第一篇：畢業論文(壓瘡的預防及護理進展)

學號

**職業技術學院

畢 業 論 文

論文題目 骨科病人術后疼痛的護理及效果評價

姓 名 班 級 層 次 入學時間 指導教師

201 年

月

日

壓瘡的預防及護理進展

**級**年制護理**班 ** 學號**

指導老師 ***

摘要 目的 探討壓瘡的預防和護理進展，促進局部血液循環以及改善全身營養狀況。方法 預防措施包括防止局部皮膚長期受壓、避免摩擦力和剪切力、保持局部皮膚的清潔和干燥。護理措施方面應針對壓瘡的不同時期采取針對性的處理措施。結果 促進了壓瘡的愈合和局部血液循環，改善了全身的營養狀況。結論 認為壓瘡重在預防，對于難免性壓瘡應采用先進的護理理念進行處理，可有效促進壓瘡的愈合。

關鍵詞：壓瘡；預防；護理

目 錄

1.引起壓瘡的原因………………………………………………………………4 1.1 壓力因素……………………………………………………………………4 1.2 局部潮濕或排泄物的刺激…………………………………………………4 1.3 全身營養不良或水腫………………………………………………………4 2.壓瘡的評估……………………………………………………………………4 2.1 高危人群的評估……………………………………………………………4 2.2 危險因素的評估……………………………………………………………4 2.3 易患部位的評估……………………………………………………………4 3.壓瘡的預防……………………………………………………………………4 3.1 防止局部皮膚長期受壓……………………………………………………5 3.2 避免摩擦力和剪切力………………………………………………………5 3.3 保持局部皮膚的清潔和干燥………………………………………………5 3.4 按摩背部及受壓局部，促進局部血液循環………………………………5 3.5 改善全身營養狀況…………………………………………………………5 4.壓瘡護理………………………………………………………………………5 4.1 全身護理……………………………………………………………………5 4.2 局部護理……………………………………………………………………5 4.3 心理護理和健康教育………………………………………………………6 5.小結……………………………………………………………………………7

前 言

壓力性潰瘍(pressure ulcer,PU)簡稱壓瘡(pressure sores)，是由于身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。這一術語現在雖然仍在使用，但正在被壓力性潰瘍所替代。引起壓瘡的原因

1.1 壓力因素

壓力、剪切力、摩擦力是引起壓瘡的主因[1]。

1.2 局部潮濕或排泄物的刺激

患者大小便失禁、引流液的污染、出汗、滲出性傷口所致，長期潮濕可以引起皮膚軟化，削弱皮膚的屏障作用。

1.3 全身營養不良或水腫

營養不良患者壓瘡發生率高，且隨著營養不良程度加重，患者壓瘡嚴重程度隨之增加。壓瘡的評估

2.1 高危人群的評估

積極評估患者情況是預防壓瘡的關鍵一步[2]。疼痛、發熱及神經系統疾病患者易發生壓瘡。另外，年老體弱、肥胖、營養不良、水腫、大小便失禁、使用鎮靜劑的患者都是很有可能發生壓瘡的人群。

2.2 危險因素的評估

如果存在意識障礙、活動受限、營養不良、大小便失禁以及生活自理能力下降等因素，護理人員應有針對性地加強護理，防止并發癥的發生。

2.3 易患部位的評估

加強受壓部位的護理是預防壓瘡的關鍵。壓瘡的預防

國內大多學者認為壓瘡完全可以治愈，除不允許翻身的特殊患者外一律不得發生壓瘡，帶瘡人院者不準擴大；國外學者認為壓瘡在部分患者中是可以預防的，但并非全部，因軟組織損耗失去保護作用，自身修復困難。神經疾病患者喪失 感覺的部位營養不良、循環不良，很難防止壓瘡的發生[2]。針對個體特點做出皮膚護理計劃并落實，及時予氣墊床、定時翻身、局部懸空、翻身時避免損傷皮膚、保持皮膚清潔干燥等，最后定期進行效果評價。壓瘡高?；颊吒呶Ｆ诔掷m時間平4 均為13d[3]，且高危持續時間是壓瘡發生的危險因素。因此，應重視住院時間長，尤其是壓瘡高危期持續時間較長的患者，做好預防壓瘡的護理，對該類高?；颊哌M行持續評估，加強家屬教育和交接，根據患者危險程度的動態變化不斷調整預防干預措施。

3.1 防止局部皮膚長期受壓

①向患者和家屬說明臥床患者定時翻身的重要性，鼓勵和協助患者更換臥位，一般1次/2h，必要時翻身1次/30min。②保護骨隆突處和支持身體空隙處，踝關節、足跟等處可用棉圈將受壓部位騰空。③對于使用夾板、石膏、牽引固定的患者，應加強觀察局部皮膚的變化。

