第一篇：2011年遂川縣中醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

2011年遂川縣中醫院抗菌藥物臨床應用專項整治

活動方案

根據衛醫政發[2010]111號文件關于印發《全國抗菌藥物聯合整治工作的通知》和贛衛辦醫政發[2011]35號《江西省抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案》的精神，為加強抗菌藥物管理，促進抗菌藥物合理應用，確保人民群眾用藥安全，規范醫療行為，結合我院特制定此方案。

一、指導思想

深入貫徹落實黨的十七大和十七屆三中、四中和五中全會精神以及2011年全國衛生工作會議精神，深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容。圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行治理，完善抗菌藥物臨床應用管理長效機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，確保人民群眾生命健康權益和用藥安全。

二、主要目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

三、組織領導

成立由院長任組長、分管院長任副組長，各相關科室負責人為成員的“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”領導小組。明確有關職能科室的具體職責任務。將整治活動列入年度考核重要內容，以“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”的深入開展，帶動醫院各項工作上臺階。

（一）成立遂川縣中醫院抗菌藥物應用專項整治工作領導小組。

組

長：許群峰

副組長：肖存志 袁曉春 劉學農 劉田緗

成 員：王紅東 梁偉平龍滿英 曾義生 鐘傳金 席遂龍

黃美華 歐陽麗娜

下設院抗菌藥物應用專項整治工作辦公室，辦公室設在醫務科。

（二）職責。院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作日程。領導小組負責制定《襄陽市中心醫院醫院抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案》，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制，組織開展抗菌藥物臨床合理應用培訓和專項督導檢查，向上級主管部門上報專項整治、督導檢查及整改落實情況。

四、專項整治工作內容

（一）開展抗菌藥物應用基本情況調查。

藥劑科、醫院感染控制辦公室對我院院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查，全面掌握抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額。使用量排名前10名的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例等情況。

（二）建立完善抗菌藥物應用技術支撐體系。

醫院微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。

（三）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。

醫務科、藥劑科嚴格執行抗菌藥物分級使用目錄，加強考核與監督，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗生素的處方權限。

（四）加強抗菌藥物購用管理。

醫院藥事委員會對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，并將購用品種備案。醫務科建立醫院抗菌藥物臨時采購制度與程序，滿足特殊患者治療需求，臨時采購由臨床科室提出申請，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后，由藥劑科臨時一次性采購。

（五）將抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍。醫務科、門診部、感控辦、藥劑科嚴格執行醫院處方點評制度，臨床藥師制度、抗菌藥物分級管理制度，抗菌藥物處方動態監測和超常預警、干預制度。全院住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD（40 Definde Daily Dose）以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不得超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不得超過24小時。

（六）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。

感控辦加強合理用藥和細菌耐藥監測工作，定期向臨床醫師提供抗菌藥物敏感性監測報告和趨勢分析，定期開展抗菌藥物臨床應用監測、充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測，分析醫院以及各臨床科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性；藥劑科對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名居于前列且頻繁超適應癥、超劑量使用，企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，報告醫務科，并提交藥事管理委員會討論，及時采取有效干預措施。

（七）加強臨床微生物標本檢測。

各臨床科室應根據臨床微生物檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。藥劑科、檢驗科按照要求向各監測網上報抗菌藥物臨床應用、細菌耐藥、不良反應等相關數據信息，感控辦加強督辦管理。

（八）嚴格醫師和藥師資質管理。

醫務科對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（九）落實抗菌藥物處方點評制度。

醫院藥事管理委員會下設的處方點評小組對抗菌藥物處方、醫囑執行情況實施專項點評，每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于10份處方、醫囑，重點抽查急診科、內兒科、外科、針灸科、婦產科等臨床科室以及Ⅰ類切口手術病例。對合理使用抗菌藥物的前10名醫師予以公示，對不合理使用抗菌藥物的前10名醫師予以全院通報。點評結果作為科室和醫務人員考核的重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制使用處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消抗菌藥物處方權。

