第一篇：ICU管理制度

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房工作制度

1、急診加強治療病房由科主任負責醫療管理和科室之間的協調，護士長具體負責護理 工作和病房管理。

2、急診加強治療病房醫護人員必須經過專門訓練，具有較好的醫學基礎和臨床經驗，能掌握心電圖和電子技術基本知識，熟練掌握搶救復蘇儀器的操作和搶救藥物的 使用，懂得儀器結構原理。

3、急診加強治療病房工作人員必須履行各自的職責，嚴格遵守急診加強治療病房的各項規章 制度，堅定工作崗位。排定的班次未經批準不得私自調班。

4、嚴格執行無菌技術操作及查對制度，嚴防醫療缺陷發生。

5、急診加強治療病房內各種儀器及急救車內物品做到定位存放、定量儲備、定時補充、定時消毒。急救儀器、監護設備專人保管維修，按操作規程操作，操作前熟悉儀 器性能和注意事項，每次搶救患者后由專人管理、檢查，及時清理，消毒，消耗 部分應及時補充并按規定放心原 處。

6、一切儀器在工作期間，未經許可不得擅自撥動，如患者需要，需有關人員先 調試，然后向主管護士交班。

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7、急診加強治療病房內應保持清潔、安靜、舒適，非有關人員未經批準不得入內。

8、工作時問內不準因私事向外打電話。接聽電話時，應以最簡單的話語，以免 影響工作。

9、做好病人的安全保衛工作，昏迷躁動躁動病人要約束固定好，嚴防病人墜床 等事故發生，值班工作人員管理好水、電、氣易爆劇毒等物品。

10、對轉出急診加強治療病房的患者，要提前與有關科室聯系，并負責將患者安全送到 轉入科室，同時做好交接工作。

11、嚴格執行交接班制度。

12、科主任及質控員隨時監控科內的質量，通過各種途徑獲得所有與質量有關的 信息資料，對存在的問題及時組織解決。科室質量管理小組每月活動一次，由科 主任、業務骨干組成，討論相關質量問題，擬定質量管理與持續改進方案，并組 織實施，做好相關記錄。

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急診加強治療病房工作常規

1、病人到達急診加強治療病房后，認真及時了解病情，醫護密切配合，立即給予生命 體征監測并采取救治措施。

①所有患者入科時均進行一次 APACHEⅡ評分。②病人意識狀態評定（參考 GCS 評分），觀察病人瞳孔是否改變，肢體活動是否 正常。若病人有外傷史，特別注意臟器的損傷（如肝、脾、腎、心、肺等）。

③連續生命體征監測(血壓、心率、脈搏氧飽和度、體溫和呼吸頻率)，立即急診 生化及動脈血氣檢查。必要時行床旁 ECG 和胸片。

④保持氣道通暢、吸氧，必要時開放氣道行機械通氣。

⑤保持靜脈通路通暢，常規行深靜脈置管進行 CVP 監測和必要時給予靜脈營養。血流動力學不穩定時行有創性動脈置管進行血壓監測和 CO 等測定。

⑥常規留置導尿管，記錄單位時間尿量和 24 小時出入量。⑦盡快向病人家屬交 待病情及相關急診加強治療病房管理制度。

2、急診加強治療病房醫生每天至少一次向病人家屬通報病情，病情變化特別是惡化時 隨時通報，涉及具體的專科病情時由專科醫生給予解釋。

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3、所有轉入病人由急診加強治療病房醫生負責管理，急診加強治療病房醫生除負責日常病人 的病情觀察及處理外，如遇專科情況請專科醫生會診處治。

4、急診加強治療病房醫生負責所管病人的每日病程記錄書寫，其書寫規范按《云南省 病歷書寫規范和管理規定及病例（案）醫療質量評定標準》書寫。

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急診加強治療病房收住制度

我院為綜合性醫院，為合理使用急診加強治療病房病床，充分發揮急診加強治療病房人員和設備的配置優 勢，方便管理，特制定本收住制度。

（一）手術專科病人的收入

1、術前有嚴重休克或伴有心、肺功能不全，多器官衰竭和心率失常等，需要先 經 加強治療病房進行緊急處理者，一律先轉入 加強治療病房治療，待病情穩定到可以耐受手術后進 行手術，并且術后需繼續進入 加強治療病房觀察和治療。

2、疑難、復雜性大手術（例如肝膽腫瘤、胃腸道、嗜鉻細胞瘤、脊椎、頸部腫 物伴氣道壓迫、全喉切除、頜面和大型皮瓣手術、婦科等）術后需要繼續嚴密監 測和及時處理的病人。

3、急診手術后全麻病人和 70 歲以上中大型手術全麻病人。

7、麻醉手術中嚴重高血壓、低血壓、心力衰竭、肺水腫、嚴重心率失常、心搏驟停、休克、凝血功能障礙、DIC、大出血、麻醉意外或其它威脅生命的情 況。

8、術后不明原因昏迷、蘇醒延遲、呼吸功能恢復不滿意或呼吸衰竭的病人。

9、新開展或罕見的復雜手術。

（二）非手術專科病人的收入

1、需嚴密的呼吸監測或支持治療的病人（1）吸入氧濃度大于 50%的病人。(2)需要呼吸支持治療，包括需要機械通氣治療或呼吸功能突然急性惡化需立 刻進行氣管插管和機械通氣的病人。

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（3）需要面罩式持續正壓通氣或無創性通氣治療。

2、需要循環支持的病人（1）需要血管活性藥物維持動脈血壓和心輸出量。（2）任何原因引起的循環血容量減少所導致的循環不穩定。（3）心肺復蘇后患者。

3、需要神經系統監測和支持的病人

4、需要腎臟支持治療的病人 血液超濾。包括緊急腎臟替代療法、血液透析、血液濾過或

5、其它專科重癥情況，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、消化道大出血、嚴 重感染、嚴重的水電解質和酸堿平衡紊亂等。

（三）收住注意事項：

1、收住需請急診加強治療病房的醫生會診以決定是否可以收住（如遇緊急情況可 由急診門診、病房醫生通知急診加強治療病房的值班醫生和護士然后轉入）。

2、所有患者入科時均進行一次 APACHEⅡ評分和醫院制定的患者入院時病情評估平分。

3、轉入前相關科室將患者的病種、病情、可能需要監護的項目，準備采取的診 治措施，通知急診加強治療病房。便于做相應準備。

4、病情穩定后及時轉出急診加強治療病房。

5、醫保患者收住，參照有關文件規定執行。

6、特殊原因需收住者，必須經科主任批準。

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7、有收住指征但無經濟承受能力者，必須請示行政總值班或醫務處。

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急診加強治療病房收住患者病情評估制度

1、為了客觀評估新入住患者疾病嚴重程度及判斷患者的預后，對所有入住患者 的病情進行評估。

2、評估的方法采用 APACHEⅡ評分系統，昏迷的患者加用 GCS 評分系統。所有新 入住急診加強治療病房患者采取評價時間窗在 24 小時內病情最危重時。3、24 小時內死亡患者暫不予以評估。

4、有關病情評估的相關檢查由接診醫師完成。

5、主管醫師負責每位患者 APACHEⅡ或 GCS 評分，最遲應在患者入住我科 48 小 時內完成評分。

6、所有轉出我科或出院患者 APACHEⅡ或 GCS 評分表專人統一保管。

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急診加強治療病房工作人員入室管理制度

1、為保證急診加強治療病房清浩整齊，達到醫院感染要求，須嚴格控制入室人員。

2、工作人員按規范洗手、更衣．穿鞋套、戴工作帽，外出時必須穿外出服。

3、嚴格執行無菌技術操作原則及消毒隔離制度。

4、嚴格落實洗手和手消毒的有關規定．在各種檢查、治療、護理前后均應洗手 用快速消毒液消毒。接觸患者體液以及為保護性隔離患者和特殊感染性疾病患者 檢查、護理時必須戴手套，操作完畢脫去手套后必須認真洗手。