3.2 避免摩擦力和剪切力

①采用坐位、半坐臥位時，防止身體下滑。②為患者翻身或更換床單時，避免拖、拉、拽、推等動作。③正確使用便盆，不使用破損的便器，防止擦傷皮膚。

3.3 保持局部皮膚的清潔和干燥

①保持床單、被服的清潔及皮膚的清潔干燥，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。②不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料布上。

3.4 按摩背部及受壓局部，促進局部血液循環

受壓局部可用紅花酒精按摩，加強局部血液循環。如皮膚有破損則禁止按摩。

3.5 改善全身營養狀況

加強營養，增強患者的抵抗力，保證充足的營養，給予高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的飲食。對不能進食的患者，給予鼻飼，低蛋白血癥患者可靜脈輸入血漿和白蛋白，以增加機體抵抗力。

[4]壓瘡護理

壓瘡的護理方式根據傷口嚴重程度而有所差異，但是有效地去除局部壓力是成功護理壓瘡傷口的基礎。

4.1 全身護理

積極治療原發病，增加營養和全身抗感染等。

4.2 局部護理 4.2.1 瘀血紅潤期。增加翻身次數，避免局部過度受壓；避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；改善局部血液循環，可采用濕熱敷、紅外線或紫外線照射等方法。4.2.2 炎性浸潤期。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。敷料的選用采用濕性愈合理論，此理論的提出對于壓瘡的護理產生了很大的影響[5]。一系列新型敷料和換藥方式在這一理論的指導下誕生?？祷轄枬冑N是一種新型的水膠體敷料，主要成分是羧甲基纖維素鈉，具有強吸收液體的能力，吸收液體后形成凝膠，可清除創面壞死組織，保持創面濕度；表層為聚氨基甲酸二酯半透膜，允許氧氣和水蒸氣通過，不僅具有較好的透氣性，還能阻止水分和微生物侵入，是無感染壓瘡護理的首選。覆蓋時要注意創面保持無菌，并且選擇合適大小，不可將大尺寸潰瘍貼剪開后貼于小的創面，因內面的水膠層是保護皮膚最重要的一層，剪開后將會破壞這一層從而失去作用。外科換藥技術在感染性壓瘡中應用廣泛。用濕潤燒傷膏紗條填塞潰瘍腔，覆蓋全部創面，外面再以無菌醫用敷料薄膜固定，根據病情，每天及時換藥，清除壞死組織，這樣有利于肉芽組織生長，可4-6h換藥1次，以后隨病情好轉而減少，直至創面修復、上皮再生[6]。4.2.3 淺度潰瘍期。清潔創面，促進愈合；解除壓迫，保持局部清潔、干燥；物理療法，如用鵝頸燈照射創面；采用新鮮的雞蛋內膜、纖維蛋白膜等貼于創面治療。

4.2.4 壞死潰瘍期。護理原則是去除壞死組織，促進肉芽組織生長，保持引流通暢，促進愈合；對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長；感染的創面應定期做細菌培養及藥物敏感試驗；對于大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，采用烤燈聯合慶大霉素加白糖生肌膏治療壓瘡取得較好的臨床效果，除與消炎、改善局部微循環障礙有關外，還可能與改善血液微循環障礙后，毛細血管通透性增強、促使大量單核細胞涌向創面、分化成巨噬細胞、清除壞死組織有關[7]。

4.3 心理護理和健康教育

建立良好的護患關系，以良好的服務和耐心的解釋工作取得患者信任，是患者及家屬愿意接受和配合護理的前提。由于患者長期臥床，不能自主活動，大小便失控，并缺乏對壓瘡的認識，擔心壓瘡不能愈合，應給予心理疏導。介紹疾病 的正常愈合過程，對疾病的預后用客觀的語言加以說明。向患者說明各項治療護理措施的重要性，鼓勵患者以積極的態度配合治療，同時，保持病室內安靜、整潔、空氣新鮮。在另一方面，生活上給予無微不至的照顧，對患者做到心身并重，護理與教育結合。[8]小結

壓瘡不僅增加患者痛苦，增加醫療費用和住院時間，若繼發感染可能產生全身癥狀而危及生命。壓瘡預防費用與治療費用相比要低得多，降低壓瘡發生率重在預防。加強壓瘡的預防及護理，可充分體現護理工作的價值，有利于提高壓瘡的護理質量。根據壓瘡的狀況選擇合適的護理方案，將有助于壓瘡護理工作的順利實現。

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第二篇：壓瘡預防及護理

壓瘡預防

一、評估與觀察要點

1.了解患者的營養狀況、局部皮膚狀態、壓瘡的危險因素。2.評估患者壓瘡易患部位。

3.告知患者壓瘡預防及護理的目的，取得配合。

二、操作步驟

1.用物準備：治療盤、皮膚保護膜、薄膜類敷料或水膠體敷料、溫水、毛巾、清潔被服、視患者情況可備減壓墊（海綿墊、水墊、減壓貼）。

2.及時評估：根據患者情況采用適宜的評估表評估皮膚情況。3.減壓措施：

（1）對活動能力受限的患者，每兩小時變換體位一次，保持患者舒適。（2）長期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。（3）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。4.皮膚保護：

