第一篇：麻醉科常用麻醉技術(shù)操作規(guī)范(最新)

麻醉科常用麻醉技術(shù)操作規(guī)范

一、臨床麻醉工作程序

科學(xué)化、制度化、規(guī)范化的工作程序是提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量，確保病人安全的重要保證。麻醉醫(yī)生必須一絲不茍、精益求精地執(zhí)行工作程序，與手術(shù)醫(yī)師既有明確的職責(zé)分工，又有密切的互相配合，遇有病情變化或意外情況時(shí)要全力以赴，共同協(xié)作，使手術(shù)病人順利度過手術(shù)關(guān)。

1、麻醉科接到手術(shù)通知單后，由麻醉醫(yī)師根據(jù)手術(shù)種類、病人情況和麻醉醫(yī)師技術(shù)水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)妥善安排手術(shù)病人的麻醉；必要時(shí)向科主任報(bào)告麻醉安排情況。

2、麻醉前準(zhǔn)備是直接關(guān)系到病人手術(shù)麻醉的安全，其準(zhǔn)備工作包括麻醉前訪視、麻醉前談話和簽字及麻醉前病人的準(zhǔn)備

①麻醉前訪視：掌握病情和體檢，審查化驗(yàn)等檢查結(jié)果，進(jìn)行 ASA 分級(jí)，對(duì)病情進(jìn)行評(píng) 估，預(yù)測(cè)麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)程度。麻醉醫(yī)師手術(shù)前一日訪視病人，閱讀病歷，檢查病人，擬 定麻醉前用藥，麻醉選擇。手術(shù)前討論決定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用藥途徑、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、管理措施以及對(duì)麻醉中可能發(fā)生的問題及其處理作出估計(jì)。

②麻醉前談話和簽字: 為完善管理措施，必須實(shí)行麻醉前談話，將麻醉全過程及其可能發(fā) 生的意外和并發(fā)癥向病人或家屬交代清楚，并辦理麻醉協(xié)議書簽字手續(xù)，談話由責(zé)任麻醉醫(yī) 師施行，也一并簽字，作為病案必備項(xiàng)目。

③麻醉前病人的準(zhǔn)備：術(shù)前禁食 6 小時(shí)，嬰幼兒禁食 4 小時(shí)，入手術(shù)室前先行排尿，并給術(shù)前用藥，胃腸道手術(shù)放置胃管等。麻醉前用藥：苯巴比妥鈉 2mg/kg、東莨菪鹼 0.006mg/kg 或阿托品 0.01mg/kg，劇痛病人術(shù) 前可給哌替啶 1mg/kg,心血管手術(shù)病人術(shù)前給嗎啡 0.2mg/kg，均在術(shù)前 30min 肌注。

麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)病人具體情況作適當(dāng)增減：①病情差、年老、體弱、休克、甲狀腺功能低下、惡 液質(zhì)者應(yīng)減量；②年輕、體壯、激動(dòng)、甲亢病人，應(yīng)酌情增加劑量；③呼吸功能欠佳，顱內(nèi) 壓增高等禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥：④小兒全麻前，抗膽堿藥劑量應(yīng)稍大；⑤心動(dòng)過速、甲亢、高 熱、暑天，不用阿托品，以用東莨菪堿為宜。

麻醉用具和藥品的準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、插管用具、吸引器、麻醉藥和搶救用藥等。

3、麻醉醫(yī)師于麻醉開始前再一次檢查麻醉器械、藥品，充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生的麻醉意外，并做好預(yù)防和搶救準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格按麻醉原則選擇麻醉方法，并按計(jì)劃方案施行麻醉，嚴(yán)格 無菌操作，避免損傷。麻醉期間堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生理指標(biāo)，詳細(xì)填 寫麻醉記錄，負(fù)責(zé)輸血、補(bǔ)液和有關(guān)藥物應(yīng)用。遇有意外情況及時(shí)處理，并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。術(shù)畢病人完全蘇醒和生命體征穩(wěn)定后護(hù)送病人回病房或麻醉恢復(fù)室，護(hù)送途中要確保生命體 征平穩(wěn)，與值班醫(yī)師或病房護(hù)士做好交接班，并予以記錄。①大手術(shù)、危重疑難病人或特殊麻醉應(yīng)配備主、副兩位醫(yī)師，并攜帶必要的搶救設(shè)備和藥品。②主麻醉醫(yī)師職責(zé)： 負(fù)責(zé)麻醉實(shí)施，應(yīng)直接對(duì)病人負(fù)責(zé)。對(duì)病情全面了解并制訂麻醉方案，選擇何種麻醉方法、藥品、器械，在麻醉過程中全面了解手術(shù)進(jìn)程并積極配合。密切觀察病 人術(shù)中變化并對(duì)可能發(fā)生的情況在應(yīng)急措施上和預(yù)防上提出主導(dǎo)意見，與副麻醉醫(yī)師互相協(xié) 作進(jìn)行處理。全麻醉過程中不得換班，做到自始至終。

③副麻醉醫(yī)師職責(zé)：當(dāng)好主麻醉醫(yī)師助手。在主麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下做好配合工作，按照主麻 醉醫(yī)師意見主動(dòng)協(xié)助麻醉的實(shí)施。擔(dān)任一部分病情觀察與監(jiān)測(cè)工作，必要時(shí)與巡回護(hù)士配合 進(jìn)行治療急救工作。負(fù)責(zé)麻醉記錄。協(xié)助進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備和麻醉用具消毒清理工作。

4、術(shù)后隨訪病人 72 小時(shí)，檢查有無并發(fā)癥、后遺癥，如有應(yīng)作相應(yīng)處理，以免造成不良后 果，其隨訪情況記錄在麻醉記錄單上。

5、麻醉小結(jié)應(yīng)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成。其規(guī)范要求應(yīng)包括：(1)麻醉前用藥效果；(2)麻醉誘 導(dǎo)及麻醉操作過程情況；(3)麻醉維持和手術(shù)經(jīng)過，如止痛效果、肌松情況、麻醉深淺表現(xiàn)，呼吸循環(huán)反應(yīng)和失血輸血等；(4)麻醉結(jié)束時(shí)情況，如蘇醒程度、呼吸道通暢否、循環(huán)功能、神經(jīng)反射、神經(jīng)阻滯平面和足趾活動(dòng)等；(5)麻醉和手術(shù)時(shí)出何種意外，包括原因、處理措 施和效果，有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；(6)術(shù)后隨訪結(jié)果的記錄。

二、麻醉方法與選擇

原則上應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)水平（包括麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師）、病人的病理及生理狀態(tài)和醫(yī)院 的手術(shù)條件來選擇，務(wù)必注意安全、舒適、平衡地選擇藥物和方案，但也應(yīng)注意麻醉質(zhì)量和學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)。

（一）全麻分類和全麻藥物

1、全身麻醉按麻醉藥作用方式，可分為吸入麻醉、靜脈麻醉、肌肉注射全麻等。臨床上全 身麻醉多是幾種藥物的復(fù)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短、協(xié)同作用，以減少藥物用量，減輕副反應(yīng)，使 麻醉更加安全、平穩(wěn)。按復(fù)合方式的不同分為：靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉。近年又發(fā)展 了不同麻醉方法的復(fù)合，如復(fù)合后以全麻為主，也可歸于全身麻醉的范疇，如全麻復(fù)合硬膜 外阻滯。

2、全身麻醉的實(shí)施原則 [1] 除門診短小手術(shù)等實(shí)施單純靜脈麻醉外，全身麻醉均需在氣管插管，輔助或控制呼吸 下實(shí)施。[2] 復(fù)合麻醉時(shí)，要注意藥物的協(xié)同作用，根據(jù)藥物間相互作用的特點(diǎn)，病情和手術(shù)要求，合理選擇麻醉藥物。[3] 準(zhǔn)確判斷麻醉深度 根據(jù)所用藥物性質(zhì)、作用時(shí)間、劑量，綜合循環(huán)系統(tǒng)（血壓、脈 搏）的變化和病人對(duì)手術(shù)的反應(yīng)綜合判定麻醉深度。[4] 在滿足全麻的基本要求前提下，優(yōu)化復(fù)合用藥，原則上應(yīng)盡量減少用藥種類。[5] 保持氣道通暢和氧供，維持正常的氧合和通氣。[6] 必須具備性能良好的麻醉機(jī)(按照檢查程序認(rèn)真進(jìn)行性能檢查)，全套插管用具和吸痰 吸引設(shè)備。有條件醫(yī)院應(yīng)配置有可靠的呼吸機(jī)和呼吸參數(shù)監(jiān)測(cè)的麻醉機(jī)。還應(yīng)配置可靠的吸 入麻醉藥揮發(fā)罐和供氧報(bào)警裝置。[7] 全麻監(jiān)測(cè) a、基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。b、特殊 病人，應(yīng)具備直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血糖和血?dú)夥治鲅、全麻監(jiān)測(cè)還應(yīng)包括： 尿量、呼吸、體溫、呼吸末 CO2 監(jiān)測(cè)。[8] 特殊病人的全麻用藥選擇：a、肝腎功能受損病人的麻醉 宜選擇依賴肝腎代謝少，不 影響肝腎功能的短效麻醉藥如異丙酚、咪唑安定、阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨、異氟醚、地氟醚等。b、顱腦外科手術(shù)麻醉 選擇對(duì)顱內(nèi)壓影響小的靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉、異丙酚等，吸入麻 醉藥宜選擇異氟醚。后顱凹、腦干手術(shù)，宜用異丙酚維持麻醉并保留呼吸。

3、基礎(chǔ)麻醉：利用某些藥物使病人進(jìn)入一類似睡眠（但非麻醉）的狀態(tài)，稱為基礎(chǔ)麻醉。主要用于不合作小兒，為全麻、局麻或神經(jīng)阻滯麻醉建立良好的基礎(chǔ)。一般常用氯|胺酮、安定、羥丁酸鈉，近年來也將咪唑安定、異丙酚用于基礎(chǔ)麻醉。注意：術(shù)前已有呼吸道部分 梗阻或抑制，飽胃、腸梗阻患兒，基礎(chǔ)麻醉可不用，一般情況差者減量。②基礎(chǔ)麻醉：主 要用于不合作的小兒，常用氯胺酮 4～6mg／kg 肌注，如果在基礎(chǔ)麻醉加局麻下完成短小手 術(shù)，可與小劑量鎮(zhèn)靜劑如異丙嗪 1mg／kg 或氟哌啶 0.05～0.1mg／kg 復(fù)合肌注，也可復(fù)合 安定 0.2mg／kg 肌注。如已開放靜脈者，應(yīng)以靜脈用藥為首選。

常用藥：1.氯胺酮 4～6mg/kg 肌注，2～8min 入睡，維持 20～30min，主要用于不合作小兒，進(jìn)入手術(shù)室，為開放靜脈和其它麻醉建立基礎(chǔ)。可與小劑量鎮(zhèn)靜劑如異丙嗪 1mg/kg 或氟哌 利多 0.05～0.1mg/kg 復(fù)合肌注。2.如果靜脈開放后，為輔助局麻和阻滯麻醉，可用羥丁酸鈉 50mg/kg，或氯胺酮 1～2mg/kg 靜注，或異丙酚 2～4mg/kg/h 持續(xù)靜注，但要注意給氧，監(jiān) 測(cè)呼吸和 SpO2 的變化。

4、靜脈麻醉：本文特指不作氣管插管而進(jìn)行的靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。對(duì)于一些非俯臥 位小淺表手術(shù)、灼傷換藥、診斷性檢查等可在不進(jìn)行氣管插管的靜脈麻醉下進(jìn)行。

常用的靜脈麻醉有： ①氯胺酮靜脈麻醉：氯胺酮 2mg/kg 靜注，維持 10～15min，也可配制成 0.1%溶液靜滴維 持。必要時(shí)輔用安定、羥丁酸鈉等，可減少氯胺酮用量。②羥丁酸鈉靜脈麻醉：羥丁酸鈉 50～80mg/kg 靜注，復(fù)合氯胺酮 1～2mg/kg 間斷靜注。需注意對(duì)呼吸的抑制作用，應(yīng)常規(guī)給氧。③異丙酚靜脈麻醉：氯胺酮 1～2mg/kg 靜注后，以 0.1%異丙酚+0.05～0.1%氯胺酮溶液持 續(xù)靜滴,可減少氯胺酮的副作用。需常規(guī)給氧，監(jiān)測(cè) SpO2。注意：實(shí)施靜脈麻醉期間，必備氧氣、吸引器、麻醉機(jī)和氣管插管搶救設(shè)備。

5、氣管內(nèi)全麻（吸入麻醉）：是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理 及肌松藥應(yīng)用，尤其對(duì)胸心手術(shù)、頭頸、口腔手術(shù)、腹部大手術(shù)、危重病兒手術(shù)，側(cè)臥位、俯臥位、坐位手術(shù)等。[1].常用藥物：①吸入全麻藥：常用的吸入麻醉藥有笑氣（N2O）、安氟醚、異氟醚、七氟 醚、地氟醚。安氟醚應(yīng)用最廣，異氟醚不引起痙攣性腦電圖變化，也不增加顱內(nèi)壓，是顱腦 手術(shù)較好的麻醉藥之一。七氟醚、地氟醚價(jià)格較高，特別像地氟醚揮發(fā)罐價(jià)格昂貴，尚未廣 泛應(yīng)用。N2O 由于氣源問題，也未能普及。②靜脈全麻藥：氯胺酮 2mg/kg、羥丁酸鈉 50～80mg/kg、咪唑安定 0.1～0.2mg/kg、異丙 酚 1.5～2mg/kg,單獨(dú)應(yīng)用劑量宜偏大,兩藥合用時(shí)應(yīng)減量。③肌松藥：琥珀膽堿 0.6～ 1mg/kg(氣管插管)，維庫(kù)溴銨或潘庫(kù)溴銨 0.08～0.1mg/kg,作用維持 40min 左右,追加量為初 量的 1/3～1/2。[2].麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)方法的選擇取決于病情和預(yù)期的氣道管理問題(如誤吸危險(xiǎn)、插管困難 或氣道不暢)。對(duì)氣道處理困難者常在表麻下插管最安全，以能盡早控制氣道，一般常采用 靜脈全麻藥一麻醉鎮(zhèn)痛藥一肌松藥復(fù)合誘導(dǎo)。A 靜脈全麻藥：硫噴妥鈉 3～5mg／kg，異丙 酚 1.0～2mg／kg，氯胺酮 2mg／kg、咪唑安定 0.1～0.2mg／kg,依托咪酯 0.2～0.3mg／kg, 羥丁酸鈉 50～80mg／kg 等。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)劑量稍偏大，兩藥合用時(shí)，均應(yīng)減量。B 肌松劑： 維庫(kù)溴銨 0.1mg／kg，阿曲庫(kù)銨 0.5mg／kg，哌庫(kù)溴胺 0.1mg／kg，潘庫(kù)溴銨 0.1mg／kg，琥珀膽堿 1.5～2mg／kg。C 麻醉性鎮(zhèn)痛藥： 芬太尼 2～4ug／kg，(心血管手術(shù)麻醉時(shí) 8～10ug ／kg)①氯胺酮 2mg/kg+羥丁酸鈉 50～100mg/kg。②咪唑安定 0.2mg/kg 或異丙酚 2mg/kg+芬太 尼 2～4μ g/kg+肌松藥。③安定+氯胺酮+肌松藥 注意：2 歲以下小兒慎用芬太尼。[3].麻醉維持：當(dāng)病人處于足夠的麻醉深度時(shí)就進(jìn)入維持期，重點(diǎn)是維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 和調(diào)控麻醉深度。采取三類藥物復(fù)合應(yīng)用，如：①異丙酚 2～6mg／(kg*h)，芬太尼 2ug／（kg*h），維庫(kù)溴銨(潘庫(kù)溴銨或哌庫(kù)溴銨)0.05～0.1mg／（kg*h）；②咪唑安定 0.1～0.2mg ／（kg*h）。③方案中芬太尼和肌松劑用量同方案①； ③氟哌啶 0.05～0.1mg／（kg*h）;[4].麻醉機(jī)和氣管插管： ①全麻器械： 麻醉環(huán)路： a、體重＜10kg 兒童，選用半緊閉麻醉機(jī)或 T 型管系統(tǒng)（見附注）； 體重＞10kg 兒童可應(yīng)用循環(huán)緊閉麻醉機(jī)，但須改用小兒貯氣囊和小兒呼吸回路。b、貯氣囊容量：1 歲以內(nèi)用 500ml，1 歲以上用 1000ml 貯氣囊。c、面罩：選擇有最小無效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅膠面罩。d、口腔通氣道 e、喉鏡：一般選用小號(hào)鏡片，新生兒可選 用直鏡片。f、氣管導(dǎo)管選擇。（附注：T 型管系統(tǒng)（Ayre’s 低體重幼兒裝置）：優(yōu)點(diǎn)是結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，呼吸阻力小，無效腔 小。缺點(diǎn)是氣道干燥，不易加深麻醉。只適用于新生兒、嬰兒中。5 歲以下無合適小兒麻醉 機(jī)的情況。新鮮氣流量=2～2.5×分鐘通氣量時(shí)可基本消除重復(fù)吸入,改良 Ayre’s 法可用于 嬰兒開胸手術(shù)。）

