第一篇：醫(yī)院病人安全管理

1、護(hù)理人員應(yīng)全面了解病人病情，及早發(fā)現(xiàn)潛在的不安全隱患并采取積極有效的防范措施。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各項查對制度，每日核對醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)疑問立即向有關(guān)人員反饋。未經(jīng)核對的醫(yī)囑不得執(zhí)行，一旦醫(yī)囑執(zhí)行有誤，不得隱瞞，立即通知醫(yī)師并采取補(bǔ)救措施。原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時，護(hù)士必須復(fù)述并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。

3、加強(qiáng)對昏迷及意識不清病人的管理，24小時內(nèi)必須有專人陪護(hù)，躁動不安者應(yīng)使用床檔或四肢約束帶約束，以防墜床等意外事件的發(fā)生。

4、對有精神癥狀的患者應(yīng)放在單人房間，房間內(nèi)不得有銳器等危險物品，以防自殺或傷及他人。

5、有自殺傾向的患者應(yīng)通知家屬、值班醫(yī)生、護(hù)士長并做好記錄，加強(qiáng)心理護(hù)理、嚴(yán)格床頭交接及巡視制度，實施24小時監(jiān)護(hù)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級管理的相關(guān)制度，按時巡視病房醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)|搜集整理。

7、嚴(yán)格遵守毒麻藥物管理制度，杜絕不安全隱患。

8、加強(qiáng)消防安全管理及消防知識的宣傳，責(zé)任落實到人，隨時查除不安全隱患，所有工作有員必須掌握消防應(yīng)急事件的處理。

9、保持地面清潔干燥，必要時放置“防滑警示”，以防病人摔傷。

10、加強(qiáng)急救物品、藥品、器械、設(shè)備的管理，時時處于應(yīng)急狀態(tài)，以確保急救措施的順利實施。

目標(biāo)一：對病人識別的準(zhǔn)確性：

措施：

1、進(jìn)一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以房號作為識別依據(jù)。開展請病人說出自己名字，后再次核對的確認(rèn)病人姓名的方法。

2、在實施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，責(zé)任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。

3、完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準(zhǔn)確的具體措施，交接 程序與記錄文件。

4、建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)識制度，至少對手術(shù)、昏迷、神智不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動中使用“腕帶“，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段，并首先應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。

目標(biāo)二：提高門診與病房用藥的安全性

主要措施：

1、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。

2、病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目標(biāo)志。

3、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置，有菌無菌物品嚴(yán)格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。

4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時，都有嚴(yán)格的二人核對、簽名程序，認(rèn)真遵循。

5、在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

6、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。

7、藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。

8、進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。

目標(biāo)三：建立與完善在特殊情況下醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

主要措施：

1、緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)生下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背誦述，在執(zhí)行時護(hù)士、醫(yī)生雙重檢查核核對藥品（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。

2、對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使 用。

目標(biāo)四；建立臨床試驗室“危急值”報告制

主要措施：

1、臨床試驗室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院就醫(yī)患者情況，制定出適合單位的“危急值”報告制度。2“危急值”報告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

3、“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、凝血活酶時間等。

4、對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如有標(biāo)本采集、儲存、運送、交接、處理規(guī)定，并認(rèn)真落實。

目標(biāo)五：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生。

主要措施：

1建立與實施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。

2建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識的即刻停制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術(shù)。

目標(biāo)六：嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范。主要措施：

1制定并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。

2制定并落實醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

目標(biāo)七：防范與減少患者摔倒，壓瘡事件的發(fā)生。1認(rèn)真實施有效的跌倒與壓瘡防范制度與措施。2建立跌倒與壓瘡的報告與認(rèn)定制度。

3做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開放床位與病房，上崗護(hù)士配比為1；0.4。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時進(jìn)行人力危機(jī)值報告制度。

目標(biāo)七；鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件

主要措施：

1醫(yī)院要倡導(dǎo)主動報告不良事件。有鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告的機(jī)制。

2積極參加中國醫(yī)院協(xié)會自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。3形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。

4醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進(jìn)方案。

Libingzhengli 根據(jù)衛(wèi)生部資料

住院病人應(yīng)遵守住院制度，聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，配合治療和護(hù)理，安心養(yǎng)病，確保安全。

1、病人入院時，認(rèn)真聽取入院宣教內(nèi)容。

2、病人應(yīng)遵守病房作息時間，保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，請不要隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙，不在病房內(nèi)私自使用電器等。

3、請不要隨意出人醫(yī)務(wù)人員辦公室，不得翻閱病歷，如有需要，請與主管醫(yī)生聯(lián)系，履行手續(xù)。

4、病人未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場所；不得動用醫(yī)療、護(hù)理設(shè)備以及進(jìn)行任何護(hù)理技術(shù)操作。

5、護(hù)士不得私自答應(yīng)病人外宿，若有特殊情況需外出時，必須經(jīng)科主任及主管醫(yī)生批準(zhǔn)同意，并辦理請假手續(xù)后方可離開。

6、盡量少帶物品到病房，暫不用的物品，由家屬帶回，貴重物品不要帶入病房，如有特殊需要，請注意保管，手機(jī)等隨身攜帶。

7、請愛護(hù)公共財物，如有損壞照價賠償。

8、休養(yǎng)期間，不要串房間，不要自行更換床位，如遇搶救危重病人需要更換房間，請服從值班醫(yī)務(wù)人員的安排。

9、在接到出院通知后，到住院處辦理出院手續(xù)，請出示出院證，領(lǐng)取出院帶藥，離院。

10、遵守醫(yī)院的制度，一旦違反，經(jīng)勸說無效者，通知家屬，開除出院。

11、看病要采用實名制。

12、需留陪人者嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行

患者安全問題包括：（1）意外傷害：跌倒、墜床、燙傷、誤傷。（2）用藥（血）安全問題：給錯藥、輸錯血，藥物不良反應(yīng)、過敏反應(yīng)及毒性反應(yīng)，無皮試結(jié)果進(jìn)行注射，輸液外滲及壞死等。（3）手術(shù)安全問題：麻醉意外、患者錯誤、部位錯誤、術(shù)式錯誤。（4）各種并發(fā)癥：長期臥床患者褥瘡、深靜脈血栓形成、廢用性萎縮、院內(nèi)感染。（5）環(huán)境及食品污染。（6）患方行為問題：不遵醫(yī)行為、自殺。患者安全隱患

2.1 護(hù)士的法律意識和自我保護(hù)意識淡薄 部分護(hù)士法律意識、風(fēng)險意識不強(qiáng)，“慎獨”修養(yǎng)差，工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，不能充分認(rèn)識到護(hù)理工作的每一個環(huán)節(jié)都存在著法律問題，在工作中責(zé)任心不強(qiáng)，玩忽職守而導(dǎo)致患者死亡、殘疾或因服務(wù)態(tài)度差，不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程而引發(fā)護(hù)理不安全事例；在非搶救患者時執(zhí)行口頭醫(yī)囑；護(hù)理文件記錄不規(guī)范，內(nèi)容不全面，用詞不準(zhǔn)確，特別是危重患者的記錄重點不突出，提前記錄或記錄不及時，涂改和編造記錄，隨便同意患者外出或離院，又不做任何記錄；缺乏證據(jù)意識，忽視證據(jù)的收集和管理。一旦出現(xiàn)糾紛，護(hù)理人員便處于不利的訴訟地位。這些以低年資護(hù)士表現(xiàn)得最為突出。

2.2 部分護(hù)士綜合知識水平低 一方面，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，新技術(shù)、新項目的引進(jìn)和創(chuàng)新，醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)含量不斷增高，復(fù)雜程度及風(fēng)險加大。部分護(hù)理人員不重視業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技術(shù)培訓(xùn)，業(yè)務(wù)知識缺乏，技術(shù)水平低，工作效率不高，尤其是在搶救危重患者或工作繁忙時更是手忙腳亂，不知所措，造成患者及家屬不信任感和恐慌，給護(hù)理安全帶來隱患；另一方面，部分護(hù)士缺乏人文與社會科學(xué)等方面的知識，角色轉(zhuǎn)變困難，滿足不了患者身心護(hù)理需求，在與患者的溝通交流中，技巧缺乏、言語不當(dāng)，患者及家屬的不滿，甚至引起醫(yī)療糾紛。張敏［3］調(diào)查顯示：65%的護(hù)理糾紛是由于護(hù)士語言使用不當(dāng)所引起的。

2.3 護(hù)理職業(yè)的特殊性致舉證困難 護(hù)士在很多時候是一人值班，許多護(hù)理行為只有護(hù)士 和患者參與，而所有的談話和操作不可能都叫患者簽字或知情；另外護(hù)理操作有許多環(huán)節(jié)是在治療室內(nèi)進(jìn)行，患者和家屬對此期間的操作可以質(zhì)疑；護(hù)士夜間巡視病房雖有記錄，但沒有旁證等均可致舉證困難。

2.4 環(huán)境、藥物、設(shè)備安全因素 住院環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施、安全防護(hù)不到位，可造成患者醫(yī)院感染、食品污染、墜床或跌倒、褥瘡、失竊；藥物配伍禁忌，給藥途徑或劑量不當(dāng)，儀器設(shè)備使用及管理不到位；地面濕滑使患者摔倒，病床無扶欄致墜床，呼叫系統(tǒng)故障延誤搶救等均可導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生。

2.5 質(zhì)量管理體系不健全 質(zhì)量管理制度不完善，監(jiān)控不力、業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位、人員安排不合理等都是造成護(hù)理安全隱患。管理層不重視各種制度的建立健全，約束力不夠，對患者存在的安全隱患預(yù)見性差；護(hù)理人員配置不合理，護(hù)士超負(fù)荷繁重勞動，造成護(hù)理人員身心疲憊，注意力不集中，工作責(zé)任心不強(qiáng)，服務(wù)不到位，環(huán)節(jié)質(zhì)量無法控制，語言、行為不當(dāng)或過失，及護(hù)士無證上崗等都將影響護(hù)理安全。管理對策

3.1 重視在職護(hù)士的法律及安全知識教育及加強(qiáng)“慎獨”修養(yǎng) 廣泛開展法制及安全教育，增強(qiáng)護(hù)理人員的護(hù)理安全及法律意識，使每位護(hù)士都能充分認(rèn)識到護(hù)理工作的每一個環(huán)節(jié)均存在護(hù)理安全問題，樹立“質(zhì)量就是生命”的觀念。通過法制教育，引導(dǎo)護(hù)士學(xué)法、懂法、知法，認(rèn)識到違法的后果；加強(qiáng)責(zé)任感，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度；懂得自己該做什么，如何去做，才能很好地維護(hù)患者和自己的權(quán)益；加強(qiáng)“慎獨”修養(yǎng)，不可憑主觀經(jīng)驗行事，忽視病情觀察。不可存在絲毫僥幸心理，隨意簡化任何程序，忽視每一查每一對。

