第一篇：用藥錯誤報告分析

神經外科用藥錯誤報告分析與整改措施

事件經過及處理：

2012年2月10日夜間11時左右，我科護士在執行晚班洛賽克40mg一次靜推時誤將10%氯化鉀注射液10ml推入患者體內，退完后該護士發現醫囑執行錯誤，立即立即報告護士長和科主任，科主任立即按高鉀血癥的處理原則予以緊急處理，并嚴密觀察該患者的生命體征，緊急復查血鉀：4.2ol/L；患者生命體征穩定，未出現明顯不良反應。

2012年3月14日夜間1:30左右，我科護士給23床患者在執行10%氯化鉀注射液10ml配勻漿膳250ml一次鼻飼管喂時，將醫囑執行為勻漿膳250ml一次鼻飼管喂、10%氯化鉀注射液10ml一次靜推。該護士執行完醫囑，再查看醫囑內容時發現錯誤，立即報告護士長和科主任，科主任立即按高鉀血癥的處理原則予以緊急處理，并嚴密觀察該患者的生命體征，緊急復查血鉀：3.8mmol/L；患者生命體征穩定，未出現明顯不良反應。

原因分析：1.我科患者較多，且大多都是危重癥、昏迷患者，執行的小治療量較大；

2.制度落實不扎實，執行醫囑前未就醫囑具體內容進行查對，未就藥物的用法，不良反應等進行查對； 3.相關護士責任心不強，重視不夠；

4.相關護士對藥物的適應癥、用法，不良反應和應急處理等掌握不夠； 5未能落實邀請患者及家屬主動參與醫療質量安全管理。

整改措施：

1.查對制度的再學習，培訓和考核不能達標者停崗待業； 2.加強醫護人員的責任心教育

3.針對我科常用藥物的適應癥、用法，不良反應和應急處理等邀請藥劑科藥師對我科醫護人員作相應的講座，培訓和考核不能達標者停崗待業；

4.落實邀請患者及家屬主動參與醫療質量安全管理制度。5.出臺獎懲措施，與勞務費掛鉤，嚴重者申請醫院解除合同。

第二篇：我院62例用藥錯誤報告分析

62例用藥錯誤報告分析

成文娜，韓葉坤，丁召興，丁長玲，劉義升

（濱州醫學院附屬醫院）

［摘要］目的 分析用藥差錯的成因并尋求降低差錯的方法和對策。方法 針對藥學部用藥差錯登記、護理部臨床護理質量檢查登記中的用藥差錯，按差錯內容及引發差錯的原因、引發和發現差錯的人員、差錯后果分類進行分析。結果 出現差錯例數最高項目為藥物品種差錯，共13例，占21.0%。劑量差錯12例，占19.4%。劑型差錯和包裝相似差錯均為10例，占16.1%。其中初級職稱引發的差錯52例，占83.9％；中級藥師引發的差錯8例，占12.9%；高級職稱差錯1例，占0.02%；實習生引發的差錯1例，占0.02%。初級職稱發現差錯22例，占35.5%；中級職稱發現差錯30例，占48.4%；高級職稱發現差錯9例，占14.5%；62例用藥差錯來源于藥師的44例，占70.97%；護士17例，占27.42%；醫師1例，占0.16%。按差錯后果或嚴重程度分類，尚未出現錯誤55例，占88.7%；出現錯誤，但未造成傷害5例，占0.08％；出現錯誤并造成傷害2例，占0.03%；未發生致死性錯誤。結論 建設非懲罰性安全用藥文化，通過更新系統、規范藥品擺放、優化工作規范和流程、加強學習、教育培訓，及時分析用藥差錯的根源并采取措施降低用藥風險非常必要。

