第一篇：口腔牙科臨床技術操作規范大全（模版）

美 容 牙 科 臨 床 技 術操 作 規 范

目錄

三、口外檢查

1．皮膚

2．顳下頜關節檢查 3．咀嚼肌和表情肌檢查 4．頜面區缺損檢查、5．骨骼分析 6．軟組織檢查

四、口內檢查

1．牙周篩選檢查 2．口腔缺損檢查 3．牙合分析 4．牙檢查 5．軟組織檢查

五、美學評價

1．一般評價（1）年齡特征（2）性別特征（3）個性特征（4）種族特征（5）體形和體型（6）頭發 2．面部評價（1）面形和面型

（2）面中線及垂直參考線（3）對稱與比例（4）側影分析

（5）前額

（6）眼瞳孔連線和口角連線（7）鼻（8）頦

3．微笑分析

微笑分析包括病人自我分析和醫生分析兩方面。（1）唇形、唇線、上唇曲度與鼻唇構（2）微笑線（3）牙形與牙型（4）牙排列（5）牙中線

（6）切平面、牙合平面與齦平面（7）前牙視覺對稱與平衡（8）前牙轉位視覺比例

（9）牙色（10）暗間隙 4．語音評價

六、資料記錄

1．X線檢查（1）根尖片（2）曲面斷層片

（3）頭影測量片：頭影測量片是牙齒美容中一項非常重要的檢查和診斷分析。2．診斷模型

模型除有助于診斷外，還可進行術后效果模擬和模型外科。3．影像

（1）光學照像（2）幻燈片

（3）數碼照像：分普通數碼影像和口內數碼影像。電腦影像系統有助于美容牙診斷、醫患溝通、治療計劃的制定和方案陳述。（4）數碼錄像 4．圖表 5．會診資料

七、治療目標

1．外觀得到改善。

2．牙齒及周圍結構的功能得到改善。3．積極的心理社會反應。

八、治療計劃

1．牙齒修復美容計劃的制定 2．牙周美容計劃的制定

3．牙齒正畸治療計劃的制定

九、患者教育和知情同意

1．患者教育（1）技術優點（2）技術缺點（3）生理的局限性

（4）影響手術的風險因素（5）術后并發癥

（6）術后患者自我護理的重要性

2．知情同意

所有不可逆美容手術均應得到患者的同意。在簽署手術同意書之前，應告之患者手術的適應證和禁忌證、治療目標、影響已知風險和并發癥的因素、多種手術方法的優缺點、積極自我護理的重要性和將來需要重新替換等。

十、療效評估準則

1．有利結果（1）外觀改善

（2）面部高度得到恢復（3）積極的心理社會反應（4）患者良好的適應性

（5）牙齒及其周圍組織的功能得到改善 2．已知風險和并發癥

（1）患者有適應不良的反應（2）語音的變化（3）外觀無法接受（4）患者期望值過高（5）材料的失敗（6）功能受到限制

（7）顳下頜關節和（或）口面肌肉功能異常。（8）過敏反應

（9）牙疼痛及牙髓的并發癥（10）正畸牙松動度異常（11）牙周并發癥（12）正畸牙根吸收（13）正畸牙釉質脫礦（14）口腔黏膜潰瘍或損傷（15）手術的不可知性（16）材料壽命的不可知性（17）需要定期的專業護理

（3）使用匙形器、鋤形器和銼等刮除色素及牙石。（4）檢查效果（5）醫囑

【優點】

1.不必磨牙。2.見效快。3.較安全。【缺點】

1.漂白劑可引起牙髓、牙齦組織、牙頸硬組織的病變。2.在選擇病例中只有75%的成功率。3.需要持續治療。

4.牙齒漂白后有在著色的想象。【適應癥】

1.輕、中度四環四素牙。

2.釉質光澤好、淡黃色的輕度氟牙癥。

3.增齡性牙齒變色以及煙漬、茶漬引起的牙齒變色。【禁忌癥】

1.兒童牙齒和年輕恒牙。

2.中度變色或伴有釉質發育不全的變色牙。【操作要點】 1.記錄色牙。2.印模。

3.制作石膏模型并進行修整。

4.在模型上美觀區唇面均勻涂上一層光固化材料并關照固化。5.制作托盤。6.修整托盤。7.口內試戴托盤。8.示教放置漂白凝膠。9.醫囑。

3.光照固化復合樹脂操作比較復雜。

4.可見光不能透過金屬等阻光材料，使光固化技術的使用范圍受到一定的限制。5.可見光光線對眼睛有刺激。6.在某些光源下呈現熒光色。【適應證】

1.牙冠唇面病變及變色牙的唇面美容性覆蓋。2.牙冠外傷性牙折的對接及缺損部位的修復。3.畸形牙的改形治療

4.牙列錯牙合畸形正畸治療中粘貼某些附件、關閉前牙間隙及個別牙錯牙合正畸性治療。

5.作為義齒的修復材料，應用于固定橋及人造冠的修復。6.再植牙的固定

7.其他。用于某些口腔軟組織缺損的修復，牙齦萎縮或缺損可用紅色材料修復；用于某些修復體的修理材料，如烤瓷（橋）瓷面折裂的修理；用于瓷牙面或塑料牙面的粘結材料等。【操作要點】 1.清潔牙齒 2.牙體制備 3.選牙色 4.隔濕

5.必要時墊底 6.酸蝕

7.沖洗、吹干、評價酸蝕效果 8.涂布樹脂粘結劑、固化 9.必要時涂布遮色劑 10.充填復合樹脂 11.固化

12.調牙合和拋光

2.牙齒變色或被染色 3.牙釉質缺損

4.牙齒一定程度的排列不齊或畸形牙。【禁忌證】

1.夜磨牙而使牙齒磨損的患者 2.牙齒太短。3.牙釉質不足。

4.現存修復體很大或做過根管治療而且剩余牙體組織少的患者。5.有不良口腔習慣的患者，如有咬指甲或咬鉛筆等不良習慣。6.有反牙合或切牙合的患者。【操作要點】 1.唇線評價。2.選牙色。

3.必要時施加麻醉。4.牙體制備。5.印模。

6.必要時制作臨時修復體。7.技工室制作瓷貼面。8.試戴。

9.必要時瓷貼面染色。10.粘固。

11.修整、拋光。12.醫囑。

6、原有樁冠發生冠釘折斷，斷樁無法取出，或雖取出但根管壁過薄，抗力形、固力形差者。

7、深覆牙合、咬合緊，牙根長度不足，無法獲得足夠的固位形、抗力形者。【操作要點】

1.殘冠修整與切除。2.根面預備。3.根管預備。4.制作樁冠代型。

5.根管沖洗、消毒、吹干，用暫封材料封閉。6.按常規包理、鑄造樁冠代型。7.樁冠代型的試戴。8.樁冠的粘固。9.制作臨時修復體。10.制作全冠。

11.全冠試戴、粘固。12.醫囑。

9． 折裂牙。

10． 大面積沖田后的牙齒 【禁忌證】 1． 松動牙。

2． 基牙根部有病理性改變。

3． 牙根或牙周有病理性改變且牙槽崤出現明顯吸收者。4． 咬合關系異常，如反嚴重，咬合過緊。5． 牙冠更組織缺損嚴重達齦下者。【操作要點】 1． 術前設計

（1）固位體的設計。（2）橋體的設計。（3）連接體的設計。（4）個性設計因素。（5）年齡設計因素。（6）性別的設計因素。（7）顏色的設計。

（8）形態大小的設計與視錯覺考慮。2． 材料選擇。3． 牙體制備。（1）麻醉。

（2）切端與唇側深度指導溝的制備。（3）切端與唇面的制備。（4）鄰面制備。（5）舌側制備。（6）邊緣的制備。（7）排齦。

（8）細磨整個制備體，去除所有的銳角。（9）印模（10）灌模。4．制作臨時冠。5．咬合記錄。6．選牙色

（1）拍照記錄相鄰牙的顏色。（2）確定色相。（3）確定彩度。（4）確定明度。

（5）確定參色與異色。（6）填寫顏色技工單。7．填寫技工制作單。8．技工的設計與制作。（1）模型準備。

（2）金屬支架的制作。（3）烤瓷。

（4）修形。

（5）內染色與外染色。（6）上釉。9．試戴。10．粘固。

（4）確定明度。

（5）確定參色與異色。（6）填寫顏色技工單。7．填寫技工制作單。8．全瓷冠的技工室制作。9．染色。10．試戴。11．粘固。

待其凝固；或置丙烯酸樹脂調和物于預成冠，并使之在制備體上就位。

（5）樹脂橡皮旗時取出修整，然后再放回至制備體待其凝固。（6）必要時內襯和邊緣再處理。（7）凝固后按常規修整拋光。（8）必要時染色。（9）粘固。

2． 直接印模備牙法

（1）備牙前印模，儲備印模。（2）牙體制備。

（3）液態石蠟或硅油保護制備體。

（4）置丙烯酸樹脂調和物于印模內，并使之在制備體上就位。（5）樹脂橡皮期時取出修整，然后再放回印模，待其凝固。（6）必要時內襯和邊緣再處理。（7）凝固后按常規修整拋光。（8）必要時染色。（9）粘固。3． 間接法

（1）牙體制備。（2）排齦。

（3）印模和灌制石膏模型。

（4）技工在模型上制作臨時修復體。（5）必要時內襯和邊緣再處理。（6）拋光。

（7）必要時染色。（8）粘固。

2． 基牙呈雛形，固位形態過差，義齒不能獲得足夠固位力。3． 精神病或生活不能自理的患者易將義齒誤吞。4． 口腔黏膜病經久不愈者。5． 對丙烯酸樹脂過敏者。

6． 對基托的異物感無法克服者。7． 對發音要求較高的患者。8． 對美觀要求較高的患者。【術前準備】 1． 工作條件。2． 患者心理準備。3． 口腔準備。【操作要點】 1． 義齒美學設計

（1）人造牙：人造牙的選擇和排列應根據患者的鄰牙顏色、年齡、性別、膚色、面形、職業、氣質和主觀要求等諸因素來綜合考慮。

（2）基托：對修復組織缺損、支持唇頰部軟組織和恢復面部外形起重要作用。（3）固定體：①卡環型固定位；②套筒冠固定位；③精密附著固定體。2． 口腔預備。

3． 制取印模和灌制模型。4． 確定和轉移頜位關系。5． 義齒的模型設計。6． 鑄造或彎制義齒支架。7． 排牙和完成蠟型。

8． 裝盒、去蠟、充填塑料、熱處理。9． 開盒、打磨拋光。10．試戴、調牙合。11．必要時染色處理。【并發癥】 1． 疼痛。2． 實物嵌塞。

3． 義齒損壞、折斷、磨損。4． 牙齒變色、外觀欠佳。5． 發音不清晰。

3． 美學因素。4． 自尊需要。5． 回歸自我需要。6． 希望容貌年輕。7． 希望口面肌肉飽滿。8． 舊全口義齒有美觀問題。【禁忌證】

1． 對于牙槽骨嚴重吸收致低平，黏膜增厚，口干嚴重的患者應慎重對待。

2． 對于口腔解剖條件不理想，對外修復極其苛刻，求美期望過高者，應慎重對待。3． 易作嘔者或唾液增加者亦應慎重對待。【操作要點】 1． 口腔檢查。

2． 取印模與制作模型。3． 頜位關系的記錄。4． 頜位關系的轉移。

5． 全口義齒人工牙的排列。6． 全口義齒基托的形成。7． 牙合平衡調整。8． 蠟型外形的形成。9． 試戴。

10．裝盒和去蠟。

11．充填塑料與熱處理。12．出盒和磨光。13．義齒初戴。14．選磨。【并發癥】 1． 疼痛。2． 固位不良。3． 美觀效果欠佳（1）中線偏斜。

（2）對稱性處理不當。（3）微笑線處理不當。（4）上前牙過突。（5）下前牙過突。

（6）上前牙對上唇的襯托不足。（7）下前牙舌向位。4． 垂直距離恢復不當。5． 發音障礙。6． 惡心。

7． 咀嚼功能不好。8． 咬唇頰、咬舌。

9． 不良的社會心理反應。10．基托折裂和折斷。11．人工牙折斷或脫落。

【適應證】

1． 身體健康、口腔衛生好、要求種植牙美容并能按時檢查復診者。2． 個別缺牙、部分缺牙種植床骨質及缺牙間隙正常。3． 全口牙缺失，牙槽嵴嚴重萎縮吸收。4． 部分或全頜缺損植骨后。【禁忌證】

1． 有全身性疾病，如心血管疾病、糖尿病、腎病、代謝障礙等全身情況差，不能耐受拔牙等手術者。

2． 頜骨骨質疏松癥或骨硬化癥。3． 頜骨內有病變，有良、惡性腫瘤。4． 嚴重錯牙合，牙重度磨耗，有不良咬合習慣者。5． 口腔衛生差，吸煙者。

6． 上中切牙間隙不宜選擇種植。

7． 牙槽骨嚴重吸收，剩余骨不足以支持種植體者。

8． 缺牙間隙小，牙間距離短，手術易損傷鄰牙及周圍組織使種植失敗。9． 精神緊張，不能與醫師合作者。

10．心理狀況不穩定，或生理及心理壓力較重者。【術前準備】 1． 清潔口腔。2． 美學設計。

（1）確定種植部位。（2）種植體數目。（3）手術方式。（4）修復方式。

3． 取口腔診斷模型，在模型上預制定位、定向導板。4． 選擇種植體、種植器械及種植機，消毒備用。【手術操作要點】 1． 常規消毒鋪巾。

2． 局部浸潤麻醉或阻滯麻醉，也可采用經鼻氣管插管全麻。

3． 切開翻瓣。種植區唇頰側或舌腭側黏膜切開翻瓣，暴露牙槽骨，根據引導模板，高速鉆控溫制備種植窩。4． 種植體植入。低速鉆控溫植入種植體，使其穩固就位。多枚種植體植入需互相平行，就位道一致。