5、保持急診加強治療病房室內安靜，工作人員須做到說活輕、走路輕、操作輕、開關 門窗輕。不得在室內喧嘩、談論與工作無關的事情。

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急診加強治療病房患者管理制度

1、入急診加強治療病房患者必須符合監護標準，由主管醫師和護士長統一協調。

2、入急診加強治療病房患者必須及時更衣，除必需生活用品外，其他物品不得帶入室 內。

3、患者及家屬應認真了解“患者的權利和義務”，積極履行義務，配合治療、護理和管理。

4、患者及家屬對所安排的檢查、治療、護理有疑問時，可以向醫務人員詢問，如拒絕治療護理，應按規定簽字。

5、患者在住院期間應按醫囑進食，對有特殊膳食要求的患者，護士做好膳食指 導，取得患者及家屬配合。末經醫護人員同意，患者不可食用非醫院提供的膳食。

6、家屬須服從醫護人員管理，按規定探視，配合醫療護理工作，做好患者的心 理工作，協同促進患者康復。

7、患者及家屬不得隨意進入醫護辦公室、轉抄、復印病歷及其它醫療文件，不 得將病歷帶出院外。

8、急診加強治療病房患者一律不允許陪護。

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急診加強治療病房知情同意書制度

1、在急診加強治療病房臨床診治過程中，因患者病情危重、體質特殊、需行手術、特 殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫療等情況，醫務人員應履行告知責 任，詳細填寫知情同意書。

2、急診加強治療病房知情同意書的內容包括： 有創操作、特殊檢查、特殊治療的項目 目 的、風險性及可能并發癥等，也包括不執行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來 的后果。

3、緊急避險時，以維持患者生命安全為原則：(1)危及患者生命的手術、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執行。(2)若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫師及院領導同意后 方可執行。(3)為最大限度維護患者的生存權，對心肺復蘇初期 C、B、A，包括電除顫等緊 急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知。

4、知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

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急診加強治療病房患者轉出(院)制度

1、符合下列病理狀態的病人可轉出急診加強治療病房：

①急性器官或系統功能衰竭已基本糾正，需要其它專科進一步診斷治療。

②病情轉入慢性狀態。

③手術后病人病情穩定。

④病人不能從繼續加強監護治療中獲益。

2、患者需要轉回臨床專科，患者病情及途中風險，取得家屬同意并簽字后，方 可進行轉出(院)事宜。

3、根據轉科醫囑，進行轉移前患者各項護理準備，并通知接收科室的護士。

4、檢查患者護理記錄齊全，記錄內容完整。

5、檢查患者的個人衛生：轉出時患者棉部、手足、會陰、皮膚清潔．無褥瘡。

6、檢查各管道應清潔通常，固定合理、牢固、引流袋清潔。注明插管／換管日 期、時間、傷口敷料干燥清潔。

7、檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標志清楚。

8、備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關藥品和患者的物品準備移交。

9、向接收科室護士介紹患者的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道 情況。轉出(院)繼續治療原發病時，由醫生向家屬交代。

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10、根據患者病情 危重程度，安排醫師護士（本院原則上由病房醫生和 ICU 護士）陪同。

11、轉出(院)途中備好必要的搶救藥品及用物。認真觀察患者病情變化，保證各 種管路通暢。

12、在轉出(院)時，由急診加強治療病房主管醫生與該科室（院）的主管醫生在進行急診加強治療病房床旁進行床旁交接班（轉院時需與接收醫院護士進行床旁護理交班），到達原科室后，急診加強治療病房護士應認真與該科室(院)的主管護士進行床旁交接 班，由交、接雙方填寫交接記錄。

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急診加強治療病房交接班制度

1、各班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹．接受交班醫師交 辦的醫療工作。

2、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患 者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

3、各病房設交接班記錄本，將危重 I特級護理、手術當天、新入院患者的情況與 值班者進行床頭、書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書面 交接班，明確職責。值班人員離崗前，同樣要向有關醫師進行交接班。

4、每日晨會，護士可按照特護記錄，詳細、準確交待清楚各病人 24 小時內生命 體征情況，包括 24 小時出入量、CVP、各引流管情況以及痰液變化等。值班醫師 應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待 處理的問題。

5、門急診危重患者收入院、病區間危重患者轉入、麻醉科護送術后患者時，應 由醫護人員護送至病房，并進行床頭交班。

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急診加強治療病房搶救工作制度

1、急診加強治療病房必須配備功能齊全、性能完好的搶救設備，做到定品種、定數量、定位放置、定人保管、定期檢查維修、及時消毒、及時維護，保持備用狀態。

2、搶救車物品定位、定量放置，每日清點登記，質管員每周核對清點，保證賬 物相符。

3、急診加強治療病房人員熟練掌握搶救流程、搶救設備儀器的性能及使用方法。

4、搶救工作由科主任、主管醫師、護士長負責制定搶救方案，組織安排人力、物力，及時組織搶救，并按醫院有關要求上報。

5、參加搶救人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，嚴格執行有關規章制度 和操作規程。

6、護士應嚴密觀察病情，認真執行醫囑，嚴格執行查對制度，口頭醫囑要經復 述核實后方可執行，所有藥品包裝、安瓿必須在搶救結束經 2 人查對后方可丟棄。

7、詳細作好搶救記錄，準確記錄病情變化和搶救經過。

8、搶救藥品、物品、器械、敷料用后應及時清理、消毒、補充、以備再用。

9、如需緊急搶救而患者經費一時確實有困難者，應先進行搶救，并告知醫務部 及我院行政值班人員由其進行協調，不能因經費問題拒絕搶救。

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急診加強治療病房醫囑制度

1、具有執業資格的醫師具有下達醫囑的權限。

2、準確錄入或書寫下達醫囑時間、患者姓名和床號。書寫醫囑時字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫囑要簽名。

3、醫囑內容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號。

4、如開錯或取消未執行的醫囑用紅筆在此條醫囑中注明“取消’字樣及本人簽 字。對護士已執行的醫囑，禁止使用“取消”，只能下達停止醫囑。

5、醫生在開完醫囑后需及時通知該患者的主管護士，以免遺漏、延誤執行。

6、醫生不得下達口頭醫囑(搶救時除外)。搶救時醫生下達的口頭醫囑護士必須 復述確認無誤后方可執行，搶救結束后半小時內完成口頭醫囑的補記。

7、電子錄入醫囑系統應能有效識別錄入者的身份和權限。

8、必要時設置不同級別醫師的醫囑權限。

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急診加強治療病房危重病或急診搶救過程中執行口頭醫囑 制度

在臨床工作中，一般不執行口頭醫囑，特殊情況下必須執行時，應遵循以下制度。

1、口頭醫囑范圍標準：(1)醫生因為正在做無菌操作，不能書寫醫囑，而患者又急需處理時。(2)危重病的搶救時，來不及書寫醫囑時。

2、口頭醫囑方式：現場口頭醫囑方式。

3、相關措施：(1)嚴格執行口頭醫囑的管理范圍與標準，原則上使口頭醫囑應用到最少并能執 行的最好。(2)醫生是做好口頭醫囑的關鍵：能下達醫囑時的書寫原則必須遵守。醫生在下 達口頭醫囑時必須清晰地說出藥品(包括商品名)、姓名、年齡、床號、劑量等。注意避免使用片、瓶等容量來表示所使用藥物的劑量。特別需要說明在劑量上，如 g、mg，并重復兩遍。(3)醫生離開現場之前，應及時補記口頭醫囑于醫囑單或醫囑本上并簽字執行護 士確認后方可離開。完成已執行的口頭醫囑補記和轉抄醫囑工作。