3.2 提高護(hù)士的整體素質(zhì) 管理層要對護(hù)理人員定期進(jìn)行三基理論考試和操作考核，不斷強(qiáng)化理論知識和操作技能；要有計劃地組織學(xué)習(xí)心理、人文、社會科學(xué)知識，提高與患者的溝通能力；鼓勵護(hù)士參加多種形式的繼續(xù)教育，拓寬知識面，獲取國內(nèi)外的新知識、新動態(tài)、新觀念；要對護(hù)理人員各方面的成長進(jìn)行動態(tài)觀察。

3.3 合理配置人力資源，改善超負(fù)荷工作狀態(tài) 護(hù)理管理者要根據(jù)各科室的具體情況，合理配置人力資源，對排班模式進(jìn)行嘗試性改革。可根據(jù)不同時段工作量的變化合理安排人力，對中午班、夜班、醫(yī)療高峰、突發(fā)事件發(fā)生、危重患者的搶救實行動態(tài)排班制，要用多種方法解決護(hù)士超負(fù)荷勞動情況。

3.4 建立護(hù)理安全監(jiān)督機(jī)制 建立以護(hù)理部-科室護(hù)士長-科室安全員組成的三級護(hù)理安全監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)體系［4］，護(hù)理部每月不定期隨機(jī)抽查各項規(guī)章制度落實及護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況；每月召開一次護(hù)士長例會，對存在的護(hù)理質(zhì)量及安全隱患進(jìn)行分析，提出整改措施，警示全 體人員。

3.5 創(chuàng)建護(hù)理安全管理制度和護(hù)理服務(wù)的證據(jù)系統(tǒng)，建立完善的風(fēng)險預(yù)警機(jī)制 針對醫(yī)院護(hù)理安全質(zhì)量方面存在的隱患，要結(jié)合醫(yī)院實際工作，制訂《護(hù)理安全防范事故措施》、《護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)囑查對制度》、《消毒隔離制度》、《值班交接班制度》，規(guī)范工作流程的各個環(huán)節(jié)；對一些關(guān)鍵性、創(chuàng)傷性的護(hù)理操作，建立風(fēng)險告知制度，將操作、處置活動中可能出現(xiàn)的問題告知患者及家屬，以取得配合，并要求在有關(guān)記錄上簽名以示知情同意，重要的告知內(nèi)容要在護(hù)理記錄中體現(xiàn)； 質(zhì)控小組要加大監(jiān)控力度，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正處理，加強(qiáng)夜間查房工作，有系統(tǒng)地觀察護(hù)士自律性；對危重、特殊觀察處置者及特殊場所掛警示標(biāo)識提示患者及家屬，如防跌倒、防燙傷、輸氧裝置“四防”，置各種藥物過敏標(biāo)識于醒目處，提示護(hù)士注意。

3.6 規(guī)范護(hù)理文書書寫，建立良好的簽字制度 護(hù)理記錄必須全面、真實、完整、及時、準(zhǔn)確、具體，不可漏記重要內(nèi)容，相互間應(yīng)銜接緊密，不可有空缺及涂改；入院評估一定要注重客觀事實；醫(yī)囑與護(hù)士執(zhí)行時間要吻合；醫(yī)療與護(hù)理記錄應(yīng)保持一致，當(dāng)發(fā)現(xiàn)不一致時，應(yīng)主動找醫(yī)生核實。護(hù)理部應(yīng)定時與不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，以提高護(hù)理文書質(zhì)量。有專家提出，對各種侵入性操作，不管患者是否愿意都要在有關(guān)記錄上簽名。凡做過敏試驗一律由患者認(rèn)可后簽字，以示知情同意，并作為醫(yī)療糾紛發(fā)生時的書證；另外還應(yīng)特別提出，要記錄患者拒絕接受的治療與護(hù)理及囑咐患者的內(nèi)容，要記錄你所做的，做你所記的［5］。

3.7 抓好關(guān)鍵環(huán)節(jié) 加強(qiáng)對重點員工（新上崗、進(jìn)修實習(xí)、工作責(zé)任心不強(qiáng)、能力低人員）、重點部門（手術(shù)室、ICU、急診室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心等）、重點環(huán)節(jié)（患者交接及識別、藥物管理、管道護(hù)理、褥瘡護(hù)理等）、重點時段（單線班、節(jié)假日、實習(xí)后期、工作繁忙或空閑時）、重點患者（危重、大手術(shù)、情緒異常、無陪護(hù)患者）的管理。

3.8 構(gòu)建“安全文化”氛圍，建立良好的醫(yī)護(hù)、護(hù)患關(guān)系 構(gòu)建“安全文化”氛圍就是將希波格拉底格言：“無損于患者為先”整合到組織的每一個單元、注入每一個操作規(guī)范中，即將“安全”提升到最優(yōu)先的地位。安全文化將文化所有的內(nèi)涵向以安全為目的方向推進(jìn)的一種統(tǒng)一的組織行為。它暢通了護(hù)理缺陷的上報途徑，使被動的事后分析護(hù)理差錯的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁R報潛在隱患，有利于盡早發(fā)現(xiàn)護(hù)理不安全因素。理想的醫(yī)護(hù)關(guān)系是：“交流-協(xié)作-互補(bǔ)”性。限制口頭醫(yī)囑，特殊情況下執(zhí)行時，護(hù)士應(yīng)先復(fù)述，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。在醫(yī)療市場競爭日趨激烈的今天，護(hù)理安全質(zhì)量是患者選擇就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)之一。抓好護(hù)理人員的安全教育，排除隱患，是醫(yī)院工作質(zhì)量水平提高的前提。因此，對護(hù)理工作的每一個環(huán)節(jié)都應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，用科學(xué)管理的手段和現(xiàn)代質(zhì)量管理方法，使患者安全管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，以推動護(hù)理安全管理工作的不斷完善，為患者提供放心、滿意的全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第二篇：醫(yī)院病人安全管理目標(biāo)及措施

醫(yī)院病人安全管理目標(biāo)及措施

目標(biāo)一：對病人識別的準(zhǔn)確性： 主要措施：

1、對手術(shù)、意識障礙、嬰幼兒、老年人、語言及聽力障礙的患者使用腕帶，標(biāo)記患者的床號、姓名，以便于查對。

2、在進(jìn)行各項操作時，必須嚴(yán)格落實三查七對制度，查對無誤后方可執(zhí)行。到患者床邊查對時必須患者或家屬應(yīng)答無誤后，方可操作。

3、查對患者姓名時，醫(yī)務(wù)人員要以詢問患者叫什么名字為主，進(jìn)行雙向查對。

4、靜脈輸液時護(hù)士每更換一瓶液體，要告知患者輸入的液體及主要藥物，并記錄更換時間、滴速、簽全名；輸液結(jié)束后與患者或家屬共同核對，防止錯輸、漏輸。

5、更換輸液瓶時，輸液瓶上粘貼的輸液卡先與床頭輸液卡核對床號、姓名、用藥是否正確，再詢問患者姓名，最后把換上的與換下的輸液瓶再次核對床號姓名，共三次查對。

6、處置、用藥時護(hù)士應(yīng)用發(fā)散思維查對，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療或者用止痛藥哪里痛？用降溫藥---發(fā)熱嗎，以此識別患者與治療是否相符，提高識別患者的正確率。

7、抽血時，必須一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出錯。給患者輸血時，做好輸血查對工作，到血庫取血時，護(hù)士與檢驗人員認(rèn)真核對交叉配血結(jié)果，并簽字

8、輸血時，必須兩名護(hù)士或請醫(yī)生協(xié)助核對無誤并簽字，到患者床前與患者或家屬再核對患者姓名、血型，方可給患者輸血，并應(yīng)嚴(yán)密觀察有無不良反應(yīng)。

9、在進(jìn)行各項操作時，護(hù)士必須向患者或家屬主動進(jìn)行解釋，取得理解合作，并保證實施正確的操作，特別是進(jìn)行插尿管、胃管、靜脈留置針等操作時，更應(yīng)向患者或家屬解釋交待清楚，防止患者或家屬將管道自行脫出。

10、急診科收入病房的危重患者，手術(shù)室護(hù)士護(hù)送的手術(shù)患者，產(chǎn)房送病房的患者，護(hù)士必須及時迎接，認(rèn)真查體，做好交接記錄并簽名。

目標(biāo)二：提高用藥安全 主要措施：

1、藥房、藥庫做好效期藥品登記，確保藥品質(zhì)量，把好用藥的第一關(guān)；建立藥品調(diào)劑與用藥安全管理制度，開展用藥咨詢，指導(dǎo)病人合理用藥；加強(qiáng)特殊藥品管理，收集上報藥品不良反應(yīng)；中西藥調(diào)劑嚴(yán)格執(zhí)行“四查”、“十對”制度。

2、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握患者所用藥物的劑量、用法、適應(yīng)癥、配伍禁忌；嚴(yán)格執(zhí)行《鄖縣中醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)重要注射劑臨床使用管理的規(guī)定》，合理使用重要注射劑；處方及醫(yī)囑字跡清晰、規(guī)范，以便于調(diào)劑師及護(hù)理人員辨認(rèn)。

3、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度。所有備藥每周核對、檢查并記錄，保持無變質(zhì)過期現(xiàn)象；毒、劇、麻醉藥做到專柜、專人管理，做好交接記錄；急救藥品用后及時補(bǔ)充，保證數(shù)量，班班交接，每月檢查并記錄。

4、氯化鉀和高濃度氯化鈉必須單獨存放，有醒目標(biāo)志（紅字）。

5、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置，一律盒裝存放，杜絕混放、亂放現(xiàn)象發(fā)生，外用消毒液必須用紅色筆明顯標(biāo)識，單獨存放，嚴(yán)防與液體混放。

6、處理醫(yī)囑時，對有疑問的醫(yī)囑必須與醫(yī)生核對清楚后方可執(zhí)行，使用以往未用過的新藥時注意看說明書，掌握其作用、副作用、注意事項、防止漏做過敏試驗而用藥。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。

7、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。

8、為患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。

9、在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

10、進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，嚴(yán)格無菌操作，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。更換液體時，注意上下兩瓶之間有無不良反應(yīng)，必須觀察兩瓶液體在莫菲氏滴管混合后，無反應(yīng)時護(hù)士方可離去，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。

11、嚴(yán)格執(zhí)行用藥規(guī)范管理制度，對使用易過敏藥物的患者做好用藥前后的告知程序，患者在皮試或注射后30分鐘內(nèi)不能離開。

12、靜脈輸入特殊藥品時，應(yīng)懸掛“特殊藥品”警示標(biāo)記，以引起醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬的注意。

13、各種體腔沖洗液在輸液架上掛牌提示。

目標(biāo)三：建立與完善在特殊情況下醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。主要措施：

1、緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)生下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述，嚴(yán)格查對，無誤后方可執(zhí)行，同時做好記錄，保留安瓿，搶救結(jié)束后及時督促醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。

2、對接獲的口頭或電話通知或其他重要的檢查（如檢驗危急值）結(jié)果，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報告者的姓名，并進(jìn)行確認(rèn)，及時通知醫(yī)生或有關(guān)人員，必要時在科室信息記事板上記錄提示。