5． 二期法

3． 組織穿孔。4． 牙齦炎癥。

5． 進行性邊緣性骨吸收。6． 種植體折斷。

三、牙種植修復術

【操作要點】

1． 種植義齒修復前的檢查和準備。

（1）種植體與周圍骨組織發生良好骨性愈合的標準如下： ① 基臺與植入體不松動，叩擊聲清脆。

② X線片檢查：種植體周圍骨組織完整，骨組織與植入體間無射透層。

③ 臨床檢查：齦緣無眼癥充血，齦袋深度及齦溝液正常，種植體頸部上層組織附著牢固。種植體固位良好，任何方向均未捫及活動度。

④ 種植體在牙弓上的位置正常，不影響義齒的制作、去戴及口內無軟組織損傷。（2）美學設計。2． 印模和模型 3． 正中關系記錄。4． 排牙。

5． 制作義齒金屬支架。6． 試支架。

7． 完成種植義齒。

8． 種植義齒的試戴與固定。

【前牙種植義齒的美容修復要點】 1． 前牙人工種植修復前的美容考慮。2． 骨缺損的處理。

3． 種植體的選擇和植入。

4． 軟組織的美觀修復。進行種植修復美容時，尤其要考慮牙齦的美觀問題。很多時候需要增加軟組織來獲得美觀的種植義齒。增加軟組織的方法有：（1）嚴重的牙齦缺損可采用覆蓋移植法。

（2）中度垂直缺損或水平缺損可應用軟組織移植技術。

（3）如僅為水平缺損，則通過自體表皮下通道進行結締組織移植。

（4）對輕中度的軟組織缺損，可在種植二期手術時，采用斜向的腭側水平切口獲得皮下組織蒂。

（5）義齒的美觀修復。【主要并發癥】

1． 材料因素造成的失敗。2． 發音受損。3． 欠美觀。

4． 不良的社會心理反應。5． 現有義齒的作用降低。

6． 患者無法適應種植體支持的義齒。

3． 可緩沖缺牙區的咀嚼壓力，并有生理性的按摩作用。4． 利于保護基牙、牙齦和保潔。【適應證】

1． 個別前牙缺失，臨床牙冠長，基牙倒凹大者。2． 多個牙間隙缺失，并有共同就位道者。3． 牙列缺失，而牙槽嵴條件較好者。

4． 可用于制作義齦、實物防塞器、牙周夾板、牙合 墊和矯正保持器等。【禁忌證】

基本上同常規可摘義齒的情況。【操作要點】

1． 隱形義齒的組件設計（1）卡環。（2）基托。（3）支托。（4）人造牙。2． 隱形義齒的制作（1）工作模制備。（2）制作蠟型。（3）裝下層型盒。（4）安裝注道。（5）裝上層型盒。（6）去蠟。（7）灌注樹脂。（8）打磨拋光。（9）試戴調改。【并發癥】

1． 戴牙后疼痛。2． 義齒固位不良。3． 義齒咀嚼功能差。4． 摘戴困難。5． 實物嵌塞。6． 發音不清。7． 咬頰或咬舌。8． 惡心和唾液增多。

9． 咀嚼肌和顳下頜關節不適。10．戴義齒后患者美觀不滿意。11．人工牙脫落或折斷。

【優缺點】 1． 優點

（1）固位力可調節。（2）固位力能夠保持。

（3）可保護基牙牙體組織健康。（4）能保護牙周組織的健康。（5）有利于牙槽骨的健康。（6）可恢復咬合關系，改善牙合 關系（7）有牙周夾板的作用。

（8）異物感、味覺障礙、發音障礙減少。（9）可滿足患者的審美心理。（10）義齒制作和修理較方便。2． 缺點

（1）牙體預備量大

（2）內冠頸緣處如不注意清潔，容易引起牙周病。（3）義齒取下后，內冠金屬暴露，影響審美。（4）義齒取下后，明顯影響咬合、咀嚼、發音。

（5）前牙區固位體唇頰面頸緣處有一條金屬邊緣線暴露。【適應證】

1． 多數牙缺失，少數牙余留的牙列缺損。2． 牙合 重建修復。

3． 牙周病及牙周病伴牙列缺損修復。4． 先天性牙列缺損修復。

5． 頜骨部分切除伴牙列缺損修復。【禁忌證】

1． 牙周病未治療者。

2． 伸長、傾斜的有活力牙，不宜做該修復的基牙。3． 年輕的恒牙。

4． 義齒承托區及其周圍組織有黏膜疾患或其他疾病，不利于義齒戴入者。5． 齲患未經治療者。【操作要點】

1． 修復前檢查、診斷（1）余留牙情況。（2）基牙的牙周情況。（3）基牙牙體組織。

（4）缺牙區牙槽骨被覆蓋的軟組織。

（5）缺牙區牙槽骨的骨質密度，牙槽骨的吸收情況和有否足夠的高度，以及牙槽骨的形態。

（6）咬合情況。2． 修復前準備

（1）口腔內準備。

（2）診斷模型和臨時義齒準備。3． 基牙預備。4． 臨時義齒修復

5． 制作工作模型。6． 內冠制作。7． 內冠的粘固。8． 臨時義齒修整。9． 修復體制作（1）模型準備。

（2）外冠基底層和支架蠟型制作。（3）金屬外冠基底層和支架制作。

（4）外冠唇頰面塑性、人工排列、基托蠟型。（5）圓錐形套管冠義齒完成 10．戴入口內，檢查義齒。11．完成修復。【并發癥】 1． 牙面折裂。2． 義齒折斷。3． 基牙病變。（1）基牙疼痛。（2）牙周組織炎癥。（3）牙髓炎癥。（4）齲病。

3． 牙槽骨的形態異常，須作骨手術者。【操作要點】

1． 消毒、麻醉同牙齦切除術。

2． 測量牙齦厚度。用牙周刻度探針刺入牙齦，直達骨面，以確定軟組織厚度。

3． 修整牙齦。根據牙齦厚度，取30°角或更小的角度，做外斜切口，使齦緣形成斜向外的短斜面，再將齦乳頭修整成稍凹狀，符合生理外形。

4． 清創和止血。仔細檢查每個牙面有無牙石，殘留病變組織，進一步修整及刮治后，沖洗，壓迫止血。5． 牙周塞治。【術后注意事項】 同牙齦切除術。

2． 骨邊緣線突出而且形成筆架狀。3． 頰舌骨形成巖石狀的骨隆突。【手術方法】

本術須與齦翻瓣術聯合進行。1.常規消毒，麻醉。

2.翻瓣，暴露骨形態，然后去除畸形骨隆突及骨邊緣。3.磨骨質時，應以冷的生理鹽水不斷沖洗以免產熱。

4.按規定手術步驟清創，平整根面，酸處理，縫合，鹽水貼敷片刻，牙周塞治。

二、骨切除術

骨切除術是審慎地犧牲一些骨質以降低牙槽骨的高度，使牙槽骨形成接近正常的解剖形態，從而有利于齦瓣的貼附及組織再生。

【適應證】

1.淺的一壁骨袋。

2.淺的二壁骨袋，即凹坑袋，鄰面有頰舌側2個骨壁剩留，這種骨袋再生的可能性較小，通常可切除小的1個骨壁甚至2個前骨壁，形成骨斜坡以利潔凈。【手術方法】

1.常規消毒，麻醉。

2.做內斜切口，翻起齦瓣暴露骨毀壞區。必要時添加縱行切口。3.刮除骨袋內的肉芽組織，暴露出骨袋形態。

4.用砂石或圓鉆快速地磨去有礙而無用的淺一壁骨袋。淺二壁凹坑袋可去除二壁，也可去除小的一壁。

5.磨骨時用冷的生理鹽水沖洗，骨切除完成后，再沖洗以去除碎屑。

三、骨移植術

利用骨組織或骨組織替代材料植入牙槽骨缺損區，以修復牙槽骨缺損。【適應證】

主要適用于兩壁及三壁骨袋。【移植方法】 1． 器械準備。2． 材料準備。（1）凍干骨。（2）自體骨。3.手術方法

（1）常規消毒，麻醉。（2）受骨區的切口設計。

（3）翻瓣暴露骨袋，刮凈骨袋內的病理性組織及結合上皮，除凈齦下牙石，平整根面，明確袋的形態及骨壁數目，根面酸處理，然后將術野沖洗干凈。

（4）準備受骨區。

（5）將準備好的移植材料送入受骨區的骨袋。

（6）亦可用自體骨移植，一般選用上頜結節或缺牙區的牙槽嵴或利用兩壁骨袋旁的缺牙區域。

（7）檢查齦瓣，縫合。

（8）無出血的情況下進行牙周塞治。

4．術后護理 術后5-7d拆線，更換塞治劑至痊愈。

【術后處理】

術后5-7d復診，拆線，更換塞治劑至痊愈。

切斷骨膜，使黏骨膜能很好地冠向復位覆蓋屏障膜。為了較好地關閉創口，建議在缺損區近遠中鄰面做垂直褥式縫合。

5.上塞治劑保護創口。術后給予0.2%氯已定漱口4-6周，口服抗生素1周。術后1周復診可酌情敷塞治劑1次，拆線可在術后2周進行。術后4周內不要用探針探查牙周袋。

【影響GTR效果的因素】 1.病人因素。2.缺損區的結構。3.技術因素。

1． 取口內研究模型，制備術后固定護板和夾板。2． 準備自體骨火人工骨植入材料，并相應塑形。【操作要點】

1.局部浸潤麻醉或阻滯麻醉。2.常規消毒鋪巾。

3.切口。按材料類型大小，可采用前庭溝切口或牙槽嵴隧道切口，骨膜下分離牙槽嵴頂，形成相應腔穴。

4.植入相應植骨材料，確認無誤后，縫合入路切口。5.放置樹脂護板和夾板。【術后處理】

1.注意保持口腔衛生，消毒含漱劑漱口。2.全身應用抗生素。3.術后6-8d拆線。

4.術后2-3個月做義齒修復。【并發癥】 1.傷口裂開。2.傷口感染。3.牙槽嵴吸收。

1.設計。選擇功能性矯治器類型，決定咬合重建標準，對預后進行評估。2.取精確印模，灌注記存模型及工作模型。3.咬合重建（1）矢狀方向 ① Ⅱ類錯牙合 ：下頜前移量以磨牙達中性關系為準，一般為3-5mm。必要時分次前移。② Ⅲ類錯牙合 ：下頜盡量后移至上下前牙對刃。③ Ⅰ類錯牙合 ：下頜少量前移2mm左右。（2）垂直方向 ① Ⅱ類錯牙合 ：下頜垂直打開應超過息止頜間隙。與前移量之和為8-10mm。② Ⅲ類錯牙合 ：垂直打開以解除前牙反牙合 為準。③ Ⅰ類錯牙合 ：下頜垂直打開應超過息止頜間隙（3）水平方向：牙合 干擾和不良習慣等功能因素所致下頜偏斜者，應使上下中線保持一致。

4.技工室制作。模型修整、上牙合 架、鋪緩沖蠟、彎制鋼絲、鋪自凝塑膠、打磨、拋光、矯治器評價。5.臨床治療

（1）初戴。檢查矯治器質量、醫囑。

（2）試戴期。從每日2h逐日增加戴用時間，1-2周復診，做局部修改調整。（3）矯治期。全天或夜間戴用，至少每日12h。（4）每月復診，檢查戴用情況及牙合 的改變，調整弓絲及選磨基托牙面。（5）保持器。一般不需要保持。頜骨關系嚴重不調者，可保持3-6個月。

6.后期治療。治療完成后常常使用固定矯治器排齊牙列，完成精細的咬合調整。【常用的功能矯治器】 1.肌激動器適應證（1）Ⅱ類1分類錯牙合（2）Ⅱ類2分類錯牙合（3）Ⅲ類錯牙合 非骨性或輕度骨性下頜前突，但下頜能后退者。2.生物調節器適應證

（1）標準型：用于Ⅱ類1分類錯牙合，矯正舌后位；用于Ⅰ類錯牙合，擴大牙弓寬度。（2）Ⅲ類型：用于前牙開牙合 及舌前位。（3）開牙合 型：用于前牙開牙合 或后牙開牙合，也可用于顳下頜關節功能紊亂癥。3.雙頜墊矯治器適應證

（1）替牙期和恒牙早期Ⅱ類錯牙合。（2）部分Ⅲ類錯牙合。4.功能調節器（FR）適應證（1）FR2：Ⅱ類及Ⅰ類錯牙合。

（2）FR3：Ⅲ類以上頜骨及牙弓發育不足為特征者。

地控制牙齒移動方向等特點。

【適應證】

1.功能性矯治器治療完成后的后期治療。2.恒牙早起各類錯牙合 畸形的綜合性矯治。3.成人各類錯牙合 畸形的綜合性矯治 4.正頜外科病例術前術后正畸。【操作要點】

1.分牙。常用銅絲、分牙簧、彈性塑圈，一般3-7d。

2.選擇并粘著帶環。常用磷酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑粘著。

3.粘著托槽。清潔牙冠表面，酸蝕局部牙面15-20s，沖洗吹干，用釉質粘結劑按各技術要求正確粘著。

4.選擇、彎制及結扎弓絲。常用不銹鋼結扎絲或彈力結扎圈結扎。5.必要時使用橫腭桿或Nance弓。

6.必要時與口外力如口外唇弓、頭帽頦兜、前方牽引矯治器聯用。7.必要時鋪以活動矯治器，如平面導板、牙合 墊式矯治器。

8.復診。4-6周復診1次，了解遵醫囑情況、口腔衛生狀況；檢查矯治進展；按各階段治療目標進行調整。

9.取印模，做保持器。常用Hawley保持器、前牙舌側固定保持器、牙齒正位器。10.去除全部托槽帶環，拋光牙面，戴保持器。【常用固定矯治技術】 1.方絲弓矯治技術特點

（1）使用方型槽溝與方絲有效控制牙齒三維方向的移動。（2）弓絲有3個常規序列彎曲。

（3）常以弓絲上彎制的各種彈簧曲做加力單位。（4）按3個階段進行調整。① 排齊牙齒與牙弓平整。

② 關閉拔牙間隙與調整磨牙關系。③ 精細調整。

2.直絲弓矯治技術特點

（1）強調托槽粘著位置的精確，以臨床冠中心確定托槽位置。（2）常將

支抗。

（3）廣泛使用圓形奧絲。（4）一般按3期進行調整：

①

（4）大多使用圓絲，不使用彈簧曲。（5）不使用腭桿舌弓，少用外弓。8．舌側矯治器技術特點（1）相對適應證： ① 中切牙有間隙者。

② Ⅰ類錯頜，前牙深覆頜，散在間隙或輕度擁擠者。③ Ⅱ類1分類錯頜，下頜后縮，不拔牙者。

④ Ⅱ類錯頜，上頜拔除

第二篇：口腔技術操作規范

口腔科技術操作常規

一、基本要求

（一）從事口腔診療服務和口腔診療器械消毒工作的醫務人員，應當掌握口腔診療器械消毒及個人防護等醫院感染預防與控制方面的知識，遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關的規章制度。

