第一篇：護理安全不良事件培訓記錄

護理安全不良事件相關(guān)內(nèi)容培訓記錄 培訓時間： 地點： 培訓人： 參加人員： 培訓內(nèi)容：

一、定義

凡病人在住院期間發(fā)生跌倒，用藥錯誤，走失，誤吸或窒息，手術(shù)部位或識別錯誤，燙傷以及其他與病人相關(guān)的，非正常的護理意外事件，均屬于護理不良事件。

二、分類

（一）懲罰性不良事件：

1、靜脈與非靜脈給藥錯誤、抽血錯誤、各類治療及檢查錯誤等。

2、因護理行為不執(zhí)行工作制度與流程，導致病人發(fā)生脫管、外滲、跌倒、燙傷、壓瘡、墜床、自殺、走失、投訴等，造成病人損害或?qū)︶t(yī)院造成不良影響。

3、病人發(fā)生脫管、外滲、跌倒、燙傷、壓瘡、墜床、自殺、走失、投訴等護理不良事件，雖然未造成病人損害或?qū)︶t(yī)院產(chǎn)生不良影響。但科室護士、護長不按時報告。

（二）非懲罰性不良事件：病人發(fā)生脫管、跌倒、燙傷、壓瘡、墜床、自殺、走失、投訴等，但未造成病人損害或?qū)︶t(yī)院產(chǎn)生不良影響。

三、根據(jù)事件結(jié)果，護理安全（不良）事件、事故管理小組參考以下分級標準討論進行評定。

1、分級標準

0級：事件已發(fā)生，但在執(zhí)行前被制止。1級：事件已發(fā)生并執(zhí)行，但未造成傷害。

2級：輕微傷害，生命體征無變化，需進一步臨床觀察及簡單處理。3級：中級傷害，部分生命體征有變化，需進一步臨床觀察及簡單處理。

4級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。5級：永久性功能喪失。6級：死亡。

2、評定

（1）0級：非懲罰性不良事件（2）1級：按護理不良事件C級處理（3）2級：按護理不良事件B級處理（4）3級：按護理不良事件A級處理

（5）4-6級：參考同類事件，按醫(yī)院相關(guān)制度處理。

護理不良事件報告制度

1）在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。

2）各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發(fā)生。3）各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

4）發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5）發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6）發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領(lǐng)導。由病區(qū)護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

7）各科室應認真填寫“護理不良事件報告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護土長將討論結(jié)果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在1周內(nèi)連報表報送護理部。不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫《壓瘡報告單》。8）對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質(zhì)量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關(guān)善后工作。9）發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

10）發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度給予處理。11）護理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。護理不良事件主動報告激勵機制

一、自愿報告制度依據(jù)保密性、自愿性和非處罰性為處理原則,鼓勵從業(yè)人員主動報告。

二、報告者可以報告自己發(fā)生的問題,也可以報告所見他人發(fā)生的問題。如原報告系統(tǒng)采取了匿名的形式,對報告人應嚴格保密。

三、自愿報告者應遵循真實、本人親身經(jīng)歷的原則陳述事件,不得故意編造虛假情況,不得誹謗他人,否則將根據(jù)其造成的后果和影響,承擔相關(guān)的行政和法律責任。

四、報告中違反相關(guān)規(guī)定和制度的行為,屬于非主觀故意,未造成后果的免于處罰。

五、自愿報告人員為消除護理安全隱患提出合理化建議的,對保障護理安全有貢獻的,經(jīng)護理部討論決定將給予適當獎勵。

六、如不按規(guī)定報告、有意隱瞞、事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)者，須按情節(jié)輕重給予處分。

七、發(fā)生嚴重的不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥具器具均要妥善保管，醫(yī)患雙方封存簽字保存。不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)換等方式來改變其原貌。有意違反規(guī)定則要追究行政責任。

八、各科室建立護理不良事件登記本，發(fā)生不良事件的科室及時組織分析討論會，各科室對當月發(fā)生的護理不良事件進行統(tǒng)計，組織全科護理人員討論、分析、制定整改措施。

