第一篇：護理不良事件相關(guān)知識培訓(xùn)

護理不良事件相關(guān)知識培訓(xùn) 時間：2015年5月14日 地點：12樓會議室 人員;全體醫(yī)護人員 主講;唐洪乾

一、護理不良事件的定義

是指不符合常規(guī)護理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴(yán)重護理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）等情況。

（要注意不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別，不良反應(yīng)是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病的過程中，發(fā)生與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問題等情況所引起的反應(yīng)。）

二、護理不良事件定性

1、護理事故：一級、二級、三級事故。

2、護理差錯：一般護理差錯 3嚴(yán)重護理差錯

4、護理不良行為：

5、無責(zé)上報

三、護理事故

定義：凡在護理工作中，由于不負(fù)責(zé)任，不遵守規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，作風(fēng)粗暴或業(yè)務(wù)不熟悉而給病人帶來嚴(yán)重痛苦，造成殘廢或死亡等不良后果者。護理事故分類

一級事故：由于護理人員的過失，直接造成病人死亡者。二級事故：促使病人死亡或造成殘廢者。三級事故：造成輕度殘廢或嚴(yán)重痛苦者。

四、護理差錯 定義：凡在護理工作中因責(zé)任心不強，粗心大意不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯，對病人產(chǎn)生直接或間接影響，但未造成嚴(yán)重后果者，稱為差錯。護理差錯分級

1、一般護理差錯：未對病人造成影響，或?qū)Σ∪擞休p度影響，但未造成后果。

2、嚴(yán)重護理差錯：指護理人員的失職行為或技術(shù)過失，給病人造成一定的痛苦，延長治療時間。

護理差錯評定標(biāo)準(zhǔn) 1.一般差錯標(biāo)準(zhǔn)：

1）違反各項護理工作的操作規(guī)程，質(zhì)量未到達標(biāo)準(zhǔn)要求，但未造成后果。

2）各種護理記錄不準(zhǔn)確，項目填寫不全，不簽全名，醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)，但尚無不良影響。3）不認(rèn)真執(zhí)行查對制度，打錯針、放錯藥，未發(fā)生任何反應(yīng)（一般性藥物），無不良影響。4）標(biāo)本留取不及時或留取方法不正確，尚未影響診斷治療。5）監(jiān)護失誤，靜脈注射外滲漏液，面積達3×3㎝以下者。6）各種檢查前準(zhǔn)備未達到要求，尚未影響診斷。護理差錯評定標(biāo)準(zhǔn) 2.嚴(yán)重差錯標(biāo)準(zhǔn)：

1）執(zhí)行查對制度不認(rèn)真，打錯針、放錯藥，給病人增加痛苦者。2）護理措施未落實，發(fā)生非難免性二度壓瘡。3）實施熱敷時造成二度燙傷，面積﹤體表0.2%。

4）搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，影響治療但未造成嚴(yán)重不良后果者。

5）監(jiān)護失誤，引流不暢，未及時發(fā)現(xiàn)、影響治療；各種記錄不準(zhǔn)確，影響診斷治療。6）監(jiān)護失誤，靜脈注射外滲漏液，面積達3×3㎝以上者，局部壞死者。7）術(shù)前未做準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，而推遲手術(shù)，尚未造成嚴(yán)重后果。

五、護理不良事件上報及管理制度

1.護理不良事件分為護理差錯、護理事故、在院跌倒或墜床、護理并發(fā)癥（壓瘡、燙傷、管道滑脫）、護理投訴及其他意外或突發(fā)事件等。

2.護理部及各科室具備防范、處理護理不良事件的應(yīng)急預(yù)案，并不斷修改完善。

3.發(fā)生護理不良事件后，當(dāng)班護士應(yīng)密切觀察病情，立即通知醫(yī)生查看病人、評估傷情，本著病人安全第一的原則，迅速采取補救措施，必要時報告醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)會診進行救治，盡量避免或減輕對病人健康的損害，或?qū)p害降到最低程度。

4.護士長要逐級上報不良事件的經(jīng)過、原因、后果，并按規(guī)定填寫對應(yīng)的報告單。情節(jié)嚴(yán)重的差錯、投訴或病人自殺等突發(fā)事件應(yīng)立即報告護理部，其他不良事件24小時內(nèi)上報護理部，護理部及時了解情況，給予處理意見，盡量降低對病人的損害。

5.發(fā)生護理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。

6.嚴(yán)格按照護理投訴管理制度熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、尊重事實、耐心溝通、端正處理態(tài)度，一周內(nèi)給予答復(fù)。重大護理投訴，上報醫(yī)院備案。

