讓病人

準備假發，頭巾或帽子，并且避免過分洗發用力梳頭，鼓勵病人接受

現實，樹立戰勝疾病的信心。

（2）對患者所提出的問題，耐心解釋，指導患者松馳療法（如看書、聽音樂）告知化療及疾病相關知識，提高對疾病的認識。

（3）建立良好的護理關系，給病人良好的幫助與照顧。

（4）爭取病人家屬及朋友的支持。

2、疼痛—與痛情有關 預期目標：疼痛緩解 護理措施：（1）觀察并記錄疼痛的性質、部位、程度、起始和持續時間發作規律

伴隨癥狀及誘發因素。

（2）保持病房環境安靜，減少不良刺激，幫助患者取舒適的體位，分

散注意力，減輕焦慮的情緒。

3、營養失調—食物攝入不足，化療藥毒性作用不，病人常有食欲減

退、惡心嘔吐等不良反應，影響進食。預期目標：營養得到保證 護理措施：（1）根據病人機體所需，設計合理飲食。

（2）指導病人進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化（如豆類、瘦

肉、牛奶、蔬菜、水果等）飲食，細嚼慢咽，防止進食過量、過多、過快，避免進食生、冷、硬食物，忌食辛辣刺激食物。

4、有感染的危險—與身體抵抗低下、營養不良有關 預期目標：無感染發生

護理措施：(1)嚴密觀察患肢局部有無出現紅、腫、熱、痛等表現。

（2）體溫有無持續升高，如體溫高于37.5℃，配合醫生查明發熱原

因，觀察熱型的變化有針對性的給予治療（物理降溫、溫水浴、酒 精擦浴）

5、有廢用綜合征的危險—患者活動能力下降，長期臥床，關節僵直，肌肉萎縮，活動下降有關。

預期目標：無廢用綜合征的發生 護理措施：（1）多與病人溝通幫助樹立戰勝疾病，爭取最大程度地恢復現有肢體

功能的信心，指導患者做股四頭肌，靜功能鍛煉及腳背背伸功能鍛煉，每天200次以上。

（2）向病人及家屬講解廢用綜合征的不良后果，使之積極配合功能鍛

煉。

（3）做好個人清潔衛生，經常翻身，并檢查皮膚情況，以防壓瘡的發

生。

（廢用綜合征：個體因醫囑不可避免肌肉、骨骼活動受限，而導致身體系統退化 的危險狀態）

6、潛在并發癥—肺部感染泌尿系感染，骨骼抑制，與長期臥床化療有關。預防目標：無潛在關發癥發生 護理目標：（1）預防肺部感染：教會病人并鼓勵病人呼吸，有效咳嗽，注意保暖

預防感冒。減少探視，預防交叉感染，外出需戴口罩。

（2）預防泌尿系感染，指導多次飲水，每日在2000毫升以上。

（3）預防骨髓抑制，化療后每兩天檢查一次血常規，即可達到一目的（骨髓抑制是指骨髓中的血細胞前體活性下降），化療和放療以及其

抗腫瘤的治療方法，都是針對快速分裂垢細胞，因此，常常導致正常

骨髓細胞抑制。

大量的阿霉素：副作用是心肌損害，特別是在化療后期，所以滴注阿霉素

時：（1）嚴密觀察生命體征的變化；

（2）除給激素和能量合劑保護心肌外，注意觀察有無胸悶、心悸并監測心電圖；

（3）在給低流量吸氧，保護心肌；（4）心電圖檢查，如有變化應及時停藥。

大劑量順鉑時，加大補液量，同時用甘露醇或速尿及小劑量激素：（1）嚴密觀察病人尿的性質，測量尿的PH值，監測血中肌酐及尿素養氮；（2）鼓勵病人多飲水，每天入量保持在500ml以上。（3）監測24小時出入量，及時調整入量及電解質酸堿平衡。

