第一篇：護理不良事件報告和管理制度

護理不良事件報告和管理制度

1、各病室建立不良事件登記本。及時登記已發(fā)生不良事件的發(fā)生經(jīng)過、原因及后果，護士長應及時組織討論。

2、發(fā)生不良事件后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。將損害降到最低程度。

3、發(fā)生護理不良事件后，責任人應立即報告護士長，發(fā)生嚴重護理差錯事故時由護士長立即口頭報告科主任、科護士長、護理部及院級，24小時內(nèi)上報書面材料。將不良事件發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。

4、發(fā)生不良事件的單位或個人有意隱瞞、不按規(guī)定報告，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予嚴肅處理。

5、發(fā)生嚴重不良事件事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應妥善保存，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

6、不良事件發(fā)生后，科室和病房要組織護理人員進行討論、分析發(fā)生的原因，提高認識、汲取教訓、改進工作，并根據(jù)情節(jié)輕重及對患者的影響，確定不良事件性質(zhì)，提出處理意見。必要時提請醫(yī)療事故鑒定委員會進行鑒定。

7、為了弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見，討論時要求本人參加，允許個人發(fā)表意見。決定處分時，負責人應做好思想工作，以達到教育目的。

8、護理部應定期組織護士長及有關(guān)人員分析不良事件發(fā)生的原因，并提出防范措施，不斷改進護理管理制度。

附：護理差錯評定標準

一、護理差錯的定義：

在醫(yī)療工作中由于工作人員責任不強，醫(yī)德醫(yī)風不良或因技術(shù)水平不高，發(fā)生護理上的錯誤，經(jīng)采取補救措施尚未構(gòu)成事故者，稱護理差錯，護理差錯根據(jù)其發(fā)生的性質(zhì)、情節(jié)及影響的大小不同分為嚴重差錯和一般差錯兩種。

二、差錯分級標準

1、一般差錯：在護理工作中，由于責任或技術(shù)原因發(fā)生差錯，但對病情無影響，未給病人造成痛苦者。

2、嚴重差錯：在護理工作中，由于責任心不強，違反操作規(guī)程、查對不嚴或技術(shù)水平低發(fā)生差錯，給病人造成一定痛苦或經(jīng)濟損失，但未造成嚴重不良后果者；雖無嚴重后果，但差錯性質(zhì)嚴重者。

三、差錯的定性：

（一）一般差錯

l、長期醫(yī)囑的護理、治療、藥物未按時給予，或應停而未停的，在常規(guī)時間內(nèi)又未發(fā)現(xiàn)補給患者；特殊藥物應即刻服用的，在一小時內(nèi)未給服（含注射）者；臨時緊急醫(yī)囑未立即執(zhí)行者。

2、錯打針或漏打針，錯加液體、發(fā)錯藥或劑量不準，對病情無影響者。

3、不按操作規(guī)程進行治療、護理，造成病人暫時痛苦者，后果不嚴重，如各種注射、穿刺等，引起局部紅腫、感染和不應有的損傷，但未化膿者。

4、各種特殊檢查及治療未按時準備而影響工作者。如乙狀結(jié)腸鏡檢、膽囊造影、消化道鋇餐、靜脈腎盂造影的檢查未做灌腸。特殊檢查未進食及急救藥品的準備等。

5、未按時留送化驗及特殊檢查標本、采血不按要求而抽錯、抽凝（不該凝的凝了）。錯送、遺失、污染標本等（含手術(shù)標本）．影響檢驗結(jié)果者。錯收、漏取標本、錯貼標簽致檢驗結(jié)果不可靠者。

6、因護理不當病人墜床，但未致傷或不良后果者。

7、手術(shù)前未按時執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑而影響正常工作者。如手術(shù)前備皮、禁食、術(shù)前用藥，備皮剃破皮膚及皮膚不清潔而影響手術(shù)按期進行者。

8、熱水袋燙傷病人致皮膚發(fā)紅者。

9、遺漏或錯誤執(zhí)行治療性飲食、影響治療但未造成不良后果者。

10、輸液時對液體檢查不詳細，將沉淀、絮狀物液體列入輸液瓶組中后又及時發(fā)現(xiàn)或已輸入少量，未致不良后果者，輸液過程中，長時間不巡視致茂裴氏滴管液體流空，藥液從血管漏出進入血管周圍組織，未及時發(fā)現(xiàn)或病人自己拔出針頭者。

