第一篇：李莊鎮衛生院重要部門和重點科室、部門的安全管理制度和措施

封丘縣李莊鎮衛生院

重要部門和重點科室、部門的安全管理制度和措施

為切實加強我院重要部門和重點科室、部門的安全管理，認真貫徹執行省、市及上級有關部門安全生產相關文件精神，特制訂我院重要部門和重點科室、部門的安全管理制度和措施：

一、加強組織領導：

衛生院成立由院長為首的工作領導小組，定期研究解決重要部門和重點科室、部門工作中存在的問題，定期排查整改安全生產隱患，保障我院工作順利進行。

重要部門和重點科室、部門安全管理領導小組成員如下：

組 長：程相旭 副組長：郭振朋

成 員：閆進京 張龍 薛永武 董秀英 程 凱

二、建立重要部門和重點科室、部門的安全管理保障體系：

1、衛生院建立健全各類應急組織，如急救、搶險、突發事件處理等方面安全保障體系，制定了詳細可行的工作方案，建立健全及各項規章制度和操作規程，確保關鍵時刻能順利運轉。

2、衛生院建立健全了質控標準和質控體系，成立了衛生院質量控制小組，建立了考評獎懲制度，明確分工，責任到人，層層負責，逐級把關，對衛生院服務全過程，以及每項操作和關鍵環節嚴格質量控制，并認真記錄，定期檢查、評價、整改。

三、定期對重要部門和重點科室、部門進行安全生產教育和培訓工作

1、有計劃、有系統、有組織地對重要部門和重點科室、部門進行安全生產教育活動，提高安全質量意識，對新入院人員進行院情、質量安全，醫德醫風，院內感染等崗前培訓，對醫務人員進行質量、安全管理方面知識培訓、醫療安全教育，有計劃地開展安全生產，診療操作常規等知識為主的培訓，提高業務技術水平，防止醫療事故的發生。

2、對后勤人員進行安全保衛知識，水、電、氣、消防等方面的培訓和教育，提高他們對防盜、防火等方面的技能水平。加強衛生院水、電、氣、壓力容器等方面的管理，從源頭上杜絕安全事故的發生。

3、對毒麻藥品保管等知識進行教育和培訓，全面落實“五專”管理，加強對處方權醫師，麻醉及精神藥品使用指導原則及疼痛三階梯治療原則等知識的學習，并定期組織考核驗收，保障毒、麻、精神藥品的安全管理和使用。

四、做好安全生產預防控制工作

1、對氧氣、消防設施、壓力容器、安全通道等重點部位，確定專人負責，建立保管、使用登記制度，定期維護、保養。

2、加強門診及重點部位的巡查工作，值班醫生為夜間醫院安全總負責人，對可疑人員要進行盤查，防止破壞。

3、各科要進行安全生產自查，重點是醫療安全、護理安全、財產安全、毒麻藥品管理、易燃易爆物品管理、防火防盜管理等。醫院安全生產管理領導小組在各科室自查的基礎上，每月全面檢查一次，針對存在問題，及時研究制定整改措施，杜絕漏洞，消除隱患。

具體檢查內容是：

1）消防安全標志明晰，疏散通道暢通與否，消防器材保證完好，能正常使用，電路是否正常等。

2）各科財產安全管理，重要儀器保管及維護保養情況，是否提醒就醫患者錢財及重要物品妥善保管等。

3）醫院財務、收費、藥庫、藥房嚴格規章制度，防火、防盜措施的落實如何。

4）醫療安全方面，認真執行首診負責制度，加強醫患溝通，落實病人知情同意制度，加強院前、院內急救工作，堅持值聽班醫師簽到制度，堅持三查七對制度，加強危重疑難病人的觀察、處置、會診等制度的執行情況，嚴格執行重大問題逐級上報制度等方面是否存在問題。

4、對檢查出的問題，及時整改，安全生產領導小組要及時反饋科室存在的安全隱患，提出整改期限，并及時對整改情況進行復查。保障安全生產工作順利進行。

李莊鎮衛生院

第二篇：關鍵環節、重點部門和重要崗位管理

關鍵環節、重點部門和重要崗位管理

【一】填空

1、有創診療操作安全管理標準中

醫療廢物按（）實施。

2、新生兒室安全管理標準

病歷質量按照（）標準執行。

3、新生兒室有醫護人員（）守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發現處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏（）。熱水袋應加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。

4、內窺鏡按安全管理標準消毒滅菌按照（）和（）等執行。

5、會診討論按照相關制度執行，急診急危重病人會診應在≤（）分鐘到達現場。門診、急診留觀不得超過（）小時，住院病人（）明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難、危重、死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。

6、急危重病員質量安全管理標準

急危重病員搶救成功率≥（）。

【二】大題

一、急危重病員質量安全管理標準

二、急危重病員質量安全管理措施

三、手術、圍手術期安全管理標準

四、手術、圍手術期安全管理措施

第三篇：1、重點部門重要崗位管理措施

重點部門重要崗位管理措施

血透室

1、醫療質量管理

（1）認真執行衛生部《醫療機構血液透析室管理規范》、《血液凈化操作規程》、《血液透析器復用操作規范》等法律法規（建立電子文檔，工作人員應熟知）；

（2）制定并落實規章制度、技術規范和操作規程，建立合理規范的治療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理（建立電子文檔，工作人員應熟知）；

（3）建立醫師、護士和技師（血液透析器復用工作人員）崗位職責（建立電子文檔）。每名護士每班負責治療和護理的患者相對集中，且數量不超過5名透析患者；

（4）建立醫患溝通制度（建立電子文檔，工作人員應熟知）并有效執行；

（5）建立透析液和透析用水質量監測制度，確保透析液和透析用水的質量和安全（建立電子文檔）。透析用水的生物學指標和化學指標、透析液濃度和生物學指標監測符合衛生部標準；

（6）建立血液透析患者登記及醫療文書管理制度（建立電子文檔），加強血液透析患者的信息管理；

（7）血液透析室應當按照規定使用和管理醫療設備、醫療耗材、消毒藥械和醫療用品等；

（8）血液透析室應當為透析設備建立維護檔案，對透析設備進行 日常維護，保證透析機及其它相關設備正常運行。所有透析儀器，設備使用透析相關消耗品，透析液必須符合SFDA頒發注冊證、生產許可證并按SFDA要求使用；

（9）血液透析室的醫療廢棄物按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類及處理（有文字記錄）；

（10）血液透析室應當加強醫源性感染的預防與控制工作，建立并落實相關規章制度和工作規范，科學設置工作流程，降低發生醫院感染的風險；

2、住院質量監測：腎功能衰竭

3、監控措施：每月血透室進行自查，每季度醫療質量委員會進行抽查，根據檢查情況進行考核。

介入管理

1、醫療質量管理（環節質量）

(1)建立有完善的介入室各項管理制度和不同疾病介入治療的操作規程（建立電子文檔）；定期質量分析、總結并提出整改意見；

(4)對施行介入診療病人按照手術病人進行管理；

(5)嚴格掌握介入治療的適應征和禁忌征。提供急診（24小時）介入診療服務。心血管介入及外周血管介入重大并發癥發生率低于0.5%，介入診療技術相關死亡率低于0.5%；

(6)介入診療器材登級制度，保證器材來源可追溯，介入診療器材使用符合規范，不違規重復使用一次性介入診療器械（見住院管理內置材料及一次性用品登記表）；(7)導管室環境保護和個人防護及培訓情況。按照衛生部相關規定網絡上報介入治療數據

2、診療效果：經皮冠狀動脈介入治療、血管內修補術

3、監控措施：每月血透室進行自查，每季度醫療質量委員會進行抽查，二類技術按照臨床技術管理規定進行檢查考核。根據檢查情況進行考核，重癥病房

一、重癥病房管理

（1）執行衛生部【2009】23號文《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》

(2)嚴格執行各級人員崗位職責（建立電子文檔、工作人員應熟知）。

(3)ICU專職醫、護及技術人員熟練掌握重癥監測與治療基本技能（如呼吸機、監護儀使用等），能滿足臨床工作需要；

(5)嚴格執行患者轉入、轉出重癥加強治療病房質量控制標準；

ICU患者入住、出科實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量;制定科室轉入和轉出ICU的標準（建立電子文檔）并能有效實施

