第一篇：醫療質量管理與持續改進要點

醫療質量管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

1、建立院、科兩級醫療質量管理組織,院長為醫療質量管理第一責任人,定期專題研究醫療質量和醫療安全工作,科主任全面負責科室醫療質量管理工作。

2、醫療質量管理職能部門組織實施全面醫療質量管理指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作,嚴格監管記錄,定期分析,及時反饋,落實整改建立多部門醫療質量管理協調機制.3、建工醫療質量管理組織,包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質量管理委員會等,定期研究醫療質量管理等相關問題.二、全程醫療質量與安全管理和持續改進

1、制定醫療質量與安全管理和持續改進方案并組織實施.2、定期進行全員醫療質量和安全教育,牢固職工醫療質量和安全意識,提高全員醫療質量管理與改進的意識和參與能力.3、強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓,嚴格執行診療技術操作規范,遵循診療常規.4、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度,包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，實行醫療質量責任追究制.5、完善各類會診制度,醫師外出會診嚴格執行?醫師外出會診管理暫行規定?.6、建立醫療風險防范、控制和追溯機制,按規定報告醫療不良事件,不隱瞞和漏報.三、醫療技術管理

1、醫療技術服務與功能和任務相適應,符合診療科目范圍,符合醫學倫理原則,技術應用保障安全、有效.2、醫療技術管理符合規定,建立健全的醫療技術和人員資質準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度.3、建立醫療技術風險預警機制,制定和完善醫療技術損害處置預案,并組織實施對新開展醫療技術的安全、質量療效、費用等情況進

行全程追蹤管理和評價,及時發現醫療技術風險,采取相應措施,降低風險.4、科研項目的醫療技術符合法律、法規和醫學倫理原則,按規定審批.在科研過程中,充分尊重患者的知情權和選擇權,簽署知情同意書,保護患者安全.5、不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術.四、主要專業部門醫療質量管理與持續改進

1、非手術科室醫療質量管理與持續改進

①實行患者病情評估制度,遵循診療規范制定診療計劃并進行定期評估,根據患者病情變化和評估結果調整診療方案.②加強運行病歷的監控與管理,落實核心制度和規范要求,提高醫療質量,保障治療安全、及時、有效、經濟.③落實三級醫師負責制,加強護理管理.④規范治療,合理用藥,嚴格執行?抗菌藥物臨床應用指導原則?及其他藥物治療指導原則、指南.⑤有危重患者搶救流程,規范三級醫師報告和職責,提高搶救成功率;嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度,不瞞報和漏報.⑥按手術診療管理有創診療操作.⑦開展重點病種質量監控管理.2、手術科室醫療質量管理與持續改進

①實行患者病情評估制度,遵循診療規范制定診療計劃,并進行定期評估,根據患者病情變化和評估結果調整診療方案.②實行手術資格準入、分級管理制度,重大手術報告、審批制度.③加強圍術期質量控制的重點是術前討論、手術適應證、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實.術前:診斷、手術適應證明確,術式選擇合理,患者準備充分,與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等,手術前查對無誤.術中:手術操作規范,輸血規范,意外處理措施果斷、合理,術式改變等及時告知家屬或委托人.術后:觀察及時、嚴密,早期發現并發癥并妥善處理.提高術前診斷與病理診斷相符率.④麻醉工作程序規范,術前麻醉準備充分,麻醉意外處理及時,實施規范的麻醉復蘇全程觀察.⑤加強運行病歷的監控與管理,落實核心制度和規范要求,提高醫療質量,保障治療安全、及時、有效、經濟.⑥落實三級醫師負責制,加強護理管理.⑦規范治療,合理用藥,嚴格執行?抗菌藥物臨床應用指導原則?及其他藥物治療指導原則、指南.⑧有危重患者搶救流程,規范三級醫師報告和職責,提高搶救成功率;嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度,不瞞報和漏報.⑨采取有效措施,縮短擇期手術患者術前平均住院日.3、門診工作醫療質量管理與持續改進

①門診布局合理,符合醫院感染預防與控制要求.②有分診、導診服務,落實首診負責制和科間會診制度.③依據工作量及需求,合理配置專業技術人員,落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責、提高門診確診能力,保障門診診療質量.④規范門診醫療文書,有書寫質量監控措施.⑤制定突發事件預警機制和處理預案,提高快速反應能力.⑥開展多種形式的門診診療服務,滿足患者不同就醫需要,方便患者就醫.⑦嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度.4、急診醫療質量管理與持續改進

①獨立設置急診科,急診專業隊伍穩定,人員相對固定,設備設施完備,布局合理,滿足急診工作需要,符合醫院感染控制要求.②急診醫務人員經過專業培訓,能夠勝任急診工作,急診搶救工作由主治醫師以上(含主治醫師)主持或指導,不斷提高急危重癥患者搶救成功率.③急救設備、藥品處于備用狀態,急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備,熟練掌握心肺復蘇急救技術.④加強急診質量全程監控與管理,落實核心制度,尤其是首診負責制和會診制度,急診服務及時安全、便捷、有效,提高急診分診能力,建立急診“綠色通道”,科間緊密協作.建立與醫院功能任務相適應的重點病種(創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中)急診服務流程與規范,保障患者獲得連貫醫療服務.⑤加強急診留觀患者管理、提高需要住院治療急診患者的住院率,急診留觀時間平均不超過 ７２ 小時.⑥急診搶救醫療文書書寫規范、及時、完整.⑦醫患溝通充分.5、重癥監護病房醫療質量管理與持續改進

