第一篇：直腸癌手術(shù)中輸尿管損傷的預(yù)防

直腸癌手術(shù)中輸尿管損傷的預(yù)防措施

直腸因其位于狹小的盆腔內(nèi)及與泌尿生殖器官相毗鄰的特殊解剖學(xué)特點.在直腸癌晚期患者手術(shù)中容易出現(xiàn)輸尿管損傷。輸尿管損傷有解剖、技術(shù)或沒備等主觀及客觀方而的原因，如術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)、妥善處理，則預(yù)后較好：如若發(fā)現(xiàn)較晚，往往造成患者術(shù)后高熱、寒戰(zhàn)、腹脹、腰部包塊、壓痛和肌緊張.嚴(yán)重者可導(dǎo)致輸尿管狹窄、尿瘺、感染性休克和患側(cè)腎功能衰減?，F(xiàn)結(jié)合我們臨床上出現(xiàn)的部分輸尿管損傷病例，談?wù)勧t(yī)源性輸尿管損傷的發(fā)生原因及預(yù)防措施。

一、醫(yī)源性輸尿管損傷的發(fā)生率

單純的外源性輸尿管創(chuàng)傷很少見。二戰(zhàn)期間，美國軍人單純性輸尿管創(chuàng)傷僅有24例報道。輸尿管創(chuàng)傷多為醫(yī)源性，大多發(fā)生于外科手術(shù)操作中，尤其是盆腔和腹膜后的手術(shù)。在婦產(chǎn)科手術(shù)中，輸尿管損傷的發(fā)生率為0.5%-1.5%；腹膜間位的結(jié)腸切除術(shù)中其發(fā)生率為0.3%～5.7%：泌尿科的手術(shù)尤其足輸尿管周圍的操作中，其發(fā)生率高達21%。在開放手術(shù)中，至少有1/3的輸尿管損傷病例會在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)并得以及時處理。腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)所致的輸尿管損傷不易在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，常致術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀時才可能考慮。在20世紀(jì)80年代初期，幾乎沒有輸尿管損傷的報道，而5年后，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)生率上升至25%。

二、術(shù)中輸尿管損傷的原因與種類

輸尿管是一對細(xì)長的肌性管道（為平滑肌），位于腹膜后.全長20-30 cm，管徑0.5～0.7 cm，分為腹段、盆段和壁內(nèi)段。輸尿管損傷多見于腹、盆段，左側(cè)多于右側(cè)，原因與其解剖特點密切相關(guān)：右輸尿管腹段前面有右結(jié)腸血管、回結(jié)腸血管和右生殖血管跨過：左輸尿管前面有左結(jié)腸血管、乙狀結(jié)腸血管及左生殖血管跨過，腸系膜下動脈則在其內(nèi)側(cè)與之平行下降進入骨盆：進入骨盆后.男性盆段輸尿管向下沿直腸的前側(cè)壁與膀胱后壁之間走行，貼近直腸側(cè)韌帶，女性輸尿管經(jīng)子宮頸外側(cè)、從子宮動脈后下方繞過，故盆段輸尿管損傷男性多于女性。

局部進展期直腸癌常侵犯漿膜或纖維膜外組織，與輸尿管粘連，或推移擠壓使輸尿管移位迂曲甚至直接侵犯、包繞輸尿管：行術(shù)前放化療后，局部組織水腫粘連、瘢痕增生，可能使手術(shù)界限更加模糊不清，增加醫(yī)源性輸尿管損傷的概率，二次手術(shù)病例難度史大：術(shù)后復(fù)發(fā)的直腸癌，由于失去正常局部解剖關(guān)系，輸尿管大多被包繞于其他組織中：上述困難可能使術(shù)者放棄切除腫瘤，而改行生存機會更小的姑息性結(jié)腸造口術(shù)。事實上，局部進展期直腸癌雖然局部病變廣泛.但腫瘤可較長時間浸潤盆內(nèi)臟器或組織而不發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，因此，專家們多主張行擴大切除手術(shù)。如此觀點再加上當(dāng)前腹腔鏡的使用，勢必增加輸尿管損傷的概率。輸尿管損傷的類型包括挫傷、鉗夾傷、結(jié)扎傷、穿孔、電刀燒傷、貫通傷、撕裂、離斷或切開傷、扭曲牽拉成銳角以及缺血性壞死等。損傷部位主要在輸尿管下段。具體損傷原因主要有以下幾點：（1）術(shù)者對輸尿管與周圍解剖關(guān)系不熟悉；（2）輸尿管受盆腔腫瘤推移變位、或侵犯輸尿管、或因炎性粘連致解剖關(guān)系不清；（3）手術(shù)野部位較深或麻醉不滿意.顯露困難；（4）因局部出血而慌忙止血，造成大塊組織被鉗夾、切斷或結(jié)扎而致輸尿管損傷；（5）輸尿管游離較長，易造成輸尿管缺血性壞死；（6）術(shù)者電刀使用不當(dāng)造成輸尿管局部熱損傷；（7）術(shù)者經(jīng)驗不足、或手術(shù)操作不規(guī)范或過度自信、盲目求快。

三、術(shù)中輸尿管損傷風(fēng)險的評估

對于局部進展期直腸癌，應(yīng)充分認(rèn)識術(shù)中輸尿管損傷的風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行盆腔CT、雙腎B超或靜脈腎盂造影等檢查，以評估輸尿管受累的程度。筆者認(rèn)為，如CT顯不腫瘤與盆壁界限不清，B超或靜脈腎盂造影提示腎盂、上段輸尿管擴張和（或）輸尿管下段移位、狹窄者，均應(yīng)視為輸尿管受累的高危征象：直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)或者盆腔內(nèi)較大腫瘤病例、婦科腫瘤術(shù)后的盆腔復(fù)發(fā)病例和盆腔有過腫瘤放射治療病史者均應(yīng)為高危病例。應(yīng)借鑒婦科手術(shù)預(yù)防輸尿管損傷的經(jīng)驗，麻醉后經(jīng)膀胱鏡留置輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中可作指引。

四、輸尿管損傷的判定及處理

1.術(shù)中輸尿管損傷的判定及處理：大多數(shù)輸尿管損傷術(shù)中不易被發(fā)現(xiàn)，僅20%～30%的輸尿管損傷在手術(shù)中被發(fā)現(xiàn)。若術(shù)中懷疑可能有輸尿管損傷、或術(shù)后1～3 d會陰部引流或腹腔引流管出現(xiàn)清亮或淡紅色稍渾濁的液體，且引流量較大并伴有異味，則應(yīng)考慮有尿漏可能。

目前，對術(shù)中和早期發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷都主張行一期修復(fù)。應(yīng)切開膀胱行輸尿管插管檢查。對輸尿管裂口，可行修補術(shù)，內(nèi)置雙J支架管自膀胱引出：對輸尿管誤扎，應(yīng)拆除縫線，內(nèi)置雙J支架管：對輸尿管完全切斷，損傷位置在輸尿管膀胱連接處5 cm以上時，應(yīng)施行輸尿管端端吻合術(shù).位置在5 cm以下時，應(yīng)施行輸尿管膀胱吻合術(shù).需要雙J管做內(nèi)支架引流。電凝傷可能會出現(xiàn)術(shù)后的輸尿管狹窄或壞死，應(yīng)切除受損傷部分，行端一端吻合：對輸尿管游離過長、懷疑有輸尿管漏的可能時，應(yīng)考慮留置雙J支架管2-4周，可保持尿液引流通暢，預(yù)防吻合口狹窄。因會陰部創(chuàng)口常在1個半月至2個月后基本愈合，建議支架管在1個半月至2個月后拔除，否則可能導(dǎo)致輸尿管狹窄。

2.術(shù)后輸尿管損傷的判定及處理：術(shù)后輸尿管損傷的診斷可根據(jù)患者在術(shù)后出現(xiàn)不明原因腹脹、腰腹痛、發(fā)熱、血尿、腹腔積液或腹膜后包裹性積液等癥狀，B超、腎圖及靜脈腎盂造影可為診斷提供幫助，有時為明確診斷，還可行輸尿管逆行插管造影、CT或MRI檢查。腹腔鏡手術(shù)損傷輸尿管的術(shù)中表現(xiàn)以及術(shù)后延遲診斷的診斷依據(jù)與開放手術(shù)類似。

一般情況下，輸尿管損傷的術(shù)后確診時間為4～25 d。對于術(shù)后延遲診斷的輸尿管損傷.如術(shù)后2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)者，我們認(rèn)為應(yīng)積極修復(fù)：如損傷已超過2周，但缺損不重，亦可試行輸尿管鏡下放置引流（雙J）管。文獻報道，輸尿管支架在輸尿管損傷的治療中并非很有效。如微創(chuàng)治療內(nèi)支架引流失敗，則行傳統(tǒng)的手術(shù)修復(fù)。Oh等報道，輸尿管支架不僅未能減輕尿性囊腫，而且一旦除去支架管，仍會出現(xiàn)輸尿管狹窄。對于患者一般情況差、發(fā)熱、局部組織炎性反應(yīng)重、有膿性分泌物、腰痛等梗阻癥狀以及尿瘺時間長、腹膜后有尿性囊腫等，宜先行尿液轉(zhuǎn)流（手術(shù)或穿刺腎造瘺）及尿囊腫的引流，3個月后再行輸尿管修復(fù)術(shù)，這樣既可保護腎功能、又可減少并發(fā)癥發(fā)生率。

五、術(shù)中輸尿管損傷的預(yù)防

根據(jù)我們團隊處理結(jié)直腸外科手術(shù)中出現(xiàn)輸尿管損傷的經(jīng)驗體會，歸納一下結(jié)直腸外科手術(shù)中輸尿管損傷的預(yù)防措施。

1.“冷熱兵器”的辯證使用：解剖游離輸尿管時，尤其遇到輸尿管與腫瘤組織十分密切時.建議使用解剖剪刀（冷兵器）解剖，因為目前，電刀產(chǎn)生的熱量還無法量化，而用電刀進行止血或者離時可產(chǎn)生熱損傷，易導(dǎo)致輸尿管狹窄或遲發(fā)漏一

我們有1例行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的患者，在游離輸尿管過程中發(fā)生輸尿管出血，予以電刀止血.患者在術(shù)后7 d發(fā)現(xiàn)有漏尿。所以，術(shù)中發(fā)現(xiàn)或者可疑電損傷時，不要有僥幸心理，應(yīng)高度重視，切除受損傷部分組織、行端端吻合。