4、護士當好醫囑的直接執行者：應把好最后一道防線。(1)嚴格執行“三查七對”制度。(2)清楚地復述醫囑并確保得到醫師的確認。(3)現場中應有兩個人聽到同樣的口頭醫囑。(4)現場能直接記錄下來作為口頭醫囑的憑證為好。(5)及時核對認可的口頭醫囑。(6)執行護士書寫口頭醫囑時應當字跡清楚、藥名、劑量準確。(7)執行口頭醫囑的注射醫囑時不要把液體瓶、安剖遺棄，以作為核對口頭醫囑 時使用，(8)認真執行口頭醫囑制度，確保及時在所有口頭醫囑上簽字。(9)建立雙方查對制度．確保口頭醫囑的正確實施，保證患者的安全。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房探視、陪伴制度

1、急診加強治療病房為專醫、專護．不留家屬陪伴。非本科及相關工作人員，未經許 可不得入內。

2、家屬探視：每日 10：00-10：30，16:00-17:00；

3、凡入住本科病人家屬，如需了解病情，可向值班醫生或主管醫生提出，由其 在給予解答，如有特殊要求，可向科主任及護士長提出，由其解答。

4、特殊情況需入室探望的家屬，由當班醫護人員視病情請示科主任或護士長后 給予另行安排。

5、探視患者要按規定時間，學齡前兒童不得進入病房。

6、傳染患者一般不得探視和陪伴。

7、探陪人員必須遵守院規、聽從醫務人員指導，保持安靜。不要談論有礙患者 健康和治療的事宜，不準吸煙、飲酒。要愛護公物，節約水電。

8、每次探視時間均有護士引導家屬更衣、換鞋，進入病區，原則上規定每輪每 床只能進入兩名家屬探視，其余家屬輪候進入。

9、探視、陪伴人員損壞或丟失醫院物品、應賠償。

10、入住急診加強治療病房病人家屬需留下聯系電話號碼，以便必要時及時取得聯系。

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急診加強治療病房床位使用匯報制度

1、按照急診加強治療病房建設與管理指南規定，加強治療床位數為醫院病床總數的 2-8%。

2、床位的使用率少于 85％或至少保留一張空床。

3、如果床位使用率大于 85％，及時匯報給醫務部或行政總值斑，便于合理安排。

3、如果急診加強治療病房沒有空床或呼吸機，應立即報給醫務部、行政總值班或分管院 領導，由相關領導協周患者的收治工作。

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急診加強治療病房醫療安全相關規定

1、為了加強學科建設，促進急診加強治療病房醫療質量和服務質量及時有效的持續改 進，現作如下規定。

2、急診加強治療病房日常工作內容：院部及職能部的各種指令性任務傳達，科室有關行政、醫療、教學、科研相關工作布置，質量、服務相關內容持績改進措施安排等。

3、科務會議召開時間：定于每周一早晨提早 15-30 分鐘在科內集中召開工作例會；每月下旬召開一次全體病房人員參加的工作會議。

4、會議主持：工作會議由科主任主持。

5、工作會議記錄：病房會議內容由科主任事先擬定，并記錄在“急診加強治療病房工作會議 記錄“專用記錄本上。

6、遇緊急、重要的事項，組長及其他人員需對工作例會中缺席的人員及時做 好傳達，同時利用網絡信息平臺及時公布病房工作會議中重要內容。

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急診加強治療病房病歷管理制度

1、嚴格實施醫院病歷書寫規范。

2、病歷質量由科主任總負責質控。

3、平時具體病歷科室質控員及病房質控員·負責管理。

4、加強治療病房病歷設質控負責人員。

5、每月舉行一次病歷書寫規范學習(包含上月病歷書寫所犯的錯誤和不足之處)。

6、現運行病歷由科主任、質控員抽查，三天一次(每周二、五)。

7、歸檔病歷必須在出院后 2 天內完成，并上交質控員負責檢查。

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急診加強治療病房排班、調班安排制

1、為了科學、合理安排各崗位的工作，盡力控制好各種不安全因素，現對急診加強治療病房的排班、調班事宜作如下規定：

2、全科的日常工作安排由科主任統一安排。

3、科主任將依據各崗位的技術要求及特性，結合各專業技術人員的工作特長、技術能力及相關培訓情況，合理安排各專業技術人員的崗位。

4、所有人員一律不準私自調班，有特殊情況需要進行調班時，必須向科主任提 出口頭或書面申請，征得同意后才能調班。

5、全體人員必須無條件服從科主任的臨時調動需求，以應對各種意外情況的發 生。

6、對不服從工作安排及私自調班者，將按院部有關規定進行處理。

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急診加強治療病房醫師培訓制度

1、健全急診加強治療病房醫師培訓管理體制，實行科主任、醫療組長、帶教干事負 責制。

2、科室醫師有明確的培訓目標、詳細的培訓計劃和實施細則，落實率>80％。

3、認真落實衛生廳和醫院對各級醫師人員繼教教育，按規定完成繼教學分。

4、住院醫師按計劃完成規范化培訓。

5、每年的培訓計劃中，必須包含理論和技能培訓。

6、必須參加醫院組織的含有法律、法規和職業道德的教育。

7、鼓勵科室醫師參加在職碩士、博士學歷教育。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房醫療護理文書記錄與保管制度

1、按《云南省病歷書寫規范和管理規定及病例（案）醫療質量評定標準》及有 關醫療配套文件規定進行醫療文件管理。

2、護士長負責病區醫療護理文書的管理，辦公護士負責具體整理保管工作，各 班醫護人員均需按照管理要求執行。

3、住院患者的醫療病歷和護理病歷中各種表格應按規定順序排列整齊．要求記 錄及時據實、完整，不得隨意涂改、偽造或遺失，用后歸還原處。

4、患者不得擅自翻閱和帶病歷出科室，外出會診或轉院時只許攜帶病歷摘要。需要復印病歷者，按《醫疔事故處理條例》的有關規定執行，經科主任審核簽字 后報醫務部批準，確保病歷檔案保密性、安全性。

5、護士長和質控員每周檢查各種文書的整理和管理狀況，發現問題及時解決，對歸檔前的護理文件按有關標準進行審核。

6、科主任和質控員每周檢查醫療文書的質量，對歸檔前的黃牌警告醫療文件按 有關標準進行審核。

7、患者出院或死亡后，護理與醫療病歷按序檢查確認其完整性，及時交由原科 室送病案室統一保存。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房衛生管理制度

1、各班次工作人員每天下班前認真清理一次桌面衛生，整理好物品方可離開。

2、上班時穿戴工作服，各工作物品保持整齊，不隨地丟棄。

3、工作人員應將各種潔凈物品與污物物品分開區域存放。

4、所有冰箱中不得存放食品等私物。

5、每周對本組工作區作一次衛生清掃。

6、定時接受全院性的衛生檢查。

7、檢查成績將直接計入個人年度考核成績。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房感染管理制度

1、急診加強治療病房病房布局合理，各區均設有非手觸式洗手設備和手消毒設施。急診加強治療病房應安裝空氣凈化裝置通風，保持清潔安靜，空氣新鮮。

2、急診加強治療病房工作人員應接受醫院感染管理的專業培訓。工作時應穿專用工作 服(更衣)、穿室內鞋(換鞋套)、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出時，應換 鞋、換外出服裝。