①重癥監護病房布局合理,人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應,科間緊密協作,保障診療工作需要.②建立健全的重癥監護病房質量管理制度,并組織實施.③醫務人員實行崗位準入管理,強化理論和技能培訓,提高業務水平.④嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準.⑤加強重癥監護病房醫院感染管理,嚴格執行手衛生規范及 MRSA 等特殊感染患者的隔離.對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監控.⑥加強運行病歷監控與管理,落實核心制度和崗位職責,規范全程管理,嚴密觀察、及時處理患者病情變化,提高危重患者搶救成功率.6、感染性疾病科管理

①感染性疾病科建設符合規定,嚴格執行門診患者預檢分診制度.②嚴格執行?傳染病防治法?及相關法律、法規、規章和規范.建立健全規章制度并組織實施,有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染.③有專門的部門或人員負責傳染病、疫情報告工作,并按照規定進行網絡直報.④定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓.7、臨床檢驗質量管理與持續改進

①貫徹落實?病原微生物實驗室生物安全管理條例??醫療機構臨床實驗室管理辦法?等有關規定.臨床實驗室集中設置,統一管理, 資源共享,實驗室管理統一標準,統一質控,保證質量.②臨床實驗室布局與流程安全、合理,符合醫院感染控制和生物安全要求.③開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄,不開展淘汰和未經批準的項目.特殊實驗室取得審批許可.④臨床檢驗項目滿足臨床需要,并能提供 ２４ 小時急診檢驗服務,實施“危急值”報告制度.⑤落實全面質量管理與改進制度,按照規定開展室內質控,參加室間質評,對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對和質量控制.⑥檢驗報告及時、準確、規范,嚴格審核制度.⑦遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程,定期校準檢測系統,并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑.不使用未經批準的設備與試劑.８)患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意.8、病理質量管理與持續改進

①病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理規范,滿足臨床工作需要.②建立并執行病理質量節理制度,定期開展質量評價和改進工作,嚴格執行標本核對制度.③病理報告及時、準確、規范,嚴格審核制度.④提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率.病理切片、蠟塊保存符合規定.⑤環境保護及人員防護符合規定.⑥患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意.9、醫學影像質量管理與持續改進

①貫徹落實?放射性同位素與射線裝置安全和防護條例??放射診療管理規定?等相關法律、法規和規章,依法取得?放射診療許可證??大型醫用設備配置許可證?等.②專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求,滿足臨床需要,能提供 ２４ 小時急診檢查服務.③執行技術操作規范,實行質量控制,開展臨床隨訪,定期進行質量評價.④保證醫學影像資料質量,報告及時、準確、規范,嚴格審核制度.⑤環境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求.⑥患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意.10、藥事質量管理與持續改進

①貫徹落實?藥品管理法??醫療機構藥事管理暫行規定??處方管理辦法??抗菌藥物臨床應用指導原則??麻醉藥品臨床應用指導原

則?和?精神藥品臨床應用指導原則?等有關法律、法規和規范.②藥學部門布局、設施和工作流程合理,管理規范,能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務.③建立突發事件藥品供應與藥事管理機制.④建立“以患者為中心”的藥學管理工作模式,開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作.制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法,并持續改進.⑤建立臨床藥師制,開展臨床藥學工作.健全臨床用藥的監督、指導、評價制度,開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測,協助做好細菌耐藥監測.提供合理用藥咨詢服務,積極推廣個體化給藥方案.⑥加強處方管理,落實處方點評制度,提高處方質量,保障合理用藥.⑦加強特殊藥品的管理,包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管.⑧不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作,不使用無批號、過期、變質、失效藥品.不生產、銷售、使用未經批準的制劑.⑨患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意.11、輸血質量管理與持續改進

①落實?獻血法?和?醫療機構臨床用血管理辦法(試行)??臨床輸血技術規范?等有關法律和規范.②設立輸血科,具備為臨床提供 ２４ 小時配血、供血服務的能力,滿足臨床需要,無非法自采供血.③建立輸血質量全程監控,嚴格掌握輸血適應證,科學、合理用血.④制定、實施控制輸血感染的方案,嚴格執行輸血技術操作規范.⑤落實臨床用血申請、登記制度,履行用血報批手續,執行輸血前檢驗和核對制度.完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度.12、醫院感染管理與持續改進 ①根據國家有關的法律、法規,按照?醫院感染管理辦法?的要求,制定并落實醫院感染管理的各項規章制度.②根據?醫院感染管理辦法?要求和隊院功能任務、建立完善的醫院感染管理組織體系.③醫院感染管理部門實行目標管理責任制,職責明確.④醫院的建筑布局、設施和,工作流程符合醫院感染控制要求.⑤落實醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制度.⑥加強對醫院感染控制重點部門的管理,包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室.⑦加強對醫院感染控制重點項目的管理,包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等.⑧醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業暴露防護制度.⑨對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核,按規定可以重復使用的醫療器械,實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌,并進行效果監測.⑩開展耐藥菌株監測,指導合理選用抗菌藥物.協助抗菌藥物臨床應用監測與管理.⑾加強衛生安全防護工作,保障職工安全.13、病案質量管理與持續改進

①貫徹落實?醫療事故處理條例??病歷書寫基本規范(試行)?和?醫療機構病歷管理規定?等有關法規、規范.②醫療文書書寫真實、客觀、及時、準確、完整、規范.③建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度,重點加強運行病歷的實時監控與管理,提高病歷質量.④建立病案管理制度并組織落實,病案保存時限符合規定.⑤嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度,按規定保護患者隱私.14、介入診療質量管理與持續改進

①嚴格執行?心血管疾病介入診療技術管理規范?,依法取得相應資質.②專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求,滿足臨床需要,能提供 ２４ 小時診療服務.③嚴格執行技術操作規范,實行科學的質量控制標準,開展臨床隨訪,定期進行質量評價.④因病施治,合理治療,嚴格掌握介入診療技術的適應證.⑤建立介入診療器材登記制度,保證器材來源可追溯.不違規重復使用一次性介入診療器材.⑥環境保護與個人防護達到標準.15、血液凈化質量管理與持續改進

①專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求,布局合理.②有質量管理制度落實措施保障安全.③嚴格執行醫院感染管理制度與程序,有完整的監測記錄與應急管理預案.④血液透析機與水處理設備符合要求.⑤透析液的配制符合要求,透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標.

