第一篇：婦產(chǎn)科晉升參考論文 (30)

超聲檢測(cè)下輸卵管雙氧水造影術(shù)的臨床應(yīng)用

作者：李利平, 張淼源作者單位：廣東省梅州市人民醫(yī)院, 廣東 梅州 514031

【摘要】目的：探討超聲檢測(cè)下行輸卵管雙氧水造影術(shù)對(duì)不孕癥診斷和治療的價(jià)值。方法：選擇100例不孕婦女將雙氧水注入宮腔內(nèi)，在超聲檢測(cè)下行輸卵管造影術(shù)。觀察輸卵管形態(tài)、通暢程度與速度、附件及膀胱后盆腔區(qū)分布范圍、術(shù)中雙氧水注入時(shí)的阻力及患者的疼痛等因素，并隨訪。結(jié)果：輸卵管通暢情況：雙側(cè)通暢35例，一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢30例，一側(cè)通暢一側(cè)不通15例，雙側(cè)不通10例，一側(cè)不通一側(cè)通而不暢10例。術(shù)后2個(gè)月～1年受孕38例。結(jié)論：對(duì)不孕婦女行超聲檢測(cè)下行輸卵管雙氧水造影術(shù)，可起到診斷和治療作用。

【關(guān)鍵詞】不孕癥;經(jīng)腹壁超聲;輸卵管雙氧水造影

Clinical Application of Ultrasound Guided Hysterosalpingography with Hydrogen Dioxide Solution

LI Li-ping,ZHANG Miao-yuan

(Meizhou People's Hospital, Guangdong Meizhou 514031, China)

Abstract：Objective：To investigate the diagnostic and treatment value of ultrasound guided hysterosalpingography with hydrogen dioxide solution in infertility.Method:The hydrogen dioxide solution was injected into the uterine cavity of the 100 infertile women.Hysterosalpingography were performed under the guid of B-mode ultrasonography.Then we observed oviduct shape, amount and distribution range of liquid in cavitas pelvis around the annex or behind the bladder,flowing speed of liquid,injecting resistance and patients’ pain and so on.Result: Both sides of fallopian tubes were passable in 35 cases.There were 30 cases with one side passable and the other side partially passable,15 cases with one side passable and the other side impassable.10 cases had impassable tubes on both sides.There were 10 cases with one side impassable and the other side partially passable.38 cases had been pregnant from 2 months to 1 year after the operation.Conclusion: Ultrasound guided hysterosalpingography with hydrogen dioxide solution is useful for the diagnosis and treatment of infertile women.Key words：Infertility;Transabdominal ultrasonography;Hysterosalpingography with hydrogen dioxide

選擇我院2005年1月至2007年12月對(duì)100例不孕患者在經(jīng)腹壁超聲監(jiān)視下進(jìn)行輸卵管雙氧水造影術(shù)，對(duì)其檢查結(jié)果作追蹤總結(jié)分析，以探討其臨床運(yùn)用價(jià)值。資料與方法

1.1 一般資料：全部患者均為不孕癥婦女，共100例，年齡23～39歲，結(jié)婚2～12年，其中原發(fā)性不孕36例，繼發(fā)性不孕64例。男方均作精液檢查，了解精子活動(dòng)度。女方檢查支原體、衣原體等排除其它因素不孕。

1.2 檢查方法：使用ALOKASSD630型、1400型超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率

3.5MHZ。患者于月經(jīng)干凈后3～7d內(nèi)行本法檢查，膀胱充盈適中，平臥位，先作盆腔超聲常規(guī)檢查，然后取膀胱截石位，由婦科醫(yī)師作消毒、插管、注藥，超聲檢測(cè)下將雙腔通水管送入宮腔，先將球囊注入生理鹽水3～6ml（或空氣）使通水管不易脫出，后從導(dǎo)管內(nèi)注入3%雙氧水20～25ml，同時(shí)在下腹部行超聲探測(cè)、觀察，并做好詳細(xì)記錄。術(shù)后平臥30min左右，疼痛明顯者適當(dāng)用止痛解痙藥。

1.3 觀察內(nèi)容：①術(shù)前子宮位置、形態(tài)、大小、宮肌質(zhì)與宮腔回聲，輸卵管部位有無病灶，卵巢大小，有無卵泡與數(shù)目及大小，宮周有無積液暗區(qū)。②術(shù)中液體注入量，有無阻力、液體反流，患者有無疼痛等。③聲像圖顯示雙氧水在宮腔沿輸卵管內(nèi)的流動(dòng)情況，輸卵管形態(tài)、通暢與否，術(shù)中與術(shù)后雙附件區(qū)膀胱后微氣泡強(qiáng)回聲的多少及其分布情況。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)：①完全通暢：注液時(shí)無阻力，液體無反流，氣泡呈三角形強(qiáng)回聲，后方有彗星尾征，數(shù)秒鐘后氣體自宮角迅速向兩側(cè)移動(dòng)，輸卵管全段充盈氣泡，傘端有氣泡噴出，子宮后方見液性暗區(qū)。②輸卵管部分通暢：注入液體有阻力，少量液體返流，宮內(nèi)氣泡流速慢，輸卵管內(nèi)氣體呈細(xì)光帶或一段不顯影，一側(cè)或雙側(cè)輸卵管傘端少許氣泡溢出，子宮后方少量液性暗區(qū)。③不通暢：注液時(shí)阻力大，需加壓推注，停止加壓，液體全部返流，宮內(nèi)氣泡流速緩慢，到某處后返流，輸卵管全段不顯影或某段顯影。近端梗阻：子宮回聲增強(qiáng)或?yàn)榕＝切蔚突芈暎贿h(yuǎn)端梗阻：輸卵管近端擴(kuò)張明顯，傘端無氣泡溢出，子宮后方未見液性暗區(qū)。2 結(jié)果

2.1 術(shù)后診斷：100例經(jīng)雙氧水造影檢查輸卵管通暢情況：雙側(cè)通暢35例，一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢30例，一側(cè)通暢一側(cè)不通15例，雙側(cè)不通10例，一側(cè)不通一側(cè)通而不暢10例。

2.2 術(shù)前常規(guī)超聲情況：子宮發(fā)育較差10例（三徑相加＜15cm），子宮肥大5例，宮肌瘤3例，插管時(shí)診斷宮腔粘連4例，輸卵管增粗積液11例，附件區(qū)炎性包塊6例，卵巢囊腫6例，雙卵巢多囊樣改變16例，畸胎瘤2例，盆腔積液10例。

