第一篇：普外科晉升論文 (60)

經自然腔道腔鏡手術

作者：朱宏毅 季福 李可為

作者單位：上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 普外科

【摘要】

經自然腔道腔鏡手術是一個新興的微創技術，即經身體的自然孔道置入軟性內鏡，通過其切口經內鏡潛道置入操作器材進行消化道壁外的手術。這項技術的發展開啟了微創治療的新時代。

【關鍵詞】

經自然腔道腔鏡手術·微創·現狀 1987年Mouret完成了第1例腹腔鏡膽囊切除術，1991年Fletcher和Stoker等報道了腹腔鏡下經膽囊管途徑膽總管探查術及腹腔鏡下膽總管切開治療膽總管結石的經驗。目前腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊結石的金標準，腔鏡外科技術已經較成熟，可以進行膽道手術、直腸癌根治、右半結腸切除等，而且延伸到婦科、泌尿外科等領域。腔鏡外科手術有著創傷小、痛苦輕、對腹腔臟器干擾小、住院時間短、術后恢復快、高危患者能耐受等優點，微創治療的理念已被廣泛接受，并且不斷有新的微創技術發展。經自然腔道腔鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是一個新的術語，即經身體的自然孔道置入軟性內鏡，通過其切口經內鏡潛道置入操作器材進行消化道壁外的手術［1］。

NOTES的起步和發展

NOTES始于1998年，美國5所大學的有關專家組成了一個名為“Apollo”的小組進行該方面的研究，其中經胃途徑腔鏡手術是該小組最早的一項，1999年Apollo在約翰霍普金斯大學醫學院開展了活體動物經胃腹腔鏡手術，并于2004年發表了經口、經胃置入上消化道內鏡，用內鏡的電凝針切開胃壁，將胃鏡經胃壁切口置入腹腔進行腹腔探查及肝活組織檢查的動物實驗報道［２］，從而正式提出了NOTES這一概念，這也是第1次公布NOTES實驗資料。同年，印度N.Reddy和Rao進行了7例人體經胃闌尾切除術［３］。

繼之有學者分別發表了內鏡經胃行輸卵管結扎和膽囊切除及膽囊－胃吻合的動物活體生存實驗，證實了NOTES技術的可行性［４-５］。

法國斯特拉斯堡大學醫院Marescaux領導的小組于2007年4月2日完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經陰道腔鏡膽囊切除術［６］。手術中除了在臍部插入氣腹針維持氣腹外，腹部無任何手術切口。這是人類第1次完成的真正意義上的臨床NOTES手術，是NOTES的一個里程碑。2008年3月印度Palanivelu等［７］報道完成首例臨床經陰道闌尾切除。

2005年7月，美國胃腸內鏡醫師學會（American society of gastrointestinal endoscopy，ASGE）和美國胃腸內鏡外科醫師學會（society of American gastriontestinal and endoscopic surgeons，SAGES）在紐約成立了由14位專家組成的工作組，即自然腔道手術評估與研究協會（natural orifice surgery consortium for assessment and research，NOSCAR），并于10月發表了白皮書，總結了NOTES的研究成就，列出了開展這項工作必要的步驟和指南，指出了目前NOTES發展需解決的主要問題和未來研究的方向［８］。2006年3月，NOSCAR在美國亞利桑那州召開了第2次會議,會議認為開展NOTES工作的技術屏障并非不可克服，新的器械和設備正在研發和實驗中。NOTES技術現狀

自2005年消化會議周(digestive diseases week，DDW)后，大量有關NOTES的工作及研究展開，2006年SAGES年會上各界提出了關于NOTES的工作及治療經驗。NOTES首先需要建立進入腹腔的途徑（多應用針狀刀在管壁上打孔，然后切開或者擴大造瘺口），沿瘺口插入軟式內鏡至腹腔內。操作結束后應嚴格封閉瘺口確保無分泌物漏入腹腔和污染發生。NOTES對人體腹部臟器疑難疾病的診治具有一定的安全性、簡易性和潛在的應用價值，可能取代傳統的診斷性腹腔鏡術［９］。

2.1 經胃內鏡胃空腸吻合術 Park等［5］進行了經胃內鏡胃空腸吻合的活體豬研究。

其操作步驟如下：應用針狀刀在胃壁上打孔，然后用切開刀沿打孔位置擴大造瘺口；沿造瘺口插入軟式內鏡至腹腔，利用器械抓住小腸袢拖入胃腔內；將空腸和胃壁縫合，然后切開小腸管壁完成胃-空腸吻合，證實了該術式的可行性。但目前該技術存在吻合口相對過小，有瘢痕形成或吻合口閉合的可能的問題。

2.2 經自然腔道腹腔檢查 很多ICU患者因為不明原因的腹腔感染或敗血癥而死亡。CT平掃對于明確診斷腹腔感染及實施有效治療方面的幫助十分有限。采用NOTES技術對活體動物進行經胃腹腔探查，通過直觀的腹腔探查和活組織檢查可以避免實驗室檢查的假陽性或假陰性結果以及非治療性的剖腹探查術［１0］。

2.3 經胃膽囊切除術 目前已有大量關于經自然腔道膽囊切除的動物研究實施。Park等［5］進行了關于經胃膽囊切除及膽囊胃吻合術的活體豬研究。這項研究由3名外科醫師和2名內鏡醫師進行，術中用針狀刀在胃壁上打孔，然后用18 mm氣囊擴張打孔處至約2 cm，并通過此切口置入軟鏡進行操作，氣腹由軟鏡的充氣通道維持。術畢用縫針或縫合器關閉胃壁切口。