2.充分評價輸尿管損傷的高危因素：一般情況下，局部晚期和腫瘤復(fù)發(fā)者，尤其是術(shù)后補充放療者，都應(yīng)視為輸尿管損傷的高危病例。在這些患者中，輸尿管與盆腔組織廣泛粘連.特別是術(shù)后補充放療的患者，粘連帶常呈僵硬樣改變，分離時極易造成損傷。這類患者的手術(shù)，應(yīng)由手術(shù)經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生完成，因其扎實的解剖學(xué)基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗對預(yù)防輸尿管損傷尤為重要。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行靜脈腎盂造影及CT檢查，借此了解輸尿管解剖走行及雙腎功能。

文獻報道，用雙J輸尿管支架管于盆腔復(fù)雜手術(shù)中，可明顯提高輸尿管的辨別率，減少輸尿管的誤傷。我科有2例直腸癌復(fù)發(fā)病例，術(shù)前在膀胱鏡下置雙J輸尿管支架管，效果理想。因此，預(yù)計手術(shù)較為困難時，可于術(shù)前通過膀胱鏡安放雙J支架管，以幫助術(shù)中辨認(rèn)輸尿管。若發(fā)現(xiàn)輸尿管同導(dǎo)管分離，則表明輸尿管已被損傷，此法大大降低了操作的盲目性，對預(yù)防輸尿管損傷有較好的警示作用。

3.術(shù)中預(yù)防輸尿管損傷的操作要點：行盆腔手術(shù)時，術(shù)者不能盲目自大，始終要有保護輸尿管和避免損傷輸尿管的意識。由于輸尿管盆段被粘連組織或癌組織所包裹.不易分離，因此，術(shù)中應(yīng)先顯露兩側(cè)輸尿管。首先顯露輸尿管腰段.即在雙側(cè)髂總動脈上方顯示輸尿管，找到雙J輸尿管支架管后，順著導(dǎo)管向下方分離周圍組織。游離輸尿管時，應(yīng)盡量保護其血供，防止影響輸尿管血運。手術(shù)者在游離輸尿管、尤其在分離直腸側(cè)韌帶時，要有足夠耐心，每次不要鉗夾太多組織，以防誤夾輸尿管，導(dǎo)致輸尿管缺血壞死.形成輸尿管瘺。

當(dāng)病灶與前列腺、盆側(cè)壁癌件粘連時，因直腸前壁游離較困難.醫(yī)生在會陰部操作時，有時將輸尿管下段及膀胱與直腸一起拉出去，從而易損傷輸尿管下段膀胱結(jié)合部。若會陰及腹部操作同時進行.損傷輸尿管的概率要比單獨進行操作時高。因此，腹部操作應(yīng)進行至肛提肌平面，直腸前壁應(yīng)充分游離，完全顯露雙側(cè)輸尿管，并加以保護。若無法分離粘連則以電刀行瘤體內(nèi)銳性切除，待直腸完全切除后，由會陰部操作醫(yī)生對可能的殘瘤灶追加切除，并以電灼反復(fù)處理。應(yīng)盡量避免由會陰部操作醫(yī)生來分離肛提肌上方組織。盆腔出血較多時不能盲目結(jié)扎，應(yīng)明確解剖關(guān)系后再徹底結(jié)扎止血，如在輸尿管走行區(qū)結(jié)扎、縫扎時，關(guān)腹前應(yīng)檢查輸尿管有無被結(jié)扎。

綜合以往的報道及筆者的經(jīng)驗，術(shù)中輸尿管損傷最好的預(yù)防措施是：（1）術(shù)者要熟悉輸尿管的正常解剖以及在病理情況下辨認(rèn)迂曲變形的輸尿管，建立立體的解剖思維模式；（2）術(shù)前應(yīng)常規(guī)行盆腔CT、雙腎B超、靜脈腎盂造影檢查，以評估輸尿管受累的程度；（3）術(shù)中懷疑有輸尿管損傷時，應(yīng)盡快證實或排除，以期盡早采取對策：而對于懷疑輸尿管受累者，手術(shù)開始時就應(yīng)經(jīng)膀胱鏡留置輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中采用綜合防治措施，必要時聯(lián)合切除輸尿管的受侵段并一期修復(fù)，提高腫瘤切除率。

第二篇：體育教學(xué)中如何預(yù)防運動損傷

體育教學(xué)中如何預(yù)防運動損傷

對在校的學(xué)生來說，體育課也許是他們最主要的運動時間。由于缺乏對體育基本知識的了解，因此，他們在參加體育運動時容易導(dǎo)致身體的一些部位受到損傷，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致終身遺憾。

教師在教會學(xué)生運動知識和技能的同時,更要教會學(xué)生在運動中保護自己,預(yù)防運動損傷。如何教導(dǎo)學(xué)生保護自己預(yù)防運動損傷,筆者根據(jù)幾年教學(xué)經(jīng)驗提出以下幾點看法。

一、加強思想教育

在體育教學(xué)中,很多學(xué)生上課前無心聽教師講的安全措施，練習(xí)時往往由于技術(shù)較復(fù)雜或難度較大而造成損傷。教師平時應(yīng)加強安全教育，克服麻痹思想，認(rèn)真貫徹以預(yù)防為主的方針。長期給學(xué)生灌輸安全意識問題，這樣才能保證學(xué)生形成練習(xí)時集中精力、注意安全的意識，并使之強化，從而避免不必要的運動損傷。在上課過程中,對于一些安全上的隱患應(yīng)及時地讓學(xué)生知道。在課前的熱身運動中,一般學(xué)生會對其產(chǎn)生一些不理解,為什么每次都要做這些無聊的事,這時就應(yīng)該講解熱身運動的重要性,在其中插入一些預(yù)防運動創(chuàng)傷的知識。在遇到下雨等上室內(nèi)課的時候也應(yīng)該經(jīng)常講解發(fā)生運動受傷后正確的急救方法,以及預(yù)防措施。結(jié)合學(xué)生、學(xué)校的實際,運用各種途徑、方法大力開展學(xué)生安全教育。

二、建立學(xué)生健康檔案,及時掌握學(xué)生狀況

教師要首先了解學(xué)生的身體健康狀況,學(xué)生病史狀況,以便確定參加鍛煉的禁忌癥,掌握哪些學(xué)生不能進行劇烈運動等第一手資料,以便在教學(xué)中注意這些學(xué)生,以免發(fā)生意外。例如,患心臟、腎臟病者不宜參加劇烈體育鍛煉,如比賽、快跑等。

特別是對于一些性格內(nèi)向或缺乏語言表達能力,不適合此運動,身體不適但礙于“面子”不愿告訴老師的學(xué)生,在教學(xué)中教師要特別注意觀察學(xué)生的身體情況,面部表情,必要時進行勸導(dǎo),要及時和這些學(xué)生溝通或者通過家長的反映,進行輔導(dǎo),以免發(fā)生意外。這類學(xué)生我就碰到過,她原來身體健康,在課前也沒有告訴她身體不適,但在練習(xí)中發(fā)生了意外,下課后她才告訴我她近來身體一直不適,但礙于“面子”就沒有告訴我,教育后她也知道自己的錯。但從這件事后,我就對每個學(xué)生的身體狀況都進行了解掌握,再也沒有出現(xiàn)過同類問題。

三、認(rèn)真做好準(zhǔn)備活動

準(zhǔn)備活動的目的就是使人體由相對安靜狀態(tài)過渡到緊張活動狀態(tài),使身體器官和肌肉組織能夠達到鍛煉的基本要求。準(zhǔn)備活動的內(nèi)容要根據(jù)鍛煉內(nèi)容或比賽項目而定,既有一般性又有專門性準(zhǔn)備活動,對運動中負(fù)擔(dān)較大和易傷部位要特別做好準(zhǔn)備活動。準(zhǔn)備活動要根據(jù)學(xué)生特點,氣象條件和鍛煉或比賽情況而定。一般興奮性低,鍛煉者水平較高,運動時間短的項目或天氣寒冷等,準(zhǔn)備活動強度可稍大,時間稍長。相反鍛煉者基礎(chǔ)差,運動時間長或天氣炎熱,準(zhǔn)備活動的強度宜小,時間可短些?？傊?準(zhǔn)備活動以身體感到發(fā)熱,微微出汗為宜。

四、合理安排教學(xué)內(nèi)容,關(guān)注學(xué)生異常

準(zhǔn)備教學(xué)內(nèi)容要合理,難度要適中,合適的難度會激發(fā)學(xué)生的練習(xí)熱情,有利于他們身體素質(zhì)的發(fā)展、意志品質(zhì)的培養(yǎng)。難度過大,學(xué)生練習(xí)沒激情;難度過大,學(xué)生沒信心,易受傷。所以內(nèi)容準(zhǔn)備要根據(jù)實際,科學(xué)合理安排。

教學(xué)中科學(xué)合理的教學(xué)方法和組織管理是預(yù)防運動損傷的主要手段。枯燥單一的教學(xué)方法會引起學(xué)生厭學(xué)心理,容易引起意外事故;不合理的組織更是引起以外事故的主要原因之一。如練習(xí)前拋實心球時,學(xué)生間距不夠或不在口令下統(tǒng)一進行,很容易發(fā)生事故。

學(xué)生之間有較大差異,教師不要統(tǒng)一要求。有些動作也許對于一些體育有專長的人來說很容易,但是對于體質(zhì)相對較弱的學(xué)生來說就很難,不安全的因素就多了一分。這時就要求教師個別對待,在教學(xué)目標(biāo)與要求方面應(yīng)有所不同,采取合理有效的組織方法帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)和體驗,更要密切注意學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的表現(xiàn),如學(xué)生面紅耳赤,大口喘氣,滿頭大汗,說明運動負(fù)荷大了,應(yīng)立即調(diào)節(jié),采取減少練習(xí)次數(shù),降低練習(xí)強度,縮短練習(xí)時間和距離等措施。如個別學(xué)生面色發(fā)白,虛汗?jié)M面,走路搖晃,說明他體力不支,應(yīng)讓其休息,并注意觀察他的變化;在上下午的最后一節(jié)課,特別應(yīng)注意學(xué)生的身體變化,此時學(xué)生大都是腹空肚餓,精力體力均不充沛了,所以要控制運動總量。所以,科學(xué)合理的教學(xué)方法和組織管理是保證教學(xué)正常安全進行的重要手段。