②氣管插管注意事項(xiàng)：a、選擇合適的氣管導(dǎo)管 b、嬰幼兒呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平，喉腔呈現(xiàn)漏斗型，插管如遇阻力，應(yīng)選擇小一號(hào)導(dǎo)管。c、插管后檢查兩肺呼吸音是否 均等，當(dāng)給予 15～20cmH2O 正壓通氣時(shí)，無套囊導(dǎo)管周圍允許有輕度氣體漏出。d、導(dǎo)管 應(yīng)牢固固定，體位變動(dòng)后，應(yīng)再作兩肺聽診，以防導(dǎo)管滑出、扭曲或誤入一側(cè)支氣管。

③呼吸管理（控制呼吸及機(jī)械通氣）a、： 呼吸頻率： 嬰兒及新生兒 36 次/分； 1～5 歲： 25～ 30 次/分；6～9 歲：20～25 次/分；10～12 歲：18～20 次/分。b、潮氣量：新生兒 6ml/kg，嬰兒 8～10ml/kg，小兒 10ml/kg。c、吸/呼比：1∶1.5 或 1∶2。d、吸氣壓：7～15cmH2O。e、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣需監(jiān)測(cè)動(dòng) 脈血?dú)猓鶕?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。④麻醉蘇醒期處理： a、拔管指征：肌力基本恢復(fù)：自主呼吸正常，呼吸交換量滿意，潮 氣量＞8ml/kg，吸入空氣時(shí) SaO2＞90%，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜45mmHg。

下列情況必須完全清醒后拔管；①插管困難病兒；②急癥手術(shù)病例避免嘔吐返流；③新生兒。b、拔管時(shí)須充分清理口咽分泌物。拔管后體位取側(cè)俯臥位或肩下墊薄枕、頭偏向一側(cè)，以防誤吸。舌后墜者，置口咽通氣道，保持呼吸道通暢。

6、靜吸復(fù)合麻醉 ①麻醉誘導(dǎo)同靜脈復(fù)合麻醉。②麻醉維持： i、靜脈-吸入復(fù)合麻醉：以靜脈復(fù)合麻醉為主，補(bǔ)充吸入 N2O、安氟醚、異氟醚、七氟醚或地氟醚維持麻醉，是目前國(guó)內(nèi)常用的方法之一。ii、吸入麻醉：靜脈誘 導(dǎo)后以 N20(60～70%)-O2(30～40%)和一種揮發(fā)性吸入麻醉藥如異氟醚或安氟醚維持麻醉，并在此基礎(chǔ)以上給予肌松藥。iii、吸入-靜脈復(fù)合麻醉;在吸入麻醉的基礎(chǔ)上輔以靜脈麻醉藥 或麻醉鎮(zhèn)痛藥，此法以吸入麻醉為主。

7、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉： 胸內(nèi)手術(shù)，如食道、肺、縱膈;胸壁手術(shù);上腹部如賁門、胃、復(fù)雜膽道、肝臟、胰腺，十二指腸、脾臟等手術(shù)應(yīng)用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉。全身麻醉有 利于維護(hù)呼吸道通暢，保證氧供及控制呼吸，硬膜外麻醉保證確切的鎮(zhèn)痛及肌松，還能行術(shù) 后鎮(zhèn)痛（PCEA），兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，近幾年來，臨床已廣泛應(yīng)用。

（1）操作常規(guī) ①根據(jù)手術(shù)切口中點(diǎn)選擇硬膜外阻滯穿刺點(diǎn)。②局部麻醉藥一般可選 1%利多卡因和/或 0.25%布比卡因混合液，內(nèi)加 1∶20 萬腎上腺素。試驗(yàn)量 3ml，誘導(dǎo)劑量共為 5～8ml，確定阻滯平面后即可行全麻誘導(dǎo)插管，術(shù)中可根據(jù)麻 醉深淺追加局麻藥。（Guedel 在仔細(xì)觀察了乙醚誘導(dǎo)的病人反應(yīng)后擬定麻醉的 “分期” “分 或 級(jí)”，現(xiàn)代麻醉藥的誘導(dǎo)非常迅速，以至于所描述的各個(gè)階級(jí)(期)通常不可截然分開的。但 是對(duì)于這些期的劃分可以提供一些有用的術(shù)語來描述從清醒到麻醉的整個(gè)過程，并為臨床麻 醉提供安全和警覺的信號(hào)。）③靜脈全麻誘導(dǎo)，依次給予鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑完成氣管插管，接麻醉機(jī)控制呼吸，機(jī)械通氣或手控。術(shù)中可間斷追加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑或連續(xù)給藥維持麻醉。④術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束在硬膜外導(dǎo)管拔除之前注入嗎啡 2mg(稀釋 2～4ml)或保留硬膜外導(dǎo) 管接鎮(zhèn)痛泵。

(2)注意事項(xiàng) ①麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥參照全身麻醉。有硬膜外麻醉禁忌癥者不適合選用。②全麻誘導(dǎo)時(shí)劑量酌減，否則易導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓，甚至休克。

（二）部位麻醉： 在合理應(yīng)用基礎(chǔ)麻醉或輔助藥的情況下，小兒也可以部位麻醉下進(jìn)行手術(shù)。但麻醉管理不能忽視，應(yīng)備麻醉機(jī)及急救用品。

1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺運(yùn) 動(dòng)功能暫時(shí)消失，又稱脊椎麻醉，簡(jiǎn)稱腰麻。

[1]、適應(yīng)證與禁忌證 ①適應(yīng)證：下腹部、盆腔、肛門會(huì)陰部及下肢手術(shù)。②禁忌證：休 克、血容量不足、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、惡液質(zhì)、嚴(yán)重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊 柱畸型、穿刺部位感染、凝血機(jī)制障礙和不合作者應(yīng)視為絕對(duì)禁忌癥。老年及高齡、高血壓、心臟病應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。

[2]、麻醉前準(zhǔn)備 ①術(shù)前禁食、禁水 6 小時(shí)。②人室前肌注苯巴比妥鈉 0.1 克或安定 10 毫克。③準(zhǔn)備好急救器具及藥品。

[3]、操作方法 ①體位：取側(cè)臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術(shù)臺(tái)邊緣并與手術(shù)臺(tái)平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被動(dòng)體位，健肢屈曲。肛門會(huì)陰部手術(shù)亦可取坐位，如“鞍麻”。②穿刺點(diǎn)：一般選擇腰 3～4 或腰 2～3，最高不得超過腰 2～3，以免損傷脊髓。兩側(cè)髂嵴 最高點(diǎn)的連線與脊柱相交處相當(dāng)于腰 3～4 棘突間隙或腰 4 棘突。③穿刺方法：先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線，然后檢查腰 穿針與針芯是否匹配。在所選擇的穿刺點(diǎn)棘突間隙中點(diǎn)做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮 膚，右手持腰穿針垂直皮膚進(jìn)針，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶。待穿刺針固定，改雙手進(jìn)針，第一次阻力消失表示針入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示針入蛛網(wǎng)膜下腔，抽去針芯見清澈腦脊液流出，此為直入穿刺法。也可使用側(cè)入穿刺法，在棘突間隙中點(diǎn)旁開 1.5cm 處穿刺，穿刺針向中線傾斜，與皮膚成 75 度角對(duì)準(zhǔn)棘突間孔方向進(jìn)針，經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。此法適用于韌帶鈣化的老年人，棘突間隙不清的肥胖者或 直入法穿刺失敗的病人。然后將配制好的局麻藥液緩慢注入，一般 10～30 秒注完后退針，用創(chuàng)可貼或敷料復(fù)蓋穿刺點(diǎn)，患者緩慢的改平臥位。④調(diào)節(jié)平面:影響麻醉平面的因素很多,如體位、用藥劑量、濃度、容積、比重、注藥速度、局麻藥性能、穿刺針粗細(xì)、斜面方向、脊柱彎曲以及病人的病理生理如腹內(nèi)壓增高等。其方 法是根據(jù)體位調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹情況來進(jìn)行。用重比重溶液時(shí)，病 人頭端越低，麻醉平面越高。一般頭低位不超過 15 度，麻醉平面上升至所需高度時(shí)，即將 頭端放平，注藥后 15 分鐘阻滯平面固定。⑤常用局部麻醉藥濃度及劑量 A、普魯卡因重比重液 普魯卡因粉劑 150mg，用腦脊液稀釋后加入 0.1％腎上腺素 0.2ml 共計(jì) 3ml(腦脊液比重為 1.006)B、地卡因重比重液 1％地卡因、10％葡萄糖液和 3％麻黃堿各 1ml，配制成 1∶1∶1 溶 液 C、布比卡因重比重液 0.5％或 0.75％布比卡因 2ml(分別為 10mg 或 15mg)加入 10％葡萄 糖液 0.8ml、0.1％腎上腺素 0.2ml 共計(jì) 3m1。

[4]、意外與并發(fā)癥的預(yù)防及處理 ①低血壓： 主要由于相應(yīng)區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過高和病人心血管代償功能較差所致。處理方法：加快輸液速度，吸氧，麻黃素 10mg iv，合并心率減慢阿托品 0.3mg、0.5mg iv。②呼吸抑制：麻醉平面超過 T4 甚至更高，導(dǎo)致肋間肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超過 C4 則可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。處理：面罩供氧，輔助呼吸，全脊麻應(yīng)立即氣管插管人工 呼吸，同時(shí)支持循環(huán)。③惡心嘔吐：因循環(huán)、呼吸抑制引起腦缺血缺氧或手術(shù)牽拉內(nèi)臟迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。處理：吸氧、糾正低血壓。內(nèi)臟牽拉反應(yīng)應(yīng)予哌替啶 25mg、50mg iv；或胃復(fù)安 10mg／氟 哌利多 2.5mg IV，④頭痛：分低顱壓性、高顱壓性頭痛。前者因腦脊液外漏所致，后者系化學(xué)藥物刺激或感 染所致。處理：低顱壓性頭痛，絕對(duì)臥床，靜脈補(bǔ)液，早期進(jìn)食和飲水。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥輔以針炙、中藥治療等。高顱壓性頭痛給予對(duì)癥處理，合并白細(xì)胞增高、體溫增高，頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀者應(yīng)加大抗生素劑量。⑤尿貯留：由于支配膀胱的神經(jīng)恢復(fù)較晚或術(shù)后疼痛所致。處理：給予針炙、引導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。

[5]、監(jiān)測(cè)：麻醉期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者意識(shí)、循環(huán)及呼吸的觀察，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率、心電 圖、脈搏氧飽和度等。手術(shù)結(jié)束后，麻醉平面退至 T6 以下才能送回病房。

2.骶管麻醉(骶管腔阻滯)：將局麻藥液注入骶管腔內(nèi)以阻滯骶神經(jīng)，其支配區(qū)域感覺與運(yùn)動(dòng) 功能暫時(shí)消失，稱骶管阻滯。由于骶管腔容量大，容易發(fā)生毒性反應(yīng)及阻滯不全，在成年人 多由低位硬膜外阻滯取代，在小兒腹部、肛門、會(huì)陰、下肢手術(shù)仍有應(yīng)用價(jià)值。

[1] 適應(yīng)證與禁忌證：肛門和會(huì)陰部手術(shù)、膀胱鏡檢查、宮腔鏡手術(shù)等為適應(yīng)癥。骶裂孔畸 形、、血液凝固異常、脊膜膨出、血容量顯著減少和穿刺部位感染等應(yīng)視為禁忌。[2] 麻醉前準(zhǔn)備：同硬膜外麻醉。

[3] 操作 ①體位：患者側(cè)臥位或俯臥位。②定位：在尾椎骨上方 3～4cm 處，兩骶骨角之間有一三角形凹陷，即為骶裂孔。骶裂孔 中心與兩髂后上棘相互連線，呈等邊三角形，可作為定位的參考。③穿刺方法：在骶裂孔中央局部浸潤(rùn)麻醉。用 16G 或 18G 粗短針穿過皮膚、皮下組織，穿刺針與皮膚呈 45 度方向進(jìn)針，穿破骶尾韌帶有類似黃韌帶落空感。注入鹽水無阻力，快 速注氣無皮下氣腫，進(jìn)針深度成年人 3～4cm，小兒約 1.5～2cm，回吸無血液及腦脊液即可 注入試驗(yàn)量 4～5ml。5 分鐘后觀察無脊麻癥狀，再將余量一次注人。亦可置管，連續(xù)用藥。④常用藥物及濃度： 1.6％利多卡因加 0.2％地卡因混合液(內(nèi)加 1︰20 萬腎上腺素)總量 3ml 或 0.5％布比卡因溶液。

[4] 注意事項(xiàng) ①穿刺針不得超過骶 2 水平(平髂后上棘連線)，以免刺破脊膜，導(dǎo)致大量局麻藥液進(jìn)入蛛 網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)平面意外升高。②單次給藥時(shí)要注意局麻藥中毒反應(yīng)。③骶管腔血管豐富，如回抽有血應(yīng)放棄，改腰段硬膜外阻滯。

3.硬膜外麻醉： 適應(yīng)證：上腹部至下肢手術(shù)；一般情況良好，可不受年齡限制。穿刺部位：兒童較成年人低 1～2 個(gè)間隙，進(jìn)針深度 1～2.5cm。用藥配方：利多卡因 8mg/kg，濃度：＞10 歲-1.2～1.5%;5～10 歲-0.8～1%;3～5 歲-0.75%;＜3 歲-0.5%布比卡因 1～2mg/kg,濃度:＞10 歲-0.25%;5～10 歲-0.2～0.25%;3～5 歲-0.2%。4.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉

[1] 適應(yīng)證：下腹部、盆腔，肛門會(huì)陰部及下肢手術(shù)。腰麻可保證良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，且起效快。連續(xù)硬膜外麻醉可提供長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)麻醉，且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。可以在一穿刺點(diǎn)完成 兩種方法麻醉。

[2] 操作 ①麻醉前準(zhǔn)備及體位同硬膜外麻醉。②穿刺點(diǎn)一般選 L2～3 或 L3～4 間隙。③穿刺選正中入路，先完成硬膜外腔穿刺(市售腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉包一般配有特制的帶 有腰麻穿刺針的硬膜外穿刺針具)。取下硬膜外針芯，插入腰麻穿刺針繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)蛛網(wǎng)膜 穿過時(shí)有明顯落空感，針內(nèi)有清澈腦脊液流出。將配好的腰麻藥液緩慢注人，取下腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，留置 3～4cm。退針，固定導(dǎo)管，緩慢改平臥位，調(diào)節(jié)腰麻平面達(dá) 預(yù)定區(qū)域。④選用腰麻藥物不同，維持麻醉時(shí)間不等。當(dāng)需要延長(zhǎng)麻醉時(shí)間或因向上平面不足時(shí)，可 經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，首次 5～10ml 即可，以后可分次追加 4～6ml。術(shù)畢拔導(dǎo)管前，可注入 嗎啡等藥術(shù)后鎮(zhèn)痛。

[3] 主要意外與并發(fā)癥同硬膜外麻醉與腰麻 5.臂叢麻醉(臂叢神經(jīng)阻滯麻醉)⑴適應(yīng)證與禁忌證：上肢、肩關(guān)節(jié)手術(shù)可應(yīng)用腋路及肌間溝阻滯法。對(duì)精神高度緊張，不 合作者不宜選用，小兒可在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，年齡過大者，因頸部組織過分疏松，應(yīng)慎用臂 叢神經(jīng)阻滯肌間溝法。

⑵操作常規(guī)：①麻醉前用藥：苯巴比妥鈉 0.1g 或安定 10mg 肌注。②備齊麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。③測(cè)定基礎(chǔ) BP、HR、SpO2，開放靜脈通道。④肌間溝法：肩 部和上臂手術(shù)的首選麻醉方法。患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢緊貼身 旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個(gè)三角形間隙，三角形底邊處可觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺點(diǎn)即相當(dāng)于環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平。常規(guī)消 毒皮膚、鋪無菌巾。左手食指固定皮膚，右手持 7G 注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下 向后方(約 C5 橫突)推進(jìn)，穿過淺筋膜后有脫空感。若同時(shí)患者有異感則為較可靠的標(biāo)志，若無異感，亦可緩慢進(jìn)針，直達(dá) C6 橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無血液，無 腦脊液，無大量氣體，即可注人局麻藥 15～25ml（成年人）。不宜同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)阻滯。⑤腋 路法：適用于上臂下 1／3 以下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位，以手、腕和前臂尺側(cè)部手術(shù)為首 選。患者平臥去枕，患肢外展 90 度，屈肢 90 度，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀，完全顯露 腋窩，在腋窩處摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng)，取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒，鋪無菌巾：左手 固定腋動(dòng)脈，右手持 7G 注射針頭，垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與動(dòng)脈夾角 20 度，緩慢進(jìn)針，直到有筋膜落空感，針頭隨動(dòng)脈搏動(dòng)擺動(dòng)或出現(xiàn)異感，左手固定針頭，右手接預(yù) 先備好的局麻藥液注射器，回抽無血，注入局麻藥 20～40ml。注射完畢腋部可出現(xiàn)一梭狀 包塊，證明局麻藥注入腋鞘內(nèi)，按摩局部，幫助藥物擴(kuò)散。⑥常用局麻藥：