2.4 經自然腔道闌尾切除術 2006年Sumiyama等［１1］將5％的乙醇胺油酸酯注射到子宮角上制作實驗豬闌尾炎模型，然后成功地完成了2例經胃內鏡下闌尾切除的實驗。2007年Palanivelu等［７］完成首例臨床經陰道闌尾切除，術中先于陰道后穹隆處做一15 mm切口，置入雙通道內鏡，氣腹通過臍孔處的veress針維持。用內鏡電凝器械游離闌尾系膜，用血管夾夾閉闌尾血管，用內鏡圈套器(endoloop)套扎闌尾，用電凝套圈切除闌尾后將標本經腔鏡套管取出。

2.5 經胃膈肌起搏電極植入術 2006年SAGES年會上Onders等［１2］首先報道了經胃膈肌電極植入術。4例經胃途徑的活體豬模型研究中，利用軟鏡完成了起搏點的定位和膈肌電極植入。這種微創的膈肌電極植入術將來可能應用于通氣障礙所致的膈肌失調和萎縮，有助于改善運動神經元疾病導致的膈肌功能障礙。

除了上述這些NOTES技術，還包括經胃輸卵管結扎術、內鏡下胃減容術、經陰道腎臟切除術、經胃腹壁疝修補術、經胃脾臟切除術等［5，13-１5］。

NOTES技術要點

3.1 腹腔進路 目前較常用的進入腹腔的方法是在胃前壁電凝出小孔,然后用氣囊將穿刺點擴張至18 mm，使胃鏡順利通過。不同部位的手術經過空腔臟器穿刺的部位有所不同。行內鏡膽囊切除術比較理想的途徑是經結腸入路［１6］。與關閉胃或結腸切口相比，關閉陰道穿刺孔要容易得多且安全性高，其感染率為0.001%，直腸損傷率為0.002%［１7］，而使用trocar的腹腔鏡手術的血管損傷率為0.03%～0.3%，切口疝發生率為0.7%～1.8%［１8］。因此，經陰道入路行內鏡膽囊切除是比較直接、安全的方式。這也是第1例NOTES的膽囊切除術經陰道進路的原因。目前還有研究提出經臍孔途徑、經膀胱途徑、經復合途徑（經胃+經陰道）等進路［19］。

3.2 自然腔道穿刺孔關閉 NOTES進入臨床應用的基本前提是絕對可靠的穿刺孔閉合技術，以避免腹腔內感染和敗血癥。目前已有的穿刺孔閉合技術包括金屬夾夾閉、縫合、生物膠、內鏡用吻合器、激光等［１3］。一般單個穿刺部位可以通過上述方法關閉，但不同位置2個或2個以上的穿刺孔閉合比較困難。

3.3 預防感染 經胃、經結腸進路入腹腔均有可能導致腹腔感染及敗血癥。Kalloo等［２］進行的6例活體動物研究中2例術后出現腹腔膿腫。故術前需進行胃腸道準備，可用消毒液盥洗胃腸道或者用消毒套管，均能減少腹腔污染的機會，也可以應用抗生素預防。

3.4 空間定位 腹腔鏡外科醫師進行NOTES手術時會不習慣內鏡下所呈現的視野，產生空間不適感。其解決方法包括視像集成平臺、電子圖像穩定和翻轉技術、使用多個攝像頭

獲得適宜術者的圖像。例如“R”型內鏡即鏡頭端由2個可彎曲部分組成，內鏡到達操作部位后,第2個彎曲部可以鎖定,使內鏡定位于合適部位，術者則通過調整第一彎曲部進行操作［２0］。甚至可以通過微型機器人進行腹腔內的運動、導航和操作等［２1］。

目前NOTES技術的發展處于初級階段，但其微創的優點已顯而易見：1）腹壁無瘢痕，起到美容的效果；2）疼痛輕、恢復快、應激反應小、腹腔臟器影響小；3）麻醉影響小，可以通過非全身麻醉進行手術，可在門診開展。

NOTES技術代表了微創治療的新時代，有學者將其比喻為微創治療的“第二次革命”，但其仍然有很多局限性。1）NOTES技術目前處于起步階段，僅僅是動物實驗，能否進入臨床尚不得而知，尚未有明確的發展方向，需要長期進一步的研究；2）NOTES必須由一個團隊來完成，包括腹腔鏡外科醫師、內鏡醫師以及其他相關科室醫師和護理人員，需要有一個完善的操作平臺；3）NOTES有較多的技術難點，例如選取合適的進路、穿刺孔的關閉、腹腔感染的預防、操作器材的技術支持等；4）NOTES同傳統腹腔鏡技術一樣有著顯著學習曲線，需要通過長期的實踐來積累經驗，因此早期發展過程中會不可避免地出現手術并發癥（出血、瘺、臟器損傷等）；5）國內NOTES技術的研究尚處于相對空白狀態，尤其缺乏相關實驗室研究及技術支持。結語

NOTES是一項全新的技術，雖然它的出現引起了很多爭議，甚至有人預言NOTES技術尚處在發展的初期就完全有可能被其他技術取代，但同樣也引起了很多人的注意以及嘗試。對于NOTES的前景，大家都各執己見。NOTES技術離成熟還有相當長的一段距離，但這是任何新技術的必經之路，相信隨著技術的進步、設備和器械的改進，NOTES能夠進入臨床并取得一席之地。

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學術交流與討論，僅供參考不構成任何學術建議。

第二篇：晉升普外科主任醫師技術總結

晉升普通外科主任醫師技術工作總結

廣西河池市中醫醫院

韋承生

本人韋承生1991年畢業于廣西醫學院臨床醫學專業，1991年7月分配到柳州鐵路局金城江醫院從事外科工作。現醫院已更名為河池市中醫醫院。2004年10月獲得副主任醫師職稱，2005年任醫院外一科主任，2012年任業務副院長。

