第一篇：護理不良事件相關知識培訓

護理不良事件相關知識培訓 時間：2015年5月14日 地點：12樓會議室 人員;全體醫護人員 主講;唐洪乾

一、護理不良事件的定義

是指不符合常規護理和治療，預期結果之外所發生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴重輸血、輸液反應、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）等情況。

（要注意不良事件與不良反應的區別，不良反應是指按正常用法、用量應用藥物預防、診斷或治療疾病的過程中，發生與治療目的無關的有害反應。其特定的發生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規定方法使用藥品及質量問題等情況所引起的反應。）

二、護理不良事件定性

1、護理事故：一級、二級、三級事故。

2、護理差錯：一般護理差錯 3嚴重護理差錯

4、護理不良行為：

5、無責上報

三、護理事故

定義：凡在護理工作中，由于不負責任，不遵守規章制度和技術操作規程，作風粗暴或業務不熟悉而給病人帶來嚴重痛苦，造成殘廢或死亡等不良后果者。護理事故分類

一級事故：由于護理人員的過失，直接造成病人死亡者。二級事故：促使病人死亡或造成殘廢者。三級事故：造成輕度殘廢或嚴重痛苦者。

四、護理差錯 定義：凡在護理工作中因責任心不強，粗心大意不按規章制度辦事或技術水平低而發生差錯，對病人產生直接或間接影響，但未造成嚴重后果者，稱為差錯。護理差錯分級

1、一般護理差錯：未對病人造成影響，或對病人有輕度影響，但未造成后果。

2、嚴重護理差錯：指護理人員的失職行為或技術過失，給病人造成一定的痛苦，延長治療時間。

護理差錯評定標準 1.一般差錯標準：

1）違反各項護理工作的操作規程，質量未到達標準要求，但未造成后果。

2）各種護理記錄不準確，項目填寫不全，不簽全名，醫學術語不當，但尚無不良影響。3）不認真執行查對制度，打錯針、放錯藥，未發生任何反應（一般性藥物），無不良影響。4）標本留取不及時或留取方法不正確，尚未影響診斷治療。5）監護失誤，靜脈注射外滲漏液，面積達3×3㎝以下者。6）各種檢查前準備未達到要求，尚未影響診斷。護理差錯評定標準 2.嚴重差錯標準：

1）執行查對制度不認真，打錯針、放錯藥，給病人增加痛苦者。2）護理措施未落實，發生非難免性二度壓瘡。3）實施熱敷時造成二度燙傷，面積﹤體表0.2%。

4）搶救時執行醫囑不及時，影響治療但未造成嚴重不良后果者。

5）監護失誤，引流不暢，未及時發現、影響治療；各種記錄不準確，影響診斷治療。6）監護失誤，靜脈注射外滲漏液，面積達3×3㎝以上者，局部壞死者。7）術前未做準備或術前準備不合格，而推遲手術，尚未造成嚴重后果。

五、護理不良事件上報及管理制度

1.護理不良事件分為護理差錯、護理事故、在院跌倒或墜床、護理并發癥（壓瘡、燙傷、管道滑脫）、護理投訴及其他意外或突發事件等。

2.護理部及各科室具備防范、處理護理不良事件的應急預案，并不斷修改完善。

3.發生護理不良事件后，當班護士應密切觀察病情，立即通知醫生查看病人、評估傷情，本著病人安全第一的原則，迅速采取補救措施，必要時報告醫務科組織院內會診進行救治，盡量避免或減輕對病人健康的損害，或將損害降到最低程度。

4.護士長要逐級上報不良事件的經過、原因、后果，并按規定填寫對應的報告單。情節嚴重的差錯、投訴或病人自殺等突發事件應立即報告護理部，其他不良事件24小時內上報護理部，護理部及時了解情況，給予處理意見，盡量降低對病人的損害。

5.發生護理不良事件的各種有關記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。

6.嚴格按照護理投訴管理制度熱情接待、認真調查、尊重事實、耐心溝通、端正處理態度，一周內給予答復。重大護理投訴，上報醫院備案。

7.科室組織護士進行討論，分析發生原因，提出處理意見和改進措施。

8.執行非懲罰性護理不良事件報告制度，鼓勵科室積極上報。如不按規定報告或有意隱瞞不報，一經查實，視情節輕重給予處理。

9.對科室上報的不良事件，護理部成員查看和認定，每月進行分析，制定防范措施。護理差錯事故管理制度

1.建立護理差錯、事故登記本，如實記錄，規范管理。

2.發生差錯或事故后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免和減輕對患者身體健康的損害或將損害降低到最低程度。