7.科室組織護士進行討論，分析發(fā)生原因，提出處理意見和改進措施。

8.執(zhí)行非懲罰性護理不良事件報告制度，鼓勵科室積極上報。如不按規(guī)定報告或有意隱瞞不報，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予處理。

9.對科室上報的不良事件，護理部成員查看和認(rèn)定，每月進行分析，制定防范措施。護理差錯事故管理制度

1.建立護理差錯、事故登記本，如實記錄，規(guī)范管理。

2.發(fā)生差錯或事故后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免和減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降低到最低程度。

3.一旦發(fā)生差錯或事故，當(dāng)事人要立即向護士長匯報，護士長要將發(fā)生差錯經(jīng)過、原因及后果在24小時內(nèi)上報護理部，嚴(yán)重差錯或事故先立即口頭報告后填《不良事件報告單》上報。如不按規(guī)定時間報告或有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予處理。

4.發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢查報告、藥品、物品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改，銷毀，以備鑒定。

5.發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢查報告、藥品、物品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改，銷毀，以備鑒定。

6.護理部定期（每月或每季度）進行差錯分析，制定防范措施。非懲罰性護理不良事件報告制度

為了鼓勵護理人員及時、主動、方便地報告影響病人安全的事故隱患或潛在風(fēng)險，增強護理人員的風(fēng)險管理意識，減少護理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進護理質(zhì)量，特制定非懲罰性護理不良事件報告制度。不良事件報告的意義

（1）通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護理差錯與糾紛，保障病人安全。（2）不良事件的主動報告，有利于發(fā)現(xiàn)護理安全系統(tǒng)存在的不足，提高護理系統(tǒng)安全水平，促進主管部門及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。

（3）不良事件報告后的信息共享，可以使相關(guān)人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。

不良事件報告的原則

堅持非懲罰性、主動報告的原則。鼓勵護理人員主動、自愿報告護理不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關(guān)信息，護理部將嚴(yán)格保密。不良事件報告的時限

早發(fā)現(xiàn)早報告，一般不良事件報告時間為24小時內(nèi)；嚴(yán)重不良事件或情況緊急者應(yīng)立即報告，在處理事件的同時先口頭上報相關(guān)部門，事后在24～48小時內(nèi)填寫對應(yīng)的不良事件報告單。

不良事件報告處置流程

采取護士長→護理部逐級上報的原則。當(dāng)發(fā)生護理不良事件后，當(dāng)事人或知情人應(yīng)立即向護士長報告，護士長填寫對應(yīng)的不良事件報告單報告護理部，一般不良事件要求24h內(nèi)報告，事件重大、情況緊急者應(yīng)立即口頭匯報，事后再補填對應(yīng)的護理不良事件報告單。不良事件報告的獎懲措施

（1）對主動、及時上報不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎勵處理。

（2）凡發(fā)生不良事件不按規(guī)定報告或有意隱瞞不報的科室和個人，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人和科室相應(yīng)的行政和經(jīng)濟處罰。

（3）對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人將給予一定獎勵。護理不良事件主動報告與管理辦法 良事件分級：

（一）警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

（二）不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

（三）未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

（四）隱患事件——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。接收報告單位

護理安全（不良）事件上報護理部，由護理部登記、處理，將不良事件匯總報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科對全院不良事件分析評價，并與相關(guān)部門討論，提出改進意見。上報流程

（一）上報形式

1．書面報告：發(fā)生護理安全（不良）事件后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》一式兩份，上報至相關(guān)職能科室，職能科室處理后上報醫(yī)務(wù)科匯總。2．緊急電話報告：僅限于在護理安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補報。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人

（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)護理安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效救治措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在病區(qū)護士長報告，同時采取適宜的形式上報至主管職能科室。

（三）各職能部門在接到報告后應(yīng)登記備案，及時調(diào)查核實，做出處理，督促相關(guān)科室限期整改、落實，消除隱患。必要時上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。

（四）如上報護理安全（不良）事件涉及2個或2個以上部門，由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門共同解決，必要時召開部門間聯(lián)席會議。

護理安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性

（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

（二）保密性：報告人可通過各種形式記名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。

（三）非懲罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。

護理安全（不良）事件監(jiān)管

護理安全（不良）事件上報管理實行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，護理部等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。

各臨床科室、病區(qū)應(yīng)積極主動上報，全院年上報護理安全（不良）事件案例，每百張床應(yīng)至少≥10例。對于護理安全（不良）事件科室應(yīng)及時總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進措施。職能部門應(yīng)對科室上報護理安全（不良）事件及時給予調(diào)查及核實，提出改進措施，每季度進行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。主動報告激勵機制

醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，每上報1例，獎勵20元

第二篇：護理不良事件知識培訓(xùn)計劃

2015年護理不良事件知識培訓(xùn)計劃

為進一步加強我院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)建設(shè)，各科應(yīng)切實加強護理安全教育、規(guī)范護理不良事件上報流程，要求各科室及時上報本科室發(fā)生的護理不良事件，為確保患者住院期間的安全，以降低不良事件造成的影響，特制定本計劃：

一、培訓(xùn)目的

1、提高全員護理人員對上報制度及流程的知曉率及護理人員主動上報的積極性。

2、減少或杜絕護理不良事件的發(fā)生，最大程度的降低不良事件的影響，避免對患者造成不必要的損害。

3、及時培訓(xùn)護理不良事件的新制度及流程，保證護理人員不斷獲得新知識。

二、培訓(xùn)計劃

1、護理部每年組織全院護士培訓(xùn)一次。

2、各科室每年組織本科室護士培訓(xùn)兩次，并進行考核。

3、對護理不良事件培訓(xùn)內(nèi)容進行考核。

三、培訓(xùn)內(nèi)容

1、護理不良事件的界定

2、護理不良事件上報制度和流程

3、發(fā)生不良事件的原因

4、護理不良事件的處理原則

5、護理不良事件預(yù)防與處理規(guī)范

三、培訓(xùn)要求

1、聽課人員按時參加并做好學(xué)習(xí)記錄。

2、不能按時參加培訓(xùn)者需向護士長請假說明事由，由護士長上報護理部。

3、除參加全院培訓(xùn)外，各科室還應(yīng)自行組織相關(guān)培訓(xùn)，并進行考核。

四、督導(dǎo)檢查

1、護理部督導(dǎo)培訓(xùn)計劃的實施，發(fā)現(xiàn)不足，適時更改計劃，保證培訓(xùn)計劃順利進行。

2、組織護理人員的考核工作，檢查培訓(xùn)效果，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。

3、各科室護士長督促科室護理人員學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，提高主動上報的積極性。

五、考核

1、培訓(xùn)結(jié)束以試卷形式進行現(xiàn)場考核，考核結(jié)果存檔記錄。考核不合格者繼續(xù)參加培訓(xùn)，直至考核合格為止。

2、科室晨會提問，并做好考核記錄。

3、護理部進科室督導(dǎo)檢查相關(guān)內(nèi)容知曉率。

護理部

2015年3月

第三篇：護理不良事件上報知識培訓(xùn)

護理不良事件上報相關(guān)知識培訓(xùn)內(nèi)容

一、護理不良事件的定義

是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。（要注意不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別，不良反應(yīng)是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病過程中，發(fā)生與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問題等情況所引起的反應(yīng)。）

二、護理不良事件界定

在護理工作過程中因工作流程不合理、管理不到位、護理人員未遵守護理規(guī)范、常規(guī)或設(shè)備異常而導(dǎo)致的護理人員在工作過程中的某些偶然性失誤，不論是否導(dǎo)致整個系統(tǒng)運

三、護理不良事件分類

護理不良事件包括患者在醫(yī)院就診期間發(fā)生的跌倒、走失、用藥錯誤、誤吸、窒息、燙傷、意外拔管、管飼、飲食、標(biāo)本錯誤、儀器設(shè)備問題、以及其他與患者安全有關(guān)的非正常的護理工作，其范圍涉及到護理工作的方方面面，各種護理不良事件的頻繁發(fā)生分類：

1.潛在不良事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實；

2.無傷害不良事件，雖發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害； 3.輕度傷害不良事件：有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)或需處理方可康復(fù)； 4.中度傷害不良事件； 5.重度傷害不良事件；

四、護理不良事件50項

1、錯漏重要治療1次或一般性治療超過3天者。

2、錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。

3、錯用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。

4、將激素、抗生素、特效藥、時間藥提前或推后2小時以上者。

5、易過敏藥物，錯注入或未按規(guī)定作過敏試驗即給藥。作的中斷或?qū)颊呤欠裼袀Γ紝儆谧o理不良事件。

或重復(fù)發(fā)生會直接導(dǎo)致護理質(zhì)量和護理安全的下降。

6.極重度傷害不良事件。

6、輸液輸錯病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質(zhì)、過期液體。

7、外用藥物使用不當(dāng)或配錯濃度，引起的灼傷等。

8、藥物錯發(fā)、誤服、誤注。

9、超常規(guī)藥物劑量應(yīng)用致不良反應(yīng)事件。

10、錯（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術(shù)延 誤。

11、執(zhí)行查對制度不認(rèn)真、打錯、發(fā)錯藥。

12、監(jiān)護失誤，特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。

13、血型不合的輸血、溶血反應(yīng)、輸入污染、過期血液。

14、留置輸液導(dǎo)管致局部嚴(yán)重感染或敗血癥。

15、輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及時導(dǎo) 致空氣栓塞。

16、標(biāo)本留置不及時。

17、采取液體標(biāo)本時，由于采錯標(biāo)本、錯加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。

