第一篇:模糊醫(yī)囑的澄清制度與執(zhí)行流程
模糊醫(yī)囑的澄清制度與流程
1.醫(yī)囑要求層次分明,內(nèi)容清楚。整理必須準(zhǔn)確,一般不得涂改。如須更改或撤銷時(shí),應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。醫(yī)師寫出醫(yī)囑后,要復(fù)查一遍。
2.模糊不清有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯(cuò)誤(包括學(xué)術(shù)語錯(cuò)誤)、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內(nèi)容與平常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯(cuò)誤或者疑問。
3.護(hù)士接到醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后,認(rèn)真閱讀及查對,對模糊醫(yī)囑,必須查清后方可執(zhí)行。首先詢問開醫(yī)囑者;如果開醫(yī)囑者不在或無法聯(lián)系到則尋找其上級大夫,上級大夫不在的情況下聯(lián)系值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師;核實(shí)后重新下達(dá)并打印醫(yī)囑執(zhí)行單,醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后,認(rèn)真查對,嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行,不得擅自更改。
4.醫(yī)囑執(zhí)行后,應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng),必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反饋。
5.如遇搶救危重病人的緊急情況下,對于模糊醫(yī)囑護(hù)士可立即聯(lián)系在科室就近的任一醫(yī)師,此醫(yī)師有責(zé)任積極了解病
情并臨時(shí)給予相應(yīng)的緊急處置,同時(shí)及時(shí)與患者的主管醫(yī)師溝通,主管醫(yī)師無法聯(lián)系到時(shí)應(yīng)尋找其上級醫(yī)師或總住院,必要時(shí)直接匯報(bào)科室主任或副主任,搶救結(jié)束應(yīng)做好相關(guān)的記錄。在此過程中推諉、延誤搶救者根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情況和造成的后果將給予嚴(yán)厲的處罰。
第二篇:模糊醫(yī)囑的澄清制度與執(zhí)行流程
模糊醫(yī)囑的澄清制度與流程
1.醫(yī)囑要求層次分明,內(nèi)容清楚。整理必須準(zhǔn)確,一般不得涂改。如須更改或撤銷時(shí),應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。醫(yī)師寫出醫(yī)囑后,要復(fù)查一遍。
2.模糊不清有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯(cuò)誤(包括學(xué)術(shù)語錯(cuò)誤)、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內(nèi)容與平常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯(cuò)誤或者疑問。
3.護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后,認(rèn)真閱讀及查對,對模糊醫(yī)囑,必須查清后方可執(zhí)行。首先詢問開醫(yī)囑者;如果開醫(yī)囑者不在或無法聯(lián)系到則尋找其上級醫(yī)師,上級醫(yī)師不在的情況下聯(lián)系值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師;核實(shí)后重新下達(dá)并打印醫(yī)囑執(zhí)行單,醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后,認(rèn)真查對,嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行,不得擅自更改。
4.醫(yī)囑執(zhí)行后,應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng),必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反饋。
5.如遇搶救危重病人的緊急情況下,對于模糊醫(yī)囑護(hù)士可立即聯(lián)系科室值班醫(yī)師,值班醫(yī)師有責(zé)任積極了解病情并臨時(shí)給予相應(yīng)的緊急處置,同時(shí)及時(shí)與患者的主管醫(yī)師溝通,主管醫(yī)師無法聯(lián)系到時(shí)應(yīng)尋找其上級醫(yī)師或總住院,必要時(shí)直接匯報(bào)科室主任或副主任,搶救結(jié)束應(yīng)做好相關(guān)的記錄。在此過程中推諉、延誤搶救者根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情況和造成的后果將給予嚴(yán)厲的處罰。
第三篇:對模糊不清、有疑問醫(yī)囑的澄清制度與執(zhí)行流程
對模糊不清、有疑問醫(yī)囑的澄清制度與流程
1.醫(yī)囑要求層次分明,內(nèi)容清楚。整理必須準(zhǔn)確,一般不得涂改。如須更改或撤銷時(shí),應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。醫(yī)師寫出醫(yī)囑后,要復(fù)查一遍。
2.模糊不清有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯(cuò)誤(包括醫(yī)學(xué)術(shù)語錯(cuò)誤)、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、違反藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內(nèi)容與平常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯(cuò)誤或者疑問。
3.護(hù)士接醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑后,認(rèn)真閱讀及查對,對模糊醫(yī)囑,必須查清后方可執(zhí)行。首先詢問開具醫(yī)囑者;如果開具醫(yī)囑者不在或無法聯(lián)系到則尋找其上級醫(yī)師,核實(shí)后重新下達(dá)并嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行,不得擅自更改。
4.醫(yī)囑執(zhí)行后,應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng),必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反饋。5.如遇搶救危重病人的緊急情況下,對于模糊醫(yī)囑護(hù)士務(wù)必立即聯(lián)系開具醫(yī)囑者,重新核對并進(jìn)行確認(rèn),對于確認(rèn)后仍然有疑問的醫(yī)囑立即請其上級醫(yī)師進(jìn)行咨詢或告知護(hù)士長,由上級醫(yī)師重新確認(rèn)后執(zhí)行。因特殊情況開具醫(yī)囑者不在或無法聯(lián)系,則可以向在科室就近的任一醫(yī)師詢問,此醫(yī)師有責(zé)任積極了解病情并臨時(shí)給予相應(yīng)的緊急處置,同時(shí)及時(shí)與患者的經(jīng)治醫(yī)師溝通,經(jīng)治醫(yī)師無法聯(lián)系到時(shí)應(yīng)尋找其上級醫(yī)師,必要時(shí)直接匯報(bào)科室主任或副主任,搶救結(jié)束應(yīng)做好相關(guān)的記錄。在此過程中推諉、延誤搶救者根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情況和造成的后果給予嚴(yán)厲的處罰。