3.一旦發生差錯或事故，當事人要立即向護士長匯報，護士長要將發生差錯經過、原因及后果在24小時內上報護理部，嚴重差錯或事故先立即口頭報告后填《不良事件報告單》上報。如不按規定時間報告或有意隱瞞，事后經領導或他人發現，視情節輕重給予處理。

4.發生嚴重差錯或事故的各種有關記錄、檢查報告、藥品、物品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改，銷毀，以備鑒定。

5.發生嚴重差錯或事故的各種有關記錄、檢查報告、藥品、物品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改，銷毀，以備鑒定。

6.護理部定期（每月或每季度）進行差錯分析，制定防范措施。非懲罰性護理不良事件報告制度

為了鼓勵護理人員及時、主動、方便地報告影響病人安全的事故隱患或潛在風險，增強護理人員的風險管理意識，減少護理缺陷的發生，持續改進護理質量，特制定非懲罰性護理不良事件報告制度。不良事件報告的意義

（1）通過報告不良事件，及時發現潛在的不安全因素，可有效避免護理差錯與糾紛，保障病人安全。（2）不良事件的主動報告，有利于發現護理安全系統存在的不足，提高護理系統安全水平，促進主管部門及時發現事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。

（3）不良事件報告后的信息共享，可以使相關人員能從他人的過失中吸取經驗教訓，以免重蹈覆轍。

不良事件報告的原則

堅持非懲罰性、主動報告的原則。鼓勵護理人員主動、自愿報告護理不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關信息，護理部將嚴格保密。不良事件報告的時限

早發現早報告，一般不良事件報告時間為24小時內；嚴重不良事件或情況緊急者應立即報告，在處理事件的同時先口頭上報相關部門，事后在24～48小時內填寫對應的不良事件報告單。

不良事件報告處置流程

采取護士長→護理部逐級上報的原則。當發生護理不良事件后，當事人或知情人應立即向護士長報告，護士長填寫對應的不良事件報告單報告護理部，一般不良事件要求24h內報告，事件重大、情況緊急者應立即口頭匯報，事后再補填對應的護理不良事件報告單。不良事件報告的獎懲措施

（1）對主動、及時上報不良事件的人員和科室，將根據不良事件的具體情況給予免責、減輕處罰或獎勵處理。

（2）凡發生不良事件不按規定報告或有意隱瞞不報的科室和個人，一經查實，視情節輕重給予當事人和科室相應的行政和經濟處罰。

（3）對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人將給予一定獎勵。護理不良事件主動報告與管理辦法 良事件分級：

（一）警告事件——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

（二）不良事件——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

（三）未造成后果事件——雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

（四）隱患事件——由于及時發現錯誤，未形成事實。接收報告單位

護理安全（不良）事件上報護理部，由護理部登記、處理，將不良事件匯總報醫務科，由醫務科對全院不良事件分析評價，并與相關部門討論，提出改進意見。上報流程

（一）上報形式

1．書面報告：發生護理安全（不良）事件后48h內，當事人或其他發現人員按照要求填寫書面《醫療安全（不良）事件報告表》一式兩份，上報至相關職能科室，職能科室處理后上報醫務科匯總。2．緊急電話報告：僅限于在護理安全（不良）事件可能迅速引發嚴重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補報。夜間及節假日應統一上報醫院總值班人

（二）發生或者發現護理安全（不良）事件時，醫務人員除了立即采取有效救治措施，防止損害擴大外，應立即向所在病區護士長報告，同時采取適宜的形式上報至主管職能科室。

（三）各職能部門在接到報告后應登記備案，及時調查核實，做出處理，督促相關科室限期整改、落實，消除隱患。必要時上報分管院領導。

（四）如上報護理安全（不良）事件涉及2個或2個以上部門，由醫務科協調相應職能部門共同解決，必要時召開部門間聯席會議。

護理安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性

（一）自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

（二）保密性：報告人可通過各種形式記名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

（三）非懲罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

護理安全（不良）事件監管

護理安全（不良）事件上報管理實行醫院質量與安全管理委員會，護理部等相關職能部門、臨床科室及病區參與的管理體系。

各臨床科室、病區應積極主動上報，全院年上報護理安全（不良）事件案例，每百張床應至少≥10例。對于護理安全（不良）事件科室應及時總結，提出科室質量與安全改進措施。職能部門應對科室上報護理安全（不良）事件及時給予調查及核實，提出改進措施，每季度進行匯總，并提交醫院質量與安全管理委員會。醫院質量與安全管理委員會應針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結會議，分析結果及時反饋各職能部門，保證醫療質量持續改進。主動報告激勵機制

