第一篇：護理不良事件安全管理制度

護理不良事件安全管理制度

(一)護理不良事件的范圍

護理不良事件是指病人在住院期間發生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、手術部位或患者識別錯誤、燙傷以及其他與病人安全相關、非正常的護理意外事件。

1、用藥錯誤 病人住院期間，護理人員在為病人執行治療性醫囑時未認真執行查對制度，打錯針、發錯藥。

2、非計劃拔管 病人在住院期間由于病人或護理人員等因素發生的計劃外的拔管行為。

3、手術患者、手術部位發生錯誤。

4、意外事件 病人在住院期間發生跌倒、墜床、壓瘡、走失、誤吸或窒息、燙傷、自殺等與病人安全相關的、非正常的事件。(二)護理不良事件/病人安全管理規定

1、責任護士需對新入、轉入及病情突發變化的病人進行全面的安全評估（見附件2、3），當評估分值≥10分時，告知患者及家屬有意外風險的可能，需采取預防措施并在值班期間加強巡視及作為交班重點。

2、護士應將評估分值≥10分病人的安全情況在護理記錄單上每班記錄。護士長每天對高風險患者的安全情況及護士對安全預防措施的落實進行跟蹤督查，并將督查情況記錄在護士長工作手冊上，每周一次，特殊情況及時記錄。

3、如有不良事件發生，當班護士應及時趕到，并立即啟動應急處理程序，將損傷減少到最低。

4、上報程序：為強化安全防范意識，堅持主動報告、非處罰性的原則。發生不良事件后，由當事人填寫《護理不良事件/病人安全報告表》（見附件1），填寫完整后24小時內交護理部。遇重大、情況緊急事件應在處理的同時立即口頭上報護理部。

5、處理方式：針對科室報告的不良事件，醫院護理質量控制委員會定期進行專題討論，分析原因。在全院護士長會上對已發生的不良事件進行通報，引以為戒，避免類似事件再次發生。對主動報告自己和他人發生的不良事件者，護理部將對報告者和當事人保密。對主動報告且積極整改的缺點、一般差錯不予追究，對隱瞞不報者、嚴重差錯及事故視性質及程度由醫院護理質量控制委員會研究后酌情處理。

（三）護理不良事件預防措施

1、加強對重點人員、時段的管理

（1）工作3年以下的低年資護士是發生護理不良事件的高風險人群，應加強業務培訓，并與高年資護士合理搭配。

（2）晨、午、晚、夜間的護理風險高于正常上班時間，應合理安排護理人力資源。值班護士應經常巡視病房，了解患者需求，為患者提供必要的生活協助。

（3）危重癥患者、老人及小兒在住院期間發生不良事件的風險相對較高，應重點關注。

（4）危急重癥患者離開病房進行各種檢查、治療活動存在較高風險，應合理安排轉運工具、陪同人員、儀器設備等。

2、提升病人辨識的正確性 當提供治療或執行任何技術性操作時，嚴格執行“三查七對”制度，使用至少兩種辨識病人身份的方法。

（1）床號不能作為辨別病人身份的唯一方法，須請病人說出自己的姓名而不能采用護士叫病人姓名的方法。

（2）志不清、精神異常、危重、手術、高齡、小兒等必須使用腕帶標識。

3、提升醫護溝通的有效性

執行口頭或以電話報告重要的檢查結果時，應以“重復復誦”的方式以確保訊息接受者收到正確的醫囑或檢查結果的報告。

4、提升護患溝通的有效性

與患者及其家屬溝通他們所關心的安全問題、以及入院后風險評估的結果。使患者及家屬了解并掌握預防護理意外事件的必要性和方法。

5、提升用藥的安全性

（1）病房各種藥品標簽清楚、有藥名、規格、生產日期、有效期，無過期變質藥品。

（2）藥品原包裝保存，特殊藥品按要求保存（如需避光、冷藏等）、藥品不得混裝。

（3）藥品定位放置：注射藥、口服藥、外用藥嚴格分開放置、標識清楚，嚴禁將外觀相似或發音相似的藥品擺放在相鄰的位置。

（4）高濃度電解質、肌松劑、細胞毒性藥等高危藥品必須單獨存放，并有警示標識。

6、提升臨床警示系統的有效性（1）確保呼喚器使用有效、各種監護儀和呼吸機報警系統性能良好。（2）正確使用警示標識。

7、避免手術部位錯誤、病人錯誤

在術前準備時護士必須為手術病人佩帶腕帶標識，接送病人時必須有病人相關信息確認過程并簽字確認。手術部位必須標志清晰、術前準備和鋪巾后仍清晰可辨，手術開始前如參與手術人員任何人有任何異議，均需立即暫停手術，只有當全體均無異議時方可開始手術。