一、政治思想、工作態度和職業道德

自參加工作以來認真學習貫徹黨的路線方針政策，遵守國家和醫院的各項法律法規，工作態度積極認真，始終堅持以病人為中心、以質量為核心，全心全意為患者服務。努力鉆研本職業務，提高自身業務能力。工作26年未發生醫療差錯與事故。從參加工作開始，我就喜歡上外科行業，對工作勤勤懇懇、任勞任怨，有始有終。外科手術是十分嚴謹的工作，每一個病人、每一個手術，我都不得馬虎。每接管一個病人，我都有一種高度責任感，心想一定要盡自己能力管好。2015年5月被任命為外一科主任時，該科有普外、泌尿、胸科三個專業組，我主要從事普外工作，但我還親自抓三個專業組的基礎建設，包括外引專家合作指導、手術技術創新、人才培養等，并親自上臺做多個專業組手術，經過11年的努力下來，原先的外一科，如今已發展分成三個外科（胸外腺體、肝膽胃腸、泌尿科），我自己也從一個專業技術人員走上副院長管理崗位，看著一個個外科分出來后得以成長，我心中感到無比地自豪和光榮，自己曾經付出的無數艱辛和汗水，得到了醫院的好評，領導和同志們的稱贊，我內心也就無怨無悔，心滿意足，也因此，2011年我被評為河池市衛生系統先進工作者；2007年被評為金城江區衛生系統先進工作者； 2011被評為河池市中醫醫院醫德醫風先進個人；2010、2011分別被評為河池市中醫醫院優秀共產黨員；2008、2006分別被評為河池市中醫醫院創崗建區先進個人。

二、學術水平、專業能力

1，進修經歷

1991年分配到醫院后，經兩年多內、外各科室輪轉，最后被定在外一科工作，當時該科有普外、泌尿、胸科三個專業組，至2014年8月，被送到廣西醫科大學腫瘤醫院胃腸、肝膽科進修學習1年，進修回來后，外科基礎知識及專科手術技術獲得很大提高。2006年11月，為提高自己腔鏡技術，再次到廣州醫學院微創外科培訓中心學習腹腔鏡技術，這次學習，為我的腹腔鏡技術打下了良好基礎。兩次進修回來，任外一科主任，不負醫院的期望，帶領外一科，開展多種新技術，新療法，使我院外一科技術水平上了一個臺階。進修后通過逐年的工作中不斷實踐，能熟練掌握外科的基本理論和基礎知識，深入系統的了解普外科專業基礎理論和專業知識，并對相關問題在普通外科領域中的實際應用有深入的認識和豐富的經驗，包括外科患者的體液失調、外科輸血、外科休克、多器官功能障礙綜合征、圍手術期處理、外科患者的營養支持、外科感染、創傷、復蘇及重癥監測等；能及時掌握并主動獲取國內外普通外科領域中最新進展、現狀及發展趨勢，不斷吸取新理論、新知識、新技術，并應用到實際工作中，具有全面承擔、指導本專業各項工作的能力。

2、開展規范化的癌癥根治術。

2005年進修回來后，我感觸最深的是本院老一輩外科醫師，他們做胃癌及結腸癌手術簡單快捷，實際上僅是胃大切或腸段切除，再加上撿出幾粒淋巴結，即認為是腫瘤根治術；術后哪怕化療，往往效果不好。所以要轉變這種傳統的手術理念，難度比較大，我開始做法是開展科內動物試驗手術，在動物試驗手術中強調醫生們要把血管鞘打開，鞘內分離來清掃淋巴結，同時為了使年輕醫師能看到更清晰，多次帶科室醫師到河池市衛校解剖教研室看解剖，并親自幫做解剖標本，同時多看專家的手術視頻，勇于實踐，至2009-2010年，我科團隊基本領會“粗細解剖，無血手術，精準打擊”等現代外科微創操作理念。本人在胃癌根治，乳癌根治，結腸根治操作上已能較熟煉地達到根治術要求，尤其是直腸癌手術，已能較好完成腔鏡下操作。另外，經多年邀請醫科大學腫瘤醫院許堅教授來院指導，甲狀癌頸清手術做得也很規范。是我改變了我院外科傳統不規范的腫瘤手術方式，并規范化化療，任期內完成標準腫瘤根治術200余臺，培養了一個普外科團隊，提高了腫瘤手術療效。

3、牽頭開展腹腔鏡新技術。

2006年，為使我院的腹腔鏡技術能開展起來。作為外一科主任，我向醫院申請，購進了兩套德國狼牌腹腔鏡設備，設置一間動物訓練手術間。學習廣州微創中心方法，要求年輕醫師從基本操作，如夾線、打結、分離開始訓練，帶領科室全體醫生，觀看大量手術視頻，并總結和體會。當時我組織外一科、婦科人員進行多次狗及羊動物手術，訓練過程嚴格，包括麻師，手術護士都要在動物手術中系統進行腹腔鏡手術配合，尤其是氣腹麻醉技術觀察。至2009年，科室團隊（當時普外醫師4人，泌尿醫師3人）中的高年資住院醫師以上人員都能熟練完成腹腔鏡常見小手術，如闌尾切除術、小兒疝高位結扎術、胃穿孔修補術、膽囊切除術、肝囊腫開窗術。2010年后，我自己的腹腔鏡手術主要轉向兩個方面：①主要做成人全腹膜外疝修補術及小兒疝高位結扎術。開始時，成人全腹膜外疝修補術手術要做3個多小時，現在能1個多小時完成，雙側直疝也不超過兩小時。工作中發現，腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術，其輔助扎閉的器械目前都不好用，國內外多家醫院使用鉗式，鉤針式，針簡都有，我覺得都不理想，術中如撕破腹膜有大口，術后易有復發，根據動物試驗體會，2010年2月開始，我開展科研課題《自制分離引線器在小兒斜疝腹腔鏡手術中的應用研究》項目，近四年時間，共完成216例小兒疝手術，統計平均手術時間確、平均出血量、自主活動時間、住院時間、復發率這些指標達到原定考核目標，部分指標優于國內同類自制疝環針的報道。該科研項目獲科技局驗收專家好評，獲河池市2015科技進步二等獎。②探索腹腔鏡下腫瘤根治手術，我至今已獨立完成腹腔鏡下結腸(直腸癌)手術15例。前期請廣西醫科大學二院蔡小勇教授、腫瘤醫院陳建思教授等來我院指導手術，在指導手術中，結合個人領悟，逐步探索掌握。我個人感覺對分離、解剖層次的掌握及淋巴結清掃做得不錯，但還有待進一步提高。下步計劃開展腹腔鏡下胃癌根治術。