1、1％利多卡因。2、2％利多卡因+0.75％布比卡因混合液。或 1%利多卡因、0.25%布比卡因混合液。3、2％ 普魯卡因。4、0.5%羅哌卡因（注：兩種藥物混合應(yīng)該用原有藥物的最大濃度，因?yàn)榛旌?原兩種藥物被相互稀釋，否則不應(yīng)用“+”號(hào)）以上藥液內(nèi)含 1︰20 萬腎上腺素。注意事。項(xiàng)同頸叢神經(jīng)阻滯。⑶主要意外與并發(fā)癥：①局麻藥中毒反應(yīng)：腋路阻滯時(shí)，左手固定針頭不穩(wěn)，導(dǎo)致穿刺針 誤入腋動(dòng)脈內(nèi)是常見原因，肌間溝法有誤人椎動(dòng)脈的可能,預(yù)防與處理同頸叢阻滯。②肌間 溝法可出現(xiàn)霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯等意外與并發(fā)癥，預(yù)防及處理同頸叢阻滯。③氣胸：肌間溝法鎖骨上、下法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶，有發(fā)生氣胸可能。阻滯前、后應(yīng)進(jìn)行 兩肺聽診對(duì)比，患側(cè)呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難即可確定氣胸成立，X 線檢查可確診。氣 胸肺壓縮＜20％可進(jìn)一步觀察，吸 O2，待其自然恢復(fù)。若氣胸肺壓縮＞20％并有明顯癥狀應(yīng)使用閉式引流術(shù)。④肌間溝法有誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能性，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)意識(shí)、呼吸及循環(huán)的觀察和監(jiān)測(cè)。⑤避免同時(shí)做雙側(cè)肌間溝法，以防膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯造成呼 吸抑制，需做雙側(cè)臂叢阻滯麻醉，應(yīng)一側(cè)肌間溝法另一側(cè)為腋路法或鎖骨下法，嚴(yán)格控制單 位時(shí)間用藥劑量，二者用藥時(shí)間需間隔 10～40min 以防局麻藥中毒，或一例用 1%利多卡因 另一側(cè)用 2%普魯卡因。6.頸叢神經(jīng)阻滯麻醉

[1] 適應(yīng)證與禁忌證： 于頸部手術(shù)如甲狀腺腺瘤、甲狀舌骨囊腫等頸部淺表手術(shù)，適用于鎖骨內(nèi)側(cè)段骨折內(nèi)固定術(shù)。原發(fā)性甲亢、頸部巨大腫塊且有氣管壓迫、氣管移位者、呼吸道難以保持通暢或頸椎病伴呼 吸功能不全者視為禁忌。精神極度緊張不合作者、小兒及年齡過大者（﹥75 歲）也不宜選 用。

[2] 操作常規(guī) ①麻醉前用藥：苯巴比妥鈉 0.1g 或安定 10mg 肌注。②備齊麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。③測(cè)定基礎(chǔ)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，開放靜脈通道。④確定穿刺點(diǎn)：患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢自然平放于身體兩側(cè)。麻醉醫(yī)師站在 患側(cè)，囑患者作抬頭運(yùn)動(dòng)，顯露胸鎖乳突肌，定其后緣中點(diǎn)或后緣與頸外靜脈交叉點(diǎn)為 C4 穿刺點(diǎn)；乳突尖下方 1.5cm，胸鎖乳突肌后緣定為 C2 穿刺點(diǎn);C2 與 C4 連線中點(diǎn)即為 C3 穿 刺點(diǎn)。每點(diǎn)注藥 3～4ml。⑤頸淺叢阻滯：左手食指或拇、食指固定皮膚，右手持 7G 針頭在 C4 點(diǎn)垂直皮膚進(jìn)針，遇有輕度筋膜落空感即達(dá)胸鎖乳突肌的肌膜下，注藥 8～10ml。⑥改良一點(diǎn)法頸深叢阻滯：即在 C4 穿刺，有骨質(zhì)感停進(jìn)針，即為 C4 橫突，回抽無血或 液體注藥 6～8ml，達(dá)到同樣效果。⑦常用局麻藥： 1)1.33％利多卡因或 1%利多卡因、0.1％地卡因混合液； 2)2％利多卡因+0.75 布比卡因或 1%利多卡因、0.25％布比卡因混合液； 3)0.5%羅哌卡因。局麻藥內(nèi)加入 1∶20 萬腎上腺素，可延長(zhǎng)麻醉藥效，減低毒性，減少出血和預(yù)防血壓下降，羅哌卡因可不加腎上腺素。

[3] 意外與并發(fā)癥的預(yù)防與處理 ①局麻藥中毒反應(yīng)：多因誤入血管所致，嚴(yán)格掌握濃度、容量、注藥速度，因頸部血管豐 富，藥物吸收迅速。注藥前、中、后應(yīng)回抽。一旦出現(xiàn)癥狀，立即停止注藥，吸 02，必要 時(shí)面罩下加壓供氧，危重病人行氣管插管人工呼吸。煩燥者安定 10mg iv。抽搐者 2.5％硫 噴妥鈉 100mg～200mg 緩慢 iv 或抽搐停止即停，必要時(shí)用肌松藥，直至驚厥、抽搐停止;支持循環(huán)，加快輸液，合并低血壓給予血管收縮藥。②全脊麻與高位硬膜外腔阻滯： 可因局麻藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔所致。深叢阻 滯時(shí)，若針深已超過 3～3.5cm 仍未觸及橫突，不應(yīng)冒然繼續(xù)進(jìn)針，應(yīng)重新判定穿刺點(diǎn)的位 置，進(jìn)針方向角度是否有誤或體位變動(dòng)。一旦發(fā)生全脊麻或高位硬膜外阻滯癥狀立即支持呼 吸與循環(huán)，面罩下加壓供氧，呼吸停止者立即氣管插管，人工呼吸；合并低血壓則加快輸液 及應(yīng)用血管收縮藥。③霍納氏綜合征：因頸交感神經(jīng)阻滯所致，無需特殊處理。④喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)麻痹：前者出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，輕度呼吸困難，短時(shí)間可自行 恢復(fù)。后者系膈神經(jīng)累及出現(xiàn)胸悶呼吸困難，吸氧可緩解，行雙側(cè)深、淺叢阻滯，容易出現(xiàn) 以上并發(fā)癥，因此，原則上應(yīng)避免同時(shí)行雙側(cè)深、淺叢阻滯，尤其是三點(diǎn)法(C2、C3、C4阻滯)。⑤器質(zhì)性心臟病、高血壓、冠狀動(dòng)脈病變、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)患者局麻藥內(nèi)禁止或 慎用腎上腺素。⑥椎動(dòng)脈損傷引起血腫。

三、麻醉期間監(jiān)測(cè)目的指南

（一）麻醉期間應(yīng)配備的基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

1、局麻和區(qū)域麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸頻率。

2、全身麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓以及吸入氣氧濃 度。

（二）依據(jù)病人情況和手術(shù)類型選擇監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

1、健康病人行常規(guī)外科手術(shù)時(shí)只需作非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)：①無創(chuàng)性血壓；②心電圖；③脈搏氧 飽和度。

2、健康病人進(jìn)行大手術(shù)或手術(shù)期間需采用控制性降壓，以及心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)，必 須選擇：①心電圖；②直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓；③中心靜脈壓；④脈搏氧飽和度；⑤食管、直腸連 續(xù)測(cè)溫；⑥尿量監(jiān)測(cè)；⑦呼氣末二氧化碳分壓。

3、重危病人和進(jìn)行心臟外科手術(shù)的病人必須選擇：①心電圖；②直接動(dòng)脈測(cè)壓；③中心靜 脈壓、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量；④食管、直腸或（和）鼻咽部測(cè)溫；⑤脈搏 氧飽和度；⑥尿量監(jiān)測(cè)；⑦呼氣末二氧化碳分壓。

4、脊髓、腦干及涉及腦功能區(qū)域的顱腦手術(shù)和大血管手術(shù)應(yīng)選擇誘發(fā)電位等腦-神經(jīng)生理監(jiān) 溫測(cè)項(xiàng)目。

（三）麻醉深度的監(jiān)測(cè)：新近已在臨床應(yīng)用的有腦電雙頻譜指數(shù)，心率變異性等。以上是麻醉期間監(jiān)測(cè)的目標(biāo)指南，由于技術(shù)原因和經(jīng)濟(jì)原因，有些監(jiān)測(cè)項(xiàng)目至今尚未達(dá)到 臨床要求，如肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量等。希望二級(jí)醫(yī)院以上的單位麻醉科，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)，提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識(shí)，逐步達(dá)到目標(biāo)指南新規(guī)定的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，確保病人 麻醉安全。

四、麻醉科常備藥品(國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄)

吸人麻醉藥：安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚、氧化亞氮。靜脈麻醉藥：異丙酚、氯|胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉、羥丁酸鈉。局部麻醉藥：利多卡因、普魯卡因、布比卡因、羅哌卡因、地卡因。肌肉松弛藥及桔抗藥：松弛藥：維庫(kù)溴銨、潘庫(kù)溴按、哌庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、琥珀膽堿。拮 抗藥：新斯的明、吡啶斯的明、依酚氯胺、加蘭他明。鎮(zhèn)痛藥及拮抗藥：鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱取⑦咛驵ぁ⒎姨帷⑹娣姨帷⒎姨帷⑶R多。拮抗藥： 納洛酮。血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、三磷酸腺苷等。鎮(zhèn)靜催眠藥：苯巴比妥鈉。神經(jīng)安定藥：安定、咪唑安定、氟哌利多、異丙嗪。拮抗藥：氟嗎澤尼。抗膽堿藥：東莨菪堿、阿托品。強(qiáng)心藥：毛花苷丙 K(西地蘭)、毒毛花苷 K、安利農(nóng)、地高辛。擬腎上腺素能藥：腎上腺素、去甲腎上腺素、苯腎上腺素、麻黃素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺。抗腎上腺素能藥：艾司洛爾、酚妥拉明、拉貝洛爾 中樞興奮藥：尼可剎米、洛貝林、回蘇靈。

抗心律失常藥：利多卡因、苯妥英鈉、普萘洛爾(心得安)、溴芐胺等。鈣通道阻滯藥：維拉帕米(異搏定)、尼莫地平、心痛定。止血藥：對(duì)羧基芐胺、氨基已酸、立止血、凝血酶、魚精蛋白、維生素 K。水、電解質(zhì)及酸堿平衡用藥：氯化鈉溶液，葡萄糖氯化鈉溶液，葡萄糖溶液、氯化鉀、葡萄 糖酸鈣、乳酸鈉、碳酸氫鈉、乳酸鈉林格氏液、氯化鈣。血漿代用品：血定安、賀斯、水合葡萄糖、右旋糖酐 40、706 羥乙基淀粉。脫水藥：甘露醇。利尿藥：速尿、利尿酶。抗凝血藥：肝素。激素類藥：地塞米松、氫化考的松。其它常備藥品：地氟醚、羅比卡因、舒芬太尼、丙烯嗎啡、拉貝洛爾(柳胺芐心定)、氟嗎澤 尼、阿托品、甲氧胺、苯福林、咖啡因、利他林、美解眠、多抄普侖、奎尼丁、止血敏、維 生素 K1、血定安、枸椽酸鈉、可樂定、抑肽酶、胰島素、垂體后葉素等。

五、基本麻醉設(shè)備

[一]麻醉設(shè)備：

1、麻醉機(jī)：包括普通麻醉機(jī)和多功能麻醉機(jī)，其數(shù)量與手術(shù)臺(tái)比例為 1∶1。

2、氣管內(nèi)插管全套器具：咽喉鏡、氣管導(dǎo)管、管芯、面罩、牙墊等。

3、一次性硬膜外穿刺針包和硬膜外、腰麻醉聯(lián)合穿刺包，其包內(nèi)應(yīng)含有抽藥和注藥過濾器。

4、氧治療設(shè)施。

5、附件：開口器、拉舌鉗、通氣道、人工呼吸器等。

6、微量輸液泵：每個(gè)手術(shù)臺(tái)應(yīng)配 1 臺(tái)，微量注射泵：每個(gè)手術(shù)臺(tái)應(yīng)配 1-2 臺(tái)。

7、輸血、輸液及病人體表的降、復(fù)溫裝置。

8、麻醉記錄臺(tái)、聽診器等。

[二]監(jiān)護(hù)儀器：

1、心電監(jiān)護(hù)儀(示波、記錄裝置)、脈搏血氧飽和度儀，每個(gè)手術(shù)臺(tái)配備 1 臺(tái)。

2、心電除顫監(jiān)護(hù)儀(胸外、胸內(nèi)除顫電極)，每個(gè)手術(shù)單元必須配備 1 臺(tái)，10 個(gè)手術(shù)臺(tái)以上 者應(yīng)本配備 2 臺(tái)。

3、二級(jí)以上醫(yī)院必須配備有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)儀，在 3 個(gè)監(jiān)護(hù)儀中必須具有 1 臺(tái)該功能 的監(jiān)護(hù)。

4、開展全身麻醉的醫(yī)院必須具有周圍神經(jīng)刺激儀肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀。

5、應(yīng)用麻醉機(jī)進(jìn)行全身麻醉在監(jiān)護(hù)儀中需含有呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)或單獨(dú)的呼氣末二氧化 碳監(jiān)測(cè)儀。[三]其它：

1、二級(jí)醫(yī)院或每日用血量大于 800ml 以上的醫(yī)院，必須配備自體血液回收裝置。

2、二級(jí)以上醫(yī)院必須配有纖維束咽喉鏡或纖維光氣管鏡。

3、麻醉科必須配有電子計(jì)算機(jī)，用于貯存資料、統(tǒng)計(jì)分析、科學(xué)研究及麻醉管理。

第二篇：麻醉操作規(guī)范

麻醉操作規(guī)范

一、臨床麻醉工作程序

科學(xué)化、制度化、規(guī)范化的工作程序是提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量，確保病人安全的重要保證。麻醉醫(yī)生必須一絲不茍、精益求精地執(zhí)行工作程序，與手術(shù)醫(yī)師既有明確的職責(zé)分工，又有密切的互相配合，遇有病情變化或意外情況時(shí)要全力以赴，共同協(xié)作，使手術(shù)病人順利度過手術(shù)關(guān)。

1、麻醉科接到手術(shù)通知單后，由總住院醫(yī)師根據(jù)手術(shù)種類、病人情況和麻醉醫(yī)師技術(shù)水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)妥善安排手術(shù)病人的麻醉；必要時(shí)向科主任報(bào)告麻醉安排情況。

2、麻醉前準(zhǔn)備是直接關(guān)系到病人手術(shù)麻醉的安全，其準(zhǔn)備工作包括麻醉前訪視、麻醉前談話和簽字及麻醉前病人的準(zhǔn)備

①麻醉前訪視：掌握病情和體檢，審查化驗(yàn)等檢查結(jié)果，進(jìn)行 ASA分級(jí)，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測(cè)麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)程度。麻醉醫(yī)師手術(shù)前一日訪視病人，閱讀病歷，檢查病人，擬定麻醉前用藥，麻醉選擇。手術(shù)前討論決定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用藥途徑、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、管理措施以及對(duì)麻醉中可能發(fā)生的問題及其處理作出估計(jì)。

②麻醉前談話和簽字: 為完善管理措施，必須實(shí)行麻醉前談話，將麻醉全過程及其可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥向病人或家屬交代清楚，并辦理麻醉協(xié)議書簽字手續(xù)，談話由責(zé)任麻醉醫(yī)師施行，也一并簽字，作為病案必備項(xiàng)目。

③麻醉前病人的準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6小時(shí)，嬰幼兒禁食4小時(shí)，入手術(shù)室前先行排尿，并給術(shù)前用藥，胃腸道手術(shù)放置胃管等。

麻醉前用藥：苯巴比妥鈉2mg/kg、東莨菪鹼0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg，劇痛病人術(shù)前可給哌替啶1mg/kg,心血管手術(shù)病人術(shù)前給嗎啡0.2mg/kg，均在術(shù)前30min肌注。麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)病人具體情況作適當(dāng)增減：①病情差、年老、體弱、休克、甲狀腺功能低下、惡液質(zhì)者應(yīng)減量；②年輕、體壯、激動(dòng)、甲亢病人，應(yīng)酌情增加劑量；③呼吸功能欠佳，顱內(nèi)壓增高等禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥：④小兒全麻前，抗膽堿藥劑量應(yīng)稍大；⑤心動(dòng)過速、甲亢、高熱、暑天，不用阿托品，以用東莨菪堿為宜。

麻醉用具和藥品的準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、插管用具、吸引器、麻醉藥和搶救用藥等。

3、麻醉醫(yī)師于麻醉開始前再一次檢查麻醉器械、藥品，充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生的麻醉意外，并做好預(yù)防和搶救準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格按麻醉原則選擇麻醉方法，并按計(jì)劃方案施行麻醉，嚴(yán)格無菌操作，避免損傷。麻醉期間堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生理指標(biāo)，詳細(xì)填寫麻醉記錄，負(fù)責(zé)輸血、補(bǔ)液和有關(guān)藥物應(yīng)用。遇有意外情況及時(shí)處理，并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。術(shù)畢病人完全蘇醒和生命體征穩(wěn)定后護(hù)送病人回病房或麻醉恢復(fù)室，護(hù)送途中要確保生命體征平穩(wěn)，與值班醫(yī)師或病房護(hù)士做好交接班，并予以記錄。

