第一篇：2014年安徽省城鎮居民醫療保險實施辦法

2014年安徽省《城鎮居民基本醫療保險實施辦法》

城鎮居民基本醫療保險實施辦法 省人力資源和社會保障廳 省財政廳

根據國家和省關于城鎮居民基本醫療保險的有關文件精神，結合省政府關于實施民生工程的要求和城鎮居民基本醫療保險工作實際，制定本辦法。

一、目標任務和指導原則(一)目標任務

對我省未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民的基本醫療保險進行制度安排，參保率達到96%以上，基本實現應保盡保。(二)基本原則

1.醫保基金堅持以收定支，收支平衡，略有結余原則。

2.屬地管理原則。籌資水平、保障標準要與當地經濟發展水平和各方面承受能力相適應。

3.大病和門診統籌相結合的原則。以住院費用統籌為主,兼顧門診特殊病、普通門診費用統籌和大病補充保險。

4.權利與義務相對應的原則。資金主要來源于各級財政補助和個人、家庭繳費，實行費用分擔機制。

5.統籌安排的原則。做好城鎮居民基本醫療保險與大病保險、城鄉各類醫療保障制度的銜接。

二、覆蓋范圍、籌資標準和保障水平(一)覆蓋范圍

城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）制度主要覆蓋以下各類人群（統稱城鎮居民）：

1.不屬于城鎮職工基本醫療保險制度保障范圍的城鎮未從業成年居民（含城鎮老年居民）；

2.城鎮中、小學學生，以及外來投資、流動就業人員（農民工）在城鎮上學的非本地戶籍子女；

3.各類高校及科研院所的全日制在讀研究生、本科生、專科生和職業高中、中專、技校學生；

4.本地城鎮戶籍和在城鎮定居的未成年人、少年兒童（含新生兒）； 5.按政策規定可以參加居民醫保的城鎮其他人員。(二)統籌層次

城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，在全市范圍統一參保時間和范圍，統一籌資標準，統一待遇水平，統一基金征收管理與使用，統一經辦服務流程和統一醫保信息網絡。

實行市級風險調劑金制度的市，要在政策“五統一”的基礎上，加快推進基金統收統支步伐。(三)資金籌集

1.個人繳費。各地要充分考慮政府補助提高、居民收入增長和待遇水平提高等因素，結合當地經濟發展水平和個人繳費能力，合理調整個人繳費水平。原則上，各統籌地區人均繳費不得低于每人每年60元。有條件的用人單位對其符合參加當地居民醫保的職工家屬個人的繳費部分，可以給予適當資助。2.財政補助。2014年，城鎮居民基本醫療保險各級財政補助標準從每人每年280元提高到320元。其中中央財政對我省比照西部開發政策的縣區按每人每年補助220元，省財政補助85元，縣級財政配套不低于15元；對一般市縣區按每人每年補助180元，省級財政對市級補助70元，對縣級補助105元；市級財政配套不低于70元，縣級財政配套不低于35元。

3.特殊群體補助。各統籌地區要根據國發〔2007〕20號文件及民政部等有關部門《關于做好城鎮困難居民參加城鎮居民基本醫療保險有關工作的通知》（民發〔2007〕156號）和《社會保險法》規定，落實好各級財政對低保對象家庭或有重度殘疾的學生、兒童和屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等困難居民參保所需個人（家庭）繳費部分給予另外補助的政策。

4.撥付審核。各級政府建立完善城鎮居民基本醫療保險的財政補助機制，將財政補助資金納入各級政府預算，并保證及時、足額到位。對居民醫保財政補助資金要直接劃入統籌地區財政專戶。省財政補助資金審核結算辦法按照省財政廳、人力資源和社會保障廳、衛生廳《關于調整城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療補助資金申報審核有關問題的通知》（財社〔2011〕2451號）和《轉發財政部 人力資源社會保障部 衛生部關于調整城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療地方財政補助資金考核辦法的通知》（財社〔2013〕11號）文件規定執行。(四)參保繳費

1.參保登記。城鎮居民按自愿的原則，以家庭為單位，在居住地參加所在統籌地區的城鎮居民基本醫療保險。符合參保條件的城鎮居民和未就學的少年兒童，在本人戶口所在地（或定居地）的城鎮街道、社區辦理參保登記，匯總造冊后，由所在社區勞動保障服務機構統一到市（區）、縣的社會保險經辦（征繳）機構辦理參保手續。城鎮大、中、小學的在校學生，不分戶籍，統一在其就讀的學校辦理參保登記，按學年或學制繳費。跨地區就學或辦理轉學的大、中、小學學生，不再參加原戶籍地的居民醫保或新農合。已在原戶籍地參加了居民醫保或新農合的，可按照國家和省有關規定及時辦理城鄉居民醫保關系的轉移接續。

新生兒統一實行“落地”參保的辦法，在辦理戶口登記的同時辦理參保登記繳費手續，并自出生之日起享受居民醫保待遇。

2.費用征收。參保居民個人繳納的醫保費用由地稅部門負責征收，具體按照省地稅局、財政廳、原勞動保障廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯合下發的《關于城鎮居民醫療保障費征收工作的緊急通知》（皖地稅〔2007〕229號）執行。

(五)待遇保障

1.明確支付范圍。城鎮居民基本醫療保險不建個人賬戶。醫保基金主要用于支付參保居民符合規定的住院和門診特殊病、慢性病及普通門診醫療費用。2.確保待遇水平。各地要根據籌資水平提高和基金結余情況，適當提高基金支付比例和最高支付限額，確保城鎮居民基本醫療保險政策范圍內住院費用支付比例達到70%以上，其中在基層醫療衛生機構就醫政策范圍內住院費用支付比例達到80%以上，住院及門診特殊病的醫療費用實際報銷（兜底報銷）比例不低于35%，各統籌地區城鎮居民醫保政策范圍內基金最高支付限額要達到當地城鎮居民年人均可支配收入的6倍以上。

醫療保障待遇重點向在社區衛生服務機構和縣以下一、二級醫院就醫的參保人員傾斜，對不同層級的醫療機構分別確定起付標準和支付比例，并進一步拉大各層級醫療機構間的起付標準、支付比例差距，著力引導參保人員在基層就醫。3.建立大病保險。根據省教育廳、勞動保障廳、財政廳等有關大學生基本醫療保險的規定，參保大學生除按學校所在統籌地區的政策規定享受醫保待遇外，還享受大學生基本醫療保險省級調劑金。