3、醫(yī)護(hù)之間的學(xué)術(shù)問題、工作問題要在辦公室討論。

目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。主要措施：

1、建立與實施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作“標(biāo)示”，并主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯誤的病人、錯誤的部位、實施錯誤的手術(shù)。

2、病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。

3、在手術(shù)、麻醉開始實施前時刻，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士再執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實施手術(shù)、麻醉。

目標(biāo)五：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。主要措施：

1、確保患者可以隨手觸到呼叫器，患者“喚叫器”響時,盡快作出回應(yīng)。

2、固定好床及輪椅。

3、床尾掛“防止跌倒”危險標(biāo)記。

4、病歷上有記錄，提示患者有跌倒的危險性。

5、必要時床兩邊要加床檔。

6、對認(rèn)知、感覺、活動能力有障礙的患者，護(hù)士應(yīng)向患者交待如有需要協(xié)助，可使用呼叫器通知護(hù)理人員幫助。

7、協(xié)助大小便。

8、提供移動幫助。

9、讓家屬陪護(hù)患者并交待有關(guān)事項，指導(dǎo)陪護(hù)者提供正確的陪護(hù)方法。

10、保持地面干爽:定時擦拭地面保持干爽，定時檢查床邊、洗手盆、廁所地面；用濕拖把拖地時,在潮濕處放置防滑標(biāo)識，破損或不平的地面需要立即修補(bǔ)。

11、保持行人通道通暢:椅子、床、床頭柜、物品按規(guī)定放置,不要妨礙通道；患者的鞋需整齊放在床邊，勿妨礙通道；醫(yī)療儀器的電線需卷放好，以免松散垂在地上,拌倒患者；保持足夠的照明燈，廁所、走廊轉(zhuǎn)角有足夠的照明設(shè)備。

12、入院即日向患者及家人介紹入院須知及病室安全守則，請家人自備患者須使用的用品，如眼鏡、合適的鞋、助行器。

13、安排高危的患者鄰近護(hù)士站，以方便觀察。

目標(biāo)六：防范與減少患者壓瘡發(fā)生 主要措施：

1、患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護(hù)士工作中做到“六勤”:勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班切實落實防范措施,并對皮膚情況嚴(yán)格交接班。

2、避免局部組織長期受壓：①有壓瘡危險的患者建立翻身卡,定時翻身；②保護(hù)骨隆突出和支持身體空隙處；③正確使用器具。

3、避免摩擦力和剪切力的作用。

4、避免局部潮濕等不良刺激。

5、促進(jìn)局部血液循環(huán)：①對長期臥床患者，每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉緊張，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生；②經(jīng)常檢查受壓部位,定期為患者溫水擦浴。

6、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，在病情允許情況下，給予高蛋白、高維生素飲食,以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。不能進(jìn)食的患者，由靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

7、入院時已發(fā)生壓瘡或估計壓瘡難以避免時,進(jìn)行登記，填寫壓瘡管理上報表。

8、向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防、治療護(hù)理的一般知識。

9、經(jīng)評估有壓瘡風(fēng)險的患者，護(hù)士應(yīng)在床尾掛“預(yù)防壓瘡”標(biāo)志。

目標(biāo)七：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 主要措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理差錯事故登記、討論、報告制度。

2、醫(yī)院建立醫(yī)療安全（不良）事件報告制度和流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。

3、發(fā)生醫(yī)療或護(hù)理差錯事故，及時積極采取各種補(bǔ)救措施，防止情況繼續(xù)加重，同時啟動相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，上報有關(guān)部門。

4、組織分析討論，查找原因，提出改進(jìn)措施，防止類似問題發(fā)生。

目標(biāo)八：鼓勵患者參與醫(yī)療安全 主要措施：

1、針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。

2、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時。

3、教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

4、公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

目標(biāo)九：嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生

1、制定并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。

2、制定并落實醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

3、組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》和《艾滋病防護(hù)條例》，完善職業(yè)暴露報告制度、職業(yè)暴露防范措施及職業(yè)暴露后具體的處理措施和程序。

4、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，安全的操作環(huán)境，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。盡快將用過的針頭或銳器扔進(jìn)耐刺的容器中；手持無針帽的注射器時，行動要特別小心，以免刺傷別人或自己；操作后自己處理殘局。

5、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，一定要套回時，運用單手套法。

6、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器；禁止直接傳遞銳器物；禁止手持銳器物指向他人。

7、認(rèn)真落實洗手的規(guī)范操作，保證手部清潔衛(wèi)生，防止由于手處理不當(dāng)而引起交叉感染。

8、進(jìn)行各種操作時，應(yīng)嚴(yán)格無菌觀念，做好消毒隔離工作，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。

9、加強(qiáng)無菌物品、一次性醫(yī)療用品、手術(shù)后廢棄物、病區(qū)醫(yī)療垃圾、生活垃圾的管理、嚴(yán)格按院內(nèi)感染管理要求，分別、分類處理，防止流入社會引起危害。

目標(biāo)十：建立臨床試驗室“危急值”報告制 主要措施：

1、檢驗科應(yīng)根據(jù)醫(yī)院就醫(yī)患者情況，制訂出適合我院的危急值報告制度。2“危急值”報告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)，重點對象是急診科、手術(shù)室、病房等部門的急危重癥患者。

3、“危急值”項目根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、凝血活酶時間等。

4、對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如有標(biāo)本采集、儲存、運送、交接、處理規(guī)定，并認(rèn)真落實。

附件1

患者身份識別制度和程序

根據(jù)《2009患者安全目標(biāo)》考核要求，為完善護(hù)理安全管理制度，進(jìn)一步提高對患者識別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，至少同時使用二種患者識別的方法，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。護(hù)理部制定腕帶標(biāo)識管理制度，各科室應(yīng)不斷完善腕帶管理流程和操作程序，嚴(yán)格按制度執(zhí)行。

腕帶標(biāo)識管理制度與操作程序

1、對于手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及兒童等使用腕帶標(biāo)識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法。

2、在病房搶救室、手術(shù)室、急診搶救室等患者使用腕帶標(biāo)識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法。

4、急診、病房、手術(shù)室病人的轉(zhuǎn)科交接必須使用腕帶作為識別標(biāo)識。

3、腕帶上應(yīng)標(biāo)明患者的科室、姓名、床號、住院號、性別、診斷等，要求內(nèi)容清晰，項目規(guī)范。

4、對所需佩戴腕帶的患者入院后護(hù)士按操作規(guī)程給予佩戴腕帶，腕帶標(biāo)識準(zhǔn)確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。

5、對佩戴腕帶的患者，醫(yī)護(hù)人員必須利用腕帶標(biāo)識進(jìn)行識別。

護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷主動報告制度

為了增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險管理意識，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，特制定護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度。

一、不良事件定義

指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵，減少差錯或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。

二、上報范圍

1、可疑即報：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無關(guān)就報。

2、瀕臨事件上報：有些事件雖然當(dāng)時并未成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。

三、上報程序

1、一般不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報告責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長，并及時采取措施，將損害減至最低。護(hù)士長24小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件上報表》，并上報護(hù)理部。

2、嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即報告護(hù)士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會診等工作，同時匯報分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門，重大事件的報告時限不超過6小時。當(dāng)事科室應(yīng)在6小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件上報表》。護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實。

四、結(jié)果分析

不良事件上報后，由護(hù)理部組織多科室、多專業(yè)護(hù)理人員每月對上報的資料進(jìn)行分析討論，通過討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實施，消除護(hù)理隱患及缺陷。

五、免罰及獎勵

1、對于主動上報不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰。

2、對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。

3、對主動上報不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎勵。

重點環(huán)節(jié)護(hù)理管理制度

（一）重點環(huán)節(jié)包括以下內(nèi)容：

1、重點環(huán)節(jié)：病人交接、病人信息的正確標(biāo)識、藥品管理、圍手術(shù)期、病人管道管理、壓瘡預(yù)防、有創(chuàng)護(hù)理操作、醫(yī)護(hù)銜接。

2、重點時段：午間、夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時。

3、重點病人：疑難危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。

4、重點員工：護(hù)理骨干、實習(xí)護(hù)士、新護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、近期遭遇生活事件的護(hù)士。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項醫(yī)療（護(hù)理）核心制度、護(hù)理操作規(guī)程及崗位職責(zé)。

（三）病房針對重點環(huán)節(jié)，結(jié)合本病房的工作特點，提出并落實具體、有效的護(hù)理管理措施，以保證病人的護(hù)理安全。

（四）護(hù)士長應(yīng)組織有關(guān)人員加強(qiáng)重點時段的交接班管理和人員管理，根據(jù)病房的具體情況，科學(xué)合理安排人力，對重點時段的工作、人員、工作銜接有明確具體的要求，并在排班中體現(xiàn)。

（五）根據(jù)護(hù)士的能力和經(jīng)驗，有針對性地安排重點病人的護(hù)理工作，及時檢查和評價護(hù)理效果，加強(qiáng)對重點病人的交接、查對和病情觀察，并體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。

患者權(quán)益保護(hù)制度

1、尊重患者的知情權(quán)，讓患者了解各項護(hù)理計劃及措施，詳細(xì)提供各種不同護(hù)理方案的優(yōu)劣點及所需費用，允許患者做適當(dāng)?shù)倪x擇。

2、執(zhí)行各項護(hù)理操作前，應(yīng)向患者講解該項操作的目的、意義、注意事項以及可能由此帶來的不適，取得患者合作。

3、特殊護(hù)理操作前，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)告知，并請患者或代理人簽字。

4、患者的特殊治療或容易引起患者異議的處置、特殊護(hù)理材料的應(yīng)用、以及護(hù)理重要事項的溝通，均應(yīng)認(rèn)真記錄。既能使患者行使自己的知情權(quán)、選擇權(quán)，也能使醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為得到有效保護(hù)。

5、保護(hù)患者的隱私權(quán)，護(hù)士不得與無關(guān)人員談?wù)摗⑿孤痘颊叩牟∏榧皞€人資料，各項護(hù)理操作時，注意遮擋患者。

6、尊重患者的認(rèn)知權(quán)和知情權(quán)，護(hù)士及時解答患者對護(hù)理工作的疑問，取得患者及家屬的理解與配合。

附件2

護(hù)理差錯高危因素防范要點

1、各級護(hù)理管理人員對護(hù)理差錯事故發(fā)生的高危因素作好相應(yīng)的防范措施。

2、高危環(huán)節(jié)控制：治療、病人流動管理、工作交接、醫(yī)護(hù)合作性環(huán)節(jié)、新藥新技術(shù)應(yīng)用環(huán)節(jié)。

3、高危人群培訓(xùn)：輪轉(zhuǎn)護(hù)士、新職工；情緒狀況不良、業(yè)務(wù)能力欠缺者；護(hù)患交流欠缺者。

4、高危時段警示：繁忙、下班前、交接班、節(jié)假日等。

5、高危意識防范：主觀意識過強(qiáng)，缺乏安全意識，缺乏協(xié)作意識，法制觀念淡薄。

6、科內(nèi)安全隱患及差錯情況在每月的護(hù)士長工作例會上進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)的措施。對易引起差錯事故的工作環(huán)境及時進(jìn)行制度完善或流程改造。