2.3 術(shù)后隨訪：3個(gè)月內(nèi)懷孕2例，0.5年～1年懷孕36例，1～2年受孕30例，異位妊娠3例。討論

輸卵管疾病是女性不孕癥中最常見原因，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)占不孕婦女的25%～40%，過去常用的方法均各有弊端［1,2］。如單純輸卵管通液術(shù)，無客觀直接觀察指標(biāo)，只能了解輸卵管是否通暢，不能區(qū)分一側(cè)通或雙側(cè)通，并且宮腔或輸卵管腔增大可造成輸卵管通暢的假象［3］；子宮輸卵管碘油造影，術(shù)前需做碘試驗(yàn)，過敏者不宜，碘化油粘度大，增加推注阻力感，碘化油刺激可引起輸卵管痙攣增加輸卵管不通的假象，碘化油可刺激子宮，輸卵管粘膜肉芽組織增生［1］，且需在X線下暴露操作，增加射線輻射污染并有肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)；腹腔鏡檢查術(shù)為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜需住院，費(fèi)用較大，且有一定風(fēng)險(xiǎn)。

3.1輸卵管雙氧水造影的超聲表現(xiàn)：由于雙氧水與宮內(nèi)膜輸卵管粘膜接觸后釋放出大量的氣泡，在超聲表現(xiàn)為呈微小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，伴彗星尾征，推注雙氧水有一定壓力作用下，依據(jù)微氣泡強(qiáng)回聲從宮腔沿輸卵管方向伸延移動(dòng)至傘端進(jìn)入盆腔區(qū)，在膀胱后方卵巢周圍分布擴(kuò)散，掩蓋后方臟器而顯示不清。因此根據(jù)這些微氣泡強(qiáng)回聲光點(diǎn)的移動(dòng)速度和分布范圍，可觀察其輸卵管腔狹窄呈細(xì)條狀、斷續(xù)狀光帶，或擴(kuò)張局部呈強(qiáng)光斑、管腔光帶是否均勻，光點(diǎn)速度快慢或受阻不移動(dòng)，可判斷輸卵管是否通暢、通而不暢或者不通，以及受阻部位如峽部等。同時(shí)，術(shù)中操作者推注雙氧水時(shí)阻力大小、液體存留與返流多少、雙腔通水管脫出、患者疼痛程度等也可作為輔助診斷的方式。

3.2臨床運(yùn)用價(jià)值：雙氧水直接作用于局部組織，對(duì)組織粘膜產(chǎn)生刺激，在外科方面用作傷口、膿腔沖洗以起到消炎效果。雙氧水在輸卵管粘膜吸收后分解產(chǎn)生氧泡，由于氧泡有機(jī)械性張力作用，使輸卵管膨脹，以及推注時(shí)壓力而達(dá)到?jīng)_洗、消炎、松解粘連、疏通作用。所以輸卵管雙氧水造影術(shù)通過超聲表現(xiàn)用作診斷輸卵管是否通暢情況，并有消炎治療作用。

3.3 雙氧水造影的不足：由于3%雙氧水對(duì)子宮粘膜及輸卵管、盆腔區(qū)產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，幾乎每例均可產(chǎn)生不同程度疼痛，尤其輸卵管通暢者，對(duì)疼痛敏感者可伴面色蒼白、出汗、嘔吐。一般術(shù)后0.5h疼痛逐漸減輕，如果患者對(duì)疼痛耐受性差的，術(shù)前可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜解痙藥，以配合做好造影術(shù)。有報(bào)道低濃度雙氧水可減輕疼痛，但有無影響超聲圖像觀察，以及治療效果有待探討。

臨床實(shí)踐表明，雙氧水應(yīng)用于人體除局部刺激外，余無明顯不良反應(yīng)。輸卵管雙氧水造影術(shù)安全可靠、方便，與碘油造影對(duì)比，可免除對(duì)人體X線損害、碘過敏、碘油栓塞等副作用，所以值得臨床應(yīng)用。

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【參考文獻(xiàn)】

［1］孟莫奇，周彥文，劉穎，等．B超監(jiān)測(cè)輸卵管通液及造影100例臨床觀察［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，1994，29（3）：179-180.［2］欒宏，李桂榮．B型超聲監(jiān)測(cè)下輸卵管通液術(shù)120例臨床觀察［J］．中國綜合臨床，2002，18（7）：671.［3］郎景和，向陽．高級(jí)醫(yī)師案頭叢書（婦產(chǎn)科學(xué)）［M］．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001．310.申明：本論文版權(quán)歸原刊發(fā)雜志社所有，我們轉(zhuǎn)載的目的是用于

學(xué)術(shù)交流與討論，僅供參考不構(gòu)成任何學(xué)術(shù)建議。

第二篇：婦產(chǎn)科晉升參考論文

腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)78例體會(huì)

作者：唐艷芬，王丹霞

作者單位：北海市人民醫(yī)院，廣西 北海，536000

【摘要】

目的：探討使用雙極電凝行腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)的安全性及手術(shù)技巧。方法：回顧分析2006年1月至2007年12月我院為78例子宮超過如孕12周患者行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的臨床資料。術(shù)中置鏡Trocar選在距宮底上至少3～4cm處。手術(shù)關(guān)鍵步驟是處理附件及游離子宮血管。結(jié)果：78例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。2例術(shù)后出現(xiàn)陰道殘端炎，余均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間88～136min，平均112min，術(shù)中出血60～266ml，平均158ml，術(shù)后平均住院時(shí)間(5.1±0.9)d。隨訪6個(gè)月，恢復(fù)良好。結(jié)論：選擇合適的置鏡孔，處理好附件及子宮血管，使用雙極電凝行腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)經(jīng)濟(jì)、安全、可行，不會(huì)增加手術(shù)危險(xiǎn)性和并發(fā)癥，但要求術(shù)者具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】

腹腔鏡術(shù);子宮切除術(shù);雙極電凝;并發(fā)癥

Laparoscopic hysterectomy for large uterus by using bipolar coagulation:a report of 78 cases TANG Yanfen,WANG Danxia.Dept.of Gynecology,the People's Hospital of Beihai,Beihai 536000,China

【Abstract】 Objective:To investigate the operative safety and skills of laparoscopic hysterectomy of large uterus by using bipolar coagulation.Methods:The clinical data of 78 cases whose uterus were bigger than twelve gestational age uterus and underwent total laparoscopic hysterectomy from Jan.2006 to Dec.2007.The location of laparoscope was at least 34cm above the fundus of uterus.The most crucial step was the treatment to adnexa and uterine blood vessels.Results:All laparoscopic operations(78 cases)were performed successfully and no severe operative complications were noticed except for 2 cases of remnant vaginal end inflammation.The average operative time and the intraoperative blood loss were 112min(88136min)and 158ml(60266ml)respectively.The average postoperative hospital stay was(5.1±0.9)days.No severe postoperative complication was found in all cases during the 6month followup.Conclusions:Total laparoscopic hysterectomy for large uterus is safe and feasible by using bipolar coagulation,and does not increase operative risk and incidence of complications,when suitable laparoscopic location is selected and treatments of adnexa and uterine vessels are well performed.The operator having rich laparoscopic operative experience is the most important.【Key words】 Laparoscopy;Hysterectomy;Bipolar coagulation;Complication

