第一篇：《醫學影像診斷學》理論教學大綱(影像)

《醫學影像診斷學》理論教學大綱（供五年制本科醫學影像學專業使用）I前言 《醫學影像診斷學》，包括傳統X線、數字化X線成像（DR）、計算機體層攝影（CT）、數字減影血管造影（DSA）、磁共振成像等，介入放射學和超聲診斷為獨立教學課程。本課程就是利用上述各種成像技術進行診斷的一門臨床學科。傳統的X線診斷是醫學影像診斷學的基礎，也是本學科講授的重要內容，CT診斷在國內已經較為普及，且診斷價值較大，因此擴大了這部分內容的比重。對目前應用日趨廣泛的MRI也將部分章節介紹。總論部分重點講授各種成像技術的原理、圖象特點、檢查技術、分析與診斷方法及應用價值與限度。各論部分授課順序均按照統一的方式進行，即各個系統的檢查方法、正常表現、基本病變、疾病診斷。重點講授正常、基本病變及疾病診斷。各系統講授重點根據最常用的檢查手段有所不同，如呼吸系統以X線及CT為主，骨關節系統以普通X線為主，中樞神經系統以CT、MRI為主。通過教學內容的實施，使學生能初步獨立分析主要影像學表現，在中樞神經系統及腹部能初步獨立分析CT及MRI征象。教學方法上,常規使用多媒體教學，配講議。要重點突出的課堂講解。除此，每次理論課后都有相應學時的實驗課直觀教學，充分利用視、聽教材如X線片、CT片、MRI片、錄象、標本等，以提高教學效果。本大綱適用于五年制本科醫學影像學專業學生使用，現將大綱使用中的有關問題說明如下： 一

為了使教師和學生更好地掌握大綱，大綱每一章節均由教學目的、教學要求和教學內容三部分組成。教學目的注明教學目標，教學要求分掌握、熟悉和了解三個級別，教學內容與教學要求級別對應，并統一標示（核心內容即知識點以下劃實線，重點內容以下劃虛線，一般內容不標示）便于學生重點學習。二

教師在保證大綱核心內容的前提下，可根據不同專業要求和不同教學手段，講授重點內容和介紹一般內容。三 總教學參考學時數為240學時，理論與實驗比值為1:1，即理論授課116學時，實驗116學時，分兩個學期授課。四

教材：《醫學影像診斷學》，人民衛生出版社，吳恩惠，2版，2006年 正文 第一章 總論 一 教學目的 通過對X線、CT及MRI的成像原理，檢查方法及臨床應用的講解。讓學生知道各種疾病應選擇哪種影像學檢查；講述X線、CT及MRI的圖像特點，讓學生知道不同灰階所表示的意義。二

教學要求

（一）了解醫學影像學100多年的發展使，近況及最新進展。

（二）了解X線成像原理，掌握X線的特性和檢查方法。

（三）熟悉醫學影像學的內容及組成。1 II

（四）熟悉X線的產生、特性。X線及CT成像原理，檢查方法及臨床應用。

（五）掌握普通X線、CT、MRI的圖像特點，不同灰階所表示的意義。分析病變要點。

（六）了解數字X線、圖像存擋與傳輸系統（PACS）及DSA的原理、臨床應用等。

三 教學內容

（一）概論（X線的發現、醫學影像學的發展史、醫學影像學內容）。

（二）X線的產生和特性

（三）X線的成像原理。

（四）X線圖像特點

（五）X線的分析與診斷

（六）數字X線成像CR、DR、DF。

（七）數字減影血管造影DSA（概念、臨床應用）。

（八）計算機體層成像（CT）。前言、CT的成像原理、CT設備、CT進展、CT圖像特點、CT 值、窗寬和窗位、CT的閱片與診斷、CT的臨床應用。

（九）磁共振成像（MRI）。概念、磁共振成像裝置組成、磁共振成像原理、磁共振成像特點、磁共振的特殊成像技術、磁共振檢查適應證、臨床應用。第二章 呼吸系統 一 教學目的 呼吸系統主要用X線檢查及CT檢查，通過學習讓學生能基本認識呼吸系統正常和異常影像

學表現，以達到對常見疾病進行診斷的目的。二

教學要求

（一）了解胸部病變的檢查方法。

（二）熟悉胸部正側位X線片上的解剖結構。

（三）掌握肺門、肺紋理及葉間裂的形態分布特點，肺葉的解剖分布。

（四）掌握正常胸部CT橫斷面解剖，重點是縱隔窗及肺窗是的各個代表層面所顯示的解 剖結構

（五）掌握基本病變的病理基礎或病變形成的原因、影像學表現、常見于哪些疾病。

（六）掌握肺炎、肺膿腫、肺結核、肺癌、肺轉移瘤、縱隔腫瘤、肺挫裂傷的影像學表現、診斷 與鑒別診斷，熟悉各種疾病的影像學特點。

（七）了解類風濕肺、肺淀粉樣變、肺泡蛋白沉積癥、肺泡微石癥、肺出血、肺梗塞的影 像表 現。

（八）了解MRI在胸部的應用。

三

教學內容

（一）檢查方法

（二）正常X線及CT表現 胸廓軟組織及骨骼、胸膜、膈肌、肺、縱隔。

（三）基本病變表現，X線及CT表現為主，支氣管阻塞及其后果（阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不 張）、肺部病變（滲出性病變與肺實變、增殖性病變、纖維性病變、鈣化、結節與腫塊、空洞與 空腔、肺間質病變）、胸膜病變（胸腔積液、氣胸及液氣胸、胸膜肥厚、粘連、鈣化、胸膜腫塊）、縱隔病變（縱隔增寬、縱隔移位）。

（四）肺部疾病診斷：支氣管異物、肺炎（大葉性肺炎、小葉性肺炎、化膿性肺炎、間質性肺炎、2

過敏性肺炎、放射性肺炎、急性傳染性非典型肺炎、肺炎性假瘤）、肺膿腫、先天性支氣管囊

腫、氣管、支氣管異物、支氣管擴張、慢性支氣管炎、肺結核、肺腫瘤（中心型肺癌、周圍型肺

癌、彌漫型肺癌、肺轉移瘤、肺良性腫瘤）、肺霉菌病、艾滋病的肺部感染、結締組織疾病（系

統性紅斑狼瘡、類風濕性肺病）肺血循環障礙性疾病（肺水腫、肺栓塞、肺梗死、急性呼吸窘迫

綜合征）、肺出血性疾病（鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺-腎綜合征）、結節病、特發性肺間 質纖維化、韋氏肉芽腫、肺淀粉樣變、肺泡蛋白沉積癥、肺泡微石癥、塵肺。

（五）縱隔疾病診斷：縱隔腫瘤、縱隔感染（縱隔炎、縱隔膿腫）縱隔血腫、縱隔氣腫。

（六）胸部外傷：骨折、肺挫裂傷、氣管支氣管斷裂、氣胸及液氣胸、縱隔氣腫、胸壁皮下氣腫、外傷性膈疝、膈下臟器損傷等。

（七）胸膜及橫膈病變：胸膜間皮瘤。第三章

循環系統 一

教學目的 循環系統主要講X線檢查，通過學習讓學生能基本認識循環系統正常表現及基本病變的X線

表現，以達到對常見疾病進行診斷的目的。二

教學要求

（一）掌握循環系統的檢查方法。

（二）掌握心臟、大血管的正常影像學表現。

（三）掌握心臟各房室增大、肺血流異常和大血管異常的X線表現及常見于哪些疾病。

（四）掌握先天和后天性心臟病、心包疾病的X線診斷。

（五）熟悉MRI及CT在心臟大血管中應用。三 教學內容

（一）循環系統的檢查方法：X線檢查（透視、攝片、心血管造影）、超聲成像、CT、MRI。

（二）正常X線表現：正位、右前斜位、左前斜位。

（三）基本病變表現：心臟橫徑增大、左心房增大、左心室增大、右心房增大、肺充血、肺淤血、肺缺血、肺靜脈高壓、間質性肺水腫、肺泡性肺水腫、肺動脈高壓。

（四）心臟、大血管疾病的X線診斷。風濕性心臟病（二尖辨狹窄、二尖瓣關閉不全、二尖瓣

狹窄并關閉不全、主動脈瓣狹窄或關閉不全）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、慢性肺源性心臟病（肺心病）、心肌病、心包疾病（心包積液、縮窄性心包炎）先天性心臟病（房 間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄、Fallot四聯癥）、大血管疾病（主動脈 瘤、主動脈夾層、先天性主動脈縮窄、肺靜脈異位引流、腔靜脈異位引流）。第四章 骨關節系統 一 教學目的 骨關節主要用X線檢查，通過學習讓學生能基本認識骨關節系統基本病變的X線表現，以

達到對常見的骨關節外傷和骨病進行診斷的目的。二 教學要求

（一）掌握骨關節的檢查方法。

（二）掌握骨關節正常X線表現及其變異。3

（三）掌握骨關節基本病變的定義、X線表現及常見于哪些疾病。

（四）熟悉骨折及關節脫位的X線診斷以及骨折愈合過程。

（五）掌握化膿性骨髓炎、骨關節結核、骨腫瘤及腫瘤樣病變、類風濕性關節炎、骨軟骨炎、佝 僂病的X表現特點、診斷要點。

（六）掌握關節結核與化膿性關節炎的鑒別診斷，良惡性骨腫瘤的鑒別診斷。

（七）了解骨的發育與代謝。

（八）了解MRI在骨關節系統中的應用。三 教學內容

（一）檢查技術：平片、CT、MRI

（二）骨關節正常X線表現：骨的解剖、生理與發育、關節的解剖和生理、四肢骨關節X線解剖、正常CT表現（軀干和四肢骨、關節、軟組織）、正常MRI表現（骨髓、皮質、骨膜和關節軟骨、滑膜結構、纖維軟骨、肌腱和韌帶、肌肉等在T1WI 和T2WI上的信號強度）

（三）骨關節基本病變表現（異常表現）：骨基本病變的X線表現（骨質疏松、骨質軟化、骨質

破壞、骨質增生硬化、骨膜反應、骨質壞死、軟骨鈣化、骨內礦物質沉積、骨骼變形），關節病

變的基本X線表現（關節腫脹、關節破壞、關節退行性變、關節強直、關節脫位），軟組織基本

病變X線表現（軟組織腫脹、軟組織腫塊、軟組織內鈣化、骨化、軟組織內氣體、肌肉萎縮），異常CT表現，異常MRI表現。

（四）疾病診斷：骨與關節創傷（骨折、關節創傷），骨關節發育畸形（先天性髖關節脫位、脊

柱畸形、脊椎裂、半椎體及矢狀椎體裂、腰椎骶化、脊柱側彎、椎弓峽部不連、軟骨發育不全、成骨不全、粘多糖病），骨壞死和骨軟骨病，急慢性化膿性骨髓炎，化膿性關節炎，骨關節結核（骨骺干骺端結核、骨干結核、扁骨結核、滑膜型關節結核、骨型關節結核、脊柱結核）骨腫瘤

（骨腫瘤的分類、影像診斷要求、良惡性骨腫瘤的鑒別診斷、骨樣骨瘤、骨肉瘤、骨軟骨瘤、軟

骨瘤、尤文肉瘤、骨髓瘤、纖維性骨皮質缺損、非骨化性纖維瘤、骨纖維肉瘤、骨巨細胞瘤），骨腫瘤樣病變（骨纖維異常增殖癥、骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫）、代謝及營養障礙性疾病（骨質

疏松、維生素D缺乏癥即佝僂病和骨質軟化癥），內分泌性骨病（肢端肥大癥、甲旁亢），網狀內

皮細胞增生癥（嗜酸細胞肉芽腫、黃色瘤、勒-雪病），關節病變（類風濕性關節炎、強直性脊柱

炎、痛風、退行性骨關節病、肥大性骨關節病等）。第五章 消化系統 一 教學目的 消化系統包括消化道及肝膽胰脾等。消化道疾病以X線鋇劑檢查為主，肝胰脾等實質性器官疾病以超聲、CT及MRI檢查為主，重點是CT及MRI，急腹癥檢查以腹部平片為主。通過學習讓學生能基本認識消化系統正常影像學表現及基本病變表現，達到對常見疾病進行診斷的目 的。二 教學要求(一)熟悉消化道檢查方法，了解磁共振、B超在肝膽胰脾中的應用。(二)了解肝、膽、胰、脾的檢查方法。(三)掌握胃腸道各種基本病變的造影表現。(四)掌握食道病變的X線表現。(五)掌握腸梗阻、胃十二指腸潰瘍、食道及胃腸道癌的X線造影表現。(六)掌握良惡性胃潰瘍的鑒別診斷。4

(七)了解CT、磁共振在胃腸道疾病中的應用。(八)熟悉肝膽疾病影像學檢查的選擇（應首選B超，其次CT，最后MRI）。(九)熟悉肝、膽、胰、脾的正常影像解剖（CT、MRI為主）。(十)掌握肝、膽、胰、脾疾病的CT和MRI診斷。三 教學內容(一)胃腸道檢查技術。普通X線檢查、Ｘ線造影檢查、CT、MRI。(二)胃腸道正常表現：腹部平片表現，X線造影表現（食管、胃、十二指腸、空、回腸的鑒別、回盲部、大腸），消化道管壁CT正常厚度。(三)各種基本病變的X線表現：消化道輪廓的改變（龕影、憩室、充盈缺損），粘膜皺襞改變（破

壞、平坦、增寬、迂曲、糾集），管腔大小的改變（狹窄、擴張），位置及移動度的改變（旋轉不良、轉位等），功能性改變（張力、蠕動、運動力或排空能力），分泌功能等。(四)異常CT表現：消化道管壁增厚、腫塊、周圍脂肪層改變、鄰近臟器浸潤、淋巴結轉移、遠 隔臟器轉移。(五)消化道疾病診斷：消化道異物，食管靜脈曲張，賁門失弛緩癥，食管閉鎖與食管氣管瘺、食 管裂孔疝，消化性潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍），食管、胃、腸癌，先天性肥厚性幽門狹 窄，消化道憩室，胃炎，腸結核，消化道粘膜下腫瘤，胃腸道惡性淋巴瘤，大腸息肉，胃腸 道穿孔，腸梗阻，腸套迭，先天性巨結腸。

(六)肝、膽、胰、脾的檢查方法。膽系造影（PTC、ERCP、T管造影）、血管造影、CT（常規平掃描+增強）、MRI、USG。(七)肝、膽、胰、脾的正常CT及MRI表現。

(八)肝膽胰脾異常CT表現：肝臟異常：局限性密度減低、普遍密度減低、局限性密增高、肝臟 縮小、肝臟形態異常、肝葉比例失常。胰腺異常：胰腺彌漫性增大、胰腺縮小、胰腺局限性增大、胰管擴張、胰腺鈣化、胰周滲出。膽系異常：膽管擴張、膽囊、膽管低密度影、膽囊、膽管腔內高密度影、膽囊壁鈣化、膽囊壁增厚、膽囊周圍滲出。脾臟異常：脾臟增大、脾臟密度異常。腹水。(九)肝、膽、胰、脾疾病診斷：原發性肝癌、肝轉移瘤、肝膿腫、肝囊腫、肝海綿狀血管瘤、肝 臟局限性病變CT鑒別診斷、肝硬化、脂肪肝、膽系結石、膽囊炎、膽系腫瘤、（膽囊癌、膽

管癌）、膽道梗阻(梗阻性黃疸)、先天性膽管囊腫、胰腺癌、胰腺炎、脾破裂、脾腫瘤。第六章

泌尿生殖系統和腹膜后間隙 一 教學目的 泌尿生殖系統影像檢查包括超聲、腹部平片、尿路造影、子宮輸卵管造影、CT及MRI等。腹膜后間隙檢查疾病以超聲、CT及MRI檢查為主。通過學習讓學生能基本認識泌尿生殖系統正

常影像學表現及基本病變表現，掌握常見疾病的診斷。二 教學要求(一)熟悉尿路造影的方法。(二)熟悉腎臟、膀胱、子宮的正常CT及MRI表現。(三)掌握泌尿系造影及子宮輸卵管造影的正常表現。(四)掌握泌尿系結石的平片及靜脈腎盂造影表現。(五)掌握泌尿系結核、腎癌、腎囊腫的X線及CT表現。(六)熟悉膀胱癌、前列腺肥大、子宮肌瘤及卵巢腫瘤的CT及MRI表現。5

(七)了解子宮輸卵管結核、輸卵管積水、輸卵管梗阻的造影表現。三

教學內容

(一)泌尿系統檢查方法。腹部平片（KUB平片），排泄性尿路造影（靜脈腎盂造影IVP），尿道造影，腎動脈造影，超聲成像（USG），CT，MRI。(二)泌尿系統平片及造影表現。腎臟形態，輸尿管的三個生理狹窄，膀胱形態。(三)泌尿系統正常CT及MRI表現。

(四)泌尿系統疾病的診斷：尿路梗阻，泌尿系結石、泌尿系結核、泌尿系腫瘤（腎癌、腎盂腫瘤、腎血管平滑肌脂肪瘤、膀胱癌、膀胱平滑肌瘤），腎臟囊性病變（單純性腎囊腫，出血性腎 囊腫，腎盂旁囊腫，多囊腎等）、先天性發育異常（一側腎缺如、異位腎、腎旋轉不良、馬

蹄腎、腎盂輸尿管重復畸形、輸尿管囊腫），腎外傷（腎周血腫、腎包膜下血腫、腎撕裂傷），腎上腺疾病（腫瘤、增生、萎縮、結核）。(五)生殖系統檢查方法：USG，子宮輸卵管造影，CT，MRI。(六)生殖系統正常表現：前列腺，精囊，子宮輸卵管。(七)生殖系統疾病診斷：前列腺增生，前列腺癌，子宮先天性畸形，子宮肌瘤，子宮腺肌病（腺

肌瘤），子宮內膜癌、子宮頸癌，卵巢癌，卵巢囊性病變（卵巢囊腫、卵巢囊腺瘤及囊腺癌、畸胎瘤），輸卵管梗阻。第七章 中樞神經系統 一 教學目的 中樞神經系統包括顱腦及脊髓，主要講解CT檢查及MRI檢查，通過學習讓學生能基本認

識顱腦、脊髓正常CT、MRI表現及基本病變表現，以達到對常見疾病進行診斷的目的。二

教學要求

(一)熟悉中樞神經系統檢查方法，特別是CT及MRI檢查

(二)熟悉顱腦的橫斷面解剖及其在CT及MRI上的正常表現(三)掌握顱內占位性病變及腦積水的CT表現(四)掌握各種顱內基本病變的CT及MRI表現。(五)掌握腦腫瘤、顱腦損傷、腦血管病、顱內感染的CT及MRI表現及其診斷；(六)熟悉顱腦先天性畸形及發育障礙。(七)掌握椎管及脊髓的正常解剖（包括造影、CT及MRI）(八)掌握椎間盤脫出的CT診斷(九)熟悉髓內、髓外硬膜內及硬膜外腫瘤的造影、CT及MRI表現及其鑒別診斷。

三 教學內容

（一）中樞神經系統檢查方法

（二）顱腦的橫斷面解剖及其在CT及MRI上的正常表現

（三）顱內病變的基本表現：直接征象、間接征象、定位征象、定性征象、其它征象

（四）顱內疾病診斷：腦腫瘤：腦內外腫瘤的判別、神經膠質瘤（星形細胞瘤、少突膠質細胞瘤、室管膜瘤、髓母細胞瘤）、腦膜瘤、垂體腫瘤、顱咽管瘤、松果體瘤、聽神經瘤、腦轉移瘤；顱

腦損傷：腦挫裂傷、彌漫性腦損傷、顱骨骨折、顱內血腫（硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫）、硬膜下積液、腦外傷后遺癥；顱內感染：腦膿腫、結核性腦膜炎；腦血管病：腦出血、腦梗死、動脈瘤、血管畸形； 6

（五）顱腦先天性畸形及發育障礙：先天性腦積水、第四腦室中側孔先天性閉塞、腦裂、腦溝和

腦回發育畸形、胼胝體發育不全、蛛網膜囊腫、神經纖維瘤病、結節性硬化、腦萎縮。

（六）椎管病變的影像學表現（MRI為主）：椎管與脊髓的解剖、檢查方法、正常脊髓造影表現。正常CT及MRI表現及椎管及脊髓病變：椎管內腫瘤造影表現及鑒別診斷、椎間盤（髓核）脫

出、椎管狹窄癥。脊髓外傷、脊髓空洞癥。

第八章 面頸部（眼、耳、鼻、咽、喉）一

教學目的 面頸部包括眼和眼眶、鼻和鼻竇、咽部、喉部、耳部、口腔頜面部和頸部。主要講解X線及CT檢查，通過學習讓學生能基本認識眼、耳、鼻、咽、喉的正常X線、CT表現，掌握一些常見疾病影像診斷。二 教學要求(一)掌握眼及眶部解剖及正常影像學表現。(二)掌握眼及眶部病變的影像學表現。(三)熟悉眼及眶部X線檢查位置。(四)了解眼及眶部X線、CT及USG檢查技術。(五)熟悉耳部正常X線及CT表現。(六)掌握中耳乳突疾病的X線及CT表現。(七)了解耳部X線檢查位置及操作技術。(八)熟悉鼻、咽、喉部正常影像學表現。(九)掌握鼻、咽、喉部疾病的影學表現。(十)熟悉鼻、咽、喉部檢查方法。

（十一）熟悉頸部解剖及病變

（十二）了解鼻、咽、喉體層攝影及造影檢查技術。三 教學內容(一)眶部的影像學檢查方法。X線、CT、MRI、超聲。(二)眼及眶部的局部解剖及正常影像學表現。

(三)眼及眶部疾病的影像學診斷(炎性假瘤、眼部異物、視網膜母細胞瘤、眼眶和視神經管骨

折、甲狀腺性眼球突出)(四)鼻和鼻竇的檢查方法和正常表現。X線、CT、MRI。

(五)鼻和鼻竇病變的影像學診斷（化膿性鼻竇炎、炎性肉芽腫、粘液囊腫、鼻及鼻竇息肉、鼻

和鼻竇惡性腫瘤）。(六)咽部的解剖復習。(七)咽部檢查方法和正常表現。X線、CT、MRI。(八)咽部常見病的影像診斷（咽后及咽旁膿腫、鼻咽部纖維血管瘤、鼻咽癌）。

(九)喉部檢查方法和正常表現。

（十）喉惡性腫瘤——喉癌的影像學診斷。

（十一）耳部的解剖

（十二）耳部影像學檢查方法及正常X線表現。

（十三）耳部疾病的影像學診斷（急性化膿性中耳乳突炎、慢性化膿性中耳乳突炎、中耳乳突膽 脂瘤）。7

（十四）口腔頜面部：口腔頜面部的范圍，影像學檢查及正常表現。

（十五）口腔頜面部常見病影像學診斷：牙源性囊腫，齒釉細胞瘤，顳下頜關節紊亂綜合征，腮

腺腫瘤。（十六）頸部解剖結構，影像學檢查及正常表現

（十七）頸部疾病診斷：頸部神經鞘瘤，頸部淋巴結腫大，甲狀腺腫瘤。III 教學組織與方法一

實施機構：由第一臨床學院影像學教研室執行。

二 組織內容：教案講義審核、集體教學備課、教學方法研究、教學手段應用。三 教學方法 1．理論教學：全部采用多媒體教學，核心內容以講授為主，重點內容以介紹為主，一般內容以自學為主。講課時采用啟發式、討論式、交換式課堂教學方式。2．實驗教學：實驗分組(30-40人/實驗室)，教師示教教學片30分鐘左右，然后由學生集體或獨立閱片。3．輔導形式：輔導講義、課堂答疑、網絡查詢等。四

考核辦法：采用閉卷筆試，教學測量：理論考試占65%，實驗考試占25%，平時成績占10%。Ⅳ 教學時數分配表 講課內容 教學手段 時數 實驗內容 時數 類型 總論 CAI 8 X線、CT、MRI圖像 8 綜合型 呼吸系統 CAI 28 1.正常胸部X線及CT表現 28 綜合型 2.呼吸系統基本病變表現 3.呼吸系統疾病診斷 正常心臟大血管及各房室增大循環系統 CAI 8 8 綜合型 的X線表現，風心病，心包病變 1.正常及基本病變 骨關節系統 CAI 16 16 綜合型 2.骨關節病變 1.食道、胃腸道的的正常X線消化系統（包括食CAI 20 20 綜合型 及基本病變 道、胃腸道、肝、2.食道、胃腸道病變 膽、胰、脾）3.肝膽胰脾正常表現 4.肝膽胰脾病變 1.正常腹部平片、泌尿系造影、泌尿生殖系統 CAI 8 8 綜合型 子宮輸卵管造影像、CT、MRI 8

2.泌尿生殖系統疾病

中樞神經系統 CAI 14 1.正常顱腦CT及MRI表現 14 綜合型 2.顱腦疾病診斷 3.椎管內病變的影像學表現 1.眼正常及眶部疾病的表現。面頸部 CAI 14 14 綜合型 2.鼻和鼻竇的正常和異常表現。3.咽部正常和異常表現。4.喉部正常和異常表現。5.耳部正常及異常表現。

合計

116 9

第二篇：X線影像診斷問答 臨床醫學影像網 www

一、呼吸系統 臨床醫學影像網 www.tmdps.cn

1、如何避免把一些胸部正常影像誤認為病變？

（一）正位 在正位胸片上有哪些正常陰影容易誤認為病變？這個問題不少教科書已敘述過，在這里我們補充一些實例，以便從中吸取教訓。例如：

（１）將患高熱的女患者乳房誤診為大葉肺炎，將腫瘤患者的乳頭診斷位腫瘤肺轉移。

（２）將肋骨前端分叉畸形誤診位肺炎，將肋骨骨橋誤診為病灶，將胸骨柄誤診為支氣管淋巴結結核，將胸骨上骨、胸骨旁骨誤認為結核病灶，將鎖骨化骨點誤認為骨軟骨瘤，將鎖骨菱形窩誤認為鎖骨結核、骨髓炎或其他病變。

（３）將正常肺門血管影誤診位支氣管淋巴結結核，將右心膈角正常紋理誤診為支氣管感染或肺炎。（４）將心包脂肪墊誤診為肺炎。

（５）將老年人肋膈角頓誤診為胸膜粘連。

（６）將橫位心誤診為心影增大，將主動脈弓延長彎曲誤診為主動脈瘤。

（二）側位 在胸部側為片上，由于左右兩側的各種結構互相重疊，形成的影像比較復雜。如不認真觀察，有些正常影像易被誤認為病變。例如：

（1）肋骨或鈣化的肋軟骨與胸骨重疊，易被誤認為胸骨破壞。

（2）胸廓前壁的軟組織投影易被誤認為胸膜病變及縱隔病變。如胸鎖關節后方顯示的胸壁正常軟組織投影易被誤認為胸膜增厚或胸內甲狀腺腫；在胸骨下部后方的正常軟組織投影易被誤認為胸膜增厚或心包囊腫。

（3）肩胛帶肌、胸背肌陰影與上縱隔陰影重疊，易被誤認為縱隔腫物。但上述肌肉與縱隔的重疊陰影無清晰明確的輪廓，借此點可與縱隔腫物鑒別。

（4）頭、臂血管陰影的走行方向與氣管方向一致，在氣管的前方更為明顯，易被誤認為氣管旁淋巴結增大，鑒別時應重視與胸部正位片對照觀察。

（5）女性乳房影與心影重疊時，易被誤認為心影增大。亦可將乳房重疊影誤認為時心包囊腫。（6）在心影后方，兩下肺動脈及肺靜脈重疊陰影易被誤認為肺內病變。（7）老年人的右葉間動脈投影易被誤認為腫瘤。（8）兩側肋椎關節重疊陰影易被誤認為球形病灶。

（9）一側橫膈與心影重疊，易被誤認為葉間包裹性積液及中葉病變。（10）升主動脈和肺動脈重疊出密度較高，易被誤認為腫塊。若想在診斷工作中避免這些錯誤，必須做到以下幾點：

（1）嚴格遵守操作規程：無論是通過胸部透視還是拍胸片進行診斷，都不是一項簡單的工作，必須有科學的態度。透視時必須遵守操作規程，如做好眼睛的暗適應、請病人脫去棉衣等等，否則可造成誤診。必須用質量合格的胸片進行診斷，不合格的胸片常能導致誤診。

（2）選擇適當的檢查方法：照片與透視各有優缺點，不能認為照片一律比透視好。在應用時應發揮其所長，避其所短。我們感到，如能在透視下利用各種體位認真觀察，上述錯誤都是可以避免的。（3）熟悉胸部正常表現：應在實踐中逐漸掌握不同年齡、不同體型、不同性別以及在不同體位下的胸部正常影像。

（4）Ｘ線檢查與臨床密切聯系：我們主張在準確的認識Ｘ線影像的基礎上密切聯系臨床。一方面要防止以影論影，忽視臨床表現；另一方面也要防止牽強附會，失去Ｘ線檢查的客觀性。

2、胸部高電壓攝片適用于那些情況？

高電壓攝片通常指攝片時使用100KV以上的電壓。高電壓攝片曝光時間短，病人接受X線量小（有人經試驗證明，用130KV攝胸片時，病人接受的X限量僅為用80KV攝胸片時的1/10），特別是在診斷方面比低千伏攝片有許多優點。例如：

（1）由于高電壓胸片減少了肋骨與肺的對比，而對肺血管和肺的對比的影響相對較小，因此在高電壓照片上肺內病變被肋骨掩蓋的情況大為減少，而肺血管的影像顯示得更為清晰。此外，由于胸大積及乳房顯影較淡，對于觀察肺內病變的干擾大為減少。

（2）在高電壓胸片上，氣管、主支氣管及肺內支氣管顯示較為清楚。

（3）對于多種結構互相重疊的部分，高電壓胸片常能較清楚的顯示各種結構的層次和輪廓，如縱隔及肺門內的不同結構、與心影重疊的肺內病變等在高電壓胸片上均較常規胸片看得清楚。根據上述優點，高電壓胸片常用于以下幾種情況：

（1）觀察肺部病變的形態：高電壓胸片對于觀察肺部片狀陰影中有無腫塊、空腔和鈣化等結構，常有很大幫助。

（2）觀察支氣管情況：疑肺內有阻塞性肺炎和肺不張時，高電壓胸片可進一步觀察大氣管有無狹窄或截斷。

（3）觀察縱隔腫瘤及心血管疾病：高電壓胸片對于觀察縱隔腫瘤的輪廓和形態，與主動脈的關系以及對于觀察某些心血管疾病（如觀察動脈導管未閉時的漏斗征）有幫助。

（4）觀察胸壁情況：胸腔積液及胸膜增厚時可用高電壓胸片觀察胸膜上有無結節陰影及肋骨有無破壞。此外還應注意，需觀察的部位不同時，攝高電壓胸片所用的毫安秒也不完全一致。例如：用相同的電壓拍攝要重點觀察肺內病灶與要重點觀察縱隔腫瘤的高電壓胸片所需的毫安秒是不同的。關于這一點應在實際工作中不斷摸索經驗。

3、分析胸部體層攝影片時應注意哪些技術問題？

分析胸部體層照片與分析平片不同。球管擺角的大小、取層的厚度、球管移動的方向、曝光時間的長短等條件對X線影像均產生影響。

（1）體層的厚度與球管擺角的大小有關，擺角愈大，層的厚度愈小；擺角愈小，層的厚度愈大。因此，如在擺角較大的情況下取層間隔過厚，則中間可有部分組織部成像；如果擺角較小而取層間隔過薄，則所斷的兩個斷面所見相似。

（2）球管直線移動體層攝影比單純攝影曝光時間可多10倍或10倍以上，因而受心臟或肺部活動的影響較大。又因膠片距被照層較遠，影像的清晰度亦較差。

（3）與球管移動方向成直角的結構，因無殘影而影像清楚，與球管移動方向平行的結構，因有殘影而影像不清楚。

（4）在人體長軸與球管移動方向一致的情況下所攝的胸部正位體層片上，上下走行的血管影比實際長，大血管尤為明顯。

此外，還應了解多方向軌跡（橢圓軌跡、圓軌跡、螺旋軌跡、正弦線軌跡、內擺線軌跡等）體層攝影片與直線軌跡體層攝影片各自的特點。一般認為，前者的效果要由于后者。實驗表明，直線軌跡體層攝影對目的層外影像的抹消不均勻，所形成的影像不是一個單純的斷面像，而是包括目的層面及其上、下與X線管移動方向一致（或接近一致）的物體的混合像，而且一張照片上各部分的體層厚度不均勻。多方向軌跡體層攝影對目的層外影像的抹消比較均勻，目的層面顯示比較清楚，但可形成實際上并不存在的假像。這種假像常出現于橢圓軌跡和圓軌跡，而在螺旋軌跡和內擺線軌跡較少出現。Littleton氏把擺角15度直線、擺角30度直線、三螺旋和內擺線這四種軌跡的體層片與冷凍尸體的目的層面進行了比較，他發現多方向軌跡的體層片精確的反映了解剖平面，而直線軌跡體層片所反映的并非是一個層面影像，不能真實地反映目的層面的解剖結構，而顯示的血管影像總是明顯地多于實際結構。直線軌跡體層攝影雖有抹消不均之缺點，但亦有可取之處，即當層外結構的排列與X線管移動方向垂直時，所產生圖像是十分均勻的，這就是支氣管體層攝影時常采用橫向（人體長軸與球管擺動方向垂直）的原因。直線軌跡所產生的暈殘影是與球管運動方向一致的線狀陰影，比較易于識別分析，而且不出現多方向軌跡可能引起的假像。此外，直線軌跡所需的曝光時間較短，這對于不能屏住呼吸的重癥病人和不能合作的兒童來說是一個重要優點。

在分析體層片時，上述各種因素都要考慮，否則可能將正常影像誤認為病變，或將病變看錯。

4、作氣管-支氣管冠狀面體層攝影時，如何根據基礎層的X線所見判斷向前或向后取層？

氣管和較大支氣管的冠狀斷面，大致相當于胸前后徑一半的一層，故在作氣管-支氣管冠狀面體層攝影時，通常取胸前后徑的一半作基礎片。根據氣管、分叉部、主支氣管及兩下葉支氣管的清晰程度和診斷要求決定向前或向后取層。氣管從6~7頸椎開始，分叉部相當于5~6胸椎水平，由于氣管、分叉部、下葉支氣管所構成的平面與冠狀面有-15~20度的角度，氣管靠前，下葉支氣管靠后。因此，如在基礎片上下葉支氣管顯示清楚，分叉部、主支氣管和氣管不清楚而又需觀察這些部位時，就應從基礎片向前取層。反之，如在基礎片上氣管、分叉部和主支氣管比下葉支氣管顯示清楚而又需要觀察下葉支氣管時，則應從基礎片向后取層。

肺阻塞性改變引起肺體積縮小時，可以造成相應支氣管的移位，了解此時支氣管的前后移位方向，對正位支氣管體層攝影的取層時有幫助的。根據我們的觀察，這種現象在左上葉及兩下葉體積縮小時表現得更為突出。當左上葉體積縮小時，膨脹的左下葉肺向前推壓左上葉肺，因而左上葉支氣管向前移位，正位體層攝影時應較常規情況適當向前取層。右下葉（或右中下葉）、左下葉體積縮小時，相應支氣管不同程度地向后移位，因此正位體層攝影時應較常規情況適當向后取層。

