第一篇：婦產科晉升參考論文 (15)

剖宮產術后再次妊娠經陰試產115例臨床觀察

作者：曹偉雁，林潔，陳靜

作者單位：青島大學醫學院第二附屬醫院婦產科，山東青島 266042

【摘要】

目的：探討剖宮產術后再次妊娠經陰分娩的可行性。方法：對2005年1月至2008年6月在青島大學醫學院第二附屬醫院住院的115例剖宮產術后再次妊娠經陰試產的孕婦的最終分娩方式、分娩結局及母嬰并發癥進行回顧性分析,并與隨機抽取同期非瘢痕子宮經陰試產115例進行對照。結果：115例剖宮產術后再次妊娠經陰試產者，87例試產成功，成功率75.65%，手術產率24.35%。115例非瘢痕子宮，90例試產成功，成功率82.61%,手術產率17.39%。新生兒窒息率，產后出血量，先兆子宮破裂發生率與對照組比較差異無顯著意義。結論：剖宮產術后再次妊娠并非是剖宮產的絕對指征，符合試產條件者，在嚴密觀察下陰道試產是安全的。

【關鍵詞】

剖宮產術；妊娠；經陰試產；陰道分娩

Clinical Observation on 115 Cases that Make a Trial of Labour in the Repregnancy after Cesarean Section

CAO Wei-yan, LIN Jie, CHEN Jing

The Second Hospital Affiliated to Medical College of Qingdao University, Shandong Qingdao 266042, China

Abstract: Objective: To investigate feasibility of vaginal delivery of the repregnancy after cesarean section.Method:The clinical datas of 115 cases of repregnancy after cesarean section in our hospital from Jan.2005 to Jun.2008 were analysed restrospectively.The 115 cases with no cesarean section scars delivered at the same time were used as the control group.Result:In 115 cases of pregnancy after cesarean section,87 cases delivered vaginally,vaginal delivery rate was 74.65%.Cesarean section rate was 24.35%.115 cases who have no cesarean section scars,90 cases delivered vaginally,vaginal delivery rate was 82.61%,Cesarean section rate was 17.39%.There were no statistical differences between two groups comparing:the baby depress,postpartum haemorrhage,uterine rupture.Conclusion: The pregnancy after cesarean section is not the only indication of operation,It's safe to make a trial of vaginal labour in the cases that be carefully choosen and monitored.Key words: Cesarean section;Pregnancy;Trial of vaginal labour;Vaginal delivery

分娩是一個自然的過程，經陰道分娩符合母兒的生理，應盡量創造條件經陰道分娩。而近年來,由于各種因素的影響，我國已呈現出對分娩這一自然過程過度依賴醫療干預措施的趨勢，從而導致剖宮產率急劇上升，剖宮產術后再次妊娠分娩已成為產科臨床工作者面對的突出問題。由于過度強調子宮破裂問題,大部分產婦選擇了再次剖宮產。本文對我院剖宮產術后再次妊娠選擇經陰試產的115例的臨床資料進行回顧性分析,以探討剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩在臨床上的可行性，現總結如下：

資料與方法

1.1 一般資料：我院2003年1月至2008年6月收治的有初次剖宮產史的病例256例，其中選擇經陰試產115例，二次或二次以上剖宮產史及術后有分娩史者不作為研究對象，年齡在27～42歲，平均34.6歲，初次剖宮產距此次妊娠2～12年，平均6.8年，孕周在36～42周。同期住院的經陰試產孕婦115例為對照組，年齡及孕周無差異。

1.2 陰道試產指征的選擇：詳細了解上次剖宮產史及此次妊娠經過，并進行詳細的產科檢查、B超檢查，對經陰試產者進行嚴格篩選，符合以下條件者進行經陰試產:①此次妊娠距上次手術超過2年。②術中切口無撕裂、血腫，術后切口恢復好、無感染。③前次剖宮產的指征不復存在。④無再次手術子宮損傷病史如子宮穿孔，肌瘤剔除等。⑤估計胎兒體重不超過上次，無頭盆不稱。⑥B超示子宮下段厚度≥3mm，且肌層均勻無缺損。⑦夫妻雙方愿意接受經陰試產并了解經陰試產的風險。

1.3 觀察方法：在做好輸血，輸液及手術的準備前提下，兩組均派專人負責觀察產程，記錄產程的進展、觀察宮縮情況及孕婦生命體征的變化，并全程實施電子監護，合理應用縮宮素，適時助產縮短第二產程，并嚴密觀察子宮瘢痕處有無壓痛，記錄第一、二產程時間、產后出血、新生兒出生狀況等，產后常規陰道檢查子宮瘢痕處有無裂傷、新鮮出血。

1.4 統計學處理：計量資料采用t檢驗,計數資料采用X2檢驗。

結 果

2.1 剖宮產術后再次妊娠者256例，選擇經陰分娩115例，占總數的44.9%，其中試產成功87例，占75.65%,經陰助產8例，占9.2%,改行剖宮產者28例，占24.35%。剖宮產的指征為:①胎兒宮內窘迫;②產程阻滯;③先兆子宮破裂;④產婦放棄試產。產程中有9例因子宮收縮乏力加用0.5%的催產素靜滴加強宮縮，均無子宮破裂的發生。有2例手術證實有子宮瘢痕處的不完全裂開，行子宮修補術。所有經陰道分娩者均無子宮破裂的發生。兩組具體的母兒結局見表1。表1 兩組母兒妊娠結局的比較 例（略）