九、護理部對全院護理不良事件進行鑒定，并每季度組織護士長分析討論，提出防范措施。

十、護理人員可以通過口頭、電話、書面報告、郵件等形式報告不良事件。

護理不良事件包括： 1.手術(shù)病人/部位錯誤 2.病人識別錯誤 3.用藥錯誤 4.輸血意外

5.靜脈輸液意外

6.使用呼吸機發(fā)生意外 7.病人約束意外 8.分娩意外

9.各種管道脫落

10.病人院內(nèi)自殺/走失 11.病人院內(nèi)跌倒 12.意外針刺傷 13.藥物不良反應

14.其他需要報告的意外事例。

第二篇：護理不良事件記錄

2011年護理不良事件記錄

一、普外科：

2011年4月2日午間（周六）普外科新護士魏木子，在依諾與丹參酮二A 接瓶時發(fā)生了藥物凝集反應，新護士魏木子起碼的常識知識，繼續(xù)想辦法（更換輸液器、加壓）輸注已起了化學變化的藥物近一小時，下午李小蕾（老護士）上班后看到此情況，說病人“你還輸??？”----。處理一團糟---

教訓與原因：

1、新護士知識匱乏。

2、管理者安全管理能力欠缺，平時工作中教育的不夠。

3、缺乏起碼的護理安全意識。

4、護理事故易發(fā)時段。

5、新護士、新護士長。

6、工作能力差的多---

二、兒內(nèi)科：

2011年6月11—14日兒科相繼發(fā)生輸液發(fā)熱事件五起，涉及到三名患兒，三種抗生素，達立欣兩起，夫西地酸鈉兩起，頭孢米諾一起。教訓與原因：

1、醫(yī)囑反復下同種藥物護士沒有堅決拒絕，未堅持原則。

2、新護士長經(jīng)驗不足、認識程度有限。

3、原則性不強。

3、對輸液中發(fā)熱反應的處理缺乏常識性知識。

三、泌尿外科：

2011年6月 XX 日實習護士 XXX 錯將 XX 誤當成 XX給病人換上，靜點進去3ML是發(fā)現(xiàn)及時取下，教訓與原因：

1、實習帶教未遵守放手不放嚴的原則。

2、起碼的查對制度執(zhí)行上存在極大地隱患。

3、輸液巡視卡制度的執(zhí)行流于形式。

3、新護士長。

4、事情發(fā)生在護理事故易發(fā)時段。

四、腫瘤外科：

2011年6月26日下午16:30（周日）一名實習護士獨自給一名重危患者換液體時，兩組液體同時拿的，只看了第一瓶、只查對了第一瓶，把兩瓶液體分別給病人連接上了，結(jié)果第二瓶液體不是給病人的。一直輸?shù)揭后w完了病人家屬發(fā)現(xiàn)了。換錯的藥事甘草酸甘，次病人也有此藥。

教訓與原因：

1、起碼的護理查對制度沒去執(zhí)行。

2、憑想當然。

3、實習帶教未遵守放手不放嚴的原則。

4、輸液巡視卡制度的執(zhí)行流于形式。

3、新護士長。

5、事情發(fā)生在護理事故易發(fā)時段。

6、護士長外出開會。

7、交接班制度執(zhí)行流于形式，夜班護士未對病房正在輸液的液體交接。

五、神經(jīng)內(nèi)科：

相近連續(xù)發(fā)生兩起病人自行拔出尿管，造成尿道損傷的不良事件，均發(fā)生在夜間。

教訓與原因：

1、夜間是護理是事故已發(fā)期。

2、防范措施未到位。

3、新護士長，4、新護士值班時。

六、感染科：2011年11月23日中午入住一52歲疑似出血熱病人，責任護士接待、告知、輸液，夜班護士接續(xù)兩組液體，病人胃區(qū)不適遵醫(yī)囑肌注了胃復安，晚九點三十液體輸液結(jié)束，拔針后護士一夜未在進入該病房，期間醫(yī)護幾次進病房時門、窗都鎖、封著，醫(yī)護都提示不要封窗、鎖門。次晨四點二十分護士到病房采血叫門四次進屋后發(fā)現(xiàn)病人已死亡多時。教訓與原因:1.責任護士安全告知簽字不全，輸液巡視卡簽字不全，有一組液體未點完換下后未再給點。2.各項告知不詳細，流于形式傾向嚴重。