建立壓瘡、管道脫落發生率、24/48小時重返ICU率服務質量檢 測及高危患者比率與死亡率結果質量檢測；

(6)加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容；

(7)設備、設施以及相關醫技科室的服務能夠保證臨床工作需要；所有床位應配有監護儀，40％床位配有呼吸機，微量注射泵應≥1臺/床，并配置必備的搶救及轉運設備；

（二）技術水平

1心肺復蘇術，○2人工氣道建立與管理，○3機（1）獨立完成：○

4深靜脈及動脈置管技術，○5血流動力學監測技械通氣基本技術，○術（中心靜脈壓、動脈壓監測，漂浮導管或持續心輸出量監測技術）；

（2）對水電解質與酸堿平衡類型及程度能進行準確的診斷與制定正確的治療計劃，能迅速判斷急性腎功能不全（尤其是腎前性腎功能不全）并正確處置，能規范開展持續血液凈化技術，能進行神經系統監測并正確處理顱內高壓等神經系統急癥；

（3）對嚴重感染及可能發展的趨勢有正確的預見，能正確處理感染灶并恰當使用抗生素，能系統地處理膿毒血癥，能正確理解及診斷多系統、器官功能不全并制定相應支持策略

（4）能正確判斷及處理應激性消化道潰瘍出血，正確處理胃腸功能障礙與肝功能障礙，掌握腸內與腸外營養的適應癥、主要并發癥并能在臨床規范地開展；

（5）是否常規進行凝血功能監測，能及時診斷及處置DIC，能持續進行血糖監測并進行胰島素治療，控制血糖在8-11MMOL/L，能 進行免疫功能監測并對相應患者進行免疫調理治療；

（6）開展臨床鎮靜與鎮痛治療：是否有鎮靜、鎮痛基本評價、監測與記錄，是否有實施方案，是否實施每日喚醒。

以上1-6項每年進行總結，包括存在的不足及持續改進措施。

（三）住院質量監測：（1）累及身體多個部位的損傷（2）敗血癥（成人）

（四）監控措施：每月血透室進行自查，每季度醫療質量委員會進行抽查，根據檢查情況進行考核。

急診科質量控制

一、嚴格執行核心制度

首診負責制、疑難重癥討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、查對制度、交接班制度、病歷書寫與管理制度處方制度、醫囑制度、轉院轉科制度、分級護理制度等。

二、符合《急診科建設管理指南》要求，三、急診管理

1、急診工作流程清楚、設置合理；

2、急診工作人員的培訓、3、認真執行預檢分診制度和病情評估制度，不同病情的分診流程；危重患者快速處理、救治；

4、急診留觀病人及留觀病歷管理符合要求

5、重點病種急診服務流程與規范，危重癥搶救處理原則，常見急診重癥搶救規范和流程圖；

6、急救設備藥品器材統計表并動態調整（建立電子表格）；

7、出診箱藥品、器材統計表（建立電子表格）；

8、急救車內藥品、器材統計表（建立電子表格）；

9、救護車內急救器材統計表（建立電子表格）；

四、監控措施：每月血透室進行自查，每季度醫療質量委員會進行抽查，根據檢查情況進行考核。

麻醉科管理

1、嚴格執行《四川省綜合醫院麻醉科臨床麻醉科管理規范》，根據此規范，制定臨床麻醉工作標準及規范；

2、建立麻醉與鎮痛工作質量與安全管理規章制度與人員崗位職責、術后鎮痛管理的規范與程序、各類麻醉操作技術規范、質量指標；

3、建立麻醉風險評估指標及相應應急預案；

4、麻醉與鎮痛醫師資格分級授權、定期能力評價與在授權機制；

5、麻醉復蘇室（PACU），制定基本標準與工作程序；

6、術后病人送往復蘇室的交接制度；

7、麻醉記錄單及麻醉復蘇觀察單

8、麻醉知情同意書；

9、麻醉醫師資格分級授權情況，需動態調整，調整后原資料應保存（可參照如下表格）；

10、麻醉科器材設備統計

11、應急預案培訓與考核情況。

監控措施：每月血透室進行自查，每季度醫療質量委員會進行抽查，根據檢查情況進行考核。

內鏡室

一、內鏡室的布局及設施必須符合內鏡管理要求，嚴格執行醫院感染管理規范。

二、嚴格掌握適應癥、禁忌癥

三、嚴格做好操作前、后醫療工作

1、操作前

（1）檢查醫師必須親自診察病人，選擇檢查或治療方法

（2）操作前醫患雙方簽署相關醫學文書

（3）門診病人書寫門診病歷，住院病人按照住院病歷管理要求

（4）向患者交待注意事項、所用藥物等

（5）對于病灶范圍較大的患者需要治療的患者，治療前必須進行術前討論，由科室主任、麻醉醫師、內鏡醫師及護士參加，必要時報告醫務科

（6）根據患者具體情況做好風險評估、防范出血、穿孔、感染等并發癥的發生。

2、操作中

（1）做好查對制度：姓名、性別、年齡、檢查或治療部位、用 藥情況；

（2）醫護人員配合良好

（3）嚴格執行操作規范

（4）術中操作動作應輕柔，防止人為原因引起患者的創傷

（5）一旦出現并發癥等異常情況，立即采取救治措施同時報告上級醫師及醫務科

3、操作后

（1）向患者或醫務人員詳細交代注意事項

（2）物品整理有序

（3）根據所采集圖片認真分析，出具規范的檢查報告，并由上級醫師審核簽發。

監控辦法：每月血透室進行自查，每季度醫療質量委員會進行抽查，根據檢查情況進行考核。

產房

一、規章制度

1、規章制度健全，并嚴格執行，有獨立區域，嚴格區分限制區、半限制區和非限制區，布局合理，標記明顯

2、產房工作人員應堅守崗位，應防止意外，嚴格執行規章制度

二、無菌物品管理

各類無菌物品包裝嚴密，無破損，標記清楚，查對者簽名，無過期現象，每周更換無菌瓶2次

三、消毒隔離

1、防止交叉感染，有嚴格的消毒隔離制度，工作人員衣帽整潔，換鞋，圓帽子遮住前額頭發，接生者必須戴口罩

2、分娩后的產床及其物品及時清潔，消毒和更換，平車、嬰兒車、血壓計、聽診器定時用消毒液擦拭，（每周兩次）

3、有隔離待產室，隔離分娩室，有隔離標志，對感染或感染可疑者應入隔離分娩室分娩，其房間用物單獨清洗消毒滅菌

4、三氧機運行正常，有消毒記錄，紫外線燈管消毒有記錄，并且按時監測燈管強度，每月有空氣及消毒物品的細菌檢測，并且符合要求

5、嚴格遵守無菌技術操作原則，執行各項操作規程

6、一次性用品及時毀形，生活垃圾與感染垃圾分開放置（黑色和黃色袋子）

四、各種設施儀器及急救藥械

1、有適宜的空氣調節系統，產床器械臺，無影燈，嬰兒電子秤，胎心監護儀，新生兒復蘇臺，氣管插管等急救用物，一切用物有專人保管，定位放置，并且處于完好狀態

2、急救藥品定位，定數，定人管理，有交接記錄無誤，合格率100%。

監控辦法：每月血透室進行自查，每季度醫療質量委員會進行抽查，根據檢查情況進行考核。

新生兒室

1、有緊急狀態科室調配預案

2、室內布局合理，嚴格區分清潔區和污染區、各室整潔，物品放置有序，標識明顯，治療車清潔、病區安靜，護理人員做到四輕：說話輕，走路輕，操作輕，開、關門輕

3、各類儀器妥善管理，及時維修，保持完好狀態，藥品分類定點柜放置，藥柜整潔，高危藥品有醒目標識，藥物無變質，無過期，劇毒麻藥及一類精神藥專人、專柜加鎖管理，有使用記錄。