由表1可見，觀察組與對照組在產后出血發生率、新生兒窒息發生率、子宮破裂發生率及剖宮產率方面的比較無顯著差異(P>0.05)。

2.2 剖宮產術后再次妊娠陰道分娩與非瘢痕子宮陰道分娩產程時間及陰道出血量的比較見表2。表2 兩組陰道分娩的產程時間及產后出血量比較（略）

由表2可見，剖宮產術后再次妊娠陰道分娩與非瘢痕子宮陰道分娩在產程時間及陰道出血量上無明顯差異P>0.05。

討 論

自上個世紀九十年代以來，國內的剖宮產指征經歷了從苛刻到泛濫的劇變，剖宮產率從九十年代初的20%左右開始急劇增加，九十年代末國內大城市醫院的剖宮產率已達30%～40%［1］，到目前，大多數城市的剖宮產率在40%～60%，甚至達70%～80%以上［2］, 遠遠高于WHO要求的剖宮產率15％。誠然，剖宮產是解決難產及高危妊娠的重要手段, 恰當的選用剖宮產術結束妊娠,比困難的陰道分娩對母兒有利。剖宮產率在一定范圍內的增加,可最大程度地降低高危圍生兒病死率［3］,但隨著剖宮產率的進一步升高,圍生兒死亡率并不隨之下降。多數文獻資料顯示,剖宮產率控制在20%～25%,高危圍生兒病死率、新生兒窒息率被降低到最低水平;剖宮產率再升高,高危圍生兒病死率和新生兒窒息率無明顯下降趨勢,而且剖宮產存在麻醉意外、術后出血、感染、肺栓塞等近期并發癥甚至死亡的危險和再孕后子宮下段剖宮產切口瘢痕處妊娠(切口妊娠)、子宮破裂等遠期并發癥［3,4］。剖宮產產婦必須承擔手術的近、遠期風險,而且剖宮產產婦出血多、恢復慢。近年來，由剖宮產引起的母嬰并發癥的報道日益增多，如何降低過高的剖宮產率引起了專家的普遍關注。在剖宮產手術指征中，前次剖宮產史已成為重要的一項，國內陸李霓報道［5］剖宮產1174例，其中再次剖宮產137例，占11．6％，因此剖宮產再次妊娠后如何恰當選擇分娩方式將直接影響剖宮產率的高低。

剖宮產術后再次妊娠選擇再次剖宮產通常是為了避免在孕晚期和分娩過程中子宮瘢痕裂開和子宮破裂的發生而造成對母嬰的威脅。既往過多地強調了這一指征，造成了再次妊娠大多選擇二次剖宮產結束分娩。近年來，國內外很多產科工作者致力于降低二次剖宮產率的研究，文獻報道陰道分娩的成功率為34.1%～90.1%［6］, 子宮破裂發生率為0～1.1%［7］，熊冬梅等報道［8］，子宮下段橫切口有84.8%二次剖宮產術中證實切口愈合良好。大量的臨床資料證實了經陰分娩的安全性，而且由于現代診斷技術的發展及產程中監測手段的提高，使我們在產前可充分估計可能發生的風險，并做好充分的防范。Qureshi等［9］提出，妊娠

晚期可用B超檢查子宮下段厚度預測子宮破裂的危險。對有剖宮產的孕婦應用陰道超聲測量子宮下段的厚薄，子宮下段≥2mm為切口愈合良好，<2mm為愈合不良。有研究顯示：產科醫生對再次剖宮產的傾向性決定了產婦在多大程度上接受剖宮產術后陰道分娩，所以臨床產科工作者應當充分了解經陰分娩的優越性，并充分估計分娩過程的風險，給孕婦提供最合理的建議。

剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩，病例的選擇是陰道分娩成功的關鍵。應詳細詢問病史及查體，試產前制定周密的治療方案，嚴密觀察產程,監測宮縮和胎心變化，及時發現和處理難產,多數是可以經陰道安全分娩的。本文對試產的指征進行了嚴格篩選，試產過程中嚴密觀察，試產成功率達75.65%，而且經陰分娩者母兒的預后與正常組比較無差別。充分驗證了剖宮產再次妊娠經陰分娩的可行性。

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學術交流與討論，僅供參考不構成任何學術建議。

第二篇：婦產科晉升參考論文

腹腔鏡巨大子宮切除術78例體會

作者：唐艷芬，王丹霞

作者單位：北海市人民醫院，廣西 北海，536000

【摘要】

目的：探討使用雙極電凝行腹腔鏡巨大子宮切除術的安全性及手術技巧。方法：回顧分析2006年1月至2007年12月我院為78例子宮超過如孕12周患者行腹腔鏡全子宮切除術的臨床資料。術中置鏡Trocar選在距宮底上至少3～4cm處。手術關鍵步驟是處理附件及游離子宮血管。結果：78例均在腹腔鏡下完成手術，無一例中轉開腹。2例術后出現陰道殘端炎，余均無嚴重并發癥發生。手術時間88～136min，平均112min，術中出血60～266ml，平均158ml，術后平均住院時間(5.1±0.9)d。隨訪6個月，恢復良好。結論：選擇合適的置鏡孔，處理好附件及子宮血管，使用雙極電凝行腹腔鏡巨大子宮切除術經濟、安全、可行，不會增加手術危險性和并發癥，但要求術者具備豐富的腹腔鏡手術經驗。

【關鍵詞】

腹腔鏡術;子宮切除術;雙極電凝;并發癥

Laparoscopic hysterectomy for large uterus by using bipolar coagulation:a report of 78 cases TANG Yanfen,WANG Danxia.Dept.of Gynecology,the People's Hospital of Beihai,Beihai 536000,China

【Abstract】 Objective:To investigate the operative safety and skills of laparoscopic hysterectomy of large uterus by using bipolar coagulation.Methods:The clinical data of 78 cases whose uterus were bigger than twelve gestational age uterus and underwent total laparoscopic hysterectomy from Jan.2006 to Dec.2007.The location of laparoscope was at least 34cm above the fundus of uterus.The most crucial step was the treatment to adnexa and uterine blood vessels.Results:All laparoscopic operations(78 cases)were performed successfully and no severe operative complications were noticed except for 2 cases of remnant vaginal end inflammation.The average operative time and the intraoperative blood loss were 112min(88136min)and 158ml(60266ml)respectively.The average postoperative hospital stay was(5.1±0.9)days.No severe postoperative complication was found in all cases during the 6month followup.Conclusions:Total laparoscopic hysterectomy for large uterus is safe and feasible by using bipolar coagulation,and does not increase operative risk and incidence of complications,when suitable laparoscopic location is selected and treatments of adnexa and uterine vessels are well performed.The operator having rich laparoscopic operative experience is the most important.【Key words】 Laparoscopy;Hysterectomy;Bipolar coagulation;Complication