2006年1月至2007年12月我院為78例子宮如孕12～18周的患者行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.1 臨床資料 本組78例，42～55歲，平均(48.6±6.4)歲。子宮肌瘤67例，肌瘤數(shù)1～30枚，平均6枚，直徑0.2～15cm，平均8cm;子宮腺肌癥11例。子宮如孕12～14周57例，如孕14～16周18例，如孕16～18周3例。有腹部手術(shù)史8例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)2例，附件切除術(shù)4例，闌尾切除術(shù)2例。術(shù)前常規(guī)行陰道鏡檢查+子宮頸細(xì)胞學(xué)涂片檢查、宮腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜活檢，排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡變的可能。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后取膀胱截石頭低足高位。放置導(dǎo)尿管，根據(jù)宮頸直徑選擇杯號(hào)，放入陰道，杯緣達(dá)穹窿處，由助手挾持手柄部分，適時(shí)舉宮便于暴露，氣腹壓力為12～14mm Hg，第1穿刺孔位于宮底上方3～4cm。距宮角2.0～2.5cm處分別電凝雙側(cè)輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶，電凝帶長2～3cm，分別剪斷。沿闊韌帶前葉剪開子宮膀胱返折腹膜，緊貼宮頸鈍性下推膀胱至宮頸外口(舉宮杯上頂前穹窿標(biāo)記的稍下方)，電凝膀胱角。緊貼宮體雙極電凝闊韌帶后葉至宮骶韌帶水平后分別剪斷。雙極電凝宮旁組織，鈍性離斷至宮頸峽部。利用舉宮杯上頂宮體，緊貼子宮下段電凝子宮動(dòng)靜脈、膀胱角。電凝子宮動(dòng)靜脈2cm后切斷。電凝、剪斷宮頸主韌帶，舉宮杯上頂顯露穹隆，緊貼宮頸單極環(huán)切陰道壁。宮頸一分為二，部分送回盆腔，部分下拉，逐漸剖開整個(gè)子宮，經(jīng)陰道取出。10薇喬線連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端。再次建立氣腹，檢查各殘端有無出血，縫合前后腹膜。

結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 78例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間88～136min，平均112min，切除子宮重412～1 050g，平均625g，術(shù)中出血60～266ml，平均158ml。術(shù)后第2天拔除尿管下床活動(dòng)，術(shù)后12h開始進(jìn)食。平均肛門排氣時(shí)間(28.22±0.68)h，術(shù)后平均住院(5.1±0.9)d。無輸尿管、膀胱、腸管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后1個(gè)月隨訪率100%，術(shù)后3個(gè)月隨訪率95.8%，術(shù)后6個(gè)月隨訪率76.8%。2例術(shù)后10d持續(xù)少量陰道流血，診斷為陰道殘端炎，經(jīng)加強(qiáng)靜脈抗炎及局部抗炎后治愈。余婦科檢查均示陰道殘端愈合好，光滑，無肉芽增生。手術(shù)對(duì)患者性生活均無影響。

討 論

隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷更新和鏡下操作技術(shù)的日臻成熟，腹腔鏡子宮切除術(shù)越來越普及，但腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)仍是難點(diǎn)，因子宮太大、術(shù)中止血困難、術(shù)野暴露困難而影響

手術(shù)開展，特別是多發(fā)性子宮肌瘤，宮體形態(tài)不規(guī)則易致手術(shù)失敗、增加各種并發(fā)癥的發(fā)生。一般認(rèn)為腹腔鏡子宮切除術(shù)適用于子宮體小于如孕12周的患者，超過如孕12周應(yīng)選擇開腹手術(shù)[1]。本組巨大子宮患者行腹腔鏡全子宮切除術(shù)均獲成功。

3.1 術(shù)中暴露困難的問題 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行周密評(píng)估、婦科檢查，要求子宮活動(dòng)度良好，以便于術(shù)中擺動(dòng)子宮、擴(kuò)大操作視野;術(shù)中第1穿刺孔的位置應(yīng)高于子宮底3～4cm，以利腹腔鏡活動(dòng)，充分顯露手術(shù)視野;選擇30°腹腔鏡，通過光線方向的調(diào)節(jié)更有利于子宮血管、Douglas窩及陰道壁環(huán)切過程中的暴露。

3.2 合理使用腹腔鏡器械，減少術(shù)中出血量 先進(jìn)的器械無疑是解決術(shù)中出血最有效的武器，PK刀、超聲刀等先進(jìn)器械的臨床使用，大大促進(jìn)了腹腔鏡技術(shù)的開展。然而，上述器械價(jià)格不菲，在基層醫(yī)院難以普及。有作者[2]認(rèn)為雙極電凝存在組織凝固不均、凝固過度炭化和凝固不全易出血等缺點(diǎn)。要避免上述缺點(diǎn)，使用時(shí)適時(shí)噴水，避免電凝鉗與組織粘連[3];電凝標(biāo)準(zhǔn)為組織發(fā)白、干燥、無焦痂;電凝帶長2cm，避免剪斷后電凝不全致血管退縮再出血。出血量的控制應(yīng)以預(yù)防為主，處理雙附件時(shí)，盡量遠(yuǎn)離宮體電凝，以避免損傷子宮動(dòng)靜脈至卵巢及輸卵管的分支[4];處理子宮血管前，充分電凝宮旁疏松組織后再鈍性分離，減少剪刀的使用，避免血管損傷出血;緊貼宮體游離子宮動(dòng)靜脈長約2cm，充分電凝后緊貼子宮剪斷。

3.3 預(yù)防輸尿管膀胱損傷 泌尿道損傷一直是婦科腹腔鏡手術(shù)開展過程中的“攔路虎”。術(shù)中充分利用舉宮杯將整個(gè)穹窿撐起，這樣膀胱與宮頸之間的間隙清楚，以減少膀胱損傷。下推膀胱時(shí)著力點(diǎn)在宮頸上，宮頸兩側(cè)不必推得太開，以免引起出血。預(yù)防輸尿管損傷的關(guān)鍵是處理子宮動(dòng)靜脈，可先斷宮骶韌帶，配合上舉宮體，讓輸尿管下滑后再緊貼峽部電凝子宮動(dòng)靜脈。

因術(shù)中頻繁使用雙極電凝及剪刀，本組手術(shù)時(shí)間、出血量稍多于黃宇春等[5]使用PK刀行全子宮切除的手術(shù)時(shí)間及出血量，但患者術(shù)后腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，仍具備腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。利用雙極電凝行腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)不失為一種經(jīng)濟(jì)、安全、可行的手術(shù)方式。但術(shù)者應(yīng)具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和雙極電凝技術(shù)。

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【參考文獻(xiàn)】

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學(xué)術(shù)交流與討論，僅供參考不構(gòu)成任何學(xué)術(shù)建議。

第三篇：婦產(chǎn)科晉升參考論文 (27)