醫院鼓勵職工主動上報醫療安全（不良）事件，每上報1例，獎勵20元

第二篇：護理不良事件知識培訓計劃

2015年護理不良事件知識培訓計劃

為進一步加強我院優質護理服務建設，各科應切實加強護理安全教育、規范護理不良事件上報流程，要求各科室及時上報本科室發生的護理不良事件，為確保患者住院期間的安全，以降低不良事件造成的影響，特制定本計劃：

一、培訓目的

1、提高全員護理人員對上報制度及流程的知曉率及護理人員主動上報的積極性。

2、減少或杜絕護理不良事件的發生，最大程度的降低不良事件的影響，避免對患者造成不必要的損害。

3、及時培訓護理不良事件的新制度及流程，保證護理人員不斷獲得新知識。

二、培訓計劃

1、護理部每年組織全院護士培訓一次。

2、各科室每年組織本科室護士培訓兩次，并進行考核。

3、對護理不良事件培訓內容進行考核。

三、培訓內容

1、護理不良事件的界定

2、護理不良事件上報制度和流程

3、發生不良事件的原因

4、護理不良事件的處理原則

5、護理不良事件預防與處理規范

三、培訓要求

1、聽課人員按時參加并做好學習記錄。

2、不能按時參加培訓者需向護士長請假說明事由，由護士長上報護理部。

3、除參加全院培訓外，各科室還應自行組織相關培訓，并進行考核。

四、督導檢查

1、護理部督導培訓計劃的實施，發現不足，適時更改計劃，保證培訓計劃順利進行。

2、組織護理人員的考核工作，檢查培訓效果，發現問題，及時整改。

3、各科室護士長督促科室護理人員學習相關內容，提高主動上報的積極性。

五、考核

1、培訓結束以試卷形式進行現場考核，考核結果存檔記錄。考核不合格者繼續參加培訓，直至考核合格為止。

2、科室晨會提問，并做好考核記錄。

3、護理部進科室督導檢查相關內容知曉率。

護理部

2015年3月

第三篇：護理不良事件上報知識培訓

護理不良事件上報相關知識培訓內容

一、護理不良事件的定義

是指患者在醫院就診、治療期間，發生的不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關、非正常的意外事件等。（要注意不良事件與不良反應的區別，不良反應是指按正常用法、用量應用藥物預防、診斷或治療疾病過程中，發生與治療目的無關的有害反應。其特定的發生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規定方法使用藥品及質量問題等情況所引起的反應。）

二、護理不良事件界定

在護理工作過程中因工作流程不合理、管理不到位、護理人員未遵守護理規范、常規或設備異常而導致的護理人員在工作過程中的某些偶然性失誤，不論是否導致整個系統運

三、護理不良事件分類

護理不良事件包括患者在醫院就診期間發生的跌倒、走失、用藥錯誤、誤吸、窒息、燙傷、意外拔管、管飼、飲食、標本錯誤、儀器設備問題、以及其他與患者安全有關的非正常的護理工作，其范圍涉及到護理工作的方方面面，各種護理不良事件的頻繁發生分類：

1.潛在不良事件：由于及時發現錯誤，未形成事實；

2.無傷害不良事件，雖發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害； 3.輕度傷害不良事件：有輕微后果而不需任何處理可完全康復或需處理方可康復； 4.中度傷害不良事件； 5.重度傷害不良事件；