7、各科制訂切實可行的防范措施：

（1）要求每位護(hù)士主動查找護(hù)理安全隱患，護(hù)士長進(jìn)行差錯防范情景式提問、分析、評價、總結(jié)。

（2）護(hù)士長排班合理（人員資源充足、業(yè)務(wù)力量分配合理）。（3）建議護(hù)士建立工作記錄本，以防遺忘性差錯。（4）制訂各部門差錯事故防范預(yù)案。

附件3 急診護(hù)理安全管理目標(biāo)及措施

目標(biāo)一：提高患者身份識別的準(zhǔn)確性

1、建立和完善急診患者身份識別制度，在一般治療操作前應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，實施者應(yīng)讓患者（或家屬）講述患者姓名，作為確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。在緊急搶救的特殊情況下，應(yīng)由醫(yī)師護(hù)士共同核對患者身份，實施雙重檢查。

2、院前急救患者身份識別要求核對出車地點和聯(lián)系電話，確認(rèn)救治患者的身份。對“流浪乞討人員”可使用“無名氏年月日”的方式進(jìn)行識別。

3、對批量搶救人員使用腕帶，標(biāo)記患者的姓名、性別、年齡。

目標(biāo)二：提高急救用藥安全性

1、出車箱、搶救車急救藥品按要求定人負(fù)責(zé)、定位放置、額定數(shù)量、定期檢查，用后及時補(bǔ)充。

2、急救箱藥品必須標(biāo)識清楚，注明藥品名稱、劑量，定期檢查藥品有效期，即將過期藥品必須及時清理。

3、院前急救用藥時護(hù)士與醫(yī)生共同落實雙人核對工作，針劑藥品保留安瓿，回院核對后及時補(bǔ)充藥品；院前急救用藥后必須及時記錄在院前急救單上。

4、用藥前使用兩種識別方法準(zhǔn)確核對病人資料。

5、使用呼吸興奮劑、血管擴(kuò)張/收縮劑、鎮(zhèn)靜、止痛、催醒等藥物時嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征及藥物的不良反應(yīng)。

6、特殊用藥如使用血管擴(kuò)張劑需要掛“特殊藥品”標(biāo)識牌。

目標(biāo)三：正確使用除顫儀

1、除顫儀必須定人管理、定位放置、定期檢查維修保養(yǎng)，保證足夠電量，用后立即補(bǔ)充用物及進(jìn)行清潔整理；每周檢查儀器設(shè)備功能及保養(yǎng)清潔，并記錄在冊。

2、除顫儀有清晰明確的操作流程標(biāo)示牌，科室提供原始操作方法的依據(jù)（如說明書）。

3、除顫前要去除或避開患者身上金屬及導(dǎo)電物質(zhì)。

4、操作者必須嚴(yán)格遵守操作程序。

5、除顫后立即胸外心臟按壓，并觀察心電示波情況。

6、除顫后及時觀察電擊部位皮膚有無灼傷、疼痛等、以及心律失常、急性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)積極處理。

目標(biāo)四：提高急診患者安全轉(zhuǎn)運水平

1、轉(zhuǎn)運患者前應(yīng)進(jìn)行病情及傷情的評估，準(zhǔn)確分類，使用正確的運輸工具。

2、制定危重患者及脊椎損傷患者搬運操作流程。

3、危重患者搬運及轉(zhuǎn)運過程，要注意患者或傷者的呼吸及臉部表情，監(jiān)測生命體征及病情變化。不明病情時，盡量不要移動患者。

4、未排除有骨折及脊椎損傷患者必須做好固定再進(jìn)行搬運，轉(zhuǎn)運過程必須避免晃動，疑有脊椎損傷者使用硬板擔(dān)架。

5、脊椎損傷患者搬運時由3-4人動作一致平放到擔(dān)架上或?qū)麊T平移到擔(dān)架上，用三角巾或其它寬布帶將患者固定在擔(dān)架上以防移動。嚴(yán)禁一人抱肩一人抱腿的方法，以免造成脊柱扭轉(zhuǎn)、脊髓斷裂和下肢癱瘓的嚴(yán)重后果。

6、院前急救時根據(jù)病情建立靜脈通道后（最好使用留置針）再轉(zhuǎn)運；轉(zhuǎn)運過程注意固定輸液位置，保持輸液通道開放。

7、根據(jù)病情正確使用危重患者轉(zhuǎn)運護(hù)理單，危重病人轉(zhuǎn)運有專人護(hù)送，有記錄。

目標(biāo)五：提高院前心臟驟停搶救成功率

1、建立和完善心臟驟停的急救配合流程。

2、評估患者情況，準(zhǔn)備相應(yīng)的急救儀器、物品、藥品。

3、到達(dá)現(xiàn)場后，合理擺放急救物品，以便搶救時取用。

4、迅速擺好體位，判斷呼吸、循環(huán)情況，實施CPR、除顫術(shù)。

5、準(zhǔn)確無誤執(zhí)行搶救的口頭醫(yī)囑：口頭醫(yī)囑護(hù)士必須復(fù)述后執(zhí)行。

6、轉(zhuǎn)運途中做好病情的監(jiān)護(hù)。

目標(biāo)六：院前創(chuàng)傷患者的救護(hù)配合

1、建立院前創(chuàng)傷患者救護(hù)配合流程。

2、迅速做好傷情評估，合理準(zhǔn)備急救物品。

3、正確使用職業(yè)防護(hù)物品。

4、嚴(yán)格遵守創(chuàng)傷救護(hù)原則：先救命后治病，先止血后包扎，先固定后轉(zhuǎn)運。

5、迅速判斷，協(xié)助醫(yī)生確定實施救護(hù)方案，確保救護(hù)人員及患者安全。

6、迅速建立有效靜脈通道，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度。

7、轉(zhuǎn)運途中做好生命體征的觀察。

目標(biāo)七：建立與完善突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案

1、完善突發(fā)事件各種應(yīng)急預(yù)案。

2、根據(jù)突發(fā)事件的分級合理調(diào)配人力、物力、搶救物品、藥品，保證搶救工作的順利完成。

3、現(xiàn)場查看應(yīng)急護(hù)理人員的通訊情況。

4、出現(xiàn)突發(fā)事件時護(hù)士能夠按照應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理。

5、報告程序及時限：當(dāng)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應(yīng)當(dāng)立即報告護(hù)士長。

6、與有關(guān)部門協(xié)調(diào),完善急救綠色生命通道,建立院前急救——院內(nèi)各部門的協(xié)調(diào)一條龍服務(wù)體系。

附件4

手術(shù)護(hù)理安全管理目標(biāo)及措施

目標(biāo)一：嚴(yán)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤

1、建立使用腕帶作為手術(shù)病人身份識別標(biāo)示的制度。

2、手術(shù)病人接送程序嚴(yán)格遵守《鄖縣中醫(yī)院護(hù)理管理手冊》中的手術(shù)病人查對制度、交接班制度，提高對手術(shù)病人基本信息掌握的準(zhǔn)確性。

3、按照制度與規(guī)范，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)示，并主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤的手術(shù)。

4、按照術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，病區(qū)與手術(shù)室護(hù)士對患者身份與手術(shù)名稱核對、術(shù)前準(zhǔn)備及帶入手術(shù)室物品清點等三個部分進(jìn)行交接核查。

5、按照手術(shù)安全核對內(nèi)容，在麻醉、手術(shù)開始實施前，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實施麻醉、手術(shù)。

目標(biāo)二：嚴(yán)防手術(shù)物品遺留體內(nèi)

1、建立手術(shù)物品清點制度。

2、按照《手術(shù)護(hù)理記錄單》中“手術(shù)器械敷料登記表”的內(nèi)容，在手術(shù)開始前后，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量（包括器械的螺釘、螺帽），并逐項準(zhǔn)確記錄。

3、器械護(hù)士應(yīng)做到在使用各種器械、敷料前、后均檢查其完整性。

4、及時清點并記錄手術(shù)中追加的器械、敷料。

5、關(guān)閉空腔臟器、關(guān)閉切口前、后，器械護(hù)士交接時，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點手術(shù)器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告之醫(yī)師，方可關(guān)閉切口。

6、清點手術(shù)物品時必須是兩位護(hù)士按照相同次序，完全攤開紗布并同時發(fā)出聲音核對，必須使用有X光顯影的紗布，臺上紗布不得剪切，不得拿出手術(shù)間外。

7、建立嚴(yán)防手術(shù)物品遺留體內(nèi)的應(yīng)急預(yù)案，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，立即告知醫(yī)生，并仔細(xì)查找，必要時征求手術(shù)醫(yī)師意見采取適當(dāng)措施如借助X光查找，并在《手術(shù)護(hù)理記錄單》的“術(shù)中特殊記錄”欄中記錄備案。

目標(biāo)三：嚴(yán)防病人意外傷發(fā)生

1、防墜床：擇期手術(shù)、病情穩(wěn)定的病人必須由病房護(hù)士護(hù)送至手術(shù)室，急、危、重病人必須由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和病房護(hù)士共同護(hù)送；對病人術(shù)前的墜床風(fēng)險進(jìn)行評估，不得讓任何手術(shù)病人徒步走入手術(shù)室間；低風(fēng)險病人以輪椅運送，中度風(fēng)險以上病人以車床運送，并確保上好床欄，不得讓有風(fēng)險的病人獨自留在等候室內(nèi)；在全身麻醉的誘導(dǎo)期和復(fù)蘇期這2個高危期必須保證有人在病人身邊看護(hù)。

2、防管道脫落：嚴(yán)格遵守各管道護(hù)理原則；轉(zhuǎn)移病人過床、全身麻醉誘導(dǎo)期、復(fù)蘇期的三階段進(jìn)行管道評估；轉(zhuǎn)運病人時各級人員分工明確：如麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)氣管插管或鼻咽通氣道、巡回護(hù)士負(fù)責(zé)其余各類管道，運輸人員負(fù)責(zé)平車的安全；對護(hù)士做好妥善固定靜脈通道及各種引流管道的相關(guān)培訓(xùn)。

目標(biāo)四：手術(shù)體位安全舒適

1、建立各種手術(shù)體位擺放的操作規(guī)程。

2、擺置體位時使用合適的手術(shù)床配件及足夠的抗壓軟墊。對糖尿病、嬰幼兒、老人、消瘦、水腫、手術(shù)時間較長等壓瘡高危病人，應(yīng)采取抗壓軟墊保護(hù)受壓部位。

3、在不影響麻醉醫(yī)生操作和麻醉效果的情況下，鼓勵清醒病人參與體位擺放過程。

4、截石位、側(cè)臥位、俯臥位、牽引體位等特殊手術(shù)體位的病人恢復(fù)平臥位時，應(yīng)有2人以上協(xié)助；操作上述體位的護(hù)士必須接受過體位擺放的訓(xùn)練。