（二）根據口腔診療器械的危險程度及材質特點，選擇適宜的消毒或者滅菌方法，并遵循以下原則：

1、進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。

2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。

3、接觸病人完整粘膜、皮膚的空腔診療器械，包括口徑、探針、牙科鑷子等空腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。

4、凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。

5、牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應清潔、消毒。

6、對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應當做好個人防護工作。

（三）醫務人員進行口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子，可能出現病人血液、體液噴濺時，應當戴護目鏡。每次操作前及操作后應當嚴格洗手或者手消毒。

醫務人員戴手套操作時，每治療一個病人應當更換一付手套并洗手或者手消毒。

（四）口腔診療過程中產生的醫療廢物應當按照《醫療廢物管理條例》及有關法規、規章的規定進行處理。

（五）口腔診療區域和口腔診療器械清洗、消毒區域應當分開，布局合理，能夠滿足醫療工作和口腔診療器械清洗、消毒工作的基本需要。

二、消毒工作程序及要點

（一）口腔診療器械消毒工作包括清洗、器械維護與保養、消毒或者滅菌、貯存等工作程序。

（二）口腔診療器械清洗工作要點是：

1、口腔診療器械使用后，應及時用流動水徹底清洗，其方式應當采用手工刷洗或者用機械清洗設備進行清洗。

2、有條件的醫院應當使用加酶洗液清洗，再用流動水沖洗干凈；對結構復雜、縫隙多的器械，應當采用超聲清洗。

3、清洗后的器械應當擦干或者采用機械設備烘干。

（三）口腔診療器械清洗后應當對口腔器械維護和保

養，對特殊的口腔機械注入適量專用潤滑劑，并檢查器械的使用性能。

（四）根據采用消毒與滅菌的不同方式對口腔診療器械進行包裝，并在包裝外注明消毒日期、有效日期。

采用快速卡式壓力蒸汽滅菌器滅菌器械，科不封袋包裝，裸露滅菌后存放與無菌容器中備用；一經打開使用，有效期不得超過4小時。

（五）牙科手機和耐濕熱、需要滅菌的口腔診療器械，首選壓力蒸汽滅菌的方法進行滅菌，或者采用環氧乙烷、等離子體等其他滅菌方法進行滅菌。對不耐濕熱、能充分暴露在消毒液中的器械可以選用化學方法進行浸泡消毒或者滅菌。在器械使用前，應當用無菌水將殘留的消毒液沖洗干凈。

（六）每次治療開始前和結束后應及時踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回吸污染；有條件可配備官腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機。

（七）口腔診療區域應當保證環境整潔，每日對口腔診療、清洗、消毒區域進行清潔、消毒；每日定時通風或者進行空氣凈化；對可能造成污染的診療環境表面及時進行清潔、消毒處理。每周對環境進行一次徹底的清潔、消毒。

第三篇：臨床常見技術操作規范

換藥術

用于檢查傷口，清除傷口分泌物，去除傷口內異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進傷口愈合。

【方法】

1．用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創面出血。

2．用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用酒精棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內向外，棉球的一面用過后，可翻過來用另一面，然后棄去。

3．分泌物較多且創面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用消毒溶液沖洗。

4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％酒精中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。

5．一般創面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。

【注意事項】

1.嚴格遵守無菌外科技術，換藥者如已接觸傷口的繃帶和敷料，不應再接觸換藥車或無菌的換藥碗。需要物件時可由護士供給或洗手后再取。各種無菌棉球、敷料從容器取出后，不得放回原容器內。污染的敷料須立即放污物盤或敷料桶內。

2.換藥者應先換清潔的傷口，如拆線等；然后再換感染傷口，最后為嚴重感染的傷口換藥。

3.換藥時應注意取出傷口內的異物，如線頭、死骨、彈片、腐肉等，并核對引流物的數目是否正確。

4.換藥動作應輕柔，保護健康組織。

5.每次換藥完畢，須將一切用具放回指定的位置，認真洗凈雙手后方可給另一患者換藥。

深部靜脈穿刺與注射

深部靜脈穿刺常用者有股靜脈、頸內靜脈及鎖骨下靜脈等。多用于采血化驗或急需加壓大量輸液、輸血而周圍淺靜脈穿刺又非常困難者。鎖骨下靜脈穿刺還可用于中心靜脈壓測定、肺動脈插管及心血管造影等。

【方法】

1．股靜脈穿刺

病人仰臥，膝關節屈曲并略外展，股三角區局部常規消毒，醫生帶無菌手套或用碘酊、酒精常規消毒左手手指，以左手示指在股三角區觸到股動脈搏動最明顯部位，并加以固定。右手持注射器，從股動脈內緣垂直或與股靜脈走向成30°～45°角斜行刺人股靜脈，回抽注射器內栓觀察有無回血，如有回血，即可抽血或注入藥液。

2．頸內靜脈穿刺

病人仰臥偏向對側后仰，將一小枕墊于肩下，使穿刺部位肌肉松弛。頸內靜脈位于胸鎖乳突肌鎖骨頭內緣與乳突連線的外側，多在其中段或下段穿刺。穿刺點局部常規消毒，醫生戴無菌手套，右手持注射器。針尖向近心端稍偏向外方，與皮

膚成30°～40°角刺入皮下，穿過胸鎖乳突肌，刺破頸深筋膜，刺入頸內靜脈則可見回血。

3．鎖骨下靜脈穿刺

病人仰臥并抬高床尾約30cm，穿刺側肩部略上提并外展，使肩鎖關節前側膨出部展平以利穿刺。鎖骨下靜脈穿刺一般多選用右側（左側靠近胸導管且胸膜頂位置較高易誤傷），因其較直，易于插導管，亦較安全。穿刺部位多取鎖骨中點內側1～2cm，鎖骨下0.5～1.0cm處。局部用碘酊、酒精嚴格消毒，醫生戴無菌手套并行局部麻醉。將5ml注射器吸滿生理鹽水后接于穿刺針頭，并排凈空氣。在選定的穿刺點進行穿刺，針尖向頭與胸骨縱軸約成45°角，與胸壁平面約成15°角，以恰能穿過鎖骨與第一肋骨的間隙為準。緊貼鎖骨背面緩緩刺入，當刺入3～4cm后有穿透感，繼續進針，當有第二次減壓穿透感時抽動活塞，如有靜脈血流入注射器，說明已刺入鎖骨下靜脈。從皮膚至鎖骨下靜脈，成人4～7cm，兒童l～3cm。若需輸液應在病人呼氣時取下注射器，并迅速接上輸液管之玻璃管接頭。

【注意事項】

1．局部應嚴格消毒，醫生要戴無菌手套或消毒手指。術中必須嚴格無菌操作，預防感染。

2．股靜脈穿刺時不可過深或過淺，若過深則可穿透靜脈，應在逐漸退針的同時抽吸注射器內栓，若見有回血應固定針頭進行抽血；若仍無回血，則應改變方向再行試穿。需要向股靜脈內注入藥液時，穿刺針頭不應垂直而應與皮膚成45°斜刺，以免穿破血管，回血后必須將針頭固定好方可推藥。若穿入股動脈則回血鮮紅應另換注射器，加壓止血后重新穿刺。

3．頸內靜脈與鎖骨下靜脈穿刺并發癥較多，如氣胸、血胸、損傷神經、感染等，應嚴格掌握其適應證。必須準確選定穿刺點及進針方向。

4．鎖骨下靜脈壓力較低，吸氣時可為負壓。為了防止吸入空氣形成氣栓，在更換接頭、注射進行插管時，必須在病人呼氣或處于呼氣后屏氣的狀態下進行。另外膠管與玻璃管接頭等連接處亦應緊密或用線扎緊，以免漏氣。若用于輸液時絕對不可等輸液瓶內的液體輸完后才換瓶或拔針。

5．穿刺或注射完畢，局部應用無菌紗布加壓止血。

動脈穿刺

動脈穿刺是取血作動脈血氣分析，采血作細菌培養，或進行動脈沖擊性注射治療及作有關介入檢查等。常選用的動脈有橈動脈、鎖骨下動脈、肱動脈、股動脈。

【方法】

1．充分暴露穿刺部位，確定動脈走向，捫及搏動最明顯處。

2．常規作廣泛性皮膚消毒及左手食指及中指消毒。

3．術者以左手示指及中指固定欲穿刺的動脈，右手持注射器，在兩指間垂直穿人動脈，穿刺成功后，以右手固定針頭，保持針頭方向及深度，左

手以最大速度注射藥液或采血。

4．操作完畢迅速拔針，局部用無菌紗布加壓不少于5分鐘。

【注意事項】

1．穿刺應選擇動脈搏動最明顯處，消毒面積較靜脈穿刺廣。

2．做血氧分析時，空針內絕對不能進入空氣。

3．操作完畢，局部必須加壓5分鐘，甚至無出血為止。

環甲膜穿刺術

適用于急性喉阻塞，尤其是聲門區阻塞，嚴重呼吸困難，來不及行氣管切開的；需行氣管切開，但缺乏必要器械的。

【禁忌癥】

1．無絕對禁忌癥。

2．已明確呼吸道阻塞發生在環甲膜水平以下時，不宜行環甲膜穿刺術。

【方法】

1．體位：如果病情充許，病人應盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。

2．穿刺點：頸中線甲狀軟骨下緣與環狀軟骨弓上緣之間的環甲膜空刺點（或稱環甲韌帶）。

3．用碘酒、乙醇進行常規解決消毒。

4．戴無菌手套，檢查穿刺針是否通暢。

5．穿刺部位局部用2％普魯卡因麻醉危急情下可不用麻醉。

6．術者以消毒的左手示指及拇指觸按穿刺部位，并將皮膚固定，右手持18號穿刺針垂直刺入，注意勿用力過猛，出現落空感即表示針尖已進入喉腔，患者可有反射性咳嗽。接10ml注射器，回抽應有空氣；或用棉花纖維在穿刺針尾測試，應可見纖維隨呼吸擺動，確定無疑后，適當固定穿刺針。

7．術后處理：①可以穿刺針接氧氣答給病人輸氧。②病人情況穩定后，盡早行普通氣管切開。

【注意事項】

1.穿刺時，不要損傷喉部，必須肯定刺入喉腔時，才能注射麻醉藥或治療藥物。

2.注入藥液應以等滲鹽水配制，PH適宜，以減少對氣管粘膜的刺激。

3.如發生皮下氣腫或少量咯血可予以對癥處理。

氣管插管術

用于全身麻醉，心跳驟停及呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械導氣者。

【方法】

1．明視經口氣管內插管法：患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高10cm，使經口、經咽、經喉三軸線接近重疊。

2．術者立于患者頭端（不宜在床頭操作者，可立于患者頭部旁側），用右手推病人前額，使頭部在寰枕關節處極度后伸。如未張口，應用右手推下頜并用示指撥開下唇，避免喉鏡置人時下唇被卷入擠傷。

3．置人喉鏡：左手持麻醉喉鏡自病人右側口角置人，將舌體擋向左側，再把鏡片移至正中，見到懸雍垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會厭。

4．如用直喉鏡片，將其置于會厭的喉面挑起會厭，以顯露聲門；如用彎喉鏡片，只需將其遠端伸人舌根與會厭咽面間的會厭谷，再上提喉鏡，使會厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門。

5．以1％地卡因或2％利多卡因噴霧喉頭表面。

6．右手以握筆狀持導管從右側弧形斜插口中，將導管前端對準聲門后，輕柔地插入氣管內，拔出導管管芯。

7．壓迫胸壁，查得導管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導管和牙墊妥善固定。

8．導管接麻醉機或呼吸器，套囊內充氣，同時聽兩側呼吸音，再次確認導管插入氣管內。

【注意事項】

1．根據解剖標志循序推進喉鏡片以顯露聲門，并防止推進過深或過淺。

2．對咽喉反射存在的，適當噴霧作表面麻醉。

3．應將喉鏡著力點始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴禁將上門齒作為支點，否則極易碰落門齒。

4．導管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力。

5．根據年齡、男女、體格選擇合適的氣管導管。

6．完成插管后，要核對導管插入的深度，并要判斷有否誤插入食管的可能性和確認導管在氣管內。

靜脈壓測定

用于右心衰竭、心包積液或縮窄性心包炎等疾病時，了解靜脈壓增加情況。

【方法】

1．患者平臥或取半臥位，脫下衣袖，肌肉放松，使上肢靜脈不受任何壓迫，保持血流通暢。

2．病員上肢外展伸直，使上肢與軀體成45°～60°角，置穿刺靜脈于腋中線水平，半臥位時相當于第4肋軟骨水平。

3．解開無菌包，向測壓管內注人生理鹽水或3％枸櫞酸鈉溶液，使測壓管充滿溶液，用止血鉗夾緊備用。

4．取肘前靜脈作為穿刺部位，常規消毒皮膚。

5．用附有18號針頭之注射器抽取生理鹽水l～2ml，行肘前靜脈穿刺，確定針頭在靜脈內后，注入少量生理鹽水，觀察靜脈是否通暢。取下注射器，將測壓管連接于針頭上，待測壓管內液體穩定不再下降時，記下壓力表上水柱的高度，即為肘靜脈壓。若有三通活栓接頭，可將注射器接上三通接頭，穿刺前將活栓轉動，使注射器與針頭相通。穿刺成功后，再轉動活栓，使測壓管與靜脈相通，進行測壓。

【注意事項】

1．病人應安靜放松，靜脈近心端回流必須通暢，不能有任何回流受壓。

2．接測壓管時，應避免血液回流到測壓管內。

3．穿刺時選用18號針頭，以保證血流通暢。

腹膜腔穿刺術

腹膜腔穿刺術常用于檢查腹腔積液的性質，協助確定病因，或行腹腔內給藥，當有大量腹水致呼吸困難或腹部脹痛時，可穿刺放液減輕癥狀。

【方法】

1．術前須排尿以防穿刺損傷膀胱。

2．體位：平臥位或斜坡臥位，如放腹水，背部先墊好腹帶。

3．穿刺點選擇：①臍與髂前上棘連線中、外l／3交點，為穿刺點，放腹水時通常選用左側穿刺點此處不易損傷腹壁動脈；②臍與恥骨聯合連線中點上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm處；③若行診斷性腹腔灌洗術，在腹中線上取穿刺點；④少量積液，尤其有包裹性分隔時，須有B超指導下定位穿刺。

