第一篇：2012年藥劑科差錯事故分析

藥劑科差錯事故分析及改進措施

2012年全年藥劑科共發生調劑差錯事件5件，發生率小于萬分之一。發生差錯的主要原因為：將相似藥品混淆，錯發。如單硝酸異山梨酯緩釋片、瑞舒伐他汀、苯磺酸氨氯地平片發錯廠家等。

為確保患者用藥的安全、有效，保障藥品發放質量，杜絕藥房差錯的發生，特提出以下幾點改進措施：

1、加強對藥品品種、包裝、貨位等易混淆藥品的管理

藥房要理性地控制藥品的品種數量，科學地設置貨位，將藥品歸類并按劑型上架擺放，且內服外用藥品分開擺放，將包裝、規格、劑型、廠家易混淆的藥品分開擺放，并有明顯的區分標識予以提示

2、完善的流程

當工作環境改變時，流程也應相應調整。加強藥師與醫生、護士的溝通與交流。對于藥房的差錯，應建立日常差錯登記制度，使全體藥師共同參與，定期及時地總結經驗，要查找賬目差錯原因，細化分析，查找漏洞，以完善流程，防范類似差錯事故再次發生。

3、人員管理方面

加強藥師對專業知識的學習，提高服務技能 隨著我國醫療技術的不斷發展，臨床用藥日趨復雜，藥師需要掌握更多的藥學專業知識，如藥物的配伍禁忌、藥物的聯合應用、嬰兒用藥、妊娠期用藥等，才能充分發揮藥學學科優勢，使之與臨床醫學服務、護理服務形成互補，從而樹立起藥師的職業自豪感，還應充分調動藥師工作的積極性 主動性，使其能通過各種方式對醫生、護士、患者進行安全用藥宣傳，增強安全用藥意識。

藥房差錯的管理中對責任人的懲罰并不是目的，真正的目的在于查找原因，發現工作漏洞，予以補救，防止差錯的再次發生 藥房差錯的本質是藥房在某一方面的管理疏漏，只有對藥房進行科學細致的管理，才是減少藥房差錯的關鍵。

藥劑科 2013-01-02

第二篇：藥劑科醫療缺陷、差錯、事故管理制度

藥劑科醫療缺陷、差錯、事故及糾紛管理制度

(一)科室各部門應建立醫院缺陷、差錯、事故及醫療糾紛登記本，并設專人管理，對科內發生的醫療缺陷、差錯、事故和糾紛及時登記。科內應及時組織討論，分析原因，定性后將差錯、事故、重大糾紛記入差錯、事故登記本并及時上報。

(二)醫療差錯、事故及重大糾紛要及時上報醫務科。一般差錯一月內上報，嚴重差錯一周內上報，醫療事故和重大糾紛當日上報。

(三)出現醫療缺陷、差錯、事故及糾紛，首先由科室派專人負責接待、記錄、處理，要耐心聽取意見，做耐心、細致的解釋。對原則問題不要輕易下結論，須經科、院討論后正式向家屬解釋。要做好保護性醫療工作，盡量減少不必要的醫療糾紛。如科室處理有困難，可分別請醫務科、門診部、護理部協助解決。

(四)對重大醫療事件或醫療糾紛，應在24小時內向院職能部門作口頭或書面報告，并妥善做好善后處理工作。

(五)醫療缺陷、差錯、事故和糾紛的原始資料必須嚴密保管，不得丟失、涂改、偽造、隱瞞及銷毀。

(六)科室對上報和病人投訴的醫療事件，要及時做好登記。登記的內容應包括當事人及當事藥學部門、醫療事件遭遇人及住址、事件的發生經過或投訴的主要內容。并及時進行調查，有關人員和科室部門應在一周內將事件經過、對投訴的答復和科室的定性意見上報醫務科。