3、嚴格人員進出管理，有感染性疾病者禁止入內。嚴格探視制度，原則上不允 許探視，特殊情況需入室探視時，應取得科主任、護士長同意，探視者應更衣，換鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人員引進探視。

4、嚴格掌握進入急診加強治療病房患者的分室標準，對免疫抑制、特殊感染及進行血 液凈化治療者必須單間隔離/感染患者與非感染患者分開護理。對特殊感染或高 度耐藥菌感染患者，必須采取嚴格的消毒隔離措施，所有使用的物品，必須專人 專用，用后嚴格消毒并無害化處理。

5、急診加強治療病房人員必須嚴格執行無菌技水操作規程，正確實施隔離技術，認真 洗手或手消毒，進行各項操作前后均須洗手； 執行侵入性醫療操作前，接觸傷口、血液、體液、分泌物及護理特殊傳染性疾病患者時必須戴手套，避免銳器刺傷，如意外刺傷應做好應急處理，并報告感染管理，隨訪觀察并記錄。

6、加強患者的感染管理及監測，特別是對各種留置管路、口腔、皮膚、腸道．抗 生素使用情況，細菌耐藥情況，用藥后不良反應的監測。加強危重患者的局部護 理與清潔消毒，預防并及早發現菌群失調而引發的醫院感染。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

7、進行動靜脈注射、導尿管的放置、氣管插管乃引流管的放置、呼吸機的使用 等操作，應嚴格按相關操作的感染控制措施操作與護理。

8、加強對各種監護儀器設備、衛生材料及患者用物的消毒滅菌管理及監測。每 個床位所用的血壓計、聽診器、床頭用品、供氧裝置等，禁止與其他床位交叉使 用。患者轉出或出院后，應清洗消毒。

9、加強醫院感染監測，發現醫院感染病例或醫院感染病例有異常增加時，應及 時報感染管理科，盡快調查處理。每月進行環境衛生學監測，各項監測指標達到 急診加強治療病房感染控制標準。

10、具有高度傳染性的感染性疾病患者，原則上不收住重癥醫學科，確診或疑似 具有高度傳染性的患者，應按隔離要求進行隔離護理，及時上報醫務處和感染管 理科。

11、患者離室后，要進行床單位消毒處理，必要時進行病室及物品的終末消毒。按要求進行衛生學監測，合格后方可收治患者。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房多重耐藥菌醫院感染管理制度

1、加強多重耐藥菌的醫院感染管理，預防和控制多重耐藥菌的傳播。

2、建立和 完善多重耐藥菌的目標性監測：MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、VRE(耐萬古 霉素腸球菌)、ESBLS(產超廣譜β-內酰胺酶的細菌)、PDRAB(泛耐藥的鮑曼不 動桿菌)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、腸桿菌科等。

3、明確多重耐藥菌醫院感染的診斷標準與報告程序，及時診斷、報告處理。

4、嚴格執行手衛生消毒制度，預防和控制多重耐藥菌的傳播。

5、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應 用管理有關問題的通知》(衛辦醫發[2009]38 號文件)要求，合理選擇抗生素。

6、嚴格遵守無菌技術操作規程，防止交叉感染。

7、加強醫務人員、工人、家屬相關知識的培訓與教育．以利于醫院感染預防與 控制。

8、加強醫療廢物的管理，防止感染的擴散與傳播。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房預防重點部位醫院感染的制度

1、呼吸機相天性肺炎：

(1)嚴格執行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡 量采用無創通氣的措施。(2)有人工機械通氣操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，對相關人員進 行培訓與授權，使其熟知和嚴格遵循。(3)對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規程。(4)重復使用的呼吸回路管道，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換 1 次，回 路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。(5)連接呼吸機的管道上冷凝水應及時引流、傾去、并有制度保征。(6)定期進行重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在 4 小時內獲得抗菌藥物治療，72 小時無效重復病原學檢查。(7)有完整的操作與觀察處置記錄。(8)有呼吸機相關性肺炎(發病率、病原菌及其耐藥性)監測、分析與反饋。

2、血管內導管所致血行感染：

(1)嚴格執行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。(2)有留置血管內導管(尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管)的操作指南、護理 規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與投權、使其能夠熟知和嚴 格遵循。(3)三通管保持清潔，發現污垢和殘留血跡時，能及時更換。(4)定期進行重點部位病原體檢查，在符合“血管內導管所致血行感染”診斷標 準時，應在 4 小時內獲得抗菌藥物治療，72 小時無效重復病原學檢查。(5)有完整的操作與觀察處置記錄。(6)有導管相關血流感染(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。

3、留置導尿管所致尿路感染

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

(1)嚴格執行留置導尿管的適應癥，只要在必須時才能使用，并盡早拔除。(2)有留置導尿管的操作常規、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員 進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。(3)插管時應注意無菌操作、動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連 續密閉的尿液引流系統。(4)導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。(5)不使用抗菌藥物作連續膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地 面。(6)保持會陰部清潔干燥、尤其是尿道口。(7)定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養時，應在導尿管遠端接口 處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致球路感染”診斷標準時，應及 時獲得治療，72 小時無效重復病原學檢查。(8)有完整的操作、觀察與處置記錄。(9)有留置導尿管所致尿路感染(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反 饋。

4、血液凈化(持續動靜脈血濾和透析)相關感染：

(1)嚴格執行血液凈化的適應癥，只有在必須時才能使用。(2)有血液凈化的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進 行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。(3)血液透析機與水處理設備應符合國家產品質量規定的要求。(4)嚴格按照血液透析器及管路產品說明使用，對可重復使用的產品，有嚴格的 操作與檢測規范，定期進行病原學檢查．有完整的監測記錄。(5)有完整的血液 凈化所致的相關感染應急管理預案與處理程序。(6)透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達 標。(7)有血液凈化所致相關感染(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房一次性醫用消耗品管理制度

1、科室所用一次性醫用品均由醫院采購中心或服務中心統一采購，不準私自購 用。

2、一次性醫用品儲存環境應保持整潔、干燥，嚴格防止污染。物品應存放于陰 涼、干燥、通風良好的地方，距地面 20cm，距墻面 5cm，拆去外包裝盒。

3、一次性注射器、針頭、頭皮針、輪流器、輸血器、無菌手套由供應中心負責 發放，不得將包裝破損、失效、霉變的物品到使用部門，做好發放數量的記錄。

4、科室領取的一次性醫用品后，應按用途專柜合理放置，妥善保管，使用前認 真做好查對，凡包裝破損、過期或對產品質量有懷疑時，應停止使用，及時與采 購部門、院感辦聯系，監測其消毒滅菌效果，不得私自退貨、換貨。

5、使用一次性醫用品若發生熱源反應、感染或其它異常情況，必順保留用品，送相關部門檢驗，做好記錄，監測結果未出來前，暫緩使用此生產批號產品，確 保安全。

6、使用后的一次性醫用品，醫院統一回收，集中消毒、毀形，再由衛生行政部 門指定機構回收，做無害化處理。嚴禁私自處理，避免重復使用和流回市場。

7、在收集、暫存使用后的一次性醫用品過程中，應防止污染周圍環境，及時清 理工作場地，物品不得露天存放，回收人員應做好自身保護。

8、嚴格執行登記制度，發放數、使用數、回收數應基本一致，并做好簽名。院 感科定期抽查。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

9、一次性醫用品必須具有三證，采購部門必須嚴格審查，并做好質量驗收。

10、感染管理科對一次性醫用品的采購、儲存、發放、使用、回收、銷毀等各環 節實施監督管理，保證產品質量合格，使用安全，廢棄規范。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房消毒隔離制度