四、護理不良事件50項

1、錯漏重要治療1次或一般性治療超過3天者。

2、錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。

3、錯用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。

4、將激素、抗生素、特效藥、時間藥提前或推后2小時以上者。

5、易過敏藥物，錯注入或未按規定作過敏試驗即給藥。作的中斷或對患者是否有傷害，都屬于護理不良事件。

或重復發生會直接導致護理質量和護理安全的下降。

6.極重度傷害不良事件。

6、輸液輸錯病人、藥物、劑量或輸入發霉、變質、過期液體。

7、外用藥物使用不當或配錯濃度，引起的灼傷等。

8、藥物錯發、誤服、誤注。

9、超常規藥物劑量應用致不良反應事件。

10、錯（漏）發治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術延 誤。

11、執行查對制度不認真、打錯、發錯藥。

12、監護失誤，特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。

13、血型不合的輸血、溶血反應、輸入污染、過期血液。

14、留置輸液導管致局部嚴重感染或敗血癥。

15、輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及時導 致空氣栓塞。

16、標本留置不及時。

17、采取液體標本時，由于采錯標本、錯加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。

18、重要檢查標本丟失或混淆。

19、錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標本。20、術前備皮刮破皮膚。

21、未停飲食延誤檢查治療及手術者。

22、術前準備不充分，致使手術停頓，延誤手術時間或為尋找敷料、器械，延誤關腹、關胸、關顱時間。

23、手術體位不當，造成輕度壓傷或功能障礙。

24、接錯手術病人或擺錯體位，在消毒皮膚時發現者。

25、術中物品清點錯誤致異物滯留體內。

26、特殊病人體位不當，但未加重病情者。

27、測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。

28、各種護理記錄不準確，影響診斷治療者。

29、因管理不善，致使在急診搶救工作中，發生器材失靈。30、搶救時執行醫囑不及時，以致影響治療效果。

31、護理不周發生嬰兒臀部糜爛者。

32、因責任人心不強或護理不周發生壓瘡、燙（燒）傷。

33、危重病人、全麻術后病人或無陪伴患兒，因護理不當發生墜床、跌倒。

34、抱錯嬰兒，經發現及時換回者。

35、病人意外脫管或管道打折、扭曲。

36、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發生變化為及時發現和處理。

37、病人身份識別錯誤。

38、一般情況下不消毒分娩。

39、產婦產后撕裂、縫合不當致傷口出血者。40、產婦產后紗布遺留陰道內。

41、因無菌操作不嚴，造成不良后果等。

42、誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。

43、消毒不合格或過期物品下發或用于病人。

44、供應室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發出。

45、供應室發錯器械包或包內少放、錯放主要用物影響搶救者。

46、在院病人摔倒。

47、病人走失或私自離院。

48、病人有自殺傾向未及時發現，導致自殺行為。

49、病歷丟失。

50、氧氣、氮氣、二氧化碳、笑氣混淆使用。

五、護理不良事件的發生原因

主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度、違反操作規程或技術水平低而發生的，對病人直接或間接產生了影響。

護理不良事件主要表現在以下幾個方面：

1． 查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

2． 不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

3、藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

4、不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5、護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

六.護理不良事件預防措施 1 嚴格執行護理三查七對制度。

嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。

加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫學|教育網整理，嚴格交接班，做到帳物相符。4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。6 嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。

七、護理不良事件報告制度

1.在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

2.各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發生。3.各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

4.發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5.發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6.發生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫師、科護士長、病區護士長和科領導，由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

7.各科室應認真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護士長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在一周內連報表報送護理部。

8.對發生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關善后工作。

9.發生不良事件后，護士長對發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防范措施。

10.發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，按情節嚴重程度給予處理。

11.護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。

護理不良事件誰都不愿意發生，一但真的發生了我們要以誠懇的態度去努力減小事件的不良影響。遵循報告制度，護理病人同時也保護好自己。

八、護理不良事件與隱患主動報告制度

（一）不良事件定義

指患者在醫院就診、治療期間，發生的不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關、非正常的意外事件等。

（二）上報范圍

1、可疑即報：只要護士不能排除事件的發生和護理行為無關就報。

2、隱患（瀕臨事件）上報：有些事件雖然當時并未成傷害，但根據護理人員的經驗認為，再次發生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。

（三）上報程序

1、一般不良事件：當事人立即口頭報告護士長和分管護士，并及時采取補救措施，將損害減至最低。當事者24小時內填報《天長市人民醫院護理不良事件主動上報表》，簽字后上報護理部。（一般不良事件包括潛在不良事件，無傷害不良事件，輕度傷害事件）

2、嚴重不良事件：事件重大、情況緊急者當事人立即口頭報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織全院多科室的搶救、會診等，同時報告科護士長及護理部，由護理部上報醫院領導。當事科室應在6小時內填報《天長市人民醫院護理不良事件主動上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結束后立即組織人員進行調查、核實。（嚴重不良事件包括中度傷害不良事件、重度傷害不良事件及極重度傷害不良事件）