5、正確使用壓瘡風(fēng)險評估表，根據(jù)病人的病情、年齡、營養(yǎng)狀況、手術(shù)時間、術(shù)中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險情況等對受壓部位的皮膚進(jìn)行評估并采取相應(yīng)的保護(hù)措施。

6、建立壓瘡報告制度和程序。術(shù)后發(fā)生不可避免壓瘡時有記錄及相應(yīng)的措施，并上報護(hù)理部。

7、建立圍手術(shù)期的健康教育與評估，通過術(shù)前訪視，了解并評估患者的病情、需求，針對性選擇合適的體位及保護(hù)用具，通過術(shù)后隨訪評價手術(shù)體位的安全、舒適及并發(fā)癥，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量的改進(jìn)。

目標(biāo)五：提高用藥安全

1、建立、健全藥品管理制度、安全用藥管理制度。

2、注射藥、靜脈輸液、消毒液必須嚴(yán)格分開放置，標(biāo)識清晰；看起來或聽起來類似的藥物分開放置；手術(shù)室不得存放不能直接使用的高濃度外用藥物，包括消毒劑。

3、有誤用風(fēng)險的藥品要嚴(yán)格管理。

4、手術(shù)臺上所有的藥物、盛藥物的容器(如注射器、杯子、碗)必須有明確的標(biāo)簽，標(biāo)簽上注明藥物名稱，濃度，劑量。在第一種藥物未做好標(biāo)示前，不可加第二種藥物上臺。

5、所有麻醉藥物、臺下用藥必須粘貼標(biāo)簽，標(biāo)簽上注明藥物名稱，濃度，劑量，有效期，并有準(zhǔn)備/抽取藥物者與核對者簽名。

6、每臺手術(shù)病人設(shè)立術(shù)中輸液卡，記錄輸液時間、輸液名稱、量、及加入輸液中的藥物名稱、劑量，雙人核對并簽名。

7、建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內(nèi)容和時間，保留搶救用品，事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查。

目標(biāo)六：嚴(yán)防手術(shù)患者低體溫

1、術(shù)前、術(shù)后轉(zhuǎn)運患者過程中做好保暖工作。

2、患者進(jìn)入手術(shù)間前1小時室溫應(yīng)適當(dāng)調(diào)高（以26～28℃為宜），如非手術(shù)特殊需要，整個手術(shù)過程室溫應(yīng)恒定在22～24℃之間，濕度以50%—60%為宜。新生兒及早產(chǎn)兒室溫宜保持在27～29℃。

3、安全、有效使用各種保溫用具，但應(yīng)避免造成燙傷。

4.輸入液體、新鮮全血和成分血輸入時應(yīng)掌握溫度，以37 ℃左右為宜。

4、術(shù)中有體腔大面積暴露的患者（如胸腔、腹腔手術(shù)等），如非手術(shù)特殊需要，沖洗液宜加溫至36～37℃后才供應(yīng)手術(shù)臺上使用。

5、對護(hù)士進(jìn)行手術(shù)患者保暖的相關(guān)知識及工具使用的培訓(xùn)。

目標(biāo)七：安全、正確留置手術(shù)標(biāo)本

1、建立標(biāo)本留置、送檢的制度及操作流程。

2、標(biāo)本儲存間應(yīng)具有獨立功能，設(shè)立手術(shù)標(biāo)本存放專柜，標(biāo)本留置液應(yīng)由醫(yī)院藥劑科或藥廠統(tǒng)一配制。

3、器械護(hù)士妥善保管手術(shù)中切下的任何組織，嚴(yán)防丟失或弄錯標(biāo)本。對不用送檢的標(biāo)本，按病理性廢棄物處理。

4、標(biāo)本袋外粘貼標(biāo)簽，標(biāo)簽上應(yīng)注明病人姓名、科別、住院號、標(biāo)本名稱及留置日期。

5、冰凍切片或需要新鮮活體組織時，巡回護(hù)士應(yīng)立即將標(biāo)本放入密實袋或干凈容器中，貼上標(biāo)簽，標(biāo)簽上注明病人姓名、科別、住院號、標(biāo)本的名稱、數(shù)量，連同病理單及時送病理科，并與病理科做好簽收手續(xù)，立即送檢。

6、建立標(biāo)本送檢登記本，留置標(biāo)本及送病理檢查應(yīng)有雙人核對并簽名，專人定時送檢。

目標(biāo)八：嚴(yán)防手術(shù)室的醫(yī)院感染

1、建立、健全手術(shù)室消毒隔離相關(guān)的各項規(guī)章制度，包括消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度等，并嚴(yán)格執(zhí)行。

2、手術(shù)室應(yīng)根據(jù)功能區(qū)域和消毒隔離要求劃分為無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。各區(qū)域之間有清晰的標(biāo)志，不同區(qū)域之間應(yīng)設(shè)隔斷門。

3、手術(shù)器械應(yīng)集中供應(yīng)中心清洗、消毒及滅菌處理，無集中處理的手術(shù)室，清洗、消毒及監(jiān)測工作應(yīng)符合衛(wèi)生部2009年《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》及《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》：凡進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損的皮膚、粘膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸皮膚、粘膜的診療器械、器具應(yīng)進(jìn)行消毒；被朊毒體、氣性壞疽及不明原因傳染病病原體污染的器械有特殊處理流程。

4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素用藥起始與持續(xù)時間，給藥方法要按照衛(wèi)生部的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定：術(shù)前0.5—2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥，手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不得超過24小時。使用后應(yīng)在《手術(shù)護(hù)理記錄單》上做好記錄。

5、貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。在以下6種情況下必須洗手或進(jìn)行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進(jìn)行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉(zhuǎn)到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無生命物體（包括醫(yī)療器械）后。

6、醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

7、對特殊感染和耐藥菌感染的患者，手術(shù)安排和術(shù)后手術(shù)間和用物按有關(guān)規(guī)定處理。

8、手術(shù)病人皮膚準(zhǔn)備時，其毛發(fā)不宜在術(shù)前日去除，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天去除。根據(jù)手術(shù)病人年齡和手術(shù)部位不同，手術(shù)野皮膚消毒選用合適的消毒劑。

9、手術(shù)后的廢棄物處理，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

附件5

造口/傷口/失禁護(hù)理安全管理目標(biāo)及措施

目標(biāo)一 ：防范與減少壓瘡發(fā)生

（一）建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序

1、壓瘡風(fēng)險評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、營養(yǎng)不良、癡呆、病情危重、強(qiáng)迫體位者入院后當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評估，病情嚴(yán)重者每天評估，病情穩(wěn)定者當(dāng)評估值達(dá)危險臨界值時，應(yīng)48~72小時進(jìn)行評估一次，直到評估值至正常范圍；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時隨時評估。

2、壓瘡風(fēng)險上報告制度和程序：建立上報制度，一旦病人評估值達(dá)危險臨界值，要逐一上報。輕、中度度風(fēng)險向護(hù)士長報告、高度風(fēng)險向護(hù)理部上報。

（二）認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

1、制定明確的壓瘡預(yù)防措施：針對不同程度的壓瘡風(fēng)險，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，包括體位轉(zhuǎn)換、減少摩擦力和剪切力、壓力減緩用具的使用、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)支持、健康宣教等。對高危病人實行重點預(yù)防。

2、壓瘡預(yù)防措施的落實：病區(qū)或科內(nèi)組織護(hù)理查房，必要時請醫(yī)師到床邊指導(dǎo)，制定個體化的預(yù)防措施；認(rèn)真落實執(zhí)行預(yù)防措施，壓瘡預(yù)防效果的跟蹤。

（三）有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施

1、壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立：建立傷口小組，發(fā)揮專科護(hù)士的作用；完善的壓瘡上報、會診、處理制度；壓瘡預(yù)防與治療效果的跟蹤。

2、壓瘡會診制度的建立與落實

3、傷口小組疑難病例會診：對壓瘡上報患者必要時傷口小組成員到床邊指導(dǎo)，制定個體化的預(yù)防和治療措施，同時對疑難病例組織傷口小組成員討論，提出建設(shè)性意見。

4、不可避免壓瘡(又稱難免壓瘡)定性會診：對皮膚高危患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡時，傷口小組組織2人以上會診，對其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終確定為難免壓瘡或可避免壓瘡。

5、按照傷口處理原則處理壓瘡，并規(guī)范記錄。Ⅰ、Ⅱ期壓瘡由臨床護(hù)士在專科護(hù)士的指導(dǎo)下處理，Ⅲ期以上的壓瘡由傷口小組成員跟蹤處理。

目標(biāo)二：降低傷口感染的發(fā)生率

1、在進(jìn)行換藥過程中嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

2、進(jìn)行有創(chuàng)操作時，環(huán)境消毒應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。

3、使用合格的消毒用品及傷口敷料。

4、根據(jù)傷口評估情況，正確應(yīng)用傷口敷料。

5、根據(jù)傷口滲液情況掌握傷口敷料更換的頻率。

目標(biāo)三：提高清創(chuàng)的效果與安全性

1、全面評估病人全身及局部情況選用正確清創(chuàng)方法，掌握清創(chuàng)時機(jī)。

2、注意保護(hù)肌腱、血管、神經(jīng)等重要組織；

3、掌握清創(chuàng)的適應(yīng)癥。

4、清創(chuàng)過程如出現(xiàn)出血應(yīng)及時給予處理，必要時請醫(yī)生協(xié)診。

目標(biāo)四：預(yù)防醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生

1、掌握膠帶的粘貼與移除技巧。

2、正確使用熱水袋。

3、加強(qiáng)輸液病人的管理，預(yù)防滲漏；出現(xiàn)局部組織損傷或壞死應(yīng)及時請傷口小組成員會診處理。并做好上報。

4、安全使用電極，電極潮濕后及時更換。

5、正確使用各種消毒溶液，預(yù)防高濃度溶液的化學(xué)性皮膚損傷。

6、正確使用便盆，避免因使用不當(dāng)造成病人皮膚損傷。

7、備皮過程中注意保護(hù)皮膚，以免手術(shù)野皮膚的損傷。目標(biāo)五：提高傷口敷料應(yīng)用的準(zhǔn)確性與安全性

1、熟悉傷口濕性愈合的原理。

2、正確的傷口評估。

3、掌握敷料的特性，根據(jù)傷口情況選用合適的敷料。

4、感染傷口不能使用密閉性敷料。如透明敷料、水膠體片狀敷料等。

目標(biāo)六：避免或減少失禁病人皮膚損傷

（一）保持皮膚清潔，使用溫和的清洗液清潔皮膚，保護(hù)皮膚表面的弱酸性環(huán)境以保持皮膚的保護(hù)功能。

（二）根據(jù)病人失禁和皮膚的具體情況選用恰當(dāng)?shù)钠つw保護(hù)方法

1、對于持續(xù)大便失禁病人，可使用肛管接床邊尿袋等方法收集糞便。

2、肛周皮膚噴或涂上1-2層傷口保護(hù)膜或粘貼透明敷料，防止或減少大小便失禁對周圍皮膚的浸漬。

3、當(dāng)局部皮膚已發(fā)生皮炎或潰瘍時，使用水膠體敷料。

4、非留置尿管的失禁患者可使用吸濕性用品如紙尿褲、尿片等或者男性尿失禁者使用尿套來收集尿液；但避免使用不透氣的尿片。

（三）避免因反復(fù)擦拭引起機(jī)械性皮膚損傷。

目標(biāo)七：預(yù)防造口或造口周圍皮膚并發(fā)癥

1、制定造口護(hù)理操作流程。

2、加強(qiáng)培訓(xùn)：造口袋的換袋技巧；造口用品的特性及使用方法；常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理等。