五、即時有效的放松整理。

鍛煉后，要注意做好整理、放松活動，及時消除疲勞；進行自我或相互按摩。注意保暖防止風(fēng)寒侵襲；更不能用冷水浴，用溫水浸泡，有益于消除運動疲勞。如發(fā)現(xiàn)身體異常，立即報告并盡快去醫(yī)院治療。這樣有利于促進身體的恢復(fù)，以便迅速投入到學(xué)習(xí)生活中去。

六、課前要檢查場地器材

場地是一堂實踐課進行的必要條件。在教學(xué)和組織比賽時要特別注意場地是否平整，及時清除小石塊，防止絆腳引起不必要的傷害事故的發(fā)生。還有跳遠時沙坑沒有平整好或沙子過少或者沙坑中有同學(xué)玩耍時留下的磚頭和石塊等都有可能造成損傷,等等。

上課前老師要檢查場地器材，特別是要檢查器材的擺放是否合適，例如：跑的項目中最好不用球作標(biāo)志物，尤其往返跑和蛇形跑等，若用球作標(biāo)志物一旦學(xué)生無意觸及它，它容易滾動而離開原有位置，可能讓學(xué)生絆腳，更甚者腳踩球造成嚴(yán)重的傷害事故的發(fā)生。此外在投擲課后不宜將危險器材如鉛球、鐵餅、標(biāo)槍等隨意擺放在操場上，以免在無人看管的情況下，學(xué)生因好玩致使人身傷害。

在體育教學(xué)中運動損傷時常出現(xiàn)，為此平時要以加強體育保健知識的教育，增加學(xué)生自我保護的意識，提高遵守體育衛(wèi)生要求的自覺性，教師要認(rèn)真做好運動場器械設(shè)備的管理，從而使體育教學(xué)中的損傷減少，讓體育的真正作用得到發(fā)揮。

第三篇：管狀吻合器在中低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用(40例報告)

管狀吻合器在中低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用(40例報告)【關(guān)鍵詞】 直腸癌

摘 要 目的：探討管狀吻合器在保肛手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢及術(shù)中應(yīng)注意的問題。方法：應(yīng)用管狀吻合器施行保肛手術(shù)40例。結(jié)果：手術(shù)操作簡單，無手術(shù)死亡，無術(shù)后吻合口漏，無術(shù)后排便功能障礙。結(jié)論：管狀吻合器的應(yīng)用可簡化手術(shù)操作，降低手術(shù)并發(fā)癥，但應(yīng)慎重選擇病例，同時應(yīng)注意以下幾點：①保證吻合口良好血供；②保證吻合口無張力；③盡量清除直腸殘端周圍組織；④調(diào)整釘座與釘架的距離；⑤吻合器桿向腹側(cè)摧頂?shù)牧α坎灰诉^大；⑥檢查切除圈是否完整；⑦放置有效的盆腔引流。

關(guān)鍵詞 管狀吻合器;直腸癌;保肛手術(shù)

臨床資料

1．1 一般情況 40例中，男22例，女18例，年齡30~80 a。Duckes分期：A期2例，B期23例，C期13例，D期2例。距肛門6~9 cm 39例，距肛門5 cm以下1例。

1．2 手術(shù)方法 全部病例均應(yīng)用管狀吻合器行低位直腸前切除術(shù)。截石位，腹部手術(shù)切除直腸癌腫及周圍淋巴脂肪組織同Miles手術(shù)。應(yīng)用荷包縫合器或直線型切割縫合器在腫瘤下方約3cm處縫合關(guān)閉腸管并切除標(biāo)本，遠端直腸應(yīng)用生理鹽水沖洗，然后應(yīng)用管狀吻合器行結(jié)腸直腸端端吻合。

1．3 結(jié)果 40例結(jié)腸直腸吻合39例一次成功，1例首次吻合不滿意再次釘合成功，切除圈均完整，無手術(shù)死亡，無術(shù)后吻合口漏，無術(shù)后排尿功能障礙。術(shù)后吻合口狹窄1例，經(jīng)擴肛保守治療治愈。術(shù)后1例習(xí)慣性便秘，其余排便功能良好。術(shù)后隨訪1~5年40例均未見吻合口局部復(fù)發(fā)。

討論

2．1 管狀吻合器的應(yīng)用優(yōu)勢 管狀吻合器的應(yīng)用，使結(jié)直腸吻合比傳統(tǒng)的手法縫合更快捷、安全可靠。每當(dāng)患者肥胖、骨盆狹窄或直腸殘端過短而回縮盆腔深部時，手法縫合操作將十分困難，有時幾乎不可能。而管狀吻合器配合荷包縫合器或直線型切割縫合器的應(yīng)用，克服了以上缺點，使手術(shù)操作簡單、方便，大大提高了直腸低位前切除的成功率，同時還可明顯降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。國內(nèi)文獻報告應(yīng)用吻合器吻合口漏的發(fā)生率為2.5%~3.4%［1］。本組40例無1例吻合口漏的發(fā)生。遠較手法縫合法的10%為低。管狀吻合器的應(yīng)用，使既往不能施行直腸低位前切除的部分患者得以施行。在根治疾病的同時使患者免受人工肛門的痛苦，大大提高了患者的生存質(zhì)量。

2．2 手術(shù)相關(guān)問題的探討

2.2.1 病例的選擇 直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移是上行的，癌腫下切緣切除腸壁2~3 cm已基本足夠，大多數(shù)直腸癌為局限性分化型腺癌。資料顯示，保肛手術(shù)在腫瘤控制、術(shù)后局部復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生率及5年生存率與Miles手術(shù)基本相同［2］。本組40例病人術(shù)后隨訪1~5 a未見局部復(fù)發(fā)和死亡病例，療效確切，因而選擇部分中低位直腸癌進行直腸低前位切除是有理論依據(jù)的。但對于直腸癌的治療，首先應(yīng)考慮的是根治性，其次才是保肛功能。既往的觀點是能否實行保肛術(shù)，而今的觀點是應(yīng)不應(yīng)該行保肛術(shù)［3］。恰當(dāng)?shù)剡x擇病例是保肛手術(shù)的關(guān)鍵。我們認(rèn)為，要應(yīng)用吻合器施行Dixons手術(shù)，病例的選擇應(yīng)參考下列條件：①腫瘤距肛緣至少5~6 cm，否則吻合難于進行，且術(shù)后排便功能障礙。本組1例低于5 cm，術(shù)后長期便秘。②癌灶最好在腸壁內(nèi)。③癌侵犯腸管周徑不大于1/2，且分化程度較好。④如遠處轉(zhuǎn)移，即使行Miles手術(shù)也難于根治，也可切除癌灶保留肛門，近期療效較好，提高患者生存質(zhì)量。

2.2.2 術(shù)中應(yīng)注意的問題 應(yīng)用管狀吻合器行Dixons手術(shù)，其手術(shù)的并發(fā)癥與傳統(tǒng)手法縫合相同，主要為漏及狹窄。造成吻合口漏的原因有兩種，其一同傳統(tǒng)手法縫合相同，其中吻合口的血運、張力和腸管的清潔程度等原因仍是主要因素。在直腸癌手術(shù)中，一方面要求切除足夠的腸系膜及腸管，另一方面在病情允許時又要盡量恢復(fù)腸管的連續(xù)性，為照顧后者而犧牲前者是錯誤的，而不顧吻合口張力偏大勉強進行結(jié)腸直腸吻合則是危險的。正確的方法是盡量游離近端結(jié)腸，甚至不惜延長切口游離降結(jié)腸和結(jié)腸脾曲。吻合口張力偏大產(chǎn)生的危害除了造成吻合口腸壁的慢性撕裂外，同時也會因腸系膜血管受牽拉而影響血流，導(dǎo)致血液供應(yīng)障礙，最終導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生。其二與器械操作有關(guān)，吻合口切割圈不完整或中斷可能也是造成吻合口漏的原因之一。國內(nèi)邱忠輝等報告應(yīng)用吻合器技術(shù)治療直腸癌120例中，有6例發(fā)現(xiàn)直腸切割圈不完整，雖經(jīng)修補，但其中1例仍發(fā)生吻合口漏。造成切割圈不完整的原因可能是在靠攏對合兩端時，術(shù)者用吻合器桿向腹側(cè)推頂?shù)牧α科?，使吻合器前端釘合圈?nèi)的腸壁平滑肌受到過度牽伸后變薄，甚至斷裂，因此在吻合切割后肌肉收縮，導(dǎo)致切割不完整，而最終導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生。另外，直腸殘端周圍組織殘留過多，致使吻合時釘合不滿意，也是造成吻合口漏的原因。因此，我們認(rèn)為，防止吻合口漏，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：①保證吻合口腸管良好的血供。②保證吻合口無張力。③盡量清除直腸殘端周圍組織。④適當(dāng)調(diào)節(jié)釘座與釘架的距離。⑤吻合器桿向腹側(cè)推頂直腸閉合端的力量不宜過大。⑥吻合后檢查切除圈是否完整。⑦正確放置引流管并保持有效的引流。

(1廣州市紅十字會醫(yī)院普外科，廣東 廣州 510220； 2.廣東藥學(xué)院外科教研室）

第四篇：中國結(jié)直腸癌預(yù)防共識意見(2016年,上海)

