第一篇：PDCA與護理質量管理

PDCA與護理質量管理

編輯|醫管通(hm_wisdom)什么是PDCA管理循環？PDCA管理循環，第一個提出這個概念的人是休哈特博士，發揚光大并且運用到質量領域的人是戴明，所以PDCA管理循環也叫做質量環和戴明環，這是一個全面質量管理所應遵循的科學程序。下面，讓小編來跟大家一起來分享一下PDCA管理循環在護理上的應用。PDCA管理循環的4個階段8個步驟PDCA循環有什么特點？

1、大環套小環，小環保大環，兩者之間相互促進，推動大循環。

2、PDCA循環是爬樓梯上升式的循環，每轉動一周，質量就會提升一步。

3、PDCA循環式綜合性循環，四個階段是相對的，之間并不是截然斷開的。

4、推動PDCA循環的關鍵是“處理”階段。如何將PDCA應用到護理質量管理中護理質量是什么？護理質量指的是護理工作及服務效果滿足護理服務對象需要的優劣程度？護理質量管理是什么？護理質量管理是指護理質量形成的過程和規律，對構成護理質量的各種要素進行計劃、組織、協調和控制，以保證護理服務達到規定的標準，滿足服務對象需要的活動過程。范例1（護理文件書寫缺陷）P（計劃）1.分析現狀，找出存在的問題根據抽查資料小時，護理文書存在的主要缺陷為：（1）評估填寫不及時、不真實；（2）處理醫囑和藥物執行漏簽名；（3）文書有涂改，字跡潦草難以辨認；（4）護理記錄不及時，事后補記與前次分離，有的甚至為回顧性記錄，不能動態反應病人的病情變化記質量護理效果。（5）體溫單上多天無體溫等。2.分析產生問題的各種原因或影響因素3.找出影響的主要因素（1）護理人員對護理記錄的重要性認識不足，加上工作中非護理性的失誤增多，每天忙于應付各種質量未能及時記錄，使記錄成為一種“包袱”。（2）責任護士未實行24小時負責制，晚夜班護士又忙于應對常規治療和護理，不能及時記錄各項護理活動，使記錄缺乏連續性。（3）由于專業知識層次和對新知識的學習上有差異，使某些護士的記錄缺乏專科性，千篇一律，不能反映個體化病情。（4）由于寫作水平參差不齊，使記錄的重點不突出，記錄多為病人主訴，給予的治療，具體實施的護理活動記錄少。（5）醫護雙方在收集資料的過程中由于信息來源的誤差，導致與醫生病歷記載分離或不一致。4.制定措施，提出行動計劃（1）完善護理文書的質控體系，由護士長和質控護士組成質量控制檢查組。成立護理文書管理小組，對可是護理文書工作進行動態質量監測，并對缺陷進行分析，提出整改措施。（2）加強學習護理文件書寫標準。（3）加強法律法規知識的學習，提高自我保護意識。D（實施）

1、設立護理文書監測記錄單，列出發生時間，發生人，缺陷內容等。

2、護士長和病區質控護士在檢查文書質量時對發現的問題及時記錄在該記錄單上，限期改正并簽名。

3、由護理文書管理小組成員每周對環節病歷，每月對終末病歷進行抽查，對存在的問題在護士長例會上進行書面講評，為病區護士的書寫提供標準。C（檢查）實行分層負責，層層把關，將環節質量與終末質量的控制有機結合起來

1、自我質量檢查，下一班負責對上一班的質量檢查

2、科室質控護士或護士長對出科護理文書進行審簽

3、護士長隨時抽查在架病歷

4、重點檢查極易引起醫療糾紛的文字記錄如醫囑處理情況、護理記錄的連續性等，發現問題立即將信息反饋給當事人，及時進行修改。A（處理）通過檢查階段得到了大量信息反饋，護士長及質控護士對結果進行分析、討論、總結、評價，參照標準采取有效措施，突出遺留問題進入下一次“PDCA”循環。范例2P計劃：從問題的定義到行動計劃存在問題：雙手回套枕頭套引起扎傷原因分析：

1、物品：無蓋回收盒。

2、護士缺乏防護意識引起：（1）針頭回收盒不好用；（2）不回套無法將針頭分開；（3）怕其他人員受傷；（4）未使用治療盤；（5）覺得不回套更危險。

3、組織：（1）沒有針頭處理流程標準（2）未定期監測（3）缺乏有關針扎在職教育確定目標：

1、掌握預防血源性傳播知識達到100%

2、雙手回套扎傷率為03、使用物品有蓋回收盒100%

4、針頭處理流程標準落實率100%改進計劃：（具體工作流程、要求）

1、病區建立有蓋回收盒。

2、培訓：因扎傷引起的HBV、HCV、HIV感染對護理人員的危害性及預防與處理知識的培訓。

3、制定針頭處理流程標準。

4、公布流程一周，閱讀后簽名。D實施：實施行動計劃

1、培訓相關控感知識

2、與針頭有關的操作配備有蓋利器盒。

3、制定針頭處理流程。C檢查：評估結果

1、檢查評估結果同確定目標相符嗎？

2、每項措施的有效性如何？（1）掌握預防血源性傳播知識達到100%（2）雙手回套扎傷率為0（3）使用物品有蓋回收盒100%（4）針頭處理流程標準落實率97%

3、哪里還存在著距離？第四項還未達標100%

4、我們學到了什么？控感學習自我保護......A處理：標準化和進一步推廣

1、鞏固成果，采取措施以保證長期的有效性，將新規則文化件。

2、處理遺留問題，將未達標的問題在下一個改進機會中重新使用PDCA循環。

第二篇：PDCA與護理安全

PDCA與護理安全

PDCA循環法在護理安全管理中的應用

【摘要】 醫院安全管理的最終目標是保障患者安全?。確保對公眾提供的醫療護理服務安全、有效并得以持續改進，是醫療機構管理的永恒主題。“三分治療，七分護理”，護理工作是醫院醫療工作的重要組成部分，因此護理安全及安全管理在整個醫療安全管理中有著舉足輕重的作用．護理安全一般是指患者在接受護理的全過程中，不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。它是衡量護理服務的重要質量指標，也是護理管理的重要內容。針對護理工作中常見的不安全因素，采用PDCA循環法進行管理，使安全管理工作真正做到科學有效。

【關鍵詞】PDCA循環法；不安全因素；護理安全管理 1 護理工作中常見的不安全因素 1．1 人員因素

1．1．1 護理人員數量嚴重缺編，超負荷工作而對患者造成的影響或隱患。近年來，醫院的床位均有不同程度的擴展，醫院為減少開支，增加經濟效益，最先考慮的是少聘用護理人員。然而整體護理的開展，各種新儀器新設備在臨床的廣 泛使用，使護理人員的工作長期處于超負荷狀態。