(七)定期組織一次醫療缺陷登記、定性及差錯、事故、重大糾紛登記、上報情況檢查，如有隱瞞不報，對當事科室部門進行必要處理。

第三篇：差錯事故防范措施

差錯事故防范措施

一、樹立全心全意為人民服務的思想，對病人要有高度責任心，工作嚴肅認真，一絲不

茍。

二、嚴格執行各項護理操作規程，做好三查七對。

三查：操作前、中、后查。七對：對床號、姓名、藥物、劑量、用法、時間、濃度。

三、嚴格交接班制度，堅持床頭交班，做到交的準，接的明。各班醫囑應及時核對，并簽

名。每周大對醫囑一次。

四、搶救車內的藥品及搶救器械應定點、定量放置，并保證性能完好。在搶救病人時，護

士長應合理安排工作，分清輕重緩急，有計劃性，做到忙而不亂。

五、護士長要善于觀察護理人員各種不穩定情緒，并做好其思想工作，勿使情緒波動帶到

工作中去，影響工作。

六、對新調入的同志、實習學生、進修人員，要熱情對待，專人帶領、使其盡快熟悉工作。

七、對危重昏迷及學齡前兒童病人應加強安全措施，及時加床擋以防墜床。對不治之癥及

精神病患者，加強心理治療，去除一切不安全因素，以免發生意外。對長期臥床病人，應按時翻身，以免發生褥瘡。

八、使用氧氣時注意三防，應放火、防油、防震。

差錯事故登記報告制度

一、各科室應嚴格登記差錯事故。責任者要及時登記差錯事故的經過，原因，后果，并寫

出書面檢查。護士長定期組織分析討論會，提高認識，吸取教訓，以利改進工作。

二、發生差錯事故時，責任者要立即向護士長報告，護士長在24小時內口頭或電話報護理

部，重大差錯事故要立即報告護理部和科主任，其責任者應在三天內提交書面檢查材料。

三、發生差錯事故時，要積極采取搶救措施，以減少和消除由差錯事故造成的不良后果。

四、發生差錯事故的有關記錄、化驗及藥品、器械等應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人標本，以備鑒定研究之用。

五、發生差錯事故的單位和個人，如不按規定報告，有意隱瞞，發現后視情節輕重從嚴處

理。

六、為弄清事實真相，應注意聽取當事人的意見，討論時吸收本人參加，允許本人參加意

見。決定處分時，領導應做好思想工作，以達幫助教育之目的。

七、護理部定期組織護士長分析討論差錯事故發生的原因，并提出相應的防范措施。

預防褥瘡措施

一、減少局部受壓：，經常改變體位，一般每2~3小時翻身一次，受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應該縮短翻身時間。

二、每次翻身要記錄時間、皮膚受壓情況等，受壓部位可墊氣圈、棉圈、棉墊、海綿墊等。躁動有導致局部皮膚受傷的危險者，可用透明貼、膜予以局部保護。翻身時避免拖、拉、推等動作。

三、避免局部刺激，床鋪應保持平整無皺褶，清潔干燥無渣屑，對于大小便失禁者，肛周涂保護膜，防止大便刺激。出汗、傷口分泌多的病人，尤應注意皮膚的清潔干燥。

四、促進局部血液循環，對危重、體弱、及長期臥床的病人可以使用充氣氣墊床，骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。

五、加強營養，根據患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質飲食，必要時，少食多餐。不能經口攝取者，應用胃腸道內或靜脈內高營養療法，以滿足營養需要，增強機體抗病能力。

