第一篇：關于規范病歷書寫的通知

關于規范我院病歷書寫的通知

各臨床科室：

為加強我院病歷書寫管理，規范用電腦書寫病歷，維護病歷實施各方當事人的合法權益，根據我院實際情況制定本規定。

一、電腦書寫病歷取代了手寫紙張的病歷，其中一些固定的格式、重復出現的字、詞、短語可拷貝利用；

二、部分查體內容，正常情況下的描述，有一些共同性內容可以拷貝完成；

三、入院記錄、首次病程記錄、術前小結、病歷討論記錄、出院記錄等均有姓名、性別、年齡等一般項目重復出現，可以在同一病歷內復制；

四、醫師需實事求是的完成病史采集、體格檢查、三級查房、病歷討論、病情分析、診斷治療及操作處理等，應嚴格按病歷書寫規范，如實規范的記錄，仔細審閱修改，完成醫療文書的書寫；

五、杜絕錯誤的、尊重事實的拷貝現象，杜絕不能如實反映患者病情和接受醫療檢查、診斷、治療、轉歸的簡單錄入；

六、凡有不尊重病情發生、演變、醫療診治過程的記錄痕跡，均為錯誤拷貝，對查出拷貝的病歷按不合格病歷處理并按照醫院規定進行處罰。

七、加強管理措施

（1）加強住院醫生的法律意識，采用組織學習的形式，學習病歷與法律的關系、病歷書寫規范和要求。認清拷貝病歷的危害,加強對進修生、實習醫生崗前培訓病歷書寫指導和管理；

（2）強化行業的自律意識，要求醫生要自覺做到遵守職業法則，遵守醫院的各項規章制度和嚴格按照病歷書寫規范進行,完成好各項醫療文書的書寫工作；

（3）各科室加強對打印病歷的監管，在病歷形成過程的環節管理。做好三級把關,住院醫師對進修生和實習醫師的病歷繼續把關,主治醫生對所管住院醫生的病歷每份嚴格進行把關,高級職稱醫師和科主任對病歷進行抽查把關；

（4）加強醫院職能部門對病歷的監管，醫院對拷貝病歷要加強監管,主要的方法是醫院的質控科要加強對在院運行病歷及終末病歷進行質控,對存在問題缺陷及時進行反饋，提出整改措施。

八、本規定中未涉及的條例按醫院原有規定執行。

質控科 2013年08月23日

第二篇：病歷書寫規范培訓通知

重慶市綦江區趕水鎮衛生院

關于“病歷書寫規范”培訓會的通知

臨床各科室：

為了提高醫療質量，保障醫療安全，進一步規范和提高醫師病歷書寫質量，我院準備舉行“新版病歷書寫規范”培訓會，現將有關事宜通知如下：

一、培訓時間

2015年03月16日下午18:00

二、培訓地點

趕水鎮中心衛生院大會議室

三、參加人員 臨床醫（技）師

四、相關注意事項

請各科室主任組織相關人員參加培訓，對缺席者按會議紀律處罰。

重慶市綦江區趕水鎮中心衛生院

2015年03月13日

第三篇：病歷書寫規范

四、疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

內容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

討論目的的必須明確，具體內容包括：

1、對本病例的診斷、治療。

2、目前存在的問題，針對存在的問題所采取的措施。

3、可能出現的意外情況、并發癥及預防措施、療效評估等。

五、交接班記錄

交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。

交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。

交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

六、轉科記錄

轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室經治醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室接診醫師于患者轉入后24小時內完成。

轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

轉入、轉出時間應一致，可緊接病程記錄書寫，不必另起頁。

七、階段小結

階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。

階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

八、搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

具體要求如下：

1、凡為危重癥搶救的病歷都需要認真、詳細記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱。

2、凡屬搶救病歷，在首頁中都要認真填寫搶救次數及成功次數。

3、按搶救次數，在臨時醫囑上要有響應的搶救醫囑。

4、搶救過程中，如有患者或其法定代理人不同意醫務人員采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中應詳細記錄，并有患者或其法定代理人簽字證明。

5、搶救過程中，需其他科室參加時，應立即邀請有關科室參加搶救，被請科室接到邀請后，需立即派出副主任醫師以上人員參加搶救，無副主任醫師在場時，科內最高職稱醫師應參加搶救，并在病程中記錄：xx科xx職稱醫師參加搶救。

6、凡為搶救患者，醫師在病程中必須按規范書寫搶救記錄。

7、指導搶救的上級醫師應簽名。

8、搶救成功次數的計算：

⑴搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴重致殘的危險得以解除。生命體征恢復正常，病情平穩達24小時以上。