①大手術(shù)、危重疑難病人或特殊麻醉應(yīng)配備主、副兩位醫(yī)師，并攜帶必要的搶救設(shè)備和藥品。

②主麻醫(yī)師職責(zé)：負(fù)責(zé)麻醉實(shí)施，應(yīng)直接對(duì)病人負(fù)責(zé)。對(duì)病情全面了解并制訂麻醉方案，選擇何種麻醉方法、藥品、器械，在麻醉過程中全面了解手術(shù)進(jìn)程并積極配合。密切觀察病人術(shù)中變化并對(duì)可能發(fā)生的情況在應(yīng)急措施上和預(yù)防上提出主導(dǎo)意見，與副麻互相協(xié)作進(jìn)行處理。全麻醉過程中不得換班，做到自始至終。

③副麻醫(yī)師職責(zé)：當(dāng)好主麻醉醫(yī)師助手。在主麻指導(dǎo)下做好配合下作，按照主麻意見主動(dòng)協(xié)助麻醉的實(shí)施。擔(dān)任一部分病情觀察與監(jiān)測(cè)工作，必要時(shí)與巡回護(hù)士配合進(jìn)行治療急救工作。負(fù)責(zé)麻醉記錄。協(xié)助進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備和麻醉用具消毒清理工作。

4、術(shù)后隨訪病人72小時(shí)，檢查有無并發(fā)癥、后遺癥，如有應(yīng)作相應(yīng)處理，以免造成不良后果，其隨訪情況記錄在麻醉記錄單上。

5、麻醉小結(jié)應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。其規(guī)范要求應(yīng)包括：(1)麻醉前用藥效果；(2)麻醉誘導(dǎo)及麻醉操作過程情況：(3)麻醉維持和手術(shù)經(jīng)過，如止痛效果、肌松情況、麻醉深淺表現(xiàn)，呼吸循環(huán)反應(yīng)和失血輸血等；(4)麻醉結(jié)束時(shí)情況，如蘇醒程度、呼吸道通暢否、循環(huán)功能、神經(jīng)反射、神經(jīng)阻滯平面和足趾活動(dòng)等；(5)麻醉和手術(shù)時(shí)出何種意外，包括原因、處理措施和效果，有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；(6)術(shù)后隨訪結(jié)果的記錄。

二、麻醉方法與選擇

原則上應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)水平（包括麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師）、病人的病理及生理狀態(tài)和醫(yī)院的手術(shù)條件來選擇，務(wù)必注意安全、舒適、平衡地選擇藥物和方案，但也應(yīng)注意麻醉質(zhì)量和學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)。

（一）全麻分類和全麻藥物

1、全身麻醉按麻醉藥作用方式，可分為吸入麻醉、靜脈麻醉、肌肉注射全麻等。臨床上全身麻醉多是幾種藥物的復(fù)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短、協(xié)同作用，以減少藥物用量，減輕副反應(yīng)，使麻醉更加安全、平穩(wěn)。按復(fù)合方式的不同分為：靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉。近年又發(fā)展了不同麻醉方法的復(fù)合，如復(fù)合后以全麻為主，也可歸于全身麻醉的范疇，如全麻復(fù)合硬膜外阻滯。

2、全身麻醉的實(shí)施原則

[1] 除門診短小手術(shù)等實(shí)施單純靜脈麻醉外，全身麻醉均需在氣管插管，輔助或控制呼吸下實(shí)施。

[2] 復(fù)合麻醉時(shí)，要注意藥物的協(xié)同作用，根據(jù)藥物間相互作用的特點(diǎn)，病情和手術(shù)要求，合理選擇麻醉藥物。

[3] 準(zhǔn)確判斷麻醉深度 根據(jù)所用藥物性質(zhì)、作用時(shí)間、劑量，綜合循環(huán)系統(tǒng)（血壓、脈搏）的變化和病人對(duì)手術(shù)的反應(yīng)綜合判定麻醉深度（見表8）。

[4] 在滿足全麻的基本要求前提下，優(yōu)化復(fù)合用藥，原則上應(yīng)盡量減少用藥種類。

[5] 保持氣道通暢和氧供，維持正常的氧合和通氣

[6] 必須具備性能良好的麻醉機(jī)(按照檢查程序認(rèn)真進(jìn)行性能檢查)，全套插管用具和吸痰吸引設(shè)備。有條件醫(yī)院應(yīng)配置有可靠的呼吸機(jī)和呼吸參數(shù)監(jiān)測(cè)的麻醉機(jī)。還應(yīng)配置可靠的吸入麻醉藥揮發(fā)罐和供氧報(bào)警裝置。

[7] 全麻監(jiān)測(cè) a、基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。b、特殊病人，應(yīng)具備直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血糖和血?dú)夥治鲅袟l件的醫(yī)院應(yīng)做有創(chuàng)或無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)。c、全麻監(jiān)測(cè)還應(yīng)包括：尿量、呼吸、體溫、肌松監(jiān)測(cè)，有條件可進(jìn)行吸入氧濃度、呼吸末 CO2和麻醉氣體濃度監(jiān)測(cè)。

[8] 特殊病人的全麻用藥選擇：a、體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的麻醉 靜脈全麻藥可選擇咪唑安定、安定、異丙酚、依托咪酯。麻醉性鎮(zhèn)痛藥：誘導(dǎo)量芬太尼8～10ug／kg，維持量10ug／（kg?h），可持續(xù)或間斷靜注。肌松劑：選擇非去極化類如維庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨、潘庫(kù)溴銨等。b、顱腦外科手術(shù)麻醉 選擇對(duì)顱內(nèi)壓影響小的靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉、異丙酚等，吸入麻醉藥宜選擇異氟醚。后顱凹、腦干手術(shù)，宜用異丙酚維持麻醉并保留呼吸。c、肝腎功能受損病人的麻醉 宜選擇依賴肝腎代謝少，不影響肝腎功能的短效麻醉藥如異丙酚、咪唑安定、阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨、異氟醚、地氟醚等。

3、基礎(chǔ)麻醉：利用某些藥物使病人進(jìn)入一類似睡眠（但非麻醉）的狀態(tài)，稱為基礎(chǔ)麻醉。主要用于不合作小兒，為全麻、局麻或神經(jīng)阻滯麻醉建立良好的基礎(chǔ)。一般常用氯|胺酮、安定、羥丁酸鈉，近年來也將咪唑安定、異丙酚用于基礎(chǔ)麻醉。注意：術(shù)前已有呼吸道部分梗阻或抑制，飽胃、腸梗阻患兒，基礎(chǔ)麻醉可不用，一般情況差者減量。②基礎(chǔ)麻醉：主要用于不合作的小兒，常用氯|胺酮4～6mg／kg肌注，如果在基礎(chǔ)麻醉加局麻下完成短小手術(shù)，可與小劑量鎮(zhèn)靜劑如異丙嗪1mg／kg或氟哌啶0.05～0.1mg／kg復(fù)合肌注，也可復(fù)合安定0.2mg／kg肌注。如已開放靜脈者，應(yīng)以靜脈用藥為首選。

常用藥：1.氯|胺酮4～6mg/kg肌注，2～8min入睡，維持20～30min，主要用于不合作小兒，進(jìn)入手術(shù)室，為開放靜脈和其它麻醉建立基礎(chǔ)。可與小劑量鎮(zhèn)靜劑如異丙嗪1mg/kg或氟哌利多0.05～0.1mg/kg復(fù)合肌注。2.如果靜脈開放后，為輔助局麻和阻滯麻醉，可用羥丁酸鈉50mg/kg，或氯|胺酮1～2mg/kg靜注，或異丙酚2～4mg/kg/h持續(xù)靜注，但要注意給氧，監(jiān)測(cè)呼吸和SpO2的變化。

4、靜脈麻醉：本文特指不作氣管插管而進(jìn)行的靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。對(duì)于一些非俯臥位小淺表手術(shù)、灼傷換藥、診斷性檢查等可在不進(jìn)行氣管插管的靜脈麻醉下進(jìn)行。常用的靜脈麻醉有：

①氯|胺酮靜脈麻醉：氯|胺酮2mg/kg靜注，維持10～15min，也可配制成0.1%溶液靜滴維持。必要時(shí)輔用安定、羥丁酸鈉等，可減少氯|胺酮用量。

②羥丁酸鈉靜脈麻醉：羥丁酸鈉50～80mg/kg靜注，復(fù)合氯|胺酮1～2mg/kg間斷靜注。需注意對(duì)呼吸的抑制作用，應(yīng)常規(guī)給氧。

③異丙酚靜脈麻醉：氯|胺酮1～2mg/kg靜注后，以0.1%異丙酚+0.05～0.1%氯|胺酮溶液持續(xù)靜滴,可減少氯|胺酮的副作用。需常規(guī)給氧,監(jiān)測(cè)SpO2。

注意：實(shí)施靜脈麻醉期間，必備氧氣、吸引器、麻醉機(jī)和氣管插管搶救設(shè)備。

5、氣管內(nèi)全麻（吸入麻醉）：是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松藥應(yīng)用，尤其對(duì)胸心手術(shù)、頭頸、口腔手術(shù)、腹部大手術(shù)、危重病兒手術(shù)，側(cè)臥位、俯臥位、坐位手術(shù)等。

[1].常用藥物：①吸入全麻藥：常用的吸入麻醉藥有笑氣（N2O）、安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚。安氟醚應(yīng)用最廣，異氟醚不引起痙攣性腦電圖變化，也不增加顱內(nèi)壓，是顱腦手術(shù)較好的麻醉藥之一。七氟醚、地氟醚價(jià)格較高，特別像地氟醚揮發(fā)罐價(jià)格昂貴，尚未廣泛應(yīng)用。N2O由于氣源問題，也未能普及。

②靜脈全麻藥：氯|胺酮2mg/kg、羥丁酸鈉50～80mg/kg、咪唑安定0.1～0.2mg/kg、異丙酚1.5～2mg/kg,單獨(dú)應(yīng)用劑量宜偏大,兩藥合用時(shí)應(yīng)減量。③肌松藥：琥珀膽堿0.6～1mg/kg(氣管插管)，維庫(kù)溴銨或潘庫(kù)溴銨0.08～0.1mg/kg,作用維持40min左右,追加量為初量的1/3～1/2。

[2].麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)方法的選擇取決于病情和預(yù)期的氣道管理問題(如誤吸危險(xiǎn)、插管困難或氣道不暢)。對(duì)氣道處理困難者常在表麻下插管最安全，以能盡早控制氣道，一般常采用靜脈全麻藥一麻醉鎮(zhèn)痛藥一肌松藥復(fù)合誘導(dǎo)。A靜脈全麻藥：硫噴妥鈉3～5mg／kg，異丙酚1.0～2mg／kg，氯|胺酮2mg／kg、咪唑安定0.1～0.2mg／kg,依托咪酯0.2～0.3mg／kg,羥丁酸鈉50～80mg／kg等。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)劑量稍偏大，兩藥合用時(shí)，均應(yīng)減量。B肌松劑：維庫(kù)溴銨0.1mg／kg，阿曲庫(kù)銨0.5mg／kg，哌庫(kù)溴胺0.1mg／kg，潘庫(kù)溴銨0.1mg／kg，琥珀膽堿1.5～2mg／kg。C麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼2～4ug／kg，(心血管手術(shù)麻醉時(shí)8～10ug／kg)

①氯|胺酮2mg/kg+羥丁酸鈉50～100mg/kg。②咪唑安定0.2mg/kg或異丙酚2mg/kg+芬太尼2～4μg/kg+肌松藥。③安定+氯|胺酮+肌松藥

注意：2歲以下小兒慎用芬太尼。

]3].麻醉維持：當(dāng)病人處于足夠的麻醉深度時(shí)就進(jìn)入維持期，重點(diǎn)是維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和調(diào)控麻醉深度。采取三類藥物復(fù)合應(yīng)用，如：①異丙酚2～6mg／(kg?h)，芬太尼2ug／（kg*h），維庫(kù)溴銨(潘庫(kù)溴銨或哌庫(kù)溴銨)0.05～0.1mg／（kg*h）；②咪唑安定0.1～0.2mg／（kg*h）。②、③方案中芬太尼和肌松劑用量同方案①； ③氟哌啶0.05～0.1mg／（kg*h）;

]4].麻醉機(jī)和氣管插管：

①全麻器械：a、麻醉環(huán)路：體重＜10kg兒童，選用半緊閉麻醉機(jī)或T型管系統(tǒng)（見附注）；體重＞10kg兒童可應(yīng)用循環(huán)緊閉麻醉機(jī)，但須改用小兒貯氣囊和小兒呼吸回路。b、貯氣囊容量：1歲以內(nèi)用500ml，1歲以上用1000ml貯氣囊。c、面罩：選擇有最小無效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅膠面罩。d、口腔通氣道 e、喉鏡：一般選用小號(hào)鏡片，新生兒可選用直鏡片。f、氣管導(dǎo)管選擇。

（附注：T型管系統(tǒng)（Ayre’s低體重幼兒裝置）：優(yōu)點(diǎn)是結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，呼吸阻力小，無效腔小。缺點(diǎn)是氣道干燥，不易加深麻醉。只適用于新生兒、嬰兒中。5歲以下無合適小兒麻醉機(jī)的情況。新鮮氣流量=2～2.5×分鐘通氣量時(shí)可基本消除重復(fù)吸入,改良Ayre’s法可用于嬰兒開胸手術(shù)。）

②氣管插管注意事項(xiàng)：a、選擇合適的氣管導(dǎo)管b、嬰幼兒呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平，喉腔呈現(xiàn)漏斗型，插管如遇阻力，應(yīng)選擇小一號(hào)導(dǎo)管。c、插管后檢查兩肺呼吸音是否均等，當(dāng)給予15～20cmH2O正壓通氣時(shí)，無套囊導(dǎo)管周圍允許有輕度氣體漏出。d、導(dǎo)管應(yīng)牢固固定，體位變動(dòng)后，應(yīng)再作兩肺聽診，以防導(dǎo)管滑出、扭曲或誤入一側(cè)支氣管。

③呼吸管理（控制呼吸及機(jī)械通氣）：a、呼吸頻率：嬰兒及新生兒36次/分；1～5歲：25～30次/分；6～9歲：20～25次/分；10～12歲：18～20次/分。b、潮氣量：新生兒6ml/kg，嬰兒8～10ml/kg，小兒10ml/kg。

c、吸/呼比：1∶1.5或1∶2。d、吸氣壓：7～15cmH2O。e、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣需監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓鶕?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。

④麻醉蘇醒期處理： a、拔管指征：肌力基本恢復(fù)：自主呼吸正常，呼吸交換量滿意，潮氣量＞8ml/kg，吸入空氣時(shí)SaO2＞90%，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜45mmHg。下列情況必須完全清醒后拔管；①插管困難病兒；②急癥手術(shù)病例避免嘔吐返流；③新生兒。b、拔管時(shí)須充分清理口咽分泌物。拔管后體位取側(cè)俯臥或肩下墊薄枕、頭偏向一側(cè)，以防誤吸。舌后墜者，置口咽通氣道，保持呼吸道通暢。

6、靜吸復(fù)合麻醉

①麻醉誘導(dǎo)同靜脈復(fù)合麻醉。

②麻醉維持： i、靜脈-吸入復(fù)合麻醉;以靜脈復(fù)合麻醉為主，補(bǔ)充吸入N2O、安氟醚、異氟醚、七氟醚或地氟醚維持麻醉，是目前國(guó)內(nèi)常用的方法之一。ii、吸入麻醉：靜脈誘導(dǎo)后以N20(60～70%)-O2(30～40%)和一種揮發(fā)性吸入麻醉藥如異氟醚或安氟醚維持麻醉，并在此基礎(chǔ)以上給予肌松藥。iii、吸入-靜脈復(fù)合麻醉;在吸入麻醉的基礎(chǔ)上輔以靜脈麻醉藥或麻醉鎮(zhèn)痛藥，此法以吸入麻醉為主。

7、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉： 胸內(nèi)手術(shù)，如食道、肺、縱膈;胸壁手術(shù);上腹部如賁門、胃、復(fù)雜膽道、肝臟、胰腺，十二指腸、脾臟等手術(shù)應(yīng)用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉。全身麻醉有利于維護(hù)呼吸道通暢，保證氧供及控制呼吸，硬膜外麻醉保證確切的鎮(zhèn)痛及肌松，還能行術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCEA），兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，近幾年來，臨床已廣泛應(yīng)用。

（1）操作常規(guī)

①根據(jù)手術(shù)切口中點(diǎn)選擇硬膜外阻滯穿刺點(diǎn)。

②局部麻醉藥一般可選1%利多卡因和/或0.25%布比卡因混合液，內(nèi)加1∶20萬腎上腺素。試驗(yàn)量3ml，誘導(dǎo)劑量共為5～8ml，確定阻滯平面后即可行全麻誘導(dǎo)插管，術(shù)中可根據(jù)麻醉深淺追加局麻藥。（Guedel在仔細(xì)觀察了****誘導(dǎo)的病人反應(yīng)后擬定麻醉的“分期”或“級(jí)”，現(xiàn)代麻醉藥的誘導(dǎo)非常迅速，以至于所描述的各個(gè)階級(jí)(期)通常不可截然分開的。但是對(duì)于這些期的劃分可以提供一些有用的術(shù)語來描述從清醒到麻醉的整個(gè)過程，并為臨床麻醉提供安全和警覺的信號(hào)。）

③靜脈全麻誘導(dǎo)，依次給予鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑完成氣管插管，接麻醉機(jī)控制呼吸，機(jī)械通氣或手控。術(shù)中可間斷追加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑或連續(xù)給藥維持麻醉。