第四篇：防止差錯事故制度

防止差錯事故制度

一、防止接錯患者

1、到病房接患者時，憑手術患者接送單查對科室、床號、患者姓名、住院號、手術名稱、手術部位及手術時間。

2、患者接到手術室后送到指定手術間，由該室巡回護士第二次核對

以上各項。

3、麻醉、手術開始前，由麻醉醫生、第一助手第三次核對以上各項。

二、防止摔傷、碰傷患者

1、接送患者出入門邊時，注意保護患者頭部及手足，防止碰傷，移

動患者至手術床或運送車時，需有人扶住車身，防止滾動、摔傷，運送途中，拉上床檔，患者頭在后利于觀察和保護患者，搬動患

者時動作要輕、穩，防止意外摔傷。

2、臥床患者（尤其是小兒、躁動者）等待手術或護送時，應有護士

在床旁守護，必要時使用約束帶，防止墜床，清醒患者進行安全

知識教育。

3、全麻誘導期的患者應有人在床旁照顧，注意肢體位置，防止擠壓

撞傷，必要時用約束帶固定。

4、經常檢查轉運車性能良好，防止接送途中摔傷患者。

三、防止手術部位錯誤

1、腦、頸、胸、腎，肢體等部位及疝等對稱性器官手術應在手術單

上注明哪一側。

2、在手術開始前，手術者必須核對患者，并按病歷記載、X線片等

核對手術部位。

3、手術室護士在擺放體位時應再次核對手術部位。

四、防止燒傷、燙傷患者

1、使用熱水袋時，要有外套講瓶蓋擰緊，保證不漏水，清醒、能活

動的成人水溫為40~50℃，小兒、昏迷、麻醉及癱瘓患者為30~40

℃，接觸部位隔一層毛毯或薄被，經常檢查皮膚色澤及溫度。

2、使用電灼器時，正確連接電源，電極板緊貼患者皮膚，固定于遠

離心臟的肌肉豐厚處，防止電極板灼傷患者，患者身體其他部位

避免與手術床的金屬部分接觸。

3、使用化學藥品時，注意掌握濃度、劑量及方法，避免燒傷皮膚。

4、保持手術床單、布墊平整干燥，若被消毒液浸濕應及時更換，尤

其是小兒以避免灼傷。

五、防止體位不當造成損傷

1、巡回護士、手術醫生在擺體位時，應遵循安全、舒適、術野充分

暴露，不影響呼吸、循環的原則，根據手術部位正確擺放體位。

2、患者側臥位時，胸墊與腋下應間隔10cm左右，俯臥位時，腹部、會陰部勿受壓，上肢外展小于90°，雙腿保持功能位，骨隆突處

墊軟枕，防止受壓。

3、約束帶不可固定過緊，防止神經損傷。

4、加強術中觀察，每15分鐘一次，并觀察肢體末端皮膚顏色及血運

情況。

六、防止病理標本遺失

1、器械護士應將取下的標本放于鹽水紗布內，妥善放在器械臺上。

較大的標本可用鹽水紗墊覆蓋，防止干燥。

2、做快速冰凍切片的標本，巡回護士應立即放入容器內，貼上標簽，寫明科室、患者姓名、住院號、標本名稱及取材部位，立即送病

理科。

3、器械護士將標本交給醫生，由醫生填寫病理申請單，放在指定位

置。手術室指定專人負責標本送檢，送檢前再次核對標本、姓名、床號、住院號、部位等并簽名。

4、病理科接到標本后，再次檢查各標本的登記情況，無誤后在標本

送檢登記本上簽名。

制定日期：2010年11月

修改日期：2012年6月 執行日期：2012年7月

第五篇：護理差錯、事故管理制度

護理差錯、事故管理制度

1.各科設有“差錯、事故記錄單”（一下簡稱“記錄單”）

2.凡發生差錯、事故，本著病人安全第一的原則，迅速采

取補救措施，使之不安全因素降到最低

3.當事人立即向護士長匯報（護士長不在時，向科內負責

人匯報）并按“記錄單”規定的內容書寫清楚，護士長逐級上報

4.發生重大差錯或糾紛的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自修改、銷毀，以備鑒定

5.差錯事故發生后病房護士長要組織人員討論，分析發生

原因，吸取教訓，改進措施，一句情節對患者的影響或后果，確定其差錯的性質，提出處理意見

6.上報時間要求：重大差錯、事故立即上報護理部24—48

小時內要有文字報告交護理部；一般護理失誤，無不良后果或糾紛的，一周內文字報科護士長----護理部

7.發生差錯、事故的單位或個人隱瞞，不按規定報告，事

后按其情節輕重，嚴肅處理

8.凡是出現護理差錯，事故視其性質，情節輕重和本人一

是按院發（2005）67“關于下發（大連醫科附屬一院記分制績效工資分配考核標準及扣發規定實施方案）的通知精神工資，扣發相應的效應工資。