⑵經過搶救，病情平穩24小時以上，再次出現危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。

⑶如果患者有數次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救記為搶救成功，最后一次記為搶救失敗。

⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。

九、有創診療操作記錄 有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后由操作者即刻書寫。

內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

凡在麻醉下實施的有創操作，除上述內容外還應包括操作時采取的體位、麻醉方式、麻醉操作過程及結果。

十、會診記錄

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。

會診記錄應另頁書寫。

內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。

常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。

申請會診醫師應在病程記錄中詳細記錄會診意見執行情況。

十一、術前小結 術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況及履行患者告知等內容。

具體要求如下：

1、手術指征：寫出符合實施手術所具備的條件依據，明確無手術禁忌癥，如：可以通過手術方式去除病灶、手術止血，挽救生命等。

2、手術者術前查看患者相關情況：依手術方式、疾病種類及其特點而相應進行的手術前準備工作。如原發性甲狀腺機能亢進手術前口服碘劑。腸道手術前的胃腸道準備等，并需詳細記錄具體方法及用藥劑量。

3、注意事項：

⑴術前準備：包括常規化驗檢查和特殊檢查結果；備皮及某些專科的手術局部準備；血型及備血數量；皮膚過敏試驗；術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品；與患者或直系家屬或受托人的談話內容記錄。

⑵術中注意：術中依手術解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴隨疾病對手術的影響或手術對某種伴隨疾病的影響。如：甲狀腺次全切除術中應注意喉上神經、喉返神經的保護、甲狀旁腺的保護以及腫瘤手術的基本操作原則。又如：糖尿病患者術后易造成傷口愈合延遲。

⑶術后處理：術后可能出現的并發癥和伴隨疾病的相應處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。

十二、術前討論記錄

術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。

討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

具體要求如下：

1、凡屬新開展的手術或患者病情較重、手術難度較大的手術，必須有術前討論記錄，各個科室的術前討論病種應在醫務科（處）備案。

2、發言者的主要觀點，包括對患者的病情分析，是否耐受手術、麻醉，有無禁忌癥，對手術方案的建議和方法，對麻醉的選擇，術前、術中、術后的注意事項及術中、術后合并癥的預防措施。

3、主持人意見應具體，包括對手術方案和麻醉方式的選擇，術中可能出現的困難和危險，如術中發現的情況與術前討論有所偏差而需要臨時改變的手術方案，知情告知中的情況，患者費用來源情況以及術中出現意外情況的應急措施等。討論中杜絕出現“同意上述意見”等詞句。

4、記錄者簽名并注明職稱，須有對本例手術負責的上級醫師簽名。

十三、麻醉術前訪視記錄

麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

具體要求如下：

1、詳細復習全部住院病史記錄，有目的地追尋與麻醉有關的病史，如有無吸服麻醉毒品成癮史，長期使用安眠藥史和曾做過何種手術，用過何種麻醉藥物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有關情況。

2、認真查體，針對與麻醉實施密切相關的器官或部位進行重點檢查。同時了解化驗及輔助檢查結果，必要時須進一步進行有關的實驗室檢查或特殊功能測定。

3、了解手術的方式、方法及步驟，對麻醉管理的影響及要求等。

4、根據有關訪視結果，全面了解手術病人的全身狀況和明確某些特殊病癥的危險所在，麻醉前尚須做哪些積極處理，手術中可能出現的并發癥及其防治措施;對病人接受本次麻醉和手術的耐受力進行評價，以麻醉分級填寫在麻醉術前訪視記錄單中。

5、根據麻醉前訪視和擬實施手術及麻醉方法的要求和特點，向患者或法定代理人或授權人詳細說明麻醉可能出現的風險及并發癥，能夠理解并同意麻醉者在麻醉同意書上簽字。

十四、麻醉記錄

麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。

麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

十五、手術記錄

手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。

特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

具體要求如下：

1、各種手術嚴格按照手術分級管理辦法實施。手術分級管理辦法各醫院醫務科（處）備案。

2、手術記錄是由術者在手術后24小時內完成的記錄手術全過程的醫療文書，同時具備法律效力性和法律責任性，個別術者確實因故不能及時書寫可由其委托第一助手書寫、簽字，并有術者審核后簽字確認，以示負責。

3、手術經過：手術記錄內容根據手術者的年資及手術例數，在書寫繁簡上有所不同。記錄內容包括：何種麻醉及是否成功、手術部位消毒方法、患者手術體位、手術切口、解剖部位、手術中探查臟器的順序、手術中所見病灶的解剖位置及外觀（積血、膿、水/量等）、切除病灶的步驟、切除后標本大小、外觀及其去向，關腹（胸、顱、盆）腔前，清點紗布、器械數量是否核實準確。必須詳細準確記錄術中出血量、術中輸血量、術中用藥（抗生素使用等）、術中出現意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監護室或麻醉恢復室。