3、告知責任心欠缺。4.嚴重違反護理核心制度要求，不按等級護理巡視病房，工作出現(xiàn)嚴重失職。

第三篇：護理安全不良事件

ICU護理不良事件分析及安全管理方法

不良事件分析：

一、人員因素 ICU收治的大多為危重 昏迷 無自主活動力 重大手術(shù)后以及嚴重多發(fā)傷等患者 身上攜帶多種管道，進行各項操作時 使用傳統(tǒng)的核對制度 有時無法確認患者身份 而延誤患者的診療與護理 存在很大的安全隱患 ICU護士編制要求床護比為12.5~3，目前我國很多醫(yī)院ICU都存在護士缺編現(xiàn)象 而且有一部分護士在從事非護理工作 且ICU護士工作壓力大 任務重 年輕 輪轉(zhuǎn)護士多 加上護士缺編 是造成護理不良事件的客觀因素之一，低年資護士是發(fā)生護理不良事件的高風險人群 且5年內(nèi)的合同制護理人員占相當比例，二、未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 如不嚴格執(zhí)行護理分級制度 表現(xiàn)在不按時巡視病房 觀察病情不仔細 護理措施不到位 臥床患者翻身不及時造成壓瘡 靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死 降溫毯使用不當造成皮膚凍傷，消毒隔離制度執(zhí)行不嚴而導致的院內(nèi)感染及職業(yè)暴露。

三、未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑 違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定 錯抄或漏抄醫(yī)囑 有時憑借主觀印象 未能及時發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對患者造成影響 搶救時執(zhí)行醫(yī)囑

不及時等。

四、查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度 而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例 人力資源的短缺 慣性思維往往使護士自行省略一些必要的查對環(huán)節(jié) 具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴 只喊床號 不喊姓名 致使患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥 只看藥品包裝 不看藥名 查藥名看字頭不看字尾 對藥品劑量查對不嚴 對用法查對不嚴 對濃度查對不嚴 在臨床上極易引起不良后果。

五、管理因素 ICU管理制度不健全 業(yè)務培訓不到位 設(shè)備物資管理不善 職業(yè)道德教育薄弱 管理監(jiān)督不得力等因素是發(fā)生糾紛和事故的主要原因之一

干預措施及方法

一、加強對患者身份的識別

1、身份腕帶的使用 2003年 美國JCAHO(全美醫(yī)療機構(gòu)評審委員會)提出的患者安全目標中的第一項就是 患者識別的準確性 中國醫(yī)院協(xié)會提出2007患者安全目標 要求提高醫(yī)務人員對患者識別的準確性

2、嚴格執(zhí)行查對制度 為進一步加強對患者的安全管理 規(guī)避醫(yī)療風險

我院從2010年1月起在ICU中推行使用身份腕帶 對要求所有入住ICU的患者均佩戴身份腕帶 患者全部使用藍色腕帶 佩帶在左手腕 佩帶時注意避開傷口或有各類皮疹等病癥及皮膚破損處 松緊以一橫指為宜 入室時由當班護士核對確認患者后，認真填寫患者的床號 姓名 病區(qū) 住院號 血型 過敏史 做到字跡工整 清晰 使用不易擦拭的圓珠筆或記號筆書寫 身份，腕帶選擇醫(yī)用PVC作為材料 表面光滑 質(zhì)地柔軟 防水 防污，污垢滯留 書寫方便清晰 其一次成形不重復使用 腕帶兩端有不可逆的一次性可調(diào)式紐扣 每班尚需認真檢查腕帶松緊是否適宜 部位是否合適 字跡是否清晰可辨，通過腕帶的使用 可以有效保證對患者進行快速準確的識別 保證患者能及時得到各項診療護理 提高了患者獲得診療護理的及時性與安全性

3、應用雙重核對法 在進行輸液等各項操作時 先核對床尾卡上的床號 姓名 再核對腕帶上床號 姓名 如患者神志清楚 還可以詢問患者 讓患者回答自己的名字 確認無誤方可進行操作 在進行護理操作前后對腕帶進行核對 可以有效保證，對患者進行快速準確的識別 確保查對環(huán)節(jié)能正確執(zhí)行 規(guī)范了護理查對制度 保證了護理行為的準確和安全提高用藥安全

二、根據(jù)病種對科室自備藥進行定品種 定數(shù)量 定期檢查

1、藥品有效期 做到遠期先用近期后用 避免藥品混放 每月檢查擺放情況 每周檢查近日使用頻率高的藥品 以便及時發(fā)現(xiàn)，并及時清理混放的藥品。

2、嚴禁不同途經(jīng)的藥物經(jīng)同一注射泵輸入 如氣道濕化用，藥及靜脈泵入藥物必須分別經(jīng)兩個注射泵輸入。所有經(jīng)微量注射泵使用的藥物均需在注射器合適的位

3、置粘貼治療單 注明患者床號 姓名 藥物名稱 日期 配置時間，及配藥護士的姓名 在延長管上粘貼管道標識 注明日期 時間 如24小時未用完的藥液及延長管部分均應棄之 重新更換。