（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無汗液。（2）保持床單位清潔、干燥、無皺褶。

（3）肛周涂保護膜，防止大便刺激。對大小便失禁患者及時局部清理，保持清潔干燥，放置便器時防止托、推、拉等動作。

（4）高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。

5.加強營養：根據患者病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質飲食，必要時少食多餐。6.嚴格交接：對高危人群每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚情況。

三、指導要點

1.教會患者預防壓瘡措施，指導患者加強營養，增加皮膚抵抗力和創面愈合能力。保持皮膚干燥清潔。2.指導功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。

四、注意事項

1.根據患者情況選擇適宜的壓瘡評估表，如Norton、Braden等壓瘡危險因素表評估，及時評估患者的皮膚情況。

2.密切觀察患者局部受壓皮膚狀態，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應該縮短翻身時間，禁止按摩壓紅部分皮膚。

3.對感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止燙傷或者凍傷。4.正確使用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

壓瘡護理

（一）評估與觀察要點

1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。2.評估患者營養及皮膚狀況，有無大、小便失禁。

3.辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL、寬、深）、潛行、竇道、滲出液等。4.告知患者壓瘡預防及護理目的，取得配合。

（二）操作步驟

1.準備用物：治療盤、治療碗、彎盤、鑷子、棉球若干、敷料（薄膜類、水膠體、藻酸鹽等）、20ml注射器、無菌生理鹽水、尺。

2.淤血紅潤期：防止局部繼續受壓；增加翻身次數；局部皮膚用預防壓瘡專用貼膜保護。

3.炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，充分引流后用無菌生理鹽水清洗，噴灑潰瘍粉，外層覆蓋敷料；避免局部繼續受壓，促進上皮組織修復。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。

4.潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養攝入，促進創面愈合。

（三）指導要點

1.告知患者及家屬發生壓瘡的相關因素、預防措施和處理方法。2.指導患者加強營養，增加創面的愈合能力。

（四）注意事項

1.對出現壓瘡的患者，應根據壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

2.如壓瘡出現紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫師溝通進行處理。

3.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創措施，根據組織損傷程度選擇相應的護理方法。

4.長期臥床患者可使用充氣床墊或采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現新的壓瘡。病情危重者，根據病情變換體位，保證護理安全。

第三篇：壓瘡的護理進展

壓瘡護理研究新進展

張莉(安徽省宿州市第一人民醫院234000)壓瘡是身體局部組織長期受壓, 血液循環障礙, 組織營養缺乏, 而引起的組織破損和壞死。常見于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經系統疾病（主要是腦血管病）、體質虛弱、各種消耗性疾病和老年患者。壓瘡是臨床護理常見的并發癥之一, 很容易感染。一旦惡化將會給患者帶來極大的痛苦, 嚴重者可危及生命[1]?，F就對壓瘡護理與治療新的進展作一綜述。1 壓瘡的發病機理

壓瘡是由于局部組織長期受壓, 血液流經皮膚及皮下脂肪時被超過毛細血管壓的持續壓力所阻斷, 不能及時供應皮膚和皮下組織所需的營養而導致的組織壞死[2]。壓瘡的實質就是皮膚軟組織的缺血、缺氧、壞死, 即壓迫性潰瘍, 其病理變化始發于骨的突起部位。當小動脈灌注壓在45～50 mmHg, 并持續足夠的時間后, 便會引起組織損傷。2 壓瘡的危險因素 2.1 內在(個體)因素

壓瘡形成的內在因素有年齡偏大、感覺喪失、認知功能減退、癱瘓、大小便失禁、營養不良、組織灌注不足等[3，4]。此外, 入院時局部組織已存在不可逆性損傷, 24～48h就可能發生壓瘡；嚴重負氮平衡的惡病質患者, 因軟組織損耗、失去營養及循環不良, 也容易發生壓瘡?，F在有的觀點認為非壓力因素即皮膚皺褶、吸煙、認知功能損害、疼痛、情緒緊張也是壓瘡發生的重要危險因素[5]。2.2 外在因素

