第一篇：藥劑科核心制度

目 錄

處方管理制度（核心）…………………………………………00 藥品質量監督管理制度（核心）………………………………00 藥事管理委員會工作制度………………………………………00 處方質量評價制度………………………………………………00 新藥采購審批制度………………………………………………00 臨時用藥采購管理制度…………………………………………00 執行國家藥品集中招標采購政策措施…………………………00 臨床用藥管理制度………………………………………………00 含興奮劑藥品臨床使用管理制度………………………………00 合理用藥制度……………………………………………………00 高危藥品管理制度………………………………………………00 藥品價格管理制度………………………………………………00 藥品淘汰制度……………………………………………………00 藥品不良反應監測報告制度……………………………………00 醫院抗菌藥物用量動態監控和預警制度………………………00 住院病人自備藥品制度…………………………………………00 特殊劑型、劑量規格藥品采購制度……………………………00

掛網藥品及新藥入院工作程序…………………………………00 藥事質量管理防范措施…………………………………………00 藥劑科安全管理制度（核心）…………………………………01 交接班制度（核心）……………………………………………01 藥品采購工作制度（核心）……………………………………01 藥品入庫驗收和保管制度（核心）……………………………01 藥品貯存與養護管理制度（核心）……………………………01 藥品效期管理制度（核心）……………………………………01 藥劑科工作制度…………………………………………………01 藥劑科首問負責制………………………………………………01 藥品質量監控制度………………………………………………01 發藥差錯登記、報告、處理制度………………………………01 2 投訴處理制度……………………………………………………01 查閱處方制度……………………………………………………01 滯銷藥品通報制度………………………………………………01 溫度、濕度記錄管理制度………………………………………01 藥品破損報銷制度………………………………………………0

1藥品盤點統計制度………………………………………………01 藥品養護制度……………………………………………………01 “三基三嚴”培訓制度……………………………………………01 學習與會議制度…………………………………………………01 考勤制度…………………………………………………………01 衛生管理制度……………………………………………………01 電腦使用管理制度………………………………………………01 藥劑科藥事質量管理與持續改進方案…………………………01 突發公共衛生事件藥品應急供應預案…………………………01 突發事件藥事管理應急預案……………………………………01 藥劑科計算機網絡故障應急處理預案…………………………01 藥品調劑查對審核制度（核心）………………………………02 調劑室工作制度…………………………………………………02 門診西藥房工作制度……………………………………………02 住院藥房工作制度………………………………………………02 二門診藥房工作制度……………………………………………02 調配室藥品效期管理制度………………………………………02 藥房值班工作制度………………………………………………02 藥房窗口管理制度………………………………………………02 貴重藥品管理制度………………………………………………02 藥品調劑操作規程………………………………………………02 醫院退藥管理規定………………………………………………02 藥庫工作制度……………………………………………………03 西藥庫房藥品效期管理制度……………………………………03 制劑室工作制度…………………………………………………04

臨床藥師工作制度………………………………………………05 2009 年 6 月修訂 藥劑科主任崗位職責……………………………………………54 藥房組長崗位職責………………………………………………54 主管藥師職責……………………………………………………54 藥師職責…………………………………………………………55 藥劑士職責………………………………………………………55 門診和住院藥房崗位職責………………………………………56 藥學信息咨詢服務崗位職責……………………………………56 藥庫管理員崗位職責……………………………………………57

臨床藥師職責……………………………………………………57

藥品會計崗位職責………………………………………………58 2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-2

處方管理制度

一、藥劑科工作人員應熟悉《處方管理辦法》。

二、藥學專業技術人員調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則，并注意保護患者的隱私權。

三、有關毒、麻、精神藥品處方，應遵照“毒、麻、精神藥品管理辦 法”的有關規定執行。

四、處方格式應由前記、正文、后記三部分組成，各項內容書寫完整、具體，如：患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必 要時要注明體重。如有項目欠缺或錯誤的處方，藥劑人員有權拒絕調配。

五、處方由醫院按規定的格式統一印制。

1、普通處方的印刷用紙為白色。

2、急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”。

3、兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注 “兒科”。

4、麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注 “麻、精一”。

5、第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。

六、處方開具當日有效。特殊情況下須延長有效期的，由開具處方的 醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過 3 天。

七、處方應用鋼筆、簽字筆書寫，字跡應當清楚，不得涂改。如有修 改，必須在修改處簽名及注明修改日期，已涂改而無醫師簽字的處方為作 廢處方，藥劑人員不予調配。

八、處方一律有規范的中文或英文名稱書寫。寫藥品名稱、劑量、規 格、用法、用量要準確規范，不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清的字 句。藥品劑量與數量一律用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用公制單位：重 量以克（g）、毫克（mg）微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（u）計算。片劑、丸劑、膠 囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏 及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位；飲片以劑或付為單位； 顆粒劑以最小劑量袋為單位。應注明含量或濃度的必須注明。

九、西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張處方不得超過 2009 年 6 月修訂 五種藥品。

十、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》（2005 版）收載或藥典委員 會公布的《中國藥品通用名稱》或經國家批準的專利藥品名為準。如無收 載，可采用通用名或商品名。藥品簡寫或縮寫必須為國內通用寫法。

十一、處方一般不得超過 7 日用量； 急診處方一般不得超過 3 日用量； 對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師必須 注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方用 量應當嚴格執行國家有關規定。開具麻醉藥品處方時，應有病歷記錄。

十二、調劑人員應按操作規程調劑處方藥品：認真審核處方，準確調 配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，包裝：向患者交付藥品時，按照藥品 說明書或處方用法，進行用藥交待和指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。

十三、調劑人員須憑醫師處方調劑處方藥品，非經醫師處方不得調劑。

十四、藥學專業技術發現藥品濫用和用藥失誤，應拒絕調劑，并及時 告知處方醫師，但不得擅自更改或者配發代用藥品。對于嚴重發生藥品濫 用和用藥失誤處方，藥學專業技術人員應當按有關規定報告。

十五、調劑人員在完成處方調劑后，應當在處方上簽名，對于不規范 的處方或不能判定其合法性的處方，不得調劑。

十六、每月對處方進行抽查，普通處方、第二類精神藥品處方合格率 應≥90%，麻醉藥品、第一類精神藥品處方合格率應為 100%。不合格處方 是指在審方配發過程中不符合《處方管理辦法》的處方。判斷標準：首先 選藥是否恰當、合理；處方配伍是否恰當、正確；用法是否寫全、正確； 有無開大處方、亂用藥現象，姓名、年齡、性別、日期等字跡是否正確、齊全。

十七、處方應妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為 1 年，醫療用毒性藥品、第二精神藥品處方保存期限為 2 年，麻醉藥品和 第一類精神藥品處方保留 3 年。處方保存期滿后，經單位主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-4 藥品質量監督管理制度

一、藥劑科建立藥品質量管理小組?？浦魅稳谓M長，各專業組負責人 為組員，全科工作人員均有責任參與實施，實行藥品從購進、貯存、配方 發藥到臨床用藥全過程各環節的全面質量監督檢查，從嚴把好質量關。

二、采購藥品堅持藥品集中招標采購的原則，堅持藥事管理委員會審 定的程序，從正規的、有資質的經營單位采購藥品，從源頭上杜絕假劣藥 品流入醫院。

三、堅持入庫質量驗收制度，購進的藥品必須符合國家有關質量標準，必須有符合國家規定的批準文號、注冊商標、廠名廠址、生產批號、有效 期等標示。不合格者拒絕入庫，質量可疑者須經檢驗合格方可入庫。進口 藥品入庫必須驗視海關藥檢部門的檢驗報告（復印件須加蓋供貨公司紅印 章）。

四、按照各藥品對冷藏、避光、干燥、通風、防鼠咬蟲蛀等要求貯存 藥品，保證在庫藥品質量。建立定期質量檢查制度，對有懷疑的藥品隨時 停止使用和退庫。出庫時雙方對藥品質量驗發、驗收。

五、配方發藥和病房發藥要嚴查藥品外觀質量，發現變色、受潮、霉 變、產生沉淀等變質藥品應立即截留，并進行登記、報告。配發藥品嚴格 “四查十對”，防止發生差錯事故和藥療事故。

六、對醫院自制制劑應進行批批檢驗，并有檢驗過程記錄和檢驗結果 報告。對不合格品或制劑的處理和采取的改進措施等，應有詳細的登記和 記錄，并妥善保管以備查。

七、經常深入臨床科室，收集藥品質量和不良反應情況。發現藥品不 良反應或藥療事故，應進行科學分析，查找原因，并立即采取相應措施處 理，及時總結上報院領導和衛生行政部門。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-1

藥事管理委員會工作制度

藥事與藥物治療管理委員會（組）負責監督、指導本機構科學管理藥 品和合理用藥。糾正藥品使用過程中的問題，進行合理用藥教育。藥事管理與藥物治療學委員會（組）設主任一名，副主任若干名。醫 院院長任主任，藥學/臨床專家任副主任。設立由藥學、醫務、護理、檢 驗、臨床及感染科專家組成的合理用藥監督小組。

一、建立藥事管理與藥物治療學委員會（組）的基本原則 藥事管理與藥物治療學委員會（組）要以有多學科專家的合作，透明 的方式運行，具備相當的專業能力以及院方的委任。需要醫院管理部門強 有力和明確的支持。

二、藥事管理與藥物治療學委員會（組）的目標和職能

1、監督、檢查本機構貫徹執行國家有關藥事管理法律、法規和衛生 行政部門有關藥事工作的規定；

2、負責制定本機構藥物臨床應用指導原則、管理辦法或實施細則，并督導實施；

3、負責制定與定期修訂本機構基本用藥目錄和處方集，并督導其實 施；

4、建立藥品引進與淘汰評審、評價制度，并督導其實施；

5、審核本機構申報的醫療機構新制劑和上市后藥品臨床觀察；

6、定期調查分析本機構藥品使用情況，指導藥物利用研究，優化藥 物治療方案。組織相關專家評價藥品臨床療效與安全性，對不合理用藥提 出干預和改進措施；

7、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規范化 管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見；

8、對醫務人員進行有關藥事法規、合理用藥知識教育，監督、檢查、指導和考核本機構臨床各科室用藥情況，提出改進意見；

9、編輯出版本機構藥品信息通訊，指導臨床合理用藥。

三、定期與不定期召開工作會議，至少每季度一次會議，有完整的會 議記錄，為加強信息交流構通，可建立“會議記要”形式。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-3 處方質量評價制度

為了規范處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，確保醫療質量和 安全，保障患者用藥安全、有效，依據《處方管理辦法》，特制定本制度。

一、醫師處方必須使用醫院統一印制的處方并按下列規范填寫：

1、一般項目清晰、完整，并與病歷記載一致。

2、每張處方僅限一名患者的用藥。

3、字跡清楚，不得涂改。如有修改，須在修改處簽名并注明修改日 期。

4、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使 用規范的英文名稱書寫； 醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫 名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒，嬰幼兒寫日、月齡，必要 時要注明體重。

6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，每張處 方不得超過 5 種藥品。

7、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排 列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。

8、藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特 殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

9、除特殊情況外，應當注明臨床診斷。

10、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

11、處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的 式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。

二、處方權是醫院授予在我院從事各種診療業務工作、具有執業醫師 資格、并已注冊的工作人員。醫師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權 后，才可開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥 品處方。麻醉藥品和第一類精神藥品處方權以醫院公布的醫師名單為準。2009 年 6 月修訂 藥房有權拒絕調配超權限處方和院外處方。除處方開具醫師外，禁止其他人員對處方進行修改和添加。

三、醫師開具處方應當使用經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通 用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。

四、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位： 重量以克（g）、毫克（mg）、微克（?g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑 以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。

五、處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量； 對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當 注明理由。

六、對醫師處方使用藥物劑型、劑量、用法的準確性；有無藥物配伍 禁忌； 須做藥敏試驗的藥品是否已做藥敏試驗等進行審核。處方審核后發 現有上述相關問題存在，應告知處方醫師，請其確認或重新開具處方。對 審核中發現的問題審核人員應當在處方調劑問題專用記錄本中作如實記 錄并簽名。

七、定期分析處方存在各類問題的原因，并提出合理性改進意見。

八、根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》對我院抗生素使用情況進行 分析。2009 年 6 月修訂 編號：

編號：00-15 新藥采購審批制度

新藥采購審批制度

一、新藥是指本院未使用過的藥品。

二、新藥的采購必須經過申請，并得到批準。

三、各臨床、醫技應根據本專業實際情況，經過縝密調查和研究，綜 合考慮各項因素，慎重提出新藥采購申請。

四、藥劑科在受理申請后，進行形式審查并收集保管相關資料。

五、在新藥提請藥事委員會會議審議之前，從有無引進的必要、是否 是醫保和新農合報銷品種、是否屬省藥品網上采購品種等方面綜合考慮，對申請藥品進行篩選，確定提交藥事委員會會議審議品種。

六、藥事委員會召開會議，對新藥申請進行逐品種審議，對每個品種 是否采購進行表決。

七、經藥事委員會批準采購的新藥由藥劑科按有關規定組織采購。

八、因特殊原因須臨時或緊急采購的新藥，可以按臨時用藥采購管理 制度進行采購。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-16

臨時用藥采購管理制度

為了滿足來我院診療的門診或住院患者因病情治療所需，以及突發公 共衛生事件緊急用藥，且無替代藥品時，將采用以下臨時購藥方式。

一、所需藥品由患者主管醫生提出書面申請，并注明需要的劑型、含 量和數量。

二、申請人將書面申請報分管領導審批后，交藥劑科。

三、藥劑科憑領導審批的書面申請及時組織采購藥品。

四、為避免過期失效等損失，申請人要負責所申購藥品的使用。

五、突發公共衛生事件緊急用藥，按治療指南和專家組指定的品種采 購。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-17 執行國家藥品集中招標采購政策措施

一、及時從網上及其他渠道收集藥品集中招標采購信息。上網采購藥 品金額比例應占醫院采購藥品總金額的 90%以上。

二、定期組織藥品采購人員、庫房保管人員學習有關文件，領會有關 文件精神。

三、利用藥事管理委員會會議集中確定遴選中標藥品的原則，并按原 則集體選擇中標藥品。

四、嚴格執行國家物價政策和四川省藥品集中招標采購限定價格。

五、定期對中標藥品的采購及藥品價格執行情況進行檢查，如有違反 國家有關政策、法規的行為，及時予以糾正，重大事宜必須提交藥事辦公 會議研究決定。

六、積極搞好藥品陽光采購工作，按時上報藥品集中招標采購的有關 數據。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-

臨床用藥管理制度

一、臨床用藥是使用藥物進行預防、診斷和治療疾病的醫療過程，臨 床用藥管理的終結目的是合理用藥。臨床醫師、藥師、護師等專業技術人 員應當遵循安全、有效、經濟的原則，加強協作，知識互補，共同為病人 用藥的安全性負責。

二、根據國家規定的“基本藥品目錄”、“國家基本醫療保險藥品目錄” 和“新農合藥品目錄”制定醫院“處方集”和“醫院藥品供應目錄”。藥學部門 在“醫院藥品供應目錄”內組織有效的供應。

三、醫院制定有相關的處方權限制的規定

1、抗菌藥物處方權限

2、麻醉藥處方權限

3、“醫院藥品供應目錄”外藥品處方權限和審批辦法

四、使用自費藥品或乙類藥品，以及擴展用藥須經患者或家屬簽字同 意。在臨床診療中，醫生要制定合理用藥方案，超出藥品使用說明范圍用 藥或更改、停用藥物，必須在病歷中做出分析記錄。

五、醫院制定有處方權確認的程序與規定。醫院藥房設有處方權簽字 留樣，藥學人員須在核對處方簽字后方可發藥。

六、醫院制定有藥物治療醫囑書寫規范與查對制度。醫師、護士、藥 師應知曉這些規范與管理流程，并能得到切實地執行。

七、為確保需要時得到急診用藥，加強病區藥品的管理，醫院應制定 病區急救、備用基數藥品管理制度，藥劑科負責監管。

1、各病區急救、備用基數藥品的種類和數量，由醫療、護理、藥學 相關人員根據臨床需要協商確定。

2、常備藥品一覽表（一式三份）。由病區護士長簽字、病區藥房負 責人簽字、藥劑科主任簽字并加蓋藥學部簽章，并各保留一份，附每次領 藥品有明細（包括名稱、規格、數量、批號、效期等信息）。

3、病區藥品管理人員應定期（每月）查看病區所備有效期藥品，在 有效期 6 個月前返病區藥房調換新批號。

4、藥劑科應有臨床科室在夜間、節假日應急藥品供應的途徑。、藥品不良反應監測報告制度 2009 年 6 月修訂

1、護士、醫生或臨床藥師等一旦發現可疑的藥物不良反應，應立即 報告病人的主管醫生，并通告醫務處及藥劑科。

2、藥劑科在收到 ADR 報告表或報告電話后，藥師應即時（至少報 告的當日）前往調查，要與臨床醫師溝通，降低病人用藥風險，分析因果，填寫“藥物不良反應報告表”，并按規定程序上報。

3、在病歷上記錄發生的不良藥物反應及采取的措施。

4、臨床醫師與藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應 的治療及預后情況。評價所報藥品不良反應或藥物相互作用，如有重要發 現及時通知醫務處（科）。

5、醫務處及藥劑科有責任將本院發生藥品不良反應及時通報臨床醫 師，采取有效措施，預防同類事件在本院重復發生，保障患者用藥安全。

2、用藥錯誤監測報告制度

3、醫院建立一套程序來確定和報告用藥錯誤。該程序包括定義、用標準 格式進行登記、報告和分析。目的是通過了解院內外發生的用藥錯誤類型 來預防用藥錯誤，改進用藥環節和培訓員工用于預防此類錯誤。重要的是 要從制度上、管理上查找原因，在于總結經驗、吸取教訓。改進工作著眼于要對員工進行有計劃的教育培訓，藥師、醫師、護師 都要參與培訓。

十、建立藥品召回制度 藥品召回是指當發生、發現或高度懷疑藥品質量與藥事工作質量的問 題、事件可能影響病人安全與診療質量時，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。

十一、實施用藥動態分析制度 藥劑科按照規定，每月定期向醫院藥事委員會提交醫院藥品消耗及用 藥結構情況，從數量和金額兩方面進行統計分析，及時發現及報告藥品使 用中的異常流向，以供院領導決策。

十二、嚴格監督考核。把合理用藥與藥事服務作為考核醫師與藥師的 重要標準，定期公示不合理用藥情況，記入個人技術檔案，并作為個人晉 升、評聘職稱的參考。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-18 含興奮劑藥品臨床使用管理制度

為規范對含興奮劑藥品的使用，切實保證含興奮劑藥品的合理使用和 安全，加強對我院含有興奮劑藥品的管理，根據《反興奮劑條例》和《衛 生部辦公廳關于加強醫療機構含興奮劑藥品使用管理的通知》 的要求，特 制定本制度，內容如下。

一、依據國家食品藥品監督管理局公布的含有興奮劑目錄所列物質藥 品名單，由藥劑科我院制定含興奮劑藥品目錄，并根據實際使用情況，定 期調整。

二、我院麻醉藥品和精神藥品管理小組負責含興奮劑藥品使用的管 理，督促檢查各科室制度的落實情況。

三、藥劑科在購入含興奮劑藥品時，應按規定貼有“運動員慎用”字樣，否則不予購入和銷售使用。

四、醫師為運動員開具處方時，應當首選不含興奮劑目錄所列禁用物 質的藥品；確需使用含有這類藥品的，應當告知其藥品性質和使用后果，并按規定讓運動員簽署知情同意書，并在處方上注明“運動員”字樣。

五、藥劑科藥學人員在為患者發放含興奮劑的藥品時，也應當注意核 實其是否為運動員，防止運動員非法使用興奮劑。

六、為患者開具的蛋白同化制劑、肽類激素的處方應保存兩年。違反以上管理制度者，將根據實際情況給予院內通報批評等處罰，造 成嚴重后果的，責令暫停 6 個月以上 1 年以下執業活動。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-10

合理用藥制度

一、隨著新藥的迅猛發展，臨床用藥品種數不斷增多，藥物治療的處 方配伍復雜。為提高藥物療效，避免不合理用藥，臨床藥師要深入臨床，加強醫藥合作，開展合理用藥工作。

二、在醫療工作中積極推廣《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療 保險用藥目錄》 本院藥事管理委員會要根據本院及本地區藥物資源的實。際情況遴選出《本院基本用藥目錄》，定期制定和修訂《本院基本用藥目 錄》和協定處方，組織臨床用藥的評價，不斷引進效價比高的藥品品種，并淘汰效價比低的藥品。

三、藥師在調配處方過程中應做到嚴格審查、準確調配，發現處方用 藥或用法有不妥當之處，應及時與經治醫師聯系，避免由于藥物不良相互 作用和其它不合理用藥情況造成的藥害，減少藥源性疾病的發生。藥師發 藥時要堅持核對制度，發藥同時，要切實作好對病人的用藥注意事項等交 待工作。

四、加強醫院藥品不良反應監察工作。嚴格執行《藥品不良反應監察 工作制度》 積極收集住院及門診病人的藥品不良反應資料，并做好分析、總結和上報工作。

五、做好藥師下臨床工作，按照《藥師下臨床工作制度》，積極參與 臨床藥物治療方案的合理選擇、危重病例討論及院內重大搶救工作。以藥 物動力學理論為基礎，開展治療藥物的監測，協助臨床合理使用藥物，以 達到個體化給藥的目的。

六、積極開展治療藥物的藥物經濟學和藥物流行病學的分析和研究工 作；做好上市后藥品的藥物監測和再評價工作。特別是對抗生素類、抗腫 瘤藥物、心血管類藥物等，要做到經常分析和研究。對門診處方和住院病 人的藥物治療方案，至少每半年進行合理用藥分析。其分析結果作為醫療 質量管理考核的指標之一。

七、積極開展臨床合理用藥咨詢工作，對醫護人員、病人及病。人家 屬提出的用藥問題必須做到有問必答，并盡可能提供相關資料。對不能當 場回答的問題應留下病人的聯系方式，查到確切資料后再提供給病人。

八、做好合理用藥宣傳工作。向病人和社會宣傳合理用藥知識；主辦 2009 年 6 月修訂 《藥訊》，向臨床醫護人員宣傳合理用藥資料和新藥情報，以促進全社會 的合理用藥水平。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-19

高危藥品管理制度 高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。為促進該 藥品的合理使用，減少不良反應，制訂如下管理制度。

一、高危險藥品包裹高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥品 等，具體品種見附錄。

二、高危險藥品應設置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。

三、高危險藥品存放藥架應標識醒目，設置黑色警示牌提示牌提醒藥 學人員注意。

四、高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應癥時才能 使用。

五、高危險藥品調配發放要實行雙人復核，確保發放準確無誤。

六、加強高危險藥品的效期管理，保持先進先出，保持安全有效。

七、定期和臨床醫護人員溝通，加強高危險藥品的不良反應監測，并 定期總結匯總，及時反饋給臨床醫護人員。

八、新引進高危險藥品要經過充分論證，引進后要及時將藥品信息告 知臨床，促進臨床合理應用。附錄： 附錄 10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液、25%硫酸鎂注射液、氯化鈣 注射液、胰島素制劑、維庫溴銨、阿曲庫銨、琥珀膽堿、環磷酰胺、異環 磷酰胺、尼莫司汀、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、替加氟、替加氟尿嘧啶、阿糖 胞苷、卡莫氟、羥基脲、吉西他濱、卡培他濱、放線菌素 D、絲裂霉素、平陽霉素、柔紅霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、羥基喜樹堿、長 春新堿、長春地辛、長春瑞濱、依托泊苷、替尼泊苷、紫杉醇、多西他賽、他莫昔芬、來曲唑、甲羥孕酮、氟他胺、曲普瑞林、順鉑、卡鉑、奧沙利 鉑、亞砷酸、亞葉酸鈣 2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-20

藥品價格管理制度

一、嚴格執行政府定價、政府指導價和四川省衛生廳藥品集中招標（掛 網）公示的價格。低于公示采購價購進的藥品按購進價順加 15%作為零 售價。

二、按照有關調價規定對有關調價藥品，及時處理、認真執行、不得 拖延。

三、做到每一個藥品的價格有據可查。

四、在價格執行中，如遇政府定價與招標掛網不相符時，采取就低不 就高的原則。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-22 藥品淘汰制度

一、嚴格執行法定淘汰，對國家食品藥品監督管理局撤銷批準文號的 藥品，按規定淘汰，不得使用。

二、在院藥品，如符合以下條件者，報送藥事委員會討論予以淘汰。

1、藥品雖然有效但不良反應（主要為毒副反應）大，對患者有不可 逆轉的危害性；

2、藥品雖有一定療效或療效較差，但有一定的不良反應（主要為毒 副反應），且已有較好的藥品可以代替；

3、藥品無療效或療效不確，較長時間藥廠不生產，醫生也已不用；

4、雖然已進入醫院藥品目錄,但長期（6 個月）呆滯不用,報送藥事委 員會討論予以淘汰。三、四川省統一招標采購落標品種，按規定予以淘汰，不再使用。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-15 藥品不良反應監測報告制度 藥品不良反應定義： 合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無 關的或意外的有害反應。

一、認真貫徹《藥品不良反應報告和監測管理辦法》，積極做好本單 位使用的藥品不良反應收集、報告工作。

二、醫務人員應參與藥品不良反應監測工作，發現病人在用藥過程中 出現一切與用藥目的無關的異常情況，仔細觀察、診斷，并填好不良反應 報告表。

三、藥品不良反應報告，按《藥品不良反應報告和監測管理辦法》所 規定的時限上報。

四、應及時向醫務人員通報有關藥品的不良反應，以保障患者用藥安 全。

五、在本地藥品不良反應監測中心的指導下，積極參加或組織醫院藥 品不良反應學術活動。

六、負責所在片區的不良反應監察員收集、整理藥品不良反應，并及 時上報。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-16 醫院抗菌藥物用量動態監控和預警制度

一、運用微機網絡動態監控臨床科室藥品使用，每季度一次匯總、分 析，由藥劑部門及時將結果上報醫院質量管理部門。

二、嚴格控制臨床科室藥品收入占醫療收入比例，凡超過科室規定的 醫藥比例時，由職能部門向該科室發送預警通知，組織相關人員調查超常 原因，客觀分析，制定整改措施。并將科室藥品比例納入科主任及醫師個 人績效考核。

三、職能部門每季度組織一次對超過 200 元的門診處方進行統計、分 析，研究用藥合理性，對用藥不合理的科室、醫師發送預警通知，每季度 向藥事管理委員會匯報一次。

四、藥劑科對醫院每季度藥品使用總金額排名前 10 位的藥品（重點 是抗菌藥物）進行排序統計，由臨床藥師進行循證用藥分析，重點實施監 控。對超常用藥，按照限量采購原則進行限量控制。

五、藥劑科及質管部每月對門診處方和住院病歷進行分析調查，及時 登記抗菌藥物使用情況，并進行備案，對臨床不合理用藥每季度進行一次 點評，將科室和醫生不合理用藥情況每月上報質管部，由質管部對科室作 出整改意見，并上報經管辦納入績效考核。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-25

住院病人自備藥品制度 住院病人自備藥品制度

一、原則上不使用住院病人使用自備藥品，僅在醫院無備藥可供，病 情確需的情況下，經科主任同意、醫務科批準的某些個別特殊情況下，方 可按照醫囑使用。

1、病情急需，醫院內無備藥可供，應由藥學部門積極組織供藥。

2、病情急需，醫院內無備藥可供，病人又有自備合格的藥品。

二、如該藥符合使用指征，應由病人履行“住院病人使用自備藥品責 任書”，尤其是藥物的不良反應，并在醫囑上注明“自備藥”。

三、若需由病房護士保管的“自備藥”，則應在責任書中記錄清楚“自 備藥”的規格、劑量、劑型、數量、效期等。

四、藥物配制和使用前，由護士按常規要求進行查對及配伍禁忌。

五、不得保管與使用藥品標志不清晰的藥物。

六、醫院任何員工都不得給病人使用無醫囑的任何藥物。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-23

特殊劑型、特殊劑型、劑量規格藥品采購制度 按照衛生部《處方管理辦法》 ：同一通用名稱藥品的品種，注射劑型 和口服劑型各不得超過 2 種，處方組成類同的復方制劑 1～2 種的規定，因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規格的藥品時，相關臨床科室填寫 《特殊劑型、劑量規格藥品申購表》提出申購數量，由藥事管理委員會討 論決定購買品規，藥劑科按照藥事管理委員會討論決定的藥品目錄進行購 買。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-30

掛網藥品及新藥入院工作程序掛網藥品及藥品經營（配送企業）企業應按以下程序選擇。

一、選擇掛網藥品原則 掛網藥品公布后，醫院將盡快召開院藥事管理委員會，選擇本單位適 用的品種、規格。

（一）、選擇的藥品應具有較好的性價比，臨床應用療效好，質量優 先，價格相對較低。

（二）、選擇經營良好的企業

1、通過 GSP 認證；

2、企業具有一定的規模。年銷售額高，在庫品種多，有急救、緊決 藥品供應能力；

3、具有良好的配送能力，包括 24 小時供應能力；

4、企業信譽良好；

5、醫療機構其他認為合理的原則。

（三）、評審專家投票，選擇過半票數的品種，作為本院使用的掛網 品種。

二、抽取專家的原則 由院紀檢部門在評審專家庫中隨機抽取本次評審的專家人員 7~21 名（院藥事管理委員會主任委員、副主任委員應參加每次評審）。如抽出專 家專業相近，應另行抽取選定。

三、選擇新藥（即首營品種，本院未使用過的品種）的原則

（一）、申請新藥的內容：

1、新藥的通用名、商品名、英文名、劑型、規格、生產廠家、最高 零售價。

2、是否醫保目錄藥品；

3、對本院未使用過該通用名的新藥，應有該藥的特點，與同類品種 的比較（包括藥物作用、不良反應、患者使用依從性、價格）；對本院已 有相同通用名的新藥，應與該藥的價格、患者使用依從性及生產企業的品 牌比較。

（二）、新藥入院的條件：

1、優先考慮的條件：(1)是社會醫療保險目錄內的藥品，屬于掛網目錄內的藥品。(2)是本院尚未購入使用的新通用名的藥品。(3)是對于本院已使用通用名的藥品，應注意選擇不同價格層次，滿 足不同人群的需求（如原研制藥與國產藥）；不同的劑型規格，滿足兒童、老年人用藥；不同的給藥途徑，方便患者使用。(4)由醫院參加新藥臨床研究的療效可靠的產品。(5)對于本院已有使用的藥品（相同通用名、劑型、規格），在質量/ 價格比上與新藥相比有較大差異時，可考慮選擇新藥，同時停止使用原藥 品。

2、原則上不與引入的新藥：(1)是根據《處方管理辦法》有關一品兩規的規定，本院已有與新藥 具有相同通用名、劑型、規格的藥品，新藥只是生產企業不同，且與新藥 相比，質量/價格比基本相似的新藥。(2)是臨床療效不可靠的新藥。(3)是其他本院認為不宜引入的新藥。

（三）、新藥的審批程序：

1、由臨床科室到醫務科領取《新藥申請表》，申請的新藥應經相關臨 床科室組織醫師討論同意，《新藥申請表》經所在科主任批準（簽名）后 申報。

2、臨床科室將《新藥申請表》填寫完畢后交回醫務科審核登記，醫 務科審核登記后由藥劑科備案。

3、藥劑科將臨床科室提出的申請整理匯總，編制藥事管理委員會討 論藥品目錄，內容應包括：每個品種的商品名、通用名、劑型、規格、報 銷屬性、申請科室、生產廠家、最高零售價、醫院現有相同（或同類）品 種的比較、投票意見等。

4、抽取評審專家集體討論新藥的選擇。

5、由藥劑科負責人或申請科室負責人介紹新藥有關情況，參會委員 提問了解新藥特性。對每一個新藥逐一進行投票。

6、得票超過參會人員 2/3 的為批準購入新藥。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-13 藥事質量管理防范措施為積極推進醫院管理年活動，進一步規范醫療行為，持續提高醫療質 量，確保醫療安全，為人民群眾提供優質、安全、滿意的醫療服務，不斷 滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求，特制定我科醫療質量與安全管理 工作方案。

一、按照綜合醫院評審標準，強化藥學業務質量管理，以質量和安全 為中心，實行組長責任制目標管理。

二、藥劑科建立醫療質量與安全管理小組，科主任任組長，各專業組（室）負責人為組員，全科工作人員均有責任參與實施，構成科室全面質 量安全管理系統，從嚴把好質量關?？剖裔t療質量與安全管理小組應經常 深入科室調查、了解藥品、制劑、臨床用藥、科室用藥等情況，監督、檢 查各項質量管理任務的落實。每月應召開至少一次質量與安全管理工作會 議，研究、討論、總結科內有關質量、安全管理工作問題。

三、按照醫院“民主管院”的原則，采購藥品必須堅持院藥事管理委員 會集體審訂供貨公司的原則，集體審批程序進行購入藥品，從源頭上杜絕 假劣藥品流入醫院。

四、按照《藥品管理法》進行入庫驗收，購進的中西藥品必須符合國 家有關質量標準，西藥和中成藥必須有批準文號、注冊商標、廠名廠址、生產批號、有效期等標識及合格證明文件，不合格者拒絕人庫。進口藥品 必須有藥品進口注冊證及檢驗報告（復印件加蓋供貨公司紅印章），同時 應作好入庫和質量驗收記錄。

五、藥品供應應滿足臨床需要，按照國家規定的基本用藥品種計算，供應率必須≥90％以上，并做好急救用藥的儲備和供應。同時，要求盤點 誤差率＜±0.3％；年報損金額＜0.5％。