第二篇：醫療質量管理與持續改進

醫療質量管理與持續改進

目 錄

第一部分：兒科醫療質量管理小組成員組成 第二部分：兒科醫療質量管理小組職責和制度 第三部分：兒科質量管理計劃及目標

第四部分：兒科質量管理小組每月自查與持續改進記錄

附1 兒科日常醫療質量管理與持續改進記錄表

附2 兒科每月醫療質量與安全工作匯總表 附3 兒科住院時間超過30天的上報表 附4 兒科病歷質量評價表

附5 兒科自查及醫院主管部門督查反饋及整改報告

第五部分：兒科對醫院各項醫療管理制度的培訓和整改措施 第六部分：兒科醫療質量控制情況總結

第一部分 兒科醫療質量管理組設置及成員

組長： 副組長： 質控員：

下設管理小組：

1.醫院感染監控小組

組長： 成員： 2.病案管理小組

組長： 成員：

3.應急突發衛生事件管理小組

組長： 成員： 4.護理質量管理小組

組長： 成員：

5.“三基三嚴”培訓及考核管理小組

組長： 成員： 6.抗菌藥物臨床應用管理小組

組長： 成員： 聯絡員： 7.行政管理小組

主任： 護士長： 科秘書： 8.藥事管理小組

組長： 成員： 9.單病種質量管理實施小組

組長： 質控員： 11.臨床路徑管理小組

組長： 個案管理員：

12.住院醫師規范化培訓小組

組長： 成員： 13.不良事件及糾紛預警小組

組長： 成員：

第二部分 兒科醫療質量管理職責和制度

醫療質量是兒科建設發展之本，高的醫療質量必然產生良好的社會和經濟效益。制定全程醫療質量控制方案，對于兒科創新技術特色，發揮人才優勢，確保醫療安全，實施標準化醫療質量管理起到重要作用。

一、兒科臨床質量控制的理念和意義

實行全面質量管理和全程質量控制。從患者就醫到完成醫療離院，建立包括門診、住院醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理日常工作，實施動態監控，保證質控措施落實。不斷修訂、強化、執行各項醫療規章制度和完善技術操作常規，如首診負責制度、三級醫師查房制定、會診制度和病例討論制度等，將醫護人員醫療行為引導到正確的診療方案之中。醫療質量控制小組對多因素影響與多項診療活動產生的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、質量控制管理體系和職責

全程醫療質量控制系統人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會、兒科醫療質量控制小組，和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）兒科醫療質量控制小組

兒科醫療質量控制小組由科主任、護士長、副主任醫師和主治醫師組成，科主任是醫療質量管理工作的第一負責人。1.兒科醫療質量控制小組職責

（1）教育科室各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審?？剖覂鹊尼t療規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）掌握科室診斷、治療等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療質量。（4）定期組織會議收集科室各質控小組成員反映的醫療質量問題，及時向醫院醫療質量與安全管理委員會反映并提出整改措施。

（5）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、操作規范并組織實施。

（6）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（7）組織全科人員學習相關法律法規、診療操作規范，并組織醫師進行三基三嚴的培訓考核。

2.兒科醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。

（二）兒科各級醫師職責

1、門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫療工作流程通達。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應建議請上級醫師確診或收入院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應收其住院，患者拒絕住院應履行簽字手續。

2、病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫。（4）病歷書寫應完整、規范、不得涂改。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情應盡快完成肝、腎功能、CT和其他所需的?？茩z查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、醫患溝通、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3、病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有①診斷及診斷依據②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項。

（3）新入院的急重癥病人隨時檢查處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會議。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，應向科主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

4、病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制定、診療指南和技術操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有①診斷及診斷依據②鑒別診斷③治療原則④有關方面的新進展；未確診病人應有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應的治療措施；危重病人應有①當前主要問題②解決的方法。

（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確使用各類抗生素和呼吸內科?？朴盟?。（7）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（8）審簽主治醫師審查的轉科與出院病歷。

三、質量管理控制目標

1、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到95%以上。

2、嚴格按照病歷書寫規范，及時、完整的書寫好各項醫療文件，質控小組嚴格監控病歷質量，使門診病歷合格率達95%以上。

3、加強醫務人員基礎理論及專科知識學習，嚴格按照本科制定的診療常規、規范準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。

4、加強醫務人員無菌技術及相關操作規范的學習，醫療人員在實施各項醫療技術操作時嚴格遵守醫院和本科制定的《技術操作規范》，杜絕醫療事故的發生。

5、加強醫務人員《三基三嚴》、《法律法規》、《醫德醫風》以及核心制度的學習，努力爭取三基考核合格率達100%。

6、醫務人員應嚴格按照神經科公認的診療指南、臨床路徑等要求進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，嚴格控制藥品比例。