④術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束在硬膜外導(dǎo)管拔除之前注入嗎啡2mg(稀釋2～4ml)或保留硬膜外導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵。

(2)注意事項(xiàng)

①麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥參照全身麻醉。有硬膜外麻醉禁忌癥者不適合選用。

②全麻誘導(dǎo)時(shí)劑量酌減，否則易導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓，甚至休克。

（二）部位麻醉：在合理應(yīng)用基礎(chǔ)麻醉或輔助藥的情況下，小兒也可以部位麻醉下進(jìn)行手術(shù)。但麻醉管理不能忽視，應(yīng)備麻醉機(jī)及急救用品。

1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，又稱脊椎麻醉，簡(jiǎn)稱腰麻。

[1]、適應(yīng)證與禁忌證 ①適應(yīng)證：下腹部、盆腔、肛門會(huì)陰部及下肢手術(shù)。②禁忌證：休克、血容量不足、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、惡液質(zhì)、嚴(yán)重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血機(jī)制障礙和不合作者應(yīng)視為絕對(duì)禁忌癥。老年及高齡、高血壓、心臟病應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。

[2]、麻醉前準(zhǔn)備

①術(shù)前禁食、禁水6小時(shí)。

②人室前肌注苯巴比妥鈉0.1克或安定10毫克。

③準(zhǔn)備好急救器具及藥品。

[3]、操作方法

①體位：取側(cè)臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術(shù)臺(tái)邊緣并與手術(shù)臺(tái)平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被動(dòng)體位，健肢屈曲。肛門會(huì)陰部手術(shù)亦可取坐位，如“鞍麻”。

②穿刺點(diǎn)：一般選擇腰3～4或腰2～3，最高不得超過腰2～3，以免損傷脊髓。兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線與脊柱相交處相當(dāng)于腰3～4棘突間隙或腰4棘突。

③穿刺方法：先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線，然后檢查腰穿針與針蕊是否匹配。在所選擇的穿刺點(diǎn)棘突間隙中點(diǎn)做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮膚，右手持腰穿針垂直皮膚進(jìn)針，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶。待穿刺針固定，改雙手進(jìn)針，第一次阻力消失表示針入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示針入蛛網(wǎng)膜下腔，抽去針蕊見清澈腦脊液流出，此為直入穿刺法。也可使用側(cè)入穿刺法，在棘突間隙中點(diǎn)旁開1.5cm處穿刺，穿刺針向中線傾斜，與皮膚成75度角對(duì)準(zhǔn)棘突間孔方向進(jìn)針，經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。此法適用于韌帶鈣化的老年人，棘突間隙不清的肥胖者或直入法穿刺失敗的病人。然后將配制好的局麻藥液緩慢注入，一般10～30秒注完后退針，用創(chuàng)可貼或敷料復(fù)蓋穿刺點(diǎn)，患者緩慢的改平臥位。

④調(diào)節(jié)平面:影響麻醉平面的因素很多,如體位、用藥劑量、濃度、容積、比重、注藥速度、局麻藥性能、穿刺針粗細(xì)、斜面方向、脊柱彎曲以及病人的病理生理如腹內(nèi)壓增高等。其方法是根據(jù)體位調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹情況來進(jìn)行。用重比重溶液時(shí)，病人頭端越低，麻醉平面越高。一般頭低位不超過15度，麻醉平面上升至所需高度時(shí)，即將頭端放平，注藥后15分鐘阻滯平面固定。

⑤常用局部麻醉藥濃度及劑量

A、普魯卡因重比重液 普羅卡因粉劑150mg，用腦脊液稀釋后加入0.1％腎上腺素0.2ml共計(jì)3ml(腦脊液比重為1.006)

B、地卡因重比重液 1％地卡因、10％葡萄糖液和3％麻黃堿各1ml，配制成1∶1∶1溶液

C、布比卡因重比重液 0.5％或0.75％布比卡因2ml(分別為10mg或15mg)加入10％葡萄糖液0.8ml、0.1％腎上腺素0.2ml共計(jì)3m1。

[4]、意外與并發(fā)癥的預(yù)防及處理

①低血壓：主要由于相應(yīng)區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過高和病人心血管代償功能較差所致。處理方法：加快輸液速度，吸氧，麻黃素10mg iv，合并心率減慢阿托品0.3mg、0.5mg iv。

②呼吸抑制：麻醉平面超過T4甚至更高，導(dǎo)致肋間肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超過C4則可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。處理：面罩供氧，輔助呼吸，全脊麻應(yīng)立即氣管插管人工呼吸，同時(shí)支持循環(huán)。

③惡心嘔吐：因循環(huán)、呼吸抑制引起腦缺血缺氧或手術(shù)牽拉內(nèi)臟迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。處理：吸氧、糾正低血壓。內(nèi)臟牽拉反應(yīng)應(yīng)予哌替啶25mg、50mg iv；或胃復(fù)安10mg／氟哌利多2.5mg IV，④頭痛：分低顱壓性、高顱壓性頭痛。前者因腦脊液外漏所致，后者系化學(xué)藥物刺激或感染所致。處理：低顱壓性頭痛，絕對(duì)臥床，靜脈補(bǔ)液，早期進(jìn)食和飲水。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥輔以針炙、中藥治療等。高顱壓性頭痛給予對(duì)癥處理，合并白細(xì)胞增高、體溫增高，頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀者應(yīng)加大抗生素劑量。

⑤尿貯留：由于支配膀胱的神經(jīng)恢復(fù)較晚或術(shù)后疼痛所致。處理：給予針炙、引導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。

[5]、監(jiān)測(cè)：麻醉期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者意識(shí)、循環(huán)及呼吸的觀察，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。手術(shù)結(jié)束后，麻醉平面退至T6以下才能送回病房。

2.骶管麻醉(骶管腔阻滯)：將局麻藥液注入骶管腔內(nèi)以阻滯骶神經(jīng)，其支配區(qū)域感覺與運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，稱骶管阻滯。由于骶管腔容量大，容易發(fā)生毒性反應(yīng)及阻滯不全，在^成年人多由低位硬膜外阻滯取代，在小兒腹部、肛門、會(huì)陰、下肢手術(shù)仍有應(yīng)用價(jià)值。

[1] 適應(yīng)證與禁忌證：肛門和會(huì)陰部手術(shù)、膀胱鏡檢查、宮腔鏡手術(shù)等為適應(yīng)癥。骶裂孔畸形、、血液凝固異常、脊膜膨出、血容量顯著減少和穿刺部位感染等應(yīng)視為禁忌。

[2] 麻醉前準(zhǔn)備：同硬膜外麻醉。

[3] 操作

①體位：患者側(cè)臥位或俯臥位。

②定位：在尾椎骨上方3～4cm處，兩骶骨角之間有一三角形凹陷，即為骶裂孔。骶裂孔中心與兩髂后上棘相互連線，呈等邊三角形，可作為定位的參考。

③穿刺方法：在骶裂孔中央局部浸潤(rùn)麻醉。用16G或18G粗短針穿過皮膚、皮下組織，穿刺針與皮膚呈45度方向進(jìn)針，穿破骶尾韌帶有類似黃韌帶脫空感。注入鹽水無阻力，快速注氣無皮下氣腫，進(jìn)針深度^成年人3～4cm，小兒約1.5～2cm，回吸無血液及腦脊液即可注入試驗(yàn)量4～5ml。5分鐘后觀察無脊麻癥狀，再將余量一次注人。亦可置管，連續(xù)用藥。

④常用藥物及濃度：1.6％利多卡因加0.2％地卡因混合液(內(nèi)加1︰20萬腎上腺素)總量3ml或0.5％布比卡因溶液。

[4] 注意事項(xiàng)

①穿刺針不得超過骶2水平(平髂后上棘連線)，以免刺破脊膜，導(dǎo)致大量局麻藥液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)平面意外升高。

②單次給藥時(shí)要注意局麻藥中毒反應(yīng)。

③骶管腔血管豐富，如回抽有血應(yīng)放棄，改腰段硬膜外阻滯。

3.硬膜外麻醉：

適應(yīng)證：上腹部至下肢手術(shù)；一般情況良好，可不受年齡限制。

穿刺部位：較^成年人低1～2個(gè)間隙，進(jìn)針深度1～2.5cm。

用藥配方：利多卡因8mg/kg，濃度：＞10歲-1.2～1.5%;5～10歲-0.8～1%;3～5歲-0.75%;＜3歲-0.5%布比卡因1～2mg/kg,濃度:＞10歲-0.25%;5～10歲-0.2～0.25%;3～5歲-0.2%。

4.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉

[1] 適應(yīng)證：下腹部、盆腔，肛門會(huì)陰部及下肢手術(shù)。腰麻可保證良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，且起效快。連續(xù)硬膜外麻醉可提供長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)麻醉，且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。可以在一穿刺點(diǎn)完成兩種方法麻醉。

[2] 操作

①麻醉前準(zhǔn)備及體位同硬膜外麻醉。

②穿刺點(diǎn)一般選 L2～3或L3～4間隙。

③穿刺選正中人路，先完成硬膜外腔穿刺(市售腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉包一般配有特制的帶有腰麻穿刺針的硬膜外穿刺針具)。取下硬膜外針蕊，插入腰麻穿刺針繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)蛛網(wǎng)膜穿過時(shí)有明顯脫空感，針內(nèi)有清澈腦脊液流出。將配好的腰麻藥液緩慢注人，取下腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，留置3～4cm。退針，固定導(dǎo)管，緩慢改平臥位，調(diào)節(jié)腰麻平面達(dá)預(yù)定區(qū)域。

④選用腰麻藥物不同，維持麻醉時(shí)間不等。當(dāng)需要延長(zhǎng)麻醉時(shí)間或因向上平面不足時(shí)，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，首次5～10ml即可，以后可分次追加4～6ml。術(shù)畢拔導(dǎo)管前，可注入嗎啡等藥術(shù)后鎮(zhèn)痛。

[3] 主要意外與并發(fā)癥同硬膜外麻醉與腰麻

5.臂叢麻醉(臂叢神經(jīng)阻滯麻醉)

⑴適應(yīng)證與禁忌證：上肢、肩關(guān)節(jié)手術(shù)可應(yīng)用腋路及肌間溝阻滯法。對(duì)精神高度緊張，不合作者不宜選用，小兒可在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，年齡過大者，因頸部組織過分疏松，應(yīng)慎用臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝法。

⑵操作常規(guī)：①麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g或安定10mg肌注。②備齊麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。③測(cè)定基礎(chǔ) BP、HR、SpO2，開放靜脈通道。④肌間溝法：肩部和上臂手術(shù)的首選麻醉方法。患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個(gè)三角形間隙，三角形底邊處可觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺點(diǎn)即相當(dāng)于環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平。常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌巾。左手食指固定皮膚，右手持7G注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下向后方(約C5橫突)推進(jìn)，穿過淺筋膜后有脫空感。若同時(shí)患者有異感則為較可靠的標(biāo)志，若無異感，亦可緩慢進(jìn)針，直達(dá)C6橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無血液，無腦脊液，無大量氣體，即可注人局麻藥15～25ml（^成年人）。不宜同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)阻滯。⑤腋路法：適用于上臂下1／3以下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位，以手、腕和前臂尺側(cè)部手術(shù)為首選。患者平臥去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀，完全顯露腋窩，在腋窩處摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng)，取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒，鋪無菌巾：左手固定腋動(dòng)脈，右手持7G注射針頭，垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與動(dòng)脈夾角20度，緩慢進(jìn)針，直到有筋膜脫空感，針頭隨動(dòng)脈搏動(dòng)擺動(dòng)或出現(xiàn)異感，左手固定針頭，右手接預(yù)先備好的局麻藥液注射器，回抽無血，注入局麻藥20～40ml。注射完畢腋部可出現(xiàn)一梭狀包塊，證明局麻藥注入腋鞘內(nèi)，按摩局部，幫助藥物擴(kuò)散。⑥常用局麻藥：1＝1％利多卡因。2＝2％利多卡因+0.75％布比卡因混合液。或1%利多卡因、0.25%布比卡因混合液。3＝2％普魯卡因。4＝0.5%羅哌卡因（注：兩種藥物混合應(yīng)該用原有藥物的最大濃度，因?yàn)榛旌显瓋煞N藥物被相互稀釋，否則不應(yīng)用“+”號(hào)）。以上藥液內(nèi)含1︰20萬腎上腺素。注意事項(xiàng)同頸叢神經(jīng)阻滯。

⑶主要意外與并發(fā)癥：①局麻藥中毒反應(yīng)：腋路阻滯時(shí)，左手固定針頭不穩(wěn)，導(dǎo)致穿刺針誤入腋動(dòng)脈內(nèi)是常見原因，肌間溝法有誤人椎動(dòng)脈的可能,預(yù)防與處理同頸叢阻滯。②肌間溝法可出現(xiàn)霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯等意外與并發(fā)癥，預(yù)防及處理同頸叢阻滯。③氣胸：肌間溝法鎖骨上、下法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶，有發(fā)生氣胸可能。阻滯前、后應(yīng)進(jìn)行兩肺聽診對(duì)比，患側(cè)呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難即可確定氣胸成立，X線檢查可確診。氣胸肺壓縮＜20％可進(jìn)一步觀察，吸O2，待其自然恢復(fù)。若氣胸肺壓縮＞20％并有明顯癥狀應(yīng)使用閉式引流術(shù)。④肌間溝法有誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能性，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)意識(shí)、呼吸及循環(huán)的觀察和監(jiān)測(cè)。⑤避免同時(shí)做雙側(cè)肌間溝法，以防膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯造成呼吸抑制需做雙側(cè)臂叢阻滯麻醉，應(yīng)一側(cè)肌間溝法另一側(cè)為腋路法或鎖骨下法，嚴(yán)格控制單位時(shí)間用藥劑量，二者用藥時(shí)間需間隔10～40min以防局麻藥中毒，或一例用1%利多卡因另一側(cè)用2%普魯卡因。

⑷鎖骨上法。

⑸鎖骨下法。

6.頸叢神經(jīng)阻滯麻醉

[1] 適應(yīng)證與禁忌證：

于頸部手術(shù)如甲狀腺腺瘤、甲狀舌骨囊腫等頸部淺表手術(shù)，適用于鎖骨內(nèi)側(cè)段骨折內(nèi)固定術(shù)。原發(fā)性甲亢、頸部巨大腫塊且有氣管壓迫、氣管移位者、呼吸道難以保持通暢或頸椎病伴呼吸功能不全者視為禁忌。精神極度緊張不合作者、小兒及年齡過大者（﹥75歲）也不宜選用。

[2] 操作常規(guī)

①麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g或安定10mg肌注。

②備齊麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。

③測(cè)定基礎(chǔ)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，開放靜脈通道。

④確定穿刺點(diǎn)：患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢自然平放于身體兩側(cè)。麻醉醫(yī)師站在患側(cè)，囑患者作抬頭運(yùn)動(dòng)，顯露胸鎖乳突肌，定其后緣中點(diǎn)或后緣與頸外靜脈交叉點(diǎn)為 C4穿刺點(diǎn)；乳突尖下方1.5cm，胸鎖乳突肌后緣定為 C2穿刺點(diǎn);C2與C4連線中點(diǎn)即為C3穿刺點(diǎn)。每點(diǎn)注藥3～4ml。

⑤頸淺叢阻滯：左手食指或拇、食指固定皮膚，右手持7G針頭在 C4點(diǎn)垂直皮膚進(jìn)針，遇有輕度筋膜脫空感即達(dá)胸鎖乳突肌的肌膜下，注藥8～10ml。

⑥改良一點(diǎn)法頸深叢阻滯：即在C4穿刺，有骨質(zhì)感停進(jìn)針，即為C4橫突，回抽無血或液體注藥6～8ml，達(dá)到同樣效果。

⑦常用局麻藥：

1)1.33％利多卡因或1%利多卡因、0.1％地卡因混合液；

2)2％利多卡因+0.75布比卡因或1%利多卡因、0.25％布比卡因混合液；

3)0.5%羅哌卡因。

局麻藥內(nèi)加入1∶20萬腎上腺素，可延長(zhǎng)麻醉藥效，減低毒性，減少出血和預(yù)防血壓下降，羅哌卡因可不加腎上腺素。

[3] 意外與并發(fā)癥的預(yù)防與處理

①局麻藥中毒反應(yīng)：多因誤入血管所致，嚴(yán)格掌握濃度、容量、注藥速度，因頸部血管豐富，藥物吸收迅速。注藥前、中、后應(yīng)回抽。一旦出現(xiàn)癥狀，立即停止注藥，吸02，必要時(shí)面罩下加壓供氧，危重病人行氣管插管人工呼吸。煩燥者安定10mg iv。抽搐者2.5％硫噴妥鈉100mg～200mg緩慢 iv或抽搐停止即停，必要時(shí)用肌松藥，直至驚厥、抽搐停止;支持循環(huán)，加快輸液，合并低血壓給予血管收縮藥。

②全脊麻與高位硬膜外腔阻滯：可因局麻藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔所致。深叢阻滯時(shí)，若針深已超過3～3.5cm仍未觸及橫突，不應(yīng)冒然繼續(xù)進(jìn)針，應(yīng)重新判定穿刺點(diǎn)的位置，進(jìn)針方向角度是否有誤或體位變動(dòng)。一旦發(fā)生全脊麻或高位硬膜外阻滯癥狀立即支持呼吸與循環(huán)，面罩下加壓供氧，呼吸停止者立即氣管插管，人工呼吸；合并低血壓則加快輸液及應(yīng)用血管收縮藥。