4、建立高濃度電解質(zhì)標識 對科室內(nèi)的10%氯化鉀及10%氯化鈉分別在藥盒上貼以醒目的高危藥物標簽 并嚴禁將這兩種藥物放在同一抽屜內(nèi) 10%氯化鉀 10%氯化鈉與0.9%氯化鈉分開放置 避免護理人員取錯。

三、加強醫(yī)護間合作性交流

1、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下 護士方可執(zhí)行口頭醫(yī)囑 對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑 護士應向醫(yī)生重述一遍 在執(zhí)行時實施雙重檢查 搶救結(jié)束時雙重核對后丟棄空安瓿。

2、建立危急值報告登記本 對接獲口頭或電話通知的患者，“危急值 或其他重要的檢驗結(jié)果時 接獲者必須按要求規(guī)范” 完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話 進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。

3、加強對患者病情的有效溝通與交流 如開展醫(yī)護共同參與的查房一方面護理人員能夠及時獲悉有關(guān)患者病情進展的最新資料 另一方面護理人員可以及時向醫(yī)生匯報一些醫(yī)生所未查到的一些患者陽性體征 皮膚黏膜的特殊改變 痰液的形狀等 對躁動患者 在不影響病情觀察及不違背治療原則的情況下 征得醫(yī)生同意 遵醫(yī)囑予以適當鎮(zhèn)靜 使患者處于熟睡狀，態(tài)下 以防止誤拔管 通過這些形式可以明顯提高醫(yī)護合作性，問題的解決 更有利于患者的康復。

四、嚴格執(zhí)行落實醫(yī)院感染控制的基本要求

1、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度 貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，洗手設(shè)施進行了改進 水龍頭全部改為感應式 在每張病床床尾 治療車均放置快速手消毒液 為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

2、落實預防呼吸機相關(guān)性肺炎非抗生素策略 機械通氣的患者只要無病情禁忌 均抬高床頭30度~45度 吸痰前后予以快速手消毒液擦手防止誤吸

3、我科還改變以往由科室自行浸泡消毒呼吸機管道 對患者使用過的管道，送供應室統(tǒng)一進行物理方法的消毒。

五、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

1、對每1例入室患者進行壓瘡危險因素評估 對帶入壓瘡，24小時內(nèi)予以上報護理部 同時盡早給予相應的干預措施 對在院患者每天評估壓瘡危險因素 并根據(jù)皮膚狀況 及時采取相應的皮膚護理措施。

2、規(guī)范應用約束帶 對意識模糊 譫妄 躁動 情緒消極的患者 為防止其誤拔管或因此造成其他的損傷 給予保護性約束 同時向患者家屬充分解釋 取得家屬的理解 使用過程中定時檢查被約束肢體的末梢循環(huán) 每隔2小時放松保護帶并按摩，防止因約束不當造成的皮膚損傷

六、加強護理核心制度的落實

1、經(jīng)常利用晨會時間進行查對制度 值班交接班制度 分級護理制度內(nèi)容的提問和學習幫助大家不斷掌握考核標準。

2、切實落實危重癥患者的書面 口頭 床邊交接班制度 并要求在交接班過程中要加強觀察 防止患者發(fā)生誤拔管等意外 外出檢查患者除完善告知義務外 要求有醫(yī)護人員護送陪檢 并攜帶簡易呼吸器囊 心電監(jiān)護儀，急救藥品等設(shè)施 吸引器，以免途中發(fā)生意外時搶救用 確保患者安全，3、每月召開護理安全會議 對科室存在的護理安全隱患及本科室或本院的護理不良事件進行討論學習借鑒可獲取的護理經(jīng)驗 防患于未然。

4、積極申請合理配置ICU護理人員 同時實行彈性排班及每日備班制 根據(jù)患者數(shù)及工作量合理增減在班護士 我科常年實行備班制 既保證了每日護理工作的需要 又能有效利用

現(xiàn)有護理人力資源 確保ICU護理工作安全 有效，加強護理人員危重癥?？谱o理知識的提高

七、加強搶救物品的保養(yǎng) 確保搶救過程的安全：

1、五常法管理 對搶救藥品和儀器合理擺放 定點 定位 定量 定人管理 定期消毒檢查，并且要求班班清點交接 記錄 隨用隨補 隨壞隨修 確保搶救過程安全。

2、加強對年輕護士的傳 幫 帶 定期考核年輕 輪轉(zhuǎn)護士急救技能 對護士進行急救藥品使用知識 心肺復蘇術(shù) 搶救儀器使用及維護知識等急救技術(shù)技能考核 獨立上崗前由護士長。對其進行?？评碚??？萍寄艿目己?合格后方可獨立值班 正確處理儀器報警。

