第一篇：淺析醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀

淺析醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀

尊敬的主任、副主任，尊敬的與會(huì)各位委員，醫(yī)院感染管理委員會(huì)成立于二00二年，二00四年門診樓投入使用，醫(yī)院感染管理科掛牌才標(biāo)志著我院的醫(yī)院感染管理進(jìn)入了一個(gè)新的階段。隨著感染管理科的掛牌成立和我院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，隨深圳婦女兒童醫(yī)院手術(shù)切口感染至166例病人感染、宿州眼科手術(shù)至10例感染造成9例眼球摘除以及二00三年非典發(fā)生時(shí)醫(yī)護(hù)人員的高感染、高死亡率的發(fā)生和暴光促使了國(guó)家及各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的感染越來(lái)越重視。今天召開(kāi)這個(gè)醫(yī)院感染組織的最高會(huì)議既是一年一度的年會(huì)，也是對(duì)過(guò)去我院院感工作的總結(jié)，更重要的是對(duì)我院院感工作的現(xiàn)狀及發(fā)展集思廣益，望與會(huì)委員各抒已見(jiàn)，共同謀劃。

尊敬的主任、副主任和各位委員，在感染管理行業(yè)里有一句前人總結(jié)并非常流行的話：感染管理不能掙錢，但能為醫(yī)院省大錢。從全國(guó)幾次大的感染管理事件中醫(yī)院的賠償損失都是巨大的，為此深圳婦兒醫(yī)院還付出了倒閉的代價(jià)，在實(shí)際工作中，說(shuō)到感染管理就是無(wú)盡的找麻煩、增成本、要花錢，所以任何醫(yī)院院感染工作的開(kāi)展都會(huì)遇到一定的阻力和困難，但沒(méi)有任何一家醫(yī)院因此就不開(kāi)展院感染工作了。隨著我院規(guī)模的不斷發(fā)展，醫(yī)院的升級(jí)也是大勢(shì)所趨，而院感染工作又是考核的重要指標(biāo)。下面我就以院感重點(diǎn)科介紹一下我院院感染工作開(kāi)展的情況。

一、手術(shù)室

普通手術(shù)室：空氣質(zhì)量要求Ⅱ類（＜200cfu/㎡），經(jīng)疾控中心及本院檢測(cè)約三分之一超標(biāo)；物體表面細(xì)菌偶有超標(biāo)（＜5fu/㎡）。手術(shù)病人多，手術(shù)可用場(chǎng)地少，無(wú)菌手術(shù)、一般和隔離手術(shù)沒(méi)標(biāo)識(shí)，手術(shù)病人多時(shí)連臺(tái)做無(wú)消毒間隔時(shí)間或間隔時(shí)間不夠，手術(shù)室整體布局不合理，造成人為劃出三區(qū)，三通道未分，易造成交叉感染；手術(shù)間內(nèi)物品雜亂（未建立室內(nèi)嵌入式儲(chǔ)物柜），手術(shù)間門密封不嚴(yán)，手術(shù)包布無(wú)質(zhì)量要求、破損、纖維布料等都可以影響手術(shù)器械的消毒質(zhì)量，手術(shù)滅菌器械包開(kāi)包可追溯制度不嚴(yán)謹(jǐn)（與供應(yīng)室沒(méi)開(kāi)展器械集中處理有關(guān)）。

建議：

1、手術(shù)室是否可以改造為層流潔凈手術(shù)室。若條件不允許應(yīng)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上對(duì)門進(jìn)行改進(jìn)，固定門上下不留縫隙，通道門改成感應(yīng)鋼玻璃門，減少醫(yī)護(hù)人員手接觸，減少空氣污染。

2、利用現(xiàn)有條件進(jìn)行改建，增加手術(shù)間，做到無(wú)菌手術(shù)、普通手術(shù)，隔離手術(shù)間分開(kāi)使用，并有標(biāo)識(shí)，有了較充裕的手術(shù)間就可以避免在手術(shù)病人多時(shí)連臺(tái)轉(zhuǎn)的情況，手術(shù)間隔時(shí)間充裕，消毒達(dá)標(biāo)（層流手術(shù)室的臺(tái)間時(shí)間都要求間隔至少30分鐘）。

3、在改建時(shí)應(yīng)利用現(xiàn)有條件充分考慮到三通道問(wèn)題，減少交叉感染，若不做到三通道的改建，也應(yīng)做到污潔二通道。

4、手術(shù)室病人接送車應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，病區(qū)車輛嚴(yán)禁入手術(shù)室。

5、手術(shù)室包布不應(yīng)有破損，繩帶縫合嚴(yán)實(shí)、纖維不外露，包布無(wú)補(bǔ)縫。

6、建立滅菌物品開(kāi)包追溯制度，手術(shù)器械應(yīng)由供應(yīng)室集中清洗、消毒、滅菌，無(wú)菌間的滅菌包要定期檢查，在空氣濕度較大時(shí)應(yīng)縮短存放時(shí)間。

7、植入醫(yī)療用品、租借手術(shù)器械應(yīng)有登記，至少在手術(shù)開(kāi)始前8小時(shí)送供應(yīng)室規(guī)范處理。

8、清洗池、洗手設(shè)施應(yīng)符合無(wú)銹、觸碰開(kāi)關(guān)、不濺水出池等原則。

9、手術(shù)室應(yīng)配備病人駁接車。

二、消毒供應(yīng)室： 消毒供應(yīng)中心的規(guī)范管理與醫(yī)療質(zhì)量息息相關(guān)。消毒供應(yīng)中心的建設(shè)與管理水平實(shí)際上反映的是一個(gè)醫(yī)院的管理理念。消毒供應(yīng)中心的建立可經(jīng)最大程度地解決從醫(yī)療器械的回收清洗、消毒、滅菌、發(fā)放全過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)控，滅菌物品的數(shù)量、去向、召回，消毒責(zé)任人等實(shí)現(xiàn)每件登記制度，滅菌物品的任何環(huán)節(jié)都可追溯。而滅菌物品的可追溯制度又是消毒供應(yīng)中心必不可少的制度。

供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)空氣要求，Ⅱ類，物體表面細(xì)菌菌落Ⅱ類。消毒滅菌容器、脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器，該滅菌器的優(yōu)點(diǎn)：容積大，滅菌徹底，滅菌時(shí)間短，滅菌物品不用干燥。供應(yīng)室三區(qū)劃分明確，建筑面積能基本滿足需要，但從院感角度看也存在以下問(wèn)題：工作人員未進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)，壓力容器滅菌出鍋后有濕包現(xiàn)象，滅菌物品登記制度不健全，非工作人員隨意進(jìn)出，供應(yīng)室工作人員進(jìn)入無(wú)菌區(qū)防交叉感染意識(shí)淡泊，未建立滅菌質(zhì)量控制，由于未建立集中處理程序，滅菌物品無(wú)法追溯。

建議：

1、院領(lǐng)導(dǎo)視醫(yī)院的發(fā)展需要盡快建立醫(yī)院的滅菌物品集中處理方式。醫(yī)院各科室滅菌物品在使用后由于未采取集中處理方式，使用后的滅菌器械從清洗、消毒、打包回收送至供應(yīng)室滅菌之前的流程良莠不齊，清洗人員的責(zé)任心不同，滅菌器械的清洗未按六步清洗法（分類、浸泡、清洗、漂洗、軟水沖洗、干燥）操作，而清洗的好壞又直接影響滅菌物品的滅菌效果，送供應(yīng)室的滅菌物品有的按規(guī)定作了處理，有的未清洗處理或清洗不徹底，供應(yīng)室不好判別，而造成隱患，院長(zhǎng)在檢查工作中就反復(fù)強(qiáng)調(diào)，一把剪刀100元左右，有些科室使用后不清洗又見(jiàn)血液污染，就直接放入含氯消毒劑里浸泡，這樣的器械二、三回之后就生銹、鈍口報(bào)廢了，而不進(jìn)行器械清潔就直接消毒更不符合清洗消毒程序，未清洗的器械直接消毒造成有機(jī)物凝固又直接影響滅菌物品的滅菌質(zhì)量。有些帶凹槽、套管的特殊器械還應(yīng)超聲加酶清洗。若給供應(yīng)室配一臺(tái)清洗消毒機(jī)、超聲清洗機(jī)也會(huì)使機(jī)器的效益最大化。病區(qū)沒(méi)有固定合格的器械清洗槽也易造成環(huán)境污染和職業(yè)暴，沒(méi)有集中清洗的醫(yī)療器械供應(yīng)室沒(méi)有判定標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)消毒質(zhì)量問(wèn)題無(wú)法查找環(huán)節(jié)，滅菌物品的追溯制度無(wú)法建立。100張床位以上的綜合醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療滅菌物品的集中處理是保證滅菌物品質(zhì)量控制，保障全院醫(yī)療安全的主要措施，請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)予以參考，若成立消毒供應(yīng)中心，清護(hù)理部從規(guī)章制度、質(zhì)量控制、人員調(diào)配、追溯制度健全等方面拿出具體措施提交醫(yī)院感染委員會(huì)討論。