8、減少病人因跌倒或墜床造成傷害的風險：跌倒、墜床評估分值≥10分的病人，在護理中需注意以下事項:（1）安全的環境：保持病房光線充足、地面清潔干燥無障礙物，私人常用物品固定放置，便于病人拿取，夜間開啟床頭燈。

（2）健康教育：①對高?；颊邔嵭懈嬷贫?，加強指導，陪護人員離開時必須告訴護士。②囑病人穿防滑鞋、濕性拖地后避免不必要的走動。③指導患者正確使用呼叫器和避免睡前大量的飲水。④做好特殊藥物的宣教工作。⑤病人起床活動時不要以移動的家具作為支撐，坐椅時間不要太長。⑥70歲以上老年人必須留陪伴一人，陪伴年齡應小于70歲，并活動自如。如無陪伴，家屬需在護理記錄上簽字。

（3）加強巡視和觀察，適當給予生活照顧。患者離床活動應有人陪護。（4）床、椅固定，高低適中，適當使用護欄和約束帶。搬運患者時將平車固定，防止滑動，就位后拉好護欄。（5）患者床頭應有防跌倒警示標識。（6）對患有高血壓、冠心病、體位性低血壓的患者，指導其學習漸進式下床活動的方法，避免姿勢快速轉換。

9、加強管道護理，防止管道混淆產生不良后果以及非計劃性拔管（1）管道標識清楚，值班者應清楚患者的各種管道的名稱及護理要點。（2）對患者或家屬進行安全教育，明確管道管理的重要性，正確理解醫院所采取的安全防范措施。一旦發現管道脫落或有脫落的危險，立即告知值班人員。

（3）妥善固定管道，定時觀察有無脫落。（4）根據病情給予肢體或身體約束。

10、避免其它護理意外事件的發生

（1）掌握患者病情和心理變化，一旦發現情緒異常及時通報家屬及全科人員，防止患者自殺行為。

（2）為神志異常、70歲以上老人伴有精神障礙、無監護人的兒童床旁掛“防走失警示”。

（3）避免因護理不當造成的壓瘡和燙傷。

（四）要求

全體護理人員認真學習本制度建立的意義和做法，認識到護理不良事件管理的重要性，增強主動報告不良事件的意識。據實上報，以促進我院護理質量持續改進，達到保障患者安全的最終目標。

第二篇：護理不良事件管理制度

護理不良事件管理制度

一、護理不良事件范疇

凡患者在院期間發生的跌倒、壓瘡、給藥錯誤、管道滑脫、與輸血有關、與交接班有關、與檢查治療及化驗有關、與醫療器械有關、與護士行為規范有關等與患者安全相關的非正常的護理意外均屬于護理不良事件。