六、按法律法規堅持做好特殊藥品（毒、麻、精神藥品）的全環節管 理。強化藥品效期管理，決不使用過期失效藥品。

七、各藥房應嚴格執行處方核對制度，做到“四查”（查處方、查藥品、查配伍禁忌、查用藥合理性）、“十對”（對科別、對姓名、對年齡、對藥 名、對規格、對數量、對標簽、對藥品性狀、對用法用量、對臨床診斷），防止發生差錯事故和醫療事故。同時，各部門人員應按時上班，并做好相關的各種準備工作。劃價、取藥排隊人次每窗口不得超過 15 人，患者取 藥等候時間少于 10 分鐘。不得錯劃價、漏劃、少劃價，配方發藥必須準 確，要有復核人雙簽名，不發錯藥。對病人提出的問題要耐心解釋和查詢?？剖覍嵭袓徫回熑沃疲纸M、分人責任管理，層層落實，部門組長及科主 任督促、檢查。

八、藥庫、藥房藥品貯存保管應科學、規范，按藥物理化性質分類和 藥物劑型分類存放，妥善保管，注意藥品質量變化，不合格藥品決不發出 使用。

九、本科室每個職工都應牢固樹立“患者至上，服務第一”的服務宗旨，加強“三基”訓練，練好基本功，以扎實的專業基礎服務廣大病員。服務態 度、工作質量、工作效率必須具備高標準、高起點、嚴要求。把質量意識 貫穿到每一個崗位，每一個環節，每一件事例中去，任何工作均要以質量 為首要，認真落實各項制度職責、操作規程、崗位責任制。堅持質量為中 心，深化內部管理考核措施，切實做到各項工作保質保量完成。

十、嚴格執行專業技術負責制。對各級專業職稱的業務人員落實好工 作職責、任務，對所承擔的工作項目、內容必須認真履行落實。對不認真 履行專業職責和工作任務的、工作不負責任、敬業精神較差、不想多做事 的工作人員，按醫院規定處理

十一、麻醉、精神、毒性藥品及易燃、易腐蝕藥品的管理按國家有關 規定執行，科室醫療質量與安全管理小組每季度必須至少一次到各部門檢 查，發現問題，立即整改。

十二、每周星期五和節假日之前必須對各部門水、電設施及門窗認真 仔細逐一排查，如有安全隱患，立即解決。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-1

藥劑科安全管理制度

一、牢固樹立安全第一思想，嚴格執行各專業組室制定的安全操作規 程，杜絕差錯事故的發生。

二、提高質量意識，準確掌握和熟悉各種藥品的性能、用法、用量、臨床用藥及合理用藥方面的知識，確保用藥安全有效。

三、特殊管理藥品，必須嚴格遵守有關法規、辦法，依法管理和使用，尤其是毒、麻藥品的管理。

四、易燃、易爆藥品貯存間應盡可能與一般房屋分離開，且應具備必 要的消防、通風設施。腐蝕性藥品和化學試劑應與普通藥品分開。分類分 間或分隔存放，并設明顯標志，不得混放。藥劑人員必須熟悉危險性藥品 的分類范圍及其理化特性，在使用、運輸、貯存中作出相應的防范措施。領發危險性藥品應嚴格遵守操作規程，嚴防發生事故。

五、正確掌握和熟悉各種設備儀器的原理、性能、操作程序和保養方 法，不得違章操作和擅離職守。

六、對與水、電、氣能源有關的儀器設備（除冰箱外），使用完畢應 立即斷水、斷電、斷氣。下班和交接班時必須檢查，移交門窗、水、電、氣的安全程度，消除一切不安全隱患。七．所有工作人員必須熟記火警電話號碼 119 及火災報警程序（1、起火單位、時間、地點；

2、燃燒物質；

3、單位電話號碼；

4、報警人姓 名）。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-3

交接班管理制度

一、交接班制度是保證臨床藥事工作連續進行的一項重要措施，藥劑 人員必須嚴肅認真地貫徹執行。

二、各調配室必須設置交接班記錄本，記錄內容主要包括：值班人員 在崗時發現的缺藥情況、消防安全、差錯事故等在班上遇到的各種異常情 況、新分配人員（包括實習學生、進修生）的制度培訓、以及其他需要交 接的工作事項。

三、調配室組長每天必須閱讀交接班記錄本，對出現的各種異常情況 要及時處理并作好登記；組長對新分配人員（包括實習學生、進修生）的 制度培訓后，要求被培訓者本人簽字，以示知曉。

四、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項工作準確、及時進 行。

五、值班者應負責藥房內所有藥品和其他財產的安全，保持室內衛生 整潔。接班者到崗后，清點正確無誤，一切交接手續完成后，交班者方可 離崗；交班包括交清值班所用一切鑰匙。

六、窗口補藥，上一班應為下一班補充必要的藥品，不得只用不補。并注意一次補藥不宜過多，以免受潮變質。

七、上、下班交接時，要特別注意麻醉藥品、一類精神藥品的交接，當面點清實物，做到帳物相符，簽字后以示交清；凡經簽字接班后發現問 題由當時當班人負責。

八、上班人員發現的缺藥或其他事項都須向下班交接清楚，并做好登 記，接班者提前到崗，閱讀交班記錄、清點物品并作好登記。每班必須按 時交接班，堅持面對面及書面交接，做到交不清不接，接不清不走。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-1

藥品采購工作制度 藥品采購工作制度 工作

一、藥劑科在藥事管理委員會的領導下，負責全院的藥品采購、儲存 和供應工作。除放射性藥品可由相關科室按有關規定采購外，其它科室和 個人不得自購、自制、自銷藥品。必須嚴格執行有關法律法規，認真做好 藥品集中招標陽光采購工作。

二、藥品采購人員必須向具有藥師以上技術職稱，并具備良好的政治 思想素質和專業技術知識。

三、采購藥品必須向證件齊全的藥品經營批發企業采購。要選擇藥品 質量可靠、品種齊全、倉儲條件優良、供貨及時的供貨單位。藥劑科必須 將供貨單位的證照復印件存檔備查。

四、藥庫管理員根據臨床與科研的需要，依據醫院基本用藥目錄科學 地制定采購計劃，計劃批準后方能采購。新品種按新藥物購進程序引進，由臨床科室提出申請，藥劑科初審，提交醫院藥事管理委員會通過后方可 采購。

五、采購進口藥品時，必須向供貨單位索取《進口藥品檢驗報告書》，并加蓋供貨單位的鮮章。采購特殊管理藥品必須嚴格執行有關規定。

六、不得采購無批準文號、無廠牌、無注冊商標的藥品供臨床使用。

七、采購藥品必須執行質量驗收制度，未經質量驗收或驗收不合格的 藥品一律不得入庫、發放、使用。

八、要強化藥品采購中的制約機制，嚴格管理。藥劑科每年向藥事委 員會匯報本年度采購藥品的品種、渠道、金額等情況，接受藥事委員會的 監督。

九、藥品采購人員不得收取供貨單位的回扣費。

十、定期查核供貨公司營業執照、經營許可證、GSP 證書、業務員 授權書等的有效期，對將過期的要提前匯報。

十一、定期征求供貨單位意見，接受院內外群眾監督。

十二、庫房保管人員實行輪換制，輪換時間由院部確定。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-1

藥品入庫驗收和保管制度

一、藥品入庫時，藥庫保管員應對照藥品采購計劃、進貨單和有效憑 證，認真核對貨品包裝上的藥品名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、有效期、供貨企業； 內外包裝有無破損、外觀有無異常； 有無產品合格證、產品批檢驗報告。所有項目符合要求，方能放行入庫。

二、驗收合格后，應及時將進貨單據等，整理簽字，交賬目管理員登 記入賬，打印出藥品“入庫憑證”。保管員將“入庫憑證”和隨貨的“產品合 格證”、“產品檢驗報告”一起歸檔保存以備查。

三、藥品入庫后，應及時歸類入位。藥品擺放時應將藥品標簽或標有 藥品名稱的一面朝外。

四、藥庫保管員應經常檢查藥品質量情況和藥品效期，調整近效期藥 品，遵循近期藥品先出原則。

五、應定期盤點庫存，核對藥品賬目，發現問題應及時報告，查出原 因。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-5

藥品貯存與養護管理制度

一、藥品按溫、濕度要求儲存于相應的庫中。

二、藥品儲存應實行色標管理。其統一標準是：待驗藥品區、退貨藥 品區為黃色；合格藥品庫（區）、待發藥品庫（區）為綠色；不合格藥品 區為紅色。

三、搬運和堆垛應嚴格遵守藥品外包裝圖示標志的要求，規范操作。怕壓藥品應控制堆放高度，定期翻垛。

四、藥品應按批號集中堆放。有效期的藥品應分類相對集中存放，按 批號及效期遠近依次或分開堆碼并有明顯標志。對近效期藥品，應按月填 報近效期藥品催銷表。

五、藥品堆垛應留有一定距離。藥品與墻、屋頂（房梁）的間距不小 于 30 厘米，與散熱器或供暖管道的間距不小于 30 厘米，與地面的間距不 小于 10 厘米。

六、對退回的藥品應及時驗收，并做好退貨記錄。經驗收合格的藥品，由保管人員記錄后方可存入合格藥品庫（區）；不合格藥品由保管人員記 錄后放入不合格藥品區。退貨記錄應保存 3 年。

七、不合格藥品應存放在不合格品區，并有明顯標志。不合格藥品的 確認、報告、報損、銷毀應有完善的手續和記錄。

八、藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、品名或外 包裝容易混淆的品種應分庫（區）存放。

九、麻醉藥品、一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品應當專 庫或專柜存放，雙人雙鎖保管，專帳記錄。記錄長期保存，照計劃量購買 供應藥房，帳物相符。

十、對庫存藥品應根據流轉情況定期進行養護和檢查，并做好記錄。檢查中，對由于異常原因可能出現問題的藥品、易變質藥品、已發現質量 問題藥品的相鄰批號藥品、儲存時間較長的藥品，應進行抽樣送檢。

十一、庫存養護中如發現質量問題，應懸掛明顯標志和暫停發貨，并 盡快通知質量管理部門予以處理。

十二、應做好庫房溫、濕度的監測和管理。每日應上、下午各一次定 期對庫房溫、濕度進行記錄。如庫房溫、濕度超出規定范圍，應及時采取 2009 年 6 月修訂 調控措施，并予以記錄。

十三、建立藥品養護檔案，內容包括藥品養護檔案表和養護記錄、臺 帳、檢驗報告書、查詢函件、質量報表等。

十四、藥庫內保持整潔衛生，庫內禁止吸煙，避免意外事故發生。

十五、工作人員須認真履行崗位職責，下班前檢查門、窗、水、電，注意防火防盜。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-6

藥品效期管理制度

一、藥品庫房設置近效期藥品存放區，并有警示標志。

二、庫房、藥房近效期藥品應有近效期藥品標志，并且每日查核。

三、藥品按批號、效期集中堆放，實行按批號管理制度。

四、每月 10 日前，清查藥品的效期，將效期在三個月內的藥品移至 專存區，掛牌警示。

五、已過效期藥品嚴格管理，及時移入不合格品庫，從電腦上下賬。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-2

藥劑科工作制度

一、藥劑科是在院長直接領導下工作，既具有很強的專業技術性，又 有執行藥政法規和藥品管理的職能性。

二、必須嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構藥事 管理暫行規定》及《處方管理辦法》等相關的法律法規。

三、具體負責藥品采購、保管、分發、調劑、制劑、質量監測，以及 臨床用藥管理和藥學服務等有關藥事管理工作。

四、應根據相關的規范要求制訂出科學的、完善的、可行的工作制度、操作規程和崗位責任制，并認真落實和執行。

五、應經常以各種不同的形式組織本部門的各級各類藥學技術人員，學習和掌握專業技術知識與技能，提高全體人員的技術和服務水平。

六、結合本院的功能、任務和本部門的實際情況，制定出切合實際的 部門發展規劃和服務工作計劃，并予以實施。

七、必須牢固樹立以病人為中心，面向臨床的服務意識。積極倡導和 鼓勵藥師參與臨床藥物治療工作，開展臨床藥學服務。

八、建立臨床藥師制度，三級以上醫療機構的藥學部門，應建立專科 或全科臨床藥師制度； 有條件的二級醫療機構的藥學部門，可開展?？频?臨床藥師工作。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-6

藥劑科首問責任制為進一步加強行風建設，搞好誠信示范醫院的創建工作，建立藥劑科 內部科學的服務質量保證體系，樹立醫院良好的信譽和形象，真正做到 “讓 病人滿意，從跨入醫院開始”，藥劑科建立首問責任制。

一、首問負責人是指最先受理病人或家屬咨詢的藥劑科職工為第一責 任人，根據醫院規定負責解答、引領、處理病人或家屬在醫院范圍內提出 的醫療服務項目、辦事程序、科室設置以及尋醫問藥等各類問題，為病人 提供優質滿意的服務。

二、首問負責人必須了解醫院各科室的業務和工作流程，明確自己的 崗位職責，熟悉本科室的工作職責及工作程序。

三、首問負責人在接待病人或家屬時，應文明禮貌、熱情大方，使用 文明用語，禁用文明忌語，不得冷漠待人，不得推諉扯皮，要充分體現成 都市第二人民醫院藥劑工作人員良好的品質、文明的素養和樂于助人的精 神風貌。

四、首問負責人對屬于自己職責范圍內的問題，應當及時辦理，一次 性告知有關事項，熱情耐心地解答病人或家屬的詢問。

五、首問負責人對不屬于自己職責范圍內的問題，應先熱情接待病人，耐心解釋，并電話通知相關科室協調解決，直到將病人或家屬所咨詢的問 題解決完畢為止，不得讓病人來回跑路，并盡自己所知給予病人或家屬正 確的指導和幫助。

六、病人或家屬咨詢的問題比較復雜，本人難以解決的，應及時報告 本部門負責人或科主任協調。

七、科主任及部門負責人對病人或家屬咨詢、投訴的處理過程進行監 督、檢查、考核。

八、在處理病人或家屬投訴、咨詢中，如發生拒絕、扯皮現象，對責 任部門和責任人按醫院規定進行處理。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-5

藥品質量監控制度

一、藥劑科應根據有關的法律法規制定出切實可行的藥品質量監控管 理制度和措施，并認真落實。

二、藥劑科應設置藥品制劑檢驗室，負責日常藥品及制劑的質量檢測 工作。

三、應定期抽驗購入藥品的質量。檢查藥品庫和各調劑科（室）藥品 質量管理情況，有無過期、變質藥品和制劑，并做好檢查記錄。

四、定期對臨床科室的備用基數藥品、急救藥品的保管和質量情況進 行檢查，發現質量問題應及時與有關科室溝通，并做好相關登記和記錄。

五、對醫療機構自制制劑和委托加工制劑應進行批批檢驗，并有檢驗 過程記錄和檢驗結果報告。對不合格品或制劑的處理和采取的改進措施 等，應有詳細的登記和記錄，并妥善保管以備查。

六、藥劑科或藥學部應定期進行藥品質量監控分析討論，對期間發生 的藥品或制劑質量問題，及重大質量技術問題進行討論，提出改進意見和 措施，做好落實，并有詳實的記錄。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-8

發藥差錯登記、報告、發藥差錯登記、報告、處理制度

一、調配部門的差錯主要指核對、發藥及用藥交待時所產生的品種、規格、數量、用量、用法等的差錯；

二、麻、毒、精神藥處方錯配、遺漏或超量或服法錯誤等已用于病人，未發生嚴重影響者； 麻醉、精神藥品成癮藥物管理不善，造成藥品丟失者； 脫崗，致病人久等，延誤治療者；藥品過期失效、發霉、變質者，已發用 于病人者；分裝藥品錯誤、服法錯誤，已發用于病人者均為嚴重性差錯。發配錯一般藥品，用于病人未影響病人病情者；錯配麻、毒、精神藥 品，及時發現追回而未用于病人者； 不按處方發藥，多發送藥，經查出者； 違反相關制度、規范、常規等，未造成嚴重后果者為一般性差錯。

三、發生差錯后應立即向組長和科主任匯報，積極采取措施，糾正錯 誤，盡量避免或減小差錯引起的危險和影響，必要時應及時逐級匯報。

四、各組差錯事故登記由組長監督執行，并對差錯事故進行詳細記錄，并每月匯集上報科室，嚴重差錯事故應及時上報，說明發生差錯事故的原 因及如何避免再發生的改進措施。

五、科室對發生差錯事故的原因、情節及后果要組織討論、分析，找 出發生差錯事故的原因和性質，從中吸取教訓，制定預防措施。

六、由于違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章，過失造成患 者人身損害的為醫療事故，應最大限度地減少醫療事故的發生，及時采取 補救措施，并積極組織搶救，妥善處理，及時匯報，對醫療事故的處理按 醫療事故處理條例或醫院有關規定執行。

七、差錯事故要作為藥劑人員績效工資考核的重要內容之一。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-9

投訴處理制度 為落實、強化藥學服務，樹立“患者第一”的觀念，迅速處理患者投訴

事件，維護醫院聲譽，不斷改進工作質量、服務質量，為患者提供優質服 務，特制定本制度。

一、投訴的處理

1、接待患者投訴，應平息怨氣，仔細傾聽，認真記錄，找出患者投 訴的原因，包括讓患者發泄不滿情緒，對患者述說進行應答、弄清問題所 在等方面內容。

2、穩定患者情緒，保持心里平衡，是有效處理患者投訴的前提條件。

3、不論引起患者投訴的責任是否屬于自己，屬于科室，當事人都必 須誠心地向患者道歉，并對患者提出問題，表示感謝。

4、按照醫院既定的原則和方法，能立即解決的立即解決，不能解決 的上報科室或醫院有關部門請求解決。

5、詳細登記和記錄患者投訴的原因和上述處理經過及結果，以便日 后查詢。

二、投訴的處理結果總結

1、對于每一次的患者投訴處理的得失進行檢討，發現某些投訴是經 常發生時，必須查找問題的根源，以改進現有的醫療服務，制定相應的處 理辦法。

2、所有患者投訴事件，都應經過固定信息溝通渠道進行內部宣傳，視其對醫院的不良影響和產生的后果按醫院有關規章制度進行處罰。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-11 查閱處方制度 為規范處方管理，防止處方丟失，杜絕醫療糾紛，特制定本制度：

一、未經科室和醫務科同意，任何人（本科室從事處方調配和管理人 員除外）不得查閱處方。

二、公安局、檢察院、法院、律師事務所等單位因工作需要查閱必須 憑單位介紹信到醫務科審批，經醫務科在單位介紹信上簽署同意意見后，藥劑科方可接待查閱事宜。

三、藥房組長或組長指定專人負責處方查閱，若處方已交庫房，由庫 房保管員或藥品會計負責查閱，在外單位人員查閱處方期間，為防止處方 丟失，指定的負責人不得擅自離開，否則按離崗處理。

四、處方是在醫院醫療用藥的醫療文字，任何人在查閱過程中不得撕 毀、涂改和帶走。若需復印，藥劑科指定的負責人與其一起復印，發現撕 毀和擅自帶走處方，將交醫院保衛科按有關規定處理。

五、處方查閱后，必須按秩序整理好放回原處。

六、負責處方查閱的人員必須保管好查閱處方的介紹信，并填好“處 方查閱登記記錄”。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-19

滯銷藥品通報制度

一、滯銷藥品在藥庫指入庫后三個月未出庫使用的藥品，在調劑部門 是指領用后三個月內未使用的藥品（特殊的急救藥品除外）。

二、藥庫保管員對滯銷藥品每月以表格形式向科主任報告一次，由科 主任安排采購員，向供貨商協商調換新批號或作退貨處理。

三、調劑部門應及時考察分析藥品銷售情況，對藥品效期管理實行分 人分柜管理，對滯銷藥品應及時由負責人報告給庫房并安排退庫（除不能 采購到位的急救藥品外）。

四、調劑部門原則上不得突擊大量領取某一藥品。

五、各部門因管理不妥造成藥品報廢的，視報廢金額和原因做出相關 處理。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-17

溫度、溫度、濕度記錄管理制度 為保證藥品最佳的貯藏環境，確保庫存藥品的質量完好，特制訂如下 規定：

一、藥品庫存應按藥品理化性質和影響質量的外界因素分設普通藥品 庫、冷藏庫及其它庫房。

二、在庫藥品應按規定調節庫內的濕、溫度條件。

三、藥品一般貯存于室溫（1℃~30℃），冷藏為（2℃~10℃），濕 度要求一般為 45%—75%。

四、根據藥品庫的溫、濕度要求，可采用空調、恒溫恒濕機等設施對 藥庫的溫、濕度進行處理。

五、庫房保管員及各調劑室應按時對藥庫溫、濕度進行檢查，并分為 及時記錄。

六、溫濕度記錄應保存至庫存藥品有效期后一年存檔備查。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-21

藥品破損報銷制度

一、剛從藥庫領回的原包裝藥品，如發現有破損或短缺，應及時與藥 庫聯系。

二、若因特殊原因潮解、風化、變質的藥品或必備藥品因未使用而變 質等，各部門年終填寫報損單，科主任簽字后，報院領導審核報銷。

三、工作人員因工作不慎損壞者，應酌情賠償。

四、因故意人為損壞藥品、違規借出藥品且未及時歸還或無法說明去 處的藥品流失者，應照價或加倍賠償，并受到相應處分。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-19

藥品盤點統計制度

一、科室的所有藥品實行“金額管理、重點統計、實耗實銷”的管理原 則。對下例重點管理藥品從入庫、出庫、領用、消耗、調配、庫存除常規 管理外還需按以下要求管理：

1、麻醉藥品實行專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊 登記

2、毒性藥品、第一類精神藥品實行專人負責、每月盤點統計管理。

3、部分貴重藥品實行每日處方統計、實耗實銷，可根據具體情況各 部門自行確定重點統計藥品目錄，并上報科室備查。

二、按調價通知及時調價，并及時盤存調價藥品。

三、各藥房將處方及時按日統計處方數后分別裝訂，交專人管理存放。

四、所有藥品每季度盤點一次，各部門組長具體安排，盤點時間按院 部規定時間進行。要求認真仔細清點，按盤點表內容填寫清楚，并簽名備 查。組長將盤點表審核、匯總后交財務科，并作好記錄。

五、盤點結果誤差較大的藥房，安排重新盤點，并及時核對查找原因。

六、嚴禁科室各類人員為銷售人員或廠家進行藥品數量統計，以獲取 不正當利益，否則按有關規定處理。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-1

藥品養護制度

一、各藥房應將藥品存放在適宜的地方。

二、對光線敏感的藥品必須避光或存放陰暗處。

三、對溫度有特別要求的藥品必須按說明書規定存放。

四、存放的藥品與地面、墻、頂、散熱器之間應有相應的間隔或隔離 措施。易破損的藥品應控制堆放高度。

五、藥品應分類相對集中存放，按批號及效期遠近依次或分開堆放，并按嚴格規定貯存的條件進行保管。必須堅持“先進先出，近期先出”的原 則。

六、藥房組長對藥房內存放的藥品隨時進行質量檢查，不合格藥品嚴 禁發出。

七、因工作不負責任，未按規定存放、養護和使用等造成藥品過期、變質而造成損失者，將給予有關人員相應處罰。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-24

“三基三嚴”培訓制度 三基三嚴” “三基”（基礎理論、基本技能、基本知識）是醫務人員為人民服務的 基本功，是醫療質量的基本要素，“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態 度）是高標準、高效率、高質量、優質服務的前提和保證。為使“三基”“三 嚴”工作能得到具體落實，特制定我科“三基”“三嚴”培訓制度。

一、加強在崗人員的藥學基礎理論和基本知識的培訓，采取個人自學 和專題講座，科室集體業務學習等形式。

二、要求職工利用業余時間加強業務學習，以提高業務水平和服務技 能。

三、利用科室現有計算機強化計算機基礎知識，熟悉軟件系統，每位 職工能熟練操作計算機，以提高工作效率和管理水平。

四、不定期對各個部門，每位工作人員的基本技能“三基”作風進行考 核，要求基本技能人人合格，科室及各部門要嚴格要求，嚴密組織，有良 好的工作秩序，有嚴謹的工作作風。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-25

學習與會議制度

一、為不斷提高政治學習與業務水平，按照醫院安排政治學習，組織 業務學習。

二、每兩周召開一次科務會議，傳達上級藥政法規和布置醫院的安排 工作。

三、凡是無正當理由不參加院科兩級的業務學習、會議等，當月缺席 一次扣發獎金 30 元，再次缺席扣發獎金 60 元，第三次缺席扣發獎金 120 元?；蜻B續三次以有事為由請假不參加業務學習、會議的，以無正當理由 缺席處理。

四、嚴格勞動紀律，上班時專心致志，嚴守技術操作規程和崗位責任 制，不斷提高操作技能。空閑時間作準備工作和看業務書籍。業務時間應 努力學習藥學基礎知識和專業知識，不斷提高專業技術水平。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-17

考勤制度

一、全科職工應認真遵守勞動紀律，科室按照醫院有關規定進行考核。

二、請病、事、探親假，必須由人事科相關職能科室審核批準方有效。

三、節假日做好上班安排，各部門每周五下午提交下一周排班表，未 經許可，一律不得換班，否則當曠工處理。

四、按時上下班，晚到 10 分鐘記遲到，相關考核與處罰按醫院規定 執行。

五、請假外出必須向科室匯報。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-9 衛生管理制度

一、科室各部門實行衛生包干，責任到人，并遵照“誰主管，誰負責” 的原則。

二、各部門工作區每日指派專人收集垃圾、擦拭地面、每月對墻面、頂棚、照明及其它附屬裝置除塵。保持工作區整齊清潔。

三、科室定期對各部門的衛生進行檢查，結果與部門考核掛鉤。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-21

電腦使用管理制度 為切實加強對電腦的使用管理，使之更加充分發揮其在藥品管理、收 方發藥等方面的功能，特制定如下：

一、電腦是醫院的公共財產，愛護電腦，人人有責。

二、電腦以部門為單位，專人管理。管理者要增強責任意識和安全意 識。

三、使用電腦前要認真檢查電源、開關、插接口是否完好，在一切正 常下方可開機操作。

四、嚴格按照操作規程使用電腦，中途關機后再次開機前，必須銷等 片刻，不得連接快速開關，以免造成設備損壞。

五、下班后必須按程序關機，檢查電源開關是否關閉。

六、發現電腦有故障應及時報告科室并聯系網管中心，由網管中心派 人維修。

七、嚴格按照保密制度保管電腦資料，未經領導批準，不得復制、外 傳任何電腦資料，無關人員不得調用電腦資料。

八、嚴禁在工作時間玩游戲。

九、不得在電腦內私自安裝與工作無關的軟件。

十、注意愛護電腦設備，要定期檢查保養電腦及附屬設備，經常保持 機器周圍環境的清潔、通風和干燥。

十一、查下例情形之一者，做出適當的經濟處罰。

1、經查實發現下班后未切斷電腦電源的。

2、經查實利用電腦在工作時間做與本職無關的事。

3、未經同意，私自拆裝電腦的。

4、人為原因使用不當，造成損失的，照價賠償。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-3

藥劑科藥事質量管理與持續改進方案 藥劑科全面質量管理工作包括藥品質量管理和藥學工作質量管理，其 管理內容主要是指對藥品采購、藥品調劑、臨床藥學等工作的全過程進行 質量管理和對藥學工作的各部門、各環節進行全面質量管理。藥劑科全面 質量管理方案如下：

一、藥劑科全面質量管理組織及任務

1、全面質量管理小組的組成：在院質量管理小組的領導下，成立科 全面質量管理小組。組長由科主任擔任，各組組長及質量管理員任組員，構成科藥劑科質量管理小組。

2、藥劑科質量管理小組以藥學工作質量為中心，主要任務是：定期（每季度一次）檢查、考核全科藥品質量管理情況和工作質量情況，及時 分析、處理存在的問題，督促全科質控標準的落實；介紹新藥，收集有關 不良反應的情況，不斷提高藥劑工作質量，促進臨床用藥安全、合理，定 期（至少每季度一次）檢查各調劑室和藥庫毒、麻、精神、貴重等特殊藥 品管理情況，有無假、劣、過期失效和變質藥品：定期檢查病區藥品質量 和特殊藥品管理情況。

二、全面質量管理考核指標（質控指標）根據《藥品管理法》《醫療機構藥事管理暫行規定》和《醫院管理評、價指南（試行）》等有關文件的規定和要求，結合本科工作實際，制定以 下質量管理考核指標：

（一）、藥學工作質量考核主要指標

1、調劑：處方合格率≥90％；處方出門差錯率≤2/10000；飲片中藥處 方稱量誤差＜5％；劃價準確率≥95％；麻醉藥品、一類精神藥品處方合 格率＝100％；二類精神藥品處方合格率≥90％。病人取藥等候時間每人 次不大于 10 分鐘，排隊人次每個窗口不得多于 15 人。

2、藥品庫房：主渠道進藥，無“三無”（無生產日期、無批準文號、無商標）藥品、假劣藥品和蟲蛀、變質藥品；常規藥品滿足臨床需求。嚴 格執行藥品集中招標采購和藥品物價政策。

3、庫房財務：帳目清楚、數據真實可靠，帳物相符，定期出各種報 表。2009 年 6 月修訂

4、按規定向上級 ADR 監測中心報送 ADR 報告表。

（二）、藥學工作管理情況考核主要指標

1、特殊藥品管理：按科室相關制度執行，麻醉藥品管理“五?！保▽?用處方、專柜加鎖、專人負責、專冊、專帳），精神藥品做到“三專”（專 人、專柜、專帳）；醫療用毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。

2、調劑管理：各調劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標志醒目，定位存放，定期整理消耗帳物；不使用“三無”藥品、假、劣藥品藥品。嚴 格執行處方管理制度、發藥核對制度。

3、藥品庫房：做好藥品計劃采購和藥品在庫養護工作，確保庫房通 風、干燥、避光：有防盜、防鼠、防蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規范 化，帳物相符，有冷藏設備。藥品采購、驗收、發放、報損制度健全，單 據完整。

4、庫房財務：嚴格執行財務制度、財經紀律，做好藥品收支、盤點、結算、統計等工作，原始憑證完整。

5、嚴格執行各項規章制度，如工作制度、考勤制度、勞動紀律、差 錯事故登記處理制度、儀器設備管理制度、報損制度、安全衛生制度和醫 德醫風管理有關規定等。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-13 突發公共衛生事件藥品應急供應預案 突發公共衛生事件藥品應急供應預案突發公共衛生事件指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重 損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大事物和職業中毒以及 其他嚴重影響公眾健康的事件。根據國務院 《突發公共衛生事件應急處理 條例》及醫院的相關規定，制定本預案。

一、醫院建立突發公共衛生事件藥品應急供應領導小組，分管院長任 組長，藥劑科主任（副主任）、藥庫相關人員為成員。

二、藥劑科對突發公共衛生事件應急處理工作，堅持服從指揮、主動 與其他部門合作、反應及時、保障供應的原則。

三、藥劑科根據相關規定以及本地實際情況，做好常規急救藥品的儲 備，當遇突發事件時立即啟動藥品應急供應預案。藥劑科主任（副主任）與藥庫保管員應及時了解事件的類型和輕重程度，分析現有庫存藥品能否 保證醫療救援所需，以及能維持使用時間的長短，由藥庫保管員提供應急 采購藥品書面計劃，并報分管院長，藥劑科主任各一份備案。

四、藥品應急采購方式：采取多種形式、多渠道采購，特殊情況時允 許給供應單位一定的優惠，以保證所需藥品及時到位。

五、藥品應急供應單位： 原則上與我院有業務的公司都是藥品應急供 應單位，但要從公司規模與實力、以及所處地理位置等綜合因素考慮，本 著應急需要，首先選擇 3—4 家公司列入主要供應單位，其他為后備供應 單位。

六、藥品應急采購合同的簽訂（見附件）。附件： 突發公共衛生事件藥品應急供應合同 甲方（購藥方）： 乙方（供藥方）： 為了應對突發公共衛生事件，保證醫療救援所需藥品，經雙方協商同 意，簽訂如下合同。

一、作為長期業務合作單位，乙方有義務為甲方提供突發公共衛生事 2009 年 6 月修訂 件藥品應急采購所需藥品，并保證其藥品質量。

二、乙方在接到甲方緊急采購藥品信息后，應在 小時內按要求品 規和數量將藥品送到甲方所在地。

三、乙方拒絕向甲方提供藥品，或在規定的時間內不提供藥品，也不 提前說明其原因的，因此給甲方造成的一切后果將由乙方承擔。

四、特殊情況下采購的藥品，在未爭得乙方同意時，甲方不得退后貨。

五、本合同一試三份，甲方兩份，乙方一份。

六、本合同經甲乙雙方簽字后兩年內有效。甲方領導簽字： 甲方代表簽字： 甲方單位蓋章： 乙方領導簽字： 乙方代表簽字： 乙方單位蓋章： 二 00 突發應急事件藥事管理小組人員名單 成 員 聯系電話 住家成都市第二人民醫院配置災害事故醫療救援隊醫療救援常備藥品 種類

1、注射及靜脈用藥(1)抗生素(2)止血藥(3)抗休克藥(4)強心藥(5)抗心律失常(6)降壓藥(7)解毒藥(8)中樞興奮藥(9)子宮收縮藥(10)擬膽堿類藥(11)擬腎上腺類藥(12)局麻藥(13)脫水藥(14)調節水電解質(15)酸堿平衡藥(16)代血漿(17)液體

2、口服藥 SMZCO 0.5×10 氟哌酸 0.1×10(2)解熱鎮痛藥 消炎痛片 20mg/片 雷尼替丁 20mg/片(3)消化系統用藥 普魯苯辛 15mg/片(4)利尿藥 雙氫克尿噻 15mg/片(5)抗變態反應藥 酮替酚 1mg×60(6)鎮靜安眠藥 舒樂安定 1mg×20 必嗽平16mg/片(7)祛 痰平喘 鎮 咳 藥 氨茶堿 0.1mg/片(1)抗生素 5 5 100 4 100 100 4 4 100 100 1.20 0.46 2.40 3.00 5.75 2.10 2.40 1.08 1.50 1.70 6.00 2.30 2.40 12.00 5.75 2.10 9.60 4.32 1.50 1.70 2010.01 2010.02.18 2009.04 2009.11 2009.09 2010.05 2011.09 2010.12.12 2009.06 2009.10 藥品 慶大霉素 8 萬 u/支 止血敏 0.5/支 多巴胺 20mg/支 腎上腺素 1mg/支 心律平70mg/支 25%硫酸鎂 10mg/支 納絡酮 0.4mg/支 可拉明 0.375mg/支 洛貝林 3mg/支 催產素 10U/支 阿托品 0.5mg/支 異丙腎上腺素 1mg/支 利多卡因 50mg/支 20%甘露醇 250ml/瓶 50%GS 20ml/支 10%KCl 10ml/支 5%NaHCO3 10ml/支 409 代血漿 500ml/瓶 0.9% NS 250ml 5%GS 250ml