大劑量甲氨喋呤

（1）促進體內甲氨喋呤盡快排出，鼓勵病人多飲水，使尿液保持在每日3000ml以上，監測尿PH值，PH值大于6.5，堿化尿液，口服或靜脈輸入碳酸氫鈉。（2）滴注甲氨喋呤后，6小時開始解救治療，甲酰四氫葉酸鈣9-15mg，間6小時后再給予同等劑量共12次。（3）化療后病人的口腔粘膜發生變化，唾液分泌減少。預防口受腔潰瘍（甲酰四氫葉酸鈣100ml+生理鹽水250ml配成漱口液漱口）。異環磷酰胺

（1）2500ml以上/日

（2）在注射前及后0、4、8小時分加緊給予美司鈉（100-600mg）解救（3）肝、腎功能不佳或只有一個腎臟的病人應慎用或禁用。（4）水化利

第四篇：骨科護理查房

四月份護理查房 時間：2012-04-30 地點：303示教室

參加人員：徐薇 許春鳳 汪凌 謝瑤 陳敏 黃宜秀 邢娟 徐邈 蔡亞萍 張描描

王艷 丁梅靜

主講內容：腰椎管狹窄 主講人：徐邈

徐邈：

一、病人情況：

1.現病史：李有順，男性，71歲，診斷：腰椎滑脫癥（L3、4）、腰椎管狹窄、腰骶椎間盤變性、頸椎間盤突出癥、重度骨質疏松癥，患者因“腰痛伴下肢麻木五月余”于2012-04-21入院，入院時T：37.0度，R20次/分，BP121/90mmg,P72次/分，患者于04-25在全麻下行椎管減壓植骨融合內固定術，回室時神志清，T：36.5度，R19次/分，BP110/56mmg,P62次/分，術區敷料干燥，引流管一根在位，留置尿管在位，予心電監護，氧氣吸入，臥氣墊床。術后予抗炎、消腫、營養神經治療。04-27停引流管，04-30停尿管。04-28抽血化驗示： 白細胞：10，血紅蛋白：106g/l，血沉：52mm/hr，C-反映蛋白：133.31，05-01已佩戴支具下床活動。

2.既往史：既往有高血壓史，服藥控制佳。否認“神可，無大小便失禁。冠心病、糖尿病”等病史，否認有“傷寒、肝炎、結核”等傳染性疾病史，否認其他重大外傷、手術史，否認有食物、藥物過敏史。