18、重要檢查標(biāo)本丟失或混淆。

19、錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標(biāo)本。20、術(shù)前備皮刮破皮膚。

21、未停飲食延誤檢查治療及手術(shù)者。

22、術(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停頓，延誤手術(shù)時間或為尋找敷料、器械，延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時間。

23、手術(shù)體位不當(dāng)，造成輕度壓傷或功能障礙。

24、接錯手術(shù)病人或擺錯體位，在消毒皮膚時發(fā)現(xiàn)者。

25、術(shù)中物品清點錯誤致異物滯留體內(nèi)。

26、特殊病人體位不當(dāng)，但未加重病情者。

27、測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。

28、各種護理記錄不準(zhǔn)確，影響診斷治療者。

29、因管理不善，致使在急診搶救工作中，發(fā)生器材失靈。30、搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響治療效果。

31、護理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。

32、因責(zé)任人心不強或護理不周發(fā)生壓瘡、燙（燒）傷。

33、危重病人、全麻術(shù)后病人或無陪伴患兒，因護理不當(dāng)發(fā)生墜床、跌倒。

34、抱錯嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時換回者。

35、病人意外脫管或管道打折、扭曲。

36、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生變化為及時發(fā)現(xiàn)和處理。

37、病人身份識別錯誤。

38、一般情況下不消毒分娩。

39、產(chǎn)婦產(chǎn)后撕裂、縫合不當(dāng)致傷口出血者。40、產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)。

41、因無菌操作不嚴(yán)，造成不良后果等。

42、誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。

43、消毒不合格或過期物品下發(fā)或用于病人。

44、供應(yīng)室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出。

45、供應(yīng)室發(fā)錯器械包或包內(nèi)少放、錯放主要用物影響搶救者。

46、在院病人摔倒。

47、病人走失或私自離院。

48、病人有自殺傾向未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致自殺行為。

49、病歷丟失。

50、氧氣、氮氣、二氧化碳、笑氣混淆使用。

五、護理不良事件的發(fā)生原因

主要原因是由于在護理工作中責(zé)任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。

護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1． 查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

2． 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

3、藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

4、不嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5、護士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

六.護理不良事件預(yù)防措施 1 嚴(yán)格執(zhí)行護理三查七對制度。

嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。

定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

嚴(yán)格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。6 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。

學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。護士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預(yù)防護理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護士自覺行為，護士應(yīng)不斷加強護理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。

七、護理不良事件報告制度

1.在護理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。

2.各護理單元有防范處理護理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3.各護理單元應(yīng)建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

4.發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5.發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6.發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護士長、病區(qū)護士長和科領(lǐng)導(dǎo)，由病區(qū)護士長當(dāng)日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

7.各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。護士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護士長將討論結(jié)果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報表報送護理部。

8.對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質(zhì)量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

9.發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。

10.發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。

11.護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

護理不良事件誰都不愿意發(fā)生，一但真的發(fā)生了我們要以誠懇的態(tài)度去努力減小事件的不良影響。遵循報告制度，護理病人同時也保護好自己。

八、護理不良事件與隱患主動報告制度

（一）不良事件定義

指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。

（二）上報范圍

1、可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關(guān)就報。

2、隱患（瀕臨事件）上報：有些事件雖然當(dāng)時并未成傷害，但根據(jù)護理人員的經(jīng)驗認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。

（三）上報程序

1、一般不良事件：當(dāng)事人立即口頭報告護士長和分管護士，并及時采取補救措施，將損害減至最低。當(dāng)事者24小時內(nèi)填報《天長市人民醫(yī)院護理不良事件主動上報表》，簽字后上報護理部。（一般不良事件包括潛在不良事件，無傷害不良事件，輕度傷害事件）

2、嚴(yán)重不良事件：事件重大、情況緊急者當(dāng)事人立即口頭報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織全院多科室的搶救、會診等，同時報告科護士長及護理部，由護理部上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。當(dāng)事科室應(yīng)在6小時內(nèi)填報《天長市人民醫(yī)院護理不良事件主動上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進行調(diào)查、核實。（嚴(yán)重不良事件包括中度傷害不良事件、重度傷害不良事件及極重度傷害不良事件）