［關鍵詞］用藥錯誤；成因；防范對策

Analysis on 62 cases of medication errors reporting

CHENG Wen-na，HAN Ye-kun，DING Zhao-xing，DING Chang-ling，LIU Yi-sheng(Affiliated Hospital Of Binzhou Medical College, Shandong Binzhou 256603)[Abstract] Objective To analyze the causes of medication errors and seek counter measures to reduce errors.Methods Registration of the medication errors in Department of Pharmacy and qaulity of care inspection records in accordance with the error contents , causing errors , initiation and found error , error consequences of classification for statistical analysis.Results Highest number of cases result errors projects for drug varieties error of 13 cases, accounting for 21.0%.Dose errors in 12 cases, accounting for 19.4%.Dosage errors and similar errors are packaged in 10 cases, accounting for 16.1%.52 cases in which the errors caused by junior titles , accounting for 83.9%;intermediate pharmacists error caused eight cases , accounting for 12.9%;senior error one case , accounting for 0.02%;errors caused one case of interns , accounting for 0.02%.Junior titles found errors in 22 cases, 35.5%;intermediate grade found errors in 30 cases, 48.4%;senior titles found errors in nine cases , accounting for 14.5%;62 cases from 44 cases pharmacist medication errors , accounting for 70.97%;nurses 17 cases, accounting for 27.42%;doctors one case , accounting for 0.16%.In 62 cases of medication errors，there were 44 cases(70.97%)from pharmacists，17 cases(27.42%)from physicians，1cases(0.16%)from.Nurses.According to the error consequences or severity classification，there were 55 cases（88.7%）with no error，5 cases（0.08%）of errors without harm and 2 cases（0.03%）of errors with harm．Ther e was non-fatal error．Conclusion To establish a good drug safety culture，analyze the root causes of medication errors in a timely manner and to seek solutions to reduce the risk of medication are necessary.[Key words]：Medication errors；Causes；Precaution Countermeasure 藥物是用來診斷、治療及預防疾病的特殊商品，合理的藥物治療能使用藥風險減到最低，從而達到提高患者生活質量的治療效果。但是，由于用藥錯誤導致對患者的損傷也恰好發生在用藥治療時，這些醫源性傷害不僅使患者遭受損傷，還會使醫療單位失去信譽，產生不利的后果，更不幸的是還會導致嚴重的疾病或死亡。用藥安全是我國衛生部門的工作重點，用藥錯誤（medication error，ME）是用藥安全的重要內容之一。事實證明，醫療技術越是發展，發生差錯和不良事件的概率可能就越高[1-3]。文獻報道非懲罰性醫療不良事件上報系統可以幫助查找臨床工作中存在的安全隱患，從而改進醫院管理，減少差錯。筆者分析了我院2012年1月至2013年4月份62例用藥錯誤報告，以了解引發差錯的危險因素，尋找改進措施，減少調劑差錯。1資料與方法 1．1 資料來源

收集2012年1月至2013年4月我院62份用藥錯誤報告，對所收集的用藥差錯的原因分類匯總，分析成因，提出對策。1．2 方法

將差錯報告中各項記錄錄入Excel表格，按差錯內容、引發差錯的原因、引發和發現差錯的人員、差錯后果及嚴重程度分類進行統計分析。2 結果

2．1 差錯報告情況

2012年1月至2013年3月期間共上報用藥錯誤62例，其中一例醫師處方開具不合理，17例護理執行醫囑錯誤，44例藥師調劑錯誤。2．2 差錯涉及相關人員

差錯引發人員包括醫師、護士和藥師，引發差錯例數分別為1、17和44例，發現差錯的人員包括醫師、護士、藥師和患者。其中初級職稱引發的差錯52例，占83.9％；中級藥師引發的差錯8例，占12.9%；高級職稱差錯1例，占0.02%；實習生引發的差錯1例，占0.02%。初級職稱發現差錯22例，占35.5%；中級職稱發現差錯30例，占48.4%；高級職稱發現差錯9例，占14.5%；因未核對出現差錯1例，占0.02%。初級職稱者發現差錯與引起差錯之比為1：2.36，中級藥師為1：0.27。