水針穴位鎮(zhèn)痛對(duì)分娩結(jié)局的影響

作者：陳英女, 林小燕, 柯國瓊, 郭文平

作者單位：(廣東省化州市人民醫(yī)院，廣東 化州 525100)

【摘要】

目的：探討水針穴位鎮(zhèn)痛效果和對(duì)母嬰的影響。方法:對(duì)實(shí)驗(yàn)組200例正常妊娠的足月初產(chǎn)婦，當(dāng)規(guī)則宮縮出現(xiàn)，宮口開大2cm后，給予水針穴位鎮(zhèn)痛。對(duì)照組200例，按產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理。兩組產(chǎn)婦均是在我院自然臨產(chǎn)的正常足月初產(chǎn)婦，基本情況無明顯差異，評(píng)估指標(biāo)兩組相同。結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦疼痛明顯減輕，與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.01)，第一產(chǎn)程，第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程均較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論:應(yīng)用水針穴位鎮(zhèn)痛對(duì)分娩疼痛有良好的鎮(zhèn)痛效果，可縮短產(chǎn)程，對(duì)母嬰無不良影響，方法簡(jiǎn)便，容易掌握，體現(xiàn)以人為本，人性化的服務(wù)宗旨。

【關(guān)鍵詞】

水針鎮(zhèn)痛;分 娩;母 嬰;產(chǎn) 程

Study the Effect of Acupuncture Point Analgesia onDelivery Outcome by Hydro-acupuncture

CHEN Ying-nv, LIN Xiao-yan, KE Guo-qiong, et al

(The People's Hospital of Huazhou, Guangdong Huazhou 525100, China)

Abstract： Objective: To study the effect of acupuncture point analgesia on delivery outcome by hydro-acupuncture.Method: 400 cases were divided into experiment group(200 cases)and control group(200 cases).The 200 cases in experiment group were given acupuncture point analgesia by hydro-acupuncture, when the uterus cervix opened to 2cm after regularity uterine contraction.The 200 primiparas in control group were givern normal nursing prenatal.There's no significant difference of basic data for the primiparas in two groups.Result: The primiparas labor pain was relieved obviously in experiment group.There's significant difference compared with control group(P<0.01).The first and second and total stage of labor in experiment group was much shorter than those in control group(P<0.01).Conclusion: There's good effect to relieve labor pain with acupuncture point by hydro-acupuncture.It's simple and can shortern the stage of labor.There's no side effect on mother and infant.Key words: Hydro-acupuncture analgesia;Delivery;Mother and infant;Stage of labor

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和人民生活水平的提高，女性對(duì)生殖健康、生活質(zhì)量有了更高的期待。本研究主要探討水針穴位鎮(zhèn)痛的作用，以期尋找一種安全、有效、簡(jiǎn)便的分娩鎮(zhèn)痛方法。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象：2006年1月至2006年12月在我院住院的正常足月初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，臨產(chǎn)后疼痛難忍，并要求分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦200例為實(shí)驗(yàn)組，隨機(jī)選擇同期條件相似，未行任何鎮(zhèn)痛處理的產(chǎn)婦200例作為對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次，新生兒體重的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，心理護(hù)理和健康教育相同。兩組產(chǎn)婦均自然臨產(chǎn)，陰道檢查預(yù)計(jì)能經(jīng)陰道分娩。表1 鎮(zhèn)痛前后疼痛VAS評(píng)分

1.2 方 法

1.2.1 水針注射液為無菌注射用水(簡(jiǎn)稱水針)。

1.2.2 注射部位及方法：①腹部：距恥骨聯(lián)合上緣2cm，兩側(cè)髂前內(nèi)側(cè)2cm，取3個(gè)點(diǎn)，皮內(nèi)注射0.5ml水針，形成直徑 1.5cm皮丘，皮下再注入1ml水針。腰部：選擇在第5腰椎棘突劃一縱行中線，左右旁開2cm為注射據(jù)點(diǎn)，由此2個(gè)據(jù)點(diǎn)各向下2cm處共4個(gè)注射點(diǎn)，分別行皮內(nèi)注射0.5ml水針，形成直徑1.5cm的皮丘。

1.2.3 注射時(shí)機(jī)，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦于規(guī)則宮縮出現(xiàn)，宮口開大2cm，產(chǎn)婦要求行水針鎮(zhèn)痛時(shí)施行，在宮縮間歇時(shí)注射。

1.2.4 鎮(zhèn)痛效果評(píng)定：①采用VAS評(píng)分法。分別在鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1h，第二產(chǎn)程宮縮間歇評(píng)分，分娩后立即對(duì)各時(shí)間段進(jìn)行再評(píng)分。②疼痛分?jǐn)?shù)：0級(jí)：無痛或微痛，VAS 0分。Ⅰ級(jí)：平靜，輕度腰腹痛，可以忍受，微汗或無汗，VAS 1～3分。Ⅱ級(jí)：腰腹痛明顯，呻吟，仍可以忍受，出汗，VAS 4～7分。Ⅲ級(jí)：腰腹痛劇烈，喊叫不安，不能忍受，大汗，VAS 8～10分。

1.3 觀察指標(biāo):①鎮(zhèn)痛效果，根據(jù)VAS評(píng)分法及疼痛分級(jí)[1]。②鎮(zhèn)痛對(duì)母體的影響，觀察兩組產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)后出血量。③鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒的影響，觀察兩組新生兒Apgar評(píng)分和新生兒窒息的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié) 果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛前后疼痛的評(píng)分及鎮(zhèn)痛效果比較,見表1。

從表1看出，鎮(zhèn)痛前兩組VAS評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組在水針鎮(zhèn)痛后1h，第二產(chǎn)程時(shí)VAS評(píng)分均較鎮(zhèn)痛前明顯降低。與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.01)。

2.2 兩組產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較,見表2。表2 兩組產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較從表2可看出，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程有顯著性差異(P<0.01)，兩

組產(chǎn)后出血量比較無顯著性差異(P>0.05)。

2.3 兩組新生兒窒息發(fā)生率比較，實(shí)驗(yàn)組新生兒窒息發(fā)生率為2.5%～5.2%，對(duì)照組新生兒窒息發(fā)生率為2.7%～5.4%，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