一、工作人員講究個人衛生，勤沐浴、理發、修剪指甲，進入工作區要穿戴好工 作衣帽及工作鞋，衣著整潔規范，不得將工作服穿至餐廳、會場等公共場所。

二、接觸病人前后，進行無菌操作前，戴口罩和穿脫隔離衣前后，接觸污染物品 后，進入和離開重癥醫學科時，均要用肥皂、流水搓洗雙手至少 15 秒鐘。

三、凡施行有可能直接接觸血液和其他感染性體液的操作，均要戴手套。不可用 手直接取下污染針頭。凡預計在操作時可能有血液、體液濺出，操作者要戴防護 眼鏡。

四、急診加強治療病房采用空氣通風凈化，要定期進行檢測，保證空氣質量達標。

五、治療室每日用多功能殺菌機照射消毒 1 次，每次消毒 1 小時。細菌培養每月 1 次。每季度測試 1 次紫外線照射強度并登記。

六、急診加強治療病房設感染監測員，每日監測使用中的消毒液濃度.配置各種消毒液 均要用量器，各種消毒浸泡方法正確，定期監測消毒液的濃度及消毒效果。

七、每日用濕式清潔法清潔地面，當有液體、糞便及體液污染時，應先用消毒劑 規范處理后再擦拭。收住高危患者和感染患者時，每日用消毒液擦拭地面及各類 物體表面。

八、有菌物品與無菌物品分開放置，標記明顯，消毒物品有消毒日期，無過期物。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

九、治療盤、車每日用消毒水抹洗 1 次，運送病人的推車每周清洗消毒 1 次。

十、治療臺及家具每班用消毒液抹 1 次，地板用消毒液拖抹 1 次

十一、每日更換氧氣濕化瓶內水及輸氧裝置、吸痰盤、吸痰裝置。

十二、碘酒、乙醇瓶、無菌容器及持物鉗每周更換并滅菌 2 次。

十三、血壓計袖帶、聽診器每周消毒處理 2 次無污跡。對實施床單位隔離的患者 應固定使用，患者離室后進行終末消毒。

十四、有專用的衛生工具，放固定位置，污物桶、垃圾桶應及時傾倒，每日消毒。

十五、接觸病人的物品均要按消毒—清洗—消毒或滅菌的程序處理，污染衣應集 中放于指定地點，按時送洗不得在病室內清點。

十六、患者入室后，視病情進行衛生管理，更換病員服。特殊感染患者，床旁設 明顯標記，按規定進行隔離。

十七、患者嘔吐物、分泌物、排泄物和體液等應先行消毒處理后方可傾倒。

十八、有傳染病人時備隔離衣及泡手消毒液，有隔離標志，傳染病人的排泄物及 用品應進行消毒處理，轉科死亡時應進行終末消毒。隔離患者的被服單獨放入雙 層黃色口袋并注明“隔離”字樣。

十九、病人轉出、死亡后做好終末料理，整理床單位。

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急診加強治療病房參觀制度

一、外來參觀人員必須經醫務部或護理部同意、批準后方能進入重癥醫學科。

二、進入急診加強治療病房應更換室內拖鞋或穿鞋套，穿隔離衣。

三、參觀者注意儀表儀容，保持病室的安靜整潔不得干擾危重病人的治療和護理。

四、參觀者進入后，由科主任或護士長集中介紹、講解。

五、參觀人員較多時，應提前預約，分批進入。

六、參觀結束后，應將參觀人數、參觀單位、參觀日期以及接待者登記在參觀登 記本上。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房藥品管理制度

一、根據工作需要，與中心藥房共同商量確定急診加強治療病房儲備藥品種類、數量，指定專人負責藥品保管工作。

二、急診加強治療病房內所有藥品只能按醫囑供患者使用，任何人不得私自取用。

三、急診加強治療病房存放藥品應按內服、注射、外用等不同種類及劑型分類放置，按 失效期先后擺放，標識按藥典規定書寫，字跡清楚。

四、不同藥品應按其性質和貯藏條件分別存放，生物制品等需冷藏藥品應置冰箱 內保存。

五、定期檢查藥品失效期，發現藥品變色、發霉、混濁、沉淀、過期或包裝破損 等情況不得使用。

六、對麻醉、精神藥品應做到定種類、定數量，放置專柜加雙鎖保管，班班清點 交換，鑰匙由值班醫生隨身攜帶。使用后登記患者床號、姓名、藥名、用藥時間、劑量，并有執行醫生簽名，保留安瓿，及時補充。

七、特殊和貴重藥品應明確登記，加鎖保管，班班清點交接。

八、自備藥品應注明床號、姓名、數量，單獨存放。

九、外購藥品，必須經相關部門審批后方可使用。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房毒麻藥品管理制度

一、病室應設置毒麻藥品專廚、專屜加鎖進行管理并指定專人負責，按需要固定 基數，動用后打印二聯單，由醫師開出處方，向藥房領回。

二、領用時應有專用領藥登記和專用處方，禁止用批條領取，接交班應認真按數 清點。

三、定時清點并檢查藥品質量，如發現有沉淀、變色、過期等現象，不得使用，所有安瓿藥必須有原裝盒保存。

四、毒麻藥品除設有交接班本外，還須有使用登記本，用后登記并保留安瓿備查，如有剩余藥液，須經第二人核實后方可丟棄。

五、調配毒麻藥品時，劑量要準確，盡量做到相互核對，禁止估量配藥。

六、用毒麻藥品時應單獨處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總 量不得超過一日極量，其一次量不得超過常用劑量，超量使用時，必須由處方醫 師另行簽字，以示負責。

七、此類藥品無瓶簽或瓶簽模糊不清發生懷疑時需進行分析鑒定，無誤后才能使 用，數量少不值得分析時，按規定報廢銷毀。

八、此藥品處方每日應分類編號，每月合訂一本，單獨保存 3 年備查。

九、負責毒麻藥品的保管人員，調動時需辦理交接手續方可調離，若有數量差錯，必須認真查清，根據情況給予妥善處理。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房儀器、設備使用與保養制度

一、監護儀器使用及保養制度

（一）、使用監護儀時，應注意導聯線放置平整，勿彎曲、打折，以免斷裂。

（二）、導聯線與監護儀連接準確，輕插輕拔。

（三）、換能器使用過程中每日校零 1 次，患者變換體位后及時校零。換能器位 置相當于右心房（右腋中線第四肋間）水平，不能過高、過低。

（四）、監測時按不同年齡、病種、設置監測項目的上下限范圍，并調節適宜心 音響度和報警音量。

（五）、使用過程中，如遇停電，立即關機，有問題及時報告當班監護組長，并 通知醫學工程中心。

（六）、保持監護儀外殼清潔，每周擦灰塵，儀器上不得堆放物品，避免潮濕，避免隨意搬動監護儀。

（七）、便攜式監護儀及時充電，保持良好狀態。

二、呼吸機使用及保養制度

（一）、使用呼吸機時應注意管道連接準確，開通氧氣，再開放。

（二）、濕化罐內加好蒸餾水后再開機，每班檢查濕化瓶內的水量，下班前加好 蒸餾水。

（三）、及時清倒積水瓶內液體，防止影響呼吸機正常工作。使用過程中保持呼吸機整潔，機身上不得堆放物品，避免潮濕，每班按時清潔，過濾網及時清洗。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

