第一篇：創傷進修心得

創傷

1．疑問？瞄準鎖定valkmans三角和chaput骨塊？腓骨前外外后外側鋼板。鋼板孔一般2mm鋼針。小骨塊鎖定加壓鋼板3.5mm胖人用4.5mm。鋼板箭頭外側Lat左R右。肱骨遠后外定位加壓裝置PCD。尺骨遠端TFCC？鎖定附著接骨板、線纜系統。X形和2孔鎖定接骨板。TEN尾帽。槍式復位鉗。斷層融合成像島津將XCT數字化重建2-.5-5S。距骨下關節制動內置物？關節內、外融合？骨骼肌肉系統腫瘤GTM分期。血管斷裂、痙攣、挫傷、受壓、假性動脈瘤、創傷性動靜脈瘺。神經a。骨端骨折柱概念。肱骨股骨遠端、脛骨平臺、橈骨遠端等多鋼板固定骨壞死、愈合、死腔感染問題？張麗莉雙大腿碾軋毀損傷截肢后漸漸皮膚壞死肌肉萎縮后發現積液殘端骨壓迫及痛性神經瘤清創引流MR檢查。創面幾天后出血較多，為毒素吸收后血管麻痹出血？

2．特殊類型骨折Hoffa骨折股骨髁冠面骨折。Maisinneuve骨折為旋前外旋傷，內踝骨折或三角韌帶傷十腓骨高位骨折十骨間膜撕裂前距腓韌帶傷下脛腓分離十后踝骨折，鋼板固定腓骨、下脛腓骨螺釘固定。浮肩為鎖骨骨折和肩胛骨外科頸骨折。恐怖三聯征為肘后脫位十橈骨頭骨折十尺骨冠突骨折多伴內外側副韌帶傷，P2673，Pugh推薦外側入路可輔助內側入路，四柱，現定義有擴大？包鷹嘴、肱骨小頭骨折？手術入路？小心Essex-Lopresti損傷下尺橈損傷十橈骨頭或頸骨折十骨間膜撕裂，下尺橈穿針固定6周，頭頸切復或置換。兒童、橈骨遠端Pillon骨折？三平面、Tillaux骨折見于青少年，脛腓遠端骨骺骨折分外展外旋跖屈、內收（旋后內翻）、軸向壓縮。Depuy骨折前外撕脫？Malgaigne骨折是骨盆環兩處垂直骨折或骨折合并脫位，兒童不如成人多見。一過性骨折如三平面骨折（2處或3處，后者為II十III，實為2 處十Tillaux）和Tillaux骨折，勿過骺板穿針。

3．肱骨近端骨折：旋肱前后A，內距＜8mm？后動脈傷，注意保護前動脈。解剖頸骨折頭壞死率97％。肩正、側、改良腋位片。Neer分型成角>45°移位>1cm不重骨折線。沙灘椅體位，手術恢復內側干骺端支撐、后傾及頸干角重要，前下方螺釘牢固似股骨距，術中側位投照法，可MIPO，肩峰下劈裂三角肌。假性脫位一般3m消失。功能鍛煉時小心鋼板遠端骨折。反向關節置換適應證:大小結節不完整、關節不穩，術后康復訓練極重要。肩骨折后脫位反Hill-sach傷，內旋畸形前外平坦，腋軸片。＜15％后路＞15％前路。肘關節置換TEA后感染慢性，超聲震波開槽擴髓徹底清除骨水泥，沖洗引流慶大2周，或段截＜8cm假體多則Ilizarov。

4．肱骨遠端骨折：橈窩，內外柱四柱？MCL與橈骨頭。內外髁Milch分型穩定性。切線位、45°位。Brayan入路。ORIF、EX-FIX。老年粉碎性關節內骨折可肘關節置換，骨缺損可腓骨頭修復。肘肩怕按摩。兩板90°或180°均可，有人行鷹咀截骨將肱骨遠端完全游離固定，韌帶、血運？截骨線在鷹嘴關節面間。

5．尺骨莖突骨折有專用小叉狀鋼板、小張力帶？是否必須手術？天津醫院無定論。6．骨盆骨折：1穩定 恥坐骨支骨折，撕脫，髂骨翼2不穩定 骶骼關節脫位，韌帶損傷，骼骨翼后部直線，骶孔直線。壓縮分離中間。骶骨I骶骨翼、II孔、III管。外固定適合旋轉型，垂直也可？可內外固定聯合，C架（Ganz架）。微創經皮骶髂螺釘（出入口位監測）、后柱螺釘（有專用導向器）、恥骨聯合釘、后髂釘、恥骨支釘、骶骨棒、內固定架或鋼板（MIPO），穩定性可能差。橋式固定，Schanz釘、鉗輔助復位。后環骨折固定1前路二鋼板加壓3骶髂關節螺釘3髂腰固定4后路M鋼板每側三釘其中一枚長髂骨內螺釘，后路鋼板單或雙（可皮下每側斜切4-6cm）。浮髖損傷治療次序：股骨-骨盆，關節外-關節內（后-內-前），盡量3W內處理。前環骨折皮下橋接，每邊2釘，復位作用差，腹腔鏡輔助骨盆前環骨折固定，并發癥有氣栓、氣腫、出血。后環穩定占60%，伴前環旋轉先處理前環。外固定支架僅用于急救。骨折移位大于10mm不穩定，手術。儀表盤損傷。開放骨盆骨折止血處理次序：固定（兜帶或外固定架）、填塞、血管造影、栓塞。腹膜后填塞？栓塞結扎意義？血乳酸48h不降預后差，堿剩余。骶前動脈出血多。補平衡液、RBC。栓塞對不穩定者不適用，僅適用小部分病人，可暫時性腹主動脈阻斷。伴有骶尾部皮膚傷最好48小時內閉肛造瘺，負壓引流時肛門吸力要大于創面，注意Lavalie損傷。死亡三聯征：低體溫（<34°），低凝（）、酸中毒（<7.2）。外架適應癥定位手術？省立醫院盆內及陰道紗布填塞4天取出后大量出血，后查明為陰道出血予以結扎，共輸血42u。骨盆骨折經皮椎弓根釘棒內固定，Mipo鋼板。骶骨骨折U形骨折脊柱骨盆分離、創傷性脊柱陷入骨盆，近期神經不易損傷，遠期易損傷，骶管占位>50%要減壓。16髖臼骨折骨牽引可復位、減輕軟骨壓力、平衡軟組織、改善股骨頭血運。手術時機5-7d，0-7天手術復位率93%，7-14天復位率60%。復位次序：骨盆-髖臼-臼壁。橫行+后壁，先處理柱后處理壁。一例青少年髖臼后壁及股骨頭骨折缺損行髂骨骨骺游離重建外形后均成活外形很好，無疼痛、跛行。陳舊髖臼：3W內3W-120天陳舊120天以上。截骨ORIF，雙柱聯合入路，二腹肌截骨？骶結節骶棘韌帶切斷。判斷骨折端略疏松，可CT定位，聯合切口。外展肌力＜3級禁忌THA，可融合，后側K-L入路。Stoppa入路在髖臼骨折：仰或漂浮位，下腹正中臍下2cm-恥上2cm或橫，改良？前柱四邊骨，髂恥粗隆下髂前下棘上安全區。可聯合髂股入路，可做雙側。老年陳舊易傷髂外V在髂內外靜脈分叉處，腹部手術史禁忌，修復困難，顯露四邊體好，代替髂腹股溝入路2＆3窗。可直視死亡之關？冠。