（四）處理與反饋

1、不良事件發生后，科室認真組織討論，分析原因，汲取教訓，制定改進措施并有效落實。

2、護理質量管理委員會每月對上報的資料進行分析討論。對上報事件進行分類，常規分為不可避免、創造條件可以避免、可以避免3類，重點關注創造條件可以避免、可以避免事件。制定整改措施，組織整改。

3、護理部將評析的事件結果反饋給當事人及科室。每季度在護士長會議上對護理不良事件進行總結、分析，匿名通報，并組織全院護理人員認真學習，嚴格落實整改措施，消除護理隱患及缺陷。

（五）獎罰

1、對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據給病人造成的后果，經護理質量委員會討論減輕或免于處罰。在討論及通報中隱去當事者姓名、科室。

2、對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予表揚。

3、對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵科室當月獎金20%。

4、發生護理不良事件隱瞞不報者，扣發當事人當月獎金20%，；護士長隱瞞不報者，扣發護士長當月管理獎50%。

（六）、其他

發生差錯事故者，執行護理部《護理差錯、事故評定標準》。九.護理不良事件主動報告的作用

1.實施主動報告護理不良事件，可以減少護理不良事件發生，提高病人 滿意度。

2.不良事件管理增強了護士風險防范意識

通過對相關法律規則制度 的學習與培訓以及相關管理機制的建立，增強了護理人員遵章守紀的自覺性和風險防范能力。護理人員對患者安全的意義有了深刻的理解，依照標準護理患者逐漸變為自覺行動，風險防范能力不斷提高

3.應用不良事件主動報告制度后，可以及時發現日常護理工作過程中存在的問題，并及時改進，加強了病區的自查與互查工作，有效規范護理工作行為，增強了護士工作的自律性和工作責任心。如患者入院時，護士在評估中發現患者有自殺傾向的，立即采取相應的安全措施：清除所有不安全因素，心理疏導，嚴格交接班，加強巡視，根據情況適當約束，告知家屬留陪伴24小時守護，同時按流程主動報告，護理部督導措施的落實，杜絕了自殺的發生。實行無懲罰上報制度，鼓勵主動報告護理不良事件制度的實施，不僅能及時地發現工作中疏漏的細節問題、存在的安全隱患，并能及時改正，可以起到警示作用，使護理工作中的各個環節更加細致到位，護理缺陷及護理投訴下降，護理質量及病人滿意度明顯提高。

4.護士的學歷及工作年限對于有效實施護理不良事件主動報告制度有相當大的關系，工作時間長、學歷高的護士更具有主動報告的趨向，而工作時間短、學歷低的護士則相對害怕或避免進行主動報告。本科學歷的護士受教育時間長，知識結構完整，注重管理能力的培養，學習能力與批判性思維能力較高，容易接受新思想如錯誤分享文化和不良事件報告等；工作年限長的高級護士相對年輕護士來說責任心更重，但是也不排除這批工作年限長的護士可能相對來說更不懼怕上報后的懲罰性措施。說明應提高護士的文化素質，關注并加強年輕護士的安全文化理念和知識等的培訓。

5.為了建立有效的主動報告制度，核心點還是必須讓上報者了解到這種上報制度的絕對無懲罰性，作為一種科學的管理模式，目的在于建立健康的報告文化氛圍，完善防范系統，改進系統錯誤，而不是處罰當事護士和當事科室，從而建立有效、通暢、無障礙、非懲罰性的不良事件報告系統。作為醫院的護理管理部門，我們力爭能以科學數據為基礎，制定出合乎現代護理事業發展方向的指導政策及符合護理工作發展的規章制度，趨利避害，盡最大可能減少由護理差錯帶來的所有損失。

護理職業屬于高風險職業，而風險源自于細節，細節決定成敗。加強對護理工作的每一個環節的規范化管理，重視風險防范，達到持續改進護理質量，實現安全管理的最終目標。建立護理不良事件主動報告制度是有效的預防及杜絕護理不良事件的可靠機制。

十、護理不良事件報告的意義

1.通過報告不良事件，及時發現潛在的不安全因素，可有效避免護理差錯與糾紛，保障病人安全。

2.不良事件的主動報告，有利于發現護理安全系統存在的不足，提高護理系統安全水平，促進主管部門及時發現事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。

