第一篇：臨床護理質量指標

臨床護理質量指標

臨床護理質量評價指標反映護理質量在一定時間和條件下，科學動態地反映護理質量的基礎、過程與結果。臨床護理質量評價指標，由指標名稱和指標數值組成。涉及護理專業范疇的基礎和專科。建立科室的護理質量評價指標，是實施科學評價的基礎；實施持續的護理質量評價監測，則是實現護理質量持續改進的重要手段。也是對護理質量改進的定義、測量、考核的要求與努力。第一部分 基礎護理質量指標（14項）評價指標名稱 對象選擇 計算公式 改善標準 備注

1、使用藥物錯誤的發生例數（例）

所有使用靜脈治療的住院患者

每月平均使用藥物錯誤的發生例次=全年使用藥物錯誤的發生總例次÷12

例數下降

年度間比較

2、高危藥物外滲的發生率（%）

所有使用高危藥物靜脈治療的住院患者

高危藥物外滲的發生率（%）= 本月內高危藥物靜脈治療發生外滲的患者例次÷本月執行高危藥物靜脈治療的患者的總數

比率下降

高危藥物指細胞毒性藥物、特殊藥物、血管活性藥物等。（臨床護理文書規范P143藥物外滲護理單）

3、輸血反應發生率（%）

所有使用輸血靜脈治療的住院患者

輸血反應發生率（%）=單位時間內確診為輸血反應的住院患者例次÷單位時間內所有住院輸血靜脈患者的總數

比率下降

4、護士發生銳器傷的例數（例）

所有臨床護士

單位時間內護士發生銳器傷的例次

例數下降

5、PICC置管病人非計劃拔管發生率（‰）

所有使用PICC置管的住院患者

PICC置管病人非計劃拔管發生率（‰）=中心靜脈插管中非計劃拔管例數÷患者中心靜脈插管總日數

比率下降

6、壓瘡發生率（%）

所有收住院的患者

壓瘡發生率（%）= 單位時間內收治患者新發生壓瘡病人例數÷單位時間內收治患者的總數

比率下降

壓瘡例數應包括外院帶入的、新發生的和單位時間內尚未愈合的壓瘡例數

7、醫源性皮膚損傷發生率（%）

所有收住院的患者

醫源性皮膚損傷發生率（%）= 單位時間內發生醫源性皮膚損傷病人數量÷ 單位時間內住院患者的總數

比率下降

醫源性皮膚損傷是指在醫療護理病人的過程中，由于便盆放置不當、熱敷、冷敷、銳器等或其它原因造成病人皮膚損傷。

8、失禁病人皮膚損傷發生率（%）

所有收住院的患者

失禁病人皮膚損傷發生率（%）=單位時間內尿/大便失禁患者發生皮膚損傷病人數量單位÷單位時間內尿/大便失禁患者的總數

比率下降

9、患者跌倒發生率（%）

所有收住院的患者

患者跌倒發生率（%）= 單位時間住院患者發生跌倒病人數量÷單位時間住院患者的總數

比率下降

10、患者走失發生率（%）

所有收住院的患者

患者走失發生率（%）= 單位時間住院患者發生走失病人數量÷單位時間住院患者的總數

比率下降

11、患者誤吸/誤食/窒息例數（例）

所有收住院的患者發生誤吸/誤食/窒息例數

單位時間內發生誤吸/誤食/窒息的例數

例數下降

12、運送患者意外事件發生率（%）

所有需要轉運的患者

單位時間轉運患者過程中發生意外例次

單位時間院內轉運患者總例次

13、患者足下垂、關節僵硬、跟踺孿縮及肌肉萎縮的發生例次

所有住院患者

患者足下垂、關節僵硬、跟踺孿縮及肌肉萎縮的發生例數

例數下降

14、深靜脈血栓的發生例次

所有住院患者

深靜脈血栓的發生例次

例次下降

下肢深靜脈血栓：突發性的單側下肢腫脹外，還可發現存在淺靜脈擴張和股三角區或腓腸肌有壓痛。靜脈造影或測量靜脈壓等檢查。

第二部分 重點專科護理質量指標(8個專科)評價指標名稱 對象選擇 計算公式 改善標準 備注

一、新生兒/NICU護理質量指標

15、新生兒身份識別項目不齊全/不清發生率（%）

所有收住院的新生兒

新生兒身份識別項目不齊全/不清發生率（%）= 住院新生兒的身份識別項目缺項發生例數÷住院新生兒的總數

比率下降

注1：新生兒的定義是入院時年齡在0-28天（包括28天）之間的患者。（中國醫院管理評價指南2009）

注2：新生兒的身份識別項目是①科室有新生兒身份識別指引；②新生兒入院、出院蓋左腳腳印，并經監護人同意后按左手拇指印確認；③復印父母或監護人身份證明，出院時憑有效身份證明辦理新生兒出院；④新生兒實行雙手佩戴腕帶制制度，入院或在手腕帶脫落時應雙

人查對后補戴，每班確認；⑤床頭卡標明姓名、性別、年齡、ID或住院號、床號、入院時間；⑥新生兒出院落實登記制度。（2009年度新生兒護理安全質量指標）

16、住院新生兒燒傷、燙傷發生例數（例）

所有收住院的新生兒

單位時間新生兒燒傷、燙傷發生例數

例數下降

燒傷是指由于熱力（火焰、灼熱的氣體、液體或固體）、電流、化學物質（強酸、強堿等）、激光、放射等作用于人體所造成的損傷。燙傷是燒傷的一種損傷形式。（2004危重癥護理學P593）

危險因素：使用溫箱、輻射臺、紅外線燈時加熱過度、水溫過高。

17、新生兒嗆奶、誤吸發生率（%）

所有收住院的新生兒

新生兒嗆奶、誤吸發生率（%）=住院新生兒發生嗆奶、誤吸的患者總例次÷住院新生兒的總數

比率下降

嗆奶指乳汁從鼻腔流出，同時發生咳嗽，有時出現青紫。誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質從咽進入氣管的過程。當出現嚴重的窒息、咳嗽、嘔吐或紫紺癥狀時應考慮有誤吸的可能。患者經常表現喘鳴、咳嗽及呼吸急促。

危險因素：進食、嘔吐、胃食道反流。

18、氣管插管脫出例數（例）

有置入氣管插管的病人

單位時間內的發生氣管插管脫出總例數= 單位時間內的發生氣管插管脫出總例次÷單位時間內插管停留總例數

例數下降

管道脫出是指停留在體內起治療、監測作用的各種管道，包括氣管插管、各種引流管（如腦室、胸腔、腹腔、膽道、尿管）、支架管（如食管、輸尿管）、造瘺管（如腎、膀胱）測壓管（如有創動脈、中心靜脈）等，由于各種原因發生意外脫出不能起到應有治療、監測作用。

19、鵝口瘡發生率（%）

所有收住院的新生兒

新生兒鵝口瘡發生率（%）=

住院新生兒鵝口瘡發生的患者總例次÷住院新生兒的總數

比率下降

鵝口瘡是指白念珠菌感染引起的口腔粘膜的炎癥。表現為口腔粘膜、舌面或舌邊緣有乳白色凝塊樣物，不易拭去，重拭之可有滲血。

危險因素：奶具或不潔物品擦洗口腔，新生兒腹瀉、長期使用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素等