3.1 水針穴位鎮(zhèn)痛能減輕產(chǎn)婦疼痛，是產(chǎn)婦的需要，體現(xiàn)以人為本，人性化服務(wù)宗旨。產(chǎn)痛的普遍性和分娩鎮(zhèn)痛的必要性，產(chǎn)痛是一個(gè)復(fù)雜的生理和心理表現(xiàn)。產(chǎn)痛時(shí)機(jī)體可產(chǎn)生致痛物質(zhì)使組織缺血、損傷，釋放組織胺，5-羥色胺、緩激肽和前列腺素等，可誘發(fā)嚴(yán)重疼痛。疼痛作為一種應(yīng)激源可引起一系列內(nèi)分泌反應(yīng)，使體內(nèi)腎上腺素、兒茶酚胺分泌增加，子宮胎盤流量減少，導(dǎo)致胎兒缺氧。疼痛使產(chǎn)婦過度緊張，導(dǎo)致?lián)Q氣過度引起呼吸性中毒，使母體血紅蛋白釋氧量下降，進(jìn)而影響胎盤供氧,耗氧量增加,對(duì)產(chǎn)婦及胎兒十分不利。從生產(chǎn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)上看：當(dāng)子宮收縮時(shí)，子宮韌帶及腹膜受到牽拉，和子宮壁內(nèi)血管暫閉塞使子宮缺血缺氧，是產(chǎn)生疼痛的原因。從宮頸和子宮體來的沖動(dòng)，經(jīng)盆腔神經(jīng)叢、腹腔神經(jīng)叢和腰交感神經(jīng)鏈，經(jīng)T10-L1的白交通支及與其伴行的交感神經(jīng)根傳入脊髓后跟的后索。在產(chǎn)程的初期僅有T11～T12神經(jīng)根介入傳導(dǎo)，在活躍期子宮收縮強(qiáng)烈，T10和L1都介入傳導(dǎo)。此時(shí)主要是牽引性疼痛[2]。20世紀(jì)60年代，Melzack和wull對(duì)疼痛的機(jī)理提出“閘門控制學(xué)說”，該學(xué)說的中心為脊髓后角存在一種起著類似閘門作用的神經(jīng)機(jī)制，該閘門可以增強(qiáng)或減弱由外周神經(jīng)纖維進(jìn)入中樞系統(tǒng)的神經(jīng)沖動(dòng)，并選擇性地激活中樞控制制觸覺器[3]。水針采用無菌注射用水為注射液，該液滲透性小，彌散慢，注射到皮內(nèi)起機(jī)械性強(qiáng)刺激及壓迫作用，阻斷了由外周神經(jīng)纖維傳入到中樞的神經(jīng)沖動(dòng)，起閘門控制作用，達(dá)到了鎮(zhèn)痛效果。目前多數(shù)人認(rèn)同的鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)為宮口開大3～4cm時(shí)，但孕婦也會(huì)因此經(jīng)受數(shù)小時(shí)的痛苦。本研究在分娩早期給予水針鎮(zhèn)痛，從產(chǎn)程一開始就消除了產(chǎn)婦的產(chǎn)痛和體力消耗，增強(qiáng)了產(chǎn)婦自然分娩的信心，有效降低剖宮產(chǎn)率。

3.2 水針鎮(zhèn)痛對(duì)分娩結(jié)局的影響。水針穴位鎮(zhèn)痛技術(shù)，方法簡(jiǎn)單，產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士容易掌握，不會(huì)有藥物的累積，造成不良反應(yīng)或后遺癥，通過產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)注射前后宮縮時(shí)間，間歇及壓力均顯示對(duì)子宮體收縮無影響，且不阻滯下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，產(chǎn)婦在減輕了疼痛的同時(shí)，體位自由，活動(dòng)不受限制，也增加了產(chǎn)婦的自信心。由于水針鎮(zhèn)痛可以放松緊張的肌肉，最重要的是減少了兒茶酚胺的釋放，同時(shí)減少致痛物質(zhì)的傳遞。緩解了產(chǎn)婦焦慮緊張的情緒，產(chǎn)婦肌肉松弛，可大幅度消除宮頸抵抗的發(fā)生[4]。使其能安靜合作，改善了大腦皮層對(duì)皮層下中樞的調(diào)控作用，使子宮收縮協(xié)調(diào)，有利于胎頭下降及宮口擴(kuò)張，同時(shí)，由于疼痛的緩

解，產(chǎn)婦體力消耗減少，于第二產(chǎn)程能有效用力，從而促進(jìn)分娩的順利進(jìn)行。通過產(chǎn)程監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦血壓、心率及血氧飽和度，未發(fā)現(xiàn)任何副作用，通過產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)水針鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒無任何影響，本研究資料開始前無差異，具有可比性，結(jié)果顯示水針鎮(zhèn)痛能縮短產(chǎn)程，減輕產(chǎn)婦痛苦，對(duì)母嬰無不良影響，符合國際衛(wèi)生組織提倡的非藥物性分娩鎮(zhèn)痛。

本研究通過對(duì)200例足月初產(chǎn)婦施行水針鎮(zhèn)痛分娩，結(jié)果表明，水針鎮(zhèn)痛能減輕產(chǎn)婦疼痛和痛苦，縮短產(chǎn)程，對(duì)母嬰無不良影響，產(chǎn)婦處于清醒狀態(tài)，可參與分娩的全過程，方法簡(jiǎn)單，容易掌握，不用麻醉師操作及監(jiān)護(hù)，作用可靠，值得推廣應(yīng)用。

（晉升網(wǎng)（www.tmdps.cnparative study.A prospective study on more than 2000 water births[J].Fetal Diag Ther,2000, 15(5):291-300.申明：本論文版權(quán)歸原刊發(fā)雜志社所有，我們轉(zhuǎn)載的目的是用于

學(xué)術(shù)交流與討論，僅供參考不構(gòu)成任何學(xué)術(shù)建議。

第四篇：婦產(chǎn)科晉升參考論文 (15)

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰試產(chǎn)115例臨床觀察

作者：曹偉雁，林潔，陳靜

作者單位：青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東青島 266042

【摘要】

目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰分娩的可行性。方法：對(duì)2005年1月至2008年6月在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院的115例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰試產(chǎn)的孕婦的最終分娩方式、分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析,并與隨機(jī)抽取同期非瘢痕子宮經(jīng)陰試產(chǎn)115例進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果：115例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰試產(chǎn)者，87例試產(chǎn)成功，成功率75.65%，手術(shù)產(chǎn)率24.35%。115例非瘢痕子宮，90例試產(chǎn)成功，成功率82.61%,手術(shù)產(chǎn)率17.39%。新生兒窒息率，產(chǎn)后出血量，先兆子宮破裂發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無顯著意義。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并非是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，符合試產(chǎn)條件者，在嚴(yán)密觀察下陰道試產(chǎn)是安全的。

【關(guān)鍵詞】

剖宮產(chǎn)術(shù)；妊娠；經(jīng)陰試產(chǎn)；陰道分娩

Clinical Observation on 115 Cases that Make a Trial of Labour in the Repregnancy after Cesarean Section

CAO Wei-yan, LIN Jie, CHEN Jing

The Second Hospital Affiliated to Medical College of Qingdao University, Shandong Qingdao 266042, China