7、嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。

8、醫療差錯、醫療事故責任追究重大醫療過失及事故上報率為100%。

四、醫療質量管理和持續改進措施

1、科室結合院科兩級質量安全管理組織檢查及考核情況，每月召開呼吸內科質量管理小組自查活動，進行認真討論總結，提出持續改進意見，并認真組織督辦和落實，下次檢查時應重點檢查上次問題的改進情況，不斷總結與改進。

2、每季度進行一次醫療質量安全管理與持續改進工作的情況總結，查漏補缺，不斷改進及完善。

3、認真做好工作計劃和工作總結，提出整改意見。

4、每兩年對科室醫療質量安全管理工作方案進行總結修訂，對質量安全管理組織進行調整。

五、考評獎懲

為了強化醫療質量安全管理，將醫療質量安全納入科室對個人的考核內容，貫徹落實到人、執行到位，促進醫療工作安全有效的提高和發展，減少醫療糾紛的發生，特制定以下考核獎懲辦法。

（一）獎勵

1、妥善處理突發事件，防止或避免醫療事故重大損失者，為年終評優優先參考。

2、醫療技術精湛，醫德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。

3、對工作認真負責，勤于鉆研業務，各項醫療工作均符合規范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應獎勵。

4、鼓勵科室人員開展新業務、新技術項目，年終上報新業務、新技術項目成果。

5、為了提高全科人員理論學習進取的氛圍，鼓勵撰寫醫學專業論文，并在年終考評、職稱晉升時給予加分。（二)處罰

1、各項醫療指標考核按照醫院要求的醫療質量控制目標進行考評。

2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰100元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫院處理。

3、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。

4、按有關規定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。

5、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協作精神者，視情節予以待崗處理。

6、無故不參加科室會議、培訓及考核者，每次扣發獎金20元。

7、接診患者時，態度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責令改正。落實首診醫師負責制不到位者，每發現一次扣發當月效益工資50元。

8、嚴格控制醫療費用及抗生素使用比例，超出規定者，對當事人提出批評，按醫院相關規定進行處罰。

9.出現乙級病例者扣除相關責任人獎金100元。

第三部分 兒科質量管理計劃

（9月-12月）

2013.9 我科抗生素使用情況動態評估及改進措施

2013.10 學習并討論臨床路徑及單病種質量控制體系的建立，目前我科的單病種質量控制存在的問題及相應的整改措施。

2013.11 病案質量管理

2012.12 應急突發衛生事件的培訓和考核

第三篇：醫療質量管理與持續改進

醫療質量管理與持續改進

一、醫療質量管理和持續改進方案及實施

1.醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。

（1）醫療質量管理和持續改進實施方案及相關配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。

（2）醫療質量管理考核體系和管理流程。（3）落實醫療質量考核。

（4）對方案執行、制度落實、考核結果等內容的分析、總結、反饋及改進措施。

2.醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。（1）醫療質量關鍵環節管理標準與措施。（2）重點部門的管理標準與措施。（3）主管職能部門監督。

（4）相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。（5）職能部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

二、建立與執行醫療質量管理制度，將操作規范、診療指南。

1.根據法律法規、規整規范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時更新，切實保證醫療質量。（1）醫院制度符合法律法規、規章規范及相關標準，且符合本院實際。

（2）有完善的質量管理制度規章制度，并有明確的核心制度。（3）能夠覆蓋本院醫療全過程。

（4）對制度的管理規范，對制度、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。

（5）對制度能夠定期修訂和及時更新。2.執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。(1)落實各項醫療質量管理制度，重點是核心制度。

(2)有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。(3)有主管職能部門監督。

(4)院科兩級對制度的執行情況有監督檢查與整改措施。3.有臨床技術操作規范和臨床診療指南。(1)有各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南。

(2)對醫務人員進行培訓，使醫務人員掌握并嚴格遵循本專業崗位相關規范和指南開展醫療工作。

(3)對規范、指南的執行情況有監督檢查及整改措施。

三、堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛生技術人員考核。

1.堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。(1)各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。

(2)根據不同層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。

(3)與培訓相適應的技能培訓設施、設備及經費保障。(4)指定部門或專職人員負責實施。

(5)落實培訓及考核計劃，在崗位人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95％(6)在崗人員參加“三基”考核合格率≥95％

四、建立醫療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

1.醫療風險管理方案

（1）醫療管理方案包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。

（2）針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，嚴格落實，防范不良事件的發生。

（3）建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫務人員主動報告的激勵機制。嚴格執行衛生部≤醫療質量安全事件報告暫行規定≥。（4）根據情況醫院對員工做醫療風險事件的預警通告。（5）對醫療風險的防范流程執行情況進行檢查、反饋、改進。2.落實患者安全目標。

（1）醫院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。

（2）為實施“患者安全目標“提供所需的人力與物力資源。（3）組織“患者安全目標“相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90％。

（4）職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。

3.開展防范醫療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育與培訓。（1）防范醫療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。

（2）針對共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70％（3）針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。

（4）對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85％

五、醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

1.醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1~2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。

（1）醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。（2）醫院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具。

2.各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。

（1）各臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。

六、定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

1.全員質量與安全教育和培訓。

（1）根據質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。（2）開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。（3）定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。

七、建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制定質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

1.建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制定質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

（1）有醫療質量控制、安全管理信息，為質量管理提供依據。（2）有指定的部門負責收集和管理相關信息，信息數據集中歸口管理，方便管理人員調閱使用。

（3）數據庫內容：一般常規數據、合理使用抗生素和其他藥品

第四篇：醫療質量管理與持續改進

手術科室醫療質量管理與持續改進

1、完善手術、麻醉醫師資質與批準制度，完善麻醉、手術與護理文書書寫規范與質量檢查制度；嚴格執行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度，大中型手術術前討論制度。