2006年1月至2007年12月我院為78例子宮如孕12～18周的患者行腹腔鏡全子宮切除術，無并發癥發生，效果滿意?，F報道如下。

資料與方法

1.1 臨床資料 本組78例，42～55歲，平均(48.6±6.4)歲。子宮肌瘤67例，肌瘤數1～30枚，平均6枚，直徑0.2～15cm，平均8cm;子宮腺肌癥11例。子宮如孕12～14周57例，如孕14～16周18例，如孕16～18周3例。有腹部手術史8例，其中剖宮產術2例，附件切除術4例，闌尾切除術2例。術前常規行陰道鏡檢查+子宮頸細胞學涂片檢查、宮腔鏡檢查+子宮內膜活檢，排除宮頸及子宮內膜惡變的可能。

1.2 手術方法 麻醉成功后取膀胱截石頭低足高位。放置導尿管，根據宮頸直徑選擇杯號，放入陰道，杯緣達穹窿處，由助手挾持手柄部分，適時舉宮便于暴露，氣腹壓力為12～14mm Hg，第1穿刺孔位于宮底上方3～4cm。距宮角2.0～2.5cm處分別電凝雙側輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶，電凝帶長2～3cm，分別剪斷。沿闊韌帶前葉剪開子宮膀胱返折腹膜，緊貼宮頸鈍性下推膀胱至宮頸外口(舉宮杯上頂前穹窿標記的稍下方)，電凝膀胱角。緊貼宮體雙極電凝闊韌帶后葉至宮骶韌帶水平后分別剪斷。雙極電凝宮旁組織，鈍性離斷至宮頸峽部。利用舉宮杯上頂宮體，緊貼子宮下段電凝子宮動靜脈、膀胱角。電凝子宮動靜脈2cm后切斷。電凝、剪斷宮頸主韌帶，舉宮杯上頂顯露穹隆，緊貼宮頸單極環切陰道壁。宮頸一分為二，部分送回盆腔，部分下拉，逐漸剖開整個子宮，經陰道取出。10薇喬線連續鎖邊縫合陰道殘端。再次建立氣腹，檢查各殘端有無出血，縫合前后腹膜。

結 果

2.1 手術情況 78例患者均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹。手術時間88～136min，平均112min，切除子宮重412～1 050g，平均625g，術中出血60～266ml，平均158ml。術后第2天拔除尿管下床活動，術后12h開始進食。平均肛門排氣時間(28.22±0.68)h，術后平均住院(5.1±0.9)d。無輸尿管、膀胱、腸管損傷等并發癥發生。

2.2 術后隨訪 術后1個月隨訪率100%，術后3個月隨訪率95.8%，術后6個月隨訪率76.8%。2例術后10d持續少量陰道流血，診斷為陰道殘端炎，經加強靜脈抗炎及局部抗炎后治愈。余婦科檢查均示陰道殘端愈合好，光滑，無肉芽增生。手術對患者性生活均無影響。

討 論

隨著腹腔鏡設備的不斷更新和鏡下操作技術的日臻成熟，腹腔鏡子宮切除術越來越普及，但腹腔鏡巨大子宮切除術仍是難點，因子宮太大、術中止血困難、術野暴露困難而影響

手術開展，特別是多發性子宮肌瘤，宮體形態不規則易致手術失敗、增加各種并發癥的發生。一般認為腹腔鏡子宮切除術適用于子宮體小于如孕12周的患者，超過如孕12周應選擇開腹手術[1]。本組巨大子宮患者行腹腔鏡全子宮切除術均獲成功。

3.1 術中暴露困難的問題 術前對患者進行周密評估、婦科檢查，要求子宮活動度良好，以便于術中擺動子宮、擴大操作視野;術中第1穿刺孔的位置應高于子宮底3～4cm，以利腹腔鏡活動，充分顯露手術視野;選擇30°腹腔鏡，通過光線方向的調節更有利于子宮血管、Douglas窩及陰道壁環切過程中的暴露。

3.2 合理使用腹腔鏡器械，減少術中出血量 先進的器械無疑是解決術中出血最有效的武器，PK刀、超聲刀等先進器械的臨床使用，大大促進了腹腔鏡技術的開展。然而，上述器械價格不菲，在基層醫院難以普及。有作者[2]認為雙極電凝存在組織凝固不均、凝固過度炭化和凝固不全易出血等缺點。要避免上述缺點，使用時適時噴水，避免電凝鉗與組織粘連[3];電凝標準為組織發白、干燥、無焦痂;電凝帶長2cm，避免剪斷后電凝不全致血管退縮再出血。出血量的控制應以預防為主，處理雙附件時，盡量遠離宮體電凝，以避免損傷子宮動靜脈至卵巢及輸卵管的分支[4];處理子宮血管前，充分電凝宮旁疏松組織后再鈍性分離，減少剪刀的使用，避免血管損傷出血;緊貼宮體游離子宮動靜脈長約2cm，充分電凝后緊貼子宮剪斷。

3.3 預防輸尿管膀胱損傷 泌尿道損傷一直是婦科腹腔鏡手術開展過程中的“攔路虎”。術中充分利用舉宮杯將整個穹窿撐起，這樣膀胱與宮頸之間的間隙清楚，以減少膀胱損傷。下推膀胱時著力點在宮頸上，宮頸兩側不必推得太開，以免引起出血。預防輸尿管損傷的關鍵是處理子宮動靜脈，可先斷宮骶韌帶，配合上舉宮體，讓輸尿管下滑后再緊貼峽部電凝子宮動靜脈。