20、新生兒墜床發生率（%）所有收住院的新生兒

新生兒墜床發生率（%）=住院新生兒墜床發生的患者總例次÷住院新生兒的總數

比率下降

墜床 新生兒從高處（如小床、檢查治療臺、溫箱、搶救臺等）意外跌落到低處。

21、鼻中隔壓傷發生率（%）

使用經鼻塞持續氣道正壓通氣的新生兒

新生兒鼻中隔壓傷發生率（%）=單位時間內的發生鼻中隔壓傷總例次÷單位時間內使用經鼻塞持續氣道正壓通氣新生兒的總數

比率下降

鼻中隔壓傷是指鼻中隔皮膚由于長時間受壓發生潮紅、瘀黑，甚至發生潰爛、缺損。

危險因素：經鼻腔使用鼻塞、鼻導管、胃管等

二、血液凈化護理質量指標 評價指標名稱 對象選擇 計算公式 改善標準 備注

22、患者血壓控制合格率（%）

所有長期維持性患者

患者血壓控制達到理想標準例數（%）= 血壓控制達到理想標準例數÷患者總人數

比率上升

血壓控制理想標準：透析前的血壓應該控制在140/90MMHG內。完整的血壓評估包括透析前，透析中，透析后及透析間歇期的血壓監測、透析間歇期水份增長、干體重及透析間歇期相關并發癥等。（K/DOQI HD Adequacy 2006建議）

護士對患者血壓控制干預要素：確保患者服用降壓藥的依從性和正確性；長期鼓勵及追蹤患者進行適宜運動；干體重的調節和飲食控制。23、患者飲食知識正確掌握合格率（%）

所有長期維持性患者

患者飲食知識正確掌握合格率（%）=

患者飲食知識正確掌握合格的總人數÷患者總人數

比率上升

評價標準: ①血磷維持在：3.5-5.5mg/dl;②血鉀維持在: 3.5-6.0 mmol/L；③沒有因鹽及水份攝入過多引發的高血壓發生；④血脂在 正常范圍內；⑤蛋白攝入足夠，能夠達到每天1.2g/kg體重的攝入。

飲食知識：①低磷飲食的選擇及如何控制高血磷；②低鉀飲食的選擇及如何避免高血鉀的發生；③低鹽飲食的選擇以避免高血壓及

口渴的發生；④低脂飲食的選擇以預防高血脂的發生；⑤高蛋白飲食的選擇以避免營養不良的發生；⑥水份攝入的控制。⑦適度的熱卡。

24、患者正確服藥合格率（%）

所有長期維持性患者，重點磷結合劑、鐵劑及相關維生素、降壓藥。

患者正確服藥掌握合格率（%）=患者正確服藥合格的總人數÷患者總人數

比率上升

標準: 正確服藥合格率應該為100%。包括: 維生素類;磷質結合劑;鐵劑的使用;活性維生素D3的應用;降壓藥的使用等。長期維持性患者及其監護人應該被教會足夠的知識以掌握常用藥物的服用方法及劑量，使患者參與自我疾病的管理中。

25、患者營養狀況合格率（%）

所有長期維持性患者

患者營養狀況合格率（%）= 患者營養狀況合格人數÷患者總人數

比率上升

評價標準：白蛋白≥4.0 g/dl;NPCR≥1.0(k/DOQI Nutrition 2000;K/DOQI CKD 2003)患者營養狀況合格例數是指對患者營養不良的預防，合格人

數越多說明營養不良的發生率越低。營養不良不僅影響血液透析患者的生存質量,也是并發癥和病死率增加的一個重要因素。

26、透析充份性達標率（%）

所有長期維持性患者（注意：此項只用于規律性透析患者的評價）

患者透析充分性合格率（%）= 患者透析充分性合格例數÷患者總人數

比率上升

評價標準：kt/v ≥ 1.2；URR≥65%(每周透析3次)（K/DOQI HD Adequacy 2006）

透析充份性達標例數只限于規律性透析患者的評價，例數應該逐月增多，例數增多說明透析效果及質量的提升。

27、患者血管通路（包括自體內瘺/人工血管/深靜脈置管）感染發生率（%）

所有長期維持性患者

血管通路相關感染發生率（%）= 血管通路感染的患者數量÷透析患者總數

比率下降

標準：自體內瘺的感染發生率﹤1% ；人工血管的感染發生率﹤10%，隧道性有袖口的深靜脈置管至少需要維持時間是大于90天，其感染發生率 ﹤10%（3月內），及＜50%（1年內）。（K/DOQI 2006）

三、糖尿病護理質量指標 評價指標名稱 對象選擇 計算公式 改善標準 備注

28、患者低血糖發生率（%）

住院診斷糖尿病的患者

患者低血糖發生率（%）=糖尿病患者發生低血糖的患者數量÷住院糖尿病患者總數

比率下降

低血糖是指血漿血糖濃度≤70mg/dL(3.9mmol/L)，伴有或不伴有癥狀。（臨床護理文書規范P250相關知識低血糖）

29、胰島素注射不正確發生率（%）

注射胰島素的糖尿病患者

胰島素注射不正確發生率（%）= 注射胰島素前未準備食物或注射部位選擇不正確的患者數量÷

住院注射胰島素的糖尿病患者總數

比率下降

正確注射胰島素指評估注射前的食物準備及注射部位等，及時發現問題，采取相應的護理措施。（臨床護理文書規范P242胰島素注射護理單中的護理指標）

30、患者糖尿病知識掌握合格率（%）

所有住院的糖尿病患者

患者糖尿病知識掌握合格率（%）=糖尿病知識掌握合格的患者數量÷ 住院糖尿病患者總數

比率上升

內容：飲食原則、總熱量及餐次分配、血糖控制目標值、低血糖的預防及處理、胰島素注射及血糖監測技巧、足部護理(2009年度糖尿病護理安全質量目標)

31、護士對血糖“危急值”報告處理不正確發生例數（例）

所有住院的糖尿病患者

單位時間護士對血糖“危急值”報告處理不正確發生例數

例數下降

血糖 “危急值”指血糖低于3.9mmol/L、高于16.7mmol/L；當護士接到報告時，應及時報告、密切觀察病情并做好記錄。（臨床護理文書規范P249低血糖風險護理單）

四、骨科護理質量指標

32、無效牽引、下肢牽引針移位、針眼感染發生率（%）

骨科下肢骨牽引的患者

下肢牽引弓脫落、移位發生率（%）=下肢牽引的患者發生下肢牽引弓脫落、移位發生的患者數量÷

外科下肢牽引的患者總人數

比率下降

33、下肢手術后腓總神經受壓/損傷發現率（%）

所有外科下肢損傷的患者

下肢手術后腓總神經受壓/損傷發現率（%）= 發現下肢手術的患者發生腓總神經受壓/損傷的患者數量÷

骨科下肢損傷腓總神經受壓/損傷的患者總人數

比率上升

34、髖關節置換術后假體脫位發生率（%）

所有骨科人工髖關節置換手術患者

手術后髖關節置換術后假體脫位發生率（%）= 術后髖關節假體脫位的患者數量÷骨科人工髖關節置換術后患者總人數

比率下降

35、頸椎損傷/手術后病人呼吸道梗阻發生率（%）

所有頸椎損傷/手術后病人

頸椎損傷/手術后病人呼吸道梗阻發生率（%）= 頸椎損傷/手術后患者呼吸道梗阻的患者數量÷頸椎損傷/手術后患者總人數

比率下降

五、助產專科護理質量指標

36、送孕婦至產房時機不準確發生率（%）

所有產科住院的產婦

送孕婦至產房時機不準確發生率（%）=送孕婦至產房時機不準確發生的孕婦數量÷產科住院的已生產的產婦總人數

比率下降

入院時初產婦宮口開大≤3cm，經產婦有規律宮縮，產婦送入產房后在1小時內分娩者。（臨床護理文書規范P289產前待產記錄單）

37、產房陰道分娩產后出血發生率（%）

所有產科住院的陰道分娩產婦

產房陰道分娩產后出血發生率（%）=產房陰道分娩產后出血發生例數÷陰道分娩總數 比率下降

出血量推薦稱重法、面積法、容積法

38、產科病房產后出血發生率（%）

所有產科住院的產婦

產科病房產后出血發生率（%）= 產科病房發生產后出血例數÷分娩總數

比率下降

在產科病房所有產婦發生產后出血

39、陰道分娩新生兒骨折發生率

所有產科住院的產婦

陰道分娩新生兒骨折發生率=每月陰道新生兒骨折數÷ 每月活

嬰數

比率下降

新生兒鎖骨骨折發生率≤2.1%（《中華婦產科學》曹澤毅編人民衛生出版社 2004.11 40、足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發生率（%）