2、加強圍手術期管理，抓好術前、術中與術后的醫療環節質量管理，組織專家督查——術前：有術前討論，診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，麻醉前訪視，病人準備充分，與病人簽署手術、麻醉、輸血同意書等；術中：執行手術分級制與術者資質準入制度，確保手術質量，意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知病人家屬等；術后：手術記錄完整，術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學合理，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理，切口感染、二次手術率控制在標準以內等。

3、完善麻醉工作程序規范，麻醉醫師術前查房及時制定麻醉方案，術前麻醉準備充分，制定麻醉意外處理預案，做到麻醉意外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察。

4、縮短候手術日，抓好第一臺手術按時開始和接臺手術間隔時間的管理，提高手術效率。

5、嚴格執行手術室出入制度和程序，加強重癥監護室（ICU）和回病房的流程、制度的落實。

門診工作質量管理與持續改進

1、完善和督導門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報告制度，切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零；完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規范。

2、完善門診各項咨詢服務（就診咨詢、導診咨詢、預約咨詢、健康咨詢等），完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、化驗結果領取須知、就診流程、就診注意事項。

3、完善和公示當日門診醫師一覽表、知名專家門診一覽表，并在各?？圃\室前增設周內醫師排班表、?？凭驮\流程圖，指導病人明明白白就醫。

4、確保副高以上醫生就診門診率，正（副）主任醫師占門診醫師率≥60%，正（副）主任醫師門診量占總門診量的≥70%，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

5、加強門診導診人員、分診人員的素質培訓和管理，做到儀表端莊，用語規范，導診專業，服務熱情；完善門診接待工作，對門診病人及其家屬的投訴和意見作到件件有落實。

6、完善門診突發意外緊急事件的處理預案，對門診所有醫務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。

7、所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及其家屬等候時間≤10分鐘。

8、門診所有檢驗、心電圖、超聲影像及放射影像等常規檢驗檢

查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。

急診醫療質量管理與持續改進

1、加強急診科能力建設，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備、設施齊全完好。

2、急診科醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作，進入急診科一線值班的醫務工作者必須具備兩證，臨床工作經驗三年以上，在急診科工作三個月為一單元；堅持崗前培訓制度，加強急診科三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。

3、完善急診、入院、手術“綠色通道”，急診醫療服務做到及時、安全、便捷、有效，急診會診10分鐘到位，急診留觀時間平均不超過48小時。

4、切實加強急診各項制度的落實，特別是首診負責制、急診交接班及巡視制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協商解決；實行定期或不定期檢查制度。

5、急診搶救工作必須及時，急診搶救室及監護病房每天必須保證三級醫師查房，對于新來的急危重病人，必須及時邀請上級醫師查房，指導診治，確保醫療急危重癥病人搶救成功率≥80%。

6、加強急診病歷書寫規范，首次病志由首診醫師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。

7、急診檢驗、放射、B超、藥房24小時開放，并在規定的時限內完成，確保急診病人的臨床需要。

8、急診搶救設備每天必須專人檢查，發現問題、及時處理，完善設備運行檔案，確保急診搶救設備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫務人員定期參加急診設備的使用培訓，并進行考核，確保急診醫務人員能夠熟練掌握、正確使用。

重癥監護病房醫療質量管理與持續改進

1、加強重癥監護病房能力建設，做到專業設置、人員配備合理，搶救和監護設備、設施齊全完好，確保臨床工作需要。

2、完善重癥監護病房的醫師、護士準入制度（重癥監護醫師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有二年以上住院醫師資格；護士均經過重癥監護專業培訓，并擔任臨床護理工作二年以上）；ICU總住院應具有主治醫師資格。

3、嚴格按照《廣東省醫院感染管理質量控制與評價標準》，加強重癥監護病房各項規章制度的落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規范；定期舉行疑難病案討論、死亡病案討論、專題講座；建立對外學術交流檔案；健全病情危重度評估系統，嚴格執行病人入、出重癥監護病房標準。

4、嚴格病室空氣及物品等的消毒；重癥監護設備每天必須專人檢查，發現問題、及時處理，完善設備運行檔案，確保重癥監護設備

齊全完好，滿足工作需要，重癥監護醫務人員定期參加重癥監護設備的使用培訓，并進行考核，確保重癥監護醫務人員能夠熟練掌握、正確使用。

傳染病管理與持續改進

1、進一步嚴格執行傳染病防治的法律、法規、規章和操作規范，落實組織機構和規章制度，有效防止傳染病的醫源性感染和醫院感染。

2、對承擔傳染病疫情報告的專門部門或人員要進一步加強學習傳染病的有關知識和法規，并按照規定做好傳染病疫情的報告。

3、針對感染性疾病科布局欠合理情況，考慮重新設置在潭洲分院并按有關規定建設。

4、不定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的考核，并舉辦學習班、講座加強全體員工的傳染病防治知識，切實做好傳染病管理有關工作。

臨床檢驗醫療質量管理與持續改進

1、認真學習《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及《微生物和生物醫學生物安全通用準則》等有關規定并貫徹落實，檢驗人員

均須具備執業許可證，加強檢驗人員繼續教育和業務學習。

2、完善臨床檢驗項目的準入制度及相關安全制度，完善實驗室廢棄物及尖銳器具的處理規范，有效防范觸電、化學損傷及意外事故，并制定應急預案和演練；落實全面質量管理與改進制度，檢驗報告及時、準確、規范，有完善的檢驗報告簽發和復核制度；臨床檢驗實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

