第一篇：2008年度醫療質量效果評價

2008年度醫療質量、安全管理

與持續改進的效果評價

醫療質量、安全管理與持續改進的醫療服務是醫院管理的永恒的主題，是醫院可持續發展的生命。2008年，繼‘醫院管理年’活動的深入開展，按照自治區二級醫院評審標準和實施細則，圍繞著醫療質量和醫療安全管理的主線，我院制定各種措施，現就全年效果評價如下。

2008年是醫院發展中重要的一年，由于強化了醫療質量、安全管理、強化了持續改進的醫療服務，使醫院的社會效益和管理水平顯著提升，實現了建院以來的快速發展。

年門診量由去年的3萬人次增加到4萬人次，出院人數由去年的900人增加到1000人次。2008年總收入達到了1100萬元。

2008年內、外、婦、兒等科室醫療質量與安全明顯提高，開展了新技術和新項目。表現在病種層次的提高和服務質量的提高兩個方面。其中外科腹腔鏡的應用、骨科C型臂的應用達到了先進水平，內科在高血壓和糖尿病的治療上得到了社會和公司職工的表揚，特別是內科開展的動態血糖監測在呼倫貝爾市是第一家開展的，為糖尿病治療提供了科學依據。全年加強醫療安全管理，贏得了患者的放心，使醫療護理質量得到了很大的提高。

病案管理是院、科兩級管理，全院病例由各科主任評審后送病案是管理，醫務科組織醫院病案管理委員會成員每月抽查，全年共抽查400份，院長查房共抽查運行病歷300份，全部為甲級病歷。對個別不規范的病歷予以處罰。

處方管理醫務科組織醫療管理委員會成員抽查，全年共抽查5000張以上，合格率達到98%。對個別違規不規范處方予以處罰。

為加強護理質量，醫院招聘了新的護理人員，進行培訓，使護理隊伍年輕化、操作標準化、服務規范化。2008年服務質量明顯提高，給廣大患者奉獻了白衣天使的溫馨和醫院的恩澤。

一、加強醫療衛生法律法規的學習，每月組織各科室人員進行學習，做到知法、懂法，更好的為患者服務。

二、落實核心制度，全體醫務人員認真學習各項核心制度，通過考核，全院合格。在醫療服務中做到認真執行質量安全核心制度，收到管理制度化的顯著成果。

三、加強病歷質量管理，舉辦全體醫師學習“內蒙古自治區住院病歷書寫質量評估標準”，病歷質量較前幾年明顯提高。

四、強化毒麻、精神藥品管理，制訂了我院毒麻藥品保管使用辦法。實行月月查，使處方合格率達到99%，符合“處方管理辦法”。

五、加強臨床抗菌藥物的合理使用，醫院制訂了抗菌藥物分級使用規范，實行了前10位藥品公示制度，通過處方審查符合要求。

六、加強單病種質量管理，對單純性闌尾炎等五種疾病進行了單病種管理，并進行審查評價。診斷全部正確、及時、全面、治療做到及時有效徹底，共評價了闌尾炎21例、子宮肌瘤25例等共計75例。療程平均7-16天。所有考核病例無醫療過失，無醫療投訴，無醫院感染，診治上未發現不合理收費，但藥費仍偏高。

新的一年即將開始，今年“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動繼續深入開展，我們要發揚成績，克服不足，按照上級衛生行政部門的要求，創新理念，創新管理，使醫院醫療質量、安全管理與持續改進的醫療服務再上新臺階，取得更大的成績。

第二篇：醫療質量評價

醫療質量評價

醫療質量檢查評價分析

今年門診256878（上年431690人次），同比增長%，急診21506（上年18672人次），同比增長%，出院病人數為9564（上年14847）人次、同比增長%；病床使用率為91.98%,同比下降；,病床數504張（上年504張）；平均住院天數（上年6.4天）、同比減少天；手術例數為3010（上年5064）例，同比增長%；各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：放射檢查34535（21251）人次，陽性率為60.53（73.4%）；CT檢查25706（21219）人次，陽性率為56.69（73.1%）；心電圖檢查14500（11681）人次，B超檢查42680（23801）人次，陽性率78.21（77.0%）；臨床檢驗56706人次；今年我院服務理念明顯改善了,同時了加強醫患溝通,促進了醫患關系的和諧發展,醫患矛盾減少，醫療糾紛下降,加強了對患者知情同意權及隱私權的保護工作使得我院醫療質量總體水平提高，效率提高。各項質量指標達標,病床增加。說明我院醫療質量持續提升。