因術中頻繁使用雙極電凝及剪刀，本組手術時間、出血量稍多于黃宇春等[5]使用PK刀行全子宮切除的手術時間及出血量，但患者術后腸功能恢復快、住院時間短、術后并發癥發生率低，仍具備腹腔鏡的微創優勢。利用雙極電凝行腹腔鏡巨大子宮切除術不失為一種經濟、安全、可行的手術方式。但術者應具備豐富的腹腔鏡手術經驗和雙極電凝技術。

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學術交流與討論，僅供參考不構成任何學術建議。

第三篇：婦產科晉升參考論文 (27)

水針穴位鎮痛對分娩結局的影響

作者：陳英女, 林小燕, 柯國瓊, 郭文平

作者單位：(廣東省化州市人民醫院，廣東 化州 525100)

【摘要】

目的：探討水針穴位鎮痛效果和對母嬰的影響。方法:對實驗組200例正常妊娠的足月初產婦，當規則宮縮出現，宮口開大2cm后，給予水針穴位鎮痛。對照組200例，按產前常規護理。兩組產婦均是在我院自然臨產的正常足月初產婦，基本情況無明顯差異，評估指標兩組相同。結果:實驗組產婦疼痛明顯減輕，與對照組比較有顯著性差異(P<0.01)，第一產程，第二產程和總產程均較對照組縮短，差異有統計學意義(P<0.01)。結論:應用水針穴位鎮痛對分娩疼痛有良好的鎮痛效果，可縮短產程，對母嬰無不良影響，方法簡便，容易掌握，體現以人為本，人性化的服務宗旨。

【關鍵詞】

水針鎮痛;分 娩;母 嬰;產 程

Study the Effect of Acupuncture Point Analgesia onDelivery Outcome by Hydro-acupuncture

CHEN Ying-nv, LIN Xiao-yan, KE Guo-qiong, et al

(The People's Hospital of Huazhou, Guangdong Huazhou 525100, China)

Abstract： Objective: To study the effect of acupuncture point analgesia on delivery outcome by hydro-acupuncture.Method: 400 cases were divided into experiment group(200 cases)and control group(200 cases).The 200 cases in experiment group were given acupuncture point analgesia by hydro-acupuncture, when the uterus cervix opened to 2cm after regularity uterine contraction.The 200 primiparas in control group were givern normal nursing prenatal.There's no significant difference of basic data for the primiparas in two groups.Result: The primiparas labor pain was relieved obviously in experiment group.There's significant difference compared with control group(P<0.01).The first and second and total stage of labor in experiment group was much shorter than those in control group(P<0.01).Conclusion: There's good effect to relieve labor pain with acupuncture point by hydro-acupuncture.It's simple and can shortern the stage of labor.There's no side effect on mother and infant.Key words: Hydro-acupuncture analgesia;Delivery;Mother and infant;Stage of labor

隨著醫學模式的轉變和人民生活水平的提高，女性對生殖健康、生活質量有了更高的期待。本研究主要探討水針穴位鎮痛的作用，以期尋找一種安全、有效、簡便的分娩鎮痛方法。現將結果報告如下。對象與方法

1.1 對象：2006年1月至2006年12月在我院住院的正常足月初產婦作為研究對象，臨產后疼痛難忍，并要求分娩鎮痛的產婦200例為實驗組，隨機選擇同期條件相似，未行任何鎮痛處理的產婦200例作為對照組，經統計學分析，兩組年齡、孕周、孕次、產次，新生兒體重的差異均無統計學意義(P>0.05)，心理護理和健康教育相同。兩組產婦均自然臨產，陰道檢查預計能經陰道分娩。表1 鎮痛前后疼痛VAS評分

1.2 方 法

1.2.1 水針注射液為無菌注射用水(簡稱水針)。

1.2.2 注射部位及方法：①腹部：距恥骨聯合上緣2cm，兩側髂前內側2cm，取3個點，皮內注射0.5ml水針，形成直徑 1.5cm皮丘，皮下再注入1ml水針。腰部：選擇在第5腰椎棘突劃一縱行中線，左右旁開2cm為注射據點，由此2個據點各向下2cm處共4個注射點，分別行皮內注射0.5ml水針，形成直徑1.5cm的皮丘。

1.2.3 注射時機，實驗組產婦于規則宮縮出現，宮口開大2cm，產婦要求行水針鎮痛時施行，在宮縮間歇時注射。

1.2.4 鎮痛效果評定：①采用VAS評分法。分別在鎮痛前、鎮痛后1h，第二產程宮縮間歇評分，分娩后立即對各時間段進行再評分。②疼痛分數：0級：無痛或微痛，VAS 0分。Ⅰ級：平靜，輕度腰腹痛，可以忍受，微汗或無汗，VAS 1～3分。Ⅱ級：腰腹痛明顯，呻吟，仍可以忍受，出汗，VAS 4～7分。Ⅲ級：腰腹痛劇烈，喊叫不安，不能忍受，大汗，VAS 8～10分。

1.3 觀察指標:①鎮痛效果，根據VAS評分法及疼痛分級[1]。②鎮痛對母體的影響，觀察兩組產程時間，產后出血量。③鎮痛對新生兒的影響，觀察兩組新生兒Apgar評分和新生兒窒息的發生率。

1.4 統計學處理:采用SPSS11.0軟件對數據進行統計學分析。

結 果

2.1 兩組鎮痛前后疼痛的評分及鎮痛效果比較,見表1。

從表1看出，鎮痛前兩組VAS評分無顯著性差異(P>0.05)，實驗組在水針鎮痛后1h，第二產程時VAS評分均較鎮痛前明顯降低。與對照組比較有顯著性差異(P<0.01)。

2.2 兩組產程時間及產后出血量比較,見表2。表2 兩組產程時間及產后出血量比較從表2可看出，實驗組與對照組相比，第一產程、第二產程、總產程有顯著性差異(P<0.01)，兩