3、外用及消毒藥

4、五官科外用藥 總 價：445.5 75%醫用酒精 500ml/瓶 碘復(伏)500ml/瓶 消洗靈 500g 創可帖 100 帖/合 2.5%氯霉素眼藥 5ml/支 2 1 1 1 10 9.50 7.43 4.40 40.00 0.40 9.50 7.43 4.40 40.00 4.00 2008.11.20 2009.02 2008.12 2010.08 2008.10 藥劑科 2008 年 5 月 23 日修訂 常用急救藥品目錄（參見）通用名稱 復方氨基比林、吲哚美辛、對乙酰氨基酚、1、非甾體類消炎、退熱藥 安乃近、芬必得

2、腎上腺皮質激素 地塞米松、氫化可的松

3、非麻醉性鎮痛藥品 卡馬西平、四氫帕馬丁、鹽酸曲馬多 嗎啡、杜冷丁、芬太尼、美沙酮、利多卡

4、麻醉用藥 因、氯胺酮

5、胃腸解痙藥 阿托品、山莨菪堿

6、肌肉松弛劑 筒箭毒堿、琥珀酰膽堿、潘可羅寧 地西泮、苯巴比妥、異戊巴比妥、司可巴

7、鎮靜催眠、抗焦慮藥 比妥、硫噴妥鈉 苯妥因鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、丙戊酰

8、抗癲癇藥 胺 多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、甲氧

9、抗休克血管活性藥 明、間羥胺、多巴酚丁胺 尼可剎米、洛貝林、二甲弗林、美解眠、10、呼吸中樞興奮劑 氨茶堿

11、強心藥 地高辛、毒毛花苷 K、西地蘭

12、非苷類強心藥 注射用氨力農、米力農 美西律、普魯卡因胺、硫酸奎尼丁、胺碘

13、抗心律失常藥 酮、腺苷 酚妥拉明、酚拉明、拉貝洛爾、阿羅洛爾、14、腎上腺能受體阻斷劑 普萘洛爾、美托洛爾、倍他洛爾、阿替洛 爾、哌唑嗪

15、血管緊張素轉換酶抑制劑 卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利 維拉帕米、硝苯吡啶、地爾硫草、尼群地

16、鈣通道阻斷劑平、尼莫地平

17、血管擴張劑 二氮嗪、肼苯噠嗪、米諾地爾、硝普鈉 2009 年 6 月修訂 藥物類別

18、中樞性降壓藥

19、去甲腎上腺素神經末梢阻 斷劑 20、其他降血壓藥

21、抗心絞痛藥

22、抗變態反應藥

23、利尿藥

24、促凝血藥

25、解毒藥

26、中成藥 可樂定、基多巴 利血平吲噠帕胺 硝酸甘油、單硝酸異山梨酯 異丙嗪（非那根）呋塞米 酚磺乙胺（止血敏）、苯扎氯銨貼（創可貼）氟馬西尼、亞甲藍、氯解鱗定、納洛酮、戊乙奎醚 柴胡注射液、板蘭根注射液、速效救心丸、地奧心血康、丹參注射液、川芎嗪注射液、云南白藥 2009 年 6 月修訂 編號： 編號：00-19 突發事件藥事管理應急預案為確保突發應急事件發生后能迅速處理，保證藥學服務質量及醫療救 護工作的順利完成，特定本突發事件藥事管理應急預案，請遵照執行。

一、突發應急事件的預警系統 突發應急事件的預警系統指各種意外緊急需要醫療救援的所有狀況，包括傳染病、中毒搶救、水災、地震、火災、車禍等。

1、預警系統的啟動，發生突發應急事件時，根據其性質、類別及嚴 重程度，啟動應急響應。由當班人員立即直接通知主任，主任負責全科的 協調工作，并即時通知藥庫、藥房組長負責協調工作，各相關部門負責人 應積極組織相關人員，按照醫院的部署，完成各項搶救工作。

2、啟動應急響應，啟動一級應急響應：由藥劑科主任負責協調工作。啟動二級應急響應：由各藥房負責人負責協調工作。啟動三級應急響應： 藥房工作人員服從救援分配，響應全科工作。

3、搶救緊急呼叫，如遇搶救患者，當班人員應準備好急救藥品，積 極主動地參與搶救工作。當藥品短缺時，應主動與藥庫或其他藥房聯系，盡快補足，同時應運用專業知識積極尋找代用品解決問題。

二、組織機構

（一）、在突發事件中醫院藥事管理委員會的主要職責包括

1、制訂、審核治療及預防用藥方案：包括一線人員、二線人員和其 他醫務人員的預防用藥方案和突發應急事件治療用藥方案； 并制定相應的 突發應急事件相關用藥目錄，及突發應急事件搶救用藥目錄。

2、審核緊急備藥品種的劑型、數量等，審核搶救用藥目錄如呼吸衰 竭用藥、循環衰竭用藥、肝腎功能不全用藥、中毒搶救、水災、火災、地 震、車禍等用藥；

3、制定、審核藥物安全性監測方案：

（二）、藥劑科在突發事件中行使藥事委員會的職責，并設立藥劑科 突發應急事件領導小組，其成員包括：科主任、副主任、各藥房負責人、藥庫人員。(三)、藥劑科下設 5 個專業職能組，其職能分別為：

1、人力資源組：由科主任負責在突發事件中的人員整合，包括各組 2009 年 6 月修訂 工作人員的重新定崗、人員調配、新組臨時性崗位的人員安排、排班，一 旦進入一級應急響應狀態，應宣布全科停休，全體人員預留 24 小時聯系 電話。

2、藥品保障供應組：由藥庫工作人員負責，其主要職責如下：(1)從多渠道獲取藥品信息，進行市場信息的追蹤；并根據醫院制訂 的治療指南或專家組意見做基本采購計劃，包括治療指南或專家組指定的 藥物目錄中藥品，需要考慮藥物治療方案之間的相互替代性。在采購過程 中保證緊缺藥品供應。(2)負責醫院藥品及消毒劑的采購、保管、發放工作。(3)中毒搶救、水災、地震、火災等搶救藥品，可能不屬醫院常備藥 品，但必須掌握這些藥品由哪些制藥企業生產及其供應渠道。(4)供應庫存藥品和協調各藥房搶救藥品的調劑。

3、藥品調劑組：由調劑部門的組長負責，其主要工作為：(1)進行醫院日常藥品的調劑工作，執行其他與調劑相關的臨時性任 務。(2)進行切實有效的防護（應考慮有傳染的病人到門診），手工傳遞的 處方應進行消毒并妥善保管，避免院內交叉感染。(3)如遇傳染病人需設專門藥房，其常規工作包括：藥品領發、排班、帳物管理和消毒等。(4)為臨床提供用藥信息，保障藥品供應，儲備藥品的會診計劃，防 止積壓，做面向患者的用藥咨詢和宣傳工作。

4、臨床藥學組：臨時任命，負責突發事件中藥物信息、臨床藥學和 藥物安全性方面的工作。(1)及時收集整理藥物信息，以適當的方式向臨床傳遞合理用藥信息。(2)ADR 監測、報表的收集和上報，反饋。

5、藥品質量控制組：臨時任命，其工作包括：對所有采購藥品、捐 贈藥品進行質量控制。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：01-22 藥劑科計算機網絡故障應急處理預案 藥劑科計算機網絡故障應急處理預案院內計算機網絡在藥劑科配置的地方是，西藥庫和各藥房。承擔著藥 品管理、劃價、發藥等功能。為了應對計算機網絡故障，制定本預案。

一、計算機使用管理人，原則上為各使用部門負責人，或一機一人使 用的個人。

二、如果計算機出現故障，藥劑科的任何人員不得擅自拆卸，避免帶 來新的故障。

三、計算機出現故障時，各使用管理人應及時報告科室，或直接向醫 院信息科報告情況，并聯系計算機網絡維護員，以便盡快排除故障。

四、如果故障在短時間內不能排除，將采取以下應急辦法：

1、急危重病人所需搶救藥品，隨到隨發，并叫患者家屬將藥品交給 所在科室后，即來藥房辦理藥費事宜。

2、假如故障不能在短時間內排除時，科主任應及時與財務科協商，提出藥房藥費處理辦法。

3、計算機網絡出現故障時，則會打亂正常的工作次序，我們的工作 人員應講清楚原因，加強與患者的溝通，以得到他們的理解和支持，避免 矛盾糾紛。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：02-1

藥品調劑查對審核制度

一、科室調劑人員調劑處方時必須做到“四查十對”。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規格、數量、標簽； 查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。發出的藥品應注明藥品名稱、用法、用量。發出藥品時應按藥品說明 書或處方醫囑，向患者或其家屬進行相應的用藥交待與指導，包括每種藥 品的用法、用量、注意事項等。

二、調劑人員應當對處方用藥適宜性進行審核。包括下例內容：

1、對規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的 判定。

2、處方用藥與臨床診斷的相符性。

3、劑量、用法。

4、劑型與給藥途徑。

5、是否有重復給藥現象。

6、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

三、發藥時必須查處方藥品是否交費或記賬、金額是否正確。

四、藥品調劑完備后，需進行再次復核和確認。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：02-1 調劑室工作制度

一、從事調劑工作的必須是藥學專業技術人員，收方后應對處方內 容、病員姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法、禁忌等，詳加 審查后方能調配。

二、配方時有關處方事項，應遵照“處方制度”的規定執行。

三、遇有藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯誤時，由配方人員與醫 師聯系更正后再行調配。

四、配方時應細心謹慎，遵守調配技術常規和藥劑科所規定的操作規 程，稱量準確，不得估計取藥，調配西藥方劑時禁止用手直接接觸藥物。

五、散劑及膠囊劑的重量差異限度及檢查方法按照有關規定辦理，認 真做好效期藥品的管理，嚴禁過期失效藥品的發出。

六、含有“麻醉”、“精神”、“醫療用毒性”藥及麻醉藥的處方調配按“麻 醉、精神、醫療用毒性藥管理制度”及國家有關管理麻醉藥品的規定辦理。

七、配方時必須使用符合藥用規格的原料及輔料，遇有發生變質現象 或標簽模糊的藥品，需詢問清楚或鑒定合格后方可調配。

八、中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必須單包注明； 對需臨時炮炙的中藥材，應切實按照醫療要求進行加工，以保證中藥湯劑 的質量。

九、處方調配應經嚴格核對后方可發出，調劑室有二人以上工作時，處方配好應經另一人核對，或由發藥人核對，對劑型、色、嗅味等進行檢 查，在可能情況下，做快速分析。處方調配人及核對檢查人，均須在處方 上共同簽字。

十、藥品包裝要標示清晰、結實、清潔、美觀。發出的方劑，應將服 用方法詳細寫在瓶簽或藥袋上。凡乳劑、混懸劑及產生沉淀的液體方劑，必須注明“服前搖勻”。外用藥應注明“用前搖勻”及“不可內服”等字樣。

十一、發藥時必須向患者或臨床醫護人員，講清藥品的服用 劑量、方法和注意事項，在門診有藥師提供臨床藥學服務。

十二、急診處方必須隨到隨配，急診工作量較大有條件的醫院應設置 急診藥房，其余按先后次序配發。

十三、做好處方分類統計登記工作，各類處方應分別存放，定期上報 2009 年 6 月修訂 統一銷毀。

十四、認真做好藥學服務工作，及時與臨床科室及醫護人員溝通，通 報藥品供應情況和介紹新藥。

十五、調劑臺、儲藥器具等設備設施等應保持清潔完好，并按固定地 點放置。用具使用后立即洗刷干凈，放回原處。

十六、其他人員非公不得進入調劑室。不得進行與調劑工作無關的活 動。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：02-1 門診西藥房工作制度

一、門診西藥房工作人員要具備全心全意為廣大病員服務的思想和高 尚的職業道德，對工作認真負責，把好藥品質量關，確保病人用藥安全有 效。

二、門診西藥房工作人員要以認真負責的態度，根據本院醫師正式處 方，按照《處方管理辦法》調配發藥，非本院處方不予調配。妥善保管醫 生處方權的簽字留樣和醫務科下發的處方審批文件及通知。

三、收方后，認真執行“四查十對”制度，審查無誤后方可調配，如處 方內容有不妥或錯誤時，應與處方醫師聯系更正后，方可調配。

四、配方時，迅速、準確，嚴格執行核對制度，計價配方，發藥人員 及核對人員均應在處方上簽字。

五、發藥時應將用藥方法及用藥量寫在藥袋和瓶簽上，并應耐心地向 病人交待清楚。

六、門診西藥房內部應保持清潔，藥品及調配用具要定位放置，用后 放回原處。

七、對麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品及貴重藥品，交接班人 員要認真盤點清楚，發現問題，當班者和組長應及時查明原因，上報科室 負責人協商處理。

八、要定期檢查藥品有效期防止藥品過期失效。

九、藥房組長應有計劃的向庫房請領藥品，認真做到即要保證藥品供 應，又要避免積壓造成過期、變質帶來的經濟損失，不得使用未經庫房入 庫驗收的藥品。

十、注意藥品保管條件，確保藥品質量。發藥時逐一認真檢查。不用、不發過期、霉爛、變質藥品，如遇有可疑藥品，應停止使用并及時請示報 告。效期藥品到期前三個月書面報告庫房，提前一個月下架退庫。嚴防過 期失效的現象發生。

十一、嚴禁工作人員為銷售人員或廠家進行藥品數量統計，以獲取不 正當利益，否則按有關規定處理。

十二、門診西藥房工作人員要衣帽整潔，注意個人衛生，工作時間禁 止吸煙，要保持肅靜，不得大聲喧嘩，工作進入狀態； 嚴格遵守勞動紀律，堅守工作崗位，工作時有事離開時應請假，不能擅自脫崗；若下班時有未 完成的工作應向值班人員交待清楚。

十三、非本藥房人員未經允許禁止入內。未經藥劑科主任同意，不得 借藥、換藥。

十四、每日工作完后進行室內清潔、整理，每周大掃除一次。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：02-1 住院藥房工作制度

一、住院藥房工作人員必須具有全心全意為人民服務的思相和高尚的 職業道德、對工作認真負責，把好藥品質量關，確保病人用藥安全有效。

二、配方人員要以認真負責的態度，根據正式處方或領藥單調配發藥，非本院處方不予調配。

三、收方后，認真執行“四查十對”制度，審查無誤后方可調配，如處 方內容不妥或錯誤時，應與處方醫師聯系，更正后方可調配。

四、按照《處方管理辦法》調配發藥，急診處方及搶救用藥保證隨到 隨配。

五、配方應細心、迅速和準確，嚴格執行核對制度，計價配方，核對 人、發藥人均需在處方上簽名。妥善保管醫生處方權的簽字留樣和醫務科 下發的處方審批文件及通知。

六、發藥時應將用法、用量寫在藥袋或瓶簽上，并應耐心地向病人交 待清楚，熱情解答病人和臨床對藥品的各種咨詢。

七、對己發出的藥品原則上不予退回，如特殊情況，確需退藥時（只 限針劑藥品）住院患者主管醫師開具退藥申請單，經科室負責人簽字后，方可退回。但退回的藥品必須是在我院購買的。

八、藥品及調配用具要定位放置，用后放回原處。

九、對麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品及貴重藥品，交接班人 員要認真盤點清楚，發現問題，當班者和組長應及時查明原因，上報科室 負責人協商處理。

十、藥房組長應有計劃的向庫房請領藥品，認真做到即要保證藥品供 應，又要避免積壓造成過期、變質帶來的經濟損失，不得使用未經庫房入 庫驗收的藥品。

十一、注意藥品保管條件，確保藥品質量。發藥時逐一認真檢查。不 用、不發過期、霉爛、變質藥品，如遇有可疑藥品，應停止使用并及時請 示報告。效期藥品到期前三個月書面報告庫房，提前一個月下架退庫。嚴 防過期失效的現象發生。

十二、嚴禁工作人員為銷售人員或廠家進行藥品數量統計，以獲取不 正當利益，否則按有關規定處理。2009 年 6 月修訂

十三、住院藥房工作人員要衣帽整齊，注意個人衛生和室內衛生，工 作時間禁止吸煙，應保持肅靜，不得大聲喧嘩，工作進入狀態；嚴格遵守 勞動紀律，堅守工作崗位，工作時間有事離崗要請假，不得擅自脫崗；若 下班時有未完成的工作應向值班人員交待清楚。

十四、非本室人員不得入內。未經藥劑科主任同意，不得借藥、換藥。

十五、每日工作完后進行室內清潔、整理，每周大掃除一次。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：02-1 二門診藥房工作制度

一、藥房工作人員必須具有全心全意為人民服務的思想和高尚的職業 道德、對工作認真負責，把好藥品質量關，確保病人用藥安全有效。

二、配方人員要以認真負責的態度，根據正式處方或領藥單調配發藥，非本院處方不予調配。

三、收方后，認真執行“四查十對”制度，審查無誤后方可調配，如處 方內容不妥或錯誤時，應與處方醫師聯系，更正后方可調配。

四、按照《處方管理辦法》調配發藥，急診處方及搶救用藥保證隨到 隨配。

五、配方應細心、迅速和準確，嚴格執行核對制度，計價配方，核對 人、發藥人均需在處方上簽名。妥善保管醫生處方權的簽字留樣和醫務科 下發的處方審批文件及通知。

六、發藥時應將用法、用量寫在藥袋或瓶簽上，并應耐心地向病人交 待清楚，熱情解答病人和臨床對藥品的各種咨詢。

七、對己發出的藥品原則上不予退回，如住院患者確需退藥時（只限 針劑藥品）由住院患者主管醫師開具退藥申請單，經科室負責人簽字后，方可退回。但退回的藥品必須是在我院購買的。

八、藥品及調配用具要定位放置，用后放回原處。

九、對麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品及貴重藥品，交接班人 員要認真盤點清楚，發現問題，當班者和組長應及時查明原因，上報科室 負責人協商處理。

十、藥房組長應有計劃的向庫房請領藥品，認真做到即要保證藥品供 應，又要避免積壓造成過期、變質帶來的經濟損失，不得使用未經庫房入 庫驗收的藥品。

十一、注意藥品保管條件，確保藥品質量。發藥時逐一認真檢查。不 用、不發過期、霉爛、變質藥品，如遇有可疑藥品，應停止使用并及時請 示報告。效期藥品到期前三個月書面報告庫房，提前一個月下架退庫。嚴 防過期失效的現象發生。

十二、嚴禁工作人員為銷售人員或廠家進行藥品數量統計，以獲取不 正當利益，否則按有關規定處理。2009 年 6 月修訂

十三、藥房工作人員要衣帽整齊，注意個人衛生和室內衛生，工作時 間禁止吸煙，應保持肅靜，不得大聲喧嘩，工作進入狀態；嚴格遵守勞動 紀律，堅守工作崗位，工作時間有事離崗要請假，不得擅自脫崗；若下班 時有未完成的工作應向值班人員交待清楚。

十四、非本室人員不得入內。未經藥劑科主任同意，不得借藥、換藥。

十五、每日工作完后進行室內清潔、整理，每周大掃除一次。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：02-3 調配室藥品效期管理制度

一、調劑室藥品效期管理實行藥房主任負責制。

二、藥庫應接受調劑部門退回的距失效期超過 3 個月以上的藥品。退 回的藥品的最小包裝應完整無損。已經失效的藥品不得退回藥庫。失效期 在 3 個月內的藥品由藥庫和供貨方協商解決，不能解決的由調劑部門自行 報廢。

三、住院部藥房和門診藥房應加強協作，及時溝通藥品效期信息，以 便減少損失。

四、對藥品柜的藥品效期實行分柜落實到人，每人負責監控一定數量 的藥品效期監控。

五、過期失效藥品報廢須按規定填寫，每季向藥庫藥品會計報告統計 過期藥品的損失情況。

六、對工作責任心不強造成的報損應做出相應處理。

七、藥房主任每月應對藥品效期管理工作進行一次檢查。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：02-1 藥房值班工作制度 藥房值班工作制度

一、藥劑科應根據實際工作情況及臨床醫療工作的需要和要求，設置 相應的值班。

二、參加各類值班的人員必須是具有藥學專業技術資格的藥學技術人 員，并在藥品調劑崗位工作至少半年以上，經考核能夠獨立承擔值班工作。

三、值班人員應嚴格遵守各項法律法規和規章制度，對工作認真負責，急患者之所急，保證患者的用藥安全。

四、應建立值班日志和交接班記錄。值班員應將值班情況詳實地記錄 在案，遇有重大事件應及時上報，并做好詳實記錄。交接班時應將值班情 況，出現的問題和需要注意的事項，認真詳細地交接清楚并有記錄，交接 雙方應簽字。

五、應保持值班室內，干凈整齊，工作區與休息區應分隔開。嚴禁非 值班人員進入值班室。

六、值班人員在值班期間，嚴禁做與值班無關的事情，不得聊天，吃 食物（就餐除外）、玩游戲等。

七、值班人員都不得擅離職守。在未經準許情況下，不得隨意請其他 人員替班，尤其嚴禁非藥學技術人員替班或值班。

八、調劑處方時，應認真核對處方各項內容和藥品名稱、規格、劑量，確認無誤后方可發藥。發現處方有誤時，應及時與處方醫師聯系，修改處 方，不得擅自更改處方內容。

九、發藥時應向患者或取藥者詳細說明藥品使用方法和注意事項。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：02-5

藥房窗口管理制度 藥房窗口管理制度 管理

一、藥房各窗口應提高服務意識，語言規范，儀表端莊，著裝整齊，佩證上崗。

二、按規定準時開窗，每個窗口無論有無病人，應保證有工作人員在 其崗位。

三、夜班交接時，應填寫好交接班記錄，認真清點好麻醉藥品、第一 類精神藥品和其他貴重藥品，做好清潔衛生。

四、堅守崗位，主動熱情接待每一位患者（家屬）及臨床科室取藥人 員，不擅自離崗，不聚堆聊天，不喧嘩，保持在調劑室安靜、專心工作。

五、提供準確、快捷的劃價和調配服務，減少患者排隊時間及排隊人 次。盡力做到病人取藥等候時間每人次不得大于 10 分鐘；排隊人次每個 窗口不得多于 15 人；在每日取藥高峰期階段增設窗口和增加人員，最大 限度的減少病員取藥等候時間。

六、應耐心細致向患者說明藥物的使用方法及注意事項，解答患者的 詢問，提高患者的依從性。

七、按順序配方，不能跳方，對患者的處方一視同仁，杜絕不合格處 方的發放。

八、實行首問負責制，耐心回答患者的詢問。對職責范圍內能處理解 答的問題工作人員要及時接待處理與解答，對不能解決的問題應及時向小 組組長或向上級科室負責人反映，以求在最短時間及最大限度內解決病員 及臨床科室的相關問題。

九、在發藥過程中出現差錯應及時報告和登記，并按有關制度及時處 理。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：02-10

貴重藥品管理制度 貴重藥品管理制度 根據我院情況及藥品價格結構，貴重藥品可分為二類： 一類為營養性 藥品和每支（瓶/盒）50.00 元以上，二類為每支（瓶/盒）20.00--50.00 元。

一、一類貴重藥品須建立逐日消耗交班表和日清月結收支帳。二類貴 重藥品須做到每月清點、帳物相符。

二、凡屬于一類貴重藥品者，值班人員必須每日盤點填寫逐日消耗交 班表，如有差錯和丟失現象按有規定酌情處理。

三、統計員每日根據用藥消耗量及時補充，以保證臨床用藥，當日消 耗的貴重藥品應及時登記入帳并應帳物相符。

四、貴重藥品如自然破損，應按規定報損制度執行，填寫藥品溢耗單，由科室負責人簽字。

五、藥劑人員調配處方時，應調配無誤，錯發或多發的貴重藥品，均 按差錯登記處理。

六、貴重藥品應定期檢查有效期限，嚴防過期失效的藥品用于臨床。

七、凡屬于生物制品的藥品均按要求冷藏保存，易潮解和霉變的藥品 應放于干燥通風處。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：02-10

藥品調劑操作規程 藥品調劑操作規程

一、收方，認真審核處方。審核內容包括：規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符 性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給 藥現象； 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌； 其他用藥不適 宜情況等。

二、準確調配藥品。正確書寫藥袋或粘貼標簽、包裝。藥品袋應注明 患者姓名和藥品名稱、用法、用量。必須做到“四查十對”：

1、查處方，對科別、姓名、年齡；

2、查藥品，對藥名、規格、數量、標簽；

3、查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；

4、查用藥合理性，對臨床診斷。

三、復核操作

1、檢查配好的藥品是否與處方相符，有無錯配，遺漏或多配。

2、審查藥品的重點劑量是否與處方相符，飲片必要時再稱總重量是 否符合規定標準。

3、檢查藥品質量、有無配伍禁忌、用量是否超過規定。

4、核對無誤，即包扎藥物發出，并簽全名。

四、發藥

1、核對患者姓名、年齡，以防錯發。

2、向患者交付處方藥品時，應當對患者（或其家屬）進行用藥交代 與指導。包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。

3、檢查附帶藥品用具否齊全。

4、藥品包扎就否牢固。

五、藥學專業技術人員在完成處方調劑后，應當在處方上簽名。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：02-16 醫院退藥管理規定為了加強藥品的管理，保證藥品質量和患者用藥安全，針對實際工作 中患者要求退藥的情況，制定本規定。

一、藥品是一種特殊商品，凡屬下列情況，一律不得退藥：

1、無原始憑據的；

2、包裝受損（如破損、有污漬、輸液藥品粘有病人姓名等非藥品標 示或有粘貼痕跡等）、藥品質量變更的；

3、藥品有特殊保存要求院方無法控制的（如要求冷處保存藥品等，避光保存藥品裸瓶不得退藥）；

4、麻醉、精神、毒性等特殊藥品（麻醉藥品免費回退待銷毀除外）；

5、不能提供完整最小包裝的拆零藥品；

6、其他不適宜繼續使用的；

7、一般情況下非近3 日發出藥品不得退藥。

二、根據臨床工作實際情況，符合下列條件之一的，可在保障藥品質 量前提下予以退藥：

1、患者在用藥過程中出現過敏反應或其它不良反應，無法繼續使用 的；

2、確屬處方用藥不當（禁忌癥、超治療用量、重復用藥等），患者不 宜繼續使用該藥的；

3、患者因病情變化，或門診轉住院，需要調整治療方案的；

4、病員在院死亡后，未使用完的藥品；

5、其他醫方責任導致患者不能繼續使用的。

三、退藥程序：

1、門診病人需提供用藥原始憑據，住院病人由經治醫師、護士核對 住院醫囑，確認病人確有使用本院藥品；

2、醫師填寫《臨床退藥申請單》，門診病人憑藥品原始發票、藥品清 單、臨床退藥申請單、及符合退藥條件的藥品到藥房窗口辦理退藥手續； 住院病人憑退藥申請單、藥品清單、住院記帳單、符合退藥條件的藥品由 病人、護士或工友交藥房工作人員執行；

3、藥房工作人員須認真核對藥品品名、規格、廠家、批號是否與藥 2009 年 6 月修訂 房發出藥品完全一致，詳細檢查所退藥品質量，做出同意退藥與否意見；

4、電腦執行退藥，相關人員在《臨床退藥申請單》上簽字。

四、相關規定

1、退藥時間：為確保藥品安全，中班、夜班除特殊情況外均不辦理 退藥；

2、各科室醫師不合理退藥情況按月上報質管部，納入臨床科室質量 考核； 因臨床用藥不當必須退回的藥品造成經濟損失的，報財務科由相應 責任人負擔；住院病人冷處保存藥品必須退藥的（限 3 日內），護士長必 須寫明情況并簽字以保證藥品貯存質量，藥房方辦理退藥；

3、因廠家藥品質量存在問題的無條件予以退藥，并及時上報領導處 理。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：03-1

藥庫工作制度

一、醫療機構藥庫是藥品供應的中心，主要負責藥品的采購、保管和 供應；和化學試劑、消毒用品的采購、供應工作。

二、在藥品（庫）工作的人員，必須嚴格遵守有關的法律法規和各項 規章制度，嚴禁收受藥品回扣或其它變相回扣。

三、根據相關規定和要求，依據庫存和臨床用藥情況，制定藥品采購 計劃，經科主任審批后，向規定的藥品經營企業采購藥品。

四、特殊藥品（包括：麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品等）的 采購應嚴格按照有關規定，憑專用印鑒卡（證）和申購單，到指定的經營 單位采購。

五、特殊藥品的保管、使用應嚴格按照相關規定認真執行。在藥品保 管上實行“五專”即：專人、專柜（庫）、專賬、專冊、專用處方。

六、應經常保持藥品庫內，干凈整潔，定期通風，做到“五防”即：防 潮、防蟲、防火、防盜、防霉變；常溫庫、低溫庫、冷藏庫每日記錄溫度、濕度，發現異常及時處理。

七、藥品應分類碼放，垛位與地面的距離應不小于 10 厘米；與墻壁 的距離應不小于 10 厘米，并有明確的標識。

八、藥品入庫時，應嚴格按照有關規定認真進行驗收核對。檢查包裝 是否完整；有無藥品批準文號、生產批號及有效期；有無生產合格證和產 品（批）質量檢驗報告。產品批質量檢驗報告應統一、分類保管，以備查。嚴禁不合格藥品、假藥劣藥進入內。

九、藥品庫房應建立完整的藥品明細賬目（包括：手工賬目和計算機 賬目），并做到賬賬相符，賬物相符。應定期盤點庫存，并將盤庫情況和 結果詳細記錄。

十、管賬與管物、采購與庫房保管等工作應該分別由專人擔任。

十一、各種賬冊、入出庫單據、領藥單據等應分類妥善保管，保留三 年以備查，超過保存期的賬冊、單據，經報主管院長同意后，統一銷毀并 應有記錄。

十二、藥品庫應嚴格禁止非庫房工作人員入內；嚴禁在庫房內吸煙； 嚴禁在庫房做與工作無關的事。2009 年 6 月修訂

十三、應單獨設置化學危險品庫房，用于存放化學試劑、易 燃易爆品和醫療用消毒劑。庫房內外應配備齊全的消防滅火和防爆器材，應有良好的通風設施。十四.藥品庫房應劃有專門的藥品待檢區和不合格品區，分別存放質 量可疑藥品和不合格待退藥品。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：03-4

西藥庫房藥品效期管理制度

一、充分利用計算機的實時監控功能對藥品失效期進行監控。

二、藥庫保管員每月 20 日前打印一份將在 4 個月內失效的藥品并將 此資料交藥品采購員，采購員應及時通知供貨商。

三、藥庫保管員每月 20 日前打印一份將在 1 個月內失效的藥品清單 并核準數量后交采購員，采購員根據具體情況做好退藥、報損或換新批號 藥品等處理措施，采購員不能處理的應及時報告藥劑科主任。藥庫內合格 藥品區不得存放過期失效藥品。

四、采購員負責和供貨商聯系落實上述藥品的處理辦法（退藥或換新 批號或其它處理）聯系工作在 15 個工作日內完成。

五、藥庫管理員退貨、換貨時應通知調劑部門，征詢調劑部門是否退 庫，并做好記錄，包括時間、藥品名稱及規格、被通知人。

六、對即將在一個月過期的藥品，建立目錄，從藥庫中撤出將在一個 月內失效的藥品，單獨放一邊，防止出現意外或發放過期藥品。

七、對將在 4 個月內過期的藥品插上“首先使用”的標簽，標簽統一使 用紅底白字以便辯認。

八、藥品會計每季統計過期藥品的損失情況。

九、對每筆數目重大的藥品報廢，應確認其原因。如有必要，進行評 估并采取防止該藥品再次報廢。對工作責任心不強造成的報廢應做出相應 處理。

十、藥庫應接受調劑部門退回的距失效期超過 3 個月以上的藥品。退 回的藥品的最小包裝應完整無損。已經失效的藥品不得退回中心藥庫。失 效期在 3 個月內的藥品由藥庫和供貨方協商解決，不能解決的由調劑部門 自行報廢。

十一、藥劑科主任每月應對藥品效期管理工作進行一次檢查。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：04-1 制劑室工作制度

一、制劑的制備應嚴格按照《中華人民共和國藥品管理法》和《醫療 機構制劑配置質量管理規范》的要求，進行配制操作和管理。

二、負責配制工作的藥學專業技術人員必須是具有?？埔陨蠈I學 歷，并獲得相應專業技術資格的人員； 其他參加制劑輔助工作的人員應在 上崗前經過嚴格的崗前培訓，經考核合格的。

三、本著自用的原則，根據臨床需要，準確及時地配制和供應各種皮 試液、眼用制劑、內服制劑和外用制劑等。普通制劑須用符合藥典標準的 純化水配制，滅菌制劑應用新鮮的注射用水配制。

四、認真執行各項規章制度, 嚴格按照操作規程配制制劑，及時填寫 操作記錄；所有制劑必須批批檢驗，均應有批號，以保證制劑質量。每批 制劑均應按投料和產出的物料平衡進行檢查，如有顯著差異，須查明原因，確實無質量問題，可按正常程序處理。不同制劑（規格）的配制操作不得 同時在同一配制間進行，確實無法避免時必須在不同的操作臺配制，并有 相應的防污染和防混淆措施。