4、手術結果：標本肉眼所見，記錄切除標本的肉眼觀察記錄，手術中標本是否送病理科及標本件數。記錄麻醉效果是否滿意。

5、手術醫師簽字：如為第一助手書寫，應有術者簽字；第二助手不能書寫手術記錄。

6、如改變原手術計劃、術中更改手術方式，需增加手術內容或擴大手術范圍時，手術記錄中要闡明理由，并告知患方，重新簽署手術同意書后方可實施新的手術方案。

7、術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施與過程。

8、手術方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。

十六、手術安全核查記錄

手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。

應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。具體要求如下：

1、麻醉實施前:三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容

2、手術開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

3、患者離開手術室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式、術中用藥、輸血的核查、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等內容。

4、三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

5、、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作不得提前填寫表格。

6、、術中用藥、輸血的核查:由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

7、植入體內的人工材料（包括內固定器材、人工晶體、人工關節、心臟起搏器、人工血管、支架等）的條形碼應粘貼在病歷中。

十七、術后首次病程記錄

術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。

內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

具體要求如下：

1、術后首次病程記錄應由手術者或第一助手書寫。

2、頂格書寫記錄時間，正中書寫“術后首次病程記錄”，另起一行書寫應記錄的內容。

3、術后應特別觀察的內容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內容物及顏色、引流量，及可能出現的并發癥的癥狀和體征，特殊情況應注明。

十八、麻醉術后訪視記錄

麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。

麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

根據手術疑難、復雜程度，麻醉醫師于術后72小時內進行訪視。如果是危重、疑難、復雜病例，術后72小時至少訪視三次，每天一次。

十九、死亡記錄

死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。

內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

死亡病例進行尸體解剖時要簽“尸體解剖告知書”。死亡記錄應另頁書寫。

二十、死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

具體要求如下：

1、凡死亡病例必須進行死亡病例討論。

2、討論目的應明確，內容包括： ⑴對死亡原因的判定。

⑵評價診斷、治療及其他相關行為。

⑶可總結的經驗及應該吸取的教訓，制定提高和改進措施。二

十一、手術同意書

手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。

內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

要求經治醫師和術者雙簽字。二

十二、麻醉同意書

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。

內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

二十三、特殊檢查、特殊治療同意書

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。

內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：

1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療； 當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。二

十四、病危病（重）通知書

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。

內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。

一式三份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存，另一份上報醫務科（處）。

病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預測結果時，需進行危（重）病例討論。

第四篇：病歷書寫規范

病歷書寫規范——轉科及接收記錄的書寫要求

轉科記錄，由經治醫師書寫，主治醫師審簽。其內容包括一般項目、病情小結，診斷和已進行的主要治療，轉科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接收科同意轉科的醫師及意見。轉科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標明“轉科記錄”。

患者轉入后，接收科經治醫師應寫接收記錄，緊接“轉科記錄”書寫，在橫行適中位置標明“接收記錄”。其內容包括一般項目，主要病史及體征，并從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。慢診病人接收記錄應在轉科后24小時內完成，急診及時完成。病歷書寫規范——會診記錄的書寫要求

病人在住院期間，因病情需要或出現他科情況需邀請院內外有關科室會診時，由住院醫師填寫“會診早請單”，也可由實習醫師填寫，總住院醫師或主治醫師審簽。院外會診尚需科主任審簽，交醫務科同意后負責送出。會診請求科室應簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會診目的及要求。若病情急，須在會診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分）。

被邀會診的科室接到會診單后，急診病人應及時會診，慢性病人在48小時內會診。科間會診由會診醫師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經治醫師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“會診記錄”。其內容應包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫師對病史和體征的補充、治療意見。

會診時，雙方醫師應互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會診醫師不能決定的問題，應請示本科上級醫師或帶回科室討論。若需轉科或轉院，應寫明具體時間和聯系人。

手術前討論是保證醫療質量、防止差錯的重要措施之一，必須認真執行。術前討論應在術前準備完成后進行。一般中小型手術可由治療小組醫師討論。對大型手術、較復雜的手術、新開展的手術或致殘手術應由科主任主持全科討論，必要時請有關領導參加（醫務科科長或業務院長），將討論內容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術申報單”，交醫務科審批。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結束后再補全手續。

每一手術病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術前小結”（專用單），由經治醫師書寫，上級醫師審簽。術前小結內容包括： ［醫學教育網 搜 集整理］