1．1．2 護理人員素質不能滿足工作基本要求。如護理人員責任心不強，服務意識差，缺乏人文關懷，護患溝通不夠，護理人員經驗缺乏，技術操作不熟練，業務水平生疏，對疾病觀察力不夠，不執行“三查七對”、“交接班”等相關制度。1．1．3 護理人員法律意識淡薄，不重視護理文件書寫，缺乏自我保護意識等。因為病案是具有法律效力的證明文件．它反映了患者患病和治療的全過程，是臨床工作的原始文件記錄，因此具有原始性、完整性、法律性的特征。在日常工作 中，有些護理人員由于工作責任心不強，偽造病案的事情時有發生。1．2 管理因素 1．2．1 思想教育落后，忽視職業道德教育、法制宣傳管理者盲目追求經濟效益，對護理安全管理不夠重視，忽視護理人員的職業道德教育。

1．2．2 體制不健全各種規章制度不健全不完善，約束力不強，監督不嚴，督察不力。管理部門不敢管、不會管，遮遮掩掩，不愿正視問題。

1．2．3 人員安排不合理護士長排班不合理，導致護理力量不能滿足需要。1．2．4 業務培訓不到位對護理人員“三基”未定期考核，未做到人人達標，個個過關。

1．2．5 專業儀器不健全，藥品、設備管理不完善護理物品采購不專業、質量差，儀器設備無專業檢測維護人員，無專人管理。PDCA 循環法又稱戴明循環管理法，它分為4個階段：P 為計劃、D為執行、c為檢查、A為總結

2．1 P(PLAN一計劃)制訂明確可行的各項計劃。根據現代管理的思路，安全管理也應該貫徹預防為主，不應是救火式的事后補救。管理者應根據科室發展做出有計劃的適應性的調整。

2．1．1 加強職業道德、安全意識培訓。培養護理人員具有良好的醫德醫風和敬業精神，加強行風建設，端正工作態度。提高護理人員對職業風險的認識。2．1．2 加強法制教育隨著國家法律的不斷完善，普法教育的不斷深入，患者的保護意識不斷加強，醫療糾紛也逐年上升。這就要求護理人員知法、懂法、守法，用法制的觀念規范自己的醫療行為，履行自己的義務，保障患者的權利，杜絕護 理糾紛。定期組織護理人員學習新的《醫療事故處罰條例》、制度、規范、流程、預案，加強護理安全知識教育。完整的病案資料是有重要法律作用的文件，當發生護理差錯事故或醫療糾紛時，都要將原始資料病案記錄作為原始資料加以判 斷。所以護士要認真仔細地書寫護理文件，禁止護理文件記錄丟失、涂改、隱匿、偽造或銷毀等，做到準確、及時以及與醫療文件的同步性，是臨床護理工作中必須重視的問題。

2．1．3 合理安排資源護士長根據工作量彈性排班，指定當

13值班負責人，注意新老搭配，適當增加節假

13、夜班護士的技術力量；護理部人員輪流值班，護士長查房指導工作。病房的一切搶救器械物品要做到“五定”，即定數量品種、定點安量、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

2．1．4 加強專業知識、操作技能培訓加強在職學習，鼓勵繼續教育；強化護理人員專業水平訓練，提高護理人員的素質以滿足社會對護理人員的需要。實施五年內護士規范化培訓，制定在職人員培訓計劃，加強急救培訓。選派業務骨干 去到上級醫院進修或參加專業講座等學習，拓寬她們的知識面。2．1．5 制定健全各項規章制度，建立一套行之有效的醫療事故防范和處理預案，對照新的《醫療事故處罰條例》，補充和修訂護理規章制度、護理常規。如嚴格專科護士準人、依法執業。建立一套行之有效的醫療事故防范和處理預案，并 定期組織學習，不斷強化安全意識。

2．2 D(DO一執行)按照計劃嚴格執行，突出重點嚴格管理

2．2．1 嚴格執行各項操作規程和制度。制度和規程是長期以來臨床工作實踐經驗的總結，是差錯事故的“防護墻”，是護理人員的“保護傘”。每個護理人員必須嚴格遵守，每項操作都必須科學和規范。2．2．2 安全管理要特別抓好關鍵環節。護理安全管理應重點抓好五個關鍵環節：① 抓關鍵患者：急重癥患者、疑難患者、手術患者、接受各種特殊治療的患者等；② 抓關鍵制度：值班交接班制度、查對制度、消毒隔離制度、分級護理制度等；③抓關鍵時間：節假

13、雙休

13、中午班、夜班、人員少，工作忙時、交接班時等；④抓關鍵人員：護士長、技術骨干、新上崗護士、進修實習人員等；⑤抓關鍵部門：如急診室、手術室、監護室、產房、供應室等。

2．3 C(CHECK一檢查)形成護士長、科護理人員長、護理部三級檢查網絡，推行雙贏管理

2．3．1 護理成立領導小組，科成立監控小組采取定期和不定期檢查方式，督促落實醫院的各項規章制度，對發現的安全隱患和問題及時反饋，立即整改。2．3．2 在護理工作中每個護士都是管理者，是互為權利義務關系中的主動者，應自覺地把治療方案、疾病信息告知患者，并將隱含的規范予以公開，讓患者了解程序，接受患者監督，并達到保護患者也保護自己的雙贏的目標。2．4 A(ACT10N一處理)2．4．1 公開對待缺陷的問題，對待問題的態度應著眼于改進管理方式，而不是懲罰個人。定期召開護理安全分析總結會，有針對性的討論總結，吸取教訓，并且針對不安全因素提出整改措施，做到警鐘長鳴。

2．4．2 醫院內組織或科室間的協作和交流可有效預防缺陷的發生。護理安全管理必須全院上下齊抓共管，它牽涉到各個部門和環節。因此要加強各部門的聯系，抓住薄弱環節，才能事半功倍。

護理安全管理是護理質量的第一生命和核心目標。通過總結護理工作中的不安全因素，采用科學的管理方法，可有效地減少護理工作中的缺陷、差錯、糾紛，提高護理質量。安全管理是保障患者生命安全的必備條件，是提高護理水平的必備環節。

PDCA循環法在護理風險管理中的應用 P計劃

1．1 制定護理風險管理計劃 我們對照《醫療事故處理條例》和相關文件，結合實際工作，查找護理安全隱患，分析以往的問題和教訓，識別并確定目前存在的和潛在的護理風險，根據我院護理工作現狀，制定護理風險管理計劃，明確護理風險防范措施，并按計劃進行醫院護理風險管理工作。

(1)加強學習，不斷提高護士業務索質。(2)增強護理人員安全意識和法律意識。(3)合理配置各科護理人員，科學安排班次。(4)協調護理工作與相關科室部門的工作，加強醫護協作。(5)健全護理質量管理制度，制訂質控標準。堅持嚴格事前控制，嚴肅事后處理的原則。(6)樹立以人為本的服務理念，提倡人性化的環境設施。(7)在病房開展“五常”活動，以提高護理質量。即常組織、常整頓、常清潔、常規范、常自律。2 D 實施

2．1 落實護理風險管理職責

在護理部主任的領導下，由專人負責具體實施護理風險管理，按計劃實施，及時了解各種相關信息；護理部定期召開護理安全管理會，分析護理現狀及問題，不斷找出安全隱患。提出有針對性的防范措施，實施護理質量監控；各科護士長負責及時收集現存的和潛在的護理風險信息，識別在護理工作中可能出現的安全隱患，及時上報，采取對策。