2.3 差錯內容及原因

差錯內容分析見表1，出現差錯例數最高項目為藥物品種差錯，共13例，占21.0%。劑量差錯12例，占19.4%。劑型差錯和包裝相似差錯均為10例，占16.1%。錯發患者差錯9例，占14.5%。數量差錯7例，占11.3%。醫師處方執行差錯1例，占1.6%，該差錯內容為醫師開具處方時未詳細詢問患者過敏史，使得磺胺類藥物過敏史患者服用塞來昔布而發生不良反應（皮膚瘙癢，雙側腋窩、腹股溝出現散在皮疹），立即停藥，給予氯雷他定口服，爐甘石洗劑外用，不良反應消失，痊愈。

引起用藥差錯因素分析見表2。排在前三位的分別為藥名相似18例，占29.03%；外觀相似10例，占16.13%；一品雙規和錯發患者各9例，占14.52%。位置鄰近6例，占6例；漏發藥品4例，占6.45%；處方打印不清楚導致的差錯2例，占3.23%；其他不能識別的原因4例，占6.45%。

表1用藥差錯類型統計

差錯類別 醫師處方差錯執行

藥物品種差錯 劑量差錯 劑型差錯 數量差錯 包裝相似差錯 錯發患者

差錯例數 13 12 10 7 10 9

構成比 1.6% 21.0% 19.4% 16.1% 11.3% 16.1% 14.5%

表2引起用藥差錯因素分析

引發差錯原因 藥名相似 外觀相似 一品雙規 位置鄰近漏發藥品

例數 18 10 9 6 4

構成比 29.03% 16.13% 14.52% 9.68% 6.45% 錯發對象 處方打印不清楚

其它 9 2 4 14.52% 3.23% 6.45%

2.4 對患者影響

按差錯后果或嚴重程度分類［4］，尚未出現錯誤55例，占88.7%；出現錯誤，但未造成傷害5例，占0.08％；出現錯誤并造成傷害2例，占0.03%；未發生致死性錯誤。3 討論

3．1 差錯原因分析

3.1.1藥品名稱相似是引發差錯的首位原因，占比為29.03％；外觀相似導致差錯的概率為16.13％，二者合計占比為45.16％。此類差錯一旦發生往往不易發現。藥品名稱存在混亂現象，同名異物、同物異名，甚至產生歧義，藥品名稱亟待規范。

3.1.2 藥品擺放位置不當 本研究結果顯示藥物位置鄰近占差錯原因的9.68％。位置鄰近致調劑錯誤常與相似藥物相鄰、藥品擺放密度大、相鄰藥品間未設置隔板、用量小的藥物沒有固定貨位等因素有關。

3.1.3 同時調配多例患者處方 為節省調劑時間，工作中常有同時調配多例患者處方的情況，導致品種及數量錯誤。另外，同時調配多例患者處方，需多個藥筐上下重疊放置，不利于自查。本研究顯示初級職稱者發現差錯與引起差錯之比為1：2.36，中級職稱該比例為1：0.27，提示加強培訓可提升相關人員對于差錯的防范能力。

3.1.4 在62例用藥差錯中，有18例是護理用藥差錯，占29.03%。不嚴格執行查對制度，是造成護理用藥差錯的原因之一。主要表現為：沒有認真查對患者姓名、床號致發錯藥或漏給藥；給藥途徑錯誤；藥物劑量執行錯誤，化療前口服地塞米松20mg,應為26.6片，誤算為4片，導致患者化療延遲一天；對新藥配伍禁忌不了解，造成藥物浪費，如將復合輔酶加入脂溶水溶性維生素瓶中，脂溶水溶性維生素加入到復合輔酶瓶中，護士給患者換藥時及時發現未造成不良后果；1例用藥差錯是由于醫師在藥物治療前沒有詢問過敏史導致不良反應的發生。3.2 防范措施