4．常規消毒，戴無菌手套，蓋消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。

5．術者左手固定穿刺皮膚，右手持針經麻醉處垂直刺入腹壁，待針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。作診斷性抽液時，可用17－18號長針頭連接注射器，直接由穿刺點自上向下斜行刺入。

6．放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內臟血管擴張引起血壓下降或休克。

【注意事項】

1．術中應密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并作適當處理。

2．放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000mL，過多放液可誘發肝性腦病和電解質紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎上，也可大量放液。

3．放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。

4．術后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方，以免腹水繼續漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應注意勿使自皮膚到壁層腹膜的針眼位于一條直線上；方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另一手協助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺人。如仍有漏出，可用蝶形膠布粘貼。

5．放液前、后均應測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。

6．有肝性腦病先兆、結核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病及卵巢囊腫者禁忌穿刺。

胸膜腔穿刺術

胸膜腔穿刺術常用于查胸腔積液的性質，抽液減壓或通過穿刺給藥等。

【方法】

1．病人體位：屬患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側前臂上置于枕部。

2.穿刺點定位：穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位進行，一般常選擇①肩胛下角線7～9肋間；②腋后線第7～8肋間；③腋中線第6～7肋間；④腋前線第5肋間穿刺點。

氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間；包裹性積液，可結合X線或超聲定位進行穿刺。

3.消毒：分別用碘酒，酒精在穿刺點部位，自內向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑為15cm。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。

4.局部麻醉：用2％普魯卡因在穿刺點肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應回抽，觀察無氣體、血液、胸水后方可推注麻醉藥。

5．穿刺：術者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉

到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處經肋骨上緣緩緩刺人，當針鋒抵抗感突然消失時，轉動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液。助手用止血鉗協助固定穿刺針，以防刺人過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉動三通活栓使其與外界相通，排出液體。如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應先將針座后連續的膠皮管用血管鉗夾住然后進行穿刺，進入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注人彎盤，記量或送檢。

6．抽液結束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。

【注意事項】

1．操作前應向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術前半小時給地西泮10mg或可待因0.03g，以鎮靜止痛。

2．操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應；或出現連續性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3～

0.5ml，或進行其他對癥處理。

3．一次抽液不應過多、過快，診斷性抽液50～100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細菌培養及藥敏試驗。檢查瘤細胞，至少需l00ml。并應立即送檢，以免細胞自溶。

4．嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。

5.應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。

6.惡性胸腔積液：可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發化學性胸膜炎，使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。注入藥物刺激性強可致胸痛，在注藥前給強痛定等鎮痛劑。

心包腔穿刺術

心包腔穿刺術常用于判定積液的性質與病原；有心包填塞時，穿刺抽液可減輕癥狀；化膿性心包炎時，穿刺排膿、注藥。

【方法】

1．患者取半臥位，可任選下述三個部位之一穿刺：（1）在左側第5肋間鎖骨中線外心濁音界內1～2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入，如膈肌較低，可以從第6肋間刺入，此法最常用。（2）在劍突與肋弓緣所形成夾角內，穿刺針與胸臂成30°角，向上穿刺可進入心腔下部與后部夾角處。（3）如心濁音或心影向右擴大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入，此法有傷及乳房內動脈之危險，故需特別謹慎。

2．用碘酒、乙醇常規消毒局部皮膚，術者及助手均戴無菌手套，并檢查穿刺包內器械（注意穿刺針是否通暢），鋪孔巾。

3．在心尖部進針時，應使針自

下而上，向脊柱方向緩慢刺入；劍突下進針時，應使針體與腹壁成30°～40°角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待針尖抵抗感突然消失時，示針已穿過心包壁層，同時感到心臟搏動，此時應稍退針少許，以免劃傷心臟。助手立即用血管鉗夾住針體固定其深度，術者將注射器接于橡皮管上，爾后放松橡皮管上止血鉗。緩慢抽吸，記取液量，留標本送檢。

4．術畢拔出針后，蓋消毒紗布、壓迫數分鐘，用膠布固定。

【注意事項】

1．嚴格掌握適應證。因此術會有一定危險性，應由有經驗醫師操作或指導。并應在心電圖監護下進行穿刺較為安全。

2．術前須進行心臟超聲檢查，確定液平段大小與穿刺部位。選液平段最大、距體表最近點作為穿刺部位，或在超聲指導下進行穿刺抽液更為準確、安全。

3．術前應向患者作好解釋，消除顧慮，并囑其在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸。術前半小時可服地西泮10mg或可待因0.03g。

4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神經源性休克。

5．抽液量第一次不宜超過100～200ml，以后再漸增到300～500ml。抽液速度要慢，過快、過多，使大量血液回心可導致肺水腫。

6．如抽出鮮血，應立即停止抽吸，并嚴密觀察有無心包壓塞癥狀出現。

7.取下空針前夾閉橡皮管，以防空氣進入。

8.術中、術后均需要密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化。

腰椎穿刺術

腰椎穿刺術常用于檢查腦脊液的性質，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經系統疾病有重要意義。有時也用于鞘內注射藥物，以及測定顱內壓力和了解蛛網膜下腔是否阻塞等。

【方法】

1．囑患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術者對面用一手挽患者頭部，另手挽雙下肢胭窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。

2．確定穿刺點，以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點并做好標記，此處相當于第3～4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。

3．自中線向兩側進行常規消毒，打開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內器械，鋪無菌孔巾，用2％普魯卡因自皮膚到椎間韌帶作做局部麻醉。

4．術者用左手拇指緊緊按住兩個棘突間隙，皮膚凹陷，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進針深度為4～6cm，兒童為2～4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢拔出（以防腦脊液迅速流出造成腦疝），即可見腦脊液流出。

5．放液前先接上測壓管測量壓力，讓病人雙腿慢慢伸直，可見腦脊液在測壓表內隨呼吸波動，記錄腦脊液壓力。正常側臥位腦脊液壓力為70～180mmH20或40～50滴／分鐘。可繼續作Queckenstedt試驗，了解蛛網膜下腔有無阻塞。

6．取下測壓管，收集腦脊液2～5mL送檢；如需作培養時，用無菌操作法留標本。

7．術畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，碘酒消毒之后，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。

8．去枕平臥4～6小時，以免引起術后低顱壓頭痛。

【注意事項】

1．嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。

2．穿刺時患者如出現呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。

3．鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再予等量置換性藥液注入。

骨髓穿刺術

骨髓穿刺術是采取骨髓液的一種常用診斷技術，其檢查內容包括細胞學、原蟲和細菌學等幾個方面。

【方法】

1．選擇穿刺部位:①髂前上棘穿刺點，位于骼前上棘后l～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險性；②髂后上棘穿刺點，位于骶椎兩側，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間隙的位置，胸骨較薄(約1．0cm左右)，其后方為心房和大血管，嚴防穿通胸骨發生意外；但由于胸骨骨髓液含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處。

2．體位:胸骨或髂前上棘穿刺時，病人取仰臥位，棘突穿刺時取坐位或側臥位。

3．常規消毒局部皮膚，術者戴無菌手套。鋪無菌孔巾。用1％普魯卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。

4．將骨髓穿刺針固定器固定在適當的長度上（胸骨穿刺約1．0cm、髂骨穿刺約1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入(若為胸骨穿刺，則應保持針體與骨面成30°～40°角)，當針尖接觸骨質后則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉，緩緩鉆刺骨質，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表示已進入骨髓腔；若穿刺針未固定，則應再鉆人少許達到能固定為止。

5．拔出針芯，放于無菌盤內，接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當力量抽吸，若針頭確在骨髓腔內，抽吸時病人感到一種輕微銳痛，隨即有少量紅色骨髓液進入注射器中。骨髓吸取量以0．1～0．2ml為宜。

6．將抽取的骨髓液滴于載玻上，急速作有核細胞計數及涂片數張備作形態學及細胞化學染色檢查。

7．如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞或干抽，此時應重新插上針

芯，稍加旋轉或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。

8．抽吸完畢，將針芯重新插入；左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓l～2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。

【注意事項】

1．術前應作出、凝血時間檢查，有出血傾向患者操作時應特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。

2．注射器與穿刺針必須干燥，以免發生溶血。

3．穿刺針頭進入骨質后避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛，以防穿透內側骨板。

4．抽吸液量如為作細胞形態學檢查不宜過多，以免影響有核細胞增生度判斷、細胞計數及分類結果。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1．0ml，送骨髓培養。

5．骨髓液取出后應立即涂片，否則會很快發生凝固，使涂片失敗。

膝關節腔穿刺術

膝關節腔穿刺術常用于檢查關節腔內積液的性質，或抽液后向關節腔內注藥。

【方法】

1．患者仰臥于床或操作臺上，兩下肢伸直。

2．穿刺部位按常規進行皮膚消毒，醫師戴無菌手套，鋪消毒孔巾，用2％利多卡因作局部麻醉。

3．自髕骨上緣外側，向內下方穿刺，即可從髕骨后面進入膝關節腔。

4．抽液完畢后，如需注人藥物，則應另換無菌注射器。

5．術后用消毒紗布覆蓋穿刺部位，再用膠布固定。

【注意事項】

1．穿刺器械及手術操作均需嚴格消毒，以防無菌的關節腔滲液繼發感染。

2．動作要輕柔，避免損傷關節軟骨。

3．如關節腔積液過多，于抽吸后應適當加壓固定。

恥骨上膀胱穿刺術

用于急性尿潴留、導尿未成功或無導尿條件者，需穿刺法置管建立膀胱造瘺者。

．

【方法】

1.仰臥位，可不剃毛，常規皮膚消毒，術者戴無菌手套，鋪無菌孔巾，檢查器械用物。

2.在恥骨聯合上2橫指中線處作局部麻醉達膀胱壁。

3.用普通腰椎穿刺針于麻醉點刺入皮膚，使與腹壁成45°傾斜向下、向后刺向膀胱。在刺入3～4cm時，拔出針芯，用50mL注射器試行吸尿。如無尿，在維持空針抽吸的情況下，繼續向深處推進，至有尿抽出時，將穿刺針再緩緩送入1～2cm.抽出首次尿液送常規檢查及培養。固定穿刺針，防止擺動，并保持深度。反復抽吸，將尿抽盡后把針拔出。穿刺部位用碘酒消毒后，覆蓋無菌輔料，用膠布固定。

4.需穿刺置管引流者，應在穿刺點用尖刀作皮膚小切口，用套管針刺入膀胱，拔出針芯，將相應粗細之導管放入膀胱，然后拔出套管針，縫合切口，固定導管，將引流管接無菌瓶及一次性引流袋。

【注意事項】

1.嚴

格掌握適應癥和禁忌癥，穿刺前必須確定膀胱已極度充盈。

2.穿刺點切忌過高，以免誤刺入腹腔。

3.穿刺針方向必須斜向下、向后，且不宜過深，以免傷及腸管。

4.抽吸尿液時，應固定好穿刺針，防止擺動并保持深度，以減少膀胱損傷，并保證抽吸效果。

5.膀胱穿刺后，應及時安排下尿路梗阻的進一步處理，防止膀胱充盈時針眼處尿外滲。

6.盡量避免反復膀胱穿刺。過多穿刺可致膀胱出血及膀胱內感染。

7.膀胱穿刺術后，應適當使用尿路抗炎藥物。

三腔二囊管壓迫止血法

用于食管、胃底靜脈破裂大出血者。

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【方法】

1．檢查氣囊有無漏氣。抽盡雙囊內氣體，將三腔管之前端及氣囊表面涂以液體石蠟。將三腔管從病人鼻腔送入，達咽部時囑病人吞咽，使三腔管順利送入至65％標記處，如能由胃管腔抽出胃內容物，表示管端已至幽門。

2．用注射器先向胃氣囊注入空氣250～300ml(囊內壓40～50mmHg)，使胃氣囊充氣，用血管鉗將此管腔鉗住，然后將三腔管向外牽拉，感覺有中等度彈性阻力時，表示胃氣囊已壓于胃底部。再以0.5kg重砂袋通過滑車持續牽引三腔管，以達到充分壓迫之目的。

3．經觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內注入空氣100～200ml(囊內壓30～40mmHg)，然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的曲張靜脈。

4．定時自胃管內抽吸內容物，以觀察有否繼續出血，并可自胃管進行鼻飼和有關治療。

5．每2～3小時檢查氣囊內壓力一次，如壓力不足應及時注氣增壓。每8～12小時食管囊放氣并放松牽引一次，同時將三腔管再稍深人，使胃囊與胃底粘膜分離，同時口服液體石蠟15～20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。

6．出血停止24小時后，取下牽引砂袋并將食管氣囊和胃氣囊放氣，繼續留置于胃內觀察24小時，如未再出血，可囑病人口服液體石蠟15～20ml，然后抽盡雙囊氣體，緩慢將三腔管拔出。

【注意事項】

1．冠心病、高血壓及心功能不全者慎用。

2．術前檢查三腔二囊管是否好用。

3．注意三腔二囊管插人位置及氣囊的壓力。

4．氣囊放氣、放松牽引要及時，以免不良損傷。

現場心肺復蘇術

心肺復蘇技術，是用于呼吸和心跳突然停止，意識喪失病人的一種現場急救方法。適用于各種原因所造成的循環驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。

【禁忌癥】

1.胸壁開放性損傷。

2.肋骨骨折。

3.胸廓畸形或心包填塞。

4.凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者，可不必進行復蘇術。如晚期癌癥等。

【方法】

心肺復蘇(CPR)是一個連貫、系統的急救技術，各個環節應緊

密配合不間斷地進行。

1．證實：迅速用各種方法刺激病人，確定是否意識喪失，心跳、呼吸停止。主要采取：一看：“看形態、面色、瞳孔；”二摸：“摸股動脈、頸動脈搏動；”三聽：聽心音、證實病人心跳停止后應立即進行搶救。