4、開展肝內膽管結石氣壓彈道碎石術

該技術為河池市獨家開展。2006年為使我科中的泌尿專業組發展，作為科主任，在我主持下，我科與廣州微創中心簽定合作協議，率先在廣西區內開展腔鏡氣壓彈道碎石術新技術，為了這個項目發展，我很艱苦，每月都要接待廣州醫學院微創中心劉冠炤教授來二至三次，每次預約批量的彈道碎石手術約10臺，多時達15臺，等待劉冠炤教授來指導手術，堅持四年，在劉冠炤教授指導下，共完成800多臺腎、輸尿管結石腔鏡下氣壓彈道碎石手術，到2010年底我完成了泌尿組人才梯隊建設，為我外一科分出泌尿外科打下堅實的基礎，2012年泌尿從我外一科分科出去后，我雖不再從事泌尿專業組織管理工作，但我熟練地掌握了輸尿管鏡使用技術，我將輸尿管鏡技術應用于膽道，開展肝內膽管氣壓彈道碎石技術，輸尿管硬鏡在肝內膽管鏡取石優勢明顯，取石快捷，取石率高，到目前為止已完成32例手術。2015年外一科以《輸尿管鏡氣壓彈道碎石術在肝膽管結石中應用研究》為課題，申報河池科技局科研項目，目前在進行中，發表《輸尿管鏡氣壓彈道碎石在治療肝內外膽管結石中的應用》論文一篇。另外我還用輸尿管鏡配合鈥激光，切除小兒直腸息肉，做了3例，術野顯露極佳，息肉根部處理徹底。

5，開展完成甲狀旁腺切除手術

該技術為河池市獨家開展。2014年為協助我院內三科（腎內）的發展，為解決血透病人繼發甲狀旁腺功能亢進治療，我多次請廣西中醫藥大學附二院黃海教授等來我院指導手術，在指導手術中，結合個人領悟，探索掌握了甲狀旁腺切除手術，目前已獨立完成14例。效果很好，帶出了一個甲狀旁腺專科手術組，造福于河池市尿毒癥病人。

6，開展深部腫物穿刺活檢術

在熟練地掌握經皮肝穿基礎上，我開展深部腫物穿刺活檢術，大多采用CT精確定位，部分用彩超，至今已完成各類后腹膜、乳腺、肝、肺、腦、腎腫瘤穿刺活檢術53例，為多個專業腫瘤診斷提供技術支撐，造福于腫瘤患者。

7、急腹癥處理能力較強。

對于基層醫院，急腹癥常見，易誤診，我處理的能力較強，近年來對急腹癥的診斷和鑒別診斷誤診極少。能做到手術處理及時，運用術式準確，術后恢復效果好。避免了很多醫療糾紛；很多病人處理得當，包括外科創傷、休克、感染、多器官功能障礙病人的圍手術期處理、外科患者的營養支持、復蘇及重癥監測等；無論夜間或是節假期，不辭辛苦，有呼必到，奔走科室間看急診病人，把好醫療質量關。

三，綜合管理能力

工作中常思考醫院的可持續發展問題，重視培養人才、努力做好傳幫帶。2012年走上副院長的工作崗位后，仍熱衷于管病人、查房、手術及給下級醫師指導，在我培養下級醫師中，一直強調基礎理論要牢固，要勤，要貫徹微創手術理念，反對那些一昧追求手術做得很大、而不重視掌握基礎知識的醫生。在我組織下，全院下級醫生完成動物手術40余例次，培養多名普外、泌尿、胸科、婦科手術組人員的操作技術，并能把握級專業人才的進步情況，及時給予指導或給予安排進修。因善于組織、管理各專科發展，因而在醫院內外有較好聲望。我經常受邀到本市各縣會診或手術。我是河池市醫學會普外分會副主任委員，積極從事學會活動，每年積極配合李鴻飛主任（河池市普外專業委員會主任），組織河池市普外專業活動，并積極參加學術交流，每年我都有課題在我市普外學術會上宣講。我還積極到區內外參觀學習，遠的到過北京協和醫院、天津腫瘤醫院、廣州南方醫院觀摩手術，掌國內外普外科腔鏡發展新動態。在醫院管理工作中，還較擅長于解決醫患糾紛事件，在未當副院長時，就已承擔院內各類糾紛的排解和處理工作，往往取得較好結果。

總之，工作取得一些成績，不能一一列舉，經多年來磨煉，自感外科操作技術有很大進步，并能把解剖學等基礎打得很扎實，但我感覺這不是主要的，關鍵的是，作為一個高年資外科醫師，其理念的提高才是最重要的。這涉及到個人綜合知識的積累和個人修養的提高。在外科手術領域中，有一些問題，光靠手巧是解決不了的。比如只有扎實的外科理論基礎，在急診手術兇險情況下，才可能通過一些非定型的手術來搶救病人生命；又如再怎么精湛的外科操作技術卻不能解決醫療糾紛等等，因此，多年來我一直堅持不懈的努力提高基礎理論和自身修養，對外科事業無比熱愛！