一、不良事件上報流程

（一）采取無懲罰上報機制，鼓勵護理不良事件的積極上報。

（二）使用全市統一“護理不良事件管理系統”，網絡上報至護理部。

（三）上報時限：發生護理不良事件后。

（一）未引起不良后果的一般護理不良事件，72小時內上報護理部。

（二）引起不良后果的嚴重護理不良事件，24小時內上報護理部。

（三）發生重大護理不良事件且情況緊急時，應在處理的同時立即口頭上報護理部，隨后及時網絡上報護理質控中心。

（一）各科室建立護理不良事件登記本，對發生的護理不良事件進行登記。

（二）科室每月組織召開安全討論會，針對事件進行討論分析，制定有效整改及預防措施。

（三）院級護理安全委員會對上報的護理不良事件進行分析與評價，提出整改措施。

（四）每季度召開全院護理不良事件討論會，由安全委員會成員對護理不良事件進行匿名報告，全體討論與交流，同時提出針對全院的防御措施。

（五）每季度向護理質控中心上報。

三、護理不良事件分析方法

采取SHEL分析模式，對硬件、軟件、環境、人員進行多因素分析。

（一）S—軟件部分。包括護理人員的業務素質和能力。如基礎知識、專科知識、技術操作的能力、責任心等。

（二）H—硬件部分。指護士的工作場所、護士的資質、人員編制、工作環境、儀器設備等。

（三）E—臨床環境。關鍵工作時段的控制、患者狀況、工作制度及操作規范的落實。

（四）L—管理者。

（五）藥物治療方面的缺陷應根據藥物性質及治療作用等，確定其標準。

一般性藥物：維生素類、營養藥物等。（輕度）

治療性藥物：感冒藥、止咳藥、止瀉藥等（中度）

抗菌藥、止血藥、利尿藥等（中度）

抗腫瘤藥、麻醉藥、搶救藥等（重度）

四、護理不良事件分度

依照不良事件發生導致的影響結果進行分級，重度—導致患者嚴重不良后果的；中度—未引起嚴重不良后果但增加患者痛苦，延長治療時間；輕度—無不良影響/后果。

（一）重度

1.交接年班不清，未按照護理級別要求按時巡視病房，未按規定觀察病情，致使病情發生變化，發現不及時，失去搶救時機，導致嚴重不良后果。

2.未認真執行查對制度，治療措施執行中發生錯誤（如輸血、注射、灌腸等），導致患者嚴重不良后果。

3.護理不周造成嚴重燙傷，三期壓瘡，對昏迷躁動患者或小兒未采取安全措施致患者墜床等，導致嚴重后果。4.因操作不當導致患者嚴重不良后果。

5.執行醫囑差誤導致患者嚴重不良后果。

6.需做皮試的注射藥物未做皮試或批號不符即行注射，產生藥物反應導致患者嚴重后果。

7.輸液或靜脈注射外漏，造成組織大面積壞死。

8.發放未消毒或超過消毒保存日期手術包等用品造成嚴重感染導致患者嚴重后果。9.因工作疏忽將新生兒錯發給產婦。

（二）中度

1.交接班不清，未及時巡視病房，未規定觀察病情，致使病情發生變化，發現不及時雖未引起嚴重不良后果但增加患者痛苦，延長治療時間。

2.指未認真執行查對制度，治療性的藥物執行錯誤（感冒藥、止咳藥、止瀉藥；抗菌藥、止血藥、利尿藥；抗腫瘤藥、麻醉藥、搶救藥等），造成不良影響。

3.護理不周造成燙傷，二期壓瘡，對昏迷躁動患者或小兒未采取安全措施致患者墜床等，未造成嚴重后果。

4.因操作不當，增加患者痛苦，延長治療時間。

5.執行醫囑錯誤，給患者增加痛苦，延長治療時間。

6.需做皮試的注射藥物，未做皮試或批號不符即行注射，產生藥物反應，增加患者痛苦，延長治療時間。

7.輸液或靜脈注射外漏，造成組織壞死。

8.各種護理記錄不準確，對診斷治療有一定影響。

9.發放未消毒或超過消毒保存日期手術包等用品，未造成嚴重后果。

10.將新生兒胸（腕）牌掛錯，錯報新生兒喂母奶，經發現糾正。

（三）輕度

1.各種護理包括基礎、重癥、?？谱o理未達到標準要求但無不良后果。

2.各種護理記錄不準確，不符合有關規定要求，項目填寫不齊全但無不良影響。3.未認真執行查對制度，一般藥物執行錯誤（維生素類、營養藥物類等），無不良反應。

4.對昏迷躁動的患者及小兒未加床檔，但未造成不良影響。5.標本留置不及時，但未影響及時診斷。6.執行醫囑有錯漏之處，但無不良后果。

7.各種引流管不暢，未及時發現、處理，或因護理不當脫落重新插管，但無不良后果。

五、護理不良事件管理方法

（一）實施無責罰報告制度，重點對缺陷的原因進行分析，對不完善的制度進行修訂，杜絕類似缺陷的再發生。

（二）發生差錯事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后發現時，視情節輕重給予相應處罰。

第三篇：護理安全不良事件