組產后出血量比較無顯著性差異(P>0.05)。

2.3 兩組新生兒窒息發生率比較，實驗組新生兒窒息發生率為2.5%～5.2%，對照組新生兒窒息發生率為2.7%～5.4%，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

討 論

3.1 水針穴位鎮痛能減輕產婦疼痛，是產婦的需要，體現以人為本，人性化服務宗旨。產痛的普遍性和分娩鎮痛的必要性，產痛是一個復雜的生理和心理表現。產痛時機體可產生致痛物質使組織缺血、損傷，釋放組織胺，5-羥色胺、緩激肽和前列腺素等，可誘發嚴重疼痛。疼痛作為一種應激源可引起一系列內分泌反應，使體內腎上腺素、兒茶酚胺分泌增加，子宮胎盤流量減少，導致胎兒缺氧。疼痛使產婦過度緊張，導致換氣過度引起呼吸性中毒，使母體血紅蛋白釋氧量下降，進而影響胎盤供氧,耗氧量增加,對產婦及胎兒十分不利。從生產的解剖學基礎上看：當子宮收縮時，子宮韌帶及腹膜受到牽拉，和子宮壁內血管暫閉塞使子宮缺血缺氧，是產生疼痛的原因。從宮頸和子宮體來的沖動，經盆腔神經叢、腹腔神經叢和腰交感神經鏈，經T10-L1的白交通支及與其伴行的交感神經根傳入脊髓后跟的后索。在產程的初期僅有T11～T12神經根介入傳導，在活躍期子宮收縮強烈，T10和L1都介入傳導。此時主要是牽引性疼痛[2]。20世紀60年代，Melzack和wull對疼痛的機理提出“閘門控制學說”，該學說的中心為脊髓后角存在一種起著類似閘門作用的神經機制，該閘門可以增強或減弱由外周神經纖維進入中樞系統的神經沖動，并選擇性地激活中樞控制制觸覺器[3]。水針采用無菌注射用水為注射液，該液滲透性小，彌散慢，注射到皮內起機械性強刺激及壓迫作用，阻斷了由外周神經纖維傳入到中樞的神經沖動，起閘門控制作用，達到了鎮痛效果。目前多數人認同的鎮痛時機為宮口開大3～4cm時，但孕婦也會因此經受數小時的痛苦。本研究在分娩早期給予水針鎮痛，從產程一開始就消除了產婦的產痛和體力消耗，增強了產婦自然分娩的信心，有效降低剖宮產率。

3.2 水針鎮痛對分娩結局的影響。水針穴位鎮痛技術，方法簡單，產科醫師和助產士容易掌握，不會有藥物的累積，造成不良反應或后遺癥，通過產時胎心監護注射前后宮縮時間，間歇及壓力均顯示對子宮體收縮無影響，且不阻滯下肢運動神經，產婦在減輕了疼痛的同時，體位自由，活動不受限制，也增加了產婦的自信心。由于水針鎮痛可以放松緊張的肌肉，最重要的是減少了兒茶酚胺的釋放，同時減少致痛物質的傳遞。緩解了產婦焦慮緊張的情緒，產婦肌肉松弛，可大幅度消除宮頸抵抗的發生[4]。使其能安靜合作，改善了大腦皮層對皮層下中樞的調控作用，使子宮收縮協調，有利于胎頭下降及宮口擴張，同時，由于疼痛的緩

解，產婦體力消耗減少，于第二產程能有效用力，從而促進分娩的順利進行。通過產程監護產婦血壓、心率及血氧飽和度，未發現任何副作用，通過產時胎心監護水針鎮痛對新生兒無任何影響，本研究資料開始前無差異，具有可比性，結果顯示水針鎮痛能縮短產程，減輕產婦痛苦，對母嬰無不良影響，符合國際衛生組織提倡的非藥物性分娩鎮痛。

本研究通過對200例足月初產婦施行水針鎮痛分娩，結果表明，水針鎮痛能減輕產婦疼痛和痛苦，縮短產程，對母嬰無不良影響，產婦處于清醒狀態，可參與分娩的全過程，方法簡單，容易掌握，不用麻醉師操作及監護，作用可靠，值得推廣應用。

（晉升網（www.tmdps.cnparative study.A prospective study on more than 2000 water births[J].Fetal Diag Ther,2000, 15(5):291-300.申明：本論文版權歸原刊發雜志社所有，我們轉載的目的是用于

學術交流與討論，僅供參考不構成任何學術建議。

第四篇：婦產科晉升參考論文 (6)

腹腔鏡手術治療異位妊娠131例臨床觀察與分析

作者：曾桂秀

作者單位：宜章縣人民醫院，湖南 宜章，424200

【摘要】

目的：探討腹腔鏡手術治療異位妊娠的優越性。方法：229例異位妊娠患者隨機分為兩組。腹腔鏡組131例采用氣管插管+靜脈全身麻醉，常規建立氣腹，腹腔積血多時先用吸引器將大部分游離血吸出，暴露術野，根據病灶部位、是否破裂、有無生育要求等決定手術方式。開腹組98例，采用硬膜外麻醉，按常規開腹行輸卵管切除術、輸卵管開窗取胚術或卵巢胚胎切除術。結果：腹腔鏡組1例宮角妊娠中轉開腹，余均順利完成手術。兩組患者的術中出血量、手術時間、術后需鎮痛例數、術后并發癥發生例數、肛門排氣時間及住院時間差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：腹腔鏡手術出血少、手術時間短、術后不需鎮痛、術后病率低、肛門排氣時間早、住院時間短、恢復快、并發癥少、術后妊娠率高，可作為治療異位妊娠的首選術式。

【關鍵詞】

腹腔鏡術;妊娠，異位

Clinical observation and analysis of 131 cases ectopic pregnancy treated by laparoscopy ZENG Guixiu.The People's Hospital of Yizhang,Yizhang 424200,China