7．股骨頸骨折馬信龍等研究X片無移位股骨頸骨折空間改變為移位，外展嵌插性骨折以前分類屬于GardenI型，壞死率并不低，移位只要達到解剖復位壞死率并不高，移位未治療頭部代謝降低并不壞死，建議將外展嵌插分在II和III型之間，術后1-3年尤其負重后出現壞死可能為非解剖復位在應力下重建改變，此理論可能解釋取內固定后頭壞死。PFN適用于所有類型股骨粗隆間骨折。股骨頸骨折倒三角內固定？術后頭壞死一段在2年內，最長5年，第一軍醫大動物實驗取內固定后第4月出現核素缺血改變，認為取釘損傷血運，是否有關尚無定論，很多醫院不取內固定。馬新龍試驗認為不良對位后重建導致頭壞死。轉子下骨折DHS不向近端打釘原因？頸干角120-150,前傾12-15。27股骨頸骨折可近端穿針輔助復位。Garden對線指數內側骨小梁股骨內側正160，頭頸軸線側180Ⅰ160,180Ⅱ155,180Ⅲ150或180Ⅳ150,180。160-180,20。山西年輕人空心釘術后14月取困難，距環鉆植CaSO4后40天再折再三釘固定下骨缺損，14月愈合。年輕人距處難取，取不？植骨？股骨近端骨折：DHS反粗隆間不宜，A0PFN，DePUyintertan，Strykerr釘適合，骨牽引床對肥胖、肌止撕脫效果差。

8．股骨干骨折股深動脈四穿支，可扎不可電凝。惡性纖維組織細胞瘤術前有點不易發現，需小心無明顯暴力骨折。張英澤內固定后，腫脹血腫清除無法止血，紗布填塞凝血固子缺乏補充后好轉又復發，截肢后病理為血管型骨肉瘤，骨疏松皮質薄。小心病理骨折！12小時內不能手術要骨牽引。鋼板對側不完整要植骨，鋼絲？道影響愈合。早做膝活動四周雙拐輕負重，連續骨痂完全負重，18月可取鋼極術后2月內拐保護，3-4不過負重，4-6月不體育活動。

9．脛骨平臺骨折是復雜骨折伴發的交叉、側副韌帶，腘肌腱，髂脛束，半月板等軟組織處理，撕脫骨折側副韌帶一期處理，后外側角2-3W內盡早處理，交叉韌帶體部斷裂膝活動0一90度再做重建，顯露時可切斷側副韌帶。內側副韌帶止于股骨內后嵴7－10cm，鋼板不防礙？復位次序內-后-外。膝關節脫位穿針防軸向再移位，在單純韌帶損傷中必要性？脛骨平臺骨折：IV兩種情況后內長十髕前外小切口。后內劈后外塌，AMALPMPL。后外骨折，翻轉腓骨頭頸顯露。韌帶傷與骨折程度不成正比，半月板盡量保留，ACL止點一期處理，中間二期關節鏡，部分不修以免增加創傷保守治療。一例VI平臺14月上端退釘CT干上端不愈。10．踝部骨折外踝長度判斷？尖棘、shenten弧線陷窩與距外側關節面遠端弧線。腓骨骨折在聯合4.5cm以上及內側份為下脛腓骨固定金標準，cotten test。Pilon：四柱，入路及內固定選擇，皮膚拉合器。踝部骨折：內外＞2mm內踝間隙＜4mm下脛腓＜6mm重疊＞10mm。內側損傷不穩。可吸收釘3-4月0A骨溶解、肉芽、關節炎。腓骨長庋旋轉恢復，可先固定內跺，后側平可雙皮質固定，高位可只固定下脛腓。內三角不必都切復。PilonC3傷后3d終極手術壞死，6h-10d血運差必須等皮紋出3-5d最危險，多鋼板感染。踝內翻不穩定骨關節炎：內側松解外側韌帶重建踝上截骨Ilizarov固定，軟組織手術看軟骨情況。

11．跟骨骨折，鋼板轉角兩孔固定載距突。板上臂固定關節，因campell上另用兩釘固定后關節面，天津醫院就都這樣做？為何不上移板？4臂？有帶鉤者。張英澤行微創鋼板并擠壓螺栓，是否內側還要開口。

12．開放骨折1無血運小骨摘除二期植自體骨，大段牽張治療，有血運保留。2I型任何閉合骨折方法均可。ⅡⅢ處理有爭議，可牽引、外固定、不擴髓髓內釘，偶爾鋼板螺釘。上肢常用石膏、外固定、鋼板；下肢ⅢA以上不擴髓髓內釘，以下BC外固定首選。3累及關節或骨骺骨折，克氏針或有限內周定伴或不伴外固定，傷口愈合后行關節內骨折切復內固定。4經驗性標準6h原則，所有Ⅲ型每48h清創沖洗一次至傷口清潔，必要時去內固定，2-0線松散關閉傷口留或不留引流。沖洗液添加劑有爭議，369升數對應分型。肌內4C質地顏色收縮循環。53d頭孢，Ⅲ另加氨基糖甙田間傷另加青霉素，關傷口、內國定、植骨重復。或用24h。要參《抗生素應用指導原則》。