（十）建立抗菌藥物合理應用監管體系。

醫務科建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。

藥劑科根據檢測情況對各科抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，醫院對未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，對科室責任人進行誡勉談話，并將有關結果予以通報。要加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，醫院應當依法依規給予警告、限期整改、暫停處方權、降級使用，報衛生行政部門吊銷《醫師執業證書》等處理。構成犯罪的，報司法部門依法追究刑事責任。對于存在問題的科室，醫院應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

（十一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動。

醫院通過宣傳單、宣傳欄等多種形式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識。藥劑科在門診設立“用藥咨詢”，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識的宣傳。

五、整治工作步驟

（一）動員部署階段（2011年5月）。宣傳動員，制定抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案。

（二）組織實施階段（2011年5-11月）

1、自查自糾階段（2011年5月）。要求各臨床科室按照《襄陽市中心醫院抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案》要求，對本科抗菌藥物使用情況進行自查自糾。

2、專項檢查階段（2011年6-9月）。院里將組織人員對全院各臨床科室進行全方位督查，并對督查中不達標的科室按有關規定進行嚴肅處理。

3、督導檢查階段（2011年10月20日前）。結合2011年“醫療質量萬里行”、“三好一滿意”活動，迎接上級督導檢查。

4、總結交流階段（2011年11月）。專項整治結束后，進行全院總結交流，針對存在問題持續改進，迎接衛生局及衛生廳專項整治檢查。

（三）持續改進和鞏固提高階段（2012年-2013年）。

醫院在2011年專項整治活動的基礎上進一步鞏固提高，及時發現問題并進行持續整改，建立抗菌藥物臨床合理應用管理的長效機制。

第二篇：==中醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

====市中醫院抗菌藥物臨床應用

專項整治活動方案

一、指導思想

以抗菌藥物臨床應用專項整治活動為契機，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標：抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內

a)住院患者抗菌藥物使用率不超過60% b)門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% c)抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下

d)I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30% e)住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時

f)I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時

三、實施步驟

（一）、動員培訓階段（2011年5月）

1、培訓對象：執業醫師和藥師。

2、培訓內容：

（1）《 藥品管理法》、《 執業醫師法》、《 抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《 處方管理辦法》、《 醫療機構藥事管理規定》、《 抗菌藥物臨床應用指導原則》、《 國家處方集》 等相關法律、法規、規章和規范性文件；

（2）抗菌藥物臨床應用及管理制度；（3）細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；（4）抗菌藥物不良反應的防治。

3、培訓方式

采取集中培訓與自學相結合。

4、考試考核

抗菌藥物臨床應用知識考試及授予抗菌藥物處方權或調劑資格。

（二）自查自糾階段

2011年5月～6月，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（三）督導檢查。

2011年7月～10月，醫院組織人員對臨床各科抗菌藥物臨床應用專項檢查。

（四）總結階段。

2011年11月底，對抗菌藥物臨床應用專項整治活動進行總結，并全院通報檢查情況，部署2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動。

四、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。

醫院應將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

院長與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。把抗菌藥物合理應用情況臨床科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。

醫院組織人員對抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。

根據《通知》精神，醫院應加強對感染性疾病科和檢驗科臨床微生物室的管理，充分發揮感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，在抗菌藥物臨床應用中的重要作用，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。

醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；醫療機構明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。

（五）加強抗菌藥物購用管理。

我院將對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，抗菌藥物品種原則上不超過35種。并根據《通知》精神，把抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）向達州市衛生局上報備案。

（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。

定期開展抗菌藥物臨床應用監測，利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用，以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，將采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。

根據《通知》精神，我院應根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（九）落實抗菌藥物處方點評制度。醫療機構組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。

每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。

根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（十）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。

按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權或降級使用等處理。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

五、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。

加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，促進抗菌藥物臨床合理應用水平，持續改進我院抗菌藥物臨床應用管理。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。

