第一篇：婦產科晉升參考論文 (7)

腹腔鏡治療異位妊娠伴失血性休克40例臨床探討

作者：梅松原，孫曉波，崔艷梅，柴玉雪，韓秋麗，那冠男，趙宏輝

作者單位：哈爾濱二四二醫院，黑龍江 哈爾濱，150066

【摘要】

目的：評價異位妊娠伴失血性休克患者行腹腔鏡手術治療的有效性及可行性。方法：2006年7月至2008年7月我院共行腹腔鏡手術治療異位妊娠患者136例，其中伴休克癥狀40例。出血1 000～2 500ml，平均1 500ml。結果：40例失血性休克患者均成功施行腹腔鏡手術,無并發癥發生。結論：術者若具備熟練的腹腔鏡操作技術,及時有效地抗休克治療,理想的麻醉及監護，腹腔鏡手術治療異位妊娠伴失血性休克是安全可行的。

【關鍵詞】

妊娠，異位;腹腔鏡術;休克

The analysis of laparoscopy for ectopic pregnancy with hemorrhagic shock in 40 cases MEI Songyuan,SUN Xiaobo,CUI Yanmei,et al.The 242th Hospital,Harbin 150066,China

【Abstract】 Objective:To evaluate efficacy and feasibility of laparoscopy for ectopic pregnancy with hemorrhagic shock.Methods:One hundred and thirtysix women with ectopic pregnancy underwent laparoscopy from Jul.2006 to Jul.2008,including hemorrhagic shock due to ectopic pregnancy in 40 cases.Blood loss was 1 000 to 2 500ml,with an average of 1 500ml.Results:Laparoscopy was successfully performed in 40 cases with hemorrhagic shock,and no complications occurred.Conclusions:Laparoscopy is safe and feasible for ectopic pregnancy with hemorrhagic shock,with skilled laparoscopic operation technique,prompt and effective antishock treatment,ideal anesthesia and monitor.【Key words】 Pregnancy,ectopic;Laparoscopy;Shock

隨著腹腔鏡操作技術的提高及手術經驗的積累,對于未伴有休克的異位妊娠,腹腔鏡手術治療已成為首選[1],但合并失血性休克的異位妊娠腹腔鏡手術治療尚有爭議。我院為40例異位妊娠伴失血性休克患者成功實施腹腔鏡手術,無中轉開腹,現報道如下。

資料與方法

1.1 臨床資料 2006年7月至2008年7月我院行腹腔鏡手術治療異位妊娠患者136例,其中失血性休克40例,出血量最多達2 500ml。40例失血性休克患者中,有腹部手術史12例,已婚已育32例,未婚8例, 20～46歲,平均32歲,停經8～13周,均有不規則陰道流血、突發性腹痛病史。本組宮角妊娠6例,輸卵管壺腹部妊娠22例,輸卵管妊娠流產8例,1例卵巢妊娠,3例輸卵管峽部妊娠。

1.2 診斷標準 患者口渴、煩躁、呼吸急促、脈搏細速,血壓下降至50～80/30～50mm Hg,脈搏100～130次/min。血紅蛋白3.8～7.3g/L。

1.3 輔助檢查 陰道后穹隆穿刺抽出不凝血,血或尿HCG陽性, B超提示宮內無孕囊,腹腔積液,腹腔內出血量均超過1 000ml，最多2 500ml。

1.4 手術方法 患者均在輸血輸液抗休克的同時,做好術前準備,采用氣管插管靜脈復合全麻。臍上穿刺10mm Trocar，插入10mm腹腔鏡,在腹腔鏡直視下,于下腹兩側分別做5mm、10mm操作孔,插入大孔吸引器，快速吸出盆腔積血,探查盆腔情況,暴露出血部位,快速止血,根據患者病情及生育要求采取不同的治療方法。(1)輸卵管切除術:自輸卵管傘端逐漸凝切輸卵管系膜至峽部近端,于近宮角處電凝并剪斷輸卵管,裝入標本袋并取出;(2)輸卵管切開取胚術：提起輸卵管,在妊娠包塊最突出的表面,用單極電凝縱形切開輸卵管或在原破口處向兩側延長,切口長1～2cm,用無損傷大抓鉗取出妊娠物及血塊,沖洗切口,電凝切緣出血點止血,切口不縫合;(3)輸卵管擠壓術：將吸頭插入輸卵管吸凈孕囊,沖洗管腔,并于管腔內注射MTX 50ml,術后復查血HCG;(4)卵巢病灶清除術：用抓鉗鉗出妊娠物,清除病灶,創面電凝止血,不縫合;(5)宮角楔形切除術：宮角楔形切除妊娠組織，于鏡下縫合宮角。

結 果

40例均成功完成腹腔鏡手術, 行宮角楔形切除術6例,輸卵管切除術23例,10例行輸卵管開窗術保留輸卵管,1例卵巢部分切除術。11例輸卵管周圍炎癥粘連一并行粘連松解術，無中轉開腹。平均手術時間(45±25)min，術后平均排氣時間(12.5±1.6)h,術后平均住院(5.2±1.3)d。無并發癥發生,休克患者均得到糾正,無一例死亡。術后預防性應用抗生素2～3d,術后第1天恢復飲食,體溫正常則可出院。保留輸卵管者,術后隨訪至血βHCG正常。

討 論

伴有失血性休克的異位妊娠患者，病情緊急,血流動力學不穩定,既往一般認為是腹腔鏡手術的禁忌證,隨著腹腔鏡技術的不斷提高及手術經驗的積累和搶救技術的完善,異位妊娠伴失血性休克已逐漸成為腹腔鏡手術的相對禁忌證或適應證，近年來,在有效抗休克治療的前提下,腹腔鏡手術也是休克型輸卵管妊娠治療的首選方法[2]。

異位妊娠伴失血性休克患者多發生在停經時間長的宮角妊娠或輸卵管壺腹部妊娠患者，此部位管壁厚,停經時間長,妊娠發生破裂時間晚,一旦破裂出血多且快,但異位妊娠的患者比較年輕,無內科并發癥，休克是因短期內大量出血所致,尚未對重要臟器造成致命性打擊,患者具有相當的潛力。本組患者中出血最多達2 500ml,均成功完成腹腔鏡手術,無并發癥發生。