（四）、呼吸機應固定牢靠，推動應穩準，必要時兩人一起推，避免碰、撞、損 壞。

（五）、遇有停電情況，需立即脫開呼吸機，關閉呼吸機電源，改用人工呼吸輔 助呼吸。

（六）、使用結束后取下主機內呼出部分管、外接管道、濕化器，浸泡消毒后用 清水沖凈，晾干，備用。

（七）、長期使用時，每周更換消毒 1 次呼吸機管道和濕化器，如遇細菌培養結 果陽性，應立即更換呼吸機管路，以免引起感染。被特殊致病菌污染的呼吸機管路應單獨消毒。

三、注射泵、輸液泵使用及保養制度

（一）、安置微量泵要固定牢靠，輕拿輕放，注意散熱。各連接管連接良好，檢查無氣泡、無漏液，固定好針筒，方可啟用。

（二）、有交流電源情況下，勿用蓄電池電源。如為測壓用，需按 2ml/h 速度注入液體（1 歲以下小兒 1ml/h），以免管道堵塞。

（三）出現報警時應及時檢查處理，、故障不能排除時，應及時報告后勤班護士，通知醫學工程中心維修。

（四）、使用過程中保持泵身清潔，如沾染液體等應及時用 75%乙醇擦除。

（五）、使用結束后，清理電線并盤好，與儀器一起放回原處。

四、經皮氧飽和度測定儀、起搏器的使用及保養制度

（一）、經皮氧飽和度測定儀測試接頭與儀器接頭連接準確，測試接頭與皮膚接 觸良好，避開外來強光。導線不得打折，以防斷裂。使用完畢，整理用物，放回 固定位置，輕拿輕放。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

（二）、起搏器應用時必須登記，簽名。起搏導線連接準確，不得打折，以免斷 裂。起搏電池應注明開放時間，使用完畢，物歸原處，輕拿輕放。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房儀器設備管理制度

一、科室需要購置或補充更新儀器設備，必須加強計劃，寫出專門申請報告，一 般于每年九月份造次年年度計劃交設備科。

二、凡單價在 200 元以上，耐用期在 1 年以上的儀器設備，均按固定資產管理辦 法進行管理。

三、科室必須設立兼職或專職設備管理人員，負責儀器設備的申請購置、儀器保 管、日常維護、使用指導、安全檢查，設備帳卡定期核對、信息反饋及報廢工作。

四、的儀器設備必須建立操作規程，保養維護制度，并認真做好使用情況登記，保證性能良好，發現問題，及時修理。對大型貴重儀器設備應安排專人負責。

五、精、稀、缺儀器必須有人員操作使用，定期檢查，未經技術訓練之人員不得 使用儀器。

六、器使用前應組織學習，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項儀器建立使 用說明卡，掛于儀器上。

七、設備安裝完畢后立即投入使用，3 個月后必須實行定額。萬元以上設備使用 率要求大于 30 小時/周。

八、清理呼吸機管道、監護儀導聯線及血壓計袖帶，保證搶救設備完好率為 100%。

九、設備原則上不外借，特殊情況必須經設備科同意，院領導審批后方能借出。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房會診制度

1、凡遇到疑難病例，須及時申請會診。

2、急診會診:被邀請人員，必須隨請隨到。

3、急診加強治療病房科內會診：值班醫生如遇疑難病例問題無法解決，白天可請示主 管急診加強治療病房的主任，晚上請示當天的二線醫生，二線值班醫生無法解決，再請 示主管急診加強治療病房的主任共同會診解決。

4、就直接去治療病房科間會診：如遇相關科室的專科情況無法處理，值班醫生在征求 急診加強治療病房上級醫生同意后，有權電話通知相關科室主管醫生或相關醫生會診，被叫醫生須及時趕到，不得推諉。主管醫生或相關醫生無法解決，再通知其二線 班醫生或主任會診解決。

5、院內會診：科室遇到疑難病例，科內討論認為需院內會診時，由科主任提出 申請，將會診病人的病情簡介在會診前 24 小時內送交或通過局域網發給邀請專 家，確定會診時間及目的，經醫務部同意，通知被邀請專家準時參加會診。不能 按時參加會診者需及時報告醫務部并另派專家參加。

6、院外會診：本院專家會診不能解決的疑難病例，由主管急診加強治療病房的主任提 出，經醫務部同意并與有關外院專家聯系，確定會診時間，會診由急診加強治療病房主 持，將會診意見記入病歷。

7、會診時，急診加強治療病房主管醫生須詳細介紹病情，做好會診前準備和會診記錄，病情匯報時需明確提出會診目的，并記錄專家會診意見和組織實施。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

8、急診加強治療病房會診搶救病人所需藥物應設綠色通道，保證隨時拿到，如遇障礙，應迅速聯系院總值班，院總值班應在第一時間給予協調解決。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房三級醫師查房制度

1、所有查房人員必須作好準備，衣帽整潔，佩戴胸卡，態度嚴肅認真。

2、查房時，查房人員按行政技術職務進入病房，在病床旁依次排列。

3、查房人員在查房過程中遵守保護性醫療制度，不要在病床旁討論病人的診斷、治療、預后、發表了一些意見和有關討論應在醫生辦公室進行。

4、堅持三級醫師查房制度。科主任每周一次總查房，應有主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員參加。主任醫師每周查房 1～2 次，副主任醫師每周查房 2～3 次，主治醫師每日查房 1 次，住院醫師堅持每天上午、下午、晚上和節假日查房。每周至少進行一次疑難病例查房。

5、住院醫師報告病歷及診治過程，并提出需要解決的問題，上級醫師根據情況 做必要的檢查和病情分析，并提出具體處理意見。

6、護士長組織護理人員每周進行一次責任護理查房，主要檢查護理質量，研究 解決疑難問題，結合實際教學。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房死亡病例討論制度

1、凡醫院內死亡的患者必須進行死亡病例討論。

2、死亡病例討論應于患者死亡后 1 周內進行。

3、死亡病例討論應由科主任或具副主任以上專業技術職務任職資格的醫師主持，參加人員包括全科醫師。

4、討論發言應詳細記錄，并另立專頁。

5、死亡病例討論內容應包括討論時間、地點、參加人員、姓名、職稱、主持人、病歷報告人、病歷摘要、各發言人姓名及詳細發言內容、主持人的總結意見，包 括最后診斷、死亡原因和經驗教訓、記錄者簽名。

6、死亡討論記錄由住院醫師書寫、主治醫師、科主任應審查、修改并簽名。

7、死亡討論記錄應歸于病案之中。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房醫患溝通制度

1、來院患者均擁有醫療權、自主權、知情同意權、保密權和隱私權等基本權利，故醫護人員均有向病人或家屬提供必須的信息和取得病人自愿同意、保守秘密和 保護隱私的義務。

2、所有損傷性診斷、治療及麻醉、手術和輸血等均應事先向病人或直系家屬交 待病情、轉歸及可能發生的并發癥等相關問題并簽字。

3、手術及治療過程發現與術前討論有出入，需要調整手術治療方案，而原談話 又未涉及到的內容時，須及時通知病人或家屬，征得其同意并重新簽字，并在病 志中記錄。

4、病重、病危患者應將其病情、治療搶救情況及可能的預后告知患者家屬并在 病重病危通知單上簽字。

5、重要的檢查和治療及患者病情變化時應告知患者或患者家屬，知情同意。

6、門診病人就診時，接診醫師對病人的初步診斷及所需做的檢查必須有詳細的 告知，對所開藥品的用法、副作用向病人和家屬告知。

7、對住院病人告知醫院的規章制度和病室的管理制度并簽字。

8、嚴格按照醫療文書所要求的談話記錄執行，不得隨意修改。

9、嚴禁未取得執業醫師資格、進修、實習人員代理談話簽字記錄。

10、醫保病人還須嚴格執行醫保談話簽字制度。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房醫生值班制度