3.個人史：生于原籍，無長期異地旅居史，無冶游史，否認有“血吸蟲病”疫水接觸史，無煙、酒等不良生活嗜好。

4.婚姻史;適齡結婚，子女體健。

5.家族史：否認家族性遺傳病傳染病病史 6.五方面：

飲食：以米面為主，食欲一般。

睡眠：04-24日起每晚服用舒樂安定入睡

排泄：大便正常，小便術后留置尿管，04-30拔除

自理能力和保健：臥床休息，生活需他人協助，對自身疾病認識不足 嗜好：不吸煙，不嗜酒 7.心理社會

精神狀態：神志清楚

對疾病認識：病人及家屬缺乏疾病相關知識 心理狀態：恐懼

性格與交往能力：性格一般 家庭狀態：家庭成員關系和睦 經濟負擔：無

8.體格檢查：神志清楚，查體合作，發育正常，營養中等，推入病房。全身皮膚粘膜無黃染，皮溫正常，無肝掌、蜘蛛痣，未捫及淺表淋巴結腫大。頭顱無畸形，無腫塊，眼瞼無水腫，眼球無突出，結膜無充血、水腫，鞏膜無黃染，角膜無云翳、軟化，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道未見異常分泌物，乳突無壓痛。鼻無畸形，鼻腔通暢，無鼻翼扇動，無異常分泌物。口唇無紫紺，無皰疹，牙齦無腫脹、潰瘍，口腔粘膜無潰瘍，舌苔白色較厚、無潰瘍，頰粘膜無出血點，咽不紅、無異常分泌物，懸雍垂位置正常。雙側扁桃體無腫大充血。喉發音清晰。頸軟，對稱，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，無頸動脈異常搏動。胸廓對稱，無壓痛，胸廓擠壓試驗陰性。胸壁無靜脈曲張。兩肺呼吸活動對稱，兩肺呼吸活動度和語顫對稱，兩肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，語音傳導正常。心前區無異常隆起，無異常搏動，無震顫和摩擦感。心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。無毛細血管搏動，無水沖脈。腹軟，略膨隆，無腹壁靜脈曲張無壓痛及反跳痛，無腫塊。腹壁反射消失，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，肝區、雙腎區無叩擊痛，肝濁音界存在，移動性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分，無血管雜音。肛門及外生殖器未見畸形，提睪反射及肛周反射消失。脊柱及四肢見專科情況。

9.專科情況：脊柱生理彎曲存在，腰部活動受限，L3椎體旁壓痛，雙腎區叩擊痛-。骨盆擠壓分離征陰性，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強試驗陰性。左下肢麻木感、伴疼痛。10.實驗室及器械檢查 ：腰椎正側位+全胸片（本院，2012-04-21）：L3椎體向后滑脫；腰椎退行性改變；右上肺疑似圓形致密影，兩肺門影稍濃。

二、護理診斷、護理目標、措施及評價：

04-21 1.恐懼：與環境陌生，擔心疾病及手術有關

? 護理目標：患者3日內恐懼減輕，并積極配合治療 ? 護理措施：

?

1、評估患者恐懼的程度、原因、鼓勵患者說出心中的煩惱

?

2、熱情接待患者，向其介紹病區環境、規章制度、管床醫生及護士。?

3、經常巡視患者，加強溝通，鼓勵其提出問題，并耐心給予解答 ?

4、向患者講解疾病的相關知識，手術成功案例，消除其恐懼感。?

5、指導病人運用合適的放松方法，如聽音樂 ? 04-24評價：患者情緒穩定，能積極配合治療

04-21 2.知識缺乏：缺乏疾病的相關知識

? 護理目標：患者3日內能掌握疾病的相關知識 ? 護理措施：

?

1、評估患者了解疾病的程度，接受能力及文化程度。?

2、向其介紹疾病發生的原因及治療方法。?

3、加強宣教的次數。

?

4、使用通俗易懂的語言，語速易慢，避免使用醫學術語。? 04-24評價：患者能復述疾病的相關知識。

04-21 3.自理能力缺陷：與疾病所致需臥床休息有關

? 護理目標：患者住院期間日常所需得到滿足。? 護理措施：

?

1、指導患者使用床頭信號鈴。

?

2、將日常生活用品至于觸手可及處。?

3、協助患者床上大便。

?

4、協助患者床上進行簡單的自理活動，如：洗漱、進食。?

5、鼓勵患者做力所能及的事。

?

6、告知患者臥床的重要性，勿起床。05-01評價：患者住院期間生活所需得到滿足。

04-23 4.潛在并發癥：便秘

護理目標：患者住院期間大便正常

護理措施：

1、評估患者大便的習慣，早期訓練床上排便。

2、指導其多食粗纖維食物，多食水果蔬菜，多飲水。

3、指導其行腹部環形按摩。

4、指導其床上進行軸線翻身。

5、遵醫囑使用緩瀉劑。

05-06評價：患者住院期間1-2天排便一次。

04-23潛在并發癥：皮膚完整性受損

? 護理目標:患者臥床期間皮膚完好。? 護理措施：

?

1、指導其床上正確使用便器，避免磨損皮膚。

?

2、加強營養，進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證機體的正常代謝。?

3、保持床單元整潔、平整，有汗液及分泌物及時清楚。?