ICU護理不良事件分析及安全管理方法

不良事件分析：

一、人員因素 ICU收治的大多為危重 昏迷 無自主活動力 重大手術后以及嚴重多發傷等患者 身上攜帶多種管道，進行各項操作時 使用傳統的核對制度 有時無法確認患者身份 而延誤患者的診療與護理 存在很大的安全隱患 ICU護士編制要求床護比為12.5~3，目前我國很多醫院ICU都存在護士缺編現象 而且有一部分護士在從事非護理工作 且ICU護士工作壓力大 任務重 年輕 輪轉護士多 加上護士缺編 是造成護理不良事件的客觀因素之一，低年資護士是發生護理不良事件的高風險人群 且5年內的合同制護理人員占相當比例，二、未嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 如不嚴格執行護理分級制度 表現在不按時巡視病房 觀察病情不仔細 護理措施不到位 臥床患者翻身不及時造成壓瘡 靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死 降溫毯使用不當造成皮膚凍傷，消毒隔離制度執行不嚴而導致的院內感染及職業暴露。

三、未嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑 違反口頭醫囑的規定 錯抄或漏抄醫囑 有時憑借主觀印象 未能及時發現患者用藥劑量的更改而對患者造成影響 搶救時執行醫囑

不及時等。

四、查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度 而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例 人力資源的短缺 慣性思維往往使護士自行省略一些必要的查對環節 具體表現在用藥查對不嚴 只喊床號 不喊姓名 致使患者輸錯液體或發錯口服藥 只看藥品包裝 不看藥名 查藥名看字頭不看字尾 對藥品劑量查對不嚴 對用法查對不嚴 對濃度查對不嚴 在臨床上極易引起不良后果。

五、管理因素 ICU管理制度不健全 業務培訓不到位 設備物資管理不善 職業道德教育薄弱 管理監督不得力等因素是發生糾紛和事故的主要原因之一

干預措施及方法

一、加強對患者身份的識別

1、身份腕帶的使用 2003年 美國JCAHO(全美醫療機構評審委員會)提出的患者安全目標中的第一項就是 患者識別的準確性 中國醫院協會提出2007患者安全目標 要求提高醫務人員對患者識別的準確性

2、嚴格執行查對制度 為進一步加強對患者的安全管理 規避醫療風險

我院從2010年1月起在ICU中推行使用身份腕帶 對要求所有入住ICU的患者均佩戴身份腕帶 患者全部使用藍色腕帶 佩帶在左手腕 佩帶時注意避開傷口或有各類皮疹等病癥及皮膚破損處 松緊以一橫指為宜 入室時由當班護士核對確認患者后，認真填寫患者的床號 姓名 病區 住院號 血型 過敏史 做到字跡工整 清晰 使用不易擦拭的圓珠筆或記號筆書寫 身份，腕帶選擇醫用PVC作為材料 表面光滑 質地柔軟 防水 防污，污垢滯留 書寫方便清晰 其一次成形不重復使用 腕帶兩端有不可逆的一次性可調式紐扣 每班尚需認真檢查腕帶松緊是否適宜 部位是否合適 字跡是否清晰可辨，通過腕帶的使用 可以有效保證對患者進行快速準確的識別 保證患者能及時得到各項診療護理 提高了患者獲得診療護理的及時性與安全性

3、應用雙重核對法 在進行輸液等各項操作時 先核對床尾卡上的床號 姓名 再核對腕帶上床號 姓名 如患者神志清楚 還可以詢問患者 讓患者回答自己的名字 確認無誤方可進行操作 在進行護理操作前后對腕帶進行核對 可以有效保證，對患者進行快速準確的識別 確保查對環節能正確執行 規范了護理查對制度 保證了護理行為的準確和安全提高用藥安全

二、根據病種對科室自備藥進行定品種 定數量 定期檢查

1、藥品有效期 做到遠期先用近期后用 避免藥品混放 每月檢查擺放情況 每周檢查近日使用頻率高的藥品 以便及時發現，并及時清理混放的藥品。

2、嚴禁不同途經的藥物經同一注射泵輸入 如氣道濕化用，藥及靜脈泵入藥物必須分別經兩個注射泵輸入。所有經微量注射泵使用的藥物均需在注射器合適的位

3、置粘貼治療單 注明患者床號 姓名 藥物名稱 日期 配置時間，及配藥護士的姓名 在延長管上粘貼管道標識 注明日期 時間 如24小時未用完的藥液及延長管部分均應棄之 重新更換。

4、建立高濃度電解質標識 對科室內的10%氯化鉀及10%氯化鈉分別在藥盒上貼以醒目的高危藥物標簽 并嚴禁將這兩種藥物放在同一抽屜內 10%氯化鉀 10%氯化鈉與0.9%氯化鈉分開放置 避免護理人員取錯。