2．體位：去枕平臥，將病人置于地上或硬板床上。

3．暢通呼吸道：采用仰額舉頜法，一手置于前額使頭部后仰，另一手的示指與中指置于下頦處抬起下頦。有假牙托者應取出。清理口腔異物，用手鉤出固體異物。

4．人工呼吸一般可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸(嬰幼兒)。

人工呼吸方法是：

(1)在保持呼吸道通暢的位置下進行。

(2)用按于前額之手的拇指和示指，捏在病人的鼻翼下端。

(3)術者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包住，均勻吹氣一次，看到病人胸廓抬起，持續1～2秒。

(4)一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，同時松開捏鼻的的手，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。

(5)吹氣頻率：10～12次／分，或心臟按壓

次，吹氣2次（30：2）進行。吹氣時應停止胸外按壓。

(6)吹氣量：按7～10

ml/kg計算，一般不超過1200ml／次，以免引起肺泡破裂。

4．拳擊心前區為心臟驟停者第一步采取的搶救措施，要先于胸外心臟按壓。方法是從20～30cm高度向胸骨中下1／3段交界處用于捶擊1～2次。部分患者可瞬即復律。

5．胸外心臟按壓在人工呼吸的同時，進行人工心臟按壓。

(1)按壓部位：胸骨中、下l／3交界處的正中線上或劍突上2．5～5cm處（簡單確定方法是兩乳頭間）。

(2)按壓方法：①搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊且手指交叉互握抬起，使手指脫離胸壁。②搶救者雙臂應繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷4～5cm(5～13歲3cm，嬰幼兒2cm)。③按壓應平穩、有規律地進行，不能間斷；下壓與向上放松時間相等；按壓至最低點處，應有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應盡量放松，務使胸骨不受任何壓力。④按壓頻率：80～l00次／分。

(3)按壓有效的主要指標：①按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓>8．0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉紅；③擴大的瞳孔再度縮小；④出現自主呼吸；⑤神志逐漸恢復，可有眼球活動，睫毛反射對光反射出現，甚至手腳抽動，肌張力增加。

(4)在胸外按壓的同時要進行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心

肺復蘇，按壓停歇時間一般不要超過10秒，以免干擾復蘇成功。

【注意事項】

1．發現病人，立即搶救，人工呼吸和人工循環要同時進行。

2．人工呼吸注意氣道通暢，口對口應堵鼻，口對鼻應堵口，防止漏氣。

3．人工呼吸和胸外心臟按壓不能中斷，按比例進行。

4．胸外心臟按壓選好部位，避免損傷肋骨和肝臟。

5．一般情況下，不要搬動病人。

6.檢查生命體征必須在5個30：2循環之后，檢查時間不超過10秒。

急救止血法

適用于周圍血管創傷性出血；某些特殊部位創傷或病理血管破裂出血；減少手術區域內的出血。

【方法】

1.手壓止血法：用手指、手掌或拳頭壓迫出血區域近側動脈干，暫時性控制出血。壓迫點應放在易于找到的動脈徑路上，壓向骨骼方能有效，例如，頭、頸部出血，可指壓顳動脈、頜動脈、椎動脈；上肢出血，可指壓鎖骨下動脈、肱動脈、肘動脈、尺、橈動脈；下肢出血，可指壓股動脈、腘動脈、脛動脈。

2.加壓包扎止血法：用厚敷料覆蓋傷口后，外加繃帶纏繞，略施加壓力，以能適度控制出血而不影響傷部血運為度。四肢的小動脈或靜脈出血、頭皮下出血多數患者均可獲得止血目的。

3.強屈關節止血法：前臂和小腿動脈出血不能制止，如無合并骨折或脫位時，立即強屈肘關節或膝關節，并用繃帶固定，即可控制出血，以利迅速轉送醫院。

4.填塞止血法：廣泛而深層軟組織創傷，腹股溝或腋窩等部位活動性出血以及內臟實質性臟器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用滅菌紗布或子宮墊填塞傷口，外加包扎固定。在做好徹底止血的準備之前，不得將填入的紗布抽出，以免發生大出血措手不及。

5.止血帶法：止血帶的使用，一般適用于四肢大動脈的出血，并常常在采用加壓包扎不能有效止血的情況下，才選用止血帶。常用的止血帶有以下類型：

（1）橡皮管止血帶：常用彈性較大的橡皮管，便于急救時使用。

（2）彈性橡皮帶：用寬約5cm的彈性橡皮帶，抬高患肢，在肢體上重疊加壓，包繞幾圈，以達到止血目的。

（3）充氣止血帶：壓迫面寬而軟，壓力均勻，還有壓力表測定壓力，比較安全，常用于四肢活動性大出血或四肢手術時采用。

【注意事項】

1.止血帶繞扎部位：扎止血帶的標準位置在上肢為上臂上1/3，下肢為股中、下1/3交界處。上臂中、下1/3部扎止血帶容易損傷橈神經，應視為禁區。

2.上止血帶的松緊度要合適：壓力是使用止血帶的關鍵問題之一。止血帶的松緊，應該以出血停止，遠端以不能摸到脈搏為度。過松時常只壓住靜脈，使靜脈血液回流受阻，反而加重出血。

3.持續時間：原則上應

盡量縮短使用上止血帶的時間，通常可允許1小時左右，最長不超過3小時。

4.止血帶的解除：要在輸液、輸血和準備好有效的止血手段后，在密切觀察下放松止血帶。若止血帶纏扎過久，組織已發生明顯廣泛壞死時，在截肢前不宜放松止血帶。

5.止血帶不可直接纏在皮膚上，上止血帶的相應部位要有襯墊，如三角巾、毛巾、衣服等均可。

6.要求有明顯標志，說明上止血帶的時間和部位。

常用切開技術

一、氣管切開術

用于各種原因引起的喉梗阻，造成呼吸困難；各種原因引起下呼吸道分泌物阻塞；各種原因引起的呼吸衰竭或呼吸停止，需進行人工呼吸；某些頭頸部手術，因口腔插管影響手術操作。

【方法】

1．體位：①患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。②不能仰臥位者，取半坐或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸。若頭后仰伸使呼吸困難加重，可將頭稍前屈，作切口后再后仰。

2．用碘酒、酒精進行常規皮膚消毒，消毒范圍直徑約20cm。打開氣管切開包，戴無菌手套，檢查切開包內器械，選擇適當大小的氣管套管，并將內管取出，套入通管芯，檢查套管系帶是否結實。鋪無菌巾。

3．用2％普魯卡因自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤麻醉，氣管兩側也可注射少量麻醉劑。若病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。

4．切口：術者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉結以定中線。自環狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開皮膚、皮下及頸淺筋膜。

5．分離氣管前軟組織：用止血鉗自白線處分離兩側胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側，暴露氣管。

甲狀腺峽部通常位于第2、3氣管環前壁，若甲狀腺峽部較大，影響手術操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間分離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管。將氣管前筋膜稍加分離，氣管環即清晰可見(注意分離過程中始終保持氣管居中，且經常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織)。

6．確認氣管：①視診：分離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環。②觸診：手指可觸及有彈性的氣管環。③穿刺：用空針穿刺可抽到氣體。

7．切開氣管：切開氣管前，氣管內可注入1％地卡因O．5ml，以防切開氣管后出現劇烈咳嗽。用尖刀于第2～3環正中自下向上挑開前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。

8．插人套管：氣管切開后，立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內管。暫用手指固定套管。若分泌物較多，立即

用接有抽吸器的導尿管自套管內抽吸。

9．切口處理：①分別檢查氣管前壁兩側切口緣是否內翻，尤其是小孩。若內翻應用蚊齒鉗向外挑起。②仔細檢查傷口有無活動性出血，并予以妥善處理。③固定氣管套管，系帶打死結。④皮膚切口上端縫合1～2針。⑤正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護切口。

10．術后注意病人呼吸情況及有無皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫等，若發生并發癥應作相應處理。

【注意事項】

1．手術過程中要經常以手指判定氣管位置，以免手術入路偏離中線。

2．手術中注意不要過分向下分離頸前肌群，以免傷及胸膜頂。

3．兒童的胸膜頂一般較高，氣管切開時宜特別注意。

4．以尖刀挑開氣管軟骨環不宜過大(不超過周徑的2／5)，以免術后氣管塌陷。

二、靜脈切開術

適用于急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難；需要長時間輸液，估計靜脈穿刺不能維持過久；作某些特殊檢查，如心導管、中心靜脈壓測定以及靜脈高營養治療等。

【方法】

1．病人仰臥，選好切開部位。臨床上，多采用內踝上方的大隱靜脈。

2．用碘酒、酒精消毒局部皮膚；打開靜脈切開包，戴無菌手套；檢查包內器械；鋪無菌巾。

3．以2％普魯卡因2ml作局部浸潤麻醉，在所選擇的靜脈切開處作橫形皮膚切口約1.5～2cm。用小彎鉗沿血管方向分離皮下組織，將靜脈分離顯露l～2cm。用小彎鉗在靜脈下面引兩根絲線，并將靜脈遠端絲線結扎靜脈，而近端絲線暫不結扎。牽引提起遠端結扎線，用小剪刀在結扎線上方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器(內有注射鹽水)、排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見血后，再緩慢注入鹽水；后結扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上；觀察輸液是否通暢，局部有無腫脹及血管有無穿破等現象，如有漏液，應加線結扎。切口用絲線縫合，并將縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫。覆蓋無菌紗布，膠布固定，必要時用繃帶及夾板固定肢體。

【注意事項】

1．切口不宜過深，以免切斷血管。

2．剪開靜脈時斜面應向近心端，小于45°角，剪開1／2管壁。

3．插入的塑料管口應剪成斜面，但不能過于銳利，以免刺破靜脈。

4．靜脈切開一般保留3～5天，硅膠管可保留10天，時問太長易發生靜脈炎或形成血栓。

三、動脈切開與動脈輸血術

用于嚴重的急性失血性休克；心臟驟停患者，動脈切開輸血，配合復蘇術，以恢復正常血液循環和呼吸功能；血液透析治療；動脈造影術；休克經各種藥物治療無效，或伴有中心靜脈壓升高，左心衰竭而需要輸血者；經動脈注入凝血藥物或栓塞劑

以達到區域性止血或治療癌癥。

【方法】

視需要可選用橈動脈、股動脈或頸動脈等。臨床最常選用左側橈動脈。

1．患者仰臥，術側上肢外展90°，掌面向上，橈動脈處常規碘酒、酒精消毒.2．術者戴無菌手套，鋪巾，局麻。

3．在橈骨莖突以上2cm處，沿橈動脈方向作一長2～3cm的直切口，亦可采用與橈動脈垂直的橫切口。

4．用蚊式鉗沿動脈鞘膜鈍性分離出橈動脈約1～2cm，切勿損傷伴行之靜脈。若單純行動脈輸血，則用穿插針直接向橈動脈穿刺，成功后，接上動脈輸血裝置(若無此設備，可將血液裝于多個50ml注射器內)，行加壓輸血或輸注藥液，一般輸入速度為80～l00ml／分，通常1次輸入量為300～800ml。若施行插管術者，應在橈動脈下穿兩根“4”號線和膠布條一根。切開橈動脈后，立即將導管迅速插入，并用膠布條止血。

5．輸血與檢查操作完畢后，拔橈動脈內針頭或導管。切開橈動脈者，應間斷縫合動脈切口。

6．術畢觀察橈動脈搏動情況及遠端組織血運情況。

7．縫合傷口，蓋無菌紗布，膠布固定。

【注意事項】

1．動脈輸血適用于嚴重休克或急救復蘇，但使用動脈輸血的時機不宜過遲，當收縮壓低于60mmHg時，即應考慮動脈輸血。

2．動脈輸血或液體，主要是通過神經反射作用使血壓增高。一般在2

～3分鐘內可以注人100～200ml血液，總量通常約400ml。如超過1000ml而血壓仍無改善者，應改用其他方法。

四、膿腫切開引流術

用于淺表膿腫已有明顯波動；深部膿腫經穿刺證實有膿液；口底蜂窩織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應于膿液尚未聚集成明顯膿腫前施行手術。

【方法】

局部皮膚常規消毒、戴手套、鋪無菌巾。

淺表膿腫切開引流

1.用1%普魯卡因沿切口作局部麻醉。

2.用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長切口，如膿腫不大，切口最好達膿腔邊緣。

3.切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔，以利排膿。如膿腔不大，可在膿腫兩側處切開作對口引流。

4.松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。

深部膿腫切開引流

1.選用適當的有效麻醉。

2.切開之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標志。

3.先切開皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開肌層，到達膿腔后，將其充分打開，并以手指伸入膿腔內檢查。

4.手術后置入干紗布條，一端留在外面，或置入有側孔的橡皮引流管。

5.若膿腫切開后，腔內有多量出血時，可用干紗布按順序緊緊地填塞整個膿腔，以壓迫止血，術后2天，用無菌鹽水浸濕全部填塞

之輔料后，輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。

6.術后做好手術記錄，特別應注明引流物的數量。

【注意事項】

1.結核性冷膿腫無混合性感染時，一般不作切開引流。

2.為保證膿腔引流通暢，切口須作在膿腔的最低部位，且切口必須夠大，也可作1～2個對口引流。

3.切開時不能損壞重要血管、神經，顏面部的切開引流應注意盡可能不損壞面容。

4.切口部位的選擇，應注意愈合的瘢痕不影響該處的功能，尤其是手指的觸覺，手的握力，足的負重及關節的運動功能。

5.引流物的選擇必須恰當，一般淺表的膿腫可用凡士林紗布或橡皮條引流，而深部膿腫或膿腔較大、膿液較多者，可用橡皮管引流。

清創術

各種創傷傷口均由不同成度的污染，經過處理，使之成為較清潔或清潔傷口，可能達到一器期愈合的方法稱為清創術。

（一）操作步驟

1.先以無菌紗布覆蓋傷口，用汽油擦凈油污，再以肥皂水清洗傷口周圍皮膚，必要時可用軟刷。剃去毛發。拿開傷口覆蓋紗布，以無菌生理鹽水沖洗傷口內污物、血塊和異物。

2.洗手、戴無菌手套。常規消毒，鋪無菌巾。檢查傷口，清除血塊及異物，有活動出血予以止血。

3.將污染、切緣參差不齊和失去活力的組織予以切除，一般切除1~2mm創緣。如傷口較深、口小，克適當擴大創口使清創完全。清創時隨時以生理鹽水沖洗。檢查創面組織色澤是否正常，止血是否徹底。