第四篇:醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程
醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程
一、醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。適用于住院患者的各類藥物治療及一切檢查、操作均應(yīng)寫入醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)只包含一個(gè)內(nèi)容,注明起始和停止時(shí)間(具體到分鐘)。
二、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé),嚴(yán)禁不看病人就下醫(yī)囑,醫(yī)囑下達(dá)后應(yīng)復(fù)查一遍,確認(rèn)無誤再交由護(hù)士執(zhí)行。
三、醫(yī)囑種類
(一)長期醫(yī)囑:有效時(shí)間在24小時(shí)以上,醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。
(二)臨時(shí)醫(yī)囑:有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行,必要時(shí)立即執(zhí)行。
(三)備用醫(yī)囑:根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(PRN)和臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS)二種。
1.長期備用醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上,寫在長期醫(yī)囑單內(nèi),須由醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效。護(hù)士執(zhí)行后,應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間,并簽名。
2.臨時(shí)備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開出12小時(shí)內(nèi)有效,寫在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi),過期尚未執(zhí)行則失效。
四、常規(guī)醫(yī)囑一般應(yīng)在每日上午十時(shí)以前開出。除新入院或急危重癥病人因病情需要外,一般不再另開當(dāng)日醫(yī)囑。新入院病人,一般在入院二小時(shí)內(nèi)開出,急危重癥病人應(yīng)隨時(shí)開出。
五、開醫(yī)囑要求時(shí)間準(zhǔn)確,層次分明,字跡清楚,書寫規(guī)范,簽名完整,不得涂改。需要取消時(shí),應(yīng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。若為一組醫(yī)囑“取消”,應(yīng)標(biāo)注在第一項(xiàng)醫(yī)囑的左前方,并由醫(yī)師在整組醫(yī)囑最后面簽名。
六、長期醫(yī)囑若因特殊原因不能執(zhí)行,應(yīng)由醫(yī)師注明停止日期和時(shí)間。醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士均應(yīng)簽名。
七、更改醫(yī)囑,應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。
八、兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑,如只停用其中一種藥物時(shí)應(yīng)停止全組醫(yī)囑然后重開。
九、凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑應(yīng)在長期醫(yī)囑中劃紅線注明;醫(yī)囑單剩下的空白需劃斜線或注明“空格”;凡長期醫(yī)囑單超過三張,必須重整,并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整醫(yī)囑”及重整時(shí)間并簽名,重整醫(yī)囑應(yīng)按原來的日期順序抄錄,并認(rèn)真核對,防止錯(cuò)漏。
十、護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)囑整理時(shí),應(yīng)做到準(zhǔn)確無誤,不得擅自涂改。如有疑義,應(yīng)與有關(guān)醫(yī)師核實(shí)清楚后方可執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度,做到每日總對,每班查對,并在《醫(yī)囑查對登記本》上簽名,發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)立即更正。護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。
十一、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確,嚴(yán)格執(zhí)行三查七對和執(zhí)行人簽名制度,實(shí)現(xiàn)“責(zé)任到人”,嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。
十二、非搶救、手術(shù)等緊急、特殊情況,醫(yī)師不得下達(dá)、護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。必須時(shí),醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后護(hù)士須復(fù)誦一遍,確認(rèn)無誤方可執(zhí)行。事后,醫(yī)師應(yīng)即刻詳實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。
十三、凡需下一班次執(zhí)行的醫(yī)囑,兩班護(hù)士之間應(yīng)交代清楚,并在相關(guān)記錄上注明。夜間備用醫(yī)囑如未執(zhí)行,應(yīng)用紅色墨水注明“未用”字樣并簽名。
十四、一般情況下,無醫(yī)師的醫(yī)囑護(hù)士不得對病人做對癥處理。如遇患者病情突然變化而醫(yī)師不在的緊急情況,護(hù)士在掌握病情的基礎(chǔ)上可給予適當(dāng)處理,做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告。
十五、執(zhí)行流程
1、醫(yī)師開寫醫(yī)囑后主班護(hù)士按醫(yī)囑單在護(hù)士工作站進(jìn)行處理,分別建立或撤消各項(xiàng)執(zhí)行單(卡),然后通知治療班執(zhí)行
2、醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行,對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行;執(zhí)行口服藥長期醫(yī)囑時(shí),應(yīng)當(dāng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、發(fā)藥時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名;執(zhí)行注射等其他長期醫(yī)囑時(shí),應(yīng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士。后在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)注明時(shí)間并簽全名。
3、藥物試敏者,由護(hù)士執(zhí)行后填寫結(jié)果,陽性者用紅鋼筆記作“陽性”,陰性者用藍(lán)黑鋼筆作記“陰性”。