我們認為，只要腹腔鏡操作技術熟練,在有效抗休克治療和全身麻醉的配合下,及時行腹腔鏡手術治療是安全有效的。腹腔鏡診治不僅診斷率高,而且并發癥少、病死率低。其優點是：(1)腹腔鏡手術進腹時間快，可直接觀察病變部位，明確診斷,節省時間，為搶救休克爭取了寶貴時間;(2)可在明確診斷的同時于腹腔鏡下處理病灶,在短時間內暴露病灶并立即止血,診治兼施;(3)手術空間大，清理盆腔積血快，清洗更干凈，術后吸收熱減少;(4)視野廣、清晰，由于腹腔鏡將病灶圖像放大數倍,更易清理絨毛組織,使術后短期內再次異位妊娠風險降低，輸卵管妊娠需保留生育能力者應首選腹腔鏡手術;因為腹腔鏡有放大病灶的功能,具有顯微外科的特點，減少正常輸卵管組織的損傷，鏡下行輸卵管妊娠保守性手術,術后輸卵管再通率可達80%，術后正常妊娠率提高;(5)微創，對腹腔臟器干擾小，術后盆腔粘連少;腹腔鏡手術具有切口小,手術時間短,術后恢復快,住院時間短，減少并發癥,節約費用的優勢;因腹腔鏡探查創傷小,除衰竭患者外多數均能耐受,所以適應證范圍廣;(6)術后腸粘連、腸梗阻的發生率低,胃腸道功能恢復更快。腹腔鏡的可行性與安全性、長期效果，患者的滿意度評價、術后生活質量可與開腹手術處理急腹癥相媲美,且明顯減少住院時間和術后腸粘連[3]。

隨著腹腔鏡手術器械的完善,操作技術的不斷熟練,手術人員的密切配合,腹腔鏡治療休克型異位妊娠成為可能。我們認為,對大量腹腔內出血的重型休克患者,在術式選擇上應慎重。手術時應注意:(1)此類患者,宜一邊積極輸血、輸液等抗休克治療,一邊做好術前準備，采用氣管插管全身麻醉,手術時頭低腳高位,以保證重要臟器的血液供應，腹腔鏡手術由于氣腹作用腹壓增大,加重了心臟受壓程度，應密切監測血液動力學變化，術中進行良好的呼吸管理,維持血液循環的穩定，節省治療時間,提高安全性;(2)因腹腔積血使腹腔壓力迅速升高,腹腔充氣時,腹腔內壓力應控制在8～10mm Hg,待積血吸凈后,再適當調節腹腔內壓力,使術野更加清晰，縮短手術時間;(3)大量血腹時氣腹充氣量要適當，不宜過多, 注氣速度≤1L/min，過多、過快可導致高碳酸血癥，在腹腔氣量不足時,術者和助手可向上提起腹壁,以利穿刺，避免穿刺時損傷腸管及血管;(4)采用高流量10mm管徑吸引器沖洗、吸引,不僅可加快抽吸速度,而且可避免血塊堵塞吸引器，但應避免吸引腸管和大網膜以免造成不必要的副損傷;(5)輸卵管切除術比開窗術簡便省時、出血少、止血快,利于糾正休克[4]，因此,對輸卵管破裂合并休克者,如對側輸卵管正常,以切除患側為宜,目前尚無證據表明保守性手術可提高術后宮內受孕率,而術后生育狀況與無病變側輸卵管的功能關系更為密切;(6)標本及機化的血塊完整取出,防止遺漏,局部注射MTX可預防術后持續性異位妊娠，嚴密隨訪至血βHCG正常;(7)雖然腹腔鏡近幾年在我國迅速發展，但尚未普及，特別是急診腹腔鏡手術室在多數醫院并未設置，而急癥手術患者大多病情緊急、嚴重，搶救時間爭分奪秒，所以在腹腔鏡急癥手術的開展上，一定要結合各醫院的實際情況，不能因為追求腹腔鏡手術而延誤治療時機。遇腹腔內大出血的患者，若無熟練的腹腔鏡技術則很難迅速找到病灶并止血，在腹腔鏡開展不充分的醫院應以開腹為宜。對快速補液都難以維持血壓的重癥患者,不應選擇腹腔鏡手術[5]。

臨床實踐證明，對于異位妊娠合并失血性休克的患者,只要具有熟練的腹腔鏡技術和完善的麻醉技術,在有效抗休克治療的同時行腹腔鏡手術,是安全、切實可行的,具有手術時間短、術后恢復快、并發癥少等優點,值得臨床推廣。

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學術交流與討論，僅供參考不構成任何學術建議。

第二篇：婦產科晉升參考論文

腹腔鏡巨大子宮切除術78例體會

作者：唐艷芬，王丹霞

作者單位：北海市人民醫院，廣西 北海，536000

【摘要】

目的：探討使用雙極電凝行腹腔鏡巨大子宮切除術的安全性及手術技巧。方法：回顧分析2006年1月至2007年12月我院為78例子宮超過如孕12周患者行腹腔鏡全子宮切除術的臨床資料。術中置鏡Trocar選在距宮底上至少3～4cm處。手術關鍵步驟是處理附件及游離子宮血管。結果：78例均在腹腔鏡下完成手術，無一例中轉開腹。2例術后出現陰道殘端炎，余均無嚴重并發癥發生。手術時間88～136min，平均112min，術中出血60～266ml，平均158ml，術后平均住院時間(5.1±0.9)d。隨訪6個月，恢復良好。結論：選擇合適的置鏡孔，處理好附件及子宮血管，使用雙極電凝行腹腔鏡巨大子宮切除術經濟、安全、可行，不會增加手術危險性和并發癥，但要求術者具備豐富的腹腔鏡手術經驗。

【關鍵詞】

腹腔鏡術;子宮切除術;雙極電凝;并發癥

Laparoscopic hysterectomy for large uterus by using bipolar coagulation:a report of 78 cases TANG Yanfen,WANG Danxia.Dept.of Gynecology,the People's Hospital of Beihai,Beihai 536000,China