所有產科住院的產婦

足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發生率：

足月新生兒（陰道分娩）重度窒息例數÷ 陰道分娩活嬰數

比率下降

新生兒出生時阿氏評分≤3分

41、新生兒臂叢神經損傷發生率

新生兒臂叢神經損傷發生例數（％）=新生兒（陰道分娩）臂叢神經損傷例數÷陰道分娩活嬰數

比率下降

42、使用催產素并發癥發生率（%）

所有產科住院的孕婦

使用催產素并發癥發生率（%）=使用催產素發生并發癥的孕婦數量÷產科住院的使用催產素的孕婦總人數

比率下降

并發癥以監控急產、先兆子宮破裂、子宮破裂為主

43、產后乳房脹痛發生率

所有產科住院的孕婦

產婦發生乳房脹痛發生率（%）= 產婦發生乳房脹痛例數÷產婦分娩總數

比率下降

乳房脹痛需要醫療干預的為發生例數

44、陰道分娩尿潴留發生率

所有產科住院的孕婦

產婦陰道分娩尿潴留發生率（%）=產婦陰道分娩尿潴留發生例數÷陰道分娩產婦總數×100%

比率下降

以需要采取導尿術接觸尿潴留為陰道分娩尿潴留發生例數

六、急診護理質量指標

45、接診護士分診不準確發生率（%）

所有急診就診的患者

接診護士分診不準確發生率（%）=在同一單位時間內接診護士判斷不準確發生的患者數量÷在同一單位時間所有急診就診的患者總人數

比率下降

評價標準：①預見性的發現問題，能快速準確的根據患者病情的危急程度做好恰當分流；②分科準確,及時分流病人。

46、急救車、急救箱物品及藥物完好率（%）

所有急救車、急救箱物品內的急救物品、藥品及設施

急救車、急救箱物品及藥物完好率（%）= 單位時間核查急救車、急救箱物品及藥物不合格次數÷同一單位時間急救車、急救箱物品及藥物核查的總次數

比率上升

47、院前急救/急診院內/外運送患者意外發生率（%）

所有需要轉運的患者

單位時間急診運送患者意外發生率（%）=單位時間急診轉運患者發生意外例次÷同一單位時間院內急診轉運患者總例次

比率下降

48、急診護士急救技術考核不合格率（%）

所有急診科護士

急診護士急救技術考核不合格率（%）= 單位時間急診護士急救技術考核不合格例次÷同一單位時間急診護士急救技術考核總項目 比率下降

考核標準：護士核心能力層級要求。急診常見急救技術

七、成人/綜合ICU護理質量指標

49、使用呼吸機患者臥位不正確發生率（%）

所有使用呼吸機的患者（有抬高床頭禁忌癥者除外）

使用呼吸機患者臥位不正確發生率（%）=使用呼吸機患者臥位

不正確發生人數÷所有使用呼吸機的患者總人數

比率下降

使用呼吸機患者抬高床頭的禁忌癥包括：血流動力學不穩定如低血容量導致的低血壓、脊椎損傷等。50、患者口腔清潔合格率（%）

所有ICU的住院患者

患者口腔清潔合格率（%）=患者口腔清潔不合格發生人例次÷所有ICU患者總人數

比率上升

口腔清潔包括患者唇、牙齦和口腔黏膜、舌、牙齒、唾液的清潔

51、人工氣道意外脫出率

所有置入人工氣道的病人

單位時間內發生的人工氣道意外脫出率=發生人工氣道意外脫出總例次

例數下降

根據統計需要，“單位時間”可以為“月”、“季度”或者“年度”，以下同。

52、泌尿道插管相關泌尿道感染（CAUTI）發病率（‰）所有放置尿管的病人

泌尿道插管相關泌尿道感染發病率（‰）=尿道插管患者中泌尿道感染人數÷患者尿道插管總日數

比率下降

同時應考慮導管使用率、標本的送檢率、標本的合格率等感染率的重要影響因素綜合

53、血管導管相關血流感染(CRBSI)發病率（‰）

所有進行中心靜脈插管的患者

血管導管相關血流感染發病率（‰）=中心靜脈插管患者中血流感染人數÷患者中心靜脈插管總日數

比率下降

同時應考慮導管使用率、標本的送檢率、標本的合格率等感染率的重要影響因素綜合分析。

54、呼吸機相關肺炎(VAP)感染發病率（‰）

所有使用呼吸機的患者

呼吸機相關肺炎(VAP)感染發病率（‰）=使用呼吸機患者人中肺炎的總人數÷患者使用呼吸機總日數

比率下降

同時應考慮導管使用率、標本的送檢率、標本的合格率等感染率的重要影響因素綜合分析。

八、手術護理質量指標

55、手術患者、手術部位及術式差錯發生例數（例）

所有進入手術室的患者

單位時間內的發生手術患者、手術部位及術式差錯的總例數

第二篇：2013年護理質量指標管理計劃

2013年護理質量指標管理計劃

參照《護士工作手冊》《護理實踐指南》《醫院管理規范》，積極開展護理質量管理，制訂我院護理質量評價和檢查標準，并組織實施。

一、護理管理目標

1、病區管理質量合格率100%（標準分100分，合格分≥90分）

2、急救物品管理質量合格率100%（標準分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

3、分級護理質量合格率≥90%（標準分100分，合格分≥80分）

4、基礎護理質量合格率100%（標準分40分，合格分≥36分）

5、消毒隔離質量合格率100%（標準分100分，合格分≥95分，其中一人一針一管執行率、常規器械消毒滅菌合格率100%）

6、護理文件書寫質量合格率≥90%（標準分100分，合格分≥80分）

7、優質護理服務質量合格率100%（標準分100分，合格分≥90分）

8、消毒供應室工作質量合格率100%（標準分100分，合格分≥95分，其中常規器械消毒滅菌合格率100%）

9、護理技術操作合格率100%（標準分100分，合格分≥90分）

10、護理理論考試合格率100%（標準分100分，合格分≥80分）

11、年護理事故發生次數為“0”

12、年壓瘡發生次數為“0”（除特殊情況外，但需通過備案、論證）

二、實施措施

㈠修訂護理質量標準，并組織實施。

1、根據醫院實際情況，修訂完善護理質量評價和檢查標準，科室組織護理人員認真學習，并組織實施。

2、加強護理人員質量意識教育，強化護理人員質量意識、安全意識，加強自我質量監控，自覺把好質量關。

3、充分發揮各級護理質控組織作用，加強護理質控，各級護理質控組織定期進行質控，平時隨機抽查，嚴格把好質量關。

4、結合二甲綜合醫院評審標準與實施細則及優質護理服務示范工作活動，繼續落實責任制整體護理，優化護理服務流程，落實臨床基礎護理服務項目及工作流程，提供優質護理服務，保障護理安全。