4、患兒衣褲整潔、無污跡，會陰清潔，無便跡，5、掌握本專科技術，熟悉護理常規，發現病情變化，及時報告醫師

6、掌握常用儀器、輸液，暖箱，光療箱，熱水器等操作規程并能正確使用、保養

7、病情觀察和處理及時，并詳細做好護理記錄

8、特殊導管有標識，記錄留置開始時間和敷料更換時間

9、管道護理做到：正確使用、做好固定、管道通暢、清潔、觀察引流液顏色、性質和量，記錄正確，按要求更換

10深靜脈導管處敷料清潔、干燥，輸液管道藥液點滴通暢，滴速，、與病情需要或醫囑要求相符合

11、重患兒轉送及外出檢查有醫護人員護送

監控辦法：每月血透室進行自查，每季度醫療質量委員會進行抽查，根據檢查情況進行考核。監控辦法：每月血透室進行自查，每季度醫療質量委員會進行抽查，根據檢查情況進行考核。

二00九年元月月十五日

第四篇：重點科室管理標準和措施

手術室的管理標準與措施

1、人員管理：手術人員不得擅自換崗、換臺、離臺，禁止術中離臺接電話、打電話，手機禁止帶入手術間，禁止在手術間內談笑風生，高聲喧鬧。手術期間要嚴肅認真，有條不紊，謹慎言語。

2、手術室無菌物品必須標簽清晰，注明失效期，并按效期先后使用。無菌物品與非無菌物品必須分室存放，有專人定期檢查失效期和藥品存放情況。

3、手術室、麻醉科內服藥與外用藥應分柜存放，藥品標簽必需醒目，藥品必須定位、定量。特殊麻醉藥品應有專人保管，保存柜上鎖。參加手術的科室一般不應將其它藥品帶進手術室，如遇個別特殊情況（如術中需用的抗癌藥等）也應將帶入的藥品妥善保管，并提醒麻醉醫師和手術護士以免誤用。

4、要加強手術標本管理，術中取下的各種標本，未經手術主刀醫師同意，任何人不得丟棄。應由手術護士將標本固定好，妥善放置，醫師填好病檢申請單，作好登記，指定專人送病理科。

5、手術室清點制度：手術室必須認真執行清點制度，防范醫療差錯事故發生。任何手術術后均由手術者、巡回護士認真清點手術用品（包括器械、沙布、縫針、刀片等），并在登記本上作好記錄，方可關閉手術體腔。如發現異常情況，一定要認真查找原因，在原因未明確前，不得關閉手術體腔。嚴禁任何人私自在備用的手術包內拿取部分器械，若情況特殊，急需部份器械也應報告手術室護士長同意。

6、要注意有感染手術的處理。無論受術者一般感染，特殊感染或乙肝陽性等感染者，術前都盡量備齊、備足用品，所有感染手術用品都應在手術間內進行清理，然后進行手術間的消毒。

7、手術室護士責任重大，要認真執行查對制度，術前再核對病人姓名、性別、年齡、手術部位和術式，手術用品與特殊器械要齊全，隨時了解病人生命體征和手術進展情況，掌握好輸液速度，對手術時間較長或術中變換體位的患者要注意管道、電刀情況。

急診科的管理標準與措施

1、急診室隨時應診，節假日照常接診，工作人員必須明確急診工作性質、任務，嚴格執行首診負責制和急診搶救程序、制度及技術操作常規，掌握急救醫學理論和搶救技術，實施急診急救措施、嚴格執行交接班制度、護理制度、會診制度、消毒隔離制度等，嚴格履行各級各類人員崗位職責。

2、急診患者就診時，值班護士應立即通知值班醫生，同時予以一定處置(測體溫、脈搏、血壓等)和登記姓名、性別、年齡、住址、來院時間及單位等信息。值班醫師在接到急診通知后，必須在5—10分鐘內接診患者，及時處理。

3、臨床科室應選派技術水平較高的醫師擔任急診工作，值班人員應堅守崗位不得脫崗。實習醫師和實習護士不得單獨值急診班，進修醫師經專業組主任同意，報醫療部批準，方可參加值班。

4、急診室各類急救藥品、器材要準備完善，由專人管理，放置固定位置，經常檢查、及時補充更新、修理和消毒保證急救需要。

5、工作人員對待急診患者要有高度的責任心和同情心，及時、正確、快速地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重患者應及時組織會診。對需立即行手術治療的患者，應及時送手術室進行手術。急診醫師應向病房和手術醫師直接交班。任何科室或個人不得以任何理由拒收 急診和危重患者。

6、對于需收入觀察室的急診患者，由急診醫師書寫急診病歷，開好醫囑、值班護士負責協助治療，醫護人員要密切觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施，觀察時間不超過72小時。

7、遇重大搶救患者須立即報告醫務科、護理部，主管院長親自指揮搶救。凡涉及醫療糾紛的患者，在積極救治的同時要逐級向上級報告。

血液透析室管理標準與措施

1、血液透析室建立并嚴格執行消毒隔離制度、透析液及透析用水質量檢測制度、相關診療技術規范和操作規程、設備運行記錄與檢修制度等制度。

2、血液透析室保持空氣清新，光線充足，環境安靜，符合醫院感染控制的要求。

（1）清潔區達到《醫院消毒衛生標準》中規定III類環境的要求；（2）清潔區每日進行有效的空氣消毒；

（3）每次透析結束更換床單、被單，對透析間內所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。

3、血液透析室建立醫院感染控制監測制度，包括環境衛生學監測和感染病例監測，分析原因并進行整改，如存在嚴重隱患，應當立即停止收治患者，并將在院患者轉出。

4、血液透析室設立隔離治療間或隔離區域，配備專門的透析操作用品車，對乙型肝炎、丙型肝炎患者進行隔離透析，工作人員人員相對固定。

5、醫護人員和患者更衣區分開設置，根據實際情況建立醫護人員通道和患者通道。醫護人員進入清潔區應當穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療 或者護理操作時應當遵循醫療護理常規和診療規范。

6、根據設備的要求定期對水處理系統進行沖洗、消毒，定期進行水質檢測，確保符合質量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。

7、血液透析室建立透析液和透析用水質量監測制度。

（1）透析用水每月進行1次細菌培養，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細菌數不能超出200cfu/ml；

（2）透析液每月進行1次細菌培養，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數不能超過200cfu /ml；

（3）透析液、透析用水每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2EU/ml；

（4）定期進行自行配置透析液溶質濃度的檢測，留取標本方法同細菌培養，結果應當符合規定；

（5）透析用水的化學污染物情況每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測每周進行1次，結果應當符合規定。

8、透析管路預沖后必須4小時內使用，否則要重新預沖，隔日使用需要重新消毒。肝素鹽水、促紅細胞生成素等藥物現用現配。

9、血液透析室建立規范合理的透析診療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。

10、血液透析室為透析設備建立檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。

11、血液透析室使用的醫療設備、醫療耗材、醫療用品等應當符合國家標 準，并按照國家相關規定進行使用和管理。

12、血液透析室建立良好的醫患溝通渠道，按照規定對患者履行告知手續，維護患者權益。

13、血液透析室建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。

14、血液透析室的醫療廢棄物管理應當按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類和處理

內窺鏡室管理標準與措施

1、診療操作按照相關內窺鏡技術操作規范和流程執行。

2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。

3、消毒滅菌按照《內鏡清洗消毒技術操作規范》和《傳染病防治法》等執行。

4、檢查報告及時、描述準確、結論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。

5、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。﹙二﹚措施

1、操作醫師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥，相對禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備，如心理、胃腸道等。先做肝功能、HAV、HBV、HCV、HIV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。