③霍納氏綜合征：因頸交感神經(jīng)阻滯所致，無需特殊處理。

④喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)麻痹：前者出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，輕度呼吸困難，短時(shí)間可自行恢復(fù)。后者系膈神經(jīng)累及出現(xiàn)胸悶呼吸困難，吸氧可緩解，行雙側(cè)深、淺叢阻滯，容易出現(xiàn)以上并發(fā)癥，因此，原則上應(yīng)避免同時(shí)行雙側(cè)深、淺叢阻滯，尤其是三點(diǎn)法(C2、C3、C4阻滯)。

⑤器質(zhì)性心臟病、高血壓、冠狀動(dòng)脈病變、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)患者局麻藥內(nèi)禁或慎用腎上腺素。

⑥椎動(dòng)脈損傷引起血腫。

三、麻醉期間監(jiān)測(cè)目的指南

（一）麻醉期間應(yīng)配備的基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

1、局麻和區(qū)域麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸頻率。

2、全身麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓以及吸入氣氧濃度。

（二）依據(jù)病人情況和手術(shù)類型選擇監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

1、健康病人行常規(guī)外科手術(shù)時(shí)只需作非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)：①無創(chuàng)性血壓；②心電圖；③脈搏氧飽和度。

2、健康病人進(jìn)行大手術(shù)或手術(shù)期間需采用控制性降壓，以及心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)，必須選擇：①心電圖；②直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓；③中心靜脈壓；④脈搏氧飽和度；⑤食管、直腸連續(xù)測(cè)溫；⑥尿量監(jiān)測(cè)；⑦呼氣末二氧化碳分壓。

3、重危病人和進(jìn)行心臟外科手術(shù)的病人必須選擇：①心電圖；②直接動(dòng)脈測(cè)壓；③中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量；④食管、直腸或（和）鼻咽部測(cè)溫；⑤脈搏氧飽和度；⑥尿量監(jiān)測(cè)；⑦呼氣末二氧化碳分壓。

4、脊髓、腦干及涉及腦功能區(qū)域的顱腦手術(shù)和大血管手術(shù)應(yīng)選擇誘發(fā)電位等腦-神經(jīng)生理監(jiān)溫測(cè)項(xiàng)目。

（三）麻醉深度的監(jiān)測(cè)：新近已在臨床應(yīng)用的有腦電雙頻譜指數(shù)，心率變異性等。

以上是麻醉期間監(jiān)測(cè)的目標(biāo)指南，由于技術(shù)原因和經(jīng)濟(jì)原因，有些監(jiān)測(cè)項(xiàng)目至今尚未達(dá)到臨床要求，如肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量等。希望二級(jí)醫(yī)院以上的單位麻醉科，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)，提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識(shí)，逐步達(dá)到目標(biāo)指南新規(guī)定的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，確保病人麻醉安全。

四、麻醉科常備藥品(國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄)

吸人麻醉藥：安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚、氧化亞氮。

靜脈麻醉藥：異丙酚、氯|胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉、羥丁酸鈉。

局部麻醉藥：利多卡因、普魯卡因、布比卡因、羅哌卡因、地卡因。

肌肉松弛藥及桔抗藥：松弛藥：維庫(kù)溴銨、潘庫(kù)溴按、哌庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、琥珀膽堿。拮抗藥：新斯的明、吡啶斯的明、依酚氯胺、加蘭他明。

鎮(zhèn)痛藥及拮抗藥：鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱取⑦咛驵ぁ⒎姨帷⑹娣姨帷⒎姨帷?*****。拮抗藥：納洛酮。

血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、三磷酸腺苷等。

鎮(zhèn)靜催眠藥：苯巴比妥鈉。

神經(jīng)安定藥：安定、咪唑安定、氟哌利多、異丙嗪。拮抗藥：氟嗎澤尼。

抗膽堿藥：東莨菪堿、阿托品。

強(qiáng)心藥：毛花苷丙K(西地蘭)、毒毛花苷K、安利農(nóng)、地高辛。

擬腎上腺素能藥：腎上腺素、去甲腎上腺素、苯腎上腺素、麻黃素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺。

抗腎上腺素能藥：艾司洛爾、酚妥拉明、拉貝洛爾

中樞興奮藥：尼可剎米、洛貝林、回蘇靈。

抗心律失常藥：利多卡因、苯妥英鈉、普萘洛爾(心得安)、溴芐胺等。

鈣通道阻滯藥：維拉帕米(異搏定)、尼莫地平、心痛定。

止血藥：對(duì)羧基芐胺、氨基已酸、立止血、凝血酶、魚精蛋白、維生素K。

水、電解質(zhì)及酸堿平衡用藥：氯化鈉溶液，葡萄糖氯化鈉溶液，葡萄糖溶液、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、乳酸鈉、碳酸氫鈉、乳酸鈉林格氏液、氯化鈣。

血漿代用品：血定安、賀斯、水合葡萄糖、右旋糖酐40、706羥乙基淀粉。

脫水藥：甘露醇。

利尿藥：速尿、利尿酶。

抗凝血藥：肝素。

激素類藥：地塞米松、氫化考的松。

其它常備藥品

地氟醚、羅比卡因、舒芬太尼、丙烯嗎啡、拉貝洛爾(柳胺芐心定)、氟嗎澤尼、阿托品、甲氧胺、苯福林、咖啡因、利他林、美解眠、多抄普侖、奎尼丁、止血敏、維生素K1、血定安、枸椽酸鈉、可樂定、抑肽酶、胰島素、垂體后葉素等。

五、基本麻醉設(shè)備

[一]麻醉設(shè)備：

1、麻醉機(jī)：包括普通麻醉機(jī)和多功能麻醉機(jī)，其數(shù)量與手術(shù)臺(tái)比例為1∶1。

2、氣管內(nèi)插管全套器具：咽喉鏡、氣管導(dǎo)管、管芯、面罩、牙墊等。

3、一次性硬膜外穿刺針包和硬膜外、腰麻醉聯(lián)合穿刺包，其包內(nèi)應(yīng)含有抽藥和注藥過濾器。

4、氧治療設(shè)施。

5、附件：開口器、拉舌鉗、通氣道、人工呼吸器等。

6、微量輸液泵：每個(gè)手術(shù)臺(tái)應(yīng)配1臺(tái)，微量注射泵：每個(gè)手術(shù)臺(tái)應(yīng)配1-2臺(tái)。

7、輸血、輸液及病人體表的降、復(fù)溫裝置。

8、麻醉記錄臺(tái)、聽診器等。

[二]監(jiān)護(hù)儀器：

1、心電監(jiān)護(hù)儀(示波、記錄裝置)、脈搏血氧飽和度儀，每個(gè)手術(shù)臺(tái)配備1臺(tái)。

2、心電除顫監(jiān)護(hù)儀(胸外、胸內(nèi)除顫電極)，每個(gè)手術(shù)單元必須配備1臺(tái)，10個(gè)手術(shù)臺(tái)以上者應(yīng)本配備2臺(tái)。

3、二級(jí)以上醫(yī)院必須配備有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)儀，在3個(gè)監(jiān)護(hù)儀中必須具有1臺(tái)該功能的監(jiān)護(hù)。

4、開展全身麻醉的醫(yī)院必須具有周圍神經(jīng)刺激儀肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀。

5、應(yīng)用麻醉機(jī)進(jìn)行全身麻醉在監(jiān)護(hù)儀中需含有呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)或單獨(dú)的呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)儀。

6、三級(jí)醫(yī)院必須配備麻醉氣體監(jiān)測(cè)儀、生化血?dú)夥治鰞x、血糖測(cè)定儀等。

7、開展心臟直視手術(shù)及臟器移植的手術(shù)單位必須配備心排血量監(jiān)測(cè)。

8、二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院，具有開展全身麻醉的醫(yī)療單位必須具備麻醉深度監(jiān)測(cè)(腦電及誘發(fā)電位)。

[三]其它：

1、二級(jí)醫(yī)院或每日用血量大于800ml以上的醫(yī)院，必須配備自體血液回收裝置。

2、二級(jí)以上醫(yī)院必須配有纖維束咽喉鏡或纖維光氣管鏡。

3、麻醉科必須配有電子計(jì)算機(jī)，用于貯存資料、統(tǒng)計(jì)分析、科學(xué)研究及麻醉管理。

4、各級(jí)教學(xué)醫(yī)院及三級(jí)甲等醫(yī)院應(yīng)具有幻燈機(jī)、投影儀，用于示范和教學(xué)及學(xué)術(shù)交

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第三篇：麻醉科診療規(guī)范及操作常規(guī)

第十三章 麻醉科診療規(guī)范及操作常規(guī)

第一節(jié) 臨床麻醉

科學(xué)化、制度化、規(guī)范化的工作程序是提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量，確保病人安全的重要保證。麻醉醫(yī)生必須一絲不茍、精益求精地執(zhí)行工作程序，與手術(shù)醫(yī)師既有明確的職責(zé)分工，又有密切的互相配合，遇有病情變化或意外情況時(shí)要全力以赴，共同協(xié)作，使手術(shù)病人順利度過手術(shù)關(guān)。

1.麻醉科接到手術(shù)通知單后，由科主任根據(jù)手術(shù)種類、病人情況和麻醉醫(yī)師技術(shù)水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)妥善安排手術(shù)病人的麻醉。

2.麻醉前準(zhǔn)備是直接關(guān)系到病人手術(shù)麻醉的安全，其準(zhǔn)備工作包括麻醉前訪視、麻醉前談話和簽字及麻醉前病人的準(zhǔn)備

(1)麻醉前訪視：掌握病情和體檢，審查化驗(yàn)等檢查結(jié)果，進(jìn)行 ASA分級(jí)，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測(cè)麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)程度。麻醉醫(yī)師手術(shù)前一日訪視病人，閱讀病歷，檢查病人，擬定麻醉前用藥，麻醉選擇。手術(shù)前討論決定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用藥途徑、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、管理措施以及對(duì)麻醉中可能發(fā)生的問題及其處理作出估計(jì)。

（2）麻醉前談話和簽字: 為完善管理措施，必須實(shí)行麻醉前談話，將麻醉全過程及其可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥向病人或家屬交代清楚，并辦理麻醉協(xié)議書簽字手續(xù)，談話由責(zé)任麻醉醫(yī)師施行，也一并簽字，作為病案必備項(xiàng)目。

（3）麻醉前病人的準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6小時(shí)，嬰幼兒禁食4小時(shí)，入手術(shù)室前先行排尿，并給術(shù)前用藥，胃腸道手術(shù)放置胃管等。

麻醉前用藥：苯巴比妥鈉2mg/kg、東莨菪鹼0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg，劇痛病人術(shù)前可給哌替啶1mg/kg,心血管手術(shù)病人術(shù)前給嗎啡0.2mg/kg，均在術(shù)前30min肌注。

麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)病人具體情況作適當(dāng)增減：

① 病情差、年老、體弱、休克、甲狀腺功能低下、惡液質(zhì)者應(yīng)減量；

②年輕、體壯、激動(dòng)、甲亢病人，應(yīng)酌情增加劑量； ③呼吸功能欠佳，顱內(nèi)壓增高等禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥； ④小兒全麻前，抗膽堿藥劑量應(yīng)稍大；

⑤心動(dòng)過速、甲亢、高熱、暑天，不用阿托品，以用東莨菪堿為宜。

麻醉用具和藥品的準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、插管用具、吸引器、麻醉藥和搶救用藥等。

3．麻醉醫(yī)師于麻醉開始前再一次檢查麻醉器械、藥品，充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生的麻醉意外，并做好預(yù)防和搶救準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格按麻醉原則選擇麻醉方法，并按計(jì)劃方案施行麻醉，嚴(yán)格無菌操作，避免損傷。麻醉期間堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生理指標(biāo)，詳細(xì)填寫麻醉記錄，負(fù)責(zé)輸血、補(bǔ)液和有關(guān)藥物應(yīng)用。遇有意外情況及時(shí)處理，并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。術(shù)畢病人完全蘇醒和生命體征穩(wěn)定后護(hù)送病人回病房或麻醉恢復(fù)室，護(hù)送途中要確保生命體征平穩(wěn)，與值班醫(yī)師或病房護(hù)士做好交接班，并予以記錄。

(1)大手術(shù)、危重疑難病人或特殊麻醉應(yīng)配備主、副兩位醫(yī)師，并攜帶必要的搶救設(shè)備和藥品。

(2)主麻醫(yī)師職責(zé)：負(fù)責(zé)麻醉實(shí)施，應(yīng)直接對(duì)病人負(fù)責(zé)。對(duì)病情全面了解并制訂麻醉方案，選擇何種麻醉方法、藥品、器械，在麻醉過程中全面了解手術(shù)進(jìn)程并積極配合。密切觀察病人術(shù)中

變化并對(duì)可能發(fā)生的情況在應(yīng)急措施上和預(yù)防上提出主導(dǎo)意見，與副麻互相協(xié)作進(jìn)行處理。全麻醉過程中不得換班，做到自始至終。

(3)副麻醫(yī)師職責(zé)：當(dāng)好主麻醉醫(yī)師助手。在主麻指導(dǎo)下做好配合下作，按照主麻意見主動(dòng)協(xié)助麻醉的實(shí)施。擔(dān)任一部分病情觀察與監(jiān)測(cè)工作，必要時(shí)與巡回護(hù)士配合進(jìn)行治療急救工作。負(fù)責(zé)麻醉記錄。協(xié)助進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備和麻醉用具消毒清理工作。

4.術(shù)后48h內(nèi)隨訪病人，記錄麻醉結(jié)束時(shí)情況，如蘇醒程度、呼吸道通暢否、循環(huán)功能、神經(jīng)反射、神經(jīng)阻滯平面和足趾活動(dòng)等，記錄病人去向（病房、PACU或ICU），檢查術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、有無并發(fā)癥、后遺癥，如有應(yīng)作相應(yīng)處理，以免造成不良后果，其隨訪情況記錄在術(shù)后隨訪單上。

第二節(jié) 麻醉方法與選擇

原則上應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)水平（包括麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師）、病人的病理及生理狀態(tài)和醫(yī)院的手術(shù)條件來選擇，務(wù)必注意安全、舒適、平衡地選擇藥物和方案，但也應(yīng)注意麻醉質(zhì)量和學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)。

（一）全麻分類

1.全身麻醉按麻醉藥作用方式，可分為吸入麻醉、靜脈麻醉、肌肉注射全麻等。臨床上全身麻醉多是幾種藥物的復(fù)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短、協(xié)同作用，以減少藥物用量，減輕副反應(yīng)，使麻醉更加安全、平穩(wěn)。按復(fù)合方式的不同分為：靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉。近年又發(fā)展了不同麻醉方法的復(fù)合，如復(fù)合后以全麻為主，也可歸于全身麻醉的范疇，如全麻復(fù)合硬膜外阻滯。

2.全身麻醉的實(shí)施原則

(1)除門診短小手術(shù)等實(shí)施單純靜脈麻醉外，全身麻醉均需在氣管插管，輔助或控制呼吸下實(shí)施。

(2)復(fù)合麻醉時(shí)，要注意藥物的協(xié)同作用，根據(jù)藥物間相互作用的特點(diǎn)，病情和手術(shù)要求，合理選擇麻醉藥物。

(3)準(zhǔn)確判斷麻醉深度 根據(jù)所用藥物性質(zhì)、作用時(shí)間、劑量，綜合循環(huán)系統(tǒng)（血壓、脈搏）的變化和病人對(duì)手術(shù)的反應(yīng)綜合判定麻醉深度。

(4)在滿足全麻的基本要求前提下，優(yōu)化復(fù)合用藥，原則上應(yīng)盡量減少用藥種類。

(5)保持氣道通暢和氧供，維持正常的氧合和通氣

(6)麻醉器械用品準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氣管導(dǎo)管三根（根據(jù)年齡、性別、體格等個(gè)體特性選擇合適的導(dǎo)管一根，再備大小號(hào)各一根），管芯一根，牙墊一個(gè)，麻醉喉鏡一套，插管鉗一把，噴霧器一個(gè)，吸痰吸引設(shè)備。

(7)全麻監(jiān)測(cè)

1)基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。2)特殊病人，應(yīng)具備直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血糖和血?dú)夥治鲅?/p>

3)全麻監(jiān)測(cè)還應(yīng)包括：尿量、呼吸、體溫、肌松監(jiān)測(cè)，吸入氧濃度、呼吸末 CO2和麻醉氣體濃度監(jiān)測(cè)。

(8)特殊病人的全麻用藥選擇：

1)體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的麻醉 靜脈全麻藥可選擇咪唑安定、異丙酚、依托咪酯。麻醉性鎮(zhèn)痛藥：誘導(dǎo)量芬太尼8～10ug／kg，或舒芬太尼維持量10ug／kg/h，可持續(xù)或間斷靜注。肌松劑：選擇非去極化類如維庫(kù)溴銨、阿端、羅庫(kù)溴銨等。