中國結(jié)直腸癌預(yù)防共識意見（2016年，上海）

中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會腫瘤協(xié)作組

摘自：中華消化雜志2016年11月第36卷第11期 ChinaJ Dig，Novermber 2016，Vol，36，NO.11 P721～P733 不論是遺傳性（約占5%）還是散發(fā)性結(jié)直腸癌（或稱大腸癌，colorectalcancer），環(huán)境因素均是影響其發(fā)生和進展的重要因素。因為散發(fā)性結(jié)直腸癌發(fā)生的途徑大致分為腺瘤（adenoma）→腺癌途徑（含鋸齒狀腺瘤引起的鋸齒狀途徑）、炎→癌途徑和De Novo途徑3種，故結(jié)直腸癌的主要癌前疾病是腺瘤（占全部結(jié)直腸癌癌前疾病的85%～90%，甚至更高）和UC等IBD。盡管結(jié)直腸可發(fā)生間質(zhì)瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，但臨床上通常將結(jié)直腸癌和腺瘤統(tǒng)稱為結(jié)直腸腫瘤。多數(shù)結(jié)直腸癌確診時已屆中晚期，療效不佳，故結(jié)直腸癌的早期發(fā)現(xiàn)和盡早預(yù)防至關(guān)重要。有鑒于此，應(yīng)重視結(jié)直腸癌的預(yù)防。結(jié)直腸癌的預(yù)防又包括對于前述癌前疾病的預(yù)防和治療，即結(jié)直腸腺瘤（colorectal adenoma，CRA）的一級預(yù)防（預(yù)防CRA的發(fā)生）和二級預(yù)防［腺瘤摘除后預(yù)防再發(fā)（或稱復(fù)發(fā)，recurrence）或惡變］。上述兩者應(yīng)該都?xì)w屬于結(jié)直腸癌的一級預(yù)防。對于結(jié)直腸癌的二級預(yù)防，應(yīng)包括早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡下處理和內(nèi)鏡隨訪以防止復(fù)發(fā)。70%的散發(fā)性結(jié)直腸癌與生活習(xí)慣有關(guān)［1］，且66%～78%的結(jié)直腸癌可以通過健康的生活習(xí)慣避免［2］。內(nèi)鏡下摘除腺瘤可預(yù)防75%的結(jié)直腸癌［3］，但摘除后的再發(fā)率高［4-6］，仍需要預(yù)防。不論是通過改善飲食等生活習(xí)慣，還是應(yīng)用藥物預(yù)防腺瘤的初次發(fā)生或摘除后再發(fā)，以及預(yù)防IBD的癌變，均屬于廣義的針對結(jié)直腸癌的化學(xué)預(yù)防，是本共識意見所涉及的內(nèi)容。綜合預(yù)防的其他內(nèi)容包括篩查、內(nèi)鏡下摘除腺瘤等則請參見中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會消化系早癌內(nèi)鏡診斷與治療協(xié)作組、中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會消化道腫瘤協(xié)作組、中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會腸道學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會消化病理協(xié)作組于2014年聯(lián)合頒布

［7］的《中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識意見（2014年，重慶）》。

本共識意見是在2011年10月由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會頒布的《中國結(jié)直

［8-9］腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識意見》中的綜合預(yù)防部分內(nèi)容的基礎(chǔ)上，綜合了近５年國際和國內(nèi)相關(guān)研究的新進展而形成的。由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會腫瘤協(xié)作組主辦，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院消化學(xué)科暨上海市消化疾病研究所承辦的《中國結(jié)直腸癌 預(yù)防共識意見（2016年，上海）》研討會于2016年5月8日在上海召開。

本共識意見包含32項條款，由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會腫瘤協(xié)作組的主要專家撰寫草稿；會前由來自全國各地的消化病學(xué)專家對共識意見草案進行了反復(fù)的討論和修改，會議期間首先聽取了撰寫小組專家針對每一項條款的陳述，在充 分討論后以無記名投票形式通過了本共識意見。條款的循證醫(yī)學(xué)等級和表決等級參見表1。每一項條款投票意見A或B者超過80%被視為通過；相反，則全體成員再次討論，若第2次投票仍未達到前述通過所需要求，則當(dāng)場修改后進行第3次投票，確定接受或者放棄該條款。

散發(fā)性CRA的一級預(yù)防

１．高膳食纖維可能降低結(jié)直腸癌的患病風(fēng)險。

證據(jù)等級為Ⅱb，推薦等級為B，條款同意率為96.29%。

一項納入20項研究共10948例CRA患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，高膳食纖維攝入與CRA的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，高膳食纖維攝入組與低攝入組相比，相對危險度

［10］（relative risk，RR）為0.72（95%CI 0.63～0.83）。進一步亞組分析發(fā)現(xiàn)，高水果纖維攝入對CRA發(fā)生的RR為0.84（95%CI 0.76～0.94），高蔬菜纖維為0.93（95%CI 0.84～1.04），高谷物纖維為0.76（95%CI 0.62～0.92）。此后，有研究者對歐洲多個國家和地區(qū)進行歐洲癌癥與營養(yǎng)的前瞻性調(diào)查（EuropeanProspective Investigation into Cancerand Nutrition，EPIC）隊列研究展開分析，2003年的分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)膳食纖維攝入量最高組與攝入量最低組

［11］相比，結(jié)直腸癌的RR為0.58（95%CI 0.41～0.85）；而Murphy等［12］在2012年再次綜合了EPIC的研究數(shù)據(jù)，亦得到了類似的結(jié)論。

需要注意的是，蔬菜作為膳食纖維的重要來源之一，其攝入量與結(jié)直腸癌風(fēng)險的相關(guān)性并不十分顯著。然而十字花科類食物的攝入量與結(jié)直腸癌風(fēng)險呈顯著負(fù)相關(guān)［14］。

２．減少紅肉和加工肉類的攝入可能降低結(jié)直腸癌患病風(fēng)險。證據(jù)等級為Ⅱb，推薦等級為B，條款同意率為89.74%。

目前涉及肉類和肉制品與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險的研究多以隊列研究和病例對照研究為主，尚缺乏隨機對照的前瞻性干預(yù)研究。現(xiàn)有文獻大多支持紅肉（指牛肉、羊肉、豬肉等哺乳動物的肌肉組織）和加工肉類（腌制、熏烤、煎炸等肉類食品）的攝入量與結(jié)直腸癌的高風(fēng)險相關(guān)。Larsson和Wolk［15］對2006年之前的部分前瞻性研究進行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)紅肉攝入量最多組與攝入量最低組相比，結(jié)直腸癌的相對風(fēng)險值增加1.28倍（95%CI 1.15～1.42），而加工肉類制品攝入量最多的人群整體患病率增加1.20倍（95%CI1.11～1.31）。劑量效應(yīng)分析表明 每日紅肉攝入量超過120g，其結(jié)直腸癌風(fēng)險的RR為1.28；每日多攝入30g加工肉類時，RR為1.09。另２項Meta分析亦得出類似的結(jié)果［16-17］。最新的1項Meta研究對不同類型的紅肉與結(jié)直腸癌的風(fēng)險進行了分析，結(jié)果提示牛肉、羊肉的攝入量分別與結(jié)腸癌（RR＝1.24，95%CI 1.07～1.44）和結(jié)直腸癌（RR＝1.24，95%CI 1.08～1.44）風(fēng)險具有正相關(guān)性，而豬肉的攝入則與結(jié)直腸腫瘤的發(fā)病無顯著相關(guān)性［18］。

我國學(xué)者對人群結(jié)直腸癌危險因素的病例對照研究進行了匯總，通過對6646例結(jié)直腸癌患者和9957名對照者資料進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)紅肉是結(jié)直腸癌發(fā)病

［19］的危險因素（RR＝1.62，95%CI1.27～2.07）。

３．長期吸煙是結(jié)直腸癌發(fā)病的高危因素。

證據(jù)等級為Ⅱa，推薦等級為B，條款同意率為97.06%。

吸煙是結(jié)直腸癌發(fā)病的重要風(fēng)險因素，且與吸煙的年限和總量有一定的劑量效應(yīng)關(guān)系。Meta分析發(fā)現(xiàn)，與不吸煙者相比，有吸煙史的人群結(jié)直腸癌RR為1.18（95%CI 1.11～1.25），吸煙者較不吸煙者每10000人中結(jié)直腸癌發(fā)病例數(shù)多10.8［20］例（95%CI 7.9～13.6）。吸煙量每增加10支／d可使結(jié)直腸癌風(fēng)險升高7.8%，吸煙量每增加10年包（年包：數(shù)值＝吸煙量×吸煙年數(shù)）則可使結(jié)直腸癌風(fēng)險升高4.4%［20］。此外，在吸煙史超過10年的人群中結(jié)直腸癌風(fēng)險隨吸煙史的延長而有升高的趨勢，這種差異在吸煙史超過30年的人群里有統(tǒng)計學(xué)意義［20］。另一項較大規(guī)模的Meta分析亦得出相似的結(jié)論，即吸煙可增加約20%的結(jié)直腸癌風(fēng)險［21］。

４．長期大量飲酒是結(jié)直腸癌發(fā)病的高危因素。

證據(jù)等級為Ⅱb，推薦等級為B，條款同意率為100.00%。

乙醇攝入量與結(jié)直腸腫瘤的發(fā)病風(fēng)險具有一定的相關(guān)性。Huxley等［21］通過對103項隊列研究數(shù) 據(jù)的回顧分析，發(fā)現(xiàn)乙醇攝入量最高組的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險較對照組升高60%（RR＝1.56，95%CI 1.42～1.70）。）。Bagnardi等［22］對1966年至2000年間的部分文獻分析發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，飲酒人群結(jié)直腸癌的相對 風(fēng)險隨著飲酒量的升高而呈上升趨勢（25g/d為RR＝1.08，95%CI 1.06～1.10；50g/d為RR＝1.18，95%CI 1.14～1.22；100g/L為RR＝1.38，95%CI 1.29～1.49）。最新的1項Meta分析則提示結(jié)直腸癌的RR與飲酒量間存在線性的正相關(guān)性［23］。然而，另有Meta分析發(fā)現(xiàn)中國人群中乙醇攝入量與結(jié)直腸癌的發(fā)病并無顯著的相關(guān)性［24］。

５．肥胖是結(jié)直腸癌發(fā)病的潛在高危因素。

證據(jù)等級為Ⅱa，推薦等級為B，條款同意率為84.21%。

肥胖是結(jié)直腸癌，尤其是結(jié)腸癌發(fā)病的高危因素。有研究者對2014年之前的50項前瞻性研究進行了分析，發(fā)現(xiàn)成人體質(zhì)量每增加5kg可導(dǎo)致結(jié)腸癌等多種惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險的升高［25］。EPIC研究發(fā)現(xiàn)在20～50歲年齡段的成人，體質(zhì)量每年每增加1kg，其結(jié)腸癌的發(fā)病風(fēng)險提高60%［26］。Ma等［27］發(fā)現(xiàn)，肥胖者結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險是BMI正常者結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險的1.334倍（95%CI 1.253～1.420），腰圍長度最長的1/4人群結(jié)直腸癌風(fēng)險是腰圍最短的1/4人群結(jié)直腸癌風(fēng)險的1.455倍（95%CI 1.327～1.596）。Larsson和Wolk［28］通過回顧既往前瞻性研究也得到了類似的結(jié)論。此外，1項Meta分析表明BMI每增長5kg/m2可CRA風(fēng)險提高約20%，且該結(jié)果與研究納入受試者的種族差異、地域分布、研究設(shè)計、性別等均無明確相關(guān)性［29］。