2、脈動(dòng)真空壓力滅菌器是當(dāng)前較先進(jìn)的滅菌容器，滅菌后的物品不應(yīng)出現(xiàn)濕包現(xiàn)象，有濕包應(yīng)視為不合格，操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照操作設(shè)定程序和操作手冊(cè)執(zhí)行。杜絕濕包現(xiàn)象。

3、滅菌后的物品在貯存過(guò)程中包掉在地板上應(yīng)視為污染物品重新滅菌，若撿起來(lái)放入其它滅菌物品，那么整批次物品視為污染，應(yīng)重新將整批次物品滅菌。

4、每天檢查包布質(zhì)量，有破損嚴(yán)禁使用，包布不應(yīng)縫補(bǔ)，新包布應(yīng)在使用前漂洗去漿。滅菌包最大不超過(guò)30×30×50公分，金屬包不應(yīng)超過(guò)7㎏，布包不超過(guò)5㎏。脈動(dòng)容器一次滅菌物品不超過(guò)容器總量的90%，也不應(yīng)小5%，以防小裝量效應(yīng)。滅菌物品放置原則：大包車架最上層，布包放最上層，金屬容器放中層，開(kāi)口容器打開(kāi)開(kāi)口，取出時(shí)及時(shí)關(guān)閉開(kāi)口。

5、批次滅菌處理完成：應(yīng)按流水帳號(hào)登記滅菌物品，包括種類、數(shù)量、現(xiàn)使用的滅菌容器為自動(dòng)生成的溫度、時(shí)間、壓力等記錄。應(yīng)妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

6、器械清洗應(yīng)嚴(yán)格按照分類—浸泡—清洗—漂洗—去離子水沖洗（軟水沖洗）—干燥六步法進(jìn)行。清洗后的器械應(yīng)肉眼檢查，特殊器械必要時(shí)還應(yīng)用放大鏡檢查，外觀光潔、無(wú)殘留物，無(wú)血跡，器械槽無(wú)污物、銹蝕。

7、“三區(qū)”制度明確，嚴(yán)格執(zhí)行，緩沖區(qū)的作用不應(yīng)成擺設(shè)，嚴(yán)防交叉污染。這項(xiàng)制度除了供應(yīng)室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行外，進(jìn)供應(yīng)室的其他工作人員也必須嚴(yán)格執(zhí)行，非工作人員禁止隨意進(jìn)入，特別是家屬、小孩等不得進(jìn)入。洗衣房工作人員的物品交接應(yīng)嚴(yán)格控制在污染區(qū)進(jìn)行，外來(lái)工作人員進(jìn)入供應(yīng)室的監(jiān)督由供應(yīng)室工作人員完成。

8、供應(yīng)室健全質(zhì)量控制制度，發(fā)現(xiàn)滅菌物品存在問(wèn)題對(duì)問(wèn)題物品實(shí)行招回制度。

三、口腔科

口腔科是院感監(jiān)控的重點(diǎn)科室之一，口腔科的院感特點(diǎn)有別于其它重點(diǎn)科室。口腔易于微生物繁殖，口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)環(huán)境復(fù)雜，口腔與外界環(huán)境相通，一直處于濕潤(rùn)狀態(tài)，溫度適宜，食物殘?jiān)葼I(yíng)養(yǎng)豐富的物質(zhì)存在，口腔內(nèi)多種微生物定植（就像個(gè)貯菌庫(kù)），口腔科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露危險(xiǎn)性大，工作臺(tái)面狹小，設(shè)備設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使用的器械多有銳利的尖或刀，醫(yī)務(wù)人員與病人的血液、唾液、口腔粘膜直接接觸頻繁，操作時(shí)時(shí)有病人的唾液、血液飛濺。HIV感染人數(shù)每年快速遞增。據(jù)報(bào)導(dǎo)：全球HIV的感染人數(shù)以每分鐘11人的速度向人類走來(lái)，而HIV病人有隱私保密的要求，其傳染有很強(qiáng)的隱蔽性，HBV醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)感染約12%，全球有1/3的乙肝攜帶者。在中國(guó)，據(jù)相關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，HBV在口腔臨床診療中比HIV感染率高57倍，口腔醫(yī)療器械HBsAg的污染率高達(dá)37%，還有丙肝、梅毒等血液傳播疾病，這些高危經(jīng)血液傳播的疾病往往在口腔診療中是病人←→醫(yī)務(wù)人員雙向傳播，所以口腔科的醫(yī)療器械消毒質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員的院感染意識(shí)是口腔診療安全的必備條件，既能保護(hù)病人的醫(yī)療安全又能減少醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)感染。醫(yī)院口腔科的現(xiàn)狀：布局不合理，診療區(qū)、清洗區(qū)、消毒區(qū)不分；沒(méi)有科內(nèi)消毒設(shè)備；醫(yī)務(wù)人員防交叉感染意識(shí)薄弱，使用后的器械清洗消毒不規(guī)范；醫(yī)療器械消毒、滅菌不登記；使用戊二醛做消毒劑消毒器械；手衛(wèi)生意識(shí)差；缺乏手衛(wèi)生依從性；個(gè)人防護(hù)用品基本沒(méi)有；診療病人時(shí)有陪同人員圍觀，綜合治療臺(tái)遇有血跡污染不及時(shí)更換。

1、據(jù)實(shí)際情況看能否在現(xiàn)有條件下進(jìn)行“三區(qū)”的布局改造。

2、消毒滅菌是否購(gòu)一臺(tái)小型專用消毒機(jī)用于口腔科自備消毒，做到器械不出科，隨消隨用；若配備了消毒設(shè)施可以減少戊二醛的使用，手機(jī)要求滅菌處理，現(xiàn)有二十把手機(jī)，高峰時(shí)手機(jī)不能滿足飽有量，就不能做到一用一滅菌，若添置十把以一把2000元計(jì)，成本增加2萬(wàn)元，也就可以購(gòu)置一臺(tái)消毒機(jī)了，且有口鏡、探針等到其他檢查器械要做消毒處理。

3、手機(jī)的清洗保養(yǎng)：手機(jī)屬精密儀器，結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，手機(jī)的清洗消毒就尤其重要，基本步驟，預(yù)處理—回收—清洗—注油清洗—包裝—滅菌。

預(yù)處理：手機(jī)一人一用一滅菌，治療結(jié)束后及時(shí)腳閘沖洗手機(jī)管腔30秒，或使用管腔防回收裝置或用防回收手機(jī)。

回收清洗：若自備消毒機(jī)由科內(nèi)人員清洗，清洗過(guò)程：流水清洗血跡—刷洗—加酶浸泡清洗（或超聲清洗）—軟水徹底沖洗。

注油潤(rùn)滑：清洗后的手機(jī)干燥后注入專用潤(rùn)滑劑（水溶性），然后用軟布擦拭干凈，包裝滅菌待用。口腔科其它醫(yī)療器械的清洗參照手機(jī)清洗方法，在清洗過(guò)程中要嚴(yán)格規(guī)范清洗，徹底洗掉有機(jī)物。清洗時(shí)間不得少于5分鐘。

4、口腔科小器械基本做到了一人用一套，但在使用后應(yīng)回收放置在已污染標(biāo)識(shí)區(qū)內(nèi)，清洗后的器械不應(yīng)與消毒后未使用的器械放在同一臺(tái)面內(nèi)。

5、滅菌物品—滅菌—登記—使用—登記，檢查時(shí)總套數(shù)，使用數(shù)、存量數(shù)應(yīng)相符，印證一人一用一滅菌。

6、加強(qiáng)手衛(wèi)生，每個(gè)病人診療完畢，應(yīng)換手手套并洗手，禁止雙層手套看完病人后只更換外層手套而不洗手。推廣使用快速手消毒劑，快速手消毒劑應(yīng)搓干后戴手套操作，要增強(qiáng)教育科內(nèi)人員對(duì)洗手的依從性，減少盲目洗手，不規(guī)范洗手。

7、加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。口腔科現(xiàn)基本沒(méi)有個(gè)人防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員提出了購(gòu)買防護(hù)用品的合理要求，口腔科應(yīng)每人至少配備二套防護(hù)用品，包括隔離衣、防護(hù)面罩。醫(yī)務(wù)人員在穿戴隔離衣、口罩、防護(hù)面罩后可有效減少病人的血液、唾液、水霧對(duì)醫(yī)務(wù)人員的污染，減少職業(yè)危害。