三、加強醫護間合作性交流

1、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下 護士方可執行口頭醫囑 對醫師下達的口頭臨時醫囑 護士應向醫生重述一遍 在執行時實施雙重檢查 搶救結束時雙重核對后丟棄空安瓿。

2、建立危急值報告登記本 對接獲口頭或電話通知的患者，“危急值 或其他重要的檢驗結果時 接獲者必須按要求規范” 完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話 進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。

3、加強對患者病情的有效溝通與交流 如開展醫護共同參與的查房一方面護理人員能夠及時獲悉有關患者病情進展的最新資料 另一方面護理人員可以及時向醫生匯報一些醫生所未查到的一些患者陽性體征 皮膚黏膜的特殊改變 痰液的形狀等 對躁動患者 在不影響病情觀察及不違背治療原則的情況下 征得醫生同意 遵醫囑予以適當鎮靜 使患者處于熟睡狀，態下 以防止誤拔管 通過這些形式可以明顯提高醫護合作性，問題的解決 更有利于患者的康復。

四、嚴格執行落實醫院感染控制的基本要求

1、嚴格執行手衛生制度 貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，洗手設施進行了改進 水龍頭全部改為感應式 在每張病床床尾 治療車均放置快速手消毒液 為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施

2、落實預防呼吸機相關性肺炎非抗生素策略 機械通氣的患者只要無病情禁忌 均抬高床頭30度~45度 吸痰前后予以快速手消毒液擦手防止誤吸

3、我科還改變以往由科室自行浸泡消毒呼吸機管道 對患者使用過的管道，送供應室統一進行物理方法的消毒。

五、防范與減少患者壓瘡發生

1、對每1例入室患者進行壓瘡危險因素評估 對帶入壓瘡，24小時內予以上報護理部 同時盡早給予相應的干預措施 對在院患者每天評估壓瘡危險因素 并根據皮膚狀況 及時采取相應的皮膚護理措施。

2、規范應用約束帶 對意識模糊 譫妄 躁動 情緒消極的患者 為防止其誤拔管或因此造成其他的損傷 給予保護性約束 同時向患者家屬充分解釋 取得家屬的理解 使用過程中定時檢查被約束肢體的末梢循環 每隔2小時放松保護帶并按摩，防止因約束不當造成的皮膚損傷

六、加強護理核心制度的落實

1、經常利用晨會時間進行查對制度 值班交接班制度 分級護理制度內容的提問和學習幫助大家不斷掌握考核標準。

2、切實落實危重癥患者的書面 口頭 床邊交接班制度 并要求在交接班過程中要加強觀察 防止患者發生誤拔管等意外 外出檢查患者除完善告知義務外 要求有醫護人員護送陪檢 并攜帶簡易呼吸器囊 心電監護儀，急救藥品等設施 吸引器，以免途中發生意外時搶救用 確?；颊甙踩?，3、每月召開護理安全會議 對科室存在的護理安全隱患及本科室或本院的護理不良事件進行討論學習借鑒可獲取的護理經驗 防患于未然。

4、積極申請合理配置ICU護理人員 同時實行彈性排班及每日備班制 根據患者數及工作量合理增減在班護士 我科常年實行備班制 既保證了每日護理工作的需要 又能有效利用

現有護理人力資源 確保ICU護理工作安全 有效，加強護理人員危重癥專科護理知識的提高

七、加強搶救物品的保養 確保搶救過程的安全：

1、五常法管理 對搶救藥品和儀器合理擺放 定點 定位 定量 定人管理 定期消毒檢查，并且要求班班清點交接 記錄 隨用隨補 隨壞隨修 確保搶救過程安全。

2、加強對年輕護士的傳 幫 帶 定期考核年輕 輪轉護士急救技能 對護士進行急救藥品使用知識 心肺復蘇術 搶救儀器使用及維護知識等急救技術技能考核 獨立上崗前由護士長。對其進行專科理論 ?？萍寄艿目己?合格后方可獨立值班 正確處理儀器報警。

3、加強管道的護理 由于ICU患者病情危重 為實施監護和：搶救治療 身上常需置入多種導管 一旦發生意外脫落 堵塞或其他情況都有可能給患者造成傷害 甚至死亡 故應妥善固定。各導管 正確放置 防止滑脫 并粘貼導管標識注明導管名稱，置管日期以及導管置入體腔的深度 密切觀察各導管連接是否正確及導管使用情況 及時做好并發癥的監測及護理 對躁動患者給予適當鎮靜處理