【Abstract】 Objective:To investigate the advantage of laparoscopy for ectopic pregnancy.Methods:Two hundred and twentynine cases of ectopic pregnancy were divided into 2 groups randomly.There were 131 cases in laparoscopic group,with tracheal intubation and general anesthesia.Pneumoperitoneum was created routinely,laparoscope was inserted to observe abdominal cavity.If there was large amount of blood in peritoneum,they were extracted by suction apparatus and operative area was exposed.Operative method was decided by location of lesions,whether it had ruptured and whether patients wanted to preserve their fertility.There were 98 cases in laparotomy group,with epidural anesthesia.The open salpingectomy,salpingostomy or resection of ovarian embryo was completed routinely.Results:One case of cornual pregnancy in laparoscopic group converted to open surgery,the other operations completed successfully.The difference of bleeding

during

operation,time

of

surgery,analgesia

needed

after operation,postoperative complications,recovery of intestinal function and hospitalization between 2 groups were significant(P<0.05).Conclusions:Compared with laparotomy group,laparoscopic group owns a lot of advantages,such as less bleeding during operation,shorter time of surgery,no analgesia needed after

operation,earlier

recovery

of

intestinal

function,shorter

hospitalization,quicker recovery,less complications and higher pregnancy rate.Laparoscopy is the first choice for the surgery of ectopic pregnancy.【Key words】 Laparoscopy;Pregnancy，ectopic

2004年10月至2006年12月我院收治異位妊娠患者229例，其中腹腔鏡手術131例，開腹手術98例，現總結分析如下。

資料與方法

1.1 臨床資料 腹腔鏡組131例，20～38歲，平均(24.12±4.83)歲，既往有剖腹手術史21例，宮外孕史13例，輸卵管結扎史6例。開腹組98例，22～37歲，平均(25.03±5.07)歲，既往有剖腹手術史17例，宮外孕史11例，輸卵管結扎史5例，9例術前清宮或人工流產時未見絨毛。全組均表現為不同程度的停經、腹痛或陰道流血，術前常規行盆腔B超檢查及血HCG測定，血HCG不同程度升高，B超檢查示一側附件區大小不等的不均質包塊。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 腹腔鏡組采用氣管插管+靜脈全身麻醉，術前準備同開腹手術，但不保留導尿管，常規建立氣腹，置鏡探查盆腔，腹腔積血多先用吸引器吸出游離血，暴露術野，根據病灶部位、是否破裂、有無生育要求等決定手術方式。(1)輸卵管切除術：適用于無生育要求或雖有生育要求，但輸卵管破壞嚴重，估計已喪失功能者。在靠近輸卵管根部采用自制滑結圈套器套扎切除;(2)輸卵管開窗取胚術：適用于未破裂而有生育要求者;在輸卵管系膜對側無血管區最膨出處縱行電凝切開2～3cm，擠出妊娠囊及血塊，創面電凝止血，管壁切口不予縫合;注意勿反復鉗夾及吸引，術后觀察血壓、脈搏及腹部體征，術后1周復查血HCG并與術前比較;(3)卵巢電凝止血術：適用于卵巢妊娠，將妊娠物取凈后創面電凝止血。開腹組采用硬膜外麻醉，按常規開腹行輸卵管切除術、輸卵管開窗取胚術或卵巢胚胎剔除術。

1.3 統計學處理 全部資料采用SPSS 11.0統計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

2.1 異位妊娠病變部位、類型及手術方式 具體情況見表1，兩組患者的病變部位、類型及手術方式差異無統計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組131例中1例因宮角妊娠中轉開腹，余130例均順利完成腹腔鏡手術。所有病例均經病理證實為異位妊娠。腹腔鏡組中101例腹腔內積血<800ml，30例腹腔內積血≥800ml，9例存在休克癥狀，血紅蛋白最低60g/L，腹腔內出血最多2 500ml。表1 腹腔鏡組和開腹組患者病變部位、類型及手術方式(n)

組別病變部位及類型輸卵管破裂輸卵管流產輸卵管未破裂未流產卵巢宮角手術方式 輸卵管切除術卵巢取胚術卵巢電凝止血術腹腔鏡組5***2開腹組3844131252451

P>0.052.2 術中、術后情況 見表2，兩組患者術中出血量、手術時間、術后需鎮痛例數、術后并發癥發生率、肛門排氣時間及住院時間差異均有統計學意義(P<0.05)。將腹腔鏡組131例患者按腹腔積血分為兩組，Ⅰ組出血<800ml，Ⅱ組出血≥800ml，兩組的平均手術時間[(4.21±1.05)min vs.(43.11±15.69)min]及平均住院時間[(4.96±1.83)d vs.(46.94±17.05)d]差異無統計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組術中對其他合并癥一并手術治療，行卵巢小囊腫剝除術2例，盆腔粘連松解術13例，2例要求結扎者行雙側輸卵管電凝結扎術。兩組均無并發癥發生，術后靜脈應用抗生素4d，痊愈出院。表2 腹腔鏡組和開腹組術中及術后情況比較

2.3 隨訪結果 對有生育要求需保留輸卵管者，于術后1個月月經結束后3～7d行通水術，并以門診追蹤及電話聯系方式隨訪術后1年內妊娠情況。腹腔鏡組52例(85.25%)輸卵管通暢，36例(59.02%)宮內妊娠，9例(14.75%)發生再次異位妊娠;開腹組29例(63.04%)輸卵管通暢，17例(36.69%)宮內妊娠，6例(13.04%)發生再次異位妊娠，兩組患者的輸卵管通暢率及宮內妊娠率差異有統計學意義(P<0.05)，再次異位妊娠率差異無統計學意義(P>0.05)。