8、治療臺(tái)面應(yīng)保持整潔。若有血液污染立即更換，推廣使用一次性用具做到一人一用一換。

9、四手操作：四手操作是現(xiàn)在口腔科治療活動(dòng)中探索出的比較科學(xué)的診療手段，它可以有效的減少交叉污染，最大程度地提高診療安全。但四手操作無(wú)疑會(huì)增加成本，是否考慮有條件執(zhí)行，比如病人要求這樣，可以收取服務(wù)費(fèi)。這只是個(gè)建議，不強(qiáng)制執(zhí)行。

10、口腔科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。紫外線消毒要每天2小時(shí)（中午、晚上下班后各1小時(shí)）。

四、婦產(chǎn)科：

院婦產(chǎn)科規(guī)模小，人員少，產(chǎn)科與婦科未分離，加之原二病區(qū)的改造還未完成，婦產(chǎn)科的功能區(qū)劃沒(méi)法落實(shí)，婦產(chǎn)科發(fā)展是側(cè)重于產(chǎn)科還是婦科對(duì)院感的要求是有所區(qū)別的。在三樓病區(qū)作產(chǎn)科規(guī)劃時(shí)盡可能在現(xiàn)在條件下合理布局。

產(chǎn)科產(chǎn)房環(huán)境空氣質(zhì)量要求Ⅱ類，物體表面細(xì)菌菌落衛(wèi)生要求Ⅱ類，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生要求Ⅱ類，院感要求：

1、人員管理：最大限度地減少人員流動(dòng)，特別是新生兒的探視制度。七姑八姨的探視給產(chǎn)婦及新生留下了嚴(yán)重的安全隱患，凡進(jìn)入分娩室必須戴口罩、帽子、換鞋，患有呼吸道感染疾病或化膿性傷口時(shí)應(yīng)暫停進(jìn)產(chǎn)房。待產(chǎn)人員進(jìn)產(chǎn)房應(yīng)換鞋，私帶物品不得進(jìn)入分娩室。

2、工作質(zhì)量：建立健全清潔衛(wèi)生制度、消毒滅菌制度、隔離制度、院感報(bào)告制度。接產(chǎn)人員必須進(jìn)行外科洗手，保持無(wú)菌單及手術(shù)衣干燥，潮濕視為污染。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范、無(wú)菌物品標(biāo)識(shí)明確，按滅菌效期排列專柜存放，不得隨意暴露堆碼存放，開(kāi)啟的無(wú)菌棉球紗布不能超過(guò)24小時(shí)，無(wú)菌持物鉗及容器干燥保存，每臺(tái)一套4—6小時(shí)更換。助產(chǎn)器械、嬰兒臍帶結(jié)扎用品必須滅菌，產(chǎn)婦分娩前應(yīng)進(jìn)行HBV、HCV、HIV篩查，產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)應(yīng)在非限區(qū)實(shí)行交接。

五、病區(qū)的感染管理

1、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢棄物的管理，醫(yī)療廢棄物實(shí)行分類存放，存放容器不超過(guò)3/4容量，扎緊封口，銳器物必須裝入銳器盒，3/4容量時(shí)旋轉(zhuǎn)銳器盒封口。醫(yī)療廢棄物回懷過(guò)程中普遍存在的問(wèn)題是醫(yī)療廢棄物未完全裝入袋中。有些治療室存貯廢棄物桶的周邊地上棄有手套、紗布、棉球等到。意識(shí)到了問(wèn)題就解決了，醫(yī)療廢棄物不能和生活垃圾一同運(yùn)裝。醫(yī)療廢棄物的種類、數(shù)量、時(shí)間、去向、經(jīng)辦人應(yīng)登記簽名，登記資料保存三年。醫(yī)療廢棄物禁止轉(zhuǎn)讓、買賣。

2、治療室的無(wú)菌物品（包括一次性無(wú)菌醫(yī)療用品）應(yīng)置于專用柜內(nèi)，按效期擺放，不得有過(guò)期物品，無(wú)菌持物鉗滅菌干燥存放，有無(wú)菌指示帶，帶上有日期、時(shí)間標(biāo)識(shí)，每4—6小時(shí)更換一次。無(wú)菌棉球、紗布上開(kāi)啟后24小時(shí)更換，消毒液應(yīng)標(biāo)注開(kāi)啟時(shí)間，存放消毒的容器每周清潔滅菌二次，用過(guò)的器械應(yīng)及時(shí)對(duì)血跡等有機(jī)物用流水沖洗，沖洗后放入相應(yīng)包內(nèi)封裝送供應(yīng)室集中清洗滅菌。治療室不對(duì)器械作消毒處理。

3、使用過(guò)的體溫表清洗后用75%酒精或500㎎/L含氯消毒劑蓋盒浸泡30分鐘消毒。消毒后用清水沖洗擦干放入干凈器盒內(nèi)備用，消毒液每日更換。吸引瓶、濕化瓶、塑料管等均用500㎎/L含氯消毒劑浸泡30分鐘清水沖洗晾干備用（不準(zhǔn)有濕瓶現(xiàn)象）。血壓計(jì)、聽(tīng)診器、袖帶定期清洗晾干備用，治療車、藥品車、監(jiān)護(hù)儀等每天一物一巾清水擦拭一次，抹布使用500㎎/L含氯消毒劑消毒清洗晾干。

4、病人出院、死亡后對(duì)床單元用500㎎/L含氯消毒劑擦拭終末消毒。對(duì)沒(méi)有血液污染（包括痰、嘔吐物）的床頭柜、床欄、床旁桌每天清水擦拭，地面、清潔水拖布濕式作業(yè)，每個(gè)拖布使用不得超過(guò)20㎡，清潔按辦公室、值班室、病房、走廊，最后漱洗間順序進(jìn)行。治療室使用專用拖布、抹布，拖布、抹布每天用500㎎/L含氯消毒劑消毒后晾干使用。

5、院內(nèi)有多重耐藥流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，地面及物品應(yīng)用500㎎/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次。

6、病房每日開(kāi)窗通風(fēng)二次，上下午各一次，每次半小時(shí)。

六、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

要說(shuō)手衛(wèi)生，我們先看看你對(duì)這幾點(diǎn)有沒(méi)有認(rèn)知：

1、醫(yī)療環(huán)境中污染無(wú)處不在；

2、所有的醫(yī)療護(hù)理均離不開(kāi)手；

3、手的污染隨時(shí)隨地發(fā)生；

4、不衛(wèi)生的手可能是“罪惡”之手；

5、手衛(wèi)生不良的雙重傷害——害人害己；

6、你能保持一雙純凈的手嗎？ 手衛(wèi)生是醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生員消毒、外科手消毒的總稱。乍一看。洗手是一個(gè)簡(jiǎn)單的也沒(méi)有任何技術(shù)含量的問(wèn)題，但在實(shí)際操作中你會(huì)發(fā)現(xiàn)洗手并保持手衛(wèi)生非常難以做到，有一些實(shí)例我們不妨看看，洗手快不到不到10秒完成，洗完后多人共用一張毛巾擦干，洗完手后使勁甩，差不多都是“甩手掌柜”；洗手后就地取材，在工作服兩邊一抹；戴了手套操作，摘除手套后手是干凈的不用洗手；戴著手套采血，一個(gè)接著一個(gè)采（保護(hù)自己不保護(hù)患者，教育自己孩子進(jìn)了醫(yī)院別亂摸東西，而從在乎自己在醫(yī)院到處亂摸；查房時(shí)查完整個(gè)病區(qū)的病人，從不洗手；醫(yī)護(hù)人員上一天班從不洗手就因一個(gè)字“忙”。這些現(xiàn)象是不是在我們身上發(fā)生？我們對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)識(shí)有多少？2010年4月，衛(wèi)生院部頒布了我國(guó)第一個(gè)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（規(guī)范附后）的法律文件對(duì)醫(yī)務(wù)人員該如何認(rèn)真洗手作了詳細(xì)規(guī)定，但規(guī)定制定的太細(xì)在執(zhí)行中就有困難。我們的要求是臨床科室必須配備快速干手消毒劑，醫(yī)務(wù)人員從主觀上提高對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)，有了意識(shí)，有了依從性就能切實(shí)減少在醫(yī)療環(huán)節(jié)中對(duì)病人的外源性感染。

主任、副主任及各位委員，院感工作是醫(yī)療安全的底線，醫(yī)院要是有一次院感事件發(fā)生對(duì)醫(yī)院將是致命的。醫(yī)務(wù)人員無(wú)論走到那家醫(yī)院都不能回避院感工作，級(jí)別越高的醫(yī)院感控工作就愈加嚴(yán)格，我院這么多年沒(méi)有一個(gè)醫(yī)生報(bào)告過(guò)院感病例，是沒(méi)有嗎？答案是顯然的。在有無(wú)菌植入時(shí)1年內(nèi)發(fā)生有累及術(shù)中解剖部位的感染都屬醫(yī)院感染。我院規(guī)模小，病種相對(duì)單一，要是因此而輕視了感控工作，那么有可能為明天、后天留下了隱患。以上我以幾個(gè)重點(diǎn)感控科室簡(jiǎn)要介紹了本院的感控情況，對(duì)這些已開(kāi)展的工作，院感科會(huì)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況加以完善，但對(duì)尚未開(kāi)展的我提幾點(diǎn)建議供參考：