（1）術前診斷及診斷依據（主要病史、檢查）。

（2）手術適應癥（指征）。

（3）術前準備情況（病人的準備、手術組醫師和特殊器械的準備）。

（4）擬施手術方案及具體的手術方法，病人對手術耐受能力的估計。

（5）麻醉的選擇。

（6）對術中、術后可能出現問題的估計，以及防止這些問題的措施。

家屬或單位代表對手術治療的意見和要求，填入“手術同意書” 病歷書寫規范——在院病歷排列順序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要糾錯】

（1）體溫單（逆序）。

（2）醫囑單（逆序）。

（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。

（4）專科病歷。［醫學 教育網 搜集整理］

（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉科及接收記錄、交接班記錄等）。

（6）特殊診療記錄單（術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責任制護理病歷。

（9）臨床護理記錄單（未停止特護前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。

（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報告單。

（11）檢驗報告單。

（12）病歷首頁。

（13）住院病歷質量評定表。

（14）門診病歷、住院卡。

（15）以前住院病歷。

。病歷書寫規范——出院病歷排列順序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要糾錯】

（1）病歷首頁。

（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。

（3）住院病歷或入院記錄。

（4）專科病歷。

（5）病程記錄。［醫學教育網 搜 集整理］

（6）特殊診療記錄單（包括術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責任制護理病歷。

（9）臨床護理記錄單（順序）。

（10）特殊檢查報告單。

（11）檢驗報告單。

（12）醫囑單（順序）。

（13）體溫單（順序）。

（14）住院病歷質量評定表。

（15）以前住院病歷。

（16）死亡病人的門診病歷。

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第五篇：病歷書寫規范

牛角壩鎮中心衛生院電子病歷格式統一規范

一、總體框架：

頁邊距：左側4.5，右側46，正文：上可見8，約為9，下位于38； 頁眉：上可見2，約為3，下位于8.2處 頁腳：總高為8，1.日期、時間：樣式為“ 2013.3.9 10:10 ”或“ 2013年3月9日10時10分 ”兩種，“病志單、住院病歷單”下所有病歷用第一種樣式，其他病歷按相應規定應用，2.標點符號：除時間、日期中的標點及頁眉處冒號以外，其他標點符號均在中文輸入法下輸入，3.用詞、語句：病歷中應該使用醫學術語及書面語，盡量避免使用口語，用詞應當精煉、準確、無歧義、無重復，語句通順，條理清晰，標點符號使用得體，4.頁眉：邊框無；邊框修改方法：（若復制標準病歷，則可省略）

若為新建文檔 → 格式 → 格式和樣式 → 右側出現格式和樣式的選項 →向下拉，找到并點擊“頁眉”旁的三角形符號 → 修改 → 格式 → 邊框 → 無 → 確定 → “自動更新”及“添加到模板”前打勾 → 確定

所有頁眉第一行均為“永州市冷水灘區牛角壩鎮中心衛生院” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認；段落單倍行距、居中，其他默認；

5.個人資料欄：字體：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規、小四，其他默認；段落默認值；其中，冒號為英文輸入法下輸入；每個項目間隔2個字符（敲4下空格鍵）

6.個人資料欄下橫線：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規、小

四、下劃線選“字下劃線”下方第一個（連續細線），其他默認；段落：行距固定值4，其他默認，7.頁眉含“住院病歷單”字樣則適用于入（出）院記錄、24小時入出院記錄、死亡記錄、24小時入院死亡記錄、再次或多次入院記錄； 頁眉含“病志單”字樣則適用于首次病程記錄、日常病程記錄、手術記錄（另立一頁）；

8.T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm3、BUN 5 mmol/L、CO2、HCO3，檢查項目之表達字母用大寫，單位之表達字母用標準方式，字母與數值、數值與單位之間間隔半個字符（敲1下空格鍵），數值、單位的次方等用相應之上標、下標表示，二、頁腳：

插入頁碼，樣式為“—1—”，中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規、小

五、其他默認，段落居中、其他默認值，三、首次病程記錄：

1.頁眉：第一行、個人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“病志單” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認；段落“段后”自動，單倍行距、居中，其他默認。“病志單”每兩個字中間隔2個字符（即敲4下空格鍵）

2.首次病程記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規、小

三、其他默認；段落為單倍行距、居中，其他默認，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；

3.正文：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規、小

四、其他默認。大點序號用阿拉伯數字表示，其后為點，日期及其每個大點段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值20磅；日期與時間中間隔2個字符（敲4下空格鍵）。小點序號用阿拉伯數字后加半括號表示，括號后為點，小點及輔助檢查之每項段落為段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“3字符”（頂格后敲6下空格鍵），行距固定值20磅；示例：