3.2.1 加強醫務人員職業道德和專業技能的培訓，人員管理建立崗位職責，管理要到位，強調無差錯概念。定期舉行貼近工作實際的業務學習，如藥品不良反應、藥物配伍禁忌、藥品管理相關知識、典型用藥差錯案例分析并加強討論，營造良好的學習氛圍。利用網絡平臺，獲取最新的藥物資訊，以提高專業素養。

3.2.2 加強藥品管理。如急救、易混淆藥品管理，標示物或用色差區分，外形、規格、顏色及包裝相近的藥品不要放置于同一區域并有明顯標識。高危藥品的標識、儲存、管理、登記、使用等各涉藥環節，要加強質控管理，做到制度化、規范化、流程化、標準化。

3.2.3 推行“安全文化”意識。即將“文化”的所有內涵朝著以安全為目的的方向推進的一種統一的組織行為，以及機構內所有員工對待醫療安全的共同態度、信仰和價值趨向，是將“安全”提升到最優先地位的一種行為［5］，錯誤發生后，不過多指責、不進行嚴厲批評，發生錯誤的相關人員應尋找發生錯誤的原因和提出避免再次發生的有效措施。

3.2.4 增強分析人員專業性。有效識別差錯中的關鍵因素，及時找出系統漏洞，進而做出預警并提出改善措施。通過開展用藥差錯識別和防范相關內容培訓，尤其是對新員工培訓格外重要。

3.2.5 加強監控和管理。用藥錯誤應被鑒定和記錄，進行原因分析，把用藥錯誤減少到最小。發生用藥錯誤后任何必要的校正療法和支持療法都要提供給患者。對于重大臨床用藥錯誤，應立即進行事實搜集和調查。需記錄事實內容，包括發生了什么、在哪里發生、為什么會發生、怎樣發生和誰是相關人員等。應加強全院統一監測、管理、上報模式，對收集數據的可靠性和用藥錯誤報道進行評估，跟蹤發生用藥錯誤的藥品或藥品類型，討論發生原因，糾正一切錯誤，預防此類事件再次產生，將藥物損害降到最低，為患者用藥提供安全防線。參考文獻：

[1] 楊杰鳳．門診處方用藥差錯分析與干預措施探討［J］．臨床合理用藥雜志，2013,6(25)：157-158.[2] 劉青,于明忠，周興霞．預防用藥差錯及防范措施［J］.中國藥事，2013，27(7)：766-768． [3] 黃麗芳．我院用藥差錯的原因與防范分析［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6(15)：40-41.[4] 吳永佩，張鈞．醫院管理學· 藥事管理分冊［M］．北京：人民衛生出版社，2012：168-170． [5] 江萍，葉旭春，韓蘭萍，等．臨床患者安全目標管理實踐與體驗［J］．中華全科醫學，2011，9（10）：1633-1635． 作者簡介：

成文娜，女，研究生，藥師 研究方向：中藥質量控制

單位：濱州醫學院附屬醫院藥學部 聯系地址：濱州市黃河二路661號 郵政編碼：256603 聯系電話：辦公電話0543-3256751 手機： *** Email：chengwenna@126.com