壓瘡形成的外在因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等, 其中以壓力為主。正常毛細血管內壓是2～4kPa , 當外部施加的壓強超過4 kPa , 就會影響局部組織的微循環,當受壓時間持續超過2～3 h 時, 就可形成褥瘡[5]。摩擦力作用于上皮組織, 能去除外層的保護性角化皮膚, 增加對壓瘡的易感性[6]。但剪切力作用于皮膚深層, 引起組織相對移位, 切斷較大區域血供, 比垂直方向的壓力更具危害。如仰臥位患者抬高床頭時、坐輪椅患者的身體前移傾向時, 均能在骶尾及坐骨結節部產生較大的剪切力, 誘發壓瘡。皮膚潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起, 導致皮膚浸漬、松軟, 易被剪切力和摩擦力所傷[7]。另外，護理人員對患者知導不充分也是壓瘡的易發因素，自我護理意識缺乏也易發生壓瘡，社會心理因素也影響壓瘡發生。壓瘡的預防及護理

3.1 端正護理態度, 加強壓瘡的護理監管

護士的態度及對壓瘡的認識直接影響壓瘡的預防和治療工作。護士應加強學習, 提高對壓瘡發生的干預能力。熟悉壓瘡的好發部位: 枕部、骶尾部、髂嵴、足跟、肩胛骨、肘部等。熟悉壓瘡的易發人群: 昏迷、癱瘓、極度消瘦、年老體弱、大手術后及惡液質患者等。研究認為壓瘡大部分是完全可以預防的, 護士豐富的臨床護理經驗, 加之及時有效的護理工作, 完全能夠降低壓瘡的發生率[9]。3.2 準確的預測和評估

積極評估患者情況是預防壓瘡關鍵的一步[10 ]。只有準確的評估患者情況, 才能及時制定下一步預防及治療護理方案。要求對患者發生壓瘡的危險因素做定性、定量的綜合分析。最常用的評估量表有是Braden 量表、Norton 量表和Waterlow 量表[11]。這三種量表記分各有特點[12]。Braden 壓瘡評分法, 分值越少, 壓瘡發生的危險性越高, 該法已在世界上各醫療機構應用。Norton 危險因素評分法, 14 分以下患壓瘡的機會為32 %;12 分以下屬高危組, 2 周內患壓瘡的機會為48 %。該法已成功地應用于老年病人。Waterlow量表是歐洲評估老年人壓瘡危險的主要工具, 具有評分簡便、預測效果好等特點。我國一項對三種量表進行對比研究[13 ]，發現Braden量表與Norton量表、Waterlow量表比較，能較好平衡敏感度和特異度(首末次評分臨界值均為22分)，3種評估表都有相對較高的陰性預測值(≥98)，但陽性預測值均偏低，認為Braden評估表(修訂版)壓瘡預測效果較好。另一項研究表明[13]，Waterlow 量表對老年人院內壓瘡的預測效果較好。3.3 預防措施

3.3.1 翻身與按摩

間歇性解除壓力是預防壓瘡的關鍵，對易發生壓瘡的患者應經常檢查其受壓部位并記錄。采取定時翻身的措施解除局部的長期壓迫仍是目前防止壓瘡發生的最主要護理措施。個別特殊患者視情況定翻身時間, 一般的臥床患者, 應每2 h 翻身1 次, 搬動時注意患者身體的各個部位, 避免拖拉扯拽。有研究表明,仰臥位身體向左或右斜20-30 與仰臥位交替的方法進行翻身可預防早期壓瘡[14]。病人平臥位時床頭抬高不應超過38°[15]。否則會增加剪切力發生而造成骶部的受壓。3．3.2 正確按摩

有研究表明, 按摩無助于防止壓瘡, 因軟組織受壓變紅是皮膚正常的保護性反應,會形成壓解除壓力后一般30～40 min 退色, 不瘡, 無需按摩, 如持續發紅, 則表明軟組織損傷, 按摩必將加重損傷[15]。但按摩法可應用于無皮膚發紅的部位[15] 3．3.3壓瘡防治器具的使用

近年來文獻不斷介紹翻身器具的使用, 如小型涼液墊、水墊[16]、三升輸液袋[17]的使用等，可使傳統的每2小時翻身1次延長至每3小時翻身1次，而且局部無潮紅、潮濕現象，因而也大大減輕了患者的痛苦和護理工作量。文獻介紹使用復方茶葉墊可增加其透氣性，具有散熱功能，可使受壓局部皮膚溫度降低，減低壓瘡的發生，減少交叉感染的機會，同時具有取材容易、經濟實用，出院繼續使用等優點，大大減輕了患者的經濟負擔[18]。安春實[19]應用波動型防壓瘡器墊在昏迷患者預防壓瘡方面取得了滿意的效果。

3.3.4 保持皮膚干燥, 減少摩擦力

常規做好皮膚護理, 保持皮膚清潔干燥, 保持床單位及衣物的清潔平整。對于大小便失禁、引流液污染、出汗等患者, 尤其是老年患者, 應及時清理、更換床單。研究表明爽身粉、滑石合劑具有膩滑感, 還有吸附和收斂作用, 局部外涂能保護皮膚防止摩擦, 減少皮膚刺激[20]?；劬哂形胶褪諗康淖饔? 外用能保護發炎或破損的表面, 吸收分泌物, 促進結疤。王青麗等[21] 用215 %碘伏消毒壓瘡創面水泡及周圍皮膚, 將滅菌滑石粉小包置于水泡上, 與創面充分接觸, 蓋敷料包扎, 換藥1 次一天一次，收到較好效果。3．3.5 營養支持療法