2、HbsAg、HCV、HIV陽性病人和其他特殊感染病人用過內窺鏡應先消毒--再清洗--滅菌。每天工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛生學監測并記錄。

3、對發現異常組織必須進行活體組織病理學檢查。

4、對個別高危病人必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現場搶救準備，征得病人及家屬同意并報有關部門和領導后進行。

5、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫療文書。

6、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。

重癥病房的安全管理標準與措施

1、在科主任領導下，由護士長負責管理，主治醫師給予必要的協助。

2、保持病房整潔、舒適、安靜、避免噪音，不得在病房內大聲喧嘩。、醫務人員著裝整潔、嚴肅，不得在病區內打手機

3、保持病房環境清潔衛生，注意通風，每日通風3次，清晨、上午、下午各一次。

4、病房床位和物品擺放規范，所有與醫務、護理有關的儀器和物品、藥品及一次性用物等放置在固定位置，使用后應物歸原處，不得隨意亂放。

5、急救儀器設備和物品應處于完好應急狀態。專人負責每日清點、檢查、補充。

6、患者住院期間必須穿病員服，除必需生活用品外，不得存放過多物品。

7、醫務人員聽到報警后必需立即檢查，迅速采取措施，消除報警信號。

8、醫護人員每日查房二次。

9、護士的工作地點就是患者床旁，除工作需要離開患者外，護士不允許離開患者。值班醫生24小時不允許離開病房。

10、各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用。

11、遇到嚴重感染、免疫力低下等患者應隔離，有條件應安排在單間隔離病房，專人護理。

12、護士交接班必須在患者床旁，接班護士確定無問題后，交班護士方可離開病房。

13、與醫療護理無關人員限制入內，科室外公示家屬探視制度。探視人員應穿隔離衣及鞋套。

14、全科醫護人員均有方便快捷的通訊聯系方式，以及應付緊急情況，任何時候都要以病房的工作為先。

15、護士長全面負責保管設備，并指派專人管理，建立賬目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。

產房工作管理標準與措施

1、產房助產人員除具備護士任職水平和注冊證明

需經過專門培訓、考核獲得《母嬰保健技術考核合格證書》方能正式上崗。

2、工作人員進入產房許不得入內。

3、產房應24小時值班

值班者不得私自離開崗位。應戴好帽子、口罩

更換拖鞋非本科人員未經允

4、產房應常備產程所需物品、藥品和急救設備固定位置專人保管 , 定期檢查、維修 , 補充更換。未經科室領導同意不得外借。

5、產包打開1小時產婦未分娩者應更換產包再進行接生。

6、嚴密觀察產程。產婦在待產和分娩過程中如有異常情況不能理處時及時報告上級醫師。

7、嚴格交接班制度。接班者要測血壓、聽胎心、觀察宮口開放情況等好各種記錄。

8、產婦產后留觀2小時

應

做

無特殊情況方可送回病房。新生兒處理完畢應抱給產婦辨認性別、全身檢查、驗留腳印、手圈等。

9、接產后接產人員應及時、準確填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。

10、每次分娩結束均應及時整理用物種物品歸原位。

11、保持產房清潔每日紫外線消毒，每周大清掃1次。產后及時消毒處理。

12、各種消毒滅茵物品每周定期滅菌1次。敷料筒、無菌鑷罐、無菌器械盒按規定定期清洗消毒并更換消毒液。泡手消毒液每日更換1次。

產床、被服行常規清潔消毒各新生兒病房的管理標準與措施

1、新生兒病室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，室內每日常規紫外線空氣消毒，并做空氣培養。

2、工作人員必須是無傳染病者，新上崗工作人員經體格檢查，合格者才能入室工作。

3、新生兒病室謝絕參觀，新生病兒家屬應按規定入室探視，非本室工作人員不得入內。

4、工作人員進入新生兒病室前必須洗手，戴好帽子、口罩，穿隔離衣，更 換專業鞋，每次護理新生兒前后，應洗凈雙手。感染患兒須分開放置及護理，先護理非感染患兒洗凈雙手后再護理感染患兒。

5、新生病兒使用的面巾、奶頭、奶瓶須經煮沸消毒，新生病兒出院后，床位要進行終末消毒。

6、新生病兒入院時須稱體重、測體溫（每四小時一次連續三天），早產兒每日稱體重一次，其它新生病兒每星期稱體重一次。新生病兒入院時應有家屬在場，將其足紋印于病歷紙上，手圈、床及包被外面，均需標明患兒的姓名、性別，以便識別。

7、新生兒病室工作人員要加強責任心，堅守工作崗位，不得隨意外出，要密切觀察患兒病情變化，保持呼吸道通暢，發現問題及時報告醫生，并協助醫生進行各種搶救。

8、新生兒病室內的器械、物品均應固定專用，專人管理，搶救藥品和器械隨時補充，定時消毒，工作人員應熟練掌握各種儀器的使用方法、注意事項及故障的一般處理。

9、認真、仔細地做好基礎護理，新生病兒每天沐浴一次，注意耳后、手心、腋下、會陰部、臀部等部位的清潔，要求無分泌物、無臭味，注意臀部護理，大便后用溫水沖洗，如發現紅臀及時處理；保持床單清潔、整齊，如有污跡，應隨時更換。浴盆每日消毒一次。

10、嚴格遵守交接班制度，除書面交班外，還要嚴格執行床頭交班。

11、有一年以上兒科工作經驗，具備獨立處置常見新生兒疾病的基本能力，熟練掌握新生兒窒息復蘇等基本技能。

急危重患者管理標準及措施

1、標準：

﹙1﹚、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

﹙2﹚、病歷書寫及時、準確、規范，按照《病歷書寫規范》執行。﹙3﹚會診討論按照相關制度執行，急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現場。

﹙4﹚門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。﹙5﹚緊急手術應在5分鐘內開出術前醫囑，20分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室，麻醉手術科必須在30分鐘內完成各項準備。急癥搶救手術原則上按照醫院手術分類與審批權限規定指派相應職稱的醫師主刀。

﹙6﹚急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態。

﹙7﹚消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。

2、措施：

﹙1﹚認真執行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。

﹙2﹚為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續和流程，保證各種措施和方案的有效落實。

﹙3﹚急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。﹙4﹚參加醫務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。

﹙5﹚在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。﹙6﹚嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩定后方可移動。

﹙7﹚嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復核。﹙8﹚及時與病人家屬及單位聯系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監護計劃、有創檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫療同意書。﹙9﹚及時完成病歷書寫和記錄。

﹙10﹚加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。

圍手術期管理標準與措施

1、手術前管理

﹙1﹚凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

﹙2﹚手術前手術者及麻醉醫師巡回護士必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目和手術中的配合等內容，征得其同意和配合并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷中詳細記錄。﹙3﹚主管醫師應做好術前小結記錄。二級以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制定手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄及手術審批書上，并上報醫務處備案。

﹙4﹚手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務處備案。

﹙5﹚手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

﹙6﹚手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。

2、手術當日管理

﹙1﹚手術人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

﹙2﹚當日參加手術成員（手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。﹙3﹚手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師。﹙4﹚手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗。﹙5﹚手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

﹙6﹚核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

﹙7﹚術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

﹙8﹚凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》。

3、手術后管理

﹙1﹚手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。

﹙2﹚麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監護室）。麻醉師和巡回護士要對重點病人實行術后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

﹙3﹚凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高危患者時，手術者應在 病人術后24小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3天之內必須至少有1次查房記錄。

4、圍手術期醫囑管理

﹙1﹚手術前后醫囑必須由手術醫師/或由術者授權委托的醫師開具。﹙2﹚對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行.。