【Abstract】 Objective:To investigate the operative safety and skills of laparoscopic hysterectomy of large uterus by using bipolar coagulation.Methods:The clinical data of 78 cases whose uterus were bigger than twelve gestational age uterus and underwent total laparoscopic hysterectomy from Jan.2006 to Dec.2007.The location of laparoscope was at least 34cm above the fundus of uterus.The most crucial step was the treatment to adnexa and uterine blood vessels.Results:All laparoscopic operations(78 cases)were performed successfully and no severe operative complications were noticed except for 2 cases of remnant vaginal end inflammation.The average operative time and the intraoperative blood loss were 112min(88136min)and 158ml(60266ml)respectively.The average postoperative hospital stay was(5.1±0.9)days.No severe postoperative complication was found in all cases during the 6month followup.Conclusions:Total laparoscopic hysterectomy for large uterus is safe and feasible by using bipolar coagulation,and does not increase operative risk and incidence of complications,when suitable laparoscopic location is selected and treatments of adnexa and uterine vessels are well performed.The operator having rich laparoscopic operative experience is the most important.【Key words】 Laparoscopy;Hysterectomy;Bipolar coagulation;Complication

2006年1月至2007年12月我院為78例子宮如孕12～18周的患者行腹腔鏡全子宮切除術，無并發癥發生，效果滿意。現報道如下。

資料與方法

1.1 臨床資料 本組78例，42～55歲，平均(48.6±6.4)歲。子宮肌瘤67例，肌瘤數1～30枚，平均6枚，直徑0.2～15cm，平均8cm;子宮腺肌癥11例。子宮如孕12～14周57例，如孕14～16周18例，如孕16～18周3例。有腹部手術史8例，其中剖宮產術2例，附件切除術4例，闌尾切除術2例。術前常規行陰道鏡檢查+子宮頸細胞學涂片檢查、宮腔鏡檢查+子宮內膜活檢，排除宮頸及子宮內膜惡變的可能。

1.2 手術方法 麻醉成功后取膀胱截石頭低足高位。放置導尿管，根據宮頸直徑選擇杯號，放入陰道，杯緣達穹窿處，由助手挾持手柄部分，適時舉宮便于暴露，氣腹壓力為12～14mm Hg，第1穿刺孔位于宮底上方3～4cm。距宮角2.0～2.5cm處分別電凝雙側輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶，電凝帶長2～3cm，分別剪斷。沿闊韌帶前葉剪開子宮膀胱返折腹膜，緊貼宮頸鈍性下推膀胱至宮頸外口(舉宮杯上頂前穹窿標記的稍下方)，電凝膀胱角。緊貼宮體雙極電凝闊韌帶后葉至宮骶韌帶水平后分別剪斷。雙極電凝宮旁組織，鈍性離斷至宮頸峽部。利用舉宮杯上頂宮體，緊貼子宮下段電凝子宮動靜脈、膀胱角。電凝子宮動靜脈2cm后切斷。電凝、剪斷宮頸主韌帶，舉宮杯上頂顯露穹隆，緊貼宮頸單極環切陰道壁。宮頸一分為二，部分送回盆腔，部分下拉，逐漸剖開整個子宮，經陰道取出。10薇喬線連續鎖邊縫合陰道殘端。再次建立氣腹，檢查各殘端有無出血，縫合前后腹膜。

結 果

2.1 手術情況 78例患者均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹。手術時間88～136min，平均112min，切除子宮重412～1 050g，平均625g，術中出血60～266ml，平均158ml。術后第2天拔除尿管下床活動，術后12h開始進食。平均肛門排氣時間(28.22±0.68)h，術后平均住院(5.1±0.9)d。無輸尿管、膀胱、腸管損傷等并發癥發生。

2.2 術后隨訪 術后1個月隨訪率100%，術后3個月隨訪率95.8%，術后6個月隨訪率76.8%。2例術后10d持續少量陰道流血，診斷為陰道殘端炎，經加強靜脈抗炎及局部抗炎后治愈。余婦科檢查均示陰道殘端愈合好，光滑，無肉芽增生。手術對患者性生活均無影響。

討 論

隨著腹腔鏡設備的不斷更新和鏡下操作技術的日臻成熟，腹腔鏡子宮切除術越來越普及，但腹腔鏡巨大子宮切除術仍是難點，因子宮太大、術中止血困難、術野暴露困難而影響

手術開展，特別是多發性子宮肌瘤，宮體形態不規則易致手術失敗、增加各種并發癥的發生。一般認為腹腔鏡子宮切除術適用于子宮體小于如孕12周的患者，超過如孕12周應選擇開腹手術[1]。本組巨大子宮患者行腹腔鏡全子宮切除術均獲成功。

3.1 術中暴露困難的問題 術前對患者進行周密評估、婦科檢查，要求子宮活動度良好，以便于術中擺動子宮、擴大操作視野;術中第1穿刺孔的位置應高于子宮底3～4cm，以利腹腔鏡活動，充分顯露手術視野;選擇30°腹腔鏡，通過光線方向的調節更有利于子宮血管、Douglas窩及陰道壁環切過程中的暴露。

3.2 合理使用腹腔鏡器械，減少術中出血量 先進的器械無疑是解決術中出血最有效的武器，PK刀、超聲刀等先進器械的臨床使用，大大促進了腹腔鏡技術的開展。然而，上述器械價格不菲，在基層醫院難以普及。有作者[2]認為雙極電凝存在組織凝固不均、凝固過度炭化和凝固不全易出血等缺點。要避免上述缺點，使用時適時噴水，避免電凝鉗與組織粘連[3];電凝標準為組織發白、干燥、無焦痂;電凝帶長2cm，避免剪斷后電凝不全致血管退縮再出血。出血量的控制應以預防為主，處理雙附件時，盡量遠離宮體電凝，以避免損傷子宮動靜脈至卵巢及輸卵管的分支[4];處理子宮血管前，充分電凝宮旁疏松組織后再鈍性分離，減少剪刀的使用，避免血管損傷出血;緊貼宮體游離子宮動靜脈長約2cm，充分電凝后緊貼子宮剪斷。