3、積極參加衛生部或省臨床檢驗中心組織的室間質評，對發現的問題須有分析、有處理程序、有改進措施及記錄，有室間質評合格證明文件；完善實施規范化的室內質控，有目標、有分析、有記錄；制訂實驗項目臨床應用指南或手冊，每月召開科內質量管理與持續改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，對提出的問題有記錄備案和相應的整改措施。

4、臨床檢驗項目必須滿足臨床一線需要，提供24小時急診檢驗服務，常規檢驗項目按規定時間出結果，基本做到當日檢查當日出結果。

5、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑；完善儀器使用、保養、維修及當前性能評價檔案；檢驗人員必須按照《實驗室質量管理體系》有關文件熟練掌握檢驗方法、儀器操作。

6、發現檢驗結果與臨床觀察不相符，對有疑問結果反復檢測，與臨床科室的聯席工作會議，對提出的問題有記錄備案。

病理質量管理與持續改進

1、加強對科室員工各項規章制度、法律法規、業務知識的學習，并建立員工教育及培訓檔案，員工持有上崗證。

2、建立病理解剖、手術標本病理檢查的評價體系，完善病理診斷制度、病理診斷結果與標本保存管理制度、病理報告簽發與復核制度（病理報告時間 ≥7天）、病理標本核對制度等；病理科定期對病理質量進行自查自糾，每月召開質量管理與持續改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。

3、病理服務項目要滿足臨床需要，定期公布病理診斷服務項目；病理報告要及時、準確、規范，有審核。

4、熟練掌握病理儀器設備的操作規程，并定期保養、定期校準、定期檢查，完善設備運行檔案；及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑；廢棄標本及物品的處理必須符合相關法律法規和醫院規章制度。

醫學影像質量管理與持續改進

1、加強對科室員工各項規章制度、法律法規、業務知識的學習，并建立員工教育及培訓檔案，所有醫務人員必須持證上崗。

2、完善各項操作規程及質量控制標準，完善病人防護措施及應急措施，執行技術操作規范，開展臨床隨訪，堅持集體讀片會制度，每月召開質量管理與持續改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室 的聯席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。

3、影像專業必須為急診提供24小時服務，滿足臨床急診需求；做到診斷報告及時、準確、規范，有審核制度；各項常規影像檢查自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘，CT、等檢查必須做到當日檢查當日出結果。

4、放射介入診療的醫師護士須有執業醫師與注冊護士資格，完善放射介入診療的技術操作規范，完善放射介入治療病人的防護措施及應急措施，完善一次性導管等醫療用品的使用制度和規范，落實病人及其家屬知情告知。

5、設備保養、檢修制度與記錄，定期檢查專業設備、設施的運行情況，加強放射安全防護，使環境保護與個人防護達到標準。

藥事質量管理與持續改進

1、認真組織學習《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關法律法規并貫徹落實，健全藥品質量保障及藥品供應管理體系，為病人提供安全、及時、人性化的臨床藥學服務。

2、制訂各項規章制度，禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作；藥品供應以保證質量、滿足臨床需要為目的；進一步完善突發事件藥品供應與藥事管理機制，完善藥品監控體系，要制訂藥品使用的應急措施（換藥，召回等）。

3、堅持抗菌藥物分級使用，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測；實施《抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則》，做到醫師及相關人員人手一冊，加強抗菌藥物臨床應用的管理與培訓（1-2次/年）。

4、逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度，控制藥品收入占醫院總收入的比例，每月對藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長率進行統計排名，對排名前5名的藥品采取重點監測、限制使用等措施。

5、藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對病人服務熱情細致，認真交待藥品的用法用量及使用注意事項；為病人提供合理用藥的咨詢服務；開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，要制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

6、藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測；充分發揮對監床合理用藥和藥品不良反應監測的職能，指導、協助醫師開展藥物不良反應監測。

7、加強對藥品購進的控制和管理，壓縮庫存，減少積壓，增加藥品流通，降低藥品使用成本。

8、要加強對特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。

9、藥劑科主任須向醫院藥事管理委員會定期或不定期報告藥事管理工作，提出意見和整改措施；每月召開科內質量管理與持續改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，研究藥事管

理整改措施。

輸血質量管理與持續改進

1、認真學習《獻血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》等法律法規并貫徹落實，加強員工繼續教育和業務學習。

2、建立和完善質量監測、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗和核對制度，要建立完善的輸血前檢測檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質量考核指標；完善血液入庫、核對、交叉配血與發血出庫等技術操作規程；落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續；完善輸血反應與輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度；完善對輸血感染的監測與管理制度；制訂急診用血輸血規章制度；嚴格執行輸血知情同意；完善常規檢查和特殊服務記錄，完善抗HIV、梅毒血清學實驗初篩確認記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開展臨床輸血治療的各項記錄。

3、熟練掌握輸血適應癥，使成分輸血比例≥８５％，全血和成分輸血適應證合格率≥９０％，保證為臨床提供24小時的供血服務。

4、掌握輸血適應證，做到科學、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

5、健全設備保養、檢修制度，定期檢查血庫專用冰箱并建立消毒與細菌培養記錄；輸血前檢測有室間質評和室內質評，按照《實驗室質量管理體系》有關規范技術操作，規范檢驗報告。

醫院感染質量管理與持續改進

1、進一步加強落實醫院感染管理組織各級人員的責任。

2、根據國家有關的法規、規章和規范，落實醫院感染管理的各項規章制度和工作規程。

3、進一步理順醫院感染的重點部門(包括：感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內鏡室、檢驗科和供應室等)布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。