4.更換手套、器械等。再次消毒、鋪無菌巾，縫合傷口。注意要按層次縫合，不存留死腔。

（二）注意事項

1.傷后8小時以內傷口清創后可一期縫合。傷后8~12小時，污染不嚴重、清創徹底、已給予抗生素者可以考慮一期縫合，術后勤差傷口。

2.頭面、頸部傷口及有血管、神經外露或與關節相通者也可一期縫合，術后應用抗生素。

3.超過12小時在清創，或者傷口嚴重污染者，不宜一期縫合，或僅縫合深層，皮下、皮膚放引流，觀察2~3天，如無感染現象則延期縫合。

4.經過10~14天，傷口又新鮮肉芽組織填滿者也可考慮二期縫合。

5.面部創緣要少切或不切，一面瘢痕過大影響面容，要盡量保留和修復重要血管、神經、肌和關節囊，與軟組織相連的骨片應予以保留。已游離的的大骨片清潔后放回原處，以免骨質缺損。

6.所有清創均應肌注破傷風抗毒素1500U，注射前先做過敏試驗，陽性者采用脫敏注射法。

皮膚腫物切除術

適應癥：

皮膚良性或惡性小腫物、皮膚活組織取材等。

操作步驟

1．主要器械。消毒切開包。

2．常規消毒皮膚、鋪巾、局部浸潤或區域阻滯麻醉。

3．皮膚切口設計、切開方法、止血、縫合等同美容外科學部分。

注意事項

1．皮膚良性腫物，可僅切除腫物。皮膚惡性腫物，則須多切5~10mm腫物周邊正常皮膚，或在冷凍切片指導下切除。必要時術前還需X線或超聲等檢查以判斷腫瘤侵犯深度。

2．耳前、頰部皮膚腫物切除，由于接近面神經，盡量不要深入到面頰淺筋膜以下，以免損傷面神經。

3．皮膚囊腫的切除應完全切除，保持囊壁完整，以免復發。

4．治療過程中力求保護自然解剖位置，減少瘢痕及色素沉著形成。

術后處理

縫合切口,選擇美容切口。予以抗生素口服。腫物送病檢

第四篇：動脈穿刺臨床技術操作規范

一、動脈穿刺置管術

（一）操作目的：

1、直接監測患者血壓

2、需采集動脈血液標本或某些特殊檢查

3、急救時需加壓輸血輸液

4、用于區域性化療

（二）適應癥

1、體外循環心內直視術、主動脈手術、主動脈反搏者。

2、術中可能出現血流動力學紊亂和需大量輸血、輸液者。

3、合并有近期心肌梗死、不穩定性心絞痛、嚴重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、COPD、肺動脈高壓、代謝紊亂等急需手術治療者。

4、心肺復蘇后期治療、嚴重創傷、休克及多器官功能衰竭者。

5、控制性降壓或需持續應用血管活性藥物者。

6、不能行無創測壓者。

（三）禁忌癥

局部感染、凝血功能障礙、動脈近端梗阻、雷諾現象（Raynaud’s syndrom）和脈管炎（Buerger’s disease）

（四）操作準備

1、、動脈置管部位：橈動脈（最常用）、股動脈、腋動脈、足背動脈和尺動脈

2、在作橈動脈插管前應測試尺動脈供血是否暢通。清醒病人可用Allen試驗法測試。對于不能配合的病人如幼兒、意識不清和全麻后病人，可采用多普勒血流檢測儀或手指體積描記圖以判斷手掌部的血流供應及平行循環供血情況。遇有尺動脈血供不足，應避免作橈動脈插管。

3、治療盤內放置：無菌持物鉗浸于消毒溶液罐內，2-2.5%碘酊，70-75%酒精或安爾碘等消毒液，無菌紗布及罐、消毒棉簽，0.1%腎上腺素、筆、砂輪，注射器、針頭、抗凝劑、試管、彎盤、注射器針頭回收器，需要時備輸液或輸血用物

（五）操作過程

A、以最為常用的橈動脈穿刺置管術為例：

1、準備洗手、戴口罩。

2、核對床號、姓名、治療項目等，向患者或者家屬解釋動脈穿刺置管的相關內容。

3、常選用左側橈動脈，成人用20G的Teflon或Vialon外套管穿刺針，長約3.2～4.5cm。

4、穿刺時病人仰臥，左上肢外展于托手架上，腕部墊高使腕背伸，拇指保持外展，消毒鋪巾，保持無菌技術。

5、穿刺者右手示、中指與拇指持針，于腕橫線橈骨莖突旁橈動脈搏動最清楚處進皮。在左手示、中指摸清橈動脈搏動行蹤的引導下向著動脈進針。

6、一般針干與皮膚呈30°～45°角，針尖抵達動脈表面略帶沖擊的力量將針尖刺入動脈，此時有鮮紅的血液噴射至針蒂，表明內針已進入動脈。再進針約2mm，使外套管也進入動脈內，此時一手固定內針，另一手捻轉并推進外套管，在無阻力的情況下將外套管送入動脈腔內。

7、拔除內針，有搏動性血流自導管噴出，證實導管位置良好，即可連接測壓裝置，固定。

8、若外套管推進遇有阻力，常表示導管未進入動脈管腔。穿刺時有突破感，且有少量血液入針蒂，但血流不暢，此時穿刺針可能偏向一側或已穿透動脈血管后壁。遇此可拔除內針，接上注射器并緩慢拔退外套管，當見有血液噴出時，保持導管與血管行向一致，捻轉推進導管，不成功則可再次拔退外套管，見有良好的血液噴、滴出時可經套管內插入細導引鋼絲，在導引鋼絲引導下推進套管，若均未成功則重新穿刺。B、股動脈穿刺：

1、基本準備同上，協助病人取仰臥位，下肢伸直略外展外旋。

2、術者消毒鋪單，左手中指和食指，在腹股溝韌帶下方內側，左手食

。指和中指觸及股動脈搏動最明顯處，右手持穿刺針與皮膚呈30-45角刺入。

3、中空穿刺針斜面向上進針，當持針手感覺到明顯的動脈搏動時，即可刺破血管，待搏動性血流從穿刺針噴出，緩慢送入導引鋼絲，退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導引鋼絲，沿導引鋼絲送入動脈鞘。

4、肝素鹽水沖洗鞘管，連接測壓裝置，固定。

（六）注意事項

1、橈動脈穿刺必須做Allen實驗。

2、嚴格無菌操作，避免反復穿刺。

3、采用持續肝素液沖洗，肝素為2-4U/ml.沖洗速度為2-3ml/h。

4、發現血凝塊應吸出，不可注入。

5、置管時間一般為5-7d，如發現遠端血液循環不好時應及時更換穿刺置管部位。

第五篇：牙科口腔發展趨勢

中國牙科-快速成長的藍海市場

中國牙科-快速成長的藍海市場

我們認為未來相當長的一段時間內，醫療服務行業均將是朝陽產業，而牙科等專科醫療領域在消費升級和較為寬松的政策環境支持下，將成為醫療服務行業中的優勢行業。考慮到目前并沒有針對中國牙科市場非常完備的統計數據和市場分析，我們希望通過從一些局部的數據側面地分析、判斷中國牙科市場的潛力和目前的發展狀態。

通過分析我們發現，從人均牙醫配備，齒科就診率和種植牙滲透率的角度來看，中國牙科市場發展遠落后于世界先進水平，成長空間巨大。而且目前中國牙科市場正在經歷快速的發展階段，尤其是種植牙等高端業務的增速極快，市場規模有望快速向發達國家靠攏。我們認為，人均可支配收入提高，老齡化以及牙科健康普及教育的不斷滲透是驅動中國市場快速發展的重要原因，在鼓勵民營資本進入醫療領域政策的帶動下，牙科市場有望持續快速發展的良好勢頭。

1.潛力：中國牙科市場成長空間巨大

百萬人牙醫配比很低。國外發達國家相比，中國的口腔市場尚處于發展的初級階段，和印度基本處于同一水平線。從每百萬人牙醫數量來看，中國只有100名左右，遠低于歐美發達或中等發達國家500-1000名的水平，顯示中國牙科市場目前仍然很不發達；同為發展中國家的巴西每百萬人的牙醫配備數量為870名，印度為33名，但中國的人口平均年齡已經超過35歲，高于巴西和印度

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牙科疾病發病率高、就診率低。最近一次全國口腔調查情況顯示，我國35歲-44歲年齡段人群的齲齒率為88.1%，其中只有8.4%得到了治療，57.6%缺失；65-74歲老年人的齲齒率更高，達到了98.4%，其中只有1.9%得到了治療。而有統計顯示，我國牙頜畸形的發病率在30-50%，長沙的一項統計顯示18歲以上就診成人牙頜畸形發病率達到73%，但是正規治療率只有15.4%。這說明中國的牙科治療的意識仍不普及，有很大的市場潛力尚未被發掘；而且隨著老齡化趨勢的繼續，這一潛力也會隨之增大。

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同樣的數據顯示，中老年人的牙齒缺失率也非常普遍。35-44歲年齡段人群的平均留牙數為29.4顆/32顆，義齒修復率僅有11.6%；65-74歲年齡段人群的平均留牙數為20.97顆/32顆，義齒修復率僅42.6%。而治療牙齒缺失的高端種植牙的滲透率更低，與發達國家相比幾乎可以忽略不計。

專業正畸起步較晚。口腔正畸學科專業性較強，國外多作為畢業后的繼續教育課程，而我國近100所的口腔院校中只有一半左右有專業的正畸培訓項目，培養專業的正畸醫生。2008年底，中國口腔正畸學會（COS）才正式加入世界正畸協會(WFO)；2009年，為了引導患者選擇合格的正畸醫師，中國口腔醫學會開始了針對專科會員的入會認證制度，用于規范中國專業口腔正畸學科的發展。根據2011年WFO的報告，目前COS的會員約2000人，這一數字僅相當于國內注冊牙醫2%不到，難以滿足目前不斷發展的正畸需求。種植牙等高端業務滲透率極低。種植牙具有咀嚼功能強，不損傷周邊牙齒，固位好，美觀、舒適等多種優點，被稱為人類第三副牙齒，在國外普及度很高。但據統計我國年種植牙量僅10萬顆左右，而韓國的年種植牙量達到數十萬顆，6000萬人口的意大利年種植牙量達到120萬顆；目前全亞洲地區種植牙規模大約占全球的15-20%，我們估計其中中國（大陸）大約占全亞洲份額的3%左右。

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即便考慮到牙醫數量限制，中國平均每位牙醫每年進行種牙數量大約是1 顆左右，而歐洲國家在10 顆以上，同為金磚四國的巴西牙醫平均年種牙數量超過6 顆；可見即使靜態的比較，中國仍有很大的潛力可挖。從局部來看，即便在一些種植牙推廣較為普及的發達地區如杭州，其平均每萬城鎮居民的種植牙數量估計在20 顆，而其人均可支配收入水平已經與同為發展中國家的巴西相同；與巴西相比，平均種植牙率仍有3 倍左右的空間，仍處于起步階段。考慮到中國目前費升級的趨勢，高端人群的龐大數量，我們認為種植牙等高端業務在中國的發展空間非常巨大。

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整體市場規模很小。雖然沒有完善的統計數據，我們判斷目前中國整體牙科市場的收入規模仍相對較小。根據從衛生部對一些大的口腔專科醫院的統計來看，其2009 年業務收入總規模在40 億元左右。以口腔保健觀念普及領先，消費水平較高的杭州為例，2011 年其年牙科市場的總規模估計在6 億元左右（人口900 萬左右）；而對比同樣是華人社區，人口數僅有500 萬的新加坡，2010年其口腔市場規模估計已經超過30 億元RMB；從每年的牙醫就診率上看，相差巨大。預計隨著我國國民消費能力的提升，我國口腔醫療領域的發展前景巨大。

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我們認為，無論從牙醫配比、就診率、高端牙科業務的滲透率，還是從目前的市場規模來看，中國的口腔市場均有數十倍以上發展潛力；而且隨著中國城鎮化，國際化的水平不斷提高，居民可支配收入的不斷增長，以及國際大型企業在國內不斷加強的學術推廣力度，中國也已經具備了開拓牙科市場潛力的基礎。2.趨勢：中國市場正在經歷快速的上升期

整體口腔市場保持穩步快速增長。隨著我國消費能力及意識的提升，我國口腔市場正在經歷快速的發展階段；正畸、種植等高端業務則是牙科市場快速發展的主要動力。從衛生部對一些大的口腔專科醫院的統計來看，2009年收入增速已經達到20%以上。

考慮到這些大型的醫療機構以公立為主，而民營診所和醫院在營銷上應更為積極，我們有理由相信整個行業的增速要大于這個數字。

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從一些牙科設備的進口數據來看，牙科用X射線設備進口金額近三年的復合增長率接近60%，牙齒固定件的進口金額的復合增長率也達到50%以上；假牙的進口數量在15%左右，牙椅的進口數量則相對穩定。前兩類設備的快速增長可能在一定程度上反映了正畸、種植以及其他一些中高端牙科診療需求的快速上漲。

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成人正畸比例不斷提高。近10年來，隨著正畸新技術的不斷推廣應用以及國人自我意識的提高，我國成人正畸的占比在不斷的提高，由最初的10%-20%，提高到目前的30%；一些民營機構中成人正畸的比例已經達到40-50%。整體市場在其帶動下保持了較快的增長（一定程度上可以在近幾年牙齒固定件和X射線設備的進口增長速度上體現出來）。我們預計未來正畸市場仍將保持較快的增長勢頭。