綜上所述，本人現已符合申報普通外科主任醫師條件，特申請晉升主任醫師職稱。

韋承生

2017年7月25日

第三篇：藥師晉升論文

藥師與用藥安全

關鍵詞 藥師 用藥安全

我國自上世紀70年代開始，醫院藥學改革邁出較大步伐。20世紀90年代，一種嶄新的以“病人為中心”的醫院藥學服務模式率先在美國推行。醫院藥學實行藥學保健模式，并不只是增加幾項面向病人的業務，而必須對醫院藥劑科的整個業務，尤其是藥師職業進行重新設計。傳統的醫院藥劑科工作直接對象是藥品、制劑，基本功能是滿足臨床醫療對藥品的需求，藥學保健要求藥劑科工作的直接對象是病人，通過藥師直接向病人提供負責的藥物果。這一要求對醫院藥師提出了新的任務和內涵，的安全、有效。本文旨在探討從哪些環節來落實用藥的安全。1目前用藥安全狀況總的來說，臨床醫師用藥方面比較重視，但有時，由于知識面和經驗等原因，仍存在一些問題，主要表現以下幾方面。1.1濫用抗生素或二聯用抗菌藥再加用地塞米松針。（感染者預防用抗生素，直接使用二線或三線，或二聯、二線抗菌藥物，既違反了抗生素分線使用原則，也造成了抗生素的濫用。如頭孢唑啉給藥常按此類抗生素一般31.2理化配伍不合理用,易出現混濁，不易配伍。于同一輸液瓶中輸注影響，增加不良反應發生率，所以不宜合用。1.3毒副作用的累加血腦屏障，有一定的神經毒性，防止加重中樞神經毒性反應，應避免該兩藥同時使用。1.4 藥房存在的問題接觸病人原始醫囑，對用藥安全缺少及時指導。（擺放由于涉及到最小單位，有時甚至是存在衛生安全隱患。2藥師如何落實用藥安全2.1藥物知識宣傳針對實際主要宣傳：

(1)無指征濫用抗生素：1d的總用量，采用一次滴注的用法，用藥間隔時間太長，4個半衰期給藥一次，日用藥總量宜分(1)西藥針劑的配伍不當：(2)中成藥制劑的配伍不當：如清開靈與地塞米松針,因兩者配伍，使中成藥制劑的成分更加復雜化，且受離子（西咪替丁片與山莨菪堿片合用：毒性癥狀與山莨菪堿的中樞作用極為相似，(1)發藥模式：

定期開展藥物使用常識方面的課程，鼓勵醫護人員參加，（1）選擇正確的藥物、劑量、途徑，使藥物在合適的時刻，治療，藥師最大的職責就是保證用藥

對診斷“上感”2）預防用藥起步過高：對有些創傷等無（3）給藥間隔時間與劑量不當：如維生素

藥房現在的發藥模式是累加式，2）口服藥的擺放：口服藥的1/2片，1/3片，從擺放的場地到用具都 二聯用抗菌藥物3～4次給藥。K1與維生素C的合為了藥師很少保證獲得預期的用藥效病人，～因為西咪替丁可通過

合適的部位到達合適的濃度，并持續合適的時間；（2）對病人的臨床體征和癥狀有關實驗數據進行檢測，定期分析藥物的利弊，不斷完善藥物治療方案；（3）應用對器官功能有損害的藥物時，須按規定檢查器官功能；（4）用藥品種應合理，避免不必要的聯合用藥；（5）應用新藥時，必須掌握有關資料，慎重用藥，嚴密觀察，必要時對病人進行隨訪；（6）書寫處方、醫囑必須符合規定要求。2.2調劑發配工作作為藥師，最大的本職就是調劑、發配工作。操作時，必須嚴格履行《處方管理辦法》實施細則，做到“四查十對”（查處方，對科別、姓名，年齡；查藥品，對規格、數量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量；查用藥合理性，對臨床診斷）。發藥時，必須耐心向病人交代用法、用量、注意事項及一些可能產生的反應。2.3不良反應檢測和收集工作的藥物不良反應，臨床前各種因素的制約，察，完成一個新藥的全面評價。遇到不良反應，都應客觀如實填寫，嚴格實施藥品不良反應監測報告制度，院藥物不良反應的收集中，疹、過敏，所以在發藥時注意事項交代特別仔細。2.4 藥品采購和養護有的合理用藥都應建立在藥品本身的質量沒有問題上。首先要掌握新藥動態和市場信息，制定藥品采購計劃，加速周轉，減少庫存，保證藥品供應，購，最后要制定和規范采購工作程序，建立并執行進貨檢查驗收，核對制度，驗明藥品合格證明和其他標識。對特殊藥品（麻醉，精神，放射，毒性）必須按國家有關規定進行管理，監督使用。藥品的養護一定要按照藥品說明書嚴格遵循，如避光、冷藏、陰涼（不超過物制品和血液制品需要低溫，頭孢呋辛等。有相應措施。一些肉眼可見的問題，比如色澤、微粒、霉變等現象。還有就是要注意有效期，經常盤查藥品，做到先進先出，決不漏出過期藥品。2.5注重學習和拓寬業務知識的業務學習，尤其要注意新的新的處方管理辦法等，與以前出入較大的就是有效期的含義，期對應年月日的前在這以前，些是保障用藥安全，體現新型藥師價值的很好舉措。

用藥安全除治好疾病，還要防止發生可能或潛在對其不良反應認識比較局限，必須通過藥物上市后的觀尤其是住院病人，一系列反應變化都要密切觀察。發現喹諾酮類藥物不良反應比較突出，藥師在指導如何安全用藥時，專業意見固然很有用，作為藥師，要把好采購關。公開招標采購，議價采購或參加集中招標采20℃）等要求，尤其是冷藏，以前印象中都是生現在有很多品種的抗生素也據此要求，所以藥房和庫房都要求每天兩次進行濕度記錄，但應力所能及檢出

藥師很少有機會進修，這就要求平時注重自身法律、法規和政策的學習，如修訂后藥品管理法、及時掌握有關內容。新出的《藥品說明書和標簽管理規定》新規定有效期若標注到日，1d。若標注到日，應當起算月份對應年月日的前藥師需要有強烈的責任心和廣博的專業知識，恩施州老百姓大藥房茶店子分店由于新藥本皮但所并個月，而這田普