對城鎮居民和中、小學生、少年兒童等參保人員（不含在校大學生）超過當地基本醫療保險最高支付限額的醫療費用，通過開展大病保險和社會醫療救助等途徑解決。

4.完善門診統籌。各統籌地區在重點保障住院和門診特殊病醫療費用的基礎上，進一步完善城鎮居民醫保普通門診費用統籌辦法，合理確定門診統籌支付比例，適當提高起付標準和最高支付限額，重點支付在基層醫療機構使用的醫保甲類藥品(包括基本藥物)和一般診療費，重點保障群眾醫療費用負擔較重的多發病、慢性病和門診大病，并進一步擴大基金支付的門診特殊病種。同時，要將符合條件的基層醫療衛生機構優先納入醫保定點范圍，充分利用社區醫療衛生資源開展居民醫保門診統籌工作。逐步探索完善基層首診和雙向轉診制度。5.完善激勵機制。探索建立籌資水平、繳費年限與待遇水平掛鉤和居民連續參保繳費激勵機制。有條件的統籌地區，應積極推行分檔次繳費辦法，方便和引導參保居民按不同檔次選擇繳費，并享受相應的待遇水平。

6.合理控制結余。各統籌地區要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，穩步提高待遇水平，合理控制本地區居民醫保基金的結余。

三、醫療保險管理

（一）基金管理。城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶實行統一管理，單獨列賬，專款專用。省各級財政部門要按照核定的財政補助資金及時足額撥付到城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。各地的大學生基本醫療保險統籌基金和各高校的大學生普通門診資金和省級調劑金管理，按照財政廳、原勞動保障廳、省教育廳制定的教辦〔2008〕6號等有關文件規定執行。各統籌地區、各高校要按照社會保險基金管理的有關規定，健全完善各項基金財務制度，規范基金核算和管理，健全完善基金風險防范機制、基金運行預警機制，切實推進內控制度落實。加大監督檢查力度，既要防止擠占、挪用、騙取醫保基金等違法違規行為，又要充分發揮基金使用績效。

（二）經辦管理服務。城鎮居民基本醫療保險管理服務工作，統一由各統籌地區的城鎮基本醫療保險經辦機構負責。各地要進一步健全完善經辦規程，簡便參保、繳費、就醫、報銷工作程序。加強社區社會保障服務平臺建設，充分發揮城鎮社區服務組織的作用。進一步完善省內異地就醫信息系統和軟硬件的改造升級，完善醫保信息管理系統，以信息化促進醫療保險管理科學化、規范化。

實行基金統一管理和統收統支的市本級與所轄縣（市、區）醫保經辦機構，要制定相關制度和職責，明確市與縣（市、區）醫保行政管理和經辦機構的責任。

根據醫療保險事業發展的需要進一步加強醫保經辦機構能力建設。按照醫療保險經辦服務人群的范圍、數量和實際工作量的增加，通過購買基層公益性崗位等措施，充實和加強經辦隊伍。同級財政部門要按照規定做好相關經費保障工作。

（三）醫療服務管理。城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。各統籌地區要綜合考慮城鎮居民醫療需求和基金承受能力等因素，合理確定城鎮居民醫療服務范圍。嚴格規范定點醫療機構和定點零售藥店的服務行為，全面推行定點醫療機構分級、分類管理辦法，推行定點醫師管理制度。加強和完善醫療保險服務協議管理，明確醫保經辦機構和定點醫療機構各自的權利和義務，完善定點機構準入和退出的動態管理機制。

（四）付費方式改革。各地要積極探索醫療保險付費方式的改革，結合本地實際，進一步健全基金預算制度，全面落實醫療保險付費總額控制，積極推行和完善按病種付費、按人頭付費等多種醫保付費方式。通過支付方式改革，切實減少基金支出風險和減輕參保患者醫療費用負擔。

四、工作要求

（一）加強組織領導。各地要繼續強化對實施城鎮居民基本醫療保險這項“民生工程”重要性的認識，切實增強工作的大局觀和責任感，加強組織領導，強化部門配合，做好督查指導，抓好貫徹落實，精心組織實施。

（二）強化基礎工作。進一步做好城鎮居民基本醫療保險基礎工作，明確專人負責，按要求做好月度報送工作，加強信息上報工作，進一步暢通省市、縣（區）間的情況和信息交流渠道。明確從2014年起，各市出臺的有關醫療保險政策調整的文件，均應在事前和事后及時上報省廳審核、備案。

（三）做好輿論宣傳。堅持正確的輿論導向，繼續強化居民醫保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報紙、網站、橫幅標語等宣傳的同時，要充分發揮街道社區、學校、醫療機構、經辦機構等宣傳主陣地的作用，全面宣傳城鎮居民基本醫療保險政策內容、參保和就醫結算程序、典型案例及實施成效等，增強宣傳的針對性，提高宣傳的有效性，積極引導廣大居民參保繼保，進一步提高城鎮居民醫保知曉度和滿意度。

第二篇：永修縣城鎮居民基本醫療保險實施辦法

永修縣城鎮居民基本醫療保險實施辦法(永醫

改字[2009]01號)

作者: 縣醫保局

日期: 2010-05-24

為全面貫徹落實省、市有關城鎮居民基本醫療保險政策，健全醫療保險制度，根據永修縣人民政府辦公室《關于轉發〈九江市城鎮居民基本醫療保險補充規定〉的通知》（永府辦發[2009]10號）的規定，特制定我縣城鎮居民基本醫療保險實施辦法：

一、參保繳費

（一）參保對象：為未參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的具有本縣行政區域戶籍的城鎮居民和被征地的失地農民。

（二）低保人員身份以上十二月份享受低保為準，且必須在每年的3月31日前帶所需證明材料到所在地社區辦理，否則按本補充規定的第一條第六項執行。

（三）重度殘疾和60歲以上低收入人員須經民政部門認定并提供相關證明。

（四）按管理：城鎮居民醫療保險的醫保將原來的十二個月變更為按自然年管理，并規定：凡已參保且享受醫療保險待遇在09年6月30日前終止的參保對象須在09年3月31日前交納09年一個的醫療保險金，否則按本補充規定的第一條第六項執行。