5、在氣管-支氣管冠狀面體層攝影片上有哪些影像容易被誤認為病變？

氣管-支氣管冠狀面體層攝影主要用于觀察氣管及肺葉以上大支氣管有無管壁及管腔改變、縱隔內有無增大淋巴結、縱隔及其附近腫塊與縱隔的關系等。分析此類X線片時應注意不要把一些正常影像誤認為病變，有以下幾種情況值得提出：

（1）頭臂血管等組織形成的上縱隔旁模糊陰影：在球管走行方向與人體長軸一致的線狀體層攝影照片上常能見到上縱隔旁模糊陰影，容易誤認為浸潤行肺結核。但只要重視把平片和體層片對照分析，這種錯誤可以避免。

（2）奇靜脈陰影：奇靜脈弓容易誤認為是增大的淋巴結。奇靜脈弓位于氣管與右主支氣管移行部的上方，大小和形狀有變異。邊緣清晰、密度均勻是其特點。在少數情況下，奇靜脈還可在氣管下端形成橫行的帶狀陰影，或在右主支氣管處形成斜行的帶狀陰影，其右端均與奇靜脈弓部相接。不要誤認為是病變。

（3）左心房陰影：在氣管分叉下，呈橫位的橢圓形密度均勻影，應注意切勿認為是分叉下淋巴結腫大。（4）左側肺動脈弓影：容易誤認為是淋巴結腫大。

（5）右下葉支氣管底干及其段支氣管分支影：由于右下葉支氣管底干及其段支氣管分支的管徑和形態因人而異，因而容易把某些正常所見誤認為狹窄。注意平片上有無右下葉肺不張或肺炎X線表現，對于作出正確判斷常有幫助。

6、怎樣理解胸部X線照片發現病變的限度？

X線照片中病變的顯示要靠病變與其相鄰組織形成對比，因此，病變需要達到一定的大小與密度才能在胸片中顯示。在這方面有不少人進行過研究，例如肺內腺泡病灶（約粟粒大小）在胸片上可以顯示，肺門淋巴結往往需如蠶豆大小才能顯示；心包積液需250ml以上、胸腔積液需要在200ml到500ml以上才有X線表現；胸膜增厚影像出現時胸膜增厚已到一定程度，至少在5mm至1cm以上；縮窄性心包炎在X線上有異常表現時，心包厚度多已在3mm至5mm以上等等。在這里不打算討論這些數字，因為不同作者報告的數字會有差別，而且與病變的密度也有很大的關系，例如鈣化灶就比同樣大小的浸潤病變容易發現。但這些數字可以說明X線檢查發現病變的能力有一定的限度。

此外，病變在胸片上能否顯示與病變所在部位有關，例如粟粒大小的病灶在肺野外帶比在肺葉中、內帶容易被發現；蠶豆大的淋巴結發生在段支氣管周圍比發生在大氣管周圍更容易被發現。為了發現病變，檢查時必須盡可能地利用體位的變換以減少重疊。一些新技術（例如CT）的開展，可以大幅度提高密度分辨力，從而可以大大提高發現病變的可能性。

7、胸部病變的X線檢查常用哪些體位？

胸部后前位是X線檢查肺部的基本體位，根據不同情況再輔以不同體位觀察。胸部透視是最常用的檢查方法。透視的優點之一在于能隨意轉動病人進行觀察，但轉動病人觀察的目的性要明確。根據我們的體會，采用各種體位的目的有三種：

（1）發現和觀察病灶：觀察肺的周邊或與骨影重疊的病灶，采用不同體位透視十分必要。如發現肺尖部病灶多采用前弓位或后弓位，觀察肺門區或肺周邊部病灶可采取10~15度或30度斜位。（2）病變定位：一般多加用側位、左右30度斜位和前弓位。側位是常用體位，左右30度斜位可補充側位之不足，觀察中葉用前弓位。

（3）鑒別診斷：鑒別肺底積液和橫膈升高可用仰臥位與立位對照觀察；鑒別胸膜病變和肺內病變可用切線位；鑒別縱隔內外腫塊除可通過常規正側位、斜位（包括切線位）觀察外，有時還可用前弓位，此時頸部軟組織便移到胸腔外，若為肺內病變，有時病灶可與縱隔大部分開，若為縱隔病變則病變與縱隔不能分開；鑒別胸膜肥厚和肋膈角少量積液可用左或右側彎位，或立、仰臥位對照。使用各種體位的效果決定于所采取的體位是否合要求，否則達不到目的。

（1）后前位（正位）：后前位是觀察胸部的最基本的體位。除注意軀干位置要擺正外，還要注意雙上肢的姿態對稱，并將肩胛骨與肺野分開（患者叉腰，肘部向前，或雙上肢在胸廓外側下垂、上臂內旋）。特別是觀察兩肺含氣量有無差別時，必須采取正確的后前位，體位不正時可將正常誤認為病變，也可將病變遺漏。

（2）側位：取側位透視時應令病人雙臂抱頭或上舉，若不是標準側位，病灶定位往往不準確。側位不僅用于病變的定位，對全面觀察病變形態也很有幫助。

（3）前弓位和后弓位：前、后弓位一般可用于觀察中葉、舌葉及肺尖病灶。前弓位要求病人身體冠狀面與熒屏成一定的角度。角度不適當雖有病變也不能顯示，例如觀察右中葉肺不張時，前弓的角度應盡量大一些，觀察肺尖時角度可以小一些。

（4）切線位：應從小角度到大角度逐漸轉動，耐心分析在各種體位病變的基底和形狀，陰影與胸壁呈鈍角多為胸壁病變，呈銳角多為肺內病變。

（5）左右前斜位：觀察肺門一般取10~15度角，觀察肺段肺葉病變多取30度角。（6）后前位左右側彎：因囑病人盡量側彎，否則達不到觀察胸腔積液的目的。

在日常工作中，不熟練的工作人員有時不能有的放矢地利用體位，在轉動病人過程中不能做到眼睛緊跟體位變化，甚至錯誤地理解不同體位上影像變化。這些應在實踐中不斷加以改進。

8、為了鑒別診斷，在胸部透視時可讓病人做那些動作？

（1）鑒別胸骨后甲狀腺腫和其他縱隔腫瘤：應讓病人作吞咽動作，下咽時如縱隔腫物向上移動，則考慮為胸骨后甲狀腺腫。應引起注意的是，凡是與氣管關系密切（與氣管有粘連或緊靠氣管）者均可有此表現（例如支氣管囊腫、與氣管有粘連的腫大淋巴結等），但以胸內甲狀腺為明顯。

（2）鑒別肺內動靜脈瘺和肺內其他球形病灶：讓病人深吸一口氣摒主，使聲門關閉，再用力深呼氣，并在腹部用力（有如排便動作）。連續試驗數次，使胸腔內壓增加，右心回血量減少。用這種方法可以鑒別肺內腫物和擴大血管，一些血管性病變作上述試驗陰影可縮小，肺內腫瘤則無變化。

（3）鑒別肺內實性腫物和囊性腫物：讓病人做深吸氣和深呼氣動作，某些囊性腫物，其形狀有變化，但如腫物靠近橫膈，有時可出現假象。

（4）鑒別有無支氣管瓣狀堵塞：讓病人作最大呼氣、空氣在肺內異常蓄積處異常明亮，說明有支氣管瓣狀堵塞。如瓣狀堵塞發生在一側主支氣管（如支氣管異物），病人呼氣時縱隔向健側移位，吸氣時縱隔又回原處。

（5）鑒別有無橫膈麻痹：深吸氣時正常橫膈下降，由于腹腔壓力增加，麻痹側橫膈上升，即有所謂矛?運動。（6）鑒別有無少量氣胸：用力呼氣時可使胸腔內壓增加，肺組織更加壓縮，此時少量氣胸交易顯示。（7）鑒別有無肺疝：令病人轉到適當體位，然后用力憋氣，使支氣管肺泡系壓力增加，肺疝更易顯示。例如要確定有無肺尖疝時，可轉動病人至側位用上述方法觀察。

9、什么是氣管后腔？

在胸部側位片上位于縱隔氣管后的透明區叫氣管后腔，此腔上自胸腔入口，下至氣管分叉，前方是氣管后壁，后方為胸椎前緣。此腔與充氣氣管柱之間垂直的線形致密陰影為氣管后壁影與不張的食管影共同構成，正常時為2~3mm。

氣管后腔內有食管、氣管后壁、胸導管、后側迷走神經、左側喉返神經、主動脈弓后部及一些淋巴結組織和脂肪組織。

氣管后腔的大小因人的體型和呼吸相而異，無力型的人此腔大。吸氣時腔增大，呼氣時腔變小。肺氣腫患者此腔亦大。此腔的寬度與年齡的大小有關，其寬度隨年齡的增大而增寬。

此腔間的軟組織陰影可見于：

1、肺癌；

2、胸內甲狀腺；

3、上縱隔區巨淋巴結增殖癥及上縱隔脂肪瘤及食管癌淋巴結轉移等。

10、如何認識正常肺門陰影？

在X線診斷中常使用“肺門”這個名詞，其概念與解剖上肺門的概念不同。在解剖學上，把出入肺動脈、肺靜脈、支氣管、淋巴管的肺內面凹陷處稱為肺門，而把出入肺門的肺動脈、肺靜脈、支氣管、淋巴管稱為肺根。在X線診斷中，肺門的概念則是指肺動脈、肺靜脈、支氣管、淋巴管投影的總和。在X線診斷中所說的“肺門”應包括多大范圍呢？有人認為左肺門長為5~5.2cm，有肺門長為5.4~6.2cm，還有人認為左肺門長度不超過7cm，右肺門為4.9~9cm，這兩組數字的差別說明X線上較難準確的判斷肺門的范圍。一般來說，肺門占據的范圍在2~4前肋間，少數在3~5前肋間，左肺門比右肺門略高。在X線上正常的肺門陰影主要由肺動脈、肺靜脈、支氣管、淋巴管構成，具體說包括左右主支氣管、葉支氣管、段支氣管及伴行的肺動脈和肺靜脈，占據兩肺內帶。由于支氣管和血管的走行和分支變異，正常肺門影像不容易用一兩句話描述，但還是有規律的。兩側肺門從前到后為肺靜脈、肺動脈、支氣管。右側肺門從上到下依次為支氣管、肺動脈、肺靜脈，左側肺門從上到下依次為肺動脈、支氣管、肺靜脈。在胸部X線片上有時清楚地顯示出這樣的排列，有時也顯示得不夠清楚。僅從密度上區分肺動脈和肺靜脈比較困難，但從分支和形態上可以區分開。肺動脈影像密度較高，分支均勻，逐漸變細，分支呈銳角；肺靜脈的影像密度較淡，較粗大，分支角比動脈大。正常肺門血管成分和支氣管成分可以分清，支氣管的斷面呈環形而血管斷面呈圓點狀陰影，一般其直徑小于5mm。

肺門和人體其他部分一樣，隨著年齡增長，其影像也有不同。新生兒、小兒肺門因血管及支氣管較細小，肺門影也較小，血管成分與氣管成分不易分清，肺門淋巴結也比成人小得多，幼兒肺門淋巴結還不到米粒大，10歲時可如豌豆大，成年時一般相當小指甲大。從新生兒到成人在正常胸片上都看不到淋巴結陰影。也就是說從米粒大到小指甲大的正常淋巴結在構成肺門陰影上不起主要作用。當然正常淋巴結不顯示不僅是因為體積小，還有一個重要條件是和血管、支氣管陰影重疊，假如把小指甲大的淋巴結放在肺葉內側可能顯示。正常肺門淋巴結數目較多，簡單的可分為氣管旁淋巴結（在氣管旁）、氣管支氣管淋巴結、支氣管肺淋巴結和氣管分叉淋巴結，不同部位淋巴結接受肺不同部位淋巴液。這種現象稱之為淋巴引流。右上葉的淋巴經右上葉支氣管肺淋巴結注入氣管支氣管淋巴結或氣管分叉下淋巴結，大部分經右氣管旁徑路注入右靜脈角。左上葉的淋巴經左上葉支氣管肺淋巴結注入左側氣管支氣管淋巴結或氣管分叉下淋巴結，大部分經左氣管旁徑路及主動脈弓徑路注入左靜脈角。左右上葉淋巴經支氣管肺淋巴結注入氣管分叉下淋巴結注入對側靜脈角。右中葉淋巴結經支氣管肺淋巴結注入氣管分叉下淋巴結，再經與上葉相同徑路注入同側靜脈角，一部分可能注入對側靜脈角。而下葉淋巴經下葉支氣管肺淋巴結或肺韌帶淋巴結注入氣管分叉下淋巴結，再經與中葉相同徑路注入同側及對側靜脈角。淋巴結有過濾淋巴液、扣留和清除細菌、產生抗體及阻止癌細胞擴散的作用。淋巴結和疾病作斗爭時，淋巴結本身往往發生腫大，因此某處淋巴結腫大時常提示其所屬區域有病變存在（炎癥、癌瘤等）。

11、如何分析肺門陰影增大？

肺門陰影增大是一種異常的X線征像。怎樣判斷肺門陰影是否增大呢？一些書上載有肺門陰影大小的正常值，但我們認為采用兩側對比的方法較易判斷肺門大小。如果兩側肺門都增大，則需與體型、年齡相仿的正常人肺門比較，這就需要在大量的日常工作中熟悉和掌握各種體型、年齡的正常人的肺門影像。

發現肺門陰影增大時，要作具體分析，應鑒別是肺門血管影擴大還是淋巴結腫大、或者是支氣管壁顯著增厚引起的肺門陰影增大。血管性肺門增大可見于心臟病，使肺動脈擴大的先天性心臟病常見的有動脈導管未閉、心臟間隔缺損、特發性和繼發性肺動脈高壓等。在后天性心臟病中二尖瓣狹窄常可引起肺動脈擴大。血管性肺門增大常為兩側性，保持血管分支特征，嚴重時擴大呈瘤狀，透視下有搏動是其另一特點。

炎癥（結核和非特異性炎癥）、腫瘤（惡性淋巴瘤、轉移）、結節病等均可引起淋巴結腫大，其中結核和癌瘤是淋巴結腫大比較常見的原因。尸體解剖證明，一些非特異性炎癥（如金黃色葡萄球菌肺炎，腺病毒肺炎等）也可引起淋巴結增大。但腫大的淋巴結需達到一定的大小在胸片上才能顯示，非特異性炎癥引起的淋巴結增大多數較小，因此經X線檢查發現的機會也較少。體層攝影較普通平片容易發現淋巴結增大。判斷肺門淋巴結腫大的性質必須參考其他情況，如病人年齡、臨床癥狀和其他X線表現。小兒肺門淋巴結或氣管旁淋巴結腫大多見于結核，青年淋巴結腫大可能為結核或惡性淋巴瘤，后者常為多發、雙側性。中年、老年淋巴結腫大以腫瘤最多見，特別是肺癌。

支氣管壁顯著增厚時也可表現為肺門陰影增大，但比血管性肺門陰影增大、淋巴結性肺門陰影增大少得多。支氣管壁增厚性肺門陰影增大多見于肺癌，在胸片上不仔細分析容易誤認為淋巴結腫大。發現肺門陰影增大時應注意鑒別是哪一種原因引起的肺門陰影增大。具體鑒別方法可見表1。還應指出，不可只根據正位胸片草率的作出肺門陰影增大的診斷。有時下葉尖段肺炎在正位胸片上投影在肺門區，可構成肺門陰影增大的假象，此時如不采用透視或加照胸部側位片，很容易造成誤診。經驗較少的放射科醫生有時由于不熟悉正常肺門陰影特點，可能將正常肺門誤認為“肺門炎”、“肺門淋巴結增大”等。我們認為只要不斷認識各種年齡和各種體型的正常肺門影像，積累分析肺門影像的經驗，準確地指出肺門影增大并鑒別增大的性質并不十分困難。表

1肺門陰影增大的鑒別要點

-----肺門增大種類

肺

門

肺

野

其 他

-----血管性肺門影增大

雙肺門影增大，紋理普遍增強

可有心影增大

保持血管分支

形態，可有搏動

淋巴結性肺門影增大 多見一側肺門（同側肺野可以

也可見于兩側肺

有病變

門），呈結節狀、球形或分葉狀腫塊

支氣管壁增厚性肺門 多見一側肺門，可有肺不張或

支氣管狹窄或 影增大

呈長茄形，其長

肺氣腫

截斷（在體層

軸與支氣管走行

片上）

一致

-------------

12、報告“肺紋理增強”說明什么問題？

“肺紋理”是一X線診斷術語，表示從肺門向肺野外圍延伸的放射狀條狀陰影。正常的肺紋理主要是肺動脈的影像，有肺靜脈、支氣管和淋巴管參與陰影的形成。肺紋理增強大體上可分三種：

（1）血管性肺紋理增強：肺紋理較粗大，邊緣較清楚，從肺門向肺野保持血管走性的特征。肺靜脈高壓時肺紋理增多增粗，以兩肺上野為明顯，肺野透明度較低；而肺動脈高壓所致的肺紋理增強主要是兩肺較大肺動脈分支擴張、增粗，肺野較清晰。前者常見于二尖瓣狹窄，后者常見于心臟間隔缺損、動脈導管未閉等。

（2）支氣管性肺紋理增強：肺紋理粗細不勻，其中常夾雜變形紋理和小蜂窩影像，有時還可見“軌道癥”，以兩肺下野較明顯。常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥等。

（3）淋巴性肺紋理增強：肺紋理在兩肺內呈纖細的網狀，常見于塵肺（如矽肺）、癌性淋巴管炎等。肺紋理增強是一個X線征象，孤立地報告肺紋理增強，其臨床價值較小。只有認真分析肺紋理增強的性質，并與其他X線表現和臨床情況結合起來，才有較大的診斷價值。

必須指出，經驗不多的放射科醫生有時可將正常的肺紋理誤報告肺紋理增強（尤其是右下肺紋理增強），此點在臨床工作中應引起注意。

13、如何在胸部正位片上發現肺門淋巴結增大？

支氣管淋巴結結核、轉移瘤、惡性淋巴瘤、結節病、非特異性淋巴結炎等很多疾病均可引起肺門淋巴結增大，其中以支氣管淋巴結結核最為常見。有人認為氣管和支氣管旁的淋巴結分為四阻。（1）氣管旁組：指氣管兩旁的淋巴結；（2）氣管支氣管組：位于氣管和主支氣管交界處；（3）氣管分叉組：位于氣管分叉的下面；（4）支氣管肺組：位于肺門支氣管分支交界處。第一組淋巴結增大時，表現為縱隔旁的半弧形陰影，第三組即氣管分叉組淋巴結因為縱隔重疊，一般在胸部正位片中不顯示。關于第一、三組淋巴結增大的診斷問題這里不詳細討論。第二及第四組淋巴結增大時均與肺門影重疊，造成比較復雜的影像。但當淋巴結增大還不明顯時，由于肺門陰影的重疊，常使人難于肯定淋巴結是否增大，如不能正確判斷肺門淋巴結增大或不大，雖僅一字之差，卻可給患者造成很大損失。可見，正確的判斷肺門淋巴結是否增大是很重要的。我們感到，以下幾點對于在正位胸片上判斷肺門淋巴結增大與否有很大幫助。

（1）肺門的結構和密度：構成肺門陰影的主要成分是肺血管影。在X線上表現為或疏或密、或粗或細的條紋狀陰影。當淋巴結增大時，淋巴結所在部位的條紋狀結構就模糊不清，甚至完全不能辨認，也就是說增大的肺門淋巴結使肺門的條紋狀結構發生改變，與此同時，淋巴結的增大常使局部密度升高。（2）肺門的形態：在正常情況下，血管影（特別是較大的血管影）的邊緣顯示很清晰（如兩下肺動脈）。當淋巴結增大時，可于血管的邊緣出現限局性突起，使血管的邊緣失去其正常的連續性，例如肺門角處的限局性突起使肺門角消失、兩下肺動脈旁出現限局性突起等均屬此類。較多的肺門淋巴結增大時可使肺門呈多弧結節狀。

（3）肺門的大小：關于肺門大小的統計數字表明，每個人的肺門大小可有很大差異，所以確定肺門是否增大主要是根據兩側對比。淋巴結增大顯著時，可引起肺門陰影增大，此種改變常與肺門結構、密度和輪廓的改變同時存在。借此點可與血管性肺門增大和氣管壁增厚性肺門增大鑒別。

還應指出，熟悉肺門解剖是觀察肺門的前提條件，不應把一些正常結構如左肺動脈弓影等誤認為是增大的淋巴結。

此外，觀察肺門淋巴結增大應把透視、平片、體層攝影等各種方法結合起來，特別是多軸透視，對于觀察肺門淋巴結增大很有幫助。

14、如何在胸部側位片上發現幾組常見的淋巴結增大？

一般說來，氣管分叉下淋巴結腫大在后前位胸片上不能觀察。較大的氣管旁、氣管支氣管、支氣管肺淋巴結腫大在后前位胸片上雖不難發現，但往往需要在側位片上證實。因此，在仔細觀察后前位片的基礎上，進一步在側位片上觀察有無腫大的淋巴結是很有必要的。由于在側位片上兩側結構重疊，常不易指出腫大淋巴結的部位，我們感到以下幾點可供尋找腫大淋巴結時參考：

（1）在正常的側位片上，升主動脈與主動脈弓移行部位的密度低于主動脈弓與降主動脈移行部位的密度。如發現二者密度相仿，則可能有氣管旁或氣管支氣管淋巴結腫大。

（2）沿氣管走行部位局部密度增高，氣管壁邊緣不清楚，常表示氣管周圍有腫大的淋巴結。（3）在側位胸片上，肺門的投影區一般呈橢圓形，輪廓比較清楚。如在此橢圓陰影上發現限局性的突起，密度增高，則可能有氣管支氣管或支氣管肺淋巴結增大。

（4）氣管分叉下的肺紋理變模糊、局部密度增高時，表示可能有氣管分叉下淋巴結增大。（5）胸骨后淋巴結及血管前淋巴結增大表現為胸骨后出現結節狀或腫塊狀陰影。

15、怎樣在斜位支氣管體層片上觀察淋巴結腫大？

斜位支氣管體層攝影又可分為后斜位和雙傾后斜位兩種位置，兩者的X線所見有相似之處。要準確地觀察淋巴結是否增大，一方面要熟悉斜位支氣管體層片的正常所見，另一方面是要防止將正常的血管影誤認為是淋巴結腫大。

在右側斜位支氣管體層攝影片上，右肺動脈和靜脈的混合影呈圓形或橢圓形，其上方為右上葉前段支氣管，下方為中葉支氣管，后方為中間段支氣管，右上葉支氣管的開口呈圓形斷面，前段支氣管在圓形斷面之前緣發出，主干常呈水平向前并略向前下傾斜。上葉尖段支氣管在圓形斷面之上幾乎垂直上升，上葉后段支氣管顯示的機會很少，在圓形斷面的后緣發出，向后走行并略向上傾斜。中葉支氣管常開口于中間段支氣管的前下方，向前并略向下走行。下葉支氣管主干續于中間段支氣管，行程很短即分出下葉背段支氣管，后者與中葉支氣管相對。各基底段的開口易顯示。于下葉的前、外基底段支氣管開口近端的夾角內常有一圓形濃密影，其邊緣很光滑，為基底靜脈干的軸位像，不應誤認為腫大的淋巴結。

在左側斜位支氣管體層攝影片上，左肺動脈被內側的左主支氣管、下面的左上葉支氣管和外面的尖后、前段支氣管圍繞起來。左肺動脈呈球形。左上葉支氣管續左主支氣管呈鉤狀向上，緊接著分出前段支氣管向前走行，尖后段支氣管向上并略向后行，呈叉狀分支。舌葉支氣管開口于上葉支氣管并向前下方走行。下葉支氣管主干續左主支氣管垂直下行，長約3~4cm。其基底段分支顯示情況大體上與右側相同。下葉背段支氣管開口于下葉支氣管主干的近端。

目前一致認為，在普通X限診斷中，斜位支氣管體層最適于觀察肺門淋巴結腫大。還有的作者指出，在觀察氣管前淋巴結，氣管分叉部淋巴結時，宜采用右斜位支氣管體層攝影，在觀察主動脈下和主動脈旁淋巴結時，宜采用左斜位支氣管體層攝影。

16、在CT診斷中如何發現縱隔淋巴結增大？

CT對于縱隔淋巴結的檢查具有重要價值。由于CT具有很高的密度分辨力和清晰的橫斷層面影像，因此對縱隔淋巴結檢查的敏感性很高，甚至不足5mm的淋巴結都能被發現。在觀察縱隔淋巴結時，應該了解淋巴結腫大最常發生的部位，不要把其他結構誤認為是腫大的淋巴結，同時應正確認識其臨床意義。

縱隔淋巴結增大常見于以下部位：

1、氣管旁：腫大淋巴結多位于氣管的右前方，在氣管與頭壁靜脈之間或氣管與上腔靜脈之間。少數亦可位于氣管的正前方。

2、隆突下區：腫大淋巴結位于支氣管分叉下或分叉部的前、后方。

3、奇靜脈區：奇靜脈窩位于奇靜脈弓注入上腔靜脈處，此位置的淋巴結在氣管旁淋巴結的前方。

4、主動脈弓左間隙：位于主動脈弓的左前方，緊鄰主動脈壁。

5、主動脈窗：在主動脈窗層面上，其左緣為脂肪組織構成，腫大淋巴結易于被發現。

6、奇靜脈食管窩：位于胸椎前，奇靜脈與食管的右上方。

有些結構在CT影像上可類似淋巴結腫大，其中最多見的是血管斷面，左肺動脈頂部所形成的影像由于部分體積效應也可類似主動脈窗內的腫大淋巴結。靜脈注入造影劑對于血管與淋巴結的鑒別很有幫助。在左肺動脈層面或略高層面上，有些病例在升主動脈后方可見一弧線狀、新月狀或三角形水樣密度結構，此結構為心包上隱窩，不應誤認為是淋巴結腫大。左、右心耳，胸腺及胸內甲狀腺偶爾也可被誤認為縱隔淋巴結腫大。

因該特別指出，并不是CT所發現的淋巴結都是病理性的。正常淋巴結的大小文獻報告不一，Baron等報告正常淋巴結直徑小于1cm，若大于2cm為異常。Osborne等認為正常淋巴結直徑小于0.7cm，而Faling等則認為此值為1.5cm。Genecreux等認為95%的淋巴結最大直徑小于1.1cm，99%在1.6cm以下。有的作者認為淋巴結直徑大于2.0cm者多為腫瘤轉移引起。一般認為正常淋巴結的直徑在1cm以內，直徑大于1.5cm者有臨床價值。但是，實踐證明，某些正常大小的淋巴結可能已發生腫瘤轉移，而某些大于1.5cm的淋巴結也可能尚未發生腫瘤轉移。可見，在判斷淋巴結轉移方面，CT檢查也有其限度。

17、怎樣判斷橫膈運動是否正常？

肺、胸膜、橫膈本身以及腹部的病變均可引起橫膈活動的異常。一側橫膈運動受限常見于膈下膿腫、胸膜炎等疾病。晚期妊娠、大量腹水或巨大腹部腫瘤等可使雙側橫膈位置升高，運動減弱。一側橫膈麻痹使可出現橫膈矛盾運動。慢性氣管炎、肺氣腫和支氣管喘息等疾病也常引起橫膈運動的改變。因此，了解橫膈運動是否正常對于某些疾病的診斷是有幫助的。

透視是觀察橫膈運動的最好方法。透視下轉動體位可觀察橫膈的各個部分以及橫膈位置的高低、輪廓和形態的改變、呼吸時橫膈運動的幅度等，并可以兩側對比。

一般平靜呼吸時橫膈運動的范圍為1~2.5cm，深呼吸時為3~6cm。兩側橫膈運動的范圍常不相同，有人研究認為僅有1/4的正常人深呼吸時兩膈活動的范圍相等。約有1/2的正常人右膈活動范圍大于左側，平均差異為0.75cm，但差別在1.5cm以上者并不常見；另有1/4的正常人左膈活動范圍大于右側，平均差異是0.94cm。橫膈運動與肺活量、呼吸時的胸橫徑變化之間無一定的正比關系。在判斷橫膈運動是否正常時，除應參考上面的數字外，還必須注意以下幾點：

（1）兩側對比：在判斷橫膈運動是否正常時，不能把上面的數字絕對化，必須重視兩側對比。（2）把橫膈的活動范圍與橫膈的形態、位置、輪廓等結合起來：不同性別、年齡和職業的正常人，其橫膈活動范圍可有較大的差異，例如年齡較大的女性腦力勞動者與壯年男性體力勞動者的橫膈活動范圍可能差別較大。因此，橫膈活動的范圍必須與橫膈的外形、位置和輪廓結合起來全面分析才更有意義。

18、判斷縱隔是否增寬時應注意哪些問題？

確定縱隔的寬度是否正常是日常工作中經常遇到的問題，要作到判斷正確，必須從縱隔的形態、邊緣、密度、位置、搏動等幾個方面去觀察。我們感到以下幾點對于判斷縱膈是否增寬是有幫助的：（1）注意不同人、不同生理狀態下縱隔的寬度不同：縱隔的寬度因病人年齡、體型、體位及呼吸時相的不同而有差異。一歲以內的小兒因胸腺較大，縱膈陰影顯得較寬；50歲以上的老年人，常因主動脈延長彎曲而使縱膈增寬。不同體型的人其縱隔的寬度也不相同，矮胖體型比廋高體型的縱隔陰影寬；臥位及呼氣時因橫膈位置升高及血液動力變化，縱隔影較立位及吸氣時為寬。有人企圖規定一個數值（如6cm）作為判斷縱隔是否增寬的標準，上述情況表明，用絕對數字判斷縱隔是否增寬有一定困難。（2）不要把縱隔附近的結構重疊誤認為是縱隔影增寬：經驗不多的工作人員可將胸骨柄、側彎脊柱的胸椎、延長彎曲的主動脈、正常上腔靜脈陰影等誤認為縱隔增寬。如把胸片表現和胸部透視結合起來可避免或減少這種錯誤。前弓位透視，或在透視時令病人抬雙肩，轉動體位可以發現胸骨柄、胸椎側彎、主動脈延長彎曲等原因所造成的縱隔增寬的假象。在透視下觀察搏動情況和呼吸變化可鑒別血管變異引起的縱隔增寬。為了觀察右位主動脈，食道鋇餐造影是不可缺少的。

（3）多種影像學方法結合：B型超聲檢查對于前縱隔囊性或實行腫物的鑒別有幫助，CT則有助于鑒別血管、縱隔腫物和淋巴結腫大。多種影像學方法的結合可使確定有無病變或病變性質更為準確。

19、如何對待肺部X線檢查的既往材料？

在臨床診斷中既往史很重要，它是疾病診斷依據的組成部分。在X線診斷中既往X線結果同樣重要。一方面不應忽視既往材料，另一方面在分析既往材料時也不要簡單地、機械地把過去X線所見和現在X線所見聯系起來，應當全面分析后再確定它們之間的聯系，作為診斷病變的重要依據。

（1）既往正常：既往胸部檢查正常對于分析現在的肺部病變和重要，這時要重視時間條件，還應把時間條件和陰影形態結合起來。例如一個月前胸部正常，若現在發現3cm以上球形病灶或斑片陰影者以炎癥可能性大；若為肺段或肺葉陰影則不能只考慮炎癥，癌瘤引起的肺不張、阻塞性炎癥也可有這種表現。若3~4個月前胸部正常，現在發現了3cm以上球形病灶時，對于中老年患者應多考慮肺癌。結核病灶多半從小到大逐漸發展。

（2）曾有“來去匆匆”的肺部陰影：即曾有起病較急、肺部出現陰影又很快消失的肺部病變，如①肺內反復出現過病灶、很快又消失，若現在又發現斑片狀影應多考慮肺炎；②在同一部位多次出現陰影時，應注意支氣管有無病變，例如中心型肺癌、良性腫瘤（腺瘤、錯構瘤、纖維瘤、脂肪瘤等）；③在一定范圍而不是同一部位出現斑片陰影時，前后間隔時間較長，不可勉強將既往于現實聯系起來，過去可能是肺炎，現在可能是肺癌，也可能是肺炎。

（3）有較長期存在的肺部病變：慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺結核等肺部的改變可長期存在。在某部位出現新病灶，首先應考慮到原病變的惡化或繼發感染，當出現肺段范圍以上陰影區或球形病灶時，對老年患者應警惕肺癌。

20、如何把呼吸系統疾病的臨床癥狀與胸部X線表現結合起來分析問題？

這里打算把病人主訴和胸部X線表現結合起來，談談幾類主要疾病。我們不能機械地對待臨床癥狀與X現表現的關系，而把兩者結合起來分析問題在臨床上是十分必要的。

（1）病人主訴咳嗽、咳痰、氣短，在胸片上未見病灶陰影時，可為慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性肺氣腫、一側透明肺等疾病。

（2）病人主訴咳嗽、咳痰，在胸片上有肺內浸潤陰影時，可為肺結核、支氣管擴張、肺化膿癥、肺炎、肺癌等。

（3）病人主訴氣短，在胸片上有兩條彌漫陰影時，可為彌漫性細支氣管炎、彌漫性間質性肺纖維癥、癌性淋巴管炎、彌漫性肺泡癌、肺轉移瘤、塵肺、廢水中、肺炎等。

（4）病人主訴胸痛，胸片上能發現的異常常為自發性氣胸、肺梗塞、胸腔積液、肺炎、肺癌引起的肺不張、胸部的夾層動脈瘤。

（5）病人主訴咯血及痰中帶血，在胸片上可表現為正常、蜂窩狀影像、斑片狀陰影、肺段肺葉陰影、空洞或空腔、球形或腫塊影。常見于支氣管擴張、肺癌、肺結核、肺炎、支氣管囊腫等。

（6）病人無明顯癥狀而胸片上可見腫塊陰影時可為：①縱隔病變：如胸內甲狀腺、胸腺瘤、畸胎瘤、支氣管囊腫、神經源性腫瘤、心包囊腫等；②肺內病變：結核瘤、錯構瘤、炎性假瘤、肺癌等；③胸膜病變：胸壁腫瘤（神經鞘瘤、局限性胸膜間皮瘤等）、包裹胸膜炎等；④橫膈病變：橫膈膨出癥、橫膈腫瘤等。

21、某些胸部X線表現和氣短有什么關系？

呼吸困難是一個臨床癥狀，這種病人常主訴“氣不夠用”，胸部檢查可能發現一下變化。（1）氣管及較大支氣管狹窄與阻塞：多表現為吸氣性呼吸困難，吸氣深而慢，多有高調喘鳴音，鎖骨上窩、肋間隙和劍突部在吸氣時常呈凹陷狀態。這種情況可見于氣管腫瘤和累及大支氣管的支氣管肺癌、甲狀腺腫瘤等。在X線平片上有的可見縱隔腫塊陰影，有時也可為正常，但在高電壓胸片上或大氣管體層片上可見氣管狹窄或氣管內軟組織腫物。

（2）小支氣管或細支氣管狹窄：多呈呼氣性呼吸困難，表現為呼氣的時間延長，可有哮鳴音，這種情況多見于慢性支氣管炎、毛細支氣管炎、肺氣腫，在X線上可表現為兩肺紋理增強、肺透亮度增加、橫膈下降且活動范圍小及胸廓增大等。