3、加強管道的護理 由于ICU患者病情危重 為實施監(jiān)護和：搶救治療 身上常需置入多種導管 一旦發(fā)生意外脫落 堵塞或其他情況都有可能給患者造成傷害 甚至死亡 故應妥善固定。各導管 正確放置 防止滑脫 并粘貼導管標識注明導管名稱，置管日期以及導管置入體腔的深度 密切觀察各導管連接是否正確及導管使用情況 及時做好并發(fā)癥的監(jiān)測及護理 對躁動患者給予適當鎮(zhèn)靜處理

第四篇：護理安全(不良)事件分析討論記錄表

護理安全（不良）事件分析討論記錄表

科室：時間：地點：主持人： 參加人：

本月發(fā)生例數(shù)：例

分析討論（必須有發(fā)言人姓名及發(fā)言摘要）：

改進措施：

第五篇：護理不良事件安全管理制度

護理不良事件安全管理制度

(一)護理不良事件的范圍

護理不良事件是指病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、手術(shù)部位或患者識別錯誤、燙傷以及其他與病人安全相關(guān)、非正常的護理意外事件。

1、用藥錯誤 病人住院期間，護理人員在為病人執(zhí)行治療性醫(yī)囑時未認真執(zhí)行查對制度，打錯針、發(fā)錯藥。

2、非計劃拔管 病人在住院期間由于病人或護理人員等因素發(fā)生的計劃外的拔管行為。

3、手術(shù)患者、手術(shù)部位發(fā)生錯誤。

4、意外事件 病人在住院期間發(fā)生跌倒、墜床、壓瘡、走失、誤吸或窒息、燙傷、自殺等與病人安全相關(guān)的、非正常的事件。(二)護理不良事件/病人安全管理規(guī)定

1、責任護士需對新入、轉(zhuǎn)入及病情突發(fā)變化的病人進行全面的安全評估（見附件2、3），當評估分值≥10分時，告知患者及家屬有意外風險的可能，需采取預防措施并在值班期間加強巡視及作為交班重點。

2、護士應將評估分值≥10分病人的安全情況在護理記錄單上每班記錄。護士長每天對高風險患者的安全情況及護士對安全預防措施的落實進行跟蹤督查，并將督查情況記錄在護士長工作手冊上，每周一次，特殊情況及時記錄。

3、如有不良事件發(fā)生，當班護士應及時趕到，并立即啟動應急處理程序，將損傷減少到最低。

4、上報程序：為強化安全防范意識，堅持主動報告、非處罰性的原則。發(fā)生不良事件后，由當事人填寫《護理不良事件/病人安全報告表》（見附件1），填寫完整后24小時內(nèi)交護理部。遇重大、情況緊急事件應在處理的同時立即口頭上報護理部。

5、處理方式：針對科室報告的不良事件，醫(yī)院護理質(zhì)量控制委員會定期進行專題討論，分析原因。在全院護士長會上對已發(fā)生的不良事件進行通報，引以為戒，避免類似事件再次發(fā)生。對主動報告自己和他人發(fā)生的不良事件者，護理部將對報告者和當事人保密。對主動報告且積極整改的缺點、一般差錯不予追究，對隱瞞不報者、嚴重差錯及事故視性質(zhì)及程度由醫(yī)院護理質(zhì)量控制委員會研究后酌情處理。

（三）護理不良事件預防措施

1、加強對重點人員、時段的管理

（1）工作3年以下的低年資護士是發(fā)生護理不良事件的高風險人群，應加強業(yè)務培訓，并與高年資護士合理搭配。

（2）晨、午、晚、夜間的護理風險高于正常上班時間，應合理安排護理人力資源。值班護士應經(jīng)常巡視病房，了解患者需求，為患者提供必要的生活協(xié)助。

（3）危重癥患者、老人及小兒在住院期間發(fā)生不良事件的風險相對較高，應重點關(guān)注。

（4）危急重癥患者離開病房進行各種檢查、治療活動存在較高風險，應合理安排轉(zhuǎn)運工具、陪同人員、儀器設(shè)備等。

2、提升病人辨識的正確性 當提供治療或執(zhí)行任何技術(shù)性操作時，嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，使用至少兩種辨識病人身份的方法。