2)顱腦外科手術(shù)麻醉 選擇對(duì)顱內(nèi)壓影響小的靜脈麻醉藥如異丙酚等，吸入麻醉藥宜選擇異氟醚或七氟醚。

3)肝腎功能受損病人的麻醉 宜選擇依賴肝腎代謝少，不影響肝腎功能的短效麻醉藥如異丙酚、咪唑安定、阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨，異氟醚、七氟醚等。

3.基礎(chǔ)麻醉：利用某些藥物使病人進(jìn)入一類似睡眠（但非麻醉）的狀態(tài)，稱為基礎(chǔ)麻醉。主要用于不合作小兒，為全麻、局麻或神經(jīng)阻滯麻醉建立良好的基礎(chǔ)。一般常用氯胺酮、咪唑安定、異丙酚。注意：術(shù)前已有呼吸道部分梗阻或抑制，飽胃、腸梗阻患兒，基礎(chǔ)麻醉可不用，一般情況差者減量。②基礎(chǔ)麻醉：主要用于不合作的小兒，常用氯胺酮4～6mg／kg肌注，如果在基礎(chǔ)麻醉加局麻下完成短小手術(shù)，可復(fù)合咪唑安定肌注。如已開放靜脈者，應(yīng)以靜脈用藥如異丙酚為首選。

常用藥：

(1)氯胺酮4～6mg/kg肌注，2～5min入睡，維持20～30min，主要用于不合作小兒，進(jìn)入手術(shù)室，為開放靜脈和其它麻醉建立基礎(chǔ)。

(2)如果靜脈開放后，為輔助局麻和阻滯麻醉，可用異丙酚2～

4mg/kg/h持續(xù)靜注，或氯胺酮1～2mg/kg靜注，但要注意給氧，監(jiān)測(cè)呼吸和SpO2的變化。

4.靜脈麻醉：指不作氣管插管而進(jìn)行的靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。對(duì)于一些非俯臥位小淺表手術(shù)、灼傷換藥、診斷性檢查等可在不進(jìn)行氣管插管的靜脈麻醉下進(jìn)行。常用的靜脈麻醉有：

(1)氯胺酮靜脈麻醉：氯胺酮2mg/kg靜注，維持10～15min，也可配制成0.1%溶液靜滴維持。必要時(shí)輔用咪唑安定、異丙酚等，可減少氯胺酮用量。

(2)異丙酚靜脈麻醉：氯胺酮1～2mg/kg靜注后，以異丙酚2～4mg/kg/h持續(xù)靜注,可減少氯胺酮的副作用。需常規(guī)給氧,監(jiān)測(cè)SpO2。

注意：實(shí)施靜脈麻醉期間，必備氧氣、吸引器、麻醉機(jī)和氣管插管搶救設(shè)備。

5．氣管插管全麻：是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松藥應(yīng)用，尤其對(duì)胸心手術(shù)、頭頸、口腔手術(shù)、腹部大手術(shù)、危重病兒手術(shù)，側(cè)臥位、俯臥位、坐位手術(shù)等。（1）常用藥物

1）吸入全麻藥：目前常用的吸入麻醉藥有異氟醚、七氟醚等。2）靜脈全麻藥：咪唑安定0.1～0.2mg/kg、異丙酚1.5～2mg/kg,乙醚酯0.2～0.3mg/kg,單獨(dú)應(yīng)用劑量宜偏大,兩藥合用時(shí)應(yīng)減量。

3）肌松藥：琥珀膽堿、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨等。

（2）麻醉誘導(dǎo)

誘導(dǎo)方法的選擇取決于病情和預(yù)期的氣道管理問題(如誤吸危險(xiǎn)、插管困難或氣道不暢)。對(duì)氣道處理困難者常在表麻下插管最安全，以能盡早控制氣道，一般常采用靜脈全麻藥-麻醉鎮(zhèn)痛藥-肌松藥復(fù)合誘導(dǎo)。A靜脈全麻藥：異丙酚1.0～2mg／kg，咪唑安定0.1～0.2mg／kg,依托咪酯0.2～0.3mg／kg等。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)劑量稍偏大，兩藥合用時(shí)，均應(yīng)減量。B肌松劑：維庫(kù)溴銨0.1mg／kg，阿曲庫(kù)銨0.5mg／kg，哌庫(kù)溴胺0.1mg／kg，羅庫(kù)溴銨0.6mg／kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg,琥珀膽堿1.5～2mg／kg。C麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼2～4ug／kg，(心血管手術(shù)麻醉時(shí)8～10ug／kg)，舒芬太尼0.5～1 ug／kg。

（3）麻醉維持

當(dāng)病人處于足夠的麻醉深度時(shí)就進(jìn)入維持期，重點(diǎn)是維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和調(diào)控麻醉深度。采取三類藥物復(fù)合應(yīng)用，如：

1）異丙酚2～6(mg/kg/h)，芬太尼(2ug/kg/h），間斷追加維庫(kù)溴銨等肌松劑；

2)咪唑安定0.1～0.2(mg/kg/h)。2)方案中芬太尼和肌松劑用量同方案1)。(4)麻醉機(jī)和氣管插管： 1)全麻器械：

① 麻醉環(huán)路：體重＜10kg兒童，選用半緊閉麻醉機(jī)或T型管系統(tǒng)；體重＞10kg兒童可應(yīng)用循環(huán)緊閉麻醉機(jī)，但須改用小兒貯氣囊和小兒呼吸回路。

② 貯氣囊容量：1歲以內(nèi)用500ml，1歲以上用1000ml貯氣囊。

③ 面罩：選擇有最小無效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅膠面罩。

④ 口腔通氣道。⑤ 喉鏡：新生兒可選用直鏡片。⑥ 氣管導(dǎo)管選擇。

（附注：T型管系統(tǒng)，即Ayre’s低體重幼兒裝置：優(yōu)點(diǎn)是結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，呼吸阻力小，無效腔小。缺點(diǎn)是氣道干燥，不易加深麻醉。只適用于新生兒、嬰兒中。5歲以下無合適小兒麻醉機(jī)的情況。新鮮氣流量=2～2.5×分鐘通氣量時(shí)可基本消除重復(fù)吸入,改良Ayre’s法可用于嬰兒開胸手術(shù)。）

2)氣管插管注意事項(xiàng) ①選擇合適的氣管導(dǎo)管

②嬰幼兒呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平，喉腔呈現(xiàn)漏斗型，插管如遇阻力，應(yīng)選擇小一號(hào)導(dǎo)管。

③插管后檢查兩肺呼吸音是否均等，當(dāng)給予15～20cmH2O正壓通氣時(shí)，無套囊導(dǎo)管周圍允許有輕度氣體漏出。

④導(dǎo)管應(yīng)牢固固定，體位變動(dòng)后，應(yīng)再作兩肺聽診，以防導(dǎo)管滑出、扭曲或誤入一側(cè)支氣管。

3)呼吸管理（控制呼吸及機(jī)械通氣）

①呼吸頻率：嬰兒及新生兒36次/分；1～5歲：25～30次/

分；6～9歲：20～25次/分；10～12歲：18～20次/分。

②潮氣量：新生兒6ml/kg，嬰兒8～10ml/kg，小兒10ml/kg。③吸/呼比：1∶1.5或1∶2。④吸氣壓：7～15cmH2O。

⑤長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣需監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓鶕?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。4)麻醉蘇醒期處理

①拔管指征：肌力基本恢復(fù)：自主呼吸正常，呼吸交換量滿意，潮氣量＞8ml/kg，吸入空氣時(shí)SaO2＞90%，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜45mmHg。下列情況必須完全清醒后拔管:插管困難病人；急癥手術(shù)病例避免嘔吐返流；新生兒。

②拔管時(shí)須充分清理口咽分泌物。拔管后體位取側(cè)俯臥或肩下墊薄枕、頭偏向一側(cè)，以防誤吸。舌后墜者，置口咽通氣道，保持呼吸道通暢。

（二）部位麻醉： 1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：

局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，又稱脊椎麻醉，簡(jiǎn)稱腰麻。(1)適應(yīng)證與禁忌證

1)適應(yīng)證：下腹部、盆腔、肛門會(huì)陰部及下肢手術(shù)。2)禁忌證：休克、血容量不足、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、惡液質(zhì)、嚴(yán)重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血機(jī)制障礙和不合作者應(yīng)視為絕對(duì)禁忌癥。老年及高齡、高血壓、心臟病應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。

(2)麻醉前準(zhǔn)備

1)術(shù)前禁食、禁水6小時(shí)。

2)人室前肌注苯巴比妥鈉2mg/kg、東莨菪鹼0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg。

3)準(zhǔn)備好急救器具及藥品。(3)操作方法

1)體位：取側(cè)臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術(shù)臺(tái)邊緣并與手術(shù)臺(tái)平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被動(dòng)體位，健肢屈曲。

2)穿刺點(diǎn)：一般選擇腰3～4或腰2～3，最高不得超過腰2～3，以免損傷脊髓。兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線與脊柱相交處相當(dāng)于腰3～

4棘突間隙或腰4棘突。

3)穿刺方法：先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線，然后檢查腰穿針與針蕊是否匹配。在所選擇的穿刺點(diǎn)棘突間隙中點(diǎn)做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮膚，右手持腰穿針垂直皮膚進(jìn)針，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶。待穿刺針固定，改雙手進(jìn)針，第一次阻力消失表示針入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示針入蛛網(wǎng)膜下腔，抽去針蕊見清澈腦脊液流出，此為直入穿刺法。也可使用側(cè)入穿刺法，在棘突間隙中點(diǎn)旁開1.5cm處穿刺，穿刺針向中線傾斜，與皮膚成75度角對(duì)準(zhǔn)棘突間孔方向進(jìn)針，經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。此法適用于韌帶鈣化的老年人，棘突間隙不清的肥胖者或直入法穿刺失敗的病人。然后將配制好的局麻藥液緩慢注入，一般10～30秒注完后退針，用敷料復(fù)蓋穿刺點(diǎn)，患者緩慢的改平臥位。

4)調(diào)節(jié)平面:影響麻醉平面的因素很多,如體位、用藥劑量、濃度、容積、比重、注藥速度、局麻藥性能、穿刺針粗細(xì)、斜面方向、脊柱彎曲以及病人的病理生理如腹內(nèi)壓增高等。其方法是根據(jù)體位調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹情況來進(jìn)行。用重比重溶液時(shí)，病人頭端越低，麻醉平面越高。一般頭低位不超過15度，麻醉平面上升至所需高度時(shí)，即將頭端放平，注藥后15分鐘阻滯平面固定。

5)常用局部麻醉藥濃度及劑量

①地卡因重比重液 1％地卡因、10％葡萄糖液和3％麻黃堿各1ml，配制成1∶1∶1溶液

②布比卡因重比重液 0.5％或

0.75％布比卡因2ml(分別為10mg或15mg)加入10％葡萄糖液0.8ml。

(4)意外與并發(fā)癥的預(yù)防及處理

1)低血壓：主要由于相應(yīng)區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過高和病人心血管代償功能較差所致。處理方法：加快輸液速度，吸氧，麻黃素10mg iv，合并心率減慢阿托品0.3mg、0.5mg iv。

2)呼吸抑制：麻醉平面超過T4甚至更高，導(dǎo)致肋間肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超過C4則可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。處理：面罩供氧，輔助呼吸，全脊麻應(yīng)立即氣管插管人工呼吸，同時(shí)支持循環(huán)。

3)惡心嘔吐：因循環(huán)、呼吸抑制引起腦缺血缺氧或手術(shù)牽拉內(nèi)臟迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。處理：吸氧、糾正低血壓。惡心嘔吐可給予托烷司瓊5mgIV。

4)頭痛：分低顱壓性、高顱壓性頭痛。前者因腦脊液外漏所致，后者系化學(xué)藥物刺激或感染所致。處理：低顱壓性頭痛，絕對(duì)臥床，靜脈補(bǔ)液，早期進(jìn)食和飲水。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥等。高顱壓性頭痛給予對(duì)癥處理，合并白細(xì)胞增高、體溫增高，頸項(xiàng)

強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀者應(yīng)加大抗生素劑量。

5)尿貯留：由于支配膀胱的神經(jīng)恢復(fù)較晚或術(shù)后疼痛所致。處理：給予針炙、引導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。

(5)監(jiān)測(cè)

麻醉期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者意識(shí)、循環(huán)及呼吸的觀察，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。手術(shù)結(jié)束后，麻醉平面退至T6以下才能送回病房。

2.骶管麻醉

將局麻藥液注入骶管腔內(nèi)以阻滯骶神經(jīng)，其支配區(qū)域感覺與運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，稱骶管阻滯。由于骶管腔容量大，容易發(fā)生毒性反應(yīng)及阻滯不全，在成年人多由低位硬膜外阻滯取代，在小兒腹部、肛門、會(huì)陰、下肢手術(shù)仍有應(yīng)用價(jià)值。

(1)適應(yīng)證與禁忌證

肛門和會(huì)陰部手術(shù)、膀胱鏡檢查、宮腔鏡手術(shù)等為適應(yīng)癥。骶裂孔畸形、、血液凝固異常、脊膜膨出、血容量顯著減少和穿刺部位感染等應(yīng)視為禁忌。

(2)麻醉前準(zhǔn)備 同硬膜外麻醉。(3)操作

1)體位：患者側(cè)臥位或俯臥位。

2)定位：在尾椎骨上方3～4cm處，兩骶骨角之間有一三角形凹陷，即為骶裂孔。骶裂孔中心與兩髂后上棘相互連線，呈等邊三角形，可作為定位的參考。

3)穿刺方法：在骶裂孔中央局部浸潤(rùn)麻醉。用16G或18G粗短針穿過皮膚、皮下組織，穿刺針與皮膚呈45度方向進(jìn)針，穿破骶尾韌帶有類似黃韌帶脫空感。注入鹽水無阻力，快速注氣無皮下氣腫，進(jìn)針深度成年人3～4cm，小兒約1.5～2cm，回吸無血液及

腦脊液即可注入試驗(yàn)量4～5ml。5分鐘后觀察無脊麻癥狀，再將余量一次注人。亦可置管，連續(xù)用藥。

4)常用藥物及濃度：1.6％利多卡因加0.2％地卡因混合液總量3ml或0.5％布比卡因溶液。

(4)注意事項(xiàng)

1)穿刺針不得超過骶2水平(平髂后上棘連線)，以免刺破脊膜，導(dǎo)致大量局麻藥液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)平面意外升高。

2)單次給藥時(shí)要注意局麻藥中毒反應(yīng)。

3)骶管腔血管豐富，如回抽有血應(yīng)放棄，改腰段硬膜外阻滯。3.硬膜外麻醉：(1)適應(yīng)證

上腹部至下肢手術(shù)；一般情況良好，可不受年齡限制。(2)禁忌證

1)絕對(duì)禁忌證：患者拒絕或不合作者；穿刺部位感染；未糾正的低血容量；凝血功能異常；脊柱外傷或解剖結(jié)構(gòu)異常；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

2）相對(duì)禁忌證：菌血癥；神經(jīng)系統(tǒng)疾病（多發(fā)性硬化癥）；應(yīng)用小劑量肝素。

（2）術(shù)前訪視

1）術(shù)前評(píng)估與全麻病人相似，并根據(jù)病情確定適宜的區(qū)域麻醉方法。

2）查體時(shí)應(yīng)特別注意患者的背部，觀察是否有畸形、外傷、感染等。

3）追問患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困難或疾病，還應(yīng)記錄既往的神經(jīng)病變。

4）追問異常出血史、用藥史、過敏史。

5）向患者講解麻醉操作過程，說明麻醉的優(yōu)、缺點(diǎn)；還應(yīng)講明術(shù)中可能需要另外加用鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥，若阻滯失敗或手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)超出預(yù)想范圍，可能改用全身麻醉。

6）術(shù)前用藥：適量的鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，以減輕患者的焦慮與疼痛。

（3）穿刺體位：

穿刺體位有側(cè)臥位及坐位，臨床上主要采用側(cè)臥位。1)側(cè)臥位：取左側(cè)或右側(cè)臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁，頭

盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突間隙張開，便于操作。

2)坐位：臀部與手術(shù)臺(tái)邊沿相起，兩足踏于凳上，兩手置膝，頭下垂，使腰背部向后弓出。

(4)穿刺部位：

穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙。上肢：T3～4；下腹部： T12至L2；下肢： L3～4；會(huì)陰： L4～5。

（5）穿刺方法：

1）直入法：用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚，將穿刺針在棘突間隙中點(diǎn)與病人背部垂直進(jìn)針，針尖稍向頭側(cè)作緩慢刺入。

2)旁入法：于棘突間隙中點(diǎn)旁開1.5CM處做局部浸潤(rùn)。穿刺針與皮膚成75°角，進(jìn)針方向?qū)?zhǔn)棘突間孔刺入。

(6)麻醉前準(zhǔn)備

1)常規(guī)準(zhǔn)備吸引器、麻醉機(jī)、呼吸回路、全套氣管插管用具以及搶救的應(yīng)急藥物，打開并檢查穿刺包內(nèi)穿刺用品是否齊全。

2)患者入室后與患者親切交談，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況、睡眠質(zhì)量，消除其顧慮和緊張。

3)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，包括心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度等，開始麻醉記錄。

4)建立靜脈通路后進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺。(7)操作常規(guī)：

1)麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共同協(xié)助患者擺好穿刺體位。2)根據(jù)手術(shù)部位確定穿刺點(diǎn)，摸好間隙于穿刺點(diǎn)用指甲輕輕壓個(gè)痕跡。