13．多發骨關節傷：急性期急救期1-3h一期穩定期1-72h再生期3-8d恢復期6-8d。早期全面處理ETC→損傷控制骨科DCO（多發傷）：1Ⅰ期簡化手術搶救生命或肢體→ICU復蘇→Ⅱ期確定性手術（有說24-48小時，有說5-10天）,黃金1小時。2效果好于Ⅰ期確定性手術。3有爭議，推廣有困難。4病理：低體溫、凝血障礙、代酸。

14．骨折綜合征FES外傷72小時內出現呼吸窘迫神經癥狀，心動過速，皮下出血點，血尿脂肪尿少38度以上，pao2 60以下hb10以下plt降血沉快70，肺部暴風雪改變，呼吸支持保腦，低右激素抑肰利尿強心支擴。ARDS：滲出24-46h，細胞增值3-7d，纖維增殖7-10d，P>28班點片濕啰。預防：糾休克通氣深呼吸換體位濾清器＜40營養防誤吸。治療PEEP低濕降入量利尿白蛋白激素茛菪抑肽消心強心支擴抗生素。暴發典型非典型。ARF：氮血11d，利尿3一4W，恢復2一4m。100－400ml尿毒癥厭食惡心嘔吐腹瀉脹疼秘抑錯亂抽呃潰瘍。預防：脫水利尿擴血管能量。治療透析N＞0，8k>6。MOF肺:呼吸機＞5d血氧分濃度＞0.4。尿＞50可能補液己超少用膠體。甘露醇。腎：不計尿量血清肌酐＞20mg/L。利尿補液。肝：膽紅素＞20轉氨酶脫氫酯2倍常，AA G 脂肪 能量極化。凝血：全血降血小板＜60。胃腸：內鏡胃潰瘍出血，24小時1000ml以上。？循環：。DIC為嚴重基礎疾病及機體反應出現的觀象,以難以控制出血及細胞壞死為基礎的內臟衰竭為主要癥狀,死亡率以半上。治療新鮮血少量肝素維持凝血15min，右500ml十654一220－40mg Bid0rTid式或東莨菪0.6一0．9mg。擠壓綜合癥肌肉半富部位砸壓后24小時內發生無尿少尿尿褐色肌紅蛋白尿。輸液試驗鑒別休克及腎衰。補液利尿堿化解痙筋膜切開截肢。DVT腔靜脈濾器股靜脈處導絲引導植入腎靜脈處，術后長期抗凝可能出現濾器張開失敗，血栓，血栓通過栓塞，雙下肢靜脈回流障礙等。術前水化治療。胸引流＜100ml可停。褥瘡I表皮糜爛紅，不達皮下Ⅱ達皮下骨Ⅲ骨壞死感染

15．功能復位骨折復位a旋轉分離完全矯正b短縮成人＜1cm少兒2cm長管橫斷＞1/3干骺3/4d下肢長管前后＜10少兒＜15無側向成角。畸形愈合1長管骨成角股骨15脛骨12尺橈骨10,下肢短2.5,旋轉股骨10-15脛骨10，側移1/2。2近關節不良影響較骨干骨折大。3關節解剖。兒童近骨骺矯正能力強，除明顯肢體內翻畸形旋轉畸形及大角畸形，一般11厘米1年；2活動方向30°；3旋轉肩髖10-30°；4橫行。16．骨折愈合時間？骨愈合1原發性骨痂反應2內外骨痂形成和連接，肉芽組織修復2一3W，原始骨痂形成傷后7一10d開始，6一12W臨床愈合，成熟骨板8一12W，塑形期幾月一幾年。血腫機化，原始骨痂形成，骨痂塑形。骨折遲緩愈合不愈合：？月未愈合三月無愈合進展，CT三個平面未愈合。治療：植入自體骨為金標準，BMP十載體其次，骨膜胎兒骨骨髓、電、磁、超聲、振動波、基因。＞直徑10％未愈為部分愈合，建議不取內固定，否則應治療。周圍植骨要上下各3cm大量，不用通髓腔，魚鱗？異體骨一般用于充填骨缺損而不用于骨誘導，愈合后可出現萎縮。不愈合癥狀：腫、不適。微創取髂植骨治療脛骨不連。骨不連有活力骨不連：1增生反應性 2輕度增生反應 3營養不足 ；無活性：1缺血無反應 2壞死 3骨間缺損。骨質疏松正常0減少1疏松2.5嚴重骨質疏松>2.5？伴骨折。骨密度測量有單光子（普查,腕）、x線（準確胸片1/30劑量）、CT、超聲（普查）四種。

17．固定器材導航手術要注意影像漂移，X-CT-3D。鎖釘交鎖標準或重建釘TriGen（兩6.4半螺紋鎖定入頭遠5粗近13外偏5°三代適用下肢長管）的REC0N模式鎖定？Recon釘，Gamma、髖髓內釘（用13Richard/Class拉力及加壓螺釘外偏4°）、Russal-Tayor標準或重建釘（兩6.4二代）、Ace轉子釘、轉子股骨釘（TFN）、PFN&PFNA、A-S標準股骨釘、標準髓內釘、空心AM股骨釘實心A0不擴髓髓內釘（三代）、Gross-Kempf釘（一代）。Trigen膝關節釘（三代）。亞州型專家級肢骨順行髓內釘ExpertA2FN亞州型股骨近端抗旋釘PFNA-II升級版股骨近端髓內釘PFN非擴髓股骨髓內釘UFN空心股骨髓內釘CFN非擴髓脛骨髓內釘UTN非擴髓肱骨內釘？倒打釘DFN專家級亞洲型脛骨髓內釘ETN。DF股骨遠端PLT脛近外。Z效應？鎖定鋼板原則寬度長度骨折長度2-3，8-10倍，長板少釘，0.4-0.5。Ilizarov張力一應力學說牽拉性骨再生（D0）三大貢獻:肢體延長、骨關節畸形骨不連治療、骨轉移骨重建。愈合指數1cm／45-90d；脈沖電磁場、骨形成蛋白結合使用；延長超15％要考慮軟組織順應性；骨皮質截骨不必要，微創即可；延長指數0.5-1mm/d，分4次。并發癥：不愈合、畸形愈合、延長骨吸收、膝關節脫位、膝踝關節強直、關節軟骨損傷等。Tayler架如何延長，Ilizarov架矯形必須用絞鏈？骨折脫位微創治療肩鎖關節脫位4-4.5cm/5mm拉力螺釘1.5-3cm切口垂直或略偏后鎖孔略大經皮喙鎖固定，1.5-3m取。關節如何保證良好對位？經皮加壓螺釘舟骨折，掌側結節或背側拇短伸肌橈側入針。