3.3 預防輸尿管膀胱損傷 泌尿道損傷一直是婦科腹腔鏡手術開展過程中的“攔路虎”。術中充分利用舉宮杯將整個穹窿撐起，這樣膀胱與宮頸之間的間隙清楚，以減少膀胱損傷。下推膀胱時著力點在宮頸上，宮頸兩側不必推得太開，以免引起出血。預防輸尿管損傷的關鍵是處理子宮動靜脈，可先斷宮骶韌帶，配合上舉宮體，讓輸尿管下滑后再緊貼峽部電凝子宮動靜脈。

因術中頻繁使用雙極電凝及剪刀，本組手術時間、出血量稍多于黃宇春等[5]使用PK刀行全子宮切除的手術時間及出血量，但患者術后腸功能恢復快、住院時間短、術后并發癥發生率低，仍具備腹腔鏡的微創優勢。利用雙極電凝行腹腔鏡巨大子宮切除術不失為一種經濟、安全、可行的手術方式。但術者應具備豐富的腹腔鏡手術經驗和雙極電凝技術。

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學術交流與討論，僅供參考不構成任何學術建議。

第三篇：婦產科晉升參考論文 (16)

剖宮產率增高的相關因素分析

作者：譚雪梅, 吳美琴

作者單位：(廣東省徐聞縣第二人民醫院, 廣東 徐聞 524100)【摘要】

目的：探討剖宮產率增高的相關因素。方法:回顧性分析自2003年1月至2008年12月間我院行剖宮手術的患者969例，記錄其剖宮產率、剖宮產手術指征及構成比以及指征的變化，對剖宮產率增高的原因進行總結分析。結果：6年間剖宮產總率為31.77%;969例剖宮產中胎兒因素441例(45.51%)，母親因素183例(18.89%)，頭骨盆因素217例(22.39%)，社會因素128例(13.21%)。2003年至2008年剖宮產中胎兒因素分別為30.18%、36.69%、44.38%、47.93%、47.34%、54.44%，呈逐漸上升趨勢;近3年母親因素有下降趨勢，分別為19.53%、18.34%、18.93%;而社會因素近6年均呈逐漸上升趨勢，分別為8.88%、9.48%、11.24%、13.02%、15.38%、17.75%。結論:剖宮產率不斷升高的原因眾多，剖宮產指征也發生很大變化，醫務人員應重視產前宣教，合理掌握剖宮產指征，并引導孕婦及家屬對剖宮產利弊的正確認識。

【關鍵詞】

剖宮產;妊 娠;因 素

Analysis on Correlation Factors of Increasing Rate of Cesarean Delivery

TAN Xue-mei, WU Mei-qin

(The Second People's Hospital of Xuwen, Guangdong Xuwen 524100, China)

Abstract： Objective:To investigate the correlation factors of increasing rate of cesarean delivery.Method: 969 cases who received cesarean delivery in our hospital from January in 2003 to December in 2008 were selected, and the rate of cesarean delivery, indication of operation constitut ratio and its changes were recorded to analyse on correlation factors of increasing rate of cesarean delivery.Result: The rate of cesarean delivery was 31.77% during 6 years.There were 441(45.51%)cases with factors of fetus, 183(18.89%)cases with factors of mothers,217(22.39%)cases with factors of head and pelvis and 128(13.21%)cases with social factor in the 969 cases.The rate of fetus factors increased from 2003 to 2008, and it was 30.18%,36.69%,44.38%,47.93%,47.34% and 54.44%.The rate of mother factors decreased from 2005 to 2008, and it was 19.53%,18.34% and 18.93%.The rate of social factors increased from 2003 to 2008, and it was 8.88%,9.48%,11.24%,13.02%,15.38% and 17.75%.Conclusion: The cause of increasing rate of cesarean delivery was numerous, and the indicatio of operation changes obviously, so the medical member must grasp the indication of operation and guide the patients to know the cesarean delivery correctly.Key words： Uterine-incision delivery;Pregnancy;Factors

回顧性分析自2003年1月至2008年12月間我院行剖宮產手術的969例患者，現報告如下。資料與方法

選取2003年1月至2008年12月間在我院分娩的孕婦3050例，其中剖宮產969例，剖宮產率為31.77%;孕婦年齡最大47歲，最小20歲;對所有病例及其資料建立數據庫，記錄其剖宮產率、剖宮產手術指征及構成比以及指征的變化，并采用統計軟件進行統計分析。

結 果

表1 手術指征及構成比n(%)

項目 n(%)胎兒因素 441 45.51 母親因素 183 18.89 頭盆因素 217 22.39 社會因素 128 13.21 合計 969 100.00

2.1 手術指征及構成比：969例剖宮產中胎兒因素441例(45.51%)，母親因素183例(18.89%)，頭盆因素217例(22.39)，社會因素128例(13.21)。其中胎兒因素中胎兒窘迫95例，臀位75例，枕后位、枕橫位62例，羊水過少42例等;母親因素中膽汁瘀積71例，妊高癥42例，高齡初產31例等;頭盆因素中骨盆狹窄125例，相對頭盆不稱92例;社會因素中擔心胎兒的安危35例，懼怕疼痛32例，選擇吉日26例，害怕陰道分娩影響胎兒智力22例等，見表1。

2.2 剖宮產的指征變化：2003年至2008年剖宮產中胎兒因素分別為30.18%、36.69%、44.38%、47.93%、47.34%、54.44%，呈逐漸上升趨勢;近3年母親因素有下降趨勢，分別為19.53%、18.34%、18.93%;而社會因素呈逐漸上升趨勢，分別為8.88%、9.48%、11.24%、13.02%、15.38%、17.75%，見表2。