2．2 嚴格執行護理安全管理規定

對照新的《醫療事故處理條例》，分析現存的和潛在的護理風險問題，重新修訂并補充了護理規章制度1O余項，使現行的規章制度科學性、實用性、可操作性及對于護理工作的指導性進一步增強，細化了某些護理過程的重要環節，制定了《護理差錯事故防范措施81條》，規范了護理物品、儀器的應用與管理。2．3 不斷加強護理業務質量建設

整體護理的開展雖然從一定程度上加大了護理人員的工作責任心，改善了護患關系，但有時仍不能保障完全免除護理問題的出現。抓好護理業務質量建設尤為重要。我們運用激勵機制，鼓勵護士參加多種形式的繼續教育，拓寬知識面，提升知識層次。選派護理骨干外出學習，并采用授課、示范操作等形式實行資源共享，減少由于知識不足和護理盲點引發的護理安全隱患。開展崗位練兵，定期組織學習和考核。

2．4 培訓護士風險防范的意識和能力

從提高法律意識人手，全面培訓護士，通過舉辦《醫療事故處理條例》學習班，法律知識講座、規范培訓等形式引導護士學法、知法、依法行醫，加強職業責任感。在護理工作中明確護士的職業權限，規范護士自身言行，增強護理人員的防范護理風險的意識和能力。3 C檢查

3．1 建立多方位、多途徑、多視角的嚴密監控系統護理安全質量的監控如果只靠護理部的監控是不夠的，因此，我們每季度到病區進行一次患者對護理工作滿意度調查，全面了解護理人員的服務態度和服務質量，科室每周自查1～2次，發現護理差錯及時登記并上報，護理部每月定期組織質控組進行護理質量檢查，加強監督抓好關鍵點，如查對制度的落實、急救物品的使用與管理等。根據新的《醫療事故處理條例》，重視醫療證據的收集與管理，如規范各種護理文書的書寫，各種操作的登記，對出現輸液反應后患者及輸液器具的正確處置等。實行護士照片和資料上墻，有利于患者進行醫療行為的監督，同時也調動了護士工作的積極性。4 A評價

我們每月在進行全面的護理質量檢查后都要召開護理質量分析會，認真分析護理過程和環節，評價、監測護理風險管理的可行性和有效性，尋找護理安全隱患，尋找改進的機會與環節，針對問題提出預防措施和糾正措施，補充或修改計劃，并由此進入下一個“PDCA”循環。5 體會

5．1 有關專家指出：只要有醫療活動，就必定存在醫療風險。臨床護理活動，同樣也存在風險，護理風險管理的理念就是把發生護理不安全事件后的消極處理，變為護理不安全事件發生前的積極預防，從而減少和避免護理風險事件 的發生。在護理風險管理中我們經過近三年“PDCA”循環法的應用，通過不斷識別護理工作中現存的和潛在的風險，健全管理機制，持續質量改進，使護理差錯事故控制在零狀態，患者對護理人員的滿意度持續在98％ 以上。5．2 “PDCA”循環法是促進護理安全管理的有效手段。通過計劃、實施、檢查和評價，形成環環相扣，在不斷的循環往復中，每次賦予新的內容，及時發現問題，及時改進，促使護理質量逐步提高。

PDCA循環在護理質量管理中的應用

醫療護理質量是醫院管理的核心，不僅關系醫院的生存和發展，而且也直接影響患者的健康和安全。從2004年開始我院在護理管理中運用PDCA 循環法 1 J(P：計劃，D：實施，c：檢查，A：處理提高)，對護理人員的業務水平和服務態度、健康教育及醫院環境等方面存在的缺陷和不足進行質量控制，取 得了良好的管理效果。從近三年的問卷調查來看患者對護理工作滿意度逐漸上升。

1．3 PDCA管理方法 1．3．1 計劃與實施

1．3．1．1 提高護理質量管理首先要提高護士的業務素質，要求護理人員具備豐富的專業基礎科知識、技能操作水平和整體護理的理念。1．3．1．2 完善護理各項規章制度，規范護理質控工作的各部環節，使護理管理者和各級護理人員對護理質量控制理解更加深人，從而有效地發揮PDCA質量控制作用。1．3．2 檢查與處理

1．3．2．1 建立護理質量控制機構。分管院長親自抓，護理部、護士長、質控員管理逐級承諾，層層負責，責任到人。1．3．2．2 通過考核信息反饋，總結經驗、查找問題、分析原因，提出改進措施，隨時補充、修改、調整計劃，進人下一個“PDCA”循環，這樣不斷往復，使護士業務素質不斷提高。2 結果分析

2．1 從表2看出，患者對護理人員的服務態度的滿意程度逐年上升，差異有統計學意義(P<0．01)。特別是幫助解決困難方面從2004年的83．38％上升到2005年的91．87％、2006年的94．24％。2．2 業務水平方面患者對護理人員的技能操作的滿意程度3年差異無統計學意義，但對醫護操作解釋和出院健康指導的滿意程度逐年上升，差異有統計學意義(P<0．01)。

2．3 患者對醫院環境的滿意程度也逐年上升，特別是食堂伙食情況從2004年的79．99％上升到2005年的90．39％、2006年的92．16％。3年中以2005年上升幅度最為明顯，2006年上

表1 三組患者對護理工作滿意程度調查資料 服務態度 189 203 217 人院熱情態度 157 19 13 90．11 9．89 187 10 6 95．56 4 44 202 11 4 96．63 3 37 住院情況介紹 159 18 12 90．79 9．21 187 8 8 94．87 5 13 l98 10 9 94 47 5 53 經常巡視病房 155 23 11 90．53 9．47 183 15 5 95．32 4．68 193 17 7 94．42 5 58 幫助解決困難 117 58 14 83．38 16．62 176 15 12 91 7 8．13 194 15 8 94．24 5 76 業務水平189 203 2l7 技能操作熟練 170 10 9 93．65 6．35 182 12 9 93 79 6．21 199 13 5 95 89 4．11 醫護操作解釋 127 34 28 79 78 20．22 1 78 1 3 12 92 16 7 84 l90 l7 10 93 04 6 96 病情介紹宣教 141 26 22 84．23 15．77 177 14 l2 92．02 7 98 188 19 10 92 77 7 23 ＆院健康指導 l03 46 40 71．53 28．47 l73 23 7 93．15 6．85 189 22 6 94．19 5．81 業務水平l89 203 217 醫院設備條件 l40 28 2l 84 44 15．56 l72 20 11 91．62 8 38 l87 l9 11 92．30 7．70 病房衛生狀況 16l 17 11 91．48 8．52 185 10 8 94 57 5 43 199 10 8 94．93 5．07 住院生活環境 148 25 16 87．56 12．44 177 17 9 93．05 6．95 198 15 4 96 08 3．92 食堂伙食情況 126 36 27 79．99 20．0l 173 15 15 90 39 9 61 186 20 11 92 16 7 84 升幅度較2005年低。說明2004年運用PDCA循環管理后我院的護理質量明顯提高，患者的滿意度上升幅度較大，2005年進入新一輪PDCA循環后，保證了護理質量的逐步提高，患者的滿意度仍有上升。3 討論 ．