18．截肢平面前足：足趾、跖趾、趾列、經跖骨。中足：Lisfrac、chopart。后足：Syme、Boyd、Pirogoff。膝下12.5-17.5cm。膝關節。膝上：髁上10cm、股骨上中下段。髖關節。半骨盆。腕。前臂下中上段。肘。肘上3.8cm髁至脈窩下皺襞。肩。手。

19．骨折感染治療馬寶通手術部位感染SSI，30天或內植1年內，2W后慢性。Burri分型骨髓邊緣、局限、彌漫。不典型隱匿性骨折處愈合差，周圍反而骨痂、低燒。預防：外固定架2W改內同定小心感染，不擴髓實心釘比空心不易感染，鋼板在開放不主張，歐美術前門診處理入院日即手術，激素危象，殺菌劑術前日沭浴術前電動剃毛，毛囊菌30分達表面，開放骨折非預防而是先發制人，可先5-10天應用抗生素？CRP為反應指征，內植物表面生物膜不利治療（內植物涂層），沖洗重在洗非消毒，抗生素不必，碘沖洗影響成骨細胞活性，沖洗生理鹽水7-10天最多3W。治療：術后感染早期盡量1W內手術清創沖洗，骨感染2周內可不動內固定，時間長要取出。晚期美蘭應術前24h而非術中（只染無血運組織），髓內釘感染RIA或鎖釘孔開槽擴髓引流，可腔內珠鏈，內植物保留慎。感染骨不連治療:還是3-6月后安全，游離骨＜5cm，腓骨帶拇長屈平移，3年皮質骨化粗，帶髂骨骼腹股溝皮瓣，Orthfix單邊架骨延長，髓內動力骨延長器隨活動自動延長。抗生素骨水泥萬古霉素1支十硫酸鈣骨水泥5CC？充填骨感染病灶清除術后骨缺損，術中苯扎溴胺沖洗，稀碘伏（半濃度0.25％？）沖洗,良好軟組織覆蓋。引流條？Nade骨髓炎治療五項原則：A在膿腫形成前適當抗生素有效B無血運組織及膿液中病原抗生素無效，只能手術去除C清創有效加抗生素一期縫合傷口才安全D手術不能進一步損害已缺血骨軟組織E術后必須用抗生素。抗生素一般用6周，隨訪1年。慢性骨髓炎分型，＞5mm為廣泛切除＜5mm為邊緣。消滅死腔方法：A骨移植一期或二期關閉切口B組織重建前PMMA暫時充填C皮膚或局部肌瓣伴或不伴植骨D顯微修復皮肌骨E骨重建技術（Ilizarov），閉合沖洗引流3－21天巳被淘汰。PMMA短期10d長期80d永久植入三種，一般作用2-4周，4一6周左右取出，否則抑制免疫。Nade化膿性關節炎治療三原則：關節鏡治療，切開引流？電解周圍黑器械有孔，排異周圍灰白肉芽器械無孔破潰不燒。

20．圍手術期液體應用：1生理量約

500ml晶體2禁飲食累計缺失約

1000ml晶體3三間隙轉移約

10ml/kg.h（2h約1200ml）晶體？4麻醉后血管擴張約

1000ml膠體（用晶體需3-4倍并出現3天后水腫循環負擔）5失血

Hb7-8（10）,Plt20-50（FFP,PLT,冷沉淀）輸血。冷敷干法毛巾包冰袋敷20分間隔1一2小時，濕法半干4-5分一次20-30分，每日數次；直接放冷水不可超15分，小心凍傷；10分觀察一次，24-72小時。熱敷也分干濕，60－70度，20-30分，每日3-4次，濕法5分換。封閉及關節內激素禁忌：1內科：高血壓，糖尿病，消化潰瘍，活動TB,骨質疏松，腎上腺功能減退2外科：血栓性靜脈炎，肌肉萎縮，腸吻合術后3精神科：癔癥，精神病4眼科：眼壓高5孕產婦。脊髓傷冷療硬膜下20－30min硬外24h高壓氧6h3d藥激素8h23h納絡酮TrH2mg｜kg｜h4h尿素30％1一1.5mg｜kgQ6h3一5天東莨菪堿0.3mgQ6h2-3天。未見有人做，有人用冷療、雙氧水止血。

第二篇：進修心得

中山大學附屬腫瘤醫院進修1年心得

中山大學腫瘤防治中心(中山大學附屬腫瘤醫院)是國內規模最大、學術力量最雄厚的集醫療、教學、科研、預防于一體的腫瘤學醫教研基地之一。中心由1964年建立的原“華南腫瘤醫院”與原中山醫學院腫瘤研究所聯合組建而成，實現了臨床診治與基礎研究的緊密結合。本中心是世界衛生組織癌癥研究合作中心，已與美國著名的M.D.Anderson癌癥中心結為姐妹醫院，與瑞典、日本、法國、英國等世界先進的癌癥防治機構具有廣泛的合作和交流。2014年本中心腫瘤學成為國家重點學科，同年成立國內首家抗腫瘤藥物臨床試驗研究基地(GCP中心);2014年獲批華南腫瘤學國家重點實驗室。2014年底中心成為“廣東省腫瘤規范化診療指導中心”，同時獲批成立華南生物治療基地;2014年，中心胸科獲批“國家臨床重點專科”，中心主編的國家級核心期刊《癌癥》，被評為“臨床醫學權威期刊”。