Abstract: Objective: To investigate feasibility of vaginal delivery of the repregnancy after cesarean section.Method:The clinical datas of 115 cases of repregnancy after cesarean section in our hospital from Jan.2005 to Jun.2008 were analysed restrospectively.The 115 cases with no cesarean section scars delivered at the same time were used as the control group.Result:In 115 cases of pregnancy after cesarean section,87 cases delivered vaginally,vaginal delivery rate was 74.65%.Cesarean section rate was 24.35%.115 cases who have no cesarean section scars,90 cases delivered vaginally,vaginal delivery rate was 82.61%,Cesarean section rate was 17.39%.There were no statistical differences between two groups comparing:the baby depress,postpartum haemorrhage,uterine rupture.Conclusion: The pregnancy after cesarean section is not the only indication of operation,It's safe to make a trial of vaginal labour in the cases that be carefully choosen and monitored.Key words: Cesarean section;Pregnancy;Trial of vaginal labour;Vaginal delivery

分娩是一個(gè)自然的過程，經(jīng)陰道分娩符合母兒的生理，應(yīng)盡量創(chuàng)造條件經(jīng)陰道分娩。而近年來,由于各種因素的影響，我國已呈現(xiàn)出對(duì)分娩這一自然過程過度依賴醫(yī)療干預(yù)措施的趨勢(shì)，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率急劇上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩已成為產(chǎn)科臨床工作者面對(duì)的突出問題。由于過度強(qiáng)調(diào)子宮破裂問題,大部分產(chǎn)婦選擇了再次剖宮產(chǎn)。本文對(duì)我院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇經(jīng)陰試產(chǎn)的115例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩在臨床上的可行性，現(xiàn)總結(jié)如下：

資料與方法

1.1 一般資料：我院2003年1月至2008年6月收治的有初次剖宮產(chǎn)史的病例256例，其中選擇經(jīng)陰試產(chǎn)115例，二次或二次以上剖宮產(chǎn)史及術(shù)后有分娩史者不作為研究對(duì)象，年齡在27～42歲，平均34.6歲，初次剖宮產(chǎn)距此次妊娠2～12年，平均6.8年，孕周在36～42周。同期住院的經(jīng)陰試產(chǎn)孕婦115例為對(duì)照組，年齡及孕周無差異。

1.2 陰道試產(chǎn)指征的選擇：詳細(xì)了解上次剖宮產(chǎn)史及此次妊娠經(jīng)過，并進(jìn)行詳細(xì)的產(chǎn)科檢查、B超檢查，對(duì)經(jīng)陰試產(chǎn)者進(jìn)行嚴(yán)格篩選，符合以下條件者進(jìn)行經(jīng)陰試產(chǎn):①此次妊娠距上次手術(shù)超過2年。②術(shù)中切口無撕裂、血腫，術(shù)后切口恢復(fù)好、無感染。③前次剖宮產(chǎn)的指征不復(fù)存在。④無再次手術(shù)子宮損傷病史如子宮穿孔，肌瘤剔除等。⑤估計(jì)胎兒體重不超過上次，無頭盆不稱。⑥B超示子宮下段厚度≥3mm，且肌層均勻無缺損。⑦夫妻雙方愿意接受經(jīng)陰試產(chǎn)并了解經(jīng)陰試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察方法：在做好輸血，輸液及手術(shù)的準(zhǔn)備前提下，兩組均派專人負(fù)責(zé)觀察產(chǎn)程，記錄產(chǎn)程的進(jìn)展、觀察宮縮情況及孕婦生命體征的變化，并全程實(shí)施電子監(jiān)護(hù)，合理應(yīng)用縮宮素，適時(shí)助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，并嚴(yán)密觀察子宮瘢痕處有無壓痛，記錄第一、二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血、新生兒出生狀況等，產(chǎn)后常規(guī)陰道檢查子宮瘢痕處有無裂傷、新鮮出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者256例，選擇經(jīng)陰分娩115例，占總數(shù)的44.9%，其中試產(chǎn)成功87例，占75.65%,經(jīng)陰助產(chǎn)8例，占9.2%,改行剖宮產(chǎn)者28例，占24.35%。剖宮產(chǎn)的指征為:①胎兒宮內(nèi)窘迫;②產(chǎn)程阻滯;③先兆子宮破裂;④產(chǎn)婦放棄試產(chǎn)。產(chǎn)程中有9例因子宮收縮乏力加用0.5%的催產(chǎn)素靜滴加強(qiáng)宮縮，均無子宮破裂的發(fā)生。有2例手術(shù)證實(shí)有子宮瘢痕處的不完全裂開，行子宮修補(bǔ)術(shù)。所有經(jīng)陰道分娩者均無子宮破裂的發(fā)生。兩組具體的母兒結(jié)局見表1。表1 兩組母兒妊娠結(jié)局的比較 例（略）

由表1可見，觀察組與對(duì)照組在產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、子宮破裂發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率方面的比較無顯著差異(P>0.05)。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩與非瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)程時(shí)間及陰道出血量的比較見表2。表2 兩組陰道分娩的產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較（略）

由表2可見，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩與非瘢痕子宮陰道分娩在產(chǎn)程時(shí)間及陰道出血量上無明顯差異P>0.05。

討 論

自上個(gè)世紀(jì)九十年代以來，國內(nèi)的剖宮產(chǎn)指征經(jīng)歷了從苛刻到泛濫的劇變，剖宮產(chǎn)率從九十年代初的20%左右開始急劇增加，九十年代末國內(nèi)大城市醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率已達(dá)30%～40%［1］，到目前，大多數(shù)城市的剖宮產(chǎn)率在40%～60%，甚至達(dá)70%～80%以上［2］, 遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于WHO要求的剖宮產(chǎn)率15％。誠然，剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及高危妊娠的重要手段, 恰當(dāng)?shù)倪x用剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠,比困難的陰道分娩對(duì)母兒有利。剖宮產(chǎn)率在一定范圍內(nèi)的增加,可最大程度地降低高危圍生兒病死率［3］,但隨著剖宮產(chǎn)率的進(jìn)一步升高,圍生兒死亡率并不隨之下降。多數(shù)文獻(xiàn)資料顯示,剖宮產(chǎn)率控制在20%～25%,高危圍生兒病死率、新生兒窒息率被降低到最低水平;剖宮產(chǎn)率再升高,高危圍生兒病死率和新生兒窒息率無明顯下降趨勢(shì),而且剖宮產(chǎn)存在麻醉意外、術(shù)后出血、感染、肺栓塞等近期并發(fā)癥甚至死亡的危險(xiǎn)和再孕后子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠(切口妊娠)、子宮破裂等遠(yuǎn)期并發(fā)癥［3,4］。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦必須承擔(dān)手術(shù)的近、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn),而且剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血多、恢復(fù)慢。近年來，由剖宮產(chǎn)引起的母嬰并發(fā)癥的報(bào)道日益增多，如何降低過高的剖宮產(chǎn)率引起了專家的普遍關(guān)注。在剖宮產(chǎn)手術(shù)指征中，前次剖宮產(chǎn)史已成為重要的一項(xiàng)，國內(nèi)陸李霓報(bào)道［5］剖宮產(chǎn)1174例，其中再次剖宮產(chǎn)137例，占11．6％，因此剖宮產(chǎn)再次妊娠后如何恰當(dāng)選擇分娩方式將直接影響剖宮產(chǎn)率的高低。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇再次剖宮產(chǎn)通常是為了避免在孕晚期和分娩過程中子宮瘢痕裂開和子宮破裂的發(fā)生而造成對(duì)母嬰的威脅。既往過多地強(qiáng)調(diào)了這一指征，造成了再次妊娠大多選擇二次剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。近年來，國內(nèi)外很多產(chǎn)科工作者致力于降低二次剖宮產(chǎn)率的研究，文獻(xiàn)報(bào)道陰道分娩的成功率為34.1%～90.1%［6］, 子宮破裂發(fā)生率為0～1.1%［7］，熊冬梅等報(bào)道［8］，子宮下段橫切口有84.8%二次剖宮產(chǎn)術(shù)中證實(shí)切口愈合良好。大量的臨床資料證實(shí)了經(jīng)陰分娩的安全性，而且由于現(xiàn)代診斷技術(shù)的發(fā)展及產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)手段的提高，使我們?cè)诋a(chǎn)前可充分估計(jì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并做好充分的防范。Qureshi等［9］提出，妊娠