首先必須對藥物可能發生的不良反應有明確的認識。如胃腸道、其次要實行集中管理，如頭孢哌酮、濕度也很重要，藥品的定性和定量雖然由于條件限制無法檢出，應當為起算日1這是失效期的概念。

第四篇：駕駛員晉升技師論文

合理使用汽車提高駕駛技術

汽車駕駛技術水平的高低，不僅對安全行駛（一般情況下，行車事故的原因，約70%屬于駕駛員的責任）、運輸生產率、汽車的使用壽命有影響，而且對燃油消耗量影響也很大。在車況、運行條件等相同情況下，由于駕駛技術水平不同，耗油一般可差20%—50%，甚至更多。因此，提高駕駛技術水平，是節約燃油的一個很重要的途徑。

一、提高駕駛技術的措施

怎樣才能提高駕駛技術水平呢？實踐證明，做好以下幾方面工作就能普遍提高駕駛技術水平。

1、加強對駕駛員的培訓。培訓的方法可根據本單位的實際情況，組織脫產輪訓班、業余短訓班。經過培訓的駕駛員應達到懂汽車構造、原理和性能，會正確操作，會維護保養，會判斷和排除一般性故障。

2、建立考核制度。對駕駛員要定期進行理論知識與實際操作的考核，對優秀的應給予表揚和獎勵；對學習差，不合格者應進行批評，采取經濟手段或其它辦法以達到考核的目的。

3、根據不同情況，分別采用“專人帶”、“小組帶”、“調車帶”和“隨車帶”的方法。實踐證明，這是，這是一項比較有效的組織措施。對提高駕駛員技術水平收效較快，效果較顯著。采用“專人帶”能及時準確發現操作和調整上的技術問題。特別是因為派去的人員都是節油技術員或節油能手，駕駛技術水平和機件調整經驗都是比較高的，這就從根本上幫助虧油的駕駛員提高技術，解決虧油問題。“小組帶”主要是針對開英雄車的駕駛員，采取放在小組行車的中間，限制他開高速車。采用“調車開”主要是對過分埋怨車況、路況不好的駕駛員，從實踐中解決思想問題。采用“隨車學”只能對極個別的駕駛員使用。對經多次幫助教育仍堅持不能按駕駛操作規程操作的駕駛員，可采用此法對其進行教育。注意不應濫用。

二、對駕駛技術的基本要求

1、認真控制發動機的經濟轉速和汽車的經濟車速。發動機的經濟轉速，就是耗油率最小情況下的轉速。對汽油機來說，就是節氣門接近全開發動機的轉速。因為當節氣門處于全開時，節油器已參加工作，使混合氣變濃；節氣門小開時，混合氣也較濃（A<１）。而節氣門接近全開時，僅是主供油裝置工作，供給經濟混合氣（A>1）,因此,耗油率最小,能節省燃油。所謂經濟車速,是指汽車燃料經濟性最好時的車速,即中速行駛。中速行駛省油的原因是:當車速過高時,空氣的阻力顯著增加,消耗在克服空氣阻力方面的燃油量增加,所以費油。低速行駛時同樣也會費油，而且運輸產量降低，發動機工作時間長，經濟上很不合算。只有嚴格掌握中速行駛，才能收到節油、節胎延長汽車使用壽命的良好的效果。

貫徹經濟車速的要點是：

〈1〉不急噪，不開快車，結合車況、路況耐心掌握。〈2〉平路上行駛，盡可能使用直接檔穩速前進，堅持中速行駛。

〈3〉上坡時，盡可能利用最大扭力車速。各檔的使用原則是：“

三、四檔不硬撐，提早換入低速檔。

一、二檔不硬沖，任其自然而上”。這樣就能充分利用功率，保證順利上坡。

〈4〉根據車速需要，適當控制油門，不踩死油門，不猛轟油門（猛加油比緩慢加油多耗燃油高達50%），不無故忽輕忽重，忽踏忽放和連續扇動。做到“輕踏、緩抬”。加油要均勻、平穩、準確。

〈5〉根據坡道情況。靈活進行沖坡。但加速不應超過安全車速，并及時換入低檔，保持爬坡能力。

〈6〉換檔要腳輕、手快及時準確。低速換高速盡量提前，高速換低速盡量推后，以充分發揮發動機的動力。

2、正確掌握安全滑行。安全滑行是節約汽車用油、減輕機件磨損的有效措施。它不僅能節油、節胎、延長機件使用壽命，而且還能進一步保證安全。常用的安全滑行方法有以下幾種： 〈1〉下坡滑行。這是將汽車上坡時發動機在高負荷下工作的經濟性和積存的位能以及車輛的重力，作為下坡時推動汽車前進的動力。因此，汽車上下坡（不是陡坡）行駛時，其燃料消耗量要比汽車在平路上以相同速度行駛時所用的燃料少。當然，這不是在所有的情況下都是如此，特別是在陡坡行駛時，混合氣變濃；另外，加以使用低速檔，因此，耗油量大，再加上在下坡時要不斷制動。在這種情況下，上下坡的油料消耗將超過平路行駛的油耗量。安全滑行必須根據車輛、道路和駕駛技術具體條件，在確保安全的前提下進行。掌握安全滑行的要點是：

1）不超過安全的行駛速度。

2）有五個前進檔的汽車能用四、五檔上坡的坡道；或有四個前進檔能用三、四檔能上坡的坡道，可以采用滑行，否則應掛檔下坡。

3）車小、車況好可以滑行。大車、車況不好不應滑行。4）坡小、直路可以滑行；坡大彎多，不應滑行；駕駛技術較差，經驗不夠，路不熟，不應滑行。狹路、急彎、陡坡、岔路、橋梁、鐵道路口、旁山險道、雨霧冰雪和泥濘道路，車輛行人多地段、市鎮內、視線不清以及載客的汽車均禁止滑行。