我在中山大學附屬腫瘤醫院1年的進修已經結束了，一年的進修學習生活對我來說是一種磨練，更是一種考驗。同樣我的收獲無疑也是豐裕的。我感謝院領導和所有關心愛護我的人給我的這是個難得機會!正是這次機會，使我的專業技術有了一定的提高，在此將我的學習體會與各位交流。在進修班期間我遵守醫院及科室的各項規章制度，尊敬師長，團結同事，嚴格要求自己，做到了不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。對待病人和藹可親，態度良好，努力將所學理論知識和基本技能用于實踐，在此過程中我不斷總結學習方法和臨床經驗，盡力提為人民服務的崇高思想和良好的職業道德，經過這次進修我提高了書寫相關醫療文件的水平;增強了對腫瘤內科常見、多發病的診治能力;進一高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，不斷培養自己全心全意步掌握了對危、重、急病人的處理方法。其間我積極參加進修單位及各科室組織的業務學習，使自己的進修生活更加充實和有意義。這里的老師醫德高尚、知識淵博、平易近人，不僅診療水平在國內名列前茅，而且十分重視對后輩的培養，保持著強大的人才梯隊。查房時，先由一線或進修醫生報告病史;上級醫生仔細閱片，分析可能病因，做進一步相關檢查，作出診斷，確定治療方案。這樣能系統的有計劃的使患者得到合理治療，同時使年輕醫生了解更多相關知識。

在科主任與帶教老師的關懷幫助下，我順利完成了各組的輪轉工作。通過學習已能夠獨立分管病人，已基本掌握鼻咽癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、結直腸癌、淋巴瘤的診斷流程及診療計劃，已掌握基本藥物的適應癥及不良反應。同時還了解了放療的基本流程包括：定位、劃線、做模、做計劃，再放療。作為一名腫瘤科醫生不會看片子就不是一名好的腫瘤科醫生，所以在進修期間努力學習腫瘤學科各影像學知識，了解了腫瘤在CT上的形態及變化過程，掌握了常見腫瘤的淋巴結分區，為進一步判斷分期及預后打下基礎。

一年的進修生活轉瞬即逝,在這短短的一年時間里，中腫給我留下深刻的印象，我也有很多感想和收獲。在拓寬視野、豐富專業知識的同時，也讓我更深刻地認識到醫學事業的魅力。深刻感受到了“以人為本”提倡人文關懷的治病理念。規范化的醫療護理管理及工作流程、嚴格的規章制度，是杜絕醫療事故發生的根本。醫務人員服務態度良好，使得醫患關系和諧，在健全各項規章制度的基礎上，醫院真正做到了微笑服務，周到服務。在病房，醫護人員更多地與患者接觸，了解他們的痛楚和想法，想盡辦法幫助他們解決問題。查房制度、疑難病例及重大手術討論制度逐漸落實和完善。進修生活是充實而愉快的，伴隨著許多新的體驗以及收獲，給我的學習生活增加了豐富的內容。在進修的日子，我的專業知識得到了鞏固和增長，學會了很多先進的技術和方法，在為自己的付出和收獲感到快樂的同時，我決心要把學到的知識和理念帶回到自己的工作崗位，并希望在工作中影響和帶動其他同事，使我們的工作得以更好的發展。

惠州市第三人民醫院 腫瘤科 王志峰2017-02-12

第三篇：進修心得

進修總結

半年的進修時間已結束，首先非常感謝我院領導給予我機會去上級醫院學習，其次是感謝上級醫院各位帶教老師的指導下學習了許多東西，使自己無論是在業務上水平上還是在與人溝通的技能上都有了一個很大提高。

我在貴陽醫學院附屬醫院產科進修學習半年。該醫院是一所集醫療、教學、科研和預防保健于一體的大型綜合性三級甲等醫院。該院婦產科分為婦科、產科、急婦、特需專家門診、圍產醫學、計劃生育、生殖醫學七個專業，在全國婦產科學界享有盛譽。

這里的患者絡繹不絕，尤其是產科，每個角落都是加床，很多病例為危重癥或疑難病例。見到了很多以前只在教科書上看到的疾病，遇到疑難問題虛心向老師請教，下班后翻書查閱資料鞏固知識。如妊娠高血壓疾病子癇前期、子癇、hellp綜合癥，免疫系統疾病紅斑狼瘡合并妊娠等，急性脂肪肝，甲亢、甲減合并妊娠，糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病等，前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、產后出血、產后多臟器衰竭，宮頸機能不全、晚期先兆流產、先兆早產等，通過老師帶教下管理上述患者，我基本掌握了這些疾病的診斷、治療以及對愈后的評估。參與產后出血搶救，搶救產后出血一方面需要止血，包括按摩子宮、促縮宮藥物應用、子宮腔紗條填塞術、子宮動脈結扎術、髂內動脈結扎術、介入術及子宮全切術，另一方面補液，補液非常重要，根據失血量多少來補，通常先晶后膠，但是具體病情具體對待，補液的時機和方法有新的認識。通過搶救過程學習，感覺不僅僅需要婦產科知識，更多需要基礎理論作指導，特別病理生理，這正是我們婦產科醫師所欠缺的，通過學習，該方面得到充實。

在進修過程中，我在重新學習理論知識的同時虛心向帶教老師請教，對于平產接生中各個關鍵時期的處理有了更加深刻的認識。比如在第一產程中對宮口開大的時效在產程圖的反映上有了理論和實際相結合的理解；在第二產程中，我會更明確胎頭撥露直至胎頭著冠后對會陰保護的手法和時機，胎頭娩出前后的處理手法，能有條不紊的結扎臍帶及清理新生兒呼吸道，并及時做好接產心得筆錄；第三產程，能夠在胎盤剝離后，輕巧、快速、準確地進行會陰縫合。在此期間，我認識到做好分娩過程中孕產婦心理保健的重要性。在孕婦待產和分娩過程中，我能以冷靜客觀的態度觀察孕婦，并以科學有效的方式去指導幫助她們，用熱情及和善的言行鼓勵她們，使得分娩順利完成。與孕婦之間建立相互信任感，滿足孕婦在分娩過程中獨立與依賴的需求，使她們感到自在與輕松，從中產生自信心。這樣，便可保證和促進母嬰的安全和健康。