（1）床號不能作為辨別病人身份的唯一方法，須請病人說出自己的姓名而不能采用護士叫病人姓名的方法。

（2）志不清、精神異常、危重、手術(shù)、高齡、小兒等必須使用腕帶標識。

3、提升醫(yī)護溝通的有效性

執(zhí)行口頭或以電話報告重要的檢查結(jié)果時，應以“重復復誦”的方式以確保訊息接受者收到正確的醫(yī)囑或檢查結(jié)果的報告。

4、提升護患溝通的有效性

與患者及其家屬溝通他們所關(guān)心的安全問題、以及入院后風險評估的結(jié)果。使患者及家屬了解并掌握預防護理意外事件的必要性和方法。

5、提升用藥的安全性

（1）病房各種藥品標簽清楚、有藥名、規(guī)格、生產(chǎn)日期、有效期，無過期變質(zhì)藥品。

（2）藥品原包裝保存，特殊藥品按要求保存（如需避光、冷藏等）、藥品不得混裝。

（3）藥品定位放置：注射藥、口服藥、外用藥嚴格分開放置、標識清楚，嚴禁將外觀相似或發(fā)音相似的藥品擺放在相鄰的位置。

（4）高濃度電解質(zhì)、肌松劑、細胞毒性藥等高危藥品必須單獨存放，并有警示標識。

6、提升臨床警示系統(tǒng)的有效性（1）確保呼喚器使用有效、各種監(jiān)護儀和呼吸機報警系統(tǒng)性能良好。（2）正確使用警示標識。

7、避免手術(shù)部位錯誤、病人錯誤

在術(shù)前準備時護士必須為手術(shù)病人佩帶腕帶標識，接送病人時必須有病人相關(guān)信息確認過程并簽字確認。手術(shù)部位必須標志清晰、術(shù)前準備和鋪巾后仍清晰可辨，手術(shù)開始前如參與手術(shù)人員任何人有任何異議，均需立即暫停手術(shù)，只有當全體均無異議時方可開始手術(shù)。

8、減少病人因跌倒或墜床造成傷害的風險：跌倒、墜床評估分值≥10分的病人，在護理中需注意以下事項:（1）安全的環(huán)境：保持病房光線充足、地面清潔干燥無障礙物，私人常用物品固定放置，便于病人拿取，夜間開啟床頭燈。

（2）健康教育：①對高危患者實行告知制度，加強指導，陪護人員離開時必須告訴護士。②囑病人穿防滑鞋、濕性拖地后避免不必要的走動。③指導患者正確使用呼叫器和避免睡前大量的飲水。④做好特殊藥物的宣教工作。⑤病人起床活動時不要以移動的家具作為支撐，坐椅時間不要太長。⑥70歲以上老年人必須留陪伴一人，陪伴年齡應小于70歲，并活動自如。如無陪伴，家屬需在護理記錄上簽字。

（3）加強巡視和觀察，適當給予生活照顧?；颊唠x床活動應有人陪護。（4）床、椅固定，高低適中，適當使用護欄和約束帶。搬運患者時將平車固定，防止滑動，就位后拉好護欄。（5）患者床頭應有防跌倒警示標識。（6）對患有高血壓、冠心病、體位性低血壓的患者，指導其學習漸進式下床活動的方法，避免姿勢快速轉(zhuǎn)換。

9、加強管道護理，防止管道混淆產(chǎn)生不良后果以及非計劃性拔管（1）管道標識清楚，值班者應清楚患者的各種管道的名稱及護理要點。（2）對患者或家屬進行安全教育，明確管道管理的重要性，正確理解醫(yī)院所采取的安全防范措施。一旦發(fā)現(xiàn)管道脫落或有脫落的危險，立即告知值班人員。

（3）妥善固定管道，定時觀察有無脫落。（4）根據(jù)病情給予肢體或身體約束。

10、避免其它護理意外事件的發(fā)生

（1）掌握患者病情和心理變化，一旦發(fā)現(xiàn)情緒異常及時通報家屬及全科人員，防止患者自殺行為。

（2）為神志異常、70歲以上老人伴有精神障礙、無監(jiān)護人的兒童床旁掛“防走失警示”。

（3）避免因護理不當造成的壓瘡和燙傷。

（四）要求

全體護理人員認真學習本制度建立的意義和做法，認識到護理不良事件管理的重要性，增強主動報告不良事件的意識。據(jù)實上報，以促進我院護理質(zhì)量持續(xù)改進，達到保障患者安全的最終目標。