4、協助患者床上軸線翻身，避免拖、拉、拽等動作。? 05-01評價：患者臥床期間皮膚完好。

04-24 5.睡眠形態紊亂：與術區切口疼痛有關

? 護理目標：患者住院期間每日睡眠>8小時。? 護理措施：

?

1、保持病室安靜，溫濕度適宜。

?

2、予以心理護理，指導其放松心情，家屬陪伴減輕孤獨感。?

3、控制陪客，保證患者睡眠時間。?

4、夜間巡視時，動作輕柔，關門宜輕。?

5、遵醫囑使用鎮靜止痛劑。

? 05-07評價：患者使用舒樂安定后能安靜入睡。

04-24 6.疼痛：與手術有關

? 護理目標:患者住院期間能耐受疼痛。? 護理措施：

?

1、采取正確的體位，指導其臥床休息。

?

2、評估患者疼痛的部位、程度，及既往緩解疼痛的方式。?

3、加強自我調整，保持情緒穩定，精神愉快。?

4、安慰病人，轉移其注意力。

?

5、遵醫囑使用止痛劑，觀察用后療效及不良反應。? 05-06評價：患者能耐受疼痛。

04-24 7.舒適的改變：與手術有關

? 護理目標：患者感覺舒適。? ? ? ? ? ? ? 護理措施：

1、保持病室整潔，溫濕度適宜。

2、術后6小時指導患者去枕平臥，吸氧。

3、將監護儀的報警音降到最低，避免影響患者休息。

4、保持床單元整潔、平整，避免過多雜物，將各種線路擺放整齊。

5、術后6小時協助其軸線翻身，減緩皮膚受壓情況。04-29評價：患者術后舒適感逐漸恢復。

04-24 8.知識缺乏：缺乏術后及功能鍛煉相關知識

? 護理目標：患者3日內能掌握功能鍛煉知識。? 患者措施：

?

1、評估患者的文化程度，理解能力和接受程度。?

2、介紹術后注意事項。

?

3、術后第一天指導其行直腿抬高運動，告知其操作要點及目的。?

4、術后一周指導其行五點式鍛煉方法。?

5、每日加強宣教。

? 04-27評價：患者能正確掌握功能鍛煉方法。

04-24 9.潛在并發癥：下肢深靜脈血栓

? 護理目標：患者住院期間未發生下肢深靜脈血栓。? 護理措施：

?

1、密切觀察患者雙下肢運動感覺情況。?

2、密切觀察雙下肢的皮溫，腫脹情況。?

3、密切關注患者的D-D聚體。?

4、指導患者床上多活動肢體。

?

5、遵醫囑使用營養神經、消腫藥物，觀察藥物的療效及不良反應。? 05-01評價：患者臥床期間未發生下肢深靜脈血栓。

04-24潛在并發癥：墜積性肺炎

? 護理目標：患者住院期間未發生肺部感染 ? 護理措施：

?

1、指導其臥床休息期間多活動肢體。

?

2、指導深呼吸及有效咳嗽，予示范，講解此項操作的目的及重要性。?

3、指導其多飲水。

?

4、必要時遵醫囑使用化痰藥物。? 05-06評價：患者未發生肺部感染。

04-24潛在并發癥：感染

? 護理目標：患者住院期間未發生感染或感染得到及時發現。? 護理措施：

?

1、測量生命體征，尤其是體溫的變化。

?

2、保持引流通暢，勿扭曲、折疊引流管。密切觀察引流的顏色、量、及性狀，如有異常立即匯報醫生。

3、予會陰護理bid，指導其多飲水。

4、定時換藥，嚴格遵守無菌操作原則。

5、遵醫囑使用抗生素，并嚴格按時間執行。

6、密切關注患者的生化指標。

04-30評價：患者留置引流期間未發生感染。

什么是腰椎管狹窄？

? 腰椎管狹窄癥是指因原發或繼發因素造成椎管結構異常，椎管腔內變窄，出現以間歇性跛行為主要特征的腰腿痛。? 腰椎管狹窄分為哪幾類？ ? 按國際分類法分為以下幾類：