五、經常與各臨床科室及其它有關科室聯系，積極配合臨床醫療。

六、遵守勞動紀律和崗位責任制，不得擅離崗位，不得在崗位上做與 工作無關的事。

七、進入控制區和操作間時，必須更換工作衣帽，進入潔凈操作間時，必須更換專用配制衣帽和工作鞋，戴口罩和消毒手套。

八、保持工作室內的衛生清潔整齊，上班時必須衣帽整齊，離崗時做 到物歸原處，桌面、周圍環境整潔，水、電、氣、門窗關嚴。

九、制劑出庫前應認真核對制劑的品名、規格、數量及檢驗報告單，嚴禁將不合格制劑出庫,保證病人用藥安全。

十、制劑所用原料和輔料必須是藥用或是注射用，以確保制劑的質量。

十一、制劑用原料、輔料、包裝材料、標簽及成品的應分類分庫（柜）專人保管，建立相應的賬冊（卡），做到及時登賬，賬物相符。每月清點 一次，并做好記錄。

十二、每批原輔料、包裝材料都應有生產企業的檢驗合格報告，并應 妥善保管。2009 年 6 月修訂

十三、定期對工作室及環境進行衛生清整，按規定定期消毒，消毒劑 應定期更換。對機器設備進行保養、維修。

十四、對參加制劑工作的所有人員，定期進行身體檢查，建立人員健 康檔案,并統一保管。

十五、制劑科（室）必須設立制劑質量管理小組，負責制劑配制全過 程的質量監督，以及重大制劑技術和質量問題的解決。2009 年 6 月修訂 編號： 編號：05-1 臨床藥師工作制度

一、臨床藥師應由具有臨床藥學碩士學位，或臨床藥學學士學位并有 三年以上實際工作經歷，或藥學專業本科畢業，并具有中級以上專業技術 職務的藥學技術人員擔任。

二、臨床藥師應以服務病人為中心，遵循藥物臨床應用指導原則、臨 床治療指南和循證醫學原則，積極參與臨床合理用藥工作。

三、臨床藥師應參與臨床藥物治療方案設計、實施與監測，重視臨床 用藥的理論總結和用藥實踐經驗的累積。

四、定期（每周至少三次）參加臨床查房、會診和病例討論，參與危 重患者的救治和藥物治療方案的擬定與實施，對藥物治療提出建議。

五、深入臨床了解藥物應用情況，進行治療藥物監測，設計個體化給 藥方案；負責收集、整理和核實 ADR 報告并及時上報。

六、指導臨床醫護人員合理使用藥品、管理好藥品；為臨床提供最新 實用的藥品信息和藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識。

七、協助臨床醫師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反 饋藥物安全信息；

八、結合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究。

九、臨床藥師必須堅持面向臨床，為患者和臨床服務的宗旨，虛心向 臨床學習，經常與臨床醫護人員溝通和交流，使其真正成為醫療團隊的一 員。

十、注意了解和收集國內外藥學和臨床用藥最新發展動態，加強藥學 和臨床醫學的理論學習，不斷總結工作經驗，提高自身業務水平。

十一、定期向藥學部門領導匯報參與臨床用藥和臨床藥品使用管理情 況； 向藥學部門的藥學技術人員通報臨床用藥情況和趨勢，以便于相關科（室）掌握臨床用藥動態，保證臨床安全合理的藥品供應。

十二、臨床藥師下臨床的各項工作，都應有詳實的工作記錄和相關的 工作報告，并分類建檔保管。2009 年 6 月修訂

藥劑科主任崗位職責

一、在院長領導下，貫徹執行藥事管理相關法規，做好藥事管理委員 會、藥品質量管理組織、藥品不良反應監測報告工作，全面管理藥劑科各 項規章制度及工作執行過程。

二、制定藥劑科規章制度、工作計劃。

三、組織、實施、監督各項規章制度、工作計劃的執行。

四、協調和激勵各個部門工作，審定績效考核方案。

五、負責全科的人事調配工作。藥房組長崗位職責

一、組長由科主任指定專人擔任，負責小組全面工作安排、藥品的領 取、保管、使用、登記、報銷和有關統計報表、計劃總結工作。保證全組 按質、按量、按時完成任務。

二、負責本組各級人員的工作分工、考核、登記和行政管理。

三、嚴格遵守和監督執行藥政法規、各項規章制度、操作規程。

四、聽取上級指示、部署工作任務，如實匯報本組室工作情況。做到 上情下達，下情上達，團結一致。同心協力搞好工作。起好身先士卒、模 范帶頭作用。

五、監督檢查小組的安全和衛生制度的實施。主管藥師職責

一、在科主任領導下進行工作。

二、指導下級藥學人員的技術、業務工作。認真執行各項規章制度、崗位職責及技術操作規程，嚴防差錯事故。

三、在處方審查、復核、發藥，復雜處方的調配等工作中，承擔具體 的技術工作。

四、負責藥品檢驗、鑒定，保證藥品質量符合藥典規定。

五、組織參加科學研究和技術革新。

六、負責麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品的使用、管理工作，嚴格執行有關規定，發現問題及時處理并向上級報告。

七、擔任教學和進修、實習人員的培訓，組織本科室技術人員的業務 學習。

八、服從醫院調配，積極參與臨時緊急醫療、公益任務。

藥師職責

一、在科主任領導和主管藥師指導下進行工作。

二、指導和參加藥品調配工作。認真執行各項規章制度、崗位職責和 技術操作規程，嚴防差錯事故。

三、負責藥品檢驗、鑒定，保證藥品質量符合藥典規定。

四、征求意見，并經常向各科室介紹新藥知識。

五、檢查毒、麻、精神、貴重藥品和其它藥品的使用、管理情況，發 現問題及時處理研究，并向上級報告。

六、及時、正確地對藥架藥品進行補充，滿足調劑要求。

七、及時將藥品的廢棄包裝材料及與調劑無關的雜物清理，下班前做 好室內清潔衛生，保證本崗位窗口、臺面、地面、藥品貨架整潔。

八、擔任教學和進修、實習人員的培訓。

九、服從醫院調配，積極參與臨時緊急醫療、公益任務。藥劑士職責

一、在科主任領導下，在上級藥學技術人員的指導下進行工作。認真 執行各項規章制度、崗位職責和技術操作規程，嚴防差錯事故。

二、協助上級藥師的工作，接受上級藥學技術人員的技術指導，服從 上級藥學技術人員的技術決定。

三、按照技術操作規范進行處方調劑、核對、發藥，藥品保管、統計、檢查及中藥的加工炮制等工作。

四、及時、正確地對藥架藥品進行補充，滿足調劑要求。

五、及時將藥品的廢棄包裝材料及與調劑無關的雜物清理，下班前做 好室內清潔衛生，保證本崗位窗口、臺面、地面、藥品貨架整潔。

六、服從醫院調配，積極參與臨時緊急醫療、公益任務。

門診和住院藥房崗位職責

一、努力滿足病人用藥需要，主動配合臨床做好藥品供應工作。不得 因領藥不及時而延誤病人治療用藥。

二、認真審查處方，堅持“四查十對”制度。發藥出門差錯率限制在萬 分之二以內。

三、發藥時嚴查藥品質量，不得發出假劣藥品，如發現有質量問題應 立即使用，并及時上報情況。

四、發藥時詳細向病人解釋藥物用法用量。服務周到、態度和藹，盡 量減少病人候藥時間。不冷淡、推倭病人（家屬），任何情況下都不得與 病人爭吵。

五、切實從質量和數量上保管好藥品。做到帳物相符。

六、積極協助科室開展藥物咨詢工作。

七、藥品排放整齊有序，保持室內整潔。

八、值班人員堅守崗位，不得脫崗。無關人員不得進入藥房。

藥學信息咨詢服務崗位責任

一、應該認真負責，掌握國內外藥學發展的動向，負責藥學情報資料 的收集、分類整理工作。

二、及時收集藥品說明書、新藥介紹等相關藥品信息資料，并分類保 存。

三、負責及時收集臨床藥物用藥情況，收集整理藥物不良反應報告。

四、收訂和保管藥學及相關專業的報刊、雜志、會議論文和圖書文獻 等資料，登記建檔。

五、承擔臨床用藥咨詢服務，并做好登記記錄。

六、積極主動向藥學部門和臨床提供藥品用相關資料信息，為科研、教學和治療用藥等提供優質的服務。

藥庫管理員崗位職責

一、根據臨床需要，制定藥品采購計劃，嚴格按照已批準的藥品采購 計劃的品種、規格、數量、廠家等要求進行采購。采購新品種應根據臨床 科室提出申請，經藥事管理委員會審批后才能采購。

二、臨床治療須要臨時采購的藥品，按有關規定執行。

三、做好藥品供應工作，保證供應，防止積壓，凡臨床需要的必須想 方設法，力求在最短時間內購回。

四、做好藥品在庫保養工作，保證全部藥品的優質、安全、有效。堅 持“先進先出，近效期先出，易變先出”的原則，對失效變質、霉爛、蟲蛀 的藥品不得發出。

五、嚴格認真管好毒、麻、精神等特殊藥品和貴重藥品，執行有關規 定。

六、嚴格執行入庫驗收制度，做好入庫驗收登記和進出庫帳目。

七、做好藥品各種統計報表工作，必須做到帳物相符。

八、庫房藥品分類存放，整齊有序，清潔衛生。

九、負責藥庫的藥品保管安全工作，有隱患及時匯報。

十、嚴禁為藥品銷售人員或廠家進行藥品數量統計，以獲取不正當利 益，否則按有關規定處理。臨床藥師的職責

一、深入臨床，了解患者用藥情況，為藥物治療的安全、有效、合理、經濟進行全程服務。

二、參與查房、會診和病歷討論，參與危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議。

三、積極開展治療藥物監測，提供藥物信息，協助醫師設計個體化給 藥方案。重視臨床用藥的理論總結和用藥實踐經驗的累積。

四、積極參與藥品不良反應監測工作，及時做好資料的收集、整理、分析，并按照規定逐級上報。

五、指導護士做好藥品請領、保管和正確使用工作。

六、為醫生、護士和患者提供有關藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識。

七、結合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究。

八、協助臨床醫師做好新藥上市后臨床觀察、收集、整理、分析，反 2009 年 6 月修訂 饋藥物安全信息。

九、承擔臨床藥學的培訓及教學工作。藥品會計崗位職責

一、必須按照國家物價管理部門的規定執行藥品價格。

二、準確掌握藥品價格信息，任何情況下藥品價格均不得高于最高限 價銷售。

三、藥品調價要及時、準確地執行，并保存好物價信息文件資料。

四、負責藥庫藥品的出入庫工作，做到每一個藥品的數量準確、價格 無誤。

五、嚴禁為藥品銷售人員或廠家進行藥品數量統計，以獲取不正當利 益，否則按有關規定處理。

六、建立健全西藥庫及各藥房藥品的收支明細帳，并做好與各部門的 賬物核對工作，發現問題及時查找原因。

七、每月按時向院部上報有關統計報表。

第二篇：藥劑科核心制度

藥劑科安全管理制度

一、牢固樹立安全第一思想，嚴格執行各專業組室制定的安全操作規程，杜絕差錯事故的發生。

二、提高質量意識，準確掌握和熟悉各種藥品的性能、用法、用量、臨床用藥及合理用藥方面的知識，確保用藥安全有效。

三、特殊管理藥品，必須嚴格遵守有關法規、辦法，依法管理和使用，尤其是毒、麻藥品的管理。

四、易燃、易爆藥品貯存間應盡可能與一般房屋分離開，且應具備必要的消防、通風設施。腐蝕性藥品和化學試劑應與普通藥品分開。分類分間或分隔存放，并設明顯標志，不得混放。藥劑人員必須熟悉危險性藥品的分類范圍及其理化特性，在使用、運輸、貯存中作出相應的防范措施。領發危險性藥品應嚴格遵守操作規程，嚴防發生事故。

五、正確掌握各種設備、儀器的原理、性能和操作程序和保養方法，嚴格操作規程，不得違章操作和擅離職守。使用完畢后立即斷電、水、等。如發現異常情況，應立即停機檢查，請專業人員排除故障后方可使用。

六、各部門要經常開展安全檢查和藥品質量自查，發現隱患應及時采取措施并報告相關部門。藥庫、藥房等部門應妥善采取各種措施防火、防爆、防盜，并經常檢查。

七、應配合醫院保衛部門經常檢查消防設施，定期更換消防設備，保持消防設備的完好無損、應急迅速、有效。要 求每個工作人員必須會使用相關消防設施。

八、各部門下班時應認真檢查門、窗、水、電等是否關好或切斷，嚴防事故的發生和被盜。

九、急救藥品完好率100%且足量，為臨床搶救病人做好保障工作。

十、門診藥房堅持24小時值班制度，積極配合臨床搶救和治療工作。

處方管理制度

處方是經醫師開具供藥學專業技術人員調劑發藥的一項重要文書。醫師的處方開具、藥學專業技術人員的調劑，直接關系到醫療的效果和安全，同時也是處理醫療相關爭議的重要法律依據,一旦出錯將會導致十分嚴重的后果。為加強管理、規范我院處方的開具、調劑、使用、保存，特制定三臺縣蘆溪中心衛生院處方管理制度。1.基本原則

依法執業，執行醫療常規規范，合理使用藥物，保證處方的安全性、有效性、經濟性、合理性、、二、處方的基本格式和顏色 處方的基本格式由三部分組成：

1、前記：包括醫院名稱、處方編號、付費方式、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、。

2、正文：以R(拉丁文Recipe的縮寫)標示，分列藥品名 稱、劑型、規格、數量、用法用量。

3、后記：醫師的簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額，處方審核、調配、核對、發藥的藥學專業技術人員簽名，處方的日期。

處方的顏色：為方便處方的識別和分類管理將處方規定為四種顏色、淡紅色——為麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方； 淡黃色——為急診科處方； 淡綠色——為小兒科處方；

白色―――為急診科、兒科之外的通用（含第二類精神藥品）普通處方。

三、處方書寫的基本要求

1、醫師開具處方時，應當根據醫療、預防、保健需要，遵照診療常規規范；根據藥品的適應癥、藥理作用、藥代動力學特點、用法用量、禁忌、不良反應和注意事項等合理使用藥物。醫師處方所列藥物應與診斷相吻合。藥物選擇以療效好、副作用少、價格合理為原則。

2、醫師開具麻醉、精神、醫用毒性藥品或放射性藥品的,必須遵守有關的法律法規的規定。醫師在為醫療保險參保人員開具處方時，必須按照有關規定執行。

3、處方書寫的所有內容應清晰、完整、準確、并與病歷記載一致。

4、每張處方只限一名患者的用藥。處方必須寫明性別、年齡，年齡必須寫實足年齡，新生兒及嬰兒寫日、月齡，必 要時要注明體重。

5、處方字跡要清楚易于辨認，不得涂改。如需修改，應以兩道橫杠劃在需修改處，然后寫上新的內容，被修改的內容要保持清晰可辨認，醫師必須在修改處簽名及注明修改時間。

6、處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。在同一張處方上，若開一種以上藥品時，中、英文可混用。但同一種藥品或同一組藥品從開始至書寫結束不能中、英文混寫（“青霉素”單位的“萬”、“維生素”類藥物中的英文字母例外）。不得自行編制藥品縮寫或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范?？s寫名稱或符號必須以《中國藥品通用名稱》為準，不得使用漢語拼音及其縮寫，或使用拉丁文書寫，不得使用商品名稱。

7、西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。每張處方所列西藥或中成藥不得超過五個品種，每一種藥物須另起一行。每一張處方用藥天數，急性病不得超過三天，慢性病不得超過七天，特殊情況可適當延長，但必須在處方上注明原因。

8、醫師開具處方必須寫明藥物的劑型。常用的劑型有：片劑(Tap)、丸劑(Pil)、散劑(Pulv)、安瓿劑(Amp)、合劑(Misf)、糖漿劑(Syr)、噴霧劑(Neb)、擦劑(Linim)、軟膏劑(Ung)、栓劑（Supp）等。

9、醫師開具處方必須寫明藥物的劑量。常用的計量單位有：克（g）毫克（mg）、毫升(ml)、微克(μg)、單位(u)、國際單位(iu)等。

10、醫師開具處方藥品有濃度要求必須寫明。濃度應書寫在藥品名稱之前。如：Inj 10%Glucosi 500ml。

11、醫師開具處方必須標明藥品的含量。復方制劑可不標含量，有些注射劑也可不標含量，直接開出總量。

12、醫師開具處方必須標明藥品的使用方法,不得使用“遵醫囑”、“按仿單服用”、“照方服用”等模糊文字表述。

13、藥物的劑量，一般應按照藥品說明書的常用劑量，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并在該藥品旁再次簽名。

14、醫師開具需過敏性試驗后使用的藥物，應在該藥物之后注明需過敏性試驗后使用的提示。

15、為便于藥學專業人員審核處方，醫師開具處方時，必須注明診斷。特殊情況為保護病人隱私，可以用英文或規范的縮寫書寫診斷。

16、中藥飲片的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列，藥物調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方；對藥品的產地、炮制有特殊要求，應在藥名之前寫出。醫師處方開具后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。

17、醫師處方完畢應簽本人全名表示對該處方負責，不得由他人代簽，不準事先在空白處方上簽字后叫他人代開處方。醫師簽名樣式和專用簽章必須與在醫務科和藥學部門留樣備查的式樣一致，不得任意改動。否則應重新登記留樣備案。

18、處方應該用藍色或黑色鋼筆或圓珠筆書寫。

19、處方開具為當日有效。特殊情況需延長有效期的，由開具處方的醫生注明有效期限，但最長不超過三天。

四、處方的權限

我院醫師處方權，由醫師個人申請，經科主任會同醫務科，按照有關規定對申請人進行資質審查、業務能力考核認定后授予。

1、凡具有執業醫師資格并注冊于我院，被我院聘用者經審核后授予普通處方權。

2、具有普通處方權醫師，經參加麻醉和第一類精神藥品專門培訓考核合格后，經市衛生行政主管部門認可，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方權。

4、凡具有執業醫師資格在我院進修的醫師，進修滿兩周之后，由個人申請，所在進修科室同意，報醫務科審核認定，可授予進修期間在我院的普通處方權。

5、醫學院校實習醫學生，在我院實習期見，可在帶教老師的指導下開具處方，其處方必須經帶教老師簽名方可生效。不得摹仿老師筆跡代簽。

6、有麻醉和第一類精神藥品處方權的醫師，不可以為自己和親屬開具麻醉處方。所有進修、實習醫生不可以開具麻醉和第一類精神藥品處方。

7、醫師被責令暫停執業、被責令離崗培訓期間或被注銷、吊銷執業證書后，其處方權隨即吊銷。

五、處方的審核 為確保用藥的安全性、有效性、合理性，醫師處方需經藥學專門技術人員審核后方可發藥。審核內容有：

1、處方用藥與臨床診斷的相符性；

2、是否有重復用藥現象；

3、劑量與用法是否妥當；

4、劑型與給藥途徑是否合理；

5、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用。

6、需過敏性試驗后使用的藥物是否注明相應提示。

7、是否存在違反本規定的其他錯誤。

8、處方開具者是否具有相應權限。

藥學專業技術人員經處方審核后，認為有用藥安全問題，應主動告知處方醫師，請其確認或重新開方，并記錄在處方調劑問題專用記錄上，經辦藥學專業技術人員應簽名，并同時注明時間。

藥學專業技術人員發現藥品有濫用和不合理用藥現象，應拒絕調劑，并及時告知處方醫師，但不得擅自更改或者配發代用品。對于發生嚴重藥品濫用和用藥失誤的，藥學專業人員應當按有關規定，向醫務科和醫院藥事管理委員會直接報告。藥學專業技術人員在處理相關問題時，均應親自向有關醫師或管理部門聯系，不允許直接交由病人代轉。

六、處方的調劑發藥

1、取得藥學專業技術資格人員方可從事處方的調劑、調配工作。具有藥劑師以上資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導。藥士從事處方調配工作；確 因工作需要，經醫院培訓考核后，也可以承擔相應的藥品調劑工作。

2、藥學專業技術人員調劑處方時必須逐項檢查處方前記、正文和后記，確認處方的合法性。做到“四查十對”。即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規格、數量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查藥品使用合理性，對臨床診斷。藥劑專業人員對于不規范處方或不能判定其合法性的處方，不得調劑。

3、藥學專業技術人員調劑發出藥品時，應按藥品說明書或處方醫囑，向病人或其家屬進行相應的用藥交代與指導；藥品外包裝沒有注明藥品名稱、用法用量的，發藥人要在外包裝上予以注明。藥品發放完畢，藥學技術人員要在處方上簽全名。

4、藥學專業技術人員必須憑醫師處方調劑處方藥品。不經醫師處方任何人不得調劑發放處方藥品。

七、處方的保管和再利用

處方作為重要的醫療文件，藥劑科在藥品發出后必須必須嚴格按照處方保存管理制度妥善保管，保證完整、有序、安全，不得遺失丟棄，利于再使用。

1、每日處方應按普通藥品、醫用毒性藥品、麻醉藥品和第一類精神藥品、放射藥品等分別裝訂并加封面，逐日逐月集中由專人按序保存、備查。負責保管人員變換時，交接班人員必須辦理好交接班手續。

2、處方保存期限為：普通處方保存一年，毒限劇藥品及 精神藥品處方保存至少兩年，麻醉藥品處方至少保存三年。處方保存到期后，由藥劑科報醫務科、院藥事委員會批準銷毀。

3、醫院保管的處方屬于有限開放檔案，供醫院業務工作利用。任何外單位和個人以任何理由，需查看或復印復制處方，必須先到醫務科辦理相關手續后，方可進行。

八、考核

本管理制度是我院關于處方開具、調劑、使用和保存管理的文件，全院醫務人員務必嚴格執行。其執行情況由醫務科、質控科、藥事委員會進行檢查考核，考核結果與各科室綜合目標責任制考核掛抅進行獎懲，涉及個人情況同時記入醫務人員個人技術檔案，作為技術評聘、續聘的依據。對嚴重違反規定，導致用藥失誤損害病人健康，構成醫療事故的，將依據有關法律、法規進一步追究其責任。

交接班管理制度

一、交接班制度是保證臨床藥事工作連續進行的一項重要措施，藥劑人員必須嚴肅認真地貫徹執行。

二、值班藥房必須設臵交接班記錄本，記錄內容主要包括：值班人員在崗時發現的缺藥情況、消防安全、差錯事故等在班上遇到的各種異常情況、新分配人員（包括實習學生、進修生）的制度培訓、以及其他需要交接的工作事項。

三、調配室負責人每天必須閱讀交接班記錄本，對出現的各種異常情況要及時處理并作好登記；負責人對新分配人 員（包括實習學生、進修生）的制度培訓后，要求被培訓者本人簽字，以示知曉。

四、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項工作準確、及時進行。

五、值班者應負責藥房內所有藥品和其他財產的安全，保持室內衛生整潔。接班者到崗后，清點正確無誤，一切交接手續完成后，交班者方可離崗；交班包括交清值班所用一切鑰匙。

六、上班人員發現的缺藥或其他事項都須向下班交接清楚，并做好登記，接班者提前到崗，閱讀交班記錄、清點物品并作好登記。每班必須按時交接班，堅持面對面及書面交接，做到交不清不接，接不清不走。

藥品質量監督管理制度

藥品是防治疾病的重要物質，其質量好壞對保障醫療質量，維護人民用藥的合法權益起著重要的作用。為科學地、規范地管理本院的藥品，保證用藥安全、有效、經濟、合理，保障人民身體健康，依據《中華人民共和國藥品管理法》(以下簡稱《藥品管理法》)、《中華人民共和國藥品管理法實施辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》，制定本制度。

一、藥劑科建立藥品質量管理小組?？浦魅稳谓M長，各專業組負責人為組員，全科工作人員均有責任參與實施，實行藥品從購進、貯存、配方發藥到臨床用藥全過程各環節的全面質量監督檢查，從嚴把好質量關。

二、采購藥品堅持藥品集中招標采購的原則，堅持藥事 管理委員會審定的程序，從正規的、有資質的經營單位采購藥品，從源頭上杜絕假劣藥品流入醫院。

三、堅持入庫質量驗收制度，購進的藥品必須符合國家有關質量標準，必須有符合國家規定的批準文號、注冊商標、廠名廠址、生產批號、有效期等標示。不合格者拒絕入庫，質量可疑者須經檢驗合格方可入庫。進口藥品入庫必須驗視海關藥檢部門的檢驗報告（復印件須加蓋供貨公司紅印章）。

四、按照各藥品對冷藏、避光、干燥、通風、防鼠咬蟲蛀等要求貯存藥品，保證在庫藥品質量。建立定期質量檢查制度，對有懷疑的藥品隨時停止使用和退庫。出庫時雙方對藥品質量驗發、驗收。

五、配方發藥和病房發藥要嚴查藥品外觀質量，發現變色、受潮、霉變、產生沉淀等變質藥品應立即截留，并進行登記、報告。配發藥品嚴格“四查十對”，防止發生差錯事故和藥療事故。

六、對醫院自制制劑應進行批批檢驗，并有檢驗過程記錄和檢驗結果報告。對不合格品或制劑的處理和采取的改進措施等，應有詳細的登記和記錄，并妥善保管以備查。

七、經常深入臨床科室，收集藥品質量和不良反應情況。發現藥品不良反應或藥療事故，應進行科學分析，查找原因，并立即采取相應措施處理，及時總結上報院領導和衛生行政部門。

處方審核查對調配制度

處方是經醫師開具供藥師調劑發藥的一項重要文書。醫師的處方開具、藥師的調劑，直接關系到醫療的效果和安全，同時也是處理醫療相關爭議的重要法律依據,一旦出錯將會導致十分嚴重的后果。為加強管理、規范我院處方的調配和發藥工作，特制定本制度。

一、處方的審核

為確保用藥的安全性、有效性、合理性，醫師處方需經藥學專門技術人員審核后方可發藥。審核內容有：

1、處方用藥與臨床診斷的相符性；

2、是否有重復用藥現象；

3、劑量與用法是否妥當；

4、劑型與給藥途徑是否合理；

5、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用。

6、需過敏性試驗后使用的藥物是否注明相應提示。

7、是否存在違反本規定的其他錯誤。

8、處方開具者是否具有相應權限。

藥師經處方審核后，認為有用藥安全問題，應主動告知處方醫師，請其確認或重新開方，并記錄在處方調劑問題專用記錄上，經辦藥師應簽名，并同時注明時間。

藥師發現藥品有濫用和不合理用藥現象，應拒絕調劑，并及時告知處方醫師，但不得擅自更改或者配發代用品。對于發生嚴重藥品濫用和用藥失誤的，藥學專業人員應當按有 關規定，向醫務科和醫院藥事管理委員會直接報告。藥師在處理相關問題時，均應親自向有關醫師或管理部門聯系，不允許直接交由病人代轉。

二、處方的調配和發藥

1、取得藥學專業技術資格人員方可從事處方的調配和發藥工作。具有藥劑師以上資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導。藥士從事處方調配工作；確因工作需要，經醫院培訓考核后，也可以承擔相應的藥品調劑工作。

2、藥師調劑處方時必須逐項檢查處方前記、正文和后記，確認處方的合法性，并認真填寫服藥袋和注射卡。做到“四查十對”，即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規格、數量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查藥品使用合理性，對臨床診斷。藥劑專業人員對于不規范處方或不能判定其合法性的處方，不得調劑。調配完畢，再按處方內容進行核查，確認無誤后方可發藥。

2、一名藥師調配完畢后，應由另一名藥師對患者的姓名、藥品的名稱、規格、數量和用法用量等內容進行核對，確認無誤后，再將處方中的藥品逐個發給患者或其家屬，并按處方醫囑，交代用法用量和用藥的注意事項。藥袋或藥品外包裝應注明患者的姓名（住院病人還應注明床號）、藥品名稱、用法用量。對患者在取藥過程中詢問有關用藥知識，藥師要耐心解答。藥品發放完畢，藥學技術人員要在處方上簽全名。

3、藥師必須憑醫師處方調劑處方藥品。不經醫師處方任何人不得調劑發放處方藥品。

4、對實行特殊管理的麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品及放射性藥品要嚴格執行國家的有關規定。嚴格執行《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》，調配該類處方時，除一般處方的要求外，還應嚴格按處方發藥，認真作好登記，不得隨意借出，嚴格實行數量管理。

藥品采購工作制度

一、藥劑科在藥事管理委員會的領導下，負責全院的藥品采購、儲存和供應工作。除放射性藥品可由相關科室按有關規定采購外，其它科室和個人不得自購、自制、自銷藥品。必須嚴格執行有關法律法規，認真做好藥品集中招標陽光采購工作。

二、藥品采購人員必須向具有藥師以上技術職稱，并具備良好的政治思想素質和專業技術知識。

三、采購藥品必須向證件齊全的藥品經營批發企業采購。要選擇藥品質量可靠、品種齊全、倉儲條件優良、供貨及時的供貨單位。藥劑科必須將供貨單位的證照復印件存檔備查。

四、藥庫管理員根據臨床與科研的需要，依據醫院基本用藥目錄科學地制定采購計劃，計劃批準后方能采購。新品種按新藥物購進程序引進，由臨床科室提出申請，藥劑科初審，提交醫院藥事管理委員會通過后方可采購。

五、采購進口藥品時，必須向供貨單位索取《進口藥品檢驗報告書》，并加蓋供貨單位的鮮章。采購特殊管理藥品必須嚴格執行有關規定。

六、不得采購無批準文號、無廠牌、無注冊商標的藥品供臨床使用。

七、采購藥品必須執行質量驗收制度，未經質量驗收或驗收不合格的藥品一律不得入庫、發放、使用。

八、要強化藥品采購中的制約機制，嚴格管理。藥劑科每年向藥事委員會匯報本采購藥品的品種、渠道、金額等情況，接受藥事委員會的監督。

九、藥品采購人員不得收取供貨單位的回扣費。

十、定期查核供貨公司營業執照、經營許可證、GSP證書、業務員授權書等的有效期，對將過期的要提前匯報。

十一、定期征求供貨單位意見，接受院內外群眾監督。

十二、庫房保管人員實行輪換制，輪換時間由院部確定。

藥品入庫驗收和保管制度

一、藥品入庫時，藥庫保管員應對照藥品采購計劃、進貨單和有效憑證，認真核對貨品包裝上的藥品名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、有效期、供貨企業；內外包裝有無破損、外觀有無異常；有無產品合格證、產品批檢驗報告。

所有項目符合要求，方能放行入庫。

二、驗收合格后，應及時將進貨單據等，整理簽字，交賬目管理員登記入賬，打印出藥品“入庫憑證”。保管員將 “入庫憑證”和隨貨的“產品合格證”、“產品檢驗報告”一起歸檔保存以備查。

三、藥品入庫后，應及時歸類入位。藥品擺放時應將藥品標簽或標有藥品名稱的一面朝外。

四、藥庫保管員應經常檢查藥品質量情況和藥品效期，調整近效期藥品，遵循近期藥品先出原則。

五、應定期盤點庫存，核對藥品賬目，發現問題應及時報告，查出原因。

藥品貯存與養護管理制度

一、藥品按溫、濕度要求儲存于相應的庫中。

二、藥品儲存應實行色標管理。其統一標準是：待驗藥品區、退貨藥品區為黃色；合格藥品庫（區）、待發藥品庫（區）為綠色；不合格藥品區為紅色。

三、搬運和堆垛應嚴格遵守藥品外包裝圖示標志的要求，規范操作。怕壓藥品應控制堆放高度，定期翻垛。

四、藥品應按批號集中堆放。有效期的藥品應分類相對集中存放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼并有明顯標志。對近效期藥品，應按月填報近效期藥品催銷表。

五、藥品堆垛應留有一定距離。藥品與墻、屋頂（房梁）的間距不小于30厘米，與散熱器或供暖管道的間距不小于30厘米，與地面的間距不小于10厘米。

六、對退回的藥品應及時驗收，并做好退貨記錄。經驗收合格的藥品，由保管人員記錄后方可存入合格藥品庫（區）；不合格藥品由保管人員記錄后放入不合格藥品區。退貨記錄應保存3年。

七、不合格藥品應存放在不合格品區，并有明顯標志。不合格藥品的確認、報告、報損、銷毀應有完善的手續和記錄。

八、藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、品名或外包裝容易混淆的品種應分庫（區）存放。

九、麻醉藥品、一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品應當專庫或專柜存放，雙人雙鎖保管，專帳記錄。記錄長期保存，照計劃量購買供應藥房，帳物相符。

十、對庫存藥品應根據流轉情況定期進行養護和檢查，并做好記錄。檢查中，對由于異常原因可能出現問題的藥品、易變質藥品、已發現質量問題藥品的相鄰批號藥品、儲存時間較長的藥品，應進行抽樣送檢。

十一、庫存養護中如發現質量問題，應懸掛明顯標志和暫停發貨，并盡快通知質量管理部門予以處理。

十二、應做好庫房溫、濕度的監測和管理。每日應上、下午各一次定期對庫房溫、濕度進行記錄。如庫房溫、濕度超出規定范圍，應及時采取調控措施，并予以記錄。

十三、建立藥品養護檔案，內容包括藥品養護檔案表和養護記錄、臺帳、檢驗報告書、查詢函件、質量報表等。

十四、藥庫內保持整潔衛生，庫內禁止吸煙，避免意外事故發生。

十五、工作人員須認真履行崗位職責，下班前檢查門、窗、水、電，注意防火防盜。

藥品效期管理制度

1、藥品是一種規定了有效期的特殊物質。為了保障臨床用藥安全有效，防止藥品過期失效，造成損失，特制定本制度。

2、藥品的采購應根據我院臨床用藥的需要對購進藥品的數量進行科學預計，并應遵循勤購勤銷的原則，盡量減少藥品庫存。采購藥品時盡量選擇距失效期較遠的藥品（生物制品不少于六個月、其它藥品不少于一年）。

3、按照藥品的儲存條件，采用避光、干燥、冷藏等措施加以保管。

4、藥品的有效期應專門登記，并由科室藥品質量管理人員定期（每周）到各藥房、藥庫檢查并作好登記，發現臨近失效期且用量較少的藥品要及時向科室報告，以便各藥房間調劑使用。不能調劑或調劑后不能在有效期內用完的品種應及時與藥品供應商聯系退貨事宜。

5、有效期藥品應按批號存放，遵循先進先出、近期先出和按批號發貨的原則。

6、各藥房從藥庫領取藥品時，應控制品種、數量和有效期，既要保障臨床用藥的需要，又要防止過期失效。

7、藥房對距失效期3個月的常用藥品不能領用；發給患者帶走的效期藥品，必須計算在藥品用完前有一個月的時間；院內使用的效期藥品應在距失效期前1月發出。失效的藥品不能發出。