種植牙等高附加值業務迅速鋪開。種植牙業務可能是增長最快的牙科業務，雖然目前種植牙的滲透率在中國極低，但是在國外企業和口腔學會的推廣下，越來越多的醫生和病人開始接受種植牙，國內的牙齒種植量正在快速增長。2008年以前，全球的種植牙增速達到20%以上，這個增速是相當驚人的；而中國的增速，綜合各個生產企業和國外投資機構的判斷，應該超過全球的增速；但在2008年金融危機沖擊后，國外一些大型種植系統企業的收入出現下滑，顯示一些發達國家主力市場的增長受到影響，不過整體的行業增速預計仍會超過全球GDP的增長。即便受到全球金融危機的沖擊，中國等新興國家的市場增速仍然很高，根據idata的估計，2010年中、印種植牙市場的整體增速可能達到34%。Straumann, Nobel Biocare等種植體生產國際巨頭均表示中國有可能成為全球最重要的種植牙市場；2007-2010年Osstem（韓國第一大種植體生產企業，中國市場份額超30%）在中國市場的年復合銷售增長率更是高達119%，2010年仍有27%的增長。我們認為，目前的趨勢表明，中國種植牙市場正在處于快速啟動期，巨大的市場將被逐步開發；未來幾年，種植牙有望成為引領我國牙科市場增長的重要力量。綜合各方數據我們估計，目前國內種植牙的市場規模（包括種植體、牙冠的手術業務）可能在15-30億元左右。.查看原圖

速增長動力之一：消費水平快速提升，高端消費群體巨大。我們認為，口腔市場的發展有賴于國民經濟水平的提高，近年來我國人均消費能力的提高是正畸、種植的高復價值業務快速發展的重要原因。以種植牙業務為例，由于種植牙在絕大多數國家都不是醫保范疇，而其手術收費較高（全球普通水平估計在1000-5000美元左右，視國家不同），因此推廣種植牙的重要基礎在于有足夠多的中產或富裕階層。目前西歐主要國家和美國、日本的人均可支配收入超過20000美元，而其種植牙滲透率基本在每萬人40顆以上；金磚四國中巴西、俄羅斯的人均可支配收入在5000-6000美元左右，種植牙滲透率分別在55顆和20顆左右；而同樣作為金磚四國的中國，其人均可支配收入為2000美元，印度只有1000美元，種植牙滲透率均低于每百人1顆。

但我們需要注意的是，中國人均可支配收入在快速的增長，其中城鎮居民人均可支配收入已經超過3500美元，接近巴西和俄羅斯的水平，近5年的復合增長率達到13%；如果按照這個增速，3-4年就可以達到巴西和俄羅斯目前的水平；也就是說，從經驗上判斷有支持每萬人20顆以上的種植牙滲透率的經濟基礎，這大約是10倍以上的成長空間。（如果假設國內種植牙主要是城鎮居民，那么目前滲透率約為每百人2顆）。

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如果從絕對人數來看，或許中國目前就應該擁有足夠的經濟基礎：根據國家統計局的數據，目前10%的中國城鎮居民的人均可支配收入超過8000美元，接近了韓國11000美元的水平（韓國有將近100萬顆的種植牙）；而中國這部分人的人群基數已經超過了韓國總人口數。

快速增長的動力之二：醫生培訓不斷加強。限制口腔市場規模的另一個重要因素是牙科醫師資源（牙科醫師數量和質量）。雖然醫師瓶頸的解決是一個長期問題，但通過協會和生產企業的學術培訓，可以在現有醫師的基礎上提高高附加值業務的滲透率，從而帶動牙科市場的快速增長。以種植牙為例：對比國外數字我們發現，種植牙普及的國家平均每個牙醫實施的種牙數量在6顆以上，其中瑞士高達25顆，巴西也有6顆以上，但中國只有1顆。這說明在中國牙科的一些高端業務在牙醫群體內尚不普及，但近幾年國際種植牙巨頭紛紛在國內建立學術推廣中心和會議活動，醫生教育有望得到大幅改善，從而進一步帶動種植牙在患者群體內的普及。（我們發現在歐洲種植牙普及度超過每萬人100顆的國家，均有國際知名的種植牙設備生產企業，這顯示其學術推廣對于產品普及度的影響相當重要。）

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在牙醫的相對數量是上，從衛生部的統計數據來看，牙科專科醫院執業醫師的增速逐年加快，而且超過整體醫療行業平均。我們認為，隨著中國牙醫數量的逐漸提高以及國際生產企業的學術推廣的進行，國內專業牙科醫生數量和質量將不斷提高，從而將有助于國內口腔保健理念的推廣和先進牙科技術的應用，進一步推動整體牙科市場的發展。

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預計未來 5 年高附加值業務將帶動牙科市場快速發展，種植牙將成增長主力。我們預計，在國民生活水平進一步提高和口腔保健意識不斷增強的帶動下，正畸、種植牙等高附加值業務將帶動整體牙科市場保持20-30%的較快增長勢頭（經濟較發達地區的高端業務發展速度會更快）；其中種植牙業務預計仍將成為引領口腔市場發展的重要業務，其增速有望維持在30%以上，未來5 年種植牙數量有望從現在的10 余萬顆上升到50 萬顆以上。這其中，民營醫院依靠靈活的機制、優質的服務和主動的營銷將引領整體行業增長，其增速將超過行業整體增速。

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我們認為，中國人民消費水平的提升是中國牙科市場快速增長的基礎；在此基礎上，通過國外廠家和牙科醫生的教育推廣，國人的口腔保健意識的提升是牙科市場保持快速增長的內生動力。目前中國牙科市場已經處于快速的啟動階段，而我們判斷在中國不出現大的金融危機的前提下，牙科消費升級的趨勢不會改變，且有望從東部沿海地區逐步向中西部中心城市蔓延。整體牙科市場在未來很長一段時間均可能保持較快的增長趨勢。

3.格局：民營醫院迅速發展擴張期投入將加大

目前公立的綜合醫院牙科、專科口腔醫院和牙防所等依然占據牙科市場的主力地位。據不完全統計至少一半以上的注冊口腔醫生供職與公立醫院；但民營和外資連鎖口腔機構也在加速拓展國內市場，公立醫院改制也為民營企業曲線進入口腔醫療市場提供了更好的機會。

大型口腔醫院仍以公立為主。目前國內的口腔醫療機構包括大型綜合性醫院的口腔科，公立專科口腔醫院，牙防所，民營口腔醫院以及眾多的私人診所和連鎖牙科診所機構；由于在資金投入上的壁壘較低，小型的診所數量眾多且沒有詳盡的統計數據(據估計有超過50000家)。但小型私人診所牙椅、醫師數量很少，估計大部分醫療資源仍集中在公立口腔醫療系統中。根據廣東省2008年下半年的一項調查，在廣東省的口腔醫院約有13家，其中民營口腔機構的從業人員數約占全部人數的一半左右，但注冊執業的人員只占20%；該數字與全國的情況相仿，專業口腔醫師大部分仍然集中于公立系統。

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民營資本快速進入，短期投入料將加大。雖然占比尚低，但民營口腔醫院近幾年取得了迅速的發展，私人診所更是數量眾多。目前我們沒有權威性的口腔診所的統計數據，但從衛生部對專科口腔醫院的統計數據來看，民營醫院占比正快速提升。2004年，衛生部統計全國口腔專科醫院220家，其中民營醫院35家，占比9.1%；到2009年，衛生部統計全國口腔醫院286家，民營醫院占比已經提升到了13.6%；一批連鎖牙科診所如瑞爾齒科、拜爾齒科等機構也取得了較快的發展。在政策的鼓勵，一些新的財團開始加大對口腔醫院的投入，比如綠城等集團，也開始投建大型口腔醫院。

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我們認為，良好的政策在為現有的口腔醫院集團提供便利的同時，也將迫使各大口腔集團加快擴張，加大人員和軟實力的投入，以期在未來的發展過程中占據地域和人才的優勢，維持自身的行業領導地位。雖然這將導致這些企業的運營成本（包括租金、建設投入，人員費用等），推廣費用在短期內升高，但我們認為這對于企業長期的發展是必要的。考慮到口腔市場的發展階段，我們估計目前還遠未到到紅海競爭的局面，但從長期來看，醫師資源和品牌優勢將成為一個民營機構能否迅速擴大市場份額，成為全國性著名牙科機構的核心要素。

民營醫院發展關鍵之一：戰略定位，高端診所與醫院線相互融合。由于目前中國整體消費水平和口腔保健意識依然較低，收入差距相差較大，而高附加值業務普遍不在醫保覆蓋范圍之內，使得主要的潛在客戶群集中在中產以上群體。除了高端金領階層，快速增長的中國中產階級也是未來牙科需求的主要增長來源。我們認為，高端連鎖診所和連鎖醫院是兩個較好的經營模式，而定位于普通客戶群地連鎖診所（未能形成高端品牌形象）受制于激烈的競爭（個人診所）以及較低的患者消費能力可能無法形成良好的盈利。高端診所針對的客戶群體雖然較少，但其消費能力高，定價高，同時有利于樹立連鎖的品牌形象；而連鎖牙科醫院有助于吸引更多的中高層消費者，同時利用規模和醫師資源優勢避免與個人診所產生直接的競爭，有利于抓住快速膨大的中產階級市場需求（利用VIP診室、分院的形式，也能夠區分對待更高層的客戶）。因此我們判斷，高端連鎖診所和中高級連鎖醫院是未來值得關注的牙科經營模式，且兩個模式之間已經出現了相互借鑒和融合的態勢。

民營醫院發展關鍵之二：醫師資源，內部培養與外部資源并重。如同其他的民營醫院，醫師資源是限制民營口腔醫院發展和復制的重要瓶頸因素；相比眼科等專科醫療，口腔醫療對醫生的依賴程度更高，因此我們也可以看到，業內典型的幾個連鎖民營醫院擴張速度均不快。我們認為，醫師資源獲得主要通過內部培養和外部吸引兩種途徑；其中內部培養主要依賴于吸引新畢業的牙科醫生，并在體系內進行培養，是一個長期的過程；而外部吸引則對于醫療機構擴張的速度更為重要。在外部吸引方面，通過收購公立醫院獲得完整的醫療團隊是不錯的途徑，目前的公立醫院改制政策為此提供了良好的機遇；而直接招聘高級職稱的醫師方式除了要求企業具有良好的品牌形象外，還需要有良好的學術支持，因此與大專院校進行合作，以及進行積極的品牌建設就成為非常重要的戰略舉措。我們認為，目前公立醫院改制和醫生多點執業政策有助于民營口腔醫院醫師力量的發展，中高端連鎖醫院的經營模式由于更易與學術接軌，在吸引醫生方面更具優勢。

民營醫院發展關鍵之三：業務選擇，正畸、種植將引領業務增長。從目前的民營口腔機構的項目來看，種植牙、正畸等業務是重點推薦的診療項目，顯示高附加值業務已經成為了驅動民營口腔醫療發展的重要業務支柱。從價格來看，種植牙的價格要遠高于制作義齒和牙橋，對于提升醫療機構的服務附加值有重要推動作用，也自然成為各醫療機構重點推廣的項目。兒童齒科雖然利潤貢獻相對較小，但其對于口腔保健教育和未來客戶群的培養具有重要的意義。

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趨勢判斷：我們認為，中、高級別客戶應成為民營醫院的主攻客戶群，品牌建設和爭取醫師資源將成為民營醫療機構的發展重點。我們判斷，連鎖中高端醫院和連鎖高端診所這兩類民營口腔機構將擁有較好的發展機遇；而種植牙、正畸等附加值較高的業務將成為民營口腔醫院的主力增長點。

在2010年以來公立醫院改制政策和鼓勵民營資本進入醫療市場的政策支持下，專科醫療將有望成為政策最為寬松的醫療領域，民營口腔投資機構將具備更好的政策環境，同時短期的投入也將加大。由于民營醫院服務意識大幅領先公立醫院，我們判斷具備良好技術實力、醫師資源和品牌優勢民營連鎖機構的市場份額有望快速擴大。

4.公司與盈利：高附加值業務將帶動盈利水平不斷提高

綜合情況：專科醫院中口腔醫院盈利排名較高。從衛生部公布的收支數據來看，專科醫院中牙科醫院的利潤率水平排名第四（利潤率=（收入-支出）/收入），2009年利潤率水平達到11.3%。考慮到大部分大型專科口腔醫院為公立，財務報表并不是公司會計方法，而且內部挖潛的潛力很大，我們估計規模化民營口腔醫院的利潤率要高于該統計數字。

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4.1 連鎖醫院類口腔集團代表：通策醫療（600763.SH）背景和歷史

2006年，寶群實業通過參與杭州口腔改制進入了口腔醫療市場，并于2006年以口腔醫院資產+2550萬現金重組上市公司ST中燕，更名通策醫療，成為第一家上市的醫療服務企業。通策醫療的實際控制人呂建明通過寶群實業集團持有通策醫療33.75%的股權。

通策醫療旗下的醫療事業部分為口腔事業部和婦幼事業部，其中口腔事業部是目前的主力業務，分為杭州、寧波、昆明、滄州、北京、黃石、衢州等七個醫院片區。其中主力片區杭州口腔醫院有7家分院和門診部，建院已經60周年，累計診療人次數超過1500萬，杭州地區市場占有率超過50%，并在2006年進行了成功改制，2008年杭州口腔醫院成為浙江省中醫院的附屬醫院；2007年，通策收購寧波口腔醫院，經過4年的培育，2011年寧口腔實現快速增長，并擴建總院；2010年底，借助公立醫院改制機會，通策醫療參與昆明市口腔醫院改制，控股58.6%。戰略與布局

模式：以連鎖醫院線為主。通策醫療在2007-2008年的發展階段中，也嘗試過連鎖診所的模式，但受制于定位、管理和市場競爭等多方面因素，效果并不好；2009年后，公司基本確立了以區域性綜合中心醫院+分院為主的發展模式。這種模式比較適應中國國情和客戶群定位（中層消費群體依然比較信任大型醫院）；在外延擴張方面，基本采用以收購當地較成熟醫院的模式，通過培育后形成中心總院，再通過建設分院門診部的模式進行區域性的外延擴張。通策的整體業務是面向全部層次客戶的，但在同一醫院片區內，通過建設專科分院（如杭州的種植中心、正畸中心）和VIP診室/分院，也可以有效的對客戶進行分層，在擴大知名度的同時細化營銷和服務工作。

在品牌的推廣上，目前公司仍然采用雙品牌的戰略，在當地培育較強勢的地方分支機構品牌（如杭州口腔醫院，寧波口腔醫院），在全國收購擴張時應用通策醫療的品牌。因此公司區域性品牌較強，但全國統一的通策品牌優勢尚不明顯。