3)穿戴無菌手套（注意無菌原則），抽取穿刺需要的藥品和生理鹽水等，將穿刺用品擺放整齊。

4)選用適當(dāng)?shù)南疽哼M(jìn)行大面積皮膚消毒，謹(jǐn)防消毒液沾染穿刺用具，以避免消毒液潛在的神經(jīng)毒性作用。

5)抽取5ml 1％的利多卡因，于穿刺點(diǎn)作皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐層浸潤(rùn)。

6)破皮針破皮。

7)用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚將硬膜外穿刺針在棘突間隙中點(diǎn)與病人背部垂直進(jìn)針。依次進(jìn)入棘上韌帶、棘間韌帶、黃

韌帶。穿刺時(shí)仔細(xì)體會(huì)針尖的阻力變化。

8)確定進(jìn)入硬膜外腔后，測(cè)量硬膜外至皮膚的距離，導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔3～5厘米。然后邊拔針邊固定導(dǎo)管，直至將針退出皮膚。

9)拔針過程中不要隨意改變針尖的斜口方向，以防斜口割斷導(dǎo)管。

10)針拔出后，調(diào)整導(dǎo)管的長(zhǎng)度，接上連接器和注射器回抽無血或腦脊液，注入少許生理鹽水無阻力后固定導(dǎo)管。

穿刺成功的指征:突破感和阻力檢測(cè)（阻力消失法）；負(fù)壓現(xiàn)象；其他輔助試驗(yàn)：

1）氣泡外溢 2）抽吸試驗(yàn) 3）正壓氣囊試驗(yàn) 4）毛細(xì)血管波動(dòng) 5）插管試驗(yàn) 6）試驗(yàn)用藥

注入試驗(yàn)量：穿刺成功后經(jīng)導(dǎo)管注入3～4ml局麻藥。測(cè)試麻醉平面： 5分鐘后，以針刺法或涼的酒精棉簽測(cè)定皮膚感覺平面，以確定麻醉平面。

注入局麻藥：根據(jù)患者的病理狀態(tài)及手術(shù)部位決定用藥總量。注藥時(shí)速度要慢，每隔3～4min注入3～5ml，也可一次性注入預(yù)定量。

（8）注意事項(xiàng)：

1）麻醉穿刺過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。

2）每次操作或給藥前均應(yīng)回抽，確保硬膜外導(dǎo)管位于硬膜外間隙。

3）手術(shù)完畢后除術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛外均應(yīng)拔除硬膜外導(dǎo)管，切忌暴力拔出，遇拔出困難時(shí)，應(yīng)重新擺回穿刺體位輕柔拔出。

4.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉（1）適應(yīng)證

下腹部、盆腔，肛門會(huì)陰部及下肢手術(shù)。腰麻可保證良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，且起效快。連續(xù)硬膜外麻醉可提供長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)麻醉，且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。可以在一穿刺點(diǎn)完成兩種方法麻醉。

（2）操作

1）麻醉前準(zhǔn)備及體位同硬膜外麻醉。

2）穿刺點(diǎn)一般選 L2～3或L3～4間隙。

3）穿刺選正中人路，先完成硬膜外腔穿刺(市售腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉包一般配有特制的帶有腰麻穿刺針的硬膜外穿刺針具)。取下硬膜外針蕊，插入腰麻穿刺針繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)蛛網(wǎng)膜穿過時(shí)有明顯脫空感，針內(nèi)有清澈腦脊液流出。將配好的腰麻藥液緩慢注人，取下腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，留置3～4cm。退針，固定導(dǎo)管，緩慢改平臥位，調(diào)節(jié)腰麻平面達(dá)預(yù)定區(qū)域。

4）選用腰麻藥物不同，維持麻醉時(shí)間不等。當(dāng)需要延長(zhǎng)麻醉時(shí)間或因向上平面不足時(shí)，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，首次5～10ml即可，以后可分次追加4～6ml。術(shù)畢拔導(dǎo)管前，可注入嗎啡等藥術(shù)后鎮(zhèn)痛。

（3）主要意外與并發(fā)癥同硬膜外麻醉與腰麻 5.臂叢麻醉(臂叢神經(jīng)阻滯麻醉)（1）適應(yīng)證與禁忌證

上肢、肩關(guān)節(jié)手術(shù)可應(yīng)用腋路及肌間溝阻滯法。對(duì)精神高度緊張，不合作者不宜選用，小兒可在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，年齡過大者，因頸部組織過分疏松，應(yīng)慎用臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝法。（2）操作常規(guī)

麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g肌注。

備齊麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。測(cè)定基礎(chǔ) BP、HR、SpO2，開放靜脈通道。

肌間溝法：肩部和上臂手術(shù)的首選麻醉方法。患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個(gè)三角形間隙，三角形底邊處可觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺點(diǎn)即相當(dāng)于環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平。常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌巾。左手食指固定皮膚，右手持7G注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下向后方(約C5橫突)推進(jìn)，穿過淺筋膜后有脫空感。若同時(shí)患者有異感則為較可靠的標(biāo)志，若無異感，亦可緩慢進(jìn)針，直達(dá)C6橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無血液，無腦脊液，無大量氣體，即可注人局麻藥15～25ml（成年人）。不宜同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)阻滯。

腋路法：適用于上臂下1／3以下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位，以手、腕和前臂尺側(cè)部手術(shù)為首選。患者平臥去枕，患肢外展90

度，屈肢90度，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀，完全顯露腋窩，在腋窩處摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng)，取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒，鋪無菌巾：左手固定腋動(dòng)脈，右手持7G注射針頭，垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與動(dòng)脈夾角20度，緩慢進(jìn)針，直到有筋膜脫空感，針頭隨動(dòng)脈搏動(dòng)擺動(dòng)或出現(xiàn)異感，左手固定針頭，右手接預(yù)先備好的局麻藥液注射器，回抽無血，注入局麻藥20～40ml。注射完畢腋部可出現(xiàn)一梭狀包塊，證明局麻藥注入腋鞘內(nèi)，按摩局部，幫助藥物擴(kuò)散。

常用局麻藥：a)1％利多卡因。b)2％利多卡因+0.75％布比卡因混合液。c)0.25%羅哌卡因（注：兩種藥物混合應(yīng)該用原有藥物的最大濃度，因?yàn)榛旌显瓋煞N藥物被相互稀釋，否則不應(yīng)用“+”號(hào)）。注意事項(xiàng)同頸叢神經(jīng)阻滯。

（3）主要意外與并發(fā)癥

1）局麻藥中毒反應(yīng)：腋路阻滯時(shí)，左手固定針頭不穩(wěn)，導(dǎo)致穿刺針誤入腋動(dòng)脈內(nèi)是常見原因，肌間溝法有誤入椎動(dòng)脈的可能,預(yù)防與處理同頸叢阻滯。

2）肌間溝法可出現(xiàn)霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯等意外與并發(fā)癥，預(yù)防及處理同頸叢阻滯。

3）氣胸：肌間溝法鎖骨上、下法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶，有發(fā)生氣胸可能。阻滯前、后應(yīng)進(jìn)行兩肺聽診對(duì)比，患側(cè)呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難即可確定氣胸成立，X線檢查可確診。氣胸肺壓縮＜20％可進(jìn)一步觀察，吸O2，待其自然恢復(fù)。若氣胸肺壓縮＞20％并有明顯癥狀應(yīng)使用閉式引流術(shù)。

4）肌間溝法有誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能性，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)意識(shí)、呼吸及循環(huán)的觀察和監(jiān)測(cè)。

5）避免同時(shí)做雙側(cè)肌間溝法，以防膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯造成呼吸抑制需做雙側(cè)臂叢阻滯麻醉，應(yīng)一側(cè)肌間溝法另一側(cè)為腋路法或鎖骨下法，嚴(yán)格控制單位時(shí)間用藥劑量，二者用藥時(shí)間需間隔10～40min以防局麻藥中毒。

6.頸叢神經(jīng)阻滯麻醉（1）適應(yīng)證與禁忌證

用于頸部手術(shù)如甲狀腺腺瘤、甲狀舌骨囊腫等頸部淺表手術(shù)，適用于鎖骨內(nèi)側(cè)段骨折內(nèi)固定術(shù)。原發(fā)性甲亢、頸部巨大腫塊且有氣管壓迫、氣管移位者、呼吸道難以保持通暢或頸椎病伴呼吸

功能不全者視為禁忌。精神極度緊張不合作者、小兒及年齡過大者（﹥75歲）也不宜選用。

（2）操作常規(guī)

1）麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g肌注。

2）備齊麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。3）測(cè)定基礎(chǔ)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，開放靜脈通道。

4）確定穿刺點(diǎn)：患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢自然平放于身體兩側(cè)。麻醉醫(yī)師站在患側(cè)，囑患者作抬頭運(yùn)動(dòng)，顯露胸鎖乳突肌，定其后緣中點(diǎn)或后緣與頸外靜脈交叉點(diǎn)為 C4穿刺點(diǎn)；乳突尖下方1.5cm，胸鎖乳突肌后緣定為 C2穿刺點(diǎn);C2與C4連線中點(diǎn)即為C3穿刺點(diǎn)。每點(diǎn)注藥3～4ml。

5）頸淺叢阻滯：左手食指或拇、食指固定皮膚，右手持7G針頭在 C4點(diǎn)垂直皮膚進(jìn)針，遇有輕度筋膜脫空感即達(dá)胸鎖乳突肌的肌膜下，注藥8～10ml。

6）改良一點(diǎn)法頸深叢阻滯：即在C4穿刺，有骨質(zhì)感停進(jìn)針，即為C4橫突，回抽無血或液體注藥6～8ml，達(dá)到同樣效果。7）常用局麻藥： 1)1％利多卡因；2)0.5%羅哌卡因。（3）意外與并發(fā)癥的預(yù)防與處理

1）局麻藥中毒反應(yīng)：多因誤入血管所致，嚴(yán)格掌握濃度、容量、注藥速度，因頸部血管豐富，藥物吸收迅速。注藥前、中、后應(yīng)回抽。一旦出現(xiàn)癥狀，立即停止注藥，吸02，必要時(shí)面罩下加壓供氧，危重病人行氣管插管人工呼吸。煩燥者咪唑安定5mg iv。抽搐者咪唑安定5mg或異丙酚1～2mg/kg緩慢 iv或抽搐停止即停，必要時(shí)用肌松藥，直至驚厥、抽搐停止;支持循環(huán)，加快輸液，合并低血壓給予血管收縮藥。

2）全脊麻與高位硬膜外腔阻滯：可因局麻藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔所致。深叢阻滯時(shí)，若針深已超過3～3.5cm仍未觸及橫突，不應(yīng)冒然繼續(xù)進(jìn)針，應(yīng)重新判定穿刺點(diǎn)的位置，進(jìn)針方向角度是否有誤或體位變動(dòng)。一旦發(fā)生全脊麻或高位硬膜外阻滯癥狀立即支持呼吸與循環(huán)，面罩下加壓供氧，呼吸停止者立即氣管插管，人工呼吸；合并低血壓則加快輸液及應(yīng)用血管收縮藥。3）霍納氏綜合征：因頸交感神經(jīng)阻滯所致，無需特殊處理。4)喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)麻痹：前者出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，輕

度呼吸困難，短時(shí)間可自行恢復(fù)。后者系膈神經(jīng)累及出現(xiàn)胸悶呼吸困難，吸氧可緩解，行雙側(cè)深、淺叢阻滯，容易出現(xiàn)以上并發(fā)癥，因此，原則上應(yīng)避免同時(shí)行雙側(cè)深、淺叢阻滯，尤其是三點(diǎn)法(C2、C3、C4阻滯)。

5)椎動(dòng)脈損傷引起血腫。

第三節(jié) 麻醉期間監(jiān)測(cè)目的指南

（一）麻醉期間應(yīng)配備的基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

1.局麻和區(qū)域麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸頻率。

2.全身麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓以及吸入氣氧濃度。

（二）依據(jù)病人情況和手術(shù)類型選擇監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 1.健康病人行常規(guī)外科手術(shù)時(shí)只需作非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè) ①無創(chuàng)性血壓 ②心電圖

③脈搏氧飽和度。

2.健康病人進(jìn)行大手術(shù)或手術(shù)期間需采用控制性降壓，以及心

臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)，必須選擇

①心電圖 ②直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓 ③中心靜脈壓 ④脈搏氧飽和度 ⑤食管、直腸連續(xù)測(cè)溫 ⑥尿量監(jiān)測(cè)

⑦呼氣末二氧化碳分壓。

3.重危病人和進(jìn)行心臟外科手術(shù)的病人必須選擇： ①心電圖 ②直接動(dòng)脈測(cè)壓

③中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量 ④食管、直腸或（和）鼻咽部測(cè)溫；⑤脈搏氧飽和度 ⑥尿量監(jiān)測(cè)

⑦呼氣末二氧化碳分壓

4.脊髓、腦干及涉及腦功能區(qū)域的顱腦手術(shù)和大血管手術(shù)應(yīng)選擇誘發(fā)電位等腦-神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。

第四篇：口腔技術(shù)操作規(guī)范

口腔科技術(shù)操作常規(guī)

一、基本要求

（一）從事口腔診療服務(wù)和口腔診療器械消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)掌握口腔診療器械消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格遵守有關(guān)的規(guī)章制度。

（二）根據(jù)口腔診療器械的危險(xiǎn)程度及材質(zhì)特點(diǎn)，選擇適宜的消毒或者滅菌方法，并遵循以下原則：

1、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。

2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌。

3、接觸病人完整粘膜、皮膚的空腔診療器械，包括口徑、探針、牙科鑷子等空腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測(cè)量?jī)x器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達(dá)到消毒。

4、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。

5、牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)清潔、消毒。

6、對(duì)口腔診療器械進(jìn)行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。

（三）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴護(hù)目鏡。每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。

醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時(shí)，每治療一個(gè)病人應(yīng)當(dāng)更換一付手套并洗手或者手消毒。

（四）口腔診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。

（五）口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開，布局合理，能夠滿足醫(yī)療工作和口腔診療器械清洗、消毒工作的基本需要。

二、消毒工作程序及要點(diǎn)

（一）口腔診療器械消毒工作包括清洗、器械維護(hù)與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、貯存等工作程序。

（二）口腔診療器械清洗工作要點(diǎn)是：

1、口腔診療器械使用后，應(yīng)及時(shí)用流動(dòng)水徹底清洗，其方式應(yīng)當(dāng)采用手工刷洗或者用機(jī)械清洗設(shè)備進(jìn)行清洗。

2、有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)使用加酶洗液清洗，再用流動(dòng)水沖洗干凈；對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械，應(yīng)當(dāng)采用超聲清洗。

3、清洗后的器械應(yīng)當(dāng)擦干或者采用機(jī)械設(shè)備烘干。

（三）口腔診療器械清洗后應(yīng)當(dāng)對(duì)口腔器械維護(hù)和保

養(yǎng)，對(duì)特殊的口腔機(jī)械注入適量專用潤(rùn)滑劑，并檢查器械的使用性能。

（四）根據(jù)采用消毒與滅菌的不同方式對(duì)口腔診療器械進(jìn)行包裝，并在包裝外注明消毒日期、有效日期。

采用快速卡式壓力蒸汽滅菌器滅菌器械，科不封袋包裝，裸露滅菌后存放與無菌容器中備用；一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4小時(shí)。

（五）牙科手機(jī)和耐濕熱、需要滅菌的口腔診療器械，首選壓力蒸汽滅菌的方法進(jìn)行滅菌，或者采用環(huán)氧乙烷、等離子體等其他滅菌方法進(jìn)行滅菌。對(duì)不耐濕熱、能充分暴露在消毒液中的器械可以選用化學(xué)方法進(jìn)行浸泡消毒或者滅菌。在器械使用前，應(yīng)當(dāng)用無菌水將殘留的消毒液沖洗干凈。

（六）每次治療開始前和結(jié)束后應(yīng)及時(shí)踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回吸污染；有條件可配備官腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機(jī)。

（七）口腔診療區(qū)域應(yīng)當(dāng)保證環(huán)境整潔，每日對(duì)口腔診療、清洗、消毒區(qū)域進(jìn)行清潔、消毒；每日定時(shí)通風(fēng)或者進(jìn)行空氣凈化；對(duì)可能造成污染的診療環(huán)境表面及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。

第五篇：麻醉科麻醉協(xié)議書簽字制度

巴彥淖爾市中醫(yī)院麻醉科麻醉協(xié)議書簽字制度

1.麻醉協(xié)議書簽字制度底提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，密切醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛起到積極的作用。

2.麻醉前一天訪視病人，向病人或家屬介紹麻醉方法，麻醉前準(zhǔn)備，麻醉過程以及可能出現(xiàn)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與處理對(duì)策，以取得病人的信任和合作，取得家屬的理解和支持，并完成在麻醉協(xié)議書上的簽字，包括病人或家屬和麻醉醫(yī)師都簽字。

3.麻醉協(xié)議書的內(nèi)容必須詳細(xì)，包括麻醉意外和可能的并發(fā)癥等。

4.術(shù)中改變麻醉方式需再次和病人或家屬交代病情，改變后麻醉方式和風(fēng)險(xiǎn)及意外，取得病人或家屬的同意后再次簽字。

5.麻醉協(xié)議書為醫(yī)患之間提供了法律依據(jù)，作為病歷的組成部分歸檔。