第三篇：藥劑科制度

藥事管理核心制度文件

目錄

一 醫院藥事管理與藥物治療學委員會章程……………………………………… 二 醫院藥事管理與藥物治療學委員會職責……………………………………… 三 醫院藥事管理辦法……………………………………………………………… 四 處方管理辦法…………………………………………………………………… 五 處方點評制度……………………………………………………………… 六 醫院藥品招標方案…………………………………………………………… 七 中標藥品遴選辦法……………………………………………………………… 八 抗菌藥物臨床應用管理制度…………………………………………………… 九 抗菌藥物合理應用和分級管理實施方案……………………………………… 十 抗菌藥物用量動態監測和超常預警制度……………………………………… 十一 抗菌藥物遴選和定期評估制度………………………………………………… 十二 藥物警戒工作制度…………………………………………………………… 十三 藥品不良反應和醫用器械不良事件監測報告制度………………………… 十四 用藥錯誤和藥品損害事件監測制度…………………………………………

十五 突發性緊急事件管理制度…………………………………………………… 十六 突發公共衛生事件藥品供應及藥事管理應急預案………………………… 十七 關于對藥品未注冊用法的規定……………………………

十八 麻醉藥品和第一類精神藥品管理制度……………………………………… 十九 第二類精神藥品管理制度…………………………………………………… 二十 易致毒化學品管理制度……………………………………………………… 二十一 醫療用毒性藥品管理制度………………………………………………… 二十二 放射性藥品管理制度……………………………………………………… 二十三 化學危險品管理制度……………………………………………………… 二十四 特殊管理藥品管理培訓制度……………………………………………… 二十五 高危藥品管理制度………………………………………………………… 二十六 生物制品管理制度………………………………………………………… 二十七 進口藥品管理制度………………………………………………………… 二十八 不合格藥品管理制度……………………………………………………… 二十九 首營企業和首營品種審核制度…………………………………………… 三十

藥品采購管理制度………………………………………………………… 三十一 藥品驗收管理制度……………………………………………………… 三十二 藥品儲存管理制度…………………………………………………………

三十三 藥品養護管理制度………………………………………………………… 三十四 藥品擺放管理制度………………………………………………………… 三十五 拆零藥品管理制度………………………………………………………… 三十六 購進藥品原始憑證管理制度……………………………………………… 三十七 藥品有效期管理制度……………………………………………………… 三十八 病區備用藥品管理制度…………………………………………………… 三十九 藥劑科工作制度…………………………………………………………… 四十

藥劑科職責……………………………………………………… 四十一 藥劑科主任職責 四十二（中、西）主任藥師職責 四十三（中、西）主管藥師職責 四十四（中、西）藥師職責 四十五 藥劑士職責

四十六 門（急）診藥房調劑人員崗位職責 四十七 住院藥房調劑人員崗位職責 四十八 中草藥房調劑人員崗位職責 四十九 西藥調劑室工作制度 五十

中草藥調劑室工作制度 五十一 藥劑科處方調配操作規程 五十二 藥庫管理制度

五十三 藥品驗收保管崗位職責 五十四 藥品會計崗位職責 五十五 藥品采購崗位職責

五十六 臨床藥學室工作制度……………………………………………………… 五十七 臨床藥師工作制度 五十八 臨床藥師崗位職責

五十九 藥學信息咨詢服務崗位職責 六十

藥劑科安全管理制度

醫院藥事管理與藥物治療學委員會章程 總則

根據《中人民共和國藥品管理法》和《醫療機構藥事管理暫行規定》等法律、法規和有關規定，醫院成立藥事管理與藥物治療學委員會。藥事管理與藥物治療學委員會是醫院藥事管理的監督管理機構，在院長、分管院長的領導下開展工作，日常工作由藥劑科負責。2 組織機構和運行機制

(1)組織機構

藥事管理與藥物治療學委員會由院長或主管院長、醫務科、藥劑科、醫院感染管理科等有關科室的負責人組成。藥事管理與藥物治療學委員會設主任委員1人，副主任委員5人，成員若干人，下設合理用藥專家組，處方點評小組，由臨床、藥學等專業專家組成。

(2)藥事管理與藥物治療學委員會制定工作制度，每季度或每半年召開會議。(3)每年組織召開藥品質量監督和藥品不良反應監察研討會各1～2次。

(4)藥事管理與藥物治療學委員會合理用藥與處方點評專家實行兼職聘任制。一般聘任期為3年，可連選連任。特殊情況由藥事管理與藥物治療學委員會主任提名做出調整。3 職責

藥事管理與藥物治療學委員會的職責是在院長、主管院長領導下負責醫院的藥事管理工作。認真貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應報告和監測管理辦法》、《藥品臨床實驗質量管理規范》、《醫療機構制劑配制質量管理規范》、《醫療用毒性藥品管理辦法》、《放射性藥品管理辦法》等有關法律、法規，制定本院有關藥事管理工作的規章制度并監督實施，促進合理用藥，規范化審批全院用藥計劃，使醫院藥品管理達到法制化、規范化和科學化的要求。4 委員的權利和義務(1)委員的權利

① 按有關法律和規定，獨立履行職責并對藥事管理與藥物治療學委員會負責，不受任何單位和個人的干涉。

② 對醫院藥事管理問題進行評議，提出意見和建議。③ 對醫院各科用藥進行監督檢查。

④ 參加藥事管理與藥物治療學委員會會議，提出會議議題，發表意見，參與討論和表決。因故不能參加會議的，可以采取書面形式發表意見。⑤ 監督藥劑科的藥事管理工作。(2)委員的義務

① 按時參加會議，本著認真、科學、公正的態度參與議題的討論和決議的表決。

② 對藥事管理與藥物治療學委員會的有關議題和決議應保守秘密，特別是對新藥申購計劃的討論情況，審評意見及其他有關情況予以報密。

③ 若委員與藥事管理與藥物治療學委員會討論的議題有直接利益關系，該委員應主動向主任委員申明并在評議表決時回避。

④ 委員有義務向藥事管理與藥物治療學委員會舉報任何部門和個人的不公正、不廉潔行為。

⑤ 收集藥事管理信息，征集有關意見和建議，經過整理后提交藥事管理與藥物治療學委員會參考。

⑥ 學習有關法規和知識，參加有關培訓，不斷提高藥事管理水平和能力。⑦ 積極宣傳并帶頭落實藥事管理與藥物治療學委員會各項決議。5 附則

(1)本章程下列用語的含義

① 醫院藥事管理

是指對醫院用藥相關事物進行的管理活動。

② 新藥 是指本院未使用過的藥品。本院已使用過的藥品改變給藥途徑、劑型、規格、品牌、因不良事件等原因停用一年以上的藥品亦按新藥管理。

③ 藥品不良反應 是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害傷害反應。

(2)本章程由醫院藥事與藥物治療學管理委員會負責解釋。(3)本章程自下發之日起執行。

醫院藥事管理與藥物治療學委員會職責 根據國家相關法律、法規和相關規定，制定醫院藥事管理工作的規章制度并監督實施。

2指導和監督藥品質量管理，杜絕假劣藥品進入醫院，處理設計藥品質量的嚴重事件。

制定醫院合理用藥指導原則，對全院臨床科室合理用藥進行指導，確保用藥安全有效。

審核全院擬購入藥品的品種、規格、劑型等，審核申報新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請。建立新藥引進審評制度，制定本院新藥引進規則，成立評審專家組，負責對新藥引進的評審工作；審核醫療科室購入新藥的申請及用藥計劃。6 編制醫院基本用藥目錄和處方集。定期分析醫院用藥使用情況，組織專家評價所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見。定期組織全院藥品使用管理情況的檢查，包括麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、放射性藥品、貴重藥品、需要冷藏藥品及近效期藥品等，發現問題及時糾正。

開展臨床藥學工作，落實臨床藥師制。組織藥學教育、培訓，提高臨床科室合理用藥水平。

醫院藥事管理辦法 根據衛生部《醫療機構藥事管理暫行規定》，為規范醫院藥事管理工作，保證用藥安全、有效、經濟，保障人民身體健康，制定本辦法。2 醫院應設立藥事管理組織和藥學部門。醫院藥事管理和藥物治療學委員會或藥事管理小組，負責監督、指導本機構科學管理和使用藥品。藥事管理和藥物治療學委員會組織應建立健全相應的工作制度，日常工作由藥學部門負責。藥學部門在院長、主管院長領導下，按照《中華人民共和國藥品管理法》（以下簡稱：《藥品管理法》）及相關法律、法規和本單位規章制度，具體負責本機構的藥事管理、臨床用藥和各項藥學技術服務。藥學部門要建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫療質量。藥學部門負責人應有具有藥學專業本科以上學歷并具有本專業高級技術職務任職資格者擔任。醫院須配備和提供與藥學部門承擔的任務相適應的藥學專業技術人員、儀器、設備等工作條件。藥學專業技術人員須依法經過資格認定，方可從事藥學專業技術工作。非藥學專業技術人員不得從事藥學專業技術工作。藥學部門應建立健全各項工作制度和技術操作規程并組織實施。逐步建立臨床藥師制，臨床藥師應由具有藥學專業本科以上學歷中級以上專業技術資格，并經過培訓合格的人員擔任。臨床藥學專業技術人員應參與臨床藥物治療方案設計；對重點患者實施治療藥物監測，指導合理用藥；收集藥物安全性和療效等信息，建立藥學信息系統，提供用藥咨詢服務。

開展新藥臨床研究必須嚴格執行國家衛生部門和國家藥品監督管理部門的有關規定。未經批準，不得擅自進行新藥臨床研究。所獲數據不得作為新藥審批和申報科技成果的依據。

藥學部門要掌握新藥動態和市場信息，制定藥品采購計劃，保證藥品供應，加速周轉，減少庫存。同時，做好藥品成本核算和財務管理。醫院藥品要實行集中公開招標采購。藥學部門建立并執行藥品進貨檢查驗收制度，驗明藥品合格證明和其他標識；不符合規定要求的，不得購進和使用。對購入藥品質量有疑義時，可委托省、市藥檢部門進行抽檢。經藥事管理委員會審核批準，除核醫學科可購售本專業所需的放射性藥品外，其他科 5 室不得從事放射性藥品配制或藥品購售工作。藥學部門應制定和執行藥品保管制度，定期對貯存藥品進行抽檢。藥品倉庫應具備冷藏、防凍、防潮、避光、通風、防火、防蟲、防鼠等倉儲條件，保證藥品質量?；瘜W藥品、中成藥和中藥飲片應分別儲存，分類定位，整齊存放，易燃、易爆、強腐蝕性等危險性藥品必須另設倉庫，單獨存放，并采取必要的安全措施。對麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品必須按國家有關規定進行管理，并監督使用。定期對庫存藥品進行養護，防止變質失效。過期、失效、淘汰、霉爛、蟲蛀、變質的藥品不得出庫，并按有關規定及時處理。藥品調劑工作時藥學技術服務的重要組成部分。門診藥房實行大窗口或柜臺式發藥，住院藥房實行單劑量配發藥品。各級各類藥學專業技術人員必須嚴格執行操作規程和醫囑、處方管理制度，認真審核和核對，確保發出藥品的準確、無誤。發出藥品應注明患者姓名、用法、用量，并交代注意事項，對處方所列藥品，不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌、超劑量或違反治療原則的處方應拒絕調配；必要時，經處方醫師更正或者重新簽字，方可調配。發現濫用藥物或藥物濫用者應及時報告醫院藥學部門和醫務部門，并按規定上報。為保證患者用藥安全，藥品一經發出，不得退換。醫院支持藥學專業技術人員結合臨床實際工作需要按照有關規定開展藥學研究工作。

負責對本院藥學專業技術人員進行日常管理和考核。制定藥學專業技術人員培訓計劃，組織藥學專業技術人員，按規定參加規范化培訓和繼續教育，并將完成培訓計劃和取得規定的繼續教育學分，做為考核和晉升專業技術職務任職資格及聘任的條件之一。

處方管理辦法 處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師（以下簡稱醫師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職稱任職資格的藥學專業技術人員（以下簡稱藥師）審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。

醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。

藥師應當憑醫師處方進行藥品調劑。處方標準遵守衛生部同意規定，處方格式按省衛生廳統一制定的標準執行，處方由醫療機構按照規定的標準和格式印刷。

處方書寫應當符合《處方書寫規范》。處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。經注冊的執業醫師取得相應的處方權，經注冊的執業助理醫師開具處方應當經執業醫師簽名或加蓋專用簽章后方有效。醫療機構應當按照有關規定，對本機構執業醫師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規范化管理的培訓。執業醫師經考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權，藥師經考核合格后取得麻醉藥品第一類精神藥品的調劑資格。醫師取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權后，方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格后，方可在本機構調劑麻醉藥品和第一類精神藥品。試用期人員開具處方，應當經有處方權的執業醫師審核并簽名或加蓋專用章后方有效。進修醫師由接收進修的相關部門對其勝任本專業的實際情況進行認定后授予相應的處方權。

醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。開具醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。醫師開具處方應當使用藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。醫師開具院內制劑處方時應當使用經省級衛生行政部門審核、藥品監督管理部門批準的名稱。處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規定執行。醫師應當按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。門（急）診癌癥疼痛者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫療機構內使用。為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張處方為1次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張處方為1次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張處方不得超過15日常用量。第二類精神藥品一般每張處方不得超過7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫師應當注明理由。

16為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品及第一類精神藥品注射劑，每張處方不得超過3日常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過15日常用量；其他 7 劑型，每張處方不得超過7日常用量。

17為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張處方為1日常用量。鹽酸哌替啶處方為1次常用量，僅限于醫療機構內使用。應當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或隨診1次。

20醫師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應當同時打印出紙質處方，其格式與手寫處方一致。藥師核發藥品時，應當核對打印的紙質處方，無誤后發給藥品，并將打印的紙質處方收存備查。

21取得藥學專業技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作。藥師簽名或專用簽章式樣應當在本機構留樣備查。具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作。

22藥師應當憑醫師處方調劑藥品，非經醫師處方不得調劑。藥師應當按照操作規程調劑處方藥品：認真審核處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或黏貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或處方用法，進行用藥交代與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。

23藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。藥師應當對處方用藥適宜性進行核查，審核內容包括：

(1)規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏實驗及結果的判定。

(2)處方用藥與臨床診斷的相符性。

(3)劑量、用法的準確性。

(4)選用劑型與給藥途徑的合理性。(5)是否有重復給藥現象。

(6)是否有潛在臨床意義的藥物相互和配伍禁忌。(7)其他用藥不適宜情況。

24藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告。藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥品、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性質、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。在完成處方調劑后，應當在處方上簽名或加蓋專用簽章。藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。藥師對于不規范處方或不能判定其合法性的處方，不得調劑。除麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品和兒科處方外，不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業購藥。

建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，取消其處分權。處方要妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經醫院主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。

處方點評制度 處方點評內容

(1)處方書寫是否符合《處方書寫規范》要求。

(2)處方用藥適宜性：按照《處方管理方法》，對處方用藥的適宜性進行評價。

(3)抗菌藥物規范使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及本醫療機構《抗菌藥物臨床應用實施細則》，對合理、規范使用抗菌藥物做出的評價。

(4)貴重藥品使用：對照患者臨床診斷，對價格昂貴藥品使用的合理性進行分析評價。(5)處方藥品費用：重點對大處方進行合理性分析評價。

(6)處方點評標準

醫務人員所開具處方凡存在下列問題之一者，為不合格處方。1)使用處方不符合《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》的要求。2)醫師未簽全名或專用簽章。

3)處方后記審核、調配、核對、發藥欄目中藥學專業技術人員簽名，或調劑、復核非雙人簽名。

4)兒科處方嬰幼兒年齡未寫日、月齡。5)西藥、中成藥、中藥飲片未分別開具處方。6)使用不規范的中文或英文書寫或縮寫或代號。7)藥品劑量、單位書寫不正確或不清楚。8)需進行皮試的藥品，處方上未注明皮試結果。9)開具處方后的空白處未劃斜線。

10)字跡難以辨認或修改處無簽名及注明修改日期。11)其他項目書寫有缺項。

12)藥品的適應證與臨床主要診斷不相符。13)處方藥品劑量、用法不正確。14)選用劑型與給藥途徑不合理。15)有重復給藥現象。

16)藥品間存在配伍禁忌或有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

17)單張處方超過5種藥品。

18)藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名。

19)普通處方超過7日用量；急診處方超過3日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當延長用藥天數未加說明。

20)為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑超過1次常用量，控緩釋制劑超過7日常用量，其他劑型超過3日常用量；第一類精神藥品注射劑超過1次常用量，控緩釋制劑超過7日常用量，其他劑型超過3日常用量；哌醋甲酯超過15日常用量；第二類精神藥品處方超過7日常用量，慢性病、老年病或特殊情況適當延長用藥天數未加說明。

21)為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品及第一類精神藥品注射劑處方超過3日常用量，控緩釋制劑超過15日常用量，其他劑型超過7日常用量。22)抗菌藥物臨床應用及開具權限不符合《抗菌藥物臨床合理應用指導原則》要求。23)貴重藥品使用無指征或用法、用量不合理。24)非本醫療機構注冊醫師開具的處方。

25)藥學部門無簽名式樣及專用簽章備案記錄醫師開具的處方，或醫師的簽名和專用簽章與藥學部門留樣備查的式樣不一致的處方。2 處方點評辦法

(1)處方點評每個月進行1次，由醫務處或藥劑科隨機抽查一定數量的門診處方，藥劑科組織人員填寫處方點評表，對應處方格式、書寫規范、用藥合理性等項目填寫檢查結果并制成表格，經統計分析，對本月處方做出點評意見，交醫務處。點評結果應內部通報并落實整改措施。

(2)運用HIS查詢系統對處方進行經常性的監測，制定專人定期對處方情況進行數據分析，排查異常情況，及時上報處理。3 考核與獎懲

(1)醫院把處方的合理性納入醫師及科室目標考核獎懲范疇，把處方的合理性與獎金發放、評先評優結合起來，做到獎懲分明。

(2)對不合理處方的處方醫師，按其違規程度分別給予批評、限期整改、暫停處方權以及吊銷處方權等相應處理，同時給予一定的經濟處罰。對違反麻醉藥品、精神藥品使用規定的醫師，按照《執業醫師法》有關規定予以處罰。

醫院藥品招標方案

一、工作原則及要求

為了搞好2009藥品網上集中采購工作，糾正醫藥購銷和醫療服務中的不正之風，根據《安徽省醫療機構藥品網上集中采購實施細則》、安徽省衛生廳、安徽省糾風辦文件（皖衛計秘[2007]13號）“關于執行安徽省醫療機構藥品臨時采購目錄的通知”的精神和《醫院 10 藥事管理與藥物治療學委員會章程》、《院醫院藥品招標采購管理規定》的有關規定，特制定本方案。工作原則

（1）本院藥事管理與藥物治療學委員會負責我院的藥品網上集中招標采購工作。采購的藥品必須來自于安徽省醫療機構藥品網上集中采購平臺掛網藥品目錄，并遵循衛生部“一品二規”的原則，全部藥品網上集中招標采購工作在安徽省醫療機構藥品集中招標采購指導委員會和監督委員會（以下簡稱“兩委會”）的指導監督下進行。

（2）堅持方案科學、程序規范、價格合理，公開、公平、公正和誠實信用的原則，保證采購、使用中標藥品，維護患者利益。

（3）選藥要兼顧用藥的層次和藥品的價位，優先選用質優價廉的藥品，保證及時為臨床提供質優價廉的藥品，保障人民群眾用藥安全、有效、經濟、適當。工作要求

（1）嚴格執行《安徽省醫療機構藥品網上集中采購實施細則》和《關于對2008年安徽省醫療機構藥品網上集中采購工作有關問題的通知》，整個過程及當事人應當接受有關部門和全院的監督。

（2）藥品招標采用集體集中辦公的形式，杜絕個人與藥商接觸，防止以藥謀私。（3）中標單位應提供相應的資質證明文件。對品種的選擇應按質量、價格、服務和信譽四個方面綜合評價。

（4）納入藥品招標的品種均應使用通用名、并應包括該通用名對應的商品名及劑型、規格和生產廠家，防止中標藥品被其它同類藥品替代。

（5）參加藥品招標的有關人員應公正無私，有下列情形之一者，取消其招標資格，并由有關部門按規定處理：

①招標期間與藥商私下接觸者； ②接受藥商的財物、禮品饋贈者； ③泄露與藥品招標相關的商業秘密者。

二、藥事管理與藥物治療學委員會成員名單 藥事管理與藥物治療學委員會成員名單 三 藥品招標采購工作流程

1、本院藥事管理與藥物治療學委員會確定藥品配送企業；

2、藥品配送企業呈送相關資質資料和申報擬配送的品種；

3、中、西藥庫分別對藥品配送企業申報的中、西藥擬配送品種進行匯總；

4、本院藥事管理與藥物治療學委員會對藥品配送企業的資料進行審核，合格后根據臨床用藥的需要在《安徽省醫療機構藥品網上集中招標采購平臺》上勾選項藥品配送企業配送和品種，并簽訂藥品采購合同、誠信經營合約書和藥品購銷補充協議書。

四 遴選配送公司的原則和采購藥品的方法

遴選配送公司的原則

（1）資質齊全，且為安徽省醫療機構藥品網上集中招標采購平臺掛網的藥品經營企業。

（2）在我院購銷活動中無不良記錄的醫藥公司。

（3）凡在遴選過程中提供虛假材料的，一律取消遴選資格。采購藥品的方法

（1）凡列入掛網目錄的藥品，必須在網上采購平臺系統中勾選和交易。我院在網上采購藥品時，應結合用藥實際，高、中、低檔藥品兼顧。采購目錄和價格的確定，應由本院藥事管理與藥物治療學委員會集中討論決定。

（2）嚴格履行合同，禁止合同外采購行為，并按合同約定做好藥品采購計劃、驗收、入庫、使用、結算、付款等工作。

采購合同應包括成交藥品的名稱、劑型、規格與包裝單位、生產企業、配送要求、成交價格、采購數量、回款方式、回款時間等內容。采購數量根據上藥品用量和臨床需要由院藥事管理與藥物治療學委員會確定，由中西藥庫分月實施。超過合同的采購數量由藥劑科提出申請，報院藥事管理與藥物治療學委員會審批，以防藥品過度增長。

（3）成交商要認真履行相關的伴隨服務，并保證藥品的質量。提供的全部藥品均應為藥品說明書最長有效期，并按標準保護措施進行包裝，能夠適應遠距離運輸需要，防潮、防震、防變質、防蟲鼠、防野蠻裝卸，保證藥品安全無損運抵指定地點。額外包裝不得另行收費。

（4）按照合理用藥、規范用藥的原則，在確保同種藥品中低價位藥品供應的前提下，兼顧不同的用藥層次和藥品的價位需求，要保證覆蓋全部醫療保險和公費醫療目錄、新型農村合作醫療藥品目錄。

（5）謹慎引進抗菌藥物和中草藥注射劑新品種，防止這類藥品的不合理使用。使用專利、原研、單獨定價和優質優價中成藥的金額占同期藥品總金額的比例不得高于25%。

（6）凡有下列情形之一的成交商應予以退貨：驗收不合格的；因包裝損壞使藥品變質的；因有效期不足半年的；臨床反應藥品質量有問題的,并與成交商辦理相關的交接手續。

中標藥品遴選辦法 為規范中標藥品遴選，醫院成立“中標藥品遴選工作小組”，負責醫院中標藥品遴選的組織領導工作。醫院藥事管理與藥物治療學委員會辦公室（藥劑科）提供備選藥品目錄(藥品集中招標采購中標備選藥品目錄)，并提供醫院目前在用藥品信息和醫院合同藥品供應商信息，做好評審會議的全部準備工作，制作隨機表。醫院召開由藥事管理與藥物治療學委員會成員、招標涉到的臨床專業專家及紀檢監察職能部門負責人等人員組成的擴大藥事會議，共同協商、討論、確定“遴選辦法”(具體人員 12 由工作小組按有關規定隨機抽取確定)。專家組成員對候選藥品審議后進行投票，投票過程中要考慮以下兩點：

(1)按衛生部《處方管理辦法》的規定，原則上每一通用名藥品口服劑型和注射劑型不超過兩個品種，特殊情況例外。

(2)原則上選擇醫院合同供應企業中標品種(不再增加新的商業公司)，特殊情況會議討論后，報院長批準。工作人員統計投票情況，并進行匯總。

按得票多少決定中選結果?！爸羞x藥品遴選工作小組”將由藥事管理與藥物治療學委員會主任簽字的中選結果報院長批準。醫院將結果建檔保存并報衛生廳藥品招標辦公室備案。

藥劑科負責中標藥品的購入工作。以上全過程由醫院紀檢監察部門負責監督。

抗菌藥物臨床應用管理制度 醫院院長領導的醫院藥事管理和藥物治療學委員會、醫療護理質量管理委員會、醫院感染管理委員會共同負責承擔抗菌藥物臨床應用的管理。醫院藥事管理和藥物治療學委員會負責臨床應用抗菌藥物的指導與咨詢，檢測藥品不良反應，及時發布合理用藥信息，保證藥品購進質量，嚴格控制不良反應嚴重、細菌過快耐藥、日治療量昂貴的抗菌藥物進入臨床。3 嚴格把守藥品質量關。

每季度必須對臨床使用金額前10位抗生素進行購藥金額排序，進行合理用藥分析、評價、監控，并進行宏觀調控，防止過快產生細菌耐藥。抗菌藥物使用量所占藥品總使用量比例應＜50%，監控評價率必須達到100%。培訓臨床藥師，開展抗菌藥物咨詢?？咕幬锱R床應用中出現不合理現象的，應予以相應處罰，必要時應追究到相應的科室和個人。

7.1 每月有藥劑科對上月抗菌藥物的使用金額與使用數量進行單品種統計，并將統計結果上報到醫院監察審計部，對排名前三位的藥品由抗菌藥物合理應用工作組找其進行誡勉談話；連續三月排名前三位的藥品應予以限量。

7.2 對于每月抗菌藥物使用金額前三位的藥品，由藥劑科組織對使用金額第一位的相關科室的住院病歷進行抽查，檢查其住院病人抗菌藥物使用情況，并將檢查結果上報醫務部。醫務部對使用不合理的科室和醫生及時進行干預，如：誡勉談話限期改正、院周會通報、限定處方權、取消處方權等。

8 抗菌藥物臨床應用納入對醫務人員的考核范圍，對違反規定，侵害患者權益并造成嚴重后果的臨床醫師嚴肅查處，追究處方醫師責任。

抗菌藥物合理應用和分級管理實施方案

（修訂）

根據衛生部《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章和規范性文件，為加強我院抗菌藥物合理應用的管理，規范醫務人員用藥行為，提高醫療質量，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性的發生，提升處方、醫囑點評和不合理用藥預警監測管理力度，持續完善日常監督機制，院醫療質量管理委員會和藥事管理與藥物治療學委員會結合單位醫療工作實際，特對“抗菌藥物合理應用和分級管理實施方案”修訂如下：

一、領導組織：

（一）院抗菌藥物合理應用管理領導小組 領導小組下設辦公室，設在藥劑科。辦公室主任

辦公室成員

（二）抗菌藥物臨床應用管理小組職責：

1、制定本院抗菌藥物合理應用實施方案及實施細則、質量控制標準與檢查辦法，并負責實施。

2、監督臨床抗菌藥物分級管理工作的實施。負責開展抗菌藥物合理應用的檢查，定期進行評價與分析，并對結果公布通報全院，以降低抗菌藥物使用比率，遏制不合理用藥。

3、定期統計全院各科抗菌藥物消耗量及使用類別、劑型，按規定對某些抗菌藥物實行限制性使用，并根據本院常見病原菌的耐藥譜，有計劃的將抗菌藥物分期分批交換使用，以保證抗菌藥物的有效性，防止過快產生細菌耐藥。

4、開展抗菌藥物合理應用的監測：包括血藥濃度監測和耐藥菌的監測。

5、重視病原微生物檢測工作，及時報告細菌藥敏試驗結果，作為臨床醫師正確選用抗菌藥物的依據。

6、負責檢查和監督銷毀過期、失效、變質的抗菌藥物，保障臨床用藥安全。

二、抗菌藥物的分級原則

1、非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響小，價格相對較低的抗菌藥物。

2、限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制性藥物使用。

3、特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要加倍保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資 14 料尚較少，或并不優于現用藥者；藥品價格相對較高。

三、抗菌藥物分級管理辦法

1、臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者首先選用非限制性使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物選用應從嚴控制。

2、按臨床醫師專業技術職務任職資格分級使用抗菌藥物。其具體規定為：醫師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具備嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名。

緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但處方僅限于1天用量。

3、不符合分級使用管理規定的處方，藥劑師應拒絕調配。

4、抗菌藥物單張處方的限量應以3日常用量為原則（特殊感染如結核病、慢性骨髓炎等除外）。

四、病原微生物檢測和細菌藥敏測定

1、檢驗科定期公布本院細菌耐藥監測情況。

2、對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報院抗菌藥物合理應用管理領導小組辦公室，由辦公室核查后向全院醫務人員通報。

3、對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。

4、對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。

5、對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。

五、監督與評價：

1、抗菌藥物合理應用管理領導小組定期抽查抗菌藥物合理應用和分級管理實施情況，并根據臨床需要進行調整。

2、每月組織對抗菌藥物處方、醫囑進行點評，建立實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警制度，登記并通報不合理處方，發現過度使用抗菌藥物行為及時干預，對醫院調整采購抗菌藥物提出建議。

3、督促臨床醫師按病情需要及早送驗細菌培養及藥敏，以根據病原菌藥敏實驗結果合理用藥。

4、組織開展抗菌藥物不良反應監測工作，及時向有關臨床科室通報監測結果以采取相應措施。

5、評價標準

（1）衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物分級管理規定》、《處方管理辦法》等相關規章制度和文件。

（2）全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動2011年實施方案。

六、責任追究

1、抗菌藥物合理應用管理領導小組對抗菌藥物的合理應用和分級使用實施監督管理，對檢查結果給予定期通報；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍進行通報并要求其接受誡勉談話。點評結果作為科室與醫務人員績效考核的重要依據。

2、醫務人員違反本管理規定，侵害患者權益并造成嚴重后果的，除按有關規定進行處理外，所增加的醫藥費用由責任人、責任科室共同承擔。

3、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，同一內仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

七、本辦法自公布之日起執行，原《抗菌藥物臨床應用實施方案》廢止。

抗菌藥物用量動態監測和超常預警制度

為提高本院臨床合理用藥水平，對不合理用藥的行為及時予以干預，對照《安徽省實施＜抗菌藥物臨床應用指導原則＞管理辦法(試行)》規定，建立抗菌藥物用量動態監測及超常預警制度。內容如下：

1成立抗菌藥物用量動態監測工作小組，由醫務處、藥學部門、感染辦、信息科及相關科室完成醫院藥物動態監測和預警工作。

2抗菌藥物用量動態監測工作小組每季度對醫院抗菌藥物用量進行統計分析，并與歷史用藥量進行比較，掌握用藥動態。

3發現藥品銷售增長過快情況，抗菌藥物用量動態監測工作小組及時組織藥學專家查閱藥品有關資料，分析其超常銷售原因。

4對用量激增的抗菌藥物，結合同期醫院細菌耐藥監測結果，分析抗菌藥物用量與細菌耐藥率的關系。定期向醫院有關部門提供抗菌藥物用量動態監測，分析結果。

6建議藥事管理委員會根據藥品用量動態監測情況及細菌耐藥變化情況，調整藥品結構，并分析采取控制使用、暫停使用、停止使用等措施。建議醫院結合藥品用量和銷售金額前10位藥品的監測情況，查明藥品主要使用科室，查閱病例，分析抗菌藥物臨床應用是否合理，發現問題及時改進。

抗菌藥物遴選和定期評估制度

1 醫院按照《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中國國家處方集》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》及臨床診療指南、臨床路徑等規章、規范性文件與技術規范，建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。醫院優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

2.1 抗菌藥物品種總數不超過35種；

2.2 同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；

2.3 三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；

2.4 碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過2個品規；

2.5 氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規； 2.6 深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規； 2.7 具有相似或相同藥學特征的藥品不得重復采購。醫院新引進抗菌藥物品種，需由臨床科室提交申請報告，經藥學部門提出同意遴選意見后，報抗菌藥物合理應用管理工作組審議，抗菌藥物合理應用管理工作組70%以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經藥事管理與藥物治療學委員會2/3以上委員審核同意方可列入采購供應目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者發現違規促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物合理應用管理工作組或藥事管理與藥物治療學委員會成員都可以提出清退或更換意見。清退或更換意見獲得抗菌藥物合理應用管理工作組50%以上成員同意后執行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或更換的抗菌藥物品種原則上6個月內不得重新進入本機構藥物采購供應目錄。因特殊感染患者治療需求，醫院需使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄，調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

藥物警戒工作制度

依據世界衛生組織（WTO）對藥物警戒的定義及中華人民共和國衛生部令81號之相關規定，結合本院實際情況，特制訂本院藥物警戒工作制度。

1 藥物警戒小組設主任委員一名，由分管院長擔任；副主任兩名，由醫務科及藥學部門負責人擔任。藥物警戒工作小組日常工作由藥學部門負責。建立由醫師、臨床藥師和護士組成的藥物警戒信息員，開展藥物警戒工作。對我院臨床診斷、預防和治療疾病用藥全過程實施藥物警戒監督管理。切實保證公眾用藥安全。參與藥物臨床應用指導應用原則的制定與實施，監測、評估本院藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導全院臨床合理用藥。