（五）籌資標準

1、成年居民醫療保險籌資標準為200元/人?年（含基本醫療保險180元/人?年，大病統籌保險20元/人?年）其中：

（1）參保成年居民個人繳納100元/人?年；財政補助100元/人?年。

（2）低保人員個人不繳費，財政補助200元/人?年。

（3）已失業未納入城鎮職工基本醫療保險的六類退役人員、重度殘疾人員、60歲以上低收入人員、國有農墾、農場、林場、水利等困難企事業單位退休職工和城鎮大集體困難企業的退休職工個人繳納10元/人?年，財政補助190元/人?年。

2、未成年居民醫療保險籌資標準為90元/人?年（含基本醫療保險70元/人?年，大病統籌保險20元/人?年）其中：

（1）參保未成年居民個人繳納30元/人?年，財政補助60元/人?年。

（2）未成年居民中低保人員個人不繳費，財政補助90元/人?年。

（六）繳費時間

城鎮居民醫療保險按辦理，一年一辦理，參保居民須在每年3月31日前交納當年的醫療保險金。新參保人員在3月31日前參保繳費的，其醫療保險待遇等待期為30天，3月31日后參保繳費的，其醫療保險等待期為6個月。從2009年起實行全民參保，對應參保而未參保（含已參保而中斷者），在以后參保時須補繳從2009年起的保費，補繳保費含財政補助金額（即：成年人200元/人?年，未成年人90元/人?年），且其醫療保險待遇自繳費之日起6個月后方可享受，補繳期間不劃入家庭門診補償金，不報銷醫療費用。續保人員在3月31日前交納醫療保險金的，自繳費之日起即可享受醫療保險待遇，3月31日后繳費者，自繳費之日起6個月后方可享受醫療保險待遇。

二、醫療保險待遇

城鎮居民基本醫療保險實行定點管理，參保人員必須在所屬定點醫療機構進行就醫（急診除外），凡在非定點醫療機構所發生的醫療費用由本人負擔。不符合醫療保險支付范圍的醫療費用由本人負擔。

（一）成年人基本醫療保險待遇

1、家庭門診補償金：參保成年居民每人每年劃入家庭門診補償金30元，用于參保家庭門診醫療，取消原報銷比例。

2、住院醫療保險待遇

（1）住院醫療費用首先由參保個人負擔起付標準，一個醫保內，第一次住院起付標準分別為：市級醫院300元，縣級醫院200元，鄉級及鄉級以下醫療機構100元，第二次及以上住院每次均為100元。

（2）超過起付標準以上部分，由統籌基金按醫院等級分別按以下比例支付：-------------鄉級及鄉級以下醫療機構：統籌基金支付75%；-------------縣級醫院： 統籌基金支付65%；-------------市級醫院： 統籌基金支付50%。-------------（3）一個醫保內基本醫療保險統籌基金累計最高支付限額為25000元，超過25000元以上部分的由大病統籌基金按大病統籌基金支付比例支付。

（4）醫療費用個人負擔過重享受補助待遇。一個醫保內，其住院醫療費用經報銷超大病支付限額后，個人負擔在8000元（不含自費、先自付）以上部分，年終根據統籌基金結余情況給予適當補助。

3、特殊疾病的醫療保險待遇

（1）特殊疾病的種類：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）及腎移植后抗排斥治療、惡性腫瘤、精神病、再生障礙性貧血、血友病、Ⅲ期高血壓病、系統性紅斑狼瘡、肺結核、帕金森氏綜合癥、糖尿病、慢性肝炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕性關節炎、系統性硬皮癥、重癥肌無力。

（2）醫療保險待遇

用于治療特殊疾病的門診醫療費用首先由參保個人負擔300元的起付標準，超過起付標準的部分補助比例為40%，一個醫保內累計最高支付限額及管理辦法均按原規定執行。

（二）未成年居民醫療保險待遇

1、門診醫療保險待遇按原規定執行。

2、住院醫療保險待遇

（1）住院醫療費用首先由參保個人負擔起付標準，一個醫保內第一次住院起付標準分別為：市級醫院300元，縣級醫院200元，鄉級及鄉級以下醫療機構100元，第二次及以上的住院每次均為100元。

（2）超過起付標準以上部分，由統籌基金按醫院等級分別按以下比例支付：-------------鄉級及鄉級以下醫療機構：統籌基金支付80%；-------------縣級醫院： 統籌基金支付70%；-------------市級醫院： 統籌基金支付55%。-------------（3）一個醫保內基本醫療保險統籌基金累計最高支付限額為30000元，超過30000元以上部分的由大病統籌基金按大病統籌基金支付比例支付。

（4）因疾病或沒有第三方責任的意外事故死亡者，1周歲以下的補助1000元，2-5周歲補助2000元，6周歲以上補助10000元。

（三）大病統籌保險待遇

大病統籌保險待遇按原規定執行。

三、定點醫療機構

下列醫療機構為我縣城鎮居民定點醫療機構：

鄉級及鄉級以下醫療機構：各鄉、鎮、場衛生院、（軍山分場、燕山分場、鳳凰山分場、虎山造紙廠、三木廠）職工醫院、（涂埠鎮新興、康樂、同心、富民）社區衛生服務站、陽光精神病院。

縣級醫院：永修縣人民醫院、永修縣中醫院、永修縣婦幼保健院、永修縣疾控中心、德安縣人民醫院、都昌縣人民醫院。

市級醫院：九江市第一人民醫院、九江市第二人民醫院、九江市第三人民醫院、九江市精神病院、九江市中醫院、九江市醫專附屬醫院、171醫院、九江市婦幼保健院。

省級及省級以上醫院：江西省一附醫院、江西省二附醫院、江西省人民醫院、江西省腫瘤醫院、江西省婦幼保健院、江西省中醫院、江西省中西結合醫院、江西省皮膚病院、南昌市第一人民醫院、南昌市洪都中醫院、南昌市第九醫院、辦理轉診轉院手續時經批準的北京、上海、廣州等地各大醫院。

四、其他

1、在九江市范圍外的定點醫療機構所發生的醫療費用個人先負擔15%，再按市級醫院醫療費用處理。

2、計劃內住院分娩、被動物咬傷后需進行狂犬疫苗接種的醫療費用納入統籌補助范圍，住院分娩平產按不超過其醫療費用最高補助200元。狂犬病疫苗接種按80元補助，住院分娩難產、引產按住院比例報銷。