3.不良事件報告后的信息共享，可以使相關人員能從他人的過失中吸取經驗教訓，以免重蹈覆轍。

十一、護理不良事件報告的時限

早發現早報告，一般不良事件的報告時間為24~48小時之內：嚴重不良事件或情況緊急者應在處理事件的同時先口頭上報相關部門，事后在24~48小時內補填不良事件報告表。

十二、護理不良事件報告的原則

堅持非懲罰性、主動報告的原則。我院鼓勵醫務人員主動、自愿報告不良事件。包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關信息，護理部將嚴格保密。護理部將定期收集信息，并對其進行分析，每月對信息進行匯總并反饋給各科室，向各科室提出護理安全警示信息和改進建議。

十三、醫療安全（不良）事件報告制度

醫療安全（不良）事件報告是發現醫療過程中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。為達到衛生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

規范醫療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析，反饋并從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

二、適用范圍

適用于院本部發生的醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫療安全（不良）事件報告內容之列。

三、醫療安全（不良）事件的定義和等級劃分

（一）定義

醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

（二）等級劃分

醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成

任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件（隱患事件）—— 由于及時發現錯誤，但未形成事實。

四、醫療安全（不良）事件報告的原則：

（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》（國發[1987]63號）、衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》（衛醫發[2002]206號）

（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

1、自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

4、公開性：醫療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫療安全信息及其分析結果，用于醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

五、職責

（一）醫務人員和相關科室：

1、識別與報告各類醫療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。

2、相關科室負責落實醫療安全（不良）事件的持續質量改進措施的實施。

（二）護理部：

1、指派專人負責收集有關護理的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，于每月8日前將上月所有護理安全（不良）事件匯總，填寫《護理不良事件匯總表》后上交質量控制科。

2、對全院上報的護理醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

3、負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。

（三）質量控制科：

1、指派專人負責收集有關診療的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總、統計和分析。

2、對有關診療的醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在

10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

3、每個季度將發生頻率較高（每月或數月發生一次）的醫療安全（不良）事件匯總，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫療質量管理委員會（或院長書記會）討論。

4、負責對全院醫務人員進行醫療安全（不良）事件報告知識培訓。

（四）醫療質量管理委員會

1、每季度討論質量控制科提交的醫療安全（不良）事件，并制定相關事件的質量持續改進措施或建議。

2、根據事件的性質、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。

六、醫療安全（不良）事件的上報

（一）發生或者發現已導致或可能導致醫療事故的醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫務部門、護理部或質量控制科報告。

（二）Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程

1、主管醫護人員或值班人員在發生或發現Ⅰ、Ⅱ級事件時，應按我院《醫療過失行為和醫療事故報告、登記制度》的程序進行上報。

2、當事科室需在2個工作日內填寫《醫療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或質量控制科。

（三）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程

報告人在5個工作日內填報《醫療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或質量控制科。

七、獎懲

（一）以下所有獎懲意見，經醫療質量管理委員會討論，形成建議，并以院長書記會決議為準。

（二）對于主動報告醫療安全（不良）事件的個人，根據報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進，給予相應的獎勵。

（三）每個季度以科室為單位評定并頒發醫療安全（不良）事件報告質量貢獻獎。評定標準：

1、主動報告醫療安全（不良）事件達到3例以上，并且上報的醫療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實現流程再造達到3項以上的科室；

2、發生嚴重醫療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。

（四）當事人或科室在醫療安全（不良）事件發生后未及時上報導致事件進一步發展的；質量控制科從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經濟負擔的予當事人或科室相應的處理。

（五）已構成醫療事故和差錯的醫療安全（不良）事件，按《醫療事故和差錯處罰規定（修訂）的通知》執行。

（六）對于已經進行醫療安全（不良）事件報告的醫療缺陷，醫療質量管理委員會將根據情況酌情減免處罰。

第四篇：護理不良事件上報知識培訓

呼蘭區第二人民醫院

護理不良事件上報相關知識培訓內容

一、護理不良事件的定義

是指患者在醫院就診、治療期間，發生的不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關、非正常的意外事件等。（要注意不良事件與不良反應的區別，不良反應是指按正常用法、用量應用藥物預防、診斷或治療疾病過程中，發生與治療目的無關的有害反應。其特定的發生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規定方法使用藥品及質量問題等情況所引起的反應。）