5、結合臨床實際情況，進一步完善各級護理人員考評標準，制定護理質量控制方案。

㈡加強護理質量管理，加大護理質量檢查力度

1、繼續實行護理部、科室二級質量管理網絡監控，確保護理質量持續改進。

2、充分發揮護理質量管理委員會作用，做好環節質量和終未質量監控，規范各環節的管理，及時發現問題，及時改進，確保護理質量。

3、采取正常檢查，夜查房，隨機檢查，定期檢查，交叉檢查等各種檢查方式，進行護理質控，對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果，促進護理質量持續改進。

4、匯總質控檢查結果，做好每月小結，每年分析工作。

5、每季召開護理質量管理委員會會議，對護理存在問題進行討論分析，提出整改措施，復查整改效果，達到質控成效。

㈢加強護理安全管理，確保患者安全

1、加強護理風險管理，完善壓瘡管理規范和流程，實施危險因素的評估、防范和監控。

2、加強危重病人的管理，落實護理安全措施，執行護理常規及護理技術操作規程，防范護理不良事件發生。

3、加強重點環節，重點人群，重點時段護理質量、監控，規范護士執業行為，依法執業，嚴防醫療護理糾紛發生。

㈣強化護理核心制度的落實

嚴格執行護理核心制度，各項護理核心制度落實到位。㈤增強法律意識，嚴格執行護理文件書寫規范 根據醫院科室實際情況，完善各項護理文書的書寫以及各類檢查表格的填寫，加強護理安全管理，確保患者安全。

外科 2013年1月5日

第三篇：質量指標

臨床實驗室作為醫療機構中的重要組成部分，其所提供的結果對患者的醫療決策有直接的影響。從標本采集到檢測，從結果發放到解釋，臨床檢驗中的每個環節都有可能產生誤差，而這些誤差對患者安全的影響不容小覷。因此，我們有必要利用質量指標來評估實驗室服務的質量，尤其是臨床實驗室誤差的主要來源階段——分析前階段。

質量指標可以有效地識別、糾正和持續監測問題，改進性能，保障患者安全，并且提高臨床實驗室中的關鍵進程的一致性和標準化。本文將從質量指標的識別、建立和應用幾個方面來介紹質量指標，重點關注分析前質量指標的現狀，并結合我國臨床實驗室實際情況提出發展我國臨床實驗室分析前質量指標的一些建議。

一、質量指標的識別

（一）質量指標的定義

美國醫學會（IOM）對質量的定義為“針對個人和群體的醫療衛生服務可以增加期望的醫療結果的可能性并且與目前的行業知識相符的程度”。質量指標是能使使用者通過與準則對比來定量其所選擇的保健質量的工具。它可以被定義為一項被動量度。這項量度能夠評估IOM所定義的幾個關鍵領域，包括患者安全、結果、公平、以患者為中心、及時性及效率，并從重要性、科學行和可行性三個方面來對其進行評估。

質量指標是一種提供有關體系質量信息的系統性測量過程。質量指標能測量實驗室服務的各個方面。選擇一套指標來測量操作質量對實驗室管理十分有用。國際標準化組織（ISO）、美國臨床實驗室改進法案修正案（CLIA’88）、美國臨床和實驗室標準化研究院（CLSI）指南（詳見GP26和GP35）和美國醫學會(IOM)所描述的領域都為識別臨床實驗室服務中的質量指標提供了有用的框架。理想情況下是應該監測實驗室服務的各個方面。但是在目前條件下，要完全識別并監測檢驗過程中的每一個質量指標還是存在很大難度。如表1所示的質量指標，它們識別了實驗室檢測全過程中的階段譜。然而，它們并沒有提供全面的有效區域。所有已使用的識別指標的總體缺乏可能導致對實驗室檢測全過程中所有階段監測的不足。

一些質量指標是法律、規則、認可組織或是合同（如，實驗室監測分析系統的內部質量控制[IQC]的要求和實驗室間能力驗證［PT］）所要求的。如果不是外部機構要求，實驗室管理者則可以根據組織目標、戰略計劃、數據評審、投訴和主觀評估來選擇質量指標。

（二）應用目的

有效的質量指標可以用于以下四種目的之一或者幾種：

1.監測特殊的、正常穩定的功能，尤其是那些可能失敗并對實驗室產品質量有至關重要影響的功能。例如，血庫冰箱溫度的定期監測，這類質量指標構成了室內質控（IQC）的一部分。執行QC功能的指標涉及重復測量，并有定義好的行動閾值，當超過行動閾值時，停止生產直到糾正了闡述差錯的原因之后。質控指標適用于監測那些潛在的不能立刻被輕易觀察到的微小變化。

2.監測涉及到多種輸入或多重連續活動的復雜過程。例如，急診檢驗中從下醫囑到報告驗證的回報時間，此類指標也應定義好行動閾值。其關注活動的結合或是工作流程途徑中的關鍵交叉點。因為復雜的過程受到多重因素的作用，因此性能差別的原因經常不確定，且結果偏差也不確定。在此類質量指標中，超過行動閾值的性能偏差通常會引起進一步調查而非立刻停止生產過程。

3.監測操作中計劃改進的有效性。質量改進可能計劃來回應客戶關注或標記事件，來完成一個戰略計劃，或是與適合目標如醫學會的六個質量領域更好地相配合。質量改進指標通常沒有固定的行動閾值。性能的目標水平可能由領導者判斷之后設置，而當質量指標被用在計劃-實施-檢查-行動（PDCA）質量循環中的檢查階段時，任何具有統計學意義的改進都可以使觀察者滿意。

4.探索潛在的質量風險。領導者可能不確定存在哪種質量問題或哪幾種因素是導致大部分已知的不合格的原因。實驗室服務中可以采取幾種測量指標來度量實驗室服務的某些方面，然后將以后的性能與行業基準相比或是進行其他類型的分析。這種探索性評估的結果可能會導致更多監測或某些特殊的質量改進，這取決于結果本身。

二、質量指標的建立

（一）質量指標的選擇

質量指標應該測量實驗室服務的安全性、有效性、以患者為中心、及時性等方面，除此之外，每個實驗室必須要與臨床溝通來識別適合自身的特定指標。在選擇質量指標時，需要確定一項能被準確和精密測量的且有顯著預測價值的項目，以便為促進差錯檢出提供早期警報系統。質量指標的選擇通常包括計劃-實施-檢查-行動（PDCA）環中各個階段的信息指標，這包括對醫療功效和成本效果、患者和工作人員安全及機構風險有顯著影響的實驗室關鍵服務指標和檢驗全過程中的關鍵過程指標。工作人員根據反饋的監測結果，可以決定補救措施和計劃執行糾正或預防措施。

（二）質量指標的建立與執行

一旦選擇了特定的指標，實驗室管理者就需要開始對所選擇的指標進行定義，并制定數據收集計劃，然后通過一個簡單的預試驗來評估指標的客觀性和可操作性，收集回來的指標數據可以通過質控圖來進行分析，以最終達到發現異常變異，并及時采取糾正措施。

1.指標的定義：質量指標的可操作性定義除了要確保達到與選擇特定指標相關的目的外，還應確保數據收集的持續性。負責追蹤每個指標的人員要共同完成以下工作：指標的確認，指標的目的、范圍、權力，指標強調的領域。

2.數據收集的記錄過程：每個實驗室應用文件記錄每項指標的特定數據收集計劃，包括上述所建立的可操作性定義、被監測活動的清楚范圍及其與組織的相關性。需要考慮如下項目：負責收集數據的成員、測量的頻率、數據的類型、抽樣計劃、確認研究、外部參考文獻、目標和閾值、預試驗的使用等。