3、永修縣城鎮居民基本醫療保險具體按永修縣人民政府辦公室《關于印發永修縣城鎮居民基本醫療保險管理實施細則》的通知（永府辦發[2007]34號）和永修縣人民政府辦公室《關于印發永修縣城鎮居民基本醫療保險補充規定的通知》（永府辦發[2009]10號文件執行。

二00九年二月一日

第三篇：潛江市城鎮居民基本醫療保險實施辦法

潛江市城鎮居民基本醫療保險實施辦法

來源：潛政發[2008]17號

第一章

總

則

第一條

為了建立健全城鎮居民基本醫療保險制度，逐步實現人人享有基本醫療保障的目標，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）和《湖北省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》（鄂政發[2008]25號），結合我市實際，制定本辦法。

第二條

我市境內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的中小學階段學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民，均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

在城鎮學校就讀的農村戶籍學生、城市規劃區內的失地農民、長期進城務工農民工的非從業隨住家屬可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。上述農村戶籍人員參加城鎮居民基本醫療保險后，不再參加新型農村合作醫療。城市低保對象按本辦法參保，與其他城鎮居民統一管理。

在校大學生參加醫療保險按國家規定執行。

第三條

我市城鎮居民基本醫療保險2008年啟動，分三步實施：2008年底參保覆蓋面達到50%；2009年底參保覆蓋面達到80%；2010年底基本實行全面覆蓋。

第四條

城鎮居民基本醫療保險遵循的原則是：堅持低水平起步，籌資標準和保障水平與經濟社會發展水平和各方承受能力相適應，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持自愿參保，充分尊重群眾意愿；堅持以收定支、收支平衡、略有結余；堅持與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、社會醫療救助相互銜接，協調發展。第五條

市勞動和社會保障部門是城鎮居民基本醫療保險主管部門，負責全市城鎮居民基本醫療保險的組織實施和管理。市勞動和社會保障部門所屬的醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險的具體業務工作。各區、鎮、處勞動保障服務中心及各社區居委會負責組織本轄區范圍內的城鎮居民參加醫療保險，并代辦相關手續。

市教育部門負責組織在校學生的參保工作；市民政部門要按規定做好困難對象認定和城鎮困難居民醫療救助工作；市殘聯負責重度殘疾人的身份確認工作；市財政部門負責財政補助資金、經辦經費的預算、籌集以及基金的監管；市地稅部門負責城鎮居民基本醫療保險費用的征收；市衛生部門負責為參保城鎮居民提供優質、高效、低耗、便捷、安全的服務。市審計部門應定期對醫保基金的收支和管理情況進行審計。

市發展改革委員會、公安、監察、物價、藥品監督等其他部門依據各自的職責，共同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第六條

根據居民醫保參保人數、工作量的一定比例，配備醫療保險經辦機構工作人員，人員工資和工作經費納入財政預算；通過以錢養事的方式，為社區和勞動保障服務所配備從事醫療保險管理服務工作人員；加強信息網絡建設，把居民醫保信息網絡納入金保工程建設整體規劃、優先實施，為居民醫保經辦服務管理提高信息技術支持。信息網絡建設和運行維護費用納入財政預算。

第二章

參保登記繳費

第七條

符合條件的城鎮居民以家庭為單位(不含在校學生)整體參保，到戶籍所在地的社區居委會或區、鎮、處勞動保障服務中心辦理參保手續。在校學生由學校統一辦理參保手續。

城鎮居民申請參保，須攜帶戶口薄、身份證及其復印件、近期免冠一寸照片2張；喪失勞動能力的重度殘疾人、低保對象和低收入家庭中60周歲以上的老人還須提供殘疾證、低保證和相關證明。

第八條

市醫療保險經辦機構對區、鎮、處勞動保障服務中心、社區居委會或學校提供的城鎮居民參保資料進行審核，核定繳費。城鎮居民到地稅部門委托的金融機構繳費。

第九條

在校學生于每年的9至10月份辦理參保手續，按學年繳納醫療保險費；其他城鎮居民于每年11至12月份辦理參保手續，按自然繳納醫療保險費；新生兒可以在完成戶籍登記后辦理參保手續，并繳納當年的醫療保險費。

2008在校學生外的城鎮居民從本辦法實施起繳納半年的醫療保險費（也可一并繳納2009的醫療保險費），以后需一次繳納一個的醫療保險費。第十條

已參保城鎮居民個人登記信息發生變化、社會保障卡遺失的，應及時辦理信息變更和補發卡手續。就業后，要按規定參加城鎮職工基本醫療保險。

第十一條

城鎮居民自參保繳費的次月開始享受城鎮居民基本醫療保險待遇。斷保后續保的，由家庭足額補繳斷保期間醫療保險費，該期間不享受財政補助，從辦理續保和補繳手續的第4個月享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十二條

低保對象按本辦法參保后身份發生變更的，當年仍按本辦法享受城鎮居民基本醫療保險待遇，次年辦理接續手續時不再享受低保對象補助和待遇標準；新增低保對象從次年開始按本辦法享受低保對象補助和待遇標準。第三章

基金籌集

第十三條

城鎮居民基本醫療保險基金由家庭繳納的基本醫療保險費、財政補助資金、歷年結存基金、利息收入和依法籌集的其他資金組成。第十四條

城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。有條件的用人單位可對職工家屬參保給予補助，單位補助按規定享受國家稅收優惠政策。

中央及省級財政補助資金按規定列支，市財政補助資金列入財政預算，市財政于每年的一季度結算上年財政補助資金，按計劃參保人數預撥當年財政補助資金。

第十五條

在校學生和18周歲以下未成年人按每人每年不低于120元的標準繳納，其他城鎮居民每人每年按我市上城市居民人均可支配收入的2%左右繳納，2008為每人每年220元。

第十六條

2008政府補助和家庭繳費標準：

（一）在校學生和18周歲以下未成年人政府補助每人每年90元，家庭繳費每人每年30元；

（二）18周歲以上成年人政府補助每人每年90元，家庭繳費每人每年130元；

（三）低收入家庭中60周歲以上老人政府補助每人每年150元，家庭繳費每人每年70元；

（四）低保對象、重度殘疾人繳費由政府全額補助；

第十七條

隨著經濟發展和城鎮居民醫療消費水平的變化，市勞動和社會保障、財政部門可對籌資水平、財政補助標準、待遇水平提出調整意見，經市政府審定、省政府批準同意后公布執行。

第四章

醫療保險待遇

第十八條

城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，適當兼顧普通門診。

基金中的90%用于支付參保城鎮居民在定點醫療機構發生的符合政策規定的住院醫療費用和慢性病門診費用，10%用于城鎮居民門診醫療費用統籌。普通門診醫療費用統籌具體方式另行制定。