討 論

剖宮產是指妊娠滿28周，經切開腹壁及子宮壁取出胎兒及其附屬物的手術，是處理高危妊娠分娩的重要手段之一[1]。近20年來由于各種因素影響國內外的剖宮產率不斷上升，美國40～50年代剖宮產率為4.1%，60年代為6.3%，1975年以后超過15%，到1988年剖宮產率達到高峰24.7%，是60年代中期的5倍，隨之剖宮產率趨于穩定，1991年降至23.5%。而我國剖宮產率由50年代的1%～2%上升至1988年的22%，個別單位達40%以上。令人更為憂慮的是在城市醫院設法控制剖宮產率的同時，區縣醫院甚至鄉鎮醫院正在熱衷于開展剖宮產，剖宮產率甚至高達80%以上。但隨著剖宮產率的上升，手術并發癥并沒有下降反而也隨之增加，圍生兒死亡率在剖宮產率達20%左右后升高了1倍多。所以正確掌握剖宮產指征對減少圍生兒死亡，降低剖宮產率及其并發癥具有重要意義。

本研究顯示，我院6年間剖總宮產率為31.77%;969例剖宮產中胎兒因素441例(45.51%)，母親因素183例(18.89%)，頭盆因素217例(22.39%)，社會因素128例(13.21%)。其中胎兒因素中胎兒窘迫95例，臀位75例，枕后位、枕橫位62例，羊水過少42例等;母親因素中膽汁瘀積71例，妊高癥42例，高齡初產31例等;頭盆因素中骨盆狹窄125例，相對頭盆不稱92例;社會因素中擔心胎兒的安危35例，懼怕疼痛32例，選擇吉日的26例，害怕陰道分娩影響胎兒智力22例等;與國內楊傳華[2]、鮑蘇青[3]的報道趨于一致。2003年至2008年剖宮產中胎兒因素分別為30.18%、36.69%、44.38%、47.93%、47.34%、54.44%，呈逐漸上升趨勢;近3年母親因素有下降趨勢，分別為19.53%、18.34%、18.93%;而社會因素近6年均呈逐漸上升趨勢，分別為8.88%、9.48%、11.24%、13.02%、15.38%、17.75%;這可能是由于圍產期保健觀念的更新使產科的主要服務對象從孕產婦轉化為孕產婦、胎嬰兒并重有關，由此導致剖宮產的適應癥也發生變化，并由過去的以難產為主轉化為現在的以胎兒窘迫為主，造成了現在因母親因素行剖宮產的比率下降而因胎兒因素行剖宮產的比率上升。胎兒窘迫是近年來剖宮產的重要指征之一[4]，本組胎兒因素中胎兒窘迫175例，比例最高。但胎兒窘迫的診斷與胎心監護等監護手段的應用有密切關系，如何掌握胎兒窘迫的正確診斷是一個復雜的問題，目前監測方法都存在一定假陽性，雖然電子監護儀的使用對早期發現胎兒窘迫并減少新生兒窒息的發生發揮了重要作用，但其無反應型假陰性率也很高，不能單憑一次電子監護所獲取的無應激試驗(NST)異常即決定手術，醫生應對母兒情況深入了解，并根據多項指標進行綜合分析，得出明確診斷[5]。另外臀先露是最常見的異常胎先露，發生率約3%～4%，自1959年Wright提出臀位剖宮產安全以來，剖宮產率很快上升，目前初產臀位已成為剖宮產的適應癥，很多醫院已達100%，本組臀位75例，在胎兒因素中比例位居第二位。本組中母親因素中膽汁瘀積71例比例最高，肝內膽汁瘀積癥是近20年來引起重視的高危因素，發生率較高，多數人認為在妊娠35周且經過積極治療病情未控制者應終止妊娠，以免胎死宮內[6]。本組妊高癥42例，經積極治療血壓穩定后均行剖宮產術結束分娩;高齡初產31例，高齡初產婦上升與當代婦女的文化程度提高以及結婚、育兒年齡推遲有關，由于孕期并發癥多，故剖宮產率高。剖宮產中社會因素呈現快速上升趨勢，其中孕產婦擔心分娩過程中胎兒的安危是其首要原因，如有不良孕產史或“珍貴兒”者[7]，產婦和家屬擔憂胎兒在陰道分娩過程中的安危而放棄陰道試產;產婦因懼怕分娩時的陣痛，不愿或耐不住較長時間試產從而要求剖宮產;另外社會上一些落后、陳舊習俗和觀念的影響也導致剖宮產率的上升，如選擇所謂的“黃道吉日”，甚至有人認為剖宮產的孩子更健康、更聰明因而執意要求剖宮產;一些孕婦害怕影響體形或陰道分娩使陰道松弛影響日后性生活，甚至陰道子宮脫垂而強烈要求剖宮產，另外部分醫生為了減少麻煩及風險以及陰道分娩中的不可預測因素，避免醫療糾紛，從而放寬手術指征行剖宮產[8]。最后，在頭盆因素中值得注意的是目前對于頭盆不稱的診斷尚缺乏明確的客觀指征，也無準確的診斷依據，多以產科醫生在觀察產程過程中判斷胎兒與骨盆不相適應為標準，也造成難產診斷率的增高而行剖宮產。表2 剖宮產的指征變化 【參考文獻】

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學術交流與討論，僅供參考不構成任何學術建議。

第四篇：婦產科晉升參考論文 (27)

水針穴位鎮痛對分娩結局的影響

作者：陳英女, 林小燕, 柯國瓊, 郭文平

作者單位：(廣東省化州市人民醫院，廣東 化州 525100)

【摘要】

目的：探討水針穴位鎮痛效果和對母嬰的影響。方法:對實驗組200例正常妊娠的足月初產婦，當規則宮縮出現，宮口開大2cm后，給予水針穴位鎮痛。對照組200例，按產前常規護理。兩組產婦均是在我院自然臨產的正常足月初產婦，基本情況無明顯差異，評估指標兩組相同。結果:實驗組產婦疼痛明顯減輕，與對照組比較有顯著性差異(P<0.01)，第一產程，第二產程和總產程均較對照組縮短，差異有統計學意義(P<0.01)。結論:應用水針穴位鎮痛對分娩疼痛有良好的鎮痛效果，可縮短產程，對母嬰無不良影響，方法簡便，容易掌握，體現以人為本，人性化的服務宗旨。