3.目標的設定：對于每個質量指標而言，需建立監測目標及基于實驗室質量計劃目標的性能改進的基準。在當前性能的基礎上，設定預期可行的目標，然后根據行業標準來考察循證基準。然而，行業基準可能不符合實驗室目標。因此，實驗室應收集所有可得的數據并且設定行動閾值以達到其性能目標。當缺乏特定的行動閾值時，應尋求其他量度的參考值。

4.預試驗：一個簡單的預試驗可以確定質量指標是否客觀、獨特且可完成實驗室的基本要求。在數據采集時，前瞻性的信息更好，但不排斥使用回顧性信息。預實驗中任何程序的變化都應記錄在新版本的指標發展程序文件中。而具有修正注解的舊版本也應該被保存下來，以防止同樣錯誤的發生。除此之外，預實驗中還應考慮數據表達的方式，采用圖表來形象地展示信息。

5.指標數據的收集與分析：一旦預試驗完成并修訂數據收集計劃，實驗室就能著手進行數據收集。實驗室差錯檢查表和帕累托圖可以準確地指出過程性能中最有問題的一個或兩個獨立變量。大部分實驗室人員熟悉使用控制圖，能將分析儀的質量控制數據繪制為圖（Levy-Jennings圖）。同樣類型的質控圖可適用于質量指標信息的分析。質控圖展示了過程是如何隨時間變化的。通過將目前的數據與圖中的質控上限、均值和下限進行比較，實驗室管理者就能得出關于過程變異的結論。

一旦選擇了正確的質控圖，完整的質控圖能夠準確指出發生在進程中變異的類型，包括特殊原因變異或通常原因變異。特殊原因變異是不可預料的，包括人員差錯、儀器功能異常和電力波動，其在質控圖上的表現有異常值、偏移、趨勢和鋸齒波。通常原因變異是系統的差錯，如儀器能力不夠、設計不合理或缺乏清楚定義的標準操作規程、未達到標準的試劑、培訓不充分等。此時，質控圖上的數據在控制限內上下波動。通常原因變異的出現表明需要基本的過程改進，而特殊原因變異的出現則表明需要過程控制。指標數據應以最清楚的展示數據的形式表現出來，最好以表格形式來進行描述，也可用直方圖、散點圖等圖形方式描述出來。

三、已建立的分析前質量指標

衛生部臨床檢驗中心受衛生部醫政司的委托制定臨床實驗室質量管理與控制指標體系[衛辦醫政函〔2009〕723號]，已組織有關專家，根據國外的經驗，并按照我國《醫院管理評價指南》（衛醫發〔2008〕27號）、《綜合醫院評價標準》（修訂稿）、《患者安全目標》（2010年版）及《醫療機構臨床實驗室管理辦法》（衛醫發[2006]73號）中對臨床實驗室質量和管理的規定要求，同時結合我國的基本國情來制定臨床實驗室質量管理與控制指標體系。目前共擬定質量指標70項，其中分析前質量指標占31項,如表2所示。

在我們所擬定的分析全過程的質量指標中，人們對分析中指標的關注力度最大，而分析中指標也是目前我國臨床實驗室發展最為成熟的。相比而言，臨床實驗室對分析前和分析后質量指標的強調遠遠不夠。然而，許多研究表明，分析前過程才是臨床實驗室誤差來源的主要階段。因此，我們需要加強對分析前過程質量監督的力度。

四、分析前質量指標的現狀分析

在實驗室檢測全過程中，分析前為關鍵的第一步。從臨床醫生發出檢驗醫囑開始到標本分析前的這個過程內，很多步驟可直接影響檢驗結果的準確性。如錯誤的醫囑的發出不僅會浪費寶貴的實驗室資源，而且會延誤患者的治療，增加其住院費用。目前國內對于分析前質量保證的關注有所提高，但是缺乏對分析前質量指標的系統性研究。因此，本文對美國病理學家學會(CAP)所開展的質量探索(Q-Probes)計劃中質量指標的監督情況進行研究總結，以期為我國實驗室分析前質量改進提供一些參考。本文將從檢驗醫囑、患者識別、標本采集及標本的識別、準備及運輸幾個階段，對各項指標的定義、意義、現狀分析及建議進行描述。

（一）檢驗醫囑

1.醫囑的準確性

定義：包含臨床醫生所發檢驗醫囑中正確送達實驗室的百分數和所完成的檢驗醫囑占所發出的醫囑的百分數。

意義：臨床醫生發出檢驗醫囑是實驗室檢測全過程的第一步。其準確性可直接影響檢驗結果的準確性。錯誤的檢驗醫囑不僅會浪費醫療衛生資源，而且會導致患者診斷和質量的延誤。

現狀分析：CAP對美國97家臨床實驗室的醫囑準確性進行研究，結果顯示在這些被調查的實驗室中，檢驗醫囑的發送準確性較高，為98%。調查顯示在住院患者的檢驗申請中，主要有申請醫生姓名不一致所導致的電腦錄入醫囑錯誤為5%。而在對577所實驗室進行醫囑準確性調查中我們發現，在錯誤的醫囑中，下了醫囑而未被檢驗的占1.9%，檢驗了未下的醫囑占0.7%，另有1.1%為下了醫囑但未能在患者的醫療記錄中找到。

建議：不正確的醫囑不僅會增加患者的花費，而且可能導致發病率和死亡率的增加。然而，目前臨床實驗室所采用的幾種干預方式如直接將檢驗醫囑錄入電腦、采用檢驗譜和將實驗室和醫院信息系統相聯等對醫囑準確性都不具有統計學差異。有研究表明，使用混雜的檢驗碼較使用特定的檢驗碼而言，其檢驗醫囑發送的不準確率有統計學差異（3.9%與5.6%，P=0.03）。因此，建議在制定相關的核對醫囑的規定的同時，考慮使用混雜檢驗碼而非特定檢驗碼。

2.重復醫囑

定義：在一周之內同一患者的某檢驗項目醫囑在兩次以上的百分數。促激素釋放試驗不包括在內。

意義：大部分重復醫囑都是不必要的，會給實驗室帶來浪費。

現狀分析：由于申請醫囑的醫生忘記自己已開過相同的申請而導致的重復醫囑占大部分。此外，同一個患者可能同時存在管床醫生、主治醫師、有處方權的住院醫等多位醫生的管理，因此極有可能導致重復醫囑的產生。在某些情況下，重復醫囑產生于因結果明顯異常需要復查，這時是具有合理性的。在502家調查機構中的221476次促甲狀腺激素（TSH）的醫囑申請調查中發現，因醫生忘記已開過醫囑所導致的重復醫囑占19%，而有11%的重復醫囑是醫生稱其未下過醫囑。

建議：由不同醫生對同一患者管理所導致的重復醫囑所占比例較大。建議制定相關的減少不同醫生對同一患者下相同醫囑的政策，同時需要保證醫囑傳送的準確性。

（二）患者識別

1.腕帶識別錯誤

定義：在抽血前進行檢查，其中腕帶錯誤的患者占總數的百分數。對于腕帶錯誤的定義為：腕帶丟失、有不同信息的多重腕帶、腕帶信息錯誤、信息不完整、戴他人的腕帶。

意義：在美國每年因患者標本的識別錯誤所導致的不良反應有160000例，而腕帶識別為住院患者識別的重要步驟，是標本識別的源頭。腕帶識別錯誤可導致多種不良反應，其中常見的嚴重不良反應是因患者識別錯誤所導致的血型不相符的急性溶血性輸血反應。