（3）肺內廣泛病變及胸膜病變：多表現為呼吸快而淺，這種情況可見于廣泛的結核或肺炎、矽肺、肺間質纖維化、肺轉移瘤、肺泡癌、肺內巨大腫瘤（平滑肌瘤、錯構瘤等）、胸腔積液、胸膜腫瘤。在X線上可見陰影多樣化，有斑片狀、大片狀、結節狀、球形大腫塊等，病變廣泛，兩肺彌漫性病變者常見。

（4）其他：縱隔和胸膜的巨大腫瘤可引起氣短。胸腺病變，可表現為前上縱隔腫物，有重癥肌無力時，腫物雖不大，也可有比較嚴重的呼吸困難，甚至有時近于窒息。

我們認為對于一個氣短病人，在胸透之前要先做臨床分析，對于重要部位要著重觀察。

22、咯血常見于那些呼吸系統疾病？

一般把血液從氣管、支氣管以及肺部咳出稱為咯血，X線檢查在鑒別咯血的原因方面占有重要地位。咯血的特點是，常伴有咳嗽，血可混在泡沫或痰中，呈鮮紅色，為堿性。病人通常有呼吸系統病變或心臟病，少數情況下咯血也可由全身性疾病引起。

咯血是呼吸系統疾病的常見癥狀之一。從胸部X線診斷出發，首先應了解那些常見的呼吸系統疾病容易引起咯血。有人統計，肺癌出現咯血者為29.5~31.9%，支氣管擴張為22.7~26.5%，肺結核為57.8~73.0%，肺化膿癥為4.2~9.0%，肺炎為3.0~4.2%（其中慢性肺炎比較常見，據我們統計占62.6%），各著者統計的數字可能會有差別。在主訴咯血各種原因中以肺結核、肺癌和支氣管擴張為最常見。必須在詢問病史和細心體檢的基礎上，有目的地選用各種檢查方法。

（1）肺結核：咯血量較大，問診和體檢是必要的，此外還應進行胸部X線檢查和痰細菌學檢查。（2）肺癌：咯血量小，問診和體檢同樣是最主要的一項，還應進行胸部X線檢查、痰細胞學檢查，必要時做支氣管鏡檢查。

（3）支氣管擴張：咯血量較大，胸部X線檢查和支氣管造影占重要地位。X線檢查應注意什么？

肺結核時咯血多見于空洞和繼發支氣管擴張，大量咯血時應注意有無空洞，有人統計咯血100ml以上的患者有空洞的占80%。

一般肺癌灶周圍支氣管動脈血管網較多，并向病灶內伸進，因而組織壞死時容易引起咯血。肺癌時咯血量較少，有時甚至不足以引起患者重視。已有咯血癥狀者經X線檢查可以正常，也可發現腫塊、肺門淋巴結增大或肺不張。

支氣管擴張所致咯血一般來自粘膜下支氣管動脈系毛細血管，大量咯血原因是支氣管動脈的血管增生、擴張、迂曲，與肺動脈支吻合間發生動脈瘤破裂，咯血量較大。胸部普通X線檢查可無疑常發現，或只見肺紋理增強，有時可見典型蜂窩影像，支氣管造影是確診方法。

主訴咯血而胸片為陰性時有哪些可能？我們認為最常見的為肺癌和支氣管擴張。發現陽性變化時要思考胸部表現是否可以解釋咯血，有時因把肺部不重要的變化誤解為咯血的原因而誤診，那種簡單地認為肺部無異常發現又有咯血者就是支氣管擴張是不夠全面的。我們曾遇到過這樣的病例，病人反復大量咯血，但胸部平片、支氣管造影、CT檢查等均未見異常，手術證實為血管瘤。

最后必須指出，雖然咯血由于氣管、支氣管及肺出血所致，但并不僅僅見于呼吸系統疾患，例如二尖瓣狹窄也可導致咯血，某些少見病變也可引起咯血，所以在解釋咯血與胸部X線所見的關系時必須了解病人的全面情況。

23、胸部CT檢查對咯血病人的診斷有何價值？

咯血是一個常見的臨床癥狀，以咯血為主訴到醫院就醫者不少。針對咯血的影像學檢查方法中（胸片、血管造影、支氣管造影、核素及CT等），胸片是基本的檢查方法。近年來，CT的應用日趨廣泛，CT對咯血病人的診斷有何價值呢？據統計，常規胸片檢查可確定出血源的占65.4%，胸部CT檢查可確定出血源者占88.5%。46.9%的CT受檢者獲得了關于咯血的進一步資料。近來還有人報導了CT檢查診斷支氣管擴張的經驗。

我們認為，胸部CT檢查在發現病灶和觀察病變形態方面是普通X線檢查的重要補充。當胸片、體層攝影、支氣管造影、CT等檢查方法均未能發現咯血原因時，支氣管動脈造影往往對診斷有幫助。

24、新生兒呼吸困難在胸片上可發現哪些變化？

引起新生兒呼吸困難最常見的疾病是肺炎，因此在觀察呼吸困難患兒的胸片時往往把注意力集中在尋找肺炎病灶。

事實上，引起新生兒呼吸困難的疾病很多，除肺炎之外，先天性心臟病、肺透明膜病也不少見。下面列出呼吸困難的新生兒在胸片上可能有的表現及引起這些表現的一些疾病，供參考。（1）在胸片上無異常表現，可見于：

肺成熟不全：又稱為Wilson-Mikity綜合征，于生后慢慢出現呼吸困難，至數周最重。支氣管發育不全。

（2）肺紋理增強，可見于：

誤咽綜合征：胎兒在子宮內誤咽羊水中胎便所致，所見于過熟兒。在胸片上可見肺紋理增強，邊緣模糊。

新生兒一過性多呼吸癥：出生后呼吸頻率逐漸增加，在胸片上可僅表現為肺紋理增強。肺炎：其X線表現可與誤咽綜合癥相同。（3）肺內彌漫陰影，可見于：

肺透明膜病：本病是新生兒死亡的重要原因，生后數小時內發生呼吸困難。在病理上于終末細支氣管及肺泡表面形成透明膜，在胸片上可見彌漫網狀及顆粒狀陰影，并可有充氣支氣管影像。

肺成熟不全：典型變化是全肺野可見索條網狀陰影，其中有小囊腔。支氣管肺發育不全的X線表現可與此病相同。

肺淋巴管擴張癥：由于肺內淋巴組織增生，使正常肺換氣發生障礙，在胸片上于兩肺野可見點狀、斑狀及索條狀陰影，在肺下野可見與Kerley氏B線類似的橫行線影。

先天性囊腫性腺瘤病：這是一種肺組織囊狀畸形，肺葉擴大呈氣腫狀態，并可見多數囊腫影。（4）肺內粗大索條陰影及斑片狀陰影：可見于新生兒肺炎。

（5）肺內限局陰影：可見于肺出血。在臨床上有血痰，在胸片上為一個肺段或一個肺段以上的密度增高陰影。

（6）肺局部透明度增高：可見于肺葉性肺氣腫，由于先天性支氣管軟弱所致。生后出現癥狀，2~3個月時加重，好發生在左上葉和右中葉，本病可并發肺不張。

（7）橫膈升高：由于難產損害胎兒膈神經，可使新生兒出現橫膈麻痹。橫膈肌肉缺乏也可出現橫膈升高。膈疝大部分為橫膈后方的Bochalek孔疝，好發生在左側。

（8）氣胸：許多原因可使空氣通過胸膜的壁層或臟層而進入胸膜腔中，可以是某些治療操作的合并癥，也可以繼發于其它病變（如肺大泡破裂）。有人認為某些新生兒氣胸可能是先天性胸膜臟壁兩層缺損或薄弱所致。

（9）心臟影像異常：先天性心臟病是引起新生兒呼吸困難的常見原因之一，但新生兒的心影增大在正位胸片上較難辨認，應重視心影形狀有無異常。

25、慢性支氣管炎病人進行胸部X線檢查的目的是什么？

給慢性支氣管炎病人作X線檢查的目的，主要的并不是要根據X線陽性所見確診慢性支氣管炎，而是為了除外其它疾病，以及觀察慢性支氣管炎的某些合并癥。

慢性支氣管炎時由于支氣管壁增厚、支氣管周圍炎性結締組織增生、支氣管內分泌物滯留，在X線上往往表現為肺紋理增強、肺纖維化。

是否只根據肺紋理增強這一所見就可以診斷慢性支氣管炎、支氣管周圍炎或支氣管感染呢？在慢性支氣管炎治療過程中是否只根據肺紋理變化就能判斷炎癥的好轉或惡化呢？實踐證明，X線檢查的結果對解答這些問題受一定限制。有認做過這樣的工作，早晨排痰前后各照一張X線片，后者肺紋理比前者少。由此可見只根據肺紋理增強診斷慢性支氣管炎、支氣管周圍炎或支氣管感染是不十分可靠的。但這絕不是否定X線檢查的重要價值。X線檢查可以觀察右無肺氣腫及肺炎、氣胸、支氣管擴張、肺心病等合并癥。支氣管造影往往能顯示一些對診斷慢性支氣管炎有價值的X線征象，但此法不能常規應用。如何使較簡易的X線檢查方法在慢性支氣管炎的診斷中發揮更大的作用，需要進一步在工作中積累經驗。

26、X線檢查可以診斷“支氣管感染”嗎？

X線檢查在診斷支氣管炎上是有限度的。支氣管壁較薄。在發生支氣管炎時，粘膜充血、水腫、白細胞浸潤甚至輕微的支氣管周圍炎的病理變化都不足以產生明確的X線影像。只有那些發生了支氣管擴張，支氣管周圍明顯纖維化的病例，在X線片上才可見一些非特異性的改變。慢性支氣管炎的定義是每年咳嗽二月以上，連續兩年，或一年內有連續咳嗽、咳痰三個月以上，X線檢查除外其它疾病者。從這個定義也可以看出，在慢性支氣管炎的診斷中，X線檢查的作用是除外其它疾病。

“支氣管感染”是臨床常用詞，往往是根據病史、臨床表現、X線檢查無肺部疾病等綜合材料提出診斷。根據肺紋理增強、邊緣模糊這一X線征象是否可以診斷支氣管感染呢？我們認為，判斷肺紋理有無異常并非易事。肺紋理影像的顯示受胸壁的薄厚、肺內含氣量的多少以及投照條件的影響。胸部影像的重疊也給正確地分析肺紋理造成一些困難。因此，根據X線表現診斷支氣管感染往往不可靠，應該把觀察的重點放在除外肺部疾病方面。

27、彌漫性細致氣管炎患兒進行胸部X線檢查能發現病變嗎？

彌漫性細支氣管炎患兒在臨床上可有輕微咳嗽，伴有呼吸困難，有時呼吸困難相當嚴重。體檢時可聞少量濕羅音。有時彌漫性細支氣管炎的臨床表現與肺炎頗為相似。在病理上細支氣管壁增厚，可見淋巴細胞、圓形細胞、漿細胞浸潤，支氣管內腔充滿粘液和膿。在X線上可見胸廓輕度擴大、肺透過度增加等梗阻性肺氣腫表現，典型者無肺實質性陰影，但有時可見小點狀陰影，為支氣管周圍炎、小灶性肺不張或肺實質浸潤的表現。但是這些X線改變有時在嬰幼兒胸片上表現得很不明顯，常常報告正常。我們曾遇到過這樣的病例，臨床診斷不清，胸片所見正常。最后解剖證明是彌漫性細支氣管炎。由上可見，在診斷小葉肺炎時應注意除外本病，而診斷本病時又必須排除其它可引起呼吸困難的病變，例如會厭上、會厭、喉、上部氣管等部位的病變以及肺炎等。

28、慢性支氣管炎所致的通氣障礙會引起哪些肺部X線改變？

由于慢性支氣管炎可使支氣管粘膜上皮細胞脫落、萎縮和鱗狀上皮化，并使纖毛功能減弱或消失，從而造成粘液或炎癥滲出物不易排出，因此慢性支氣管炎可發生支氣管通氣障礙是不難理解的。由于粘液或炎癥滲出物不易排出，造成管腔通氣不暢，病理上可出現以下變化：（1）肺氣腫：

1）彌漫性肺氣腫：在X線上表現為兩肺透過度增高、橫膈位置下降等。2）小葉性肺氣腫：在X線上表現為小蜂窩狀影像。

（2）肺不張：以中葉肺不張多見。其產生原因為支氣管壁的病變和增大淋巴結壓迫。根據中葉切除標本觀察，其病理改變不盡相同。有時是中葉肺不張，也有的是阻塞性肺炎、肺硬變或慢性化膿性炎癥等。

（3）肺大泡：多發生于肺部周邊，其大小和數目因人而異，破裂可產生氣胸。（4）支氣管擴張：往往由于支氣管壁病變和支氣管堵塞引起。（5）肺炎。

由于通氣障礙同時可出現2~3種上述肺部病變，這就構成復雜肺部X線所見，如不抓住支氣管通氣障礙這一環節，有時很難解釋。上述五種支氣管通氣障礙引起的肺部改變中以肺氣腫、中葉肺不張及肺炎較常見。其病理改變的X線表現見表2： 表

2慢性支氣管炎的病理變化與X線表現比較

———————————————————————————————————————————— 病名

病理所見

Ｘ線所見

———————————————————————————————————————————— 慢性支氣管炎

支氣管壁增厚及分泌物滯留

兩肺紋理增強

支氣管通氣障礙及堵塞

１、兩肺氣腫 ２、有中葉不張 ３、肺大泡

支氣管通氣障礙及感染

１、肺炎 ２、支氣管擴張

————————————————————————————————————————————

29、在胸片上未發現異常就不可能是氣管、支氣管異物嗎？

氣管、支氣管異物多發生在小兒，這類患兒往往需要到放射科檢查，胸部透視是最常用的方法，也可以拍攝深吸氣及深呼氣正位胸片各一張對照觀察。但不是每一個病人都必須照片，更不能僅根據一張未發現異常的常規胸片就否定了氣管、支氣管異物的存在。有人報告，發生氣管、支氣管異物的患兒有20%常規胸片正常。這是因為除了少數不透X線異物能直接顯示外，一般診斷氣管、支氣管異物主要是根據兩肺透亮度的變化、縱隔的擺動及橫膈的移位，這些表現常常是在呼吸的某一時相表現得最為明顯，照片曝光未抓住異常表現最明顯的一瞬時，照片上異常征象就不明顯，若投照位置稍有不正，這種細微的差別在照片中就更不易反映出來。某些有一側性活瓣性肺氣腫的病人，雖然呼氣位時可見到典型的X線改變，但在吸氣位時（通常我們的“常規胸片”是吸氣位照片）兩肺含氣量差別不顯著，很易漏診。當異物停留在氣管內并發生雙側性肺氣腫（其發生率為13.2%）時，單靠一張胸片下診斷有時很困難。

根據我們的體會，給這類患兒胸透時要注意以下幾點：①觀察兩肺野透亮度差別的改變較觀察縱隔擺動及橫膈移位容易掌握，因而以前者為診斷依據也較可靠；②呼氣時透亮度增高得一側往往是病變側，異物阻塞的部位可能在該側主支氣管或氣管遠端偏該側；③肺氣腫在深呼吸時表現最明顯，故檢查時如患兒呼吸短淺則容易漏診，④為了對比兩側肺野的透亮度，正位觀察時受檢者體位要擺正，更不能掙扎亂動；⑤注意不遺漏兩下肺節段性肺不張（尤其與心影重疊處），故除觀察正位外，還應轉動病人詳細觀察；⑥警惕雙側性肺氣腫，注意呼氣時肺野透亮度是否不降低，橫膈是否活動差并處于吸氣狀態等變化。

最后必須指出：文獻報告有少數氣管、支氣管異物的病人，X線透視與照片檢查不能發現異常，這可能與異物太小或形狀特殊（如薄膜狀）等因素有關，其中支氣管異物的陽性率要比氣管異物的陽性率高。根據最近國外一組91例兒童氣道異物X線診斷資料，23例于1周或1周以上才或確診。但根據我們有限的經驗，凡臨床需要手術處理的氣管、支氣管異物的病人，絕大多數X線檢查有異常發現，檢查方法是否得當與陽性率的高低有很大關系。

30、支氣管內異物的X線表現與異物落入的時間有關系嗎？

支氣管異物多發生在右側，其X線表現與異物落入時間有人認為有如下關系（見表3）：

應該注意，時間因素并非是影響支氣管異物X線表現的唯一因素。例如異物為一小薄片，可能較長時間不出現明顯的X線異常征象，而較大的異物可立即出現明顯的X線異常所見；又如金屬異物落入支氣管內，其臨床癥狀往往較植物性異物輕微，其支氣管阻塞方面的X線征象往往亦不如同樣大小的植物性異物顯著。而檢查方法是否得當，又是能否發現X線異常征象的一個重要條件。表3 異物落入支氣管時間和X線表現

———————————————————————————————————————— 異物落入時間

X線表現 雙向通氣期，異物落入在24小時之內。

活瓣期，異物落入12~48小時，被堵塞的的支氣管所屬肺組織發生肺氣腫，周圍軟組織水腫

縱隔向健側移位，患側橫膈下降，在呼氣和吸氣

時患側肺含氣量無明顯變化

活瓣關閉期，異物落入在48小時

被堵塞的支氣管所屬肺組織發生肺不張，縱隔及 以上，周圍軟組織顯著水腫并可

心影向患側移位，患側橫膈升高，吸氣或呼氣時 形成肉芽組織

患側肺含氣量無明顯變化

————————————————————————————————————————————

31、僅從X線影像能區分開是哪一種細菌引起的肺炎嗎？

細菌性肺炎主要是肺泡炎，肺泡內的滲出物有纖維素性、膿性及漿液-膿性等，病變范圍有大葉，也有小葉。X線檢查不能鑒別肺泡內滲出物的性質，但可根據病變的范圍、是否形成膿腔及陰影形態等提供鑒別不同菌種引起的肺炎的一些資料，僅從X線影像準確鑒別病原菌的性質是很困難的。根據文獻資料，我們歸納了幾種肺炎的病理表現和X線征象，先列表4于下，供參考：

———————————————————————————————————————————— 菌種

病灶范圍

滲出物性質

Ｘ線影像 ———————————————————————————————————————————— 肺炎球菌

大葉，可有灶性，肺泡滲出物主要為纖維素性

大片狀均勻陰影

分期明確

葡萄球菌

主要為灶性，膿泡內滲出物為膿性

小斑片狀不均勻陰影，可有大葉

易形成膿腔

鏈球菌

主要為灶性，肺泡內滲出物為漿液-膿性

小斑片狀不均勻陰影

大葉少見

流感桿菌

主要為灶性，肺泡內滲出物為漿液-膿性

多為斑片狀陰影，也有

大葉少見

肺段及大葉陰影

Friedlander

為灶性或大葉性

肺泡內滲出物同大葉肺炎，大葉及灶性陰影，桿菌

但分期不明確

易形成膿腔

綠膿桿菌

主要為灶性，肺泡內滲出物為膿性

小斑片狀不均勻陰影

可有大葉

也有大葉陰影 ————————————————————————————————————————————

32、間質性肺炎和肺泡性肺炎在X線上有何表現？

肺炎的種類較多。開始，人們從病理形態出發將肺炎分為大葉性肺炎和小葉性肺炎。后來由于病毒性肺炎和支原體肺炎的發現，提出了從病變發生部位上的分類，即肺泡性肺炎和間質性肺炎，此外還可根據肺炎的原因分類。

1）肺泡性肺炎：炎癥滲出發生在肺泡腔內的肺炎稱為肺泡性肺炎。大部分細菌性肺炎屬于此類，包括大葉性肺炎及小葉性肺炎。Felson氏提出肺泡性肺炎有以下X線表現：

1、陰影邊緣模糊；

2、陰影容易融合；

3、病變按肺葉、肺段分布；

4、蝶翼狀陰影；

5、病變區可見含氣支氣管影像及含氣肺泡影像；

6、腺泡性病變為5~10mm的結節狀影；

7、從臨床癥狀出現至陰影出現的時間較短。

2）間質性肺炎：炎癥主要在肺泡壁。肺泡壁發生水腫及小圓形細胞浸潤，肺泡腔內有時可見透明膜。看不到象肺泡性肺炎那樣明顯的滲出性炎癥。間質性滲出性炎癥容易吸收。機化可導致肺組織間質纖維化。病毒性肺炎多為間質肺炎。支原體肺炎、革蘭氏陰性桿菌肺炎也可為間質性肺炎。間質性肺炎有以下X線表現：

1、異常線形陰影（Kerley氏A、B線）；

2、網狀或蜂窩狀陰影；

3、散在1~5mm小點狀陰影，病變廣泛可呈磨玻璃樣陰影；

4、陰影融合傾向少；

5、支氣管周圍炎引起的袖口征。有時根據某些X線表現鑒別間質性肺炎或肺泡性肺炎比較困難。例如5~6mm小結節陰影，即可為間質性肺炎表現，也可為肺泡性肺炎表現。

33、在大葉肺炎的X線診斷中容易出現哪些錯誤？

對于肺炎雙球菌引起的大葉肺炎的典型X線表現大家比較熟悉。但有時由于對陰影分析不夠，或檢查不夠全面，也能發生誤診。如上葉大葉肺炎可誤診為干酪肺炎、肺不張、肺硬變；中葉大葉肺炎可誤診為肺不張；下葉大葉肺炎可誤診為胸膜病變。另一方面，亦可將其它病變（如肺癌所至的肺不張或阻賽性肺炎陰影、胸膜病變等）誤診為大葉肺炎。以下三點特別值得注意：

（1）勿將大葉肺炎誤認為肺硬變：這種錯誤多因忽略了既往病史。有些肺炎患者就診時已經過治療，病變已進入了恢復期，照片表現為大葉范圍的陰影，其中有粗大的索條及不規則的密度減低區。如果未注意既往材料，容易誤診為肺硬變。個別病人由于炎癥為及時控制而遺留廣泛的纖維性改變，更易導致誤診。可見，發現大葉范圍的陰影時，除仔細分析該陰影外，還要注意胸部其它所見（如有無播散病灶等）。不僅要注意病史與臨床癥狀，還要重視既往X線檢查材料。

（2）勿將大葉肺炎誤診為胸膜病變：下葉大葉肺炎可伴有胸膜反應，有的病例經治療炎癥陰影消散較慢，并出現胸膜肥厚、粘連，此時很容易將肺炎誤診為單純的胸膜病變。如果在透視下轉動體位可以鑒別。肺炎胸膜反應所至的胸膜肥厚和粘連比較限局。如不仔細透視而只觀察正位胸片，則容易把大葉肺炎及其伴隨的胸膜反應解釋為胸膜病變。當然，在日常工作中也有把胸膜肥厚誤認為大葉肺炎的。（3）注意除外肺癌：在老年患者，大葉范圍的陰影經炕炎治療長時間不吸收時（如經治療1~2周甚至3~4周，X線片上的陰影密度和范圍仍無明顯變化者），要注意除外肺癌。

大葉肺炎的X線表現相當典型，一般診斷不困難。但事實說明，如以影論影，不細致分析臨床癥狀與X線陰影動態變化的關系，不注意把透視與照片相結合，也能發生誤診。

34、金黃色葡萄球菌肺炎有哪些X線表現？

金黃色葡萄球菌肺炎時金黃色葡萄球菌引起的化膿性炎癥。其感染途徑有二：

1、為經氣管、支氣管感染（原發性）；

2、為經血行感染（激發性）。當臨床上懷疑金黃色葡萄球菌敗血癥未確診時，如果X線檢查發現典型的血源性金黃色葡萄球菌肺炎的X線表現，可為確診敗血癥提供有力的證據。一經確診為金黃色葡萄球菌肺炎，在治療上可有針對性的選用抗生素。由此可見，認識金黃色葡萄球菌肺炎的X線特征對臨床頗有價值。

那么什么是金黃色葡萄球菌肺炎的典型X線表現呢？因為這種肺炎為化膿性炎癥，無論是原發性還是繼發性，都有以下共同特點：

（1）病變易形成膿腫和大泡：無論氣源性還是血源性的金黃色葡萄球菌肺炎，易形成膿腫是其特征，前者較后者易形成肺大泡。

（2）常合并膿胸：血源性更多見。膿胸一般發生于肺膿腫形成后。

（3）動態變化快：氣源性金黃色葡萄球菌肺炎于一天內病灶可增多或減少。血源性金黃色葡萄球菌肺炎病灶經1~2天即可形成膿腫。

由于氣源性與血源性金黃色葡萄球菌肺炎感染途徑不同，因此在病灶分布和病灶形態上兩者有差別：

1、病灶分布：氣源性：沿肺紋理走行分布。血源性：多在兩肺上、中、下野散在分布；

2、病灶形態：氣源性：多為斑片狀，可有球形。血源性：多為球形，可有斑片狀。

應該認識到，X線胸片的結果可以很快得出，而一些細菌學的檢查（如血細菌培養）當時不能得到結果，故在有利于及時處理病人這一點上，X線檢查很有價值。但如果條件允許，即使X線表現為“典型的”金黃色葡萄球菌肺炎，仍應作細菌學檢查。因少數情況下，其它的一些化膿菌（如白色葡萄球菌等）肺炎，也可有類似表現。

35、小兒病毒性肺炎在X線上有何表現？

病毒性肺炎多見于嬰幼兒，隨著年齡增長而減少。常見的病毒有腺病毒、合胞病毒及副流感病毒等。在X線上可表現為間質性肺炎影像，也可呈肺泡性肺炎影像。根據我們的病理與X線對照觀察，可將腺病毒肺炎分三期：一期表現為兩肺紋理增強，肺內無病灶，病理上為增殖性滲出性支氣管炎；二期肺內出現小病灶陰影，病理上為壞死性支氣管炎及滲出性肺炎；三期肺內出現小病灶陰影，病理上為壞死性支氣管炎及壞死性肺炎，但也可為滲出性肺炎。

根據我們對100例證實的腺病毒肺炎的分析，腺病毒性肺炎有以下特征性表現：

1、兩肺紋理增強，肺氣腫及兩肺中下野小結節陰影；

2、兩肺大灶及小結節陰影；

3、假大葉。非特異性表現與一般小葉肺炎相似。

根據我們對90例合胞病毒肺炎的分析，認為兩肺紋理增強，肺氣腫及兩肺中下野小結節陰影為具有特征行且較常見的X線表現。此種表現與腺病毒肺炎很難鑒別。

麻疹肺炎是麻疹最常見的并發癥，大多數發生在發疹期，肺炎的病原體為細菌或病毒，也可為細菌和病毒混合感染。麻疹病毒所至的肺炎多發生在出疹后一周，在病理上主要為間質性病變，可表現兩肺紋理增強，大小不等的病灶陰影。也可融合成較大片狀陰影，多發生在兩肺中下野。

由上可見，僅根據X線影像鑒別是哪一種病毒引起的肺炎較困難。但根據X線征象并結合臨床有時可提出病毒肺炎的診斷。

36、非典型肺炎就是肺炎支原體肺炎嗎？

在1940年前后，由于青霉素的出現使肺炎球菌所至的肺炎有了明顯療效。但還有一些肺炎病例用青霉素治療無效，并且查不到細菌，當時就把查不出細菌而且用青霉素治療無效的肺炎統稱為原發非典型肺炎。這種肺炎與肺炎球菌肺炎比較臨床癥狀輕、X線陰影密度較淡，有的病例血清冷凝試驗陽性。目前已查清能引起非典型肺炎的原因有：

1、肺炎支原體；

2、病毒；

3、鸚鵡熱病原體。可見非典型肺炎可由多種原因引起，肺炎支原體肺炎只是非典型肺炎中較多的一種。非典型肺炎的X線表現為：

1、好發生在中、下肺野；

2、病變范圍多數為大灶性，也可占據一個肺段或一個肺葉；

3、陰影密度淡且均勻；

4、一般1~2周吸收消失，長者可達4周。從X線上鑒別非典型肺炎是由三種原因中的哪一種所至是很困難的。

37、過敏性肺炎有哪些X線特征？

引起過敏性肺炎的過敏原可能為寄生蟲、吸入的花粉或霉菌孢子、藥物等。不少病人的過敏原未能查出，自體免疫的因素亦可能參雜在內。

過敏性肺炎在X線上有哪些表現呢？

1、浸潤陰影，病理上為肺泡滲出性病變，在肺泡內有漿細胞或具有泡沫的組織細胞滲出，有時可見到成堆的嗜酸性白細胞；

2、隔、線及粟粒大的結節陰影，病理上為間質浸潤及間質纖維化，初期肺泡壁為淋巴細胞浸潤，進而間質發生單核細胞浸潤，還可形成有巨細胞的肉芽腫。在X線上，應注意把過敏性肺炎與粟粒性肺結核、慢性支氣管炎、細致氣管炎、淋巴性癌轉移、結節病、其它原因引起的肺纖維癥，膠原病及其它種類的肺炎鑒別。過敏性肺炎在急性期是可以恢復的，發生纖維化之后往往不能恢復。在臨床上，過敏性肺炎可分為三型：

急性型：暴露于抗原物質下，4~6小時候出現咳嗽、發熱、惡寒、肌肉疼痛，這些癥狀可持續8~12小時，白細胞總數及嗜酸性白細胞數增加，在胸片上可表現為小結節狀浸潤陰影。

亞急性型：長期吸入小量抗原后可發生亞急性型過敏性肺炎，其臨床癥狀很象慢性支氣管炎，在胸片上呈肺纖維癥樣的表現。

慢性型：長期暴露在抗原下可發生不可逆的肺纖維癥，其臨床癥狀即為肺纖維癥的癥狀。

應如何診斷過敏性肺炎呢？

1、應詢問病人暴露在某些物質下有無反復出現的發燒、咳嗽何呼吸困難等癥狀，而且用同樣的物質可誘發同樣的癥狀；

2、胸片上有浸潤或索條狀病變；

3、白細胞總數及嗜酸性白細胞計數增加；

4、皮膚試驗陽性。

38、阻塞性肺炎在X線上有何表現？

支氣管阻塞引起的肺炎稱阻塞性肺炎。在病理上可見被阻塞的支氣管所屬的肺組織內氣體被吸收，并有肺泡內滲出及淋巴細胞、單核細胞、巨細胞浸潤。因為可見游離的類脂質，又稱為金黃色肺炎。阻塞性肺炎在X線上有特征嗎？文獻記載及我們的觀察證明，阻塞性肺炎與肺不張既有相同之處，又有不同之處。

阻塞性肺炎病變的體積一般不縮小，有時甚至還增大，這一點與肺不張不同。但在病變密度上兩者又有相似之處，即在病變區內均可見粗大的、充滿分泌物的支氣管影像，沿支氣管走行可見一些小班片狀陰影，有時還可見充氣支氣管影像。在動態變化方面，阻塞性肺炎的特點是表現為時顯時消。當在一個肺葉或一個肺段發現其有上述特征的影像時，應想到阻塞性肺炎的可能性，此時進一步攝體層片或支氣管造影以查明原因是十分必要的。

39、什么是機遇性肺炎？

當某種原因使機體抵抗力減低時，一些毒力較低的病原體引起的肺部感染稱為機遇性肺炎（opportunistic pneumonia)。使機體抵抗力降低的原因有長期使用廣譜抗生素、細胞毒性藥物，腎上腺皮質激素及其它免疫抑制劑，或長期患慢性消耗性疾患。引起機遇性肺炎的主要的病原體有革蘭氏陰性桿菌、霉菌、巨細胞病毒、卡氏原蟲及分支桿菌等。機遇性肺炎的X線表現見表5。表5 機遇性肺炎的X線表現

————————————————————————————————————————————

X線表現

常見微生物

———————————————————————————————————————————— 居灶性改變

1、葉、段或斑片狀陰影

細菌、霉菌

2、空洞

細菌、霉菌、奴卡氏菌

3、空洞伴霉菌球

曲菌、鏈絲菌、子絲菌、球形酵母菌

4、球形

曲菌、奴卡氏菌

————————————————————————————————————————————— 彌漫性改變

1、粟粒結節陰影

曲菌、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌、卡氏原蟲

2、兩肺多發斑片狀陰影

細菌、曲菌、新型隱球菌

3、兩肺多發結節及球形陰影

巨細胞病毒、綠膿桿菌

4、兩肺多發球形伴空洞

細菌、曲菌、新型隱球菌

5、兩肺多段陰影

卡氏原蟲、曲菌、念珠菌、多種菌混合

6、兩肺彌漫性陰影（似肺水腫）

卡氏原蟲、多種菌混合

————————————————————————————————————————————— 由于X線表現缺少特征性，僅根據X線表現鑒別病原體性質比較困難，但X線動態變化與臨床結合起來可提示機遇性肺炎的存在。有時由于忽視了機遇性肺炎的存在，可將其診斷為一般肺炎、膠原病肺部表現、肺水腫、肺結核及腫瘤等。我們認為當臨床上懷疑機遇性肺炎時，應結合臨床經過系統觀察胸片的動態變化。孤立的觀察一張胸片，診斷或否定機遇性肺炎的存在比較困難。

40、何謂慢性肺炎？

有許多原因可引起慢性肺炎，慢性肺炎在病理上與急性肺炎不同。急性肺炎以充血滲出和多形核白細胞浸潤為主，而慢性肺炎則以纖維母細胞、纖維組織、血管內皮細胞增生為主，還有淋巴細胞和漿細胞浸潤，有時可見支氣管及肺泡上皮增生。在臨床上也與急性肺炎不同。可無發熱癥狀。據我們統計，咳嗽、咯血及胸痛為較常見的癥狀。病程較長，多在三個月以上。在X線上，慢性肺炎可分為彌漫性與限局型兩種。彌漫型呈兩肺多發索條狀及網狀、蜂窩狀陰影。限局型可表現為球形腫塊或段、葉陰影，密度較均勻，在陰影內可見到支氣管擴張及空洞形成的透明區，一般支氣管無狹窄或梗阻，少數可見肺門淋巴結增大。無論是從臨床上或X線影像上，慢性肺炎特別是其限局型有時與肺結核和肺癌鑒別困難。發生在45歲以上的病人誤診為肺癌者不少見。在鑒別診斷時體層與支氣管造影有價值，體層片有助于觀察段以上支氣管有無狹窄或梗阻。中心型肺癌常有支氣管狹窄或梗阻。支氣管造影不僅有助于鑒別診斷，還有助于慢性肺炎的分期。慢性肺炎一期無支氣管擴張，二期可見柱狀支氣管擴張，三期可見囊狀支氣管擴張。

慢性肺炎呈腫塊形狀者稱炎性假瘤，其病理所見比一般的慢性炎癥還復雜，除了慢性肺炎所見外，還可見巨細胞、支氣管和肺泡上皮增生，有人根據炎性假瘤組織學所見，將炎性假瘤分為硬化性血管瘤性、組織細胞型、漿細胞型、黃色瘤型等，個別病例可發生癌變。

41、肺紋理增強是小兒肺炎的早期征象嗎？

對于小兒肺炎的X線診斷的標準有兩種意見：一種認為肺紋理增強是肺炎的早期征象，根據肺紋理增強這一X線表現，結合臨床癥狀和體征可以診斷肺炎；另一種認為肺野內發現病灶才可以診斷肺炎。肺紋理增強是小兒肺炎的早期征象嗎？根據我們的觀察有兩種情況：