營養不良的患者皮膚更容易受損, 傷口愈合更加困難[22]。根據患者的不同情況提供合理的膳食, 加強營養,調整內環境平衡。如給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食等, 可以把雞、魚、蛋、瘦肉等加工成糊狀給予鼻飼。只要胃腸消化功能好, 可不計喂食次數, 盡可能通過消化道提供足夠的營養。根據需要給予白蛋白、血漿、全血、氨基酸輸入, 并注意維生素C 和鋅劑的補充[23]。

3.3.7 心理護理和健康宣教

根據病人的具體情況盡早采取不同的方法做個體化的心理護理和健康教育，讓病人積極配合壓瘡的預防和治療；入院后護理盡早教會病人及家屬評估發生壓瘡的危象因素及采取方法避免壓瘡發生。對預防或減少壓瘡的發生很關鍵[24]。并有計劃地做好隨訪工作, 減少壓瘡的復發。壓瘡治療與護理 對壓瘡采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合防治措施。4.1 局部治療

首先清除局部壞死組織及膿性分泌物，然后用35%雙氧水沖洗創面，在用大量無菌生理鹽水沖凈雙氧水，在根據創面情況有選擇地治療。近年來，許多學者研究應用濕性新型材料治療壓瘡取得了顯著療效。陳麗春[25][等使用龍血竭膠囊聯合貝復劑治療三期壓瘡，有效率達92.5%；馬建紅等[26]應用濕性敷料（美皮康敷料）治療三期壓瘡患者取得顯著療效。

4.2全身治療

主要是營養支持及抗菌藥物的應用。迄今為止，壓瘡仍是護理工作中的難題，也是評價護理質量的重要指標。準確預測、評估危險因素，了解壓瘡病因及預防和治療的研究過程，可促使我們采取有效預防措施對壓瘡加以控制。從而減少病人痛苦。參考文獻

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第四篇：壓瘡的預防及護理

——學習報告

病例：

王老太太，女，今年76歲。由于腦中風長期臥床導致局部形成硬結，并在表面有數個大小不等的水泡。

1、該患者發生了什么癥狀，并發癥是屬于那一期？

2、在這一期如何進行護理？

問題的解析：

1、該患者發生了壓瘡。并發癥屬于炎性浸潤期（Ⅱ度壓瘡）

2、炎性浸潤期的護理措施：⑴采取積極措施，去除致病因素，加強預防措施：②防止局部繼續受壓，增加翻身次數；②保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑；③避免摩擦、潮濕和排泄物對皮膚的刺激；④改善局部血液循環，可采用紅外線、紫外線照射等方法；⑤加強營養的攝取以增強機體的抵抗力。

⑵保護皮膚，避免感染。對未破的小水泡應減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；大水泡可在無菌操作下用無菌注射器抽出水泡內液體（不剪表皮）后，表面涂以消毒液后用無菌敷料包扎?？捎眉t外線照射或紫外線照射。遵醫囑每日或隔日照射一次，每次15~20min。壓瘡的評估報告

一、護理評估

（一）健康史

了解患者老太太的健康狀況，評估有無發病的高危因素和誘因。

? 王老太太患有腦中風，由于疾病的原因需長期臥床，這樣使得局部組織長時間承受超過正常毛細血管的壓力壓迫，局部組織缺血、缺氧，形成壓瘡。

（二）身體狀況

觀察老年人的神志、營養狀況及生命體征，檢查局部皮膚有無異常及病變程度。? 炎性浸潤期： 表面有硬結，出現大小不等的水泡。這期患者常感疼痛，病變未累及真皮。

? 營養狀況和老化 ： 老年人易發生低蛋白血癥、貧血等營養不良。由于隨著年齡的增長，皮下脂肪減少、肌肉萎縮、彈力纖維退化，受壓部位更易發生血液循環障礙，形成壓瘡的危險升高。

(三)心理社會狀況

? 由于壓瘡愈合緩慢，病程長，會影響其正常生活能力和社交能力，這樣增加看護者的負擔，使患者心理發生低落、自卑、寂寞的情緒而加重病情。

二、護理診斷

（1）皮膚完整性受損 ：長期臥床是局部受壓過久使組織缺血、缺氧壞死有關。（2）病史——腦中風 自理能力缺失，自身健康狀況受到疾病的困擾。（3）潛在并發癥——感染 與機體免疫力下降、瘡面感染有關。（4）營養不良 各個器官組織功能的下降、吸收障礙。（5）寂寞、抑郁、低落的情緒 正常生活不能進行有關。（6）知識缺乏 缺乏壓瘡的預防及葫蘆知識。