貴醫附院產房工作節奏快，效率高，要求醫務人員精神高度集中，工作嚴謹，助產過程中既是高強度體力勞動，又是高精力的腦力勞動。產程是需要耐心去守的，觀察宮縮、宮口擴張、先露下降、胎心變化，對不夠配合的產婦進行耐心的說服和解釋。產房的工作需要極大的愛心，貼心關懷是產婦順利分娩的信心和動力。工作嚴密觀察，細心發現異常情況極為重要。要有高度的責任心，在實踐中不斷提高和豐富自己。對于靜滴縮宮素引產患者，要不時摸宮縮，每次不少于20分鐘，根據宮縮強度、持續時間、頻率，調整縮宮素靜滴速度，及時判斷宮縮有效性，必要時調整宮縮極性和對稱性，減少孕婦痛苦，適當運用無痛分娩，及時判斷產程中出現問題，加以解決，最大限度減少醫療糾紛。

宮腔鏡的出現是醫學上的一大進步，宮腔鏡檢查是現代診斷子宮腔內病變的金標準，宮腔鏡手術以其低創傷比值和高效價比被譽為當代微創外科成功的典范。腹腔鏡手術是未來婦科手術發展趨勢，可惜未曾見識過。

幾點建議：

1.婦科方面：婦科腫瘤患者術后治療十分重要，術后治療不僅僅是經濟效益，更重要是社會效益，術后治療好壞，直接影響手術成功與否，因為術后治療是手術治療的補充，可以彌補手術中的不足，可以提高醫院在社會的聲譽。腫瘤患者術后10天左右開始化療，我們可以為患者提供合理的化療方案，化療方案個體化，化療劑量精確化，提高患者生存時間。

2.產科方面：產房常規備有欣母沛及卡孕栓，欣母沛是氨丁卡前列素,都是強效促宮縮藥物，如果產后出血能早期應用，可以消滅產后出血于萌芽狀態，建議常規備有。對于治療晚期流產、先兆早產及子癇前期，需要靜滴硫酸鎂，硫酸鎂靜脈輸入量常需精確到每小時零點幾克，貴醫附院應用輸液泵，它輸液量準確，可以精確計算出每小時藥物輸入量，特別是靜滴0.5%縮宮素靜滴引產時，作用更突出，輸液泵價格便宜但作用巨大，是產科特別需要的設備。

3.教學方面：貴醫附院是教學醫院，以教學為主，學術氛圍很濃，每周一大查房過程中會講各種學術問題，特別是新的治療方案，新的治療藥物治療效果等，查房結束后立即進行病例討論，將1周內各組疑難病例收集到一起討論，決定患者下一步治療方案。下午13:00視頻網絡學習，每次學習都能有新的收獲。4.科室間合作方面：產科每月搞一次產兒科聯合大查房，對新生兒宮內感染、早產、窒息等綜合預防、治療及預后經行討論溝通，各種信息互相反饋，不斷提高診斷水平，進一步降低孕產婦、兒童死亡。

產科與超聲科聯系最密切，在產前診斷這方面有很大合作空間，孕12周前需b超核對孕周，測nt（頸部透明層）值，可以預測胎兒畸形；對先兆早產或晚期流產患者，需b超提供宮頸管長度，宮頸內口是否開大，開大多少，對選擇治療方案及愈后評估有一定的指導意義；如果b超能夠測出胎兒體重，對早產兒愈后評估及巨大兒分娩方式有指導價值。放射科的mri及ct對婦科惡性腫瘤診斷有很大的幫助，可以明確腫瘤性質及位置，侵犯程度，對臨床分期有指導意義，經常在一起討論相關問題，可以極大地提高婦產科治療水平。

現今是一個合作共贏的時代，誰擁有了高效能的團隊，誰就擁有知識經濟時代的競爭力與戰斗力。一個單位要想把閱歷、經歷、學歷、特長個性不同的人凝聚在一起，需要一種“思想”來引導與融合，這種“思想”，也即團隊理念，它能使團隊的力量綜合最大化，能營造出積極向上、團結一致、群策群力、奮發努力、共赴目標的團隊家園。總結如下：

1、帶教老師的縫合技術值得一贊，各層組織對合得很整齊，動作利索且輕柔，掌握了這一點是我進修最大的收獲。

2、搶救技術及時有效，發現異常，及時報告醫生，及時處理，醫護人員配合得井井有條，這方面我們必須好好學習才行。

3、整體的工作氛圍很和諧，最難得的是年輕護士很勤奮，有什么事都搶著去干，不斤斤計較，不推三倒四，年輕人應該以她們那種刻苦勤勞的精神為榜樣。

4、排班制度非常合理，新老搭配上班很好，可提高工作質量，夜班后有充分的休息時間，即使上班再辛苦也不覺得累。

5、病歷書寫嚴格謹慎，不能寫錯字，不能涂改，記錄及時、真實、準確、簡潔、隨時隨記、重點突出，該寫的寫，不能留有缺陷，病歷是法律的依據，我們必須要嚴格要求。

6、他們大多數面對的是高知識分子，所以解釋工作做得很細致，而且當病人問到比較尷尬的問題或者疑難的問題時，都很靈活地解答，醫患溝通方面也是值得我們去學習的。

總的來說，在這次難得的進修學習中，我在自己的努力及帶教老師們的無私幫助下受益匪淺。我將在以后的工作中，把自己的業務水平及交流技巧服務于更多孕產婦，真正做到學以致用。作為一名基層醫務工作人員，只有踏踏實實做好本職工作，才是對我院大發展最好的詮釋。

第四篇：進修心得

廣州市中醫藥大學第一附屬醫院進修心得

2011年7月至2012年7月，由我院領導及科主任派遣，我到廣州中醫藥大學第一附屬醫院普外科進修學習一年。能獲得這樣一個機會，對我而言，無疑是一件幸事。一年的時間轉瞬即逝，通過這次進修學習，使我開拓了視野，拓寬了思路，改變了理念。現將進修學習情況以及收獲體會總結如下：

一、規范的管理制度，嚴謹的治學精神

該院具有規范的住院醫師培養制度與優良的中醫傳統，畢業后參加工作醫師開始住院醫師培訓，周期為2-3年，后擔任總值班，負責常規會診及指導住院醫師，以后還要接受專科培訓直至最終定科。該院的內科住院醫師是歸屬大內科的統一支配，他們必須輪轉每一個科室，其中中醫傳統療法中心、急診科必須輪轉半年以上。每個科室有固定的培訓計劃，住院醫師根據自己情況請主治醫安排講座。我在內分泌科期間科室開展學習項目有：