第四篇：第三章 護理不良事件管理制度

第三章

護理不良事件管理制度

一、護理不良事件及安全隱患報告管理制度、（一）按照醫院要求，科室主動上報不良事件及安全隱患，促進從中學習和吸取教訓。

（二）一般情況下，護理不良事件或安全隱患在24小時內電話報告護理部，48小時內上交書面報告，特殊情況上報見各個報告制度的具體要求。

（三）發生護理不良事件和安全隱患，科室需要填寫相應的報告表，一式兩份，一份交護理部，一分科室存檔。

（四）科室設立“護理不良事件和安全隱患報告”文件夾，保存科室存檔資料，要求整齊規范。

（五）每月登記本“科室護理不良事件和安全隱患”件數，便于統計。

（六）需要科室存檔的報告表格： 1.護理差錯（事故）報告表。2.護理投訴記錄表。

3.醫療護理風險防范（堵漏）報告表。4.患者皮膚壓瘡報告表。5.患者跌倒（墜床）報告表。6.患者管路脫落報告表。7.患者意外傷害報告表。8.輸血/輸液反應登記表。

二

患者皮膚壓瘡預防及報告制度

（一）發現患者皮膚壓瘡，無論是院內發生還是院外帶來的，科室均要在24小時內向護理部電話報告，48小時內上交書面報告。周末及節假日報告時間順延。

（二）填寫“患者皮膚壓瘡報告表”注意事項：

1.按照表中所列項目逐項填寫，如表中未有列出的可補充說明。

2.在“壓瘡來源”一欄中，科外發生的要填寫發生科室，科內發生的要填寫發生日期。

（三）密切觀察皮膚變化，積極采取護理措施，促進壓瘡早期恢復，并準確記錄。

（四）經評估患者屬于壓瘡危險人群，應按照要求填寫“防范患者壓瘡記錄表”?；颊咭呀洶l生壓瘡，但為了預防其他部位繼續發生壓瘡，出填寫“患者皮膚壓瘡報告表”外，仍需填寫“防范患者壓瘡記錄表”。

（五）患者轉科時“防范患者壓瘡記錄表”交到新科室繼續記錄。

（六）發生患者皮膚壓瘡的科室有意隱瞞不報，事后發現將按照情節輕重給予嚴肅處理，并納入科室績效考核。

（七）護士長要組織科室人員認真討論，不斷改進護理工作。

三、患者跌倒（墜床）報告制度

（一）護理人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在跌倒（墜床）的危險因素，填寫“防范患者跌倒（墜床）記錄表”。

（二）對存在上述危險因素的患者，要及時制度防范計劃與措施，做好交接班。

（三）及時告知患者及家屬，使其充分了解預防跌倒（墜床）的重要意義，并積極配合。

（四）加強巡視，隨時了解患者情況并做好相關記錄，根據情況適當安排家屬陪護。

（五）如果患者發生跌倒（墜床），應按照如下內容進行：

1.本著患者安全第一的原則，迅速采取救助措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。

2.值班護士要立即向護士長報告?？剖野凑找幎ㄌ顚憽盎颊叩梗▔嫶玻﹫蟾姹怼保?4小時內報告護理部，48小時內上交書面報告。周末及節假日報告護理部值班人員。3.護士長要組織科室人員認真討論，在“報告表”上填寫改進措施，并落實整改。

（六）患者轉科時“防患者跌倒（墜床）記錄表”交接到新科室繼續記錄。

（七）發生患者跌倒（墜床）的科室有意隱瞞不報，事后發現將按照情節輕重給予嚴肅處理，并納入科室績效考核。

（八）護理部定期進行分析及預警，制定防范措施，不斷改進護理工作。

四、患者管路滑脫預防及報告制度

（一）管路滑脫主要指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開、中心靜脈置管和經外周置入中心靜脈導管（PICC）等