針對抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）認真總結，查找不足，持續改進。

各科室應加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

第三篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

關于印發《濟南市第四人民醫院

2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的通知

院屬各科室：

為進一步加強醫院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據衛生部辦公廳《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發?2011?56號）、市衛生局《關于印發濟南市2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案的通知》（濟衛藥政發?2011?1號）要求，自2011年至2013年，在全國范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動。現將我院《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》印發給你們，望認真組織實施，確保取得實效。

附件：濟南市第四人民醫院2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

二0一一年六月十四日

濟南市第四人民醫院

2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全。按照衛生部、國家食品藥品監督管理局、工業和信息化部及農業部《全國抗菌藥物聯合整治工作方案》（衛醫政發?2010?111號）、《2011年“醫療質量萬里行”活動方案》（衛醫政發?2011?28號）和《衛生部關于在全國醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動的通知》（衛醫政發?2011? 30號）要求，結合我院工作實際，制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，進一步深化醫藥衛生體制改革，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，以“三好一滿意”活動、醫院評價、大型醫院巡查、優質醫院創建、“醫療質量萬里行”活動等工作為載體，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，對抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，不斷完善抗菌藥物臨床應用管理的長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，采取標本兼治的措施認真解決抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，不斷完善抗菌藥物臨床應用管理的有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進，不斷優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥。

三、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。院長是醫院抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，科室負責人是臨床科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

市衛生局與院長、院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。要將抗菌藥物合理應用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。

（二）積極開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查，包括抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切

口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例等。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。醫院要設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備專職感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，為臨床醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓和技術指導。參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫師要經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執行。

（五）加強抗菌藥物購用管理。對抗菌藥物目錄進行全面梳理，對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種要進行及時清退；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，抗菌藥物品種原則上不得超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深

部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）要向市衛生局進行備案。確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，經市衛生局審核同意后，向省衛生廳提出申請，并詳細說明理由。由省衛生廳核準申請抗菌藥物的品種、規格、數量和種類。

因特殊感染患者治療需求，需使用采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。原則上住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。定期開展抗菌藥物臨床應用監測，利用信息化手段加強抗菌藥物臨

床應用監測；分析醫院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。要根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

（九）嚴格醫師和藥師資質管理。對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。認真組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。

根據點評結果，要對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（十一）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫院將根據臨床抗菌藥物使用量、使用率和使用強度排序情況，對未達到相關目標要求并存在嚴重問題的科室或個人，召集科主任或責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。

（十二）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，將視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，將視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

四、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務醫改目標的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾利益角度出發，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，層

層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。各科室按照本工作方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，落實各項活動內容。要結合本科室抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）加強督導，查找不足，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各科室要認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。醫院要在推進活動不斷深入開展的同時，要加強督導，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

第四篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

蒲縣人民醫院

抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，依據《山西省衛生廳2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》（晉衛醫政?2011?40號）有關要求，和全市衛生工作會議精神，制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標

通過開展全縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

三、組織管理

成立抗菌藥物臨床應用專項整治領導組，院長親自掛帥，召開專門會議，把抗菌藥物臨床應用作為日常工作的抓手，建立監管機制和分析評價制度。

四、主要內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。院長是本院抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

與臨床科室負責人分別簽定抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。同時要將抗菌藥物臨床應用情況納入醫院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系。

（二）定期對抗菌藥物臨床應用監測管理。每季度對抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例等臨床應用情況開展統計、公示、評價。

（三）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；醫療機構明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。

（四）加強抗菌藥物購用管理。醫療機構對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數 量，抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；因特殊感染患者治療需求，醫療衛生單位需使用本單位采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次，如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄，調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（五）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（六）落實抗菌藥物處方點評制度。醫療機構組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，3 仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫療機構要定期開展抗菌藥物臨床應用監測；分析本單位及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。縣人民醫院要根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫療機構按照要求向全國、全省抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國、全省細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（九）嚴格醫師和藥師資質管理。醫療機構要對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