三、護理措施及預防

? 八勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤更換、勤交班 ? 避免局部組織長期受壓、避免局部刺激、促進局部血液循環、改善機體營養狀況、增加病人的活動，更換臥位、保護骨隆突處和支持、身體空隙處、半臥位時床頭抬高勿超過

45、增加病人及其家屬有關健康知識。

（一）避免局部組織長期受壓

1.經常更換體位 使骨骼突出部位交替地減輕壓迫。鼓勵和協助長期臥床的患者經常翻身，每2~3小時翻身一次，最長時間不超過4小時，必要時每小時翻身一次，建立床頭翻身記錄卡。翻身時盡量將患者身體抬起，避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。有條件的可使用電動翻身床幫助患者變換各種臥位。

2.保護骨隆突處和支持身體空隙 患者體位安置妥當后，可在身體空隙處墊軟枕或海綿墊，酌情在骨隆突處和易受壓部位墊軟墊、海綿墊、水袋。必要時可用護架抬高被毯。有條件者可使用羊皮墊、噴氣式氣墊、交替充氣式床墊、水褥、翻身床等。

3.使用石膏、夾板、繃帶、牽引或其他矯正器械 襯墊應松緊適度，平整柔軟，尤其要注意骨骼突起部位襯墊。應仔細觀察局部和肢端皮膚的顏色、溫度的變化情況，重視患者的主訴，如發現石膏繃帶過緊或凹凸不平，應立即通知醫生，及時調整。

4.鼓勵患者活動 在不影響疾病治療的情況下，鼓勵患者積極活動。可每日進行全范圍的關節運動。參與自己力所能及的日?；顒樱捎脛屿o結合的休息方式。

（二）避免局部受潮濕、摩擦刺激

1.保持床鋪清潔、平整、無皺褶，干燥、無碎屑。

2.有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應及時擦洗干凈、衣服、被單隨濕隨換；傷口若有分泌物，要及時更換敷料，不可讓患者直接臥于橡膠單上。

3.使用便器時，應選擇無破損便器，抬起患者腰骶部，不要強塞硬拉。必要時在便器邊緣墊上紙或布墊，以防擦傷皮膚。

（三）促進血液循環

1.定期檢查按摩受壓部位 經常進行溫水擦浴，局部按摩，定時用50％乙醇按摩全背或受壓處，促進血液循環，改善局部營養狀況，增強皮膚抵抗力。

（四）改善機體營養狀況

長期臥床或病重者，應注意全身營養，在病情允許的情況下給予高蛋白、高維生素膳食。不能進食者給予鼻飼，必要時需加支持療法，如補液、輸血、靜脈滴注高營養物質等，以增強抵抗力及組織修復能力。另外，適當補充礦物質，如硫酸鋅，可促進潰瘍愈合。

（五）心理安慰

細心的照顧患者飲食起居，增進患者與家屬之間的情感；與患者建立和諧友好的關系，使其保持樂觀自信的心態，促進病情的好轉。

四、健康教育

（一）臥床病人：

1）每天至少觀察皮膚一次 2）需要時洗澡，保持舒適和清潔 3）防止皮膚過干 4）避免使用環形墊 5）參與康復項目

6）減少摩擦擺放體位時要抬空不要拖、拽局部使用玉米淀粉（不用滑石粉）

7）至少每2小時更換體位：使用枕頭或契形墊來保持膝關節和踝關節不互相接觸。當側臥位時，避免直接臥在股骨粗隆點。盡可能選擇能將體重和壓力更平均分布的體位，也可借助枕頭來擺放體位。如果你完全喪失了移動能力可以將枕頭放在小腿下，以保持腳后跟抬空，不要將枕頭放腘窩下。

8）含泡沫、空氣、凝膠或水的特殊墊子：這些床墊可以幫助你預防壓瘡（見圖9）你可以請教專門人員來選擇最適合你的床墊。

9）適度抬高床頭，根據需要盡可能縮短時間：如果沒有其它禁忌癥，床頭不要抬得過高，因為當床頭抬高超過30度時，使你更容易從床面上下滑，在這過程中會損傷到皮膚和小血管從而發生褥瘡。

（二）大小便失禁病人：

1）一旦有浸漬要盡快清潔皮膚 2）評估和治療尿液滲漏 3）如果不能控制潮濕：

4）使用吸收墊以盡早吸收使表層干燥 5）使用賽膚潤或皮膚保護膜以保護皮膚

（三）營養不良病人：

1）我們都需要平衡飲食。平衡飲食包括每天進食足量的碳水化合物（比如：米、面等），蛋白質（比如：肉、奶、蛋等），脂肪（比如：油），維生素（比如：各類蔬菜）等。以促進機體的康復和保持我們皮膚的健康。健康的皮膚具有更強的對抗有害因素的能力。2）如果你不能進普通飲食，要與你的醫生商量使用營養補足劑。