2．老專家定期指導臨床工作：每周二上午主任查房，指導開展臨床、科研和教學工作。并定期請教授指導疑難復雜疾病的診治。

2．中醫病案討論：每月針對住院的疑難或典型病例最少開展一次中醫病案討論，要求科室每位醫生積極準備、查閱古今診治方法并發言。

3．中醫人才培養計劃：內分泌專科已經為臨床常見疾病制定了診療常規和臨床路徑，并得到有效驗證。同時，也制訂了很多行之有效的制度，如：住院醫師輪科培養制度，主治醫師培養制度，拜師、跟師名中醫制度，有創操作準入制度，定期病例討論及會診制度等。選拔優秀醫師拜師名中醫專家，現有2名醫師參與拜名師，并擬明年繼續發展下一批專科醫師拜名師。此外，有一名主任醫師為全國中醫優秀臨床人才培養對象,兩名副高以上醫生為廣東省千百十人才校級培養對象。

4．針灸療法的開展：與針灸科和傳統療法中心聯合開展針灸及傳統醫學療法治療糖尿病導致各種神經損害的并發癥、頸肩腰腿痛、頭痛、失眠等。

三、深厚的中醫底蘊，濃郁的中醫特色治療

內分泌專科充分發揮中醫特色進行治療，主攻方向為中醫藥防治糖尿病、糖尿病腎病、糖尿病足及糖尿病周圍神經病變。臨床中堅持采用中醫為主治療糖尿病及其并發癥；開展了桂蠟外敷雙涌泉穴、中藥沐足、中藥灌腸、吳茱萸敷臍、通絡寶外敷、分期辨治糖尿病足及糖尿病腎病等中醫特色療法；以益氣養陰活血中藥改善2型糖尿病胰島素抵抗為主，采用綜合療法治療糖尿病取得明顯效果。中醫綜合治療糖尿病并發癥取得明顯療效，在改善患者癥

狀、提高患者生活質量及提高機體免疫力等方面取得了明顯效果，深受患者歡迎，提高了患者的依從性，提高了內分泌專科在社會上的影響力。

3.吳茱萸熱熨法

吳茱萸熱熨法是將吳茱萸等炒熱后裝入布袋中熱熨患處的一種治療方法。

具有散寒止痛、溫中止嘔、助陽止瀉等。有效改善各種風寒濕型筋骨痹痛、腹脹痛及糖尿病胃輕癱、尿潴留等證。

四黃水蜜外敷

四黃水蜜由大黃、黃柏、黃芩、黃連等份研末, 調蜂蜜而成，具有清熱活血、解毒燥濕瀉火，消腫散結止痛之功效。外敷可使藥性通過皮毛腠理由表入里，循經絡傳至臟腑，以調節臟腑氣血陰陽，扶正祛邪，對腹痛、腹脹；實證、溫陽癥引發的關節疼痛、肢體腫脹；腫瘤疼痛；熱盛型糖尿病足有較好療效。

5.中藥灌腸

通過灌腸的方式，使藥物直接被腸道吸收，局部發揮清除細菌、中和降解內毒素，可改善腸道微循環，降低微血管通透性，保護腸黏膜屏障的完整性，對伴發急性應激性胃黏膜病變的患者尤為合適，作用直接而快捷，副作用相對較少。

糖尿病腎病失代償期。主要藥物有大黃，制附子，澤蘭等。適用于輔助邪實內盛證型的糖尿病腎病失代償期但未進入血透患者排除毒素，主要成分有大黃、牡蠣等，具有清熱燥濕，瀉火解毒，通俯瀉濁的功效。

9.院內制劑的使用

糖痹膠囊功效：益氣、活血、通絡。用于糖尿病周圍神經病變，肢體麻木、疼痛或肢體發冷，皮色發暗等。

參芪降糖片功效：益氣養陰、活血潤燥。用于非胰島素依賴型糖尿病之氣陰兩虛、瘀熱燥結型。

尿毒康功效：益氣溫腎、活血降濁。用于慢性腎功能衰竭、氮質血癥期及早期尿毒癥。

心脈康 功效：益氣養陰、活血通絡。用于心腦腎血管病變者。

大黃膠囊：通府降濁。改善患者便秘。

10．辨治術后中醫學術思想。

范冠杰教授在糖尿病中醫辨證治療中，遵循疾病變化的自身規律，動態把握病機特點，有步驟、有計劃地執行個性化的整體診療方案和長期的疾病管理措施。總結為“動一定序貫范氏八法”：八法即是擬定對應主證的辨證要點，以補腎、疏肝、清肺、養心、運脾五大理

臟法為基本大法．再根據證候的不斷演變和兼夾，相應實施加減理血(清熱涼血、活血祛瘀)法、調氣(導下)法和暢三焦法等為基準八法，同時固定相對應的組方藥物，組成作用顯著、功效強大的中藥藥串進行針對病機特點的治療用藥。

進修期間，我真正領會到了中西交融的文化背景催生的獨特的醫院文化和管理模式，真切體會到了對人性的尊重和關愛、對事業的執著、對科學的嚴謹求實，讓我真實感受到了他們濃厚的學習氛圍和自強不息的精神，讓我看到了自己與他們之間的差距，這種壓力成為不斷鞭策我努力學習的動力。工作中我深切體會到了扎實的專業知識基礎是開展臨床工作的前提，并在實踐中摸索如何更好地與病人溝通與交流，致力于不斷提高自己的專業素質和涵養。我對內分泌學科的前景充滿了無限的憧憬和希望。我會更加熱愛我的專業，我會將在廣東省中醫院所學的新的知識、新的理念應用到今后的工作中，盡自己最大的努力把自己的專業做好！在這里我要衷心感謝一直以來關心、幫助、支持我的各位領導、老師，謝謝你們！