11、各種藥物的的臨床試驗，未及時觀察和記錄，造成影響治療者。

12、重危病人不按級別進行護理，遺漏書面交班或護理記錄不全者。

13、新病人人院后未測生命體征，24小時內(nèi)未補記者。

14、氧氣及氧氣筒管理不善，但無嚴重后果者。

（二）嚴重差錯

1、片面強調(diào)制度、手續(xù)、借故推諉、拒收、拒治危重病人，延誤了治療時機且有一定不良后果者。

2、擅離職守，危重病人病情急劇惡化甚至死亡時無醫(yī)護人員在場者或出診、會診超過規(guī)定時間無人處理造成病情惡化者。

3、在治療護理工作中責任心不強、錯用毒、麻、劇、限藥品或其它關(guān)鍵性藥物使病情加重者。

4、不按消毒隔離制度進行操作帶來交叉感染或產(chǎn)生其它合并癥，造成病人一定經(jīng)濟損失或影響病情轉(zhuǎn)歸者。

5、在治療工作中因不負責任，發(fā)錯藥、注射錯藥、輸錯血及輸錯液，但未造成不良后果者。

6、由于護理措施不落實，造成危重病入墜床，但對原病情轉(zhuǎn)歸無影響或影確不大者。

7、因護理不當發(fā)生Ⅱ期壓瘡、Ⅱ度燙傷，經(jīng)治療短期痊愈，未造成不良后果者。

8、因護理不當發(fā)生重要引流管脫落影響愈后，但未造成不良后果。

9、凡按規(guī)定應做皮試的藥物未做皮試（誤注）即給病人注射發(fā)生了過敏反應，經(jīng)及時搶救而未致不良后果者。

10、嚴密觀察產(chǎn)程不夠，接產(chǎn)時未做好會陰保護而致會陰Ⅱ度撕傷或?qū)m頸撕傷者。

11、出院時抱錯嬰兒，但被發(fā)現(xiàn)糾正。

12、接錯病人，安錯手術(shù)時間或手術(shù)臺，病人未受到創(chuàng)傷者。

13、指導病人飲食，發(fā)生原則性錯誤者。

14、重要標本損壞、丟失或未及時送檢，影響診斷治療或增加病人痛苦，但未造成不良后果。

第二篇：護理不良事件報告管理制度

護理不良事件報告管理制度（護理核心制度）(1)護理不良事件定義

護理不良事件是指護理活動而非疾病本身造成的損害，包括治療護理的失誤，及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等，如墜床、跌倒、燙傷、凍傷、意外脫管、意外拔管、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、病人走失等。（2）不良事件分級 Ⅰ級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

(3)處置

①發(fā)生護理不良事件后，首先要積極采取補救措施，最大限度地降低對患者的損害。

②發(fā)生重度或極重度不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成患者損害的藥品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、調(diào)換，相關(guān)標本須保留，以備鑒定。違反規(guī)定者要追究相關(guān)責任。

③凡實習、進修人員發(fā)生或安排護理員、衛(wèi)生員、陪護進行其職責范圍以外的工作而發(fā)生的護理不良事件，均由帶教者及安排者承擔責任。④科室根據(jù)不良事件性質(zhì)及時組織分析討論，對事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應做認真分析，查找根本原因，及時提出處理意見及改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定時對病區(qū)的護理安全工作進行討論，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相應的防范措施。(4)上報程序

①一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ級事件）：當事人及時報告護士長，采取有效措施將損害減至最低程度，24-48小時內(nèi)填報《護理不良事件報告單》上報科護士長、護理部。

②嚴重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級事件）：當事人立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低程度，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作。護士長應先電話報告科護士長、護理部，24小時內(nèi)書面補報。護理部于搶救或緊急處理結(jié)束后立即組織人員進行調(diào)查核實。

(5)結(jié)果分析

護理部每月組織護理質(zhì)量與安全管理委員會成員對上報的護理不良事件進行分析討論。通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，舉一反三，消除護理安全隱患，杜絕此類事件再次發(fā)生。(6)處罰及獎勵