６．合理體育鍛煉可降低結(jié)直腸癌的患病風(fēng)險。

證據(jù)等級為Ⅱa，推薦等級為B，條款同意率為84.21%。合理的運動可在一定程度上降低結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險。EPIC等研究中已明確提示體力活動可顯著降低結(jié)直腸癌風(fēng)險［30-31］，日本的研究亦得出類似的結(jié)論［32］。包括19項隊列研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，職業(yè)性或娛樂性的體力活動均降低結(jié)直腸癌風(fēng)險（職業(yè)性活動的RR為0.79，95%CI 0.72～0.87；娛樂性活動的RR為0.78，［33］95%CI 0.68～0.91）。Wolin等［34］對52項隊列或病例對照研究的綜合分析發(fā)現(xiàn)，活動量最高組人群與對照組人群相比，結(jié)直腸癌風(fēng)險的RR為0.76（95%CI 0.72～0.81），且這種負(fù)相關(guān)性在隊列研究中更為明確（RR＝0.69，95%CI 0.65～0.74）。liu等［35］對126項研究進行了綜合分析，明確了WHO推薦的每日運動量可使結(jié)直腸癌的風(fēng)險降低7%左右，而活動量超過推薦量2倍以上則出現(xiàn)飽和效應(yīng)。

７．CRA的篩查可發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫瘤的高危人群，降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率。證據(jù)等級為Ⅰ，推薦等級為A，條款同意率為100.00%。

具體方法見《中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識意見（2014年，［7］重慶）》的陳述。

８．阿司匹林、環(huán)氧合酶（cyclooxygenase）2抑制劑等NSAID可減少CRA初發(fā)（Ⅱa），但存在潛在的不良反應(yīng)（Ⅰ）。證據(jù)等級為Ⅱa，推薦等級為B，條款同意率為96.88%。

大量的研究支持阿司匹林能有效預(yù)防結(jié)直腸癌。目前僅有1項中等質(zhì)量的隨機對照研究報道，低劑量阿司匹林（325mg，隔日１次口服）服用5年未能減少男性CRA發(fā)生的平均危險度［36］。規(guī)律服用阿司匹林可使一般危險度人群CRA的發(fā)生率降低28%［37-38］。另外，綜合分析5項病例對照研究的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)規(guī)律服用阿司匹林持續(xù)3～10年可明顯降低一般危險度人群CRA的發(fā)生［39］。目前尚無隨機對照或隊列研究證實其他非選擇性NSAID和環(huán)氧合酶2抑制劑在一般危險度人群中是否可減少CRA的發(fā)生，僅有8項病例對照研究提示，規(guī)律服用NSAID可顯著降低一般危險度人群CRA的發(fā)生率［40］。鑒于阿司匹林和其他非選擇性NSAID或環(huán)氧合酶2抑制劑相關(guān)的消化性潰瘍、心血管不良反應(yīng)［41-42］，以及預(yù)防用劑量、年限、起始年齡尚未闡明，考量到長期使用的獲益風(fēng)險比和成本效益比，目前并不支持其用于一般人群CRA初發(fā)的預(yù)防。

９．葉酸干預(yù)可預(yù)防散發(fā)性CRA的發(fā)生。

證據(jù)等級為Ⅱa，推薦等級為B，條款同意率為84.21%。來自我國的一項前瞻性隨機對照多中心臨床干預(yù)試驗，納入960例年齡＞50歲、腸鏡檢查排除新生物且血漿葉酸水平≤20ug/L者，隨機分為葉酸組（以１

［43］1mg/d葉酸干預(yù)）和對照組（僅用其他維生素），干預(yù)3年最終791例完成隨訪。葉酸組384例，發(fā)現(xiàn)CRA者64例，其中進展性CRA者8例，無CRA者320例；對照組407例，發(fā)現(xiàn)CRA者132例，其中進展性CRA者22例，無CRA者275例；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明葉酸干預(yù)可預(yù)防散發(fā)性CRA尤其是進展性CRA的發(fā)生。葉酸干預(yù)組中未發(fā)生CRA者，干預(yù)后血漿葉酸水平上升幅度明顯大于發(fā)生CRA者?；A(chǔ)葉酸值＜4.27ug/L者，補充葉酸后需血漿濃度上升較大幅；而基礎(chǔ)葉酸值＞4.27ug/L者，葉酸濃度有一定上升即可預(yù)防CRA的發(fā)生［43］。

10．維生素D的攝入和循環(huán)25羥維生素D水平在一定程度上與CRA的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。

證據(jù)等級為Ⅱb，推薦等級為B，條款同意率為84.61%。

越來越多的證據(jù)顯示，足夠水平的維生素D對結(jié)直腸癌和CRA的發(fā)生有保護作用［44-45］。有2項隊列研究發(fā)現(xiàn)，總維生素D攝入可輕度降低CRA的發(fā)生（RR＝0.79，95%CI 0.63～0.99；P＝0.070），但可顯著降低遠端CRA的風(fēng)險（RR＝0.67，［46-47］95%CI 0.52～0.87；P＝0.004）。

循環(huán)25羥維生素D水平與CRA發(fā)生的危險性亦呈負(fù)相關(guān)［48］，且低水平的血清25羥維生素D可增加進展性CRA的風(fēng)險［49］。

11．其他飲食來源的抗氧化類維生素對預(yù)防CRA初發(fā)尚需進一步大規(guī)模臨床研究驗證。證據(jù)等級為Ⅱc，推薦等級為C，條款同意率為89.48％。

最近1項納入13項觀察性流行病學(xué)研究共計3832例CRA患者的Meta分析顯示，飲食來源的維生素C可降低CRA的發(fā)生風(fēng)險（RR＝0.78，95%CI 0.62～0.98），β胡蘿卜素亦與CRA的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)（RR＝0.47，95%CI 0.24～0.91）［50］。然而，維生素A和維生素E的攝入與CRA的發(fā)生無相關(guān)性（維生素A的 RR為0.87，95%CI 0.67～1.14；維生素E的RR為0.87，95%CI 0.69～1.10）。該結(jié)果仍需大型隨機對照研究進一步驗證。

散發(fā)性CRA的二級預(yù)防

12．摘除CRA可明顯降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率，但摘除后再發(fā)率較高。證據(jù)等級為Ⅰ，推薦等級為A，條款同意率為100.00%。

早在1993年，有學(xué)者隨訪了1418例完成腸鏡檢查者5.9年，認(rèn)為內(nèi)鏡下摘除CRA并進行內(nèi)鏡監(jiān)測隨訪可降低75%以上結(jié)直腸癌的發(fā)生［3］。腺瘤摘除后再發(fā)包括局部復(fù)發(fā)和非原處再發(fā)，前者的發(fā)生率并不高。而統(tǒng)計全部再發(fā)者中，Martinez等［4］調(diào)查了9167例CRA切除后的患者，平均隨訪4年發(fā)現(xiàn)46.7%的患者又出現(xiàn)CRA，11.2%為進展性CRA，且0.6%演變?yōu)榻Y(jié)直腸癌。某些CRA摘除后3年的再發(fā)率高達40%～50%［5］。我國5個醫(yī)療中心研究表明，進展性CRA摘除后1年再發(fā)率高達59.46%，5年為78.07%［6］。同時，早期的內(nèi)鏡下準(zhǔn)確評估并采取合適的摘除方法至關(guān)重要。由解放軍總醫(yī)院等承擔(dān)的“結(jié)直腸癌早期病變規(guī)范化研究”項目發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌早期病變內(nèi)鏡下評估首選窄帶成像放大內(nèi)鏡，與術(shù)后病理診斷的符合率高于活組織檢查。

13．改善生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)可能降低腺瘤摘除后再發(fā)率。證據(jù)等級為Ⅱb，推薦等級為B，條款同意率為94.87%。具體方法見本共識條款第1～6條的陳述。

14．阿司匹林和環(huán)氧合酶2抑制劑等NSAID具有減少腺瘤再發(fā)的作用。證據(jù)等級為Ⅰ，推薦等級為A，條款同意率為94.87%。

大多數(shù)有關(guān)阿司匹林和環(huán)氧合酶2抑制劑等NSAID的臨床干預(yù)研究并沒有區(qū)分是針對腺瘤的一級（預(yù)防腺瘤初次發(fā)生）或二級（預(yù)防腺瘤摘除后再發(fā)）預(yù)防［51-52］；但臨床試驗和流行病學(xué)研究提示，規(guī)律服用阿司匹林可減少腺瘤再發(fā)，降低結(jié)直腸腫瘤發(fā)生率和病死率［8-9，53］。

日本學(xué)者針對腸鏡下摘除腺瘤（或腺癌）的患者，以100mg阿司匹林干預(yù)（751±67）d（完成試驗者152例）。阿司匹林組再發(fā)腫瘤者占36.8%（56／152），而安慰劑對照組則為45.09%（73／159）。有趣的是，服用阿司匹林但同時有吸煙嗜好者的腫瘤再發(fā)增加至對照組的3.45倍，而不吸煙者腫瘤再發(fā)則減少至對照組的37%［54］。對于曾有過CRA或腺癌史的人群，服用不同劑量的阿司匹林（81～ 325mg／d）均可明顯降低腺瘤的再發(fā)率［55］；而規(guī)律服用阿司匹林可降低CRA再發(fā)率21%，使進展性腺瘤再發(fā)率降低37%［53］。

有關(guān)環(huán)氧合酶2抑制劑預(yù)防的3項著名大樣本隨機對照研究明確提出，塞來昔布和羅非昔布可明顯降低散發(fā)性CRA患者腺瘤的再發(fā)率［56-59］。