一、規(guī)范抗生素的使用。開(kāi)展常用抗生素的藥敏試驗(yàn)，開(kāi)展對(duì)全院耐藥菌的趨勢(shì)性監(jiān)測(cè)。

二、對(duì)入院24小時(shí)后發(fā)生的發(fā)熱病人實(shí)行書面報(bào)告制，對(duì)治療中改變抗生素使用情況進(jìn)行報(bào)告。比如單一抗生素使用改聯(lián)合抗生素使用，一線抗生素使用升為二線抗生素使用。

三、對(duì)門診診斷待查、待檢病人，入院后三日必須明確診斷，出院診斷不能還有待查或不明。

四、各病區(qū)成立感控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本區(qū)的院感工作，并加強(qiáng)與感染科的溝通。

五、科室除常規(guī)定期監(jiān)測(cè)外，科室可根據(jù)具體情況提出目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目、目的由科感控小組向感染科申請(qǐng)。

六、應(yīng)有合理的獎(jiǎng)懲制度。

第二篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理

第一章 醫(yī)院感染管理組織及職責(zé)

醫(yī)院感染管理組織只要是由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染專職人員和醫(yī)院感染兼職人員三級(jí)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。本章主要介紹三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織的職責(zé)以及醫(yī)院感染管理委員會(huì)下設(shè)的各級(jí)管理小組的組成和職責(zé)，另外還包括醫(yī)院感染管理重點(diǎn)部門，如護(hù)理管理部門等部門的醫(yī)院感染管理制度和職責(zé)。

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織

（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì) 1.主任委員 萬(wàn)方坤

2.副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍 3.委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)核心組成員

萬(wàn)方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍

（三）各科室醫(yī)院感染兼職人員 胡先武、董秀蓮

二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)學(xué)科組

（一）教育培訓(xùn)組 1.組長(zhǎng) 董秀蓮

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）質(zhì)量控制管理組 1.組長(zhǎng) 胡先武

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋

三、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

1.依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，組織制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。積極引進(jìn)推廣新的消毒技術(shù)和方法。

2.根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建工程，基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。

3.對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。

4.建立會(huì)議制度，每年召開(kāi)兩次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議。

5.負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染枳實(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。

6.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病情況、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果的檢測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行匯總、分析、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

7.研究并確定醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各部門、人員在預(yù)防和控制感染工作中的職責(zé)和任務(wù)，對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制

措施，并組織實(shí)施。

8.加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，根據(jù)本院病原菌特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)，并監(jiān)督實(shí)施。

9.對(duì)購(gòu)入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

10.依照哈爾濱市衛(wèi)生委員會(huì)的部署，定期組織全員職工做好消毒、殺蟲、滅蟑、滅鼠工作。

第二章 醫(yī)院各科室在感染管理工作中職責(zé)

一、門診部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．協(xié)助教育處組織全院醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

2．監(jiān)督檢查醫(yī)師和醫(yī)技人員對(duì)于無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫(yī)療／衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況。

3．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室、部開(kāi)展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。

二、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．協(xié)助教育處組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

2．監(jiān)督檢查護(hù)理人員對(duì)于無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離及一次性使用醫(yī)療／衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

3．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)理人員的人力調(diào)配。

三、教育處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

組織全院各級(jí)各類人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)與考核。

四、總務(wù)處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1.負(fù)責(zé)管理醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無(wú)害化處理工作。2.負(fù)責(zé)管理污水的處理、排放工作，使其符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

3.負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科的衛(wèi)生管理工作，使其符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》的要求。

4.對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理的要求。

五、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。監(jiān)督臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

六、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 1.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)檢測(cè)。

2.開(kāi)展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)

及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。

七、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1．負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

2．對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

3．監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。4．組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。5．監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度。

6．做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

八、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2．掌握抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3．保護(hù)自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫(yī)院工作人員傳染。

4．掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5．發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

6．參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

7．工作人員自身感染時(shí)應(yīng)接受合適的治療，采取措施防止將自身感染傳播給其他人，特別是病人。

8．護(hù)士應(yīng)監(jiān)督無(wú)菌技術(shù)及衛(wèi)生洗手等隔離預(yù)防技術(shù)的正確實(shí)施。

第三章 抗菌藥物合理應(yīng)用管理組織及職責(zé)

一、醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組職責(zé)

1.協(xié)助藥事管理委員會(huì)制定醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督制度的貫徹落實(shí)。

2.有計(jì)劃地進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)的宣教培訓(xùn)。

3.合理減少醫(yī)院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下。

4.結(jié)合醫(yī)院感嘆病例選擇性查房，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物。

5.及時(shí)總結(jié)、通報(bào)醫(yī)院常見(jiàn)病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況，對(duì)已知耐藥性很強(qiáng)的抗菌藥物及時(shí)提出暫停使用計(jì)劃。

6.建立醫(yī)院多重耐藥菌株監(jiān)測(cè)網(wǎng)，臨檢中心及臨時(shí)醫(yī)師一經(jīng)發(fā)現(xiàn)

MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，應(yīng)立即隔離病人，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科及院長(zhǎng)，以便采取相應(yīng)措施，控制新的耐藥趨勢(shì)。

7.不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。

二、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組成員 1.組長(zhǎng) 由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任 2.顧問(wèn) 由業(yè)內(nèi)知名教授擔(dān)任

3.副組長(zhǎng) 由醫(yī)院感染管理科主任、臨床科室主任擔(dān)任 4.組員 由科研副院長(zhǎng)、臨床科室主任、藥學(xué)中心主任、醫(yī)務(wù)管理部門主任、護(hù)理管理部門主任、臨檢中心主任、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員組成。

三、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組活動(dòng)安排 定期組織活動(dòng)，有情況隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議

第四章 醫(yī)療廢物管理委員會(huì)組織及責(zé)任

一、醫(yī)療廢物管理組織

（一）醫(yī)療廢物管理委員會(huì)

1、主任委員 萬(wàn)方坤

2、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

3、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙

（二）醫(yī)療廢物管理委員會(huì)核心組成員

萬(wàn)方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

二、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)職責(zé)

1、根據(jù)國(guó)家對(duì)醫(yī)療廢物管理的有關(guān)政策規(guī)定，制定全院醫(yī)療廢物處理的規(guī)章制度和管理辦法，對(duì)管理工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題采取有力措施，及時(shí)糾正。

2、規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關(guān)的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設(shè)施、對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，進(jìn)行統(tǒng)一檢查、登記、備案

3、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)主任為醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人。對(duì)全院的醫(yī)療廢物管理實(shí)施統(tǒng)一的指導(dǎo)和監(jiān)督。

4、核心委員負(fù)責(zé)各項(xiàng)規(guī)章制度的制定、技術(shù)指導(dǎo)、全院培訓(xùn)和考核、人員防護(hù)以及有關(guān)工作的監(jiān)督和檢查。

5、組成人員負(fù)責(zé)各單位相關(guān)制度落實(shí)的日常監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)，包括醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄、運(yùn)送、貯存及貯存設(shè)施日常管理等工作。

6、建立會(huì)議制度，每年召開(kāi)兩次醫(yī)療廢物管理委員會(huì)會(huì)議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療廢物管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議。

第五章 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)組織及職責(zé)一、一次性使用醫(yī)療用品管理組織

（一）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)

4、主任委員 萬(wàn)方坤

5、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

6、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋

（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)核心組成員 萬(wàn)方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

（三）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)核心組成員

萬(wàn)方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三、一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)職責(zé)

參照《醫(yī)院感染管理辦法》、《一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》制定規(guī)范，履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢測(cè)職責(zé)。

1、根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策，建立醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品采購(gòu)驗(yàn)收、庫(kù)存保管、領(lǐng)用登記、臨床應(yīng)用管理等制度，并組織實(shí)施，防止不合格產(chǎn)品用于臨床。

2、對(duì)一次性使用醫(yī)療用品使用的技術(shù)問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)和考核

3、管理辦公室設(shè)在住院部，一次性使用醫(yī)療用品管理委員對(duì)其擬定的一次性醫(yī)療用品管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，并對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。

4、審核相關(guān)證明，監(jiān)督一次性使用醫(yī)療用品的采購(gòu)、使用管理和用后處理是否規(guī)范。

5、建立會(huì)議制度，每年召開(kāi)兩次一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)會(huì)議，定期研究解決有關(guān)一次性使用醫(yī)療用品的重大事項(xiàng)，有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開(kāi)。