?(1)脊椎退變所致的狹窄：因脊椎受老年改變及勞損的影響，而使椎板增厚，椎體骨贅增生等，使椎管產生容積上的縮小，而致狹窄、小關節肥大以及黃韌帶肥厚等 ?(2)復合因素所致的狹窄：先天后天畸形同時存在之狹窄，椎間盤突出使椎管容積變小，或椎間盤突出與椎管之輕度狹窄的復合原因之狹窄。?(3)脊椎滑脫癥(退化性)與骨溶解病所致狹窄。

?(4)醫源性狹窄：有術后的骨質增生與髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘連等。?(5)損傷性狹窄：如壓縮骨折與骨折脫位。

(6)其他：畸形性骨炎(Pagets病)有脊椎變形，椎管可縮小；氟中毒也可使增生畸形，造成狹窄。

引起腰椎管狹窄的病因有哪些？

?(1)發育性腰椎管狹窄：這種椎管狹窄是由先天性發育異常所致。?(2)退變性腰椎管狹窄：主要是由于脊柱發生退行性病變所引起。

(3)脊柱滑脫性腰椎管狹窄：由于腰椎峽部不連或退變而發生脊椎滑脫時，因上下椎管前后移位，使椎管進一步變窄，同時脊椎滑脫，可促進退行性變，更加重椎管狹窄。?(4)外傷性椎管狹窄：脊柱受外傷時，特別是外傷較重引起脊柱骨折或脫位時常引起椎管狹窄。

?(5)醫源性椎管狹窄：除因為手術操作失誤外，多由于脊柱融合術后引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板減壓后再于局部行植骨融合術，其結果使椎管變窄壓迫馬尾或神經根，引起腰椎管狹窄癥。

?(6)腰椎部的各種炎癥：包括特異性或非特異性炎癥，椎管內或管壁上的新生物等均可引起椎管狹窄。各種畸形如老年性駝背、脊柱側彎、強直性脊柱炎、氟骨癥、Paget氏病及椎節松動均可引起椎管狹窄癥。

腰椎椎管狹窄癥的診斷要點是什么? ? 腰椎椎管狹窄癥常見于中年人以上者，男多于女，患者主要癥狀是長期反復的腰腿痛和間歇性跛行。疼痛性質為酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外側或前方等處，多為雙側，可左、右腿交替出現癥狀。當站立和行走時，出現腰腿痛或麻木無力，疼痛和跛行逐漸加重，甚至不能繼續行走，休息后癥狀好轉，騎自行車無妨礙。病情嚴重者，可引起尿急或排尿困難。部分患者可出現下肢肌肉萎縮，以脛前肌及伸 肌最明顯，肢體痛覺減退，膝或跟腱反射遲鈍，直腿抬高試驗陽性。但也有部分患者主訴多，沒有任何陽性體征。

? 拍攝腰椎正、側、斜位X線片，有助于診斷，常在腰4～5，腰5骶1之間可見椎間隙狹窄、骨質增生、椎體滑脫、腰骶角增大、小關節突肥大等改變。椎管內造影、CT、MRI檢查，可幫助明確診斷

腰椎管狹窄癥的臨床表現為：

?（1）間歇性跛行：病人直立或行走時，下肢發生逐漸加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感覺，以致于不得不改變姿勢或停止行走，蹲下或休息片刻后癥狀可減輕或消失，繼續站立或行走，癥狀再次出現而被迫再次休息。因反復行走與休息，其行走的距離則逐漸縮短。在爬山、騎自行車時，可不出現間歇性跛行。

?