15．阿司匹林、環(huán)氧合酶2抑制劑等NSAID在發(fā)揮預(yù)防作用的同時，具有一定的不良反應(yīng)。

證據(jù)等級為Ⅰ，推薦等級為A，條款同意率為100.00%。

考慮到NSAID的心血管和胃腸道出血等不良反應(yīng)，阿司匹林的最佳劑量目前仍存在爭議。但學(xué)者們認(rèn)為服用阿司匹林預(yù)防結(jié)直腸癌應(yīng)至少持續(xù)６年，而且每周14片（325mg／片）以上者效果較佳［60］。因此，也須認(rèn)真考慮長期服用該劑量的潛在危害，并審慎考慮其不良反應(yīng)和費用療效比［39］。環(huán)氧合酶2抑制劑塞來昔布已被美國FDA批準(zhǔn)用于預(yù)防家族性腺瘤性息肉病患者腺瘤的發(fā)生［61］。但研究報道稱，每日400mg或800mg的塞來昔布引起心肌梗死、中風(fēng)或心源性死亡等事 件發(fā)生的概率是安慰劑組的2.5（95%CI 1.0～7.0，P＝0.060）或3.4（95%CI 1.4～9.3，P＝0.009）倍［62］。

16．鈣劑具有減少CRA再發(fā)的作用。

證據(jù)等級位Ⅰ，推薦等級為A，條款同意率為90.00%。

有研究顯示，每日3g碳酸鈣（409例）可使腸鏡下摘除CRA。4年后再發(fā)率減少至安慰劑對照（423例）的85%［63］。另1項以腺瘤再發(fā)為終點的臨床試驗中，與安慰劑相比，每日補充1200mg鈣，隨訪4年，腺瘤再發(fā)率顯著降低，對進展性腺瘤的作用尤其明顯，且終止補鈣5年后，該預(yù)防作用仍持續(xù)存在。研究同時還發(fā)現(xiàn)，鈣對CRA再發(fā)的預(yù)防作用僅存在于維生素D水平較高的患者［64-65］。

17．維生素D對CRA的再發(fā)有一定的預(yù)防作用；聯(lián)合應(yīng)用鈣劑和維生素D，預(yù)防CRA再發(fā)的作用更明顯。

證據(jù)等級為Ⅱa，推薦等級為B，條款同意率為100.00%。血清25羥維生素D水平的高低與結(jié)直腸癌的發(fā)生率呈反比［66］。隨機對照研究曾證實，同時補充鈣劑和維生素D較單獨補充鈣劑，其預(yù)防多種腫瘤的效果更佳。與對照組相比，補充鈣劑者罹患腫瘤的RR為0.53（95%CI 0.27～1.03，P＝0.063），同時補充鈣劑和維生素D者RR為0.40（95%CI 0.20～0.82，P＝0.013）［67］。

美國學(xué)者的多中心前瞻性、4年干預(yù)研究表明，應(yīng)用鈣劑（398例每日服用3g碳酸鈣或1200mg元素鈣，405例安慰劑對照）可預(yù)防CRA再發(fā)，但前提是血液中25羥維生素D不低于平均值（29.1ug／L）；另一方面，在補充鈣劑人群中，25羥維生素D水平與腺瘤再發(fā)率呈負(fù)相關(guān)［68］。然而，2015年發(fā)表在The New England Journal of Medicine的研究卻否定了上述觀點，其前瞻性雙盲多中心干預(yù)研究顯示，每日補充維生素D31000U，鈣劑1200mg，或者聯(lián)合補充兩者3～5年，均不能降低CRA的再發(fā)率［69］。當(dāng)然，該結(jié)果也受到其他學(xué)者的多方質(zhì)疑［70］，主要是被認(rèn)為應(yīng)該重點觀察高危腺瘤和考慮到其他來自食物的營養(yǎng)素的干擾。

18．對于腺瘤再發(fā)預(yù)防，葉酸的作用尚未定論。

證據(jù)等級為Ⅰ，推薦等級為A，條款同意率為93.94%。葉酸可預(yù)防腺瘤初次發(fā)生（一級預(yù)防），但其在腺瘤摘除后再發(fā)的預(yù)防作用尚未有定論。英國的1項CRA預(yù)防的多中心、隨機雙盲研究發(fā)現(xiàn)補充葉酸（0.5mg／d）不能降低CRA再發(fā)危險［53］。另一項多中心臨床試驗將1021例CRA患者分成2組，其中516例使用1mg／d葉酸干預(yù)，另505例服用安慰劑。其中3和5年隨訪均未發(fā)現(xiàn)葉酸（1mg／d）具有預(yù)防摘除后腺瘤再發(fā)的作用，甚至葉酸干預(yù)者進

［71］展性腺瘤發(fā)生率（11.6%）高于對照組（6.9%）。但美國學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對于血漿葉酸≤7.5ug／L的CRA（至少1個腺瘤）患者補充葉酸可減少低葉酸者的CRA再發(fā)率［72］。

葉酸預(yù)防作用可能僅發(fā)生在葉酸基礎(chǔ)水平較低者。補充葉酸可能在癌前疾病這個階段之前發(fā)揮預(yù)防作用，而一旦進入這個階段，例如腺瘤性息肉，這種預(yù)防作用則尚不明確。攝入葉酸的劑量、葉酸干預(yù)時間長短和干預(yù)時間點的選擇、基礎(chǔ)血漿葉酸的濃度和乙醇攝入等因素均可影響葉酸對結(jié)直腸腫瘤的作用，因此確定葉酸應(yīng)用的劑量大小、時間長短、應(yīng)用的時期，以及有無其他因素的干擾（如乙醇）至關(guān)重要，需要進一步探索。

19．二甲雙胍可能具有預(yù)防腺瘤再發(fā)的作用，需要更多研究驗證。證據(jù)等級為Ⅱb，推薦等級為C，條款同意率為80.00%。二甲雙胍具有較廣泛的抗腫瘤作用。新近日本學(xué)者以二甲雙胍每日250mg（71例）干預(yù)1年，與安慰劑對照（62例）分析，發(fā)現(xiàn)二甲雙胍組再發(fā)腺瘤者22例，而安慰劑組32例；兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR＝0.60，95%CI 0.39～0.92，P＝0.016）。且觀察過程中未發(fā)現(xiàn)該藥有明顯不良反應(yīng)［73］。但仍需進一步研究驗證。

20．來源于天然植物的藥物和調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)預(yù)防CRA再發(fā)值得深入研究。證據(jù)等級為Ⅲ，推薦等級為C，條款同意率為96.15%。

包括姜黃素等來源于天然植物的藥物可降低結(jié) 直腸腫瘤的發(fā)生，但其對腺瘤摘除后再發(fā)的影響尚未明確［74］。

腸道微生態(tài)和腸道免疫決定著腸道穩(wěn)態(tài)，也在某種程度上代表結(jié)直腸的環(huán)境因素，影響著結(jié)直腸癌的發(fā)生、發(fā)展?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)與結(jié)直腸癌發(fā)生相關(guān)的可能病原菌主要包括具核梭桿菌、致病性大腸埃希菌、產(chǎn)毒性脆弱擬桿菌等［75］。學(xué)者們提出 可通過調(diào)節(jié)腸道菌群以影響和預(yù)防結(jié)直腸腫瘤的發(fā)生、發(fā)展［76］。如果能闡明腸道不同菌群通過膽汁酸代謝的致瘤作用和制劑，將有利于針對不同菌群研究益生菌，提供微生態(tài)制劑，對于闡明結(jié)直腸癌的發(fā)病機制和預(yù)防將起到重大作用。

IBD相關(guān)性結(jié)直腸癌的預(yù)防

21．UC是結(jié)直腸癌的癌前疾病，尤其與病程超過10年的全結(jié)直腸病變，以及反復(fù)炎性反應(yīng)者關(guān)系更為密切（B）；要重視對IBD患者的定期內(nèi)鏡篩查（A）。

證據(jù)等級為Ⅱa，推薦等級為B，條款同意率為100.00%。IBD是結(jié)直腸癌的癌前疾病，其中以UC關(guān)系更為密切?；谌巳宏犃醒芯康腗eta分析表明，UC患者的結(jié)直腸癌發(fā)生率為1.6%，病程10年以內(nèi)者＜1.0%，15年者為0.4%～2.0%，20年者為1.1%～5.3%，結(jié)直腸癌在UC患者中的發(fā)病率比普通人群高2.4倍［77］。

病變范圍是UC患者結(jié)直腸癌發(fā)生的另一高危因素。廣泛性或全結(jié)腸型UC癌變的風(fēng)險最高，是普通人群的15倍，左半結(jié)腸炎癌變風(fēng)險較低，僅為2.8倍。病變部位和腫瘤發(fā)生的關(guān)系依次為全結(jié)腸、左半結(jié)腸、直腸和非結(jié)腸型CD，結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險比依次為2.0、1.2、0.9和0.7［78］。對于CD相關(guān)性結(jié)直腸癌的問題目前尚在研究中。

反復(fù)炎性反應(yīng)是UC相關(guān)結(jié)直腸癌發(fā)生的基礎(chǔ)，炎性反應(yīng)是腫瘤發(fā)生的獨立危險因素［79］。

定期結(jié)腸鏡檢查是篩查IBD癌變的有效方法。回顧性研究發(fā)現(xiàn)，所有IBD 患者都應(yīng)在病情控制后定期進行結(jié)腸鏡檢查，并在發(fā)病8～10年后進行常規(guī)結(jié)腸鏡篩查預(yù)防癌變發(fā)生，左半結(jié)腸炎患者在發(fā)病15～20年后應(yīng)開始進行規(guī)律篩查，建議每2年行結(jié)腸鏡檢查［80］。

目前均采用常規(guī)全結(jié)腸鏡檢查，并且推薦每隔10cm行4點活組織檢查方法進行病變的篩查，但這一方法在臨床上不易開展。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，近來多項研究發(fā)現(xiàn)采用亞甲藍或靛胭脂的染色內(nèi)鏡有利于發(fā)現(xiàn)IBD相關(guān)結(jié)直腸癌，結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)現(xiàn)率比常規(guī)結(jié)腸鏡提高4～5倍。因此，目前多項指南建議采用全結(jié)腸染色內(nèi)鏡結(jié)合可疑部位的定向活組織檢查方法對IBD患者進行篩查，以取代常規(guī)的結(jié)腸鏡多點活組織檢查的方法［81］。對于內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)任何級別的上皮內(nèi)瘤變，需內(nèi)鏡下治療，并根據(jù)最終的病理結(jié)果密切隨診或行手術(shù)治療［82］。

22．5氨基水楊酸（5-aminosalicylicacid，5-ASA）僅在UC炎性反應(yīng)控制和延長緩解期時應(yīng)用有預(yù)防癌變的作用，在CD中的作用尚未明確。