（四）坐輪椅或坐椅子病人：

1）－6）與“臥床病人注意事項”同。

7）每小時更換體位：病人如果不能自己自行改變地位則需要每小時給予重新擺放體位，座椅的病人如果自己能抬空身子，則每15分鐘予以抬空身子。同時保持良好的坐姿和保持舒

適座位都很重要。

8）泡沫，凝膠或空氣墊可用于減壓，咨詢專業人員選擇合適的坐墊。避免使用環形坐墊（如氣墊圈或輪胎等）因為它會減少周邊的血供引起組織腫脹，增加得壓瘡的危險性。

五、病情加重的護理計劃

淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色 滲出液，滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成

淺度潰瘍期的處理措施：盡量保持局部的清潔、干燥，以鵝頸燈距創面25厘米照射厘米照射，1-2次/日，10-15分/次，照射后以外科無菌換藥法處理創面。還可采用雞蛋內膜、纖維蛋白膜等貼于創面治療。

壞死潰瘍期：重者壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴展，可達骨骼，甚至引起敗血癥。

壞死潰瘍期的處理措施：處理關鍵是清洗創面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織的生長。潰瘍面有膿液者可用優瑣溶液或利凡諾溶液清潔創面，再用無菌敷料包扎。潰瘍面較深，引流不暢者，應用3%的過氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌。

物理療法：利用純氧抑制創面厭氧菌的生長，提高創面組織中氧的供應量，改善局部組織代謝。氧氣流吹干創面后，形成薄組織代謝，利于愈合。用塑料袋罩住創面，固定牢靠，通過一小孔向袋內吹氧，氧流量為5 6L／分鐘, 每次15分鐘，每日2 治療完畢，創面蓋以無菌紗布或暴露均可。治療完畢，創面蓋以無菌紗布或暴露均可。對分泌物較多的創面，可在濕化瓶內放75％酒精，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分酒精，起到抑制細菌生長，減少分泌物，加速創面愈合的作用。

參考文獻：《老年護理技術》

互聯網

第五篇：壓瘡的預防及護理

壓瘡的預防及護理

【關鍵詞】 壓瘡 預防 護理

一、壓瘡的定義及概括

壓瘡是身體局部組織受壓過久或者長期物理化學因素的刺激引起神經營養紊亂及血液循環障礙，局部組織持續缺血營養不良致使皮膚失去正常功能，而引起的組織缺損和破壞，一般發生在骨隆突處。

壓瘡是臨床常見的并發癥，不是原發病，它大多是因其他的原發病未經很好的護理而造成的損傷。一旦發生壓瘡，不僅給病人帶來巨大的生理心理痛苦和經濟壓力，也會增加護士的工作負擔，嚴重時可繼發感染引敗血癥而危及生命。絕大多數圧瘡是能夠預防的，但并非全部。例如嚴重負氮平衡的危重病人，因營養不良，損傷后自身組織修復較困難；急性期大量腦出血的危重病人，需嚴格限制翻身，用現有的護理手段難以預防壓瘡的發生。因此不能把所有的壓瘡都歸咎于護理的不當。危重病人的壓瘡護理質量可直接反應一個科室，一個醫院的管理水平和護理專業水平。危重病人是院內發生壓瘡的高危人群。對壓瘡的處理是醫院和社區衛生機構面臨的重要問題。治療壓瘡的方法很多，但在臨床上沒有特效的，據數據統計體位受限患者中并發壓瘡的發病最低約4%，最高可達51%，本癥除了增加病人痛苦，延遲痊愈時間，嚴重者可繼發感染引起敗血癥危及生命。因此，防壓瘡是護理工作的重點。

二、壓瘡的病因及危險評估

壓瘡的發生一般由各種外因和內因綜合因素引起。

外部因素

1垂直壓力：壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力，它是導致褥瘡的最重要的因素。據報告正常皮膚毛細血管的壓力為2.7kPa如壓力超過此限值,即可阻斷毛細血管對組織的灌注, 會使皮膚血流停頓,由于淋巴滯留蓄積,厭氧代謝廢物易促使組織變性導致組織缺血壞死。當皮膚組織持續承壓9.33 kPa 以上且大于2 h 就可能發生不可逆損害。如麻醉和手術的特殊體位及術后疼痛,病人處于被動體位,局部持續受壓在6 h 以上就可能發生壓瘡。

摩擦力：摩擦力主要來自皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦。如床單皺摺不平、床上有碎屑、異物。