〈2〉加速滑行。這是利用汽車在負荷下工作時，有較好的燃料、經濟性的原理進行的。實踐證明，汽車在路況好的平直道路上用高速檔加速行駛時的油耗比用等速行駛的油耗要低20—25%。但是，如路況差，則不宜加速滑行，而以等速行駛為好。加速滑行的要點是：

1）道路條件好，平直或只有小坡；

2）加速不宜過高（60KM/H左右），以免空氣阻力過大而多耗燃油；

3）在滑行時，要使怠速耗油量小，滑行的距離盡可能長，不應使滑行后車速降得過低。因為，車速降得過低，下次在加速時需要的時間長，車速提高的慢，這樣反而使油耗量增加。

〈3〉減速滑行。當汽車行駛臨近停車、障礙物、過橋、轉彎、交會車以及通過交叉路況口等必須減速時，均應盡可能利用滑行，使車速降到只需輕微制動即可停車。減速滑行所以能節油，是因為加速時消耗的燃油轉變成使汽車繼續行駛的慣性力，而不是油耗在制動上。故減速滑行可以大量節油。

3.保持發動機及其罩下空間的正常溫度。這是用人為的方法，使發動機冷卻水的出水溫度（水箱進水口的冷卻水溫度）保持在75—90度范圍內；使發動機罩下空間的溫度保持在30—40度范圍內。因為溫度過高將使發動機（汽油機）發生早燃、爆燃，降低充氣系數和平均有效壓力；溫度過低，又將使氣缸蓋、氣缸壁的傳導增大，燃燒過程速度降低，而降低其平均有效壓力，同時也因燃料的蒸發性能惡化，形成各缸配氣不均，混合氣中液體汽油增多，可燃混合氣變稀，而難與燃燒。因此，在任何高于或低于上述溫度范圍下運轉的發動機，都將不同程度地影響燃料消耗的經濟性。

三、合理使用汽車

要使汽車經常保持良好的技術狀況，除加強保修外，還必須嚴格做到合理使用汽車。汽車使用的合理程度，不僅影響油耗，而且直接影響到汽車的使用壽命。從理論分析和實踐證明，合理使用汽車的要點是：

〈1〉堅持崗位責任制（如四定：即定人、定車、定掛、定工具），并保持相對穩定；

〈2〉嚴禁盲目超載。所有汽車、掛車載重標準，非經核定不準超載；

〈3〉認真貫徹“冷搖慢轉，升溫起步”，“低檔起步，循序換檔”，“腳輕手快，換檔及時”，“經濟車速，行駛要穩”，“爬坡自如，安全禮讓”；

〈4〉堅持新車、大修車走合期的規定：減載20—25%，不準拖、掛車；減速行駛（中速行駛），發動機應裝有限速墊；用優質的燃料（高牌號的汽油、十六烷值大的柴油；潤滑油的粘度要下點；正確駕駛；加強走合期的保養等。

第五篇：婦產科晉升參考論文

腹腔鏡巨大子宮切除術78例體會

作者：唐艷芬，王丹霞

作者單位：北海市人民醫院，廣西 北海，536000

【摘要】

目的：探討使用雙極電凝行腹腔鏡巨大子宮切除術的安全性及手術技巧。方法：回顧分析2006年1月至2007年12月我院為78例子宮超過如孕12周患者行腹腔鏡全子宮切除術的臨床資料。術中置鏡Trocar選在距宮底上至少3～4cm處。手術關鍵步驟是處理附件及游離子宮血管。結果：78例均在腹腔鏡下完成手術，無一例中轉開腹。2例術后出現陰道殘端炎，余均無嚴重并發癥發生。手術時間88～136min，平均112min，術中出血60～266ml，平均158ml，術后平均住院時間(5.1±0.9)d。隨訪6個月，恢復良好。結論：選擇合適的置鏡孔，處理好附件及子宮血管，使用雙極電凝行腹腔鏡巨大子宮切除術經濟、安全、可行，不會增加手術危險性和并發癥，但要求術者具備豐富的腹腔鏡手術經驗。

【關鍵詞】

腹腔鏡術;子宮切除術;雙極電凝;并發癥

Laparoscopic hysterectomy for large uterus by using bipolar coagulation:a report of 78 cases TANG Yanfen,WANG Danxia.Dept.of Gynecology,the People's Hospital of Beihai,Beihai 536000,China

【Abstract】 Objective:To investigate the operative safety and skills of laparoscopic hysterectomy of large uterus by using bipolar coagulation.Methods:The clinical data of 78 cases whose uterus were bigger than twelve gestational age uterus and underwent total laparoscopic hysterectomy from Jan.2006 to Dec.2007.The location of laparoscope was at least 34cm above the fundus of uterus.The most crucial step was the treatment to adnexa and uterine blood vessels.Results:All laparoscopic operations(78 cases)were performed successfully and no severe operative complications were noticed except for 2 cases of remnant vaginal end inflammation.The average operative time and the intraoperative blood loss were 112min(88136min)and 158ml(60266ml)respectively.The average postoperative hospital stay was(5.1±0.9)days.No severe postoperative complication was found in all cases during the 6month followup.Conclusions:Total laparoscopic hysterectomy for large uterus is safe and feasible by using bipolar coagulation,and does not increase operative risk and incidence of complications,when suitable laparoscopic location is selected and treatments of adnexa and uterine vessels are well performed.The operator having rich laparoscopic operative experience is the most important.【Key words】 Laparoscopy;Hysterectomy;Bipolar coagulation;Complication