晚期可用B超檢查子宮下段厚度預(yù)測(cè)子宮破裂的危險(xiǎn)。對(duì)有剖宮產(chǎn)的孕婦應(yīng)用陰道超聲測(cè)量子宮下段的厚薄，子宮下段≥2mm為切口愈合良好，<2mm為愈合不良。有研究顯示：產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)再次剖宮產(chǎn)的傾向性決定了產(chǎn)婦在多大程度上接受剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩，所以臨床產(chǎn)科工作者應(yīng)當(dāng)充分了解經(jīng)陰分娩的優(yōu)越性，并充分估計(jì)分娩過程的風(fēng)險(xiǎn)，給孕婦提供最合理的建議。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩，病例的選擇是陰道分娩成功的關(guān)鍵。應(yīng)詳細(xì)詢問病史及查體，試產(chǎn)前制定周密的治療方案，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,監(jiān)測(cè)宮縮和胎心變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn),多數(shù)是可以經(jīng)陰道安全分娩的。本文對(duì)試產(chǎn)的指征進(jìn)行了嚴(yán)格篩選，試產(chǎn)過程中嚴(yán)密觀察，試產(chǎn)成功率達(dá)75.65%，而且經(jīng)陰分娩者母兒的預(yù)后與正常組比較無差別。充分驗(yàn)證了剖宮產(chǎn)再次妊娠經(jīng)陰分娩的可行性。

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學(xué)術(shù)交流與討論，僅供參考不構(gòu)成任何學(xué)術(shù)建議。

第五篇：婦產(chǎn)科晉升參考論文 (6)

腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠131例臨床觀察與分析

作者：曾桂秀

作者單位：宜章縣人民醫(yī)院，湖南 宜章，424200

【摘要】

目的：探討腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的優(yōu)越性。方法：229例異位妊娠患者隨機(jī)分為兩組。腹腔鏡組131例采用氣管插管+靜脈全身麻醉，常規(guī)建立氣腹，腹腔積血多時(shí)先用吸引器將大部分游離血吸出，暴露術(shù)野，根據(jù)病灶部位、是否破裂、有無生育要求等決定手術(shù)方式。開腹組98例，采用硬膜外麻醉，按常規(guī)開腹行輸卵管切除術(shù)、輸卵管開窗取胚術(shù)或卵巢胚胎切除術(shù)。結(jié)果：腹腔鏡組1例宮角妊娠中轉(zhuǎn)開腹，余均順利完成手術(shù)。兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后需鎮(zhèn)痛例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后不需鎮(zhèn)痛、術(shù)后病率低、肛門排氣時(shí)間早、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后妊娠率高，可作為治療異位妊娠的首選術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】

腹腔鏡術(shù);妊娠，異位

Clinical observation and analysis of 131 cases ectopic pregnancy treated by laparoscopy ZENG Guixiu.The People's Hospital of Yizhang,Yizhang 424200,China

【Abstract】 Objective:To investigate the advantage of laparoscopy for ectopic pregnancy.Methods:Two hundred and twentynine cases of ectopic pregnancy were divided into 2 groups randomly.There were 131 cases in laparoscopic group,with tracheal intubation and general anesthesia.Pneumoperitoneum was created routinely,laparoscope was inserted to observe abdominal cavity.If there was large amount of blood in peritoneum,they were extracted by suction apparatus and operative area was exposed.Operative method was decided by location of lesions,whether it had ruptured and whether patients wanted to preserve their fertility.There were 98 cases in laparotomy group,with epidural anesthesia.The open salpingectomy,salpingostomy or resection of ovarian embryo was completed routinely.Results:One case of cornual pregnancy in laparoscopic group converted to open surgery,the other operations completed successfully.The difference of bleeding

during

operation,time

of

surgery,analgesia

needed

after operation,postoperative complications,recovery of intestinal function and hospitalization between 2 groups were significant(P<0.05).Conclusions:Compared with laparotomy group,laparoscopic group owns a lot of advantages,such as less bleeding during operation,shorter time of surgery,no analgesia needed after

operation,earlier

recovery

of

intestinal

function,shorter

hospitalization,quicker recovery,less complications and higher pregnancy rate.Laparoscopy is the first choice for the surgery of ectopic pregnancy.【Key words】 Laparoscopy;Pregnancy，ectopic

2004年10月至2006年12月我院收治異位妊娠患者229例，其中腹腔鏡手術(shù)131例，開腹手術(shù)98例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

資料與方法

1.1 臨床資料 腹腔鏡組131例，20～38歲，平均(24.12±4.83)歲，既往有剖腹手術(shù)史21例，宮外孕史13例，輸卵管結(jié)扎史6例。開腹組98例，22～37歲，平均(25.03±5.07)歲，既往有剖腹手術(shù)史17例，宮外孕史11例，輸卵管結(jié)扎史5例，9例術(shù)前清宮或人工流產(chǎn)時(shí)未見絨毛。全組均表現(xiàn)為不同程度的停經(jīng)、腹痛或陰道流血，術(shù)前常規(guī)行盆腔B超檢查及血HCG測(cè)定，血HCG不同程度升高，B超檢查示一側(cè)附件區(qū)大小不等的不均質(zhì)包塊。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組采用氣管插管+靜脈全身麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備同開腹手術(shù)，但不保留導(dǎo)尿管，常規(guī)建立氣腹，置鏡探查盆腔，腹腔積血多先用吸引器吸出游離血，暴露術(shù)野，根據(jù)病灶部位、是否破裂、有無生育要求等決定手術(shù)方式。(1)輸卵管切除術(shù)：適用于無生育要求或雖有生育要求，但輸卵管破壞嚴(yán)重，估計(jì)已喪失功能者。在靠近輸卵管根部采用自制滑結(jié)圈套器套扎切除;(2)輸卵管開窗取胚術(shù)：適用于未破裂而有生育要求者;在輸卵管系膜對(duì)側(cè)無血管區(qū)最膨出處縱行電凝切開2～3cm，擠出妊娠囊及血塊，創(chuàng)面電凝止血，管壁切口不予縫合;注意勿反復(fù)鉗夾及吸引，術(shù)后觀察血壓、脈搏及腹部體征，術(shù)后1周復(fù)查血HCG并與術(shù)前比較;(3)卵巢電凝止血術(shù)：適用于卵巢妊娠，將妊娠物取凈后創(chuàng)面電凝止血。開腹組采用硬膜外麻醉，按常規(guī)開腹行輸卵管切除術(shù)、輸卵管開窗取胚術(shù)或卵巢胚胎剔除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部資料采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