1、在胸片上發現肺紋理增強，其臨床癥狀和體征符合肺炎表現，經過幾天復查胸片，在兩肺野上出現多數斑片狀病灶；

2、在胸片上發現兩肺紋理增強，臨床診斷肺炎，經過幾天復查照片，肺內未出現病灶。我們認為，肺紋理增強多是支氣管炎表現，也可是肺炎前期變化，但并不是肺炎。從X線診斷觀點出發，僅根據肺紋理增強診斷肺炎缺少形態根據。以肺野內出現病灶時診斷肺炎為好。

42、怎樣在X線片上發現新生兒、嬰兒肺炎病灶？

首先應認識新生兒、嬰兒X線胸片的特點：

1、年齡越小中央陰影越大，肺野越小。因為新生兒、嬰兒的肺臟不是完全張開，胸腺較大，縱隔脂肪組織多。臥位照像時也使心影放大；

2、年齡越小肺門陰影越小。有人認為到2歲時才能清楚的看到肺門影；

3、年齡越小肺紋理越細。新生兒、嬰兒的肺野周圍看不到肺紋理。右下肺紋理顯得明顯。

其次，還要了解新生兒、嬰兒肺炎病灶分布的特點。新生兒、嬰兒肺炎大多數發生在兩肺內帶，特別是中下野。病理解剖觀察證明，小兒肺炎灶內比外多，后比前多，下比上多。

新生兒、嬰兒X線胸片中央陰影大、肺野狹小，小葉肺炎灶多分布兩肺內帶，這都給發現病灶造成困難。為了不遺漏病灶，在觀察新生兒、嬰兒X線胸片時，要注意以下幾點：

（1）著重觀察兩肺內帶，特別是右肺內帶下部和左側心影底的部位，因肺炎病灶多出現在這些部位。必要時以胸透補充觀察。

（2）新生兒和嬰兒小葉肺炎病灶有時很小，因此要注意提高照片質量，以免遺漏或誤診。（3）注意不要把兩肺肺門外上方和右下肺紋理誤認為病灶。

（4）胸部透視發現兩肺野內帶病灶往往比胸片上病灶少，后者比較接近病理所見。（5）由于照片是不容易抓住患兒吸氣機會，觀察一過性肺膨脹比較困難。

43、老年肺炎有什么特點？

老年人患肺炎時，其癥狀往往較少，臨床診斷較困難，治療效果也不如年輕病人。因老年人身體防御能力低，肺炎多為腦血管疾病、肺部疾病、腫瘤等的合并癥，故易危及病人生命。

（1）老年肺炎多為支氣管肺炎。有人根據老年肺炎尸檢333例分析指出，支氣管肺炎占98.5%，大葉肺炎占1.5%。根據McCallum分析，細菌性占12%，病毒性占42%，兩者混合占27%，原因不明占19%。他認為根據臨床癥狀、X線影像和血象來鑒別細菌性肺炎和病毒性肺炎是不可能的。大多數人認為細菌性肺炎中90%是肺炎雙球菌肺炎，鏈球菌肺炎、葡萄球菌、流感桿菌、Friedlander菌及其它致病性小的細菌混合感染者也不算少。由于抗生素的廣泛應用，各種原因引起肺炎的百分率可以發生變化。

（2）在臨床上，不少病例呈潛伏經過。據統計有發熱者67%、白細胞增高者65%、有羅音者54%、胸部叩診濁音者13%、呼吸困難者51%、喘鳴者23%、咳嗽者32%、咳痰者12%、發紺者10%。老年人經常是自覺癥狀輕而實際肺炎仍繼續進展，一般應疑為肺炎的癥狀是體溫增高、脈率及呼吸數增加。還可有咳嗽、咳粘液性痰，或混血液膿性痰，還常有睡眠不好。

X線檢查對于老年肺炎診斷是有價值的，單亦有一定限度。早川氏根據病理解剖學統計，在老年肺炎患者中，生前診斷出肺炎者不過43%，長澤·潤氏分析的結果是，病理解剖上發現肺炎者，在生前照片發現的只有37%，這是因為在老年肺炎的X線檢查中幾乎均為床邊照像，照像時讓病人屏住呼吸往往是困難的，照片質量不好常給X線診斷帶來困難。

44、肺大泡可見于哪些情況？

肺大泡是一個X線征象，呈壁薄如線的空腔。根據產生的原因，肺大泡可分為兩類。

（1）感染性肺大泡：有人認為肺大泡是金黃色葡萄球菌肺炎的特征性X線表現，肺炎灶吸收后可殘留數月。在動態觀察過程中，首先可見肺泡周圍的浸潤逐漸吸收，然后大泡逐漸縮小，以至完全消失。但不僅僅是金黃色葡萄球菌肺炎能出現肺大泡，鏈球菌肺炎、流感桿菌肺炎、Friedlander氏桿菌肺炎等細菌性肺炎都可出現肺大泡，這是因為細菌性肺炎一般是肺泡性炎癥，炎性滲出物積存在肺泡內，肺組織發生破壞，有的并可形成膿腫。有人認為，肺組織的嚴重破壞和支氣管內活瓣作用的形成是肺大泡形成的主要原因。引起肺炎的細菌以革蘭氏陽性球菌如金黃色葡萄球菌、A型溶血性鏈球菌等為最多。抗生素出現前，則以肺炎雙球菌肺炎為最多見。革蘭氏陰性菌如B型流感桿菌、Friedlander氏肺炎桿菌不多見，大腸桿菌、綠膿桿菌引起的肺炎則只見于抵抗力低的小兒。可見金黃色葡萄球菌是引起小兒肺炎的常見細菌，易形成膿腫，從而形成肺大泡的機會也多。但其它細菌性肺炎也可出現肺大泡。

（2）非感染性肺大泡：胸膜下肺大泡比較小，好發生在肺尖部，常為多發，為肺泡過度伸展而引起，常是自發性氣胸的原因。還有一種肺大泡好發生在肺的深部，常與肺氣腫并存，是肺內的空泡，直徑1cm以上者居多。巨大的空泡稱為巨大大泡，在成人，進行性巨大肺大泡又稱為肺消失綜合癥（Vanishing lung sydrome）。一般在肺內發現大泡并不困難，但發生在肺尖部胸膜下的肺大泡較易遺漏。我們認為對于這個部位的肺大泡采取前弓位攝片常能顯示。當然，體層片也可顯示胸膜下肺大泡，但需要一定的條件，不便于常規使用。

45、肺炎為什么會合并肺不張？

文獻和我們自己的經驗都證明肺炎可以合并肺不張。Criffith氏等報告40例肺炎，其中16例合并有廣泛的肺不張。Finland氏等于1929年到1936年，7年間觀察到62例肺炎伴有廣泛的肺不張。肺炎合并肺不張可以發生在急性期，也可以發生在恢復期。肺炎為什么會合并肺不張呢？

1、有人認為肺不張是由于氣管內分泌物阻塞所致；

2、有人認為發生在肺炎早期或恢復期的肺葉收縮是纖維素性滲出所致；

3、還有人認為肺炎合并肺不張與肺泡的表面張力的變化有關系。在正常情況下，肺泡的表面張力的維持有賴于一種肺表面活性物質，發生肺炎的時候，細菌、組織分解產物或含有血液的滲出液可使肺表面活性物質低下，因而可發生肺不張。

認識到肺炎可以合并肺不張這一事實，可以避免吧肺炎誤認為支氣管梗阻引起的肺不張。

46、肺炎的哪些X線表現容易誤診？

在臨床上對于大葉肺炎、小葉肺炎、非典型肺炎的一般X線表現比較熟悉，診斷比較容易。典型的金黃色葡萄球菌肺炎及腺病毒肺炎的X線表現文獻上也談論得較多。但有些肺炎的X線影像比較特殊，如果不認識容易誤診。現舉出幾種。

（1）肺水腫樣表現：在X線上以兩肺門為中心成蝶翼狀分布，或兩下肺野對稱，密度不均勻，范圍廣泛，邊緣模糊。

（2）包裹性胸膜炎樣表現：靠某一胸壁，呈底向胸壁側，邊緣凸面向肺野的大片陰影。若不細心觀察，容易誤認為胸膜炎；與胸膜炎不同之點為邊緣略模糊。

（3）單發或多發大團快病灶：一般邊緣模糊，但有的病灶邊緣相當清楚，容易誤診為腫瘤、心包囊腫等。經2~3周后即可吸收。關于急性肺炎表現為團塊狀的原因，有人認為可能與通過孔氏孔蔓延有關。（4）一側肺多葉實變：在X線上呈大片狀陰影，與肺不張不易區別。病變進展快，吸收較慢。可以發展成肺硬變。

（5）粟粒或結節病灶表現：兩肺有多數粟粒或結節陰影，容易誤為結核或腫瘤等，抗炎治療后1~2周內即可吸收。

某些經呼吸道感染的肺炎為什么在病變分布、病變形態等方面這樣特殊呢？一般認為經呼吸道感染的肺炎病灶，其分布和形態受支氣管-肺泡系解剖特征的影響。此外還應考慮病源和機體反應。這些因素常使肺炎的X線影像復雜化，所以要做出比較正確的診斷還必須結合臨床。另外短期復查對于確定診斷也很有幫助。

47、支氣管內膜結核在胸片上有何表現？

支氣管內膜結核可有幾種不同的感染途徑，其中包括：

1、結核菌通過血行向支氣管粘膜播散；

2、經結核空洞向支氣管播散；

3、結核性淋巴結炎向支氣管腔內穿破。支氣管內膜結核的主要癥狀是咳嗽、咳痰，可有發熱，臨床上可誤診為支氣管炎。為了鑒別診斷，常申請X線檢查。支氣管內膜結核的X線表現為：

1、在胸片上表現為透明肺或肺不張，病變范圍取決于患病部位。發生于左右主支氣管者，表現為一側肺的透明肺或肺不張；病變發生在肺葉支氣管時則表現為肺葉范圍的透明肺或肺不張；

2、在支氣管體層片上可見支氣管狹窄，狹窄段往往較長，多在3cm以上。狹窄的程度不同，狹窄支氣管壁邊緣光滑；

3、肺內可見結核灶。

在診斷支氣管內膜結核時應注意以下幾點：

1、用一般抗生素治療效果不滿意；

2、胸片上有透明肺或肺不張表現，體層片上可見邊緣光滑、對稱的支氣管狹窄；

3、兩肺內有結核病灶。此外，痰中找到結核菌是診斷的根據。在抗癆治療下肺不張恢復也是診斷本病的有力證據。

48、在胸片上哪幾種表現的肺結核容易誤診為其它疾病？

一般認為肺結核好發生在肺上葉尖后段和下葉背段，病灶多形態是其特征。如果肺結核病灶不是發生在常見部位又不是多形態，則容易誤診。肺結核應與許多胸部疾病鑒別，而經常需與肺結核鑒別的疾病是肺炎和肺癌，因為這三種疾病常見而且形態都比較復雜。肺結核表現為下述幾種形態時容易誤診：

1、肺內直徑3cm以上的球形病灶或團快陰影易誤診為肺癌；

2、一側肺中野或下野的孤立性空洞易誤診為肺囊腫或肺膿腫；

3、兩肺中下野多發斑片狀病灶容易誤診為小葉性肺炎；

4、大葉或肺段范圍陰影易誤診為肺炎或肺癌；

5、縱隔或肺門部腫塊陰影易誤診為惡性淋巴瘤或肺癌。

為了避免將結核誤為其他疾病，在分析X線影像時要注意抓住最主要的征象。例如：

1、發現肺內直徑3cm以上的球形病灶或團快陰影時要注意病灶有無分葉及其周圍有無病灶。肺癌成分葉狀的機會較結核瘤多，而結核常有衛星灶；

2、發現大葉陰影時要注意密度是否均勻，結核病灶的密度常不均勻；

3、發現中下野孤立空洞時應注意肺內有無結核灶，肺結核空洞時在其余肺野常可找到結核病灶；

4、發現兩肺中下野多發斑片狀病灶時應注意動態變化，并設法除外其他疾病如金黃色葡萄球菌肺炎、轉移癌等；

5、發現縱隔或肺門部腫塊陰影時，應注意肺內有無結核病灶存在。

除此之外，有時還必須結合臨床癥狀、查痰找結核菌、檢查血沉、試驗治療等方法才能確定診斷。

49、肺結核灶附近出現浸潤陰影可以診斷肺結核繼發感染嗎？

在臨床上有時可見到“肺結核繼發感染”這一診斷，此時在胸片上往往是既有形態不同的結核病灶，又有斑片狀邊緣模糊的陰影。在結核病灶部位出現斑片狀或云絮狀陰影有三種可能性：

1、結核病灶惡化，發生新的浸潤；

2、結核病變引起支氣管扭曲、擴張及繼發感染；

3、結核與肺炎并存，二者無關。可見新出現的浸潤病灶可以與結核有關系，也可以與結核無關。不能僅僅根據這種X線表現就診斷結核繼發感染。只有把臨床癥狀，X線表現及動態變化結核起來方可診斷。

（1）結核病灶惡化：多在老病灶周圍出現新的播散灶，或老病灶擴大，邊緣變模糊。這種病例病灶吸收較慢，抗澇治療有效。

（2）結核繼發感染：結核病灶比較廣泛，常合并支氣管擴張。這種繼發感染可反復發生，在抗炎治療下吸收較快。

（3）結核與肺炎并存：有時與結核惡化不易區別。結核與肺炎并存時，臨床癥狀消失快。炎癥陰影可經1~2周完全吸收。

50、急性粟粒性肺結核在X線片上出現陰影以及經治療發生變化各需多長時間？

在肺內粟粒狀陰影鑒別診斷中，陰影出現和消失的時間有一定的價值。急性粟粒型結核陰影出現和消失的時間因病人不同而異，它受很多因素影響，有人統計陰影出現時間短者可經過3~4天，也可經1~4周，一般為2周。

肺部粟粒結核經治療可完全消失，有的經過3~5周陰影發生變化或消失，有的則需要較長時間，需經過7~27月才有變化，大多數為16周。老年人吸收慢。

肺部粟粒結核可是全身粟粒結核的一部分。患者結核性胸膜炎時，為了協助診斷有時需拍胸片，但在臨床上超過半數的患者肺部并無粟粒結核變化。

一般認為，典型肺部粟粒結核的特點是三均勻（大小、密度、分布均勻）。但也有時不是這樣，這點應引起重視。有人經統計指出：在粟粒型結核患者中，全肺野呈均勻的粟粒狀陰影者只占57.9%，可見有相當數量病人陰影是限局型，其病灶大小不等。比粟粒大的融合病灶約占10.9%，在診斷粟粒型肺結核時，這些情況值得重視。

51、不典型抗酸桿菌引起的肺部病變在X線片上有和特點？

不少作者研究過不典型抗酸桿菌引起的肺部病變的X線表現，一致認為有如下特點：

1、多發生在兩上葉；

2、薄壁空洞多見；

3、支氣管播散灶少見；

4、結節病變少見；

5、胸膜反應少見；

6、看不到鈣化。據文獻報告，不典型抗酸桿菌引起的肺部病變表現為空洞者占76.3%，其中薄壁空洞占63.3%，這比一般結核的空洞發生率要高。表現為彌漫播散結節者易發生在中葉和舌葉為主。還有以支氣管擴張為主要表現的病變。病變初期為從胸膜向肺野走行的線性或索狀陰影。肺大泡和胸膜肥厚也不算少見。不典型抗酸桿菌引起的肺部病變進展緩慢，從初期變化到形成空洞的時間較長者居多，其中有半數在2~4年之間。不典型抗酸桿菌引起的肺部病變的診斷往往需要臨床、X線和細菌學檢查互相結合，無疑X線檢查能提供有參考價值的材料。

52、可以根據X線所見判斷肺癌的組織類型嗎？

由于不同組織類型的肺癌的治療和預后不同，判斷肺癌的組織類型有重要價值。我們的X線與病理對照研究表明，判斷中央型肺癌組織類型的正確率可達66%，其中鱗癌為70%；判斷周圍型肺癌組織類型的正確率為51%，其中鱗癌為60%，腺癌為54%。可見，根據X線所見判斷肺癌的組織類型是可能的，但有一定的限度。

不同組織類型的X線所見有何區別呢？

（一）中央型肺癌 中央型肺癌可分為管內型、管壁型和管外型。管內型肺癌的腫塊主要位于支氣管腔內，其中大多數為鱗癌，在X線上有時可見支氣管腔內有息肉狀腫塊。管壁型肺癌的癌組織在支氣管壁內浸潤，使之明顯增厚，并可形成腫塊。此型既可以是鱗癌，又可以是小細胞癌，二者的區別是：

1、鱗癌常常是肺葉和肺段支氣管均受累，而小細胞癌常常是僅肺段支氣管受累；

2、小細胞癌引起縱隔和肺門淋巴結轉移的機會較鱗癌為多。管外型肺癌腫塊主要在支氣管外生長，腫塊多呈橢圓形，其長軸與支氣管的長軸一致。此型中以小細胞癌占大多數。此外，鱗癌引起支氣管狹窄時，狹窄段形狀多不規則；引起支氣管梗阻時，梗阻端多為突發截斷。鱗癌常引起較明顯的肺內阻塞性變化。與此相反，小細胞癌引起支氣管狹窄時，狹窄段常常細而長，比較規則；引起支氣管梗阻時，梗阻端常呈錐形。小細胞癌引起肺內阻塞性變化的機會較鱗癌為少。根據X線征象判斷中央型肺癌組織類型的要點可歸納如下：

1、中央型肺癌以鱗癌和小細胞癌為主，腺癌和大細胞癌均少見；

2、中央管內型多為鱗癌；

3、中央管外型多為小細胞癌；

4、中央管壁型肺癌同時累計肺葉和肺段支氣管，支氣管呈不規則狹窄或突發截斷，肺內阻塞變化較明顯時，以鱗癌多見；

5、中央管壁型肺癌僅累及肺段支氣管，縱隔和肺門淋巴結增大，支氣管呈規則狹窄或錐形梗阻，肺內阻塞變化輕或無阻塞變化時，以小細胞癌多見。

（二）周圍型肺癌 在周圍型肺癌中，肺炎樣肺癌（無論是限局性的還是彌漫性的）多為腺癌或肺泡細胞癌。在X線上表現為邊界模糊的片狀陰影，可以是彌漫性的，亦可僅腺局于一個肺葉或一個肺段。在其余的周圍型肺癌中，小細胞癌和大細胞癌的特點不明顯。周圍型腺癌和周圍型鱗癌的主要區別在于：

1、在直徑小于3cm的腫塊中，以腺癌多見；在直徑大于6cm的腫塊中，以鱗癌多見；

2、在腫塊中出現空洞者以鱗癌多見；腫塊中存在多數小透明區者以腺癌多見；

3、腫塊邊緣模糊者以腺癌多見；

4、腫塊周圍有胸膜凹陷征者以腺癌多見；

5、周圍型腫塊累及第三級支氣管（即肺段支氣管）者，以鱗癌多見。

根據X線征象判斷周圍型肺癌組織類型的要點可歸納如下：

1、肺炎型肺癌多為腺癌或肺泡細胞癌；

2、腫塊直徑小于3cm，腫塊中可見多數小透明區、伴有胸膜凹陷征且邊緣較模糊者以腺癌多見；

3、腫塊直徑大于6cm，累及第三級支氣管，腫塊中有空洞且邊緣較清楚者，以鱗癌多見；

4、周圍型小細胞癌和周圍型大細胞癌缺少特征。

53、早期肺癌在X線上有何表現？

早期肺癌的中央型可分為管內型、管壁型和管外型。在早期肺癌的診斷中，查痰找癌細胞及纖維支氣管鏡檢查具有重要意義，但X線檢查常可提供發現早期肺癌的依據。其X線表現為肺段或肺葉陰影。可逐漸發展，也可在同一個部位反復出現。在病理上為肺不張或阻塞型肺炎，無肺門及縱隔淋巴結轉移。支氣管體層可發現肺段或肺葉支氣管狹窄或梗阻。當胸部X線檢查正常，查痰找到細胞時，可診斷為隱形肺癌，也是早期肺癌表現。

周圍型肺癌是指病灶直徑2cm或小于2cm者，無肺門及縱隔淋巴結轉移。在X線上可分為結節型、浸潤型及空洞型。絕大多數為結節型，其具有特征性的表現為孤立結節，有分葉，邊緣毛刺，腫瘤陰影密度不均勻，其中可見小透明區（小泡征），腫瘤陰影于胸膜之間可出現線性或幕狀陰影，稱此為胸膜凹陷；浸潤型X線表現呈無特征性的邊緣模糊陰影；空洞型在X線上表現為壁厚薄不均勻之小空洞，其邊緣可有分葉。

54、胸部CT檢查對早期周圍型肺癌的診斷有何價值？

自從CT檢查在臨床上應用以來，胸部CT檢查對肺內結節病灶的鑒別診斷價值引起了不少著者的重視。Sieglman氏用CT檢查了88人91個非鈣化結節，發現原發肺癌的CT值平均為92HU，最高者亦不超過147HU。而良性病變的CT值多數大于164HU。他們認為，CT值超過164HU者不需手術切除，可用普通X線檢查觀察6個月。但是也有人認為在鑒別肺內惡性結節與良性結節方面，CT并不比普通X線檢查更有用，認為病灶大小、形態、邊緣等表現都不具特異性。

我們的X線-CT-病理對照觀察表明，CT檢查對于直徑2cm以下的小結節的診斷有重要意義。其優點是定位準確，取層薄，影像的觀察不受暈殘影的干擾。我們在CT-病理對照中看到，結節在CT各層面上的表現于病理大切片所見大體上是吻合的。CT檢查可以顯示出普通體層攝影片上所未顯示的一些征象，如小分葉征象、小泡征以及瘤-肺交界面上的一些細微改變。我們認為，在觀察肺部結節病灶的CT影像時，應以觀察病灶大小、形態、邊緣、密度（CT值）為基礎，僅根據CT值去鑒別病變的良、惡性比較困難。

55、肺癌所致的大葉肺不張在出現大片陰影之前可有什么樣的異常陰影？ 為了回答這個問題，先介紹兩個病例：

X線號155224，林某，56歲，女。第一次拍片發現右肺下野有多數小片狀陰影，診斷肺炎。27天后拍片見右下葉呈大片狀陰影，氣管-支氣管冠狀面體層攝影示右肺下葉支氣管截斷，證實為肺癌。X線號158479，武某，58歲，女。第一次拍片發現右肺上野結核病灶，右肺下野斑片狀病灶，認為是結核擴散。45天后拍片示右上野結核灶同前，右下葉呈大片狀陰影，診斷肺癌。尸檢證實為肺癌引起右下葉支氣管截斷。

上述病例的發展情況說明，在肺癌所致的大葉肺不張大片狀陰影出現之前，可有多數較小的斑片狀陰影，其形態很象肺結核灶或小葉肺炎灶。若肺內其他部位有結核病灶時，更容易誤診。在有些病例還可出現多數與支氣管走行方向一致的粗大索條陰影。為什么肺癌所至的肺不張在出現大片狀陰影之前可先有這些變化呢？根據我們觀察，這是因為發生在葉支氣管的阻塞使末端小支氣管發生分泌物的滯留，引起某些小葉肺不張或阻塞型肺炎。我們認為在一個肺葉或一個肺段范圍內出現斑片狀陰影時，如其形態相似，在臨床上又無急性炎癥癥狀及結核癥狀，病人年齡較大，應警惕存在肺癌的可能性。此時作支氣管體層攝影，支氣管造影或查痰找癌細胞有一定幫助。不可無限期的動態觀察，坐等確診。

56、什么縱隔型肺癌？

縱隔型肺癌是肺癌的一個特殊表現。有人認為，縱隔型肺癌是完全不張的肺葉包裹肺門腫塊或縱隔的增大淋巴結形成的，因而緊貼于縱隔上，形態類似縱隔腫瘤。還有人根據病理解剖把縱隔型肺癌分成：

1、發生在縱隔側胸膜下的肺癌向肺內發育同時浸潤縱隔；

2、從大支氣管發生的癌瘤向縱隔內發育；

3、腫瘤在肺內向縱隔淋巴結轉移。由此可見，縱隔型肺癌從發生部位來看，可以是周圍型肺癌，也可以是中心型肺癌。在胸片上容易誤診為縱隔腫瘤。在組織學上，縱隔型肺癌以小細胞肺癌多見，早期診斷比較困難，即使腫瘤已長得很大，也可誤診。發生在上縱隔的縱隔型肺癌容易誤診為惡性淋巴瘤，發生在下縱隔者可以誤診為心影增大。有些病例行食管造影時可發現食管受侵犯，侵犯心臟時可出現心包積液。查痰有時可找的癌細胞。

57、發生在肺段支氣管的肺癌有哪些X線表現？ 肺段支氣管是三級支氣管，從肺段支氣管發生的肺癌有哪些X線表現呢？在回答這個問題之前，有必要介紹從三級支氣管發生的肺癌的蔓延方式。根據我們的觀察，發生在肺段支氣管的肺癌，其蔓延方式為管壁蔓延和肺內蔓延，管壁蔓延可沿一個肺段支氣管，葉可沿幾個支氣管分支蔓延，管壁和肺內蔓延可同時存在。這些蔓延方式決定了發生在肺段支氣管肺癌的X線表現為：

1、管壁蔓延引起的阻塞性改變產生相當于肺段范圍的肺不張（或阻塞性肺炎）；有時雖同時蔓延至幾個支氣管，但在X線上可只表現為一個肺段的肺不張（或阻塞性肺炎）；

2、沿肺段支氣管蔓延有時表現為肺野內管壁腫塊陰影，病灶呈橢圓形，其長軸可與肺段支氣管長軸一致，分葉特征表現不明顯，可突破管壁向其周圍肺組織內蔓延；

3、如腫瘤兼有管壁及肺內兩種蔓延方式，其影像表現得比較復雜，可同時有肺不張（或阻塞性肺炎）、支氣管擴張和肺內球形病灶。肺段支氣管肺癌和發生肺內轉移，其影像就更為復雜。我們認為，當發現上述三種表現中的任何一種表現時，都應考慮到肺段支氣管肺癌的可能性，手術前應采用體層攝影或支氣管造影等方法了解病變范圍。

58、對發生在下葉背支支氣管的肺癌病人為什么要重視觀察較大支氣管？

下葉背支支氣管原發性肺癌可表現為腫塊陰影、厚壁空洞陰影或片狀影，后者為肺不張或阻塞性肺炎表現。此時經支氣管造影活體層攝影檢查可見下葉背支支氣管狹窄或截斷。我們可根據X線所見作出肺癌的診斷。若考慮手術治療，對于病變范圍的觀察就十分重要，特別應重視觀察下葉底干支氣管、右中間段支氣管及主支氣管。這是為什么呢？第一，由于下葉背支支氣管主干較短，發生于背支主干或其附近的肺癌癌組織容易波及較大的支氣管。第二，背支支氣管壁內有豐富淋巴管網，它與中間段及下葉支氣管連接。背支支氣管發生肺癌時，腫瘤容易循淋巴管蔓延到較大支氣管。實踐證明：背支肺癌往往可累及右中間段、下葉底干支氣管及主支氣管。若不重視這個事實，忽略對于這些部位觀察，術前對于病變范圍估計不足，就會影響手術切除效果。

59、在肺癌的發展過程中，應如何解釋從肺段陰影到團塊陰影這一演變過程？

在臨床工作中常可以看到肺癌從肺段陰影到團快陰影這一演變過程。這種現象應如何解釋呢？根據我們觀察，發生在肺段的支氣管肺癌并不少見。由于肺段支氣管管腔較小，容易發生梗阻而形成肺不張或阻塞性肺炎，并且容易向管腔外生長（直接或通過淋巴蔓延）而形成腫塊。先有肺段梗阻表現而后又出現團快是肺段支氣管肺癌的一種演變過程。

為什么出現團快后肺段阻塞性表現又消失了呢？這是因為有側枝通氣存在。

60、肺段阻塞型肺炎（或肺不張）一定是肺癌的早期表現嗎？

肺段阻塞性肺炎（或肺不張）X線表現的病理基礎并不相同：

1、發生在肺段或次肺段支氣管的早期息肉型癌或良性腫瘤，多于早期即引起肺不張或阻塞性肺炎。此時癌瘤多限于支氣管淺層；

2、原發灶向支氣管壁深部浸潤，在胸片上雖然只表現為一個肺段的阻塞性肺炎（或肺不張），實際上此時癌瘤多已累及了臨近肺段甚至肺葉的支氣管；

3、發生在肺段以下的支氣管癌瘤，如癌瘤循淋巴管在肺內蔓延，于原發灶旁可出現多數結節，還可累及肺段支氣管。肺段支氣管本身可以有梗阻也可以無梗阻。由此可見，一個肺段的阻塞性肺炎（或肺不張）有時并不能完全反應原發灶的部位和范圍，不一定是癌瘤的早期表現。當發現一個肺段的阻塞性肺炎（或肺不張）時，為了鑒別診斷常需作支氣管造影檢查。

61、周圍型肺癌瘤灶外形的病理特征在X線上能夠反映出來嗎？

根據我們觀察，周圍型肺癌的瘤灶在病理上有三種形態，即浸潤、結節和空洞，其中以結節最為常見。結節病灶在病理上有以下特點：

1、病灶呈分葉狀；

2、病灶靠近胸模時，胸膜可有增厚并形成臍樣凹陷；

3、病灶內的正常肺組織大部分被破壞；瘤周可見癌瘤浸潤、間質反應和壓迫性肺不張等。這些特點在X線上并不能完全反映出來。例如，只有分葉較大時X線上才能顯示；較明顯的胸膜肥厚凹陷需切線位照片才能顯示；對瘤周變化的顯示還不如前兩者。經X線檢查不能把肺癌瘤灶的病理特征顯示出來常是誤診的原因。可見發現肺內球形病灶時利用平片和體層攝影從各個角度觀察病灶、努力尋找惡性X線征是必要的。

62、在周圍型肺癌的診斷中應該怎樣看待典型征象？

在肺內球形病灶的鑒別診斷中，最重要的是肺癌、結核和慢性炎癥腫塊的鑒別。不少著者提出過有助于鑒別三者的X線征象，我們僅就其中幾個征象，結合自己的病例略述點滴體會：

（1）分葉征象：有人將球形病灶或腫塊周邊呈凹凸不平的形狀描述為分葉或臍狀，這一形狀是周圍型肺癌的特征嗎？根據病理標本與X線影像對照，應該認為是周圍型肺癌的主要表現之一。但有這樣的影像者并不全是肺癌，這也是事實。結核、錯構瘤都可有這樣的表現，但其病理基礎不同。（2）球形病灶內充氣支氣管影像：這常常是結核和慢性炎癥的表現，但在少數情況下于周圍型肺癌病灶內也可見到。

（3）球形病灶內鈣化：這是結核瘤的有診斷價值的征象，但有些周圍型肺癌灶內也可有鈣化病灶，這個事實也要重視。

（4）衛星灶：這是結核球的特征，但周圍型肺癌附近淋巴結轉移也能貌似結核的衛星灶。

（5）胸膜凹陷：胸膜凹陷是周圍型肺癌的特點，特別是腺癌的特征性表現，在X線上可表現為線狀、星狀或幕狀。其中線狀陰影與結核瘤的外粘連帶不易鑒別。

（6）肺癌的“放射冠”也稱癌放射，這一征象常見于腺癌，X線上表現為向腫塊中心集中呈放射狀排列得細線條影，腫塊旁還可見透過度增強的肺氣腫區。此征還可見于3期矽肺團塊及結核。

63、周圍型肺癌所形成的空洞有何特點？

周圍型肺癌癌性空洞的形成與腫瘤的發生發展有密切關系。周圍型肺癌所形成的空洞的典型的X線征象為洞壁較厚，形狀不規則，其外緣可有較清楚之分葉，內壁凹凸不平，有時還可見突出腔內之結節狀影。伴有腫瘤浸潤時，外緣可毛糙模糊。其大小為3~5cm，也有人報導最大可達12cm，其中內容物常不多。當合并感染時，空洞內可見較大氣液面。這樣的癌性空洞診斷并不困難。但是也有些不典型的癌性空洞，如薄壁空洞、膿腫樣空洞等，與肺結核或肺膿腫空洞較難鑒別。有些薄壁空洞在動態觀察中可見洞壁不規則增厚，對鑒別診斷有一定幫助。如有條件，應作支氣管造影、體層攝影或照高電壓胸片，用以觀察空洞的形態、支氣管有無狹窄或截斷、縱隔及肺門淋巴結是否腫大。同時還應仔細詢問病史，了解病變發生發展過程，有無咳嗽、咯血、胸痛病史以及急性發病史。另外還可查痰找癌細胞。通過這些檢查一般可以得出正確診斷。

64、孤立肺轉移瘤的球形病灶形態與原發周圍型肺癌的病灶形態有何區別？

肺轉移瘤一般表現為肺內多發病灶，但少數也可表現為單發球形病灶，后者與原發周圍型肺癌的鑒別比較困難。肺轉移瘤的球形病灶有哪些特征呢？有人根據病理和X線對照觀察提出以下各點：

1、大多數病灶為圓形或橢圓形，呈擴張性生長，如無壞死溶解灶，密度比較均勻；

2、球形灶一般無分葉，3、大多數病灶邊緣清晰，有的病灶周圍形成肺膨脹不全帶，這可能同擴張性生長較快而壓迫周圍肺組織有關，而與腫瘤的大小無關系，有的較小的病灶就可以有這種變化。

原發周6??1型肺癌的病灶形態則與轉移瘤有些不同，根據我們對原發周圍型肺癌的觀察，其病灶周邊可有滲出性或增殖性間質性反應，一般為浸潤性生長，但也可有壓迫性肺不張，在病灶切面上均可見分葉結構。由此可見，鑒別原發灶和轉移灶時應注意陰影的形態和邊緣。轉移灶多是規整圓形或橢圓形，邊緣多光滑且較清楚。而病灶形狀不規則、邊緣呈分葉狀并較毛糙乃應視為原發型周圍性肺癌的特點。還應指出，鑒別原發肺癌和轉移瘤時必須綜合考慮各種變化，如僅憑一個病灶的形態區鑒別原發和轉移是較困難的。

65、消化系統腫瘤肺轉移的X線影像有何表現？ 消化系統癌轉移到肺部者比較多見。其中常見的有肝癌、胰腺癌、胃癌、結腸癌、食管癌的肺轉移。消化系統癌轉移至肺部的X線表現有以下幾種：

1、單發或多發大結節；

2、多發小結節；

3、多發粟粒病灶；

4、癌性淋巴管炎；

5、肺不張；

6、浸潤病灶；

7、縱隔或肺門淋巴結腫大。

肺轉移灶的X線影像和原發病灶部位有關系嗎？有人認為淋巴管炎性轉移和粟粒狀轉移多見于胃、腸癌，也有人認為癌性淋巴管炎中尉癌轉移最多。我們認為胃癌肺轉移多表現為癌性淋巴管炎。小結節型病灶以胰腺癌和肝癌轉移多見，這兩種癌的小結節肺轉移灶的X線表現有時很相似。結腸癌多表現有多發或單發大結節。縱隔或肺門淋巴結增大在消化系統癌瘤中比較少見，我們曾見過食管癌轉移有這種表現。消化系統不同部位的癌瘤可有相同的肺轉移影像，也可有不同的肺轉移影像，因此當原發灶不明確時，有時肺轉移的X線表現對于尋找原發部位，可以有所幫助。胰腺癌的診斷比較困難，特別是胰腺體部癌和胰腺尾部癌，由于缺乏特征性臨床癥狀，往往到了晚期才得到確診，根據不同著者統計，胰腺癌肺轉移占28~34.6%，肺轉移中胰腺癌占4.9%。我們認為胰腺癌肺轉移不算少見，當發現多發小結節陰影時，應重視檢查肝臟和胰腺有無原發癌。實踐證明，肺轉移瘤可引起肺不張。其原因是：