4、落實”三基三嚴”培訓制度,醫務人員實施正確的無菌技術操作、消毒隔離工作制度、洗手衛生規范。對按照規定可以重復使用的醫療器械進行嚴格的消毒或者滅菌。

5、加強學習《抗菌藥物臨床使用原則》，提高醫療質量，不定期抽查臨床抗菌藥物合理使用情況及耐藥菌株監測和控制情況。對濫用抗生素的科室、個人按有關規定作出處罰。

6、切實做好醫院感染的檢測和報告制度。按有關的法規、規章和規范，及時上報。對有漏報的科室、個人進行通報批評和作出相應處罰。

病案質量醫療管理與持續改進

1、認真貫徹落實《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》和《醫療事故處理條例》等有關規定，健全并落實病案 11

管理各項規章制度，完善病歷（住院、急診）在院內流動安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時使用；完善醫療、護理、醫技等各種醫療文書書寫制度，醫務工作者要熟練掌握本專業醫療文書的書寫規范。

2、病案管理人員配置、服務設施與工作需求相稱，使用ICD-10進行疾病與手術分類管理，完善快捷查詢系統；定期出版醫療統計及病歷質量分析報表以滿足醫療、教學、科研的需要；每月召開病案質量管理與持續改進的工作會議，每季度召開一次醫院病案管理委員會工作會議，對提出的問題有相應的整改措施。

3、相關科室定期檢查醫療文書質量，各臨床科室有專人擔任醫療文書書寫質量督查員，醫療文書做到書寫及時、準確、完整、規范，完善病歷全程質量監控、評價、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質量監管制度，堅決杜絕不合格病歷。

4、病案信息統計科要為醫療、教學、科研提供相關服務；按相關規定為病人或其代理人、衛生行政部門、醫學會、保險機構、公安、司法等部門提供病歷資料復印服務，并按規定保護病人隱私。

5、加強對各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強對死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。

護理質量管理與持續改進

為加強護理管理的內涵建設，各級護理管理人員要將工作重點定位于護理質量的管理，注意提升可及性護理服務的品質，保障護理工作的連續性、規范性、安全性和對醫療的直接支持作用，促進護理專業質量的持續改進，打造具有大崗醫院特色的護理品牌。

1、加強對全體護士法律法規的學習，認真貫徹落實《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術室的管理制度》等有關規定，健全護理管理組織體系，實行目標管理責任制，層級負責，職責明確，建立相應的監督與協調機制，健全護理質量管理委員會，并定期召開護理質量管理與持續改進的討論會，對提出的問題及時整改并備案。

2、進一步健全護理工作制度、護士的崗位職責、護理常規（?？萍膊∽o理常規和工作環節的常規流程）、護理技術操作規程、工作規劃、工作質量標準（包括基礎護理質量標準和?？谱o理質量標準）、考核標準；完善核心制度、查對制度、差錯報告及處理制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規范以及各項質量標準，采取護理質量講評、護士會、發放手冊等方式讓全體護士知曉護理服務理念、并定期考核落實情況;健全護理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時，整改措施切實可行。

3、完善合理配置護理單元人力資源方案，并有緊急狀態下對護理人力資源調配預案，以確保等級護理的質量要求與患者安全的需要，使病房護士與床位比至少達到0.4:1，重癥監護室護士與床位比達到2.5-3:1，醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50％。

4、進一步完善護士在職培訓方案，健全護理資質認定，嚴格護

士執業準入（包含合同制護士），對尚未取得“護士注冊證”的試用期護士（畢業第一年）不得單獨從事護理技術工作，加強護士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。

5、規范護理文書書寫，完善護理病歷考核制度，建全質量可追溯機制，護理質量管理委員會在對護理質量進行定期檢查的基礎上加大隨機檢查力度，護理部每季進行一次各病室在架病歷抽查，發現問題及時整改。

6、護理部及各護理單元要針對護理工作潛在不安全因素制定風險管理預案。如：輸液或輸血不良反映的應急預案、停水、停電預案、住院患者發生墜床時的風險預案等。

7、護理工作要體現人性化服務，以病人的護理需求和醫囑為基礎，在提供護理服務前必須明確告知病人，以體現病人知情同意與隱私保護；落實基礎護理與等級護理，強化危重病人護理措施的到位，要求臨床基礎護理合格率、危重病人護理合格率均≥90%；健全圍手術期護理病人的術前訪視和術后支持服務制度，使各種醫技檢查的護理到位；對住院病人的用藥、治療提供規范化服務；為臨床病人傳授基本護理常識和實施健康干預，提供適宜的用藥指導、營養指導和康復訓練指導；密切觀察病人病情變化，加強護理并發癥的預防和處理，加強專項防范措施。

8、完善各監護室?？乒芾?、探視、告知制度；規范生活護理、管道護理；保證監護儀、呼吸機的有效使用和正常運轉；確保搶救物品完好率達到100%；護理部對急診科、重癥監護病房、手術室、進

行重點管理，定期檢查、發現問題及時整改。

9、進一步加強手術室與中心供應室的管理，使工作流程合理，區域分區規范，符合預防和控制醫院感染的要求；完善相關的工作制度、程序、操作常規和工作記錄；制定對意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應急預案，完善與臨床良好的溝通機制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測評；護理部定期召開手術室、中心供應室?？瀑|量和專項問題的工作會議，對提出的問題有相應的整改措施并備案。