5負責宣傳教育、監督檢查我院貫徹落實與藥物警戒有關法律、法規、規章的執行情況。審核制定我院藥物警戒相關規章制度，并監督實施。對醫務人員進行有關藥物警戒規章制度和合理用藥知識教育培訓；結合臨床和藥物治療，開展藥物警戒工作，防范與用藥相關的安全問題，提高患者在用藥、治療及輔助醫療方面的安全性。向公眾宣傳安全用藥知識，教育、告知病人藥物相關的安全問題，增進涉及用藥的公眾健康與安全。建立藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害事件監測報告制度，臨床科室發現藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害事件后，應當積極救治患者，立即向藥學部門報告，并做好觀察與記錄。按照國家有關規定向相關部門報告藥品不良反應，用藥錯誤和藥品損害事件應當立即向衛生行政部門報告。分析、評估本院用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，對風險/效益評價進行定量分析，分析發現已知藥品的不良反應的增長趨勢，評估本院藥物使用過程中的效益、危害、有效及風險，以促進本院藥物的安全、合理及有效地應用。建立健全醫院藥物警戒管理體系與藥物質量管理目標，按照國家法律、法規，對醫院藥品的臨床使用全過程實施嚴格的管理與監督；定期進行檢查，對存在的問題及時溝通解決。定期在《藥訊》上刊發藥監部門通報的《藥物警戒快訊》。11 對我院藥物警戒工作定期做階段性分析、總結，討論研究藥物警戒工作中的有關問題，并針對存在的問題采取有效措施予以解決。組織院內藥物警戒相關知識學習及相關學術講座。

藥品不良反應和醫用器械不良事件監測報告制度 認真貫徹《藥品不良反應報告和監測管理辦法》，積極做好本單位藥品不良反應和醫用器械不良事件的收集、整理、報告工作。醫務人員應積極參與藥品不良反應和醫用器械不良事件監測工作，發現病人在用藥過 18 程中出現一切與用藥用械目的無關的異常情況，仔細觀察、診斷，并填好藥品不良反應報告表。藥品不良反應報告，按《藥品不良反應報告和監測管理辦法》所規定的時限上報。4應及時向醫務人員通報有關藥品不良反應和醫用器械不良事件的信息，以保障患者用藥安全。在本地藥品不良反應監測中心的指導下，積極參加或組織醫院藥品不良反應和醫用器械不良事件的學術活動。為減少藥品不良反應和醫用器械不良事件的重復發生，發生嚴重不良反應時應采取有效措施，及時上報及時處理。做好本院的藥品不良反應醫用器械不良事件的宣傳、教育、培訓工作。各科室信息聯絡員具體負責本科室的藥品不良反應醫用器械不良事件的收集上報工作，不得漏報瞞報。各相關科室要設立藥械不良反應登記本，并詳細記錄。藥品不良反應和醫用器械不良事件監測工作作為本院的績效考核內容之一。各科室每月的藥品不良反應報告數量應達到本科室當月出院人數量的1.5%。藥品不良反應領導小組將對每月上報情況進行全院通報。院部將對藥品不良反應和醫用器械不良事件報告的科室每份獎勵10元。對完不成上報數量的科室每份處罰20元，對瞞報漏報的每例給予100元經濟處罰，造成后果的按有關規定處理。對表現突出的科室給予一定的經濟獎勵。對工作不力，表現較差的科室取消當年評先評優資格。

用藥錯誤和藥品損害事件監測制度

為加強本院藥事管理，促進藥物合理應用，有效預防、及時控制和正確處置各類用藥錯誤和藥品損害事件監測報告制度事件，保障公眾身體健康和生命安全，根據《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構管理條例》和《醫療機構藥事管理規定》等有關法律、法規，制定本制度。第一條 醫院成立由院長任組長、有關分管院長為副組長、相關科室負責人為成員的用藥錯誤和藥品損害事件應急工作小組，負責全院藥品用藥錯誤和藥品損害事件應急處理的領導指揮、協調和決策工作。第二條 負責用藥錯誤和藥品損害事件的組織協調和處理日常工作，包括收集、分析和綜合有關藥品安全檢測信息，提出預警建議。第三條 本制度適用于突然發生，造成或可能造成人體健康嚴重損害的藥品安全事件的應急處理工作。第四條 為降低用藥錯誤發生機率，所有在藥學部門工作的人員必須為藥學專業技術人 19 員，非專業技術人員不得參與藥品的調配和藥品的核對工作。第五條 藥錯誤。第六條 定期召開有醫生、護士和藥學技術人員出席的會議，討論錯誤用藥的發生原因定期培訓藥學技術人員，使之掌握了解院內外發生的的用藥錯誤類型來預防用和預防錯誤的方法，改進用藥環節，盡量避免產生用藥錯誤。第七條 醫院任何科室和個人有權及時向領導小組報告用藥錯誤和藥品損害事件。用藥錯誤和藥品損害事件的發生單位負有及時向有關部門報告用藥錯誤和藥品損害事件的義務。第八條 各醫療科室在獲悉有關用藥錯誤和藥品損害事件信息時，應立即向領導小組辦公室報告，重大用藥錯誤和藥品損害事件信息需在2小時內上報，不得隱瞞、緩報和謊報。第九條 各醫療科室在接到用藥錯誤和藥品損害事件的信息或報告后，應立即進行情況調查、分析和匯總，在規定時間內報領導小組辦公室，重大用藥錯誤和藥品損害事件可越級上報。第十條 根據用藥錯誤和藥品損害事件的發展勢態，應急報告分為初次報告、動態報告和總結報告。

初次報告內容：用藥錯誤和藥品損害事件發生的時間、地點、涉及人數、潛在影響、發展趨勢分析、擬采取的措施等。

動態報告內容：根據用藥錯誤和藥品損害事件的發展趨勢，及時報告用藥錯誤和藥品損害事件的發展、變化以及采取的應對或處理措施。

總結報告內容：主要包括用藥錯誤和藥品損害事件的因果分析和應對措施的探討，對今后類似用藥錯誤和藥品損害事件的防范和建議等。

第十一條 各醫療科室在接到用藥錯誤和藥品損害事件信息報告后，應在1小時內報告領導小組；領導小組在接到報告經核實情況后，根據用藥錯誤和藥品損害事件的性質，在2小時內報告衛生行政主管部門、食品藥品監督管理局。

第十二條 用藥錯誤和藥品損害事件得到有效控制或消除后，院應急工作領導小組須在2小時內向衛生行政主管部門、食品藥品監督管理局。

第十三條 用藥錯誤和藥品損害事件發生后，有關單位或人員未依照本規定履行職責或行動遲緩、失職、瀆職而造成損失或不良影響的，有關部門應依照黨紀、政紀給予紀律處分或行政處分；對表現突出并做出貢獻的予以表彰獎勵。

第十四條 本制度中用藥錯誤是指合格藥品在臨床使用全過程中出現的、任何可以防范的用藥不當；藥品損害是指由于藥品質量不符合國家藥品標準造成的對患者的損害。

突發性緊急事件管理制度 藥劑科應加強應對突發事件的培訓和教育，藥學人員要掌握并嚴格執行《突發性緊急事件藥事管理應急體系》的有關規定。

2 認真落實醫院緊急事件管理的相關規定，參加擬定緊急事件應急預案的藥品保障方案，針對不同性質的突發事件制定不同的應急方案。健全應急藥品供給系統，做好應急藥品儲備，設專人負責應急藥品的管理，做好應急藥品的保管、養護和調換工作。藥學人員應積極參加各類應急預案的培訓和演練，熟悉應急程序、處置方法和防護措施。5 藥學人員能夠對常見的傳染病、急性中毒的藥物急救和治療提供藥學信息咨詢服務。6 突發事件發生時，藥學值班人員應將事件的內容性質、嚴重程度、采取的緊急控制措施等及時報告科室負責人并做好記錄。

突發公共衛生事件藥品供應及藥事管理應急預案 突發公共衛生事件是指突然發生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。2 藥劑科成立突發事件藥品供應及藥事管理小組，負責突發事件過程中的藥品采購、保管、供應、藥學服務等工作，服從醫院突發公共衛生事件應急組織的統一領導。藥劑科應根據醫院應急藥品儲備方案建立藥品供應目錄，目錄中要標明藥品名稱、規格、數量、供應公司、生產廠家等內容，并保證一定數量的藥品儲備，設專人管理，保證質量。4 緊急情況時，可根據需要在班組之間進行藥品調配，必要時可向醫藥公司、生產廠家直接采購或向其他醫療機構借調，事后辦理相關手續。管理小組應及時了解突發公共衛生事件的性質和防治用藥信息，根據需要指派藥師為臨床提供用藥指導。管理小組成員必須保證24h通訊暢通，必要時立即到位。7 突發事件發生時，藥學人員做好應急準備，隨時待命。管理小組可遵從醫院安排，接受上級衛生主管部門的任務，協助其他單位的突發公共衛生事件藥品供應工作。

關于對藥品未注冊用法的規定

藥品未注冊用法，是指藥品使用的適應癥、給藥方法或劑量不在藥品監督管理部門批準的說明書之內的用法。藥品未注冊用法的具體含義包括給藥劑量、適應人群、適應癥或給藥途徑等與藥品說明書不同的用法。為了規范我院的藥品管理，確?；颊叩挠盟幇踩?，根據相關文件規定，《關于印發〈藥品未注冊用法專家共識〉的通知》精神，參考有關資料，經我院藥事管理與藥物治療學委員會討論，制定此方法，供臨床各科室參考，目的是為臨床醫生和藥師涉及“藥品未注冊用法”的診療活動提供指導性意見。

在臨床工作中，使用“藥品未注冊用法”應具備以下條件：

一、在影響患者生活質量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品

使用“藥品未注冊用法”時，必須充分考慮藥品不良反應、禁忌癥、注意事項，權衡患者獲得的利益大于可能出現的危險，保證該用法是最佳方案。

二、用藥目的不是試驗研究

用藥目的必須僅僅是為了患者的利益，而不是試驗研究，這體現醫療人員的基本職業權利。

三、有合理的醫學實踐證據

如有充分的文獻報道、循證醫學研究結果、多年臨床實踐證明及申請擴大藥品適應癥的研究結果等。

四、經醫院藥事管理與藥物治療學委員會（以下簡稱“藥事會”）及倫理委員會（以下簡稱“倫理會”）批準

在使用“藥品未注冊用法”前，應向醫院藥事會及倫理會提出申請，由藥事會及倫理會充分研究后決定，但緊急搶救情形下不受此條限制。

五、保護患者的知情權

在使用“藥品未注冊用法”時，應告知患者治療步驟、預后情況及可能出現的危險。是否簽署知情同意書取決于該用法的危險程度、偏離標準操作的程度及用藥目的等。在我院臨床工作中，醫生應書面告知患者“藥品未注冊用法”的性質和該用法可能出現的各種不可預測的危險，并在患者表示理解后簽署知情同意書。

麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度 麻醉藥品是指連續使用后易產生身體依賴性，能成癮癖的藥品，精神藥品是指作用于中樞神經系統，能使之興奮或抑制，反復使用能產生精神依賴性的藥品。精神藥品分為一類精神藥品和二類精神藥品，第一類精神藥品的管理與麻醉藥品管理相同。醫院建立由主管院領導負責，醫、藥、護和保衛等部門參加的麻醉、精神藥品管理小組，結合醫院實際情況制定麻醉藥品及第一類精神藥品管理制度和人員職責；定期組織專項檢查，保證用藥安全、合理。藥學部門制定專人依據“印鑒卡”的申辦規定，負責衛生行政管理部門申辦、換發“印鑒卡”，申報用藥計劃及變更手續。按期報送藥品購用情況統計報表。批準核發的“印鑒卡”由專人保管，除購買藥品之用外，不得帶出麻醉藥品及第一類精神藥品。藥庫及調劑部門貯存的麻醉藥品及第一類精神藥品必須有嚴格的安全防范措施，貯存麻醉藥品及第一類精神藥品必須使用專用保險柜，專人負責，雙人雙鎖。各調劑部門與臨床用藥科室實行基數管理，基數卡注明所用藥品名稱、規格、數量，由雙方麻醉藥品管理人員及負責人簽字，人員變更時，須辦理變更手續。藥庫特殊藥品管理人員根據藥品用量和庫存情況提出購藥計劃，藥品采購員應向指定的藥品經營單位采購藥品。入庫驗收必須貨到即驗，雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，逐 22 項填寫驗收記錄，驗收和保管人員簽字，并核驗購藥票據憑證無誤后，辦理入庫手續。7 麻醉藥品及第一類精神藥品全部貯存于專用庫或保險柜內，庫房、保險柜實行雙人雙鎖管理。麻醉藥品及第一類精神藥品專用庫或保險柜鑰匙實行備案管理，歷任管理人員情況須在藥學部門登記備案。各調劑部門指定專人憑領藥計劃領取藥品。發藥人和領藥人需認真核對發藥名稱、數量、產品批號、有效期后簽字。領藥人員領取藥品后必須直接將藥品存入專用保險柜、完成入賬等相關手續。調劑部門應制定符合資質的藥學專業技術人員管理麻醉藥品及第一類精神藥品，做到“日清日結”，藥品調劑應指定發藥窗口，調劑時應仔細審查處方：處方書寫是否正確、完整，是否符合有關法律、法規的規定；并核查處方與病歷的一致性，將處方按年月日逐日編制順序號；完整填寫“麻醉藥品、第一類精神藥品消耗量登記表”。對不符合規定的麻醉藥品、第一類精神藥品處方，藥師有權拒絕發藥。每班交接前，管理人員應核對藥品和相關記錄。臨床科室需要留存麻醉藥品及第一類精神藥品時，應于調劑部門建立基數卡，由雙方麻醉藥品管理人員、負責人審核簽字，臨床需要變化時應及時變更基數卡。麻醉藥品及第一類精神藥品管理人員調整時，須在組長監督下交接清點并記錄，交接完成后報藥學部門備案。麻醉藥品及第一類精神藥品管理人員應定期檢查藥品有效期和質量情況，保證質量合格。過期藥品須單獨存放并有明顯標識；藥品驗收時發現缺少、破損的藥品應當時解決；發現質量問題應按照藥品質量處理程序處理。破損和過期的麻醉藥品及第一類精神藥品，統計匯總后報藥劑科(藥學部)主任審批后上報行政部門批準，并監督銷毀、記錄。藥品使用中一旦發現騙取、冒領者，或發生藥品丟失、被盜、被槍案件，應立即報告藥劑科（藥學部）主任、醫院保衛部門及主管院長、院長，并向衛生主管部門、公安部門報告。藥品臨床應用

(1)麻醉藥品及第一類精神藥品只能用于本醫院醫療需要。

(2)開具麻醉藥品及第一類精神藥品處方的醫務人員應具有執業醫師資格并經培訓考核合格能正確使用麻醉藥品。

(3)開具麻醉藥品及第一類精神藥品應使用麻醉藥品及第一類精神藥品專用處方。(4)麻醉藥品及第一類精神藥品處方應書寫完整、字跡清楚，處方醫師簽全名、蓋章。調配麻醉藥品及第一類精神藥品處方人員應嚴格審查處方并簽字登記。

(5)為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張處方為1次常用量；控緩釋制劑，每張 23 處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張處方為1次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張處方不得超過15日常用量。

(6)為門(急診)癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品及第一類精神藥品，應建立癌癥疼痛患者病歷。開具麻醉藥品及第一類精神藥品注射劑，每張處方不得超過3日常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過15日常用量；其他劑型，每張處方不得超過7日常用量。

(7)為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張處方為1日常用量。

(8)對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸哌替啶處方為1次常用量，僅限于醫療機構內使用。

(9)晚期癌癥患者每日使用嗎啡無極量限制，不提倡使用哌替啶，手術患者可使用哌替啶。癌癥患者因病情需要在開具控（緩）釋制劑時，可同時使用即釋麻醉藥品。①使用非甾體鎮痛藥不能達到鎮痛目的的嚴重慢性疼痛患者，可使用芬太尼透皮貼劑和羥考酮緩釋制劑鎮痛，臨床使用時應嚴格遵守《強阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》中的各項規定開具藥品，連續使用不得超過8周。②醫療機構應當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或隨診1次。門診藥房不得為患者辦理麻醉、第一類精神藥品退藥。患者不再使用麻醉、精神藥品時，應將剩余麻醉、精神藥品無償交回醫院藥房，由藥房按規定銷毀。麻醉藥品及第一類精神藥品實行專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記(麻醉藥品處方登記冊)，處方保存3年備查?！奥樽硭幤?、第一類精神藥品消耗量登記表”保存3年，其他專用賬冊的保存期限應當自藥品有效期滿之日起不少于5年。

第二類精神藥品管理制度 采購第二類精神藥品，應從藥品監督管理部門批準的具有第二類精神藥品經營資格的企業購買。根據臨床用藥需求制定采購計劃，購入藥品雙人驗收，查驗購藥憑證，清點藥品數量，檢查藥品質量，詳細記錄相關信息。專柜加鎖儲存，儲存藥品必須有安全防范措施，嚴防藥品丟失。出賬、入賬要有購(領)藥或處方使用憑據，做到購(領)入、發出、結存數量平衡。調劑部門使用藥品要做到“日清日結”。遵循專用處方和用量要求，處方至少保存2年。定期檢查藥品質量，對過期、損壞的藥品要及時銷毀，保證在用藥品的賬物相符和藥品 24 質量完好。按照規定審核處方，包括臨床診斷、用法、用量等，對于單張處方超過用藥天數的特殊情況，必須由處方醫師注明診斷并雙簽字后方可調配。不合理處方拒絕調配，防止重復取藥。8 對過期、損壞的藥品要登記造冊，逐級上報，藥庫、藥房負責人報告藥劑科主任、院領導及上級主管部門申報銷毀。

易致毒化學品管理制度 易致毒化學品分為三類：第一類是可以用于致毒的主要原料，第二類、第三類是可以用于致毒的化學配制。持有麻醉藥品及第一類精神藥品購買印鑒卡的醫療機構，可購買第一類中的藥品類易致毒化學品，個人不得購買第一類、第二類易制毒化學品。購買第二類、第三類易致毒化學品應當在購買前將所購買的品種、數量，向所在地的縣級以上人民政府公安機關備案。個人自用購買少量高猛酸鉀無需備案。購買易致毒化學品時必須嚴格按照購用證明上的數量購買，不得超過購買證明上所限定的數額。購用證明僅限本單位使用，應由購用單位派員前往銷售單位購買，不得將購買證明以任何形式交給其他單位和個人使用，或其他單位或個人代為購買。所購買的易致毒化學品必須是本單位使用，不得以轉讓、轉借等形式交給其他單位或個人使用，不得為其他單位代為辦理購用證明。易致毒化學品由專人管理、專柜儲存、專賬記錄。藥庫、藥房對進出專庫(柜)的易致毒藥品逐筆記錄，領用人和復核人簽字，做到賬、物、批號相符。無關人員不得進入易致毒化學品倉庫。使用易致毒化學品，應注意易致毒化學品使用后殘液的回收和處理。易致毒化學品發生丟失、被盜、被槍等，應當立即向當地公安部門及衛生主管部門報告。

醫療用毒性藥品管理制度 毒性藥品系指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近、使用不當會致人中毒或死亡的藥品。2 藥庫、藥房要對醫療用毒性藥品進行嚴格管理，按照采購、驗收、保管、領發、核對等有關規定妥善管理，防止丟失和違規使用，保證醫療使用，防止發生事故。3 毒性藥品必須專柜加鎖，并由專人保管，嚴防混藥。4 建立專門的收支賬目，定期盤點，做到賬物相符。調配毒性藥品必須憑醫師簽名的處方，處方劑量不得超過2日極量。藥劑人員對毒性藥品處方要加強核對，審查劑量，對用藥目的不明確、超范圍、超劑量、超療程等處方可以拒絕調配，嚴格估計發藥。

7 調配處方時，必須認真負責，劑量準確，處方保存2年備查。8 對處方未注明“生用”的毒性藥品，應當付炮制品。如發現處方有疑問時，須經原處方醫生重新審定后再行調配。中藥房必須建立健全保管、驗收、領發、核對等制度，毒性藥品的包裝容器上必須印有規定的毒藥標志。需報損的毒性藥品需經科主任、主管院長批準交上級主管部門集中銷毀，銷毀要有記錄，包括銷毀時間、地點、品名、數量、方法等，必要時拍照。因保管不當、配方錯誤造成不良后果者，應迅速追查原因并及時上報。

放射性藥品管理制度 放射性藥品系指用于臨床診斷或治療的含有放射性核素的藥品和制品，包括用于制備放射性藥品的放射性核素、植入體內的放射性制品及體外放射性免疫試劑盒等。醫院必須向持有《企業法人營業執照》、《放射性藥品生產許可證》和《放射性藥品經營許可證》，并在有效期內的單位購買放射性藥品。醫院使用放射性藥品必須獲得《放射性藥品使用許可證》并按期申請審核換證，《放射性藥品使用許可證》有效期為5年，期滿前6個月，醫療單位應向原發證的行政部門重新提出申請，經審核批準后換發新證。醫院應按照持有的《放射性藥品使用許可證》類別所許可的范圍使用放射性藥品，不得超范圍使用。使用放射性藥品的科室必須與其配備與其醫療任務相適應的儀器、設備和房屋設施，有經注冊取得《醫師執業證書》的醫師并經專業技術培訓和有取得《放射性工作人員證》的專業技術人員。非核醫學科專業技術人員或未經培訓、批準，不得從事放射性藥品使用工作。6 使用放射性藥品的科室應具有保證放射性藥品安全使用的規章制度，必須對購買、使用放射性藥品情況進行詳細登記，登記記錄至少保持2年。使用放射性藥品，必須符合國家放射衛生防護管理的有關規定。使用單位必須根據放射性藥品的放射性劑量和射線能量等情況。將放射性藥品存放于相適應的防護裝置內，以確保對人和環境安全。制備放射性藥品的醫療單位必須對所制備的放射性藥品進行質量檢驗，并有原始資料記錄，檢驗合格方可使用。對于暫時不使用的放射性藥品，要妥善保管，避免藥品造成環境污染或丟失。10 持有《放射性藥品使用許可證》的醫療單位，在研究配制放射性制劑并進行臨床驗證前，應當根據放射性藥品的特點，提出該制劑的藥理、毒理等資料，由省、自治區、直轄市衛生行政部門批準，并報衛生部備案。制劑只限本單位內使用。使用單位必須注意收集所使用的放射性藥品的不良反應等情況。放射性藥品使用中如 26 出現不良反應，使用單位應及時處理、記錄，并按規定的程序及時向上級主管部門報告。12 各種原因造成放射性藥品內在質量(變質、失效、過期等)或外觀質量(外包裝嚴重破壞、破損、字跡不清等)發生變化，不能再繼續使用者按放射性廢物處理。放射性藥品使用后的廢物(包括患者排泄物)，必須按國家有關規定妥善處置。

化學危險品管理制度 凡具有爆炸、易燃毒害、腐蝕、放射性等危險物質，在運輸、裝卸、生產、使用、儲存、保管規程中，在一定條件下能引起燃燒、爆炸，導致人身傷亡和財產損失等事故的化學物品，統稱為化學危險品?；瘜W危險品必須儲存在專用倉庫、專用產地或專用儲存室（柜）內，并設專人管理。3 化學危險品專用倉庫，應當符合有關安全防火規定，并根據物品的種類、性質，設置相應的通風、防爆、防火、防腐、報警、滅火、防曬等安全措施?；瘜W危險品應當分類、分項存放，堆垛之間的主要通道應有安全距離，不準超量儲存。5 遇火、遇潮容易燃燒、爆炸或產生有毒氣體的化學危險品，不得在露天、潮濕、漏雨和低洼、容易積水的場地存放。受陽光照射容易燃燒、爆炸或產生有毒氣體的化學危險品和桶裝、罐裝等易燃氣體、液體，應當在陰涼通風地點存放。化學性質或防護、滅火方法相互抵觸的化學危險品，不得在同一倉庫或同一儲存室內儲存。化學危險品入庫前，必須進行嚴格檢查登記，入庫后應當立即檢查，對劇毒藥品、炸藥、放射性物品必須實行雙人、雙鎖保管，由保衛、安全部門按規定監督。9 危險化學品庫嚴禁吸煙和使用明火。包裝過劇毒藥品的箱、袋、瓶、桶、等容器，必須嚴加管理，要統一回收，登記造冊，指定專人負責，在保衛部門專人監護下進行銷毀。

11報廢的劇毒、易燃、易爆和放射性物品的處理，必須預先向安全、保衛部門提出申請，制定周密、安全的保障措施，并經上級有關部門批準方可處理?；瘜W危險品的保管人員要選派責任心強、經過專門訓練、熟知危險品性質和安全管理常識的人員擔任，并按管理危險品的范圍配備防護用品和器具，貯存劇毒物品場所應具備有一定數量的解毒藥品。

特殊管理藥品管理培訓制度

為正確貫徹我院特殊藥品管理制度，提高本院醫務人員對特殊藥品管理制度的理解和執行能力。依據《中華人民共和國藥品管理辦法》、《麻醉藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》、《放射性藥品管理辦法》結合本院特殊藥品使用制定本培訓制度。

醫院錄用的相關崗位員工報到后應接受醫務部和藥劑科聯合組織的有關麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品崗前培訓，無正當理由不得拒絕參加。對本單位執業醫師進行有關毒、麻、精、放藥品使用知識的培訓，并在培訓結束后進行考核，經考核合格后，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。藥劑科處方點評小組每個月應對麻醉藥品和第一類精神藥品處方開具情況進行檢查，對不按法規要求使用特殊藥品的，應報請醫務部對處方醫師進行處罰。藥劑科每年對藥師進行特殊藥品法律法規以及管理制度進行培訓、考核，提高藥師對特殊藥品使用的審核能力，提高特殊藥品使用的合理性。

高危藥品管理制度 高危藥品是指藥理作用顯著且迅速，使用不當易導致人體危害的藥品。2 高危藥品包括高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑及細胞毒性藥品等。藥庫存放服高危藥品應設專用貨位，藥房應設置高危藥品專用貨架，不得與其他藥品混放。高危藥品存放藥架應標識醒目，設置黑色明顯警示牌以示提醒。5 使用高危藥品前要進行充分安全性論證，有確切適應癥時才能使用。6 調配高危藥品處方要實行雙人復核，確保發放無誤。藥學人員應定期和臨床醫護人員溝通，加強高危藥品的不良反應監測，定期總結匯總并及時反饋給臨床醫護人員。引進高危藥品新品種要進行充分論證，引進后應及時將藥品信息告知臨床，保證臨床用藥安全。

生物制品管理制度 定義：生物制品是應用普通的或以基因工程、細胞工程、蛋白質工程、發酵等生物技術獲得的微生物、細胞及各種動物和人源的組織或液體等生物材料制備，用于人類疾病預防、治療和診斷的藥品。2 生物制品的經營

經營生物制品，必須經藥品監督管理部門審核批準具有合法經營資格后方可經營，否則不得從事生物制品的購銷經營活動。3 生物制品的購進

(1)購進生物制品，必須嚴格按照國家食品藥品監督管理部門批準內容進行，從具有生產、經營資格的生產企業或經營企業購進。

(2)所購進的生物制品運輸設備、記錄必須符合生物制品儲存運輸的相關規定。(3)質量管理部門對供貨企業的合法資格和質量保證能力進行審核，并索取加蓋供貨單位 28 原印章的合法證照復印件。進口生物制品按照《進口藥品管理制度》索取相關證照。4 生物制品的驗收

(1)驗收生物制品應根據供貨單位原印章的同批次檢驗報告進行驗收、并做好驗收記錄。驗收進口生物制品還需索取《進口藥品注冊證》、進口生物制品檢驗報告或通關單。(2)生物制品應在來貨運輸儲藏條件符合規定的前提下，在1小時內驗收完畢，并交保管員及時入庫。生物制品的儲存養護

(1)儲存 ①生物制品必須嚴格按照品種的說明書規定的儲存條件儲存，并做好溫濕度記錄。②生物制品應做好出入庫登記，定期盤點，做到帳物相符，如發現差錯問題，應立即報告公司質量管理部。③由于破損、變質、過期失效而不可供藥用的品種，應清點登記，單獨妥善保管，并列表上報告公司質量管理部門，等候處理意見。

(2)養護

①生物制品因其特殊性，應列為重點養護品種，按規定進行養護檢查，做好相關記錄并建立養護檔案。②在養護過程中發現質量異常和超過有效期、貯存溫度不符合要求、破損、霉變等情況，應及時采取隔離、暫停銷售等有效措施，報質量管理部門等候處理意見。6 生物制品的出庫

生物制品在出庫復核時要對品種、數量進行復查核對，并做好出庫復核記錄。出庫時，應盡量安排生物制品最后發出，縮短其在保溫箱內的時間。7 生物制品的運輸

運輸生物制品要及時，盡量縮短運輸時間。8 生物制品的銷售

業務部應按依法批準的范圍經營生物制品。銷售生物制品時嚴格執行《處方藥與非處方藥流通管理暫行規定》。

進口藥品管理制度 采購管理

(1)對進口藥品的供應商，應按公司“藥品購進管理制度”、“首營企業和首營品種質量審核制度”的規定，嚴格審核該企業的合格性和可靠性。

(2)索取《進口藥品注冊證》或《醫藥產品注冊》復印件，核對品名、劑型、規格、生產國家、廠商及注冊證有效期、注冊證證號等內容。

(3)簽訂合同時注明有關質量條款，并對該單位質量保證體系予以了解和確認。2 驗收管理

(1)按《藥品質量驗收管理制度》的規定進行驗收；

(2)進口藥品必須持有供貨單位提供的該批藥品《進口藥品檢驗報告書》或《進口通關單》和《進口藥品注冊證》或《醫藥產品注冊》復印件，并加蓋供貨單位質量檢驗(管理)機構原 29 印章，驗收時核對報告書的規格、批號等與實物是否一致，核對注冊證的規格、廠商、證號和注冊證的有效期等內容，做到不符合規定不入庫，并做好驗收記錄。

(3)進口藥品的包裝和標簽必須用中文注明藥品名稱、主要成分、注冊證號，必須使用中文說明書。進口藥品的包裝、標簽和說明書必須符合國家《進口藥品管理辦法》的規定。(4)經審核合格的《進口藥品檢驗報告書》的復印件，內容應齊全整潔、字跡清晰可查，應編號歸檔備查。

(5)驗收中發現的不合格藥品應當場拒收。在庫確認為不合格藥品，通知保管員將其移至不合格品區，并做好記錄。執行“不合格品管理制度”的規定。儲存保管、養護、出庫復核、銷售等按相關質量管理文件制度規定進行管理。

不合格藥品管理制度 不合格藥品的范圍

1.1 入庫驗收中發現的不合格藥品。

1.2 在庫養護中發現不合格的藥品。

1.3 臨床使用過程中出現不合格的藥品。

1.4 國家公布質量不合格的藥品或明令禁止銷售的藥品，藥品監督管理部門抽查不合格的藥品。藥庫保管員和質量管理員負責質量不合格藥品的確認和處理工作。

不合格藥品的確認及處理。

3.1 入庫驗收時發現驗收不合格的藥品，由藥庫藥品管理員填寫《不合格藥品登記及處理意見表》，當場封存，移入不合格品區，并按相關程序處理。

3.2 在庫養護中或臨床使用過程中發現不合格的藥品，各庫房管理員及時填寫《不合格藥品登記及處理意見表》，將其移入不合格品區，并按相關程序進行處理。

3.3 質量管理員將國家公布的質量不合格的藥品、明令禁止銷售的藥品、藥品監督管理部門抽查不合格的藥品信息，通知各庫房藥品管理員，檢查在庫藥品，各庫藥品管理員對不合格的在庫藥品統計匯總，移入不合格品區，填寫《不合格藥品記錄及處理意見表》。按行政主管部門的意見進行相關處理。不合格藥品的確認、報告、報損、銷毀按程序處理，并有完整的記錄。質量管理員對不合格藥品的處理情況，應定期進行匯總和分析，并上報藥劑科主任，記錄資料應存檔三年備查。

首營企業和首營品種審核制度

1目的：為確保從具有合法資格的企業購進合法和質量可靠的藥品，制定本制度。2 依據：《藥品經營質量管理規范》

3 適用范圍：適用于首營企業和首營藥品的質量審核管理。4 責任：采購部、財務部、質量部對本制度的實施負責。5 內容：

(1)“首營企業”指購進藥品時，與本企業首次發生供需關系的藥品生產或經營企業。(2)對首營企業應進行包括資格和質量保證能力的審核。審核內容包括：①索取并審核加蓋有首營企業原印章的《藥品生產（經營）許可證》、《營業執照》、質量體系認證證書等復印件以及有供貨單位法人代表簽章的企業法人授權委托書原件、供貨單位銷售人員身份證復印件等資料的完整性、真實性和有效性；②審核是否超出有效證照所規定的生產（經營）范圍和經營方式；③經營特殊管理藥品的首營企業，還必須審核其經營特殊管理藥品的合法資格，索取加蓋有首營企業原印章的食品藥品監督管理部門的批準文件。

(3)對首營企業資料審核還不能確保其質量保證能力時，應組織進行實地考察，并重點考察其質量管理體系是否滿足藥品質量的要求等。

(4)首營企業的審核由業務部門按照本企業《首營企業審核程序》，填寫 “首營企業審批表”，經質量部審核和企業主管領導批準后，方可購進。審核工作應有記錄。(5)首營企業審核的有關資料應按企業供貨單位檔案的管理要求歸檔保存。

(6)“首營品種”指本企業向某一藥品生產企業首次購進的藥品（含新規格、新劑型、新包裝等）。

(7)對首營品種應進行合法性和質量基本情況的審核。審核內容包括：①索取并審核加蓋有供貨單位原印章的藥品生產批準文件、質量標準、價格批文、所購進批號藥品的出廠檢驗合格報告書(《生物制品批簽發合格證》)和藥品的包裝、標簽、說明書實樣等資料的完整性、真實性及有效性；②進口藥品除需提供藥品的包裝、標簽、說明書實樣等資料外，還需提供加蓋有供貨單位原印章的以下資料復印件：a《進口藥品注冊證》或《醫藥產品注冊證》；b進口檢驗報告書或“已抽樣”的《藥品進口通關單》； ③了解藥品的適應癥或功能主治、儲存條件以及質量狀況；④審核藥品是否符合供貨單位《藥品生產許可證》規定的生產范圍，嚴禁采購超生產范圍的藥品。

(8)當生產企業原有經營品種發生規格、劑型或包裝改變時，應進行重新審核。(9)首營品種審核方式：由業務部門填寫《首次經營藥品審批表》，經企業質量部審核和企業主管領導批準后，方可購進。