第十九條

城鎮居民基本醫療保險參照城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍等有關政策規定執行，并按國家和省規定適當增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項目和服務設施范圍。

第二十條

對于不符合住院條件，長期門診治療確有困難的惡性腫瘤、慢性腎功能不全腎透析、組織器官移植排異反應、血友病、紅斑狼瘡等五種慢性病建立“慢性病門診”制度，其醫療費用在統籌基金中按一定比例支付。具體辦法由市勞動和社會保障部門另行制定。第二十一條

住院醫療費用起付標準以下部分由個人負擔，起付標準以上部分由醫療保險基金和參保居民按比例分擔。

（一）統籌基金起付標準。區鎮、社區衛生服務機構、一級醫療機構及惠民醫療機構起付標準為100元；二級醫療機構起付標準為300元；二級以上醫療機構或因轉診、急診在外地醫療機構住院起付標準為500元。

三無人員（無勞動能力、無收入來源、無法定贍養人、撫養人或扶養人）不設起付標準。

（二）醫療保險基金支付比例。區鎮、社區衛生服務機構、一級醫療機構及惠民醫療機構按65%報銷；二級醫療機構按50%報銷；二級以上醫療機構或因轉診、急診在外地醫療機構住院按40%報銷。

低保對象在市愛心惠民醫院就診，應按《省人民政府辦公廳關于印發城市居民最低生活保障對象參加醫療保險暫行辦法的通知》（鄂政辦發[2007]68號）規定，享受醫療及服務費用減免和藥品平價銷售優惠。基本醫療保險報銷和惠民醫療減免之和原則上不低于目錄內醫療費用的80%。低保對象在其他定點醫療機構就醫，不享受上述減免、優惠政策。第二十二條

居民參保繳費在三年以下的，一個保險內居民醫療保險基金累計支付參保居民住院和慢性病門診醫療費用的最高限額為每人每年3萬元；連續繳費時間超過三年的，最高支付限額為4萬元；連續繳費時間超過五年的，最高支付限額為5萬元。參保居民負擔個人費用確有困難的，可向民政部門申請醫療救助。探索建立大額醫療保險制度，解決參保居民大病醫療風險。

第二十三條

參保城鎮居民因下列情形發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予報銷:(一)在國外或港、澳、臺地區治療的醫療費用;(二)自殺、自殘(精神病除外)的醫療費用;(三)斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為所發生的醫療費用;(四)交通事故、意外傷害、醫療事故等由第三方承擔責任所發生的醫療費用;(五)按有關規定不予報銷的其他費用。

第五章

醫療服務管理與費用結算

第二十四條

城鎮居民基本醫療保險醫療管理原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

第二十五條

城鎮居民就醫實行定點服務管理，定點醫療服務機構由市勞動和社會保障部門確定。市醫療保險經辦機構與定點醫療服務機構就有關服務范圍、項目、質量和結算方式等簽訂定點醫療服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十六條

參保城鎮居民在各定點醫療服務機構就診或購藥，需持《醫療保險證》和社會保障卡辦理相關手續。

第二十七條

參保城鎮居民因病情需轉往外地醫療機構診治的，應由市二級及其以上醫療機構出具轉診證明，報市醫療保險經辦機構批準后方可轉院診治。轉診限于市勞動和社會保障部門確定的轉診醫院。

第二十八條 城鎮居民因急診和危重疾病需就近就地住院治療的，應于入院五個工作日內到定點醫療機構醫療保險科補辦手續，病情穩定后一般應轉回市定點醫療機構治療。在外地居住一年（含一年）以上的，按規定向醫療保險經辦機構申請辦理醫療保險有關手續。第二十九條

參保居民在本市定點醫療機構就醫的，出院時直接在醫院通過醫保網絡辦理住院醫療費用結算手續，參保居民除支付個人自付部分外，其他醫療費用由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。

因轉診或緊急搶救發生的醫療費用，先由本人墊付，治療結束后持有關單據到醫療保險經辦機構審核報銷。第六章

基金管理

第三十條

城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶統一管理，單獨列賬，專款專用，不得擠占挪用。

第三十一條

城鎮居民醫療保險基金的銀行計息按國家社會保險基金計息有關規定執行。第三十二條

市醫療保險經辦機構應嚴格執行社會保險基金的財務和會計制度，加強內部審計，編制醫保基金的預、決算報告。

第三十三條

探索建立由政府機構、參保居民、社會團體、醫藥服務機構等方面代表參加的醫療保險社會監督機制，加強對城鎮居民醫療保險基金的社會監督。

第七章

相關責任

第三十四條

市勞動和社會保障部門應按信息公開制度的要求，對城鎮居民參保條件、籌資標準、待遇水平及其他有關事項向社會公布。

第三十五條

有關職能部門按照各自職責對定點醫療機構進行監督檢查，定點醫療機構應當予以配合。

第三十六條 定點醫療機構應按照“合理施治、合理檢查、合理用藥”的則為參保居民提供醫療服務，不得隨意降低參保居民的醫療待遇水平。定點醫療機構違反城鎮居民醫療保險有關管理規定和醫療服務協議，造成基金不合理支出和增加居民負擔的，相應扣減其結算費用；情節嚴重的，取消定點資格。

第三十七條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫保基金的，應視情節依規依法給予相應處罰。

第三十八條 市勞動和社會保障部門、醫療保險經辦機構及其工作人員濫用職權、玩忽職守，損害參保居民合法權益，或者造成醫保基金流失的，依照有關規定給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第八章

附則

第三十九條

本辦法由市勞動和社會保障部門負責解釋。

第四十條 本辦法從發布之日起施行，原潛政辦發[2007]103號文件同時廢止。

第四篇：昆明市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法

昆明市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法

2010年01月06日 16時33分 642 主題分類: 勞動人事

“城鎮居民”

“大病”

“醫療保險”

昆明市人民政府辦公廳關于印發昆明市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法的通知

昆政辦[2009]152號

各縣（市）、區人民政府，市政府各委辦局、各直屬機構：

《昆明市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

二○○九年十二月七日

昆明市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法

第一條 為建立多層次醫療保障體系，保障城鎮居民大病基本醫療需求，根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）和《昆明市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》（市政府第5號公告）等相關文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮居民大病補充醫療保險，是指在一個自然內，對參保人超過城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額以上的醫療費用，給予一定經濟補償的醫療保障制度。