有創操作管理標準與措施

1、標準

﹙1﹚操作人員必須有相應的資質。﹙2﹚有創操作項目必須是必要的、可行的。﹙3﹚病員及家屬同意，配備必要的搶救藥品和設備。

﹙4﹚消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。﹙5﹚醫療廢物按《醫療廢物管理條例》處理。

2、措施

﹙1﹚嚴禁無資質人員操作。

﹙2﹚充分尊重患者知情同意權、履行告知義務、簽署同意書和其他相關醫療文書。

﹙3﹚嚴格執行相關法律法規、規章制度、嚴格執行診療操作規范和常規。﹙4﹚認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理工作、物品、藥品、器械等。

﹙5﹚及時完成相關操作記錄。

﹙6﹚操作結束后及時告知操作結果，交代注意事項并認真觀察隨訪。

輸血安全管理標準和措施 1標準：

﹙1﹚醫務人員必須具有相關資格。﹙2﹚輸血與用藥必須嚴格掌握適應癥。﹙3﹚患者及其家屬同意并簽字。﹙4﹚藥品要嚴格掌握等級權限。

﹙5﹚在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。﹙6﹚完善輸血前各項檢查。

﹙7﹚消毒滅菌、消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。﹙8﹚醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

2、措施：

﹙1﹚嚴禁無資質人員操作。

﹙2﹚充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書。

﹙3﹚嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規范和常規。﹙4﹚嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確。

﹙5﹚嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復核。﹙6﹚及時完成相關操作記錄。

﹙7﹚操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪。

安全用藥管理標準與措施

一、安全用藥管理標準及措施

安全用藥是一個動態過程，包括藥品的采購、儲存、保管、調配、使 用等一系列環節。為加強藥品管理，堅持“以病人為中心”的服務理念，促進臨床合理用藥，避免藥源性疾病的發生，最大限度地保障人民群眾用藥安全，根據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》等有關法律、法規，結合醫院實際，制訂安全用藥管理制度。

1、科學、規范我院藥事管理工作。藥事工作是醫療工作的重要組成部分。要將醫、藥、護三個方面有機的結合起來，建立醫師—藥師—護士、藥庫—藥房—病區的立方體空間體系，建立藥劑科與醫務科、護理部等管理部門的溝通機制，制定包括藥品采購、儲存保管、調配及使用等每一個環節的相關管理制度，全面保證用藥安全。

2、執行《藥品采購管理制度》和《新藥采用管理制度》，執行“新藥遴選程序”，堅持“質量第一，按需進貨，擇優采購”的原則，確保藥品質量和購進的合法性。

3、執行《藥品儲存、保管管理制度》、《效期藥品管理制度》、《高危藥品管理制度》、《相似藥品管理制度》等，遵守藥品儲存管理規范，執行各項工作程序，按照藥品性能，對藥品實行分區、分類管理。對高危藥品做好醒目標示，避免差錯事故的發生。根據藥品儲存條件的要求，將藥品分別存放于常溫環境0—30℃、陰涼環境≤20℃、冷柜2—10℃中，并保持相對溫度達標。

4、嚴格執行《麻醉藥品、精神藥品管理制度》，按照有關規定購進麻醉藥品、第一類精神藥品，保持合理庫存。入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。藥庫、藥房要做到“五專”。

5、醫師要嚴格按照《處方管理辦法》的要求，根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。并使用藥品通用名稱和復方制劑藥品名稱。按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

6、醫師必須尊重患者對應用藥物進行預防、診斷和治療的知情權。醫務人員發現可能與用藥有關的嚴重不良反應，在做好觀察記錄的同時，必須按規定及時上報。

7、藥師必須嚴格執行各項操作規程和《處方管理制度》，認真審查和核對，確保發現藥品的準確、無誤，并進行安全用藥指導。

8、藥師對有配伍禁忌、超劑量等嚴重不合理處方，應拒絕調配，以保證藥品安全。

9、藥師應利用自己所掌握的藥學知識和藥品信息，承接醫師、護士、患者及公眾對藥物治療和合理用藥的咨詢服務，執行《用藥咨詢制度》。

10、為保證患者用藥安全，藥品一經發出，除醫方責任外，不得退換。

11、建立以病人為中心的藥學保健工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，臨床藥師要深入臨床科室，積極參加查房、會診和病例討論等工作，合理用藥，提高用藥水平，確保病人用藥安全有效。

12、加強護士執行醫囑時的管理，嚴格執行醫囑，執行查對制度及相關規程，保證用藥安全。

13、所有醫務人員均有責任監測和報告藥品不良反應/事件。根據《藥品不良反應監測和報告制度》及有關程序，對臨床所使用的藥品進行不良 反應監測。一經發現藥品不良反應/事件的，要執行《藥品不良反應/事件處理程序》，立即逐級報告，并進行詳細記錄、調查，按要求填寫報告表。同時開展醫療救護、將藥害降到最低。

14、各藥庫、藥房藥品安全管理責任人為其負責人，各病房用藥安全責任人為科主任及護士長。

二、注射藥物配伍禁忌管理標準及措施

1、醫護人員應熟悉與了解藥物的作用和副作用，正確執行各項醫囑。

2、使用注射劑藥物時，必須注意藥物的配伍禁忌，查看藥物配伍禁忌表或相關的藥物說明，確認藥物無配伍禁忌，方可使用。

3、為病人靜脈輸液時，根據病情及藥物特性調節滴速，控制靜脈輸注速度，預防發生反應。

4、醫護人員應加強巡視，嚴密觀察用藥后反應，并做好記錄。

三、患者用藥后管理標準及措施

1、護士應熟練掌握本科所用藥物的療效和不良反應。

2、對易發生不良反應的藥物或特殊用藥應密切觀察，如有過敏、中毒等反應立即停止用藥，并報告醫師，必要時做好記錄、封存及檢驗等工作。

3、應用輸液泵、微量泵或化療藥物及特殊用藥時，應密切觀察用藥效果和不良反應，及時處理，及時記錄，確保用藥安全。

4、定時巡視病房，根據病情和藥物性質調節輸液滴數，觀察有無發熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應，發現異常及時通知醫師進行處理。

5、做好患者的用藥指導，使其了解藥物的一般作用和不良反應，指導正確用藥和應注意的問題。

6、護士長要隨時檢查各班工作，注意巡視病房，發現問題及時處理。

四、預防輸液反應措施

1、配制合格的輸注液體是預防輸液反應的重要措施之一。所用管道器具應清洗干凈，溶酶原輔料應該符合《中華人民共和國藥典》的規定。配制時應該嚴格防止污染，盡量縮短操作時間。滅菌應該完全徹底，并作有關檢查，合格后方可用于臨床。

2、輸液器具應按照操作規程嚴格清洗消毒，尤其是管道部分。

3、輸液前應嚴格檢查，看有無瓶身或者瓶口受損松動，有無異物等。

4、輸液環境應保持清潔衛生，空氣新鮮。輸液時嚴格執行無菌操作和注射技術規范。

5、輸液中加入其它藥物時，應注意其相互反應和配伍禁忌。輸液時盡量使用終端過濾器。輸液瓶已經打開應該一次用完。

6、根據病情盡量減少輸液。避免同時加入多種藥物，否則易增加毒性、降低藥效以及增加輸液中的微粒數，可能引起一系列的輸液反應。

五、相似藥品管理標準及措施

為了防止相似藥品混淆錯發、錯用，保證臨床用藥安全，結合醫院管理實際情況，制訂本項制度。本制度適用于藥庫、各藥房及病區藥品存放、使用過程中相似藥品的管理。

1、相似藥品分類、品名相似藥品、包裝相似藥品、規格不同的相同藥品、劑型不同的相同藥品。

2、各部門要根據日常工作容易錯發的藥品，歸納制定出相似藥品目錄，通過在藥品放置位置留置不同類型的醒目標志提醒藥師、護士特別注意，保證藥品調配、使用準確無誤。

3、對于相似藥品，定期安排藥師進行清點并建立記錄，保證出現問題及時發現并糾正。

4、對于品名相似的藥品，如藥效相同、品名相似的藥品，在藥品柜中分開放置并留置醒目標志特別注意，如藥效不同，品名相似的藥品，要分柜放置并留置醒目標志作為提醒。

5、對于包裝相似藥品，藥房要雙人復核調配，病區護士雙人核對使用。如藥效相同，包裝相似的藥品，在藥品柜中分開放置并留置醒目標志。如藥效不同，包裝相似的藥品，要分柜放置并留置醒目標志特別注意，標志要醒目。