4、內(nèi)服藥按時(shí)按次送給,視患者服下后再離去。
5、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)交待清楚,并在護(hù)理記錄單上標(biāo)明。
6、護(hù)士要每班查對醫(yī)囑,夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑,每周由護(hù)士長組織總查對一次,每班、每次查對后應(yīng)簽名。
7、醫(yī)囑不規(guī)范,醫(yī)師未簽名;治療醫(yī)囑不注明時(shí)間、劑量、用法者不執(zhí)行。
第五篇:醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程
奇臺縣人民醫(yī)院醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程(修訂)
一、醫(yī)囑制度
1.醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出,要求層次分明,內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確,一般不得涂改。如須更改或撤銷時(shí),應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。
2.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后,要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑,必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑,下達(dá)口頭醫(yī)囑,護(hù)士需復(fù)誦一遍,經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行,醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。
3.護(hù)士每班要查對醫(yī)囑,夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑,每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后,需經(jīng)另一人查對,方可執(zhí)行。
4.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑,重開醫(yī)囑,并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。
5.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑,要交代清楚,并在護(hù)士值班記錄上注明。
6.醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí),護(hù)士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下,醫(yī)師不在,護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要處理,但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。
二、有疑問醫(yī)囑
1、有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯(cuò)誤、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內(nèi)容與日常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯(cuò)誤或者疑問。
2、當(dāng)班護(hù)士在遇到疑問醫(yī)囑時(shí),應(yīng)向開出醫(yī)囑的醫(yī)師提出,要求該醫(yī)師重新核實(shí)無誤,并由醫(yī)師簽字確認(rèn)方可執(zhí)行。
3、當(dāng)班護(hù)士對開具的有疑問醫(yī)囑提出質(zhì)疑,找不到開具醫(yī)囑的醫(yī)師時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師的上級醫(yī)師或者科主任報(bào)告,直到該醫(yī)囑重新核實(shí)無誤并有相關(guān)人員簽字確認(rèn)方可執(zhí)行。
三、執(zhí)行醫(yī)囑流程
常規(guī)流程:閱讀-查對-確認(rèn)-打印醫(yī)囑執(zhí)行單-執(zhí)行(操作前、操作中、操作后)-療效及不良反應(yīng)觀察。
1、醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后,認(rèn)真閱讀及查對。
2、查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。
3、電子醫(yī)囑要求護(hù)士校對、發(fā)送后由醫(yī)師打印并及時(shí)簽名。①醫(yī)師簽字要求:
長囑:同一個(gè)時(shí)間的上下各簽名一個(gè),中間用尺子連線,線要直。臨囑:同項(xiàng)目(如檢查、口服藥、液體等)同一時(shí)間上下各簽名一個(gè),中間用尺子連線,線要直。
②護(hù)士簽字要求:
長囑:同一時(shí)間的上下各簽名一個(gè),中間用尺子連線,線要直,在時(shí)間與醫(yī)囑內(nèi)容的分割線前打一紅鉤,停止醫(yī)囑時(shí)在停囑時(shí)間與醫(yī)師簽字的分割線前打一紅鉤。
臨囑:同項(xiàng)目(如檢查、口服藥、同組液體等)嚴(yán)格按執(zhí)行時(shí)間上下各簽名一個(gè),中間用尺子連線,線要直,在時(shí)間與臨時(shí)醫(yī)囑的分割線前打一紅鉤。執(zhí)行時(shí)間與簽名同步。
4、醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。
5、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后,認(rèn)真查對,嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行,不得擅自更改。
6、醫(yī)囑執(zhí)行后,應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng),必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反饋。
四、口頭醫(yī)囑制度與流程
1、在非搶救情況下,護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑,2、危重?fù)尵冗^程中,醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后,護(hù)士需重復(fù)一遍,得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。
3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí),需請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對藥物名稱,劑量及給藥途徑,以確保用藥安全。
4、搶救結(jié)束應(yīng)請醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑用藥。
5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí),接聽護(hù)士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述,確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。
6、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī),一經(jīng)發(fā)現(xiàn)酌情給予處理。
奇臺縣人民醫(yī)院
二0一二年十二月二十二日