第三篇：用藥錯誤報告處理制度

用藥錯誤報告處理制度

生效日期： 2007年8月26日 修訂日期：2011年8月1日

二、用藥錯誤按其嚴重程度可分為：

（一）一般用藥錯誤：指發生了錯誤，但未造成傷害，或造成輕度或暫時性傷害。

（二）嚴重用藥錯誤：指造成患者永久性損害或危及生命，如過敏性休克、心律不齊，或造成患者死亡。

三、報告及處理程序：

（一）醫務人員在發生用藥錯誤時，需立即采取救治措施，同時報告科室負責人，必要時可越級上報。

（二）按規定上報醫務部、護理部、藥學部；嚴重用藥錯誤需立即上報，并形成書面報告，內容包括：

1、用藥錯誤情況：對用藥錯誤進行描述，損害嚴重程序，事件發生順序，所涉及人員及工作環境。

2、情況調查：

（1）患者治療經過，是否已用藥；（2）最初的錯誤是由哪類醫務人員所致；（3）錯誤導致的后果(例如：死亡、損害程序)；（4）采用何種干預使患者未發生用藥錯誤；（5）錯誤發生于何時及如何被發現的；（6）錯誤發生在什么場合；（7）錯誤是否涉及其他工作人員；（8）是否向患者提供了咨詢。

3、藥品情況：藥品的通用名、商品名、劑型、批號、含量或濃度、制藥公司、包裝形式或大小。

4、患者情況：年齡、性別、診斷等。

（三）醫務部、護理部接到嚴重用藥錯誤報告后，立即組織救治，上報分管院長，并按規定向濟南市衛生行政部門報告。

1、制訂急救措施程序：醫務部應立即組織相關科室專家對用藥嚴重錯誤進行會診搶救。（1）了解所用藥物劑量、給藥途徑。

（2）判斷患者發生的損害為功能性還是病理性的，以及損害嚴重程度。

（3）根據臨床表現積極進行對因、對癥以及使藥物盡快清除（排泄/濾過）的治療。

2、現場勘察程序：對疑似用藥錯誤導致嚴重不良后果的藥品，由醫患雙方共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由醫療行政部門指定。

四、用藥錯誤的責任認定 YS—026：用藥錯誤報告處理制度

生效日期： 2007年8月26日 修訂日期：2011年8月1日

發生用藥錯誤后，應檢查用藥涉及的診斷、處方、配方、給藥、監測、評價等的各個環節，以確定責任人。

（一）醫師是疾病診治的主要責任者。因診斷、處方錯誤造成的藥物性損害，醫師應負主要責任。

（二）藥師是藥品的提供者和藥物安全監測者。藥師因審方、配發錯誤等造成的患者受損，藥師應承擔責任。

（三）護士是用藥過程的最后環節。護士因不正確執行醫囑，給藥操作錯誤，臨床觀察、報告不力等使患者受損，護士應承擔責任。1.1.1 YS—027：藥品儲存制度

生效日期：2011年8月1日 修訂日期:

一、總則

（一）在藥品的儲存環節實行藥品質量管理。儲存條件應符合國家食品藥品監督管理局（SFDA）的有關要求，按國家藥典、部頒標準執行。

1、所有藥品應儲存在適當的地方：場所明亮、整潔、無環境污染源并有相應的消防、安全措施，遠離汽車庫、油庫；用電設備符合安全用電要求；所有藥品不得直接放在地面，瓶裝藥品不允許倒放；