3、正確評估造口情況及患者自我護(hù)理能力，為患者提供針對性的護(hù)理指導(dǎo)。

4、根據(jù)造口及其周圍情況選用恰當(dāng)?shù)脑炜谟闷罚A(yù)防或減少糞水性皮炎的發(fā)生。

5、撕除造口底盤時，注意皮膚的保護(hù)，避免引起周圍皮膚的機(jī)械性損傷。

6、指導(dǎo)患者及其家屬掌握造口護(hù)理方法。

7、做好造口患者的健康宣教和出院指導(dǎo)。

目標(biāo)八：提高造口清潔灌腸的安全性

1、制定造口清潔灌腸的操作流程。

2、培訓(xùn)護(hù)士掌握清潔灌腸的操作技能及注意事項。

3、操作者必須明確患者灌腸的目的。

4、使用肛管或尿管進(jìn)行灌腸，注意腸穿孔的發(fā)生。

附件6

老年護(hù)理安全管理目標(biāo)及措施

目標(biāo)一：建立科學(xué)的用藥流程，提高老年患者用藥安全

1、雙人核對醫(yī)生所開藥物的名稱、劑量、用藥途徑、給藥時間，確保正確給藥。

2、正確指導(dǎo)患者用藥并監(jiān)督服藥后才能離開。對于認(rèn)知障礙或記憶力衰退的患者，給藥時需第三者在場。

3、熟練掌握靜脈穿刺技術(shù)，有計劃保護(hù)外周血管。

4、口服給藥方式盡量簡單，規(guī)劃適當(dāng)?shù)挠盟帟r間，配合患者的能力及生活形態(tài)。

5、口服藥物標(biāo)簽清晰易讀，對于藥名相似、包裝相似、讀音相似的藥物，分開存放并做好標(biāo)識。

6、科室藥物儲存方法正確，給藥流程合理，給藥前認(rèn)真核對藥品質(zhì)量、劑量和有效期。給藥時要減少對護(hù)士的干擾，保證精力集中，神情專注。

7、嚴(yán)密監(jiān)測藥物的作用和副作用，用藥后如有不適或異常，應(yīng)立即停止用藥，并報告醫(yī)生。

8、根據(jù)病情和藥物副作用及時向醫(yī)生反饋，建議調(diào)整用藥劑量及間隔時間或更改藥物。

目標(biāo)二：提高安全意識，減少老年患者跌倒事件的發(fā)生

1、收治老年患者的科室均有防跌倒的防范措施以及報告制度。

2、對有跌倒風(fēng)險的老年患者，應(yīng)評估老年患者跌倒的風(fēng)險程度（包括患者的意識、生活自理能力和肌力等），制定有效措施。

3、向有跌倒風(fēng)險的老年患者及家屬、陪護(hù)介紹病室環(huán)境及安全措施，床頭和一覽卡上懸掛“跌倒風(fēng)險”警示牌。

4、步態(tài)不穩(wěn)、視力障礙的患者必需專人陪護(hù)；意識不清病人，必要時經(jīng)家屬同意使用約束帶，并做好記錄。指導(dǎo)病人穿合身衣褲，勿穿滑底鞋。

5、確保行人通道沒有障礙物，病室內(nèi)、浴室內(nèi)燈光明亮及地板干燥，洗手間、廁座有穩(wěn)實的扶手方便進(jìn)出。

6、給有跌倒風(fēng)險的臥床病人加床欄，病人常用的物品（如：水杯、尿壺等）應(yīng)放置在患者易于取到的地方。

7、坐輪椅時系上安全帶，使用平車時系上安全帶及上床欄。

目標(biāo)三：提高防范意識，保持老年患者皮膚完整

1、根據(jù)《壓瘡風(fēng)險護(hù)理單》的評估內(nèi)容和護(hù)理措施，對有危險的患者采取防護(hù)措施。

2、給患者使用合理的防護(hù)措施，如：變換體位、減壓、減少潮濕、摩擦力、剪切力、皮膚護(hù)理和營養(yǎng)支持。

3、對易發(fā)生壓瘡的高危患者，至少每2小時協(xié)助患者變換體位1次。不宜翻身的患者，給與氣墊床、水墊等減壓用具。給患者變換體位時，要注意減少對患者皮膚的直接摩擦。使用便器時避免拉、拽、刮傷皮膚。

4、對營養(yǎng)狀態(tài)差的患者，使用皮膚保護(hù)劑，如鞣酸軟膏、凡士林，改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，以提高其皮膚抗壓能力。

5、對于皮膚經(jīng)常潮濕的患者，及時擦拭、更換衣物床單、調(diào)整室內(nèi)溫度，以保持皮膚的干爽。

6、對尿便失禁的患者，注意保持皮膚清潔，積極控制失禁情況，并使用油劑或貼膜類材料保護(hù)會陰部皮膚。

7、對感覺障礙的患者，禁止使用熱水袋等取暖用物。

8、告知患者和照顧者皮膚評估的結(jié)果，提高其對預(yù)防壓瘡和變換體位重要性的認(rèn)識，危重病人必須由護(hù)士協(xié)助患者翻身。

9、通過培訓(xùn)，提高護(hù)士對壓瘡護(hù)理原則的掌握，提高臨床護(hù)士對壓瘡傷口的分析和處理能力。

目標(biāo)四：及時發(fā)現(xiàn)老年患者意識障礙，減少病情延誤

1、建立和完善意識障礙患者處理的流程指導(dǎo)。

2、及時識別意識障礙的老年高危人群，掌握評估時機(jī)：入院時、顱腦損傷、腦血管疾病、全身性疾病、心肺復(fù)蘇術(shù)前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時。

3、護(hù)士能正確判斷老年患者意識障礙的程度。

4、通過培訓(xùn)，提高不同層級護(hù)士對意識狀態(tài)的掌握程度，準(zhǔn)確判斷老年患者意識清醒、嗜睡、淺昏迷、深昏迷、意識渾濁、譫妄之間的區(qū)別。

5、發(fā)現(xiàn)老年患者意識改變，應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應(yīng)、眼球運動等有無改變，及時作出初步處理，并立即報告醫(yī)生。

6、評估結(jié)果和護(hù)理措施應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在護(hù)理記錄單上。

目標(biāo)五：提高防范意識，降低老年智能障礙患者不良事件的發(fā)生

1、了解智能障礙患者的病史、用藥史及功能狀態(tài)及日常照護(hù)情況。

2、根據(jù)評估結(jié)果，床旁懸掛警示標(biāo)識。

3、對智能障礙患者必須采取防護(hù)措施，24小時應(yīng)有專人陪護(hù)，防止走失。

4、告知家屬/陪人患者潛在的安全風(fēng)險，患者每次外出，應(yīng)有家人/陪人照料。

5、減少應(yīng)激，防止患者發(fā)生激越行為。將銳器、熱水瓶置于患者不能拿到的地方。

6、使用熱療法，水溫應(yīng)在50℃以下。需服藥者，監(jiān)督患者服藥吞下。為患者選擇沒有拉鏈、搭扣的衣物。

7、照顧患者進(jìn)食、洗澡等日常生活，注意防止誤吸、水溫過高引起燙傷，放置好防滑設(shè)備，防止跌跤。

8、強(qiáng)化記憶鍛煉，反復(fù)給患者講解數(shù)字、文字、圖片、實物，讓患者反復(fù)記憶。

附件7

鄖縣中醫(yī)院臨床實驗室“危急值”報告制度

為了保證臨床實驗室準(zhǔn)確、迅速、及時地為臨床醫(yī)生提供具有診斷意義的檢驗信息和數(shù)據(jù)，有效指導(dǎo)臨床醫(yī)生對患者開展快速診斷和治療干預(yù)，確保病人安全，結(jié)合我院臨床實驗室工作開展情況，特制定臨床實驗室“危急值”報告制度。

一、危急值報告范圍：

生化：K＜2.8mmol/L或＞6.0mmol/L ,Na＜120mmol/L或＞160mmol/L,CL＜85mmol/L或＞120mmol/L, Ca＜1.75mmol/L或＞3.5mmol/L，Glu＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L, Urea＞36mmol/L, Crea ＞352μmol/L, 血 Amy＞160U/L（或正常值的3倍）, 尿 Amy＞1200U/L。

血液：PLT＜25×109 /L或PLT＞600×109 /L（腫瘤病人PLT＜10×109 /L），WBC＜2.0×109 /L或＞50×109 /L（腫瘤病人WBC＜1.0×109 /L），Hb ＜45g/L 或 ＞250g/L，F(xiàn)g＜1.0g/L或＞10g/L, PT＜8 S或＞30 S，APTT＜20 S或＞80 S，CSF 常規(guī)WBC＞8×106/L或可見細(xì)菌。

新生兒：K＜2.6mmol/L或＞7.7mmol/L，Glu＜2.2mmol/L或＞16.5mmol/L，TBIL＞239μmol/L，CRP＞5mg/L。

二、當(dāng)檢驗科檢出上述危急值時，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄。

三、臨床醫(yī)生接到電話通知后及時分析結(jié)果是否與臨床癥狀相符，如果檢驗結(jié)果與臨床癥狀不符，及時與檢驗科溝通聯(lián)系并分析原因，必要時重留標(biāo)本，免費復(fù)查。

四、為了避免錯誤危急值的出現(xiàn)，臨床科室在采集、送達(dá)標(biāo)本時按要求規(guī)范操作，保證標(biāo)本質(zhì)量；檢驗科在檢測過程中嚴(yán)格按檢測技術(shù)規(guī)程認(rèn)真開展檢測工作。

五、檢驗科與臨床科室之間應(yīng)經(jīng)常性開展溝通聯(lián)系，保證危急值報告工作規(guī)范開展，有效指導(dǎo)臨床診療工作，確保病人診療安全。

附件8

手衛(wèi)生管理制度及實施規(guī)范

手衛(wèi)生管理制度

1、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

2、全院必須配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動水，提倡用洗手液洗手。

3、重點部門如全院各科室治療室、換藥室、搶救室、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、母嬰室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科必須安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。

4、洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。

5、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設(shè)施應(yīng)避免造成二次污染。

6、每季度應(yīng)對重點部門進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，及時進(jìn)行監(jiān)測。