第六章 感染管理部門和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

本節(jié)主要介紹住院管理部門、護(hù)理管理部門、藥學(xué)中心等部門醫(yī)院感染管理重點(diǎn)科室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)。

一、住院管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行職責(zé)

1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感

染知識(shí)的培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操

作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，協(xié)作醫(yī)院感染

管理科組織相關(guān)科室開(kāi)展調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。

二、護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行的職

責(zé)

1、協(xié)助組織全員護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染

知識(shí)培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消

毒、滅菌、隔離和一次性使用醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。

3、發(fā)生醫(yī)院醫(yī)院流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行

護(hù)士人力調(diào)配。

4、安排專人與醫(yī)院感染管理科專職人員一起對(duì)全院的消毒隔離工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。

三、藥學(xué)中心在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，每半年總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況（抗菌藥物費(fèi)用占全部用藥的比例，前十位排列的序列）

2、及時(shí)為臨床提供感染藥物信息。

3、督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則

4、參加醫(yī)院感染管理委員會(huì)抗菌藥物合理應(yīng)用管

理小組的活動(dòng)，監(jiān)督檢查臨床使用抗菌藥物情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

四、微生物室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、制定正確采集、運(yùn)送和處理標(biāo)本原則，并負(fù)責(zé)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。

2、負(fù)責(zé)臨床標(biāo)本病員微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，每季度總結(jié)一次標(biāo)本陽(yáng)性檢出率、微生物種類排列、細(xì)菌耐藥率等資料，年終進(jìn)行資料的匯總、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

3、嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程，確保實(shí)驗(yàn)室生物安全。

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。

5、參與醫(yī)院感染管理委員會(huì)抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組的活動(dòng)，監(jiān)督檢查臨床依據(jù)病原菌檢測(cè)及藥敏結(jié)果使用抗菌藥物情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度2、3、4、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例登記表并留取標(biāo)本送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，以便指導(dǎo)病員人救治；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)調(diào)調(diào)查。

5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防利器刺傷。

6、在診療護(hù)理病人過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時(shí)，應(yīng)主動(dòng)隔離病人，及時(shí)收集培養(yǎng)標(biāo)本。

7、保護(hù)病人避免暴露于污染環(huán)境中或與感染的探視者、工作人員、其他病人密切接觸。

8、9、向病人提供安全合格的設(shè)備、藥物、診療護(hù)理用品。對(duì)使用中的消毒藥械，定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保其消毒效果。

10、執(zhí)行醫(yī)療廢物的分類收集制度，嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》

11、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防并指導(dǎo)病人，探視者采用有效地預(yù)防感染傳播的防護(hù)措施。

第三篇：醫(yī)院感染管理

㈥醫(yī)院感染管理

1.組織管理

依照國(guó)家行政法規(guī)和衛(wèi)生規(guī)章要求設(shè)置醫(yī)院感染管理組織、配置人員，專職人員上崗培訓(xùn)合格。

醫(yī)院感染控制管理組織定期召開(kāi)會(huì)議，研究制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，定期舉辦全院醫(yī)院感染管理知識(shí)宣傳、教育，定期進(jìn)行醫(yī)院感染管理成效分析和工作總結(jié)。

落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度，開(kāi)展醫(yī)院易感人群、高危因素監(jiān)測(cè)；監(jiān)測(cè)資料和信息統(tǒng)計(jì)、報(bào)告應(yīng)用計(jì)算機(jī)管理，感染部位發(fā)病率、漏報(bào)率及漏報(bào)率監(jiān)測(cè)符合規(guī)定的合格標(biāo)準(zhǔn)。

2.管理措施

實(shí)施醫(yī)院感染衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，定期公布醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

消毒滅菌原則、方法、程序、材料、效果符合規(guī)定（標(biāo)準(zhǔn)）要求。

消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，證件齊全。

嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素。

有生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類管理辦法、具體措施并組織實(shí)施。

3.重點(diǎn)科室管理

重點(diǎn)科室（包括但不限于母嬰同室、嬰兒沐浴室、分娩室、手術(shù)室、人流室、MICU、NICU、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室等）的醫(yī)院感染控制管理符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。㈦護(hù)理管理

1.組織管理

護(hù)理管理組織體系健全，責(zé)任明確。

護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

設(shè)置護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。

2.制度管理

有健全的護(hù)理工作制度（包括但不限于護(hù)理分級(jí)管理制度、查對(duì)制度、行政查房制度、標(biāo)本送檢及檢查登記制度、搶救制度、交接班制度、教育培訓(xùn)制度、技術(shù)考核制度等）、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊(cè)。

各護(hù)理崗位護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)明確。

全體護(hù)理人員知曉并有效實(shí)施相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。

3.護(hù)理人力

各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力達(dá)到規(guī)定要求。

各護(hù)理單元護(hù)士的人力配置原則與標(biāo)準(zhǔn)明確，病房護(hù)士與床位比、MICU、NICU護(hù)士與床位比、醫(yī)院護(hù)士總數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員的比例符合規(guī)定要求。有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案并能有效實(shí)施。

4.護(hù)理質(zhì)量

建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、婦幼保健專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

建立護(hù)理質(zhì)量責(zé)任追溯機(jī)制，定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行運(yùn)行效果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中。

按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范進(jìn)行護(hù)理文件書寫，定期進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)。

5.護(hù)理專業(yè)技術(shù)與服務(wù)

臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)。

實(shí)施愛(ài)嬰醫(yī)院長(zhǎng)效管理，愛(ài)嬰醫(yī)院成效得以長(zhǎng)期保持、鞏固和發(fā)展。

基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位。

護(hù)理技術(shù)操作（包括但不限于靜脈輸液、吸氧、吸痰、新生兒沐浴、引流管護(hù)理、心肺復(fù)蘇等）符合“省時(shí)、省力、無(wú)菌、安全、有效”的原則要求 為住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。

有規(guī)范的圍手術(shù)期患者術(shù)前訪視、術(shù)后支持服務(wù)制度與程序，并組織實(shí)施。

提供適宜的康復(fù)和保健指導(dǎo)。

各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。

6.護(hù)理安全管理

建立并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度，有護(hù)理安全意外事件防范與處理預(yù)案，護(hù)理人員知曉率100%。

能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制、工作流程和工作制度。

7.重點(diǎn)科室護(hù)理管理

產(chǎn)房、手術(shù)室、門診輸液室、中心供應(yīng)室等重點(diǎn)科室有專門的護(hù)理工作流程、工作制度、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)、臨床溝通與患者安全細(xì)節(jié)管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。㈧輸血質(zhì)量與安全管理

1.法制管理

知曉和實(shí)施《獻(xiàn)血法》、《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律、法規(guī)和行政規(guī)章的有關(guān)規(guī)定，無(wú)非法采供用血事件發(fā)生。

建立醫(yī)院輸血管理組織、工作制度（包括但不限于輸血申請(qǐng)與會(huì)診制度、輸血前告知制度、臨床輸血用血報(bào)批制度、登記制度、輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度）、技術(shù)操作規(guī)程，有質(zhì)量考核指標(biāo)、實(shí)施措施、信息反饋與改進(jìn)記錄。

2.能力建設(shè)

具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力。

嚴(yán)格輸血適應(yīng)癥，開(kāi)展成分輸血，成分輸血比例符合要求。

開(kāi)展術(shù)中自體血回輸技術(shù)。

3.質(zhì)量管理

定期召開(kāi)輸血管理會(huì)議，研究控制與提升臨床用血管理工作質(zhì)量。

有控制輸血感染的方案以及檢測(cè)措施、應(yīng)急預(yù)案。

有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告、調(diào)查處理和救治方案、實(shí)施措施與成效評(píng)估。

四、醫(yī)療保健輔助技術(shù)管理100分

醫(yī)療保健輔助技術(shù)科室分別從組織管理（制度建設(shè)、設(shè)備設(shè)施、人員資質(zhì)）、服務(wù)項(xiàng)目功能、質(zhì)量控制等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，同一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同等級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的要求在實(shí)施細(xì)則予以適當(dāng)區(qū)別。

㈠特檢科

1.超聲檢查室

建立健全工作制度、人員職責(zé)、操作規(guī)程，嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定，并有嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要胎兒性別鑒定的宣教警示。

人員資質(zhì)：診斷醫(yī)生是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備上崗資格證書，醫(yī)師職稱及數(shù)量符合工作需求。

開(kāi)展項(xiàng)目：開(kāi)展婦科、產(chǎn)科和胎兒生物物理監(jiān)測(cè)或彩色多普勒常規(guī)超聲檢查；開(kāi)展產(chǎn)前超聲診斷；開(kāi)展成人和新生兒心臟及上腹部超聲檢查；開(kāi)展婦女乳腺超聲檢查；開(kāi)展胎兒心臟、新生兒顱腦和少女性早熟超聲檢查。