隨著人們健康觀念的更新和護理模式的改變，護理服務對象的需求亦不斷變化 J，患病后患者不但希望獲得高質量高效率的醫療護理服務，還希望有一個整潔和舒適的住院環境接受治療，同時對疾病的疑問及保健知識希望能得到滿意的解答。’(1)運用PDCA循環管理，使護理人員遵循計劃、實施、檢查、處理這一完整的工作程序，使我院的護理質量逐漸提高 不難看出護理質量的提高與護士素質密切相關，而良好的業務素質是護士從事護理工作的基本條件，護士業務素質高可提高工作效率，也可減輕患者不必要的痛苦，大大增加了患者對護理人員的信任程度 J。醫學科學的發展，社會保健需求的多元化、法制化的日益完善，都對護士提出了更高的要求，只有加強學習，不斷充實自己，提高素質，才能應對新的挑戰。(2)運用PDCA循環管理，使全院護士樹立“質量第一”的觀念，使護士的服務意識明顯提高，由原來的“要我服務”轉變為“我要服務”，除及時主動地完成治療、護理任務外，深人病房，多與患者交流溝通，了解患者的需求，主動幫助解決困難。以微笑接待患者，以真情感動患者，以理解善待患者，使患者的滿意度逐年上升 4 J。護士長的管理素質與護士參與科室管理的意識也得到了提高。護理人員在工作時能自覺嚴格要求自己。在質量控制反饋中，避免了已經發生的偏差再繼續發生，及時采取相的

(3)運用PDCA循環的管理，使宣教工作不斷完善，從2004年調查表可以看出宣教工作特別是出院健康指導是護理工作中的薄弱環節。健康教育貫穿于患者從入院、住院、出院整個過程，我院采取各種措施對全院護理人員進行知識培訓，提高護士的業務技術能力和知識水平，規范了各級護士的宣教內容，制定和落實監控措施，增加宣教途徑，使宣教有效率不斷提高。2005年患者對健康教育方面的滿意度上升幅度較大，2006年也呈上升趨勢。(4)運用PDCA循環管理，使醫院條件和病區環境得到了根本性的改善，護理人員也從環境優化中重視自身素質的提高，自覺共同維護和鞏固良好的環境，并能有效地發揮團隊精神，人人參與管理，層層把關，充分利用各種途徑了解患者的有關信息，根據患者的需要，利用現有的人力、物力和資源進行工作環境的改善，制訂確實可行的改善方案 同時護士深深體會到要想取得高水平的管理效果，就必須學習和應用新型的科學管理方法改善服務質量，以提供患者所需的高品質護理服務·。PDCA循環法是促進護理管理的有效手段，通過計劃、實施、檢查和處理，形成環環相扣，在不斷的循環往復中，每次賦予新的內容，及時發現問題，及時改進工作[，在這種螺旋式上升的過程中使護理質量不斷提高。在運用PDCA循環管理過程中，我們還要堅持每年兩次全院的護理工作滿意度調查，并且對調查表的內容不斷完善，使內容更具有客觀 性，使護理工作日趨改善，從而為患者提供更安全、舒心的服務_o J。954 ·期

運用PDCA循環法控制臨床護理質量 方 法

1．1 計劃階段

1．1．1 收集資料認真分析、總結日常及往年科室護理質量存在的問題及原因，搜集當年或某階段醫院、護理部、科室工作的重點及對護理質量方面的要求等相關資料與信息，為制定計劃尋求依據。

1．1．2 制定計劃根據以上所掌握的資料及信息，科室護理業務及護理人員的具體情況，按輕重緩急制定出科室護理工作年、季計劃，近期和遠期目標，各項護理質量的達標率。

1．1．3 完善計劃主動征求科主任及科室醫生意見，并召開護士會，認真討論計劃，廣泛征求和聽取大家建議，使計劃更完善、科學、可行。1．2 實施階段

1．2．1 分解年、季計劃及目標。作出每月、周安排，并將重點工作及項目告知大家。

1．2．2 強化質量意識 病房護理工作紛繁復雜，各項工作質量與每一位護士的工作質量直接相關，要搞好科室護理質量，必須充分發揮團隊作用，促使大家重視護理質量，明確自己在護理質量控制中的角色與職能，自覺以質量標準來約束和檢驗自己的工作。對此，我們通過不同的形式(如朝會，護士會，自學，現場抽查，抽問等)，按季、月重點項目，逐項逐條學習臨床質量標準；對掌握較差的項目，日常較普遍、集中的質量問題，反復學習標準，并組織集體討論，評或護理查房等，以加深大家的理解；定期(每月至少1次)或不定期(日常隨機檢查、評價)對質量標準掌握和實施情況進行考核和考試，以不斷強化大家的質量意識，促使人人參與質量控制。

1．2．3 注重環節質量控制 控制工作在執行計劃中起保障作用，是管理各職能中的關鍵。環節質量控制是管理者通過現場監督檢查、指導和控制下屬人員的活動，發現不符合標準的偏差時立即采取糾正措施一!。因此護士長必須重視環節質量控制，在繁忙的工作中學會科學地安排時間，靈活的工作技巧，根據月、周重點堅持勤督促、勤檢查、勤抽問、勤指導，才能及時發現科室護理工作中的偏差，盡快采取改進措施，以保證臨床護理質量。“四勤”不僅使護士長掌握了科室護理工作質量的第一手資料，做到心中有數，而且也不斷促進大家認真做好科室日常護理工作．養成不應付、不走過場，堅持平時與檢查一樣的良好工作習慣。這樣，也才能使科室護理質量根基牢固。

1．2．4 充分發揮骨干作用 現代護理管理認為，護理人員的主觀能動性發揮程度越高，護理管理的效應就越大 一。科室每位護士的長處是可利用的最好資源。護士長要注意調動一切可以調動的積極因素，參與科室的護理管理、質量控制。特別是科室護理骨干，她們各有特點及所長，用其所長，相互補短(如理論，寫作水平較高者，讓其參與護理病歷，表格書寫的把關；交流技巧較好者，讓其在健康教育中多發揮作用，經常安排她們示范、檢查、指導，彌補不足；技術操作過硬者，讓其擔任小教員，負責培訓及日常指導；責任組長有意識地安排她們參與質量檢查、評價等)，這樣既增加了管理的合力，減輕了護士長的負擔，也使她們從中得到鍛煉和成長，激發了她們工作的主動性、積極性和創造性。骨干們經常為科室護理工作出謀劃策，并以點帶面，形成了人人關心科室護理工作，護理質量的良好局面。

1．3 檢查階段我院臨床護理質量考核內容包括：特、一級護理，基礎護理，技術操作，護理表格書寫，急救物品完好率，病房管理(包括組織管理、護理質量管理、技術管理、物資設備管理、環境管理、病區感染控制管理、護士長夜查房)等。各項質量指