2、醫療質量

全院總的來說，醫療質量較上年有好轉，但也有不足，主要是個邊科室主任未認真覆行好核心制度，部分醫生意識淡漠所致；病案質量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。

3、服務

（1）加強醫患溝通，構建和諧醫患關系 加強醫患溝通建設,把醫患溝通納入質量管理范疇，要求醫務人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫院的醫療技術水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。

（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度

醫院狠抓服務缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調查，落實及反饋，隨時改進服務態度，以實際行動提高病人的滿意度。

（3）醫患矛盾減少，醫療糾紛下降

四、本度主要存在的缺陷

1、依法執業：部分科室給自己所指導的無執業人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現執業準入管理不嚴格情況。

2、醫療質量：（1）部分科室的醫療文書質量較差：主要表現在上級醫師查房記錄（與首次病程記錄相同者多），術前討論記錄不規范上，打印病歷常有出錯現象。（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）門診病歷書寫不規范，甚至有個別醫師未書寫。

五、持續改進措施

1、加強法律法規的學習，加強督查力度，嚴格把好執業準入關，使各級醫務人員自覺依法行醫，依法執業。

2、加強各類質量管理制度的學習，提高醫療質量，做到診斷有標準，治療有依據，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

3、加強各類文書的書寫訓練工作，以提高病案質量，規范門診病歷書寫工作。

5、改善服務態度，提高服務質量，構建和諧的新型醫患關系。

中心醫院質控科2017、01、26

2012年醫療質量評價

準旗中心醫院第一、二季度醫療質量檢查評價分析

我院于六月二十日由質控科、醫務科、護理部、院感科組織相關人員對我院臨床科室進行第一、二季度醫療質量檢查情況進行匯總分析，把日常檢查過程中發現在醫療管理和日常醫療活動存在的問題進行總結；為了使臨床各科對存在的不足得以及時整改，現將檢查情況通報如下：

一、成績及亮點：在這次檢查中，1.ICU、急診科、麻醉科、藥房等科室醫療質量管理各項記錄齊全、認真、比較符合管理規定基本要求；2.護理管理中各類登記齊全，如醫囑查對本、急救登記本、業務學習筆記本等；3.病房管理：病區環境及床鋪整潔干凈；4.工作區域的各種藥物、特別是各護理單元搶救車內藥品全院統一擺放位置，固定數量，封存管理；二類精神藥品和高危藥品已經按照藥品規范管理存放在指定地點，物品擺設整齊、標識清楚。

5、抗生素使用趨于合理；

6、醫療廢物管理規范。

二、存在的共性問題：

1、科內質量控制不到位：全院大多數科室質控小組自查不到位，活動記錄差。有的科室質控記錄內容虛假，不是實際操作以后的記錄，沒有對科室內的醫療質量進行監督、控制，科內質控小組職責未發揮作用。

2、各種登記不全：醫療差錯登記不全，搶救會診記錄不全，重點臨床科室未落實疑難、危重病例討論；對危重、疑難、死亡病例討論記錄不祥，很多危重、疑難、死亡病例討論流于形式，最后討論結果總結性不強，有的內容和病歷中記錄不符合，還有部分未討論。

3、科內業務學習不到位：有些科室完全沒有開展業務學習，醫護有些基本操作不熟煉，說明醫務人員對基礎理論知識學習不夠，難以提高業務技術水平能力。

4、門診兒科、門診婦產科無門診病歷，大部分的處方金額過大，書寫不合格，門診兒科開具限制使用抗生素（兩種藥品：夫西地酸鈉、黑黃素成為普遍應用現象）。

5、病歷書寫存在的問題： ⑴、主管醫師對病歷把關不嚴，不認真修改，出現明顯差錯。如：病史采集日提前或落后患者住院日達數十天甚至數月、數年。⑵、病歷及病程書寫不及時，病程記錄中病情及輔助檢查結果不進行分析。⑶、三級醫師查房制度執行差，大多數病歷查房記錄太簡單，查房所講內容沒有進行認真記錄（主要指疑難、危重病人），沒有反映出科主任查房的意義和價值。⑷、體溫單大小便、體重有漏記現象。⑸、知情談話不規范，病歷書寫字跡不清，輔檢缺項，有涂改等。