護理部營造開放、公平、非懲罰的護理安全文化氛圍，鼓勵責任人及科室主動報告護理安全不良事件。對主動報告的科室及個人視情況不予處罰或從輕處罰；對主動發(fā)現(xiàn)和及時報告重要不良事件和隱患，避免嚴重不良事件后果發(fā)生的科室和個人給予獎勵和保護；對發(fā)生護理不良事件后不按規(guī)定報告、有意隱瞞的科室與個人，事后經(jīng)主管部門或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定從重處罰。

第三篇：護理不良事件管理制度

護理不良事件管理制度

一、護理不良事件范疇

凡患者在院期間發(fā)生的跌倒、壓瘡、給藥錯誤、管道滑脫、與輸血有關(guān)、與交接班有關(guān)、與檢查治療及化驗有關(guān)、與醫(yī)療器械有關(guān)、與護士行為規(guī)范有關(guān)等與患者安全相關(guān)的非正常的護理意外均屬于護理不良事件。

一、不良事件上報流程

（一）采取無懲罰上報機制，鼓勵護理不良事件的積極上報。

（二）使用全市統(tǒng)一“護理不良事件管理系統(tǒng)”，網(wǎng)絡(luò)上報至護理部。

（三）上報時限：發(fā)生護理不良事件后。

（一）未引起不良后果的一般護理不良事件，72小時內(nèi)上報護理部。

（二）引起不良后果的嚴重護理不良事件，24小時內(nèi)上報護理部。

（三）發(fā)生重大護理不良事件且情況緊急時，應在處理的同時立即口頭上報護理部，隨后及時網(wǎng)絡(luò)上報護理質(zhì)控中心。

（一）各科室建立護理不良事件登記本，對發(fā)生的護理不良事件進行登記。

（二）科室每月組織召開安全討論會，針對事件進行討論分析，制定有效整改及預防措施。

（三）院級護理安全委員會對上報的護理不良事件進行分析與評價，提出整改措施。

（四）每季度召開全院護理不良事件討論會，由安全委員會成員對護理不良事件進行匿名報告，全體討論與交流，同時提出針對全院的防御措施。

（五）每季度向護理質(zhì)控中心上報。

三、護理不良事件分析方法

采取SHEL分析模式，對硬件、軟件、環(huán)境、人員進行多因素分析。

（一）S—軟件部分。包括護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。如基礎(chǔ)知識、專科知識、技術(shù)操作的能力、責任心等。

（二）H—硬件部分。指護士的工作場所、護士的資質(zhì)、人員編制、工作環(huán)境、儀器設(shè)備等。

（三）E—臨床環(huán)境。關(guān)鍵工作時段的控制、患者狀況、工作制度及操作規(guī)范的落實。

（四）L—管理者。

（五）藥物治療方面的缺陷應根據(jù)藥物性質(zhì)及治療作用等，確定其標準。

一般性藥物：維生素類、營養(yǎng)藥物等。（輕度）

治療性藥物：感冒藥、止咳藥、止瀉藥等（中度）

抗菌藥、止血藥、利尿藥等（中度）

抗腫瘤藥、麻醉藥、搶救藥等（重度）

四、護理不良事件分度

依照不良事件發(fā)生導致的影響結(jié)果進行分級，重度—導致患者嚴重不良后果的；中度—未引起嚴重不良后果但增加患者痛苦，延長治療時間；輕度—無不良影響/后果。

（一）重度

1.交接年班不清，未按照護理級別要求按時巡視病房，未按規(guī)定觀察病情，致使病情發(fā)生變化，發(fā)現(xiàn)不及時，失去搶救時機，導致嚴重不良后果。