7、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。

8、醫(yī)務(wù)人員正確掌握洗手指征。

9、醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

10、醫(yī)務(wù)人員正確掌握手消毒指征。

11、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)先用流動水沖凈，然后使用消毒劑消毒雙手。

12、本制度適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。附：不同環(huán)境下的手合格標(biāo)準(zhǔn)為： Ⅰ類和Ⅱ類區(qū) 域≤5cfu/cm2； Ⅲ類區(qū)域≤10cfu/cm2； Ⅳ類區(qū)域≤15cfu/cm2；

且未檢出致病微生物。

手衛(wèi)生管理制度實施規(guī)范

一、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手（洗手指征）

1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；

4、進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

5、手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

6、進(jìn)入或離開病房前；

二、醫(yī)務(wù)人員洗手的方法

1、采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

2、取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；

3、認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：

（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓；（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；（4）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

（5）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；（7）必要時增加對手腕的清洗。

4、在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。【注意事項】

1、洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。

2、洗手使用皂液、在更換皂液時，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固體肥皂，應(yīng)保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。

3、手洗凈后應(yīng)用一次性紙巾、干凈的小毛巾擦干雙手，小毛巾應(yīng)一用一消毒。

4、手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

三、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒（手消毒指征）

1、檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；

3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

4、雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；

5、需雙手保持較長時間抗菌活性時。

四、醫(yī)務(wù)人員手消毒的方法

1、取適量的速干手消毒劑于掌心；

2、嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；

3、揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。【注意事項】

1、手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

2、進(jìn)行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到如下要求：

1、Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域包括層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等。

2、Ⅲ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤10cfu/cm2。Ⅲ類區(qū)域包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。

3、Ⅳ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤15cfu/cm2。Ⅳ類區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。

4、各區(qū)域工作的醫(yī)務(wù)人員的手，均不得檢出致病微生物。

六、手衛(wèi)生設(shè)施和用品的配備

1、處置室、換藥室、病房等應(yīng)設(shè)有流動洗手設(shè)施，手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點部門應(yīng)當(dāng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)。

2、用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，容器應(yīng)當(dāng)定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應(yīng)保持干燥。提倡使用皂液。如使用固體肥皂，應(yīng)保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。

3、洗手后的干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染。可使用一次性紙巾、干凈的小毛巾擦干雙手。小毛巾應(yīng)一用一消毒。

針對我院所有醫(yī)務(wù)人員要求如下：

一、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

1、手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

2、操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

二、醫(yī)院必須配備合適的手衛(wèi)生設(shè)施：

1、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療區(qū)域均宜配備非手觸式水龍頭。

2、應(yīng)配備清潔劑如液體皂液。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。

3、各科室應(yīng)配備干手物品或者設(shè)施，避免二次污染。

4、醫(yī)院應(yīng)配備合格的速干手消毒劑。

三、檢查辦法及獎懲措施如下：

1、每季度對全院各科室治療室、換藥室、搶救室、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、母嬰室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測。各科室主任和護(hù)士長要帶頭執(zhí)行。

手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求:

a)衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。b)外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。對檢測結(jié)果細(xì)菌指數(shù)超過此標(biāo)準(zhǔn)的，要扣發(fā)當(dāng)事人50元。

2、平時隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)未按照手衛(wèi)生規(guī)范洗手的，發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)事人20元。規(guī)定需要嚴(yán)格洗手的操作如下：

（1）醫(yī)生在做手術(shù)或者換藥操作之前。

（2）為病人導(dǎo)尿、更換尿袋、口腔護(hù)理、吸痰等所有無菌操作之前。（3）治療室人員加藥之前。

3、對于抽查過程中發(fā)現(xiàn)不合作者，扣發(fā)當(dāng)事人100元。

第三篇：醫(yī)院處理病人投訴管理規(guī)定

成安縣人民醫(yī)院處理病人投訴管理規(guī)定

一、總則

第一條為進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量，樹立誠實守信的行業(yè)形象，加強(qiáng)病人投訴的管理，規(guī)范投訴處理程序，充分發(fā)揮病人投訴的監(jiān)督效能，特制定本規(guī)定。

第二條病人投訴是指病人針對我院在就醫(yī)過程中發(fā)生或存在的服務(wù)問題，以來信、來訪、來電等形式，直接或間接反映情況，一般要求解決并予以回復(fù)的行為。

第三條處理病人投訴的組織領(lǐng)導(dǎo)工作由院行風(fēng)辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財務(wù)科為歸口管理具體部門。

二、管理職責(zé)及基本要求

第四條處理病人投訴管理工作基本職責(zé)是：對病人投訴進(jìn)行調(diào)查核實，對有關(guān)責(zé)任的調(diào)查，問題的調(diào)查處理，定期匯總分析病人投訴情況，根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果有針對性地提出加強(qiáng)改進(jìn)工作的意見或建議，對已處理的病人投訴進(jìn)行回復(fù)或回訪等。

第五條受理病人投訴實行”首問負(fù)責(zé)制”。全院各科室、各管理部門負(fù)有無條件承擔(dān)病人或服務(wù)對象投訴的責(zé)任和義務(wù)。凡接到病人來信、來電、來訪提出投訴的，要積極主動受理，不得推諉，在本部門職責(zé)范圍內(nèi)能解決的投訴問題，要及時解決并予以答復(fù)；投訴問題需協(xié)調(diào)其他部門解決的，要及時聯(lián)系，予以解決，并主動向病人說明情況。

第六條管理部門在處理投訴過程中，需有關(guān)部門、科室協(xié)調(diào)或參與的，有關(guān)部門和科室要積極配合。

三、投訴類別的劃分及受理方式

第七條 投訴方式劃分為：當(dāng)面投訴、書面投訴、電話投訴。

第八條 按病人投訴是否屬實劃分為有效投訴和無效投訴兩類。

(一)經(jīng)調(diào)查，確認(rèn)病人投訴情況屬實且投訴問題確屬我方過錯或責(zé)任，為有效投訴。

(二)經(jīng)調(diào)查核實，我方當(dāng)事人依法規(guī)操作，禮貌待人，無明顯過錯和責(zé)任，引發(fā)投訴系病人誤解或問題的發(fā)生確屬病人方過錯和責(zé)任，由管理部門認(rèn)定為無效投訴。對有效投訴按本規(guī)定第五條處理；對無效投訴由管理部門直接出面或指定有關(guān)部門、科室及專人向病人作出解釋。

第九條 按照對投訴處理的時效劃分為特急投訴、緊急投訴和普通投訴。

(一)特急投訴。病人因質(zhì)疑醫(yī)療技術(shù)、職業(yè)道德、收費等問題而提出投訴或病人提出其他特別急需解決的問題，不及時解決就可能在病區(qū)、門診或其它環(huán)境發(fā)生爭執(zhí)、吵鬧等情形，對我院醫(yī)療秩序和行業(yè)形象造成惡劣影響的，應(yīng)列為特急投訴。對特急投訴要在第一時間現(xiàn)場受理，立即處理，以避免或消除負(fù)面影響。

(二)緊急投訴。病人因我院工作人員服務(wù)態(tài)度或其他問題產(chǎn)生不滿，投訴反映情況，要求澄清事實并予以相應(yīng)處理，且病人投訴為有效投訴，為避免或消除不利影響，應(yīng)在1-2天內(nèi)予以解決。

(三)普通投訴。病人投訴只是一般性反映情況或提出建議、改進(jìn)意見等，屬于普通投訴。對這類投訴應(yīng)在受理后3天內(nèi)予以答復(fù)。以上三種投訴級別的劃分，由受理人結(jié)合實際情況和本規(guī)定掌握。

四、病人投訴處理程序

第十條 受理病人投訴須統(tǒng)一填寫一式二聯(lián)的《病人投訴登記表》，第一聯(lián)由受理部門留存，第二聯(lián)交投訴處理部門作為記錄和處理依據(jù)，并由處理部門在投訴處理后將第二聯(lián)報”管理部門”存檔。

第十一條 投訴受理人在第一時間填寫”登記表”，并通過內(nèi)線電話將投訴內(nèi)容告訴有關(guān)責(zé)任部門。受理”特急”、”緊急”投訴，還須進(jìn)一步落實承辦人員，并跟蹤督促處理。

第十二條 有關(guān)責(zé)任部門接到”登記表”后，應(yīng)按處理級別、處理時限要求，以詢問當(dāng)事人和旁觀者等方式了解有關(guān)細(xì)節(jié)，及時走訪病人，核實投訴情況，認(rèn)定投訴性質(zhì)，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。調(diào)查情況及處理情況一并填入”登記表”，由科室負(fù)責(zé)人簽字后報管理部門存檔。其中重大投訴處理情況應(yīng)報分管院長簽閱。

五、對投訴問題的處理

第十三條 處理病人投訴，應(yīng)該耐心細(xì)致、有理有節(jié)，把握”以病人為中心”，依法合規(guī)、及時準(zhǔn)確的原則。

第十四條 對無效投訴的處理，應(yīng)該耐心細(xì)致地做好病人解釋工作，穩(wěn)定病人情緒，避免矛盾激化，對有效投訴的處理，在充分調(diào)查了解事實的基礎(chǔ)上，屬應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任的，責(zé)任部門及責(zé)任人要主動向病人道歉，征得病人諒解，并將問題的處理結(jié)果等向病人反饋，做好善后工作，爭取到病人滿意。同時，要加強(qiáng)整改工作，避免類似問題 的發(fā)生。

第十五條凡因服務(wù)問題有效投訴到主管局的，”有效投訴”或被媒體公開曝光造成惡劣影響的，分管院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)迅速組織力量，認(rèn)真調(diào)查核實，對有關(guān)責(zé)任人加重處理，并將調(diào)查情況、處理結(jié)果、整改措施報上級主管部門。

第十六條對投訴問題的責(zé)任人，除責(zé)令向病人賠禮道歉外，還應(yīng)作出書面檢查。情節(jié)嚴(yán)重的依照有關(guān)法律法規(guī)處理，同時追究有關(guān)責(zé)任人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

第十七條凡有效投訴，因我方處理不當(dāng)致使病人再次投訴，要責(zé)令有關(guān)部門立即處理，并追究有關(guān)人員責(zé)任。

第十八條各管理部門，應(yīng)定期對病人投訴情況進(jìn)行歸納事理和分析研究，提出加強(qiáng)和改進(jìn)投訴管理工作的意見或建議，每季度末上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。

第四篇：某某醫(yī)院“三無”病人管理規(guī)定

某某醫(yī)院“三無”病人管理規(guī)定

“三無”病人的存在是當(dāng)前社會的普遍現(xiàn)象，解決好“三無”病人的醫(yī)療救助問題是公立醫(yī)院的基本職能，此類病人多數(shù)病情嚴(yán)重，需立即進(jìn)行救治。為保證我院正常地開展救助活動，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)社會的穩(wěn)定與和諧，結(jié)合我院工作實際，現(xiàn)就醫(yī)院“三無”病人救治有關(guān)問題規(guī)定如下：