1.病例特點： 1）.女性，78歲。

2）.反復腹痛、腹脹10余年，再發1周。2.初步診斷：

4.診斷：每個大診斷前用①②③④⑤表示，大診斷與小診斷之間用 “ — ” 連接，兩個小診斷之間用逗號“，”隔開；兩個大診斷之間用分號“ ； ”隔開，所有診斷為一段，示例: ①冠心病（心梗型）—竇律，心功能2級；②高血壓病？③慢性胃炎。

5.輔助檢查：（指入院前外院的檢查、門診和入院后急查的輔助檢查）首志及入院記錄中每個輔助檢查獨立為一段，外院的檢查須寫明檢查項目、日期、醫院及結果，示例：

CT（市三醫院，2014.3.20）：腦梗塞，腦萎縮。6.診療計劃：第一小點為三大常規、第二小點為生化檢查，第三小點為輔助檢查，（個人認為前面三項可以合并為一點），第四小點為護理常規、體位、飲食（有必要時），第五小點為對因治療之方案，第六點為對癥治療之方案，第七小點為其他（當有必要時），第八小點為建議轉院之方案（當有必要時），7.簽名：必須有科主任簽名，醫師簽名頂最右邊，科主任簽名與醫師簽名中間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；

四、日常病程記錄：

1.內容：包括上級醫師查房記錄、交/接班記錄、轉入/出記錄、階段小結、搶救記錄、術前小結、術后首次病程記錄、臨床診療記錄（胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導尿記錄、清創縫合記錄等等）；

2.日常病程記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規、小

三、其他默認；段落為居中、單倍行距，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；

3.格式：正文中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規、小

四、其他默認；段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值 20，其他默認，上接首志，不另起一頁，與首志間隔一行，上級醫師查房記錄、交/接班記錄、轉入/出記錄、階段小結、搶救記錄、術前小結、術后首次病程記錄、胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導尿記錄、清創縫合記錄等等字眼 均用紅色字體，其他格式同正文；上述字眼與日期、時間同為一段，與時間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；

病程記錄（查房記錄）中一般書寫順序為：（隨XXX查房/今查房）→ 患者目前癥狀 → 鑒別癥狀 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情況 → 體查（有意義的）→ 輔助檢查結果回報（陰性的最好也回報）→ 對病情及輔助檢查的分析 → 目前診斷（有必要時）→ 治療方案；病志中輔助檢查結果為數值的，最好用“ ↑ ↓ ”標明該值是偏高或偏低，4.簽名：上級醫師查房記錄必須有上級醫師簽名，醫師簽名頂最右邊，上級醫師簽名與醫師簽名中間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；

五、入院記錄：

1.頁眉：第一行、個人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“住院病歷單”：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認；段落“段后”自動，單倍行距、居中，其他默認。“住院病歷單”每兩個字中間隔1個字符（即敲2下空格鍵）

2.入院記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規、小

三、其他默認；段落為居中、單倍行距，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；

3.正文：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規、小

四、其他默認。段落：兩端對齊，“段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—2字符”，行距固定值20磅；

個人史、月經史、婚育史可合并，亦可獨立一段；“體格檢查”4個字與生命體征、各系統體查等同為一段，專科情況另為一段；

4.一般情況及診斷：已用表格固定格式，保持姓名、性別、年齡等第一列邊距與下方正文平齊，入院診斷位于后1/2處，入院診斷后退2個字（敲4下空格鍵）為大診斷，大診斷后退1個字（敲2下空格鍵）為小診斷，每個診斷獨立一段（診斷可拷貝首志之診斷），字體為中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規、小

四、其他默認；

入院診斷：

① 右眼角膜炎

角膜云翳 ② 右眼結膜炎 5、24小時入出院記錄、24小時入院死亡記錄、再次（多次）入院記錄、死亡記錄：診斷與正文平齊，“死亡記錄”每個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，余均同入院記錄。

住院病案首頁、出院記錄、會診記錄單、麻醉記錄、麻醉術前/術后訪視記錄、手術器械清點表, 已有表格固定其格式，“住院病案首頁、出院記錄、會診記錄單、麻醉記錄”每個字中間隔半個字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，麻醉同意書、手術同意書、術前討論記錄、手術記錄、死亡病例討論記錄、疑難/危急病例討論記錄：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規、小

四、其他默認；段

科主任：周躍軍

醫師：陳重林 落：兩端對齊，“段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—2字符”，行距固定值20磅；“麻醉同意書、手術同意書、術前討論記錄、手術記錄” 每個字中間隔半個字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，