標1996年以前按我院標準計算(即每項為100分，得分即為百分率)，1996年以后按“三甲”專科醫院標準制定。根據我院臨床護理質量考核內容及標準、醫院評分細則，我們采用定期(每月1次普查)或不定期(日常隨機抽查每月重點項目)相結合的方法，以護士長為主，護理質量小組成員參與為輔，對科室護理質量進行自查，同時也接受護理部組織的月、季檢查，并將所有檢查中科室每項質量及個人出現的問題嚴格記錄，為評價及個人考核積累資料。1．4 處理階段

1．4．1 堅持及時及定期評價 評價是質量控制中不可缺少的一環，而且它貫穿于護理工作的始終。臨床護理質量評價是判斷預定目標進展及效果的過程。(1)對日常出現的護理質量問題，我們根據情節輕重，對病人、醫院及科室影響的大小等，及時組織現場或集體討論評價，提出解決的辦法和防范措施。

(2)每月定期對科室各項護理質量達標情況，存在的具體問題及相關因素，與先進科室的差距等，進行分析、對比及總體評價，以此肯定成績，發現不足，護長再提出下一階段改進意見，必要時修訂標準，擬訂新的工作計劃，使大家明確科室下一循環的工作及質量要求，從而保證科室護理工作質量按預定的 目標和方向進行。

1．4．2 嚴格執行考核措施 做到有章可循，制度面前人人平等。我們根據我院護理人員工作量、質考核標準，科室再加大對護理質量考核的力度，即重獎(如院外質量檢查受到好評者，院內質量檢查任何一項名列第1名者)，重懲(如院外檢查質量問題，院內質量檢查不達標或處于中下游水平者)。每月總評1次，打出個人考核分數，公諸于眾，并與每月獎金分配，年終評優掛鉤。2 結 果

我院臨床科室共計12個，將每月或季的質量考核分數相加除以月或季即為年終排名的根據。至1990年起作者開始學習運用PDCA循環法進行臨床護理質量控制，表 多年來通過運用PDCA循環法控制臨床護理質量，不僅取得了良好的效果，還使科室整個護理工作更規范、科學。因此，PDCA循環法是程序化、標準化的一種科學工作方法。P(計劃)是行動的指南，科學、準確的計劃可使工作事半功倍；D(實施)是循環的中心環節，是計劃的具體體現；C(檢查)是督促計劃實施的重要手段之一，可直觀地了解計劃實施的情況；A(處理)可不斷地總結經驗教訓，優化措施，保證計劃的進行與效果。此外，隨著醫學模式的改變，護理工作的內涵在不斷地擴展，對臨床護理質量也提出了更高的要求，作為護士長必須不斷地學習和更新自己的業務和管理知識，跟上現代護理管理的步伐，才能將PDCA循環法運用自如，對科室的護理質量控制做到得心應手。00l 運用PDCA循環法做好健康教育

健康教育是有計劃、有組織、有系統和有評價的教育活動，核心是教育人們樹立健康意識，養成良好的健康行為和生活方式，保護和促進個體或群體健康?。目前，我國護理學理論與實踐的發展正經歷以疾病為中心向以病人為中心的方向轉化，臨床護理工作轉化為集治療、預防、康復、促進健康為一體的多元護理模式。健康教育已成為護理工作的重要組成部分，如何有效地實施健康教育，提高教育質量是當前護理工作探討的課題。近年來，我院重視健康教育，取得一定的實效，現介紹如下。

I 轉變觀念，充實知識

健康教育學是一門應用學科，涉及的學科很廣，如：醫學、教育學、心理學、倫理學、社會學、美學等，但是，大多數在職護士接受的是中等文化教育和專業培訓，缺乏完整系統的健康教育相關知識，給健康教育實施帶來了困難。為此，我院護理部采用多形式、多渠道組織全院護士業務學習，派護理骨干到外省市參觀取經，組織高學歷護士編寫各種疾病的標準健康教育計劃，為不同層次的護士實施健康教育制定了工作藍本。于1998年制定了“住院病人健康教育系列”的具體內容和步驟，包括人院時接待評估、住院中等9個方面指導、出院前8項交待、出院后跟蹤隨訪7項內容等。這一系列實施步驟的制定，既方便了護士進行健康教育，也成為護理部質控和評價的標準。2 循環法的運用

PDCA循環法是美國質量管理專家戴明于50年代初提出的，包括4個階段，8個步驟。2．1 計劃階段(P1arn)護士對其負責的患者通過查閱病歷、觀察、交談、體檢、問卷調查等方法收集資料。根據患者不同情況確定健康教育目標，{6i定適宜的教育計劃，以達到健康教育的預定目標，即讓病人達到知、信、行。知：知道所患疾病的一般知識，檢查治療的目的；信：護士用掌握的知識幫助指導患者，讓患者感到護士可信任，并形成主動實行的信念；行：用護士的影響力指導患者，使之將護士傳授的健康知識付諸于行動，自愿地采納健康的生活方式或健康行為，以提高生活質 量。

2．2 實施階段(DO)依據標準健康教育計劃，結合我院編制的健康教育系列，將實施分為4個階段。第一階

段為人院的接待與評估：利用為患者測量體溫、脈搏和血壓的時機，向患者介紹工作人員及病房設施，與患者交談，收集健康資料，進行初步評估；第二階段為住院中的教育：根據患者對疾病認知程度的不同，采取相應的教育方式，常用 的方法有：① 語言教育：是最簡捷有效的方法，也是對文化層次低者采用的主要教育形式之一；②書面教育：是具有一定文化知識者樂意接受的教育形式。主要資料有：健康處方(一病～方)，介紹疾病的預防和治療原則、服藥知識、飲 食要求、合理的休息與鍛煉；③ 健康教育專欄：每月辦一期健康教育版報，介紹本專業疾病相關知識及健康的生活方式；④ 健康教育宣傳車：1998年為整體護理病區制作了健康教育宣傳車，車內放有健康教育相關資料，推車到床旁，患者根據需要，隨時借閱；⑤ 教育示范：患者在護士指導下復述練習，直至掌握；⑥ 電化教育：在門診候診區、輸液區、母嬰同室病房等安裝了電視錄像，隨時為患者播放健康保健知識，有的病區還將健康教育知識錄鑭成磁帶隨時為患者播放。第三階段為出院前指導：床位負責護士對即將出院患者的生活、服藥等問題進行強化指導，以期達列出院后能合理地調節飲食，改變不良的生活方式，按康復計劃堅持鍛煉；第四階段為出院后隨訪：護士根據需求每月選擇1名 一2名出院患者，利用休息時間 家中隨訪，重點為出院前指導內容的落實，對出現的新問題給予教育和指導。2．3 檢查評價階段(Cheek)檢查評價的目的是促進教育計劃的落實，找出薄弱環節，改進今后的教育決策 采用以下3種方式進行檢查評價：①對照教育計劃和預期目標，檢查患者是否掌握了相關知識；②觀察了解患者的行為，是否愿意采納健康的生活方式；③ 問卷調查，抽查即將出院的患者，了解有關疾病知識、服藥注意事項、自我保健知識 的掌握情況。問卷中還附有患者健康教育需求一欄，以及時了解患者的需求。2．4 處理階段(Action)通過檢查評價，對健康教育實施中存在的問題和不足及時整改，修改教育計劃。對患者的需求想方設法給予滿足。如：在院領導的支持和醫師的配合下，我院先后開辦了孕婦學校、糖尿病知識專題講習班，每月按時上課，滿足了患者需求，受到了患者及家屬的好評。通過我們有目的、有計劃、有步驟的實施健康教育，并且將PD(循環與自編的“住院病人健康教育系列”有機地結合起來運用于臨床，在個環節，不斷循環往復，每次賦于新的內容，使健康教育質量得到了逐步的提高。·