第三條 城鎮居民大病補充醫療保險遵循以下原則：

（一）權利與義務相對等；

（二）實行市級統籌，屬地管理；

（三）以收定支、收支平衡、略有結余。

第四條 參加我市城鎮居民基本醫療保險的人員，應同時參加昆明市城鎮居民大病補充醫療保險。其中：低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人可自愿參加大病補充醫療保險。

第五條 城鎮居民大病補充醫療保險費由參保家庭或個人繳納，一個自然內參保人可自愿選擇繳納1至3份大病補充醫療保險費。

城鎮居民大病補充醫療保險的單份繳費標準為：學生和少年兒童每人每年20元，其他18歲（含年滿18歲）以上城鎮居民每人每年50元。

第六條 城鎮居民大病補充醫療保險基金接受社會捐助。

第七條 參保居民應按同時繳納基本醫療保險費和大病補充醫療保險費。繳納當年保險費的，自繳費次月1日至12月31日享受大病補充醫療保險待遇；繳納次年保險費的，自次年1月1日至12月31日享受大病補充醫療保險待遇。

第八條 城鎮居民大病補充醫療保險基金的支付范圍和就醫管理按照昆明市城鎮居民基本醫療保險有關規定執行。

第九條 在一個自然內，參保人發生的符合基本醫療保險支付范圍的醫療費，累計超過城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額以上的部分，大病補充醫療保險基金統一支付70%，個人負擔30%。

第十條 在一個自然內，繳納1份大病補充醫療保險費的參保人，大病補充醫療保險基金最高支付限額為4萬元；繳納2份的，最高支付限額為6萬元；繳納3份的，最高支付限額為8萬元。

第十一條 城鎮居民大病補充醫療保險費納入社會保險基金財政專戶統一管理，實行收支兩條線、單獨列帳、獨立核算、專款專用。

第十二條 各級勞動和社會保障、財政和審計等行政部門負責城鎮居民大病補充醫療保險基金的監督工作，各級醫療保險經辦機構負責城鎮居民大病補充醫療保險的經辦管理和服務工作。

第十三條 在確保基金安全和參保人按政策規定享受保險待遇的前提下，可通過公開招

標，由具有資質的商業保險公司承保城鎮居民大病補充醫療保險。

第十四條 市勞動和社會保障行政部門根據我市經濟社會發展和城鎮居民大病補充醫療保險基金運行情況，可適時對繳費標準和保險待遇提出調整意見，報市政府批準后執行。

第十五條 參保人與醫療保險經辦機構發生醫療保險爭議時，可向勞動和社會保障行政部門提出行政復議。

第十六條 本辦法自2010年1月1日起執行。

第五篇：貴陽市城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法

貴陽市城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法

筑府發〔2007〕77號

第一章 總 則

第一條 為進一步完善貴陽市基本醫療保險制度，建立健全多層次醫療保障體系，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）及省有關規定，結合貴陽市的實際情況，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區域內具有本市非農業戶籍的且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民，或具有本市城鎮中小學學籍的學生（包括職高、中專、技校學生）。

第三條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，全市實行統一的籌資標準和保障待遇。

建立貴陽市城鎮居民基本醫療保險聯席會議制度。市發展改革、勞動保障、教育、民政、財政、衛生、藥品監督等部門，按照各自的職責，協同做好城鎮居民基本醫療保險管理工作。第四條 市勞動保障行政部門是本市城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責本市城鎮居民基本醫療保險的管理和監督檢查。區、縣、市勞動保障行政部門負責當地參保居民的醫療保險監督管理。

市社會保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險統籌、協調、指導管理、《社會保障卡》制作和定點醫療機構醫療費用結算工作。

區、縣、市社會保險經辦機構負責辦理當地城鎮居民參保登記、申報繳費、費用征收、《社會保障卡》發放、在非定點醫療機構就醫的醫療費用和因各種原因在定點醫療機構未刷卡醫療費用的結算。

第五條 建立全市統一的城鎮居民基本醫療保險管理信息系統，對數據集中管理，經辦服務向區、縣、市勞動保障所和社區延伸，提高工作效率和質量。衛生、財政、勞動保障、民政、人事等部門應落實相關職責，加強社區服務平臺建設，提高社區衛生資源的利用效率。

二、三級定點醫療機構要充分發揮自身醫療資源優勢，積極創造條件，將醫療服務功能向社區衛生服務機構延伸。

第六條 城鎮居民基本醫療保險以家庭（或個人）繳費為主，財政給予適當補助。城鎮居民基本醫療保險基金的使用實行以收定支、收支平衡、略有結余的原則。第七條 區、縣、市財政補助按照城鎮居民戶籍屬地進行補助。非本市戶籍學生的財政補助部分由市財政予以補助。

第二章 參保登記和繳費申報

第八條 本市行政區域內，符合下列條件之一的，可參加城鎮居民基本醫療保險：

(一)具有本市非農業戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民；

(二)具有本市城鎮中小學學籍的學生（包括職高、技校、中專學生）。

第九條 參保登記

城鎮居民持相關證件到區、縣、市社會保險經辦機構進行申報登記。

(一)居民持戶口簿、身份證及復印件（6周歲以上需提供照片），到戶籍所在地的區、縣、市社會保險經辦機構申報登記。

(二)在校中小學生，由學校提供其學籍證明、花名冊、照片并統一在學校所在地社會保險經辦機構申報登記。(三)享受城市最低生活保障人員辦理參保登記，應當同時提供由貴陽市民政局出具的享受最低生活保障的有效證件。

(四)低收入家庭60周歲以上的老年人（以下簡稱“低收入老年人”）辦理參保登記，應當同時提供由居住地街道辦事處出具的有效證明。

(五)重度殘疾學生兒童或喪失勞動能力的重度殘疾人員辦理參保登記，應當提供由貴陽市殘疾人聯合會或貴陽市勞動鑒定委員會出具的重度殘疾證明或喪失勞動能力的證明。

(六)無生活來源、無勞動能力和無贍養人的人員（以下簡稱“三無人員”）辦理申報登記時，應當同時提供由貴陽市民政局出具的相關證明。

第十條 基本醫療保險費繳納

(一)基本醫療保險費按自然繳納。由家庭、學校每年一次性足額繳納全年的基本醫療保險費。繳費后，參保人員終止基本醫療保險關系的，其終止前所繳納的基本醫療保險費，社會保險經辦機構不予退還。