五、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務醫改目標的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾利益角度出發，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。結合本單位抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）認真總結，查找不足，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

二0一一年十月九日

蒲縣人民醫院

抗菌藥物專項整治領導組

組 長：陳姚濟（院長 主治醫師）副組長：田慧琴（副院長 副主任醫師）

劉蒲強（副院長 主治醫師）

張建平（副院長 副主任醫師）

賀智龍（院長助理 主治醫師）

成 員：周文龍（醫務科主任）

張東紅（院感科主任）

梁吉平（藥劑科主任）

張彥青（門診部主任）

郭志剛（內科主任 主治醫師）

郭 芳（心內科主任 主治醫師）

鄧養正（外科主任 主治醫師）席福才（骨科主任 主治醫師）云玉玲（婦產科副主任 主治醫師）曹蒲芳（兒科主任 副主任醫師）任愛萍（中醫科主任 主任醫師）郭顯云（眼耳鼻喉科主任 主治醫師）鄧梅青（口腔科主任 醫師）張并林（麻醉科主任 主治醫師）張蒲平（ICU主任 主治醫師）閆迎春（急診科主任 副主任醫師）

領導組下設辦公室，辦公室主任由賀智龍兼任，具體負責抗菌藥物臨床應用的日常監管工作。

二0一一年十月九日

蒲縣人民醫院 抗菌藥物合理應用責任書

為貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛辦醫政發[2011]56號)等文件精神，進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，特制定我院抗菌藥物合理應用責任狀，各科室主任是本科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，向院長及全院職工承諾并承擔相關責任。

一、各科室必須認真貫徹落實有關抗菌藥物合理使用的法律、法規和規范性文件，主要有《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神精神管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發?2009?38號）、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等。積極推進科室臨床合理使用抗菌藥物，將抗菌藥物專項整治工作與創建“二甲”醫院活動、醫療質量萬里行活動、“三好一滿意”活動等緊密結合起來。

二、科室應認真落實《抗菌藥物臨床應用管理規范》，嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，各級醫師不得超越權限使用抗菌藥物。緊急情況下，醫師可以越級使用抗菌藥物，但僅限1天用量。

三、科室必須保證抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。

四、手術科室嚴格抗菌藥物的控制預防性使用：I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者 預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

五、臨床醫師應嚴格執行權限管理制度，凡停用、更換、聯合使用抗菌藥物的必須在病程記錄里詳細記載說明，必要時要有科主任的簽字。

六、我院將積極組織開展抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓，認真落實處方點評及抗菌藥物使用通報制度，對存在不合理使用抗菌藥物現象，嚴加考核，整改落實，并記錄在案作為職稱晉升、評先選優的重要考核指標；藥劑科將發現的不合理使用抗菌藥物情況報醫務科，作為醫療質量分析記錄的主要內容。

藥事部門將定期對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開的處方、醫囑進行點評，每名醫師處方、醫囑不少于50份。

定期公布合理使用抗菌藥物前10名醫師和不合理使用抗菌藥物前10名的醫師。

七、相關責任

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室和醫師，視情節給予警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，主治醫師以上人員降低一級抗菌藥物使用權6個月（即副主任醫師以上暫停特殊使用級抗菌藥物處方權，主治醫師暫停限制使用級抗菌藥物處方權），醫師暫停抗菌藥物處方權3個月；上述醫師恢復抗菌藥物處方權后再次出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消所有抗菌藥物處方權1年。

院長： 科主任：

2011年 月 日 2011年 月 日

第五篇：安寧市中醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

安寧市中醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，根據衛生部《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、省衛生廳《云南省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》要求，結合醫院實際，特制訂本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

三、組織管理

成立安寧市中醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，負責領導和組織開展專項整治活動。組

長：李

晶 副組長：楊劍萍

成員：趙德勝

付文玲

王穎

劉憬程

張蘇

胡波

四、活動內容及重點要求

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人；科主任是科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，負責組織制訂本科室抗菌藥物管理制度，并貫徹落實，持續改進。