【關鍵詞】

水針鎮痛;分 娩;母 嬰;產 程

Study the Effect of Acupuncture Point Analgesia onDelivery Outcome by Hydro-acupuncture

CHEN Ying-nv, LIN Xiao-yan, KE Guo-qiong, et al

(The People's Hospital of Huazhou, Guangdong Huazhou 525100, China)

Abstract： Objective: To study the effect of acupuncture point analgesia on delivery outcome by hydro-acupuncture.Method: 400 cases were divided into experiment group(200 cases)and control group(200 cases).The 200 cases in experiment group were given acupuncture point analgesia by hydro-acupuncture, when the uterus cervix opened to 2cm after regularity uterine contraction.The 200 primiparas in control group were givern normal nursing prenatal.There's no significant difference of basic data for the primiparas in two groups.Result: The primiparas labor pain was relieved obviously in experiment group.There's significant difference compared with control group(P<0.01).The first and second and total stage of labor in experiment group was much shorter than those in control group(P<0.01).Conclusion: There's good effect to relieve labor pain with acupuncture point by hydro-acupuncture.It's simple and can shortern the stage of labor.There's no side effect on mother and infant.Key words: Hydro-acupuncture analgesia;Delivery;Mother and infant;Stage of labor

隨著醫學模式的轉變和人民生活水平的提高，女性對生殖健康、生活質量有了更高的期待。本研究主要探討水針穴位鎮痛的作用，以期尋找一種安全、有效、簡便的分娩鎮痛方法。現將結果報告如下。對象與方法

1.1 對象：2006年1月至2006年12月在我院住院的正常足月初產婦作為研究對象，臨產后疼痛難忍，并要求分娩鎮痛的產婦200例為實驗組，隨機選擇同期條件相似，未行任何鎮痛處理的產婦200例作為對照組，經統計學分析，兩組年齡、孕周、孕次、產次，新生兒體重的差異均無統計學意義(P>0.05)，心理護理和健康教育相同。兩組產婦均自然臨產，陰道檢查預計能經陰道分娩。表1 鎮痛前后疼痛VAS評分

1.2 方 法

1.2.1 水針注射液為無菌注射用水(簡稱水針)。

1.2.2 注射部位及方法：①腹部：距恥骨聯合上緣2cm，兩側髂前內側2cm，取3個點，皮內注射0.5ml水針，形成直徑 1.5cm皮丘，皮下再注入1ml水針。腰部：選擇在第5腰椎棘突劃一縱行中線，左右旁開2cm為注射據點，由此2個據點各向下2cm處共4個注射點，分別行皮內注射0.5ml水針，形成直徑1.5cm的皮丘。

1.2.3 注射時機，實驗組產婦于規則宮縮出現，宮口開大2cm，產婦要求行水針鎮痛時施行，在宮縮間歇時注射。

1.2.4 鎮痛效果評定：①采用VAS評分法。分別在鎮痛前、鎮痛后1h，第二產程宮縮間歇評分，分娩后立即對各時間段進行再評分。②疼痛分數：0級：無痛或微痛，VAS 0分。Ⅰ級：平靜，輕度腰腹痛，可以忍受，微汗或無汗，VAS 1～3分。Ⅱ級：腰腹痛明顯，呻吟，仍可以忍受，出汗，VAS 4～7分。Ⅲ級：腰腹痛劇烈，喊叫不安，不能忍受，大汗，VAS 8～10分。

1.3 觀察指標:①鎮痛效果，根據VAS評分法及疼痛分級[1]。②鎮痛對母體的影響，觀察兩組產程時間，產后出血量。③鎮痛對新生兒的影響，觀察兩組新生兒Apgar評分和新生兒窒息的發生率。

1.4 統計學處理:采用SPSS11.0軟件對數據進行統計學分析。

結 果

2.1 兩組鎮痛前后疼痛的評分及鎮痛效果比較,見表1。

從表1看出，鎮痛前兩組VAS評分無顯著性差異(P>0.05)，實驗組在水針鎮痛后1h，第二產程時VAS評分均較鎮痛前明顯降低。與對照組比較有顯著性差異(P<0.01)。

2.2 兩組產程時間及產后出血量比較,見表2。表2 兩組產程時間及產后出血量比較從表2可看出，實驗組與對照組相比，第一產程、第二產程、總產程有顯著性差異(P<0.01)，兩

組產后出血量比較無顯著性差異(P>0.05)。

2.3 兩組新生兒窒息發生率比較，實驗組新生兒窒息發生率為2.5%～5.2%，對照組新生兒窒息發生率為2.7%～5.4%，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

討 論

3.1 水針穴位鎮痛能減輕產婦疼痛，是產婦的需要，體現以人為本，人性化服務宗旨。產痛的普遍性和分娩鎮痛的必要性，產痛是一個復雜的生理和心理表現。產痛時機體可產生致痛物質使組織缺血、損傷，釋放組織胺，5-羥色胺、緩激肽和前列腺素等，可誘發嚴重疼痛。疼痛作為一種應激源可引起一系列內分泌反應，使體內腎上腺素、兒茶酚胺分泌增加，子宮胎盤流量減少，導致胎兒缺氧。疼痛使產婦過度緊張，導致換氣過度引起呼吸性中毒，使母體血紅蛋白釋氧量下降，進而影響胎盤供氧,耗氧量增加,對產婦及胎兒十分不利。從生產的解剖學基礎上看：當子宮收縮時，子宮韌帶及腹膜受到牽拉，和子宮壁內血管暫閉塞使子宮缺血缺氧，是產生疼痛的原因。從宮頸和子宮體來的沖動，經盆腔神經叢、腹腔神經叢和腰交感神經鏈，經T10-L1的白交通支及與其伴行的交感神經根傳入脊髓后跟的后索。在產程的初期僅有T11～T12神經根介入傳導，在活躍期子宮收縮強烈，T10和L1都介入傳導。此時主要是牽引性疼痛[2]。20世紀60年代，Melzack和wull對疼痛的機理提出“閘門控制學說”，該學說的中心為脊髓后角存在一種起著類似閘門作用的神經機制，該閘門可以增強或減弱由外周神經纖維進入中樞系統的神經沖動，并選擇性地激活中樞控制制觸覺器[3]。水針采用無菌注射用水為注射液，該液滲透性小，彌散慢，注射到皮內起機械性強刺激及壓迫作用，阻斷了由外周神經纖維傳入到中樞的神經沖動，起閘門控制作用，達到了鎮痛效果。目前多數人認同的鎮痛時機為宮口開大3～4cm時，但孕婦也會因此經受數小時的痛苦。本研究在分娩早期給予水針鎮痛，從產程一開始就消除了產婦的產痛和體力消耗，增強了產婦自然分娩的信心，有效降低剖宮產率。