2.未認真執(zhí)行查對制度，治療措施執(zhí)行中發(fā)生錯誤（如輸血、注射、灌腸等），導致患者嚴重不良后果。

3.護理不周造成嚴重燙傷，三期壓瘡，對昏迷躁動患者或小兒未采取安全措施致患者墜床等，導致嚴重后果。4.因操作不當導致患者嚴重不良后果。

5.執(zhí)行醫(yī)囑差誤導致患者嚴重不良后果。

6.需做皮試的注射藥物未做皮試或批號不符即行注射，產(chǎn)生藥物反應導致患者嚴重后果。

7.輸液或靜脈注射外漏，造成組織大面積壞死。

8.發(fā)放未消毒或超過消毒保存日期手術(shù)包等用品造成嚴重感染導致患者嚴重后果。9.因工作疏忽將新生兒錯發(fā)給產(chǎn)婦。

（二）中度

1.交接班不清，未及時巡視病房，未規(guī)定觀察病情，致使病情發(fā)生變化，發(fā)現(xiàn)不及時雖未引起嚴重不良后果但增加患者痛苦，延長治療時間。

2.指未認真執(zhí)行查對制度，治療性的藥物執(zhí)行錯誤（感冒藥、止咳藥、止瀉藥；抗菌藥、止血藥、利尿藥；抗腫瘤藥、麻醉藥、搶救藥等），造成不良影響。

3.護理不周造成燙傷，二期壓瘡，對昏迷躁動患者或小兒未采取安全措施致患者墜床等，未造成嚴重后果。

4.因操作不當，增加患者痛苦，延長治療時間。

5.執(zhí)行醫(yī)囑錯誤，給患者增加痛苦，延長治療時間。

6.需做皮試的注射藥物，未做皮試或批號不符即行注射，產(chǎn)生藥物反應，增加患者痛苦，延長治療時間。

7.輸液或靜脈注射外漏，造成組織壞死。

8.各種護理記錄不準確，對診斷治療有一定影響。

9.發(fā)放未消毒或超過消毒保存日期手術(shù)包等用品，未造成嚴重后果。

10.將新生兒胸（腕）牌掛錯，錯報新生兒喂母奶，經(jīng)發(fā)現(xiàn)糾正。

（三）輕度

1.各種護理包括基礎(chǔ)、重癥、專科護理未達到標準要求但無不良后果。

2.各種護理記錄不準確，不符合有關(guān)規(guī)定要求，項目填寫不齊全但無不良影響。3.未認真執(zhí)行查對制度，一般藥物執(zhí)行錯誤（維生素類、營養(yǎng)藥物類等），無不良反應。

4.對昏迷躁動的患者及小兒未加床檔，但未造成不良影響。5.標本留置不及時，但未影響及時診斷。6.執(zhí)行醫(yī)囑有錯漏之處，但無不良后果。

7.各種引流管不暢，未及時發(fā)現(xiàn)、處理，或因護理不當脫落重新插管，但無不良后果。

五、護理不良事件管理方法

（一）實施無責罰報告制度，重點對缺陷的原因進行分析，對不完善的制度進行修訂，杜絕類似缺陷的再發(fā)生。

（二）發(fā)生差錯事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時，視情節(jié)輕重給予相應處罰。

第四篇：護理不良事件報告及管理制度

護理不良事件報告及管理制度

為了更好的保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療（安全）不良事件，確保病人安全，根據(jù)衛(wèi)計委及省衛(wèi)生行政部門今年有關(guān)工作要點，結(jié)合我院工作情況，特制定滑縣永安中醫(yī)婦科醫(yī)院醫(yī)療（安全）不良事件報告制度。

一、醫(yī)療（安全）不良事件的定義

1.各科室均應建立差錯事故（不良事件）登記報告本，及時查清事件發(fā)生的原因、經(jīng)過及后果，詳細記錄并及時上報上級主管部門。

2.發(fā)生不良事件應積極采取補救措施，以減少或消除由于事件造成的不良后果。指定熟悉全面情況的專人負責與家屬做好思想工作。

3.發(fā)生不良事件時，責任者應立即向護士長、科主任、科長報告，并且如實寫出書面檢查材料，待后處理。護士長、科主任、科長應在24小時內(nèi)、重大事故要立即報告護理部、醫(yī)教科、辦公室。

4.發(fā)生不良事件時，護士長、科主任應負責將各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定研究之用。

5.發(fā)生不良事件時，護士長、科長、科主任應按性質(zhì)、情節(jié)輕重，及時組織全科有關(guān)人員進行討論、總結(jié)，提出防范措施，以提高認識。吸取教訓，改進工作，并將討論結(jié)果和初步處理意見報護理部、醫(yī)務(wù)科、辦公室。