（四）處理與反饋

1、不良事件發(fā)生后，科室認(rèn)真組織討論，分析原因，汲取教訓(xùn)，制定改進措施并有效落實。

2、護理質(zhì)量管理委員會每月對上報的資料進行分析討論。對上報事件進行分類，常規(guī)分為不可避免、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免3類，重點關(guān)注創(chuàng)造條件可以避免、可以避免事件。制定整改措施，組織整改。

3、護理部將評析的事件結(jié)果反饋給當(dāng)事人及科室。每季度在護士長會議上對護理不良事件進行總結(jié)、分析，匿名通報，并組織全院護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格落實整改措施，消除護理隱患及缺陷。

（五）獎罰

1、對于主動上報不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護理質(zhì)量委員會討論減輕或免于處罰。在討論及通報中隱去當(dāng)事者姓名、科室。

2、對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予表揚。

3、對主動上報不良事件的非責(zé)任護士給予獎勵科室當(dāng)月獎金20%。

4、發(fā)生護理不良事件隱瞞不報者，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎金20%，；護士長隱瞞不報者，扣發(fā)護士長當(dāng)月管理獎50%。

（六）、其他

發(fā)生差錯事故者，執(zhí)行護理部《護理差錯、事故評定標(biāo)準(zhǔn)》。九.護理不良事件主動報告的作用

1.實施主動報告護理不良事件，可以減少護理不良事件發(fā)生，提高病人 滿意度。

2.不良事件管理增強了護士風(fēng)險防范意識

通過對相關(guān)法律規(guī)則制度 的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)以及相關(guān)管理機制的建立，增強了護理人員遵章守紀(jì)的自覺性和風(fēng)險防范能力。護理人員對患者安全的意義有了深刻的理解，依照標(biāo)準(zhǔn)護理患者逐漸變?yōu)樽杂X行動，風(fēng)險防范能力不斷提高

3.應(yīng)用不良事件主動報告制度后，可以及時發(fā)現(xiàn)日常護理工作過程中存在的問題，并及時改進，加強了病區(qū)的自查與互查工作，有效規(guī)范護理工作行為，增強了護士工作的自律性和工作責(zé)任心。如患者入院時，護士在評估中發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向的，立即采取相應(yīng)的安全措施：清除所有不安全因素，心理疏導(dǎo)，嚴(yán)格交接班，加強巡視，根據(jù)情況適當(dāng)約束，告知家屬留陪伴24小時守護，同時按流程主動報告，護理部督導(dǎo)措施的落實，杜絕了自殺的發(fā)生。實行無懲罰上報制度，鼓勵主動報告護理不良事件制度的實施，不僅能及時地發(fā)現(xiàn)工作中疏漏的細(xì)節(jié)問題、存在的安全隱患，并能及時改正，可以起到警示作用，使護理工作中的各個環(huán)節(jié)更加細(xì)致到位，護理缺陷及護理投訴下降，護理質(zhì)量及病人滿意度明顯提高。

4.護士的學(xué)歷及工作年限對于有效實施護理不良事件主動報告制度有相當(dāng)大的關(guān)系，工作時間長、學(xué)歷高的護士更具有主動報告的趨向，而工作時間短、學(xué)歷低的護士則相對害怕或避免進行主動報告。本科學(xué)歷的護士受教育時間長，知識結(jié)構(gòu)完整，注重管理能力的培養(yǎng)，學(xué)習(xí)能力與批判性思維能力較高，容易接受新思想如錯誤分享文化和不良事件報告等；工作年限長的高級護士相對年輕護士來說責(zé)任心更重，但是也不排除這批工作年限長的護士可能相對來說更不懼怕上報后的懲罰性措施。說明應(yīng)提高護士的文化素質(zhì)，關(guān)注并加強年輕護士的安全文化理念和知識等的培訓(xùn)。

5.為了建立有效的主動報告制度，核心點還是必須讓上報者了解到這種上報制度的絕對無懲罰性，作為一種科學(xué)的管理模式，目的在于建立健康的報告文化氛圍，完善防范系統(tǒng)，改進系統(tǒng)錯誤，而不是處罰當(dāng)事護士和當(dāng)事科室，從而建立有效、通暢、無障礙、非懲罰性的不良事件報告系統(tǒng)。作為醫(yī)院的護理管理部門，我們力爭能以科學(xué)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，制定出合乎現(xiàn)代護理事業(yè)發(fā)展方向的指導(dǎo)政策及符合護理工作發(fā)展的規(guī)章制度，趨利避害，盡最大可能減少由護理差錯帶來的所有損失。