2006年1月至2007年12月我院為78例子宮如孕12～18周的患者行腹腔鏡全子宮切除術，無并發癥發生，效果滿意。現報道如下。

資料與方法

1.1 臨床資料 本組78例，42～55歲，平均(48.6±6.4)歲。子宮肌瘤67例，肌瘤數1～30枚，平均6枚，直徑0.2～15cm，平均8cm;子宮腺肌癥11例。子宮如孕12～14周57例，如孕14～16周18例，如孕16～18周3例。有腹部手術史8例，其中剖宮產術2例，附件切除術4例，闌尾切除術2例。術前常規行陰道鏡檢查+子宮頸細胞學涂片檢查、宮腔鏡檢查+子宮內膜活檢，排除宮頸及子宮內膜惡變的可能。

1.2 手術方法 麻醉成功后取膀胱截石頭低足高位。放置導尿管，根據宮頸直徑選擇杯號，放入陰道，杯緣達穹窿處，由助手挾持手柄部分，適時舉宮便于暴露，氣腹壓力為12～14mm Hg，第1穿刺孔位于宮底上方3～4cm。距宮角2.0～2.5cm處分別電凝雙側輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶，電凝帶長2～3cm，分別剪斷。沿闊韌帶前葉剪開子宮膀胱返折腹膜，緊貼宮頸鈍性下推膀胱至宮頸外口(舉宮杯上頂前穹窿標記的稍下方)，電凝膀胱角。緊貼宮體雙極電凝闊韌帶后葉至宮骶韌帶水平后分別剪斷。雙極電凝宮旁組織，鈍性離斷至宮頸峽部。利用舉宮杯上頂宮體，緊貼子宮下段電凝子宮動靜脈、膀胱角。電凝子宮動靜脈2cm后切斷。電凝、剪斷宮頸主韌帶，舉宮杯上頂顯露穹隆，緊貼宮頸單極環切陰道壁。宮頸一分為二，部分送回盆腔，部分下拉，逐漸剖開整個子宮，經陰道取出。10薇喬線連續鎖邊縫合陰道殘端。再次建立氣腹，檢查各殘端有無出血，縫合前后腹膜。

結 果

2.1 手術情況 78例患者均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹。手術時間88～136min，平均112min，切除子宮重412～1 050g，平均625g，術中出血60～266ml，平均158ml。術后第2天拔除尿管下床活動，術后12h開始進食。平均肛門排氣時間(28.22±0.68)h，術后平均住院(5.1±0.9)d。無輸尿管、膀胱、腸管損傷等并發癥發生。

2.2 術后隨訪 術后1個月隨訪率100%，術后3個月隨訪率95.8%，術后6個月隨訪率76.8%。2例術后10d持續少量陰道流血，診斷為陰道殘端炎，經加強靜脈抗炎及局部抗炎后治愈。余婦科檢查均示陰道殘端愈合好，光滑，無肉芽增生。手術對患者性生活均無影響。

討 論

隨著腹腔鏡設備的不斷更新和鏡下操作技術的日臻成熟，腹腔鏡子宮切除術越來越普及，但腹腔鏡巨大子宮切除術仍是難點，因子宮太大、術中止血困難、術野暴露困難而影響

手術開展，特別是多發性子宮肌瘤，宮體形態不規則易致手術失敗、增加各種并發癥的發生。一般認為腹腔鏡子宮切除術適用于子宮體小于如孕12周的患者，超過如孕12周應選擇開腹手術[1]。本組巨大子宮患者行腹腔鏡全子宮切除術均獲成功。

3.1 術中暴露困難的問題 術前對患者進行周密評估、婦科檢查，要求子宮活動度良好，以便于術中擺動子宮、擴大操作視野;術中第1穿刺孔的位置應高于子宮底3～4cm，以利腹腔鏡活動，充分顯露手術視野;選擇30°腹腔鏡，通過光線方向的調節更有利于子宮血管、Douglas窩及陰道壁環切過程中的暴露。

3.2 合理使用腹腔鏡器械，減少術中出血量 先進的器械無疑是解決術中出血最有效的武器，PK刀、超聲刀等先進器械的臨床使用，大大促進了腹腔鏡技術的開展。然而，上述器械價格不菲，在基層醫院難以普及。有作者[2]認為雙極電凝存在組織凝固不均、凝固過度炭化和凝固不全易出血等缺點。要避免上述缺點，使用時適時噴水，避免電凝鉗與組織粘連[3];電凝標準為組織發白、干燥、無焦痂;電凝帶長2cm，避免剪斷后電凝不全致血管退縮再出血。出血量的控制應以預防為主，處理雙附件時，盡量遠離宮體電凝，以避免損傷子宮動靜脈至卵巢及輸卵管的分支[4];處理子宮血管前，充分電凝宮旁疏松組織后再鈍性分離，減少剪刀的使用，避免血管損傷出血;緊貼宮體游離子宮動靜脈長約2cm，充分電凝后緊貼子宮剪斷。

3.3 預防輸尿管膀胱損傷 泌尿道損傷一直是婦科腹腔鏡手術開展過程中的“攔路虎”。術中充分利用舉宮杯將整個穹窿撐起，這樣膀胱與宮頸之間的間隙清楚，以減少膀胱損傷。下推膀胱時著力點在宮頸上，宮頸兩側不必推得太開，以免引起出血。預防輸尿管損傷的關鍵是處理子宮動靜脈，可先斷宮骶韌帶，配合上舉宮體，讓輸尿管下滑后再緊貼峽部電凝子宮動靜脈。

因術中頻繁使用雙極電凝及剪刀，本組手術時間、出血量稍多于黃宇春等[5]使用PK刀行全子宮切除的手術時間及出血量，但患者術后腸功能恢復快、住院時間短、術后并發癥發生率低，仍具備腹腔鏡的微創優勢。利用雙極電凝行腹腔鏡巨大子宮切除術不失為一種經濟、安全、可行的手術方式。但術者應具備豐富的腹腔鏡手術經驗和雙極電凝技術。

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【參考文獻】

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