6、對于規格不同的相同藥品，在其放置的地方留置醒目標志，并在標志上標明規格以便區分。

7、胰島素類藥品種類繁多，為了區分不同類型的胰島素，要求把不同種類的胰島素在冰箱分區放置，分別貼上常規胰島素、混合胰島素、中效胰島素、長效胰島素和短效胰島素等標簽。

8、本制度的制訂可大大減少配藥人員錯拿藥品的幾率，從而形成藥品質量安全的保證體系，詮釋“以病人為中心”的醫院管理服務理念，各部門應認真貫徹落實。

六、高危藥品管理標準及措施

為進一步加強高危藥品管理，減少不良反應，保證用藥安全，結合醫院實際，制訂高危藥品管理制度。

1、高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。主要包 括高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑、細胞毒化藥品、胰島素制劑及地戈辛等具體品種。

2、高危險藥品應設置專門的存放藥架，不得與其它藥品混合存放。

3、高危險藥品存放藥架應標識醒目，設置警示牌，提示藥學人員注意，避免錯誤調配。病區藥品在治療室藥柜內應固定擺放位置，有明顯的提示標記，注明藥品名稱、濃度、含量等，提醒護士注意，避免錯拿、錯用。

4、高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應癥時才能使用。

5.高危險藥品調配、發放、使用要實行雙人復核，確保調配、發放、使用準確無誤。

6、加強高危險藥品的效期管理，保持先進先出、安全有效。

7、加強醫、藥、護人員的溝通，加強高危藥品的不良反應監測，臨床醫護人員要及時觀察、上報高危藥品的可疑不良反應事件，藥劑科要定期總結匯總，并將不良反應監測結果及時反饋給臨床。

8、新引進高危險藥品要經過充分論證，引進后要及時將藥品信息告知臨床，促進臨床合理應用。

七、藥品存放、使用、限額、定期核查標準及措施

1、病區所有基數藥品只能供應住院患者，按醫囑使用，他人不得私自取用。

2、病區指定專人負責管理各類藥物，包括外用藥、內服藥、抗菌素、毒劇麻及搶救藥，對備用藥品要定期檢查，定量供應，根據病區用藥情況有計劃地備用，用后及時補充。

3、各病區應每周清點各類藥物（數量、效期、藥品質量）并記錄，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。

4、各類藥物要分類放置，標簽明顯，外用藥用紅標簽，內服藥用藍標簽，字跡端正，如有涂改或字跡不清者不得使用。藥柜保持整潔，口服藥要求、無霉變、裂變及粉末沉淀，針劑要求無變質、變色、混濁、沉淀。

5、搶救藥品定量放搶救車內，每天至少清點檢查一次，封存除外，必須帳物相符，標簽清晰、在有效期內，保證搶救時急用，使用后應及時補充。

6、特殊和貴重藥品，必須專人負責領取，并登記日期、數量、當日用藥量及留存數，要求帳物相符，上鎖保管，班班清點。醫囑停用、病人出院或死亡，應及時辦理退藥手續。

7、需冷藏的藥品如白蛋白、胰島素等要放在冰箱內，以免影響藥效。

8、危險藥品、95%酒精、濃碘伏、濃過氧乙酸等，由護士長定期請領，定時清點，專柜、加鎖保管，并有標識。

9、消毒劑須嚴格分類，如：外用消毒劑、碘伏、碘酒、75%酒精、紅汞等和粘膜消毒劑、雙氧水等，需分別放置。

10、護士長必須對各類新藥的使用方法、使用劑量及使用注意點等加強指導。

八、毒、劇、麻醉藥管理標準及措施

1、病房毒、麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

2、設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，鑰匙隨身攜帶，按需保證一定的基數，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。

3、醫師開具醫囑及專用處方后，方可給患者使用，使用后必須保留空安瓿。

4、建立毒、麻藥使用登記本，毒、麻藥處方登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士二人核對后正楷簽全名。

5、剩余劑量應兩人核對后簽名棄之。

九、重點藥物觀察制度

1、重點藥物包括：抗感染藥物、心血管系統藥物、細胞毒化藥物、麻醉藥及麻醉輔助用藥、抗精神病藥、抗焦慮藥等治療神經系統疾病藥物、中藥注射劑和胰島素制劑等。

2、醫師在開具處方前，要詢問病人以前是否用過該種藥物，有過何種不良反應，并告知病人和家屬將要使用的藥品名稱，用法用量，可能存在的不良反應，注意事項。用藥后每日查房時向病人和家屬詢問用藥后有無不適感，是否出現不良反應。

3、病人和家屬向醫師反應用藥后不適和不良反應時，醫師應高度重視，認真檢查，采取有效處置措施，注意與病人和家屬溝通的方式與技巧，避免誤解，提高病患依從性。

4、護士用藥前也應詢問病人的用藥情況，并告知病人和家屬將要使用的藥品名稱，用法用量，可能存在的不良反應，注意事項。用藥后每日查房時向病人和家屬詢問用藥后有無不適感，是否出現不良反應。靜脈給藥后，護士必須按藥品說明書的規定調節好滴速，并觀察20分種方可離開。一組輸注后更換下一組輸液后同樣應觀察20分種，方可離開。其他方式注射給藥，在注射完成后，護士也應觀察20分鐘，在確認病人無異常反應后方可離開。口服用藥時，應由護士在場指導病人服用，并交待注意事項后方可離開。當班護士30分鐘巡視病房一次，詢問病人用藥后情況。

5、護士交班時，交班護士應向接班護士介紹病房內使用重點藥物患者的情況，以利于接班護士繼續執行用藥后觀察。

6、發現不良反應/事件后，必須及時報告當班醫師，并安撫病人、家屬，積極配合治療及搶救。

7、當班醫師接到不良反應/事件報告后，應及時對病人進行檢查，妥善處理，并填寫藥品不良反應/事件報告表上報藥劑科。

8、各臨床科室依據本科情況，制定本科重點藥物清單，根據用藥后觀察制度，執行用藥后重點藥物觀察程序。

第五篇：安全管理制度和措施

第一章 總 則

第一條 為加強交通系統安全生產管理，預防和減少事故的發生，保障人民群眾生命和財產安全，促進交通安全發展，根據《中華人民共和國安全生產法》、《河南省安全生產條例》等有關法律法規及規章，結合我省交通系統實際，制定本規定。

第二條 全省交通系統各單位從事生產經營活動和安全管理工作，應遵守本規定。

第三條 安全生產工作應遵循“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，堅持管行業必須管安全、管審批必須管安全、管生產必須管安全的原則，實行企業負責、行業管理、國家監察、群眾監督的管理體制。

第四條 安全管理工作必須做到機構健全，制度完善，分工明確，責任落實，經費保障，人員到位，設施齊全。

第五條 各單位應采取多種形式，加強安全生產的法律法規和安全生產知識的宣傳，提高職工的安全生產意識。鼓勵和支持各單位進行安全科學技術研究，推廣安全生產管理先進技術，完善安全生產設施，提高安全生產管理水平。

第六條 對發生重特大生產事故的單位，依照有關法律法規的規定，追究事故單位責任人員的責任。

第七條 各單位對在改善安全生產條件、預防生產事故、參加搶險救護、報告重大安全隱患、舉報安全生產違法行為等方面做出顯著成績或者安全生產目標考核優秀的單位和個人，給予表彰或者獎勵。