討 論

3.1 腹腔鏡手術治療異位妊娠的優越性 異位妊娠是婦科腹腔鏡手術的最佳適應證，腹腔鏡手術視野更清晰，能直接觀察妊娠部位組織、破壞程度、內出血量等，且輸卵管和卵巢在腹腔內呈半游離狀態，此特點非常有利于腹腔鏡手術治療，特別是高度懷疑未進一步明確診斷的異位妊娠者，腹腔鏡兼有診斷和治療的雙重作用。本研究結果表明，腹腔鏡手術治療異位妊娠可明顯減少術中出血，縮短手術時間、肛門排氣時間及住院時間，減少術后并發癥發生率及鎮痛劑使用率，與開腹組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，腹腔鏡治療異位妊娠在達到治療效果的前提下可使手術更加微創，具有創傷小、出血少、疼痛輕、術后恢復快、并發癥少等優點。此外，腹腔鏡手術視野開闊、清晰，易發現盆腔內其他微小病灶，如卵巢小囊腫、子宮小肌瘤、小的子宮內膜異位癥病灶等，并可將其一并處理，因此，腹腔鏡手術是治療異位妊娠的首選術式[1,2]。

腹腔鏡手術能更好的保護患者生育功能，因腹腔鏡手術在完全封閉的盆腔內進行，避免了臟器在空氣中暴露及手套紗布對組織的接觸性損傷，減少了術后輸卵管周圍粘連的發生，從而更好地保護患者的輸卵管功能，增加宮內妊娠率。本研究結果顯示，腹腔鏡組術后輸卵管通暢率和宮內妊娠率高于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)，而再次異位妊娠率兩者無

顯著差異(P>0.05)，與國內報道一致[3]，腹腔鏡手術的近期和遠期效果均優于開腹手術。

3.2 休克型異位妊娠不是腹腔鏡手術的禁忌證 異位妊娠患者一般比較年輕，無內科疾病，失血性休克也往往是短時間大量出血所致，一般不會對重要臟器造成致命性打擊。腹腔鏡手術通過氣腹形成腹內壓，阻止小血管繼續出血，可減少內出血，防止休克加深，負壓吸引能迅速吸凈腹腔內積血，暴露患側異位妊娠病灶的出血部位，短時間內完成探查和止血。此外，CO2氣腹具有穩定血流動力學的作用，其形成的腹腔壓力可壓迫內臟器官造成回心血量增加使血壓回升，還可緩慢協調由于清除腹腔積血、腹壓驟降所致的內臟器官急性充血而引起的血壓下降，手術時頭低腳高位對保證重要臟器的血流供應也極為有利。只要術者掌握嫻熟的腹腔鏡治療技術，在有效抗休克治療的同時行腹腔鏡手術治療，術中嚴密監測心血管、呼吸系統的功能，休克型異位妊娠的腹腔鏡手術可順利進行。本組30例患者腹腔內積血≥800ml，其中9例休克，均順利完成腹腔鏡手術，且與腹腔內積血<800ml的患者相比，手術時間和住院時間無顯著差異(P>0.05)，說明腹腔鏡手術治療異位妊娠大出血甚至休克患者是安全、可行的[47]，但宮角妊娠手術相對困難，術中出血多，若術前已明確診斷為宮角妊娠，是否行腹腔鏡手術有待進一步探討。

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第五篇：婦產科晉升參考論文 (30)

超聲檢測下輸卵管雙氧水造影術的臨床應用

作者：李利平, 張淼源作者單位：廣東省梅州市人民醫院, 廣東 梅州 514031

【摘要】目的：探討超聲檢測下行輸卵管雙氧水造影術對不孕癥診斷和治療的價值。方法：選擇100例不孕婦女將雙氧水注入宮腔內，在超聲檢測下行輸卵管造影術。觀察輸卵管形態、通暢程度與速度、附件及膀胱后盆腔區分布范圍、術中雙氧水注入時的阻力及患者的疼痛等因素，并隨訪。結果：輸卵管通暢情況：雙側通暢35例，一側通暢一側通而不暢30例，一側通暢一側不通15例，雙側不通10例，一側不通一側通而不暢10例。術后2個月～1年受孕38例。結論：對不孕婦女行超聲檢測下行輸卵管雙氧水造影術，可起到診斷和治療作用。

【關鍵詞】不孕癥;經腹壁超聲;輸卵管雙氧水造影

Clinical Application of Ultrasound Guided Hysterosalpingography with Hydrogen Dioxide Solution

LI Li-ping,ZHANG Miao-yuan

(Meizhou People's Hospital, Guangdong Meizhou 514031, China)

Abstract：Objective：To investigate the diagnostic and treatment value of ultrasound guided hysterosalpingography with hydrogen dioxide solution in infertility.Method:The hydrogen dioxide solution was injected into the uterine cavity of the 100 infertile women.Hysterosalpingography were performed under the guid of B-mode ultrasonography.Then we observed oviduct shape, amount and distribution range of liquid in cavitas pelvis around the annex or behind the bladder,flowing speed of liquid,injecting resistance and patients’ pain and so on.Result: Both sides of fallopian tubes were passable in 35 cases.There were 30 cases with one side passable and the other side partially passable,15 cases with one side passable and the other side impassable.10 cases had impassable tubes on both sides.There were 10 cases with one side impassable and the other side partially passable.38 cases had been pregnant from 2 months to 1 year after the operation.Conclusion: Ultrasound guided hysterosalpingography with hydrogen dioxide solution is useful for the diagnosis and treatment of infertile women.Key words：Infertility;Transabdominal ultrasonography;Hysterosalpingography with hydrogen dioxide

選擇我院2005年1月至2007年12月對100例不孕患者在經腹壁超聲監視下進行輸卵管雙氧水造影術，對其檢查結果作追蹤總結分析，以探討其臨床運用價值。資料與方法

1.1 一般資料：全部患者均為不孕癥婦女，共100例，年齡23～39歲，結婚2～12年，其中原發性不孕36例，繼發性不孕64例。男方均作精液檢查，了解精子活動度。女方檢查支原體、衣原體等排除其它因素不孕。