6、護理方面：患者床頭卡不能及時填寫（新改造的病床沒有放置床頭卡的地方）；護士與患者溝通少，不能主動向患者介紹相關知識；護理不良事件主動報告體系不健全，護理人員對制度掌握不全面。

7.院感存在的共性問題：（1）檢查中發現醫務人員在檢查、治療、護理過程中手衛生的依從性差，每科現場抽考1名醫生，1名護士“七步洗手法”，操作完全正確的醫護人員占50%，近半數有不同程度的遺漏或未掌握洗手指征。（2）使用抗生素的病原學標本送檢率有待于提高。（3）多重耐藥菌感染的相關制度、方案及措施認識不足。

三、建議與要求：

1、質控科、醫務科、護理部、院感科要進一步加強臨床各科的檢查、指導和督導；做到有計劃、有安排、有布置、有檢查、有兌現、有落實。

2、各臨床科室主任、護士長要經常督促和檢查科內醫護基礎質量管理、環節質量管理、和終未質量管理，按“二優”標準要求落實。

3、各科室的質控小組要努力把質控工作做到經常化、制度化、規范化。

4、進一步加強醫務人員責任意識、安全意識、服務意識的教育；不斷強調各種醫療登記的重要性，促進和完善各種登記及痕跡管理資料。

5、進一步加強醫務人員專業理論和操作技能的學習，特別是病歷書寫基本規范，處方書寫基本規范的訓練，不斷提高實際工作能力。

6、加強院感培訓學習，院內通過考試、講課、下科室抽查；科內組織自學并考核，尤其是抗生素的合理使用、多重耐藥菌的防控措施、手衛生規范等。

總之，通過檢查不難看出在醫療質量管理中，由于科主任及相關負責人沒有高度重視醫療質量與安全管理，沒有認真履行職責，在醫療質量管理活動中暴露出許多問題（包括一些老問題），得不到及時整改糾正，為今后臨床工作帶來極大安全隱患；請科主任護士長在百忙之中抽出時間落實醫療質量的各項管理工作，切實提高我院醫療質量質量和服務水平。

準旗中心醫院質控科

二〇一二年六月二十九日

第三篇：醫療安全不良事件效果評價

醫療安全不良事件效果評價

通過日常工作中的檢查，發現以下問題：

1、未能嚴格執行十八項核心制度。如放射科無簽名囑。

2、醫務人員溝通、醫患溝通不好。像超聲科的患者不滿意事件,均能發現部分醫務工作者醫務人員溝通、醫患溝通不好,未能急病人所急、想病人所想。

3、醫護人員責任心不強。特別是檢驗科的病人信息寫不完整事件,從中發現醫護人員責任心不強,工作不認直負責,導致了一些原可避免的不良事件。

4、醫護巡視病房不到位。如外科的輸液患者換藥還得去護辦找護士,是典型的醫護人員巡視病房不到位。針對上述問題,采取以下整改措施：

1、嚴格執行各項醫療制度,明確各級各類醫師、護士職責,實行科主任負責制:如首診責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分扱制度、術前討論制度、死亡病側討論制度、分級護理制度、査對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度,有效防范、控制醫療風險,及時發現醫療質量和安全對年較大的,特別是重病人、老年病人加強巡視病房及其家屬溝通,對可能出現的后果醫方均要做到心中有數,并作好應對準備。2加通責任心，要求每位醫護人員要有高度的責任心對待每一位病人,對待自己的工作。加強巡視病房。

3、加強業務學習,提高醫務人員的業務水平,使各科室的整體水平有一個質的飛躍,全院形成良好的學習氖圍。

4、加強醫患溝通,使病人對疾病的診斷、治療、預后有大概的了解,不能你自己心里有數而病人不理解,一旦出現效果不好,就會導致糾紛的發生。要有良好的職業道德,誠實守信。“全心全意為病人服務”不是一句空話，要憑良心做事。