第八條 各單位應加強對安全生產工作的領導，依法履行安全生產監督管理職責，及時研究、解決安全生產監督管理中存在的重大問題。

第二章 安全管理機構與職責

第九條 各單位應加強安全生產組織領導，建立健全安全工作機構或指定部門負責安全工作，配備專（兼）職安全管理人員。

各單位在安全管理工作應當履行下列職責：

（一）貫徹執行安全生產法律法規和方針政策，做好安全管理工作。

（二）制定安全生產各項規章制度，落實安全管理責任。

（三）定期召開安全工作會議，分析研究安全形勢，防范各類事故發生，解決安全工作中的問題。

（四）開展安全教育和培訓，推廣應用安全管理新技術，提高從業人員素質。

（五）組織安全檢查活動，督促安全隱患整改。

（六）做好“春節”、“五一”、“十一”黃金周的各項安全工作，保障安全。

（七）制定各類突發事件應急預案。

（八）查處重特大安全事故，追究有關人員責任。

（九）組織安全生產知識競賽活動，做好“安全生產月”等活動的各項工作。

（十）定期報告安全生產情況，及時、如實報告生產事故。

第十條 各單位主要負責人是安全生產管理的第一責任人，對本單位的安全生產工作全面負責；分管安全生產工作的負責人對安全生產工作負領導責任；其他負責人對分管范圍內的安全生產工作負領導責任。

第十一條 有關行業管理機構應加強行業安全生產監督和管理，及時向同級交通主管部門及上級管理機構報告安全生產情況和生產事故，同時應當履行下列職責。

（一）海事管理機構

按照安全第一、預防為主、方便群眾、依法管理的原則，保障內河交通安全、有序、暢通。

1、建立水上交通安全的統一監管制度和信息通報及溝通協調機制。

2、負責船員培訓、考試、發證工作，監督檢查船舶的船員配備、持證、適任、值班等情況。

3、負責船舶適航和船舶技術管理工作。負責船舶登記管理、船舶載運危險貨物的安全監督管理和船舶污染水域的防治監管管理工作。

4、負責運輸船舶的安全監管工作和船舶的進出港簽證。

5、負責通航水域安全監管工作，對內河交通密集區域、多發事故水域以及貨物裝卸、乘客上下比較集中的港口，對客渡船、滾裝客船、高速客輪、旅游船和載運危險貨物的船舶，加強安全巡查。

6、建立船舶、浮動設施、船員和通航安全環境的安全監督檢查制度，開展水上交通安全宣傳，督促港航企業加強安全管理。

7、負責水上通航秩序管理，組織開展水上安全檢查，調查處理水上交通事故。

8、負責航道、錨地、安全作業區、施工作業區等區域的現場安全監督和秩序管理。維護水上游覽區、水上體育競技活動區的現場通航秩序。

9、監督檢查轄區碼頭、泊位安全狀況，監督轄區錨地、航道、調頭區、泊位水深情況。

10、現場監督檢查轄區內船舶、設施的航行、停泊和作業情況，處理轄區內船舶、設施的違法行為。

11、負責船舶載運危險貨物的適裝許可及現場監督。

12、負責助航標志的監督管理。

（二）航運管理機構

1、負責水路運輸單位安全資質的審核把關工作。

2、負責水路運輸單位的安全監督工作，落實安全管理責任，查處重大客、貨運輸事故。

3、負責危險化學品水路運輸單位及其運輸工具的安全管理，對危險化學品水路運輸安全實施監督，負責危險化學品水路運輸單位、駕駛人員、船員、裝卸人員和押運人員的資質認定，并負責監督檢查。

（三）運政管理機構

1、負責道路運輸安全工作，建立運輸單位安全生產目標考核體系，落實安全生產責任。

2、制定運輸企業安全生產管理制度和措施，推行安全生產責任制，督促運輸企業建立健全安全生產管理機制。

3、嚴把運輸經營者市場準入關、營運車輛技術狀況關、營運駕駛員從業資格關和汽車客運站安全監督，做好道路運輸企業安全生產資質審核、運輸車輛安全資質審查和從業人員資格審查，加強道路運輸安全的源頭管理工作。

4、定期召開安全生產例會，分析、研究安全生產情況，并提出相應措施。

5、組織開展安全生產檢查和安全生產競賽活動，督促運輸企業落實安全生產制度，整改事故隱患。

6、按照國家有關規定，查處重特大道路運輸事故，追究有關人員責任。

7、做好“春節、五一、十一”黃金周的道路運輸安全工作，保障運輸安全。

8、組織開展培訓工作，定期對各級領導和安全管理人員進行安全工作業務培訓。

9、運用現代化管理手段，提高對車輛的靜態管理和動態控制，最大限度地減少道路運輸安全事故的發生。

10、維護汽車站秩序，監督汽車站做好“三品”檢查和消防安全工作。

11、及時填報安全生產責任事故統計報表。

（四）公路水運工程安全管理機構

1、負責公路水運工程安全生產監督管理工作，糾正施工中違反安全生產要求的行為。

2、負責施工企業安全生產許可證的初審。

3、負責公路水運工程施工企業三項人員考核（施工企業主要負責人、項目負責人、專職安全生產管理人員）。

4、查處公路水運工程安全生產事故，追究有關人員責任。

5、受理公路水運工程生產安全事故及安全事故隱患的檢舉、控告和投訴。

（五）公路（含高速公路）管理機構

1、認真履行職責，依法做好公路的建設、養護和管理工作，保障公路的完好、安全和暢通。

2、監督檢查公路建設項目法人和從業單位安全生產管理機構、規章制度、安全生產責任制落實情況。

3、監督檢查公路施工單位的施工標志、警示標志、繞行標志或修建臨時便道，以保證車輛和行人的通行安全。道路施工單位的施工方案符合保障公路安全、暢通的要求。施工作業完畢，應當迅速清除公路上的障礙物，消除安全隱患。

4、公路養護工作應當按照規定的技術規范和操作規程進行，保證公路、公路橋涵及各類公路附屬設施經常處于良好的技術狀態。

5、定期對養護的公路橋梁進行檢查。公路橋梁經檢測荷載等級達不到原標準的，應當設置明顯的限載標志，并及時進行維修和加固；經檢測發現公路橋梁嚴重損壞影響通行安全的，應當設置禁止通行和繞行標志，并及時采取修復措施。

6、公路標志、標線應當保持清晰、醒目、準確、完好、符合公路工程技術標準。對損壞的公路標志，應當及時予以修復、更換；因技術等原因無法按時修復、更換的，應當設置臨時公路標志。

第十二條 各單位要實行安全生產責任目標管理制度。每交通主管部門應與所屬單位負責人簽訂安全生產責任書，并加強考核工作。

第十三條 各單位應層層落實安全生產目標責任制，把安全生產管理責任落實到每一個基層單位、每一個環節、每一個崗位、每一個工作人員。

第三章 安全管理

第十四條 各單位應安排用于改善安全生產條件和進行安全生產管理、安全宣傳、安全培訓、安全獎勵等方面的經費，并納入單位財務預算。

安全生產管理機構或部門應配備專用電話、傳真機、計算機、照相機、攝像機、交通工具等必要的辦公設備。

第十五條 安全管理工作實行安全生產風險抵押金制度。

第十六條 各單位應實行安全例會制度。各單位每季度至少召開一次安全生產工作會議，每半年至少召開一次安全生產工作會議。

生產經營單位每月至少召開一次安全生產管理人員會議，每季度至少召開一次安全生產工作會議。

道路運輸經營者應對客運駕駛員每周一次例會、貨運駕駛員每月一次例會。

第十七條 各單位要建立安全生產管理工作會議記錄制度。其內容包括：會議時間、地點、參加人員、會議主持人、會議議題、議定事項和到會情況等。

第十八條 各級交通主管部門及行業管理機構應對轄區內交通系統安全生產工作實施監督檢查。

安全檢查分為綜合性檢查和專項檢查兩類，檢查方式為明查與暗訪相結合以暗訪為主、行政領導檢查與專家檢查相結合以專家檢查和評價為主，檢查的主要內容為查管理、查制度、查落實、查現場、查隱患、查整改、查事故處理。