(二)城鎮居民基本醫療保險費由家庭根據應參保人數到戶籍所在地的區、縣、市社會保險經辦機構繳納。(三)在校中小學生以學校為單位，每年9月—12月由學校向所在地的區、縣、市社會保險經辦機構統一代收代繳次年的基本醫療保險費。

(四)享受城市最低生活保障人員、低收入老年人、“三無人員”在繳費時應進行資格審核。

第十一條 從城鎮居民基本醫療保險轉為城鎮職工基本醫療保險的，由參保居民到參保的社會保險經辦機構辦理停止繳費手續后，由轉入單位或參保人員個人到市社會保險經辦機構辦理參保手續，并按規定繳納醫療保險費。城鎮居民基本醫療保險繳費年限不計算為城鎮職工基本醫療保險繳費年限。

第十二條 從城鎮職工基本醫療保險轉為城鎮居民基本醫療保險的，由所在單位或參保職工個人到市、區、縣、市社會保險經辦機構辦理停止城鎮職工基本醫療保險參保手續，然后到戶籍所在地的區、縣、市社會保險經辦機構辦理城鎮居民基本醫療保險參保申報登記，并按規定繳納醫療保險費。城鎮職工基本醫療保險繳費年限不計算為城鎮居民基本醫療保險繳費年限。

第三章 基本醫療保險基金的籌集

第十三條 本市依法建立城鎮居民基本醫療保險基金，由市社會保險經辦機構集中統一管理，主要用于參保居民的住院和門診大病基本醫療待遇支付。

第十四條 基本醫療保險基金的構成(一)參保人員個人繳納的醫療保險費；(二)各級財政補助的費用；(三)利息收入；(四)其他收入。第十五條 籌資標準

(一)6周歲以下的兒童籌資標準為每人每年81元，其中：個人繳納40元，政府補助41元；

(二)6周歲至18周歲以下的城鎮居民或具有本市城鎮中小學學籍的學生籌資標準為每人每年151元，其中：個人繳納110元，政府補助41元；

(三)18周歲及以上的城鎮居民（含不具備參加城鎮職工基本醫療保險條件的原城鎮集體企業退休人員）籌資標準為每人每年200元，其中：個人繳納159元，政府補助41元；(四)18周歲以下的低保對象、“三無人員”或重度殘疾的學生兒童籌資標準為每人每年151元，其中：個人繳納10元，政府補助141元；

(五)18周歲及以上的低保對象、“三無人員”或喪失勞動能力的重度殘疾人籌資標準為每人每年200元，其中：個人繳納10元，政府補助190元；

(六)低收入老年人籌資標準為每人每年200元，其中：個人繳納99元，政府補助101元。

第十六條 享受城市最低生活保障對象和“三無人員”，個人繳納部分由民政部門代為繳納。

第十七條 政府補助資金實行預決算制度。啟動初期由財政按居民參保計劃數，預撥財政補助資金。運行正常后，年末由市勞動保障部門根據次年的參保擴面工作計劃擬定全年預算，由市財政于次年一月、七月分兩次撥付，年底根據全年實際參保情況據實決算。

第十八條 鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助。

第四章 基本醫療保險待遇

第十九條 城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施范圍等，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。國家和省另有規定的，從其規定。

基本醫療保險費用支付范圍之外的醫療費用，由參保人員全額自付（以下簡稱全自費）。

基本醫療保險費用支付范圍內的乙類藥或特殊診療服務項目涉及的醫藥費用，先由參保人員個人自付15％，剩余的85％由參保人員和醫療保險統籌基金共同支付。

第二十條 參保人員按時足額交納醫療保險費后，按下列規定享受住院和門診大病基本醫療保險待遇。

（一）2008年6月30日前參保繳費的新參保人員，從參保繳費的次月1日起享受相應的醫療保險待遇。

（二）2008年7月1日后新參保繳費人員，實行6個月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起享受相應的醫療保險待遇。

（三）2008年7月1日后新出生嬰兒，在取得我市城鎮戶籍三個月內參保繳費的，從繳費的次月1日起享受相應的醫療保險待遇；超過三個月參保繳費的，實行6個月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起享受相應的醫療保險待遇。第二十一條 參保后未按時繳費的，視為中斷繳費，從中斷繳費的次月1日起，停止享受醫療保險待遇。中斷繳費期間發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

第二十二條 中斷繳費不滿6個月的，可以續保，續保人員應補交中斷期間的欠費，自補清欠費的次日起享受相應基本醫療保險待遇。中斷繳費超過6個月的，醫療保險關系自行終止。醫療保險關系自行終止后重新參保的，按新參保人員重新計算繳費年限，并實行6個月的待遇等待期。國家另有規定的，從其規定。

第二十三條 城鎮居民基本醫療保險按照醫院級別分別設置住院（含門診大病）統籌基金支付的起付標準：

(一)一級醫院（含社區醫院）50張床位以下的為150元，50張床位以上的為200元；

(二)二級醫院為500元；(三)其他三級醫院為800元；

(四)貴州省人民醫院和貴陽醫學院附屬醫院為1400元。門診大病治療全年只設一次起付標準。

第二十四條 低保對象、“三無人員”、重度殘疾的學生兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入老年人，住院（含門診大病）統籌基金支付的起付標準按以下標準收取：(一)一級醫院（含社區醫院）50張床位以下的為75元，50張床位以上的為100元；

(二)二級醫院為250元；(三)其他三級醫院為400元；

(四)貴州省人民醫院和貴陽醫學院附屬醫院為700元。門診大病治療全年只設一次起付標準。

第二十五條 參保人員住院和門診大病治療，發生的醫療費用，扣除全自費、乙類藥品或特殊診療服務項目由個人自付的15%部分和起付標準以后，剩余的醫療費由醫療保險統籌基金和參保人員個人按照分擔比例共同支付。

第二十六條 醫療保險統籌基金和參保人員個人分擔比例，按照醫院級別確定：

(一)一級醫院（含社區醫院）統籌基金支付70％，個人支付30％。(二)二級醫院統籌基金支付60％，個人支付40％；(三)三級醫院統籌基金支付40％，個人支付60％。