1、急診加強治療病房醫生值班分白班、夜班。

2、白班： 時間：8：00—18:00 職責：管理好病房病人，負責轉出、轉入及新收病人的文件書寫；及時書寫病程記錄及與家屬談話，說明病情，并了解病人或家屬思想動態。

3、夜班：18:00—8:00 職責：負責夜間病人的管理，轉入及新收病人的處理。次日交完班、查 完房及處理完病人后離開.4、值班期間需堅守工作崗位，不得離開病房。

5、嚴密觀察病情，根據病情變化及時作出處理。6.認真做好交接班工作。

7.病人進入 急診加強治療病房時，應仔細聽取護送醫生的交班，了解患者的主要問題、病例特 點及治療情況。

8.急診加強治療病房內醫生之間交班，應將病房的病情詳細記錄整理清除，交給下一班。9.隨時記錄病情變化

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房護理工作制度

一、急診加強治療病房護士應符合監護室護理人員崗位資質要求。

二、每班設監護組長 1 名，負責監護室的護理管理工作和值班人員的臨時調配，下班前檢查執行醫囑和落實護理計劃情況，必要時及時向護士長報告。

三、值班護士必須精力集中，堅守崗位，認真履行職責，嚴格執行各項規章制度。對入住急診加強治療病房的患者進行 24h 連續監護，密切觀察病情變化，認真填寫監護 記錄，按時完成各項監護治療工作，保證護理安全。

四、值班護士負責病室環境及探視人員管理，保持環境整潔。

五、值班護士應嚴格服從護士長排班，嚴格遵守工作時間，不得私自換班、替班。

六、備班人員應與病區保持有效聯系，服從監護組長和護士長工作調配。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房疑難病例討論制度

1、凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫師主持疑難病例討論，通知有關人員參 加，認真進行討論分析，爭取早期明確診斷，并提出治療方案。

2、入科室治療后未確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫師組織疑難病例 討論，提出診療意見。

3、對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫務部組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。

4、疑難病例討論時，總住院在科室醫療質量管理記錄本上進行記錄。

5、住院醫師應將疑難病例討論記錄另立專頁，夾入病歷。

云南省第一人民醫院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房新技術、新項目準入制度

1、為了有效、合理利用現代醫學技術，使新技術、新項目符合我院及我科的實 際情況，避免醫療資源的浪費，保障醫療安全，制定本制度。

2、本制度所稱新技術、新項目是指國內外已經開展，而我院尚未開展的預防、診斷和治療技術或項目。

3、新技術、新項目準入制度是指在各醫療、醫技科室開展新技術或引進新項目 前須通過調研、論證及審批的制度。

4、可是在開展新技術、新項目前應當按本制度的規定對擬開展的新技術、新項 目向醫務部進行申報，在取得準入后方可實施。

5、新技術、新項目申報的主要內容是：

（一）新技術、新項目的基本情況;

（二）新技術、新項目臨床應用的意義、范圍、適應癥、禁忌癥；

（三）對申報開展或應用的新技術、新項目的分析（合法性、理論性、安全性、有效性、適宜性、可行性）與效益預測；

（四）新技術的技術操作規范、新項目的操作規程；

（五）新技術、新項目的預見風險，以及預見風險的處理預案。

6、醫務部在接到開展新技術、新項目申報書后，對申報書內容進行審核，組織 專家進行論證。對于無創技術或項目，醫療風險較小者，經有關專家簽署同意意 見后，由醫務部審批授權。對于有創技術、醫療風險較大者，須提請醫學倫理委 員會評估，由主管院長審批授權。

第二篇：ICU病房管理制度

九、ICU病房管理制度

ICU病房是危重病人集中之地，這里集中了全院最先進的設備、精湛的醫術、優質的服務、科學的管理，為了您的親人和他人的早日康復，請遵守下列規章制度：

1、ICU病房是一個相對無菌環境，不經病房管理者允許，任何人不得進入；

2、上午10：00之前是查房和處理醫囑時間，謝絕參觀、會客；

3、ICU病房為無陪護病房，非規定時間禁止探視，家屬在家屬休息室休息；

4、禁止在病房周圍使用移動電話和大聲喧嘩，禁止吸煙；

5、病人送飯時間，早：6：00—7：00，午：12：00—1：00，晚：5：30—6：30；探視時間：下午3：00—4：30；

6、每個進入ICU病房的人員必須先換鞋、更衣；

7、探視家屬必須遵守醫護人員的規定，不得隨意亂動，注意保持室內衛生，每次每個病人僅限2名探視家屬。

第三篇：ICU儀器設備管理制度

ICU儀器設備管理制度

ICU以嚴密的生理監測和先進的治療手段為特色，因此需要按國際危重病聯合會的標準配合各種監測和治療設備。同時對這些設備的管理和使用應由專人負責，但所有的醫護人員也應熟悉和掌握這些設備的性能、使用適應癥和和方法、各種參數的臨床意義以及故障的識別和簡單的排除方法。

1、ICU的設備應由專人管理，每天實行交接班制度，并詳細詳細記載儀器的使用和運轉情況（包括開機時情況，運轉時間，運轉過程的情況，停止使用時間發生故障的時間不漲原因故障的表現。故障排除的時間，驗收的情況等。）

1、操作者在使用儀器之前，一定要詳細閱讀儀器操作規和注意事項，尤其要核對儀器的工作條件（包括電壓，溫度，濕度以及清潔度），嚴格按操作程序開機和關機，儀器在與病人連接之前一定要調節到安全使用條件，機械出現故障時，應立即將機械與病人脫離開，然后再檢查故障的原因。

2、儀器表面不應放置任何液體，使用后可用無腐蝕性消毒液濕抹布擦拭，然后用干抹布擦干，散熱過濾網要定期清洗，否則影響儀器散熱。

3、除顫儀等帶有充電電池的設備用后要及時充電，以備緊急情況下使用，如果長時間不用，也要定時充電。

4、當一切出現故障時，要逐級上報，值班醫生—上級醫生—器械科—總值班并應應積極維修，盡早恢復，但一定切記：儀器只是治療疾病的一種輔助手段，但不是唯一措施，因此在應用的過程中應想好一系列的替換措施，切忌把病人的生命交給儀器。

6、ICU的儀器原則上不外借，如遇特殊情況必須請示主任，院外要通知院長。

第四篇：ICU感染管理制度

ICU醫院感染管理制度

本制度適用于我院心胸重癥監護病房、呼吸重癥監護病房。

一、布局設施：

1、布局合理：醫療區域、醫療輔助用房區域、污物處理區域和醫務人員生活輔助用房區域等，應相對獨立。

2、床間距應在1米以上，每個ICU管理單元，至少配置2個單人房間，用于隔離病人。

3、配備足夠的手衛生設施。醫療區域包括單人房間，必須設置洗手池。采用非手觸式水龍頭，并配備一次性獨立包裝洗手液、醫用擦手紙。每床配速干手消毒劑。

二、環境管理：

1、空氣：開窗換氣每日2～3次，每次20～30min。室外塵埃密度較高時，自然通風對精密儀器防護存在隱患，動態空氣消毒器可作為替代方法。

2、墻面和門窗：應保持無塵和清潔，不允許出現霉斑。每日用清水擦洗至少一次，有血跡或體液污染時，應立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置，也可使用一次性抹布。

3、地面：應保持清潔、干燥，每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒。不同房間使用的清潔工具，應分開放置，用后清洗消毒，晾干分類放置。