第三篇：護理質量管理與控制

護 理 質 量 管 理 與 控 制

一、護理質量管理

1、護理質量管理

護理質量管理也可稱為護理質量控制，是要求醫院護理系統中各級護理人員層層負責，用現代科學管理方法，建立完善的質量管理體系，滿足以患者為中心的護理要求，保證護理質量的服務過程和工作過程。護理質量管理是醫院質量工作中的一個重要的子系統，護理質量的提高是取得良好醫療效果的重要保證。護理質量管理是護理管理的核心，建立質量管理體系是現代化管理的重要標志。

2、護理質量管理的目的

1．滿足服務對象的需求。

2．規范護理人員的行為。

3．有利于管理者發現問題，進一步改進工作。

4．為教育者提供有針對性的在職教育的理論依據。

5．為醫院節省資金、降低成本、提高經濟效益。

3、護理質量管理的原則

護理質量管理是以“患者第一”“預防為主”“事實和數據化”“以人為本，全員參與”“質量持續改進”為原則。

4、護理質量管理的組織結構

醫院成立護理質量管理委員會，其成員組成護理部質控組，以護理部質控組為核心的各專科質控組及病房質控組組成三級質量控制體系。通過對護理工作的監控，使護理人員在業務行為，思想職業道德等方面都符合客觀的要求和患者需要；使護理工作能夠達到最佳參數、最短時間、最好的技術、最低的成本，產生最優化的治療護理效果，最終實現為患者提供優質服務的目的。

護理質量管理委員會組成：

姓名

職務

姓名

職務

王淑娟

護理部主任

李素華

手術室科護士長

陳桂芝

護理部副主任

佟秀梅

急診科科護士長

李云松

護理部干事（兼秘書）

周會蘭

門診系統科護士長

郭翠鳳

外科系統護士長

王玉芳

供應室護士長

王玉蘭

內科系統護士長

劉艷嬌

督導員

5、護理質量管理工作的模式

護理質量管理工作模式是一個循環上升的過程。采用計劃、執行、檢查、處理的模式。首先應確定質量管理的目標，其次落實實施管理計劃，然后檢查質量和實施的全面情況并衡量和考查效果，發現問題。最后總結經驗教訓，改進不足，鞏固成績，從而不斷提高護理質量。

二、護理質量管理控制

1、護理部質控組的工作職責

1．制定完善臨床護理工作的各項考核標準。

2．制定質控計劃及臨床護理工作考核內容。

3．實施檢查和考核。4．分析并量化考核結果，并向考核的科室反饋考核結果。

5．與臨床科室共同提出改進措施。

2、護理質控檢查工作安排

1．全院各病房每月檢查一次。

２．對于一些特殊科室，如中心ICU、手術室、供應室、血液凈化科、急診科、門診系統每月綜合檢查一次。

３．每年規范、培訓并考核護理操作。

４．每年對全院護理人員進行急救操作考核一次。

５．隨時進行皮膚壓瘡、差錯、護理會診的上報登記。

６．每月匯總各病房質控檢查結果并評出分數。

７．每月在護士長會上匯報、講評當月質控結果，指出在檢查中發現的問題，以供借鑒，并制定改進措施。

８．每月在護士長會上進行護理差錯分析。

９．每月將質控結果與科室護理工作獎懲掛鉤，未達標(95分以下)者，均按規定于科室獎金掛鉤。年終對質控檢查分數進行匯總、排序和講評，優秀的護士長及病房給予表彰及獎勵。

3、護理質控檢查的內容

1．護理質控檢查的內容包括綜合檢查、重點檢查和夜班檢查，同時還包括一些加分和減分項目。

2．綜合檢查包括檢查護理人員對病房工作的全面了解，對危重患者的護理和技術操作，消毒隔離，護理表格書寫，藥品管理，病室規范，健康教育，勞動紀律，儀容儀表及服務態度等。

3．重點檢查每月安排一項或兩項重點檢查內容。

4．護士長夜查崗，檢查及工作內容為檢查夜班護理工作情況、處理突發事件以及進行人力調配，同時負責重點科室抽查。

5．加分項目包括特殊事件受表揚的人或事；醫療護理差錯及時被發現，堵塞漏洞者；院外帶來的護理并發癥，經精心護理后患者痊愈等內容。6．減分項目包括發生護理差錯；護理糾紛、投訴經核實有護理缺陷；患者滿意度調查中點名批評者等內容。

4、護理缺陷控制

護理缺陷是指在護理活動中出現技術、服務、管理等方面的失誤。包括護理事故和護理差錯。

1．護理事故：護理事故是指在護理工作中，由于護理人員的過失，直接造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙。分為護理責任事故和護理技術事故。護理責任事故一般是由于玩忽職守、敷衍塞責，違反規章制度及護理常規，違反操作規程所致；護理技術事故是由于技術過失造成，護理人員應在工作中盡職盡責。

2．護理差錯：護理差錯是指在護理工作中，因責任心不強、工作疏忽、不嚴格執行規章制度或違反操作規程等原因，給患者造成了精神及肉體的痛苦，或影響了醫療護理工作的正常進行，但未造成嚴重后果和構成事故者。依照程度分為嚴重護理差錯和一般護理差錯。前者是指造成服務對象身心痛苦、影響診療，但未造成嚴重后果的；后者指造成服務對象輕度身心痛苦或無不良反應的。

5、護理缺陷的處理程序

1．保護患者：密切觀察病情，立即通知醫師，及時糾正錯誤，將錯誤的危害降到最小。

2．逐級上報：在24小時內及時逐級上報。護理事故和嚴重差錯應立即報告。夜間通知夜班護士長。

3．封存有關物品：輸液器、注射器、殘存藥液、血液、藥物等容器，并及時送檢。

4．登記填寫《護理差錯登記表》。

5.科室在1周內組織護理人員分析討論差錯產生原因并提出處理意見和改進措施。

6．處理：根據差錯的嚴重程度，分別給予口頭批評、書面檢討、經濟處理、質控減分、停職反省、待崗等處理。

7．護理部每月進行差錯分析，制定防范措施。

護理質量管理持續改進方案

1．根據醫院的總體規劃，結合本部門的特點及工作重點制定工作計劃、季度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。

2．根據工作計劃制定具體考核辦法。

3．按工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。

4．護理部質控組對全院護理質量進行綜合考評、檢察、督促，結果作為科室及護士長考核依據。

5．科室質控小組及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查，同時作為護理人員考核依據。

6．將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室及人員。

7．針對檢查發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全院護理人員。

8．護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。9．對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。