(10)首營品種審核記錄和有關資料應按藥品質量檔案管理要求歸檔保存。(11)驗收首營品種應有首次購進批號的藥品出廠質量檢驗合格報告書。

(12)對首營品種，業務部門要充分做好市場需求調查，了解發展趨勢，收集用戶評價意見，做好相關記錄；質量部應定期分析藥品質量的穩定性和可靠性。

藥品采購管理制度

1 藥劑科負責全院藥品的采購供應工作，并對采購藥品質量安全負有責任。必須向證照齊全的藥品生產、經營批發企業采購藥品，全面考核其人員、效益、規模、倉庫條件、硬件、軟件是否規范等及能否保障供貨質量可靠、服務周到、價格合理。經考核合格，確定簽署藥品供需協議。采購員根據臨床需要及藥品庫存情況定期制定采購計劃，報科主任、主管院長審批后，方可進行藥品采購。新品購入需由臨床科室提出書面申請、醫院藥事管理委員會討論通過后方能采購。5 臨床特殊急需的藥品采購，需由臨床使用科室提出書面申請并報藥劑科主任審核批準，報主管院長批準簽字后，可一次性購入。藥品僅供該患者使用，不作為院內供應藥品常規使用。緊急情況可由藥劑科主任簽字，先購入后報主管院長，但應注明情況。建立藥品采購記錄，內容包括購進藥品的企業名稱、藥品名稱、規格、數量、生產批號、有效期等。特殊藥品的采購按特殊藥品管理辦法執行。在采購活動中，不得收取、索要藥品生產、經營企業人員以各種名目、形式給予的好處和藥品回扣。

藥品驗收管理制度 質量驗收工作由藥庫驗收人員承擔。購進藥品必須經質量驗收合格，才能辦理入庫手續。出庫后退回的藥品，亦應經過質量驗收，驗收合格的藥品進入合格品區，供發貨銷售或退回原公司；不合格的，根據具體情況做相應處理。4 質量驗收工作應在藥庫待驗區進行。同時到貨的同一品種、同一規格的不同批號藥品，應按批號分別進行驗收。進行進口藥品、出庫后退回藥品驗收時，應注意分別按各有關環節藥品驗收注意事項進行檢查驗收。驗收人員主要查驗與待驗藥品有關的證明材料憑證、藥品外觀性狀檢查和藥品內外包裝情況及標識的檢查。驗收人員應對驗收符合規定的待驗藥品填寫《藥品驗收通知單》或簽字，作好倉儲保管員辦理入庫手續的依據；不符合規定的應填寫《藥品拒收單》。9 驗收人員應做好驗收記錄。

藥品儲存管理制度 藥品儲存的原則是：安全儲存，降低損耗，保證質量，收發迅速，避免差錯事故。2 倉庫報管人員的基本職責

32(1)按照藥品分類進行科學儲存，預防差錯、混淆、變質。(2)做到數量準確，賬目清楚，賬物相符。3 按照規定做好在庫藥品的儲存管理。

(1)藥品應按貯藏溫、濕度要求，分別儲存于低溫庫、陰涼庫或常溫庫內。①陰涼庫：溫度保持在0～20℃；②常溫庫：溫度保持在0～30℃；③低溫庫：溫度保持在2～10℃；④相對濕度：保持在45%～75%。

(2)藥品應依據藥品性質，按分庫、分類存放的原則進行儲存保管，其中：①藥品與試劑等應分庫存放；②性質相互影響、容易串味的藥品應分庫存放；③內服藥與外用藥應分庫或分區存放；④不合格藥品應存放在不合格區內，按《不合格藥品管理制度》進行管理；⑤退貨藥品應存放在退貨待驗區，待驗收并確認為合格品后再移入合格區，確認為不合格的移入不合格區；⑥藥品按品種、規格、批號、生產日期及效期遠近依次或分開堆垛；⑦近效期藥品應按季度填寫近效期藥品催銷表。

(3)在搬運和堆垛等作業中應嚴格按照藥品外包裝圖示標志的要求搬運存放，不能倒置，要輕拿輕放，嚴禁摔撞。

(4)藥品的貨跺應有一定距離，具體要求如下：①藥品貨位與貨位的間距不小于100cm；②藥品跺與墻、柱、屋頂、房梁的間距不小于30cm；③藥品跺與散熱器或供暖管道、電線的間距不小于30cm；④藥品與地面的間距不小于10cm；⑤庫房間主要通道寬度不小于200cm；⑥照明燈具須采用防爆燈，垂直下方不準堆放藥品，其垂直下方與藥品跺之前的水平距離不小于50cm。

(5)在庫藥品實行色標管理，其中：①黃色：為待驗藥品庫（區）、退貨藥品庫（區）；②綠色：為合格藥品庫（區）、零貨稱取庫（區）、待藥品庫（區）；③紅色：為不合格藥品庫（區）。

(6)搬運和堆垛應嚴格遵守藥品外包裝圖示標志的要求，規范操作。怕壓藥品應控制堆放高度，并定期翻跺。

(7)保管人員依據驗收人員簽字的“藥品驗收通知單”辦理入庫登記報告臺帳。

(8)對貨與單不符、質量異常、標簽不牢、包裝破損、標志模糊等情況，有權拒收并請藥學部門及質量部門處理。

(9)保管人員應接受養護員有關儲存方面的指導，與養護員共同做好倉庫溫、濕度管理，正確儲存藥品。

(10)嚴格執行藥品出庫復核的管理制度，未經復核人員復核并簽字的藥品不得出庫發貨。(11)保管人員每月底進行庫存盤點工作，做到賬物相符。

藥品養護管理制度 藥品養護工作的原則是安全儲存、科學養護、保證質量、降低損耗。

2 從事藥品養護工作的人員，應熟悉在庫儲存藥品的性質與儲存養護要求，以便指導并配合倉庫保管員對在庫藥品進行合理儲存保管。經常檢查在庫藥品的儲存條件，配合倉庫保管員做好倉庫溫、濕度的監測和管理工作。每日定時對庫內溫、濕度進行記錄。如庫內溫、濕度超出規定范圍，應及時采取調控措施，并予以記錄。藥品養護人員應定期對在庫藥品根據流轉情況進行養護和質量檢查，并做好養護記錄。5 庫存養護中如發現質量問題，應及時懸掛明顯標志和暫停發貨，并盡快通知質量管理小組予以處理。定期匯總和上報養護檢查、近效期或次時間、長時間儲存的藥品質量信息。負責養護在用儀器設備、溫濕度監測和監控儀器、倉庫在用計量儀器器具的維護、檢定等管理工作。設備出現異常應立即報修，同時向科主任及質量管理小組報告，以便盡快處理。

藥品擺放管理制度 藥庫及各藥房藥品擺放均按此制度管理。藥劑人員要按照本制度的規定擺放藥品并隨時檢查擺放藥品的質量。3 擺放藥品的貨架應保持清潔、衛生。4 需冷藏的藥品應擺放在相應的冷藏設備內。藥品應按類別分柜擺放，內用藥、外用藥、性質相互影響、易串味的藥品應分柜擺放，標志明顯、清晰。藥品應按品種、用途或劑型分類擺放，標簽使用恰當，放置準確，字跡清晰。7 拆零藥品應集中于拆零藥品專柜，售完前保留原包裝的標簽。8 擺放藥品應避免陽光直射，需避光儲存的藥品要按照規定存放。上架藥品應按月進行檢查，并做好藥品的質量檢查記錄，出現質量問題應及時下架，并按規定處理。凡質量有疑問的藥品一律不予上架。麻醉藥品和精神藥品的質量參照麻醉藥品和精神藥品管理辦法。12 毒性藥品、放射性藥品管理按國家有關規定進行。13 中草藥按其類別、性質、氣味等情況進行合理擺放。

拆零藥品管理制度 有專人負責藥品拆零工作，必須每年參加健康體檢，合格后方可從事本工作。

配備拆零工具鑰匙、藥刀、拆零藥袋、醫用手套，隨時保持拆零用工具的清潔、衛生。

拆零前，對拆零藥品須檢查外觀質量，凡發現質量可疑及外觀性狀不合格的藥品不可拆零，交質量管理員處理。

拆零后的藥品集中存放在拆零專柜，不能與其他藥品混放。拆零后的藥品如不能保持原包裝的，必須放入拆零藥袋，粘貼拆零標簽，寫明品名、規格、用法、用量、批號、有效期等，并做好拆零記錄。

購進藥品原始憑證管理制度 所取得的原始憑證必須具備：憑證的名稱、填制日期和編號；接受憑證單位的名稱、業務內容、數量、單位和金額；填制單位的名稱和業務專用章；經辦人員簽章。內容必須真實、完整。 藥品購進時，要及時取得或編制原始憑證。經領導人、驗收人、經辦人簽字后，及時送交藥劑科或財務科。 藥劑科對原始憑證要認真進行審核。審核憑證對內容是否填寫齊全，數字計算是否正確。手續是否完備，書寫是否清晰。對違反藥品管理規定和財經制度、內容填寫不全、計算有誤、手續不完備、書寫不清楚的原始憑證，藥劑人員應拒絕驗收入庫，會計人員應拒絕付款。對于弄虛作假、營私舞蔽、偽造涂改憑證等違法亂紀行為，要拒絕執行并及時向有關單位報告。 藥劑科保存的藥品購進原始憑證應及時裝訂成冊，保存三年。

藥品有效期管理制度 購入藥品和自制制劑必須標明有效期，超過有效期的藥品、制劑禁止銷售。距離有效期限6個月的藥品作為近效期藥品；藥品的有效期超過有效期限的作為過期藥品。對有效期僅為1年的藥品，或某些特殊藥品（搶救用藥、求購藥品、供應短缺藥品等），可使用至有效期前2周。藥學人員應熟識國產、進口藥品有效期的各種表示方法和意義。藥品采購應按批準的計劃采購，勤進勤出，既要保證供應，又要避免積壓，防止藥品過期。采購藥品時，凡接近有效期（除特殊必備藥品外）或已達有效期的藥品不得驗收入庫。7 藥品出入庫堅持近期先用、先進先出的原則，各藥庫、藥房應定期檢查存放藥品的有效期。藥品保管員或采購員應及時將近效期藥品聯系退回供應公司，藥房人員須做好詳細記錄。庫房每月初將庫存的近效期藥品進行登記，并設立明顯的標志。10 超過有效期藥品按照不合理藥品處理，藥庫、藥房不得配發。

病區備用藥品管理制度 目的通過健全急救備用藥品管理制度，使檢查制度落實到位，防止出現過期、變質藥品；避免貯備藥品數量過多影響成本控制；防止藥物貯存瓶盒選擇不當而導致藥品療效下降；堵塞藥品管理漏洞。2 依據 《藥品管理法》 適用范圍

臨床科室配“備用藥品”審核、檢查的管理工作 4 內容

(1)備用藥品品種、基數審核。

建立合適藥品貯存基數，由科室負責人提交備藥計劃，報醫務科和藥劑科共同審核，由醫療主管院長簽批。各科根據疾病特點確定所需藥品需求量，備藥既要保證臨床用藥需要，又要避免積壓，(2)使用登記管理

急救藥品的領取、使用要進行登記，記錄上應清楚地記載藥品的名稱、批號、規格、生產日期、有效期等基本情況及使用后補充藥品的名稱、生產廠家、批號等內容。(3)備用藥品的檢查(4)備用藥的使用

藥品使用按“領新用舊”原則，為杜絕科室藥品管理不當或更換不及時造成安全隱患或不良后果，科室應堅持批號舊的先用。(5)備用藥的擺放

a 實行“一目了然”管理方法：藥品分類定位放置，通常將使用頻率高的藥物放在第一層，使用頻率低的藥物放在最下一層。

b所有藥品貯存盒瓶外標識清楚，便于清點，標識上內容：藥品名、劑量、單位、基數量及有效期。

c基數藥品使用標志：基數藥品未使用時正向，使用后反向放置，便于提醒及時補充，各班清點時一目了然。(6)備用藥品的交接

建立“藥品基數交接記錄單”。做到班班交接、賬物相符、確保使用需要。白班→夜班進行循環交接?？剖易o士長為所在科室藥品管理的第一責任人監督科室管理藥品，指定責任感強的護士專門管理科內藥品，明確職責，定期全面檢查科內藥品。檢查頻率：護士每天對科室所有藥品數量進行交接檢查，護士長不定期抽查并每月全面檢查1次，總護士長每月督查并記錄，6 建立《藥品質量檢查記錄表》，檢查者對檢查情況如實記錄。藥劑人員每月不定期下病區抽查藥品管理情況，對于存在問題及時反饋給相應部門，做到層層把關。檢查內容：包括藥品數量、藥物有無變質、變色等質量問題及有效期，任何藥品貯存盒上都標有有效期限，36 便于檢查者核對。對于效期＜6月且科內使用量少的藥品，及時提醒更換。

藥劑科工作制度 藥劑科在院長、主管院長領導下，按照國家有關法律、法規和醫院管理制度，承擔藥事管理和藥學技術服務。藥事管理和藥物治療學委員會、藥品質量管理組織、藥品不良反應監測委員會、國家級藥物臨床實驗機構辦公室設在藥劑科，為日常辦事機構。藥學部門下設中藥庫、西藥庫、門診西藥房、中藥房、住院藥房、臨床藥學室、藥品質量監察室、藥物情報資料信息室等。

4中藥庫、西藥庫負責全院藥品及試劑的采購、驗收、養護、庫存、價格管理及醫院藥品網絡信息維護工作。

5各藥房負責住院及門診、急診患者的用藥調配工作，提供藥學咨詢及其他藥學技術服務。6 臨床藥學室協助臨床開展治療藥物監測、臨床用藥評價、開展藥物不良反應監測、藥物安全性監測，協助藥品質量管理組織做好相應藥品質量調查、評價、分析等質量確認工作。7 臨床藥學室負責定期編輯醫院藥訊；負責接待用藥咨詢及治療藥物監測患者結果的解釋；藥師參加臨床查房，負責臨床科室用藥會診及危重癥搶救；協助醫務處做好抗菌藥物合理使用評價工作；負責國家衛生部《抗菌藥物監測網》數據收集、整理、分析及上報；負責全院藥品不良反應的收集及上報。藥品質量監測室對購入藥品進行質量監控和質量檢驗。協助醫院醫患溝通辦公室協調解決臨床科室與用藥有關的醫療糾紛。10 協助醫院對藥物不良反應造成損害的調查、處理與協調解決、賠償等。代表醫院接受各級衛生行政部門及各級食品藥品監督管理部門對藥品質量、安全的監督檢查。接受省(市)衛生廳(局)及省(市)物價部門的藥品價格檢查；招標辦招標藥品及招標價格的監督檢查；國家及各省(市)衛生行政部門食品藥品監督管理局對醫院新藥臨床實驗的稽查。承擔實習生、進修生的教學和碩士生的培養工作。負責全院安全合理用藥、治療藥物監測、藥品不良反應等及與臨床用藥相關的藥政管理法律、法規培訓工作。

藥劑科職責

在院長、主管院長領導下，完成全院藥品管理及藥學服務工作。包括：藥庫管理及藥品采購供應，藥房管理及藥品調配發放，醫院制劑管理及配制、生產，臨床藥學、臨床藥理、合理用藥管理，教學、科研、學科建設、人才培養管理與實施等，組織全院實施藥政法規的 37 執行和監督，突出藥品質量與安全管理、藥學服務與合理用藥及藥品經濟運行的管理職能，并能及時完成上級臨時交辦的各項任務。

（一）醫院藥學工作 根據醫院醫療和科研需要，按照本院醫療和科研需要，按照本院藥品目錄制定采購計劃，做好藥品采購供應、儲存調查掌握藥品科技發展動態和市場信息。根據本院病種分布及病員需求按照執業醫師處方或醫囑單，認真審核，及時、準確地配發中、西藥處方或擺發藥品，并做好退藥工作。為確保藥品和制劑質量，保證患者用藥安全、有效，對購入藥品進行質量監控和做好醫院制劑的質量檢驗。積極開展臨床藥學、臨床藥理工作。藥師到臨床為醫師、護士、病人提供藥學專業技術服務，做好用藥咨詢，開展治療藥物監測；結合臨床搞好合理用藥、新藥臨床實驗和藥品療效評價等工作。開展全院藥品質量控制，認真落實藥品質量管理的各項措施，嚴禁偽劣藥品及質檢不合格藥品進院銷售，保障患者用藥質量安全。做好藥品不良反應監測和上市后的再評價工作，發現問題及時向主管報告，并提出需要改進和淘汰品種的意見。在院長領導下，以藥事管理與藥物治療學委員會為依托，組織藥政法規在醫院的實施，并對藥品在本院流動的全過程實行監督檢查。搞好本科室技術創新工作。掌握國內藥學專業學術動態，不斷追蹤本學科的最新發展動向。完成各項臨時性藥品供應、藥學服務、質量與安全管理等工作任務。(二)教學工作 按照醫院下達的教學任務，組織實施本部門承擔的醫院藥院校學生教學授課、普通實習、畢業課題、藥學人員進修和對基層醫療單位藥學技術工作的指導,保證保量完成教學任務。2 注重對中青年教師的培養工作，對任課教師進行集體培訓及試講，帶教人員機構合理，形成梯隊，按照教學要求抓好落實。組織本科藥師參加規范化培訓和繼續教育的學習，完成規定的學分要求。(三)科研工作 每年發表專業學術論文；二級醫院不少于3篇。2 每年申報省、廳級科研課題不少于1項。每3年內獲得省級指令性和指導性課題不少于2項。(四)學科建設和人才培養工作 制定藥學學科建設與人才培養工作計劃，建立合理的學科梯隊。積極組織本科室人員參加國內、省內學術活動，加強與國內外的技術交流與合作。積極組織科室人員參加全院及本專業學術活動，不斷提供藥學人員業務素質。

3 選派優秀人員到上一級醫院進修學習。(五)科室經濟管理

1建立以科主任為組長，成員包括副主任、組成等在內的科室經濟管理領導小組。2 遵守國家有關藥品價格政策。運用藥物經濟的理論和方法，研究醫院藥物資源利用狀況。分析其科學性、合理性，對醫院藥品使用情況進行綜合評價或對某一藥品評估，分析用藥趨勢。定期向醫院報告藥品銷售、使用與經濟收入情況。開展成本核算工作，推進優質、高效、低耗的管理模式，提高科學管理水平。

藥劑科主任職責 在院長或主管副院長領導下全面管理、領導藥劑科各科室的工作。制定藥劑科工作計劃并組織實施，經常監督檢查各藥庫、藥房、臨床藥學室等班組工作，定期總結報告。2 審定藥庫擬定的藥品預算、采購及還款結算計劃，經院長批準后組織實施。協助院長做好醫院藥事管理與藥物治療學委員會的日常工作，認真貫徹執行《藥品管理法》及有關藥政法規，定期組織檢查全院各科室麻醉藥品、毒性藥品、精神藥品、貴重藥品等的使用和管理。組織領導各藥房的藥品調劑工作，保證藥品質量合格、臨床使用藥品安全有效。5 定期召開藥學部門會議，討論決定藥學部門重大問題。督促、檢查所屬各部門工作任務的完成情況，充分調動全體藥學人員的積極性，不斷提高社會效益和經濟效益。

6領導所屬藥學專業技術人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，確保安全，嚴防差錯事故。

7定期深入科室了解藥品使用情況，了解所有藥品的有效性和安全性，開展藥品不良反應監察和新藥上市后的再評價工作。組織人定期深入科室了解藥品使用情況，了解所有藥品的有效性和安全性，開展藥品不良反應監察和新藥上市后的再評價工作。組織人員積極參與臨床藥師查房和危重病員的搶救，配合臨床搞好藥品供應與合理用藥的工作。領導所屬人員進行業務學習和技術考核，提出升、調、獎、懲的意見。提出科副主任的人選，由院長考核后聘任。督促檢查各科室的藥品使用，管理情況。收集藥物資料掌握新藥動態，開展科學研究和技術革新。11 組織實施藥品登記、統計和處方管理工作。12 確定本科人員輪換和崗位。

（中、西）主任藥師職責

1、在科主任的領導下，負責指導本部門分管的調劑、制劑、藥檢、臨床藥學、教學、科研等各項專業技術工作，制定和完善各項技術操作規程，指導下級藥師做好工作，解決業 39 務工作中的難題。

2、指導和參與復雜的藥品調劑、制劑、藥品質量控制、藥物咨詢方面的技術工作等，保證藥品質量合格、藥品使用安全、有效。

3、參與建立臨床藥師制，經常深入臨床了解藥物應用情況，對藥物臨床應用提出改進意見，參與臨床查房、病例用藥討論，參加危重患者的救治工作，研究制定較為安全、有效、經濟的用藥方案，協助做好臨床合理用藥的工作。

4、指導和組織參與藥學科研，開展臨床藥學、臨床藥理、藥物經濟學、藥事管理、藥學信息等方面的研究，結合臨床需要開展化學藥品和中成藥新制劑、新劑型的研究，組織引進、推廣國內外藥學的新理論、新知識、新技術、新方法。

5、組織解決技術上的重大疑難問題和相關實驗，并負責審核相關的技術實驗報告。

6、承擔業務教學工作，指導下級藥師、研究生、進修生、實習生的技術培養和理論提高。

7、監督檢查毒、麻、精神、貴重藥品的使用和管理情況。

8、副主任藥師（中、西）職責參照主任藥師職責執行。

（中、西）主管藥師職責 在藥劑科主任或副主任的領導和指導下進行各項工作。落實各項技術操作規程，負責指導本部門的下級技術人員，并參與藥品儲存、保管、發放、調劑、制劑等工作。負責藥品的質量檢驗、鑒定等工作，保證藥品（材）和制劑的質量符合規定要求。4 檢查和參與特殊藥品（麻醉藥品、毒性藥品、精神藥品、放射性藥品）、貴重藥品、高危藥品及其他藥品的使用、管理工作，發現問題及時處理并向主任或上級藥師匯報。5 積極參加科研工作。負責收集、整理藥物不良反應報告，積極深入臨床科室，了解用藥情況，收集并提供藥物信息，介紹新藥。較熟練掌握藥學的基本理論、基本知識和基本技能，積極參與臨床藥學工作，參加臨床查房、病歷討論，參與臨床合理用藥。參加用藥咨詢服務，指導醫師、護師、患者安全合理用藥。擔任業務教學和進修生、實習生的帶教等工作，組織下級技術人員的業務學習和考核。

（中、西）藥師職責 在藥劑科主任和上級藥師的領導和指導下進行各項工作。參加藥品調劑、藥品質量、檢驗工作，按照藥品分類管理及處方要求做好登記和統計，承擔對患者的用藥指導和用藥教育工作。認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故的發生。

3 以患者為中心搞好醫院藥學服務，深入臨床積極向醫護人員了解用藥情況，收集藥物不良反應與藥品質量問題信息，配合臨床醫療保障藥品供應。認真學習專業技術，掌握藥學的基本理論、基本知識和基本技能，學習科研工作的基本思想、方法和技能，參加科研和技術革新的一些具體工作。擔任進修、實習生的帶教工作，組織指導藥劑士和其他人員的技術、業務學習。6 做好藥品管理工作，防止藥品變質、失效、檢查毒、麻、精神、貴重藥品和其他藥品的使用管理情況，發現問題及時研究處理，并向上級報告。7 負責本部門儀器、設備的使用、保養工作。

藥劑士職責 在藥劑科主任和上級藥師的領導和指導下進行各項工作。按照分工，負責藥品的采購、保管、請領、擺發、統計、管理項目和處方調配等具體工作。認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故的發生。4 負責做好儀器、設備的日常檢查校正和維護保養工作。主動向臨床科室和患者征求意見，在上級藥師的指導下，深入臨床，不斷改進藥品供應和藥學服務，了解用藥情況，介紹新藥。經常檢查本工作層面內藥品管理與調劑發放情況，發現問題及時向上級報告，以獲妥善處理。指導輔助人員的工作和學習。

門（急）診藥房調劑人員崗位職責 主要負責門診藥房的處方審核、調配、核對和發藥及藥品管理工作。2 必須嚴格遵守藥房的各項規章制度和藥品調劑操作規程。調配處方時，做到“四查十對”，對其內容認真閱讀審核，對不符合書寫要求或錯誤的處方拒絕調配。對有疑問的處方，必須核對無誤后方可調配。4 對藥品數量、金額、破損、丟失等負有直接責任。5 特殊藥品管理和調劑應嚴格遵守相關規定。6 對急診處方、特殊優待人群的處方，優先配發。對取藥患者以禮相待、態度和藹，耐心解答患者的問題，不與患者爭執。保持藥房和配方位置的整潔、衛生，做好配方前的準備工作。下班前按規定整理、統計處方后，填寫處方封皮和核對表，認真交接班。

9執行“調劑室安全工作制度”。管好門、窗、水、電，做好防火、防盜、防破壞工作，非本藥房人員不得擅自入內。

住院藥房調劑人員崗位職責 負責病房醫囑用藥的擺發工作。嚴格遵守藥房的各項規章制度和藥品調劑操作規程。住院藥房24h內有調劑人員值班，負責藥品的調劑發放，保障患者及時用藥。4 特殊藥品管理和調劑應嚴格遵守相關規定。按藥品性質及儲藏要求如冷藏、陰涼、室溫、避光等儲存保管藥品，以保障藥品質量和患者用藥安全、有效。嚴格效期藥品管理，定期清理，于失效前3個月應退出藥房，更換遠效期藥品。7 接收住院各病區用藥醫囑后，調劑人員經審核、確認無誤后方可擺藥。擺藥時詳細核對藥品品名、規格、用法、用量、藥品質量及數量，核對無誤后方可發出。9 藥房藥品每月盤點，特殊藥品每班清點交接，做到賬物相符。10 對藥品數量、金額、破損、丟失等負有崗位責任。11 保持藥房內及工作區整潔、衛生。執行“調劑室安全工作制度”。管好門、窗、水、電，做好防火、防盜、防破壞工作，非本藥房人員不得擅自入內。每日定時對冰箱冷藏藥品進行檢查，認真記錄溫、濕度，發現異常及時解決并向上級報告，防止過冷或過熱影響冷藏藥品質量造成藥品傷害。對取藥護士熱情、尊重、態度和藹、耐心解答問題，積極配合，對臨時醫囑遵照“急用先取”原則，優先保障急救用藥的調配發放。

中草藥房調劑人員崗位職責 主要負責全院門診和病房住院處方中草藥的調配和發藥工作。2 調配時先清潔工具，校對量具。調配開始時，要隨時參看處方，一般按處方藥品的順序，依次稱量，不做憑記憶操作，逐味單列排放，以方便復核，避免差錯。飲片總量分帖應按稱重減量法進行，使劑量均勻準確，原則上不準估量分帖。5 熟悉中草藥的配伍禁忌及“十八反”與“十九畏”，對有配伍禁忌的處方拒絕調配。6 需要特殊處理的藥物，如先煎、后下、包煎、吞服等，必須予以另包并注明。7 在處方上未注明生用者一般付給炮制品，或按當地傳統習慣調配。配方完畢，需自行檢查核對，根據處方內容填寫好中藥包裝袋，包括患者姓名、床號、貼數，有無單包、煎煮方藥類別等，并在處方上簽名以是負責，再交復核員復核。9 中草藥處方調配發出前必須將未裝袋的藥品與處方交由復核人員逐一核對，核實準確無誤后方可發藥。

10 發藥時應囑咐患者該方劑正確煎藥與服藥方法。

西藥調劑室工作制度 西藥調劑室工作包括收方、審方、配藥、核對、發藥、藥品請領、分裝、處方分類、登統、處方保管、藥品管理等方面。調劑室工作人員按照各自分工，分別負責某一項或幾項工作。3 調劑室人員要著裝齊，文明上崗，熱情服務，禮貌待患。調劑人員要嚴格執行操作規程，做到“四查十對”，杜絕發錯藥，杜絕將過期或有質量問題藥品發放給患者。對處方書寫不規范或不合格用藥處方，超權限使用藥品處方有權拒絕調配。發藥時要加貼標簽或附有說明書，內容報括品名、用法、用量、主要不良反應、用藥禁忌等，并做好發藥交代。保持藥房合理庫存，做到及時請領，避免造成缺藥、斷藥或積壓。8 加強藥品管理，包括特殊藥品管理、藥品有效期管理等。9 私人物品不得在工作室存放，保持工作區衛生、整潔。

中草藥調劑室工作制度 中草藥調劑室工作包括收方、審方、配藥、核對、發藥、藥品請領、分裝、處方分類、登統、處方保管、藥品管理等方面。工作人員要著裝整齊，文明上崗，熱情服務，禮貌待患。調配人員根據處方調配發藥，非本院處方不予調配。收方時審查其內容，做到“四查十對”，無誤后方調配。如發現不妥之處或缺藥不能調配時，應與醫師聯系修改后再進行調配。急診處方優先調配。調劑時應細心準確，嚴格按照調劑操作規程進行調配，調配中草藥處方時，要準確稱量，嚴禁估量抓藥，毒性藥材要逐劑稱量，凡需先煎、后下、沖服、包煎等特殊要求的藥材應單包，并在包上注明。發藥時要加貼標簽或附用藥說明書，內容包括患者姓名、品名、用法、用量、主要不良反應、用藥禁忌等，并左做好發藥交代。調配處方執行審核制度，以杜絕差錯事故的發生，調配、審核、發藥人員均應簽名，必須清晰可辨。已調配處方，分別裝訂存查，按處方制度進行管理。9 藥品應按藥理作用分類擺放，按規定分類儲存。保持調劑室合理保存，做到及時請領，避免造成缺藥、斷藥或積壓。11 加強藥品管理，包括特殊藥品、藥品有效期等按相關規定管理。

12 工作人員堅守崗位，不得擅離職守，認真執行交、班制度。13 私人物品不得在工作室存放，保持工作區內衛生、整潔。愛護公共財產，保管好所用物品、設備。嚴禁將調劑室財產挪為私用或送他人。15 積極參加科室組織的業務學習，不斷提高自身的業務水平，積極參與科研工作。

藥劑科處方調配操作規程

一 調配處方的程序一般為：打印處方→審方→調配→核對→發藥。

二 調劑過程遵循“四查十對”：

審方：處方審核的主要內容為：患者姓名、性別、年齡、就診科別、就診卡號、開方日期、臨床診斷、藥品名稱、規格、數量、用法用量、藥物配伍禁忌、醫師簽名或蓋章。處方審核的工作由藥師以及專業技術人員承擔。

調配：調配藥品時必須按照調劑順序和操作規程操作。

2.1 調配程序：按處方書寫順序調配→逐條核對藥名、劑型、規格、數量、用法→再次自行核對→調配人員簽名或蓋章。

2.2 調配好一張處方的所有藥品后再調配下張處方，以免發生差錯。

2.3 應檢查藥品有效期，保證所調配的藥品在患者服用期內不超過藥品標示的有效期。

2.4 應檢查處方上的藥品名稱與藥品貨位和藥品包裝上的名稱是否一一對應，若有不符合必須經查實后，確認為同一藥品，方可調配。

2.5 需拆零的藥品不要用手直接接觸，并盡可能保存其原包裝。對于分裝到拆零藥袋中的藥品應使用專用器具，小心操作以避免污染。分裝容器應保持清潔，無污染。分裝后應在外包裝材料上注明藥品名稱、規格、數量、批號或有效期。

2.6 內服、外用藥品應按規定使用相應的藥袋分開包裝，并注明用法。已拆外包裝但未發出的剩余藥品，應與整包裝藥品分開存放，并注明批號或有效期。

2.7 應檢查藥品是否變質(變色、風化、潮解、破碎等)。應在保證藥品外觀質量和效期的前提下用舊存新。

2.8 同一藥品存在不同批號或效期時，在保證藥品質量和用藥安全前提下，應盡可能調換成同一批號或效期的藥品。對于無法調換的應向患者明確說明，征得患者同意后方可調配，并在藥品外包裝上標示清楚，在發藥時再次提醒患者。若患者不同意，需按協商的劑量重新折費后再行調配。

復核：

3.1 應仔細核對患者姓名、藥品名稱、規格、數量、用法是否與處方一致：核對有無配伍禁忌、妊娠禁忌和超劑量用藥。對特殊管理藥品和兒童、老年人、孕婦、哺乳期婦女的用藥劑量，應特別仔細地核對。

3.2 復核有無多配、錯配、漏配。對易發生調劑差錯的藥品應特別仔細地核對。

3.3 復核藥品外觀質量、批號或效期，特別注意對于某些藥品的特殊用法、用量的復核。

3.4 復核合格后簽字、蓋章。無第二人核對時，調配人應自行復核并簽字，以示已復核。

3.5 未經復核的藥品和處方上無審核人、調劑人簽字的藥品不得發出。

發藥：

4.1 核對患者姓名，詢問患者就診科室，核對患者就診卡號與處方就診卡號是否一致以幫助確認患者身份。

4.2 逐一核對藥品與處方相符性，檢查規格、數量、用法用量。

4.3 在藥品外包裝上按醫囑貼標簽注明患者姓名、數量、用法、用量、主要注意事項等。

4.4 在處方中注明藥品特殊用法、用量與注意事項必須向患者口頭交代清楚。對需要特殊條件保存的藥品提醒患者注意，如“置2～10℃保存”。

4.5 發藥人員應簽字或蓋章。

4.6 應耐心回答患者的詢問。

4.7 發現問題及時責成有關人員糾正。屬差錯事故要按規定程序報告，妥善處理。

藥庫管理制度 藥庫的管理工作由分管副主任負責，依據相關法律、法規的規定，認真完成全院的中成藥、西藥、生物制品、原料藥的采購、驗收、保管、養護、供應、記賬等日常工作。庫管員根據本院《基本藥品供應目錄》和季節變化、庫存量等編制采購計劃，交采購員實施。根據用藥情況，科學控制庫存量，做到不積壓、不斷藥。庫存量一般為1個月，特殊情況不得大于3個月。保管員對購入藥品應根據送貨單驗收，藥品驗收必須按藥品驗收制度執行，藥品有效期在半年之內的拒收。麻、毒、一類精神藥品應逐支逐瓶驗收。進口藥品必須檢查海關檢驗報告的有效性。對懷疑有質量問題或確有質量問題的藥品應及時與公司聯系，盡快解決，并及時向科主任報告。藥品儲存與保管實行分類管理，按儲存條件分別儲存于冷庫、陰涼庫或常溫庫，危險品存放于危險品庫，毒、麻、精神藥品、有效期藥品及特殊藥品嚴格按相關規定管理，要注意溫度、濕度、通風、光線等條件，防止變質失效。按性質合理存放。6 麻、毒、精神藥品必須按規定專人、轉賬、專柜加鎖保管。