質(zhì)量管理：報(bào)告文書和檢查登記清晰、規(guī)范、完整；超聲診斷與臨床診斷符合率達(dá)到相應(yīng)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；有臨床隨訪登記；醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)。

設(shè)備保養(yǎng)與完好：萬(wàn)元以上設(shè)備完好率≥95%，要求有保養(yǎng)、維修登記記錄。

2.心電圖室

建立健全心電圖室工作制度、人員職責(zé)、操作規(guī)程；診斷醫(yī)生必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備上崗資格證書，醫(yī)師職稱及數(shù)量符合工作需求。

質(zhì)量管理：心電圖報(bào)告書寫清晰、規(guī)范，檢查登記完整；疑難圖像登記存檔保管；心電圖診斷與臨床診斷符合率達(dá)到相應(yīng)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)。設(shè)備保養(yǎng)與完好：萬(wàn)元以上設(shè)備完好率≥95%；有保養(yǎng)、維修登記記錄。

㈡檢驗(yàn)科

1.組織管理

落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)人員持證上崗，檢驗(yàn)科主任符合任職資格要求。

臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。

臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)和解釋檢驗(yàn)結(jié)果。

2.服務(wù)項(xiàng)目

臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

遵循規(guī)范的程序進(jìn)行標(biāo)本收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作。

對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告實(shí)行歸口管理和檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)制度，按規(guī)定時(shí)間出具報(bào)告。

3.質(zhì)量管理

實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，按規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制、參加室間質(zhì)量評(píng)估。不出具無(wú)質(zhì)量控制的檢驗(yàn)報(bào)告（包括但不限于臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目、科學(xué)研究項(xiàng)目）。

檢測(cè)方法、儀器操作須有臨床化學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP），專業(yè)人員均知曉并執(zhí)行。

實(shí)驗(yàn)室設(shè)備定期進(jìn)行常規(guī)檢查、維護(hù)和校準(zhǔn)，及時(shí)淘汰不合格的設(shè)備與試劑。

轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

㈢病理科

1.組織管理

建立健全規(guī)章制度、崗位職責(zé)，人員配備資質(zhì)合格、有效，儀器設(shè)備、設(shè)施配置符合相應(yīng)等級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)要求。

2.服務(wù)項(xiàng)目

病理工作能夠滿足婦幼保健、臨床醫(yī)療及教學(xué)科研工作需要。

由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、掌握技術(shù)、適應(yīng)環(huán)境和經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)檢查并解釋檢查結(jié)果。

病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，實(shí)行審核制度。

出具報(bào)告者須有病理專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書和崗位培訓(xùn)合格證書。

3.質(zhì)量控制

遵循規(guī)范程序進(jìn)行標(biāo)本收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作，標(biāo)本、病理切片、蠟塊和送檢單保存符合規(guī)定。

執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師復(fù)片和科內(nèi)閱片制，疑難病理執(zhí)行區(qū)域中心專家會(huì)診或上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)專家會(huì)診制。

冰凍切片與石蠟切片優(yōu)良率≥85%，病理診斷與臨床診斷符合率達(dá)到相應(yīng)等級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)要求。

參加室間質(zhì)量控制及培訓(xùn)活動(dòng)，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)。

㈣放射科

1.組織管理

落實(shí)《放射診療管理規(guī)定》等規(guī)章制度，有操作規(guī)程及臨床隨訪制度。

放射診斷專業(yè)設(shè)置、設(shè)備及設(shè)施滿足臨床需求，人員梯隊(duì)合理，放射診斷服務(wù)工作人員持證上崗，提供24小時(shí)急診服務(wù)。

2.服務(wù)項(xiàng)目

開(kāi)展與婦女、兒童健康相關(guān)的基本醫(yī)療所需放射診斷服務(wù)項(xiàng)目，包括但不限于常規(guī)透視與攝片、乳腺透照檢查、子宮輸卵管造影、胃腸道普通造影和鉬靶檢查。

3.質(zhì)量管理

各類影像資料質(zhì)量（包括但不限于放射診斷與臨床診斷符合率、甲級(jí)片率等）符合要求，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。

有放射診斷服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，有醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)措施并組織實(shí)施，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)。

4.職業(yè)防護(hù)

有設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢修與應(yīng)急保障、定期檢測(cè)等制度，環(huán)境與人員防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

第四篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理

一、院內(nèi)感染管理制度

1、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，《中華人民共和國(guó)傳染病和防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染委員會(huì)，領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

2、感染管理委員會(huì)成員定期深入各科室，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

3、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，爭(zhēng)取有效措施減少各科感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率。

4、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員監(jiān)控水平。

5、協(xié)同全院各科室院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提高業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新消毒方法和制劑。

6、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)訓(xùn)練和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒，隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。

二、醫(yī)院感染管理規(guī)范

1、醫(yī)務(wù)管理在醫(yī)院感染管理工作中，應(yīng)履行以下職責(zé)。1）、組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

2）、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用，一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度。

3）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開(kāi)展感染調(diào)查與控制工作，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對(duì)病人的治療和善后處理。

2、護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責(zé): 1）、組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

2）、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療 69 用品的管理與有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

3）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。

3、一次性使用醫(yī)療用品要求：

一次性使用醫(yī)療用品用后必須進(jìn)行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重新使用和回流市場(chǎng)。

4、病房的醫(yī)院感染管理

1）、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度

2）、病室必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒、地面應(yīng)濕式清掃、遇污染時(shí)即刻消毒。3）、病人床單、被套、枕套每周更換、被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換。

4）、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾）、床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

5）、彎盤、體溫計(jì)用后應(yīng)立即消毒處理。

6）、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置拖布、標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗、懸掛、晾干、定期消毒。

7）、垃圾置塑料袋內(nèi)、封閉運(yùn)送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開(kāi)裝運(yùn)。

三、無(wú)菌操作制度

1、在執(zhí)行無(wú)菌操作時(shí)，必須明確物品的無(wú)菌區(qū)和非無(wú)菌區(qū)。

2、執(zhí)行無(wú)菌操作前先戴帽子，口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

3、夾取無(wú)菌物品必須使用無(wú)菌持物鉗。

4、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)凡未經(jīng)消毒的手，臂均不可直接接觸無(wú)菌物品和超過(guò)無(wú)菌區(qū)取物。

5、無(wú)菌物品必須保存在無(wú)菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過(guò)久。無(wú)菌物與非無(wú)菌物分別放置。無(wú)菌包一經(jīng)打開(kāi)即不能視為無(wú)菌，應(yīng)盡早使用，凡已取出的無(wú)菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。

6、無(wú)菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定的柜廚內(nèi)，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開(kāi)放置，并經(jīng)常檢查無(wú)菌包或容器是否過(guò)期，其中用物是否適量。

7、無(wú)菌鹽水及酒精，新潔爾滅棉球每周消毒一次，容器內(nèi)敷料如干棉球，紗布?jí)K等不宜裝得太滿，以免取用時(shí)碰在容器外被污染。

四、輸血科醫(yī)院感染管理制度

為了加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量，特制定本規(guī)范。

1、實(shí)驗(yàn)室根據(jù)相關(guān)的需要和規(guī)定，設(shè)置有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。所有實(shí)驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

2、管理要求：

（1）進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國(guó)家衛(wèi)生行政部門和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。

（2）必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。

（3）各區(qū)潔凈度的要求：患者自體血、儲(chǔ)存、發(fā)放血液應(yīng)分室進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。

（4）保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面、被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效殺毒劑處理。（5）儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專業(yè)用于儲(chǔ)存血液及血液成分，定期清潔和消毒，每周一次，防止污染。每月對(duì)冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)一次，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)達(dá)到規(guī)定的要求，不得檢出致病性微生物和霉菌。

（6）感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存并設(shè)明顯標(biāo)志。

（7）工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生自體表面污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理。

（8）廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物分類收集，并進(jìn)行無(wú)害化處理。（9）做好相關(guān)的工作記錄和處置記錄。

五、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度

為了加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量，特制定本

感染管理規(guī)范。

1、實(shí)驗(yàn)室根據(jù)相關(guān)的需要和規(guī)定，設(shè)置有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。所有實(shí)驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

2、管理要求：

（1）工作人員必須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。（2）用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無(wú)害化處理。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前先洗手或手消毒。

（4）無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理，不得隨意丟棄。

（5）各種器具應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）同時(shí)做好相關(guān)的處置記錄。

（6）報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

（7）檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手。毛巾專用，每天消毒。

（8）保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。

（9）菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。

（10）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物應(yīng)嚴(yán)格管理，防止逃逸或造成人與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物交叉感染，實(shí)驗(yàn)后的動(dòng)物必須焚化或進(jìn)行無(wú)害化處理。