第四篇：護理質量管理與改進

婦產科

臨床護理質量管理與改進

5.3.1.1根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有質量評價標準，有質量可追溯機制。C.1根據《綜合醫院分級護理指導原則》，制定符合醫院實際的分級護理制度。（達到）

2.護士掌握分級護理的內容。（抽查：李正玲：70分；王桂芹：95分；張志芹：50分；）

3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。（達到）5.3.2.1根據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》

等文件要求，規范護理行為，措施落實到位

C.1根據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關制度及實施方案。（未達到）

2.開展相關培訓和教育。（未達到）5.3.3.1優質護理服務落實到位

C.1醫院成立由“一把手”院長認組長的優質護理服務領導小組，醫院各部門分工

2.醫院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政

策、保障措施（達到）

3.醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓

工作方案或計劃（達到）

4.有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制（達到）

5.對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。

（抽查：張志芹：100分；王桂芹：100分；李正玲：100分；田志英：100分；）

B.1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。（達到）

2.落實責任制整體護理工作職責（達到：抽查：田志英：80分；李正玲：70分；

張志芹：60分；王桂芹：90分；）

3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理指導（達到：抽查一級以上患者：抽病例：責任護士：楊陽、張志芹：抽查結果可以）

4.每名責任護士平均負責患者數量不超過8個（達到）

5.考評激勵機制體現多勞多酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優等相結合（達到）

6.優質護理服務病房覆蓋率≥50%（達到）、A.1.實施優質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有

持續改進過程（達到，但是不全面）

2..患者與醫院人員滿意度明顯提高（抽查：田志英（責任護士），滿意；李正玲（責任護士），滿意；）5.3.4.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務

C.1根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護士工作中的責任制。（未達到）

根據患者需求制定護理計劃，應考慮患者生理、心理、社會、文化等因素（未達到）5.3.5.1護士具備危重患者護理的相關知識和操作技能

C.1護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等（達到）

護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格（未達到）

有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施（未達到：抽查：李正玲，一般）B.1有具備上述技術能力的護士對危重患者實施護理（達到）5.3.5.2有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施

C.1有危重患者護理常規及技術規范（達到）

2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施（達到）

護士知曉并掌握相關制度與流程的內容（抽查：王桂芹：90分；李正玲：30分；）5.3.6.1有圍手術期的護理常規和處置流程，并有效執行

C.1有患者圍手術期護理常規、評估制度與處置流程（達到：抽查：張志芹：60分；王桂芹80分）

5.3.7.1執行查對制度，能遵照醫囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應

C.1有醫囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施（達到：抽查：李正玲：70分；王桂芹：90分）

有查對制度并提供符合相關操作規范的護理服務，有記錄（達到）

有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程（抽查：張志芹回答不全面）護士知曉并掌握上述制度與流程的內容（掌握不全面）

5.3.8.1遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務

C.1在輸血前嚴格執行查對制度，確保準確無誤（抽查：張志芹：86分；王桂芹：95分；李正玲：80分）

按照輸血技術操作規范進行操作，觀察記錄輸血過程（達到）

有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程（抽查：王桂芹：83分；李正玲：71分）5.3.9.1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程

C.1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程（達到）

2.護士知曉使用制度與操作規程的主要內容（抽查：王桂芹：75分）

B.1.護士按照使用制度與操作規程熟練使用輸液泵、注射泵、監護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備（抽查：王桂芹：70分）

5.3.10.1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導

C.1有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用（達到）

2.護士知曉主要內容（未達到）

3.通過多種方式將上述內容傳提供給患者（待完善）

5.3.12.1按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件，定期質量評價 C.1.有護理文件書寫標準及質量考核標準（達到）

2.護理記錄按照有關規定有相關護士審核簽字（達到）

護士知曉并掌握《病歷書寫基本規范》（抽查：李正玲：80分；王桂芹：90分）

5.3.13.1定期進行護理查房、護理病歷討論。對疑難護理問題組織護理會診（正在完善中）5.4.2.1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施

C.1有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。（達到）

2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。（未達到）

3.有多種途徑便于護士報告醫療安全（不良）事件。（達到）

B.1.護理安全（不良）事件與醫療安全（不良）事件統一報告網絡，統一管理。（達到）

2.護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。（達到）5.4.3.1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄

C.1.護理不良事件成因分析和討論。（未達到）

2.定期對護士進行安全警示教育。（未達到）

5.4.4有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（達到）5.4.5.1執行臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理指南

C.1.有臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范（達到）

2.有護理技術操作培訓計劃并落實到位。（未達到：只有2012年培訓計劃并落實）

3.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發癥預防措施及處理流程。（抽查：王桂芹：靜脈輸液外滲處理流程：70分；楊陽：肌肉注射疼痛處理流程：60分；李正玲：靜脈輸液空氣栓塞的預防處理：50分）

5.4.6.1有重點環節應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練

C.1.有重點環節應急管理制度。（達到）

2.對重點環節（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）有

應急預案。（達到）

3.相關崗位護士均知曉。（抽查：王桂芹：血標本采集錯誤預防及處理：95分；楊陽：

血標本采集錯誤預防及處理：95分；李正玲：輸液反應預案：60分；）

加強特殊藥物的管理，提高用藥安全

3.5.1.1嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規則制度。

C1..嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序（達到)2.有制度規定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、識別標志和貯存方法的相關規定。（達到）3.相關與昂知曉管理要求，并遵循。（抽查：王桂芹：95分；楊陽：80分；李正玲：30分；）3.5.1.2對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑型藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統一“警示標識”。

C.1.有高濃電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的規定。（達到）

2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規型藥物的存放有明晰的“警示標識”符合率100%。（達到）

3.相關員工知曉管理要求、具備識別技能。（抽查：王桂芹：90分；楊陽：80分；李正玲：50分；）

3.5.2.1處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。C.1.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字。（達到）

2.有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑由藥學技術人員統一擺藥，護士按時發藥，確保服藥到口。（達到）

3.開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。（達到）4.有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。（達到)5.正確執行核對程序≥90%。（達到）

防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

3.7.1.1對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發生

C.1有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現多部門協作。（達到）2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病例中記錄。（未查：無此類病人）

3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。（未查：無此類高危病人）4.醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。（未達到：全病區均無安全措施）

5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言題型、攙扶或請人幫助、床擋、等。（未達到）

6.相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。（抽查：王桂芹：95分；李正玲70分；楊陽：80分；）3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與可執行的工作流程

C.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程（文件有，抽查：王桂芹：95分；李正玲：80分；楊陽：80分；）

B.1患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%（達到：抽查：知道有嬰兒誤吸）

3.8.1.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范 C.1有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程；（達到）

2.有壓瘡診療與護理規范。（達到）

3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%（未查：無壓瘡患者）

3.8.2.1落實預防壓瘡的護理措施

C.1有預防壓瘡的護理規范及措施（達到）2.護士掌握操作規范；（抽查：王桂芹：98分；楊陽：90分；李正玲：90分；）3.9.1.1有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程