2.1 異位妊娠病變部位、類型及手術(shù)方式 具體情況見表1，兩組患者的病變部位、類型及手術(shù)方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組131例中1例因?qū)m角妊娠中轉(zhuǎn)開腹，余130例均順利完成腹腔鏡手術(shù)。所有病例均經(jīng)病理證實(shí)為異位妊娠。腹腔鏡組中101例腹腔內(nèi)積血<800ml，30例腹腔內(nèi)積血≥800ml，9例存在休克癥狀，血紅蛋白最低60g/L，腹腔內(nèi)出血最多2 500ml。表1 腹腔鏡組和開腹組患者病變部位、類型及手術(shù)方式(n)

組別病變部位及類型輸卵管破裂輸卵管流產(chǎn)輸卵管未破裂未流產(chǎn)卵巢宮角手術(shù)方式 輸卵管切除術(shù)卵巢取胚術(shù)卵巢電凝止血術(shù)腹腔鏡組5***2開腹組3844131252451

P>0.052.2 術(shù)中、術(shù)后情況 見表2，兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后需鎮(zhèn)痛例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將腹腔鏡組131例患者按腹腔積血分為兩組，Ⅰ組出血<800ml，Ⅱ組出血≥800ml，兩組的平均手術(shù)時(shí)間[(4.21±1.05)min vs.(43.11±15.69)min]及平均住院時(shí)間[(4.96±1.83)d vs.(46.94±17.05)d]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組術(shù)中對(duì)其他合并癥一并手術(shù)治療，行卵巢小囊腫剝除術(shù)2例，盆腔粘連松解術(shù)13例，2例要求結(jié)扎者行雙側(cè)輸卵管電凝結(jié)扎術(shù)。兩組均無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素4d，痊愈出院。表2 腹腔鏡組和開腹組術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.3 隨訪結(jié)果 對(duì)有生育要求需保留輸卵管者，于術(shù)后1個(gè)月月經(jīng)結(jié)束后3～7d行通水術(shù)，并以門診追蹤及電話聯(lián)系方式隨訪術(shù)后1年內(nèi)妊娠情況。腹腔鏡組52例(85.25%)輸卵管通暢，36例(59.02%)宮內(nèi)妊娠，9例(14.75%)發(fā)生再次異位妊娠;開腹組29例(63.04%)輸卵管通暢，17例(36.69%)宮內(nèi)妊娠，6例(13.04%)發(fā)生再次異位妊娠，兩組患者的輸卵管通暢率及宮內(nèi)妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，再次異位妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

3.1 腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的優(yōu)越性 異位妊娠是婦科腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證，腹腔鏡手術(shù)視野更清晰，能直接觀察妊娠部位組織、破壞程度、內(nèi)出血量等，且輸卵管和卵巢在腹腔內(nèi)呈半游離狀態(tài)，此特點(diǎn)非常有利于腹腔鏡手術(shù)治療，特別是高度懷疑未進(jìn)一步明確診斷的異位妊娠者，腹腔鏡兼有診斷和治療的雙重作用。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠可明顯減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及鎮(zhèn)痛劑使用率，與開腹組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腹腔鏡治療異位妊娠在達(dá)到治療效果的前提下可使手術(shù)更加微創(chuàng)，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。此外，腹腔鏡手術(shù)視野開闊、清晰，易發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)其他微小病灶，如卵巢小囊腫、子宮小肌瘤、小的子宮內(nèi)膜異位癥病灶等，并可將其一并處理，因此，腹腔鏡手術(shù)是治療異位妊娠的首選術(shù)式[1,2]。

腹腔鏡手術(shù)能更好的保護(hù)患者生育功能，因腹腔鏡手術(shù)在完全封閉的盆腔內(nèi)進(jìn)行，避免了臟器在空氣中暴露及手套紗布對(duì)組織的接觸性損傷，減少了術(shù)后輸卵管周圍粘連的發(fā)生，從而更好地保護(hù)患者的輸卵管功能，增加宮內(nèi)妊娠率。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后輸卵管通暢率和宮內(nèi)妊娠率高于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而再次異位妊娠率兩者無

顯著差異(P>0.05)，與國內(nèi)報(bào)道一致[3]，腹腔鏡手術(shù)的近期和遠(yuǎn)期效果均優(yōu)于開腹手術(shù)。

3.2 休克型異位妊娠不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證 異位妊娠患者一般比較年輕，無內(nèi)科疾病，失血性休克也往往是短時(shí)間大量出血所致，一般不會(huì)對(duì)重要臟器造成致命性打擊。腹腔鏡手術(shù)通過氣腹形成腹內(nèi)壓，阻止小血管繼續(xù)出血，可減少內(nèi)出血，防止休克加深，負(fù)壓吸引能迅速吸凈腹腔內(nèi)積血，暴露患側(cè)異位妊娠病灶的出血部位，短時(shí)間內(nèi)完成探查和止血。此外，CO2氣腹具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，其形成的腹腔壓力可壓迫內(nèi)臟器官造成回心血量增加使血壓回升，還可緩慢協(xié)調(diào)由于清除腹腔積血、腹壓驟降所致的內(nèi)臟器官急性充血而引起的血壓下降，手術(shù)時(shí)頭低腳高位對(duì)保證重要臟器的血流供應(yīng)也極為有利。只要術(shù)者掌握嫻熟的腹腔鏡治療技術(shù)，在有效抗休克治療的同時(shí)行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心血管、呼吸系統(tǒng)的功能，休克型異位妊娠的腹腔鏡手術(shù)可順利進(jìn)行。本組30例患者腹腔內(nèi)積血≥800ml，其中9例休克，均順利完成腹腔鏡手術(shù)，且與腹腔內(nèi)積血<800ml的患者相比，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間無顯著差異(P>0.05)，說明腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠大出血甚至休克患者是安全、可行的[47]，但宮角妊娠手術(shù)相對(duì)困難，術(shù)中出血多，若術(shù)前已明確診斷為宮角妊娠，是否行腹腔鏡手術(shù)有待進(jìn)一步探討。

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