證據(jù)等級為Ⅱb，推薦等級為B，條款同意率為97.44%。5-ASA作為治療輕中度UC的一線藥物，在控制炎性反應(yīng)和維持緩解方面具有重要作用，同時具有預(yù)防UC癌變的作用［83］。近來的Meta分析納入17項研 究共 20193例UC患者，發(fā)現(xiàn)5-ASA可降低結(jié)直腸癌和上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生率（RR＝0.63，95%CI 0.48～0.84），且5-ASA的保護作用在UC患者中更為明顯（RR＝0.54，95%CI ［84］0.38～0.76）。5-ASA保護作用的平均劑量應(yīng)＞2.0g／d。

23．硫唑嘌呤能夠提高黏膜愈合質(zhì)量，可能具有一定預(yù)防IBD癌變的作用。證據(jù)等級為Ⅱb，推薦等級為B，條款同意率為80.00%。

近來大規(guī)模的基于人群的隊列研究發(fā)現(xiàn)，硫唑嘌呤能明顯減少IBD患者發(fā)生高級別上皮內(nèi)瘤變和結(jié)直腸癌的風(fēng)險［風(fēng)險比（hazard ratio，HR）＝0.10，95%CI ［85］0.01～0.75）。在前瞻性流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，19486例IBD隊列人群中，0.3%的患者在隨診期間檢出高級別上皮內(nèi)瘤變或結(jié)直腸癌；對于病程超過10年，或者全結(jié)腸重度病變者，硫唑嘌呤維持治療發(fā)生癌變的HR僅為0.28%（95%CI 0.1～［86］0.9，P＝0.03）。一項納入19項研究的Meta分析中，其中9項為病例對照研究，10項為人群隊列研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)病程和病變部位校正后，硫唑嘌呤明顯降低結(jié)直腸癌、高級別上皮內(nèi)瘤變和低級別上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生率（RR＝0.71，95%CI

［87］0.54～0.94，P＝0.017）。

24．原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）是IBD癌變的獨立危險因素，但目前不推薦使用熊去氧膽酸預(yù)防IBD癌變。

證據(jù)等級為Ⅱb，推薦等級為B，條款同意率為84.62%。

PSC是IBD癌變發(fā)生的重要危險因素，且不同地區(qū)有所差異［88］。我國的初步研究未發(fā)現(xiàn)PSC與IBD癌變之間的關(guān)系，可能與我國PSC發(fā)病率較低有關(guān)［89］。熊去氧膽酸作為治療PSC的藥物，在預(yù)防IBD發(fā)生中的作用有限。長期的隨機安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)，在超過10年的隨訪期間，IBD-PSC發(fā)生癌變的情況在熊去氧膽

［90］酸治療組與安慰劑組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（13%比16%）。

25．微生態(tài)制劑在預(yù)防IBD癌變中的作用有待進一步研究。證據(jù)等級為Ⅲ，推薦等級為C，條款同意率為85.71%。

微生態(tài)制劑在緩解UC炎性反應(yīng)方面有一定療效，其中雙歧桿菌、乳酸菌在輕中度UC患者治療中有一定療效，單中心臨床隨機雙盲研究發(fā)現(xiàn)VSL＃3復(fù)合微生態(tài)制劑在輕中度UC治療中，對于緩解炎性反應(yīng)有一定療效［91］。如77例UC患者服用VSL＃3，70例患者用安慰劑，觀察6周，發(fā)現(xiàn)25例（32.5%）使用VSL＃3者和7例（10%）安慰劑者的UC疾病活動指數(shù)積分降低。目前相關(guān)研究均為益生菌與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用，可延長病情緩解時間。有關(guān)益生菌預(yù)防IBD癌變的研究現(xiàn)多為動物實驗，尚缺乏臨床研究。

26．全結(jié)直腸切除適用于癌變、伴有高級別上皮內(nèi)瘤變者，伴低級別上皮內(nèi)瘤變的患者可推薦內(nèi)鏡監(jiān)測。

證據(jù)等級為Ⅱb，推薦等級為B，條款同意率為88.57%。不推薦采用全結(jié)腸切除的方法預(yù)防IBD癌變。但對于一些特殊人群，如藥物對于炎性反應(yīng)控制不滿意、病變反復(fù)發(fā)作、發(fā)現(xiàn)高級別上皮內(nèi)瘤變或結(jié)直腸癌，則建議全結(jié)腸切除。有單中心針對123例行手術(shù)全結(jié)腸切除的病例研究發(fā)現(xiàn)，31.7%的患者因癌變手術(shù)，55。3%因病情反復(fù)復(fù)發(fā)而手術(shù)；在手術(shù)患者中，有10例患

［92］者僅在手術(shù)后發(fā)現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變，其中2例為高級別上皮內(nèi)瘤變，1例為結(jié)直腸癌。由于IBD癌變的表現(xiàn)形態(tài)缺乏特異性，腫瘤有異質(zhì)性的特點，若結(jié)腸鏡篩查發(fā)現(xiàn)高級別上皮內(nèi)瘤變或結(jié)直腸癌，建議行全結(jié)腸切除［93］。近來也有指南推薦對于非息肉樣異型增生病灶內(nèi)鏡下切除后可內(nèi)鏡隨診，不必行全結(jié)腸切除［94］。

家族性結(jié)直腸腫瘤的預(yù)防

27．林奇綜合征（Lynch syndroe，LS）等家族性結(jié)直腸腫瘤患者和家族成員應(yīng)進行遺傳學(xué)檢測；LS患者、基因突變攜帶者和未行基因檢測的家系成員，應(yīng)接受結(jié)腸鏡隨訪和腸外腫瘤監(jiān)測；結(jié)腸鏡檢查并內(nèi)鏡下切除息肉可降低LS患者因結(jié)直腸癌死亡的風(fēng)險。

證據(jù)等級為Ⅱb，推薦等級為B，條款同意率為91.18%。

LS又稱為遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（heredi-tary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC），是最常見的遺傳性結(jié)直腸癌綜合征，占所有結(jié)直腸癌患者的2%～3%。高度懷疑LS時應(yīng)行Mut L同源基因1（Mut L homolog 1，MLH1）、Mut S蛋白同源物（Mut Sprotein homolog，MSH）

2、MSH6、PMS2和（或）上皮細(xì)胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecule，EPCAM）基因胚系突變檢測，檢測流程參見圖１。

MLH1、MSH2、EPCAM突變攜帶者具有更高的患結(jié)直腸癌風(fēng)險［95-97］，MSH6或PMS2突變攜帶者風(fēng)險則相對較低［98-99］。因此，針對MLH1、MSH2、EPCAM突變攜帶者結(jié)直腸癌的監(jiān)測，推薦20～25歲開始進行結(jié)腸鏡隨訪。若家系中最早的發(fā)病年齡 ＜25歲，則應(yīng)先于該年齡的2～5年開始進行隨訪，每1～2年復(fù)查。MSH6或PMS2突變攜帶者結(jié)直腸癌監(jiān)測方案，推薦25～30歲開始進行結(jié)腸鏡隨訪。若家系中最早的發(fā)病年齡＜30歲，則先于該年齡的2～5年開始，每1～2年復(fù)查［100］。家系中，未做基因檢測的成員隨訪策略與基因突變攜帶者的隨訪策略相同。經(jīng)基因檢測未發(fā)現(xiàn)突變的家系成員則按一般風(fēng)險人群進行隨訪。

國外報道，LS并發(fā)腸外腫瘤中，子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌較為多見，可于30～35歲開始每年進行1次婦科檢查［101］。而我國該病患者腸外腫瘤以胃癌多見，子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率略低于胃癌［102］。因此在國內(nèi)推薦LS患者自30～35歲起每3～5年行胃鏡檢查［103］

28．結(jié)腸切除術(shù)是LS患者基本的治療方式，結(jié)腸部分切除術(shù)后患者仍應(yīng)每1～2年進行1次腸鏡隨訪。

證據(jù)等級為Ⅱb，推薦等級為B，條款同意率為90.48%。當(dāng)結(jié)腸鏡下無法切除息肉或腫瘤時應(yīng)行手術(shù)治療。對于＞60歲或有潛在的括約肌功能障礙的患者可考慮行結(jié)腸次全切術(shù)［100］。在LS患者中，因結(jié)直腸癌行結(jié)腸部分切除術(shù)后，約19%于10年后，47%于20年后，69%于30年后，其剩余結(jié)腸或直腸再發(fā)生癌變［104］。因此，因LS患者結(jié)直腸部分切除術(shù)后再發(fā)率高，應(yīng)對剩余結(jié)腸或直腸每1～2年行結(jié)腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查，隨訪策略同LS致病基因攜帶者。

29．對以下可疑為腺瘤性息肉綜合征的患者建議行相關(guān)基因檢測，主要篩查基因為結(jié)腸腺瘤性息肉病基因（adenomatous polyposis coli，APC）和mutY DNA糖基化酶基因（mutY DNA glycosylase，MUTYH）：①CRA性息肉超過10枚；②有腺瘤性息肉綜合征家族史；③CRA患者，且有家族性腺瘤性息肉?。╢amilial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP）相關(guān)腸外表現(xiàn)。

證據(jù)等級為Ⅲ，推薦等級為C，條款同意率為94.74%。

腺瘤性息肉綜合征包括經(jīng)典型家族性腺瘤性息肉病（classical familial adenomatous polyposis，CFAP）、衰減型家族性腺瘤性息肉?。╝ttenuated familial adenomatous polyposis，AFAP）和MUTYH相關(guān)息肉?。∕UTYH-associated polyposis，MAP）。對有明確基因突變患者的親屬進行該突變位點的檢測。當(dāng)APC

［105］基因檢測結(jié)果為陰性時，應(yīng)行MUTYH基因檢測，MUTYH基因出現(xiàn)等位基因突變，［106］或MUTYH基因雙鏈雖無等位基因突變，但均包含致病性突變，則可確診為MAP。主要檢測方式包括一代測序結(jié)合多重連接探針擴增技術(shù)（multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA）法，或二代高通量測序。腺瘤性息肉綜合征的基因篩查檢測流程參見圖２。