1.2 檢查方法：使用ALOKASSD630型、1400型超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率

3.5MHZ?；颊哂谠陆浉蓛艉?～7d內行本法檢查，膀胱充盈適中，平臥位，先作盆腔超聲常規檢查，然后取膀胱截石位，由婦科醫師作消毒、插管、注藥，超聲檢測下將雙腔通水管送入宮腔，先將球囊注入生理鹽水3～6ml（或空氣）使通水管不易脫出，后從導管內注入3%雙氧水20～25ml，同時在下腹部行超聲探測、觀察，并做好詳細記錄。術后平臥30min左右，疼痛明顯者適當用止痛解痙藥。

1.3 觀察內容：①術前子宮位置、形態、大小、宮肌質與宮腔回聲，輸卵管部位有無病灶，卵巢大小，有無卵泡與數目及大小，宮周有無積液暗區。②術中液體注入量，有無阻力、液體反流，患者有無疼痛等。③聲像圖顯示雙氧水在宮腔沿輸卵管內的流動情況，輸卵管形態、通暢與否，術中與術后雙附件區膀胱后微氣泡強回聲的多少及其分布情況。

1.4 判斷標準：①完全通暢：注液時無阻力，液體無反流，氣泡呈三角形強回聲，后方有彗星尾征，數秒鐘后氣體自宮角迅速向兩側移動，輸卵管全段充盈氣泡，傘端有氣泡噴出，子宮后方見液性暗區。②輸卵管部分通暢：注入液體有阻力，少量液體返流，宮內氣泡流速慢，輸卵管內氣體呈細光帶或一段不顯影，一側或雙側輸卵管傘端少許氣泡溢出，子宮后方少量液性暗區。③不通暢：注液時阻力大，需加壓推注，停止加壓，液體全部返流，宮內氣泡流速緩慢，到某處后返流，輸卵管全段不顯影或某段顯影。近端梗阻：子宮回聲增強或為牛角形低回聲；遠端梗阻：輸卵管近端擴張明顯，傘端無氣泡溢出，子宮后方未見液性暗區。2 結果

2.1 術后診斷：100例經雙氧水造影檢查輸卵管通暢情況：雙側通暢35例，一側通暢一側通而不暢30例，一側通暢一側不通15例，雙側不通10例，一側不通一側通而不暢10例。

2.2 術前常規超聲情況：子宮發育較差10例（三徑相加＜15cm），子宮肥大5例，宮肌瘤3例，插管時診斷宮腔粘連4例，輸卵管增粗積液11例，附件區炎性包塊6例，卵巢囊腫6例，雙卵巢多囊樣改變16例，畸胎瘤2例，盆腔積液10例。

2.3 術后隨訪：3個月內懷孕2例，0.5年～1年懷孕36例，1～2年受孕30例，異位妊娠3例。討論

輸卵管疾病是女性不孕癥中最常見原因，據文獻報導占不孕婦女的25%～40%，過去常用的方法均各有弊端［1,2］。如單純輸卵管通液術，無客觀直接觀察指標，只能了解輸卵管是否通暢，不能區分一側通或雙側通，并且宮腔或輸卵管腔增大可造成輸卵管通暢的假象［3］；子宮輸卵管碘油造影，術前需做碘試驗，過敏者不宜，碘化油粘度大，增加推注阻力感，碘化油刺激可引起輸卵管痙攣增加輸卵管不通的假象，碘化油可刺激子宮，輸卵管粘膜肉芽組織增生［1］，且需在X線下暴露操作，增加射線輻射污染并有肺栓塞風險；腹腔鏡檢查術為有創檢查，操作復雜需住院，費用較大，且有一定風險。

3.1輸卵管雙氧水造影的超聲表現：由于雙氧水與宮內膜輸卵管粘膜接觸后釋放出大量的氣泡，在超聲表現為呈微小點狀強回聲，伴彗星尾征，推注雙氧水有一定壓力作用下，依據微氣泡強回聲從宮腔沿輸卵管方向伸延移動至傘端進入盆腔區，在膀胱后方卵巢周圍分布擴散，掩蓋后方臟器而顯示不清。因此根據這些微氣泡強回聲光點的移動速度和分布范圍，可觀察其輸卵管腔狹窄呈細條狀、斷續狀光帶，或擴張局部呈強光斑、管腔光帶是否均勻，光點速度快慢或受阻不移動，可判斷輸卵管是否通暢、通而不暢或者不通，以及受阻部位如峽部等。同時，術中操作者推注雙氧水時阻力大小、液體存留與返流多少、雙腔通水管脫出、患者疼痛程度等也可作為輔助診斷的方式。

3.2臨床運用價值：雙氧水直接作用于局部組織，對組織粘膜產生刺激，在外科方面用作傷口、膿腔沖洗以起到消炎效果。雙氧水在輸卵管粘膜吸收后分解產生氧泡，由于氧泡有機械性張力作用，使輸卵管膨脹，以及推注時壓力而達到沖洗、消炎、松解粘連、疏通作用。所以輸卵管雙氧水造影術通過超聲表現用作診斷輸卵管是否通暢情況，并有消炎治療作用。

3.3 雙氧水造影的不足：由于3%雙氧水對子宮粘膜及輸卵管、盆腔區產生強烈刺激，幾乎每例均可產生不同程度疼痛，尤其輸卵管通暢者，對疼痛敏感者可伴面色蒼白、出汗、嘔吐。一般術后0.5h疼痛逐漸減輕，如果患者對疼痛耐受性差的，術前可適當用鎮靜解痙藥，以配合做好造影術。有報道低濃度雙氧水可減輕疼痛，但有無影響超聲圖像觀察，以及治療效果有待探討。

臨床實踐表明，雙氧水應用于人體除局部刺激外，余無明顯不良反應。輸卵管雙氧水造影術安全可靠、方便，與碘油造影對比，可免除對人體X線損害、碘過敏、碘油栓塞等副作用，所以值得臨床應用。

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