（二）護理人員應認真評估患者意識狀態及合作程度，確定患者是否存在管路滑脫的危險。

（三）對存在管路滑脫危險的患者，告知本人及家屬，使其充分了解預防管路滑脫的重要性，取得配合。

（四）護理人員制定防范措施，必要時在家屬同意情況下采取適當的約束，并做好交接班。

（五）加強巡視，隨時了解患者情況及檢查約束部位，并做好相關記錄，根據情況做好家屬陪護。

（六）如果發生管路滑脫，應按照如下內容進行：

1、立即報告醫生、迅速采取措施，避免或減輕對患者身體的損害或將損害降至最低。

2、值班護士要立即向護士長報告。科室按照規定填寫“患者管路滑脫報告表”，在24小時內電話報告護理部，48小時內上交書面報告。周末及節假日報告護理部值班人員。

3、護士長要組織科室人員認真討論，不斷改進護理工作。

（七）發生患者管路滑脫的科室有意隱瞞不報，事后發現將按照情節輕重給予嚴肅處理，并納入科室績效考核。

（八）護理部定期進行分析及預警，制定防范措施，不斷改進護理工作。

五、患者意外傷害預防及報告制度

（一）患者意外傷害主要包括自殺、走失、燙傷及意外受傷等。

（二）護理人員應認真評估患者意識狀態、生活自理能力和合作程度。確定患者是否存在意外傷害的危險。

（三）對精神異常、抑郁、煩躁及有自殺傾向的患者，了解患者是否正在接受藥物治療，并要求家屬24小時陪伴，提醒患者可能存在自殺隱患。

（四）對存在意外傷害危險的患者要提高警惕，加強醫護溝通，及時制定防范措施，做好相關記錄。

（五）加強巡視，多關心患者，了解患者的心理狀態，重點交接班。

（六）如果發生意外傷害，應按照如下內容進行：

1.立即通知醫生，迅速采取急救措施挽救患者生命，并保護現場。

2.值班護士要立即報告護士長，必要時向保衛科或者總值班報告。護士長及時了解情況、發生經過、患者情況及后果，填寫“患者意外傷害報告表”，24小時內電話報告護理部，48小時內上交書面報告。發生意外事件要及時電話報告護理部，周末及節假日報告護理部值班人員。

3.護士長要組織科室人員認真討論，不斷改進護理工作。

（七）發生患者意外事件的科室有意隱瞞不報，事后發現將按情節輕重給予嚴肅處理，并納入科室績效考核。

（八）護理部定期進行分析反饋及預警，制定防范措施，不斷改進護理工作。

六 護理投訴管理制度

（一）凡是在醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身原因或技術而發生的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或頭方式反映到護理部或有關部門轉至護理部的意見，均為護理投訴。

（二）護理部設專人進行護理投訴，認真傾聽投訴者意見，并耐心安撫投訴者，做好解釋說明工作，避免引發新的沖突，同時填寫“護理投訴記錄表”。

（三）護理部接到護理投訴后，及時向有關科室反饋，并調查核實，科內認真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。

（四）投訴經核實后，護理部可根據事件嚴重程度，給予當事人相應處理： 1.給予當事人批評教育。

2.當事人作出書面檢查，并在護理部備案。3.向投訴患者誠意道歉，取得患者諒解。

4.按照護理投訴和扣分標準扣科室月質控成績。

（五）護理部定期組織投訴分析會分析、總結和預警，不斷改進護理工作。

七

醫療護理糾紛或事故處理程序

1.當發生醫療護理糾紛或事故后，護理人員應在積極參與搶救和護理的同時，及時向科主任或護士長匯報。

2.科室應與患者加強溝通，積極協調解決糾紛，無效情況下應向院內醫療安全管理科或醫務科、護理部匯報（如情節嚴重及時向院領導匯報）

3.如發生醫療護理事故，應立即向醫務科和護理部匯報。

八 糾紛病歷的管理

發生糾紛的病歷，醫院應按照國家有關規定進行管理。護理人員應了解有關規定及病歷保存辦法，以免增加糾紛的解決難度。

（一）《醫療事故處理條例》中有關醫療機構病歷管理規定專兼職人員負責受理復印或者復印病歷資料的相關申請。受理申請時，申請人應按照下列要求提供有關證明材料： 1.申請人為患者本人的，應當提供有效身份證明。

2.申請人為患者代理人的，應當提供患者及代理人的有關身份證明、申請人與患者代理人關系的法定證明材料。

3.申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者的近親屬的法定證明材料。

4.申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明，死亡患者的近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料、申請人死亡患者的近親屬的代理關系的法定證明材料。