護理職業(yè)屬于高風(fēng)險職業(yè)，而風(fēng)險源自于細(xì)節(jié)，細(xì)節(jié)決定成敗。加強對護理工作的每一個環(huán)節(jié)的規(guī)范化管理，重視風(fēng)險防范，達到持續(xù)改進護理質(zhì)量，實現(xiàn)安全管理的最終目標(biāo)。建立護理不良事件主動報告制度是有效的預(yù)防及杜絕護理不良事件的可靠機制。

十、護理不良事件報告的意義

1.通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護理差錯與糾紛，保障病人安全。

2.不良事件的主動報告，有利于發(fā)現(xiàn)護理安全系統(tǒng)存在的不足，提高護理系統(tǒng)安全水平，促進主管部門及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。

3.不良事件報告后的信息共享，可以使相關(guān)人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。

十一、護理不良事件報告的時限

早發(fā)現(xiàn)早報告，一般不良事件的報告時間為24~48小時之內(nèi)：嚴(yán)重不良事件或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時先口頭上報相關(guān)部門，事后在24~48小時內(nèi)補填不良事件報告表。

十二、護理不良事件報告的原則

堅持非懲罰性、主動報告的原則。我院鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動、自愿報告不良事件。包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關(guān)信息，護理部將嚴(yán)格保密。護理部將定期收集信息，并對其進行分析，每月對信息進行匯總并反饋給各科室，向各科室提出護理安全警示信息和改進建議。

十三、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度

醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

二、適用范圍

適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內(nèi)容之列。

三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分

（一）定義

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

（二）等級劃分

醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個等級：

Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成

任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級事件（隱患事件）—— 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：

（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）

（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。

3、非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。

4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

五、職責(zé)

（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：

1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進建議。

2、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施。

（二）護理部：

1、指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)護理的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月所有護理安全（不良）事件匯總，填寫《護理不良事件匯總表》后上交質(zhì)量控制科。

2、對全院上報的護理醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進建議。

3、負(fù)責(zé)對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓(xùn)。

（三）質(zhì)量控制科：

1、指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析。

2、對有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在

10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進建議。

3、每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（或院長書記會）討論。

4、負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓(xùn)。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

1、每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進措施或建議。

2、根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。

六、醫(yī)療安全（不良）事件的上報

（一）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部門、護理部或質(zhì)量控制科報告。

（二）Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程

1、主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件時，應(yīng)按我院《醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告、登記制度》的程序進行上報。

2、當(dāng)事科室需在2個工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或質(zhì)量控制科。

（三）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程

報告人在5個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或質(zhì)量控制科。

七、獎懲

（一）以下所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，形成建議，并以院長書記會決議為準(zhǔn)。

（二）對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進質(zhì)量獲得重大改進，給予相應(yīng)的獎勵。

（三）每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報告質(zhì)量貢獻獎。評定標(biāo)準(zhǔn)：

1、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件達到3例以上，并且上報的醫(yī)療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實現(xiàn)流程再造達到3項以上的科室；

2、發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。

（四）當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報導(dǎo)致事件進一步發(fā)展的；質(zhì)量控制科從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理。

（五）已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按《醫(yī)療事故和差錯處罰規(guī)定（修訂）的通知》執(zhí)行。

（六）對于已經(jīng)進行醫(yī)療安全（不良）事件報告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將根據(jù)情況酌情減免處罰。

第四篇：護理不良事件上報知識培訓(xùn)

呼蘭區(qū)第二人民醫(yī)院

護理不良事件上報相關(guān)知識培訓(xùn)內(nèi)容

一、護理不良事件的定義

是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。（要注意不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別，不良反應(yīng)是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病過程中，發(fā)生與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問題等情況所引起的反應(yīng)。）

二、護理不良事件界定

在護理工作過程中因工作流程不合理、管理不到位、護理人員未遵守護理規(guī)范、常規(guī)或設(shè)備異常而導(dǎo)致的護理人員在工作過程中的某些偶然性失誤，不論是否導(dǎo)致整個系統(tǒng)運

三、護理不良事件分類

護理不良事件包括患者在醫(yī)院就診期間發(fā)生的跌倒、走失、用藥錯誤、誤吸、窒息、燙傷、意外拔管、管飼、飲食、標(biāo)本錯誤、儀器設(shè)備問題、以及其他與患者安全有關(guān)的非正常的護理工作，其范圍涉及到護理工作的方方面面，各種護理不良事件的頻繁發(fā)生分類：