醫療質量與醫療安全責任制、責任追究制度

1、實行嚴格的院長、職能科室及科室負責人層級負責制和醫務人員崗位責任制，醫務人員與科室負責人、科室負責人與院長層層簽訂安全管理責任狀。

2、定期開展崗位職責的強化教育，組織醫務人員認真學習相關的法律法規，醫療技術標準和技術操作規程。不定期開展“三基”考核，以提高醫學理論水平和實際操作能力。

3、結合不同科室崗位要求把有關職責、制度、標準和操作規程的重要內容納入“競聘上崗”考核內容，對考核不合格的人員要下崗。經培訓后才能重新上崗。

4、建立保障醫療質量與醫療安全的管理機制，切實加強醫院醫務科、護理部、質控科、院感辦等管理職能科室的建設，明確其職責、權力和責任。

5、認真落實首診負責制、三級查房、術前討論、床邊交接班、三查七對等制度，加強急重病人的觀察和治療，防止并發癥的發生，嚴守操作規程，杜絕違章操作，年嚴重差錯、事故發生率控制為0。

6、加強消毒隔離，嚴格無菌操作，院內感染，無菌切口感染率控制在0.5%。

7、嚴格勞動紀律，堅守工作崗位，凡因礦工、脫崗、私自換班等造成的差錯事故一律由本人負責。

8、嚴格醫療程序，及時、準備書寫病歷，凡因未及時書寫病歷或記錄不真實引發的醫療糾紛，一切后果由醫生本人承擔。

9、嚴格按《手術分級分類與批準權限》規定進行手術。越級手術引發的糾紛和醫療事故由本人或科室負責。

10、加強對進修、實習生的管理，指定專人帶教，做到放手不放眼，凡進修、實習生發生差錯事故由帶教教老師負責。

11、積極開展整體醫療，加強健康教育，了解患者心理，密切觀察病情變化，杜絕墜床、窒息、自殺等情況發生，凡堵死一起大差錯或事故者，獎人民幣200元。

“三基三嚴”培訓制度

1、進一步開展基礎知識、基本理論、基本技能的“三基三嚴”培訓，特別強調臨床基本技能的訓練，要落實到每位醫護工作者；醫務科組織“三基三嚴”培訓。

2、各科室（病房）要結合科室實際情況，對每位年輕的醫務工作者（４５歲以下）進行“三基三嚴”臨床技能訓練，并組織全體醫務人員每月一次業務學習。

3、相關科室要定期督導和檢查各臨床科室（包括醫技和病房）的“三基三嚴”訓練的落實情況。

4、醫院將結合突發公共事件處理，制定突發公共事件處理預案，開展以“三基三嚴”訓練為中心的實地演習。

5、相關科室要督促落實全體進修醫師、進修護士、研究生的“三基三嚴”訓練。

6、醫務科、護理部要定期舉辦醫療新理論、新知識、新技術的講座。

非手術科室醫療質量管理與持續改進

1、臨床科室醫療質量管理小組要完善和落實各項醫療規章和制度，醫療診療規程，各級崗位職責，做到每項醫療行為有制度有規程，各級崗位職責有落實；要提高醫療水平，保證因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費；要抓好醫務人員“三基”“三嚴”培訓。

2、按照新的醫療質量管理、考核和評價體系，提升全體醫務人員醫療質量管理與改進的意識，提升各臨床科室自我改進質量管理的能力，促進全程醫療質量管理與環節醫療質量管理的結合與實施。

3、學習衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，按照《醫院抗菌藥物臨床應用指導原則》，促進臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水 17

平；完善執業醫師處方制度及管理流程，完善用藥監測及藥物過敏與不良反應報告制度，規范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發）藥差錯登記、報告、處理制度。

4、完善醫療文書書寫規范，在加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎上，重點加強對死亡病歷、疑難、危重病歷質量的檢查、剖析及講評，促進病歷質量的提高。

5、抓好住院醫師規范化培訓和管理，建立住院醫師培訓個人檔案，注重住院醫師素質培養和臨床實際工作能力的培訓。

6、加強總住院醫師的管理，要堅持“嚴進嚴出”的原則，條件不成熟者不能上崗；堅決執行總住院醫師24小時負責和留守病房制度；建立總住院醫師個人考核檔案，定期對總住院醫師的履行職責情況和業務水平進行考評。

7、明確主治醫師的工作職責，發揮他們在醫療工作中“對下指導、對上匯報”的核心骨干作用；建立主治醫師個人考核檔案，定期對主治醫師的履行職責情況和業務水平進行考評。

8、嚴格執行三級醫師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任醫師查房；充分發揮三級查房督導團的作用，將此項工作常規化、制度化，定期巡回督導檢查。

9、加強臨床一線值班工作，切實落實主治醫師、45歲以下副主任醫師、45歲以下護士晚夜班、急診班和節假日班的值班工作。

10、確保住院病人醫護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復及隨訪制度。

11、以每個病人為對象進行個性化的營養管理與飲食指導。

12、重點考核衛生行政部門規定的單病種和本科前５位住院病種。

第五篇：醫療質量管理與持續改進

醫療質量管理與持續改進

記錄表

科室： ： 年

醫療質量持續改進記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有專職質控員。

2、本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。

3、每科室要制訂醫療質量持續改進計劃及醫療質量控制指標。

4、科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。

5、日?？剖裔t療質量持續改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫療質量控制總結，科主任簽字后交醫務科審查。

7、每年底對本科室醫療質量控制情況進行總結。

科室醫療質量管理小組成員及職責分工

科室醫療質量管理小組成員：

組長：XXX主任

成員；XXX護士長、XXX副主任醫師 質控員：XXX主任（兼）

科室醫療質量管理小組職責：

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|量管理的第一責任人。

具體職責分工：

XXX主任：對科室的醫療質量負總責，兼病歷質控。XXX副主任醫師：負責對科室的醫療質量進行檢查和考核。

XXX護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。