六、抗感染藥物應(yīng)用管理制度

1、嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥，禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。

2、嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。

3、制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量，療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。

4、密切觀察病人有無(wú)菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。

5、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。

6、強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過(guò)分依賴抗感染藥物。

7、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出。

七、治療室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理

1、室內(nèi)布局合理、標(biāo)志清楚。

2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。

3、無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。

4、抽出的藥液，開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。

5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無(wú)菌儲(chǔ)槽的無(wú)菌物品一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)。

6、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車，換藥車應(yīng)有快速手消毒劑。

7、各科治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、無(wú)菌傷口、隔離傷口依次進(jìn)行。堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

八、手術(shù)室的醫(yī)院感染管理

1、布局合理、分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)、區(qū)域間標(biāo)志明確。

2、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，可高壓蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用儀器無(wú)菌劑浸泡滅菌。

3、手術(shù)間、無(wú)菌間每日紫外線空氣消毒一次（時(shí)間24小時(shí)），每周乳酸熏蒸一次。

4、用過(guò)的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先去污、徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，其中感染病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

5、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔、當(dāng)有血液、體液污染時(shí)、應(yīng)即時(shí)用含氯消毒劑拖洗。

6、麻醉用器應(yīng)定期清潔、消毒、接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒。

7、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

8、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

9、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

10、手術(shù)廢棄物品須置黃色或有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，無(wú)害化處理。

九、院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)制度

1、對(duì)高危區(qū)，如手術(shù)室、供應(yīng)室、無(wú)菌間、治療室、換藥室的空氣細(xì)菌，每月監(jiān)測(cè)一次。

2、各科室使用的消毒液有效濃度，每季度監(jiān)測(cè)一次。

3、各科室使用的紫外線燈強(qiáng)度每季度監(jiān)測(cè)一次。

4、對(duì)各重點(diǎn)病房及治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌每月監(jiān)測(cè)一次。

5、對(duì)一人一針一管消毒，空針用過(guò)后消毒情況，每日調(diào)查一次。

6、對(duì)無(wú)菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。

十、消毒藥械與一次性使用的醫(yī)療用品管理制度

1、使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度，配制方法，更換時(shí)間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。

2、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品用后，便進(jìn)行消毒、毀形、并按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

十一、醫(yī)療廢物管理制度

1、認(rèn)真貫徹《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。

2、建立健全全院醫(yī)療廢物管理監(jiān)控網(wǎng)。

3、每日由專兼人員將醫(yī)療廢物分類、收集、送運(yùn)、暫時(shí)貯存、處理。

4、定期由護(hù)理部、保健科指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類、收集、送運(yùn)、暫時(shí)貯存、處理過(guò)程中的落實(shí)情況和安全防護(hù)工作。

5、由護(hù)理部組織負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生的緊急處理工作。

6、由保健科負(fù)責(zé)定期訓(xùn)練有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理。

7、認(rèn)真作好有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理。

8、及時(shí)分析和處理醫(yī)療廢物管理中的其他問(wèn)題。

十二、污水處理制度

1、污水處理嚴(yán)格按“三廢”處理要求進(jìn)行工作，保證被污染的廢水不直接流入公共下水道。

2、工作人員保證污水不外溢。

3、嚴(yán)格按照加氯計(jì)算比例，保證氯、水充分接觸一定時(shí)間后方能排放。

4、服從環(huán)保、防疫部門管理指導(dǎo)、協(xié)助工作。

十三、消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整齊、下班、就餐、開(kāi)會(huì)、上廁所時(shí)應(yīng)脫去工作服。

2、診療換藥位置工作前后應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。無(wú)菌操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

3、無(wú)菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌、消毒液定期更換，體溫計(jì)用后要用酒精液浸泡。

4、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用。定期消毒，一用一消毒。

5、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后清洗消毒。

6、各種醫(yī)療用具使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，便器每次用后清洗消毒。

7、有嚴(yán)重感染性臟器移植的手術(shù)病人，放單獨(dú)病房，病室應(yīng)事先進(jìn)行消毒。

8、出院病人的床單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。

9、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過(guò)的物品要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品不得帶出病房，也不得給他人使用，病

人用過(guò)的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

10、傳染病人在指定范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互換病房和外出。到他科診療時(shí)應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動(dòng)，防止交叉感染。

11、傳染病人按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時(shí)應(yīng)更換隔離衣，洗手離開(kāi)污染區(qū)時(shí)脫去隔離衣。

12、凡厭氧菌，綠濃桿菌等特殊感人的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離，病人用過(guò)后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過(guò)的敷料要燒毀。

13、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩，私人物品不準(zhǔn)帶如室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，隔離傷口用物立即消毒處理。

14、治療換藥室，每天通風(fēng)、換氣、清潔用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。

15、每天檢查無(wú)菌物品是否過(guò)期，用過(guò)的物品與未用過(guò)的物品嚴(yán)格分開(kāi)，并有明顯標(biāo)志。

16、辦公室、病房、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。

17換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進(jìn)行清洗、滅菌。

十四、病房消毒隔離制度

1、新入院病人（除急、危重病人外）必須24小時(shí)內(nèi)完成衛(wèi)生處理。

2、對(duì)已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。

3、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒，對(duì)傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對(duì)其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，用過(guò)物品不能給他人使用。對(duì)其所用的被服、衣服等出院時(shí)要進(jìn)行高壓消毒，或用化學(xué)消毒溶劑浸泡2小時(shí)后再行清洗。

4、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過(guò)的病房要用化學(xué)消毒

劑溶液噴霧消毒，用過(guò)的敷料要燒毀，對(duì)其被褥、衣服必須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

5、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時(shí)拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每個(gè)病人出院要更換。

6、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時(shí)更換。

7、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進(jìn)行空氣消毒1—2次。

8、大小便器每用一次消毒一次，病人用的大小便器由護(hù)理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無(wú)水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。

十五、注射室消毒隔離制度

1、注射室工作必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，進(jìn)行無(wú)菌操作前先洗手、衣帽整齊、戴口罩。

2、注射時(shí)必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須進(jìn)行毀形、消毒、統(tǒng)一回收的原則。

3、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次，醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測(cè)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò)8個(gè)/平方米。

4、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并用紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)500個(gè)/立方厘米。

5、對(duì)特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開(kāi)注射，所用物品器械單獨(dú)處理。

6、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

7、所有無(wú)菌物品有效期不超過(guò)一周，過(guò)期應(yīng)重新消毒滅菌。

8、打開(kāi)的無(wú)菌液及無(wú)菌物品需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時(shí)有效。

十六、治療室消毒隔離制度

1、治療室布局合理、專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無(wú)菌區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手帶口罩，凡私人用物不得帶入治療室。

2、治療室無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品嚴(yán)格分開(kāi)放置。使用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操

作原則。

3、治療室濕式清掃、清掃物品要專用、每日通風(fēng)、有紫外線照射消毒、消毒液噴霧等措施，每月做空氣培養(yǎng)一次，細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)500個(gè)/平方厘米。

4、治療室每日清掃，消毒二次，所有器械用物每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開(kāi)的無(wú)菌液及無(wú)菌物品須繼續(xù)使用時(shí)應(yīng)無(wú)菌保持24小時(shí)有效。

5、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭，針管及一次性輸液器應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

6、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

7、取用無(wú)菌物品時(shí)必須用無(wú)菌持物鉗或無(wú)菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡1/2—2/3處，有定期更換，消毒制度，并注明日期。

十七、手術(shù)室消毒隔離制度

1、必須分清非無(wú)菌區(qū)、相對(duì)無(wú)菌區(qū)、無(wú)菌區(qū)。

2、手術(shù)間分清無(wú)菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)，再做污染手術(shù)。

3、對(duì)感染和特異性感染手術(shù)，所用的器械，敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施，不得與其他敷料混合，并有標(biāo)記。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)密消毒。

4、手術(shù)室洗手護(hù)士鋪臺(tái)、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無(wú)菌操作要求。

5、巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無(wú)菌物品，應(yīng)符合無(wú)菌操作要求。

6、各種無(wú)菌包及無(wú)菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期消毒或更換，盡量少用浸泡消毒的器械。絲線，刀片，剪等應(yīng)蒸汽消毒。

7、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測(cè)。

8、經(jīng)常啟蓋的無(wú)菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包、過(guò)期應(yīng)重新滅菌。

9、每月對(duì)各種滅菌項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，每月對(duì)工作人員作細(xì)菌培養(yǎng)。

10、用紫外線殺菌燈消毒時(shí)，應(yīng)有時(shí)數(shù)登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)并登記。