剪切力：剪切力是兩層組織相鄰表面間滑行時所產生的進行性相對移位而引起,與體位關系甚為密切。如床頭抬高使身體下滑,可產生與皮膚相平行的摩擦力及與皮膚垂直的重力,從而在骶尾部和坐骨結節處產生較大的剪切力。

上述因素中,僅由一種原因所致的壓瘡較少見，多為2 種或3 種力共同作用的結果。

局部皮膚溫度、濕度 如出汗過多、大小便失禁、被褥潮濕。皮膚在浸潤過度時,組織變得松軟而脆弱造成破潰。大便失禁時由于有更多的細菌及毒素,比尿失禁更危險,這種污染物浸漬誘發感染使情況更趨惡化。

內在因素

感覺或運動障礙、營養不良、消瘦、血液循環差、過度肥胖等都是壓瘡發生的高危因素。此外,應激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護理意念等也是壓瘡發生的危險因素。壓瘡危險因素評估

積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的一步，對發生壓瘡的危險因素做定性、定量的分析后，對高危病人實行重點預防，可使醫療資源得以合理分配和利用。應用壓瘡危險因素評估表可作為臨床護理工作中確定難免壓瘡的依據之一，可對有壓瘡危險的病人提供個體化的護理。在臨床上獲得認可及使用的壓瘡危險因素評估表有Anderson評分量表、Waterlow評分量表、Nortons評分量表、Braden評分量表、Cubbin和Jackson評分量表等。常用的有Braden褥瘡評分法,分值越少,褥瘡發生的危險性越高,該法已在世界上各醫療機構應用。Norton危險因素評分法,14分以下患褥瘡的幾率為32%;12分以下屬高危組,2周內患褥瘡的幾率為48%。該法已成功地應用于老年病院。Anderson危險指標記分法,記分>13分時發生壓瘡的危險性極高,對臨床有一定的指導意義,可對入院的急性病患者做有效的預測。

三、壓瘡的預防及護理 1 壓瘡的預防

預防壓瘡的關鍵在于消除誘發因素，做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。1.1 床褥的整理

病人的被褥要常曬，床單、被套、枕套等床上用具經常更換、清洗。尤其對估計易發生褥瘡的患者床鋪更要格外注意，每日整理2～3次，保持平整、干凈、無皺褶，并使患者臥位舒適。1.2 皮膚的清潔

溫水擦浴每天1～2次，擦洗時不可用刺激性強的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。對于易出汗的腋窩、腹股溝部位可用小毛巾隨時擦拭。保持皮膚的清潔可使汗腺排泄通暢，避免細菌、微生物的繁殖，也可涂少量油類或少許滑石粉保持皮膚的干燥和光滑度，避免皮膚因摩擦而造成損傷。1.3 加強營養

長期臥床的患者身體抵抗性差，應在飲食方面加強營養，宜給予營養價值高、易消化的高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類等，多食含鉀豐富的蔬菜和水果，如香蕉、桔子、綠葉蔬菜等。1.4 長期臥床患者的翻身

實施有效到位的翻身來間歇性地解除局部壓迫是預防壓瘡最為有效、關鍵的措施。一般臥床病人每1～2小時翻身1次，發現皮膚變紅，則應每小時翻身1次，左、右側臥、平臥、俯臥位交替進行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減輕壓力的作用。

壓瘡的護理

采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合護理措施

2.1 淤血紅潤期護理原則為去除危險因素，避免壓瘡繼續發展；炎性浸潤期護理原則為保護皮膚，預防感染；淺度潰瘍期護理原則為清潔創面，促進愈合；壞死潰瘍期護理原則為去除壞死組織，促進肉芽組織生長。護理措施主要為定期翻身、減壓，強調體位及翻身，經常更換體位，每2～3h翻身1次，局部可使用氣墊、氣圈等。對長期臥床的患者，最好使用褥瘡防治氣墊床，避免局部長時間受壓，改善受壓部位血液循環，防止褥瘡發生、發展。而保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑也是防治褥瘡的重要環節，同時也要保持患者的皮膚清潔和干燥。一般情況下，定時采用50％酒精按摩骨骼凸出部位的皮膚，如骶尾部、髖部、枕部、肩胛部、肘部、足跟等，以促進局部血液循環，避免或減少褥瘡的發生。還可以局部換藥配合紅外線照射，照射距離應距患處約30cm，每天1～2次，每次30min，照射時隨時觀察局部情況，以防燙傷。

2.2 積極治療原發病，增加營養和全身抗感染治療，平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。

結論

經過多年的臨床實踐證明，壓瘡的預防和治療有專業化發展的趨勢，在護理工作中，應重視壓瘡的預防，減少壓瘡形成的高危因素，發生壓瘡后積極應用各種方法治療，由被動變主動，促使護理人員對實際工作中存在的問題能積極主動地查閱文獻、討論，制定出最適合患者的護理方案。