1、轉移性腫大淋巴結壓迫支氣管；

2、肺內轉移灶經淋巴路轉移至支氣管壁，引起壁內淋巴管炎，從而造成管壁增厚管腔狹窄。這里介紹消化系統癌肺轉移X線表現的目的，是提醒重視原發灶和肺轉移影像之間的聯系，從而提高X線診斷質量。但是不能僅根據轉移灶的X線征象去確定腫瘤的原發灶的部位。

66、怎樣分析肺部病灶體層攝影片？

在分析病灶體層攝影片之前，首先應評價X線照片的質量，如體層面是否合適，對比度和清晰度是否滿意等。假如體層面不在病灶中心而在病灶邊緣，條件又不合適，病灶陰影還不如平片清楚，那么根據這樣的體層片做診斷就容易發生錯誤。我們認為這一點非常重要。一張合適的球形病灶體層片，應具備以下條件：

1、在通過病灶中心的體層片上病灶的最大徑應大于平片上的球形病灶的最大徑，不能小于平片上的球形病灶的最大徑；

2、病灶與肺野有良好的對比度；

3、病灶輪廓和內部結構比平片清楚；

4、包括一定范圍的病灶周圍肺組織。

分析體層片上球形病灶陰影時，第一要把每一張體層片X線所見搞清楚，第二要把各體層片上X線所見聯系起來，第三要把體層片所見與平片所見結合起來。只有這樣才能得出正確結論。在分析每張病灶體層時要觀察一下幾項：（1）病灶：

形態：如結節狀、腫塊狀、不規則浸潤或有2~3個或更多的小結節構成的病灶。密度：均勻或不均勻，有無充氣支氣管象，有無空洞和鈣化。

邊緣：清楚或模糊，有無凹凸不平等表現，有無分葉，有無小鋸齒狀或光芒狀邊緣。（2）病灶周圍變化：

是否有周圍紋理變形、增多或減少，紋理是否增寬，病灶與肺門之間有無條索狀陰影。病灶附近有無胸膜凹陷或增厚。病灶附近支氣管有無異常。病灶周圍有無衛星病灶。

為了說明各觀察項目的重要意義，可舉肺癌為例，據文獻報導，周圍型肺癌有以下特點：（1）瘤灶：

形態：不規則形狀，有時可見病灶由2~3個小結節構成，進而融合成為一個瘤灶。密度：不均勻為68%，均勻為32%；溶解占8.5%（見于直徑2.5cm以上球灶）。邊緣：不清楚88%，多弧邊為81%，小鋸齒、光芒狀占65%。

（2）瘤灶周圍變化：腫瘤周圍紋理有變化占71%。胸膜肥厚為59%，胸膜凹陷占20.4%，腫瘤附近胸膜肥厚占33%。

在日常診斷工作中，初學者分析病灶層時，往往僅把注意力集中于找空洞、鈣化和分葉邊緣上，毫無疑問，這些方面是比較重要的，但對于其他方面也不能忽視。

67、肺癌為什么容易引起左側聲帶麻痹？

肺癌、縱隔腫瘤、結核性淋巴結炎等都可引起聲帶麻痹，其中以肺癌引起的較常見，而且左側聲帶麻痹較右側多。為什么左側聲帶麻痹多于右側呢？這是因為左側喉返神經從主動脈弓和左側主支氣管之間開始，左側喉返神經在胸腔內比右側長，比右側更容易受胸部病變的影響。惡性腫瘤又比良性病變引起的聲帶麻痹的機會多。根據我們觀察，有些肺癌的病人因聲音嘶啞而就醫，經過胸部透視才發現肺癌。左側聲帶麻痹可以和左側橫膈麻痹并存，這時常發現左肺門部腫塊。有時由于主動脈延長彎曲使腫塊顯露不明確，若檢查不細心或經驗不多可以漏診。我們認為凡出現聲帶麻痹癥狀時，特別是對年齡較大者，都應該想到有肺癌存在的可能性，在對胸部全面觀察的基礎上，要對于肺門和縱隔進行重點觀察。

68、肺癌和肺轉移瘤為什么會形成薄壁空洞？

胸部透視或在胸片上發現薄壁空洞時，如果病史長一些，往往考慮為囊腫或結合空洞，較少考慮到肺癌。甚至手術已證實肺癌后，仍感到不能理解。為什么肺癌和肺轉移瘤能形成薄壁空洞呢？文獻上有兩種解釋：

1、當腫瘤在小支氣管并起到活瓣作用時，其遠端氣腔可因此膨脹擴大，以后支氣管內的腫瘤逐漸長如氣腔壁內；

2、腫瘤結節先形成空洞，以后由于小支氣管內腫瘤的活瓣作用，使空洞壁變得更薄。由此可見，形成薄壁空洞的機制是不同的。

我們曾觀察到壁薄如囊腫的肺癌空洞，經病理證實，也有兩種情況：

1、瘤灶溶解形成薄壁空洞；

2、先天性肺囊腫引起惡變。當薄壁空洞的鑒別診斷發生困難時，支氣管造影有幫助。如果在支氣管造影片發現支氣管狹窄或梗阻，應首先考慮為肺癌。轉移瘤形成薄壁空洞時常與肺內結節灶并存。

69、慢性支氣管炎病人合并肺癌時為什么容易誤診？

慢性支氣管炎病人合并肺癌時很容易將肺癌遺漏，這是因為：

1、臨床方面：肺癌的好發年齡也是慢性支氣管炎的好發年齡。在癥狀上也有許多相似之處，如咳嗽和吐痰是慢性支氣管炎的臨床癥狀，有時痰里還可有血絲，而刺激性咳嗽和痰里帶血絲又是肺癌常見的臨床癥狀，因此在臨床上有時將肺癌癥狀誤認為慢性支氣管炎表現，以至誤診；

2、X線表現方面：根據我們觀察，中心型肺癌比周圍型肺癌更容易誤診。因為早期肺不張是不完全的，常常只表現粗大索條陰影和斑片狀陰影，當發生在下野時可錯誤的解釋為慢性支氣管炎表現。另一方面，因為慢性支氣管炎的胸片表現比較復雜，既有紋理增強紊亂，也有纖維性病變，有時同時有肺炎和肺不張，這些復雜影像中雖有肺癌表現，但往往容易被忽視。

為了避免誤診，我們認為必須正確地認識中心型肺癌和慢性支氣管炎的X線表現。慢性支氣管炎的阻塞變化，以小支氣管為主，并有廣泛間質纖維化，有時可見肺不張（特別是中葉肺不張）、肺氣腫、肺大泡或蜂窩影像。中心型肺癌多以大支氣管（主支氣管、葉支氣管）阻塞性變化為其X線表現特征。值得注意的是，在肺癌引起的大葉肺不張陰影出現之前，可見到部分的小葉肺不張，其分布與小葉的分布是一致的。在X線平片上，這種小葉不張可表現為兩種形態：

1、多發斑片狀影：為多發小葉肺不張特點；

2、多發盤狀肺不張陰影：即與支氣管走行方向一致的條索狀陰影，其形態很像盤狀肺不張。這兩種陰影可單獨存在，也可混合出現。從這種小葉不張發展為大葉不張的時間長短不同，短者可不到一個月，也有的病例需經過幾個月。應注意不要把這種肺癌引起的小葉不張征象誤診為肺炎。根據我們的經驗和教訓，提出以下三點供診斷時參考：

（1）臨床癥狀：雖然慢性支氣管炎的某些臨床癥狀與肺癌的某些癥狀有相似之處，但若細心分析病人的主訴還是可以發現一些線索，如肺癌時咳嗽經治療不減輕，過去痰里帶血絲機會很少而近一、二個月痰里時常有血絲，甚至還可伴有胸痛。體重減輕也應重視。

（2）X線表現：若胸片上在一個肺段或一個肺葉范圍出現與支氣管走行一致的粗大索條陰影或斑片狀陰影，不可無根據的診斷肺炎，應仔細的分析X線所見，必要時作體層攝影或支氣管造影。（3）動態變化：慢性支氣管炎合并一個肺段或一個肺葉范圍的肺炎或肺不張時應在抗炎治療下短期復查（1~2周），若陰影無變化甚至有發展時要積極作進一步檢查。

70、肺原發性肉瘤有何X線表現？

肺原發性肉瘤以纖維肉瘤、平滑肌肉瘤和橫紋肌肉瘤比較常見。可發生于任何年齡，以40歲以下者居多。在臨床上可有發熱、咳嗽及胸痛，發展較快。在病理上，腫瘤呈膨脹性生長，瘤周可見膨脹不全帶，瘤內可有出血及壞死。其X線表現為肺內中快、形態不規則，可有大分葉，邊緣清楚，腫塊多數大于5cm，若腫瘤較大或位于肺周邊部時，可累及胸膜或破壞肋骨，也可向支氣管內生長，引起支氣管阻塞性改變。倍增時間為1~2月。

肺原發肉瘤的X線定性診斷比較困難，可誤診為肺癌、良性腫瘤或炎性假瘤。我們認為年輕患者發現肺內孤立性邊緣清楚腫塊陰影，而臨床癥狀輕微時，應考慮到原發肉瘤的可能性。應當指出在診斷肺內原發性肉瘤時，需注意除外肺內轉移性肉瘤，因為肺內原發性肉瘤與轉移性肉瘤僅根據影像是難以鑒別的。

71、怎樣看待胸部腫瘤的動態變化？

我們從以下四個病例的動態變化來說明這個問題。

例1：男，12歲，X線號：156520，從胸部X線檢查正常到胸片發現肺門淋巴結增大（此時全身淋巴結也增大），僅有一周時間（惡性淋巴瘤）。

例2：女，X線號156250，肺內球形病灶經兩個月直徑增大一倍（肺癌）。

例3：女，60歲，X線號135288，一側肺內多發球形病灶，近四年僅有不很明顯動態變化（證實為肺癌）。

例4：男，41歲，X線號156820，胰腺癌手術后七年，照片顯示肺內多發轉移灶。

從這四個病例可以看到：

1、肺癌可經兩個月直徑增大一倍，也可經近四年僅有不很明顯的動態變化；

2、肺內轉移病灶可于原發瘤手術切除后較常時間發生，某些肺轉移瘤患者可以生存較長時間；

3、惡性淋巴瘤患者的肺門淋巴結增大，從胸片上看不到至胸片上可以看到可僅經一周時間。這些事實說明，惡性腫瘤的生長速度及發生轉移的時間差異較大。一般來說惡性腫瘤發展較快，但少數病例可以發展較慢。在實際工作中首先要重視病變發生發展的一般規律，但隨時注意一些個別情況對提高醫療質量也很重要。

72、爭光霉素可引起肺部什么樣的變化？

爭光霉素是治療惡性腫瘤的常用藥物之一，但它有一系列的副作用，如可引起病人發熱、嘔吐、惡心、手掌及手指皮膚硬化、脫毛、口炎等。特別是它還可引起肺纖維化，嚴重者可威脅病人生命。因此，對于使用爭光霉素的病人，必須重視觀察其肺部情況。據統計，爭光霉素引起的肺纖維癥的機會可達4.2%，引起肺炎樣陰影的機會為3.4~3.7%，在臨床上可有發燒和呼吸困難。其X線表現為：

1、陰影形狀：呈粟粒狀、斑狀或線網狀；

2、分布：兩側對稱性或不對稱性，還可發生在一側肺；

3、陰影發展：陰影呈彌漫性時，可從下野向上方發展。其病例變化為：

1、肺泡壁的血管擴張和水腫，小葉間隔結締組織水腫，胸膜下或肺泡間隔彌漫性小圓型細胞浸潤，出現纖維母細胞及纖維化；

2、肺泡上皮細胞腫大變性，異性變并向肺泡腔內脫落，出現泡沫細胞；

3、富有蛋白成分纖維素的肺水腫，透明膜形成，由于滲出物的器質性變可發生肺泡腔纖維化；

4、細支氣管上皮增生和異型變，與放射性肺炎類似。

73、氣管、支氣管良性腫瘤有何X線表現？

氣管、支氣管內良性腫瘤包括腺瘤、纖維瘤、錯構瘤、脂肪瘤及乳頭狀瘤等。可發生在氣管、主支氣管、葉支氣管及段支氣管。在支氣管內為伸出性生長，呈息肉狀或半球形。腫瘤長大引起支氣管梗阻時可發生阻塞性肺炎、肺不張、肺氣腫及支氣管擴張。

腫瘤較小時可無癥狀或僅有咯血，腫瘤較大引起阻塞性肺炎時可出現發熱、咳嗽、痰中帶血、咳痰及胸痛。

胸部X線檢查有以下表現：

1、肺段、肺葉或一側肺大片狀陰影，為阻塞性肺炎或肺不張表現，阻塞性肺炎可在同一個部位反復出現；

2、支氣管體層可發現氣管或支氣管內向管腔突出的軟組織陰影；

3、支氣管造影可發現氣管或支氣管內充盈缺損。

僅根據X線表現與氣管支氣管內肉芽腫、惡性腫瘤鑒別困難，因為肺癌、轉移瘤可有與良性腫瘤相類似的表現。

若患者病史長，體層或支氣管造影發現支氣管內息肉樣或半球形腫物時，應考慮為良性腫瘤，但最后診斷有賴于支氣管鏡及病理證實。

74、氣管、支氣管腺瘤有哪些X線表現？

氣管、支氣管腺瘤是Kramer氏于1930年提出的。據文獻報告，氣管、支氣管腺瘤占氣管、支氣管良性腫瘤及肺良性腫瘤的75~80%。它來自氣管、支氣管的分泌腺。氣管、支氣管分泌腺由三種上皮構成，即分泌上皮細胞、嗜銀細胞及粘液上皮細胞。由分泌上皮細胞發生者稱為腺樣囊性腺瘤，由嗜銀細胞發生者為類癌型腺瘤，由粘液上皮細胞發生者稱粘液表皮樣腺瘤。

氣管、支氣管腺瘤的臨床癥狀與其發生的部位有關。氣管腺瘤患者主訴喘鳴，發生在氣管、主支氣管及葉支氣管者，均有咳嗽，發生在葉支氣管者多有胸痛。血管豐富的腺瘤可有血痰、咯血癥狀。總之，當發現患者有咳嗽、呼吸困難、血痰、喘鳴等癥狀時應懷疑氣管、支氣管腺瘤存在的可能性。發病年齡在20~40歲者占70%左右。支氣管腺瘤的X腺表現決定于發生部位。發生于氣管或較大支氣管腔內者在體層片上可表現管腔內的軟組織陰影，是否引起肺的阻塞性改變與腫瘤的大小有關。發生于主支氣管及葉支氣管的支氣管腺瘤，引起管腔阻塞者占85%，可表現為阻塞性肺炎、肺不張、支氣管擴張及阻塞性肺氣腫。阻塞性改變可占據一個肺段，一個肺葉直至一側肺。肺門腫塊是支氣管腺瘤的另一主要X線表現，可呈圓形、長圓形及啞鈴型。肺門腫塊與管腔內腫塊影并存時為管內外混合型表現。發生于肺內的支氣管腺瘤可表現有球形或腫塊陰影，大小可為2.5~7.5cm，邊緣較清楚。

診斷支氣管腺瘤時應注意與肺癌鑒別。支氣管腺瘤病人一般情況較好，病程較長，最后診斷需依靠支氣管鏡檢查及病理活檢。

75、胸部錯構瘤有哪些X線表現？

胸部錯構瘤是一種良性腫瘤，由軟骨、纖維、血管、上皮、平滑肌等組織構成。以軟骨成份為主者稱軟骨錯構瘤，以纖維為主者稱為纖維錯構瘤。此病多見于50~60歲的患者，男與女之比為2：1。大多數發生在外圍肺實質，只有10%發生在支氣管內，大多數患者在臨床上無任何癥狀，少數病例由于支氣管梗阻可引起肺不張和肺炎，此時可有咳嗽、胸痛及發熱，氣管內錯構瘤多表現為肺葉樣陰影，在大氣管體層及支氣管造影片上可表現為軟組織陰影及充盈缺損。肺內錯構流呈球形或分葉狀腫塊，大多數直徑在2cm左右，少數可達5cm以上，多為單法，多發罕見。一般生長緩慢，可惡變或與惡性腫瘤并存，有人曾報告支氣管內錯構瘤惡變為腺癌。錯構瘤內可有鈣化，但其發生率可能比以前的認識要低，約為25~30%，典型的鈣化呈爆玉米化狀。有人報告80例錯構瘤，有鈣化者為7例。從組織成分來看，軟骨錯構瘤最多，該著者報告的80例中，除平滑肌錯構瘤2例，纖維錯構瘤1例，腺樣錯構瘤3例外，均為軟骨錯構瘤。根據我們觀察，肺內軟骨錯構瘤與軟骨肉瘤肺內轉移的X線表現有時很相似，但結合臨床并不難區別。

76、有哪幾種肺內腫瘤可以發生鈣化？

在肺內疾病當中肺結核病灶鈣化機會較多，腫瘤內鈣化較少。以下幾種肺內腫瘤可發生鈣化。良性腫瘤中以錯構瘤為最常見，X線片上呈爆米花樣鈣化，所謂“環形鈣化”是錯構瘤里的軟骨成份鈣化。在惡性腫瘤中可發生鈣化或骨化的有成骨肉瘤肺轉移，軟骨肉瘤肺轉移及肺癌。成骨肉瘤肺內轉移在初期呈圓形的鈣化密度陰影，與結合性鈣化灶不好區別，但增大較快是其特點。軟骨肉瘤肺轉移灶的鈣化與錯構瘤鈣化形態類似。肺癌鈣化很少見，可表現為球形腫塊中的小鈣化灶。在觀察成骨肉瘤和軟骨肉瘤患者肺內有無轉移灶時應特別謹慎，切勿將轉移灶誤認為結合性病灶。還要注意不要把肺癌腫塊內鈣化誤認為結核瘤鈣化。

77、心臟與肺癌腫塊構成的“心影增大”有何特征？

心影增大為心臟疾患的一個表現，但“心影增大”這一X線征象并不都是由心臟疾患引起的。肺癌也可以引起“心臟增大”這一X線征象。

在日常工作中有這樣的肺癌病例，主訴心跳氣短，其主動脈瓣區、肺動脈瓣區、胸骨左緣及心尖區可聞及雜音，臨床可能診斷為風濕性心臟病、動脈導管未閉等，胸部透視或攝片顯示心影增大。不仔細分析可視為二間瓣型心臟、主動脈型心臟或心包積液。同時根據臨床記錄也較容易診為心臟病。但詳細詢問病史，細心分析X線影像，可發現以下共同特點：

（1）這種“心影增大”形狀奇特，不具有常見的二間瓣型心臟、主動脈型心臟及心包積液的典型X線征象。

（2）于心影增大顯著部位可有多弧輪廓，無搏動。

（3）食管移位形狀與左房擴大不符，用主動脈延長彎曲也不易解釋。（4）肺內血管紋理無明顯改變。

（5）心影增大無論用那種心臟病的癥狀和體征均不可解釋。（6）病史短，往往有咳嗽、咯血的歷史。

根據以上臨床和X線表現應考慮有肺癌的可能，如能作氣管-支氣管冠狀面體層攝影對診斷常有幫助。肺癌不是少見的疾病，早期多無臨床癥狀或僅有咳嗽、痰中帶血，不易引起病人的注意。待至出現心臟癥狀時，才來就醫，較易診為心臟病。又由于靠近心臟的癌瘤與心影不能分開，構成了“心影增大”的X線征象。因心肌、心內膜、瓣膜受侵犯，在臨床上可出現各種雜音，又增加了誤診為心臟病的條件，甚至給病人做了很多不必要的檢查。這類晚期肺癌病人往往同時有廣泛的縱隔轉移，甚至壓迫侵蝕食管而引起吞咽困難。各種轉移癥狀往往掩蓋了主要疾病的臨床癥狀。如能耐心詢問病史，全面分析X線征象，誤診是可以避免的。

78、先天性支氣管囊腫為什么會有多種多樣的X線表現？

在先天性支氣管囊腫的診斷中，X線檢查是不可缺少的。其X線表現多種多樣。這種多樣性主要決定于以下條件：

（1）氣管-支氣管發育過程中形成囊腫的部位：因主支氣管形成過程中一部分組織分離而發生的肺囊腫在氣管或肺門附近，因終末支氣管發育過程中一部分組織分離而發生的肺囊腫在肺野內。（2）囊腫與支氣管是否相通：與支氣管相通的肺囊腫表現薄壁空腔，與支氣管不通的肺囊腫呈球形陰影。呈球形陰影的肺囊腫發生在縱隔時需與其它縱隔腫瘤鑒別，發生在肺內時需與其他性質的肺內球形病灶鑒別。

（3）大小：較小的先天性肺囊腫不易顯影，巨大的肺囊腫容易誤診為氣胸和液氣胸。

（4）有無感染：有感染者容易誤診為肺膿腫。霉菌感染時，在空腔內形成球形陰影，易誤診原發霉菌病。

在X線診斷中，有時可將先天性肺囊腫誤診為主動脈瘤、肺腫瘤、肺結核、肺膿腫、液氣胸、氣胸等等。應如何進行鑒別診斷呢？除仔細分析X線表現外，還要注意以下幾點：

（1）應全面分析臨床癥狀和臨床經過，有目的地做必要的檢查，將其他疾病一一排除。先天性肺囊腫可僅表現為咯血或感染癥狀。如果孤立地從X線影像出發，可將肺上野的薄壁囊腫誤為結核，也可將肺下野的薄壁結核空洞誤診為囊腫，甚至由于作支氣管造影造成結核播散，我們就曾有過這樣的教訓。為了將囊腫壁顯示清楚，對于巨大囊腫可采用不同體位照相。

（2）暫時不能確定診斷者應動態觀察。囊腫合并感染時，經抗炎治療后可顯露出先天性肺囊腫的本來面貌。年齡在35歲以下，反復出現咯血或感染癥狀，以及病史在一年以上等因素，對診斷具有參考價值。根據動態變化也常有助于與其他易形成薄壁空洞的疾病鑒別。

79、什么是“老年肺”？

“老年肺”一詞是指發生了退行性變化的老年人的肺臟。與青年相比，老年人的肺臟肺活量減少，殘氣量增加，最大通氣量減少，肺內氣體分布不均勻，最大擴散能力低下，總之肺機能減退。這種變化與肺泡系形態學變化有關。據研究，老年肺的肺泡孔增大、增多，其原因不明，但肺泡壁毛細血管及肺泡間隔間質的萎縮是發生這種改變的主要因素。隨著人的年齡增加，肺泡壁毛細血管變細，數目減少，因而擴散氧的能力減低。肺泡間隔以外的間質數量無明顯變化。因毛細血管減少，間質相對增加。肺泡上皮細胞無明顯變化。可見，老年肺在形態上類似肺氣腫表現。

目前在分類上經常把老年肺作為肺氣腫的一個類型，但我們應充分認識老年肺與疾病所至的肺氣腫是不同的。在日常X線診斷工作中不要把老年肺和疾病所至的肺氣腫混淆。

老年肺表現為兩肺透過度增加，兩肺可見細網狀紋理（在胸片上才可以看到），粗細近似，分布均勻，橫膈位置低，可在第七肋骨前端，活動范圍略減。這種老年肺是年齡變化所引起，并不是疾病。疾病引起的肺氣腫常見于慢性氣管炎等疾病，在臨床上有明顯癥狀，肺內往往可見纖維性改變，網狀紋理粗大而不規則，分布不均勻，以中下野居多，橫膈的位置一般比老年肺更低，但這還要看病變的范圍和嚴重程度。出現肺心病時還可見肺動脈高壓和右心增大表現。此外還要注意不要把老年肺的細網狀紋理誤認為癌性淋巴管炎。

80、如何鑒別老年患者阻塞性肺氣腫的原因？

發生肺氣腫時，肺臟終末細支氣管以遠的部分，包括呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡過度膨脹及過度充氣，導致肺組織彈力減退和容積增大，這些變化是其X線表現的病理基礎。在X線上肺氣腫表現為胸廓擴大變形，胸骨后間隙贈寬，肋骨走性平行，肋間隙增寬，橫膈位置下降，膈活動范圍減少，肺透過度增加。由于肺氣腫的程度不同，這些X線征象的明顯程度也有差異。典型肺氣腫的X線診斷并不很困難，而早期肺氣腫的X線診斷有一定困難。

許多原因可造成肺氣腫，而阻塞是造成肺氣腫主原因中最主要的原因。在老年人，引起阻塞性肺氣腫的常見原因有二，一為慢性支氣管病變引起的肺氣腫，二為較大支氣管不勸阻塞引起的肺氣腫。慢性支氣管病變引起的肺氣腫：肺氣腫可以是慢性支氣管病變或嚴重的肺間質病變的結果。慢性支氣管炎和支氣管喘息累及氣管的范圍較廣，從氣管到終末細支氣管均可受侵犯。彌漫性細支氣管炎累及細支氣管。慢性支氣管炎和支氣管喘息發展到肺氣腫時期，即出現肺功能不全癥狀，如發紺、呼吸困難等。有炎性合并癥時，這些癥狀更重。這時如把X線表現與臨床癥狀結合起來即能做出正確診斷，并能從疾病發展上理解肺氣腫的臨床意義。此時還應注意觀察心臟改變，如肺動脈段是否膨隆，心影是否增大等。

較大支氣管不全梗阻引起的肺氣腫：常見的梗阻原因為肺癌，可累及大氣管、主支氣管及葉支氣管。這種病人病史較短，可有呼吸困難，有時可痰中帶血。X線上常表現為一葉、一側肺或兩肺下部的肺氣腫，如為大氣管癌，亦可表現為兩肺的肺氣腫。此時，X線醫生不應只報告肺氣腫的現象，而應進一步檢查以搞清肺氣腫的原因。如為肺癌，高電壓攝片、氣管-支氣管冠狀面體層攝影或支氣管造影可顯示支氣管狹窄或截斷。

慢性支氣管病變和較大支氣管不勸阻塞引起的阻塞性肺氣腫的鑒別見表6。表6 慢性支氣管病變和支氣管不全阻塞性肺氣腫的鑒別

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臨床特點

病理

X線所見

—————————————————————————————————————————— 慢性支氣管病變所至

隨支氣管炎性病變

氣管至終末細支

兩肺普遍肺氣腫，肺紋理重 的肺氣腫

發展而癥狀加重

氣管均受累

且變形，內間質變化多

較大支氣管不全阻塞

病程較短、癥狀重

氣管、主支氣管、一葉、一側肺或兩肺下部肺 所至的肺氣腫

葉支氣管受累

氣腫，若為大氣管癌，亦可

表現為兩肺普遍肺氣腫（肺

氣腫范圍決定與阻塞部位）

在體層或支氣管造影片上可

見支氣管狹窄或截斷 ——————————————————————————————————————————

除阻塞性肺氣腫之外，肺氣腫還可為代償性肺氣腫或間質性肺氣腫，老年人肺組織的生理性衰退在X線上亦可有肺氣腫樣表現。代償性肺氣腫繼發于部分肺組織損壞或纖維收縮、肺部長或肺切除。間質性肺氣腫多由于外傷或其他原因使空氣進入肺間質，在X線上無明顯改變，可合并皮下氣腫。肺組織的老年性改變（即老年肺）多見與無癥狀的老年人。如能把X線表現和臨床癥狀結合起來，這幾種肺氣腫的原因不難認識。在鑒別是何種原因引起的阻塞性肺氣腫之前，首先應出外其他原因所至的肺氣腫。

81、手套征在胸部疾病的X線診斷中有何價值？

手套征是指多支3~4級支氣管內粘液貯留或粘膜病變所產生的手指狀影像。我們曾在支氣管肺癌、腺瘤和曲菌病病例腫看到這一X線征象。在發生肺癌或腺瘤時，由于支氣管梗阻，可使次肺段及肺段支氣管內發生粘液貯留，從而產生手套征。曲菌病引起手套征的原因是支氣管粘膜病變及粘液貯留。手套征在胸部正位片上表現為手指狀、邊緣清楚的陰影，常為2~3支，以肺門為中心呈扇面狀排列。在發現手套征時，往往需進行體層攝影檢查，其目的并不是要進一步證實手套征的存在，而是為了觀察手套征近端支氣管有無梗阻。若發現有梗阻，多考慮為腫瘤，其中肺癌比腺瘤更為常見；若無梗阻，則應考慮曲菌病的可能性。以上幾種疾病的臨床表現也有所不同。肺癌或腺瘤以痰中帶血為特點；而曲菌病則以支氣管哮喘、咳嗽、膿痰及發熱為特點，同時也可有出血癥狀，末梢血嗜酸性白細胞增多，血清IgE增加，血清沉降試驗陽性。皮膚試驗、痰培養對于曲菌病的確診也有幫助。

82、什么是肋間膨出征？

正常人的胸膜線規則、整齊的沿胸廓內緣走行。當胸膜線在肋間隙初向外呈弧形突出時，稱為肋間膨出征。此征可見于：

1、肺過度充氣；

2、肋間肌等肋間軟組織萎縮；

2、某些正常小兒、消瘦者、高齡者也可見到肋間膨出征。

肋間膨出征對于肺氣腫的診斷有一定價值。但在其他指征診斷的肺氣腫患者中，有的也可看不到肋間膨出征。可見，在實際應用肋間膨出征時，還必須結合其他指征。

有人認為在斜位胸片上觀察肋間膨出征比較清楚，明顯者在后前位片上亦能見到。

83、肺梗塞有哪些X線表現？

肺動脈的分支被拴子阻塞后可發生肺梗塞。據統計肺拴塞時有25~50%可發生肺梗塞。在肺梗塞診斷中經常遇到的困難是肺炎和肺梗塞的鑒別。這兩個疾病在X線影像上很相似，甚至從影像上不能區別。但如能重視與臨床結合，則可提高診斷正確率。

肺梗塞好發生在風濕性心臟病、細菌性心內膜炎、心肌梗塞的基礎上，特別是充血性心力衰竭時更易發生。發病急是肺梗塞的特點，常有突然的呼吸困難、劇烈胸痛、咳嗽、咯血、發燒等癥狀。分析X線陰影時要注意陰影形狀、大小、位置、密度、邊緣、有無胸膜反應等，這幾點決定于肺梗塞的病理解剖特點。其X線影像為：

1、三角形的特點，據統計占40%。因為肺梗塞是肺動脈的分支梗塞，出血梗賽區多呈三角形，尖端指向肺門，可伴有胸膜反應。但也可呈圓形、橢圓形、菱形、梨性和不規則形狀；

2、右比左多，下比上多，可為單發，亦可為多發；

3、病灶比大葉小、比小葉大者居多；

4、病灶密度均勻，邊緣清楚。這種特征在發生肺梗塞后的3~10天表現得更明顯，合并肺膿腫時可失去這種特征；

5、一般2~3周吸收，但短者可近2~3天，長者可達4~5周；

6、可有胸膜反應，表現為少量或中等量的胸腔積液。

84、肺拴塞在胸部平片上有哪些表現？

肺拴塞不算特別少見，大多數患者并不產生臨床癥狀，或僅有輕微的不適感，但亦有導致突然或很快死亡者。拴子中最常見的為血栓，大多來自周圍靜脈或某些心臟病患者的心臟贅生物。少數肺拴子可原發于肺動脈內。其他如空氣、脂肪、轉移性癌、羊水、骨髓、寄生蟲、滋養層等均能成為拴子而阻塞肺血管。

同位素掃描對診斷肺拴塞有價值，肺血管造影是診斷肺拴塞的最明確的方法。但因條件限制，許多醫院不能進行這種檢查，而且即使能作這種檢查，也往往需先從平片上獲得診斷肺拴塞的線索。因此了解肺拴塞的胸部平片上的表現是很必要的。

大多數肺拴塞患者在胸部平片上并無陽性征象，只有當一個較大的肺動脈分支被拴塞，或者許多小肺動脈支被拴塞而引起肺循環障礙時在胸片上才有明顯改變。

較大的肺動脈分支被拴塞時，被拴塞的肺動脈分支的肺葉較兩肺其余部分透明，末梢血管影減少或中斷，這種現象被稱之為韋特馬克氏征（Westermark's sign)。這個征象在診斷較大肺動脈拴塞時有價值。但值得注意的使容易將這一X線征象忽略或診斷為肺氣腫。在兩者的鑒別中應注意：

1、有大葉肺氣腫表現而臨床又懷疑肺動脈拴塞者，不要輕易診斷肺氣腫。

2、過去的胸片正常而突然出現“大葉肺氣腫”表現時，更應想到肺動脈拴塞。此外，較大的肺動脈拴塞時，有時可見患側肺門區的大肺動脈分支增粗，一般右側較為多見而且容易被發現，這是由于血栓將管腔撐大所至。如在連續的復查中發現管腔繼續增粗，其診斷意義就更大，隨著血栓的溶解、分裂，此現象可以逐漸消失。

當許多小肺動脈被拴塞時，在平片上可表現為肺紋理的普遍減少、肺透亮度增加，同時可產生急性肺源性心臟病現象。此時應注意與彌漫性肺氣腫鑒別。二者的區別在于彌漫性肺氣腫除肺的透亮度增加外，還有肺膨脹的表現，而廣泛的小肺動脈拴塞時無此征象。

除以上表現之外，有人指出肺拴塞還可有以下表現：

1、浸潤陰影：不一定表示有肺拴塞，大部分浸潤陰影系肺出血、水腫所至，可為圓形或片狀，密度高低不等，不按肺段分布，一般數天內即消退；

2、盤狀肺不張：系肺拴塞引起的分泌物潴留以及支氣管粘膜充血所至；

3、橫膈抬高及胸膜反應：肺拴塞常能引起一側橫膈抬高及少量胸水，24小時后橫膈可恢復正常位置。

85、手術后為什么會發生肺不張？

手術后發生肺不張的原因有：

1、由于手術后疼痛，呼吸運動受限，咳嗽受到抑制，因而咳痰困難，痰液可堵塞支氣管；

2、由于麻醉后支氣管粘膜上皮功能低下，分泌物輸送發生障礙；

2、由于麻醉使分泌物增加。總之分泌物堵塞是常見的原因。也有人認為神經反射也可引起肺不張。

一般來說，全麻容易引起術后肺不張，發生在老年患者更多見，上腹部手術引起肺不張的機會為下腹部手術的2倍。術后肺不張的發展可分為三期：

第一期：呼吸困難期。由于支氣管阻塞，使呼吸功能受到影響。患者主訴呼吸困難及胸痛。檢查可發現脈快、發紺，經常坐位呼吸。

第二期：不張期。發生在支氣管阻塞后10小時內。由于對側的代償作用，自覺癥狀可有緩解，多有發燒（在38度左右）。在X線上出現肺不張陰影。

第三期：恢復期。由于分泌物咳出，阻塞解除而使肺部充氣。在X線上肺不張陰影大部分或完全消失。一般手術后肺不張的特點是：出現得快，消失也快。這一點與肺炎、胸腔積液不同。