通過對全體醫務人員不良事件的培訓，加強了對不良事件的認識，提高了對不良事件上報的積極性，明確了對不良事件概念的判斷。

第四篇：2012年醫療工作制度的實施和效果評價

2012年醫療工作制度的實施和效果評價

今年醫務科、護理部對各臨床科室進行了醫療工作制度的實施情況及醫療安全隱患檢查，現將檢查匯總如下：

一、確立了在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟制定了在緊急情況下使用口頭醫囑的相關制度與流程。規定在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑，護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查,事后及時補記。接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查結果和檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手術后方可下達手術醫囑。有手術部位識別表示相關制度與流程，有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

完善轉院轉科交接制度 確保病例和檢查資料的交接安全，保障診療的連續性。

臨床“危急值”報告制度 有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目，并根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。嚴格執行“危急值”報告制度與流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”，信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡即時向臨床科室發出危急值報告，并有醒目的文字提示。有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

五、妥善處理醫療安全（不良）事件 有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途徑便于醫務人員報告。定期對醫務人員進行不良事件報告制度的教育和培訓。建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。定期分析醫療安全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。

存在的問題：

1.口頭醫囑處理流程不規范，擴大口頭醫囑使用范圍。部分醫生下達口頭醫囑時,語速過快、吐字不清、藥物名稱使用簡稱等。不按口頭醫囑流程及時補記醫囑。

2.危急值報告制度實施存在問題見我院危急值報告制度實施情況階段小結

3醫療安全（不良）事件呈報率低，部分醫療安全（不良）事件未向醫務科呈報，多數醫療安全（不良）事件源于醫務人員責任心不強，工作態度不認真，醫患溝通不到位等主觀方面。

部分科室遺漏轉交接記錄，在填寫轉交接記錄中，存在漏項和填寫錯誤。如：日期格式不對，轉入科室和轉出科室顛倒等。

病例書寫不規范，存在漏簽字等。

整改措施

1、要求醫務人員認真學習執行各項醫療工作制度及工作流程，熟練掌握有關內容并切實落實到實際醫療活動中。對不按照有關制度執行人員視為違規，一經發現酌情給予處理。

2、嚴格執行各項關鍵性醫療制度。明確各級各類醫師職責，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術前評估應盡可能的詳盡、完整、準確、及時和患者及其家屬溝通。對一些疑難病例，應及時組織討論、會診，避免造成診療過程的被動。對并發癥較多的病人，入院評估應盡可能的詳盡、完整、準確。及時和患者及其家屬溝通，及時發現可能的隱患，對此要做到心中有數。一些必要的輔助檢查應盡快落實，以免造成診療過程的被動。定期對醫務人員進行不良事件報告制度的教育和培訓。定期分析醫療安全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。

效果評價

通過督察組進行目標的督察，對各科室的質量安全管理起到督促的作用。各科室能接受處理意見，對質量管理起到持續改進作用。

醫教科 2012年12月

第五篇：醫療質量監控和評價制度

醫療質量監控和評價制度

為提高醫療服務質量，規范醫療行為，確保醫療安全，防范醫療事故發生，制定本制度。

一、醫療質量監控

1、各臨床科室或個人可以用書面、電話等方式，把了解或掌握的醫療質量隱患及時反映到醫教管理部門。

2、臨床科主任為科室醫療質量監管第一責任人，負責本科室的醫療質量管理與監控。

3、醫教管理部門每季進行一次全所醫療質量大檢查，深入了解各臨床科室的醫療質量管理情況，在檢查中發現的醫療質量問題當面向科室負責人反饋，提出整改意見并監督整改。通報醫療質量檢查結果。

4、醫教管理部門對醫療流程、醫療設施和患者群體等方面存在的安全隱患，要及時制定安全目標、處置預案和處理措施，防范醫療事故的發生。

二、醫療質量評價

1、臨床科室每個月召開一次醫療質量與安全會議，本著實事求是的原則，圍繞管理、醫療技術制度、規章制度落實等，解析評價醫療質量。

2、全所醫療質量評價工作由所醫療質量管理委員會負責，對平時和醫療質量大檢查中發現的醫療質量問題進行客觀評價，對嚴重違反醫療質量安全的責任人提出處理意見；對醫療質量管理提出整改措施并監督落實。