3.2 水針鎮痛對分娩結局的影響。水針穴位鎮痛技術，方法簡單，產科醫師和助產士容易掌握，不會有藥物的累積，造成不良反應或后遺癥，通過產時胎心監護注射前后宮縮時間，間歇及壓力均顯示對子宮體收縮無影響，且不阻滯下肢運動神經，產婦在減輕了疼痛的同時，體位自由，活動不受限制，也增加了產婦的自信心。由于水針鎮痛可以放松緊張的肌肉，最重要的是減少了兒茶酚胺的釋放，同時減少致痛物質的傳遞。緩解了產婦焦慮緊張的情緒，產婦肌肉松弛，可大幅度消除宮頸抵抗的發生[4]。使其能安靜合作，改善了大腦皮層對皮層下中樞的調控作用，使子宮收縮協調，有利于胎頭下降及宮口擴張，同時，由于疼痛的緩

解，產婦體力消耗減少，于第二產程能有效用力，從而促進分娩的順利進行。通過產程監護產婦血壓、心率及血氧飽和度，未發現任何副作用，通過產時胎心監護水針鎮痛對新生兒無任何影響，本研究資料開始前無差異，具有可比性，結果顯示水針鎮痛能縮短產程，減輕產婦痛苦，對母嬰無不良影響，符合國際衛生組織提倡的非藥物性分娩鎮痛。

本研究通過對200例足月初產婦施行水針鎮痛分娩，結果表明，水針鎮痛能減輕產婦疼痛和痛苦，縮短產程，對母嬰無不良影響，產婦處于清醒狀態，可參與分娩的全過程，方法簡單，容易掌握，不用麻醉師操作及監護，作用可靠，值得推廣應用。

（晉升網（www.tmdps.cnparative study.A prospective study on more than 2000 water births[J].Fetal Diag Ther,2000, 15(5):291-300.申明：本論文版權歸原刊發雜志社所有，我們轉載的目的是用于

學術交流與討論，僅供參考不構成任何學術建議。

第五篇：婦產科晉升參考論文 (15)

剖宮產術后再次妊娠經陰試產115例臨床觀察

作者：曹偉雁，林潔，陳靜

作者單位：青島大學醫學院第二附屬醫院婦產科，山東青島 266042

【摘要】

目的：探討剖宮產術后再次妊娠經陰分娩的可行性。方法：對2005年1月至2008年6月在青島大學醫學院第二附屬醫院住院的115例剖宮產術后再次妊娠經陰試產的孕婦的最終分娩方式、分娩結局及母嬰并發癥進行回顧性分析,并與隨機抽取同期非瘢痕子宮經陰試產115例進行對照。結果：115例剖宮產術后再次妊娠經陰試產者，87例試產成功，成功率75.65%，手術產率24.35%。115例非瘢痕子宮，90例試產成功，成功率82.61%,手術產率17.39%。新生兒窒息率，產后出血量，先兆子宮破裂發生率與對照組比較差異無顯著意義。結論：剖宮產術后再次妊娠并非是剖宮產的絕對指征，符合試產條件者，在嚴密觀察下陰道試產是安全的。

【關鍵詞】

剖宮產術；妊娠；經陰試產；陰道分娩

Clinical Observation on 115 Cases that Make a Trial of Labour in the Repregnancy after Cesarean Section

CAO Wei-yan, LIN Jie, CHEN Jing

The Second Hospital Affiliated to Medical College of Qingdao University, Shandong Qingdao 266042, China

Abstract: Objective: To investigate feasibility of vaginal delivery of the repregnancy after cesarean section.Method:The clinical datas of 115 cases of repregnancy after cesarean section in our hospital from Jan.2005 to Jun.2008 were analysed restrospectively.The 115 cases with no cesarean section scars delivered at the same time were used as the control group.Result:In 115 cases of pregnancy after cesarean section,87 cases delivered vaginally,vaginal delivery rate was 74.65%.Cesarean section rate was 24.35%.115 cases who have no cesarean section scars,90 cases delivered vaginally,vaginal delivery rate was 82.61%,Cesarean section rate was 17.39%.There were no statistical differences between two groups comparing:the baby depress,postpartum haemorrhage,uterine rupture.Conclusion: The pregnancy after cesarean section is not the only indication of operation,It's safe to make a trial of vaginal labour in the cases that be carefully choosen and monitored.Key words: Cesarean section;Pregnancy;Trial of vaginal labour;Vaginal delivery

分娩是一個自然的過程，經陰道分娩符合母兒的生理，應盡量創造條件經陰道分娩。而近年來,由于各種因素的影響，我國已呈現出對分娩這一自然過程過度依賴醫療干預措施的趨勢，從而導致剖宮產率急劇上升，剖宮產術后再次妊娠分娩已成為產科臨床工作者面對的突出問題。由于過度強調子宮破裂問題,大部分產婦選擇了再次剖宮產。本文對我院剖宮產術后再次妊娠選擇經陰試產的115例的臨床資料進行回顧性分析,以探討剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩在臨床上的可行性，現總結如下：

資料與方法

1.1 一般資料：我院2003年1月至2008年6月收治的有初次剖宮產史的病例256例，其中選擇經陰試產115例，二次或二次以上剖宮產史及術后有分娩史者不作為研究對象，年齡在27～42歲，平均34.6歲，初次剖宮產距此次妊娠2～12年，平均6.8年，孕周在36～42周。同期住院的經陰試產孕婦115例為對照組，年齡及孕周無差異。