第五篇：進修心得

進修心得——學會感恩

石瑞芳

首先感謝醫院領導給我們外出進修學校的機會。非常有幸在美麗的九月懷著對廣東省中醫院的向往來到廣東省中醫院大德路總院進修學習。短短一月使我感觸頗豐。體會如下。

一、傳統療法中心簡介

廣東省中醫院（下稱“中心”）是全國名老中醫鄧鐵濤教授親自題詞和積極倡導下創辦的，集醫療、教學、科研、康復和保健于一體，匯集全國名老中醫、各派名家和民間的多種傳統中醫外治法，是具有獨特的臨床療效和中醫特色的診療中心。擁有特診室2間，腹針門診1間，傳統治療室9間，灸療室3間，按摩室3間，砭石養生房2間，中藥熏蒸間8間，足療室4間，其中含中藥熏蒸床10張，中藥熏蒸椅1張，全身中藥蒸氣倉2臺，其中針灸治療床56張，按摩床11張，足療椅17張。配備有12名醫生，四名主管護師。中心享有青年文明號的榮譽稱號

二、濃郁的中醫傳統特色

《黃帝內經》：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井、斗而鑄錐，不亦晚乎?”。等到疾病發生了才來治療不是晚了嗎？廣東省中醫院傳統療法中心告訴您不生病的辦法，幫助您活得更好！中心”開展如中藥熏蒸、中藥浴足、中藥面膜、平衡火罐、刺絡放血、刮痧、穴位埋線、熱敏灸、穴位注射、自血療

法、蜂針、藥膳膏肓等各類特色療法，針對各種慢性病及亞健

康狀態進行綜合調養和干預治療，體現傳統醫學“治未病”、“防

重于治”、養生保健和健康調養的學術思想。尤其是治未病提出的人體十種體質的辨識方法以及相對應的傳統療法干預措施和

調養機制和推崇深受病人的喜愛。

三、先進一流的管理

在醫院管理方面，廣東省中醫院做得很精致入微，于無聲

處聽驚雷，于細節處見精神，他們已經把從制度管理上升到文

化管理的高度。這兩者的差別是要職工怎么去做，變成職工自

己要去做，變被動為主動。職工們把醫院的事當成自己的事，盡心盡力地去做。這主要得益于廣東省中醫院大力推行、傳播

醫院文化的結果。他們推行的兩線六制（以市場為導向的醫院

內部管理機制和以病人為中心的醫院文化建設；需求決策機制

——市場適應優勢；特色形成機制——專業技術優勢；績效激

勵機制——效率優勢；竟爭淘汰機制——人才優勢；量化監控

機制——管理優勢；資金運作優勢——信用優勢）、優勢戰略

（技術療效優勢＋服務優勢＋信譽優勢＝社會選擇你）、八力

合一（適應力＋規模力＋技術力＋服務力＋文化力＋領導力＋

人才力＋學習力＝核心竟爭力）、四個戰略目標（努力成就一

群名醫；為病人提供最佳醫療方案；培養一支高素質的服務團

隊；在群眾中建立自已的公信力），六心（愛心待人、誠心服

務、細心診斷、精心治療、悉心護理、耐心答疑）、五個一（一

名問候、一個微笑、一杯熱水、一張文明號連心卡、一份心靈

雞湯）、倒三角形的組織結構，務實的工作作風，把對讓給病

人，提倡感動服務。細致入微設身處地地為病人著想的思想體

現在工作中的每一個行動上、細節上，可見醫院文化的強大的生命力，他們已經把患者對醫院服務的滿意度提升到患者對醫

院的忠誠度和依賴度上，有的是一家幾代人都選擇省中醫院。

用一句廣告語來說，那就是：擁有中院，別無所求。

四、重視人才、重視帶教寧費百萬金，不失一人才。人才是我們最寶貴的資源。表現

出廣東省中醫院領導求賢如渴的氣魄和膽識，他們把成就一批

名醫，建立一支高素質的服務團隊作為醫院的努力方向之一，在人才梯隊的建設上花了大量的功夫。據說廣東省中醫院護理

隊伍中每年有二十多人取得護理碩士證書。每年有數名護士送

往香港、新加坡進修。她們不僅有嚴格的臨床教學管理制度、規范化的帶教培訓、嚴密的臨床帶教評價標準，更重視實習生的操作技能的培養，實現臨床實習生的近期培養和遠期培養，從而全面提高了學生的綜合素質和臨床實踐能力，培養和造就

了一批德才兼備、綜合素質高的中西醫結合復合型人才的護理

工作者。

五、優質的服務

她們本著“一切為了病人”。在為患者提供優質高效的護理

服務時的理念為病人提供優質的護理和服務，象對待我們自己的母親一樣，而無需特別安排。

開展服務滿意工程活動（簡稱“五四三二一”工程）：

——五比：比服務好、比形象美、比素質高、比技術強、比

貢獻大；

—— 四心：對病人充滿愛心、治療細心、解釋耐心，工作要有責任心；

—— 三及時：發現問題及時、處理問題及時、搶救處理及時；

—— 二滿意：病人滿意、社會滿意；

——一創優秀：創優質服務。

倡導五心服務：

用我們的責任心，換來病人的信心；

用我們的細心，換來病人的舒心；

用我們的耐心，換來病人的安心；

用我們的熱心，換來病人的寬心；

用我們的愛心，換來病人的放心。

科學的發展觀+先進的醫院文化＋團隊+實干+愛心護理=醫院美好的未來

六、感恩文化

感激病人，使我們意識到健康的可貴和重要。這是我在廣東省中醫院聽到的最讓我受到觸動的一句話。醫院還組織員工到東莞參加感恩培訓。發放感恩故事集，征集感恩心得等一系列活動使感恩理念深植人心。

艱難曲折，擁有一顆感恩的心，任何時候，你會多一份別人沒有的快樂。每個人都應該置心于大千世界，感激萬物，這樣你才能從中感受到自己的價值。感激別人，你會有一份收獲的喜悅；感激自己，你會有一份滿足的歡欣感恩，是結草銜環，是滴水之

恩涌泉相報。

感恩，不是為求得心理平衡的喧鬧的片刻答謝，而是發自內心的無言的永恒回報。

感恩，是值得你用一生去等待的一次寶貴機遇。

感恩，是值得你用一生去完成的一次世紀壯舉。

感恩，是值得你用一生去珍視的一次愛的教育

把別人對你的恩情刻在石頭上，把你對別人的恩情寫在沙灘上

感恩，是一種美德，是一種境界。一個月的時間很短，但留在我腦海中的美好印記很深。我堅信我們每個人只要懷抱良善感恩之心，學做自己和別人生命中的天使，那么我們就是真正的白衣天使。最后再次感謝我的家人和我的同事對我生活和工作上的支持。