一、“三無”病人的界定

“三無”患者包括以下幾類人員：無錢、無家屬、無證件人員，這類患者多數(shù)為交通事故受傷人員以及外來人員；無法定監(jiān)護(hù)人、無經(jīng)濟(jì)來源、無家可歸的精神病人；無能力解決自己的醫(yī)療及食宿費用、無親友供養(yǎng)、又無法享受城市最低生活保障或農(nóng)村“五保”供養(yǎng)的城鄉(xiāng)流浪乞討人員等無錢甚至無法確認(rèn)身份及住址者。

二、領(lǐng)導(dǎo)組織

醫(yī)院成立以院長為組長，各副院長為副組長，保衛(wèi)科主任、醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任、藥劑科主任、辦公室主任、醫(yī)保辦主任、財務(wù)科主任、臨床科室主任及護(hù)士長和醫(yī)技科室主任為成員的救治“三無”病人工作小組，負(fù)責(zé)“三無”病人的醫(yī)療救治、生活護(hù)理和經(jīng)費落實工作。小組下設(shè)辦公室，辦公地點在保衛(wèi)科，主任由保衛(wèi)科主任兼任。負(fù)責(zé)處理“三無”病人的日常管理和協(xié)調(diào)工作。

三、處理原則

1、“三無”病人來院后，急診科室和收治科室建立“三無病人”登記本或在就診登記和入院登記本上做出相應(yīng)標(biāo)記。科主任、護(hù)士長及時向分管副院長請示報告，并通知保衛(wèi)科，醫(yī)務(wù)科（正常工作時間）或行政值班（節(jié)假日及夜晚）。

對“三無”病人，接診科室、收治科室要以高度責(zé)任感和救死扶傷的人道主義精神，遵循先搶救后付款并登記的原則，及時向醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科或總值班人員匯報，任何科室及個人不得以任何由拒絕救治“三無”病人，并給予適當(dāng)診治，保障“三無”患者的基本人權(quán)和基本醫(yī)療。

2、“三無”患者來院后，實行首接負(fù)責(zé)制，接診的醫(yī)務(wù)人員要積極采集第一手信息并作好記錄，將病情立刻報告科室負(fù)責(zé)人，需住院

治療者要報告醫(yī)務(wù)科（正常工作時間）或行政值班（節(jié)假日及夜晚），由醫(yī)務(wù)科（正常工作時間）或行政值班（節(jié)假日及夜晚）簽字辦理住院手續(xù)，科室主任、護(hù)士長要配合院方做好“三無”患者的收治和管理工作，醫(yī)療費用由醫(yī)院暫時承擔(dān)。

3、如需多科室搶救治療的應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科等相關(guān)科室協(xié)調(diào)搶救治療。如需進(jìn)行有創(chuàng)操作、檢查、手術(shù)等需要病人和家屬簽字的，本科室應(yīng)做好知情同意書、手術(shù)記錄，或術(shù)前討論等，由醫(yī)務(wù)科審查后，代替病人家屬簽字，休息日和夜班由行政值班簽字。收治科室應(yīng)盡快設(shè)法聯(lián)系其家屬或單位（后續(xù)確屬三無人員的科室通知保衛(wèi)科），告知其患者病情，并通知其及時來醫(yī)院辦理相關(guān)手續(xù)，做好記錄。需做特殊檢查或大檢查的（如：CT、彩超等），接診醫(yī)生應(yīng)馬上報告科主任并通知醫(yī)務(wù)科（正常工作時間）或行政值班（節(jié)假日及夜晚）備案，方可進(jìn)行檢查；病情緊急者，可先進(jìn)行檢查后再報相關(guān)部門備案。入院后急需手術(shù)者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科（正常工作時間）或行政值班（節(jié)假日及夜晚），醫(yī)務(wù)科或行政值班及時向分管院長匯報，經(jīng)同意后方可進(jìn)行急診手術(shù)。涉及傳染病、中毒或其他不明原因死亡的病人，應(yīng)及時通知醫(yī)院感控科。

4、對于行動不便需要抬運的“三無”病人，科室通知醫(yī)院保衛(wèi)科協(xié)助醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行搬抬工作。

5、加強(qiáng)“三無”病人的生活護(hù)理，對于不能生活自理的病人，由院方出資，護(hù)理部配合雇傭護(hù)理人員，實行專人管理。

6、保衛(wèi)科負(fù)責(zé)聯(lián)系有關(guān)部門，如派出所、交警隊等查找患者住址、單位、身份與他們家人取得聯(lián)系，配合醫(yī)療工作的正常進(jìn)行。屬盲流人員經(jīng)必要處理后交民政部門收容或遣送回原籍。

7、財務(wù)科及時清理“三無病人”帳目，與患者家人取得聯(lián)系后，由保衛(wèi)科與科室共同動員患者家屬交足治療費用，保證后續(xù)治療正常進(jìn)行。

8、凡屬交通肇事、其它意外事故的“三無病人”所發(fā)生的欠費由保衛(wèi)科與交警隊等相關(guān)部門取得聯(lián)系，解決所欠費用。

9、“三無”病人清醒后，應(yīng)積極配合本科室醫(yī)生與家人取得聯(lián)系，如不配合或家屬到院后，仍故意拖欠醫(yī)療費用，經(jīng)請示醫(yī)務(wù)科后科室

只（保障患者的基本生命安全），由此所產(chǎn)生的一切后果由患者或家屬承擔(dān)。

10、“三無“病人搶救無效后死亡的，收治科室應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科，按規(guī)定做好相關(guān)記錄，對確實無主的“三無”病人，由醫(yī)院保衛(wèi)科聯(lián)系殯儀館將尸體暫存，并聯(lián)系派出所等有關(guān)部門進(jìn)行后續(xù)處理。

11、達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的“三無“住院病人，由保衛(wèi)科等部門積極與民政救助部門聯(lián)系商議“三無”人員的醫(yī)療費用及遣送事宜。.達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的“三無”住院病人，科室負(fù)責(zé)人要報告醫(yī)務(wù)科或分管院長。

四、“三無”病人治療過程督導(dǎo)及費用承擔(dān)問題。

1、“三無”病人收入科室后，醫(yī)務(wù)科在24小時內(nèi)組織相關(guān)職能科室對患者治療及用藥情況進(jìn)行嚴(yán)格檢查，同時以后每天檢查一次，對違反治療常規(guī)檢查、用藥情況按院規(guī)定進(jìn)行處罰。要求收治科室對病情較穩(wěn)定的“三無”人員，進(jìn)行合理的基本治療、基本用藥（在保證療效的前提下，藥品只能在基藥目錄中選擇，盡量選用國產(chǎn)的、便宜的基本藥物）、基本檢查（根據(jù)病情而定）；對病情較重的“三無”人員，要積極治療，如每天藥費數(shù)額較大或需進(jìn)行大型檢查、治療及特殊藥品的使用時，需向醫(yī)務(wù)科申請（病情緊急者可先電話聯(lián)系），醫(yī)務(wù)科同意后方可執(zhí)行。

2、“三無”病人治療費用：對“三無”病人，收治科室負(fù)責(zé)聯(lián)系其家屬及時來院繳納治療費用；對無法聯(lián)系其家屬、經(jīng)濟(jì)有困難不能繳納住院費用者，患者出院后，收治科室打印其住院期間發(fā)生的費用的詳細(xì)清單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人審核均符合正確治療、收費規(guī)定并簽字后，報分管副院長、院長簽字到財務(wù)科按規(guī)定結(jié)算。

3、急診科及住院部各科室醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕收治“三無”病人，如發(fā)現(xiàn)一例，經(jīng)調(diào)查屬實，按醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定處理，造成嚴(yán)重后果者追究其相關(guān)責(zé)任。

第五篇：醫(yī)院病人請假條

醫(yī)院病人請假條

醫(yī)院病人請假條1

x醫(yī)師：

您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)住院病人請假條4篇住院病人請假條4篇。請假時間自今日時至x月x日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔(dān)所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請。

xxx

20xx年x月x日

醫(yī)院病人請假條2

患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由： ;外出去向： 外出時間 年月日 時分 預(yù)計回院時間 年月日 時 分 可聯(lián)系電話： 實際回院時間年月日 時 分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話，或者可以獲取當(dāng)場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的'一切風(fēng)險和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

患者(親屬、代理人)簽名：

聯(lián)系電話：

值班醫(yī)師：

護(hù)士簽名：

xx年xx月xx日

醫(yī)院病人請假條3

醫(yī)師：

您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日 __時至____月____日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔(dān)所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請.

電話：

同意醫(yī)生：

患者本人(簽名+指模)：

時間：______年______月______日______時

醫(yī)院病人請假條4

患者_(dá)_，因__(說明具體請假原因)需請假外出，保證__年_月_日_時準(zhǔn)時回歸病房。并同意：

1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);

2、外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等;

3、外出期間不做違法亂紀(jì)之事;

4、超時未歸，或發(fā)生2、3條的行為，科室有權(quán)開除出院;

5、外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù)醫(yī)學(xué);

6、請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請假。

同意上述約定，請簽字：__

有效聯(lián)系電話：

請假時間__年_月_日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：

患者外出請假條規(guī)定：

1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負(fù)責(zé)。

2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護(hù)士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機(jī)密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負(fù)責(zé)。

5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫(yī)院住院治療。

6、外出應(yīng)按時返院，返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

醫(yī)院病人請假條5

住院部：

患者(住床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：

回家、工作、吃飯、購物、及其他)，請假時間為：年月日點分至年月日點分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無關(guān)。

請假人：與患者關(guān)系：

聯(lián)系電話：

年月日

醫(yī)院病人請假條6

住院部：

患者xxx因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他），請假時間為：xx年xx月xx日點分至xx年xx月xx日點分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無關(guān)。

xxx

20xx年x月x日

醫(yī)院病人請假條7

您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)住院病人請假條4篇住院病人請假條4篇。請假時間自今日時至x月x日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔(dān)所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請.(公司收購合同)

患者本人(簽名+指模)：

電話：

同意醫(yī)生：

時間：xx年xx月xx日時

醫(yī)院病人請假條8

______(單位領(lǐng)導(dǎo))：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病癥狀)于__年_月_日來

本院檢查治療，診斷結(jié)果為______________。現(xiàn)遵醫(yī)囑______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請病假至__年_月_日。

請批準(zhǔn)!

主治醫(yī)生：___醫(yī)院

20_年_月_日

醫(yī)院病人請假條9

尊敬的xx：

我是xx科，患者xxx，住院xx號，因個人原因要求請假，離院后發(fā)生一切意外與院方無關(guān)，后果自負(fù)。

離院時間：xx年x月xx日x時xx分

患者簽名：

患者家屬簽名：

醫(yī)護(hù)人員簽名：

返院時間：xx年x月xx日x時xx分

醫(yī)院病人請假條10

xxxx鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院xx科xx室xx號病人，以xxxx收住入院接受治療，因今天xx時間(有事、回家、串親戚)請假。請假外出期間，所發(fā)生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，與貴院無關(guān)，特申請請假外出。

此致

敬禮

請假人：

20xx年xx月xx日