二、護理不良事件界定

在護理工作過程中因工作流程不合理、管理不到位、護理人員未遵守護理規范、常規或設備異常而導致的護理人員在工作過程中的某些偶然性失誤，不論是否導致整個系統運

三、護理不良事件分類

護理不良事件包括患者在醫院就診期間發生的跌倒、走失、用藥錯誤、誤吸、窒息、燙傷、意外拔管、管飼、飲食、標本錯誤、儀器設備問題、以及其他與患者安全有關的非正常的護理工作，其范圍涉及到護理工作的方方面面，各種護理不良事件的頻繁發生分類：

1.潛在不良事件：由于及時發現錯誤，未形成事實；

2.無傷害不良事件，雖發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害； 3.輕度傷害不良事件：有輕微后果而不需任何處理可完全康復或需處理方可康復； 4.中度傷害不良事件； 5.重度傷害不良事件；

四、護理不良事件50項

1、錯漏重要治療1次或一般性治療超過3天者。

2、錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。

3、錯用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。

4、將激素、抗生素、特效藥、時間藥提前或推后2小時以上者。

5、易過敏藥物，錯注入或未按規定作過敏試驗即給藥。

作的中斷或對患者是否有傷害，都屬于護理不良事件。

或重復發生會直接導致護理質量和護理安全的下降。

6.極重度傷害不良事件。

6、輸液輸錯病人、藥物、劑量或輸入發霉、變質、過期液體。

7、外用藥物使用不當或配錯濃度，引起的灼傷等。

8、藥物錯發、誤服、誤注。

9、超常規藥物劑量應用致不良反應事件。

10、錯（漏）發治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術延 誤。

11、執行查對制度不認真、打錯、發錯藥。

12、監護失誤，特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。

13、血型不合的輸血、溶血反應、輸入污染、過期血液。

14、留置輸液導管致局部嚴重感染或敗血癥。

15、輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及時導 致空氣栓塞。

16、標本留置不及時。

17、采取液體標本時，由于采錯標本、錯加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。

18、重要檢查標本丟失或混淆。

19、錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標本。20、術前備皮刮破皮膚。

21、未停飲食延誤檢查治療及手術者。

22、術前準備不充分，致使手術停頓，延誤手術時間或為尋找敷料、器械，延誤關腹、關胸、關顱時間。

23、手術體位不當，造成輕度壓傷或功能障礙。

24、接錯手術病人或擺錯體位，在消毒皮膚時發現者。

25、術中物品清點錯誤致異物滯留體內。

26、特殊病人體位不當，但未加重病情者。

27、測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。

28、各種護理記錄不準確，影響診斷治療者。

29、因管理不善，致使在急診搶救工作中，發生器材失靈。30、搶救時執行醫囑不及時，以致影響治療效果。

31、護理不周發生嬰兒臀部糜爛者。

32、因責任人心不強或護理不周發生壓瘡、燙（燒）傷。

33、危重病人、全麻術后病人或無陪伴患兒，因護理不當發生墜床、跌倒。

34、抱錯嬰兒，經發現及時換回者。

35、病人意外脫管或管道打折、扭曲。

36、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發生變化為及時發現和處理。

37、病人身份識別錯誤。

38、一般情況下不消毒分娩。

39、產婦產后撕裂、縫合不當致傷口出血者。40、產婦產后紗布遺留陰道內。

41、因無菌操作不嚴，造成不良后果等。

42、誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。

43、消毒不合格或過期物品下發或用于病人。

44、供應室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發出。

45、供應室發錯器械包或包內少放、錯放主要用物影響搶救者。

46、在院病人摔倒。

47、病人走失或私自離院。

48、病人有自殺傾向未及時發現，導致自殺行為。

49、病歷丟失。

50、氧氣、氮氣、二氧化碳、笑氣混淆使用。

五、護理不良事件的發生原因

主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度、違反操作規程或技術水平低而發生的，對病人直接或間接產生了影響。護理不良事件主要表現在以下幾個方面：

1． 查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。2． 不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

3、藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

4、不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5、護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

六.護理不良事件預防措施

嚴格執行護理三查七對制度。

嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。

加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫學|教育網整理，嚴格交接班，做到帳物相符。4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。

嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。

七、護理不良事件報告制度

1.在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

2.各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發生。3.各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

4.發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5.發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6.發生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫師、科護士長、病區護士長和科領導，由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

7.各科室應認真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護士長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在一周內連報表報送護理部。