6.發(fā)生不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞事實，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按請節(jié)輕重予以處分。

7.為了弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見，討論時吸收當事人參加，允許個人發(fā)表意見，決定處分時，領(lǐng)導應進行思想教育工作，以達到教育目的。

8.護理部、醫(yī)務(wù)科、綜合科應定期對所發(fā)生的不良事件進行性質(zhì)評定，并提出防范措施。每月向全院人員進行總結(jié)，分析報告一次。如有重大不良護理事件，應及時向全院護理人員進行總結(jié)、分析。

9.一般差錯扣行政分

第五篇：護理不良事件安全管理制度

護理不良事件安全管理制度

(一)護理不良事件的范圍

護理不良事件是指病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、手術(shù)部位或患者識別錯誤、燙傷以及其他與病人安全相關(guān)、非正常的護理意外事件。

1、用藥錯誤 病人住院期間，護理人員在為病人執(zhí)行治療性醫(yī)囑時未認真執(zhí)行查對制度，打錯針、發(fā)錯藥。

2、非計劃拔管 病人在住院期間由于病人或護理人員等因素發(fā)生的計劃外的拔管行為。

3、手術(shù)患者、手術(shù)部位發(fā)生錯誤。

4、意外事件 病人在住院期間發(fā)生跌倒、墜床、壓瘡、走失、誤吸或窒息、燙傷、自殺等與病人安全相關(guān)的、非正常的事件。(二)護理不良事件/病人安全管理規(guī)定

1、責任護士需對新入、轉(zhuǎn)入及病情突發(fā)變化的病人進行全面的安全評估（見附件2、3），當評估分值≥10分時，告知患者及家屬有意外風險的可能，需采取預防措施并在值班期間加強巡視及作為交班重點。

2、護士應將評估分值≥10分病人的安全情況在護理記錄單上每班記錄。護士長每天對高風險患者的安全情況及護士對安全預防措施的落實進行跟蹤督查，并將督查情況記錄在護士長工作手冊上，每周一次，特殊情況及時記錄。

3、如有不良事件發(fā)生，當班護士應及時趕到，并立即啟動應急處理程序，將損傷減少到最低。

4、上報程序：為強化安全防范意識，堅持主動報告、非處罰性的原則。發(fā)生不良事件后，由當事人填寫《護理不良事件/病人安全報告表》（見附件1），填寫完整后24小時內(nèi)交護理部。遇重大、情況緊急事件應在處理的同時立即口頭上報護理部。

5、處理方式：針對科室報告的不良事件，醫(yī)院護理質(zhì)量控制委員會定期進行專題討論，分析原因。在全院護士長會上對已發(fā)生的不良事件進行通報，引以為戒，避免類似事件再次發(fā)生。對主動報告自己和他人發(fā)生的不良事件者，護理部將對報告者和當事人保密。對主動報告且積極整改的缺點、一般差錯不予追究，對隱瞞不報者、嚴重差錯及事故視性質(zhì)及程度由醫(yī)院護理質(zhì)量控制委員會研究后酌情處理。

（三）護理不良事件預防措施

1、加強對重點人員、時段的管理

（1）工作3年以下的低年資護士是發(fā)生護理不良事件的高風險人群，應加強業(yè)務(wù)培訓，并與高年資護士合理搭配。

（2）晨、午、晚、夜間的護理風險高于正常上班時間，應合理安排護理人力資源。值班護士應經(jīng)常巡視病房，了解患者需求，為患者提供必要的生活協(xié)助。

（3）危重癥患者、老人及小兒在住院期間發(fā)生不良事件的風險相對較高，應重點關(guān)注。

（4）危急重癥患者離開病房進行各種檢查、治療活動存在較高風險，應合理安排轉(zhuǎn)運工具、陪同人員、儀器設(shè)備等。

2、提升病人辨識的正確性 當提供治療或執(zhí)行任何技術(shù)性操作時，嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，使用至少兩種辨識病人身份的方法。