86、什么是盤狀肺不張？

Laurell氏（1926年）及Hulten氏（1928年）報告某些腹部疾病患者的肺底部出現線狀陰影，認為其原因是胸膜上纖維素性沉著。1936年Fleischner氏根據兩例尸檢病例認為此種線狀陰影乃肺內線狀肺不張，稱之為腹部疾病合并的直線狀肺不張（又稱之為Fleischner氏線）。為什么會出現這種肺不張？目前有幾種說法，但均不夠滿意。

盤狀肺不張（即“線狀肺不張”）常見的X線征象為肺底、膈穹窿上方顯示一橫行索狀影，與支氣管走行不一致，寬約0.2~0.3cm，長約1~4cm，側為片上此影在膈上方，陰影多靠前部，但也可以是雙側。在少數病例，此索狀影可呈斜行狀。陰影可以數天內自動消失，也可以長時期存留在肺內。這種盤狀肺不張常見于腹部疾患（肝癌、肝硬變、腹部腫瘤），也可見于某些心臟病變。不要將盤狀肺不張誤為肺炎或其他病變而進行錯誤的治療。

87、“左肺尖新月狀透明區”與“左心緣平直”征象對診斷左上葉及左下葉肺不張有何意義？

左上葉實變可為炎癥和肺不張，在胸部正位片上都可呈大片狀陰影。鑒別二者的要點是左上葉肺不張時肺葉體積縮小。如何判斷左上葉體積縮小呢？一般來說這不如判斷右上葉肺不張時容易，因為右上葉肺不張可借上葉下緣移位辨別，而左上葉肺不張則見不到這個征象。我們認為左肺上中野出現大片陰影時，左肺尖出現新月狀含氣肺組織是左上葉體積縮小的征象，對于鑒別診斷很有幫助。為什么會有這樣的表現呢？因為左上葉肺不張時，左上葉后緣向前下移位，左上葉后段空間為下葉代之，因而形成下緣清楚的新月狀透明區。不張的肺體積越小，此征越明顯。當發現這一征象時，應加照胸部側位片及氣管、支氣管冠狀面體層像，以觀察左上葉支氣管有無狹窄或截斷。

左下葉完全肺不張時，在后前位胸片上其陰影可在心影內，較易漏診。有些病例由于心影轉位，在后前位上心影呈輕度右前斜位表現，左心緣變直。若能注意這一征象，再經透視即可證實左下葉肺不張或有慢性炎癥存在。這個征象我們認為在左下葉不張或慢性炎癥中并不少見，值得指出。但這個征象也可見于較廣泛的胸膜肥厚和胸廓變形，應注意鑒別。

88、膠原病及其邊緣疾病在胸部有何X線表現？

膠原病及其邊緣疾病患者行X線檢查的機會不少，這類疾病在胸部可有以下幾種X線表現：（1）心影增大：因心肌炎、心包炎引起。可見于風濕熱、紅斑狼瘡、少年類風濕關節炎。（2）斑片狀陰影：風濕熱合并有風濕性肺炎時可出現斑片狀陰影。

（3）纖維索條及網狀陰影：可見于類風濕關節炎、全身性硬皮病、結節性動脈周圍炎和紅斑性狼瘡。（4）結節或球形陰影：紅斑狼瘡可表現為結節陰影。Caplon氏綜合征（類風濕性關節炎和矽肺并存）、Behcet氏病可表現為多發球形陰影。（5）胸腔積液：可見于紅斑狼瘡。

在X線診斷中如不結合臨床情況，孤立地從影像出發，可將上述征象誤診為結核、細菌性肺炎、結核性胸膜炎等。如了解到膠原病及膠原病邊緣疾病可有上述表現，對臨床可提出有價值的材料。

89、什么是成人呼吸困難綜合征？

成人呼吸困難綜合征包括不同原因（如休克、創傷、嚴重感染等）引起的、具有特征性臨床、病理和X線表現的呼吸衰竭。病人有呼吸迫促、低氧血癥和應變性降低，用一般氧療難以糾正。本癥的本質可能是肺急性微循環障礙（微血管痙攣、拴塞、通透性增強），故有人認為本癥應稱為急性肺微循環障礙性呼吸衰竭。本癥也被稱為休克肺、充血性肺不張、濕肺綜合征、硬肺綜合征、肺透明膜病、肺灌注后綜合征等。

本癥多發生于休克、創傷及嚴重感染患者，潛伏期，從幾小時到幾天，一般為12~14小時。表現呼吸急促、呼吸困難、發紺、動脈氧減少。

在病理上，從出現臨床癥狀到死亡經24~48小時的病例肺臟重，氣少，并有大片出血，鏡下可見毛細血管充血，間質及肺泡內水腫，并有出血和小塊肺不張。5~7天死亡者肺臟重，氣少、出血少，鏡下可見肺泡上皮增生，肺泡管及肺泡囊形成透明膜，肺泡內有蛋白及纖維素沉著。發病1~2周后，肺泡及間質纖維母細胞增生，并有不同程度繼發感染。

在X線上，潛伏期可僅表現為血管充血和間質水腫。臨床癥狀進一步惡化使缺氧較重時兩肺則可出現邊緣模糊斑片狀陰影，隨著情況嚴重，病變可融合。發病7~10天后，要注意在治療過程中有無膿腫形成、氧中毒（一肺門為中心的兩肺大片狀陰影）、氣胸和縱隔氣腫表現。也有部分病例臨床上有呼吸困難、發紺等癥狀，但胸片上無異常發現。

90、什么是肺纖維癥？

各種原因引起的肺內廣泛纖維化，并在臨床上有呼吸功能低下，出現呼吸困難等呼吸系統癥狀時，稱之為肺纖維癥。

肺纖維癥的原因不同，其中包括：

1、炎癥；

2、抗癌藥物降壓藥物；

3、農藥、各種粉塵；

4、膠原病、結節病、嗜酸性肉芽腫、慢性支氣管炎；

5、原因不明，如持發性肺纖維癥（Hamman-Rich綜合征）。在肺纖維癥的診斷中，X線檢查占重要位置。其X線表現為：

1、粟粒狀病灶，一般直徑不超過2mm；

2、蜂窩狀陰影，大小不同；

3、現狀陰影：A線，B線；

4、斑狀、大塊狀及磨玻璃密度陰影；

5、不規則索條狀陰影；

6、肺紋理紊亂；

7、葉間移位，縱隔移位，橫膈升高，肺門上升。

我們認為，在X線胸片或熒光屏上發現肺纖維癥時應力爭查清肺纖維癥的原因。方法是：

1、詳細詢問病史；

2、了解臨床癥狀及體征，如有無呼吸困難、紫紺、杵狀指等；

3、有條件的話可做些必要的化驗檢查，如血清r球蛋白，類風濕因子等。

91、什么是肺部炎性假瘤？

在X線診斷工作中，有時把一些肺內球形病灶陰影診斷為肺癌、肺結核或慢性炎癥等，但術后病理報告為肺部炎性假瘤。到底什么是肺部炎性假瘤呢？有人認為它是某些非特異性炎癥所至的肺內腫瘤樣病變，在X線上表現為肺內瘤樣腫塊，而在病理上是一種非特異性的慢性炎癥或炎癥的結局，即在病理上并非腫瘤。由于對它的本質認識不同，對這類病變有各種命名，如組織細胞瘤、黃色瘤、黃色纖維瘤、炎癥后假瘤、黃色肉芽腫、漿細胞肉芽腫、假性淋巴瘤、硬化性血管瘤等。由于組織相較復雜，有時可惡診為癌或肉瘤。也有人認為上述各種名稱是肺部炎性假瘤的不同類型。還有人將肺部炎性假瘤的X線表現分成兩類：

1、圓形密度均勻的腫塊陰影，在病理上大多數是黃色肉芽腫和漿細胞肉芽腫；

2、肺部表現很象淋巴瘤，可表現為多發團塊狀及不規則陰影，可伴有充氣支氣管影像，在病理上主要是小淋巴球。

如何診斷肺部炎性假瘤呢？肺部炎性假瘤一般臨床上癥狀輕微，在X線上多呈球形或橢圓形，大小不一，其直徑可2~3cm、4~5cm或更大。病灶的邊緣多清楚整齊，也有時呈毛糙的邊緣，并有切跡，單發多見，也可多發。在動態觀察下可較長時間無改變，但也可又增大或縮小。我們認為，指出肺部炎性假瘤的特征性X線表現是比較困難的，因此，必須在將其它肺部疾病一一排除后，才可診斷肺部炎性假瘤。當與惡性腫瘤鑒別有困難時，開胸探查及手術切除是必要的。本病切除之后一般預后良好，但偶爾也可發現癌變。

92、結節病的診斷要點是什么？

一般都把多臟器病變、活檢、抗原皮內試驗、明顯的胸內X線改變、激素治療有效等作為診斷結節病的根據。但是在臨床上發現多臟器發病的機會并不多；當觸不到表淺淋巴結腫大或皮下結節時，無法進行活檢；許多醫院目前尚不能開展抗原皮內試驗；據統計，75%~90%的結節病人在胸片上只有淋巴結腫大而無肺內病變，因而難以與支氣管淋巴結結核、肺癌、淋巴瘤等疾病進行鑒別；有的病理在抗癆治療1~2月后腫大淋巴結消退，但此時很難鑒別是結節病引起的淋巴結腫大自行消退呢，還是結核性的淋巴結腫大。

那么，結節病的診斷要點是什么呢？我們認為，把臨床表現和X線表現結合起來進行診斷更為實際。當病人無明確的臨床癥狀，X線片上發現縱隔及雙肺門淋巴結腫大時，即提示結節病的可能性。如果臨床上具有典型的結節病表現時，例如皮下結節、淚腺腫大、腮腺腫大、眼部病變等，也可做出結節病的診斷。

在鑒別診斷方面，主要是與肺癌、淋巴瘤、結核等進行鑒別。值得注意的是，在結節病的急性期，經激素治療之后腫大淋巴結消退較快，而在結節病的慢性期則消退較慢。當一側肺門淋巴結腫大明顯而另一側肺門淋巴結腫大輕微時，或者縱隔淋巴結腫大明顯而兩側肺門淋巴結腫大輕微時，也很容易造成誤診。此時應采用多種影像學檢查方法，如胸片正側位、體層攝影及CT等，認真尋找雙側肺門淋巴結腫大的證據，這對于結節病的診斷有重要意義。

93、什么是肺部假性淋巴瘤？

1963年Salzstein氏首先報告了肺部假性淋巴瘤。假性淋巴瘤是一種慢性炎癥，其病灶主要由淋巴細胞、漿細胞及網織細胞等組成。這些細胞分布在肺血管及小氣道周圍，并有淋巴濾泡伴生殖中心形成。本病一般不累及肺門及縱隔淋巴結。在病理上診斷肺部假性淋巴瘤的條件是：

1、以成熟淋巴細胞為中心，各種炎型細胞混合存在；

2、可見生殖中心；

3、一般不累及肺門及縱隔淋巴結。

本病可發生于任何年齡，但好發生于中、老年。多無臨床癥狀，常于胸部檢查時偶然被發現。偶有發熱、咳嗽、胸痛、疲乏以及體重減輕等癥狀，頗似結核或其他感染。假性淋巴瘤常伴有干燥綜合癥或免疫r球蛋白增多。

本病在X線上表現為腫塊狀或浸潤樣陰影，可發生于肺部的任何部位。60%表現為腫塊狀陰影，病灶大小多為2~4cm，近胸膜側的病灶邊緣不整。也可表現為楔形陰影。病灶中可有支氣管氣相存在。在CT影像上，本病也表現為腫塊或浸潤樣病灶。因病灶中血管不豐富，一般無強化表現。

94、肺含鐵血黃素沉著癥的X線表現是什么？

肺含鐵血黃素沉著癥的病理變化是：血液中的含鐵血黃素沉積于肺泡及其領接的基質中，并有纖維組織增生和巨細胞反應。肺含鐵血黃素沉著癥可分為兩類：

1、二尖瓣狹窄引起的肺含鐵血黃素沉著癥；

2、特發性肺含鐵血黃素沉著癥。

二尖瓣狹窄所至得肺含鐵血黃色沉著癥診斷比較容易，臨床上有長期二尖瓣狹窄歷史，在X線上除可見心臟的異常表現外，多于兩肺中下野出現粟粒結節狀陰影，大小及分布不均勻。特發性肺含鐵血黃素沉著癥比較少見，多發生在兒童，以反復大量咯血、發燒等癥狀為特點。化驗檢查可發現缺鐵性貧血。在X線上兩肺葉可見粟粒大的結節陰影，大小和分布均勻，有時均勻分布的細小結節陰影可使兩肺??璃樣密度。一般臨床癥狀和X線表現是一致的，即大量咯血時肺內出現病灶陰影，咯血好轉時肺內病灶亦減少或消失，往往2~3日內即可出現明顯的動態變化。

95、“DIC”在肺野上能發現什么樣的變化？

DIC（disseminated intravascular coagulation）即彌漫性血管內凝血，常發生于惡性腫瘤、重度感染及休克等情況下。DIC時在血管內形成多發血栓，血小板及各種凝血因子減少，一般血小板可少于10萬/mm3，纖維蛋白講解（即FDP）增加，DIC初期可在20~40ug/ml以上。其臨床癥狀可分為兩類：

1、因血栓或循環障礙引起的臨床癥狀：如急性腎功能不全、全身痙攣、休克、心肌梗塞、呼吸困難等。

2、出血癥狀：如皮下出血、咯血、消化道出血、顱內出血、血尿等。

DIC在胸片上可引起兩種變化：

1、肺梗塞；

2、休克肺表現。由于血管內形成血栓，出現肺梗塞不難理解，在X線胸片上表現為底向胸膜面的三角形陰影，或為圓形、橢圓形陰影，并可伴有胸腔少量積液和橫膈升高。那么DIC為什么回有休克肺表現呢？臨床證明休克在不同程度上可引起DIC，反之DIC又可引起休克或使之惡化。休克肺的主要病理變化是肺充血、出血、水腫和局限性肺不張，末期可出現廣泛的肺纖維化。有人指出，嚴重的肺充血、間質水腫及支氣管、血管周圍出血發生在休克后12~24小時，24~48小時肺泡內出血或水腫更明顯，48~72小時整個肺野出血實變。這些病理改變在X線上表現為肺部廣泛的斑片狀陰影，中心部明顯。同時有血管紋理增強，邊緣模糊。病變發展迅速，但也可逐漸發展。此外DIC患者也常合并有肺部感染。因此在分析DIC病人的胸片時應想到肺梗塞、休克肺及肺部感染三個方面。

96、急性白血病病人進行胸部X線檢查有何臨床意義？

在急性白血病引起的胸內病變中，以胸部感染最常見。此外還能見到以下改變：

1、肺門或縱隔淋巴結增大；

2、胸腔積液；

3、肺內浸潤。在這三種表現中以肺門或縱隔淋巴結增大較多見，而肺內浸潤較少。一般來說顆粒性白血病引起胸內病變比淋巴白血病少。有人報告，急性白血病肺部浸潤的部位為肺泡間隔、支氣管和血管周圍以及胸膜下。

急性白血病肺部感染較多見，據報道其發生率為20~30%，甚至達80%左右。肺部感染占白血病死亡原因的第一位。由此可見急性白血病患者作胸部X線檢查時，發現肺炎的機會比發現白血病浸潤的機會要多，意義也更大。肺部感染可發生于白血病各期，如進入緩解期，緩解期和末期。其病源可為細菌、真菌或病毒等。在感染途徑方面，可經支氣管感染，也可經血行感染。因此其X線表現多種多樣。細菌經氣道感染時，可于一肺或兩肺形成限局性病灶，表現為小點狀、結節狀或斑片狀陰影。血行感染時表現為兩肺彌漫性結節與斑片狀陰影。與進入緩解期不同的末期X線，表現為支氣管肺炎或大葉性肺炎改變。病變的經過與中性粒細胞的數目關系很大。隨著中性白細胞增加，病變可逐漸吸收。真菌感染多為突然出現的小結節狀或不規則的斑片狀陰影，與細菌性肺炎和病毒性肺炎不好鑒別。有人認為真菌感染與血中淋巴細胞減少有一定關系，末期多發生真菌感染。但必須指出，末期肺部X線表現比較復雜，感染和白血病浸潤可同時存在。

白血病合并肺部感染比較多見，多見于進入緩解期。初期X線表現多種多樣，缺乏臨床癥狀，因此及時發現肺部感染對于治療有重要意義。

97、非開放性胸部外傷可以引起肺部什么樣的變化？

非開放型胸部外傷所引起的肺部變化是各種各樣的，最常見的是肺挫傷。此時由于肺裂傷，肺泡、血管或支氣管壁的間質發生出血或水腫。據不同著者統計，約有72.0%~75.8%的非開放性胸部外傷患者有此種改變。在X線上，肺泡出血可呈邊緣模糊的片狀陰影，支氣管及血管周圍的間質變化則可呈線條狀陰影，二者常同時存在，多發生在直接受外力的部位，約在傷后6小時內出現，24~48小時后開始消失，3~4日恢復正常。外傷性肺囊腫及肺血腫比肺挫傷少見，有人分析200例非開放性胸部外傷，發現這種變化僅占7%。外傷性肺囊腫，可于受傷后立即或經數日后出現，發生在30歲以下者占85%，在X線上多呈單發薄壁囊腔，多數有液平。囊內充滿血液時即為血腫，肺內血腫可表現為球形陰影。外傷性肺囊腫平均6周可消失而血腫則平均17周消失。此外肺不張、肺氣腫、肺疝等均是少見的表現。

98、哪些表現容易誤診為胸膜增厚？

診斷胸膜增厚粘連一般并不困難，但有時從熒屏上區別胸膜增厚粘連與胸腔少量積液也不容易，甚至可以誤診。有時一些其它影像可誤為胸膜病變，如：

（1）橫膈上天幕狀陰影：橫膈天幕狀陰影不僅見于胸膜粘連。例如，因為膈肌附著于不同的肋骨前端，深吸氣時膈肌受肋骨的牽引，也可形成類似天幕狀的影像。肺氣腫時也可見這種表現。

（2）肋膈角鈍：一般兩側肋膈竇發育相同，因而可用兩側對比方法，觀察兩側肋膈角是否變鈍。切不可將肺氣腫病人兩側肋膈角變鈍誤診為胸膜粘連。最好采用斜位或側彎位，借呼吸氣觀察，也可立臥位對照觀察，必要時可做短期復查。（3）胸廓內面伴隨陰影：有時可將胸廓內面伴隨陰影誤認為胸膜增厚。此影可能為軟組織所構成。正常人左右對稱，厚約1~2mm，肥胖者可達1cm。其與胸膜病變的區別是前者上寬下窄，后者上窄下寬。

（4）第一、二肋骨伴隨陰影：為胸膜在肺尖反折處及胸膜外肋骨下的軟組織所構成。在胸片上可見其位于第一、二肋骨的下緣，正常時厚1~2mm，注意不要誤診為胸膜增厚。

99、什么是肺尖帽？

肺尖胸膜增厚被稱為“肺尖帽”。產生肺尖帽的原因為結核或炎癥。近年國外有人報導，肺尖肺特異性炎癥引起的胸膜增厚占20.3%，見于鏈球菌、金黃色葡萄球菌和流感桿菌引起的肺炎。在肺尖帽的診斷中有兩個問題比較重要。

（1）診斷標準：明顯的肺尖胸膜增厚診斷并不困難，肺尖胸膜增厚征象之一是第二肋骨伴隨陰影增厚和變形，有人認為第二肋骨伴隨陰影正常為1~2mm，我們分析了375例健康體檢者胸片，發現第二肋骨伴隨影2~4mm者占55.1%，我們認為第二肋骨伴隨影大于4mm以上者應視為異常。（2）肺尖帽X線診斷的可靠性：有一著者分析100例X線與尸檢對照材料，X線照片上發現肺尖胸膜增厚39例，尸檢發現肺尖胸膜增厚為33例，但其中X線發現胸膜增厚經病理檢查證實者只有17人，尸檢發現肺尖胸膜增厚的病例中，有15人X線檢查未發現異常，只有18人X線診斷與病理符合。此材料說明有些肺尖胸膜增厚X線上不能顯示，有些病例在X線上呈現出肺尖胸膜增厚影像而實際上并沒有肺尖胸膜增厚。可見肺尖胸膜增厚的X線診斷可靠性不大。

100、哪些原因可以引起葉間積液？

葉間積液的X線表現有：

1、陰影在葉間裂部位（右側水平裂及斜裂，左側斜裂）；

2、陰影呈梭形，其長軸與葉間裂的長軸一致；

3、陰影邊緣清楚。

發現葉間積液后應盡力尋找對于判斷葉間積液性質有意義的X線征象。引起葉間積液的常見原因有：（1）心功能不全引起的葉間積液：此時應注意雙肋膈角是否同時有積液和心影大小。這種葉間積液可隨心功能改善而消失，有人稱之為“消失腫瘤”（Vanishing tumor）。Geffer氏認為診斷心功能不全引起的葉間積液的標準有二：

1、隨著心功能不全而出現葉間積液陰影；

2、隨著心功能不全的改善陰影消失。

（2）肺的原發癌或轉移瘤引起的葉間積液：這時要注意肺內有無腫瘤灶，肺門和縱隔淋巴結是否增大。如不經治療，這種葉間積液可逐漸增多，化療或放療后可消失。

（3）結核性葉間積液：可單獨存在，也可與游離胸腔積液并存。診斷時要注意肺內有無結核灶。結核性葉間積液經抗癆治療可逐漸吸收。

（4）炎癥（包括細菌性及病毒性等），引起的葉間積液，這種積液常隨炎癥的好轉而吸收。葉間積液還可由其它原因引起，因較少見，不在此贅述。101、仰臥位胸片對胸腔積液的診斷有價值嗎？

立位透視和胸片是診斷胸腔積液的常用方法，肺底積液則常用臥位透視或拍片的方法進行診斷。那么，對于不能站立的病人，仰臥位胸片對于胸腔積液的診斷有價值嗎？據文獻報導，仰臥位胸片對于胸腔積液診斷的敏感性為67%。胸腔積液在仰臥位胸片上表現為一側肺密度增加，橫膈失去正常時的清楚邊緣，膈角模糊，一側橫膈升高，下葉肺紋理減少，水平裂顯著，有時可見肺尖帽。在一般情況下，肋膈角模糊是胸腔積液的重要X線征象。而一側肺野密度增加及橫膈邊緣模糊是較有價值的X線征象。此外還應注意，仰臥位胸片正常并不能除外胸腔積液。

102、僅根據X征象可以鑒別胸水的性質嗎？

引起胸腔積液的原因有感染（細菌、霉菌、病毒、寄生蟲、）、免疫疾病（系統性紅斑狼瘡、類風濕、Wegener氏肉芽腫）、腫瘤（肺癌、惡性淋巴瘤、間皮瘤、骨髓瘤）、血栓、心血管疾病（心功能不全、縮窄性心包炎、奇靜脈及上腔靜脈梗阻）、外傷及其他（石棉肺、結節病、腎病綜合征、肝硬化、粘液水腫、腎積水、家族性反復發作漿膜炎、尿毒癥胸膜炎）。由此可見，胸水X線征沒有特異性，常常需要結合臨床情況確診。在日常X線診斷工作中，經常面臨的問題是如何鑒別結核性胸膜炎、惡性腫瘤（肺癌、轉移瘤、惡性淋巴瘤、間皮瘤）以及全身性疾病引起的胸水。特別是惡性腫瘤和結核性胸膜炎的鑒別非常常見。實踐表明，可以依靠惡性腫瘤直接征象（如胸膜上的腫塊結節、肋骨破壞）進行鑒別的機會并不多，但我們看到一些其它X線征象對惡性腫瘤的診斷有價值。如：

1、胸膜增厚進展較快而明顯；

2、胸廓及脊柱變形嚴重；

3、胸腔積液存在時間較長而不形成包裹。

在胸水的鑒別診斷方面，CT和B型超聲檢查有助于發現胸膜結節。當仍不能確診時，常不得不依靠活檢進行鑒別。值得提出的是，即使活檢未發現腫瘤，也不能完全否定腫瘤的可能性。根據臨床癥狀和過程進行鑒別也很重要。在抗癆治療的過程中病變仍繼續發展、劇烈的胸疼常提示惡性病變。

103、從胸膜炎到胸膜肥厚在病理上出現什么樣的變化？

在胸部透視時發現胸腔積液和胸膜肥厚的機會不算少，從胸膜炎到胸膜肥厚在病理上經過什么樣的變化呢？有人根據動物實驗將這種變化分為三個階段。

第一階段：致害物侵襲24小時之內，上皮發生破壞，胸膜下組織腫脹，纖維生長，這三者被認為是致害物侵襲的直接結果。

第二階段：血管形成期。大量類纖維母細胞出現，上皮細胞和間質均發生變化，吞噬細胞吞噬纖維素，經10~14天纖維素可完全消失，胸膜腫脹肥厚，細胞成分主要形成脈管細胞進而形成血管，15天后其中殘留的真正動靜脈比周圍組織血管內壓低，于是出現管腔閉塞，脈管形成細胞變成纖維形成細胞進而形成硬化組織。

第三階段：發生在第二階段后10天，即纖維形成期。纖維化由淺層發展到深層，全過程即從上皮細胞破壞，胸膜下組織腫脹，血管形成到纖維形成需要30天左右時間。

我們在X線上往往只能看到滲出變化和胸膜增厚粘連變化，但實際上這個過程的病理變化要比X線所見細致的多。那種一見胸膜增厚陰影統統認為是治愈變化的看法是不夠全面的，應結合臨床表現提出診斷。

104、為什么在胸膜增厚的底地上肺紋理有時比健側顯強？

大家知道，在結核性胸膜增厚，或臥位觀察少量胸腔積液時，患側肺野的透明度較低。我們發現在這種情況下患側肺紋理比對側顯強，在體層攝影片上表現得尤為明顯。為什么會有這種現象呢？我們考慮這可能于胸膜增厚和胸腔積液使患側吸收X線較多有關，因為患側吸收X線比健側要多些。給人們的印象好像是肺紋理增強，實際上并非增強。這猶如照胸片條件稍低時肺紋理顯得較重一樣。

當發現這種情況時，應注意與某些惡性腫瘤（如肺癌、惡性淋巴瘤）所形成的索條狀陰影相鑒別。有些肺癌病例在肺門旁可見陽光狀索條陰影，惡性淋巴瘤向肺內浸潤時也可呈不規則索條狀陰影，而且二者均可伴有胸腔積液和胸膜增厚，這兩種情況就需要與結核性胸膜病變所至的“肺紋理顯強”鑒別，不應把結核性胸膜病變所至的“肺紋理顯強”無根據的解釋為惡性征。鑒別時應充分了解病史和檢查材料。必要時可抽胸水化驗檢查。

105、如何計算氣胸時肺被壓縮的程度？

發生氣胸后，大致計算肺被氣體壓縮的程度對臨床有一定意義。Kircher氏提出一個簡單的方法，即： 肺被壓縮的比率=（患側胸廓面積-患側肺的面積）/患側胸廓面積x100%=(ab-a`b`)/abx100% 顯然，這個公式只是一個近似的計算方法。用這個方法計算，當胸腔內氣帶寬度相當于患側胸廓寬度1/4時，肺被壓縮大約35%左右；當胸腔內氣帶寬度相當于患側胸廓寬度1/3時，肺被壓縮約50%左右，當胸腔內氣帶寬度相當于患側胸廓寬度1/2時，肺被壓縮約65%左右。由于胸廓形狀的個體差異，上述數值在不同患者可有一定的差別。106、氣胸可以引起氣腹嗎？

我們曾與到一外傷病人，照片顯示右側氣胸及氣腹。由于氣腹的存在，臨床上又有腹膜炎體征，就認為有胃腸道穿孔并進行了急診開腹探查，術中發現有肝破裂而無胃腸道穿孔。在討論中，有人認為這個病例腹腔內的氣體來自胸腔。胸腔內氣體通過什么途徑進入腹腔呢？為解決這個問題，我們復習了文獻。氣胸時氣體進入腹腔途徑是：

1、胸腔內氣體進入縱隔，由縱隔再進入腹腔；

2、胸腔內氣體經缺損橫膈進入腹腔。當然，腹腔內的氣體也可經過相同的途徑進入胸腔。

我們認為，在X線上發現氣胸和氣腹同時存在時，首先要弄清氣胸與氣腹的征象是否確實，其次要弄清二者之關系。這時可有三種情況：

1、先有氣胸后有氣腹；

2、先有氣腹后有氣胸；

3、氣胸與氣腹同時發生。因此當發現外傷病人有氣腹時，不要認為一定是胃腸道穿孔所至，還應注意觀察有無氣胸存在。

107、哪些X現表現有助于縱隔腫瘤的定性診斷？

縱隔病變的定性診斷比定位診斷要困難一些。有人提出，關于縱隔腫瘤的定性診斷，X線檢查結果可分為三種情況：

1、有典型的X線征象，可以確診。

2、如典型的胸內甲狀腺腫，可以提出或粗略估計腫瘤的性質。例如前上縱隔腫物和并重癥肌無力時，即可提出胸腺瘤的診斷；根據腫物位于后縱隔，可粗略估計為神經源腫瘤，皮樣囊腫和畸胎瘤多位于前縱隔，等等；

3、根據X線征象無法確定性質。如發生在后縱隔的良性淋巴瘤，胸腺瘤或皮樣囊腫。發生在前縱隔的神經源腫瘤等。我們感到，以下X線征象對縱隔腫瘤的定性診斷有一定幫助：

（1）腫物位置：發生在縱隔前部的腫物，從上倒下可為胸內甲狀腺、胸腺腫瘤、皮樣囊腫及畸胎瘤、心包囊腫、脂肪瘤等。發生在氣管附近的腫物有惡性淋巴瘤、支氣管囊腫、胸內甲狀腺、食管囊腫、局淋巴結增殖癥和脂肪瘤。

病變發生在雙側可見于惡性淋巴瘤及胸腺腫瘤。縱隔腫物影延續至頸部時可為胸內甲狀腺。

（2）腫物形狀：發生在前上縱隔的分葉狀腫物可能為胸腺腫瘤，發生在氣管和肺門附近的分葉狀腫物可能為惡性淋巴瘤，發生在后縱隔的分葉狀腫塊可能為神經源性腫瘤。腫瘤呈滴狀者常為有蒂囊腫，如氣管囊腫，心包囊腫等，帆狀陰影多為胸腺腫瘤的特有形態，長形陰影可能為血管性腫瘤。

（3）腫物密度：線形鈣化多見于囊腫，牙或骨性陰影可見畸胎瘤，腫物含氣者則可能是交通性囊腫，密度減低者常為含有脂肪成分的腫物。

（4）腫物的搏動：在透視下觀察到搏動時，應注意鑒別是主動脈瘤，還是靠近主動脈的其他腫瘤（如皮樣囊腫等）。心包囊腫時則可見其搏動與心臟的搏動一致。

（5）腫物與附近組織或氣管的關系：如某些神經源性腫瘤，可引起相應的椎間孔擴大及肋骨壓迫等。（6）腫物的動態變化：縱隔惡性腫瘤發展較快，而良性病變發展較慢；有些腫物經治療后其大小可發生變化，如惡性淋巴瘤在用抗癌藥物及放射線照射后腫物可縮小。

此外，某些縱隔腫瘤還可以并發內分泌的變化，如嗜鉻細胞瘤、副交感神經節瘤、神經母細胞瘤、類癌等。

108、胸部血管瘤有哪些X現表現？

胸部血管瘤由于發生部位不同，其X線表現也不相同。根據我們的經驗，縱隔血管瘤可表現為規則或不規則形狀的縱隔腫塊，可發生與縱隔的任何部位。此時容易誤診為結核、惡性淋巴瘤、皮樣囊腫、畸胎瘤、肺癌等疾病。發生在支氣管內的血管瘤可表現為肺段或肺葉的阻塞性改變，在臨床上可有咯血癥狀，容易誤診為肺癌。發生在肺內的血管瘤呈球形陰影，可誤診為肺內良性病變如炎性假瘤、錯構瘤、腺瘤、結核瘤等。如果血管瘤同時發生在縱隔及支氣管內，與肺癌的鑒別診斷更為困難。

由于胸部血管瘤在胸片上缺乏特異性表現，術前診斷比較困難。因此，當可疑有胸部血管瘤存在時，除應常規進行胸片及體層攝影之外，還應視情況采用CT、數字減影、血管造影等多種檢查手段進行診斷。有時即使采用了多種檢查手段，作出正確診斷仍然相當困難。

109、淋巴瘤在胸部有哪些X現表現？ 淋巴瘤是原發于淋巴組織的惡性腫瘤，可分為何杰金氏病和非何杰金氏病兩類，是常見惡性腫瘤之一。本病患者男多于女，一般根據臨床癥狀、X線檢查和淋巴結活檢確診。在治療過程中和治療后的觀察中，X線檢查均占重要地位。根據病期及病變部位可采用手術（加放療或化療）、放療、放療加化療以及單純化療的方法治療，據統計有效率達90%。淋巴瘤胸部表現有：

（1）肺門、縱隔淋巴結增大：可以為單側，也可為雙側。對于較大淋巴結的發現并不困難，但應注意不要把胸骨柄和正常肺門血管誤認為淋巴結。淋巴瘤的增大淋巴結有時發展較快，從胸部正常到看到明顯淋巴結增大有時只需1~4周。但也有的發展慢些，甚至因此誤診為結核。在診斷中要注意全身表現。（2）胸腔積液：可表現為一側或雙側胸腔積液，液量可為少量、中等量或大量。有時胸腔積液可影響增大淋巴結的顯示，大量積液時可抽液后檢查。

（3）心包積液和心包腫塊：當淋巴瘤病人出現心跳氣短等心包填塞癥狀時要注意對心影的觀察。（4）肺部改變：當增大淋巴結沿支氣管周圍間質向肺內浸潤時可表現為光芒狀索條影。淋巴瘤也可表現為肺內浸潤或結節陰影。

（5）骨質破壞：有的淋巴瘤病例可引起肋骨的溶骨或成骨變化，有時還可引起胸椎的改變。（6）極少病例可表現為兩側乳腺增大。

總之對于淋巴瘤的病例不能只注意觀察有無增大淋巴結，而要全面觀察。

110、皮樣囊腫和囊性畸胎瘤是同一種腫瘤嗎？

最近我們遇見一男性病人，29歲，偶然胸透視時發現右胸內腫物，4個多月后入院。胸片顯示右上前縱隔有一種物，打下約12cmx9cmx9cm，邊緣整齊，腫物周邊有鈣化影。在術前討論X線診斷時，有人認為是皮樣囊腫。術后病理報告為囊性畸胎瘤。究竟囊性畸胎瘤與皮樣囊腫是一種病還是兩種病呢？