（2）下腰痛：大多數腰椎管狹窄癥患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比較輕微，臥床休息則減輕或消失，腰前屈不受限制，后伸活動往往受限。?（3）神經根壓迫癥狀與體征：神經根管狹窄引起相應的神經根受壓迫或受刺激癥狀及體征。有些病人表現為間歇性跛行，另一些表現為持續性放射性神經根癥狀，多為酸痛、麻痛、脹痛、竄痛，疼痛的程度不同。神經根癥狀的部位與受壓神經根有關，表現為相應的神經根性分布區針刺覺減弱、痛覺異常、肌肉力量減弱及腱反射異常。

?（4）馬尾神經壓迫癥：腰椎管狹窄癥可導致馬尾神經受壓迫，出現馬鞍區的癥狀與體征以及括約肌的癥狀，嚴重時可出現大小便及性生活障礙癥狀。

如何治療腰椎管狹窄癥? ? 腰椎管狹窄是導致慢性腰腿痛的病癥之一，對該病的治療主要包括保守治療和手術治療。

腰椎管狹窄癥手術指征是什么?(1)活動后腰及腿痛，影響生活工作，經保守治療不愈者(2)進行性跛行加重，或站立時間漸縮短者。(3)神經機能出現明顯缺損者。

手術的目的是解除神經組織和血管在椎管內、神經根管內或椎間孔內所受的壓迫。常用的手術方式為椎板切除、神經根減壓術。

什么是減壓術？

? 后正中皮膚切口(單平面5cm)，向兩側游離后，分別作雙側減壓，一般先行左側。距中線1cm弧形切開腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌帶，順棘間韌帶和椎間隙向側方剝分離椎旁肌，單側椎板切除范圍：向上達黃韌帶起點處，向下至黃韌帶止點(連帶下位椎體上1/4椎板)。內側小關節切除至椎弓內界，以保證達到關節突下徹底減壓，對Ⅰ。滑脫同時行橫突間植骨。然后，在另一側行類似手術。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術稱之為減壓術

?近年來，對腰椎管狹窄減壓術后行融合的作用討論較多。減壓后沒有同時行植骨融合術，已有并發腰椎滑脫的報告，減壓同時行小關節全切，術后腰椎滑脫多達2倍，是術后效果不好的原因之一。但同時行植骨融合術，使手術復雜化，延長了手術時間，增加了失血量，術后并發癥增多，康復時間延長，一般認為同時行脊椎融合術對患者康復無益。下列因素應考慮需同時行植骨融合術： 伴有退行性椎體滑脫、伴有脊柱側凸或后凸、同一平面復發性椎管狹窄、小關節去除過多、脊柱內固定。

徐護士長：今天我們查房的腰椎管狹窄也是我們病房的常見病，大家就這個病人的病情，看看護理查房里有什么要補充的。許春鳳：這個病人術后恢復的還是不錯的，但天天晚上都要服用安定才能入睡，我覺得要多加強與病人的心理溝通。

謝瑤：該病人是老年男性病人，脾氣又比較急，在與病人溝通的同時，也要注重病人的家庭支持。

汪凌：在病人的健康教育方面，最好把直腿抬高和五點式的鍛煉步驟寫上去。朱璐：我認為在病情觀察方面要加上重點觀察病人的雙下肢運動感覺情況。

徐護士長：在潛在并發癥：下肢深靜脈血栓中，措施里可以再具體一點，我們可以通過什么檢查確診病人有沒有下肢深靜脈血栓？

蔡亞萍：下肢血管彩超。

徐護士長：可以把這個補充上去。今天的護理查房內容還是比較多的，希望大家結合臨床，好好應用。護理查房到此結束。

該病人的主要護理診斷：

? 1、04-21恐懼：與環境陌生，擔心疾病及手術有關 ? 2、04-21知識缺乏：缺乏疾病的相關知識

? 3、04-21自理能力缺陷：與疾病所致需臥床休息有關 ? 4、04-23潛在并發癥：便秘，皮膚完整性受損 ? 5、04-24睡眠形態紊亂：與術區切口疼痛有關 ? 6、04-24疼痛：與手術有關