醫院領導與臨床科室主任分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。醫院將抗菌藥物臨床合理應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容，并將抗菌藥物應用情況作為科室綜合目標考核以及晉升、科室評先評優的否決指標。

藥事管理委員會下設抗菌藥物管理小組，對醫院抗菌藥物臨床應用進行監測與管理，負責制訂醫院抗菌藥物臨床應用與管理細則并組織實施，對臨床科室抗菌藥物應用進行技術指導等。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。抗菌藥物管理小組對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查，具體內容包括：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、清潔切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。

（三）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。抗菌藥物管理小組制訂醫院抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。按專業技術職務分級使用，醫師可根據診斷和病情開具非限制使用抗菌素處方；病情需要應用限制類抗菌素治療，應經中級以上職稱資格的醫師同意并處方簽名；特殊類抗菌素使用應有嚴格的指征和依據，經會診或經高級職稱資格的醫師同意方可使用，處方并經高級職稱資格的醫師簽名。緊急情況下床位醫師可越級使用高于權限的抗菌素，但處方量僅限于l天量。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執行。

（四）加強抗菌藥物購用管理。醫院藥事管理委員會對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）報省衛生廳備案。因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，須向省衛生廳提出申請，并詳細說明理由，經省衛生廳審核同意后，方可采購、使用。建立醫院抗菌藥物臨時采購制度與程序，滿足特殊患者治療需求，臨時采購由臨床科室提出申請，經醫院抗菌藥物管理小組討論通過后，由藥學部門臨時一次性采購。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，抗菌藥物管理小組要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄。調整后的抗菌藥物采購目錄總品種數不得增加，并報省衛生廳備案。

（五）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不得超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不得超過24小時。

（六）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。感染辦加強合理用藥和細菌耐藥監測工作，定期向臨床醫師提供抗菌藥物敏感性監測報告和趨勢分析，定期開展抗菌藥物臨床應用監測、充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測，分析醫院以及各臨床科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性；藥劑科對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名居于前列且頻繁超適應癥、超劑量使用，企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，報告醫務處，并提交藥事管理與藥物治療學委員會討論，及時采取有效干預措施。

（七）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；檢驗科按照要求向全國和省抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（八）嚴格醫師和藥師資質管理。抗菌藥物管理小組制訂抗菌藥物相關專業知識和規范化管理的培訓計劃和內容，醫務科對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓。經過培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（九）落實抗菌藥物處方點評制度。處方點評小組組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、用藥醫囑實施專項點評，每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查內科、外科、針灸推拿科等臨床科室以及Ⅰ類切口手術和介入手術治療病例。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前3名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前3名的醫師，在全院進行通報，扣獎勵性績效200元。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次及以上且無正當理由的醫師提出警告，暫停其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權3個月，并進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理再培訓，經考核合格后，恢復其相應的抗菌藥物處方權；恢復處方權后，仍連續出現2次及以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（十）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫院按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、由衛生行政部門吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫院視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

五、組織實施

（一）動員部署階段。成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，制定抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案。召開動員大會，全面部署我院抗菌藥物臨床應用專項整治工作。

（二）組織實施階段

按照活動要求，圍繞十項重點活動內容認真開展專項整治工作，進行自查自糾，及時整改。

（三）總結交流階段。專項整治結束后，進行全院總結交流，針對存在問題持續改進，迎接上級衛生主管部門專項整治檢查。

六、工作要求

（一）提高認識，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務醫改目標的重要措施。要切實從維護人民群眾利益角度出發，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）真抓實干，務求實效。各部門要按照我院“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動方案的各項要求，研究確定本部門實施細則及各項工作進度日程表，認真做好各階段的工作，保證工作落實到位。要結合抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）認真總結，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。要在推進活動不斷深入開展的同時，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

安寧市中醫院

2012年7月1日