現狀分析：目前對腕帶識別的重視較高，整體錯誤率較低。在一項對2463727次腕帶的識別調查中，結果顯示中位錯誤率為2.2%，腕帶缺失占49.5%，有不同信息的多重腕帶占7.5%，信息錯誤占8.6%，信息不完整占5.7%，戴他人腕帶占0.5%。其他幾項患者識別的研究中，腕帶錯誤率的分布與此差別不大。

建議：患者識別正確是保證檢驗結果準確性的基石，也是直接影響臨床診斷和治療的關鍵步驟，因此需要加大對腕帶識別的重視。腕帶一般由護理人員放置，由采血人員進行核對識別。研究表明，采血人員對腕帶識別持續性的監測可以有效地降低腕帶識別錯誤率。因此，建議常規連續監測腕帶錯誤，加強對護理人員及采血人員的培訓來改進此項性能。

（三）標本采集

1.患者對采血術的滿意度

定義：這項指標為對采血服務滿意的患者的百分率。滿意度通過在幾個醫院門診患者的調查問卷的研究中被評估。

意義：采血服務為實驗醫學科直接與患者接觸的服務之一，因此從患者對采血服務的滿意度來反映實驗室性能是客觀而直接的。

現狀分析：在對540所參與實驗室的29467名門診患者的調查中，我們看到患者對采血服務的總體滿意度為98.9%，中位數采血等待時間為6.0分鐘。這與之前兩項相同研究的調查結果相符。

建議：患者對采血術的滿意度可直接反應采血服務的性能。因此，提高采血人員的操作技能及加強其與患者之間的溝通是十分重要的。同時，要有效地縮短采血等待時間。

2.采血成功率

定義：所進行的采血術中成功次數所占總采血次數的百分數。此處成功的定義為能獲取適合的標本。

意義：不成功的采血術會導致患者標本的再次采取，這將給患者及臨床醫生帶來很大的不便，使其對實驗室操作的滿意度下降。采血術的成功率和有效性可直接影響血標本的質量。

現狀分析：有調查表明，門診患者采血術成功率略高于住院患者采血術成功率（99.6%比93.2%）。門診患者采血不成功的原因主要有：患者未空腹（需要空腹時）、采血醫囑信息丟失、難以抽取標本、患者離開采血區等。而住院患者采血不成功的主要原因有：找不到患者、患者轉科或者出院、標本已被他人采集。同時，采血人員不同會產生不同的采血成功率。在對210所實驗室的采血成功率調查中顯示，實驗室特定的采血人員較非實驗室特定采血人員而言，其采血成功率明顯更高（P=0.002）。

建議：采血操作成功率和有效性低會引起血標本量不足、溶血、凝血、標本丟失等后果而被拒收。因此，需要加大對采血人員技術的培訓，同時要加強醫院各部門間的合作，即涉及到臨床護理人員、臨床醫生和實驗室人員之間相互溝通合作。

（四）標本的識別、準備和運輸

1.標本拒收與不足

定義：以標本拒收率表示，即送檢標本中被拒收的標本所占的百分數。拒收的標準據檢查項目有所不同。

意義：適合的標本是保證檢驗結果準確性的基礎，不適合的標本對患者的診治有影響。研究表明，冰凍切片與永久切片結果不符的主要原因為標本問題（44.8%）。因此，不符合標準的標本應被拒收。拒收導致標本的再次采集，這將會導致實驗室報告周轉時間（TAT）的延長，進一步延誤患者的診治。

現狀分析：目前標本拒收的原因主要有溶血、凝血、標本量不足、標本容器信息錯誤、未及時離心處理等。不同的檢驗項目拒收的原因所占比例不同。Q-Probes中對生化標本可接受性的調查顯示，溶血是最頻繁的拒收原因，為排第二的標本量不足所占比例的五倍；對血液學標本拒收率的調查則顯示，標本凝血為其拒收的首要原因，為排第二的標本量不足所占比例的六倍；而對宮頸細胞學標本足夠性的研究標本，標本量不足是引起該項標本拒收的主要原因。

建議：標本接受性收到采樣人員、采樣容器、標本類型等多種因素的影響。多項研究表明，實驗室人員采樣的拒收率遠遠低于非實驗室人員的采樣拒收率。相應的，乳腺組織細針抽取細胞學的研究標本，非病理學家操作的不滿意率為病理學家操作的兩倍。另一項調查表明，宮頸活檢與細胞學結果缺乏關聯的主要原因為采樣或者涂片誤差。這些調查結果均提示我們：1）加強對采樣人員的規范化培訓；2）適當的標本分析前處理都可以作為改進這項性能的政策。

2.血培養污染

定義：被污染血培養占所進行的血培養的百分數。對于污染無明確定義，常解釋為血培養中存在多種微生物。

意義：血培養是心內膜炎及其他疾病臨床診斷的病因學依據。但是，陽性血培養可能是由皮膚定植菌群或者路過菌等其他原因引起的假陽性，即血培養污染。血培養污染會導致臨床醫生對患者診斷的不確定，從而引起不必要的抗生素的使用，實驗次數的增加，患者住院時間的延長及住院費用的增加。

現狀分析：Q-Probes對49731份血培養標本進行調查，結果顯示血培養污染率為2.5%，門診患者和住院患者間無明顯差異（P=0.273）。而對血培養污染原因的調查中顯示以下因素與低污染率有明顯關系：細心的采血服務（P=0.039），碘酊消毒皮膚（P=0.036），孵育前收集器頂部凈化（0.018）。在有683所實驗室參與的采血師安全操作調查中，我們發現有2966個持針器可見血液污染，這些機構中的67.8%中存在至少一條壓脈帶和一個持針器被污染。可見，采血術的操作精細與否對于血培養是否被污染影響很大。

建議：規范化的采血操作，如勤換手套等與低污染率有關的因素均應被提及作為保證血培養質量的操作規程。

3.尿培養污染

定義：被污染的尿培養標本占所進行培養的尿標本的百分數。對尿培養污染的定義為：存在超過2個的≧10000CFU/ml的菌落。

意義：尿培養污染會導致檢驗醫囑的復查，增加不必要的實驗室資源浪費和患者的花費。

現狀分析：Q-Probes中的幾項研究均表明尿培養的污染率沒有明顯改變。在對127所實驗室進行的尿培養污染率的調查中顯示，中位數污染率為15.0%。與污染率相關的因素不包括采集部位，而與分析前處理，尤其是冷藏操作有顯著相關性。在某些特殊情況下，為患者提供采樣指導也與低污染率相關。

建議：1）指導患者對采集尿液進行規范化操作；2）采集后孵育前將尿液放置冰箱冷藏；3）保證尿杯的清潔度。

4.標本采集和運輸及時性

定義：標本采集所需時間及標本采集后運輸到實驗室所需的時間。同時檢測總體TAT作為對比。

意義：標本采集時間和運輸時間的控制可有效的降低TAT。因此，通過檢測此項指標可望縮短TAT。

現狀分析：研究表明，總體TAT時間的縮短與標本采集時間縮短及采集后及時運輸相關。采集標本的處理與TAT也有關聯。在對非婦產科細胞學的一項調查中，我們發現液體或者細針穿刺的標本可延長TAT。而標本采集時間和運輸時間的延長會導致整體檢驗及時性的降低。在對346所小醫院的50000次尿液分析調查中，我們可以看到有68%的尿標本未冷藏，而這其中的11.2%的分析時間大于所推薦的2小時。因此，縮短采集和運輸時間可為后期分析贏得更多的時間，方能保證報告結果的準確性和及時性。此外，有研究表明，運輸人員的不同可影響總體TAT，特定實驗室人員與非實驗室人員參與運輸的TAT明顯不同。