第十九條 各級交通主管部門及行業管理機構每半年應組織一次綜合性安全檢查，重大活動、重要時段、根據上級要求或視情節進行專項檢查。

生產經營單位每月至少進行一次綜合性檢查，每周至少進行一次專項檢查，重點部門每天進行安全檢查。

第二十條 安全檢查實行登記制度，其內容包括：被檢查單位、檢查時間、檢查人員、檢查項目、檢查部位、隱患情況及要求等。

第二十一條 安全檢查中發現事故隱患當時不能整改的，要下達《事故隱患整改通知書》，對存在嚴重事故隱患的，要下達《停業整改通知書》，提出整改意見和整改期限，并由安全檢查負責人和被檢查單位負責人簽字。

整改后仍不具備安全生產條件的單位，檢查人員應通知行政審批部門撤銷其原審批。

第二十二條 各單位對安全檢查所發現的隱患，應當按照規定的期限進行整改。整改完畢后，被檢查單位應向檢查單位寫出安全隱患整改報告書，不能按期完成整改任務的，應當向檢查單位提出書面申請，經同意后按重新規定的期限完成整改。

接到被檢查單位的安全隱患整改報告書后，檢查單位應當組織人員對整改情況進行復查。經復查后仍有安全隱患的，給予停業等相應處理。

第二十三條 各單位應當實行安全隱患整改報告制度。其內容包括：上級檢查單位安全隱患整改通知書復印件、安全隱患整改負責人、整改措施、整改投入的資金、整改效果以及整改扣的具體監控（管理）負責人等。

第二十四條 安全生產監督檢查人員要依法履行安全監督檢查職責，堅持原則、秉公執法、清正廉潔，被檢查單位應當予以配合，不得拒絕、阻撓。

第二十五條 具有行政審批職責的部門、管理機構依照法律、法規的規定，對涉及安全生產的事項需要審查批準、核準、許可、認證或者驗收的，必須嚴格依照有關法律、法規和行業標準規定的安全生產條件和程序進行審查；對不具備安全生產條件的，不得批準或者驗收通過。

第二十六條 實行安全生產管理目標責任考核制度，逐級考核。安全工作考核每年至少進行一次。考核結果分為優秀、合格和不合格三類。

對完成安全生產責任目標及考核合格的單位要給予獎勵。考核不合格的，予以通報批評。安全生產考核按《河南省交通系統安全生產管理考核標準》執行。考核實行1000分制，900分以上為優秀，900分至800分為合格，800分以下為不合格。

第二十七條 各單位應參加“安全生產月”等安全活動，做到組織領導落實、活動方案具體、保障措施得力，活動效果明顯。

第二十八條 各單位要重視安全信息報送工作，及時、準確、全面地報送各種安全信息。

安全信息包括：安全工作總結（春運、黃金周、重大活動、安全生產月、專項治理等）、事故報表、安全教育培訓、典型材料、簡報等。

第二十九條 各單位應建立健全安全檔案，并實行專人管理。

安全檔案內容包括：本單位基本情況、安全組織領導機構及安全生產管理人員情況、安全生產規章制度、安全生產責任制、安全檢查情況、安全學習培訓和宣傳教育情況、安全會議情況、安全活動情況、安全獎懲情況、安全文件、安全事故隱患整改情況、安全生產管理經驗等資料。

第四章 教育培訓

第三十條 生產經營單位應對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。

第三十一條 生產經營單位采用新工藝、新技術、新材料或使用新設備，必須對從業人員進行專門的安全生產教育培訓，掌握安全防護措施和安全技術特性。

第三十二條 特種作業人員必須按照國家有關規定經過專門的安全作業培訓，取得特種作業操作資格證書，持證上崗。

要建立特種作業人員檔案。

第三十三條 各單位應制定安全教育培訓計劃，堅持定期教育和日常教育相結合、專項教育和普及教育相結合、理論學習和實際操作相結合。安全宣傳教育覆蓋面不得低于95％，確保培訓教育效果。

第三十四條 各單位的主要負責人、分管安全工作的負責人、專（兼）職安全管理人員應接受上級部門組織的安全培訓，具備相應的安全管理知識。

第三十五條 各單位應建立安全學習培訓和宣傳教育記錄制度。其內容包括：時間、地點、參加人員、舉辦單位、學習內容、人員簽到冊、考試試卷及考核成績等。

第五章 舉報與獎勵

第三十六條 建立安全生產重大事故隱患或違法行為舉報獎勵制度，各級交通主管部門要公布舉報電話、信箱、電子郵件地址，受理舉報人的舉報。舉報事項經查證屬實的，對舉報人予以獎勵。

受理舉報時應將舉報事項、時間、地點、可能存在的危害和舉報人姓名、聯系方式等內容記錄清楚。

第三十七條 群眾舉報的事項，要及時核實和處理，核實和處理情況要形成書面材料。被舉報單位要認真整改舉報事項，并將整改情況上報查處部門。

舉報人要求答復的，應當在受理舉報后10日內予以答復。

第三十八條 對舉報人的有關情況要嚴格保密，不得向被舉報單位和社會泄露舉報人情況。對打擊、報復舉報人的單位或人員，由交通主管部門進行查處；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。第三十九條 舉報范圍包括：

（一）不具備法律、法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件進行生產經營活動的；

（二）未取得相應資質資格或不具備安全生產條件從事危險化學品運輸的；

（三）新建、改建、擴建交通工程項目的安全設施未依法與主體工程同時設計、同時施工、同時投入使用的；

（四）未對從業人員進行安全生產教育和培訓安排上崗作業的；特種作業人員未持證上崗作業的；

（五）發生重、特大事故后，事故單位或者有關人員破壞、偽造事故現場，瞞報、謊報、拖延不報的；

（六）其他安全生產重大事故隱患或違法行為。

第四十條 對舉報的事項經調查屬實的，由交通主管部門負責給予舉報人100元以上500元以下獎勵。

第四十一條 舉報事項調查屬實的，應及時通知舉報人領取舉報獎金。

舉報者憑本人有效證件到指定部門領取獎金；委托他人代領獎金，代領人應出示本人和舉報者的有效證件。領取獎金的期限為一個月，逾期不領的，按無人領取處理；特殊情況不能按時領取的，須出具相關證明。

對同一事項的舉報只獎勵一次，獎勵對象為首先舉報者。

第六章 事故報告與處理

第四十二條 各單位發生安全事故后，應當迅速采取有效措施組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失。單位無力搶救時，應當立即請求就近的救護、醫療單位及有關部門救援。

嚴禁故意破壞事故現場、毀滅有關證據。

第四十三條 各單位應及時、如實報告安全事故情況，不得隱瞞上報、謊報或者拖延不報。發生重傷及以上事故的，應在2小時內上報縣級交通主管部門；發生死亡1人及以上事故的，應在4小時內上報省轄市交通主管部門；發生死亡3人及以上事故的，應在6小時內上報省交通廳。

各級交通主管部門接到事故報告后，按照有關規定，及時向當地人民政府或安全生產委員會報告。

事故報告的內容包括：事故發生的時間、地點、事故經過、傷亡人數、事故原因、事故發生后采取的措施等情況。

事故具體情況調查清楚后，書面補報事故的詳細情況。

第四十四條 發生人員傷亡事故，有關人員應趕赴現場，調查事情情況，汲取事故教訓，制定預防事故措施。

第四十五條 各單位要按照“四不放過（事故原因不查清楚不放過、事故責任者得不到處理不放過、整改措施不落實不放過、教訓不汲取不放過）”原則分析事故原因，查處事故責任人，總結經驗教訓，采取整改措施，杜絕類似事故的再次發生。

重特大事故的責任追究按照有關規定執行。

第七章 附 則

第四十六條 本規定由省交通廳負責解釋。

第四十七條 本規定自公布之日起施行。