30．從10～12歲開始，對FAP患者、基因突變攜帶者和未行基因檢測的家系成員每1～2年進行1次結(jié)腸鏡篩查。

證據(jù)等級為Ⅱb，推薦等級為 B，條款同意率為93.75%。FAP患者的最早發(fā)病年齡為6歲［107］，大部分 CFAP家系成員有致病性基因突變者通常于青春期發(fā)病，建議從10～12歲開始每1～2年進行1次乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡篩查［106］，一旦發(fā)現(xiàn)息肉，則每年進行１次全結(jié)腸鏡檢查，直至行結(jié)腸切除術(shù)。AFAP家系成員從18～20歲開始，每2年進行1次全結(jié)腸 鏡檢查。

31．根據(jù)FAP患者年齡、息肉的負(fù)荷和患者情況綜合考慮行結(jié)直腸切除時間［108］。

證據(jù)等級為Ⅲ，推薦等級為C，條款同意率為97.05%。

目前對于預(yù)防性結(jié)直腸切除時間尚無定論，根據(jù)患者年齡、息肉的負(fù)荷和患者情況綜合考慮行結(jié)直腸切除時間。發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌或內(nèi)鏡下無法切除癌前病變者應(yīng)立即行外科手術(shù)。

32．對FAP患者、基因突變攜帶者和未行基因檢測的家系成員，相關(guān)結(jié)直腸外腫瘤應(yīng)從25～30歲開始隨訪。

證據(jù)等級為Ⅲ，推薦等級為C，條款同意率為94.12%。

推薦從確定有結(jié)直腸息肉或20～25歲開始進行上消化道內(nèi)鏡監(jiān)測，每3年1次［108］。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，約有超過一半的FAP患者發(fā)現(xiàn)十二指腸息肉，癌變的風(fēng)險度為3%～5%或更高［109］。根據(jù)Spigelman分級決定十二指腸鏡的隨訪間隔時間［110］（見表2和表3）。FAP患者胃底腺息肉發(fā)展成癌的約占0.6%［111］，當(dāng)發(fā)生高級 別上皮內(nèi)瘤變或浸潤癌時應(yīng)行手術(shù)治療。甲狀腺的檢查應(yīng)從10歲起每年行1次甲狀腺超聲檢查；對于攜帶基因突變的嬰幼兒建議從出生起每半年行AFP檢測和肝臟超聲檢查，直至7歲；對于腹內(nèi)纖維瘤的檢測應(yīng)包括每年的腹壁觸診，如果患者有相應(yīng)癥狀或有纖維瘤家族史，腸切除術(shù)后1～3年應(yīng)進行1次腹部MRI／CT檢查，此后間隔5～10年檢查1次，對于其他腸外器官目前尚無隨訪方案［112］。

總而言之，預(yù)防其發(fā)生是有效地管理與控制結(jié)腸癌的關(guān)鍵。盡管目前可通過改善生活習(xí)慣、調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)、篩查、內(nèi)鏡下腺瘤摘除、定期隨訪和化學(xué)藥物降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率，但實際上并非都奏效。臨床工作正期待著發(fā)現(xiàn)和開拓更適合于平均危險度和高危人群的不同預(yù)防策略。

執(zhí)筆撰寫者：房靜遠，時永全，陳縈晅，李景南，盛劍秋 參與討論和定稿者（按姓氏漢語拼音排序）：白飛虎，白文元，陳東風(fēng)，陳紅梅，陳湖，陳其奎，陳世耀，陳衛(wèi)昌，陳縈晅，段麗平，樊代明，房殿春，房靜遠，馮纓，高峰，戈之錚，郭曉鐘，韓英，侯曉華，霍麗娟，姜海行，蔣明德，藍宇，李建生，李景南，李良平，李巖，李延青，李兆申，林琳，劉杰，劉思德，劉詩，劉新光，陸偉，呂賓，呂農(nóng)華，羅和生，聶玉強，錢家鳴，任建林，沈薇，沈錫中，時永全，盛劍秋，蘇秉忠，唐承薇，田德安，田字彬，庹必光，王江濱，王良靜，王吉耀，王巧民，王小眾，王學(xué)紅，韋紅，吳開春，吳小平，謝渭芬，許建明，許樂，楊仕明，楊幼林，楊云生，袁偉建，袁耀宗，游蘇寧，張軍，張澍田，張曉嵐，張志廣，鄭勇，鄭鵬遠，鐘捷，朱萱，鄒多武，鄒曉平

參 考 文 獻：［1］～［112］從略

第五篇：預(yù)防運動損傷安全教育教案

體育、活動課防受傷安全教育教案

能力目標(biāo)：懂得形成運動損傷的原因及預(yù)防運動損傷的主要措施。情感目標(biāo)：學(xué)會幾種簡單的運動損傷的護理方法。

認(rèn)識目標(biāo)：認(rèn)識體育運動中預(yù)防運動損傷的重要性，增強保護身體的意識和責(zé)任感。重點：使學(xué)生掌握一定的預(yù)防運動損傷的措施和方法。難點：能使學(xué)生把所學(xué)的知識運用到平時的運動實踐中去 第一步：引導(dǎo)法，引導(dǎo)學(xué)生并導(dǎo)入課題

教師提問：同學(xué)們，大家是不是經(jīng)常參加體活動？在體育運動中是否受過傷？受傷之后你們是怎樣護理的？那你們?yōu)槭裁磿軅?？那么我們今天就來學(xué)習(xí)一下運動損傷產(chǎn)生的原因及其怎樣來預(yù)防運動損傷的發(fā)生。第二步：設(shè)疑引思，指導(dǎo)學(xué)生閱讀材料

提出“運動損傷產(chǎn)生的原因是什么？”“預(yù)防運動損傷的措施有哪些？”這兩個問題。讓學(xué)生到課文中去找答案，教師進行提問指導(dǎo)。

一、運動損傷發(fā)生的原因：

1、認(rèn)識不足，措施不當(dāng)。對運動損傷預(yù)防的重要性認(rèn)識不足，未能積極地采取有效的預(yù)防措施，易導(dǎo)致運動損傷的發(fā)生。

2、不良的心理狀態(tài)：如缺乏經(jīng)驗、思想麻痹、情緒急燥；或在練習(xí)中因恐懼、害羞而產(chǎn)生猶豫不決和過分緊張等。

3、體育基礎(chǔ)差、身體素質(zhì)弱，或動作要領(lǐng)掌握不正確，一時不能適應(yīng)體育活動的需要，或不自量力，容易發(fā)生損傷事故。

4、不良的氣候變化。如過高的氣溫和潮濕的天氣，導(dǎo)致大量出汗失水；在冰雪寒冷的冬季易發(fā)生凍狎或其它損傷事故。

5、組織紀(jì)律混亂和違反活動規(guī)定也是造成傷害事故的原因。

二、運動損傷的預(yù)防 ：

1、學(xué)習(xí)運動創(chuàng)傷的預(yù)防知識，克服麻痹思想。

2、遵守紀(jì)律，聽從指揮，做好組織工作，采取必要的完全措施，如：檢查運動場地和器材，穿著合適的服裝與鞋子。

3、在激烈運動和比賽前都要做好準(zhǔn)備活動。

4、要根據(jù)自己的情況選擇活動內(nèi)容，適當(dāng)控制運動量。

5、掌握運動要領(lǐng)，加強保護和幫助。

6、加強醫(yī)務(wù)監(jiān)督，提高自我保健意識。第三步：揭示重難點

1．播放影片“幾組不同運動產(chǎn)生的損傷案例”讓學(xué)生回答上述影片中有哪幾種運動損傷以及如何進行簡單的護理，總結(jié)怎樣可以預(yù)防這些運動損傷。

2．播放影片“幾組簡單的護理的按摩手法”讓學(xué)生學(xué)習(xí)受傷護理的按摩手法。教師先做示范，然后讓學(xué)生相互進行按摩，提高動手實踐能力。3．按小組進行按摩展示，教師進行指導(dǎo)和表揚。常見的運動損傷與處理

1、擦傷（皮膚表面受到磨擦后的損傷）

2、處理：A、輕度擦傷：傷口干凈者一般只要涂上紅藥水或紫藥水即可自愈。B、重度擦傷：（首先需要止血）冷敷法（講解）、抬高肢體法、繃帶加壓包扎法、手指直接指點壓止血法。冷敷法：可使血管收縮，減少局部充血，降低組織溫度抑制神經(jīng)的感覺，因而有止血、止痛、防腫的作用，常用于急性閉合性軟組織損傷。鼻出血（鼻部受外力撞擊而出血）處理：應(yīng)使受傷者坐下，頭后仰，暫時用口呼吸，鼻孔用紗布塞住，用冷毛巾敷在前額和鼻梁上，一般即可止血。

扭傷（當(dāng)關(guān)節(jié)活動范圍超過正常限度時，附在關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌腱、肌肉撕裂面造成）重度扭傷處理：應(yīng)先止血、止痛。可把受傷肢體抬高，用冷水淋洗傷部或用冷毛巾進行冷敷，使血管收縮，減輕出血程度，減輕疼痛。不要亂揉私心動，防止增加出血。然后在傷處墊上棉花，用繃帶加壓包扎。受傷48小時以后改用熱敷，促進淤血的吸收。

3、脫臼（由于直接或間接的暴力作用，使關(guān)節(jié)面脫離了正常的解剖位置。）處理：動作要輕巧，不可亂伸亂扭?？梢韵壤浞螅峡噹?，保持關(guān)節(jié)固定不動，再請醫(yī)生矯治。

4、骨折（骨的完整性受破壞）

5、處理：首先應(yīng)防止休克，注意保暖，止血止痛，然后包扎固定，送醫(yī)院治療。第四步：小結(jié)本課內(nèi)容

同學(xué)們通過本課的學(xué)習(xí)你們學(xué)到了哪些知識，掌握了什么？在今后的體育運動中應(yīng)注意什么問題？ 第五步：布置課后作業(yè) 思考題：

1、體育課中的準(zhǔn)備活動有哪些作用？

2、運動損傷發(fā)生的原因有哪些？

3、預(yù)防運動損傷的注意事項有哪些？

4、止血的方法有哪幾種？

5、扭傷后如何處理？ 課后小結(jié)：

在本堂課中主要運用了啟發(fā)式、探究式、討論式、嘗試式等教學(xué)方式，充分發(fā)揮學(xué)生的主動性。讓學(xué)生用討論和動手的方式來組織教學(xué)活動，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考，刻苦鉆研的精神，然后教師評價、總結(jié)，努力改變學(xué)生被動學(xué)習(xí)的局面。