C.1有醫療安全（不良）事件報告制度與流程，多途徑便于醫務人員報告。（達到）2.對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓（未達到）3.每百張開放床位年報告≥１０件（未查）

3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫務人員參加“醫療安全（不良）事件報告系統”網上自愿報告活動

C.1建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。（達到）2.嚴格執行衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》的規定。（未達到）

永德縣人民醫院護理部

2013年3月13日

第五篇：病案質量管理的PDCA循環

病案質量管理的PDCA循環

350000福州市福建省人民醫院質控科施婉玲

［摘要］目的 探討運用PDCA循環程序提高病案質量的有效方法。方法 制定一系列工作計劃和活動措施，并且按照計劃措施認真執行，定期檢查是否達到預期目標，最后根據結果進行總結，以指導今后的工作。結果 通過PDCA循環方法對病案質量進行規范化管理后，病案質量有了顯著提高。結論 PDCA循環是一種科學的質量管理思路和程序，能顯著提高病案質量。

［關鍵詞］病案質量管理PDCA循環

質量管理工作循環PDCA理論是一種包括計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）四個階段的全面質量管理的基本方法。隨著全面質量管理理念的深入，該循環在質量管理領域得到廣泛使用，取得良好效果。病案質量管理作為醫療質量管理的基礎，提高病案質量管理規范化和科學化水平，是醫院管理工作的重點。我院在醫療質量管理方面以病案質量管理為切入點，采用PDCA循環方法對病案質量進行規范化管理。

1計劃（PLAN）

制定病案質量管理的目標、計劃、相關的制度、規范、標準和技術文件，體現了有章可循、有法可依。

1.1 健全院科兩級病案質量管理體系 成立院病案質量管理委員會，主任由主管業務的副院長兼任；副主任由職能科室即醫務部主任兼任；委員由各臨床科室主任及高級職稱醫務人員組成；下設醫療質量監控部門，并配備專職人員。其主要職責為：制定、修改和補充有關的病案質量管理制度并監督執行；對病案各環節的質量管理工作進行必要的指導；適時組織病案質量檢查工作，落實規章制度的執行情況；定期對各科室的病案質量進行考核、評價、反饋監督、改進。科室成立病案質控小組負責對科內病案各環節質量的自查、分析與評價。

1.2參照主要的醫療法律、法規，制定一系列切實可行的病案質量管理制度參照《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》及其配套文件、《醫療機構病歷管理規定》、《福建省病歷書寫規范》、《福建省三級中醫、中西醫結合醫院評審標準實施細則》，結合醫院實際情況，通過院病案質量管理委員會研究，制定一系列具有較強適用性和可操作性的病案質量管理制度。它是臨床醫師書寫病歷過程中必須遵循的一般性規定，也是評價病案質量的根本依據。如：《病歷書寫基本規范》、《住院病歷質量評價標準》、《病歷質量管 1

理與獎懲規定》、《醫院工作人員崗位職責》、《三級醫師查房制度》、《交接班制度》、《會診制度》、《疑難病例討論制度》、《死亡病例討論制度》、《術前論制度》等。

2實施（DO）

在實施階段，要實施上一階段所規定的內容，將PLAN的精神下發到各相關科室，并進行相關人員的培訓。它體現了有章必循、有法必依。

2.1規章制度的下達各項制度經院病案質量管理委員會研究決定后，即由醫務部以部門發文的形式下發到各臨床科室，科室負責人組織本科室醫務人員學習。同時，院質控科專職人員經常下指導臨床一線人員貫徹執行。

2.2計劃執行前相關人員培訓組織醫務人員學習病歷書寫規范及各項核心制度，掌握病歷書寫方法與內涵，將病歷書寫規范納入新進臨床醫師、實習醫師上崗前培訓內容。

2.3嚴格按著制度的要求執行各臨床科室醫務人員必須認真學習各項病案質量管理制度，領會其內容，在臨床工作中嚴格按著制度的要求執行。在執行過程中，如有不同意見，可以在每月的科室質控自查表中提出，供下一循環參考，但先以醫院制度為標準。3檢查（CHECK）

檢查實施的情況是否符合計劃的要求。在病案質量管理過程中，加強對病案形成的各個環節的質量控制，實行全程質量管理，將質控方式從傳統的終末質控為主轉移到環節控制為主上來，重點是在院病人的病案管理，起到預防的作用，確保病案的真實性、準確性、規范性和完整性。

3.1 環節質量檢查包括科室自查及院級質控，先由書寫病歷的臨床醫生參照標準進行自查，各醫療組的主治醫師負責指導、督促檢查下級醫師病歷書寫質量，在病案歸檔前由科室負責人把關，對每份出院病案都必須進行審閱簽字，保證病歷書寫的質量。每月由以科主任為組長的病案質控小組進行科室自查，并將科室自查情況上報質控科。此過程不作為病歷獎懲的內容，但各科室應作為內部人員綜合考核的參考項目。院級質控由院病案質量管理委員會及質控科進行，院病案質量管理委員會每月組織一次運行病歷質控，重點檢查病歷的內涵質量。質控科每周均下病房抽查運行病歷，重點是查病歷書寫的規范性、及時性。此過程與病歷獎懲相掛鉤，對存在問題及時以書面形式反饋至相關科室，并要求其及時整改將整改情況書面反饋質控科，每周在全院中層干部會議上進行病歷質量通報，并按規定予扣醫療質控分，檢查結果與科室獎金、醫生職稱聘任掛鉤。

3.2終末質量檢查即在病案歸檔后，由各臨床科室質控員通過對病歷書寫質量的檢查評定病歷的等級，計算甲級病案率。院病案質量管理委員會每月抽查一次歸檔病案，按評價標準進行病歷的評級，對不合格病歷按規定進行嚴懲。

3.3每月匯總病歷檢查結果,以《醫療質量通報》的形式下發到各臨科室,分析病歷缺陷情況。

4處理（ACTION）

主要是根據檢查結果，采取改進的措施，同時鞏固成績，把成功的經驗盡可能納入標準，用標準化提出更高的要求，進入下一個循環。

4.1 每月組織召開一次院病案質量管理委員會全體會議，對前一階段工作情況進行總結，分析主要存在缺陷及其原因，應采取的整改措施，并為今后工作的開展提出可行性意見。如對制度的內容有修改和補充，可隨時組織召開會議，予以決策并下發到各科室。

4.2 根據考核評價結果，將每月醫療質控扣分情況上報財務科，直接從科室獎金中扣款。

目前PDCA循環已被公認是一種科學的質量管理思路和程序，我院病案質量管理采用PDCA循環方法，取得良好效果。每通過一次PDCA循環，都要進行總結，提出新目標，再進行第二次PDCA循環，從而形成醫院病案質量管理水平不斷提高、不斷改進的螺旋式上升過程。

參考文獻：

1．夏志宏.PDCA循環法在醫療質量管理中的運用與體會.中國衛生事業管理,2004, 4:209-210

2．劉慧清.PDCA循環的方法管理病案質量.中國病案,2005,6(1):16-17

3．林麗.PDCA法在病案質量管理中的應用.中國病案,2006,7(7):21-22