連續繳費年限每增加12個月，其統籌基金支付標準增加1％，統籌基金最高支付比例為80%。

第二十七條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額（指一個自然內統籌基金累計最多支付的醫療費），參保第一年為4萬元，以后隨連續繳費年限的增加逐年遞增。連續繳費年限每增加12個月，統籌基金最高支付限額增加0萬元以后不再增加。

第二十八條 患門診大病范圍疾病的參保人員可以比照城鎮職工基本醫療保險特殊病種管理有關規定，向市社會保險經辦機構申請辦理《貴陽市城鎮居民基本醫療保險門診大病醫療證》（以下簡稱《門診大病醫療證》）。《門診大病醫療證》實行年審制。

第二十九條 貴陽市城鎮居民基本醫療保險門診大病范圍參照城鎮職工基本醫療保險特殊病種確定，參保居民按規定在門診治療門診大病的，享受住院醫療待遇。門診大病范圍由市城鎮居民基本醫療保險聯席會制度辦公室具體制定。

第三十條 參保人員申請辦理《門診大病醫療證》，應當提供以下資料：

(一)本人的《社會保障卡》復印件；

(二)《貴陽市城鎮居民基本醫療保險門診大病醫療證申請表》；(三)出院小結；(四)疾病證明書；

(五)定點醫療機構（二級甲等以上或專科醫院）的檢查、化驗結果復印件；

15萬元，達到6(六)本人正面一寸免冠照片一張。

第三十一條 參保人員將申請辦理《門診大病醫療證》的所有資料備齊后，報送參保的區、縣、市社會保險經辦機構。區、縣、市社會保險經辦機構將資料集中報送市社會保險經辦機構審核辦理。《門診大病醫療證》由參保人員到參保的區、縣、市社會保險經辦機構領取。

第三十二條 參保人員因病情需要確需轉到省外醫院住院治療的，參照《貴州省城鎮職工基本醫療保險轉診轉院暫行辦法》規定，由貴州省人民醫院、貴陽醫學院附屬醫院、遵義醫學院附屬醫院、貴陽市第一人民醫院和貴陽中醫學院第一附屬醫院中任一家醫院，出具轉診轉院證明書并填寫《貴陽市城鎮居民基本醫療保險轉診轉院申請表》；其中，貴陽中醫學院第一附屬醫院只能轉往衛生部所屬中醫醫院。經市社會保險經辦機構審核同意后，報省社會保險經辦機構審批。

第三十三條 因病情需要轉到統籌地區內其他定點醫療機構住院治療的參保人員，應報參保的區、縣、市社會保險經辦機構備案。

第三十四條 參保人員發生下列情況，其醫療費用統籌基金不予支付：

(一)在非定點醫療機構就醫的（急救搶救除外）；(二)未按《貴州省城鎮職工基本醫療保險轉診轉院暫行規定》辦理轉院手續，擅自到其他及異地醫療機構就醫發生的醫療費用；

(三)因交通事故、醫療事故就醫的；

(四)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘（精神病除外）就醫的；(五)在國外或港、澳、臺地區就醫的；

(六)屬于工傷保險（含職業病）或生育保險支付范圍的；(七)按有關規定不予支付的。

第五章 基本醫療費用的結算

第三十五條 《社會保障卡》是參保人員到定點醫療機構就醫的記帳結算憑據，僅限本人使用，不得轉借他人。

第三十六條 《社會保障卡》由市社會保險經辦機構統一制作，并由區、縣、市社會保險經辦機構負責發放。

第三十七條 《社會保障卡》遺失、損壞的，由參保人員到參保的社會保險經辦機構辦理補卡和換卡手續。

第三十八條 參保人員憑《社會保障卡》在定點醫療機構辦理住院或門診大病治療手續后，治療發生的基本醫療費用，屬個人負擔的，由本人與定點醫療機構結算，屬統籌基金負擔的，由社會保險經辦機構與定點醫療機構結算。

第三十九條 參保人員因急救、搶救在非定點醫療機構住院治療發生的醫療費用，由個人先墊付。醫療終結，憑出院小結、費用明細清單、有效報銷單據到參保的社會保險經辦機構按規定結算。

第四十條 經批準轉到統籌地區外住院治療的，只能在非營利性醫療機構住院治療。治療發生的醫療費用，由本人先墊付。醫療終結，憑出院小結、費用明細清單、有效報銷單據、轉診轉院審批手續，到參保的社會保險經辦機構按規定結算。

第四十一條 參保人員在國內探親或在外地患急性病需要住院治療的，只能在非營利性醫療機構治療。治療發生的醫療費用，憑當地醫院的出院小結、費用明細清單、有效報銷單據，以及戶籍登記地勞動保障所或者學校出具的外出證明，到參保的社會保險經辦機構按規定結算。

第四十二條 參保人員經門診緊急治療后不需要住院的，其急診費用由個人負擔；經門診緊急治療后住院的，其符合規定的急診費用可并入住院費用；經門診緊急搶救無效死亡的，其符合規定的急診費用從統籌基金中按規定支付。

第六章 基本醫療保險的管理與監督

第四十三條 城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨列帳，專款專用。

第四十四條 市社會保險經辦機構設立城鎮居民基本醫療保險基金收入戶、支出戶和財政專戶。

區、縣、市社會保險經辦機構設立城鎮居民基本醫療保險基金收入過渡戶、支出分戶，不設立財政專戶。

第四十五條 社會保險經辦機構要建立健全城鎮居民基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部控制制度，確保基金安全。

第四十六條 各級勞動保障、財政、審計部門要在各自職責范圍內，加強對城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理。

第四十七條 各級勞動保障行政部門、社會保險經辦機構工作人員濫用職權、營私舞弊、玩忽職守的，按規定給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。定點醫療機構違反醫保管理規定造成基金損失的，追回違規收取的資金；情節嚴重的，取消其定點資格。

第四十八條 參保人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，按規定追回騙取的資金，暫停其醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章 附 則

第四十九條 城鎮居民基本醫療保險的定點醫療機構參照城鎮職工基本醫療保險確定。

第五十條 本辦法籌資標準、待遇支付等規定，在實施過程中，根據本市經濟社會發展和城鎮居民基本醫療保險實際運行情況適時調整。

第五十一條 本辦法由貴陽市勞動和社會保障局負責解釋。第五十二條 本辦法自2007年9月30日起施行。

貴陽市人民政府辦公廳

2007年9月18日印發