廣義上“畸胎瘤”是一種瘤樣新生物，是組織形成時胚胎發育異常的結果，但有些情況具真性腫瘤的性質，可為惡性瘤發展的基礎。畸胎瘤按其成分可分為有單一組織組成的類組織性畸胎瘤（例如表皮樣囊腫），有數種組織組成，其構造很像某種器官的類器官性畸胎瘤（例如皮樣囊腫），以及具有多樣器官的萌芽，猶如完整機體的類機體性畸胎瘤。狹義上，只將類機體性畸胎瘤稱作為畸胎瘤，而將具皮樣結構的類器官性畸胎瘤稱作皮樣囊腫。但在實際應用中“皮樣囊腫“和“囊性畸胎瘤”的區分又不十分嚴格，最常見的例子是將卵巢的囊性畸胎瘤稱作皮樣囊腫。實際上，皮樣囊腫，呈囊性，肉眼看來主要由皮膚及其附屬器以及其分泌之皮脂組成，象皮樣結構，故由此得名。但有些經組織學詳細檢查，在囊壁中均能找到與類機體畸胎瘤內所見相同的各種組織，故實屬囊性畸胎瘤。由此可見，不應將皮樣囊腫與囊性畸胎瘤等同起來，至少說，將兩者混同是不夠確切的。

111、怎樣理解縱隔良性腫瘤突然增大和自行縮小？

縱隔良性腫瘤一般發展很慢，以此可與惡性腫瘤鑒別。但有時縱隔良性腫瘤也能在短期內明顯增大，我們曾遇到縱隔良性腫瘤明顯增大的病例，經病理證實有以下原因：

1、畸胎瘤惡變：畸胎瘤惡變時不僅表現腫塊陰影明顯增大，而且可表現結節增多；

2、畸胎瘤感染：畸胎瘤與支氣管相通時可發生感染，這時腫塊陰影明顯增大，周邊變模糊，其表現頗似肺部炎癥；

3、腫瘤內出血：如胸腺瘤內出血、神經纖維瘤內出血。由于出血引起的腫瘤增大，血液吸收后還可明顯縮小。有人報告，支氣管囊腫因囊液經支氣管排出也可自行縮小。可見不應因腫塊陰影明顯縮小而否定縱隔腫瘤的診斷。我們體會，腫瘤突然增大可能因出血或感染，分析縱隔腫瘤時對于這些動態變化應給予重視，否則可能將良性縱隔腫瘤誤診為肺膿腫、肺癌或其他病變。

112、食管造影對于縱隔腫瘤的診斷有何價值？

食管造影對于縱隔腫瘤的診斷有重要意義，因而有人把食管造影列為縱隔腫瘤的常規檢查項目。食管造影在縱隔腫瘤診斷中的價值主要表現在以下幾個方面：

（1）鑒別是食管本身病變還是縱隔腫塊：某些食管病變在X線上可表現為縱隔腫塊影，如某些食管癌、某些平滑肌瘤、食管憩室、某些賁門痙攣合并特發性食管擴張等。經食管造影一般均可明確是食管本身病變還是縱隔腫瘤。

（2）觀察縱隔腫瘤的范圍和形態：縱隔腫瘤突到肺野的陰影是腫瘤的一部分，另一部分在縱隔內。因此食管造影時把食管壓迫移位和腫瘤陰影結合起來，對于判斷腫瘤范圍和形態有一定幫助。如有一病例，右上縱隔見一半圓形、邊緣清楚整齊的腫塊陰影，首先考慮良性腫瘤，但食管造影后見食管上壓跡和縱隔腫塊不在一個平面上，這時不難想到這個腫塊是分葉形態，后來證實為淋巴肉瘤。

（3）觀察縱隔腫瘤和吞咽運動的關系：吞鋇時可借吞咽運動觀察縱隔腫瘤是否隨吞咽動作上下移動。某些和氣管有聯系的縱隔腫物（如胸內甲狀腺）可隨吞咽運動而上下移動。

113、什么是縱隔疝？

縱隔在兩肺之間，前為胸骨，后為脊柱，兩側為縱隔胸膜。縱隔胸膜上有兩個生理薄弱點，即前上部和后下部。在某些情況下，肺臟可通過薄弱區向縱隔疝出，把這種現象稱為縱隔疝。

在什么情況下可以發生縱隔疝呢？

1、胸腔壓力增高：如氣胸等；

2、肺內壓力增高：見于急性炎癥伴有的同側代償性肺氣腫、一側肺硬變肺不張引起對側的代償性肺氣腫、肺囊腫及大葉性肺氣腫等。發生縱隔疝時，在致密的縱隔陰影內可見含氣的肺臟。縱隔疝這一X線征象表示胸腔或肺內的壓力已相當高。以次可解釋某些臨床癥狀。

114、外傷性膈疝時為什么會出現“橫膈矛盾運動”？

外傷性膈疝多發生在左側，這是因為間接暴力所至的橫膈破裂多發生在左側（直接暴力如子彈傷、刀傷等所至的膈破裂的部位依暴力作用的部位而定），右側橫隔因肝臟具有保護作用而不易破裂。給外傷性膈疝病人透視時，有時可見“橫膈矛盾運動”，這是為什么呢？這是因為腹部的臟器經破裂的橫膈疝入胸腔，給人們以“橫膈抬高”的假象，吸氣時，健側的橫膈下降，腹壓增加，因而疝入胸腔的腹部臟器向上移動；呼氣時，健側橫膈上升，腹壓減低，疝入胸腔的腹部臟器右向下移動。可見，這種“橫膈矛盾運動”并非真正的橫膈矛盾運動，而是疝入胸腔的腹部臟器隨呼吸而上、下移動。如不注意可將這種現象誤診為膈膨出。以下幾點有助于兩者的鑒別：

（1）膈膨出時，膨出的橫膈邊緣光滑，而疝入胸腔的臟器可表現為模糊的邊緣；

（2）膈膨出時，橫膈膨出的部分在側位胸片上表現為橫膈膨出部分與周圍部分互相銜接、連續。而疝入胸腔的胃等器官（外傷性膈疝多發生在左側，左側膈疝時胃多疝入胸腔）占據的范圍較小，與橫膈不連續。（3）短期復查時，外傷性膈疝影像的位置、形態有動態變化，而膈膨出則無改變。

診斷仍有困難時，可再腹稀鋇進行立臥位對比觀察。人工氣腹可最后診斷，但一般不需作此項檢查。我們感到，在外傷后臨床疑有膈疝，而透視發現“橫膈矛盾運動”時，必須警惕膈疝存在的可能性，應認真觀察，必要時應作進一步檢查，以免誤診。

115、在正位胸片上哪些X線征象對于肺及胸膜病變的定位或定性診斷有幫助？

有些危重病人或手術后患者為觀察其胸部情況需要拍床邊胸片。當發現肺野內有一致密陰影時，就需要鑒別是胸膜病變還是肺內病變；如為肺內病變，有時還需了解病變的具體位置或性質。如何根據一張正位胸片來判斷病變的位置或性質呢？除應熟悉各肺葉、肺段在后前位片上的投影外，還可根據由于主動脈、心臟、橫膈與肺的天然對比的減弱或消失、含氣肺臟和肺血管天然對比的減弱或消失所產生的一些X線征象來判斷。如：

（1）右心緣模糊：說明有中葉病變（炎癥或肺不張）。（2）左心緣模糊：說明有左舌葉病變（炎癥或肺不張）。（3）橫膈輪廓模糊：說明有肺基底部前方病變或胸膜病變。

（4）主動脈影模糊：主動脈邊緣模糊（升主動脈、主動脈弓或降主動脈）時說明其附近的肺組織有病變。（5）在肺野陰影內出現充氣支氣管影像：說明病灶為肺泡實變（多為炎癥）。（6）陰影內肺血管影清晰：說明陰影為胸膜病變。（7）陰影內肺血管影消失：說明陰影為肺內病變。

認識這些征象對于判斷病變的位置或性質有一定幫助。要注意的是照片的質量是否合格，如照片質量差，可影響判斷的準確性。

116、在胸部側位像上有哪些征象對鑒別診斷有幫助？

在很多的胸部疾病中，胸部側位像對于全面觀察病變的位置和形態是不可缺少的。胸部側位像上的一些X線征象對于鑒別診斷很有幫助。如：

（1）胸骨后間隙增寬：這是肺氣腫的X線征象之一。

（2）在胸骨后間隙見到肺邊緣：左側氣胸時可見這一X線征象。

（3）在心影底地上的圓形陰影：在后前位片上懷疑心包囊腫或心壁膨脹瘤時，如在左前下縱隔心影底地上見到圓形陰影對診斷有幫助。

（4）氣管壁模糊征：這是氣管淋巴結增大的征象之一。

（5）雙翼征：右肺中、下葉發生肺不張時，右中葉上界和右下葉上界后部呈雙翼狀。（6）支氣管分叉部血管影模糊，局部密度增加；可見于分叉部淋巴結增大。（7）梭形陰影：在葉間裂部位發現梭形陰影為葉間積液的征象。

（8）結節陰影：當在胸部后前位像上不易鑒別是浸潤性病灶還是結節陰影時，照側位胸片有時可有幫助。在胸部側位像上結節陰影較浸潤性病灶更為明確。

（9）前、后胸壁多發半球形或結節狀陰影：這常是胸膜腫瘤的表現之一。如在后前位胸片上發現中等量或較大量的胸腔積液并疑為胸膜腫瘤時，可照胸部側位像。此外，胸部側位像對于鑒別膈膨出和膈疝也很有幫助。

117、分析兩肺彌散病灶的分布和形態對鑒別診斷有何意義？

表現為兩肺彌散病灶的疾病很多，較常見的有五類，即炎癥（包括結核）、塵肺、惡性腫瘤、網狀內皮系統疾病及結締組織疾病。它們所構成的X線影像比較相似，因而常需鑒別。分析X線影像時，一般把病灶的形態、大小、邊緣、密度、分布和動態變化等作為X線診斷根據，我們感到，其中病灶的分布和形態對于鑒別診斷有重要價值，因為它常反映了病變的蔓延途徑。病變的蔓延途徑有三種：

（1）經支氣管肺泡系蔓延：常見于肺炎、結核，在X線上表現為沿支氣管走行的斑片狀陰影，病灶大小多相當于小葉。

（2）經血行蔓延：常見于結核、腫瘤轉移等，在X線上表現為兩肺廣泛分布的、散在的粟粒、結節或球形陰影。某些結締組織疾病（如紅斑狼瘡）的病灶分布、形態與經血行蔓延的病灶分布、形態相似。（3）經淋巴蔓延：常見于腫瘤轉移、矽肺等，在X線上以克氏線（Kerley氏A、B、C線）、粟粒或結節病灶為特點。某些結締組織疾病（如硬皮病、類風濕）網狀內皮系統疾病（如Letterer-Siwe氏病、Hand-Schuller-Christian氏病）及肺間質病變（如間質性肺炎、肺纖維癥）的病灶分布和形態與經淋巴蔓延的病灶分布與形態相似，主要X線表現為廣泛索條狀病變，但無典型的克氏線征象。

118、如何鑒別單側肺多發斑片狀陰影？

單側肺多發斑片狀陰影可見于急性或慢性炎癥、結核、肺癌、肺水腫等。在這些疾病中，引起單側肺多發斑片狀陰影的原因有二：一為支氣管梗阻引起的多數小葉、肺段、肺葉的阻塞性肺炎或肺不張，常見與肺癌。二為非支氣管梗阻性病變，常見與肺結核、肺炎也可見于肺水腫等。此時肺泡內的空氣為滲出液、漏出液或肉芽組織所代替。發現單側肺多發斑片狀陰影時，首先應鑒別是支氣管梗阻性病變還是非支氣管梗阻性病變。

（1）支氣管梗阻性病變：斑片狀陰影分布在某肺段或肺葉區域，常是肺癌引起的不完全阻塞或多支蔓延、多支阻塞的結果。與肺炎不同點是：

1、斑片狀陰影占據某一肺葉、肺段或兩個以上互相毗鄰的肺葉、肺段，在單側肺多發斑片狀陰影中常見粗大條狀陰影；

2、在透視下可發現患側有通氣障礙征象，如含氣量減少；

3、有時可見肺門或縱隔淋巴結增大；

4、多發斑片狀陰影較長時間不吸收；

5、氣管、支氣管體層攝影可見支氣管狹窄或截斷。

（2）非支氣管梗阻性病變：這種表現常是炎癥、結核經支氣管播散或在肺泡系蔓延的結果。其特點是：

1、斑片狀陰影多沿支氣管走行分布；

2、結核病灶為多形態而炎癥為單形態，在大片融合陰影區內可見充氣支氣管影像，在結核和慢性炎癥還可見支氣管擴張；

3、急性炎癥一般1~2周可有動態變化，結核和慢性炎癥可較長時間無變化；

4、一般無縱隔和肺門淋巴結增大。

119、應如何鑒別一側肺野不透明的性質？

一側肺葉不透明可見于肺不張（肺癌所至的肺不張、手術后或咯血后肺不張、外傷支氣管斷裂所至的肺不張等）、肺炎、肺硬變、胸水（結核性胸膜炎、腫瘤引起的大量胸水等）、胸膜廣泛肥厚、一側肺發育不全及一測度發行肺囊腫等。在X線診斷方面要注意下述各點：

（1）陰影出現時間：大量咯血或手術后形成的肺不張出現得很快，只需幾小時或1~2天，甚至更快些。而出現胸腔大量積液一般需較長時間，若1~2天即出現大量胸水，多為特殊原因，如出血等。

（2）胸廓形狀改變：當患側的胸廓明顯塌陷時，常為肺不張、肺硬變、廣泛胸膜增厚所至。當患側胸廓膨脹飽滿時，多為胸腔積液或巨大腫物表現。如有肋骨破壞多為惡性腫瘤引起。

（3）陰影密度：密度較均勻者多見于肺不張、大量胸腔積液和廣泛胸膜肥厚，密度不均勻者可見于肺硬變、肺炎、多發性先天肺囊腫，沿胸壁可見結節狀病灶者則見于胸膜腫瘤。

（4）縱隔移位：氣管和心臟向同一方向移位時稱縱隔一致性移位，如果氣管和心臟這兩個器官中的一個器官發生移位，而另一器官的位置無變化時稱縱隔非一致性移位。

發生縱隔一致性移位時，一般來說縱隔向健側移位表示胸腔占位性病變（積液或腫物），縱隔向患側移位表示有肺不張或廣泛胸膜增厚。有人認為非一致性移位多為肺癌引起。

（5）支氣管改變：肺癌所至的肺不張在體層片上可顯示支氣管狹窄或截斷，外傷性支氣管斷裂時可見支氣管中斷，肺硬變時可見支氣管移位及支氣管擴張，廣泛胸膜增厚時可見支氣管移位。（6）對側胸部改變：結核、轉移瘤引起一側肺野不透明時，往往在對側肺野內可見病灶。

（7）橫膈改變：右側一側肺野不透明一般不能看見橫膈，但左側一側肺野不透明時借充氣的胃泡往往可以觀察橫膈的位置。如肺癌至左全肺不張及左膈神經麻痹時可見左膈升高，大量胸腔積液時可見左膈略低。

120、一側透明肺是一種疾病嗎？

一側透明肺不是一種獨立疾病，而是一個X線征象。在后前位胸片上表現為一側肺野透過度較對側增加，肺紋理正常、細稀或減少，一側肺門陰影可以縮小，也可以正常。在觀察有無一側透明肺時，應該注意鑒別體位不正所造成的兩側肺野透明度不同以及兩側胸廓發育不對稱造成的兩肺透明度不同。一側透明肺的原因有以下幾種：

1、支氣管擴張：這是一側透明肺之中的一個較常見的原因。由于支氣管擴張的遠端支氣管狹窄或梗阻，引起肺氣腫，從而形成一側透明肺。

2、先天性多發肺囊腫伴支氣管樹發育異常。

3、支氣管內膜結核：支氣管內膜結核引起一側支氣管狹窄時，患側的肺氣腫可一引起一側透明肺。

4、肺動脈血栓或先天性肺動脈狹窄。

5、多發性氣管支氣管軟骨炎：由于主支氣管軟骨炎可以引起支氣管狹窄，其產生一側透明肺的原理與支氣管內膜結核相同。

6、支氣管內腫瘤或異物。

發現一側透明肺之后，應結合臨床癥狀和體征選擇適當的影像學檢查方法。支氣管擴張在臨床上有咳嗽、多痰、咯血等癥狀，病史較長。先天性肺囊腫伴支氣管樹發育異常患者常有自幼肺部反復感染的歷史。以上兩種情況，支氣管造影具有重要價值。支氣管擴張在支氣管造影片上表現為3~4級支氣管呈柱狀或囊狀擴張。先天性多發行肺囊腫可見2~4級支氣管狹窄與擴張并存，并可見囊腔為造影劑充盈。支氣管內膜結核可與肺結核并存，干咳及陽性的痰菌檢查結果有助于診斷。多發性氣管支氣管軟骨炎可有咳嗽、痰多的歷史，耳廓變形對診斷更有價值。這兩種情況適合進行支氣管體層攝影。在體層片上可見主支氣管狹窄，狹窄段與正常支氣管之間互相移行，狹窄段可較長。支氣管內腫瘤可有咳嗽、痰多及咯血癥狀，體層攝影及支氣管造影均有助于診斷，在體層片上可見支氣管腔內軟組織陰影。肺動脈發育不良常無明確的臨床癥狀，肺動脈造影可發現肺動脈狹窄。由上可見，胸片上雖可見一側透明肺，但進一步的病因診斷常有賴于其他檢查方法。

121、肺野內小蜂窩狀影像常見于哪些疾病？

這里說的小蜂窩狀影像，是指肺野上多數直徑約1cm或1cm以下的環形、排列似蜂窩的陰影，一般見于支氣管擴張和小葉肺氣腫繼發感染。蜂窩壁的厚度與有無感染有關。擴張支氣管繼發感染時不僅蜂窩壁增厚，有時在蜂窩里還可能有液平面。由于支氣管擴張程度不同，蜂窩大小可有差異。小葉肺氣腫無感染時蜂窩壁相當薄，一般不易看出，繼發感染時由于形成大小形狀相似的蜂窩狀影像，有時使缺乏經驗者不會解釋，覺得即不象支氣管擴張時的“蜂窩”，有提不出診斷。我們認為二者在X線上有時可以區別：支氣管擴張的蜂窩多發生在下野，大小因人而異，感染時可有液平面。總的來說蜂窩大小和形態有較明顯的差別。小葉肺氣腫多在肺臟邊緣，可發生在肺中下野任何部分，若有感染時可呈現規整的蜂窩影像。在鑒別診斷時不要把慢性支氣管炎的纖維變和增厚支氣管壁重疊陰影誤認為蜂窩，他們呈大小和形狀不規則的網格狀，形態不如蜂窩影像具體。

122、肺部空洞內腫塊可見于哪些疾病？

認識特殊的典型X線征象對于X線診斷很重要，但這些典型X線征象往往并不是一個疾病所獨有，有時幾種或十幾種病可有一種X線征象，往往需要結合臨床癥狀、體征和化驗，方能使考慮病變的可能性的范圍逐漸縮小。

先天性肺囊腫或肺癌均可形成空洞內腫塊，結核和肺膿腫也可有類似表現。霉菌病時，菌絲、粘液、細胞碎片及纖維蛋白糾纏在一起，可形成洞內霉菌球。肺出血后洞內可有血凝塊。包囊蟲破裂、小量空氣進入內外囊壁之間時，形成含氣半月征，與空洞內腫塊亦很類似。

上述征象在這些病變中以霉菌病最多見，有人報告霉菌病的50%左右有此征象，空洞內腫塊可以活動，采用仰臥位和側位照片可以證實。肺癌時空洞內腫塊形狀不規則，位置比較固定，我們曾遇到大細胞癌有這種表現。

123、哪些疾病可以表現為大葉范圍的陰影？

肺炎（如大葉肺炎、弗利蘭德氏桿菌肺炎、卡氏原蟲肺炎、支原體肺炎、腺病毒肺炎等）、結核、肺癌（包括中央型肺癌引起的肺不張及肺炎性肺癌）、支氣管良性腫瘤及肉芽腫引起的肺不張、以及惡性組織細胞增生癥等。

在上述疾病中，結核、肺炎及肺炎型肺癌均可出現支氣管氣象。但是，大葉陰影內出現支氣管氣象不能完全除外支氣管梗阻性肺不張。一般認為肺不張往往引起肺葉體積的縮小，此點有助于鑒別肺不張和肺炎。但這也不是絕對的。我們的材料表明，肺慢性炎癥，肺結核多有程度不同的肺體積縮小。我們曾有過這樣的教訓：一老年病人胸片上顯示有上葉體積縮小，誤診為肺癌，造成放療之后肺結核兩肺播散。我們認為，在大葉陰影的鑒別診斷中，支氣管體層攝影是一種重要的檢查方法。中央型肺癌、支氣管良性腫瘤及肉芽腫等多可引起支氣管的狹窄或阻塞，而結核、炎癥多無支氣管的狹窄或阻塞。僅根據X線影像鑒別肺炎、肺炎型肺癌和惡性組織細胞增生癥是比較困難的，因為三者均可無支氣管狹窄、阻塞征象。因此必須密切結合臨床情況方能鑒別。肺炎型肺癌的發病年齡多在45歲以上，以干咳為主要癥狀，有時痰中帶血絲，痰中肺癌細胞的檢出率很高。惡性組織細胞增生癥起病急，有高熱，很象急性炎癥；與急性炎癥不同的是多有肝、脾及周圍淋巴結腫大，貧血，全身衰弱以及抗生素治療無效。

124、如何鑒別肺段陰影的性質？

據我們觀察，肺段陰影常見于肺炎、肺結核和肺癌。在X線上，三者的鑒別有時比較困難，以下幾點可供參考：

（1）陰影部位：任何肺段均可發生肺炎、肺結核和肺癌，但結核多發生在上葉尖后段及下葉背段，肺癌發生在中葉較少。

（2）陰影密度：在肺段陰影中可見高密度病灶或空洞時，以結核多見；肺段陰影中可見腫塊者以肺癌多見；肺段陰影內有蜂窩狀改變者以慢性肺炎多見。

（3）動態變化：急性肺炎的動態變化較快，一般2~4周內即可吸收；慢性肺炎及肺結核的動態變化慢，一般1~2月內無明顯改變；肺癌所至的肺段陰影一般2~4周內無改變。

（4）支氣管改變：高電壓胸片、體層片及支氣管造影可顯示病變部位的支氣管情況。肺癌時常可見到支氣管狹窄或截斷。慢性肺炎、肺結核一般無此征象，但有時在支氣管造影片上可顯示支氣管扭曲、并攏或擴張。

（5）肺野其余部分改變：結核所至的肺段陰影往往在肺野其余部分可見結核灶。

我們在工作中體會到，有時僅根據胸部平片的影像鑒別肺炎、肺結核與肺癌有一定困難，支氣管體層攝片尤其是支氣管造影對鑒別診斷很有幫助。密切結合臨床可提高X線診斷的準確性。肺炎多可引起發燒、咳嗽、胸痛等癥狀；肺結核可有低燒和咳嗽，也可無明顯不適；肺癌患者的年齡一般較大，可有咳嗽、痰中帶血、體重減輕等表現。此外在治療中動態觀察對鑒別也有幫助。如果發現45歲以上患者有肺段陰影，2~4周內無變化，因考慮到肺癌的可能性，可作體層攝影或查痰找瘤細胞。肺膿腫、肺梗死、先天性肺囊腫等疾病亦可表現為肺段陰影，但比較少見。

125、在老年人的肺野內偶然發現直徑1cm左右的球形病灶時應想到哪些疾病？

一般認為，在50歲以上患者的肺野內偶然發現球形病灶，臨床上又無任何癥狀時，首先應想到肺癌。我們同意這種看法。但根據我們的經驗，肺下野發現球形病灶時至少應想到三種可能：

1、炎癥：有些炎癥病灶很像結核和腫瘤，但邊緣不清楚，觀察2~3周后病灶往往可以吸收；

2、結核：邊緣比較清楚，少數病灶在體層片上也可顯示有分葉邊緣，更易誤認為腫瘤。結核病灶一般觀察2~3周無變化；

3、肺癌：早期周邊型肺癌多數為結節型，個別為浸潤型，也可表現為厚壁空洞。前者邊緣呈分葉狀，邊緣模糊，密度不均勻，有時可見小泡征，但病灶較小時往往不一定具有肺癌的典型特征。因此與炎癥、結核鑒別很困難。如遇到年齡較大的患者的肺下野有直徑1cm左右的結節陰影時怎么辦？是立即手術呢？還是觀察一段時間？我們認為首先要把病灶及病灶周圍的改變（如衛星灶、胸膜增厚等）分析清楚，為此可拍點片或體層攝影。不易鑒別時應做2~3周的短期觀察，甚至可觀察3~4周，以排出炎癥。如病變仍不吸收，則應作進一步的檢查，例如查痰找瘤細胞或結核菌，支氣管造影等。

當然，小的球形病灶不只上述三種，還可見與錯構瘤、腺瘤、炎性假瘤等，一些少見的疾病診斷往往更困難。我們認為，如經短期內動態觀察仍不能確診而又不能排除肺癌時，只要病人一般情況允許，應爭取手術切除。

126、新生兒呼吸困難同時一側肺野內有多數囊狀陰影鑒于哪些疾病？

新生兒呼吸困難的原因很多，但加上“一側肺野內多數囊狀陰影”這個條件后，范圍就大大縮小，這種情況可見于膈疝、肺囊腺瘤樣畸形及肺囊腫等疾病。

膈疝：左側比右側多見，可并存其他畸形，如腦積水、先天性心臟病、腎臟異常、肺發育不良等。發生在左側的膈疝在胸部X線片上可見左側肺野中多數含氣囊腔樣陰影，看不見左橫膈輪廓，縱隔移位，多數情況下腹腔內見不到充氣的消化管影像。有時不僅消化管疝入胸腔，而且脾、左腎、胰腺、肝左葉等均疝入胸腔。右側膈疝時肝臟、腸管等可疝入胸腔。

肺囊腺瘤樣畸形：此病可發生在任一肺葉，患病肺葉明顯增大，無小葉間隔，細支氣管缺少軟骨板，終末呼吸部分上皮腺瘤樣增生并形成囊腔。病變部分血管供應正常。在胸片上可見不透X線的腫塊及小腔，患病肺葉增大，其余肺葉可發生不張，還可發生縱隔部位。膈疝與此病的區別是膈疝時腹腔常見不到充氣的消化管，前腹壁變扁平。但部分膈疝病例腹腔內仍有消化管充氣，此時可借助口服少許鋇劑區分之。肺囊腫：在胸片上可見單發或多發空腔，其周圍肺組織常受壓萎縮，縱隔向對側移位，一般囊腫不很大時不至于引起呼吸困難。

127、右心膈角出現團塊狀陰影時應想到哪些疾病？

右心膈角右心臟、肺臟和橫膈構成，凡從鄰近右心膈角的縱隔、肺臟、橫膈及膈下發生的病變都可以表現為右心膈角陰影。

從縱隔發生的病變：常見的為心包囊腫、胸骨旁脂肪瘤、前縱隔皮樣囊腫。Grudmann氏分析92例心包囊腫，有89.3%發生在心膈角（其中右心膈角51%，左心膈角38.3%）。河野通久氏等報導，有76.7%的心包囊腫發生在心膈角（右心膈角66.7%，左心膈角僅為10%）。胸骨旁脂肪瘤也比較常見，Кашинцев氏等曾報告87例心包囊腫和177例胸骨旁脂肪瘤的鑒別診斷。皮樣囊腫多發生在前縱隔中部，很少發生在前縱隔下部。

從肺臟發生的病變：從中葉內段發生的病變可投影在心膈角部位，常見的有肺炎（急性及慢性）及肺癌。慢性炎癥表現為球形病灶者比較少見，Коровов氏分析270例慢性肺炎，表現為肺葉、肺段陰影者占88.6%，球形灶只占11.4%，發生中葉內段的球形病灶就更少了。周圍型肺癌發生在中葉內段也少見。由此可見中葉內段炎癥和肺癌比心包囊腫和胸骨旁脂肪瘤少見的多。

橫膈和橫膈下病變：如橫膈腫瘤、膈疝。橫膈腫瘤少見，其中多為原發囊??，??移??很少見。Borrmann氏報告胃癌轉移至橫膈者占2~3%，Kitain氏報告乳腺癌轉移至橫膈者占7%，我院開院20多年來只見一例橫膈囊腫和一例胸腺癌轉移到橫膈。膈疝分三種：裂孔疝、胸骨旁疝和左膈先天缺如，能在右心膈角形成陰影者為胸骨旁疝。

胸膜病變（例如胸膜間皮瘤）也可表現為右心膈角團塊狀影。

128、如何鑒別右心膈角團塊陰影的性質？ 分析右心膈角病變時應重視以下各點：

（1）病變部位：首先應鑒別病變是在縱隔、橫膈還是在肺內（例如縱隔病變的基底無論在何種體位上均不能與縱隔分開，側位觀察時腫塊影的位置與肺葉、肺段不符；橫膈病變在透視下可見病灶隨橫膈移動等）。來自縱隔的右心膈角病變以心包囊腫、胸骨旁脂肪瘤、前縱隔皮樣囊腫比較多見，尤以心包囊腫最多。來自肺部的右心膈角病變少見，可為中葉內段的肺炎或肺癌。來自橫膈或膈下的右心膈角病變可為橫膈腫瘤、膈疝等，均較少見。胸膜病變（例如胸膜間皮瘤）也可表現為右心膈角團塊狀陰影。

（2）陰影形態：心包囊腫呈圓形或橢圓形，邊緣清楚銳利，密度均勻，深呼吸可有變形。胸骨旁脂肪瘤陰影無一定形態，邊緣不很清楚，病灶密度較淡，其外緣與肺下葉紋理融合；也有的呈三角形，邊緣較平滑整齊；少數呈圓形，邊緣清楚整齊。中葉內段急性炎癥呈球形時與心包囊腫鑒別困難，其邊緣也可以整齊清楚；慢性炎癥時其腫塊周邊不規則，從腫塊邊緣有時可見伸向肺野粗大索條，局部胸膜肥厚。（3）搏動：心包囊腫的絕大多數有搏動，胸骨旁脂肪瘤只有極少數可見搏動。Кашинцев氏等報告52例心包囊腫，其中47例可見搏動，而43例胸骨旁脂肪瘤中只有5例有明顯搏動。值得指出的是右中葉內段慢性炎癥與心包粘連時也可見較明顯搏動，在鑒別診斷時這點值得注意。

（4）動態變化：心包囊腫、胸骨旁脂肪瘤、前縱隔皮樣囊腫、有中葉慢性炎癥腫塊在長時間觀察過程中無明顯動態變化，急性炎癥經2~3周可完全吸收。我們曾遇到一例急性肺炎，根據平片疑診為心包囊腫，三周后完全吸收。膈疝由于疝囊內容物的變化，其大小，形態和密度短期均可有改變。

發現有心膈角陰影時，怎樣有步驟的進行X線檢查呢？我們認為，應根據可能發生的病變作出X線檢查計劃。胸部透視和胸部正側位片、點片、記波攝影、體層攝影、CT是最常用的檢查方法，根據這些檢查一般可提出初步診斷。懷疑裂孔疝時可做鋇餐造影。至于心血管造影、縱隔氣造影、支氣管造影只限極少數病例需要檢查。

129、左側橫膈上半圓形陰影見于哪些疾病？

左肺底、膈胸膜、橫膈及膈下病變均可表現為左橫膈上半圓形陰影。這里介紹我們遇到的幾種肺外疾病，其中有：

1、左側橫膈囊腫；

2、脾疝；

3、限局性膈膨出；

4、左膈轉移瘤（來自胸腺惡性腫瘤）。在X線上，其中3例病變位于橫膈外側（橫膈囊腫、脾疝、限局性膈膨出），位于膈穹窿部者一例（左膈轉移瘤）。前3例表現為邊緣光滑、密度均勻的立卵形陰影，后一例為扁平限局性陰影。所有四例病灶陰影均隨橫膈活動。1例作診斷性氣腹后確診為限局性膈膨出，四例均經手術證實。這些疾病雖屬少見，但有時仍可遇到，由于對于這些疾病不熟悉，常提不出明確診斷，又提不出進一步檢查的方法。我們的體會是：

1、要重視透視下觀察陰影與橫膈的關系。隨橫膈運動而移動的陰影，多屬橫膈或膈下病變；

2、注意分析陰影的部位。限局性膈膨出多靠前，而脾疝陰影可偏后部；

3、氣腹造影可鑒別膈肌和膈下病變。懷疑膈疝（消化道）時也可做鋇餐造影。

130、右側橫膈上半圓形陰影見于哪些疾病？

構成右膈上的半圓陰影的病變很多，我們曾遇見過肺癌、胸腔積液、限局性橫膈膨出、肝疝、肝包蟲、肝癌和膈下膿腫等，此外也可見于橫膈囊腫和腫瘤等。它比形成左膈上半圓形陰影的病種多。有些病例為胸部透視和照片上偶然發現。鑒別診斷時除需重視臨床材料外，還應細心分析X線影像。

（1）觀察陰影與橫膈運動的關系：一般來說，橫膈及膈下病變可隨橫膈運動。而肺內病變不隨橫膈活動或活動范圍較小。至于包裹性胸腔積液，往往該陰影與橫膈的活動都受限，如主要在后胸壁包裹，則陰影不隨橫膈活動。

（2）陰影位置：陰影的位置對鑒別診斷有一定意義。一般來說，從前至后排列，限局性橫膈膨出、肝臟占位病變偏前部，肝疝在中間，包裹性胸膜炎多靠后。至于肺內病灶，前后均可發生，其分布與肺葉肺段的分布符合。從正位觀察，靠心膈角者可為限局性橫膈膨出，而肝疝、肝臟占位病變可在其外側，但在這個部位亦可見限局性膈膨出。

（3）陰影形態：陰影邊緣模糊者應多考慮為肺內病變，但邊緣清晰并不能鑒別膈下及包裹性胸膜病變。右膈上半圓形陰影絕大部分密度較均勻，當陰影密度不均勻時，可能是肺內病變或膈疝，后者可見含氣的消化管道。

人工氣腹對于鑒別限局性膈膨出、膈肌病變和膈下病變有幫助。若為限局性膈膨出和膈肌病變，可以顯示形狀和厚度異常的橫膈，若為膈下病變，一般游離氣體在膈下致密影與膈之間，正常的橫膈可清楚顯示，正常的橫膈可清楚顯示，但有時也可因膈下病變的一部分與膈不能分開，而使膈下局部看不見游離氣體。

131、發現“一側橫膈升高”時應注意觀察什么？

在日常工作中發現“一側橫膈升高”的機會不少，其原因有以下幾種：

1、橫膈本身疾病：如膈神經麻痹、橫膈膨出癥等；

2、橫膈上病變：如肺底積液、肺不張等，這種情況所形成的影像有時頗似“橫膈升高”，但并不是真正的橫膈升高；

3、橫膈下病變：如膈下膿腫、肝膿腫等。當透視發現“一側橫膈升高”表現時要注意觀察以下幾點：

（1）“橫膈升高”的形態：橫膈下病變可使橫膈穹窿部變圓隆；肺底積液所形成的“橫膈升高”在呼吸氣時有時可發現形狀有變化，有時可發現外高內低現象。

（2）橫膈邊緣：膈下炎癥性病變可使橫膈輪廓模糊（如膈下膿腫、肝膿腫等）。

（3）橫膈運動：應兩側對比觀察。矛盾運動見于膈神經麻痹，橫膈運動范圍變小見于膈上或膈下病變。（4）膈上、膈下的異常表現：如有無肺不張、肝臟是否增大（結常肝曲充氣使可借以觀察肝下緣的位置，結合臨床判斷肝臟是否增大）。