（1）床號不能作為辨別病人身份的唯一方法，須請病人說出自己的姓名而不能采用護士叫病人姓名的方法。

（2）志不清、精神異常、危重、手術(shù)、高齡、小兒等必須使用腕帶標識。

3、提升醫(yī)護溝通的有效性

執(zhí)行口頭或以電話報告重要的檢查結(jié)果時，應以“重復復誦”的方式以確保訊息接受者收到正確的醫(yī)囑或檢查結(jié)果的報告。

4、提升護患溝通的有效性

與患者及其家屬溝通他們所關(guān)心的安全問題、以及入院后風險評估的結(jié)果。使患者及家屬了解并掌握預防護理意外事件的必要性和方法。

5、提升用藥的安全性

（1）病房各種藥品標簽清楚、有藥名、規(guī)格、生產(chǎn)日期、有效期，無過期變質(zhì)藥品。

（2）藥品原包裝保存，特殊藥品按要求保存（如需避光、冷藏等）、藥品不得混裝。

（3）藥品定位放置：注射藥、口服藥、外用藥嚴格分開放置、標識清楚，嚴禁將外觀相似或發(fā)音相似的藥品擺放在相鄰的位置。

（4）高濃度電解質(zhì)、肌松劑、細胞毒性藥等高危藥品必須單獨存放，并有警示標識。

6、提升臨床警示系統(tǒng)的有效性（1）確保呼喚器使用有效、各種監(jiān)護儀和呼吸機報警系統(tǒng)性能良好。（2）正確使用警示標識。

7、避免手術(shù)部位錯誤、病人錯誤

在術(shù)前準備時護士必須為手術(shù)病人佩帶腕帶標識，接送病人時必須有病人相關(guān)信息確認過程并簽字確認。手術(shù)部位必須標志清晰、術(shù)前準備和鋪巾后仍清晰可辨，手術(shù)開始前如參與手術(shù)人員任何人有任何異議，均需立即暫停手術(shù)，只有當全體均無異議時方可開始手術(shù)。

8、減少病人因跌倒或墜床造成傷害的風險：跌倒、墜床評估分值≥10分的病人，在護理中需注意以下事項:（1）安全的環(huán)境：保持病房光線充足、地面清潔干燥無障礙物，私人常用物品固定放置，便于病人拿取，夜間開啟床頭燈。

（2）健康教育：①對高危患者實行告知制度，加強指導，陪護人員離開時必須告訴護士。②囑病人穿防滑鞋、濕性拖地后避免不必要的走動。③指導患者正確使用呼叫器和避免睡前大量的飲水。④做好特殊藥物的宣教工作。⑤病人起床活動時不要以移動的家具作為支撐，坐椅時間不要太長。⑥70歲以上老年人必須留陪伴一人，陪伴年齡應小于70歲，并活動自如。如無陪伴，家屬需在護理記錄上簽字。

（3）加強巡視和觀察，適當給予生活照顧。患者離床活動應有人陪護。（4）床、椅固定，高低適中，適當使用護欄和約束帶。搬運患者時將平車固定，防止滑動，就位后拉好護欄。（5）患者床頭應有防跌倒警示標識。（6）對患有高血壓、冠心病、體位性低血壓的患者，指導其學習漸進式下床活動的方法，避免姿勢快速轉(zhuǎn)換。

9、加強管道護理，防止管道混淆產(chǎn)生不良后果以及非計劃性拔管（1）管道標識清楚，值班者應清楚患者的各種管道的名稱及護理要點。（2）對患者或家屬進行安全教育，明確管道管理的重要性，正確理解醫(yī)院所采取的安全防范措施。一旦發(fā)現(xiàn)管道脫落或有脫落的危險，立即告知值班人員。

（3）妥善固定管道，定時觀察有無脫落。（4）根據(jù)病情給予肢體或身體約束。

10、避免其它護理意外事件的發(fā)生

（1）掌握患者病情和心理變化，一旦發(fā)現(xiàn)情緒異常及時通報家屬及全科人員，防止患者自殺行為。

（2）為神志異常、70歲以上老人伴有精神障礙、無監(jiān)護人的兒童床旁掛“防走失警示”。

（3）避免因護理不當造成的壓瘡和燙傷。

（四）要求

全體護理人員認真學習本制度建立的意義和做法，認識到護理不良事件管理的重要性，增強主動報告不良事件的意識。據(jù)實上報，以促進我院護理質(zhì)量持續(xù)改進，達到保障患者安全的最終目標。