建議：制定相應的政策來加強對標本采集和運輸時間的持續性監測，加強對延誤的患者標本的拒收力度和對采樣人員的規范化培訓。

五、加強分析前質量指標的監督

分析前各項質量指標的準確性、及時性、充足性和有效性都是我們研究的量度。從多項調查研究可以看出，采血術的操作與患者識別、患者的滿意度、標本拒收率和血培養污染率密切相關。因此，規范化的采血操作是需作為常規監測的一個重要方面。同時，我們也可以看到由實驗室特定人員進行的采樣操作的準確性和有效性都明顯高于非實驗室特定人員的操作。這提示我們需加強對采樣人員的操作培訓，嚴格的采樣規程的制定和執行是保證后期分析準確性的基礎。采樣后標本的處理及運輸同樣存在問題，應加強這些方面的管理，縮短標本運輸時間，進行必要的標本前處理。而醫囑的準確性和患者的識別提示我們，臨床檢驗結果的準確性保證不僅涉及到實驗室檢驗人員，而且與臨床醫生和護理人員有直接關聯。如何與臨床醫生和護理人員進行較好的溝通，來共同改進實驗室質量，是我們需要更加努力的目標。總而言之，臨床實驗室需要建立一套科學有效的監測分析前過程的指標，通過指標的長期監督來實現改進性能、減少誤差和保障患者安全的目的。

除此之外，大量的研究表明，對分析前質量指標的持續性監督可以明顯改進實驗室的性能。例如，對腕帶錯誤的連續監測可以顯著降低其錯誤的發生率。這為我們臨床實驗室更好地進行質量改進提供了一些思路。同樣由美國病理學家學會(CAP)發起的一項連續性的縱向監測的質量保證計劃，即質量跟蹤計劃(Q-Tracks)，其在Q-Probes提出的質量指標的基礎上，更好的幫助參與的實驗室進行性能改進。目前，Q-Tracks已從患者識別準確性、血培養污染率、實驗室樣本可接受性等六大方面進行調查。其中三項為分析前重要的質量指標，通過質量跟蹤計劃的相關研究，我們可看見大部分參與實驗室的性能的改進。因此，我們建議將Q-Tracks的持續性監測理念引入我們實驗室質量監督，尤其是分析前質量指標的監督中來，以期望獲得更好的質量改進。[*]來源：檢驗世界網 [/list]

第四篇：等級醫院評審護理質量指標參考

等級醫院評審護理質量指標參考

完善護理質量評價指標、科學計算各種質量數據

中國護理之聲李冰整理，僅供參考！

一、醫療質量概念：

醫療質量是指“醫療服務增加人群與個人所期望的健康結果

方面所達到的程度，以及醫療服務于現有專業實施的移致程度。

醫療質量指標篩選標準

1、指標是否直接反應或影響患者的診療結果

2、是否反應了患者、政府和社會所關注的問題

3、指標的變化是否與醫療服務管理直接相關，4、改善服務管理能否正面影響該指標的變化。

5、統計該指標多個數據是否可得

6、指標所提供信息的價值是否大于收集、統計和報告所付出的成本。

醫療護理指標，除標準要求的，還可以根據本醫院、本科室的特點，提出更適合的質量指標！

二、傳統醫院護理質量評價指標：達標分數

以下評價指標是否還保留，根據醫院的需要及數據統計的科學性、真實性，以及與上年統計學分析對比。

1、護理技術操作合格率≥95%.95分

2、基礎護理合格率≥90%.90分

3、特、一級護理合理率≥90%.90分

4、五種護理表格書寫合格率≥95%.95分

5、急救物品完好率100%.100分

6、常規器械消毒滅菌合格率100%.100分

7、護理在職教育理論平均》 80分80分

8、院內年褥瘡發生次數《1%

9、年嚴重護理差錯事故發生數≤1.10、年護理事故發生次數0.11、一人一針一管執行率100%.合格率的計算：

急救管理質量(標準分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

急救物品完好率=急救物品合格件數/急救物品抽查總件數×100％

二、新等級醫院評審標準中涉及的標準：

現階段應根據醫院及科室特點建立的護理質量指標

以下指標的統計，應按每年或每季度比上階段發生率降低的百分比為質量指標，而非據對的發生率。

護理質量監測指標：

1．,手術病人：

手術安全核查（手術部位及治療身份再確認）、壓瘡發生率及嚴重程度、跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度、手術病人深靜脈血栓發生率、骨折發生率、人工氣道意外脫出、輸血輸液反應發生率、手術過程異物遺留發生率、手術室物品標識錯誤、手衛生合格率

2.重癥病人：

呼吸機相關肺炎發生率--是否根據病情抬高床頭等措施。

中心靜脈置管相關感染發生率---無菌操作及管理

留置導尿管相關泌尿系感染發生率--無菌操作與盡早拔管

重癥患者壓瘡發生率---合理的醫療和護理措施

人工氣道脫出例數---直接影響生命，要高度重視

重病人住院天數與比例

3.一般病人管理：

跌倒/墜床發生率及嚴重程度、壓瘡發生率及嚴重程度、跌倒、墜床、壓瘡評估干預率、身份識別與給藥錯誤發生率、不正常脫管發生率、誤吸發生率、手衛生符合率、特殊用藥管理合格率、危急值報告執行率、不良事件分析管理合格率、緊急意外情況應急預案執行率、導管及導尿管相關感染發生率、自殺風險干預率及效果、疼痛評估干預率、院內感染率、靜脈外滲率、口腔插管意外拔出率、4.管理敏感指標：

護理人員結構、管理流程及效果、各科室護士每日工作時數、直接護理病人時數、護士離職率、護士能力分層管理指標

三、2011版醫院質量評價與患者安全臨床指標體系

一）住院患者安全類指標

1.住院患者壓瘡發生率及嚴重程度

*住院患者壓瘡發生率與嚴重程度

分子：患者入院前一處或多處（1—4級褥瘡）季度

—————————————————————

分母：住院患者例數

*自家庭入住時有壓瘡的分子：自家中入住急性照護有一處或多處壓瘡的患者人次

——————————————————————

分母：住院患者例數

*發生院內一級褥瘡：

分子：入住急性照護患者有一處或多處一級壓瘡的患者人次

分母1：入院時評估屬高風險患者例數

分母2：住院患者例數（季度）

*住院患者發生局部壓瘡統計

骶尾椎骨處壓瘡發生率：

分子：在同一次住院期間發生骶尾椎骨處所有級數壓瘡的患者人次

分母1:入院時評估屬高風險患者住院總床日數（季度）

分母2：住院總床日數（季度）

如：坐骨處、股骨出隆、根骨、足踝、肩胛、枕骨等

排除：住院日少于5天、皮膚乳癌、圍產期、偏癱截肢、脊柱裂、缺氧性腦癱等

2、醫院內跌倒、墜床發生率及傷害嚴重程度

*住院患者跌倒與原因：

分子：病歷中友記錄的跌倒例數

分母1：入院時評估屬高風險患者例數

分母2：住院人日數

*因患者健康狀況而造成跌倒比例:

分子:因患者健康狀況而造成跌倒事件數

分母1:入院時評估屬高風險患者例數

分母2:有記錄的跌倒數

*因治療藥物或麻醉反應而造成跌倒

分子: 因治療藥物或麻醉反應而造成跌倒事件數

分母1:入院時評估屬高風險患者例數

分母2:有記錄的跌倒數

跌倒傷害嚴重程度:

例:因環境因數而造成跌倒比率跌倒傷害程度再次跌倒比例

分子:有記錄的跌倒傷害嚴重程度1級—3級

分母1;入院時評估屬高風險患者例數

分母2:有記錄的跌倒傷害患者事件數

3.擇期手術后并發癥(肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出)發生率

4.產傷發生率

5.因用藥錯誤導致患者死亡發生率

6.輸血∕輸液反應發生率

7.手術過程中異物遺留發生率

8.醫源性氣胸發生率

9.醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率

二、重癥醫學(ICU)質量監測指標

(一)非預期的24/48小時重返重癥醫學科率%

分子:單位時間內24/48小時重返重癥監護科例數

分母: 單位時間內重癥監護科轉出的例數

(二)呼吸機相關性肺炎(VAP)的預防率千分

ICU患者在使用呼吸機下抬高床頭部>30度的日數(每天2次)

------------------------X1000

ICU所有患者使用呼吸機的總日數

(三)呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率‰

ICU呼吸機相關肺炎例數

ICU所有患者使用呼吸機的總日數X1000

(四)中心靜脈導管相關性血行性感染率‰

(五)導尿管相關的泌尿系感染率‰

ICU留置導尿管相關泌尿系感染的例數

——————————————————X1000 ICU 所有患者留置導尿管的總日數

(六)重癥患者預期死亡率與實際死亡率(APACHE II評分)%

(七)重癥患者壓瘡發生率(APACHE II評分)%

同一危重患者的發生壓創人數

—————————————x100

同一危重患者的總人數

(八)各類導管管路滑脫與再插率%

(九)人工氣道脫出例數

單位時間內ICU發生的人工氣道脫出總例數

第五篇：2013-9內三科護理質量指標分析

《護理質量指標》持續改進分析表

科室：內三科（第三季度）

2013年9月30日

基礎護理質量指標第二季與第三季度統計對比

護理質量統計圖第二季度-第三季度使用藥物錯誤的發生例數高危藥物靜脈治療的患者例次高危藥物靜脈治療發生外滲的患者例次住院靜脈輸血患者數確診為輸血反應的住院患者例次護士發生銳器傷的例數收治患者中新發生壓瘡患者的例數發生醫源性皮膚損傷的患者數二便失禁患者數二便失禁患者發生皮膚損傷的患者數住院患者發生跌倒的患者數住院患者發生走失的患者數發生誤吸/誤食/窒息/的患者數轉運患者過程中發生意外的例數患者院內發生足下垂、關節僵硬、攣縮及肌肉萎縮的次數患者深靜脈血栓的發生例數******00302******000100使用藥物錯誤的發生例數高危藥物靜脈治療的患者例次高危藥物靜脈治療發生外滲的患者例次住院靜脈輸血患者數確診為輸血反應的住院患者例次護士發生銳器傷的例數收治患者中新發生壓瘡患者的例數發生醫源性皮膚損傷的患者數二便失禁患者數二便失禁患者發生皮膚損傷的患者數住院患者發生跌倒的患者數住院患者發生走失的患者數發生誤吸/誤食/窒息/的患者數轉運患者過程中發生意外的例數患者院內發生足下垂、關節僵硬、攣縮及肌肉萎縮的次數患者深靜脈血栓的發生例數******02000000200000第二季度0第三季度2、護理質量統計分析: 第三季度比第二季度使用高危藥物增多了169人次，其中常用高危藥物有甘露醇和氯化鉀，有個別使用硝普鈉，善寧，垂體后葉素等。我們科老年病人居多，該人群普遍對藥物外滲的敏感度差，不易察覺，而且他們血管特點較多是皮膚薄，血管脆、細、組織吸收修復能力較差，一旦液體外滲便容易出現較大的瘀斑，穿刺周圍水腫，血液循環不良等。為此，我們安排熟手護士對該類病患進行穿刺，確保穿刺成功率，還對其穿刺后的護理尤其加強監督，如經常巡視，予夾板固定、制動、留陪人看護，嚴格注意滴速等，至今無一例高危藥物外滲發生。輸血人數比上個季度少3例，均無發生發熱、過敏等不良反應。

本季度有2例發生給藥錯誤，2例收治患者新發生壓瘡，跌倒2例，足下垂1例。

一、給藥錯誤原因分析

1、查對制度落實不到位

2、護士缺乏用藥相關知識。

3、護士責任心不強

4、對護士給藥風險管理培訓不足。

給藥錯誤持續改進措施

1.加強對護士安全意識教育：對護士進行給藥風險管理知識的培訓。2.加強制度落實，按流程進行操作。

3.嚴格執行三查七對核對程序，加用手腕帶查對。

4、加強對新護士的培訓工作，按需要對個別護士進行單獨培訓，包括責任心，技能操作、專科知識、法律法規等。

二、發生壓瘡原因分析

1、院外護理不正確，家庭護理員對病人的翻身防壓瘡護理動作不規范，存在拖、拉、拽等動作。

2、家庭護理員知識缺乏。

3、病人怕麻煩別人不好意思尋求幫助。

壓瘡持續改進措施：

1、加強病人及家屬防治壓瘡的相關知識宣教。

2、強化責任護士責任心及對壓瘡高危患者發生壓瘡的風險意識，及時采取有效的預防措施盡量避免發生壓瘡；組織全科護士進行核心制度的強化學習，考核通過率100%；加強責任護士工作責任心。

3、對危重患者及時評分上報壓瘡高危評估表，登記科室壓瘡及壓瘡高危管理登記本，并采取積極有效的預防措施：及時有效翻身、保持皮膚清潔干燥、睡氣墊床、壓瘡高危部位墊水墊等等。

4、認真落實交接班內容，制定床旁交接班流程。

5、上報壓瘡高危患者，每班進行壓瘡高危評分，登記在護理記錄單上，及時評估參照以往評分結果，動態觀察皮膚的變化，必要時申報難免壓瘡，完善壓瘡高危上報程序和壓瘡上報程序。

6、科內培訓壓瘡預防和治療的方法，正確使用壓瘡防護用具和材料。

7、引進新型的有效的護理用具。

三、發生跌倒的原因分析

1、護士在跌倒宣教上不仔細，在宣教時未體現個性化，病人不能完全掌握預防跌倒的相關知識。

2、病人文化程度低，對宣教的理解能力差；對防跌倒的意識不強；參與護理安全的意識不強。

3、管理人員督查力度不夠；安全意識不強。跌倒持續改進措施：

1、各班護士要落實交接班制度，要詳細了解患者病情，及時根據病人情況采取護理措施，并認真落實。

2、對于護工看護的病人不能麻痹大意，要及時監督、檢查護工工作情況。

3、對病人入院、特殊病人加強宣教。對態度強硬，不聽勸告者簽字，并說明后果自負。

4、科室及時進行個案討論，吸取教訓。

四、發生足下垂的原因分析

1、病人本身神經系統功能受損，反射性地引起交感神經營養不良，神經血管萎縮。

2、護士對發生足下垂高風險知識的缺乏。

3、護士為長期臥床病人翻身時未擺好良肢體位。

4、護工為病人翻身時護士未監督檢查。

足下垂持續改進措施：

1、足部溫熱敷，增加局部神經營養、緩解肌肉痙攣、減輕腫脹。

2、為病人安置患肢于功能位，不論什么臥位都不能使足部懸空。

3、加強患肢功能被動鍛煉。

4、加強知識培訓。

5、督促護工的翻身工作。

質量改進效果分析與持續改進：

本報度質量效果與上季度對比有所下降。

科室質控組員簽名：李小華

葉汝興 周玉靜 饒娟娟 保存期限：三年