1.2 陰道試產指征的選擇：詳細了解上次剖宮產史及此次妊娠經過，并進行詳細的產科檢查、B超檢查，對經陰試產者進行嚴格篩選，符合以下條件者進行經陰試產:①此次妊娠距上次手術超過2年。②術中切口無撕裂、血腫，術后切口恢復好、無感染。③前次剖宮產的指征不復存在。④無再次手術子宮損傷病史如子宮穿孔，肌瘤剔除等。⑤估計胎兒體重不超過上次，無頭盆不稱。⑥B超示子宮下段厚度≥3mm，且肌層均勻無缺損。⑦夫妻雙方愿意接受經陰試產并了解經陰試產的風險。

1.3 觀察方法：在做好輸血，輸液及手術的準備前提下，兩組均派專人負責觀察產程，記錄產程的進展、觀察宮縮情況及孕婦生命體征的變化，并全程實施電子監護，合理應用縮宮素，適時助產縮短第二產程，并嚴密觀察子宮瘢痕處有無壓痛，記錄第一、二產程時間、產后出血、新生兒出生狀況等，產后常規陰道檢查子宮瘢痕處有無裂傷、新鮮出血。

1.4 統計學處理：計量資料采用t檢驗,計數資料采用X2檢驗。

結 果

2.1 剖宮產術后再次妊娠者256例，選擇經陰分娩115例，占總數的44.9%，其中試產成功87例，占75.65%,經陰助產8例，占9.2%,改行剖宮產者28例，占24.35%。剖宮產的指征為:①胎兒宮內窘迫;②產程阻滯;③先兆子宮破裂;④產婦放棄試產。產程中有9例因子宮收縮乏力加用0.5%的催產素靜滴加強宮縮，均無子宮破裂的發生。有2例手術證實有子宮瘢痕處的不完全裂開，行子宮修補術。所有經陰道分娩者均無子宮破裂的發生。兩組具體的母兒結局見表1。表1 兩組母兒妊娠結局的比較 例（略）

由表1可見，觀察組與對照組在產后出血發生率、新生兒窒息發生率、子宮破裂發生率及剖宮產率方面的比較無顯著差異(P>0.05)。

2.2 剖宮產術后再次妊娠陰道分娩與非瘢痕子宮陰道分娩產程時間及陰道出血量的比較見表2。表2 兩組陰道分娩的產程時間及產后出血量比較（略）

由表2可見，剖宮產術后再次妊娠陰道分娩與非瘢痕子宮陰道分娩在產程時間及陰道出血量上無明顯差異P>0.05。

討 論

自上個世紀九十年代以來，國內的剖宮產指征經歷了從苛刻到泛濫的劇變，剖宮產率從九十年代初的20%左右開始急劇增加，九十年代末國內大城市醫院的剖宮產率已達30%～40%［1］，到目前，大多數城市的剖宮產率在40%～60%，甚至達70%～80%以上［2］, 遠遠高于WHO要求的剖宮產率15％。誠然，剖宮產是解決難產及高危妊娠的重要手段, 恰當的選用剖宮產術結束妊娠,比困難的陰道分娩對母兒有利。剖宮產率在一定范圍內的增加,可最大程度地降低高危圍生兒病死率［3］,但隨著剖宮產率的進一步升高,圍生兒死亡率并不隨之下降。多數文獻資料顯示,剖宮產率控制在20%～25%,高危圍生兒病死率、新生兒窒息率被降低到最低水平;剖宮產率再升高,高危圍生兒病死率和新生兒窒息率無明顯下降趨勢,而且剖宮產存在麻醉意外、術后出血、感染、肺栓塞等近期并發癥甚至死亡的危險和再孕后子宮下段剖宮產切口瘢痕處妊娠(切口妊娠)、子宮破裂等遠期并發癥［3,4］。剖宮產產婦必須承擔手術的近、遠期風險,而且剖宮產產婦出血多、恢復慢。近年來，由剖宮產引起的母嬰并發癥的報道日益增多，如何降低過高的剖宮產率引起了專家的普遍關注。在剖宮產手術指征中，前次剖宮產史已成為重要的一項，國內陸李霓報道［5］剖宮產1174例，其中再次剖宮產137例，占11．6％，因此剖宮產再次妊娠后如何恰當選擇分娩方式將直接影響剖宮產率的高低。

剖宮產術后再次妊娠選擇再次剖宮產通常是為了避免在孕晚期和分娩過程中子宮瘢痕裂開和子宮破裂的發生而造成對母嬰的威脅。既往過多地強調了這一指征，造成了再次妊娠大多選擇二次剖宮產結束分娩。近年來，國內外很多產科工作者致力于降低二次剖宮產率的研究，文獻報道陰道分娩的成功率為34.1%～90.1%［6］, 子宮破裂發生率為0～1.1%［7］，熊冬梅等報道［8］，子宮下段橫切口有84.8%二次剖宮產術中證實切口愈合良好。大量的臨床資料證實了經陰分娩的安全性，而且由于現代診斷技術的發展及產程中監測手段的提高，使我們在產前可充分估計可能發生的風險，并做好充分的防范。Qureshi等［9］提出，妊娠

晚期可用B超檢查子宮下段厚度預測子宮破裂的危險。對有剖宮產的孕婦應用陰道超聲測量子宮下段的厚薄，子宮下段≥2mm為切口愈合良好，<2mm為愈合不良。有研究顯示：產科醫生對再次剖宮產的傾向性決定了產婦在多大程度上接受剖宮產術后陰道分娩，所以臨床產科工作者應當充分了解經陰分娩的優越性，并充分估計分娩過程的風險，給孕婦提供最合理的建議。

剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩，病例的選擇是陰道分娩成功的關鍵。應詳細詢問病史及查體，試產前制定周密的治療方案，嚴密觀察產程,監測宮縮和胎心變化，及時發現和處理難產,多數是可以經陰道安全分娩的。本文對試產的指征進行了嚴格篩選，試產過程中嚴密觀察，試產成功率達75.65%，而且經陰分娩者母兒的預后與正常組比較無差別。充分驗證了剖宮產再次妊娠經陰分娩的可行性。

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