1.潛在不良事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實；

2.無傷害不良事件，雖發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害； 3.輕度傷害不良事件：有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)或需處理方可康復(fù)； 4.中度傷害不良事件； 5.重度傷害不良事件；

四、護理不良事件50項

1、錯漏重要治療1次或一般性治療超過3天者。

2、錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。

3、錯用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。

4、將激素、抗生素、特效藥、時間藥提前或推后2小時以上者。

5、易過敏藥物，錯注入或未按規(guī)定作過敏試驗即給藥。

作的中斷或?qū)颊呤欠裼袀Γ紝儆谧o理不良事件。

或重復(fù)發(fā)生會直接導(dǎo)致護理質(zhì)量和護理安全的下降。

6.極重度傷害不良事件。

6、輸液輸錯病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質(zhì)、過期液體。

7、外用藥物使用不當(dāng)或配錯濃度，引起的灼傷等。

8、藥物錯發(fā)、誤服、誤注。

9、超常規(guī)藥物劑量應(yīng)用致不良反應(yīng)事件。

10、錯（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術(shù)延 誤。

11、執(zhí)行查對制度不認(rèn)真、打錯、發(fā)錯藥。

12、監(jiān)護失誤，特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。

13、血型不合的輸血、溶血反應(yīng)、輸入污染、過期血液。

14、留置輸液導(dǎo)管致局部嚴(yán)重感染或敗血癥。

15、輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及時導(dǎo) 致空氣栓塞。

16、標(biāo)本留置不及時。

17、采取液體標(biāo)本時，由于采錯標(biāo)本、錯加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。

18、重要檢查標(biāo)本丟失或混淆。

19、錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標(biāo)本。20、術(shù)前備皮刮破皮膚。

21、未停飲食延誤檢查治療及手術(shù)者。

22、術(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停頓，延誤手術(shù)時間或為尋找敷料、器械，延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時間。

23、手術(shù)體位不當(dāng)，造成輕度壓傷或功能障礙。

24、接錯手術(shù)病人或擺錯體位，在消毒皮膚時發(fā)現(xiàn)者。

25、術(shù)中物品清點錯誤致異物滯留體內(nèi)。

26、特殊病人體位不當(dāng)，但未加重病情者。

27、測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。

28、各種護理記錄不準(zhǔn)確，影響診斷治療者。

29、因管理不善，致使在急診搶救工作中，發(fā)生器材失靈。30、搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響治療效果。

31、護理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。

32、因責(zé)任人心不強或護理不周發(fā)生壓瘡、燙（燒）傷。

33、危重病人、全麻術(shù)后病人或無陪伴患兒，因護理不當(dāng)發(fā)生墜床、跌倒。

34、抱錯嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時換回者。

35、病人意外脫管或管道打折、扭曲。

36、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生變化為及時發(fā)現(xiàn)和處理。

37、病人身份識別錯誤。

38、一般情況下不消毒分娩。

39、產(chǎn)婦產(chǎn)后撕裂、縫合不當(dāng)致傷口出血者。40、產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)。

41、因無菌操作不嚴(yán)，造成不良后果等。

42、誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。

43、消毒不合格或過期物品下發(fā)或用于病人。

44、供應(yīng)室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出。

45、供應(yīng)室發(fā)錯器械包或包內(nèi)少放、錯放主要用物影響搶救者。

46、在院病人摔倒。

47、病人走失或私自離院。

48、病人有自殺傾向未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致自殺行為。

49、病歷丟失。

50、氧氣、氮氣、二氧化碳、笑氣混淆使用。

五、護理不良事件的發(fā)生原因

主要原因是由于在護理工作中責(zé)任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1． 查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。2． 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

3、藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

4、不嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5、護士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

六.護理不良事件預(yù)防措施

嚴(yán)格執(zhí)行護理三查七對制度。

嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。

定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

嚴(yán)格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。

學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。護士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預(yù)防護理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護士自覺行為，護士應(yīng)不斷加強護理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。

七、護理不良事件報告制度

1.在護理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。

2.各護理單元有防范處理護理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3.各護理單元應(yīng)建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

4.發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5.發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6.發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護士長、病區(qū)護士長和科領(lǐng)導(dǎo)，由病區(qū)護士長當(dāng)日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

7.各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。護士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護士長將討論結(jié)果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報表報送護理部。

8.對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質(zhì)量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