8.對發生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關善后工作。

9.發生不良事件后，護士長對發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防范措施。

10.發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，按情節嚴重程度給予處理。

11.護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。

護理不良事件誰都不愿意發生，一但真的發生了我們要以誠懇的態度去努力減小事件的不良影響。遵循報告制度，護理病人同時也保護好自己。

八、護理不良事件與隱患主動報告制度

（一）不良事件定義

指患者在醫院就診、治療期間，發生的不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關、非正常的意外事件等。

（二）上報范圍

1、可疑即報：只要護士不能排除事件的發生和護理行為無關就報。

2、隱患（瀕臨事件）上報：有些事件雖然當時并未成傷害，但根據護理人員的經驗認為，再次發生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。

（三）上報程序

1、一般不良事件：當事人立即口頭報告護士長和分管護士，并及時采取補救措施，將損害減至最低。當事者24小時內填報《天長市人民醫院護理不良事件主動上報表》，簽字后上報護理部。（一般不良事件包括潛在不良事件，無傷害不良事件，輕度傷害事件）

2、嚴重不良事件：事件重大、情況緊急者當事人立即口頭報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織全院多科室的搶救、會診等，同時報告科護士長及護理部，由護理部上報醫院領導。當事科室應在6小時內填報《天長市人民醫院護理不良事件主動上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結束后立即組織人員進行調查、核實。（嚴重不良事件包括中度傷害不良事件、重度傷害不良事件及極重度傷害不良事件）

（四）處理與反饋

1、不良事件發生后，科室認真組織討論，分析原因，汲取教訓，制定改進措施并有效落實。

2、護理質量管理委員會每月對上報的資料進行分析討論。對上報事件進行分類，常規分為不可避免、創造條件可以避免、可以避免3類，重點關注創造條件可以避免、可以避免事件。制定整改措施，組織整改。

3、護理部將評析的事件結果反饋給當事人及科室。每季度在護士長會議上對護理不良事件進行總結、分析，匿名通報，并組織全院護理人員認真學習，嚴格落實整改措施，消除護理隱患及缺陷。

（五）獎罰

1、對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據給病人造成的后果，經護理質量委員會討論減輕或免于處罰。在討論及通報中隱去當事者姓名、科室。

2、對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予表揚。

3、對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵科室當月獎金20%。

4、發生護理不良事件隱瞞不報者，扣發當事人當月獎金20%，；護士長隱瞞不報者，扣發護士長當月管理獎50%。

（六）、其他

發生差錯事故者，執行護理部《護理差錯、事故評定標準》。

第五篇：護理不良事件

護理不良事件

------個人分析

2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行為，未嚴格按照操作規程辦事，沒認真做好三查八對，錯將急一床頭孢哌酮舒巴坦鈉組藥水錯用給了急二床曹令廣患者身上，當時可能正處於快交班狀態，急二床的中心靜脈壓值不太準確，想忙著把急二床的中心靜脈壓測準，好晨會交班。當時家屬告知沒有藥水，我就急忙沖進了治療室，核對了藥物，確沒核對瓶簽，直接把藥水掛上了急二床患者。直到白班責護發現，當時藥物已經全部輸完了，慶辛患者沒有出現不良反應，與責護班商量后，立即上報給護士長。給予相應的處理。

其實，事后自己覺得也很害怕，從事醫務工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半點差錯，可是卻在最基本應該做的也疏忽了。我們是醫務人員，自己很清楚如果把消炎藥用在一名過敏患者身上，后果將是不堪設想。由此事件，自己也深刻反省了自己。責任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多問一句，多說一句，多想一下就可以避免這樣的差錯了。三查八對不仔細，沒核對姓名，沒核對床號，沒核對劑量，并且上藥水之前沒詢問患者姓名。及時再忙也不能亂了分寸，必須嚴格執行三查八對，其實當時如果自己忙不過來，可以尋求P2班協助幫忙。

這次教訓是嚴厲的，沉重的，深刻的，它將伴隨我一生的護理工作，也讓我自將來的工作中時刻警示自己，不敢半點松懈。同時也感謝護士長沒有上報給護理部，我將在今后的護理工作中，隨時隨刻要有分享意識，不敢有絲毫的松懈，認真執行各項規章制度，每個細節都仔細檢查，嚴防差錯事故的發生，并且加強自身學習，及時總結經驗教訓，爭取做一名優秀的護理工作者。