5/。申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其他代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效證明、死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

（二）緊急封存病歷程序：

1.患者家屬提出申請后，護理人員應及時向科主任、護士長匯報，同時匯報醫務科。若發生在節假日或夜間，直接通知總值班。

2.在各種證件齊全的情況下，有意愿專職管理人員（病案室人員）、患者家屬雙方在場的情況下封存病歷（可封存復印件）

3.特殊情況時須有醫務人員將原始病歷送至病案室。護理人員不可直接將病歷交致患者或家屬。

（三）封存病歷前護士應完善的工作：

1.完善危重患者護理記錄，要求記錄表述相關內容與醫療記錄一致，如患者病情變化及死亡時間等。

2.體溫單、醫囑單是否完整，包括醫生的口頭醫囑是否及時記錄等。3.病歷封存后，有醫務科指定專職人員保管。

（四）可復印病歷資料：

門診病歷、入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）醫學影像學檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單，病理報告、出院記錄。

九、護理安全教育、管理制度

（一）各類護理人員每年必須參加護理安全相關內容的教育及培訓，從思想上重視護理安全。1.新護士及進修護士入院教育內容必須包含護理安全教育。

2.其他人員每年接受1~2次院內或科室組織的相關內容的教育或者培訓。

（二）護士長要重視安全管理工作的落實，對新業務、新技術的開展必須遵守相關的準入制度，并在科內護理人員中進行廣泛培訓后方可實施。

（三）各級護理管理人員應深入了解一線護理人員的工作狀況，及時發現、清除護理工作中的安全隱患；對違反護理工作要求、操作常規的現象及行為，要及時進行教育及糾正，清潔嚴重者從重處理。

（四）護理管理部門要及時將科室存在的質量安全問題進行反饋，督促整改，并追蹤改進效果。定期進行護理缺陷分析，通過案例進行安全教育。

（五）各級護理管理人員對護理工作環境及護理用具深入考察及論證，從患者安全角度出發，為不斷完善環境建設、更新護理用具提出建議，為護患提供安全的工作環境和治療休養環境。

第五篇：護理不良事件報告管理制度

護理不良事件報告管理制度（護理核心制度）(1)護理不良事件定義

護理不良事件是指護理活動而非疾病本身造成的損害，包括治療護理的失誤，及其相關的設施、設備引起的損害等，如墜床、跌倒、燙傷、凍傷、意外脫管、意外拔管、院內發生壓瘡、病人走失等。（2）不良事件分級 Ⅰ級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發現錯誤，但未形成事實。

(3)處置

①發生護理不良事件后，首先要積極采取補救措施，最大限度地降低對患者的損害。

②發生重度或極重度不良事件的各種有關記錄、檢驗報告及造成患者損害的藥品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉移、調換，相關標本須保留，以備鑒定。違反規定者要追究相關責任。

③凡實習、進修人員發生或安排護理員、衛生員、陪護進行其職責范圍以外的工作而發生的護理不良事件，均由帶教者及安排者承擔責任。④科室根據不良事件性質及時組織分析討論，對事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節應做認真分析，查找根本原因，及時提出處理意見及改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定時對病區的護理安全工作進行討論，對工作中的薄弱環節制定相應的防范措施。(4)上報程序

①一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ級事件）：當事人及時報告護士長，采取有效措施將損害減至最低程度，24-48小時內填報《護理不良事件報告單》上報科護士長、護理部。

②嚴重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級事件）：當事人立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低程度，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作。護士長應先電話報告科護士長、護理部，24小時內書面補報。護理部于搶救或緊急處理結束后立即組織人員進行調查核實。

(5)結果分析

護理部每月組織護理質量與安全管理委員會成員對上報的護理不良事件進行分析討論。通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，舉一反三，消除護理安全隱患，杜絕此類事件再次發生。(6)處罰及獎勵

護理部營造開放、公平、非懲罰的護理安全文化氛圍，鼓勵責任人及科室主動報告護理安全不良事件。對主動報告的科室及個人視情況不予處罰或從輕處罰；對主動發現和及時報告重要不良事件和隱患，避免嚴重不良事件后果發生的科室和個人給予獎勵和保護；對發生護理不良事件后不按規定報告、有意隱瞞的科室與個人，事后經主管部門或他人發現，按情節輕重及醫院有關規定從重處罰。