9.發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。

10.發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。

11.護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

護理不良事件誰都不愿意發(fā)生，一但真的發(fā)生了我們要以誠懇的態(tài)度去努力減小事件的不良影響。遵循報告制度，護理病人同時也保護好自己。

八、護理不良事件與隱患主動報告制度

（一）不良事件定義

指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。

（二）上報范圍

1、可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關(guān)就報。

2、隱患（瀕臨事件）上報：有些事件雖然當(dāng)時并未成傷害，但根據(jù)護理人員的經(jīng)驗認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。

（三）上報程序

1、一般不良事件：當(dāng)事人立即口頭報告護士長和分管護士，并及時采取補救措施，將損害減至最低。當(dāng)事者24小時內(nèi)填報《天長市人民醫(yī)院護理不良事件主動上報表》，簽字后上報護理部。（一般不良事件包括潛在不良事件，無傷害不良事件，輕度傷害事件）

2、嚴(yán)重不良事件：事件重大、情況緊急者當(dāng)事人立即口頭報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織全院多科室的搶救、會診等，同時報告科護士長及護理部，由護理部上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。當(dāng)事科室應(yīng)在6小時內(nèi)填報《天長市人民醫(yī)院護理不良事件主動上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進行調(diào)查、核實。（嚴(yán)重不良事件包括中度傷害不良事件、重度傷害不良事件及極重度傷害不良事件）

（四）處理與反饋

1、不良事件發(fā)生后，科室認(rèn)真組織討論，分析原因，汲取教訓(xùn)，制定改進措施并有效落實。

2、護理質(zhì)量管理委員會每月對上報的資料進行分析討論。對上報事件進行分類，常規(guī)分為不可避免、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免3類，重點關(guān)注創(chuàng)造條件可以避免、可以避免事件。制定整改措施，組織整改。

3、護理部將評析的事件結(jié)果反饋給當(dāng)事人及科室。每季度在護士長會議上對護理不良事件進行總結(jié)、分析，匿名通報，并組織全院護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格落實整改措施，消除護理隱患及缺陷。

（五）獎罰

1、對于主動上報不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護理質(zhì)量委員會討論減輕或免于處罰。在討論及通報中隱去當(dāng)事者姓名、科室。

2、對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予表揚。

3、對主動上報不良事件的非責(zé)任護士給予獎勵科室當(dāng)月獎金20%。

4、發(fā)生護理不良事件隱瞞不報者，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎金20%，；護士長隱瞞不報者，扣發(fā)護士長當(dāng)月管理獎50%。

（六）、其他

發(fā)生差錯事故者，執(zhí)行護理部《護理差錯、事故評定標(biāo)準(zhǔn)》。

第五篇：護理不良事件

護理不良事件

------個人分析

2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行為，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程辦事，沒認(rèn)真做好三查八對，錯將急一床頭孢哌酮舒巴坦鈉組藥水錯用給了急二床曹令廣患者身上，當(dāng)時可能正處於快交班狀態(tài)，急二床的中心靜脈壓值不太準(zhǔn)確，想忙著把急二床的中心靜脈壓測準(zhǔn)，好晨會交班。當(dāng)時家屬告知沒有藥水，我就急忙沖進了治療室，核對了藥物，確沒核對瓶簽，直接把藥水掛上了急二床患者。直到白班責(zé)護發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時藥物已經(jīng)全部輸完了，慶辛患者沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，與責(zé)護班商量后，立即上報給護士長。給予相應(yīng)的處理。

其實，事后自己覺得也很害怕，從事醫(yī)務(wù)工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半點差錯，可是卻在最基本應(yīng)該做的也疏忽了。我們是醫(yī)務(wù)人員，自己很清楚如果把消炎藥用在一名過敏患者身上，后果將是不堪設(shè)想。由此事件，自己也深刻反省了自己。責(zé)任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多問一句，多說一句，多想一下就可以避免這樣的差錯了。三查八對不仔細(xì)，沒核對姓名，沒核對床號，沒核對劑量，并且上藥水之前沒詢問患者姓名。及時再忙也不能亂了分寸，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對，其實當(dāng)時如果自己忙不過來，可以尋求P2班協(xié)助幫忙。

這次教訓(xùn)是嚴(yán)厲的，沉重的，深刻的，它將伴隨我一生的護理工作，也讓我自將來的工作中時刻警示自己，不敢半點松懈。同時也感謝護士長沒有上報給護理部，我將在今后的護理工作中，隨時隨刻要有分享意識，不敢有絲毫的松懈，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度，每個細(xì)節(jié)都仔細(xì)檢查，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生，并且加強自身學(xué)習(xí)，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，爭取做一名優(yōu)秀的護理工作者。