11、手術(shù)室空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)200個(gè)/立方米。

十八、手術(shù)室無(wú)菌物品的保存和隔離制度

1、手術(shù)室設(shè)有無(wú)菌室，專為存放無(wú)菌物品，所以物品均注明消毒、滅菌日期。

2、高壓滅菌的物品夏天可存放7天，冬天可保存14天，過(guò)期則不可再用，應(yīng)重新滅菌。

3、煮沸消毒和化學(xué)消毒的物品，存放時(shí)間只限24小時(shí)。

4、已打開(kāi)的物品和容器等，只限24小時(shí)內(nèi)存放手術(shù)間使用，不可再放回?zé)o菌敷料室。

6、無(wú)菌敷料室每日擦拭柜架和地面1—2次，定期消毒作空氣培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)200個(gè)/立方厘米，以免污染無(wú)菌物品。

7、每月無(wú)菌物品監(jiān)測(cè)一次，使滅菌合格率達(dá)100%。

8、對(duì)特殊病人污染的器械應(yīng)消毒，再放入無(wú)菌室。

十九、特殊感染病人手術(shù)間的處理制度

1、對(duì)特殊手術(shù)應(yīng)有專門手術(shù)間，并有明顯標(biāo)記。

2、工作人員進(jìn)入手術(shù)間更換拖鞋，衣帽整齊，有特殊隔離衣，并專門管理，有事外出須更換衣帽、以免交叉感染。

3、一切清潔工作均應(yīng)時(shí)濕式打掃，每日每周定期消毒，每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)。

4、術(shù)后一切受污染物品應(yīng)在廣譜消毒液中浸泡消毒后，在高壓滅菌。

5、所用物品器械應(yīng)定期消毒，并注明日期。

6、對(duì)污染敷料及標(biāo)本，可送指定地點(diǎn)深埋或焚燒。

7、凡參加手術(shù)人員離開(kāi)手術(shù)間前，要泡手、脫下污染衣服、換鞋、更衣后方可外出。

8、對(duì)所有泡手液應(yīng)定期測(cè)有效濃度，及時(shí)更換消毒容器及消毒液。定期做好手的培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)小于8個(gè)/平方厘米。

二十、門診消毒隔離制度

1、門診候診室必須保持清潔、地面、門窗、內(nèi)壁每日進(jìn)行濕式清掃一。

2、門診每天進(jìn)行空氣消毒兩次。

3、門診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進(jìn)行消毒，如有污染隨即清除和消毒，對(duì)不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開(kāi)后再進(jìn)行徹底消毒。

4、廁所必須保持潔凈，每天由衛(wèi)生員進(jìn)行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外不準(zhǔn)帶有污

染痕跡，如有病人排泄物等，立即消除和消毒。

5、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進(jìn)行兩次消毒，隨時(shí)污染隨時(shí)消毒，室內(nèi)陳設(shè)及門窗，四壁應(yīng)經(jīng)常用2000mg/L含氯消毒液噴霧或浸泡濕布進(jìn)行清擦。

二十一、檢驗(yàn)科、實(shí)驗(yàn)室消毒隔離制度

1、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前先洗手或手消毒。

2、化驗(yàn)室驗(yàn)剩余標(biāo)本和污水必須放入化學(xué)消毒劑溶液桶內(nèi)消毒，經(jīng)無(wú)害化處理后方可遺棄，防止廢水、廢物污染。

3、采、驗(yàn)血及吸血管玻璃器材使用后，須用化學(xué)消毒溶液浸泡30分鐘。

4、無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。

5、化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

6、檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手。毛巾專用，每天消毒。

7、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對(duì)空氣各種物品及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。

8、在進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染，在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒。

二十二、洗衣房的消毒隔離制度

1、認(rèn)真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗，潔污分開(kāi)，被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨(dú)消毒，清洗。

2、清洗與未清洗的被服要分別放置。

3、對(duì)污染嚴(yán)重，有血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨(dú)消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時(shí)間不少于30分鐘，消毒物品用有效氯含量≥250mg/L，洗滌劑的洗滌時(shí)間為1小時(shí)，傳染病污染的衣物，封閉運(yùn)輸,先消毒后清洗。

4、保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)要經(jīng)常消毒。對(duì)收回未洗的被服應(yīng)放置一起，不準(zhǔn)隨地亂扔，亂放。工作人員每次工作完畢時(shí)，手要進(jìn)行清洗，消毒。

5、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每是清潔消毒，每周大掃除。

二十三、垃圾污物處理消毒隔離制度

1、科室每日消除垃圾，將垃圾及時(shí)送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)送到污物桶內(nèi)，桶滿時(shí)由衛(wèi)生員分別送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運(yùn)送時(shí)必須將垃圾桶蓋好，以防掉撒地上。

2、病室內(nèi)痰盂要盛放有效的消毒溶液，病人的痰液應(yīng)倒到痰盂內(nèi)由病房護(hù)理員隨時(shí)更換倒除。

3、病人用過(guò)的廢紙果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準(zhǔn)扔在地上或走廊里，更不準(zhǔn)順窗口扔到外面。

第五篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī) 院 感 染 管 理 工 作 通 報(bào)

一、加強(qiáng)輸液大廳通風(fēng)、保證室內(nèi)空氣質(zhì)量

本月門診上呼吸道感染病人持續(xù)增多，影響病室空氣質(zhì)量，繼續(xù)做好衛(wèi)生宣教，室內(nèi)清掃時(shí)應(yīng)采用濕式清潔方式，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，杜絕院內(nèi)交叉感染。

二、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度來(lái)規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。因此，院感科不斷改善充實(shí)現(xiàn)有管理制度。院感辦定期檢查制度落實(shí)情況，充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

三、進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性

加強(qiáng)手衛(wèi)生督導(dǎo)檢查，采用暗查診療操作過(guò)程中的手衛(wèi)生依從性，現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)務(wù)人員六步洗手法、外科洗手法的操作流程等方法，將檢查結(jié)果與當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量等級(jí)掛鉤。如發(fā)現(xiàn)診療過(guò)程中未執(zhí)行手衛(wèi)生，院感質(zhì)量直接進(jìn)入三等。提高了醫(yī)務(wù)人員的依從性與手衛(wèi)生合格率，減少了醫(yī)院感染。

四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作

感染辦對(duì)臨床科室、護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強(qiáng)度、高壓滅菌包、內(nèi)窺鏡等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。其結(jié)果每月由院感辦以《醫(yī)院感染通訊》及時(shí)向全院通報(bào)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)查找原因，進(jìn)行整改。

五、手術(shù)室：外科清創(chuàng)縫合手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)過(guò)程的無(wú)菌操作、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、預(yù)防性抗菌藥物使用情況、嚴(yán)格換藥操作規(guī)程等。

六、本月未發(fā)現(xiàn)甲類傳染病 要求各科室繼續(xù)加強(qiáng)傳染病、農(nóng)藥中毒、死亡病例報(bào)告管理工作，發(fā)現(xiàn)上述病例后及時(shí)上報(bào)，杜絕漏登、漏報(bào)現(xiàn)象；切實(shí)做好傳染病防治工作，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)檢分診，對(duì)來(lái)診患者逐一進(jìn)行篩查，做好登記、送診、宣教工作，接診科室做好二次分診。加強(qiáng)性病門診、艾滋病、結(jié)核病等傳染病的管理，對(duì)結(jié)核病患者做好報(bào)告、登記及轉(zhuǎn)診工作。充分利用我院HIS系統(tǒng)，對(duì)門診傳染病報(bào)告進(jìn)行程序控制。同時(shí)加強(qiáng)病房傳染病報(bào)告的督導(dǎo)檢查，采用出院登記與傳染病報(bào)告登記本進(jìn)行核對(duì)，杜絕傳染病漏報(bào)。

七、不足之處:

1、個(gè)別科室醫(yī)辦衛(wèi)生差、垃圾分類不清、病歷車不清潔。

2、個(gè)別科室農(nóng)藥中毒、傳染病、死亡病例有漏登、漏報(bào)現(xiàn)象，報(bào)告卡信息填寫不完整。

3、個(gè)別科室、主診組手衛(wèi)生依從性差，查房不帶手消毒液。

4、個(gè)別科室終末消毒不徹底，病室內(nèi)空氣質(zhì)量差。護(hù)理組：兒一科、門診理療科。

八、整改措施

1、將采取多種形式，積極開(kāi)展醫(yī)院感染宣傳教育，普及醫(yī)院感染的預(yù)防與控制知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)患人員的院感意識(shí)。

2、科主任加強(qiáng)本科室管理，提高清潔、消毒意識(shí)，為患者 供安全、潔凈、舒適的診療環(huán)境。

3、科主任加強(qiáng)農(nóng)藥中毒、傳染病、死亡病例的報(bào)告管理，要求24小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科，報(bào)告卡信息填寫完整。

4、科主任、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)督導(dǎo)手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行情況。

5、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)病室管理，做到每日至少開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次20-30分鐘，必要時(shí)使用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，減少醫(yī)院感染。

總之，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

院 感 辦