（5）立、臥位觀察肺野透明度的變化：肺底積液患者在臥位觀察時可見患側肺野透明度減低。凡“一側橫膈升高”（尤其是右膈），立臥位對比觀察應列為常規。此外，在某些膈疝患者，疝入胸腔的腹腔臟器的上緣也頗似“橫膈升高”，有時還有矛盾運動，鑒別診斷時應注意這一點。當病變位于左側時，服鋇劑加發泡劑對于鑒別診斷亦很有幫助。

132、在X線上鑒別胸腔積液性質時應注意觀察什么？

胸腔積液比較常見，我們的責任不應只限于判斷有無胸腔積液，還應盡力尋找胸腔積液的原因，在這方面應注意觀察一下幾項：

（1）對側有無胸腔積液：生理性積液、心力衰竭、腎炎時積液均可為雙側，一般液量不多。

（2）有無橫膈升高：胸腔積液與腹水并存時可使雙側橫膈升高，多見于腎炎、肝硬化、惡性淋巴瘤、癌轉移。

（3）肺內有無病灶：上野病灶多為結核性，肺結核可與結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸并存。大葉肺炎和金黃色葡萄球菌肺炎可伴有膿胸，前者表現大葉陰影，后者多為多發小葉陰影或多發球形灶及膿腔。（4）有無肺不張和腫塊：這往往是肺癌征象。

（5）縱隔是否增寬：惡性淋巴瘤多有縱隔增寬或肺門淋巴結增大。

（6）心影是否增大：心包積液與胸腔積液并存見于結合、敗血癥、惡性腫瘤轉移和結締組織疾病，心影增大與胸腔積液并存還見于心力衰竭。

（7）胸膜上有無結節陰影：胸膜間皮瘤和胸膜轉移瘤時在胸膜上可見結節陰影。（8）有無肋骨破壞和骨折：肋骨破壞多為腫瘤所至，骨折多是外傷引起。

（9）動態變化：惡性淋巴瘤化療后液體消失得快，但還可復發。結核性胸膜炎抗癆治療有效。

有時僅見較大量的胸腔積液，而無其他征象。在臨床上鑒別診斷有困難時可抽液后拍片，也可做體層檢查，必要時短期復查以觀察液體增長速度。

133、成人右上縱隔旁帶狀陰影見于哪些疾病？

右上縱隔旁帶狀、密度均勻、外緣平直的陰影常見于以下幾種疾病：

1、右上葉肺不張；

2、上腔靜脈增寬（由于上腔靜脈阻塞引起）；

3、某些縱隔腫物。在這種情況下應該作胸部透視，必要時拍胸部正側位或大氣管體層攝影。

（1）右上葉全葉肺不張或尖段（或尖后段）肺不張：正位片上可表現為右上縱隔旁帶狀陰影，此時仔細觀察肺紋理有重要意義。右上葉肺不張時，由于右上葉肺紋理聚攏，往往看不見正常的右上葉肺紋理，而肺野其余部分紋理較稀少。右上葉尖段（或尖后段）肺不張除有類似表現外，側位觀察可見陰影位置居中或靠后。在大支氣管體層攝影片上可見與不張肺相應的支氣管狹窄或截斷，其常見原因是結核、炎癥或腫瘤。（2）上腔靜脈影擴張：在正位片上可見右上縱隔旁帶狀陰影。側位觀察陰影在氣管前方，在大支氣管體層攝影片上可見支氣管影像正常。在臨床上有腔靜脈阻塞癥狀。

（3）某些縱隔腫物：例如我們曾遇見過一例右上縱隔纖維血管瘤，正位片示陰影在右上縱隔旁，側位片示在氣管前方，在臨床上無任何癥狀。其他如胸腺增大、胸內甲狀腺、淋巴結結核等均可表現為右上縱隔旁帶狀陰影。胸腺增大時左前斜位上可見胸腺角，還有人認為胸腺瘤在斜位上可見“鉤鼻子”征。胸內甲狀腺腫時陰影隨吞咽運動向上移位。淋巴結結核成人較少，應動態觀察病結合臨床鑒別之。此外，上縱隔胸膜增厚也可有類似征象。

根據我們經驗，在鑒別成人右上縱隔旁帶狀陰影之前，還必須區別是否為正常上腔靜脈影。

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134、嬰兒及兒童縱隔腫塊見于哪些疾病？

嬰兒及兒童發生縱隔腫塊時，出現臨床癥狀的機會（約3/4）較成人多，這可能是因為嬰兒及兒童胸腔體積較小，容易出現臨床癥狀。據統計，在這類病人中，34%患兒的臨床癥狀與縱隔腫塊直接有關，36%患兒的癥狀與縱隔腫塊無直接關系，常因咳嗽、發熱、喘、疼痛等其他癥狀而就醫。在嬰兒及兒童縱隔腫塊中，惡性病變的比例也較大。在癥狀嚴重的患兒中，59%為惡性腫瘤；在無癥狀的患兒中（30%），20%

第三篇：醫學影像診斷報告書

織金妙圣堂中醫醫院

醫學影像學診斷報告書

姓名：楊幼英性別：女年齡 ：50歲科別：門診科

住院號：床位號：／床檢查號：1405013001檢查部位：腰椎片

影像表現：腰椎序列可，生理曲度存在，各椎體骨質未見明顯破裂征象。各椎體前上下緣見齒狀樣骨質增生影，關節間隙不等寬，關節面光滑，骨小梁清晰，余未見明顯異常征象。

印象：1：腰椎骨質增生并退行性改變

2：請結合臨床，建議治療后復查。

報告醫師：蘇亞審核醫師：

報告日期：2014年05月13日注：本報告僅供臨床醫師參考，醫師簽字有效

第四篇：神經病學理論教學大綱

《神經病學》

教學大綱

（供臨床醫學、醫學影像學、麻醉學、預防醫學、法醫學等專業用）

Ⅰ 前 言

神經病學教學大綱供五制醫學系本科使用。它用現代醫學的新成就和臨床實踐經驗，系統地闡述本學科的基本理論、基本知識、檢查技能及神經系統常見病、多發病的診斷與防治知識。教學時盡量結合國內外資料，采取多媒體方式，以理論聯系實際的方法，循序漸進、由淺入深、由表及里地進行講授和示教，培養學生聯系前期基礎理論進行獨立思考和獨立工作的能力。實事求是地掌握臨床神經病學的知識。

《神經病學》總學時為44學時，其中理論課32學時、見習課12學時，理論課與見習課比例大約為2.7:1，在保證講授教學大綱內容外，我們還根據神經病學最新的研究進展和臨床實際情況，適當增加當今最前沿的內容。

Ⅱ 正 文

第一章 緒論

一 教學目的

使學生了解臨床神經病學的研究對象和范圍；神經病學與臨床各學科的關系。

二 教學要求

要求學生了解臨床神經病學的研究對象和研究范圍，了解神經病學與臨床各學科之間的關系。

三 教學內容

（一）神經病學的研究對象與范圍,簡要說明神經病學的發展歷史及現狀、發展方向。

（二）神經病學的特性:疾病的復雜性、癥狀的廣泛性、診斷的依賴性、疾病的嚴重性、疾病的難治性。

（三）講解神經病學的實踐方法、神經疾病的診斷及治療方法。

226

第二章 神經系統的解剖、生理及病損的定位診斷

一 教學目的

掌握神經系統的解剖組成、生理功能與解剖的關系、病損的定位診斷，了解腦與脊髓血管、肌肉的解剖及生理功能及其病損時的表現，掌握運動系統、感覺系統、反射的解剖、生理及病損時的表現。

二 教學要求 熟悉中樞神經、腦神經、周圍神經的解剖結構及生理功能、病損表現及定位診斷。了解腦與脊髓的血管、肌肉的解剖結構及生理功能、病損表現及定位診斷。熟悉運動系統、感覺系統及反射的解剖結構及生理功能、病損表現及定位診斷。

三

教學內容

（一）中樞神經 大腦半球、內囊、基底節、腦干、小腦、脊髓的解剖結構及生理功能。2 大腦半球、內囊、基底節、腦干、小腦、脊髓病損害的表現及定位診斷。

（二）腦與脊髓的血管 腦與脊髓的血管的解剖結構及生理功能。2 腦與脊髓的血管的病損害的表現及定位診斷。

（三）腦神經 十二對腦神經的解剖結構及生理功能。2 腦神經損害的病損害的表現及定位診斷。

（四）運動系統 運動系統的解剖結構及生理功能

（1）運動系統的組成：上運動神經元、下運動神經元、錐體外系統、小腦系統四部分組成。

（2）上、下運動神經元傳導通路，中央前回的運動特點，上下運動神經元損害的臨床表現。（3）錐體外系統（4）小腦 運動系統的病損害表現及定位診斷：

（1）上運動神經元性癱：皮質型、內囊型、腦干型、脊髓型等；

227

（2）下運動神經元性癱：脊髓前角、前根、神經叢、周圍神經等。3 上、下運動神經元性癱的鑒別要點（見第三章的癱瘓）

（五）感覺系統 感覺系統的解剖生理

（1）感覺的分類：特殊感覺、一般感覺和復合感覺。（2）痛覺、溫覺傳導通路、觸覺傳導通路和深覺傳導通路。（3）脊髓內感覺傳導束的排列。（4）節段性感覺支配。（5）周圍性感覺支配。感覺系統病損害的表現及定位診斷

（1）感覺障礙的性質：感覺缺失與減退、感覺過敏、疼痛等。

（2）感覺障礙的定位診斷：神經干型、末梢型、后根型、脊髓內型、腦干型、丘腦型、內囊型、皮質型等。

第三章 神經系統疾病的常見癥狀

一 教學目的

使學生熟悉神經系統常見癥狀的解剖、生理關聯，掌握神經系統常見癥狀的鑒別要點、臨床表現及臨床意義。

二 教學要求 了解聽覺障礙、肌肉萎縮、不自主運動、尿便障礙的臨床表現及臨床意義。2 熟悉意識障礙、認知障礙的臨床表現及臨床意義。掌握頭痛、癇性發作和暈厥、眩暈、視覺障礙、眼球震顫、癱瘓、軀體感覺障礙、共濟失調、步態異常的臨床表現及臨床意義。

三 授課內容

（一）意識障礙 概述：簡述意識的定義及意識的內容 2 意識障礙的臨床分類

（1）據意識水平進行分類：強調不同程度意識障礙的分類及鑒別方法。（2）根據意識內容進行分類：簡述不同意識障礙的狀態（3）特殊類型的意識障礙的特點 3 鑒別診斷

重點強調與意志缺乏和閉鎖綜合征的鑒別

228

（二）認識障礙 記憶障礙 2 失語癥

（1）失語癥的定義及失語癥的類型

（2）不同類型失語癥的特點，特別強調Broca失語、Wernick失語、混合性失語及命名性失語的特點以及不同失語癥的損害部位、臨床意義。

（三）癇性發作與暈厥 癇性發作

（1）簡述癇性發作的發生機制（2）癇性發作的特點

（3）癇性發作與暈厥的特點比較（4）癇性發作的處理原則 2 暈厥（1）暈厥的定義（2）暈厥的分類（3）暈厥的臨床特點

（4）暈厥的診斷與鑒別診斷、簡述暈厥的處理原則

（四）共濟失調 小腦性共濟失調 2 大腦性共濟失調 3 感覺性共濟失調 4 前庭性共濟失調

（五）步態異常 痙攣性偏癱步態 2 痙攣性截癱步態 3 慌張步態 4 搖擺步態 5 跨閾步態 感覺性共濟失調步態 7 小腦步態

（六）不自主運動 震顫：靜止性震顫、動作性震顫 2 舞蹈樣運動

229 手足徐動癥 4 扭轉痙攣 5 偏身投擲運動 6 抽動穢語綜合征

第六章 神經系統疾病的診斷原則

一 教學目的

學習神經系統疾病診斷原則。

二 教學要求

（一）掌握神經疾病定位診斷方法。

（二）掌握神經疾病定性診斷方法。

三 教學內容

（一）定位診斷 定位診斷的準則。不同部位神經病損的臨床特點：肌肉病變、周圍神經病變、脊髓病變、腦干病變、小腦病變、大腦半球病變、大腦半球深部基底節病變等。

（二）定性診斷 神經疾病病因學分類：血管性疾病、感染性疾病、脫髓鞘性疾病、神經變性病、外傷、腫瘤、遺傳性疾病、營養和代謝障礙、中毒及與環境有關的疾病、產傷及發育異常、系統性疾病伴發的神經損害。定性診斷應注意的問題。

第七章 頭痛

一

教學目的

使學生了解頭痛最常見的臨床癥狀及頭痛的分類，熟悉偏頭痛的臨床表現。掌握偏頭痛的診斷與鑒別診斷，治療原則。

二

教學要求

（一）了解頭痛概況。

（二）了解頭痛分類。

（三）熟悉偏頭痛的病因、發病機制及臨床分型。

（四）掌握偏頭痛的診斷與鑒別診斷，治療原則和主要治療方法。

三 教學內容

230

（一）頭痛概論

（二）偏頭痛的病因和發病原理：病因未明，介紹主要的發病學說。

（三）偏頭痛的臨床表現：簡述偏頭痛的發作過程，發作特點及臨床分型。

（四）診斷和鑒別診斷：診斷偏頭痛的依據，與癲癇、高血壓頭痛、五官病變引起的頭痛等相鑒別。

（五）治療與預防：偏頭痛發作時的藥物治療和預防發作用藥。

第八章 腦血管疾病

一

教學目的

通過5個學時的理論課和3學時的臨床見習課，使學生了解急性腦血管病的分類，掌握短暫性腦缺血發作、腦血栓形成、腦栓塞、腦出血和蛛網膜下腔出血的診斷、鑒別診斷和治療則。

二

教學要求

（一）掌握腦血管疾病、腦卒中的概念。

（二）了解腦血管疾病的分類。

（三）熟悉腦血管疾病的病因及危險因素。

（四）掌握短暫性腦缺血發作、腦血栓形成、腦栓塞及常見血管綜合癥臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療原則。

（五）掌握腦出血和蛛網膜下腔出血的臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療原則。

（六）了解腦血管病的預防與康復。

三

教學內容

（一）腦血管疾病概述。

（二）短暫行腦缺血發作。

（三）腦梗死：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。

（四）腦出血。

（五）網膜下腔出血。

第一節 概述

一

教學目的

（一）掌握腦血管疾病、腦卒中的概念。

（二）了解腦血管疾病的分類。

（三）熟悉腦血管疾病的病因及危險因素。

二 教學要求

231

（一）掌握腦血管疾病及腦卒中的概念。

（二）了解腦血管疾病的分類。

（三）了解腦血管疾病的病因及危險因素。

三 教學內容

（一）腦血管疾病及腦卒中的概念。

（二）腦血管疾病的流行病學。

（三）腦血管疾病的分類。

（四）腦循環及調節。

（五）腦血管疾病病因學。

第二節 短暫性腦缺血發作

一 教學目的

（一）掌握短暫性腦缺血發作（TIA）概念。

（二）了解TIA的病因及發病機制。

（三）熟悉頸內動脈系統與椎基底動脈系統短暫性腦缺血發作的不同表現。

（四）了解TIA的主要治療手段。

二 教學要求

（一）掌握短暫性腦缺血發作（TIA）概念。

（二）了解TIA的病因及發病機制。

（三）熟悉頸內動脈系統與椎基底動脈系統短暫性腦缺血發作的不同表現。

（四）了解TIA的主要治療手段。

三 教學內容

（一）短暫性腦缺血發作（TIA）概念。

（二）TIA的病因及發病機制：血液動力學改變、微栓塞。

（三）TIA的臨床表現：頸內動脈系統與椎基底動脈系統的不同表現。

（四）診斷和鑒別診斷：注意與部分性癲癇、梅尼埃病、心臟病等鑒別。

（五）治療：病因治療、藥物治療、血管成形手術與血管內支架。

第三節 腦梗死

一、教學目的

（一）掌握腦梗死、腦血栓、腦栓塞概念。

（二）了解腦血栓形成、腦栓塞的病因及發病機制。

（三）熟悉頸內動脈系統與椎基底動脈系統主要血管梗死后綜合征的不同表現。

232

（四）掌握腦梗死的主要治療原則。

（五）熟悉腦梗死的主要治療方法。

二、教學要求

（一）掌握腦梗死、腦血栓、腦栓塞概念。

（二）了解腦血栓形成、腦栓塞的病因及發病機制。

（三）了解頸內動脈系統與椎基底動脈系統主要血管梗死后綜合征的不同表現。

（四）掌握腦梗死的主要治療原則。

（五）了解腦梗死的主要治療方法。

三、教學內容

(一)腦血栓形成 病因及發病機制：動脈粥樣硬化、動脈炎等。2 病理：腦梗死的好發部位和腦缺血性病變的病理分期。3 病理生理：腦缺血中心壞死區和周圍缺血半暗帶，治療時間窗。4 臨床表現：發病情況、癥狀和體征 5 診斷和鑒別診斷 治療：強調支持治療；以溶栓為代表的藥物治療；其他輔助治療、外科治療。(二)腦栓塞 病因：栓子來源分為心源性、非心源性、來源不明性。2 發病原理 臨床表現: 參照腦血栓、強調起病急驟、原發病癥狀、體征。4 診斷和鑒別診斷 治療：腦部病變治療、原發病治療

第四節 腦出血與蛛網膜下腔出血

一 教學目的

（一）掌握腦出血及蛛網膜下腔出血的概念

（二）了解腦出血及蛛網膜下腔出血病因及發病機制

（三）熟悉主要出血多發腦部位的不同臨床表現

（四）掌握腦出血及蛛網膜下腔出血的主要治療原則

（五）熟悉腦出血及蛛網膜下腔出血的主要治療方法

二 教學要求

（一）掌握腦出血及蛛網膜下腔出血的概念

233

（二）了解腦出血及蛛網膜下腔出血病因及發病機制

（三）了解主要出血多發腦部位的不同臨床表現

（四）掌握腦出血及蛛網膜下腔出血的主要治療原則

（五）了解腦出血及蛛網膜下腔出血的主要治療方法

三 教學內容

（一）腦出血 病因：強調高血壓 發病原理：高血壓、動脈硬化伴微動脈瘤破裂。3 病理：腦實質出血及其好發部位。4 臨床表現：發病情況、癥狀和體征。診斷和鑒別診斷：與引起昏迷全身疾病及顱內其他病變鑒別、與其他腦血管病鑒別。治療原則及治療方法：支持治療，脫水劑的應用，并發癥防治、手術治療。預防措施

（二）蛛網膜下腔出血 病因：動脈硬化、顱內先天動脈瘤、腦血管畸形。2 發病原理：動脈易破裂性、出血與血管痙攣。3 病理：腦表面出血及動脈瘤好發部位。臨床表現：發病情況、腦膜刺激征、局限性腦征較少。5 診斷和鑒別診斷 治療原則及治療方法：對癥治療，止血劑、脫水劑的應用，腦血管痙攣的防治，手術治療、介入治療。

第九章

神經系統變性疾病

一

教學目的

了解運動神經元病的概念。掌握運動神經元病（肌萎縮側索硬化）臨床特點及治療。

二

教學要求

(一)了解神經系統變性病概念及運動神經元病的概念，運動神經元病的病因、發病機制、病理。

(二)掌握運動神經元病（肌萎縮側索硬化）的臨床表現、診斷及治療。

三

教學內容

234

(一)簡要介紹神經系統變性病概念。

(二)簡述運動神經元病的病因、發病機制、病理。

(三)簡述運動神經元病（肌萎縮側索硬化）的臨床表現、診斷及鑒別診斷。(四)重點講解阿爾芡海默病的臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療。

第十一章

中樞神經系統脫髓鞘疾病

第一節

多發性硬化

一 教學目的

使學生認識多發性硬化發病機制、病理特點，掌握其臨床特征、診斷及鑒別診斷、治療原則及方法。

二 教學要求

（一）掌握多發性硬化的概念、病因及發病機制、輔助檢查和治療。

（二）重點掌握多發性硬化的臨床表現、診斷及鑒別診斷。

（三）了解多發性硬化的病理、預后。

三 教學內容

（一）病因及發病機制

確切的病因與發病機制尚未完全確定，病毒感染以及自身免疫反應在多發性硬化發病過程中起著重要的作用。

（二）病理

腦室周圍散在多發性脫髓鞘斑塊。

（三）臨床表現

其臨床特征是在空間上和時間上的多發，表現為中樞神經系統多灶性損害的癥狀和體征。典型病程為復發與緩解交替發生。體征多于癥狀是重要的臨床特征。

（四）臨床分型

（五）診斷及鑒別診斷

介紹McDonald診斷標準和Poser(1983)的診斷標準，腦脊液、誘發電位、CT及核磁共振成像的診斷價值。

（六）治療及預后

急性或復發期大劑量皮質類固醇或免疫球蛋白的沖擊治療，對癥、支持療法。

第二節

視神經脊髓炎

一 教學目的

235

使學生熟悉視神經脊髓炎的概念、臨床表現、輔助檢查、診斷和治療。

二 教學要求

（一）熟悉視神經脊髓炎的概念、臨床表現、輔助檢查、診斷和治療。

（二）了解急性播散性腦脊髓炎的概念、臨床表現、輔助檢查、診斷和治療。

三 教學內容

（一）神經脊髓炎的概念及其病理改變

神經脊髓炎又稱為Devic病，其病理改變是脫髓鞘、硬化斑和壞死。

（二）臨床表現

表現為急性橫貫性脊髓炎和雙側同時或相繼出現的視神經炎是本的特征。

（三）診斷及鑒別診斷

根據臨床表現及MRI顯示視神經和脊髓病灶等可以診斷。注意與多發性硬化的鑒別。

（四）治療同多發性硬化

本病的診斷依據。介紹腦脊液、誘發電位、CT及核磁共振成像的診斷價值。

（五）簡單介紹了解急性播散性腦脊髓炎的概念、臨床表現、輔助檢查、診斷和治療。

第十二章 運動障礙性疾病

一、教學目的

了解錐體外系的主要組成部分，診斷方法；掌握帕金森病的臨床特點及治療原則。

二、教學要求

（一）了解運動障礙性疾病(錐體外系疾病)的概念,不同病變部位的臨床表現。

（二）了解帕金森病的病因、發病機制、病理及生化病理。

（三）掌握帕金森病的臨床表現、診斷及鑒別診斷、藥物治療原則。

（四）了解治療帕金森病的主要藥物、(復方左旋多巴)劑型及副作用。了解抗帕金森病藥物副作用的處理。

三、教學內容

（一）概述：簡要介紹錐體外系的主要組成部分，不同病變部位的臨床表現。基底節及其神經環路。診斷路徑：詳盡的病史、詳細的體檢、適當的輔助檢查。

（二）帕金森病：簡述帕金森病的病因、發病機制、病理及生化病理。重點講

236

解帕金森病的臨床表現、診斷和治療原則，重點介紹治療帕金森病的主要藥物、L-Do Pa遲發性合并癥及其處理。病因及發病機理：遺傳、環境因素、年齡老化。2 病理及生化病理。帕金森病的主要臨床表現（四主征）：靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態異常。輔助檢查：無特異性的輔助檢查措施。5 診斷及鑒別診斷：

（1）診斷根據發病年齡、起病方式、特征性的臨床表現、對左旋多巴治療有效等。

（2）與特發性震顫、帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征等鑒別。6 治療：

（1）藥物治療：抗膽堿能藥、金剛烷胺、左旋多巴（L-Do Pa。）及復方左旋多巴、DA受體激動劑、單胺氧化酶激動劑等。（2）外科治療。預后：本病是慢性進行性變性疾病、目前尚無根治方法。

第十三章 癲癇

一、教學目的

了解癲癇病因、影響發作的因素、癇性發作分類原則、掌握癇性發作臨床表現及治療。

二、教學要求

（一）熟悉癲癇病因及影響發作因素、癇性發作分類原則。

（二）掌握各類發作的臨床表現、診斷及治療。

（三）掌握癲癇發作的診斷、鑒別診斷、治療原則。

（四）掌握癲癇大發作持續狀態的搶救原則。

三、教學內容

（一）概述：簡要介紹癲癇的病因、發病機制，癇性發作分類原則及癲癇診斷方法。癇性發作與癲癇的概念，癲癇的病因、發病機制，癲癇發作的影響因素。2 癲癇發作分類及臨床表現：癇性發作分類原則：根據首次發作臨床表現、腦電圖改變提示放電起源于一側腦部或雙側同時放電分為部分性發作及全面性發作。

237 癲癇診斷方法：癲癇診斷步驟（三步法），癲癇臨床診斷（詳細發作過程、腦電圖特異性表現）。

（二）癲癇發作：重點講解全面性強直陣攣發作、失神發作、部分運動性發作、復雜部分性發作的臨床表現，一般介紹其他發作類型的臨床表現。講述癲癇發作的診斷及鑒別診斷。部分性發作分類與臨床表現：單純部分性發作（不伴意識障礙）、復雜部分性發作（伴意識障礙）。全面性發作分類與臨床表現：全面強直-陣攣性發作（GTCS）、強直性發作、陣攣性發作、肌陣攣發作、失神發作（典型失神、非典型失神發作）、失張力發作。癲癇發作的診斷：根據典型發作史及特異性腦電圖改變。鑒別診斷：主要與暈厥、假性癲癇發作等鑒別。

（三）癲癇的治療與預防：重點講解癲癇發作的治療原則，介紹常用的抗癲癇藥（卡馬西平、丙戊酸鈉、魯米那、苯妥英鈉）及其副作用。1 確定是否用藥 正確選擇藥物：根據發作類型、藥物治療反應、病人年齡、耐受性等選擇合適的抗癲癇藥 注意藥物用法 4 嚴密觀察不良反應 5 盡量單藥治療 合理的聯合治療及聯合用藥注意事項 7 增減藥物、停藥及換藥原則

（四）癲癇持續狀態：重點講述癲癇大發作持續狀態的臨床及搶救原則。臨床表現及分類 治療原則（GTCS持續狀態）：快速控制發作，同時給予有效的對癥支持治療，控制發作首選安定靜脈推注。

第十四章

脊髓疾病

一

教學目的

（一）了解脊髓的解剖。

（二）掌握脊髓損害的典型臨床表現及其定位診斷。

（三）掌握常見脊髓疾病的臨床表現、診斷與治療方法。

二

教學要求

238

（一）了解脊髓的解剖。

（二）掌握脊髓橫貫性和不完全損害的典型臨床表現及其定位診斷。

（三）掌握各節段脊髓損害的典型臨床表現及其定位診斷。

（四）掌握常見脊髓疾病急性脊髓炎、脊髓壓迫癥的臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療方法。

（五）了解脊髓空洞癥的病因、臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療（自學為主）。

三

教學內容

（一）概述 脊髓的解剖：脊髓的外部結構（位置、分段、脊膜）、內部結構（灰質、白質、傳導束）。重點講述脊髓損害的臨床表現：

（1）橫貫性損害：高頸段、頸膨大、胸髓、腰膨大、脊髓圓錐和尾節、馬尾。

（2）不完全脊髓損害：脊髓半切損害、中央管附近損害、前索損害、后索損害、側索損害、前角損害、側角損害、側角損害。

3、掌握脊髓橫貫性和不完全損害的定位診斷。

（二）急性脊髓炎 概念 2 病因和病理 3 臨床表現

（1）重點講解急性橫貫性脊髓炎的臨床表現（包括運動障礙、感覺障礙、自主神經功能障礙）、輔助檢查（腰穿、電生理檢查、脊髓MRI）、診斷、鑒別診斷（要與脊髓硬膜下膿腫、脊柱結核或轉移性腫瘤、脊髓腫瘤或出血鑒別）、治療（激素、B族維生素、免疫球蛋白、抗生素、理療康復、防治并發癥、護理等）及預后。

（2）了解急性上升性脊髓炎、脫髓鞘性脊髓炎的特點。

（三）脊髓壓迫癥 概念及病因（最常見于腫瘤，其它如炎癥、脊柱外傷、脊柱退行性病變和先天性疾病等）。臨床表現

（1）急性脊髓壓迫癥：急性起病，很快出現脊髓橫貫性損害，脊髓休克。（2）重點講述慢性脊髓壓迫癥：分期（根痛期、部分受壓期、完全受壓期）、神經根癥狀、感覺障礙、運動障礙、自主神經功能障礙、脊膜刺激癥狀。

239 輔助檢查

腦脊液檢查（包括壓頸試驗、Froin征）、脊柱X線片、CT及MRI。診斷與鑒別診斷

（1）判斷脊髓損害是否為壓迫性（排除：急性脊髓炎、脊髓空洞癥）。（2）判斷受壓的節段及病灶在髓內還是在髓外。（3）判斷脊髓壓迫癥病因。5 治療

手術治療、對癥治療、癱瘓肢體的治療等。

（四）脊髓空洞癥（自學為主）

了解脊髓空洞癥的病因、臨床表現（節段性分離性感覺障礙、前角細胞受損、神經源性關節病、皮膚損害及營養障礙）、診斷、鑒別診斷及治療。

第十五章

周圍神經疾病

一

教學目的

在了解周圍神經疾病的解剖生理、病理、臨床分類、癥狀學及輔助檢查的基礎上，學習三叉神經痛、特發性面神經麻痹、坐骨神經痛、格林－巴利綜合征（GBS）的臨床表現，診斷和鑒別診斷、治療原則。

二

教學要求

（一）了解周圍神經疾病的解剖生理、病理、臨床分類、癥狀學及輔助檢查。

（二）了解GBS的流行病學、病因及發病機制。

（三）掌握三叉神經痛、特發性面神經麻痹、坐骨神經痛、格林－巴利綜合征（GBS）的臨床表現，診斷和鑒別診斷、治療原則。

三、教學內容

（一）概述：周圍神經的解剖生理、病理、臨床分類、癥狀學、輔助檢查。

（二）三叉神經痛的病理、臨床表現、診斷和鑒別診斷、治療。

（三）特發性面神經麻痹的病因及病理、臨床表現、診斷和鑒別診斷、治療、預后。

（四）坐骨神經痛的分類（含病因和病變部位）、臨床表現、診斷和鑒別診斷、治療。

（五）格林－巴利綜合征的流行病學、病因與發病機制、臨床表現（含臨床類型）、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、治療、預后。

第十七章 神經－肌肉接頭和肌肉疾病

240

第一節

重癥肌無力

一 教學目的

使學生認識重癥肌無力的概念、發病機制、掌握其臨床特征、診斷及鑒別診斷、搶救治療原則及方法。

二 教學要求

（一）了解神經-肌肉接頭的解剖和傳遞特點、重癥肌無力的病因及發病機制、Osserman臨床分型。

（二）掌握重癥肌無力的概念、臨床表現、治療。

（三）重點掌握重癥肌無力危象概念、類型、臨床表現、鑒別診斷和搶救原則。

（四）了解重癥肌無力與Lamber-Eaton綜合征的鑒別要點。

三 教學內容

（一）病因與發病原理

簡要介紹重癥肌無力的發病與自身免疫、運動終板突觸后膜乙酰膽堿受體減少有關。

（二）臨床表現 特征性表現為受累肌肉的病態疲勞； 2 Osserman臨床分型及各型的臨床表現； 3 危象的概念、分類、原因及鑒別。

（三）診斷與鑒別診斷

診斷依據包括疲勞試驗在內的臨床表現；必要時進行藥物試驗（介紹騰喜龍、新斯的明試驗）及電生理診斷。主要與Lambert-Eaton綜合癥相鑒別。

（四）治療

抗膽堿脂酶、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑、血漿置換、免疫球蛋白的治療；危象的搶救及處理原則。

第二節

周圍性麻痹

一 教學目的

使學生認識肌肉疾病的概念及骨骼肌的解剖，周期性麻痹的發病機制；掌握其臨床特征、診斷及鑒別診斷、搶救治療原則及方法。

二 教學要求

（一）了解肌肉疾病的概念及骨骼肌的解剖。

（二）掌握周期性麻痹的概念、臨床表現、治療。

（三）了解周期性麻痹的病因及發病機制，離子通道及離子通道病。

241

三 教學內容

（一）病因與發病機制

簡介周期性癱瘓的發病機制，與鈣通道病變、終板電位下降、去極化阻斷有關。

（二）臨床表現

反復發作的骨骼肌弛緩性癱瘓。飽餐等可誘發，血清鉀低，心電圖可有典型低鉀性改變。嚴重病例可出現嚴重心律師事務所失常、累及呼吸肌而造成死亡。

（三）診斷與鑒別診斷

臨床發作過程及表現、實驗室檢查、心電圖、補鉀治療有效可確立診斷。與格林－巴利綜合征、原發性醛固酮增多癥、腎小管性酸中毒等相鑒別。

（四）治療

補鉀治療，口服補鉀為主。

Ⅲ 教學組織與方法

一 實施機構

廣東醫學院神經病學教研室

二 組織內容

教學課件的制作、教案講義審核、集體教學備課、教學方法研究、組織教師互相聽課和教學互評、臨床病例的準備、教學手段的應用。

三 教學方法

（一）理論課

采用啟發式、討論式、交換式課堂教學方式，輔助現代教育技術和傳統教學手段。核心內容以講授為主，重點內容以介紹為主，一般內容以自學為主。

（二）臨床見習課 神經系統體查法：先播放體查法影像資料，接著由帶教老師示范正確的神經系統體查法，然后分組練習，帶教老師解疑，最后由帶教老師作總結，布置課外練習的作業。神經系統疾病各論見習：根據教學大綱的安排和每次不同的內容，由帶教老師選擇不同病種的病例進行見習，其方法為：先由帶教老師講解教學要求，示范典型的癥狀和體征。然后將同學們分成若干組，每組選一名同學負責一名病人的病史詢問、體察法和最后總結，其他同學負責補充，在規定的時間內完成。最后集中討論，由各組發言，老師進行匯總分析。

242

四 考核辦法

(一)理論考試: 在理論課結束時，采用閉卷筆試100分鐘，占考試總評成績的70%。

(二)見習考試：臨床見習中以紀律、問診、體查、提問等綜合考核4次，計為平時成績，占考試總評成績的30%。

Ⅳ 教學時數

理 論 課 內 容 緒 論

神經系統的解剖、生理及損害的定位診斷

神經系統疾病的常見癥狀 神經系統疾病的診斷原則 頭 痛 腦血管疾病

中樞神經系統脫髓鞘疾病 運動障礙疾病、神經系統變性疾病 癲 癇 脊髓疾病 周圍神經疾病

神經-肌肉接頭疾病、肌肉疾病 考 試

合 計

合計

教學手段 多媒體 多媒體

多媒體 多媒體 多媒體

多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 2 3 2

神經系統其他疾病 2 2

急性腦血管疾病 1 1

神經系統陽性癥狀體征及定位診斷 3

學 時 1 7

臨床見習內容 神經系統體查法

學 時 3

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第五篇：DR影像診斷報告

濟南中德骨科醫院

DR影像診斷報告

姓 名：張桂香 性 別：女 年 齡：58Y 檢 查 號：1630 送檢科室：創傷 檢查日期：2014.03.03 門 診 號： 住 院 號：1400550 床 號：2床

檢查項目：右手正斜位

檢查所見：右手拇指、中指骨折術后：右手拇指、中指遠端可見內固定物，中指末節指骨缺如，骨折線對位對線可，余未見明顯異常。

印 象：右拇指、中指粉碎性骨折術后所見

報告醫師： 報告日期：2014.03.03 *本報告謹供臨床醫師參考，不作為法律依據。