2、根據藥品性質選擇儲存容器，儲存藥品的容器須符合國家藥典或部頒標準；

3、需避光藥品應有避光設施如放在避光包裝容器內保存；

4、需特殊保管的藥品須具有安全功能的專用保管設施（如專柜帶鎖）和相應保管制度．

5、精、麻、毒、放射藥品按相關規定進行存放；

6、藥房急救藥品應按藥品儲存要求存放，并放置于安全易取的地方。藥房應設有急救藥品數量最低警戒線，藥房負責人每日清點藥品數量并及時補充，以保證急救藥品供應。

7、需冷藏的藥品，用冰箱或冷柜分類儲存，嚴格控制溫度。

8、內服或外用藥品分開存放；

9、所有藥品，按失效期遠近順序依次存放，以保證藥品先進先出，近效期先出；

10、藥品儲存應擺放應整齊、有序易于取用，藥品標簽應與藥品一一對應，包裝相似、通用名相同的藥品應分開存放或有警示標志；

11、藥品儲存區要有檢測和調節溫度、濕度的設施。

12、注意防盜，安裝監視器、報警裝置、防盜門等裝置；每日清點，預防丟失藥品，如果發現帳物不符，應追查原因，并做記錄。

（二）對存在下列情況的藥品應隔離存放，及時退回藥房和藥庫，直到銷毀或返還給供應商，并作書面記錄：

1、過期；

2、變質；

3、被污染；

4、標簽丟失或模糊不清；

5、退貨；

6、破損。

（三）藥品只能由相關的醫務人員、藥學人員保存和使用。未經許可，任何人不得動用藥品。人為因素造成的藥品損失，由相關人員按科室制度承擔賠償責任。

（四）藥物儲存條件名詞的說明（藥庫、藥房、病區的藥品儲存必須符合藥品儲存要求）：

1、避光：用不透光的容器包裝，如棕色容器或黑紙包裹的無色透明、半透明容器。

第四篇：用藥錯誤報告處理制度

用藥錯誤報告處理制度

一．用藥錯誤的范疇

用藥錯誤是指藥物使用過程中出現的任何可預防事件，導致用藥不當或患者受損。主要變現為：

（一）處方錯誤

在處方書寫、選藥、劑量、劑型、途徑、用藥時間、用藥頻次、溶媒選擇等方面發生錯誤。

（二）轉抄錯誤

護士在抄寫醫囑時發生的各種錯誤

（三）配方錯誤

配發錯誤的藥物、劑量、劑型、不當的配制、標簽、包裝、配發、儲存不當或變質，過期失效的藥品。

（四）給藥錯誤

1.投藥錯誤：將藥物誤給于其他患者。

2.未經處方的用藥錯誤：指未經醫師處方而給患者用藥，包括繼續使用已停用的藥物。

3.劑量錯誤：劑量大于或小于規定劑量或重復用藥。

4.途徑錯誤：用藥途徑不適處方規定的途徑，或是途徑正確而不為錯誤，如滴左眼誤滴右眼。

5.速率錯誤：常見于靜脈滴注。

6.急性錯誤：包括未經處方者同意而將片劑粉碎。

7.配置錯誤：藥物在溶解或稀釋時發生錯誤，或發生配伍變化。

8.技術錯誤：操作技術不當，如輸液泵發生操作錯誤，注射部位未消毒等。9.應用變質藥品的錯誤：使用保存不當的藥品，或變質、過期失效的藥品。10.時間錯誤：不按規定時間間隔給藥或給藥時間發生明顯偏差。以下的給藥時間偏差被認為是在正常范圍內：

（1）規定每4小時給藥或給藥次數更多時，藥物應在規定時間前/后半小時內給予；

（2）規定每12小時給藥或給藥次數更多（如每6小時，每8小時等）時，藥物應在規定時間前/后1小時內給予；

（3）規定大于12小時（如每18小時，每天一次）給藥時，藥物在規定時間前/后3小時內給予；

（4）規定每周一次給藥或給藥次數更少時，藥物應在規定時間前/后1天內給予；

（5）規定每月一次給藥或給藥次數更少時，藥物應在規定時間前/后1周內給予；

超出上述規定時間之外給藥的，視為給藥時間錯誤。

（五）監測錯誤

未對藥物治療方案或臨床、實驗室數據做出評價。

二． 用藥錯誤按其嚴重程度可分為：

（一）一般用藥錯誤：指發生了錯誤，但未造成傷害，或造成輕度或暫時性傷害。

（二）嚴重用藥錯誤：指造成患者永久性損害或危及生命，如過敏性休克、心律不齊，或造成患者死亡。三． 報告及處理程序

（一）醫務人員在發生用藥錯誤時，需立即采取救治措施，同時報告科室負責人，必要時越級上報。

（二）按規定上報醫務科、護理部、藥學部；嚴重用藥錯誤需立即上報，并形成書面報告，內容包括： 1.用藥錯誤情況：對用藥錯誤進行描述，損害嚴重程度，事件發生順序，所涉及人員及工作環境。2.情況調查：