? 7、04-24舒適的改變：與手術有關

? 8、04-24知識缺乏：缺乏術后及功能鍛煉相關知識

? 9、04-24潛在并發癥：下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、感染

第五篇：骨科護理教學查房的體會

通過骨科護理查房，作為骨科護土業務學習的一種方法，對提高護土的業務素質和護理質量起到一定的促進作用。近一年來，我科收治了各種矯形、骨折等手術患者80多例，對其組織了術前、術后、康復期的護理查房，收到良好的效果。1查房形式和方法: 安排每天查房一次，交接新入院患者及手術患者，時間為15-30min，安排每月查房一次，時間為30-60min。

1.1術前查房:時間為手術前一天的下午，本科護士及醫生參加學習，護士長提前2-3天選擇病例，責任護士收集資料，制定護理計劃，同時要求其他護士了解病例，翻閱與該疾病及手術有關的書籍，做好充分的準備。查房由護士長主持，首先由責任護士介紹病史和護理計劃，然后由其他護士一起討論，對責任護士的護理計劃加以修改，對術中術后可能出現的問題提出預防措施。護士長對術前準備進行認真強調，包括患者的心理、精神準備。期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館

1.2術后查房:是主要的查房形式，對已完成的手術除按上面的形式外，還要把患者可能在術后出現的護理并發癥和預防措施進行認真討論，責任護士收集資料，制定術后護理計劃，做主要發言，對其可能出現的護理問題逐個進行分析總結，并采取相應的措施或預防措施，給予患者心理安慰，給予精神上的鼓勵，及早康復。

1.3合作性查房:與手術室和相關科室合作，進行全面的護理查房，查房從疾病的病因到發病機制，從生理、生化至臨床癥狀、體征，從治療方案、術式、并發癥及護理到健康教育都進行認真討論，制定出相應的護理計劃，預防措施。2查房內容

2.1根據骨科病種采取靈活多樣的查房形式，骨科手術病人同時具有內科疾病，護理查房除了學習與骨科手術相關知識外，還請內科醫生給我們講課，針對該病人出現的內科疾病的護理，提出護理要求和護理措施，使參加查房的護士在掌握本專科護理知識的同時，也熟悉了其他專科知識。

2.2配合新業務、新技術開展選擇病例，為使全科護士整體業務水平提高，通過護理查房，特別要請技術全面的護士講解各種導管及骨牽引、石膏托、外固定架的使用的護理經驗，靜脈高營養給藥，中心靜脈壓的測定以及套管針的應用，同時對心電監護儀的使用，保養進行示范講解和表演，使全科護士通過查房，掌握各種共性的護理新技術。

2.3針對護理工作中的不足或失誤組織查房，例如1例截癱患者，因大小便失禁，需要留置導尿，護士在操作時，因操作不當及自身病理變化，反復下尿管，或氣囊導管未到位置就注入生理鹽水，造成尿道出血后重新處理才解決。針對這個問題組織查房，強調氣囊導尿的注意事項，牢記教訓，杜絕此類欠缺。

2.4選擇急診典型病例組織護理查房。如1例因施工不慎從高空墜落，造成脾破裂、失血性休克并伴有股骨開放性骨折的患者，在術中出現心跳呼吸驟停，經過全力搶救，獲得成功。術后回到病房，在總結搶救成功經驗的同時，對該患者搶救從急診護士建立靜脈通路，到術中心肺復蘇技術，以及病房三方面配合的成功經驗，在護理查房時，當事護士都做了示范講解，收到了良好的效果。3護理體會

3.1密切了醫護關系，提高了骨科護士的護理質量，增強了醫護人員間的合作。通過查房，掌握了術前、術中、術后的護理要點，使護士的整體水平顯著提高，使醫護人員配合更默契，滿意度更加提高。

3.2密切了護患關系，通過術前的心理護理，術中關懷，術后的護理使病人對護士工作非常放心和滿意，從而建立了依賴---合作的護患關系，使患者主動配合手術，術后病人滿意率達99%。