4、禁止在室內擺放干花、鮮花或盆栽植物。

5、不宜在室內及走廊鋪設地毯，不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。

三、人員管理

1、工作人員管理

（1）、工作人員進入ICU工作區應著清潔的工作服、洗手或衛生手消毒。必要時加穿隔離衣。外出時應更換外出服、外出鞋。

（2）、醫護人員上崗前應接受消毒隔離、常見醫院感染預防與控制等基本知識培訓，工勤人員上崗前應接受消毒隔離等基本知識培訓。上崗后每年應接受醫院感染繼續教育培訓。

（3）、患有感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應避免接觸病人。

手衛生：應嚴格執行醫務人員手衛生規范。下列情況應進行手衛生：接觸病人前、接觸病人后、進行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。建議衛生手消毒作為ICU內主要的手衛生方法。

2、病人管理

（1）、應將感染與非感染病人分開安置。重癥感染患者，應隔離于單獨房間。

（2）、對于疑似有傳染性的特殊感染、及多重耐藥菌感染或攜帶者，應盡量隔離于單獨房間，并有醒目的標識。如房間不足，可以將同類患者集中安置。

（3）、對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護理，固定人員。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。

（4）、如無禁忌證，應將床頭抬高30°。

（5）、重視病人的口腔護理。對存在醫院獲得性肺炎高危因素的病人，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時一次。

3、訪客管理：

（1）、限制探視人數，盡量減少不必要的訪客探視。

（2）、探視者需更衣、換鞋、洗手，探視時間不超過30分鐘。

（3）、探視呼吸道感染病人，應戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應避免探視。

（4）、進入病室探視病人前，和結束探視離開病室時，應洗手或用酒精擦手液消毒雙手；

（5）、探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。

（6）、訪客有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應避免進入ICU探視。

四、醫療操作管理：

1、手衛生：應嚴格執行醫務人員手衛生規范。下列情況應進行手衛生：接觸病人前、接觸病人后、進行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。建議衛生手消毒作為ICU內主要的手衛生方法；

2、嚴格執行無菌技術操作規程；

3、工作人員應熟練掌握下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。加強醫院感染監測。

4、加強抗菌藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調，加強細菌耐藥性的監測，5、對特殊感染或多重耐藥菌感染的病人按我院《多重耐藥菌醫院感染預防與控制制度》要求采取嚴格消毒隔離措施。

五、物品管理

1、無菌物品放在無菌柜內，按照無菌物品管理規定進行管理。

2、清潔物品與污染物品分開放置。

3、重復使用的物品，使用后按照《供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《消毒技術規范》要求進行處理。

4、診療、護理病人過程中所使用的非一次性物品，如監護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應每天仔細消毒擦拭，操作帶各種閥門出口用75%酒精擦拭消毒。

5、護理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等，應每天用75％酒精擦拭消毒。當這些物品有血跡或體液污染時，應立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，作用30min后，再使用清水擦拭。

6、每個床單位所用的血壓表、聽診器、床頭物品、供氧裝置和簡易呼吸器等，不可與別的床單位交叉使用。病人轉出后，必須經清洗、消毒后才可給他人使用。

7、勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應及時更換。枕芯、被褥等使用時應防止體液浸濕污染。

8、各種衣物分類清洗：被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗；隔離患者污染的衣物，置于黃色包裝袋內密閉運輸，袋外貼好標識，先消毒后清洗。

六、廢物與排泄物管理：

1、處理廢物與排泄物時醫務人員應做好自我防護，防止體液接觸暴露和銳器傷。

2、我院有污水處理系統，患者的感染性液體可直接傾倒入下水道。

3、各種廢物分類收集、專人運送，統一處理。生活垃圾、外包裝置于黑色包裝袋內；未與病人接觸的塑料袋、玻璃瓶等可回收廢物置于綠色包裝袋內；醫療廢物分類收集，按照我院《醫療廢物管理制度》執行。

4、病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應倒入病人的廁所或專門的洗滌池內。便盆應專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。

5、盛裝廢物的容器應保持清潔并加蓋。

七、監測管理：

1、醫院感染病例監測：常規對醫院感染發病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等進行監測，尤其是三種導管（中心靜脈導管、氣管插管和導尿管）相關感染的目標性監測。

2、多重耐藥菌監測：對于疑似感染病人，應采集相應微生物標本做細菌、真菌等微生物檢驗和藥敏試驗。

3、醫院感染暴發監測：做到早期識別醫院感染暴發和實施有效的干預措施。如短期內同種病原體連續出現3例以上時，應懷疑感染暴發。通過收集病例資料、流行病學調查、微生物檢驗等工具，分析判斷確定可能的傳播途徑，并據此制訂相應的感染控制措施。包括嚴格執行手衛生規范、增加相關醫療物品和ICU環境的消毒次數、隔離和積極治療病人，必要時暫停接收新病人。

4、衛生學監測：每月對ICU空氣、物表、醫護人員手以及所有與呼吸機有關的醫療器械及物品進行衛生學監測。發現問題積極采取有效改進措施，直至監測結果合格。監測結果存檔備查。

感染管理科

2014-3-31

第五篇：ICU醫院感染管理制度

ICU醫院感染管理制度

一、設置要求

1、布局合理、分治療區、監護區、治療區應配備手消毒劑。

2、室內進行空氣消毒，每季監測細菌總數≤4cfu/15min皿為監測合格。

3、嚴格遵守病人安置原則，將感染病人和非感染病人分開，特殊感染或高度耐藥感染病人單獨安置管理

二、工作人員要求

1、工作人員進入監護室必須穿工作服，戴口罩、帽子，更換拖鞋，外出時更換外出鞋。

2、嚴格執行無菌技術操作及消毒隔離制度、檢查、治療、護理每個病人前后均應認真洗手或用手消毒劑。

3、工作人員感冒、腸炎、皮膚感染及其它傳染病史，禁止入內。

4、醫務人員的手每季監測一次，細菌總數≤5cfu/cm2為合格。

三、環境要求

1、嚴格探視制度，探視者應更衣、換鞋、戴口罩、帽子，與病人接觸應洗手。

2、室內保持清潔，空氣新鮮，每日通風換氣每日至少兩次。

3、地面無污染時采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地，當受到污染時用含氯消毒劑擦拭。

4、各種儀器表面，每日用清水擦拭1次，污染時根據程度及儀器類別，使用含氯消毒劑或酒精擦拭。

5、床頭柜、凳子等表面一般情況下進行日常的清潔衛生工作，用清潔的濕布每日擦拭兩次，當受到污染時，使用含氯消毒劑擦拭。病人離開后必須進行終末消毒。

6、窗簾、隔簾每月清洗、消毒一次。

7、每季進行一次物表監測。細菌總數≤5cfu/cm2為監測合格。

四、物品醫院感染管理控制措施

1、對連續使用的氧氣濕化瓶，每日更換無菌水，呼吸機管道每周更換1—2次，遇污染時隨時更換，停用后終末消毒，干燥保存。

2、便器固定使用，每周消毒2次，潔具固定使用，按規定消毒。

3、碗盤、藥杯、體溫計用后立即清潔消毒，各種引流瓶、引流袋每日更換。

4、特殊感染或高度耐藥菌感染病人的用品應固定使用，單獨消毒。

5、醫療廢物、生活垃圾按規定處理。

五、感染病例控制措施

1、及時發現和確診感染病例，隨時進行隔離，醫生應每日檢查各種治療和穿刺部位有無炎癥發生，并根據感染情況及時送檢標本。

2、認真觀察病人留置的管路。

3、各種診療措施如氣管切開、導尿、靜脈插管等按病情許可，盡早停止。

4、住院時間較長的病人，根據病情需要進行尿、痰、傷口及大便的細菌培養，按病情需要做血培養。

六、感染流行時，應對病人、接觸者、環境物品等進行流行病學調查，以便及時控制。