（1.）患者治療經過，是否已用藥；（2）最初的錯誤是由哪類醫務人員所致；（3）錯誤導致的后果（例如：死亡、損害程度）；（4）采用何種干預使患者未發生用藥錯誤；（5）錯誤發生于何時及如何被發現的；（6）錯誤發生在什么場合；（7）錯誤是否涉及其他工作人員；（8）是否向患者提供了咨詢。

3.藥品情況：藥品的通用名、商品名、劑型、批號、含量或濃度、制藥公司、包裝形式或大小。

4.患者情況：年齡、性別、診斷等。

（三）醫務科、護理部接到嚴重用藥錯誤報告后，立即組織救治，上報分管院長，并按規定向衛生行政部門報告。

1.制定急救措施程序：醫務科應立即組織相關科室專家對用藥嚴重錯誤進行會診搶救。

（1.）了解所用藥物劑量、給藥途徑。

（2.）判斷患者發生的損害為功能性還是病理性的，以及損害嚴重程度。（3.）根據臨床表現積極進行對因、對癥以及使藥物盡快清除（排泄/濾過）的治療。

2.現場勘查程序：對疑似用藥錯誤導致嚴重不良后果的藥品，由醫患雙方共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙發無法共同指定時，由醫療行政部門指定。四．用藥錯誤的責任認定

發生用藥錯誤以后，應當檢查用藥涉及的診斷、處方、配方、給藥、監測、評價等各個環節，以確定責任人。

四． 醫師是疾病診治的主要責任者。因診斷、處方錯誤造成的藥物性損害，醫師應負主要責任。

五． 藥師是藥品的提供者和藥物安全監測者。藥師因審方、配發錯誤等造成的患者受損，藥師應承擔責任。

六． 護士用藥過程的最后環節。護士因不正確執行醫囑，給藥操作錯誤，臨床觀察，報告不力等使患者受損，護士應承擔責任。

第五篇：xxxx醫院用藥錯誤報告制度

xxxx醫院用藥錯誤報告制度

為進一步加強我院藥事管理，規范藥物合理使用，及時、有效控制藥品風險，保障公眾用藥安全。根據《醫療機構藥事管理規定》結合我院工作實際特制定用藥錯誤監測報告制度，請遵照執行。

一、臨床用藥是使用藥物進行預防、診斷和治療疾病的醫療過程，臨床用藥管理的終結目的是合理用藥。臨床醫師、藥師、護師等專業技術人員應當遵循安全、有效、經濟的原則，加強協作，知識互補，共同為病人用藥的安全性負責。

二、各臨床醫師嚴格執行臨床查對制度、醫囑制度，醫師應根據病情診斷開具處方，一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。

三、對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重應報告分管院長及質管科檢查處理。

四、藥劑師對每一張處方均應審核，有權監督醫生科學用藥，合理用藥，并給予用藥指導。醫院藥房應設有處方權簽字留樣，藥學人員須在核對處方簽字后方可發藥。

五、藥劑師發藥時必須向患者或臨床醫護人員，講清藥品的服用劑量、方法和注意事項。

六、臨床護理人員執行醫囑時必須嚴格進行“四查十對”，搶救病人執行口頭醫囑時，執行者必須口頭復誦一遍，核對無誤后方可執行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關包裝等物品保留備查。

七、發現患者用藥后出現異常情況，臨床醫護人員應立即對患者進行相應處理，并積極查找原因，并將有關情況立即通知醫務科。

八、藥劑科及臨床各科室應將院內外發生的用藥錯誤類型及藥品損害事件定期向院內進行通告，以便于臨床醫務人員及時改進用藥環節和培訓員工預防此類錯誤。

九、藥事管理與藥物治療學委員會要定期召開會議對我院臨床用藥情況進行總結，從制度上、管理上查找漏洞，及時總結經驗、吸取教訓。