有效期藥品按“有效期藥品管理制度”執行。效期短的先出庫，避免過期失效。有效期藥品的藥柜落實到人，隨時進行檢查，并有檢查記錄。藥品領出必須憑各部門領單發放，做到先進先出、近期先出。缺貨藥品登記，并通知藥房；貨到及時送達，尤其搶救藥品供應必須爭分奪秒，不得延誤。如有急需藥品應隨時供應。9 負責對破損藥品的退貨工作。

10 各科申請購買新藥，必須由各科提出申請，申請科室主任簽字后報藥學部門，經藥事管理與藥物治療學委員會主任簽字同意后，由科主任書面通知采購員、庫管員、會計，統一實施。未經批準不得擅自購進，急救等特殊情況例外，任何個人沒有增加新品種的權利。11 藥庫每月盤存1次，做到賬物相符、賬賬相符，相符率達100%，并應設立近效期藥品一覽表。建立以藥品使用、發放部門、患者為中心的藥學服務模式，不斷提高服務質量。13 應定期進行庫房儲存環境的維護，包括溫度、濕度的記錄和維護，庫房保管設備的養護等。藥品會計應嚴格遵守中華人民共和國會計法（以下簡稱：《會計法》）、《藥品管理法》和醫院財務制度的有關規定，做好藥品收、發、存、調價、報損、盤存及應付賬款管理等各項財務工作，每月及時結賬上報醫院財務，參加每月盤存及科內組織的藥品與賬目核對抽查。15 做好安全保衛和衛生工作。嚴禁個人、集體以任何形式向藥品供應單位索取、接受藥品回扣。

藥品驗收保管崗位職責 在藥劑科主任的領導下，負責各藥品庫藥品的驗收、入庫、保管、養護、供應工作。2 嚴格遵守各項法律、法規和院內各項規章制度，遵紀守法，廉潔自律，自覺抵制醫院藥品購銷中的不正之風。嚴格遵守藥品驗收入庫的標準操作規程，不斷提高專業技術和管理水平。對藥品實行按藥品性質、劑型分類管理，定位存放保管；特別是加強對特殊藥品（麻醉藥品、毒性藥品、精神藥品）及需冷藏藥品的管理。保持庫房內通風干燥，防止藥品變質失效。建立藥品分類明細賬，定期對庫存藥品盤點，并做詳細登記。對入庫藥品應認真驗收登記，填寫藥品驗收及入庫單，項目齊全。對不符合要求的藥品應拒絕入庫。發現差錯及時查對。建立有效期藥品登記薄，嚴格效期藥品管理。保存藥品出庫單，建立藥品缺藥登記本。保持庫內干凈、整潔，室內嚴禁吸煙，不得將易燃、易爆品帶入庫房。不得在庫房內做與保管工作無關的事情，非庫房人員不得進入藥庫。藥品出庫應遵循先進先出原則，或近效期藥品先出的原則，經常檢查庫存數量及藥品效期，為避免積壓浪費可及時退貨處理。每日按時檢查冰柜、冰箱、陰涼庫、常溫庫，看是否正常并做好溫、濕度記錄，發現異常及時處理，防止造成損失。

藥品會計崗位職責

1 根據醫院工作需要，藥劑科設專職會計1名。主要負責藥庫或藥房崗位的藥品賬目管理、藥品價格管理、財務核算、報表等工作。3 會計人員隸屬醫院財務處，由藥劑科、財務處雙重管理。會計人員必須加強財務政策學習，按照《中華人民共和國會計法》和國家有關法律、法規，做好藥品賬目財務管理。按要求做好藥品會計核算工作，確保賬物相符。逐月同財務處進行藥品銷售及庫房藥品賬目核對，做到賬物相符，如有不符積極查找原因，及時調整。各種藥品購入票據、賬冊按規定進行保管。8 完成領導臨時交辦的會計業務任務。

藥品采購崗位職責 負責全院中、西藥及醫用試劑、醫療用消毒藥品等的采購工作。規范采購行為，把握進貨渠道的合法性。自覺遵守相關的法律、法規和院內關于藥品采購的管理制度，遵紀守法，廉潔自律。按照本院藥品供應目錄采購藥品，保證臨床用藥及時、安全，對臨床急需藥品按規定及時解決。熟悉同類藥品價格政策，隨時了解藥品價格信息，確保藥品價格符合國家規定標準。執行藥品招標價格，確保藥品價格符合規定。5 根據本院需求編制采購計劃，經批準后實施。必須從與本院簽署合同的醫藥公司購進合格藥品、試劑。及時與配送公司溝通，做好臨床缺藥、滯銷藥、破損藥及近期藥藥品的及時配送、退貨、調換等工作。應及時與藥庫保管員和各調劑室的負責人及臨床科室溝通，了解掌握藥品供應、藥品質量和臨床使用及服務等情況，發現不足及時改進。8 積極完成好上報交辦的臨時任務。

臨床藥學室工作制度 在科主任領導下，開展臨床藥學工作并承擔臨床藥理學的科研、教學工作等任務。2 參與查房、會議、病例討論，為臨床提供優質的藥學服務。負責院內藥品不良反應/事件（ADR/ADE）監察工作，向全院醫務人員宣傳ADR/ADE監察工作的重要性，收集、整理院內ADR/ADE報告表，上報上一級ADR/ADE監察中心及衛生行政部門。開展臨床用藥咨詢。利用各種相關計算機軟件及藥學書籍、雜志等為醫務人員及患者提供有關藥物的臨床應用、相互作用、不良反應等信息，協助臨床做好合理用藥工作。

5 定期出版《藥訊》,結合醫院具體情況,向醫務人員介紹有關藥品發展的前沿動態及不良反應等信息。臨床藥學室備有各種藥學書籍、雜志等，實行開架閱覽及借閱管理，為藥學人員查閱藥學資料、書刊等提供方便。

臨床藥師工作制度 臨床藥師應按照藥物治療學理論、藥物臨床應用指導原則、疾病臨床治療指南和循證醫學理論，參加臨床藥物治療方案設計、實施與監測，重視臨床用藥的理論總結和用藥實踐經驗的累積，指導臨床合理用藥。參與臨床查房、會診和病例討論，參與危重患者的救治和藥物治療方案的擬定與實施，對藥物治療提出建議。深入臨床了解藥物應用情況，設計個體化給藥方案；負責收集、整理和核實ADR/ADE報告并及時上報。指導臨床醫護人員合理使用、管理藥品；為臨床提供最新實用的藥品信息和藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識。協助臨床醫師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息。6 結合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究。臨床藥師必須堅持以患者為中心搞好醫院藥學服務，指導患者合理用藥。關注國內外藥學和臨床用藥最新發展動態，加強藥學和臨床醫學的理論學習及臨床實踐，不斷總結經驗，提高專業技術水平。定期向藥劑科主任匯報臨床查房及藥品使用情況，掌握臨床藥物治療的第一手資料，為全院藥品安全、合理使用及質量保證服務。

10臨床藥師參加臨床醫療用藥、藥物咨詢等各項工作，都應有祥實的工作記錄和相關的工作報告，并分類建檔保管。

臨床藥師崗位職責 在藥劑科主任領導下，參與臨床合理用藥工作。參與臨床藥物治療工作，對處方或用藥醫囑進行適宜性審核，對重點患者實施用藥監護并書寫藥歷。參與臨床查房、會診和病歷討論，參與危重、疑難患者的醫療救治，協助醫師做好藥品的遴選和鑒別選擇，對藥品臨床應用提出改進意見，共同為患者的藥物治療負責。4 深入臨床了解藥物應用情況，進行治療藥物監測，設計個體化給藥方案。5 指導護士做好藥品請領、保管和正確使用工作。掌握與臨床用藥相關的藥物信息，為醫務人員和患者提供用藥信息咨詢服務，開展合理 48 用藥教育，指導患者安全用藥。發現、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題，監測藥物安全性，及時反饋藥物安全信息。結合臨床藥物治療實踐，進行藥物臨床應用和用藥風險防范研究；開展不合理用藥干預措施和藥物利用評價研究；開展新藥上市后臨床安全性和有效性研究。承擔臨床藥學專業教學與學生實習和進修生的相關教學任務，指導下級臨床藥師的業務技術工作。

藥學信息咨詢服務崗位職責 了解和掌握國內外藥學發展的前沿，負責藥學情報和藥品資料的收集、分類整理及咨詢等工作。及時收集藥品說明書、新藥介紹、藥品臨床資料和藥品評價等相關藥品信息資料，并分類保存。負責及時了解和收集臨床藥品用藥情況，發現和解決用藥中的問題，收集、整理藥品不良反應報告。收訂和保管藥學及相關專業的報刊、雜志、會議論文和圖書文獻等資料并登記建檔。5 承擔臨床用藥咨詢服務，對每項問題及答復要求，特別是答案出處做好記錄。6 積極主動向藥學部門和臨床科室、醫師、護師、患者等提供藥品的相關資料和合理使用、不良反應及藥品質量信息，為科研、教學和治療用藥提供優質的服務。

藥劑科安全管理制度 藥學部門成立安全管理小組，科主任是安全第一責任人，各班組配備兼職安全員、消防員。藥學部門定期對全體人員進行安全教育及滅火器材的使用進行培訓，達到人人有防范意識，并能熟練操作。各組安全員定期對本組進行安全檢查，如電器、門、窗、水、電是否存在安全隱患，安全設施及滅火器實行定點存放，不得隨意更動，并定期檢查保養，保持完好狀態。4 各藥房、藥庫必須重視安全管理，安排好日常、節假日值班。麻醉藥品、精神藥品及易燃、易爆危險品等按規定存儲與管理，確保安全。6 藥房、藥庫內禁止吸煙、注意防火。7 按鑰匙保管制度做好鑰匙管理工作。負責人對本室安全工作定期做全面檢查，排除可能存在的一切安全隱患。

第四篇：藥劑科廉政建設制度

藥劑科廉政建設制度

為了規范藥劑工作人員的職業行為，根據國家有關法律法規及醫院有關規章制度，制定藥劑科廉政建設制度。

一、嚴格執行國家藥品招標采購政策和醫院《藥品遴選及采購管理制度》。各崗位人員要做到依法依規采購、入庫驗收和領取藥品，嚴格執行藥品招標采購價格與國家醫改藥品價格政策。不準采購人情藥、關系藥；不準無計劃采購；不準越權擅自采購藥品。

二、嚴禁接受可能對公正采購執行有影響的宴請。各崗位工作人員一律不準接受生產經營企業或者其代理人的宴請；不準參加生產經營企業或者其代理人邀請的娛樂活動。

三、嚴禁接受或索取不正當收入。嚴格執行六不準：

不準接受或索取生產經營企業或其代理人的禮品、禮金和有價證券等； 不準利用職權向生產經營企業或者其代理人低價購買藥品； 不準向生產經營企業或者其代理人賒欠、借錢、借物；

不準到生產經營企業或者其代理人中報銷應由個人支付的各種費用。不準私自為生產經營企業或者其代理人代售藥品。

不準為生產經營企業或者其代理人登記、統計醫生處方或為此提供方便，接受或索取“臨床促銷費、統方費”等。

四、嚴禁參與藥品的牟利。個人一律不準在本單位從事藥品經營活動；不準在藥品供應方中兼職；不準利用職權為家屬、親戚及他人的有關藥品采購等說情。

五、嚴禁參與賭博。全科職工不準參與任何形式的賭博，不準參與生產經營企業或者其代理人賭博活動，一經發現，將按有關規定嚴肅查處。

六、自覺遵紀守法，愛崗敬業，遵守《醫療機構從業人員行為規范》，嚴禁有損醫院形象的行為。

七、對違反以上規定者，嚴格按照醫院有關管理制度處理。

第五篇：藥劑科制度職責

藥劑科工作管理制度匯總

鄭店鎮王集社區衛生服務中心

藥品庫房工作制度

一、在科主任領導下工作。

二、嚴格執行《藥品管理法》和有關藥品管理法規，做好藥品的供應管理工作。

三、根據本院醫療的需要有計劃地、及時地、準確地作好藥品的預算、計劃、采購工作。

四、嚴格藥品出入庫手續。藥品入庫認真執行驗收檢查制度，藥品出庫時，保管員憑電腦請領清單發放藥品，并與請領雙方核對無誤，簽名負責。

五、保管員每月與藥品會計及電腦核對藥品入庫、出庫、庫存量和金額，每季度盤點一次，做到帳物相符。

六、藥庫對所有原始單據（入庫單、請領單、隨貨單）均應妥善保管備查。

七、庫存藥品應按其性質不同，分類保管并設有標記，采取必要的冷藏、防凍、防潮、防蟲、防鼠、防火等措施，保證藥品質量。

八、麻醉藥品、精神藥品和生物制品的保管按其管理規定執行。

九、對短缺藥品做好登記，設法組織資源，及時向藥房及臨床科室通報供貨情況，做好解釋工作。對急救藥品做到有備無患，準備即使供應臨床。

十、藥庫應通風、干燥、避光，保持適宜的溫度和濕度。藥庫整潔干凈，嚴禁煙火，做好消防安全保衛工作。

門診西藥房工作制度

一、在藥劑科領導下工作。

二、工作人員工作服穿著整潔，佩戴工作牌，文明禮貌服務。

三、保持工作環境整潔干凈，嚴禁室內吸煙。

四、藥劑人員樹立高度責任心，一切以病人的用藥安全為原則，嚴格執行“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

五、認真執行《處方管理辦法》，對錯誤處方或缺藥處方應退回請原處方醫師更改，藥劑人員不得擅自更改；對濫用藥品、配伍禁忌、超劑量的處方和涂改處方，藥劑人員有權拒絕調配，必要時經處方醫師更正或重新簽字方可調配。

六、麻醉藥品、精神藥品和醫療毒性藥品的使用、保管和調配必須嚴格執行有關管理制度。

七、有計劃的請領、儲存藥品，防止積壓、損壞和浪費。

八、藥品按其性質、劑型、用途和儲存條件保管。

九、每月定期檢查藥品有效期和質量，發現問題及時處理，并有記錄。

十、已經發出的藥品原則上不予退換，因特殊原因（如藥物不良反應、禁忌癥等）需退藥的，必須按照相關管理規定執行。

十一、每季度盤點一次、做到帳物相符。

十二、藥房二十四小時有人值班，值班人員按時交接班，不得遲到、早退，不得擅自離崗，并完成值班日的各項工作任務。

十三、其他人員非公事不得進入西藥房。

門診中藥房工作制度

一、在藥劑科領導下工作。

二、工作人員工作服穿著整潔，佩戴工作牌，文明禮貌服務。

三、保持工作環境整潔干凈，嚴禁室內吸煙。

四、藥劑人員樹立高度責任心，一切以病人的用藥安全為原則，嚴格執行“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

五、認真執行《處方管理辦法》，對錯誤處方或缺藥處方應退回請原處方醫師更改，藥劑人員不得擅自更改；對濫用藥品、配伍禁忌、超劑量的處方和涂改處方，藥劑人員有權拒絕調配，必要時經處方醫師更正或重新簽字方可調配。

六、方劑中如有需先煎、后下、另煎、烊化、沖服等藥材，必須單包并注明。

七、中藥材應按藥性分類管理，除需密閉保存的品種外，應定期通風晾曬。庫內應有防潮、防蟲、防霉、防變質、防鼠等措施及消防設備；貴重藥材應專柜、專帳、專人管理。

八、每季度盤點一次、做到帳物相符。

九、有計劃的請領、儲存藥品，防止積壓、損壞和浪費。

十、每月定期檢查藥品有效期和質量，發現問題及時處理，并有記錄。

十一、已經發出的藥品原則上不予退換，因特殊原因（如藥物不良反應、禁忌癥等）需退藥的，必須按照相關管理規定執行。

十二、其他人員非公事不得進入中藥房。

中心藥房工作制度

一、在藥劑科領導下工作。

二、工作人員工作服穿著整潔，佩戴工作牌，文明禮貌服務。

三、保持工作環境整潔干凈，嚴禁室內吸煙。

四、負責臨床科室住院病人用藥的配發。

五、調劑室應有計劃的請領、儲存藥品，防止積壓、損失和浪費。

六、藥品按其性質、劑型、用途和儲存條件保管。

七、接到醫囑用藥單時，應認真審查，如有錯誤或缺藥應請原處方醫師更改，藥劑人員不得擅自更改。

八、調配長期醫囑藥品時，嚴格執行查對制度，認真查對床號、姓名、藥名、規格、劑量，查清藥品的性質、配伍禁忌等有關注意事項，必要時給予標號或交代清楚。

九、藥品調配完畢應自行查對一遍，請領藥品的科室護士取藥時必須當面查對。

十、新藥領回要及時通知使用科室；藥品短缺要做好登記，耐心向科室做好解釋工作，為臨床介紹并提供能替代的藥品。

十一、每月定期檢查藥品質量，發現問題及時處理。

十二、已經發出的藥品原則上不予退換，因特殊原因（如藥物不良反應、禁忌癥等）需退藥的，必須按照相關管理規定執行。

十三、麻醉藥品、精神藥品和醫療毒性藥品的使用、保管和調配必須嚴格執行有關管理制度。

十四、每季度盤點一次、做到帳物相符。

十五、其他非公人員不得進入中心藥房藥品儲存區。

藥劑科主任職責

一、在院長領導下，組織貫徹執行《藥品管理法》及其他相關藥政法規，負責制定本科室業務建設規劃，工作計劃和質量監控方案的制定、實施、檢查和總結。

二、負責督促本科室人員履行職責，認真執行技術操作常規和各項規章制度。督促檢查麻醉藥品、精神藥品和醫療毒性藥品的使用和管理，進行安全教育，預防事故和差錯。

三、組織擬定藥品預算和采購計劃，經院領導批準后組織實施。

四、督促檢查全院藥品的供應、保管、使用、管理、檢驗工作，深入臨床，了解用藥需求，保證臨床用藥。組派人員參加重大搶救工作。

五、組織、領導藥品調配與制劑工作，指導或親自參加復雜的藥劑調配和制備，保證配發的藥品質量合格。

六、負責本科室人員業務學習、人才培養和技術考試工作；安排人員進修、實習人員的培訓，并擔任教學。

七、負責本科醫德醫風建設，掌握全科人員的思想、業務能力和工作表現，提出考核、晉升、獎懲和培養使用意見。

八、負責本科人員輪轉。

九、負責領導交辦的其他工作任務。

藥品庫房保管員崗位職責

一、在藥劑科主任和藥庫負責人的領導下進行工作。負責藥品藥材的保管和藥品如、出庫管理。

二、負責編寫藥品采購計劃。對搶救急需藥品和其他特殊藥品應及時申請采購，并向科主任匯報。

三、認真執行藥品購入驗收制度。進口藥品購入一定附有進口藥品的驗收報告單和進口藥品注冊證。

四、根據藥品性質和貯存條件要求，分類定位保管，分區、分室保管，避光、陰涼、冷藏等保管。

五、特殊藥品（毒、麻、精神藥品）保管按其管理規定執行。

六、做好藥品出、入庫管理。

七、經常檢查庫存藥品質量和有效期，藥品出庫做到先進先出，效期短的先出。

八、新藥購入和藥品調價時以書面通知藥房及臨床科室。

九、藥庫應有防蟲、防霉、防塵、防鼠、避光、通風、降溫等措施，保證藥品貯存質量。

十、藥庫內必須保持清潔、通風、適當的溫度、濕度，嚴禁煙火，經常檢查滅火器材等消防設備，使之保持在良好狀態。

藥品采購員崗位職責

一、在科主任的指導下，負責全院的藥品采購工作。工作能力強，業務熟悉，工作作風嚴謹，遵紀守法，廉潔奉公。

二、根據藥品管理員制定的采購申請計劃，上報科主任審核，分管領導批準，按照批準的采購計劃按時完成采購任務。采購中有困難及時匯報科主任，及時解決。

三、嚴格遵守國家政策法規和醫院有關藥品采購的各項規章制度，保證藥品質量合格。采購的藥品，有效期不得少于六個月，特需急需藥品除外。

四、與保管員認真核對入庫單、隨貨單及發票，及時入庫入帳。

五、負責發票的整理及審查工作，及時呈報科主任審核簽字后送財務科。

六、搶救急需藥品及時采購，爭取在最短時間內供應。

七、特殊藥品（毒、麻、精神藥品）采購按其管理規定執行。

藥劑科工作人員管理制度

一、工作人員要熟悉相關的工作制度和職責，必須履行職責，認真執行技術操作常規和各項規章制度。

二、工作人員要保持良好的工作形象和心態，努力提高自身的業務知識水平，以便能為臨床和病人提供更好的藥學服務。

三、工作人員要保持良好的醫德醫風，不得有違規行為，否則按照醫院相關規定處罰。

四、除特殊情況請假外，必須參加科室組織的業務學習、醫療安全學習、“三基”培訓等學習活動，并有學習記錄。

五、工作人員必須按時完成組長或科主任交給的工作任務。

藥劑科衛生管理制度

一、各藥房藥庫藥品擺放有序整齊，藥品貯存環境整潔衛生，要求每月至少一次大清潔。

二、藥房調配臺保持整潔衛生，藥品調配器具統一存放，做到每天至少一次清潔。

三、藥房工作人員上班時間必須穿工作服，佩帶工作牌。

四、嚴禁在藥房藥庫內吸煙。

五、環境衛生情況納入每月的工作質量考核中。

藥品檢查驗收管理制度

為加強藥品入庫檢查驗收環節的質量管理，確保在庫藥品質量穩定，保證臨床科室及患者用藥安全，制定本制度。

一、藥品的入庫驗收包括購進藥品和發出退回藥品的檢查驗收。

二、藥品檢查驗收必須進行藥品內外包裝及標識的檢查。藥品的包裝、標簽、說明書要符合國家食品藥品監督管理局的相關規定。

（一）檢查藥品內、外包裝。藥品包裝應清潔、完整、無滲漏、包裝外觀字跡清楚。外觀包括：木箱、紙箱、包材及襯墊物、麻袋、塑料袋等包物。藥品外包裝應堅固耐壓，防潮、防震動。包裝用的襯墊應清潔衛生、干燥、無蟲蛀，紙箱要封牢、捆扎堅固、封條不得嚴重破損。驗收整件包裝應附有產品合格證。對儲存溫度有特殊要求的藥品應按規定包裝并符合說明書上的溫度要求。

（二）核對標簽和說明書。藥品包裝標簽及說明書上應印字規范、清晰，內容應包括生產企業的名稱、地址、藥品的名稱、規格、批準文號、生產日期、有效期限、標簽或說明書上還應有藥品的成分、適應癥或功能、主治、用法、用量、禁忌癥、不良反應、注意事項及貯存條件等，要求貼牢貼正，不得與藥品一起放入瓶內。

（三）特殊管理藥品、外用藥品、非處方藥品應有標識。

（四）進口藥品應檢查藥品包裝是否注明中文名稱、生產企業、國別、批號、有效期、主要成分、中文說明書等。

三、特殊藥品應雙人驗收。

四、驗收進口藥品、生物制品時應索取加蓋供貨單位原印章的《進口藥品注冊證》、《進口藥品檢驗報告書》或《進口藥品通關單》等相關證件的復印件。

五、發出退回的藥品驗收，必須核對藥品名稱、生產廠家、生產批號、有效期限等相關信息是否與我院發出的藥品相一致，外包裝必須完好無損。對貯存條件要求比較嚴格的藥品（例如需要冷藏），一律不得回退。

六、對不合格的藥品，按照《不合格藥品管理制度》處理。

七、藥品驗收入庫后，倉庫管理員要及時完成藥品驗收記錄，驗收記錄至少保存三年。

藥品貯存管理制度

一、在有條件的情況下，各個藥房藥庫必須按照藥品說明書上注明的貯存條件貯存藥品。

二、各藥房藥庫按照劑型或用途歸類擺放藥品。

三、各藥房藥庫必須保持藥品貯存環境的整潔衛生，設有防蟲、防鼠、防潮、防火等設施。

四、藥品的擺放條件按照《藥品管理法》的規定執行。

五、各藥房的拆零藥品必須使用原包裝，保證能夠清楚的了解到藥品的通用名稱、規格、生產日期和有效期限。

在庫藥品養護制度

一、藥品養護指在藥品儲存過程中，對藥品進行科學保養的技術性工作，是保證藥品在儲存期間保持質量完好的一項重要措施。

二、庫房管理員負責再庫藥品的養護工作，并負責藥品質量管理工作。

三、每日對庫房溫度、濕度，冰箱溫度進行檢測并做記錄。發現庫房溫度、濕度、冰箱溫度超出或臨界規定范圍時，即使采取相應處理措施改善，使其恢復到規定范圍內，并予以記錄。

四、每月定期檢查、匯總在庫儲存近期藥品情況并做相應處理。

五、應按規定及時報告在養護過程中發現的有質量疑問的藥品，并采取必要措施。

六、經庫房管理員復查確認合格的藥品，可以儲存、發放、使用。經確認不合格的藥品，應停止發出，必要時召回發出藥品。

七、庫房管理員應根據藥品質量信息、國家質量公告不合格藥品、明令禁止銷售的藥品、藥監部門抽檢不合格的藥品，出現嚴重不良反應的藥品等相關信息，對在庫藥品進行檢查，將檢查結果報告科室主任，并采取必要措施。

八、庫房管理員應每季度做一次藥品養護情況分析總結。

不合格藥品管理制度

一、不合格藥品包括入庫驗收中出現驗收不合格的藥品、在庫養護中出現不合格的藥品、國家公布質量不合格的藥品或命令禁止銷售的藥品、藥品監督管理部門抽檢不合格的藥品。

二、庫房管理員負責質量不合格藥品的確認和處理工作。

三、入庫驗收不合格的藥品，將不合格藥品入不合格區暫存，由采購員與供貨單位聯系退換。

四、在養護中出現不合格的藥品，由庫房管理員和各個藥房負責人統計好，按照藥品報廢等相關手續處理。

五、國家公布質量不合格的藥品或命令禁止銷售的藥品、藥品監督管理部門抽檢不合格的藥品，庫房管理員做好統計，由采購員與供貨單位協商退換。必要時召回藥品。

六、在驗收或使用中發現有假劣藥品，立即封存，停止使用，并及時報告來賓市食品藥品監督管理局。

七、處理不合格藥品時，相關人員做好登記工作。

藥品效期管理制度

一、藥品的有效期是指藥品在規定的儲存條件下能保持其質量的期限。

二、藥庫不得采購無有效期和生產批號的藥品；藥庫藥房不得發放過期藥品。

三、距有效期的時間小于三個月的近期藥原則上不得采購，特殊情況必須采購的，應作近效期藥品登記管理。

四、各藥房藥庫每個月底對庫存藥品進行一次檢查，將近期藥品進行核查登記并做明顯的提醒標示；各藥房藥庫之間進行溝通，將能退庫的近期藥品執行退庫處理，能調換的進行調換使用，不能退庫且無法調換的執行報廢處理。

五、藥房發放距離失效期短于三個月的近期藥品時，應向患者說明藥品的效期情況，叮囑患者及時使用藥品，不得超效期保存。遇到所調劑的藥品有效期短于患者處方上所標示的用藥時間時，應拒絕調配、發藥，請處方醫師修改處方換藥。

藥品入庫、領發管理規定

一、新藥是指我院未使用過或曾經停用過，現恢復使用的藥品。

二、新藥入庫后，由電腦管理員及時打印新藥通知單發放給各藥房，各藥房要配合臨床及時領取。

三、藥庫每入庫完一批藥品及時通知各藥房，各藥房根據藥品庫存情況及時領藥補充短缺品種的庫存。

四、在有新藥通知單的情況下，新藥處方被打退，藥房負全部責任；在無新藥通知單的情況下，新藥處方被打退，藥房藥庫各負一半責任。現有藥品處方因缺貨被打退但藥庫有貨的，藥房負全部責任。

五、藥庫應做好藥品采購計劃，盡量滿足臨床用藥需求，無特殊原因造成藥品供應不上的，藥庫負全部責任。

六、各藥房藥庫要加強溝通，努力把工作做好。

藥劑科交接班制度

一、交接班時必須說明本班工作情況，主要內容記錄在交接班本上。主要內容包括：

1、特殊管理藥品使用情況，應建立特殊藥品交接班登記本。

2、貴重藥品使用情況，包括名稱、使用數量、新領入數量、剩余數量。

3、退藥情況。

4、工作差錯情況。

5、投訴情況。

二、交班人員應將正在處理的患者取藥、退藥等工作處理完畢，方可離崗。

三、接班人員應認真閱讀交班記錄本，將情況核實清楚，必要時應核對帳目、實數、記錄等，需要簽名的應簽名。

四、有不能自行處理或交接班雙方有異議的，應按程序及時報告、處理。

藥劑科考勤制度及處罰規定

一、考勤制度

（一）嚴格遵守工作制度，按時上下班，不遲到，不早退。堅守工作崗位，不得擅離職守，臨時有事必須離開時，應經本室當班人員同意并安排人員代班。

（二）上班時間不允許做與工作無關的事情，不允許用辦公電腦玩游戲和看娛樂節目等。

（三）有以下行為之一者，視為曠工。

1、當日未到崗，且無正當理由的；

2、到崗后擅自離崗時間累計超過2個小時的。

（四）各藥房藥庫組長負責考勤，組長休假由組長指定人員記考勤。各組考勤表于次月3日前上交科室辦公室。

二、處罰規定

（一）遲到或早退一次，扣除勞務費5元；當月遲到或早退累計超過7次，上報醫院相關部門，并扣除半個月勞務費。

（二）曠工1天，扣除勞務費50元，每月累計曠工2次或2次以上，按醫院相關規定處理。

（三）職工不得故意刁難考勤人員，否則視情節輕重給予批評教育或處罰。

藥劑科冰箱使用管理規范

一、各藥房藥庫的冰箱用于儲存需要冷藏的藥品。

二、各藥房藥庫每天檢查、調整冰箱溫度，使其保持在2—8℃之間。（統一在每天中班記錄冰箱溫度）

三、藥品碼放時，應與冰箱四壁留有空隙，防止藥品結凍。

四、冰箱中藥品不得混放，每種藥品之間應有空隙，防止拿錯。

五、冰箱出現故障時，立即向科主任匯報，以便請人排除故障。

藥劑科溫度、濕度管理制度

一、常溫庫溫度要求≤25℃。

二、陰涼庫溫度要求≤20℃。

三、所有庫房濕度要求范圍（45%--75%）。

四、各藥房藥庫統一在每天早上九點鐘對本部門的溫度、濕度進行檢查登記，發現有超出范圍的情況應及時采取調整措施。

特殊藥品管理制度

1、特殊管理藥品是指麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品和放射性藥品。依照《藥品管理法》及相應管理辦法，對這些藥品實行特殊管理。

2、購用精神藥品必須經衛生行政部門批準。藥品的管理由藥劑科負責。特殊藥品的采購和保管應由專人負責。

3、特殊藥品的采購應做好計劃，按規定逐級申報，經衛生局批準后，到指定醫藥公司采購。入庫應按最小單位包裝逐支逐瓶驗收，并做好驗收記錄

4、藥房和臨床科室急救備用的少量基數藥品，應存放在加鎖或加密的鐵柜內，并指派專人保管。

5、特殊藥品僅限本院醫療和科研使用，不得轉讓、借出或移作它用。嚴格按規定控制使用范圍和用量。對不合理處方，藥劑科有權拒絕調配。醫生不得為自己開處方使用特殊管理藥品。

6、建立完善的特殊藥品報廢銷毀制度。原則上失效、過期、破損的特殊藥品每年報廢一次，由藥劑科統計，醫院領導批準，報市衛生局監督銷毀。舊安瓿等容器要定期處理，至少兩人參加，并詳細記錄處理過程，現場人員簽字。

急救藥品管理制度

一、專人保管，定量定位放臵，逐班交接，工作人員不得擅自私用。

二、根椐藥品種類和性質分別放臵，并按要求貯存，標簽規范，逐日檢查，隨時領取補充，保證應用，防止積壓。

三、定期檢查藥品質量，防止受潮變質、過期失效；搶救藥品必須用原裝盒安全存放。

四、搶救結束后，應及時清點、補齊藥品，以備后用。

五、特殊藥品，按有關規定管理。并接受有關部門的指導、監督檢查。

精、麻藥殘余量管理制度

1.銷毀過期、破損的麻醉、精神藥品，應向市衛生局提出申請，在其監督下進行銷毀，并對銷毀情況進行登記。

2.銷毀其他過期、破損的特殊管理藥品，應向醫院藥事管理委員會申請，在其監督下進行，并對銷毀情況進行登記。放射性藥品使用后的廢物，必須按國家有關規定妥善處理。

3.報殘損由使用科室的使用醫生、護士共同銷毀，并在處方背面雙人簽字，藥劑專職管理人員應核對其簽名的真實性。

4.銷毀特殊管理藥品過期帳冊、空安培等物質，應該按照保管時限辦理批準手續后，每季度專項質量檢查時及時銷毀，參加人員應現場簽字。

特殊藥品報廢銷毀制度

1.過期、失效、破損的、患者退回精神藥品藥品須妥善保管，銷毀應向市衛生局提出申請，在其監督下進行銷毀，并對銷毀情況進行登記。

2.報殘損（指啟用安瓿后使用剩余的藥品）由科室的使用醫生、護士共同銷毀，并在處方背面雙人簽字，藥劑專職管理人員應核對其簽名的真實性。

3.銷毀特殊管理藥品過期帳冊、空安培等物質，應該按照保管時限辦理批準手續后，每季度專項質量檢查時及時銷毀，參加人員應現場簽字。