布局：以浙江為基礎，借力公立醫院改革。由于杭州口腔醫院在浙江知名度較高，且浙江省人均消費水平位列前茅，市場空間很大，因此通策醫療一直以浙江為發展基礎；2011年，浙江的營業收入已占通策全部收入90%以上。在外延擴張方面，2010年出臺的鼓勵民營資本進入醫療市場的政策為通策提供了很好的收購機會，借助公立醫院改制試點，通策醫療于2010年底參與了昆明口腔的時候，成功控股改制后的口腔醫院。雖然改制后的團隊調整不是一帆風順，但考慮到昆明重要的地理位置和較為寬松的政策環境，以及通策改制公立醫院的成功經驗，預計昆明將成為通策未來的發展重點之一。

我們認為，公司的戰略定位和布局適合中國目前的國情，也有利于公司抓住廣大中高層消費群體的廣闊市場空間；區域性總院+分院的模式也有助于公司建立局部的品牌效應，便于公司進行區域性擴張；但對于更為長期的全國性戰略發展布局，應對市場競爭，以及加強對高端人才的進一步吸引，通策全國品牌形象的建設努力有待進一步加強，這可能需要公司在業務模式上進行調整和豐富。業務分析：高附加值項目增長較快

種植牙領跑各業務板塊。通策醫療的業務范圍覆蓋全面，其種植牙業務增速較快，是其業務增長的重要來源，兒童口腔和正畸業務也保持了較快的增長勢頭。我們估計，2011年種植牙和正畸業務在杭口腔（通策成熟院區）的占比可能在50%左右，其中種植牙的增速較快，是業務增長的主要來源；在一些培育期的分院，種植牙的業務占比還較低，但正畸、種植、兒童牙科均保持了很高的增長速度。

醫保項目占比較低。我們估計醫保收入可能只占20%或以下，這將減少醫院對醫保政策的敏感性。

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盈利能力

盈利水平高，現金流上佳。由于國內外上市的牙科連鎖企業均很稀少，我們對比了A股上市的通策醫療與新加坡上市的牙科連鎖診所QNM, 以分析國內企業的盈利趨勢和競爭優勢。兩家企業的收入規模相仿，通過對比我們發現，國內牙科原材料占收入比例較高，可能顯示國內牙科項目收費水平相對低廉；而對應企業的人力成本占比也較低，人力成本優勢估計能夠大幅抵消收費水平的影響；租金與折舊在成本中的占比大體相當；綜合整體盈利水平仍略高于國外企業。與國外企業相同，牙科上市公司的財務費用極低，顯示牙科企業現金流極好，在目前的貨幣環境下，經營風險較小。

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雖然通策醫療主營已涉足婦幼保健領域，但目前其主營業務絕大部分仍然是口腔業務，因此其與QNM 比較仍然具有一定的代表性。我們發現如果去掉2009 年的資產減值損失，通策2009 年的實際利潤率已經達到15%左右，逐年上漲且超越QNM。我們認為其主要原因是高附加值的業務占比提高，且規模效應逐漸體現：原材料占比不斷可能降低提示高附加值業務的收入占比在提高；人工占比基本穩定，低于QNM 的水平，另一方面也顯示人員增長是限制收入增長的重要因素；租金與折舊合計與QNM 相差不大；與QNM 相似，基本沒有財務費用，口腔醫療是現金流極好的行業。

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綜合評價

連鎖醫院線符合中國國情，有助于公司深入牙科藍海市場。我們認為，從目前來看，中高層消費群體的意識提高和消費能力的提升將鑄造廣闊的牙科藍海市場；而中國大眾消費者對大型醫院的偏好使得大型連鎖醫院成為合適的連鎖口腔模式。通策醫療區域總院+分院的模式有助于其區分不同層級的消費群體、避開個體診所的激烈競爭，同時借助民營化的體制和主動優質的服務，也在與公立口腔醫院的競爭中脫穎而出。預計在此商業模式的帶動下，借助公立醫院改制帶來的收購擴張的機會，通策的收入在未來幾年仍能保持較快增長。

品牌建設有待加強、外延擴張有望提速。目前連鎖醫院的模式已經吸引了其他的口腔醫院投資機構，不僅新進入者采用這種模式（如杭州綠城口腔醫院），而且瑞爾齒科等連鎖診所系機構也開始嘗試建立口腔醫院，拜爾齒科2012年4月也在海南建設了高端口腔醫院（這是拜爾齒科全國第36家連鎖齒科機構，其中3家為醫院）。因此加強品牌建設、鞏固和豐富醫師資源優勢將成為通策的重要任務；而借鑒其他商業模式對于公司品牌的建設或有裨益。

連鎖高端診所口腔集團代表：瑞爾齒科（未上市，基于媒體和官網資料）背景和歷史

瑞爾齒科是由鄒其芳先生創立的全國性連鎖高端齒科診所，1999年在北京建立第一家診所（北京國際大廈診所）；2001年進入深圳市場，開設深發展大廈診所；2002年建立力寶廣場診所，進入上海市場。經過12年的發展，目前瑞爾齒科已經擁有近16家診所和醫院，擁有員工近500人，碩士和博士的比例超過60%，而且在技術培訓上與賓夕法尼亞大學建立了合作關系。

在融資方面，瑞爾齒科最初的投資來自當時史克公司董事長等一些天使投資人，在2010和2011年瑞爾齒科又連續獲得兩輪PE投資，總金額約4000萬美元。戰略和布局

模式：以連鎖高端診所線為主。瑞爾齒科在牙科市場伊始經歷了幾次摸索，最終將切入市場的目標客戶群定位在高端金領客戶，如國際外派人員，企業家、金領高管，外企海歸等。根據戰略定位，瑞爾也采用了相應的銷售策略，通過高質量的貼身服務樹立高端品牌形象、提高患者粘度；以高定價區分客戶群體（我們估計瑞爾的一些項目的價格可能高于普通診所50%以上）。

銷售手段：集團客戶的開發成為了重要銷售策略。瑞爾最初通過開拓大使館市場開始了集團客戶戰略，2005年招商銀行開始為白金客戶購買瑞爾齒科的服務。現在瑞爾已經成為了多家跨國企業、商業銀行、使館等機構的牙科服務提供商。根據中歐商業評論的一則采訪，“目前瑞爾35% 左右的客戶來自大客戶采購，比如招商銀行、民生銀行、興業銀行購買我們的口腔醫療服務，然后贈送給它們的白金卡和鉆石卡持卡人。” 布局：以一線城市為切入點。目前公司的連鎖機構以高端診所類為主，集中在北京、上海、深圳、廈門幾大沿海城市，而且診所的選址基本上都位于高端商務/購物中心，兼顧便捷性、舒適性與私密性。如上海的幾個診所分別位于盧灣的新天地，浦東華潤時代、正大廣場，南京西路恒隆廣場等區域；診所面積一般是350-1000平米左右，可容納8個以上的椅位。

戰略的變化：向醫院線延伸。我們注意到，瑞爾齒科近期的戰略發生了一些細微的調整，從專注于高端診所連鎖開始向醫院線延伸。在引進第二輪融資后，2011年4月瑞爾北京綜合性口腔醫院開始運營，投資額據報道約2000萬元左右。我們認為，隨著居民消費水平和護牙意識的提高，龐大的中層消費群體的護牙需求將快速提升，而連鎖高端診所雖然可以樹立高端的品牌形象，但卻無法受益于中層消費群體的需求增長。因此瑞爾此次向醫院線的延伸，一方面是受到民營資本入醫政策的鼓勵，另一方面也是為了開拓更為廣闊的市場空間。我們認為這種嘗試是正確和必要的，醫院線口腔連鎖更適合中國的國情，也能夠支更大的銷售規模。

業務簡介

據各方估計，瑞爾齒科前幾年的收入增速一直保持在40%以上，其中2009年收入規模約1.5億左右，2010年收入規模估計在2億左右，收入增速超出行業平均水平，比通策醫療的增長水平略高。從收入來源上看，目前瑞爾的客戶超過35%來自于集團客戶，收入90%來自于國內客戶。從業務板塊上看，與多數民營大型口腔醫療機構相同，瑞爾目前的主要業務包括綜合治療、美容齒科、正畸、種植、兒童齒科等幾大業務板塊，其中種植牙中心是瑞爾的核心競爭技術之一，是國內的高檔種植牙中心之一。

我們認為，瑞爾齒科已經在國內樹立了較好的高端品牌形象，在國內消費升級的帶動下，其有望保持高于行業平均水平的增速。

醫師資源以自身培養為主。自瑞爾1999設立以來，10余年間共建立了16家診所和醫院，拓展速度并不快，這是牙科連鎖機構復制能力較低的客觀體現，因其主要瓶頸在于有限的高級別醫師資源。為了應對人才瓶頸，瑞爾始終堅持以自己培養醫生為主：2005年開始，瑞爾齒科開始與北醫、華西醫學院、湖北醫、中山醫、上二醫、首醫建立關系，開展每年定期的校園招聘活動，并進行長期的培訓計劃；2010年瑞爾齒科與新加坡最大的一站式牙科中心之一“T32”合作建立牙科培訓中心，培訓體系內的醫生。由于培訓周期較長，導致了過去幾年其擴張速度受限。

人才仍是重要限制性因素。據一些媒體報道，瑞爾齒科規劃是5年內將連鎖機構家數增加至50家，我們認為，如果要完成這一規劃，除了自身培養外，能否吸引足夠多的人才仍然是關鍵因素；而除了待遇和培訓機會，對于優質的畢業生和高級別的醫生而言，能否在學術上取得進步也是重要的考慮因素。高端診所的模式利于高端品牌的建設，但在學生培訓和學術研究的支持力度方面可能有限；瑞爾近期建設大型綜合醫院或可提供更好的培訓平臺，但只有能夠成為國內院校教學醫院，才能對瑞爾吸引人才有更大的幫助。綜合分析。

品牌優勢和高端定位將拉動公司增速超過行業平均。通過對公開資料的分析以及與上市公司通策醫療的對比，我們分析認為：瑞爾齒科的主要優勢在于其較強的品牌優勢，位于行業前列的管理經驗和成熟的企業文化，以及具有一定基礎的高端客戶群體。瑞爾齒科目前的客戶群體雖然人數相對較少，但消費能力較高（瑞爾單個客戶貢獻收入估計在2000元，而杭口估計在500元左右），因此在合理的患者教育和學術推廣支持下，可以支撐其高端業務的快速發展；而且自建高端診所的模式相對于以收購擴張為重點的連鎖醫院模式，自主性更強，其外延擴張速度相對較快。

人才瓶頸仍是限制因素。無論是醫院線的發展還是今后更快的進行連鎖高端診所的建設，人才儲備都將會是關鍵因素。由于自身培養的周期較長，為了吸引更多的優秀人才和成熟醫生，瑞爾或需要在學術平臺的建設上繼續努力，瑞爾醫院的建設或將為平臺搭建做較好的鋪墊。

我們認為，在口腔行業整體較快發展的趨勢下，瑞爾齒科可以獲得超出行業平均的增長速度；同時考慮到其定價較高，盈利水平應高于低端診所。中長期來看，中國中層消費者的市場規模有可能快速壯大，如果要在此市場獲得一席之地，瑞爾需要做大做強其醫院線業務。

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我們分析認為，隨著消費者支付能力的提高和口腔保健意識的培養，高附加值業務在口腔醫療服務中的占比有望進一步提升，進而帶動公司盈利水平的提升；而人力成本的上漲壓力雖然無法避免，但我們認為隨著醫生單位產出的提高，人力成本占收入的比例有望維持穩定，不會顯著影響醫院盈利。

我們判斷，連鎖中高端醫院（如通策醫療）和連鎖高端診所（如瑞爾齒科、拜爾齒科）兩類民營口腔模式可以有效區分客戶群體，避免與個人診所展開激烈競爭；因此兩類機構應可以維持較好的盈利水平，并且具有異地擴張，實現全國或區域性連鎖的可能。高端連鎖診所在培育品牌方面具有優勢，而中高端的連鎖醫院則可以接觸更廣泛的中層客戶群體，各具優勢。隨著中國中層消費群體消費能力的快速增長、口腔護理意識的不斷增強，中高層客戶牙科市場規模有望快速壯大；而從長期看，隨著民營資本在口腔領域的不斷投入，競爭會逐漸體現，最終只有具有明顯品牌優勢的企業才能在競爭中勝出。因此我們認為，從發展模式上看，高端連鎖診所和中高端的連鎖醫院這兩種連鎖機構未來的發展策略或將相互滲透融合。5.投資建議

我們認為未來相當長的一段時間內，醫療服務行業均將是朝陽產業，而口腔等專科醫療領域在消費升級和較為寬松的政策環境下，將成為醫療服務行業中的優勢行業。中國牙科市場的發展遠落后于于世界先進水平，成長空間巨大；而且目前中國牙科市場正在經歷快速的發展階段，尤其是種植牙等高端業務的增速極快，市場規模有望快速向發達國家靠攏。

目前牙科醫療服務企業標的稀缺，僅有通策醫療（600763，評級買入）一家上市公司，短期估值水平較高（其中也有資源稀缺的因素，新加坡QNM的估值水平也達到2012年39倍，2009年至今已經上漲了2倍左右）；但考慮到口腔行業長期成長的巨大空間和目前快速的發展勢頭，同時也考慮到國家鼓勵民營資本進入醫療領域的大好政策，我們依然非常看好通策醫療的長期發展前景。

內生方面的增長預計進入暫時的平緩期：目前通策醫療的主力院區已經進入相對成熟期，進一步的突破需要進行更多的變革和投入（如進一步的總院大樓擴建和新分院的建立，以擴大接待能力，強化市場份額），預計短期將保持行業的平均增速；而寧波口腔通過新總院大樓的建設預計將進入一輪高速成長期，成為公司內生增長的亮點，但目前利潤占比尚低；昆明口腔在改制后有望逐步實現快速的增長，成為更長期的戰略增長點。外延方面有望超預期：在鼓勵民資進入醫療領域和公立醫院改制的政策刺激下，預計通策醫療將面臨極佳的收購環境，未來的外延擴張進度或超預期。

我們估計2012年將是其加大投入謀求進一步突破的一年，短期投入可能加大，增長或有所放緩；但是目前的軟硬件建設投入將有利于公司在未來的競爭中保持主動，考慮到牙科市場廣闊的前景，我們依然看好其長期發展，建議長期投資者緊密跟蹤，如果股價由于短期的利潤增速波動出現下調，或是良好的中長期介入時機。